Download - Palliatieve zorg bij het mamma-en longcarcinoom...Pleuritis carcinomatosa Dyspnoe •Alle patiënten met kanker: 25-75% (afh van stadium) •Terminale patiënten: 45-55% •Longcarcinoom:

Transcript
  • Palliatieve zorg bij het mamma-en longcarcinoom

    Britt Suelmann Internist - Oncoloog

    UMC Utrecht Cancer Center

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjO07jshPHZAhVB3qQKHSPEAkUQjRx6BAgAEAU&url=https://www.azora.nl/zorg/palliatieve-zorg/&psig=AOvVaw0-e1Bu5V5KBR9PHKrVbLwb&ust=1521296393471431

  • Mammacarcinoom

    • Gemetastaseerd mammacarcinoom – Ongeveer 5% metastasen ttv diagnose

    – 13,5% na primair diagnose binnen 10 jaar 1 of meerdere metastasen (60-75% botmetastasen)

    • Bijna altijd palliatieve behandeling – Uitzondering: oligometastatische ziekte

    • Mediane overleving (op moment van diagnose gemetastaseerde ziekte) : ≈ 2 jaar

    • 5- jaars overleving: 22%

    • 10-jaars overleving: 9%

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Incidentie mammacarcinoom NL

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Overleving mammacarcinoom NL

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Mammacarcinoom

    • Oligometastatische ziekte

    – Wisselende definities

    • 1-2 metastatic sides

    • Maximaal 3-5 metastatic sides

    • Bv. Bot-, lever-, longmetastasen:

    diameter metastasen < 5 cm

    – ≈5% van alle patiënten met gemet mammaca

    – Langdurige overleving (10-20 jaar)

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Niet-kleincellig longcarcinoom

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Kleincellig longcarcinoom

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Palliatieve zorg

    Specialisten zijn geschoold om te genezen

    (snel proces van diagnostiek & behandeling)

    …. Minder gericht op symptomatologie en

    proces van zorg en communicatie (over

    levenseinde en rouw) ….

  • https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjt892D2afhAhUKbFAKHZHrDm8QjRx6BAgBEAU&url=https://palliatievezorg.nl/palliatieve-zorg/wat-is-dat/&psig=AOvVaw1zQhU8vNCmHfX22p_RT7nc&ust=1553960719552892

  • Curatieve zorg Palliatieve zorg

    Primaire doel: genezing Primaire doel: behoud of verbetering

    kwaliteit van leven

    Behandeling van de ziekte Behandeling van de ziekte: indien

    mogelijk en alleen na zorgvuldige

    afweging van voor-en nadelen

    Maximaal reanimeerbeleid Overeengekomen reanimeerbeleid

    Vaak protocollaire zorg Zorg op maat

    Patiënt meestal ADL-onafhankelijk Wisselende ADL-afhankelijkheid

    Uiteindelijk: streven naar integratie in

    persoonlijk en sociaal leven

    Uiteindelijk: gericht op kwaliteit van

    leven

  • Palliatieve zorg

    • Gericht op optimalisatie kwaliteit van leven en sterven

    • Ook gericht op verlichting van lijden

    • Multidimensioneel: lichamelijk, psychosociaal en spiritueel

    • Niet alleen actueel lijden, maar ook pro-actieve anticipatie op verder beloop, symptomen, sterven, en rouw

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Palliatieve zorg

    • Ziektegerichte palliatie

    • Symptoomgerichte palliatie

    Vaak tegelijk toegepast!

    – Doel: versterken, ter verbetering van kwaliteit

    van leven

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjVlsS816fhAhVJaVAKHc70DCYQjRx6BAgBEAU&url=https://www.pallialine.nl/richtlijn/item/pagina.php?id%3D40267%26richtlijn_id%3D1018&psig=AOvVaw2lJEH70cxfisiXKHXdF0MX&ust=1553960322276030

  • https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Besluitvorming palliatieve zorg

    1. Problematiek in kaart brengen Symptomen, medicatie, prioriteiten, levensverwachting

    2. Problematiek en beleid samenvatten Werkhypothese, doel van beleid, uitvoering

    3. Afspraken maken over evaluatie van beleid Wat meten we, hoe, wanneer?

    4. Zo nodig bijstellen en blijven evalueren Analyseren, aanpassen, opnieuw analyseren

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwi6xYHj2KfhAhVHEVAKHcEVDrUQjRx6BAgBEAU&url=https://slideplayer.nl/slide/13942296/&psig=AOvVaw05GHUYje3OEePUhFnFokmn&ust=1553960673801856

  • Symptomen in de

    palliatieve fase

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Symptomen Prevalentie

    Vermoeidheid 74%

    Pijn 71%

    Gebrek aan energie 69%

    Zwakte 60%

    Gebrek aan eetlust 53%

    Gespannenheid 48%

    Gewichtsverlies 46%

    Droge mond 40%

    Somberheid 39%

    Obstipatie 37%

    Zich zorgen maken 36%

    Slaapproblemen 36%

    Dyspnoe 35%

    Misselijkheid 31%

    Angst 30%

    Symptomen Prevalentie

    Prikkelbaarheid 30%

    Opgeblazen gevoel 29%

    Hoesten 28%

    Cognitieve symptomen 28%

    Snelle verzadiging 23%

    Smaakveranderingen 22%

    Pijn de mond 20%

    Sufheid 20%

    Oedeem 20%

    Mictieklachten 18%

    Duizeligheid 17%

    Dysfagie 17%

    Verwardheid 16%

    Bloedingen 15%

    Neurologische klachten 15%

  • Symptomen Prevalentie

    Vermoeidheid 74%

    Pijn 71%

    Gebrek aan energie 69%

    Zwakte 60%

    Gebrek aan eetlust 53%

    Gespannenheid 48%

    Gewichtsverlies 46%

    Droge mond 40%

    Somberheid 39%

    Obstipatie 37%

    Zich zorgen maken 36%

    Slaapproblemen 36%

    Dyspnoe 35%

    Misselijkheid 31%

    Angst 30%

    Symptomen Prevalentie

    Prikkelbaarheid 30%

    Opgeblazen gevoel 29%

    Hoesten 28%

    Cognitieve symptomen 28%

    Snelle verzadiging 23%

    Smaakveranderingen 22%

    Pijn de mond 20%

    Sufheid 20%

    Oedeem 20%

    Mictieklachten 18%

    Duizeligheid 17%

    Dysfagie 17%

    Verwardheid 16%

    Bloedingen 15%

    Neurologische klachten 15%

  • Casus 1.

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Casus 1.

    • Vrouw, 62 jaar

    • Juni 2016: pT3N2 mammacarcinoom rechts

    wv nu nog adjuvante AHT (tamoxifen)

    • Sinds enkele weken ↑ vermoeidheid, malaise:

    moeilijk om dagelijkse leven te leiden

    • “Komt minder de deur uit”

    • Verder geen klachten

    • Niet duidelijk een oorzaak aan te geven

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Vermoeidheid

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Vermoeidheid (bij kanker)

    • Aanhoudend subjectief gevoel van

    uitputting, dat interfereert met het

    dagelijks leven

    – Gerelateerd aan kanker of de behandeling

    ervan

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Vermoeidheid (bij kanker)

    • Aanhoudend subjectief gevoel van uitputting,

    dat interfereert met het

    dagelijks leven

    – Gerelateerd aan kanker of de behandeling ervan

    Komt op onvoorspelbare momenten

    Reageert niet op rust of slapen

    Is overweldigend

    Voor omgeving niet altijd zichtbaar

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Vermoeidheid (patiënten)

    • Ik ben te moe om te zitten, liggen, in bed

    te bewegen…

    • Mijn leven is beperkt tot stoel – bed

    • Ik wil wel iets doen, maar het lukt me niet

    • Ik ben op ….

    • Ik ben te moe voor een boek, tv, of gesprek

    • Ik lig het liefst in bed met mijn ogen dicht

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiykIiTwvbZAhUOfFAKHcTxAiEQjRx6BAgAEAU&url=https://www.ucalgary.ca/nmfl/get-involved/cancer-related-fatigue&psig=AOvVaw0jFrpXDvJ7ms_ULoWf9QC7&ust=1521484646293111

  • Mechanismen van kanker-gerelateerde moeheid

    Altered HPA-axis

    activity

    Cancer related

    fatigue

    Cancer related

    anemia

    Altered 5-HT

    metabolism

    Cancer cells

    ↑ chronic pro-

    inflammatory activity

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Vermoeidheid: oorzaken

    • Tumor-gerelateerd

    • Co-morbiditeit: COPD, hartfalen ed

    • Tumor-geassocieerde complicaties

    • Lichamelijke klachten die niet onder controle

    zijn (dyspnoe, pijn ed)

    • Psychologisch

    • Iatrogeen (medicatie, radiotherapie, chirurgie)

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Behandeling

    • Behandeling onderliggende ziekte – Anti-tumor behandeling:

    opstarten OF dosisaanpassingen

    • Symptoombestrijding

    • Medicamenteus

    • Rust

    • Bloedtransfusie

    • Saneren medicatie

    • Psychosociale begeleiding

    • Training

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Behandeling: aandacht voor…

    • Ziekte inzicht!

    • Beantwoorden van vragen

    • Leren/helpen omgaan met chronisch ziek zijn

    (balans rust-inspanning)

    • Fysieke training

    – Fitness/revalidatie, activering!

    • Ontspanning-of muziektherapie, mindfullness

    • Psychosociale factoren

    – Onderliggende depressie of angststoornis?

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Medicamenteus

    • Corticosteroïden – Significante verbetering op

    vermoeidheidsklachten!

    – Prednison 30 mg 1dd of dexamethason 4 mg • Bij korte levensverwachting of kortdurende

    behandeling

    • Methylfenidaat (Ritalin) – Startdosering 2-3dd 5 mg

    – Bij onvoldoende effect per 2 dagen ophogen tot maximaal 2dd 30 mg

    – Bij hartfalen gecontra-indiceerd!

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjUyeCF26fhAhWIL1AKHRRTCsEQjRx6BAgBEAU&url=https://www.nemokennislink.nl/publicaties/eensgezind-over-ritalin-8762e32f-ec4f-4c45-a51e-1a0c14201734/&psig=AOvVaw0XEzuZYNTPrY0sc2-44w8D&ust=1553961248415782

  • Casus 2.

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Casus 2.

    • Vrouw, 43 jaar

    • VG/ 2016: mammacarcinoom met pleurale,

    ossale en hepatogene metastasen, waarvoor

    behandeling met 3e lijns chemotherapie met

    capecitabine

    • Opname i.v.m. malaise en pijn

    • Na weekend: toename van sufheid, veranderd

    gedrag

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Hypercalciëmie

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Hypercalciëmie

    • Patiënten met kanker: 20-30%

    hypercalciëmie

    – 20-40% mammacarcinoom

    – 12-35% niet-kleincellig longcarcinoom

    – 3-17% niercelcarcinoom

    – 3-25% hoofd-halstumoren

    – Zeer zelden bij prostaatcarcinoom, colon-,

    maag-, en kleincellige longcarcinomen

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Ontstaanswijze

    • Bij tumoren met of zonder botmetastasen – ↑ osteoclastactiviteit

    – Inhibitie van osteoblasten

    • Stimulatie PTH-related peptide (door tumorcellen): stimulatie osteoclasten – Paraneoplastisch fenomeen!

    • Soms ook TNF, OAF, interleukines, TGFI

    • NB: endocriene oorzaken!

    http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwia-OODyfbZAhUQL1AKHT4mByoQjRx6BAgAEAU&url=http://www.aboutcancer.com/aredia_zometa.htm&psig=AOvVaw0vzk28qEAV2kJs4_y2z1MG&ust=1521486486253800

  • Behandeling

    • Afh van aard en ernst van klachten

    • Serum calcium > 3,0 mmol/l

    – Rehydratie middels ruim infuus

    • Evt. diuretica (furosemide)

    – Bisfosfonaten: zolendroninezuur, APD

    – Indien geen effect: calcitonine

    – Dieetmaatregelen niet effectief

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Behandeling

    • Voortijdige herkenning van hypercalciëmie voorkomt: ernstige nierinsufficientie, blijvende neurologische schade e.d.

    • Calciumbepaling toevoegen aan “standaard” diagnostiek op polikliniek

    • Bij “vage” klachten altijd denken aan hypercalciëmie!

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Casus 3.

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Casus 3.

    • Vrouw, 38 jaar

    • 2017: ossaal gemetastaseerd mammacarcinoom,

    ER/PR positief, Her2neu negatief waarvoor

    palliatieve AHT

    • Bij tussentijdse controles erg energiek! Heeft werk

    weer opgepakt, sport 3x per week, druk met de

    kinderen

    • Belt in weekenddienst: sinds 4 dagen klachten van

    braken, houdt nauwelijks wat binnen, geen diarree,

    geen hoofdpijn, wel wat “wattig hoofd” en duizelig

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjOpcK1yvbZAhUKbVAKHSzYAhMQjRx6BAgAEAU&url=https://www.urmc.rochester.edu/neurosurgery/specialties/neurooncology/conditions/brain-metastases.aspx&psig=AOvVaw0r7ejT75qYewtdHOBx3TM0&ust=1521486860009545

  • http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiMy9Htz_bZAhVEJ1AKHeL6BhcQjRx6BAgAEAU&url=http://docplayer.nl/48507064-Diagnostiek-en-behandeling-van-patienten-met-leptomeningeale-metastasen-van-solide-tumoren.html&psig=AOvVaw0OEq60w3aU16M5OAXR1VEr&ust=1521488317887334

  • Hersenmetastasen

    Meningitis carcinomatosa

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Hersenmetastasen

    • 10-30% vd ptn met solide tumoren buiten het CZS ontwikkelt in de loop van de ziekte hersenmetastasen

    – 80% in hemisferen van grote hersenen

    – 15% in cerebellum

    – 5% in hersenstam

    – (leptomeningeale metastasen)

    • Incidentie neemt toe door langere levensduur

    • Verbeterde beeldvormende technieken

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Hersenmetastasen

    • Vooral voorkomend bij

    – Longcarcinomen 30-60%

    • 30% Niet-kleincellig

    • 60% Kleincellig

    – Mammacarcinomen 20% (vooral Her2neu +)

    – Melanomen 10%

    – Zeldzamer: niercelcarcinomen,

    gynaecologische en tractus digestivus

    tumoren (met name rectumcarcinomen)

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Kliniek

    • 5-15% asymptomatisch

    Klachten Percentage voorkomen

    Hoofdpijn (ochtend!) 25-50%

    Cognitieve en gedragsstoornissen 15-35% (soms tot 75%)

    Epileptische aanvallen 10-25% (soms tot 40%)

    Ataxie en loopstoornissen 10-33%

    Krachtsverlies 15-33%

    Afasie 9-15%

    Tekenen van intracraniële druk verhoging < 10%

  • Kliniek

    • Intracraniële drukverhoging – Sufheid

    – Misselijkheid/braken

    – Visusstoornissen

    – Duizeligheid

    – Sensibiliteitstoornissen

    – Dysarthrie

    Bij vermoeden hersenenmetastasen: MRI cerebrum (met gadolinium) of CT met contrast

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Stappenplan hersenmetastasen

    1. Symptomatisch

    – Dexamethason 4 mg

    – Ernstig (massaal oedeem, hydrocefalus, verlaagd

    bewustzijn, hersenstamdysfunctie): IV bolus 10

    mg, gevolgd door 8-16 mg /dag

    2. Enkelvoudige of solitaire hersenmetastasen

    – Goede conditie: chirurgische resectie of

    stereotactische bestraling

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Stappenplan hersenmetastasen

    3. Multipele hersenmetastasen

    – Beperkt aantal ( 6 hersenmetastasen en/of > 4 cm: WBRT

    – Bij patiënten in slechte conditie of snel

    progressieve ziekte: mn dexamethason, evt

    nog systeemtherapie (onderliggende ziekte)

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Stappenplan hersenmetastasen

    4. Hersenmetastasen (met elders ook progressie van ziekte)

    – Systeemtherapie: chemotherapie of AHT

    5. Insulten

    – Anti-epileptica (1e keuze: valproinezuur, evt levetiracteam, gabapentine of carbamazepine)

    – Evt niet oraal: levetiracetam of valproinezuur rectaal

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Stappenplan hersenmetastasen

    6. Langdurige insulten of status epilepticus

    – Diazepam 5-10 mg rectaal, 10 mg buccaal of s.c.

    – Clonazepam 0,5-2 mg IV of sublinguaal

    – Lorazepam 0,5 -2 mg IV of sublinguaal

    7. Bij hoofdpijn: dexamethason en analgetica

    8. Voorlichting en emotionele en praktische ondersteuning

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Meningitis carcinomatosa

    • Minder frequent voorkomend (ook in combinatie met hersenmetastasen)

    • Zeer ongunstige prognose

    • Symptomen:

    – Cerebraal: hoofdpijn, verwardheid, ataxie, misselijkheid/braken (soms hydrocefalus)

    – Hersenstam: hersenzenuwuitval, dubbelzien, facialisparese, uitval sensibiliteit, evenwichtsstoornissen

    – Ruggenmerg: radiculaire pijn, parese

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Meningitis carcinomatosa

    • Diagnostiek:

    – MRI met contrast

    – Lumbaalpunctie (niet altijd conclusief!)

    • Behandeling:

    – Rol dexamethason twijfelachtig

    – Radiotherapie schedelbasis of ruggenmerg

    – Palliatieve systeemtherapie

    Intrathecale chemotherapie bij mammacarcinoom niet meer toegepast!

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Casus 4.

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Casus 4.

    • 51-jarige vrouw, sinds 2 jaar ossaal

    gemetastaseerd mammacarcinoom waarvoor

    AHT

    • Sinds een paar weken progressief benauwd

    • Geen koorts / koude rillingen, hoest af en toe,

    geen sputumproduktie

    • Malaise, toegenomen vermoeidheid

    • Merkt vooral bij traplopen helemaal buiten adem

    te zijn

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjL09ul0PbZAhVDKlAKHRanDiEQjRx6BAgAEAU&url=http://healthdocbox.com/Heart_Disease/65858506-Causes-of-pleural-effusion-and-its-imaging-approach-in-pediatrics-m-mearadji-international-foundation-for-pediatric-imaging-aid.html&psig=AOvVaw2ilSMuzKBxLibT-wxPp7De&ust=1521488438776401

  • http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjZxZnL0PbZAhWHalAKHbIoDhoQjRx6BAgAEAU&url=http://oftankonyv.reak.bme.hu/tiki-index.php?page%3DChest%2BRadiology&psig=AOvVaw2ilSMuzKBxLibT-wxPp7De&ust=1521488438776401

  • Longmetastasen

    Pleuritis carcinomatosa

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Dyspnoe

    • Alle patiënten met kanker: 25-75% (afh van stadium)

    • Terminale patiënten: 45-55%

    • Longcarcinoom: 75%

    Subjectief begrip

    Dyspnoe ≠ O2 gebrek

    Multipele oorzaken

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Oorzaken dyspnoe

    • Maligniteit (progressie, pleuritis, endobrachiaal, lymfangitis, pericarditis, VCSS, n.phrenicus/n.recurrens paralyse, longmetastasen)

    • Pulmonaal: pneumonie, pneumothorax

    • Longembolie

    • Anemie

    • Cardiaal (hartfalen, pericarditis)

    • Paraneoplastisch

    • Toxisch-medicamenteus (pneumonitis, cardiomyopathie)

    • Bijwerkingen eerder therapie

    • Co-morbiditeit: astma, COPD….

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Maligne pleuravocht, oorzaken

    • Long 36%

    • Mamma 25%

    • Lymfoom 10%

    • Ovarium 5%

    • Maag 2%

    • Onbekend 7%

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Behandeling pleuravocht

    Afhankelijk van oorzaak!

    • Pleuravochtdrainage (eenmalig/drain)

    • Drainage met verblijfskatheter

    • Drainage met talkage

    • Pleuroperitoneale shunt

    • Pleurectomie

    • …. behandeling onderliggende maligniteit

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Behandeling dyspnoe

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Zuurstof en dyspnoe

    • Bij kanker: O2 niet effectiever dan

    kamerlucht

    • Bij kanker: effect van O2/kamerlucht

    – Placebo?

    – Verkoeling?

    Bij COPD: effect op overleving

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Behandeling dyspnoe

    • Opioïden

    – Meta-analyse Mazzocato: invloed van opioïden op dyspnoe zeer significant! (p=.0008)

    – Orale en parenterale toediening effectiever dan inhalatie (p=.02)

    – 8 studies (3 in de review en 5 andere) met inhalatie van morfine lieten geen effect zien

    – Geen data over het effect van andere opioïden dan morfine en codeïne

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Behandeling dyspnoe

    • Patiënt zonder opioïden

    – Morfine 5 mg ZN tot 6dd (iv/sc 2,5-5 mg)

    – Na 4 uur herhalen, evt ophogen met 50%

    • Patiënt met opioïden

    – Onderhoudsbehandeling verhogen (50%)

    – Bij doorbraak 1/6 van de totale 24 uurs

    dosering opioiden als snelwerkend

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Behandeling dyspnoe

    • Corticosteroïden (lymphangitis carcinomatosa, VCSS, pneumonitis, COPD)

    – Geen systematisch onderzoek bij patiënten met kanker

    • Benzodiazepinen: overwegen bij angst en spanning

    • Palliatieve sedatie: bij refractaire dyspnoe

  • • Proportioneel toegediende opioïden geven

    géén versnelling van de dood & géén

    toename van sufheid bij mensen met ernstig

    COPD of kanker

    • Terughoudendheid bij het starten van

    opioïden is niet nodig en leidt tot een sterke

    verslechtering van de kwaliteit van leven door

    het ervaren van ernstige dyspnoe

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Steroïden

    • Redenen: lymfangitis, pneumonitis, VCSS

    • Start dosering prednison 30-60 mg/24 uur of dexamethason 4-8 mg

    – Oedeem↓

    – Inflammatoir ↓

    – Eetlust ↑

    – Pijn ↓

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Hoesten

    • 35% in palliatieve fase, 47-86% bij longkanker

    • Behandeling

    – Behandeling oorzaak!

    – Niet-medicamenteus: fysiotherapie (houding)

    – Medicamenteus: corticosteroïden,

    bronchusverwijders, codeïne, morfine, paroxetine,

    gabapentine, vernevelen met locaal anestheticum

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Casus 5.

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Casus 5.

    • Vrouw, 69 jaar

    • Sinds 4 jaar gemetastaseerd

    mammacarcinoom met ossale, pleurale en

    lymfogene metastasen waarvoor meerdere

    lijnen AHT en chemotherapie

    • Acute pijn midden in de rug

    • Paracetamol helpt niet

    • Ligt alleen maar op bed vanwege de pijn

  • http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjX2dCr1fbZAhXCJVAKHfM1Bp0QjRx6BAgAEAU&url=http://www.medischcontact.nl/kennis/wat-ziet-u/wat-ziet-u-gezien/dubbele-diagnose-na-pijn-in-de-buik.htm&psig=AOvVaw34xiRIlrj_iuv2xyLdM9SC&ust=1521489786563005

  • Pijn

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Pijn

    • …Onplezierige, zintuigelijke en emotionele

    ervaring die gepaard gaat met feitelijke of

    mogelijke weefselbeschadiging

    – 50% van alle kankerpatiënten (> NRS 5: 38%)

    – Curatieve behandeling: 39%

    – Terminale patiënten: 66%

    (> NRS 5: 52%)

    http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiE_tysrPjZAhUMbVAKHc2nB-YQjRx6BAgAEAU&url=http://weknowyourdreams.com/pain.html&psig=AOvVaw2HdwKZKVJ0VB68NA_ifATB&ust=1521547510654936

  • Botmetastasen

    • Meestal multipel

    (vooral in ribben, wervels en bekken)

    • Diagnostiek: röntgenfoto, scintigrafie, PET, MRI

    • Grootste bron van morbiditeit c.q. complicaties:

    – pijn

    – pathologische fracturen

    – hypercalciemie

    – dwarslaesie

    – beenmerginfiltratie (leuco-erytroblastose)

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Botmetastasen

    • Beschermende rol van bisfosonaten (clodronine-zuur, APD, zoledroninezuur) en denosumab:

    voorkomen van skeletal-related events

    • Symptomatische behandeling:

    – pijnbestrijding

    – radiotherapie: meestal eenmalige fractie van 8 Gy

    – nucleaire therapie (strontium, samarium, rhenium)

    – chirurgie bij pathologische fracturen of dwarslaesie

    – hyperhydratie en bisfosfonaten bij hypercalciemie

    – transfusies bij anemie en trombopenie

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Pijn

    • Onderscheid: neuropathische

    vs nociceptieve pijn

    • Neuropathische pijn:

    – Brandend, stekend, schietend

    – Gevoelsstoornissen

    – Veranderde sensatie bij koude/warmte

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Feiten en fabels

    • Een beetje pijn hoort erbij!

    • Opioïden zijn verslavend

    • Als je start met morfine is het einde zoek

    • “Ik ben allergisch voor morfine”

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Pijnstilling

    • Paracetamol & morfine: geen versterkend

    effect (Cochrane review 2017)

    http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiQstvGtPjZAhUIZlAKHXaWAC8QjRx6BAgAEAU&url=http://www.medicijnen-op-maat.nl/kanker/pijn-bij-kanker.htm&psig=AOvVaw3nH9HGEFahWSdnoYdtAcut&ust=1521549718481279

  • Pijnstilling

    • NSAIDs

    – Terughoudendheid geboden!

    – Vaak al verminderde nierfunctie

    – Interactie met (palliatieve) chemotherapie

    – Vaak ook al corticosteroïdgebruik….

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Pijnstilling: opioïden

    • Opioïden:

    – Fentanyl

    – Oxycodon

    – Morfine

    – Buprenorphine (partiele opiaatagonist)

    – (Hydromorfon)

    Keuze ahv comorbiditeit en klachtenpatroon

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Pijnstilling: opioïden

    • Opioïdrotatie

    – Betere pijnstilling verkrijgen

    – Minder bijwerkingen te genereren

    – Bij 20-45% van de kankerpatienten

    • Bereken equi-analgetische dosering

    – Veiligheidsmarge:

    75% omzetting

  • Pijnstilling

    • Methadon

    – Synthetisch, lipofiel opioïd

    – NMDA antagonisme

    – Lange halfwaardetijd!

    – Dosering: vervang 1/3 van de morfinedosering

    door methadon -> 10% van de morfinedosis

    http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwj5iM3MuPjZAhULaVAKHRxrBi0QjRx6BAgAEAU&url=http://www.minden-luebbecke.de/Service/Drogenberatung/Kontaktladen/index.php?La%3D1%26NavID%3D1891.395%26object%3Dtx,1891.1657.1%26kat%3D%26kuo%3D2%26sub%3D0&psig=AOvVaw1S01vXCs0NovbOEBPXRW3E&ust=1521550796471735

  • Neuropathische pijn

    • Infiltratie zenuw: rib, paravertebraal, retroperitoneaal

    • Plexopathie: – Cervicaal: HH-tumoren, lymfomen, mammaca

    – Lumbosacraal: colorectaal, cervix, lymfomen

    • Radiculopathie: epidurale metastasen, leptomeningeale metastasen

    • Chemotherapie geïnduceerd

    • Paraneoplastisch

    • Postchirurgie

    30-40% van alle pijnen!

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Neuropathische pijn

    • Pijnstilling

    – Anti-epileptica: gabapentine, pregabaline (lyrica)

    – Tricyclische antidepressiva: amitryptiline

    – Ketamine (locaal anesthesie effect)

    • Combinatie met morfine is synergetisch

    Time to effect (weken)

    Bijwerkingen: slaperigheid, duizeligheid

    Mogelijk i.c.m. opioiden

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Pijnbeleid

    • Van te voren vastleggen: evaluatiemoment

    – Bijwerkingen toelaatbaar, effect?

    • Wijzigingen pijnbeleid

    – Toedieningsweg

    – Locale zenuwblokkades

    – Epidurale of intrathecale catheters

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Palliatieve naar terminale fase

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjS5rqPxfjZAhVBZlAKHSomDx0QjRx6BAgAEAU&url=https://www.zorgopniveau.nl/palliatieve-en-terminale-zorg/&psig=AOvVaw3Lj7nycSTF_qk0CBUwX0qF&ust=1521554145952562

  • Oorzaken van overlijden en bijbehorende scenario’s

    • Meest voorkomend: anorexie-

    cachexiesyndroom (‘metabool falen’)

    • Orgaanfalen: vooral hepatisch

    – zelden cerebraal of pulmonaal

    – zeer zelden cardiaal (iatrogeen) of tractus digestivus

    (ileus)

    • Acute complicaties, bijv. infectie, bloeding,

    longembolie

    • Euthanasie

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjy4r74rPjZAhWGJ1AKHVKfBesQjRx6BAgAEAU&url=https://www.pinterest.com/pin/232498399486012688/&psig=AOvVaw0fcv6_SivqDSg6fJeqlHlr&ust=1521547665339788

  • Vragen?

    http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi7_-jdw9zZAhWLqaQKHTSEDd0QjRwIBg&url=http://www.netwerkpalliatievezorg.nl/Landelijke-content/lcid/33/Zorg/Palliatieve-zorg&psig=AOvVaw3PMAX2v5UyUrU3Y5fr8Jhz&ust=1520591593095627

  • Mammacarcinoom

    • Prognose in palliatieve fase zeer uiteenlopend!

    • Kortere overleving:

    • Leeftijd < 35 jr of > 65 jr

    • B & R Graad III (primaire borsttumor)

    • Triple negatieve tumoren (ER/PR/Her2neu -)

    • Kortere tijdsduur tussen primaire tumor en

    ontstaan van metastasen

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Behandeling pleuravocht

    Afhankelijk van oorzaak!

    • Pleuravochtdrainage (eenmalig/drain)

    • Drainage met verblijfskatheter

    • Drainage met talcage

    • Pleuroperitoneale shunt

    • Pleurectomie

    • …. behandeling onderliggende maligniteit

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Behandeling dyspnoe

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Zuurstof en dyspnoe

    • Bij kanker: O2 niet effectiever dan

    kamerlucht

    • Bij kanker: effect van O2/kamerlucht

    – Placebo?

    – Verkoeling?

    Bij COPD: effect op overleving

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Behandeling dyspnoe

    • Opioiden

    – Meta-analyse Mazzocato: invloed van opioïden op dyspnoe zeer significant (p=.0008)

    – Orale en parenterale toediening effectiever dan inhalatie (p=.02)

    – 8 studies (3 in de review en 5 andere) met inhalatie van morfine lieten geen effect zien

    – Geen data over het effect van andere opioïden dan morfine en codeïne

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Behandeling dyspnoe

    • Patiënt zonder opioïden

    – Morfine 5 mg ZN tot 6dd (iv/sc 2,5-5 mg)

    – Na 4 uur herhalen, evt ophogen met 50%

    • Patiënt met opioïden

    – Onderhoudsbehandeling verhogen (50%)

    – Bij doorbraak 1/6 van de totale 24 uurs

    dosering opioiden als snelwerkend

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Behandeling dyspnoe

    • Corticosteroïden (lymphangitis

    carcinomatosa, VCSS, pneumonitis, COPD)

    – Geen systematisch onderzoek bij patiënten

    met kanker

    • Benzodiazepinen: overwegen bij angst en

    spanning

    • Palliatieve sedatie: bij refractaire dyspnoe

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • • Proportioneel toegediende opioïden geven

    geen versnelling van de dood en geen

    toename van sufheid bij mensen met ernstig

    COPD of kanker

    • Terughoudendheid bij het starten van

    opioiden is niet nodig en leidt tot een sterke

    verslechtering van de kwaliteit van leven door

    het ervaren van ernstige dyspnoe

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Steroïden

    • Redenen: lymfangitis, pneumonitis, VCSS

    • Start dosering prednison 30-60 mg/24 uur

    of dexamethason 4-8 mg

    – Oedeem↓

    – Inflammatoir ↓

    – Eetlust ↑

    – Pijn ↓

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Hoesten

    • 35% in palliatieve fase, 47-86% bij longkanker

    • Behandeling

    – Behandeling oorzaak!

    – Niet-medicamenteus: fysiotherapie (houding)

    – Medicamenteus: dextromethorfan,

    corticosteroiden, bronchusverwijders, codeïne,

    morfine, paroxetine, gabapentine, vernevelen met

    locaal anestheticum

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Casus 5.

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • Casus 5.

    • Vrouw, 69 jaar

    • Sinds 4 jaar gemetastaseerd

    mammcarcinoom met ossale, pleurale en

    lymfogene metastasen waarvoor meerdere

    lijnen AHT en chemotherapie

    • Acute pijn midden in de rug

    • Paracetamol helpt niet

    • Ligt alleen maar op bed vanwege de pijn

    https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi86rbIxNzZAhUPjqQKHSAXD3oQjRwIBg&url=https://twitter.com/cancercenterumc&psig=AOvVaw3F-OQNTSxJSxQTXzem_1v7&ust=1520591944446196

  • http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjX2dCr1fbZAhXCJVAKHfM1Bp0QjRx6BAgAEAU&url=http://www.medischcontact.nl/kennis/wat-ziet-u/wat-ziet-u-gezien/dubbele-diagnose-na-pijn-in-de-buik.htm&psig=AOvVaw34xiRIlrj_iuv2xyLdM9SC&ust=1521489786563005

  • Pijn

  • Pijn

    • Onplezierige, zintuigelijke en emotionele

    ervaring die gepaard gaat met feitelijke of

    mogelijke weefselbeschadiging

    – 50% van alle kankerpatienten (> 5: 38%)

    – Curatieve behandeling: 39%

    – Terminale patiënten: 66% (> 5: 52%)

  • Pallialine pijn

  • Geneeskunde is

    soms genezen,

    dikwijls verlichten,

    maar altijd troosten

    http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi7_-jdw9zZAhWLqaQKHTSEDd0QjRwIBg&url=http://www.netwerkpalliatievezorg.nl/Landelijke-content/lcid/33/Zorg/Palliatieve-zorg&psig=AOvVaw3PMAX2v5UyUrU3Y5fr8Jhz&ust=1520591593095627