Projectplan “Team Intensieve Ouderenzorg”

Een Population Health Management perspectief

Ted Kleijn

Mikky Jöbsis Anneke Snoep

Sigrid Bregman Maaike Franken Leanne Brouwer

Maarten Kielman Mariëlle Schingenga

Pilot Huisartsopleiding Haagse Campus

najaar 2018

docent: dr. Marc Bruijnzeels

Jan van Es instituut/LUMC

Opdracht in het kader van de cursus Population Health Management

- 1 -

Voorwoord

In dit document hebben wij, acht huisartsen-in-opleiding, geprobeerd op te schrijven wat we geleerd

hebben in de cursus “Population Health Management”. Het gaat hierbij om een methode om een

proactieve interventie te ontwerpen voor een specifieke subgroep van onze eigen patiëntpopulatie,

op basis van datagestuurde risico-inschattingen. We zullen u, beste lezer, eerlijk bekennen: wij waren

niet direct enthousiast. Want waarom zou een huisarts iets willen weten van populatiegericht werken?

Van organiseren, politiek bedrijven en beleid maken? We hebben onze handen immers al vol aan het

worden van een goede dokter!

Toch zijn we gaandeweg overstag gegaan en het nut van de cursus gaan zien. Vooral vanwege dit besef:

ons handelen is nú al politiek van aard. Wij zijn trots op ons vak: de persoonlijke benadering, de brede

blik, de dappere poortwachtersrol, de continuïteit van wieg tot graf. Maar dit kostbare goed komt niet

uit de lucht vallen. Het is door de jaren heen politiek bedongen en daarmee niet vanzelfsprekend. Om

erachter te komen wat onze positie is en hoe deze verandert onder invloed van veranderingen in de

maatschappij is het zinvol om af en toe over de schutting van het vak heen te kijken: naar de anderen

om ons heen of naar de toekomst, die haar eigen uitdagingen kent.

Waar ons ook enthousiast maakte, was te leren hoe we wel degelijk meer grip kunnen krijgen op een

complex en grootschalig maatschappelijk probleem. We leerden daarbij iets wat we als deelnemers

aan een experimentele opleidingssetting al ervaren hadden: alle verandering is moeilijk, maar als je je

kwetsbaar opstelt, buiten de kaders blijft denken, niet té snel wilt en blijft vragen wat de anderen

nodig hebben, dan kom je een heel eind.

Graag nemen we u bij dezen mee in ons stapsgewijze leerproces. We leren over de veranderingen in

het zorglandschap, identificeren daarin een kwetsbare groep patiënten als ‘brandhaard’, leren de

doelgroep middels HIS-data te omschrijven, bestuderen waar de kwetsbaarheid beïnvloedbaar is,

stellen doelen op, maken een verbeterplan, onderzoeken de standpunten van alle betrokkenen en

denken tot slot na over uitvoering en ontwikkeling van het plan. Het gaat ons hierbij niet om de

precieze cijfers of de gemaakte afwegingen, maar om het leerproces: het feit dát er afwegingen zijn.

Afwegingen die gemaakt zijn en steeds opnieuw gemaakt kunnen worden.

Veel leesplezier,

Pilotgroep Huisartsopleiding Haagse Campus

~ “De kwaliteit van een beschaving kan worden afgemeten aan hoe men met haar kwetsbaarste

inwoners omgaat”, zeggen ze wel eens. Maar dan komt mevrouw A. weer eens langs. Ze is 67 jaar, maar

je zou haar er zo tien jaar bij op geven. Ze heeft een lange lijst chronische ziektes, slikt haar pillen soms

wel en soms niet, heeft dwangmatige trekken en schulden, spreekt steeds slechter Nederlands en is

steeds slechter ter been. Sommige perioden komt ze bijna dagelijks, en blijft dan weer een tijd weg. Maar

áls ze dan weer belt, is het crisis. Dan moet ze meestal naar de spoedeisende hulp, want gestructureerde

zorg op de rails krijgen, is geen haalbare kaart gebleken. ~ een Haagse huisarts

- 2 -

Inhoudsopgave

Voorwoord .......................................................................................................................................... - 1 -

Achtergrond: het veranderende zorglandschap ................................................................................. - 3 -

Brandhaard: zorg voor kwetsbare ouderen ........................................................................................ - 6 -

Uitgangspunt: “what matters to you?” ............................................................................................... - 7 -

Ambitie .............................................................................................................................................. - 10 -

Populatie ........................................................................................................................................... - 12 -

Determinanten .................................................................................................................................. - 15 -

Interventie: “Team Intensieve Ouderenzorg” ................................................................................... - 17 -

Stakeholders ...................................................................................................................................... - 21 -

Draagvlak creëren ............................................................................................................................. - 24 -

Bekostiging ........................................................................................................................................ - 26 -

Implementatiefase en monitoren voortgang .................................................................................... - 30 -

Nawoord ............................................................................................................................................ - 34 -

Bronnen ............................................................................................................................................. - 35 -

- 3 -

Achtergrond: het veranderende zorglandschap

Onderstaande achtergrond over het veranderende zorglandschap is een directe samenvatting van ‘De

Toekomstvisie Huisartsenzorg 2022’ van de LHV in samenwerking met de NHG, gepresenteerd in 2013. i

Veranderend zorglandschap

Demografische, sociaaleconomische en technologische ontwikkelingen zorgen ervoor dat het huidige

zorglandschap onhoudbaar wordt.

Vergrijzing en ontgroening

Het komende decennium is sprake van dubbele

vergrijzing doordat er zowel absoluut als relatief

meer ouderen zullen zijn. In de periode tot 2025

groeit het aantal 65-plussers van 2,5 miljoen in

2010 tot 3,7 miljoen. Het aantal 80-plussers neemt

toe van 640.000 naar 910.000. Een belangrijk deel

van de toekomstige patiëntenpopulatie van de

huisartsenzorg is daardoor op leeftijd. De gezonde

levensverwachting (het aantal jaren dat mensen in

gezondheid leven) neemt minder sterk toe dan de

levensverwachting. Daarbij komt nog dat de totale

beroepsbevolking, de mensen die werken, in de

periode tot 2040 met 10% zal afnemen (de

ontgroening). Door deze feiten zal de zorgvraag

sterk toenemen.

Door de veranderende bevolkingssamenstelling is de toekomstige vraag naar huisartsenzorg voor bijna de helft

afkomstig van vijfenzestigplussers (zie figuur 4, links situatie in 2010 en rechts in 2025). Het aantal visites per

normpraktijk zal dan ook flink stijgen (zie figuur 8).

- 4 -

Meer multimorbiditeit

Daarnaast is er nog een aantal

andere belangrijke veranderingen

van het huidige ten opzichte van het

toekomstige zorglandschap. Meer

dan de helft van de bevolking lijdt

over tien jaar aan een of meer

chronische ziekten. Het gaat in de

zorg voor deze patiënten niet altijd

(alleen meer) om genezing, maar

ook of vooral om het leren omgaan

met de ziekte of de beperking en het

voorkomen van verslechtering in de

gezondheidstoestand en van een

crisis. Het bevorderen van zelfredzaamheid en het perspectief van de kwaliteit van leven zijn voor deze

patiënten belangrijk.

Toename tweedeling in de zorg

Tevens is er sprake van een (toename van) tweedeling in de zorg. De sociaaleconomische status van mensen

heeft grote invloed op hun gezondheid. Mensen met een lage sociaaleconomische status zijn vaker ziek en

krijgen in hun leven eerder en meer lichamelijke beperkingen. Het verschil in levensverwachting zonder

lichamelijke beperkingen tussen hoog- en laaggeschoolden bedraagt maar liefst veertien jaar. Onafhankelijk

van hun gezondheidstoestand doen mensen met een lage sociaaleconomische status (SES) iets meer beroep op

de huisartsen dan personen met een hoge SES. Daarbij zijn in Nederland zo’n anderhalf miljoen mensen boven

de zestien laaggeletterd. Het risico bestaat dat door maatregelen om de kostengroei in de gezondheidszorg te

beteugelen de tweedeling in de gezondheidszorg toeneemt. Het toenemende belang van informatie-

vaardigheden vergroot dit risico.

Toename GGZ-problematiek

Tot slot is er sprake van een groei in aandoeningen op het gebied van de geestelijke gezondheid. Met de eerder

beschreven groei van het aantal mensen met chronische aandoeningen neemt bij hen de kans op het

ontwikkelen van een depressie met een factor twee toe.

Onhoudbare kosten van de zorg

Het Nederlandse zorgsysteem staat al decennia bovenaan allerlei Europese en wereldwijde ranglijsten die de

kwaliteit van zorg meten. Het RIVM berekende dat de helft van de gestegen levensverwachting sinds 1950 toe

te schrijven is aan de zorg (4,5 van de 9 jaar). Voor deze kwaliteit betalen we echter in toenemende mate een

prijskaartje. Kostte in 1972 de zorg nog 6,5 miljard euro per jaar (8,7 % van het bruto binnenlands product), in

2017 werd er reeds 92 miljard euro uitgegeven aan de zorg (15,4 % van het bbp)ii. Het Centraal Planbureau schat

dat de zorg in 2040, bij ongewijzigd beleid, 33% van het bbp zal innemen. Een gemiddeld gezin besteed dan maar

liefst de helft van zijn inkomen aan de zorgiii. Andere sectoren, zoals het onderwijs, infrastructuur en defensie,

zullen dan in de verdringing komen. Daarbij komt dat de kostenstijging niet tot evenredige gezondheidswinst

leidt: we worden niet per se gezonder van een duurder zorgstelsel.

Conclusie

Kortom, demografische, maatschappelijke, technologische en economische ontwikkelingen zorgen ervoor dat

het zorglandschap in zijn huidige vorm onder druk staat.

- 5 -

Wij “Goed, er is een boel mis en er moet wat veranderen,

maar wat moeten wij daar mee? We worden huisartsen,

geen politici!”

Marc “Zoek dan de brandhaard. Jullie weten heel goed voor

welke mensen de zorg het allermeest knelt. Misschien

kun je er dan wat mee.”

- 6 -

Brandhaard: zorg voor kwetsbare ouderen

Meer ouderen, die meer zorg nodig hebben

Een omvangrijk deel van deze knelpunten concentreren zich rond de zorg voor kwetsbare ouderen. Zoals

geschetst komen er meer ouderen, waardoor het aantal patiënten met een chronische ziekte en multimorbiditeit

toeneemt. Naar schatting is bij 10% van deze oudere patiënten sprake van verhoogde kwetsbaarheid, d.w.z. een

combinatie van medische, psychische en sociale problematiek. Deze groep loopt een groot risico op

verslechtering van de gezondheidssituatie in de vorm van medische- en verzorgingscomplicaties en

achteruitgang van zelfredzaamheid. Veel voorkomende problemen bij deze groep (de ‘geriatric giants’) zijn

bijwerkingen van polyfarmacie, verhoogde valneiging, eenzaamheid en depressie, verlies van de cognitieve

functie en verminderende ADL-functies.

Ouderenzorg groeit bij krimpende beroepsbevolking en zorgt voor grootste kostenstijging

Naast dat er meer ouderen komen die meer zorg nodig hebben, heeft de ‘ontgroening’ tot gevolg dat er steeds

minder mensen zijn die deze complexe zorg kunnen bekostigen en kunnen leveren. Waar Nederland wat betreft

de cure-gerelateerde zorg rond het gemiddelde van de OESO-landen zit, valt de care-gerelateerde zorg vele

malen duurder uit dan over de grens. In 2017 werd 28 miljard euro besteed aan ouderenzorg, bijna de helft van

het totale budget van zorgverzekeringswet (ZVW) en de Wet Langdurige Zorg (WLZ). Naar verwachting zullen de

kosten van de ouderenzorg in 2030 zo’n 37 procent hoger uitvallen.

Ouderenzorg is versnipperd

Bovendien komt deze complexe zorgvraag terecht in een op dit moment gefragmenteerd systeem. Er is

onvoldoende coördinatie van zorg en een gebrek aan gezamenlijk verantwoordelijkheidsgevoel van verschillende

hulpverleners voor de patiënt. Voormalig staatssecretaris Jet Bussemaker beschreef het zo: “Er is een

organisatorisch probleem (er wordt te weinig samengewerkt door verschillende zorgverleners), een

kennisprobleem (er is onvoldoende kennis beschikbaar) en een bestuurlijk probleem (er is geen partij met

zeggenschap die andere organisaties kan dwingen om beter samen te werken).”

Ouderen en SEH opnames

Een plek waar de genoemde knelpunten in de ouderenzorg duidelijk worden is de spoedeisende hulp. Jaarlijks

bezoeken 800.000 ouderen (65+) de SEH.iv Veel van deze ouderen hebben echter geen tweedelijns spoedzorg

nodig:

o Van hen heeft 19% een niet somatisch aantoonbare klacht maar een welzijnsklacht. Zij kunnen worden

opgevangen binnen de gemeente via de WMO en welzijnszorg in de wijk.

o Van heeft 17% een eerstelijns somatische klacht met een vraag om observatie. Zij kunnen worden

opgevangen middels een ELV-bed (eerstelijns-verblijf).

o Van hen heeft 24% een middels vroegdiagnostiek en advanced care planning te voorkomen vraag: SEH-

bezoek kan worden voorkomen door middel van betere monitoring van kwetsbare patiënten en patiënten

met chronische ziekten in de eerste lijn.

o Van hen heeft 39% een tweedelijns somatische klacht; deze groep hoort thuis op de SEH.

Conclusie De verwachte toename van het aantal ouderen met multimorbiditeit enerzijds, en de toename van zorgkosten en afname van de werkende beroepsbevolking anderzijds zal in het huidige gefragmenteerde zorgsysteem tot reactieve zorg leiden; bijvoorbeeld in de vorm van kostbare, belastende en niet-doelmatige SEH-opnames. Dit is onze ‘brandhaard’. Wat kunnen we voor deze mensen doen?

- 7 -

wij “We moeten terughoudender durven zijn

met aanvullend onderzoek! De specialist

moet beter communiceren! Meer advanced

care planning! Het verzorgingshuis moet

terugkomen! Er moeten meer POH’s-

ouderenzorg komen!”

Marc “Klinkt goed hoor. Maar zeg, hoe weten

jullie of die kwetsbare oudere daar

uiteindelijk baat bij heeft?”

wij (….)

Marc “Misschien moeten jullie dat eerst eens

vragen aan… henzelf?”

- 8 -

Uitgangspunt: “what matters to you?”

Om de omvangrijke problematiek van de zorg voor kwetsbare ouderen op een productieve manier te benaderen,

is het allereerst van belang om te weten wat echt belangrijk is voor deze specifieke groep. Wat doet er toe in

hun leven? Waar ervaren zij zelf knelpunten in de zorg? Wat zouden ze anders willen?

Om hier zicht op te krijgen hebben wij “what matters to you”- interviews gehouden waarin we hen dit hebben

gevraagd. De interviews zijn gebaseerd op de “mijn positieve gezondheid”-vragenlijst die is opgesteld door

Machteld Huber en aangepast aan onze eigen specifieke praktijkpopulaties. Voorbeelden van vragen zijn:

1. Sociale contacten

Wie heeft u de afgelopen week gesproken? Hoe belangrijk zijn contacten voor u? Hoeveel heeft u er?

Welke vindt u belangrijk? Wat voor activiteiten onderneemt u graag, waarom en met wie?

2. Zingeving

Wat maakt uw leven zinvol? Wat wilt u nog bereiken in het leven?

3. Kwaliteit van leven

Waar geniet u van? Waar wordt u gelukkig van?

4. Mentaal welbevinden

Hoe voelt u zich? Wanneer heeft u voor het laatst gelachen?

5. Dagelijks functioneren

Wat heeft u de afgelopen week gedaan? Wat zou u willen doen/graag willen ondernemen?

Hoe ziet uw dag eruit?

6. Lichaamsfuncties

Doet u alles wat u zou willen doen? Voelt u zich beperkt, zo ja waarin?

Het werden acht bijzondere gesprekken. Gesprekken waarin het medische perspectief ondergeschikt was aan

het integraal kijken naar welzijn.

Uit de gesprekken kwam een aantal belangrijke gemeenschappelijke thema’s naar voren:

o Het belang van het kennen van zorgverleners en een bekend vast aanspreekpunt.

o Het gebrek aan overzicht, niet meer goed weten bij wie zij terecht kunnen met al hun vragen.

(‘De cardioloog zegt dat ik dit middel moet gebruiken en de waarnemend huisarts dat ik moet

stoppen. Naar wie moet ik luisteren?’)

o Het belang van frequent contact, niet alleen wanneer er “nood aan de man is”.

o Belemmeringen voor het gebruik maken van gezondheidszorg die veelal buiten het medische domein

liggen. (‘Ik wil niet opgenomen worden als niemand op mijn hond past’)

o Lichamelijke gebreken die ervoor zorgen dat zij bepaalde dingen niet meer kunnen uitvoeren die hen

veel levensvreugde gaven. (‘Ik kan niet meer winkelen met mijn vriendinnen’).

o Het belang van de vraag ‘wat doet er toe voor u?’ Alle ouderen vonden het prettig dat een dokter

vragen stelde buiten het medische domein en bereid was hierin mee te denken over mogelijkheden.

- 9 -

wij “Hoe kun je nu de kwaliteit van zorg

én de patiënt-ervaring verbeteren,

terwijl je ook nog eens hoopt dat je

kosten kunt reduceren? Is dat geen

irreële verwachting?’

Marc “Nou, waar komen die ontevreden

zorgverleners, ontevreden ouderen of

hun families en de hoge zorgkosten ook

alweer samen?”

wij “Oh ja, op de SEH”.

- 10 -

Ambitie

Met dit projectplan ambiëren wij vanuit het triple aim-principe het voorkomen van crisisopnames van de meest

kwetsbare ouderen. Het triple aim-principe gaat uit van drie pijlers die hand in hand gaan: het verbeteren van

de ervaring van de zorg van de patiënt, het verbeteren van de gezondheid van de populatie en het reduceren

van kosten. Het geld moet dus niet naar het bestrijden van ziekte, maar naar het bevorderen van de ervaren

gezondheid van de populatie. Hierbij proberen we in samenwerking met alle andere betrokkenen verder te

denken dan de belangen van de huisartsenzorg.

Drieledige doelstelling ten bate van de meest kwetsbare ouderen

Het reduceren van kosten door crisisopnamen van de meest

kwetsbare ouderen, in het bijzonder in het laatste levensjaar.

Het behouden en voor zover mogelijk verbeteren van de kwaliteit

van leven van de meest kwetsbare ouderen in de context van

veroudering en multimorbiditeit.

Het verbeteren van de door de meest kwetsbare ouderen ervaren

kwaliteit van zorg

- 11 -

wij “Gaan we dan de hele

ouderenzorg reorganiseren?”

Marc “Begin maar eens bij het blussen

van het heetste vuurtje. Hoe vind je

die groep grootverbruikers?”

- 12 -

Populatie

Segmentatie: screening uit HIS en case-finding

Voor het identificeren van de groep kwetsbare ouderen wordt gebruik gemaakt van routinezorgdata, waarbij

patiënten worden geïncludeerd op basis van:

1. Leeftijd boven de 85 óf boven de 65 én

2. Polyfarmacie: meer dan vijf chronische voorschriften

3. Co-morbiditeit chronische ziekte

4. Aanwezigheid van ‘geriatric giants’

(belangrijke geriatrische problemen: mobiliteitsstoornissen, balansproblemen,

communicatiestoornissen, geheugenproblemen, psychische stoornissen en incontinentie)

We stellen dat iedereen boven de leeftijd van 85 jaar een kwetsbare oudere is, ongeacht co-morbiditeit. Er hoeft

op deze leeftijd immers maar weinig te gebeuren om uit balans te raken. Daarnaast hebben wij gekozen voor

een leeftijd van 65 jaar en ouder in combinatie met risicofactoren voor kwetsbaarheid. Die leeftijdsgrens was

een punt van discussie. We realiseren ons dat in achterstandswijken ouderen eerder ‘kwetsbaar’ worden dan in

de algemene bevolking. Aangezien we hier uiteindelijk op zoek zijn naar een kleine groep ouderen die het meest

zorgbehoevend is, hebben we gekozen voor de grens van 65 jaar. Veel problemen en te voorkomen opnames bij

kwetsbare ouderen zijn medicatie-gerelateerd. Daarom hebben we ‘polyfarmacie’ als een van de risicofactoren

voor kwetsbaarheid geselecteerd. Ook blijkt uit literatuur dat de aanwezigheid van een ‘geriatric giant’ en het

hebben van een chronische aandoening een goede indicatie is voor kwetsbaarheid.

Er bestaan verschillende lijsten van ICPC-codes die corresponderen met de geriatric giants en chronische ziekten

(b.v. lijst voor indicatie griepvaccinatie). Hiermee kunnen patiënten die in ‘het segment’ passen uit het HIS

worden gehaald.

Daarnaast kunnen ouderen op basis van ‘case-finding’ worden geïncludeerd, namelijk als een huisarts de oudere

als ‘kwetsbaar’ benoemt, onafhankelijk van leeftijd of andere criteria. Uit onderzoek blijkt dat huisartsen

kwetsbaarheid goed kunnen inschatten: deze groep heeft een hoger risico op opnames, hoge medicatiekosten

en hoge kosten in het laatste levensjaar.

Segmentselectie gezondheidscentrum de Koning (5540 ingeschreven patiënten)

Na het invoeren van de criteria in de Q-module van Medicom (polyfarmacie was voorgeprogrammeerd,

geriatric giants en chronische ziekten apart ingevoerd) werden 157 patiënten geselecteerd (60 per

normpraktijk). Interessant is dat 113 patiënten geregistreerd stonden als ‘kwetsbare oudere’. Het aantal

patiënten dat wél door de inclusiecriteria werd geselecteerd en niet door het vinkje ‘kwetsbare oudere’

bedroeg 69.

Segmentselectie gezondheidscentrum de Doc (11986 ingeschreven patiënten)

Na het invoeren van de criteria in de datamodule van ProMedico werden 219 patiënten geselecteerd (38

patiënten per normpraktijk). In deze praktijk stonden 76 patiënten als ‘kwetsbare oudere’ geregistreerd onder

de ICPC-code A05. Hiervan waren er 3 jonger dan 65 jaar. De overige patiënten waren geïncludeerd in het

segment van 219 patiënten.

Kortom, per praktijk zijn er grote verschillen. Dat komt omdat er verschillen zijn in de praktijkpopulaties en de

registratie. Tevens zijn er verschillen tussen de casefinding methode en de door ons beschreven methode.

- 13 -

Risicostratificatie

Om de op te zetten interventie zo doelmatig mogelijk te maken, is het van belang om de doelgroep zo specifiek

mogelijk te definiëren. Waar het grootste deel van de kwetsbare ouderen voldoende baat heeft bij reguliere en

op protocollen gebaseerde zorg, gaat dit voor de top vijf procent kwetsbare ouderen niet meer op: zij hebben

baat bij individuele zorg op maat. Door het toepassen van risicostratificatie kunnen we uit het eerder gevormde

segment deze top vijf procent meest kwetsbare ouderen identificeren: voor hen is onze interventie bedoeld.

Een methode die hiervoor in de Verenigde Staten is gevalideerd om het aantal SEH- en ziekenhuisopnames en

de totale zorgkosten te voorspellen, is een algoritme dat ‘Adjusted Clinical Groups’ (ACG) heet. Het algoritme

deelt patiënten in in 93 categorieën op basis van diagnosecodes en medicatiegegevens. Momenteel wordt

onderzoek gedaan naar de validering voor de Nederlandse gezondheidszorg. In Utrecht werd door Om-U een

soortgelijk programma ontwikkeld dat kwetsbare ouderen identificeert op basis van HIS-gegevens.

Zelf deden we ook een poging om middels de ACG’s de top vijf procent kwetsbaarste ouderen te vinden. We

verwachtten ongeveer 10 patiënten uit huisartspraktijk de Doc te identificeren en 8 patiënten uit

gezondheidscentrum de Koning. Patiëntgegevens werden geanonimiseerd en in excel verwerkt. Helaas strandde

deze poging in het compatibel maken van de data uit Medicom met het ACG-algoritme en de tijdsinvestering die

dat kost, waardoor de resultaten die eruit kwamen nog niet betrouwbaar waren. De les hieruit is echter minstens

zo relevant want bij implementatie op grotere schaal zijn er dus belangrijke vragen:

o Waar en door welke instantie worden patiëntgegevens verwerkt? Van wie, en voor wie zijn

deze data? Kan er een automatische tool voor in ieder HIS worden geïnstalleerd? Wat is

ervoor nodig om dat voor elkaar te krijgen?

o Wie gaat binnen een de praktijk tijd steken in het beheren en verwerken van dergelijke data?

De huisarts zelf, een POH, praktijkmanager of kwaliteitsmedewerker?

Hoe intensiever de zorgbehoefte van een patiënt, hoe meer behoefte er is aan multidisciplinaire zorg-op- maat.

- 14 -

“Wat willen we voorkomen? Dat

mensen ouder en zieker worden en

uiteindelijk doodgaan… Tsja, daar

doen we niks aan. Maar hoe die

weg verloopt en wanneer ze in

welke toestand wat voor hulp

zoeken en ontvangen - daar hebben

we wel degelijk invloed op.”

- 15 -

Determinanten

Met determinanten worden knelpunten in de zorg voor kwetsbare ouderen bedoeld. Voordat we onze

interventie vormgeven, willen we weten welke determinanten beïnvloedbaar (modificeerbaar) zijn, en op welke

we geen invloed hebben (niet-modificeerbaar). De interventie richt zich vanzelfsprekend op de modificeerbare

determinanten.

Niet-modificeerbare determinanten

o de steeds ouder wordende patiënt

o de aanwezigheid van multimorbiditeit en ‘geriatric giants’

o het optreden van life-events die zich moeilijk laten voorspellen

o de complexiteit van de zorgvraag

Modificeerbare determinanten

o te weinig patiëntgestuurde zorg (‘what matters to you?’)

o gebrek aan kennis en kunde in de zorg voor de kwetsbare oudere

o gebrekkige communicatie en samenwerking tussen de zorgverleners, ook met het sociale domein

o geen vast aanspreekpunt in de volledige breedte van de zorg voor de kwetsbare oudere

o te weinig aandacht voor advanced care planning en bespreken van beperkingen in het beleid

o polyfarmacie en daaraan gerelateerde morbiditeit en opnames

Uit onderzoek van Patiëntenfederatie Nederland dat uitgevoerd is onder 4500 ouderen, naasten en

zorgverleners blijkt dat ongeveer 48% van de ouderen en naasten en maar liefst 95% van de professionals

knelpunten ervaren in de zorg en ondersteuning van kwetsbare ouderen.

Ouderen geven aan dat specialisten niet breed genoeg kijken en zich alleen met hun eigen vakgebied

bezighouden, terwijl de ouderen vaak verschillende chronische ziekten hebben die invloed op elkaar hebben. Zij

missen een regisseur. Zowel ouderen als hun naasten ervaren gebrekkige communicatie en samenwerking tussen

de eerste en tweede lijn als het grootste knelpunt. Ook ervaren zij het tekort aan huishoudelijke hulp en

ondersteuning vanuit de gemeente als problematisch.

Professionals ervaren problemen in de informatievoorziening over de mogelijkheden van zorg- en

ondersteuning. Opnames op de spoedeisende hulp en in het ziekenhuis lopen vaak niet goed omdat er geen

passende zorg beschikbaar is op het moment en de plaats van opname. Zij missen geschikt aanbod van informele

zorg en ondersteuning van de eerstelijn en de gemeente.

Van de ouderen en naasten ervaart 34 % problemen binnen het regelen van zorg/ondersteuning; onder

professionals is dit 83%. Ouderen en naasten hebben met te veel instanties te maken, de zorg zit ingewikkeld in

elkaar en er is gebrek aan informatie over de mogelijkheden. Professionals vinden te weinig passende plekken,

de wachttijden zijn de lang en men ontvangt geen indicatie die passend is bij de zorg die nodig is. Tevens vindt

er geen goede overdracht plaats.

Ouderen, naasten en professionals uit zorg en welzijn zijn gevraagd om na te denken over verbetervoorstellen.

Hieruit kwamen drie belangrijke speerpunten:

o Meer mogelijkheden voor maatwerk gericht op wat de oudere belangrijk vindt

o Meer tijd voor het gesprek met oudere/naaste over passende zorg en ondersteuning

o Meer passende plekken voor wonen met zorg

- 16 -

Marc “Hoe kun je nu dat topje van

de piramide – die kwetsbare

oudere die nooit komt en als ‘ie

komt dan is het mis, of die oudere

die bijna dagelijks op de stoep

staat - hoe kun je díe nu toch van

doelmatige, continue en

geïntegreerde zorg voorzien?”

wij “Uhm, een soort

consultatiebureau, maar dan niet

voor baby’s, maar voor ouderen?”

wij “Ja een Centrum Kwetsbare

Ouderen! CKO, cool.”

wij “Mmm.. ik weet niet of mijn

oma zich daarheen laat

bonjouren…”

wij “Team Intensieve Ouderenzorg?

Klinkt dat beter?”

- 17 -

Interventie: “Team Intensieve Ouderenzorg”

Team Intensieve Ouderenzorg (TIO)

Voor de top-5% procent meest kwetsbare ouderen stellen wij voor een multidisciplinair mobiel wijkteam in te

richten, waarbij de huisartsen van de wijk hun meest complexe en zorgbehoeftige patiënten op een zeker

moment geheel overdragen aan dit Team Intensieve Ouderenzorg (TIO). Het wijkteam beoogt de juiste zorg op

de juiste plek te leveren waarbij het antwoord op de vraag ‘what matters to you?’ voor elke individuele oudere

leidend is. Men zou het een ‘mobiel verpleeghuis’ kunnen noemen. Het beoogt door het leveren van doelmatige

zorg gericht op welzijn en het anticiperen op crisis tevens de daaruit voortvloeiende hoge kosten te besparen.

Het is dan ook nadrukkelijk niet de bedoeling om álle kwetsbare ouderen over te dragen aan dit team. Een kleine

selectie van de meest zorgbehoeftigen per praktijk vormt een groep van enkele tientallen per wijk en enkele

honderden in Den Haag.

Kerncomponenten van het Team Intensieve Ouderenzorg zijn:

1) het patient-perspectief: ‘what matters to you?’

2) nauwe samenwerking tussen disciplines (zorg en verzorging, eerste en tweede lijn)

3) proactieve zorg

4) casemanager als aanspreekpunt

5) medicatiereviews

De samenstelling van het Team Intensieve Ouderenzorg is als volgt:

Rol van de verpleegkundig specialist: casemanager

Binnen het multidisciplinaire team zal de verpleegkundig specialist ouderen de rol van casemanager vervullen,

het vaste aanspreekpunt van de patiënt en zijn/haar familie. In een stabiele situatie zal de casemanager minimaal

een keer per maand bij de kwetsbare oudere thuis komen. De casemanager houdt in de gaten of het thuis goed

gaat, of de ingezette zorg voldoende is, of er voor medische vraagstukken contact moet zijn met de arts en vooral

of er nog wensen en behoeften zijn van de patiënt. Wanneer de situatie van de kwetsbare oudere meer aandacht

MEDISCH Specialist ouderengeneeskunde

Kaderhuisarts ouderen

Wijkverpleegkundige / verpleegkundig

specialist ouderen (HBO geschoold)

PARAMEDISCH Apotheker

Fysiotherapeut

Ergotherapeut

Diëtist

WELZIJN Ouderenconsulent

OVERIG Mantelzorg

OP AFSTAND /

TER CONSULTATIE

Geriater

Ouderenpsychiater

- 18 -

vraagt, zal de casemanager vaker langskomen. Indien nodig, kan dat dagelijks. Er ligt een belangrijke taak voor

de casemanagers betreffende het in beeld krijgen en begeleiden van mantelzorgers.

Rol van artsen

In elk team zit een specialist ouderengeneeskunde (eerste lijn) en/of kaderhuisartsen ouderengeneeskunde.

Deze artsen zijn verantwoordelijk voor het medisch handelen: van de kleine kwalen tot ingrijpende beperkingen

en alle afwegingen die daarbij horen. De kwetsbare oudere krijgt bij voorkeur één of twee vaste artsen. De arts

legt minimaal elke 3 maanden een huisbezoek af, waarbij er in ieder geval aandacht is voor medicatie en of de

(thuis)zorg afdoende is. Indien de patiënt in het ziekenhuis opgenomen is geweest, zal de arts een extra

huisbezoek afleggen.

Gestructureerd Periodiek Overleg (met paramedici, welzijn-consulenten en specialisten uit de tweede lijn)

Daarnaast wordt de kwetsbare oudere elk kwartaal besproken in een gestructureerd periodiek overleg (GPO).

Dit is een bijeenkomst waarbij het hele multidisciplinaire team samenkomt om het reilen en zeilen van de

kwetsbare oudere te bespreken. Het opgestelde zorgplan wordt geëvalueerd en aangepast aan de huidige stand

van zaken, met nieuwe doelen.

Elk overleg zal worden besproken of een van de paramedici ingezet moet worden, indien dat nog niet is gedaan.

Ook de inzet van de ouderenconsulent (welzijn/WMO) zal steeds worden overwogen. Indien nodig zal een

klinisch geriater of ouderenpsychiater, verbonden aan het TIO, worden geconsulteerd. Medicatiereviews zullen

halfjaarlijks worden afgenomen.

Wat in het zorgprogramma niet mag ontbreken is de Advanced Care Planning (ACP). In dit plan staat onder

andere of de kwetsbare oudere nog wil worden ingestuurd naar het ziekenhuis, of er behandelbeperkingen zijn

en of de patiënt wel of niet gereanimeerd wenst te worden. Het is belangrijk dat de ACP goed gedocumenteerd

wordt en dat deze informatie ook bij de huisartsenpost bekend is voor in de ANW-uren. De team-artsen zullen

niet zelf de medische vraagstukken tijdens de ANW-diensten overnemen, maar wel kan er indien nodig

telefonisch contact worden gezocht met de TIO-arts door de dienstdoende huisarts.

Uitgangspunt van het zorgprogramma blijft telkens: ‘What matters to you?’ Het is belangrijk dat deze vraag een

terugkerend onderwerp voor gesprek is. Als het team weet wat de patiënt wil, kan de zorg worden afgestemd

op de persoonlijke wensen en behoeften van de (unieke) kwetsbare oudere.

- 19 -

Achtergrond: soortgelijke interventies

Nationaal Programma Ouderen en Samen Oud

De zorg voor kwetsbare ouderen is de laatste jaren een veel beschreven onderwerp. Duidelijk is dat de reactieve

en ziekte-gestuurde zorg voor ouderen insufficiënt is. De huidige opinie is dat kwetsbare ouderen meer baat

hebben bij een holistische, proactieve aanpak, waarbij de patiënt centraal staat. Vanuit deze gedachte is in

Nederland in 2008 het Nationaal Programma Ouderenzorg (NPO) gestart. Dit programma stopte in 2016 en

maakte een doorstart als BeterOudv.

Het NPO had tot doel het welzijn van ouderen te verbeteren door het zorgaanbod beter af te stemmen op de

behoeften van de ouderen. Hiervoor hebben veel landelijke en regionale organisaties samengewerkt. Binnen het

NPO zijn innovatieve projecten uitgevoerd en regionale netwerken gevormd. Een van deze innovatieve projecten

was Samen Oud, gebaseerd op het Chronic Care Model uit de Verenigde Statenvi. Het model is oorspronkelijk

ontworpen voor de organisatie van zorg rondom chronisch zieken. Het heeft als doel het zorgsysteem te

veranderen zodat proactieve, persoonsgerichte en geïntegreerde zorg geleverd kan worden. Het model verbindt

zorg en welzijn. Ouderen werden ingedeeld in drie risicoprofielen, gebaseerd op de Kaiser Permanente Trianglevii.

Jaarlijks ontvingen de ouderen een schriftelijke vragenlijst met vragen over de complexiteit van hun

zorgbehoeften (INTERMED) en mate van kwetsbaarheid (GFI). Op basis van de antwoorden werden zij ingedeeld

in een van de drie risicoprofielen.

De uitkomsten van 36 maanden Samen Oud in Groningen laten zien dat voor de ‘totale groep’ thuiswonende

ouderen de totale kosten (ZVW, AWBZ en WMO) niet veranderdenviii.

Echter kijkend per risicoprofiel blijkt dat de resultaten voor ouderen met complexe zorgbehoeften overwegend

gunstig waren. Hun gezondheid en welbevinden bleven stabiel of verbeteren in de interventieperiode, in

tegenstelling tot de groepen in de onderste twee lagen van de piramide.

Ook werd duidelijk dat ouderen die individuele begeleiding ontvangen daar baat bij hadden. Ouderen gaven aan

meer eigen regie en controle te ervaren en zich veilig en geborgen te voelen. Kwalitatief onderzoek onder de

casemanagers liet zien dat zij beter in staat waren aan te sluiten bij de wensen en behoeften van ouderen en

escalatie te kunnen voorkomen. Huisartsen bevestigden dit laatste tijdens evaluatiegesprekken. Ze hadden het

gevoel ‘hun ouderen’ goed in beeld te hebben en daardoor vroegtijdig te kunnen anticiperen. De uitkomsten

lieten ook een sterke en duurzame afname zien van de prevalentie en ernst van de ervaren

gezondheidsproblemen bij ouderen die individuele begeleiding ontvangen. Dit pleit voor een regelmatige

gestructureerde inventarisatie van (de veranderingen in) de ervaren gezondheidsproblemen door de

casemanagers. In de praktijk vindt deze inventarisatie lang niet altijd plaats.

- 20 -

De belangrijkste beperking van deze studie is het ontbreken van een controlegroep die de gebruikelijke zorg

ontving. Hierdoor kunnen veranderingen in de uitkomsten niet (met zekerheid) toegeschreven worden aan

SamenOud.

Proefschrift Ruikes: “Integrated Primary Care for Frail Elderly”

Franca Ruikes promoveerde dit jaar op de (kosten-)effectiviteit van het CareWell eerstelijns zorgprogramma: een

complexe interventie gericht op thuiswonende kwetsbare ouderen, waarbinnen verschillende zorgverleners uit

zorg- en welzijnsdomeinen geïntegreerd samenwerken om functionele achteruitgang te voorkomen, kwaliteit

van leven te verbeteren en opnames uit te stellen of te voorkomenix.

Het programma bestond uit vier kerncomponenten: multidisciplinaire samenwerking, proactieve zorg, case

management en medicatie reviews. Het werd geïmplementeerd in zes huisartsenpraktijken in Nijmegen en

vergeleken met de gebruikelijke zorg in zes andere huisartsenpraktijken in dezelfde regio.

Na een follow up van twaalf maanden bleek het programma niet kosteneffectief te zijn in de preventie van

functionele achteruitgang van kwetsbare ouderen. Dit resultaat wordt ondersteund door andere studies uit het

Nationaal Programma Ouderenzorg. Nog onbeantwoord is de vraag of een zorgprogramma gericht op een kleiner

en nog zorgbehoeftiger deel van de kwetsbare ouderen wél kosteneffectief kan blijken.

Aanbevelingen uit onderzoek: patiënt-gestuurde en geïntegreerde zorg

Uit de genoemde onderzoeken van het NPO en Ruikes komt allereerst duidelijk naar voren dat fysieke

kwetsbaarheid vanaf een bepaald punt niet meer reversibel is. (Kosten)effectiviteit zit na dit punt dan ook niet

meer in het streven naar functionele verbetering, maar in aansluiten bij de wens van de patiënt binnen de

bestaande mogelijkheden. Daarvoor is aandacht voor de heterogeniteit van de kwetsbaar oude populatie

onmisbaar. Naast meetinstrumenten voor kwetsbaarheid is het belangrijk dat de benadering persoonsgericht is,

met aandacht voor behoeften, voorkeuren en persoonlijke doelen, in nauw overleg met mantelzorgers. Fysiek

kwetsbare ouderen gaven immers vaak aan dat de fysieke beperkingen voor hen minder belangrijk waren dan

het psychosociaal welzijn.

Tweede belangrijke suggestie voor de toekomst is dat geïntegreerde zorgprogramma’s een expliciete focus

moeten hebben op laagdrempelige samenwerking tussen gezondheidszorg, welzijn, huisvesting en mantelzorg.

- 21 -

wij Wie moet er eigenlijk in

het bestuur van het TIO?

Hoe zorgen we dat alle

partijen met ons willen

praten en gaan meedoen?

- 22 -

Stakeholders

Bij het TIO zijn meerdere belanghebbende partijen betrokken. Elke partij heeft zo zijn eigen redenen om wel of

niet te willen deelnemen aan het wijkteam. Voor het welslagen van de vorming van het team dient het

spanningsveld van belangen in kaart te worden gebracht.

Patiënt

Patiënten vinden continuïteit van zorg belangrijk; zij zien het liefst een vaste huisarts. Waar iedere patiënt

vroeger één huisarts met één assistente had, wordt de continuïteit tegenwoordig meer door een klein team

gewaarborgd. Uit de ‘what matters to you?’- gesprekken met patiënten kwam naar voren dat zij het belangrijk

vinden dat de professional luistert en hoort wat voor hem of haar op dit moment belangrijk is.

Potentieel voordeel: Patiënten ontvangen kwalitatief goede zorg van steeds dezelfde behandelaar en hebben

een herkenbaar aanspreekpunt. Zij worden nauw betrokken bij de invulling van het zorgprogramma.

Potentieel nadeel: De patiënt zal op een kwetsbaar moment in zijn of haar leven een nieuwe behandelrelatie

moeten opbouwen met de arts van het wijkteam en afscheid nemen van de eigen huisarts.

Huisarts

Potentiële voordelen: Met de toenemende vergrijzing, substitutie van chronische zorg naar eerste lijn zal de

huisartsenzorg veranderen en de werkdruk toenemen. Door de 5% meest kwetsbare ouderen over te dragen aan

het TIO wordt de relatief zware belasting die een kleine groep patiënten veroorzaakt, weggenomen. De

huisartsen die deze zorg juist graag willen verlenen kunnen zich aansluiten bij het TIO als huisarts of kaderarts

ouderengeneeskunde. Het TIO is in lijn met de visie die het Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) heeft op de

toekomst van de ouderenzorg. Tijdens de ANW-dienst zullen huisartsen beter geïnformeerd kunnen worden over

de persoonlijke wensen van kwetsbare ouderen door telefonische bereikbaarheid van de TIO-arts.

Potentiële nadelen: Huisartsen zullen enerzijds patiënten die zij al jaren in de praktijk hebben moeten overdragen

aan het wijkteam, terwijl zij juist het leveren van zorg ‘van wieg tot graf’ waarderen aan hun vak. Anderzijds

zullen sommige huisartsen wel méér kwetsbare ouderen aan het TIO willen overdragen, terwijl alleen de meest

zorgbehoeftigen daarvoor in aanmerking komen.

Specialist ouderengeneeskunde

Beroepsvereniging van specialisten ouderengeneeskunde

Verenso laat weten dat met inzet van meer Specialisten

Ouderengeneeskunde in de eerste lijn ouderen gemiddeld acht

maanden langer thuis kunnen wonen en een verwijzing naar het

ziekenhuis vaak kan worden voorkomen. Momenteel worden

specialist ouderengeneeskunde steeds vaker in de

huisartsenpraktijk geconsulteerd, echter is dit ad-hoc.

Potentieel voordeel: Specialisten oudergeneeskunde kunnen een

belangrijke bijdrage gaan leveren aan de zorg voor kwetsbare

ouderen in de eerste lijn.

Potentieel nadeel: Er is momenteel al een tekort aan Specialisten

Ouderengeneeskunde. Er moet wel genoeg aanwas zijn om deze

functie te kunnen opvullen. Als (meer) SO’s in de eerste lijn gaan

werken, kan de bezetting in verpleeghuizen onder druk komen te

staan. x

- 23 -

Huisartsenpost

In de Avond- Nacht- en Weekenduren (ANW) worden veel visites afgelegd voor kwetsbare ouderen. Door de

complexe zorgvraag en daarbij horende onduidelijkheden duren deze visites langer dan gemiddeld.

Potentieel voordeel: Het TIO neemt een deel van de werkdruk weg doordat een lid van het team beschikbaar is

voor overleg en hij/zij een duidelijk beeld heeft van de patiënt en diens zorgplan. Consulten in de ANW-uren

kunnen daarom voorkomen of verkort worden.

Potentieel nadeel: Het afleggen van deze visites levert de huisartsenpost ook geld op. Als ze minder visites

hoeven af te leggen, zullen ze dat ook merken in inkomsten.

Ziekenhuis ‘tweede lijn’

Potentiële voordelen: Het TIO vermindert de druk op de opnamecapaciteit van SEH en afdelingen. Daarnaast

kan er beter samengewerkt worden tussen specialisten en het zorgnetwerk rond een kwetsbare oudere,

namelijk via de casemanager van het TIO. Het ziekenhuis kan nagaan onder welk TIO de patiënt valt en direct

overleggen met desbetreffende professional. Onnodige ‘sociale’ opnames in het ziekenhuis kunnen worden

voorkomen; het werkplezier van hulpverleners neemt toe naarmate de zorg voor kwetsbare ouderen in het

ziekenhuis doelmatiger wordt. Overdracht van het ziekenhuis naar huis gaat via de casemanager van het TIO,

hiermee wordt het maken van afspraken over behandelen in de thuissituatie na opname makkelijker.

Potentieel nadeel: Omdat deze interventie mogelijk kosten bespaart voor de tweede lijn, kan het zijn dat het

TIO wordt bekostigd door geld wat nu wordt begroot voor de tweede lijn.

Gemeenten

Potentieel voordeel: Door het TIO wordt er in de wijk tussen de verschillende professionals beter

samengewerkt en gecommuniceerd. De gemeente kan welzijnszorg doelmatiger inzetten, wat op termijn

mogelijk ook tot kostenbesparing zal leiden.

Potentieel nadeel: Het zal zeker in het begin tijd kosten om een nieuw werkbaar systeem van samenwerking op

te zetten.

Zorgverzekeraar

Potentieel voordeel: Door onze interventie te richten op een kleine en specifieke patiëntgroep die de hoogste

zorgkosten per jaar maakt, verwachten we op termijn kosten te kunnen besparen door minder

ziekenhuisopnames, minder dure crisiszorg en minder druk op de Wet Langdurige Zorg.

Spanningsveld: De zorgverzekeraar neemt een risico door zorg te gaan vergoeden welke voorheen niet vanuit

de zorgverzekeringswet betaald werd maar vanuit de WLZ. Of dit via andere wegen zich weer uitbetaalt, is op

dat moment onzeker.

- 24 -

wij “Nou, veel huisartsen

hebben daar echt geen zin in,

dit soort veranderingen.”

Marc “Wat zeiden mensen

rond 2000 over de

smartphone? En hoe

verspreid zo’n ontwikkeling

zich vervolgens?”

- 25 -

Draagvlak creëren

Het belangrijkste en wellicht moeilijkste aspect van de vorming van het Team Intensieve Ouderenzorg is om

draagvlak onder de verschillende stakeholders te creëren. Dit willen wij doen door:

… met de vertegenwoordigers van alle stakeholders het gesprek aan te gaan, hun potentiele belangen in het

oog te houden en tegelijkertijd de urgentie van de huidige problematiek rond kwetsbare ouderen te

benadrukken.

… een ‘integrator’ aan te stellen die een neutrale doch invloedrijke positie bekleed en de partijen van bovenaf

kan enthousiasmeren.

… de partijen te motiveren voor de breed gedeelde triple aim doelstellingen: betere zorg te leveren met een

betere kwaliteit van leven voor de kwetsbare oudere waarbij de zorgkosten niet stijgen.

… gebruik te maken van het huidige momentum voor enkele aspecten van het TIO: meer wijkgericht en

integraal samenwerken, afgestemd op de wensen van de patiënt.

… ruimte te creëren voor onderhandelingen over meer individuele doelstellingen van de stakeholders.

… te pleiten voor integrale bekostiging van het TIO als passende financiële prikkel tot samenwerken, naar het

voorbeeld van de bekostiging van de integrale geboortezorg.

- 26 -

Marc “Het is een tragedy of the commons:

bij schaarste veroorzaakt het streven

naar maximale opbrengst van ieder

individu uiteindelijk uitputting van het

geheel.”

wij “Veel artsen willen wel samenwerken

hoor, maar worden tegengehouden

door de manier waarop de zorg

georganiseerd wordt.”

Marc ”Wat is nu de beste prikkel om

mensen te laten samenwerken?”

Wij “Geld?

- 27 -

Bekostiging Team Intensieve Ouderenzorg

Huidige bekostiging: ZVW en WLZ

Zoals we eerder zagen is er in Nederland sprake van dubbele vergrijzing. Er komen steeds meer oudere mensen

en hun zorgkosten nemen fors toe (zie onderstaande figuur). Deze toename vindt met name plaats in hun

laatste levensjaar.xi

Op dit moment wordt de zorg voor ouderen uit twee verschillende budgetten betaald. Medische kosten voor

thuiswonende ouderen worden betaald vanuit de Zorg Verzekerings Wet (ZVW). Ook als een thuiswonende

oudere wordt opgenomen in het ziekenhuis wordt dit vanuit de ZVW gefinancierd. Wanneer een oudere wordt

opgenomen in een verpleeghuis, is er een enorme toename van kosten. Deze worden opgevangen door de Wet

Langdurige Zorg (WLZ). Door de schotten in deze budgetten wordt er een drempel opgeworpen voor goede

samenwerking (en eventuele kostenbesparing) op het gebied van ouderenzorg.

Voorstel bekostiging Team Intensieve Ouderenzorg: integrale financiering

We hebben een schatting gemaakt van de kosten voor de zorg van kwetsbare ouderen in de huidige situatie en

bij begeleiding door het TIO (zie bijlage A) . We zien dat de kosten per oudere begeleid door het TIO ongeveer

gelijk blijven aan de huidige kosten voor een kwetsbare oudere die thuis woont. Kosten voor een verblijf in het

verpleeghuis liggen veel hoger (tabel 1). Ook in het onderzoek van Franca Ruikes zien we dat een programma

voor intensieve ouderenzorg geen directe kostenbesparing opleverdexii.

Tabel 1. Overzicht huidige kosten en kosten TIO

- 28 -

Afbeelding: integrale bekostiging geboortezorg

Omdat een opname in een verpleeghuis uitgesteld of voorkomen kan worden levert het TIO een besparing in

kosten op. Omdat dit kosten zijn die door de WLZ worden gedragen, zouden de ZVW en WLZ budgetten niet

moeten worden gescheiden maar worden samengevoegd en herverdeeld. Integrale zorg voor ouderen heeft

integrale financiering nodig. Hiervoor zal politieke steun nodig zijn.

Een mooi voorbeeld van dergelijke integrale financiering is de bekostiging van de geboortezorgxiii. In plaats van

verschillende budgetten voor de kraamzorg, eerstelijns verloskunde zorg en medisch specialistische zorg,

worden deze budgetten samengevoegd en via een Integrale Geboortezorg Organisatie (IGO) over de

verschillende zorginstanties verdeeld. De integrale financiering vormt een dwingende prikkel tot samenwerken

en maakte een einde aan het besparen op onderdelen van de keten, terwijl elders in diezelfde keten de kosten

hierdoor oplopen.

- 29 -

Aantal patiënten per Haagse normpraktijk dat onder TIO zal vallen

In Den Haag was het bewonersaantal 533.026 op 1 januari 2018xiv. Er waren 76.465 65-plussers. Op basis van

de Tilburg Frailty Index zou 24% van de 65-plussers (18.349 ouderen) kwetsbaar zijnxv. In sommige wijken ligt

dit percentage hoger omdat er meer mensen met een lage Sociaal Economische Status (SES) wonen of meer

mensen met een niet-Westerse immigratie achtergrond, met name Centrum en Laak (37%, zie tabel 2). Eén TIO

kan ongeveer 100 kwetsbare ouderen bedienen. Als we de TIO’s per wijk gaan inrichten zullen sommige TIO’s

groter worden dan andere. Wij richten ons op de 5% meest kwetsbare ouderen en verwachten dan ook dat (5%

van 18349) 917 ouderen in Den Haag onder het TIO zullen komen te vallen (zie tabel 3). Per normpraktijk zou

dit gaan om ongeveer vier patiënten.

Tabel 2: Kenmerken van kwetsbare ouderen in Den Haag 2016.

Tabel 3. Aantallen ouderen, kwetsbare ouderen en hoog risico kwetsbare ouderen in Den Haag.

Den Haag Populatie (alle leeftijden) 65+ Kwetsbaar (24% van 65+)Hoog risico kwetsbaar

(5% van kwetsbaar)

Inwoners 1-1-2018 533.026 76.465 18.349 917

Per normpraktijk 2.095 293 70 4

- 30 -

wij “Ach nee hè, we gaan toch

geen vink-lijstjes maken?

Het hele idee was toch dat

die oudjes niet zoveel

hadden aan protocollen?”

Marc “Wil je dan helemaal

niets weten van of het zin

heeft wat je doet? Hoe kun

je blijven monitoren zonder

op de specifieke inhoud van

zorg te sturen?”

wij “Ok, misschien kunnen we

het proces monitoren. En de

kwetsbare ouderen zélf

blijven vragen wat ze ervan

vinden.”

- 31 -

Implementatiefase en monitoren voortgang

Implementatie

In de beginfase zal toegewerkt worden naar betrokkenheid en investering van alle benodigde partners. In de

regio Haaglanden gaat het om de gemeente (wethouder Zorg, Jeugd en Volksgezondheid), (minimaal) de

preferente zorgverzekeraar CZ, de grote wijkzorgorganisaties (Florence, HWW en WZH) en vanuit de

huisartsenzorg belangenorganisatie Den Haag; HADOKS.

Het TIO wordt gefaseerd uitgerold. Om te evalueren hoe al het bovenstaande in de praktijk uitvoerbaar is,

zullen we allereerst starten met één proef-TIO behorend bij een stadsdeel, dat 50 tot 100 van de meest

kwetsbare patiënten bedient. Om het te implementeren en het zelflerende mechanisme te evalueren is

gekozen voor een proeftijd van 36 maanden. Wanneer wij positieve resultaten kunnen overleggen zal het

makkelijker zijn om het TIO steeds verder uit te breiden. Het proef-TIO zal worden opgeschaald tot vijf TIO’s, en

vervolgens tot 25 wijkteams verdeeld over de gehele regio Haaglanden.

In de experimentele fase lijkt het te kostbaar voor het TIO om ook ANW-zorg intensief te faciliteren. Wanneer

een goede structuur is ontwikkeld voor de zorg tussen 8u - 17u, kan overwogen worden om de zorg verder uit

te breiden naar 24-uurs zorg. Daarom is het belangrijk de huisartsenpost, die onder HADOKS valt, in een vroeg

stadium nauw te betrekken.

In de meest ideale situatie zal een bevlogen kaderhuisarts Ouderengeneeskunde die het proef-team leidt, de

integrator zijn.

Een huisarts in Leidschendam heeft bijvoorbeeld een ouderenproject opgezet, omdat de ouderenzorg ook hier

niet goed liep. Zij zijn met een aantal enthousiaste huisartsen een project begonnen en hebben meerdere

belanghebbende organisaties bij elkaar gebracht om de zorg rondom ouderen beter te organiseren. Zo zijn zij

o.a. met gemeente, zorgverzekeraar en thuiszorgorganisaties in gesprek gegaan en hebben een plan opgesteld.

Zij zien nu dat meer huisartsen uit de regio de zin ervan inzien en zich aansluiten bij het project.

- 32 -

Monitoren voortgang

Om het resultaat van onze interventie in te schatten gaan we zowel het effect van het inhoudelijke programma als het proces evalueren. Beide doen we dit op zowel populatieniveau als op projectniveau:

Het effect van het programma op populatieniveau meten we door te kijken naar kwantitatieve indicatoren waarbij wij hebben gekozen voor de volgende twee indicatoren:

o Aantal opnames ten opzichte van het voorgaande jaar te extraheren uit het HIS. Dit is het belangrijkste doel dat we ons vooraf hebben gesteld; wordt dit doel daadwerkelijk behaald?

o Geschatte zorgkosten per patiënt per jaar. Levert ons programma daadwerkelijk kostenbesparing of beheersing van de kosten op?

Het effect op projectniveau gaat juist over de patiënt tevredenheid op individueel niveau: wat vinden zij van de zorg die zij ontvangen? Vinden zij dat ze betere zorg krijgen? Dit willen we evalueren door:

o What matters to you-gesprekken met kwetsbare ouderen die deelnemen aan het TIO

Naast het effect van de interventie willen we ook het proces op zowel populatie- als projectniveau gaan evalueren. Op populatieniveau gaat het dan met name om het meten van het draagvlak voor het TIO.

o Aantal praktijken dat een risicostratificatie toepast ten opzichte van het voorgaande jaar o Aantal kwetsbare patiënten dat er nu in beeld is van de praktijkpopulatie ten opzichte van het

voorgaande jaar (het segment) o Aantal praktijken dat de 5% kwetsbaarste ouderen laat deelnemen aan het TIO ten opzichte van het

voorgaande jaar

Om het proces op projectniveau te meten, evalueren we de interventie aan de hand van de Plan-Do-Study-Act (PDSA) methode. Doel hiervan is een lerend systeem te ontwikkelen, waarin we steeds opnieuw knelpunten van de interventie identificeren en de interventie hieraan blijven aanpassen. Zo blijven we niet vast zitten aan oud project-protocol. Aanvankelijk worden de volgende indicatoren van het proces besproken:

o Identificatie van de care gaps (gemiste vaste onderdelen van het gestructureerd patiënt overleg, bijvoorbeeld: er is geen medicatiereview gedaan) vanuit het beschikbare HIS. Dit zou elk half jaar geëvalueerd kunnen worden. Zijn het er minder dan een half jaar geleden? Welke zijn het en waarom missen we ze? Moeten we de interventie aanpassen of moeten we meer aandacht geven aan deze specifieke care-gaps?

o Inhoudelijke zorgplan van de patiënten die onder het TIO vallen. Lukt het om de actiepunten uit te voeren? Waar knelt het? Dit zou elke drie maanden geëvalueerd kunnen worden.

o Aantal “what matters to you?”- gesprekken dat er gevoerd is ten opzichte van het voorgaande jaar

Populatie Project

Effect Ziekenhuisopnames

Geschatte zorgkosten per patiënt per jaar

Patiënttevredenheid aan de hand van WMTY-gesprekken

Proces Aantal praktijken dat deelneemt aan TIO

Aantal praktijken dat risicostratificatie toepast

Care Gaps

Zorgplannen

- 33 -

“Kakel niet iedereen na die ook iets vindt!”

- 34 -

Nawoord

19 december 2018, de dag dat wij als groep ons document “Projectplan “Team Intensieve

Ouderenzorg”” presenteren. Bijna drie maanden geleden zijn wij gestart met de cursus “Population

Health Management”. We hadden vooraf niet gedacht zo’n prestatie te gaan leveren en mede daarom

zijn wij ontzettend trots op het eindresultaat.

De weg hierheen was niet zonder slag of stoot. We zijn eerst twee dagen aan de slag gegaan met de

basis van PHM, vergezeld door een groot deel van onze opleiders. Deze dagen hebben we als leerzaam

en intensief ervaren. Het was ontzettend leuk dit met onze opleiders te doen en hun te betrekken in

een voor ons groot project. Na de eerste twee dagen gingen we vol en lichtelijk verward naar huis, met

deze hoeveelheid nieuwe informatie en andere benadering van gezondheidszorg.

Daarna volgde verspreid over een langere periode nog twee dagen met Marc Bruijnzeels om PHM

verder uit te diepen. Het werd duidelijk dat er een door ons uitgedachte interventie moesten komen,

aan de hand van de PHM-methodiek. We schoten in oplossingen die we kennen en werden direct

teruggefloten door Marc: ‘Denk in vernieuwingen, kleur buiten de lijntjes’.

Het proces wat toen volgde was nieuw, stressvol en vaak verwarrend. Er waren momenten dat het

kwartje viel. Tot Marc iets nieuws vertelde en hij ons weer helemaal kwijt was. Beatrijs de Leede, onze

tutor, observeerde dit proces en bleef stellig zeggen: ‘Ze zijn niet gewend zo te denken’. We werden

duidelijk uit onze comfortzone getrokken. Hierdoor hebben we elkaar als groep nog beter leren kennen

en terugdenkend, na bloed, zweet en tranen, hadden we dit niet willen missen.

Wij sluiten dit project met veel trots, 79 dagen na de start, af. Maar niet voordat we Marc bedanken:

Marc, dankjewel voor je tijd en energie, je enthousiasme om over PHM te praten, je geduld het ons

uit te leggen en je goede begeleiding in ons proces.

Pilotgroep Huisartsopleiding Haagse Campus,

Ted, Mikky, Anneke, Sigrid, Maaike, Leanne, Maarten, Mariëlle

- 35 -

Bronnen

i LHV en NHG. “Modernisering naar menselijke maat. Toekomstvisie Huisartsenzorg 2022”. Utrecht, 2012, p.71

ii Centraal Bureau voor de Statistiek. Zorgrekeningen: uitgaven en financiering. 1972-2013. 9 december 2014

iii Centraal Planbureau. Financiering onder druk, zorg blijft groeien. CPB Policy Brief 2011.

iv Spoedzorgnet en Fluent. “De spoedpatient centraal”. 22-6-2017.

v Beter Oud: Geraadpleegd november 2018. https:// www.beteroud.nl

vi Samen Oud. Geraadpleegd november 2018. https://www.samenoud.nl/over-samenoud/zo-werkt-samenoud/bepalen-van-het-risicoprofiel/

vii Samen Oud. Geraadpleegd november 2018. https://www.samenoud.nl/over-samenoud/twee-modellen/kaiser-permanente-triangle/

viii S.L.W. Spoorenberg MSc Drs. R.J. Uittenbroek Dr. K. Wynia. 2016. Samen Oud in Oost Groningen. Uitkomsten van Samen Oud : voor ouderen, kwaliteit van zorg, zorg gebruik en kosten na 12, 24 en 36 maanden.

https://www.samenoud.nl/site/assets/files/1105/langetermijnrapport_samenoud_in_oost-groningen_2016.pdf

ix Ruikes, F.G.H. Integrated primary care for frail elderly. Implementation, effects, and costs of the CareWell primary care program. Dissertation. Radboud University, 7 november 2018.

x Nienke Nieuwenhuizen. 2018, Verenso Position Paper. https://www.verenso.nl/_asset/_public/Dossiers/Financiering/20180209-Position-paper-specialist-ouderengeneeskunde-voorkomt-opname.pdf

xi A. Wong G.J. Kommer J.J. Polder. Levensloop en zorgkosten RIVM. 2008. https://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/270082001.pdf

xii Ruikes, F.G.H. Integrated primary care for frail elderly. Implementation, effects, and costs of the CareWell primary care program. Dissertation. Radboud University, 7 november 2018.

xiii Nederlandse Zorg Autoriteit. Contract afspraken Integrale bekostiging geboortezorg. 2017. https://www.zorgkennis.net/downloads/kennisbank/ZK-kennisbank-Rapportage-Overzicht-integrale-geboortezorg-2017-5093.pdf

xiv Centraal Bureau voor de statistiek. Geraadpleegd november 2018.

http://www.cbsinuwbuurt.nl/#bevolkingskern2011_gemiddelde_leeftijd

xv Gezondheidsmonitor Haaglanden. Geraadpleegd november 2018.

https://gezondheidsmonitor.ggdhaaglanden.nl/gemeenten/den-haag/themas/kwetsbaar/kwetsbare-ouderen/

- 36 -

Bijlage A: Kostenberekeningen

Huidige kosten Voor de huidige kosten zijn de kosten voor de huisartsenzorg, spoedzorg, ambulance vervoer, ziekenhuis opnames en poliklinische bezoeken, medicatie, wijkverpleging en paramedische zorg meegenomen. Het aantal contact momenten met de huisartsenpraktijk is gebaseerd op een overzicht van Vektis op basis van gemiddelde contacten bij 65 plussers in de Regio Den Haag. Er zijn geen gegevens van aantallen bezoeken van onze specifieke kwetsbare ouderen populatie. Naar aanleiding van een steekproef in onze praktijken hebben we het aantal consulten verminderd en visites verhoogd.

Tabel 2: Huidige kosten per kwetsbare oudere

Volgens de zorgkaart Nederland zijn de kosten voor opname in een verpleeghuis 76.650 Euro per jaar per cliënt.

Kosten TIO

In onze berekening voor de kosten van het TIO gaan we uit van een groep van 100 hoog risico kwetsbare

ouderen die door één TIO wordt begeleid.

Om te berekeken hoeveel personeel we nodig hebben voor het centrum, hebben we gekeken naar het aantal uren tijdsinvestering voor de Specialis Ouderen Geneeskunde (SOG) of Kaderhuisarts Ouderen en de wijkverpleegkundige om het aantal benodigde fte te berekenen (zie bijlage B).

Om de kosten voor het TIO te berekenen hebben we personeelskosten, kosten voor de huisartsenpost, acute opnamens, medicatie, wijkverpleging en paramedische zorg op een rij gezet. In bijlage A vindt u een overzicht van deze kosten.

Huisartsenzorg regulier Aantal Euro

Inschrijftarief 43,20 4,0 173

Ketenzorg 3,10 4,0 12

Telefonische consulten 4,79 18,7 90

Consulten 9,59 10,3 99

Dubbele consulten 19,18 6,0 115

Huisbezoeken <20 min 14,38 3,5 50

Huisbezoeken >20 min 23,97 2,2 53

Intensieve zorg dag 74,02 1,3 96

Vaccinatie 4,79 0,8 4

Huisartsenzorg spoed 162,52 2,0 325

Ambulance vervoer 600,00 1,0 600

Ziekenhuis opname (4 dagen) 4.375,80 1,0 4.376

Ziekenhuis poliklinisch 327,75 3,0 983

Medicatie 1.000,00 1,0 1.000

Wijkverpleging 57,00 468,0 26.676

Paramedische zorg 35,00 6,0 210

Totaal 34.862

Overzicht kosten kwetsbare oudere per jaar

- 37 -

Er zijn nog onvoldoende gegevens beschikbaar over de daadwerkelijke ziekenhuisopnamens bij deze hoogrisico kwetsbare ouderen. Wel zien we in een rapport van Fluent (bron 12 De Spoedpatiënt Centraal, Fluent 2017) dat er 800.000 SEH opnamens zijn onder 65 plussers in Nederland. Daarvan is 60% onterecht of vermijdbaar. Voor kwetsbare ouderen zijn de ziekenhuisopnamens nog hoger en hebben we het aantal opnames verviervoudigd. Met onze intensieve zorg hopen we 50% van de opnamens te voorkomen.

Uit literatuur onderzoek (bron 9: Cochrane Database en 10: Polyfarmacy bij kwetsbare ouderen) is de kosteneffectiviteit van de intensieve ouderenzorg voor polyfarmacie en ziekenhuis opnamens niet duidelijk bewezen. Wel werd er in een onderzoek beschreven dat medicatie gebruik met 40% kon afnemen na een Polyfarmacy review. Na enkele maanden werd een deel van de oorspronkelijke medicatie echter weer toegevoegd. Wij gaan ervan uit dat we een 20% reductie van medicatie kosten kunnen bewerkstelligen.

Tabel 5: Geschatte kosten per oudere begeleid door het TIO

Kosten TIO

fte/aantal

Specialist Ouderengeneeskunde 112.975,00 1,41 159.381

Wijkverpleegkundigen 53.622,00 3,63 194.397

Administratief medewerker 39.566,00 0,50 19.783

Huur kantoor 1.000,00 12,00 12.000

Reiskosten 125,00 12,00 1.500

Telefoonkosten 175,00 12,00 2.100

Vaccinatie 4,79 0,80 3,83 383

Huisartsenzorg spoed 162,52 1,00 162,52 16.252

Ambulance vervoer 600,00 0,30 180,00 18.000

Ziekenhuis opname (4 dagen) 4.375,80 0,50 2.187,90 218.790

Ziekenhuis poliklinisch 327,75 1,00 327,75 32.775

Medicatie 1.000,00 0,80 800,00 80.000

Wijkverpleging 57,00 468,00 26.676,00 2.667.600

-

Paramedische zorg 35,00 6,00 210,00 21.000

Totaal 3.443.961

Totaal per oudere 34.440

- 38 -

Bijlage B: Zorgpad en uren berekening ZORGPAD HOOG RISICO zonder huisarts Uren per jaar per

cliënt SOG/Kaderhuisarts

Uren per jaar per cliënt Wijkverpleegkundige

Casemanager - minimaal maandelijks contact 12

Reactief contact 8 12

Houdt overzicht over de nodige care en cure 12

Zorgplan elke drie maanden bespreken, knelpunten elke drie maanden bespreken

4

Elk kwartaal face to face contact (SOG/HA/PV-O). Medicatie met patiënt en/of thuiszorg doornemen.

4

Minimaal eens per 3 maanden besproken tijdens een gestructureerd periodiek overleg (GPO) met betrokken partijen (bijv. thuiszorg, huisarts, poh, casemanager, so, wmo, ergo, fysio, diëtiste)

1

Daarin wordt steeds overwogen of ergotherapeut, fysiotherapeut, diëtiste nodig is

Polyfarmacie bespreking/medicatiereview a 6 mnd 0,5

Huisbezoek na ziekenhuisopname. Medicatie met patiënt en thuiszorg/ADL bespreken en op anticiperen.

2

What matters to you gesprek 1x/jaar 1

Advanced care planning (niet-reanimatieverklaring, wel/geen ziekenhuisopname etc.) 1x/jaar, verslagen in episode

0,5

Mantelzorgers in kaart brengen a 6mnd 0,5

Jaarlijks gericht lab 0,25

Jaarlijks gewicht, voedingstoestand, bloeddruk 0,25

Griepvaccinatie: gekregen dan wel bewust geweigerd 0,25

Jaarlijks dagbesteding in kaart brengen 0,25

LSP besproken, actieve keuze gemaakt. Indien NEE, overdracht ANW maken

0,25

Administratie 6 8

Reistijd 3 4

- 39 -

Bronnen Bijlage:

1. Nederlandse Zorg Autoriteit. Praktijkkostenonderzoek huisartsen 2015. https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_3629_22/1/

2. Tariefbeschikking NzA 2018. https://www.lhv.nl/uw-praktijk/financien/tarieven/tariefbeschikking-nza

3. Redactie Zorgkaart Nederland. Hoe wordt het budget van verpleeghuiszorg besteed? www.zorgkaartnederland.nl/sectoren/verpleeghuizen-en-verzorgingshuizen/artikelen/hoe-wordt-het-budget-van-verpleeghuiszorg-besteed

4. Christensen M, Lundh A.Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 20;2:Medication review in hospitalised patiënts to reduce morbidity and mortality.

5. Polyfarmacie bij kwetsbare ouderen Inventarisatie van risico’s en mogelijke interventiestrategieën, RIVM, 2013

6. Rob J. van Marum, Raymond T. Koopmans en Marcel Bouvy, Heeft het nog wel zin? Medicatie minderen bij kwetsbare ouderen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A8947