Palliatieve zorg bij het mamma-en longcarcinoom
Britt Suelmann Internist - Oncoloog
UMC Utrecht Cancer Center
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjO07jshPHZAhVB3qQKHSPEAkUQjRx6BAgAEAU&url=https://www.azora.nl/zorg/palliatieve-zorg/&psig=AOvVaw0-e1Bu5V5KBR9PHKrVbLwb&ust=1521296393471431
Mammacarcinoom
• Gemetastaseerd mammacarcinoom – Ongeveer 5% metastasen ttv diagnose
– 13,5% na primair diagnose binnen 10 jaar 1 of meerdere metastasen (60-75% botmetastasen)
• Bijna altijd palliatieve behandeling – Uitzondering: oligometastatische ziekte
• Mediane overleving (op moment van diagnose gemetastaseerde ziekte) : ≈ 2 jaar
• 5- jaars overleving: 22%
• 10-jaars overleving: 9%
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Incidentie mammacarcinoom NL
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Overleving mammacarcinoom NL
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Mammacarcinoom
• Oligometastatische ziekte
– Wisselende definities
• 1-2 metastatic sides
• Maximaal 3-5 metastatic sides
• Bv. Bot-, lever-, longmetastasen:
diameter metastasen < 5 cm
– ≈5% van alle patiënten met gemet mammaca
– Langdurige overleving (10-20 jaar)
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Niet-kleincellig longcarcinoom
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Kleincellig longcarcinoom
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Palliatieve zorg
Specialisten zijn geschoold om te genezen
(snel proces van diagnostiek & behandeling)
…. Minder gericht op symptomatologie en
proces van zorg en communicatie (over
levenseinde en rouw) ….
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjt892D2afhAhUKbFAKHZHrDm8QjRx6BAgBEAU&url=https://palliatievezorg.nl/palliatieve-zorg/wat-is-dat/&psig=AOvVaw1zQhU8vNCmHfX22p_RT7nc&ust=1553960719552892
Curatieve zorg Palliatieve zorg
Primaire doel: genezing Primaire doel: behoud of verbetering
kwaliteit van leven
Behandeling van de ziekte Behandeling van de ziekte: indien
mogelijk en alleen na zorgvuldige
afweging van voor-en nadelen
Maximaal reanimeerbeleid Overeengekomen reanimeerbeleid
Vaak protocollaire zorg Zorg op maat
Patiënt meestal ADL-onafhankelijk Wisselende ADL-afhankelijkheid
Uiteindelijk: streven naar integratie in
persoonlijk en sociaal leven
Uiteindelijk: gericht op kwaliteit van
leven
Palliatieve zorg
• Gericht op optimalisatie kwaliteit van leven en sterven
• Ook gericht op verlichting van lijden
• Multidimensioneel: lichamelijk, psychosociaal en spiritueel
• Niet alleen actueel lijden, maar ook pro-actieve anticipatie op verder beloop, symptomen, sterven, en rouw
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Palliatieve zorg
• Ziektegerichte palliatie
• Symptoomgerichte palliatie
Vaak tegelijk toegepast!
– Doel: versterken, ter verbetering van kwaliteit
van leven
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjVlsS816fhAhVJaVAKHc70DCYQjRx6BAgBEAU&url=https://www.pallialine.nl/richtlijn/item/pagina.php?id%3D40267%26richtlijn_id%3D1018&psig=AOvVaw2lJEH70cxfisiXKHXdF0MX&ust=1553960322276030
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Besluitvorming palliatieve zorg
1. Problematiek in kaart brengen Symptomen, medicatie, prioriteiten, levensverwachting
2. Problematiek en beleid samenvatten Werkhypothese, doel van beleid, uitvoering
3. Afspraken maken over evaluatie van beleid Wat meten we, hoe, wanneer?
4. Zo nodig bijstellen en blijven evalueren Analyseren, aanpassen, opnieuw analyseren
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwi6xYHj2KfhAhVHEVAKHcEVDrUQjRx6BAgBEAU&url=https://slideplayer.nl/slide/13942296/&psig=AOvVaw05GHUYje3OEePUhFnFokmn&ust=1553960673801856
Symptomen in de
palliatieve fase
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Symptomen Prevalentie
Vermoeidheid 74%
Pijn 71%
Gebrek aan energie 69%
Zwakte 60%
Gebrek aan eetlust 53%
Gespannenheid 48%
Gewichtsverlies 46%
Droge mond 40%
Somberheid 39%
Obstipatie 37%
Zich zorgen maken 36%
Slaapproblemen 36%
Dyspnoe 35%
Misselijkheid 31%
Angst 30%
Symptomen Prevalentie
Prikkelbaarheid 30%
Opgeblazen gevoel 29%
Hoesten 28%
Cognitieve symptomen 28%
Snelle verzadiging 23%
Smaakveranderingen 22%
Pijn de mond 20%
Sufheid 20%
Oedeem 20%
Mictieklachten 18%
Duizeligheid 17%
Dysfagie 17%
Verwardheid 16%
Bloedingen 15%
Neurologische klachten 15%
Symptomen Prevalentie
Vermoeidheid 74%
Pijn 71%
Gebrek aan energie 69%
Zwakte 60%
Gebrek aan eetlust 53%
Gespannenheid 48%
Gewichtsverlies 46%
Droge mond 40%
Somberheid 39%
Obstipatie 37%
Zich zorgen maken 36%
Slaapproblemen 36%
Dyspnoe 35%
Misselijkheid 31%
Angst 30%
Symptomen Prevalentie
Prikkelbaarheid 30%
Opgeblazen gevoel 29%
Hoesten 28%
Cognitieve symptomen 28%
Snelle verzadiging 23%
Smaakveranderingen 22%
Pijn de mond 20%
Sufheid 20%
Oedeem 20%
Mictieklachten 18%
Duizeligheid 17%
Dysfagie 17%
Verwardheid 16%
Bloedingen 15%
Neurologische klachten 15%
Casus 1.
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Casus 1.
• Vrouw, 62 jaar
• Juni 2016: pT3N2 mammacarcinoom rechts
wv nu nog adjuvante AHT (tamoxifen)
• Sinds enkele weken ↑ vermoeidheid, malaise:
moeilijk om dagelijkse leven te leiden
• “Komt minder de deur uit”
• Verder geen klachten
• Niet duidelijk een oorzaak aan te geven
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Vermoeidheid
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Vermoeidheid (bij kanker)
• Aanhoudend subjectief gevoel van
uitputting, dat interfereert met het
dagelijks leven
– Gerelateerd aan kanker of de behandeling
ervan
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Vermoeidheid (bij kanker)
• Aanhoudend subjectief gevoel van uitputting,
dat interfereert met het
dagelijks leven
– Gerelateerd aan kanker of de behandeling ervan
Komt op onvoorspelbare momenten
Reageert niet op rust of slapen
Is overweldigend
Voor omgeving niet altijd zichtbaar
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Vermoeidheid (patiënten)
• Ik ben te moe om te zitten, liggen, in bed
te bewegen…
• Mijn leven is beperkt tot stoel – bed
• Ik wil wel iets doen, maar het lukt me niet
• Ik ben op ….
• Ik ben te moe voor een boek, tv, of gesprek
• Ik lig het liefst in bed met mijn ogen dicht
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiykIiTwvbZAhUOfFAKHcTxAiEQjRx6BAgAEAU&url=https://www.ucalgary.ca/nmfl/get-involved/cancer-related-fatigue&psig=AOvVaw0jFrpXDvJ7ms_ULoWf9QC7&ust=1521484646293111
Mechanismen van kanker-gerelateerde moeheid
Altered HPA-axis
activity
Cancer related
fatigue
Cancer related
anemia
Altered 5-HT
metabolism
Cancer cells
↑ chronic pro-
inflammatory activity
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Vermoeidheid: oorzaken
• Tumor-gerelateerd
• Co-morbiditeit: COPD, hartfalen ed
• Tumor-geassocieerde complicaties
• Lichamelijke klachten die niet onder controle
zijn (dyspnoe, pijn ed)
• Psychologisch
• Iatrogeen (medicatie, radiotherapie, chirurgie)
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Behandeling
• Behandeling onderliggende ziekte – Anti-tumor behandeling:
opstarten OF dosisaanpassingen
• Symptoombestrijding
• Medicamenteus
• Rust
• Bloedtransfusie
• Saneren medicatie
• Psychosociale begeleiding
• Training
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Behandeling: aandacht voor…
• Ziekte inzicht!
• Beantwoorden van vragen
• Leren/helpen omgaan met chronisch ziek zijn
(balans rust-inspanning)
• Fysieke training
– Fitness/revalidatie, activering!
• Ontspanning-of muziektherapie, mindfullness
• Psychosociale factoren
– Onderliggende depressie of angststoornis?
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Medicamenteus
• Corticosteroïden – Significante verbetering op
vermoeidheidsklachten!
– Prednison 30 mg 1dd of dexamethason 4 mg • Bij korte levensverwachting of kortdurende
behandeling
• Methylfenidaat (Ritalin) – Startdosering 2-3dd 5 mg
– Bij onvoldoende effect per 2 dagen ophogen tot maximaal 2dd 30 mg
– Bij hartfalen gecontra-indiceerd!
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjUyeCF26fhAhWIL1AKHRRTCsEQjRx6BAgBEAU&url=https://www.nemokennislink.nl/publicaties/eensgezind-over-ritalin-8762e32f-ec4f-4c45-a51e-1a0c14201734/&psig=AOvVaw0XEzuZYNTPrY0sc2-44w8D&ust=1553961248415782
Casus 2.
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Casus 2.
• Vrouw, 43 jaar
• VG/ 2016: mammacarcinoom met pleurale,
ossale en hepatogene metastasen, waarvoor
behandeling met 3e lijns chemotherapie met
capecitabine
• Opname i.v.m. malaise en pijn
• Na weekend: toename van sufheid, veranderd
gedrag
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Hypercalciëmie
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Hypercalciëmie
• Patiënten met kanker: 20-30%
hypercalciëmie
– 20-40% mammacarcinoom
– 12-35% niet-kleincellig longcarcinoom
– 3-17% niercelcarcinoom
– 3-25% hoofd-halstumoren
– Zeer zelden bij prostaatcarcinoom, colon-,
maag-, en kleincellige longcarcinomen
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Ontstaanswijze
• Bij tumoren met of zonder botmetastasen – ↑ osteoclastactiviteit
– Inhibitie van osteoblasten
• Stimulatie PTH-related peptide (door tumorcellen): stimulatie osteoclasten – Paraneoplastisch fenomeen!
• Soms ook TNF, OAF, interleukines, TGFI
• NB: endocriene oorzaken!
http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwia-OODyfbZAhUQL1AKHT4mByoQjRx6BAgAEAU&url=http://www.aboutcancer.com/aredia_zometa.htm&psig=AOvVaw0vzk28qEAV2kJs4_y2z1MG&ust=1521486486253800
Behandeling
• Afh van aard en ernst van klachten
• Serum calcium > 3,0 mmol/l
– Rehydratie middels ruim infuus
• Evt. diuretica (furosemide)
– Bisfosfonaten: zolendroninezuur, APD
– Indien geen effect: calcitonine
– Dieetmaatregelen niet effectief
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Behandeling
• Voortijdige herkenning van hypercalciëmie voorkomt: ernstige nierinsufficientie, blijvende neurologische schade e.d.
• Calciumbepaling toevoegen aan “standaard” diagnostiek op polikliniek
• Bij “vage” klachten altijd denken aan hypercalciëmie!
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Casus 3.
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Casus 3.
• Vrouw, 38 jaar
• 2017: ossaal gemetastaseerd mammacarcinoom,
ER/PR positief, Her2neu negatief waarvoor
palliatieve AHT
• Bij tussentijdse controles erg energiek! Heeft werk
weer opgepakt, sport 3x per week, druk met de
kinderen
• Belt in weekenddienst: sinds 4 dagen klachten van
braken, houdt nauwelijks wat binnen, geen diarree,
geen hoofdpijn, wel wat “wattig hoofd” en duizelig
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjOpcK1yvbZAhUKbVAKHSzYAhMQjRx6BAgAEAU&url=https://www.urmc.rochester.edu/neurosurgery/specialties/neurooncology/conditions/brain-metastases.aspx&psig=AOvVaw0r7ejT75qYewtdHOBx3TM0&ust=1521486860009545
http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiMy9Htz_bZAhVEJ1AKHeL6BhcQjRx6BAgAEAU&url=http://docplayer.nl/48507064-Diagnostiek-en-behandeling-van-patienten-met-leptomeningeale-metastasen-van-solide-tumoren.html&psig=AOvVaw0OEq60w3aU16M5OAXR1VEr&ust=1521488317887334
Hersenmetastasen
Meningitis carcinomatosa
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Hersenmetastasen
• 10-30% vd ptn met solide tumoren buiten het CZS ontwikkelt in de loop van de ziekte hersenmetastasen
– 80% in hemisferen van grote hersenen
– 15% in cerebellum
– 5% in hersenstam
– (leptomeningeale metastasen)
• Incidentie neemt toe door langere levensduur
• Verbeterde beeldvormende technieken
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Hersenmetastasen
• Vooral voorkomend bij
– Longcarcinomen 30-60%
• 30% Niet-kleincellig
• 60% Kleincellig
– Mammacarcinomen 20% (vooral Her2neu +)
– Melanomen 10%
– Zeldzamer: niercelcarcinomen,
gynaecologische en tractus digestivus
tumoren (met name rectumcarcinomen)
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Kliniek
• 5-15% asymptomatisch
Klachten Percentage voorkomen
Hoofdpijn (ochtend!) 25-50%
Cognitieve en gedragsstoornissen 15-35% (soms tot 75%)
Epileptische aanvallen 10-25% (soms tot 40%)
Ataxie en loopstoornissen 10-33%
Krachtsverlies 15-33%
Afasie 9-15%
Tekenen van intracraniële druk verhoging < 10%
Kliniek
• Intracraniële drukverhoging – Sufheid
– Misselijkheid/braken
– Visusstoornissen
– Duizeligheid
– Sensibiliteitstoornissen
– Dysarthrie
Bij vermoeden hersenenmetastasen: MRI cerebrum (met gadolinium) of CT met contrast
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Stappenplan hersenmetastasen
1. Symptomatisch
– Dexamethason 4 mg
– Ernstig (massaal oedeem, hydrocefalus, verlaagd
bewustzijn, hersenstamdysfunctie): IV bolus 10
mg, gevolgd door 8-16 mg /dag
2. Enkelvoudige of solitaire hersenmetastasen
– Goede conditie: chirurgische resectie of
stereotactische bestraling
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Stappenplan hersenmetastasen
3. Multipele hersenmetastasen
– Beperkt aantal ( 6 hersenmetastasen en/of > 4 cm: WBRT
– Bij patiënten in slechte conditie of snel
progressieve ziekte: mn dexamethason, evt
nog systeemtherapie (onderliggende ziekte)
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Stappenplan hersenmetastasen
4. Hersenmetastasen (met elders ook progressie van ziekte)
– Systeemtherapie: chemotherapie of AHT
5. Insulten
– Anti-epileptica (1e keuze: valproinezuur, evt levetiracteam, gabapentine of carbamazepine)
– Evt niet oraal: levetiracetam of valproinezuur rectaal
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Stappenplan hersenmetastasen
6. Langdurige insulten of status epilepticus
– Diazepam 5-10 mg rectaal, 10 mg buccaal of s.c.
– Clonazepam 0,5-2 mg IV of sublinguaal
– Lorazepam 0,5 -2 mg IV of sublinguaal
7. Bij hoofdpijn: dexamethason en analgetica
8. Voorlichting en emotionele en praktische ondersteuning
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Meningitis carcinomatosa
• Minder frequent voorkomend (ook in combinatie met hersenmetastasen)
• Zeer ongunstige prognose
• Symptomen:
– Cerebraal: hoofdpijn, verwardheid, ataxie, misselijkheid/braken (soms hydrocefalus)
– Hersenstam: hersenzenuwuitval, dubbelzien, facialisparese, uitval sensibiliteit, evenwichtsstoornissen
– Ruggenmerg: radiculaire pijn, parese
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Meningitis carcinomatosa
• Diagnostiek:
– MRI met contrast
– Lumbaalpunctie (niet altijd conclusief!)
• Behandeling:
– Rol dexamethason twijfelachtig
– Radiotherapie schedelbasis of ruggenmerg
– Palliatieve systeemtherapie
Intrathecale chemotherapie bij mammacarcinoom niet meer toegepast!
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Casus 4.
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Casus 4.
• 51-jarige vrouw, sinds 2 jaar ossaal
gemetastaseerd mammacarcinoom waarvoor
AHT
• Sinds een paar weken progressief benauwd
• Geen koorts / koude rillingen, hoest af en toe,
geen sputumproduktie
• Malaise, toegenomen vermoeidheid
• Merkt vooral bij traplopen helemaal buiten adem
te zijn
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjL09ul0PbZAhVDKlAKHRanDiEQjRx6BAgAEAU&url=http://healthdocbox.com/Heart_Disease/65858506-Causes-of-pleural-effusion-and-its-imaging-approach-in-pediatrics-m-mearadji-international-foundation-for-pediatric-imaging-aid.html&psig=AOvVaw2ilSMuzKBxLibT-wxPp7De&ust=1521488438776401
http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjZxZnL0PbZAhWHalAKHbIoDhoQjRx6BAgAEAU&url=http://oftankonyv.reak.bme.hu/tiki-index.php?page%3DChest%2BRadiology&psig=AOvVaw2ilSMuzKBxLibT-wxPp7De&ust=1521488438776401
Longmetastasen
Pleuritis carcinomatosa
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Dyspnoe
• Alle patiënten met kanker: 25-75% (afh van stadium)
• Terminale patiënten: 45-55%
• Longcarcinoom: 75%
Subjectief begrip
Dyspnoe ≠ O2 gebrek
Multipele oorzaken
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Oorzaken dyspnoe
• Maligniteit (progressie, pleuritis, endobrachiaal, lymfangitis, pericarditis, VCSS, n.phrenicus/n.recurrens paralyse, longmetastasen)
• Pulmonaal: pneumonie, pneumothorax
• Longembolie
• Anemie
• Cardiaal (hartfalen, pericarditis)
• Paraneoplastisch
• Toxisch-medicamenteus (pneumonitis, cardiomyopathie)
• Bijwerkingen eerder therapie
• Co-morbiditeit: astma, COPD….
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Maligne pleuravocht, oorzaken
• Long 36%
• Mamma 25%
• Lymfoom 10%
• Ovarium 5%
• Maag 2%
• Onbekend 7%
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Behandeling pleuravocht
Afhankelijk van oorzaak!
• Pleuravochtdrainage (eenmalig/drain)
• Drainage met verblijfskatheter
• Drainage met talkage
• Pleuroperitoneale shunt
• Pleurectomie
• …. behandeling onderliggende maligniteit
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Behandeling dyspnoe
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Zuurstof en dyspnoe
• Bij kanker: O2 niet effectiever dan
kamerlucht
• Bij kanker: effect van O2/kamerlucht
– Placebo?
– Verkoeling?
Bij COPD: effect op overleving
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Behandeling dyspnoe
• Opioïden
– Meta-analyse Mazzocato: invloed van opioïden op dyspnoe zeer significant! (p=.0008)
– Orale en parenterale toediening effectiever dan inhalatie (p=.02)
– 8 studies (3 in de review en 5 andere) met inhalatie van morfine lieten geen effect zien
– Geen data over het effect van andere opioïden dan morfine en codeïne
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Behandeling dyspnoe
• Patiënt zonder opioïden
– Morfine 5 mg ZN tot 6dd (iv/sc 2,5-5 mg)
– Na 4 uur herhalen, evt ophogen met 50%
• Patiënt met opioïden
– Onderhoudsbehandeling verhogen (50%)
– Bij doorbraak 1/6 van de totale 24 uurs
dosering opioiden als snelwerkend
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Behandeling dyspnoe
• Corticosteroïden (lymphangitis carcinomatosa, VCSS, pneumonitis, COPD)
– Geen systematisch onderzoek bij patiënten met kanker
• Benzodiazepinen: overwegen bij angst en spanning
• Palliatieve sedatie: bij refractaire dyspnoe
• Proportioneel toegediende opioïden geven
géén versnelling van de dood & géén
toename van sufheid bij mensen met ernstig
COPD of kanker
• Terughoudendheid bij het starten van
opioïden is niet nodig en leidt tot een sterke
verslechtering van de kwaliteit van leven door
het ervaren van ernstige dyspnoe
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Steroïden
• Redenen: lymfangitis, pneumonitis, VCSS
• Start dosering prednison 30-60 mg/24 uur of dexamethason 4-8 mg
– Oedeem↓
– Inflammatoir ↓
– Eetlust ↑
– Pijn ↓
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Hoesten
• 35% in palliatieve fase, 47-86% bij longkanker
• Behandeling
– Behandeling oorzaak!
– Niet-medicamenteus: fysiotherapie (houding)
– Medicamenteus: corticosteroïden,
bronchusverwijders, codeïne, morfine, paroxetine,
gabapentine, vernevelen met locaal anestheticum
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Casus 5.
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Casus 5.
• Vrouw, 69 jaar
• Sinds 4 jaar gemetastaseerd
mammacarcinoom met ossale, pleurale en
lymfogene metastasen waarvoor meerdere
lijnen AHT en chemotherapie
• Acute pijn midden in de rug
• Paracetamol helpt niet
• Ligt alleen maar op bed vanwege de pijn
http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjX2dCr1fbZAhXCJVAKHfM1Bp0QjRx6BAgAEAU&url=http://www.medischcontact.nl/kennis/wat-ziet-u/wat-ziet-u-gezien/dubbele-diagnose-na-pijn-in-de-buik.htm&psig=AOvVaw34xiRIlrj_iuv2xyLdM9SC&ust=1521489786563005
Pijn
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Pijn
• …Onplezierige, zintuigelijke en emotionele
ervaring die gepaard gaat met feitelijke of
mogelijke weefselbeschadiging
– 50% van alle kankerpatiënten (> NRS 5: 38%)
– Curatieve behandeling: 39%
– Terminale patiënten: 66%
(> NRS 5: 52%)
http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiE_tysrPjZAhUMbVAKHc2nB-YQjRx6BAgAEAU&url=http://weknowyourdreams.com/pain.html&psig=AOvVaw2HdwKZKVJ0VB68NA_ifATB&ust=1521547510654936
Botmetastasen
• Meestal multipel
(vooral in ribben, wervels en bekken)
• Diagnostiek: röntgenfoto, scintigrafie, PET, MRI
• Grootste bron van morbiditeit c.q. complicaties:
– pijn
– pathologische fracturen
– hypercalciemie
– dwarslaesie
– beenmerginfiltratie (leuco-erytroblastose)
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Botmetastasen
• Beschermende rol van bisfosonaten (clodronine-zuur, APD, zoledroninezuur) en denosumab:
voorkomen van skeletal-related events
• Symptomatische behandeling:
– pijnbestrijding
– radiotherapie: meestal eenmalige fractie van 8 Gy
– nucleaire therapie (strontium, samarium, rhenium)
– chirurgie bij pathologische fracturen of dwarslaesie
– hyperhydratie en bisfosfonaten bij hypercalciemie
– transfusies bij anemie en trombopenie
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Pijn
• Onderscheid: neuropathische
vs nociceptieve pijn
• Neuropathische pijn:
– Brandend, stekend, schietend
– Gevoelsstoornissen
– Veranderde sensatie bij koude/warmte
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Feiten en fabels
• Een beetje pijn hoort erbij!
• Opioïden zijn verslavend
• Als je start met morfine is het einde zoek
• “Ik ben allergisch voor morfine”
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Pijnstilling
• Paracetamol & morfine: geen versterkend
effect (Cochrane review 2017)
http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiQstvGtPjZAhUIZlAKHXaWAC8QjRx6BAgAEAU&url=http://www.medicijnen-op-maat.nl/kanker/pijn-bij-kanker.htm&psig=AOvVaw3nH9HGEFahWSdnoYdtAcut&ust=1521549718481279
Pijnstilling
• NSAIDs
– Terughoudendheid geboden!
– Vaak al verminderde nierfunctie
– Interactie met (palliatieve) chemotherapie
– Vaak ook al corticosteroïdgebruik….
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Pijnstilling: opioïden
• Opioïden:
– Fentanyl
– Oxycodon
– Morfine
– Buprenorphine (partiele opiaatagonist)
– (Hydromorfon)
Keuze ahv comorbiditeit en klachtenpatroon
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Pijnstilling: opioïden
• Opioïdrotatie
– Betere pijnstilling verkrijgen
– Minder bijwerkingen te genereren
– Bij 20-45% van de kankerpatienten
• Bereken equi-analgetische dosering
– Veiligheidsmarge:
75% omzetting
Pijnstilling
• Methadon
– Synthetisch, lipofiel opioïd
– NMDA antagonisme
– Lange halfwaardetijd!
– Dosering: vervang 1/3 van de morfinedosering
door methadon -> 10% van de morfinedosis
http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwj5iM3MuPjZAhULaVAKHRxrBi0QjRx6BAgAEAU&url=http://www.minden-luebbecke.de/Service/Drogenberatung/Kontaktladen/index.php?La%3D1%26NavID%3D1891.395%26object%3Dtx,1891.1657.1%26kat%3D%26kuo%3D2%26sub%3D0&psig=AOvVaw1S01vXCs0NovbOEBPXRW3E&ust=1521550796471735
Neuropathische pijn
• Infiltratie zenuw: rib, paravertebraal, retroperitoneaal
• Plexopathie: – Cervicaal: HH-tumoren, lymfomen, mammaca
– Lumbosacraal: colorectaal, cervix, lymfomen
• Radiculopathie: epidurale metastasen, leptomeningeale metastasen
• Chemotherapie geïnduceerd
• Paraneoplastisch
• Postchirurgie
30-40% van alle pijnen!
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Neuropathische pijn
• Pijnstilling
– Anti-epileptica: gabapentine, pregabaline (lyrica)
– Tricyclische antidepressiva: amitryptiline
– Ketamine (locaal anesthesie effect)
• Combinatie met morfine is synergetisch
Time to effect (weken)
Bijwerkingen: slaperigheid, duizeligheid
Mogelijk i.c.m. opioiden
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Pijnbeleid
• Van te voren vastleggen: evaluatiemoment
– Bijwerkingen toelaatbaar, effect?
• Wijzigingen pijnbeleid
– Toedieningsweg
– Locale zenuwblokkades
– Epidurale of intrathecale catheters
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Palliatieve naar terminale fase
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjS5rqPxfjZAhVBZlAKHSomDx0QjRx6BAgAEAU&url=https://www.zorgopniveau.nl/palliatieve-en-terminale-zorg/&psig=AOvVaw3Lj7nycSTF_qk0CBUwX0qF&ust=1521554145952562
Oorzaken van overlijden en bijbehorende scenario’s
• Meest voorkomend: anorexie-
cachexiesyndroom (‘metabool falen’)
• Orgaanfalen: vooral hepatisch
– zelden cerebraal of pulmonaal
– zeer zelden cardiaal (iatrogeen) of tractus digestivus
(ileus)
• Acute complicaties, bijv. infectie, bloeding,
longembolie
• Euthanasie
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjy4r74rPjZAhWGJ1AKHVKfBesQjRx6BAgAEAU&url=https://www.pinterest.com/pin/232498399486012688/&psig=AOvVaw0fcv6_SivqDSg6fJeqlHlr&ust=1521547665339788
Vragen?
http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi7_-jdw9zZAhWLqaQKHTSEDd0QjRwIBg&url=http://www.netwerkpalliatievezorg.nl/Landelijke-content/lcid/33/Zorg/Palliatieve-zorg&psig=AOvVaw3PMAX2v5UyUrU3Y5fr8Jhz&ust=1520591593095627
Mammacarcinoom
• Prognose in palliatieve fase zeer uiteenlopend!
• Kortere overleving:
• Leeftijd < 35 jr of > 65 jr
• B & R Graad III (primaire borsttumor)
• Triple negatieve tumoren (ER/PR/Her2neu -)
• Kortere tijdsduur tussen primaire tumor en
ontstaan van metastasen
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Behandeling pleuravocht
Afhankelijk van oorzaak!
• Pleuravochtdrainage (eenmalig/drain)
• Drainage met verblijfskatheter
• Drainage met talcage
• Pleuroperitoneale shunt
• Pleurectomie
• …. behandeling onderliggende maligniteit
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Behandeling dyspnoe
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Zuurstof en dyspnoe
• Bij kanker: O2 niet effectiever dan
kamerlucht
• Bij kanker: effect van O2/kamerlucht
– Placebo?
– Verkoeling?
Bij COPD: effect op overleving
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Behandeling dyspnoe
• Opioiden
– Meta-analyse Mazzocato: invloed van opioïden op dyspnoe zeer significant (p=.0008)
– Orale en parenterale toediening effectiever dan inhalatie (p=.02)
– 8 studies (3 in de review en 5 andere) met inhalatie van morfine lieten geen effect zien
– Geen data over het effect van andere opioïden dan morfine en codeïne
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Behandeling dyspnoe
• Patiënt zonder opioïden
– Morfine 5 mg ZN tot 6dd (iv/sc 2,5-5 mg)
– Na 4 uur herhalen, evt ophogen met 50%
• Patiënt met opioïden
– Onderhoudsbehandeling verhogen (50%)
– Bij doorbraak 1/6 van de totale 24 uurs
dosering opioiden als snelwerkend
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Behandeling dyspnoe
• Corticosteroïden (lymphangitis
carcinomatosa, VCSS, pneumonitis, COPD)
– Geen systematisch onderzoek bij patiënten
met kanker
• Benzodiazepinen: overwegen bij angst en
spanning
• Palliatieve sedatie: bij refractaire dyspnoe
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
• Proportioneel toegediende opioïden geven
geen versnelling van de dood en geen
toename van sufheid bij mensen met ernstig
COPD of kanker
• Terughoudendheid bij het starten van
opioiden is niet nodig en leidt tot een sterke
verslechtering van de kwaliteit van leven door
het ervaren van ernstige dyspnoe
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Steroïden
• Redenen: lymfangitis, pneumonitis, VCSS
• Start dosering prednison 30-60 mg/24 uur
of dexamethason 4-8 mg
– Oedeem↓
– Inflammatoir ↓
– Eetlust ↑
– Pijn ↓
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Hoesten
• 35% in palliatieve fase, 47-86% bij longkanker
• Behandeling
– Behandeling oorzaak!
– Niet-medicamenteus: fysiotherapie (houding)
– Medicamenteus: dextromethorfan,
corticosteroiden, bronchusverwijders, codeïne,
morfine, paroxetine, gabapentine, vernevelen met
locaal anestheticum
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Casus 5.
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
Casus 5.
• Vrouw, 69 jaar
• Sinds 4 jaar gemetastaseerd
mammcarcinoom met ossale, pleurale en
lymfogene metastasen waarvoor meerdere
lijnen AHT en chemotherapie
• Acute pijn midden in de rug
• Paracetamol helpt niet
• Ligt alleen maar op bed vanwege de pijn
https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196
http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjX2dCr1fbZAhXCJVAKHfM1Bp0QjRx6BAgAEAU&url=http://www.medischcontact.nl/kennis/wat-ziet-u/wat-ziet-u-gezien/dubbele-diagnose-na-pijn-in-de-buik.htm&psig=AOvVaw34xiRIlrj_iuv2xyLdM9SC&ust=1521489786563005
Pijn
Pijn
• Onplezierige, zintuigelijke en emotionele
ervaring die gepaard gaat met feitelijke of
mogelijke weefselbeschadiging
– 50% van alle kankerpatienten (> 5: 38%)
– Curatieve behandeling: 39%
– Terminale patiënten: 66% (> 5: 52%)
Pallialine pijn
Geneeskunde is
soms genezen,
dikwijls verlichten,
maar altijd troosten
http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi7_-jdw9zZAhWLqaQKHTSEDd0QjRwIBg&url=http://www.netwerkpalliatievezorg.nl/Landelijke-content/lcid/33/Zorg/Palliatieve-zorg&psig=AOvVaw3PMAX2v5UyUrU3Y5fr8Jhz&ust=1520591593095627Top Related