Psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen:

bewezen effectief?Roel Verheul

Viersprong Institute for Studies on Personality Disorders (VISPD)PTC De Viersprong

Programmagroep Klinische Psychologie UvA

Inhoud

1. Bewezen effectief?2. Indien ja:

a. Wat werkt er dan?b. Hoe werkt het dan?c. Voor wie (niet)?d. Wat voor wie?

Wat is ‘bewezen effectief’? (1)

• Werkzaamheid– De mate waarin gezondheidswinst wordt

geboekt als gevolg van de behandeling onder experimentele omstandigheden

– Voorkeur voor dubbelblinde, placebo-gecontroleerde gerandomiseerde klinische trial (RCT)

RCT

• Toepasbaarheid RCT bij psychotherapie:– Nieuwe > bestaande behandelingen– Moeilijk bij dosisvergelijkingen (bijv. klinisch –

ambulant)• Nadelen RCT bij psychotherapie:

– Beperkte externe validiteit• Geen placebo, cross-overs, zorgconsumptie tijdens follow-up

– Beperkte externe validiteit• Exclusie, weigering

Wat is ‘bewezen effectief’? (2)

• Werkzaamheid• Doeltreffendheid (effectiviteit)

– De mate waarin de behandeling (ook) in de klinische praktijk tot gezondheidswinst leidt

– Meestal o.b.v. open trial na RCT– Als RCT niet mogelijk is:

• gecontroleerde, observationele studie waarbij (1) initiële verschillen tussen patiënten en (2) therapiedosis onder statistische controle staan

Observationele studies & RCT’sConcato et al. New Engl J Med (2000)

• RCT° Observationeel

Criteria voor‘bewezen effectiviteit’?

1. Doeltreffendheid > natuurlijk herstel (netto effectsize > 0.5)

2. Niet alleen symptomatische maar ook structurele en functionele verbetering

3. Behandelresultaat is duurzaam (> 1 jaar)

Criterium 1: Doeltreffendheid

Overzicht psychotherapiestudies 2001

• Een meta-analyse en zes reviews:– 34 ongecontroleerde cohortstudies– 23 gecontroleerde effectstudies (10 RCTs)

• 14 vergelijkende trials• 5 studies met wachtlijstcontrole of geen behandeling• 4 studies met ‘treatment-as-usual’ als controle

• 8 x borderline PS, 8 x ontwijkende PS, 7 x breed spectrum As II

Resultaten meta-analyse: effectsizePerry e.a. American Journal of Psychiatry 1999; 156:1312-1321

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

Effe

ctsi

ze

Zelfbeoordeling Observatie

ActiefControle

ES=0.8

ES=0.8

Natuurlijk herstel bij BPSPerry. J Pers Disord 1993;7suppl:63-85

0102030405060708090

100

Inta

ke 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Cum % suicide% BPS

%

Correlatie tussen lengte follow-up & remissie = 0.89!

4 % remissie per jaar

01020304050607080

% r

emis

sie

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

jaar

BehandelingNatuurlijk beloop

Natuurlijk herstel vs. remissie na behandelingPerry et al. Am J Psychiatry 1999;156:1312-21

Behandeling is geassocieerd met 7-8 keerzo snel herstel als het natuurlijk beloop

%

Criterium 2: Ook structurele en functionele verbetering

Effectiviteit vanpsychodynamische therapie

Leichsenring & Leibing. Am J Psychiatry 2003;160:1223-1232

00,20,40,60,8

11,21,41,61,8

22,2

Zelfbeoordelingm.n. symptomen

Observatie m.n.functioneren

Persoonlijkheidm.n. structuur

Effectsizebeschrijving

Klein effectMedium effectGroot effect

Effectsize

1.1

1.81.6

Psychosociaal functioneren bij BPS

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Borderline PS Andere PS

Baseline6 jaar follow-up

% goed overall psychosociaal functioneren

Criterium 3: Duurzaamheid

Zelfbeschadigend gedrag Bateman & Fonagy. Am J Psychiatry 2001;158:36-42

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 6 12 18 24 30 36

# Maanden sinds start

Dagbehandeling Controlegroep

**

*** *** ***

* p<.05** p<.03*** p<.001

Behandeling 18 maanden

*

SuïcidepogingenBateman & Fonagy. Am J Psychiatry 2001;158:36-42

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 6 12 18 24 30 36

# Maanden sinds start

Dagbehandeling Controlegroep

***

** **

***

* p<.05** p<.03*** p<.001

Behandeling 18 maanden

* *

30

35

40

45

50

55

60

65

70

3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 36

# Maanden sinds start

Gem

idde

lde

Spie

lber

ger

Stat

e A

nxie

ty

Scor

e

Dagbehandeling Controlegroep

p < .0001

Angstsymptomen Bateman & Fonagy. Am J Psychiatry 2001;158:36-42

Behandeling 18 maanden

101214161820222426283032343638

3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 36

# Maanden sinds start

Beck

Dep

ress

ion

Inve

ntor

y (B

DI)

scor

e

Dagbehandeling Controlegroep

p < .0001

Depressieve symptomen Bateman & Fonagy. Am J Psychiatry 2001;158:36-42

Behandeling 18 maanden

Conclusies ‘bewezen effectief’?

1. Netto effectsize > 0.82. Niet alleen symptomatische maar ook

structurele en functionele verbetering3. Behandelresultaat is duurzaam of

verdiept zich na behandeling

a. Wat werkt er dan?Bateman & Fonagy. Br J Psychiatry 2000;177:138-143

• Dosering– Relatief hoge dosering of lange behandelduur– Nabehandeling totdat voldoende herstel

Relatie tussen # zittingen & verbeteringHoward et al. Am Psychol 1986;41:159-64

0

20

40

60

80

100

120

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100# zittingen ambulante psychotherapie

Perc

enta

ge k

linis

ch si

gnifi

cant

e ve

rbet

erin

g AngstDepressieBorderline

%

0

50

100

150

200

250aa

ntal

sess

ies

25% 50% 75%

% diagnoses 'in remissie'

Aantal sessies

Relatie tussen # zittingen & herstelPerry e.a. American Journal of Psychiatry 1999; 156:1312-1321

Herstelpercentage per ambulante sessie:Cluster B 0.33%, Cluster C 1.9%

Wat werkt er dan?Bateman & Fonagy. Br J Psychiatry 2000;177:138-143

• Dosering• Structuur

– Duidelijke kaders en afspraken– Expliciete behandeldoelen & monitoring – Integratie met andere zorgelementen

Wat werkt er dan?Bateman & Fonagy. Br J Psychiatry 2000;177:138-143

• Dosering• Structuur• Werkzame elementen

– Universeel• Aandacht voor therapeutische alliantie & therapietrouw• Actieve houding van therapeut

– Specifiek• Consistent toepassen coherent theoretisch kader

Relatie tussen referentiekader & effectsizeLeichsenring & Leibing. Am J Psychiatry 2003; 160:1223-1232

00,20,40,60,8

11,21,41,61,8

Effe

ctsi

ze

Zelfbeoordeling Observatie Totaal

CGT -11 studies

PAPT -14 studies

b. Hoe werkt het dan?

Psychotherapie

Interventies:- Zelfbescherming- Correctieve ervaringen- Destabilisatie maladaptievepatronen & ontdekken vanmeer adaptieve patronen

Psychologische :- Zelfregulatie- Identiteitsintegratie- Meer adaptieve cognitieve schemata- Mentaliserend vermogen

Lijdensdruk , functioneren

Goldapple et al.Arch Gen Psychiatry2004;61:34-41

ToegenomenHersenactiviteit

Afgenomenhersenactiviteit

As I As II Psychologischecapaciteiten

Hard Schizofrenie Psychopathie IQ < 85 Org-cerebraal

Tijdelijk Ernstige As I Alloplastisch Acting-out

Taalprobleem Motivatie

Boterzacht(=differentiatie)

Verslaving Suicidaliteit Crisis

Cluster A Zelfreflectie Relationele

capaciteiten

c. Voor wie niet?Classificatie exclusiecriteria in de praktijk

d. Wat voor wie?Tentatieve relaties indicatievariabelen & dosering

• Setting– Rigiditeit afweer, type persoonlijkheidsstoornis,

behandelgeschiedenis• Duur

– Egosterkte, vermogen tot psychologisch denken, motivatie, focaliteit

• Intensiteit– Rigiditeit afweer, egosterkte

Type persoonlijkheidsstoornis * setting(72 verwijzers, 6 klinische vignetten)

0

10

20

30

40

50

60

70

Cluster B Cluster C

Ambulant(Dag)klinisch

%

Conclusies

• Is psychotherapie ‘bewezen effectief’?– Ja, voor sommige persoonlijkheidsstoornissen

• Wat kenmerkt een werkzame behandeling?– Hoge dosering, veel structuur, universele werkzame

elementen, consistente toepassing coherent referentiekader• Voor wie niet?

– Schizofrenie, psychopathie, organisch-cerebrale aandoeningen, IQ < 85

• Mogelijkheden voor matched care?– Ja, maar weinig empirische evidentie