1

Ongediagnosticeerde diabetes bij patiënten met een

trigger finger

Naam: Dorien de Vocht

Studentnummer: 1721658

Facultair begeleider: Dr. I.M. Nijholt

Extern begeleider: Prof. Dr. M.J.P.F. Ritt

Locatie onderzoek: VUmc, Amsterdam

Afdeling: Plastische-, reconstructieve- en handchirurgie

2

Inhoudsopgave

Pagina

Summary 4

Samenvatting 5

1. Introductie 6

1.1. Trigger finger 6

1.1.1. Wat is een trigger finger? 6

1.1.2. Presentatie 6

1.1.3. Etiologie 7

1.1.4. Incidentie en prevalentie 7

1.1.5. Behandeling 7

1.2. Diabetes 8

1.2.1. Wat is diabetes dan wel prediabetes? 8

1.2.2. Incidentie en prevalentie 8

1.2.3. Complicaties 8

1.2.4. Voorkomen van complicaties 9

1.3. Trigger finger en diabetes 10

1.3.1. De relatie tussen trigger finger en diabetes 10

1.3.2. Trigger finger en diabetes behandeling 10

1.4. Onderzoeksvragen 11

2. Materiaal en Methode 12

2.1. Studie design 12

2.2. Studie populatie 12

2.2.1. Inclusie criteria 12

2.2.2. Exclusie criteria 12

2.2.3. Patiënten 12

2.3. Methoden 13

2.3.1. Uitkomstmaten 13

2.3.2. Metingen 13

2.3.3. Studie procedures 14

2.4. Statistische analyses 15

3. Resultaten 16

3.1. Basis karakteristieken 16

3.2. Prevalentie onbekende en bekende diabetes en prediabetes 17

3.3. Behandelresultaten 18

3.3.1. Behandelresultaten van non diabetici, prediabetici 18

en diabetici

3.3.2. Behandelresultaten van non diabetici, prediabetici 19

en diabetici naar therapie

3.3.3. Behandelresultaten van injectie, operatie en combinatie 19

naar diabetes status

3

3.3.1 Behandelresultaten naar BMI 22

3.3.2 Behandelresultaten naar diabetes status 24

en BMI- klasse

4 Discussie 25

4.1 Belangrijkste resultaten 25

4.1.1 Prevalentie 25

4.1.2 Behandelresultaten 27

4.2 Limitaties van het onderzoek 28

4.3 Vervolg onderzoek 29

4.4 Conclusie 29

5 Referenties 30

6 Appendices 33

6.1 Appendix 1 – QuickDASH 33

6.2 Appendix 2 – Patient Satisfaction 35

6.3 Appendix 3 – Visual Analogue Scale voor pijn 36

4

Summary

Introduction It is well known that in patients with diabetes there is a higher prevalence of trigger finger. On

the other hand, it is also known that in the average population there is a certain prevalence of

unknown and undetected (pre-)diabetes. It was our hypothesis that in a general population of

patients presenting with a trigger finger and no known diabetes, a higher prevalence of

undetected (pre-)diabetes would be present. If so, it might be advisable to screen all trigger finger

patients for the possible existence of unknown and undetected (pre-)diabetes. In this pilot study

we determined the prevalence of unknown (pre-)diabetes in patients previously treated for trigger

finger. The secondary aim was to determine whether there was a relationship between the

existence of diabetes and treatment outcome.

Methods

In this retrospective case-control study, 144 patients were included who had been treated for

trigger finger in 2012. Patients were asked if they were known with having diabetes and those

patients with no known diabetes were visited in order to determine fasting blood glucose, after

which the prevalence of unknown diabetes and prediabetes could be calculated. In order to

determine treatment the outcome of steroid injection, surgical release and a combination of these

therapies, all patients were asked to fill out questionnaires: the QuickDASH, patient satisfaction,

a visual analog scale for pain, the presence of a click and whether the pulp to palm distance was

more than 0 mm.

Results

The prevalence of unknown diabetes in this group of patients with trigger finger was not higher

than in the general population. As expected, the prevalence of known diabetes was much higher

in trigger finger patients (p < 0,001) than in the general population and for men this was also

higher than previously reported in trigger finger patients. When comparing non-diabetics and

diabetics, the former group had a significant better outcome on overall treatment (P<0,036).

Within the steroid injection group, non diabetics had better function (p<0,040) and were more

satisfied with their treatment (p<0,045).

Conclusions

There is no increased prevalence of unknown diabetes or prediabetes in an average population of

patients treated for trigger finger. Although on average the treatment outcome in diabetics

seemed slightly worse than in non-diabetics, only a few results showed significant differences.

5

Samenvatting

Introductie

Het is bekend dat de prevalentie van trigger finger hoger is bij patiënten met diabetes dan in de

algemene populatie. Aan de andere kant weten we ook dat onbekende, ongediagnosticeerde

diabetes en veel voorkomt. Onze hypothese was dan ook dat de prevalentie ongediagnosticeerde

diabetes en prediabetes, in een populatie patiënten met een trigger finger, hoger was dan in de

algemene populatie. Als dat zo is, zou geadviseerd kunnen worden alle patiënten die zich

presenteren met een trigger finger te screenen voor diabetes. In deze pilot studie was het eerste

doel het bepalen van de prevalentie van onbekende diabetes bij patiënten die zijn behandeld aan

een trigger finger. Het tweede doel was om te onderzoeken of er een relatie was tussen het

hebben van diabetes en de behandeluitkomst.

Methoden

In deze retrospectieve case-control studie, werden 144 patiënten geïncludeerd die in 2012 zijn

behandeld aan een trigger finger. Patiënten werden gevraagd of zij bekend waren met diabetes.

Wanneer dit niet zo was, werden zij bezocht om een nuchtere bloed glucose bepaling te doen.

Vervolgens kon de prevalentie van onbekende diabetes worden berekend. Om de

behandeluitkomsten van corticosteroïd injectie, operatie en een combinatie hiervan te bepalen,

werden patiënten gevraagd vragenlijsten in te vullen. Dit waren de QuickDASH, Patiënt

Satisfaction en visual analogue score voor pijn. Ook werd gevraagd of de ‘klik’ nog aanwezig

was en of een gesloten vuist gemaakt kon worden.

Resultaten

De prevalentie van onbekende diabetes in de groep patiënten met trigger finger was niet hoger

dan in de algemene populatie. Zoals verwacht was de prevalentie van bekende diabetes

aanzienlijk hoger bij patiënten met een trigger finger (p < 0,001) dan in de algemene populatie en

voor mannen was de prevalentie zelfs hoger dan eerder gerapporteerd. Wanneer de

behandelresultaten van non diabetici en diabetici met elkaar werden vergeleken, had de eerste

groep een significant betere uitkomst (P < 0,036). Wanneer onderscheid werd gemaakt in

therapieën, werden alleen significante verschillen gezien in de injectie groep. Non diabetici

hadden na deze therapie een betere functie (P < 0,040) en waren meer tevreden met de

behandeling (p < 0,045).

Conclusie

De prevalentie van onbekende, ongediagnosticeerde diabetes of prediabetes is niet hoger bij

patiënten met een trigger finger in vergelijking met de algemene populatie. Hoewel de

behandeluitkomsten van diabetici slechter leken dan die van non diabetici, zijn enkel een paar

verschillen significant.

6

1. Introductie

1.1 Trigger finger

1.1.1 Wat is een trigger finger

De hand is een interessant onderdeel van het lichaam. Men gebruikt de handen de gehele dag

door, meestal zonder zich te realiseren hoe indrukwekkend de structuren aan de binnenkant zijn.

De anatomie zit zo in elkaar dat bewegingen probleemloos en pijnloos gemaakt kunnen worden.

Soepele flexie van de vingers wordt mogelijk gemaakt door flexor pezen die door de peesschede

glijden en pulleys die voor stabiliteit zorgen. Elke vinger bevat twee flexoren; de m. flexor

digitorum superficialis die aanhecht aan de midden falanx en de m. flexor digitorum profundus,

die aanhecht aan de distale falanx. Hierdoor worden respectievelijk flexie van het proximaal

interfalangeale (PIP-) gewricht en het distale interfalangeale (DIP-) gewricht verzorgd. Alleen de

duim heeft één flexor pees, de m. flexor pollicis longus.

De pezen zitten als het ware in een tunnel van bindweefsel waar ze gemakkelijk doorheen kunnen

glijden, de peesschede. De peesschede wordt van proximaal naar distaal verstevigd door vijf

annulaire pulleys (figuur 1). Dit zijn de A1-pulley proximaal van het metacarpofalangeale (MCP-

) gewricht tot de A5-pulley distaal van het DIP- gewricht. Voor een stabiele buigfunctie zijn de

A2- en de A4-pulleys het belangrijkst.

Wanneer echter het evenwicht in dit flexiesysteem verandert, kan het zijn dat de beweging niet

meer probleemloos en pijnloos uitgevoerd kan worden. Dit is ook het geval bij een trigger finger,

ook wel tendovaginitis stenosans (TVS), stenoserende flexor tenosynovitis, snapping finger of

haperende vinger genoemd. Door inflammatie of hypertrofie verdikt de peesschede, waardoor de

pezen hier moeilijker doorheen glijden. Als resultaat van frictie in de tunnel ontstaat er ook

zwelling in de pees, de zogenoemde nodus van Notta. Hierdoor wordt beweging van de pees door

de schede nog meer beperkt en blijft de vinger soms ‘hangen’ of ‘klikt’ tijdens flexie en extensie.

Door zijn locatie komt er bij flexie van de vinger de meeste kracht en druk op de A1-pulley,1 dit

is dan ook meestal de plek waar de triggering plaats vindt.

1.1.2 Presentatie

Typische presentatie van een trigger finger is vaststand van de vinger in flexie. Het proces begint

echter vaak met een pijnloze klik tijdens het buigen en strekken van de vinger, in de loop van de

tijd blijft de vinger “hangen” in flexie. Hij kan terug in extensie worden gebracht door kracht in

7

de aangedane vinger zelf, met behulp

van de andere hand of de vinger blijft

een tijdje vast staan. In tabel 1 wordt

deze weergave volgens Quinnell

weergegeven.2 Bij het toenemen van de

trigger klachten, neemt vaak ook de pijn

tijdens het buigen of strekken van de

vinger toe. Pijn kan uitstralen richting

vinger of handpalm en belemmeringen

bij dagelijkse

activiteiten opleveren. Ook kunnen

stijfheid en verminderde volle flexie

en/of extensie optreden. Ochtendstijfheid of zwelling van het MCP- gewricht kunnen voorkomen

en de patiënt kan wakker worden met een vinger die “op slot” zit.

1.1.3 Etiologie

Hoe de trigger finger precies ontstaat is nog niet geheel duidelijk. Wel zijn er bekende factoren

die de kans op het krijgen van een trigger finger vergroten. Dit zijn herhaald gebruik van de

vinger of (hand)trauma, het hebben van diabetes mellitus, reumatoïde artritis, hypothyreoïdie,

carpale tunnel syndroom of jicht.3-5

1.1.4 Incidentie

Trigger finger komt zes keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen met een leeftijdspiek tussen

de vijfenvijftig en zeventig jaar.6-9

In de algemene populatie is de kans op het krijgen van een

trigger finger 2-3%.10

De duim is het vaakst aangedaan, gevolgd door digiti 3 en 4.11;12

1.1.5 Behandeling trigger finger

Omdat de ernst van de klachten varieert, is er ook variatie in de geïndiceerde therapie. Doel van

de verschillende behandelingen is afname van zwelling en inflammatie in het probleemgebied en

gemakkelijkere beweging van de pees door de peesschede en hierdoor afname van klachten bij de

patiënt.

De verschillende behandelopties voor een trigger finger zijn immobilisatie, glucocorticoïd

injectie en operatie. Bij milde klachten wordt in eerste instantie een expectatief beleid ingesteld

of geïmmobiliseerd door middel van tape en een spalk. Wanneer dit onvoldoende effectief is of er

hinder in het dagelijks leven wordt ervaren, is een injectie met een glucocorticoïd (1 ml

triamcinolonacetonide 10 mg/ml) geïndiceerd.6;13

Wanneer de klachten blijven bestaan, kan de

injectie na twee tot drie weken herhaald worden. Bij 61% van de patiënten treedt na één injectie

voldoende verbetering op en bij nog eens 27% na een tweede injectie.13

Wanneer deze

behandelingen niet effectief zijn, of de klachten te ernstig, kan de trigger finger operatief worden

behandeld. Bij deze trigger finger release wordt de A1-pulley longitudinaal geopend, deze

behandeling is in 97% van de gevallen effectief.14

8

1.2 Diabetes

1.2.1 Wat is diabetes dan wel prediabetes?

Mensen met diabetes hebben een verhoogde kans op het krijgen van een trigger finger. Diabetes

mellitus is een endocriene aandoening waarbij er sprake is van hyperglycemie. Dit is ofwel het

gevolg van onvoldoende aanmaak van insuline om de glucose uit het bloed op te slaan in de

cellen of er is sprake van insulineresistentie. In de eerste situatie is er sprake van diabetes mellitus

type 1, een auto-immuun aandoening waarbij autoantilichamen de insuline- producerende

eilandjes van Langerhands (β-cellen) kapot maken. Logischerwijs gevolgd door een tekort aan

insuline. De tweede situatie, waarin er wel insuline wordt gemaakt maar in mindere mate en/of

het lichaam hier ongevoelig voor is geworden, is diabetes mellitus type 2. Type 1 diabetes

ontstaat meestal op jonge leeftijd terwijl type 2 diabetes een aandoening is waarvan de

prevalentie toeneemt met de leeftijd. In tegenstelling tot type 1 kan type 2 diabetes worden

veroorzaakt door externe factoren waarvan de belangrijkste overgewicht is. Andere risico

factoren zijn hypertensie, diabetes in de familie en dyslipidemie. Ook hebben bepaalde rassen

(Aziaten, Afrikaners, Polynesiërs en Amerikaan- Indianen) een grotere kans om diabetes type 2 te

ontwikkelen.

Vaak verloopt de diabetes eerst jaren asymptomatisch en komt het aan het licht door routine

laboratorium onderzoek. Symptomen die zich kunnen ontwikkelen zijn het gevolg van

hyperglycemie, zoals polyurie, polydipsie, nocturie, wazig zien en gewichtsverlies.

Prediabetes is een voorstadium van diabetes, de bloedglucose waarde is verhoogd maar heeft nog

niet de waarde van diabetes bereikt. Vaak zijn er in dit stadium geen symptomen van diabetes

aanwezig. Naar schatting ontwikkelt een- tot tweederde van de prediabeten binnen 6 jaar

daadwerkelijk diabetes mellitus type 2.15

1.2.2. Incidentie en prevalentie

Diabetes mellitus is een aandoening die wereldwijd veel voorkomt en waarvan de prevalentie

toeneemt. In meer dan 90 procent van de gevallen betreft het diabetes type 2. In 1980 waren 153

miljoen mensen over de hele wereld met deze aandoening bekend, in 2008 was dit aantal

toegenomen tot 347 miljoen.16

Uit huisartsenregistratie blijkt de puntprevalentie van diabetes in

januari 2011 in Nederland 834.100 te zijn, met een gelijke verdeling mannen en vrouwen. De

incidentie in 2011 was 52.700, de prevalentie type 2 diabetes was in heel 2011 dus 886.800.17

Echter, niet iedereen met diabetes is geregistreerd bij de huisarts, er zijn veel mensen die wel

diabetes hebben maar dit nog niet weten, de onbekende, ongediagnosticeerde, diabetici. Uit

recent onderzoek blijkt dit in Nederland ongeveer 25% van alle mensen met diabetes te zijn.18

Over de prevalentie van prediabetes is minder bekend, dit wordt niet vastgelegd middels

huisartsenregistratie. In het onderzoek Nederland de Maat genomen uit 2009-2010 komt naar

voren dat 8% van de mensen van 30 tot 70 jaar prediabetes heeft.18

In de nieuwe Hoorn studie

was de prevalentie van prediabetes in 2006 17,6% (n= 1718) in de leeftijdsgroep 50-75 jaar.19

1.2.3. Complicaties

Als gevolg van hyperglycemie kunnen bij diabetes mellitus ernstige macro- en microvasculaire

complicaties optreden. De mate van complicaties is vaak gerelateerd aan de duur van de diabetes

9

in de regulatie van het glucosegehalte. Meest voorkomende complicaties zijn cardiovasculair,

nefro-, retino- en neuropathie.

Coronaire hartziekten veroorzaken een hogere mortaliteit bij mensen met diabetes dan in de

algemene populatie. Met name bij vrouwen met diabetes type 2 is dit risico toegenomen.20

Nierschade is het gevolg van metabole, hemodynamische en inflammatoire factoren veroorzaakt

door hyperglycemie. Histologisch wordt mesangiale expansie gezien, een verdikte

basaalmembraan en glomerulaire fibrose.21;22

Door deze veranderingen neemt de functie van de

nier, met name de glomeruli, af. Gevolg is albuminurie. Albuminurie vergroot vervolgens, samen

met de verminderde nierfunctie, het risico op cardiovasculaire morbiditeit, eindstadium nierfalen

en mortaliteit.22-25

Neuropathie, zenuwschade, is de meest voorkomende complicatie van diabetes. De duur en ernst

van diabetes zijn wederom de belangrijkste factor in het ontstaan hiervan. Diabetische

neuropathie kan verschillende vormen hebben, namelijk symmetrische polyneuropathie,

autonome neuropathie, radiculopathie, mononeuropathie en mononeuropathie multiplex. Meest

voorkomend is distale symmetrische polyneuropathie.26;27

Symptomen hiervan zijn verminderde

vibratiezin, gestoorde propriocepsis, verminderd gevoel van pijn, lichte aanraking en

temperatuur. Naarmate de neuropathie ernstiger wordt, nemen steeds meer reflexen en

spierkracht af. Een belangrijke complicatie hiervan is de diabetische voet. Door verlies van

gevoel alsmede door perifere vasculaire beschadigingen ontstaan ulceraties die moeilijk genezen.

De wond kan infecteren en de onderste extremiteiten kunnen necrotisch worden, waarvoor

amputatie soms de enige oplossing is.

Tot slot is diabetische retinopathie een veelvoorkomende complicatie, 14% van de mensen met

diabetes mellitus type 2 krijgt hier mee te maken.28

Er is sprake van verminderde visus tot

blindheid, secundair aan macula oedeem, bloeding van nieuwe vaten, retina loslating of

neovasculair glaucoom. De retinopathie kan reeds bij de diagnostisering van diabetes aanwezig

zijn maar is vaak een lange termijn complicatie.

Zolang mensen prediabetes hebben, is er geen verhoogde kans op microvasculaire aandoeningen

maar wel op macrovasculaire aandoeningen zoals coronaire hartziekte.29

1.2.4. Voorkomen van complicaties

Diabetes met bijbehorende hyperglycemie is vaak al jaren aanwezig voor dit wordt

gediagnosticeerd, hierdoor kan al veel schade worden aangericht. Uiteraard wordt getracht de

complicaties zoveel mogelijk te voorkomen. Door in een vroeg stadium te constateren dat iemand

diabetes heeft, kunnen hiertoe zo vroeg mogelijk maatregelen worden getroffen. Zo kunnen

leefstijl adviezen met betrekking tot gewicht, rookgedrag en lichaamsbeweging worden gegeven

en/of glucose verlagende therapie kan worden gestart. Hierdoor kunnen ernstige complicaties als

hart- en vaatziekten, nefro-, retino- en neuropathie worden voorkomen of vertraagd.30;31

Vroege diagnostisering kan worden bereikt door screening op diabetes. Dit is echter al jaren een

onderwerp van discussie. Het lijkt niet kosten effectief te screenen in de algemene populatie. Wel

wordt aangeraden te screenen bij risico groepen. Dit zijn mensen ouder dan 45 jaar en een BMI

van 27 kg/m2 of hoger met familie met diabetes type 2, hypertensie, vetwisselingsstoornissen,

(verhoogd risico op) hart- en vaatziekten of mensen die afkomstig zijn uit een geografische risico

gebied.

Screening kan op verschillende manieren gebeuren. In de huisartsenpraktijk wordt vaak eerst een

vingerprik gedaan. Hierbij wordt de glucose in capillair volbloed bepaald of het wordt door het

apparaat omgerekend naar een veneuze plasma waarde. Betrouwbaarder is bepaling van glucose

10

in (het liefst nuchter) veneus plasma, een glucose tolerantie test (OGTT) of HbA1c. Bij de OGTT

wordt 75 gram glucoseoplossing ingenomen, twee uur later wordt de plasma glucose waarde

gemeten. Het HbA1c is een nieuwer diagnostisch criterium, de meting geeft een indicatie van de

glucose waarden van de afgelopen 8 tot 12 weken.

Van prediabetes is sprake wanneer er geen diabetes is maar wel een gestoorde glucosetolerantie

(impaired glucose tolerance, IGT), gestoord nuchter glucose (impaired fasting glucose, IFG) of

verhoogd HbA1c. Door prediabetes zo vroeg mogelijk te constateren en de glucosewaarde in de

gaten te houden zal diabetes in zijn vroegste stadium kunnen worden ontdekt en kan op tijd

worden ingegrepen om complicaties te voorkomen.

1.3 Trigger finger en diabetes

1.3.1 De relatie tussen een trigger finger en diabetes mellitus

Naast bovengenoemde complicaties van diabetes, zijn ook musculoskeletale aandoeningen

veelvoorkomende gevolgen van diabetes. Met name handproblemen komen veel voor, meer dan

50% van de diabeten heeft een handaandoening. De verschillende problemen zijn carpaal tunnel

syndroom (CTS), ziekte van Dupuytren, limited joint mobility (LJM) en trigger finger. Ze komen

allemaal bij ongeveer 20% van de diabeten voor.32

De pathofysiologie is echter vrijwel onbekend.

Mogelijk spelen bindweefselziekte, geglycoliseerde eindproducten, vasculopathie, neuropathie en

combinaties hiervan een rol. Uit onderzoek bleek dat 5% van de type 1 diabetici een trigger

finger ontwikkelde33

, bij de mensen met type 2 diabetes was dit 20%.32

De glycemische controle

dan wel de hoogte van HbA1c bleken bij jongeren en ouderen met diabetes gerelateerd aan het

krijgen van een trigger finger.34;35

Anderzijds is ook bekend dat onder de mensen met een trigger finger een toegenomen prevalentie

van diabetes bestaat.36

Echter, het feit dat onbekende diabetes veel voorkomt en dat een

substantieel aantal mensen met diabetes een trigger finger krijgt, doet het vermoeden rijzen dat

binnen de groep mensen met een trigger finger een verhoogd aantal mensen onbekende diabetes

heeft ten opzichte van de algemene populatie. Wanneer dit inderdaad zo is, zal het hebben van

een trigger finger in te toekomst wellicht aanleiding zijn te screenen voor diabetes.

1.3.2. Trigger finger en diabetes behandeling

Zoals vermeld kan een trigger finger worden behandeld middels corticosteroïd injectie of

operatie. Corticosteroïd injectie is vaak de behandeling van eerste keus. Theoretisch is er echter

het risico dat de bloedglucose hierdoor stijgt, aangezien het lichaamseigen bijnierschorshormoon

glucocorticoïd zorgt voor omzetting van proteïnen en vetten in glucose. Dit zou gevaarlijk

kunnen zijn voor mensen met diabetes mellitus. Onderzoek hiernaar laat zien dat de bloedglucose

na corticosteroïd injecties inderdaad licht stijgt. Toch lijkt het een veilige behandeling voor

diabeten met een trigger finger, hyperglycemische episoden komen niet significant vaker voor na

een dergelijke injectie.37

De succespercentages van de behandelingen in de algemene populatie zijn eerder vermeld.

Wanneer wordt gekeken naar de behandelresultaten van diabetici versus non diabetici, blijken

corticosteroïd injecties minder effectief bij diabeten.38

Wat betreft operatieve behandeling is dit

verschil niet aangetoond.39

11

1.4 Onderzoeksvragen

Omdat een trigger finger veel voorkomend is bij diabetici en er veel ongediagnosticeerde diabetes

en prediabetes voorkomt, wordt vermoed dat er een hogere prevalentie ongediagnosticeerde

diabetes en prediabetes is bij mensen die zich presenteren met een trigger finger dan in de

algemene populatie. Dit verband is nog niet onderzocht maar kan belangrijk zijn omdat door

vroege diagnostiek van diabetes lange termijn complicaties kunnen worden voorkomen of

verminderen. Deze problematiek leidt tot de eerste onderzoeksvraag:

Is de prevalentie van onbekende diabetes en prediabetes bij mensen die zijn behandeld aan een

trigger finger hoger dan in de algemene bevolking?

Over de behandeluitkomsten van diabetici versus non diabetici is wel al een en ander bekend. In

dit onderzoek zullen van patiënten die worden geïncludeerd, met als doel bovenstaande vraag te

beantwoorden, ook de behandelresultaten worden geanalyseerd. Op deze manier wordt getracht

in kaart te brengen of en hoe de behandelresultaten van injectie, operatie en een combinatie

therapie verschillen tussen diabetici en non-diabetici. De tweede onderzoeksvraag luidt dan ook:

Is er een relatie tussen de behandeluitkomst en het al dan niet hebben van diabetes mellitus?

Mocht uit deze studie blijken dat de prevalentie van (pre-)diabetes bij mensen met een trigger

finger inderdaad verhoogd is, dan zal het (na verder onderzoek) in de toekomst mogelijk nuttig

zijn bij presentatie van een trigger finger te screenen op diabetes.

Door de tweede onderzoeksvraag zal gepoogd worden in kaart te brengen welke therapie het

meest effectief is bij mensen met diabetes.

12

2. Materiaal en methoden

2.1 Studie design

Dit onderzoek was een retrospectieve case-control studie. Patiënten die zich in 2012 in The Hand

Clinic of VU medisch centrum (VUmc) presenteerden met een trigger finger en hieraan zijn

behandeld, werden benaderd of zij mee wilden doen aan het onderzoek. De deelnemers werden

onderzocht op het hebben van diabetes dan wel prediabetes. Daarnaast werd door middel van

vragenlijsten geëvalueerd hoe de behandelresultaten waren van deelnemers met en zonder

diabetes.

2.2 Studiepopulatie

2.2.1. Inclusie criteria

Patiënten die zich in 2012 in VU medische centrum (VUmc) of The Hand Clinic gepresenteerd

hebben met een trigger finger, kwamen in aanmerking om geïncludeerd te worden voor dit

onderzoek. Na de diagnose trigger finger volgde therapie in de vorm van injectie(s), operatie of

een combinatie van deze therapieën. Participanten moesten 18 jaar of ouder zijn.

2.2.2. Exclusie criteria

Exclusie vond plaats wanneer de tijd tussen de diagnose en de laatste behandeling langer dan 6

maanden was, wanneer er sprake was van ernstige comorbiditeit zoals macrovasculaire

aandoeningen, lever- of nieraandoeningen, onbehandelde schildklieraandoeningen of maligniteit.

Daarnaast vond exclusie plaats bij zwangerschap, middelen en/of alcohol misbruik of wanneer de

proefpersoon niet in staat was de informed consent en de vragenlijsten in te vullen.

2.2.3 Patiënten

Van de patiënten die in beide centra zijn behandeld aan een

trigger finger werden in totaal 352 patiënten geselecteerd

om deel te nemen aan de studie, 116 uit VUmc en 246 uit

The Hand Clinic. Hiervan participeerden uiteindelijk 144

(40,2%) mensen, 44 patiënten uit VUmc en 100 uit The

Hand Clinic. Van alle participanten zijn er 57 behandeld

met een injectie (tabel 2), waarvan er 12 twee injecties

hebben gehad en vier mensen meer dan twee. 47 patiënten

ondergingen een operatie. Bij zes patiënten gebeurde dit

twee maal en bij drie patiënten drie of vier maal. Van de 40

mensen die een gecombineerde therapie kregen, kregen 25

mensen één injectie en één operatie, vier mensen kregen

één injectie en meerdere operaties, zes mensen kregen één

operatie en meerdere injectie een vijf participanten kregen

twee injecties en twee operaties.

13

De prevalenties van diabetes en prediabetes in deze studie werden vergeleken met gegevens uit

het onderzoek Nederland de Maat Genomen (NL de Maat)18

en die uit de Nieuwe Hoorn studie.19

Een overzicht van kenmerken van de verschillende studies is in tabel 13 (pagina 26)

weergegeven.

2.3 Methoden

2.3.1 Uitkomstmaten

Primaire uitkomstmaat

De primaire uitkomstmaat was de prevalentie van onbekende diabetes en van prediabetes binnen

de groep mensen die is behandeld aan een trigger.

Secundaire uitkomstmaat

De secundaire uitkomstmaat waren de behandelresultaten van de verschillende behandelingen

van patiënten zonder diabetes, met prediabetes en met diabetes.

Overige uitkomstmaten

Overige uitkomstmaten waren subject data die mogelijk effect hadden op de behandeluitkomst of

gerelateerd konden zijn aan diabetes, zoals geslacht, leeftijd, lengte, gewicht, BMI en

comorbiditeiten.

2.3.2 Metingen

Voor de secundaire uitkomstmaat werd gebruik gemaakt van gevalideerde vragenlijsten: de

QuickDASH- DLV (Q-DASH), Patient Satisfaction en de VAS (visual analogue scale) score

voor pijn. Functionele uitkomstmaten waren het al dan niet aanwezig zijn van de voor trigger

finger typische ‘klik’ en het al dan niet kunnen maken van een gesloten vuist.

Quick DASH-DLV

De Q-DASH is een vragenlijst, bestaande uit 11 vragen, om fysieke functie en symptomen van de

bovenste extremiteiten tijdens dagelijkse activiteiten te meten (appendix 1, pagina 34). Per item

kan worden aangegeven of de patiënt dit ‘geen probleem’, een ‘gering probleem’, een ‘probleem’

een ‘ernstig probleem’ vindt, of dit ‘niet mogelijk’ acht. Het resultaat van de vragenlijst wordt

berekend door de volgende formule in te vullen:

[(som van n antwoorden) – 1] x 25

n

De uitkomst is een getal tussen 0 en 100, hoe meer beperkingen/klachten, hoe hoger deze score

is.

Patiënt tevredenheid

Om de patiënt tevredenheid met betrekkingen tot de behandeling te toetsen werd gebruik gemaakt

van de ‘Patient Satisfaction’ vragenlijst (appendix 2, pagina 37). Hierbij wordt de patiënt

gevraagd aan te geven in hoeverre ze het eens zijn met de 6 stellingen over tevredenheid over de

therapie. Er wordt gekozen tussen ‘helemaal mee oneens’, ‘mee oneens’, ‘mee eens’ en ‘helemaal

mee eens’. Elke vraag levert een score van 1-4 punten op, op die manier resulteert minimale

tevredenheid in 6 punten en maximale tevredenheid in 24 punten.

14

VAS- pijnscore

Patiënten werden gevraagd de pijn aan de behandelde vinger aan te geven op schaal van 1 tot 10,

op het moment van het onderzoek (appendix 3, pagina 38). Hierbij is 1 geen pijn en 10

ondragelijke pijn.

Overige parameters

Ook werd de patiënten gevraagd of zij nog een ‘klik’ voelden, of zij een dichte vuist konden

maken, of zij bekend waren met andere handaandoeningen en wat hun lengte en gewicht waren.

2.3.3. Studie procedures

Patiënten die in 2012 in VUmc of The Hand Clinic met een trigger finger zijn gediagnosticeerd,

hier vervolgens aan zijn behandeld en binnen de in- en exclusie criteria pasten, zijn benaderd

door hun behandelend arts of zij geïnteresseerd waren informatie over het onderzoek te

ontvangen. Na deze informatie rustig doorgelezen te hebben, werd hen telefonisch gevraagd of ze

deel wilden nemen aan de studie en met de participanten werd een afspraak gemaakt. De meeste

patiënten werden thuis bezocht, twee deelnemers kwamen naar het ziekenhuis. Er werd informed

consent verkregen en de vingerprik werd uitgevoerd. De glucosewaarde van dit capillaire

volbloed werd geanalyseerd met behulp van de Hemocue 201+. De screening voor diabetes werd

gedaan volgens het stroomdiagram in figuur 2. Een glucosewaarde lager dan 5,6 mmol/L werd

beschouwd als niet verhoogd, 5,6 tot en met 6,0 mmol/L als verhoogd en een waarde boven 6,0

mmol/L duidde op waarschijnlijk diabetes.

Omdat de Hemocue een afwijking van 12% kan hebben werd een tweede vingerprik verricht

indien de gemeten waarde 12% lager of hoger lag dan de cut- off waarde van 5,6 mmol/L (4,9-

6,3 mmol/L). Het gemiddelde van deze twee metingen werd als resultaat van de vingerprik

beschouwd. Op deze manier werden vals negatieve en vals positieve resultaten geminimaliseerd.

Een waarde hoger dan 5,5 mmol/L was een indicatie voor een venapunctie, waarbij de

glucosewaarde van veneus bloed bepaald werd. Deze punctie werd op een andere dag bij de

patiënt thuis of in het ziekenhuis uitgevoerd. In dit geval werd, volgens de WHO- richtlijnen, een

waarde lager dan 6,1 mmol/L beschouwd als normaal, 6,1 tot en met 6,9 mmol/L als verhoogd

glucose (prediabetes) en 7,0 mmol/L of hoger als diabetes. Wanneer de waarde van de vingerprik

verhoogd was en bij de venapunctie op diabetes duidde, zou na twee of drie dagen nog een

venapunctie worden verricht. Deze situatie heeft zich echter niet voorgedaan.

Na de vingerprik kreeg de patiënt de vragenlijsten, waarna deze de tijd kreeg deze in te vullen en

terug te sturen.

De patiënten die reeds op de hoogte waren van hun diabetes status (normale glucose waarde,

prediabetes of diabetes mellitus) hoefden de diabetes screening vanzelfsprekend niet te

doorlopen. Hen werd gevraagd deel te nemen middels het invullen van de vragenlijsten, waarbij

niet diabetici ook werd gevraagd hun bekende glucosewaarde aan te geven. De vragenlijsten

werden per post naar de participant gestuurd en ingevuld geretourneerd.

15

Figuur 2. Flow diagram voor het screenen van diabetes mellitus.

2.3.4. Statistische analyses

Voor de analyse van de data is gebruik gemaakt van IBM SPSS (Statistical Package for the

Social Sciences) versie 20.0.

Discrete variabelen zijn weergegeven als aantallen en percentages. Verschillen tussen

prevalenties en percentages van twee of meer groepen werden getoetst door de Chi-kwadraat

toets, bij zeer kleine groepen werd gebruik gemaakt van de Fisher’s exact toets.

Continue variabelen die normaal verdeeld waren, werden weergegeven als gemiddelde en

standaarddeviatie. Wanneer twee groepen werden vergeleken werd dit gedaan met behulp van de

ongepaarde t- toets, meer dan twee groepen worden vergeleken middels one-way ANOVA. Niet

normaal verdeelde variabelen werden weergegeven als mediaan en eerste en derde kwartiel.

Twee groepen werden vergeleken door de non- parametrische Mann-Whitney-U test uit te voeren

en meer dan twee groepen door de Kruskal-Wallis toets.

Voor alle toetsen werd een p-waarde < 0,05 als significant beschouwd.

16

3. Resultaten

3.1 Basis karakteristieken

Van de 144 participanten, waren er negen reeds bekend met hun niet verhoogde glucose waarde,

drie deelnemers waren bekend met prediabetes en 25 met diabetes. Doormiddel van het

bloedonderzoek bij 107 participanten werd er bij vier patiënten prediabetes geconstateerd en bij

twee nieuwe (onbekende) diabetes. Dit bracht het totale aantal participanten met prediabetes op

zeven en in totaal hadden 27 mensen met diabetes (tabel 3).

Het grootste gedeelte van de proefpersonen was vrouwelijk (70,8%). Dit gold voor de non-

diabetici en prediabetici maar bij de groep diabetici was de verdeling mannen en vrouwen

nagenoeg gelijk. De leeftijd varieerde van 23 tot en met 88 en was gemiddelde 62,8 (± 11,2) jaar.

Er werd geen significant verschil in leeftijd gevonden tussen de verschillende groepen.

De BMI was gemiddeld 26,9 (± 4,7) kg/m2, maar verschilde significant per groep. Non diabetici

hadden een gemiddeld BMI van 26,2, prediabetici van 27,5 en het gemiddelde BMI van diabetici

is 31,2 kg/m2 (tabel 3).

Van de verschillende behandelingen werd injectie gemiddeld het vaakst uitgevoerd (40,6%),

daarna operatie (32,6%) en daarna een combinatie van beiden (26,8%). Deze verdeling gold ook

voor de groep mensen zonder diabetes (respectievelijk 44,5, 30,9 en 24,5%). Bij de mensen met

prediabetes werd de gecombineerde behandeling het vaakst uitgevoerd (57,1%), twee maal werd

alleen een operatie gedaan (28,6%) en eenmaal alleen injectie (14,3). Bij de diabetici werd

daarentegen het vaakst alleen een operatie gedaan (44,4%), de combinatie van therapieën en

alleen de injectie werden ongeveer even vaak toegepast (resp. 29,6% en 25,9%) (tabel 3).

17

3.2 Prevalentie onbekende en bekende diabetes en prediabetes

De prevalentie van onbekende, bekende, totaal diabetes en prediabetes werd vergeleken met de

eerder beschreven onderzoeken Nederland de Maat Genomen (tabel 4) en met de Nieuwe Hoorn

Studie (tabel 5). Omdat de participanten van NL de Maat tussen de 30 en 70 jaar waren, werden

voor de vergelijking met deze patiënten alleen de patiënten in diezelfde leeftijdscategorie

geïncludeerd, dit waren er in totaal 106, 28 mannen en 78 vrouwen. Bij NL de Maat werden 1806

mannen en 2059 vrouwen geïncludeerd. Om te vergelijken met de Nieuwe Hoorn studie werden

alle personen tussen de 50 en 65 jaar geïncludeerd, 19 mannen en 56 vrouwen. De Nieuwe Hoorn

studie bevatte 821 mannen en 897

vrouwen.

Ten opzicht van beide studies was

de prevalentie van onbekende

diabetes bij trigger finger patiënten

niet verhoogd. Bij vrouwen met een

trigger finger was de prevalentie

significant lager in de leeftijdklasse

van 30 tot 70 jaar (tabel 4). De

prevalentie bekende en totale

diabetes was bij zowel mannen als

vrouwen met een trigger finger

aanzienlijk hoger dan in de

algemene bevolking. Bij de

mannelijke participanten was dit

verschil het grootst. Bekende

diabetes kwam bij 32,1% van de

mannen met een trigger finger van

30 tot en met 70 jaar voor tegenover

4,5% in de algemene populatie (p

<0,001) (tabel 4). Bij mannen tussen

de 50 en 65 jaar was de prevalentie

bekende diabetes 42,1% versus

5,0% (p <0,001) (tabel 5). Alleen bij

de vrouwen met een trigger finger in

deze leeftijdscategorie was de

prevalentie totaal diabetes niet

significant verhoogd ten opzichte

van de algemene populatie.

Wat betreft de prevalentie van

prediabetes werd geen verschil

gevonden in de leeftijdscategorie 30

tot 70 jaar (tabel 4). Bij de 50 tot 65

jarigen kwam prediabetes echter

minder vaak voor bij mensen die

waren behandeld aan een trigger

finger dan bij de algemene populatie

(p = 0,012) (tabel 5).

18

3.3 Behandelresultaten

3.3.1 Behandelresultaten van non diabetici, prediabetici en diabetici

Subjectieve behandelresultaten waren de functie van de hand op het moment van het onderzoek

(QuickDASH score), tevredenheid met de therapie (Patient Satisfaction) en pijn (VAS- score).

De distributies van deze parameters waren niet normaal verdeeld, de resultaten werden dan ook

weergegeven als mediaan en eerste en derde kwartiel. Objectieve behandelresultaten waren het al

dan niet aanwezig zijn van de trigger finger ‘klik’ en of de patiënt al dan niet een gesloten vuist

kon maken, waarbij het topje van de behandelde vinger de distale palmaire plooi raakte (pulp-to-

palm). Deze parameters werden weergeven als N (%) waarbij de klik nog aanwezig was en N (%)

met een pulp to palm afstand groter dan 0 mm (tabel 6).

Hoewel met name de functie van de

hand (QuickDASH- score) beter leek

te zijn bij mensen zonder diabetes

dan bij prediabetici en diabetici,

werd tussen de drie groepen

patiënten geen significant verschil

gevonden wat betreft

behandeluitkomsten.

Wanneer echter de zeer kleine groep

mensen met prediabetes buiten

beschouwing werd gelaten en alleen

de non diabetici en diabetici met

elkaar werden vergeleken, werd er

wel een significant verschil

gevonden wat betreft de

QuickDASH score (p = 0,036)

(figuur 3). De overige parameters

verschilden wederom niet significant

van elkaar.

19

3.3.2. Behandelresultaten van non diabetici, prediabetici en diabetici naar therapie

De behandelresultaten werden weergegeven per therapie; injectie, operatie en combinatie van

injectie en operatie. Binnen deze therapieën werden de resultaten weergegeven en vergeleken

voor deelnemers zonder diabetes, met prediabetes en met diabetes (tabel 7 pagina 20).

Van de patiënten die als therapie alleen één of meerdere injectie(s) kregen, waren er 49 met een

normale glucose waarde, één patiënt had prediabetes en zeven patiënten hadden diabetes.

De mensen met diabetes scoorden op een aantal items van behandelresultaat iets minder goed dan

de andere twee groepen. Significante verschillen werden echter pas gezien wanneer de participant

met prediabetes wederom buiten beschouwing werd gelaten. De patiënten met een normale

glucose waarden hadden in dit geval een betere functie van de hand (p = 0,040) en waren meer

tevreden over de therapie (p = 0,045). Het enige item waar mensen zonder diabetes slechter op

leken te scoren dan diabetici, was de aanwezigheid van de ‘klik’, deze was bij 41, 9 procent van

de non diabetici nog aanwezig na injectie en maar bij 16,7 procent van de diabetici. Dit verschil

was echter niet significant.

Een operatie was uitgevoerd bij 33 non-diabetici, twee prediabetici en 12 diabetici. Binnen deze

therapie werden geen verschillen in behandeluitkomst gezien, ook niet wanneer alleen de non-

diabetici en de diabetici met elkaar werden vergeleken. Ditzelfde gold voor de therapie injectie in

combinatie met operatie.

3.3.3. Behandelresultaten van injectie, operatie en combinatie naar diabetes status

Naast de resultaten van de verschillende onderzoeksgroepen per therapie, werd ook gekeken naar

de resultaten van verschillende therapieën per onderzoeksgroep (tabel 8, pagina 21). Op deze

manier kon inzicht worden verkregen in welke therapie het meest geschikt was voor mensen

zonder diabetes, voor mensen met prediabetes en voor mensen met diabetes.

Wanneer werd gekeken naar de drie behandelopties bij mensen met een normale bloedglucose,

was te zien dat alleen een operatie beter scoorde dan alleen injectie of injectie en operatie

gecombineerd. De mediane pijnscore was 1,0 ten opzichte van respectievelijk 3,0 en 2,0 (p =

0,009). De klik was na behandeling middels operatie nog maar bij 7,4% van de patiënten

aanwezig, terwijl deze er na een injectie nog bij 41,9% was en na beide behandelingen bij 22,2%

(p = 0,005). Ook was er een klein, niet significant, verschil in patiënt tevredenheid, de mediane

score van 22,5 (operatie) was hoger dan 18,5 (injectie) en 21,0 (combinatie) (p = 0,056).

In de kleine groep van 7 patiënten met prediabetes was er geen significant verschil tussen de

verschillende behandelingen.

Ook binnen de groep diabeten werden geen significante verschillen gevonden. Wel leek de trend

die er bij de non-diabetici was, ook hier licht aanwezig; wat betreft tevredenheid en pijnscore

leek de operatie er iets beter uit te komen (beide items: p = 0,055).

20

21

22

3.3.4 Behandelresultaten naar BMI

Wanneer naast de invloed van het al dan niet hebben van diabetes aandacht werd besteed aan

andere factoren, viel op dat de gemiddelde BMI toenam met de diabetes status (tabel 3, pagina

16). Diabetici hadden de hoogste BMI, daarna prediabetici en non diabetici hadden de laagste

BMI. Wellicht was ook het BMI gerelateerd aan de uitkomst van de behandeling. Voor deze

analyse werden de resultaten van mensen met een BMI onder de 27,5 kg/m2

vergeleken met die

van mensen met een BMI van 27,5 kg/m2 of meer.

De mensen met een hogere BMI scoorden slechter dan de mensen met een lagere BMI wat betreft

functie (QuickDASH score) (tabel 9). Hier was een duidelijk, significant, verschil te zien tussen

beide groepen. Bij de lage BMI- klasse was mediane score 13,6 terwijl dit bij hoge BMI- klasse

20,3 was (p = 0,019). De verschillen tussen de overige parameters waren klein.

Net als bij diabetes werd gekeken hoe de behandelresultaten van elke therapie verschilden tussen

de BMI groepen (tabel 10) en hoe de participanten uit de een bepaalde BMI klasse reageerden op

de verschillende behandelmethoden (tabel 11).

De resultaten van injectie, operatie en een combinatie daarvan lieten allemaal geen verschil zien

tussen een BMI lager dan en hoger dan 27,5 kg/m2. Wanneer de verschillende behandelingen van

de groep met een BMI lager dan 27,5 kg/m2 met elkaar werden vergeleken, was er bij de

geopereerden het minst vaak nog een klik aanwezig (p = 0,030). Bij de groep met het hogere

BMI werd geen verschil tussen de therapieën gevonden.

23

24

3.3.5 Behandelresultaten naar diabetes status en BMI- klasse

Bij de groep zonder diabetes ging een lager BMI gepaard met betere score op functie en pijn

(resp. p = 0,004 en p = 0,041) dan een hoog BMI (tabel 12). Overige verschillen waren niet

significant. Bij de diabetici werd geen verschil in behandelresultaat gezien tussen laag en hoog

BMI (tabel 12).

Tot slot werd onderzocht of de duur van diabetes correleert met de behandelresultaten, dit bleek

niet het geval. De correlatie tussen duur van diabetes en functie van de hand is r= 0,048 (p =

0,864), tevredenheid r = 0,413 (p = 0,126) en VAS-score r = -0,302 (p = 0,273).

25

4. Discussie

In deze studie stonden twee vragen centraal. Ten eerst of de prevalentie van onbekende diabetes

en die van prediabetes hoger waren bij mensen die zijn behandeld aan een trigger finger dan in de

algemene populatie. Gezien de bekende relatie tussen het hebben van diabetes en het krijgen van

een trigger finger en het vele voorkomen van ongediagnosticeerde diabetes en prediabetes in de

algemene populatie, werd verwacht dat een verhoogde prevalentie ongediagnosticeerde diabetes

en prediabetes zou worden gevonden bij mensen die een trigger finger hadden. Ten tweede was

er de vraag of de behandeluitkomst gerelateerd was aan het al dan niet hebben van diabetes.

Om antwoord op de eerste vraag te krijgen, is middels vingerprikken en wanneer nodig

venapuncties, de prevalentie van diabetes en prediabetes bepaald bij patiënten die in 2012 zijn

behandeld aan een of meerdere trigger finger(s). Er werd onderscheid gemaakt tussen onbekende

en bekende diabetes en prediabetes en binnen die groepen in sekse. Deze getallen werden

vergeleken met bekende prevalenties uit de literatuur, namelijk die uit Nederland de Maat

Genomen en uit de Nieuwe Hoorn studie (tabel 13). Om zo eerlijk mogelijk te vergelijken is

gecorrigeerd voor leeftijd, alleen de participanten van 30 tot 70 jaar werden vergeleken met NL

de Maat en voor vergelijking met de Nieuwe Hoorn studie werden de participanten van 50 tot 65

jaar geselecteerd.

Voor beantwoording van de tweede vraag werden vragenlijsten ingevuld: de QuickDASH over

de functie van de hand, Patient Satisfaction over de tevredenheid van de patiënt met de therapie,

de visual analogue scale voor de pijn in de vinger. Verder werd aangegeven of de patiënt nog een

klik voelde in de behandelde vinger en of deze een gesloten vuist kon maken (pulp to palm

afstand = 0 mm). De resultaten van deze vragenlijsten werden vergeleken tussen de verschillende

groepen.

4.1. Belangrijkste resultaten

4.1.1. Prevalentie

De prevalentie van onbekende/ongediagnosticeerde diabetes en van prediabetes bleken niet hoger

bij mensen met een trigger finger dan in de algemene populatie. In vergelijking met de Nieuwe

Hoorn studie kwam prediabetes minder vaak voor bij mensen met een trigger finger. Een

mogelijke verklaring voor dit verschil is de manier waarop de glucosewaarde is gemeten. Voor

dit onderzoek kregen de patiënten alleen een nuchtere glucose meting terwijl er in de Nieuwe

Hoorn studie ook een orale glucose tolerantie test (OGTT) werd uitgevoerd. Aangezien middels

OGTT bij een grotere groep mensen een verstoord glucose wordt gevonden dan middels nuchter

glucose,40

is er in deze studie waarschijnlijk sprake van een onderschatting van het aantal mensen

met prediabetes gemaakt.

De prevalentie bekende diabetes daarentegen, was aanzienlijk hoger bij patiënten die zijn

behandeld aan een trigger finger dan in de algemene populatie. De prevalentie mannen tussen de

50 en 65 jaar was met 42,1% zelfs hoger dan verwacht. Uit onderzoek van Koh et al.36

bleek 21%

van de mensen met een trigger finger bekend te zijn met diabetes. Bij de gevonden prevalenties

moet worden opgemerkt dat de mensen met bekende diabetes alleen de vragenlijsten in hoefden

te vullen, terwijl patiënten met een onbekend glucose bezocht werden en bloedonderzoek

moesten ondergaan. Op deze manier was de drempel om deel te nemen aan het onderzoek lager

voor diabetici en zullen de gevonden prevalenties van bekende diabetes mogelijk een

overschatting zijn. Aan de andere kant was maar van een gedeelte van de patiënten bekend of zij

26

al diabetes hadden. Degene waarvan dit niet uit de status bleek, waren wellicht minder geneigd

op het onderzoek te reageren omdat het eerste doel van het onderzoek was de prevalentie

ongediagnosticeerde diabetes te bepalen. Dit zou weer in een onderschatting kunnen resulteren.

Wanneer met een kritisch blik naar de vergelijkende onderzoeken wordt gekeken, zijn er meer

factoren die van invloed kunnen zijn op de resultaten. Nederland de Maat Genomen is een studie

naar risicofactoren in de algemene populatie in Nederland in 2009-2010. Hiertoe werd een

aselectie steekproef van 3865 mensen uit verschillende plaatsen in Nederland getrokken.

De Nieuwe Hoorn studie onderzoekt de trends van de prevalentie van glucose metabolisme

stoornissen. De nieuwe Hoorn studie vergeleek cijfers uit 2006 met die uit 1989. In 2006 werd

een aselecte steekproef uit Hoorn getrokken, bestaande uit 1718. De sample sizes van beide

studies waren een stuk groter dan de sample size van deze studie, grotere groepen geven

betrouwbaardere resultaten. Daarnaast dateert de Nieuwe Hoorn studie uit 2006. Omdat bekend is

dat de prevalentie van diabetes toeneemt in de tijd, is de vergelijking niet helemaal eerlijk. De

verschillen tussen de prevalentie van diabetes waren echter zo groot, dat dit niet alleen door het

tijdsverschil kan komen. De lagere prevalentie van prediabetes bij trigger finger patiënten kan

hierdoor ook niet verklaard worden. Een andere factor was leeftijd, de gemiddelde leeftijd in NL

de Maat was 52,3 jaar, die in de Nieuwe Hoorn studie was 57,0 en die van deze studie met trigger

finger patiënten was 62,8 jaar. De prevalentie van diabetes neemt ook toe met de leeftijd,

hierdoor wordt mogelijk ook een gedeelte van de verschillende in prevalenties verklaard.

27

Daarnaast is er, in tegenstelling tot bij diabetes, bij prediabetes geen onderscheid gemaakt tussen

nieuwe en bekende prediabetes. In de onderzoeken Nederland de Maat Genomen de Nieuwe

Hoorn Studie werd namelijk een steekproef gedaan zonder van te voren te vragen naar eerdere

glucose waarden. In laatst genoemde studie, werd ook naar de prevalentie van (onbekende)

diabetes per leeftijdcategorie van 10 jaar gekeken, in deze trigger finger studie was dat helaas niet

mogelijk omdat de groepen daarvoor te klein waren.

4.1.2. Behandelresultaten

De uitkomsten van de behandelingen bestonden uit bovengenoemde parameters. In eerste

instantie werden de uitkomsten van non diabetici, prediabetici en diabetici met elkaar vergeleken,

zonder onderscheid te maken in therapieën. Vervolgens werden ook de verschillende therapieën

met elkaar vergeleken en werd er per onderzoeksgroep onderzocht welke therapie de beste keuze

was.

Wanneer er geen onderscheid werd gemaakt in therapie, maar de totaal resultaten van de drie

groepen met elkaar werden vergeleken, werden geen significante verschillen gevonden tussen de

behandelresultaten van non diabetici, prediabetici en diabetici. Wanneer alleen de diabetici en

non-diabetici met elkaar werden vergeleken, werd er wel een verschil gezien in functie van de

hand. Verschillen tussen overige parameters bleven niet significant.

Wanneer er wel onderscheid gemaakt werd tussen de therapieën, waren de resultaten na steroïd

injectie slechter bij diabetici dan bij niet diabetici. Dit komt overeen met onder andere

onderzoeken van Griggs et al4 en Baumgarten et al

38. De behandelresultaten van de operatie

verschilden, ook conform literatuur, niet tussen beide groepen.39

De combinatie therapie van

injectie en operatie liet ook geen verschil tussen diabeten en niet diabeten zien. In andere

onderzoeken wordt over het algemeen alleen onderscheid gemaakt tussen injectie en operatief

klieven, de combinatietherapie wordt dan beschouwd als operatie. Daardoor werd, zoals eerder

genoemd, geen verschil tussen de behandelresultaten van de groepen verwacht en ook niet

gevonden.

Naast het onderscheid in therapieën,werd ook onderzocht welke therapie het meest geschikt was

voor niet diabetici dan wel diabetici. Voor niet diabetici kwam alleen een operatie als beste

behandeloptie naar voren, met significante verschillen in pijnscore en aanwezigheid van klik.

Voor diabetici leek alleen een operatie ook iets betere resultaten op te leveren dan injectie en

combinatie therapie, de verschillen waren voor deze groep echter niet significant.

Body Mass Index (BMI) is een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van diabetes mellitus. In

dit onderzoek bleek de gemiddelde BMI van patiënten met diabetes ook significant hoger te zijn

dan die van mensen met prediabetes of met een normaal glucose. De gemiddelde BMI van

prediabeten was ook weer hoger dan die van de groep mensen met een normale glucosewaarde.

Participanten met een hoger BMI hadden, net als de patiënten met diabetes, slechtere

behandelresultaten. Wanneer echter bij de participanten met een normale glucose waarde de

resultaten van mensen met laag en hoog BMI met elkaar werden vergeleken, had de eerste groep

betere behandelresultaten. Hoger BMI gaat dus gepaard met slechtere behandeluitkomsten.

Mensen met diabetes hebben gemiddeld een hoger BMI dan mensen zonder diabetes. Of de

slechtere behandelresultaten van de diabetici dus bepaald werden hoor de hogere BMI die zij

hebben of door de diabetes zelf, kan niet gezegd worden. Opvallend is dat eerder genoemde

auteurs Griggs et al4, Baumgarten et al

38 en ook Nimigan et al

39 allemaal geen zins rekening

houden met BMI als eventuele confounder.

28

Daarnaast is er geen rekening gehouden met het aantal vingers dat is aangedaan en de

aanwezigheid van andere handaandoeningen. Diabetici hebben vaker een trigger finger in

meerdere vingers36

en hebben een grotere kans op het krijgen van andere handaandoeningen zoals

morbus Dupuytren, carpale tunnel syndroom en morbus de Quervain.32

Ook de aanwezigheid van

deze factoren kan een negatieve invloed hebben op de behandeluitkomsten. Of dit door de

diabetes komt of door genoemde factoren, is ook niet te zeggen.

Een limitatie die reeds is genoemd in de sectie over de prevalentie, is de sample size grootte. De

groep met normaal glucose was, met 110 participanten, groot genoeg. De groep participanten met

diabetes was met 27 mensen echter redelijk klein. Na opsplitsing in therapieën bleven

subgroepjes van 7 tot 12 personen over. De groep van 7 patiënten met prediabetes was zeker te

klein om conclusies aan te verbinden, na indeling in therapie waren dit groepen van 1 tot 4

personen. Om deze reden werd de kleine groep prediabetici bij veel analyses buiten beschouwing

gelaten. Beter zou onderzoek zijn met meer diabetici en prediabetici.

4.2. Limitaties van het onderzoek

In hoofdstuk 4.1 zijn reeds kanttekeningen gemaakt bij de uitkomstmaten van de prevalenties en

behandelresultaten. Om dit onderzoek op juiste waarde te schatten zullen meer limitaties worden

benoemd.

Een limitatie is het retrospectieve case-control design van de studie. Dit was in verband met de

tijd die er was de beste manier om zoveel mogelijk mensen te includeren. Echter, het is beter om

een prospectieve studie uit te voeren, met glucose bepaling bij mensen die zich nieuw met een

trigger finger presenteren, in plaats van bij mensen die daar een jaar geleden aan zijn behandeld.

Wat betreft behandelresultaten van diabetici en non diabetici zou een randomized controlled trial

het beste design zijn. Diabetici en non diabetici zouden hiervoor random bij een therapie moeten

worden ingedeeld. In de praktijk wordt de therapie echter bepaald aan de hand van de ernst van

de klachten, dat injectie bij een ernstige trigger finger minder zinvol is, is ook al bekend.

Verder participeerden er maar 41.3% van de potentiële deelnemers. Over de overige 58,7% kan

niets gezegd worden. De diabetes status en behandelresultaten zoals in dit onderzoek opgenomen,

waren over het algemeen namelijk niet vastgelegd in de statussen. Daarnaast hebben 8 patiënten

de vragenlijsten niet teruggestuurd waardoor er missing data waren. Ook de vragenlijsten die wel

terug zijn gestuurd, waren niet altijd correct of volledig ingevuld.

Een andere limitatie is dat de prevalentie van onbekende en bekende diabetes en prediabetes bij

trigger finger patiënten vergeleken werd met prevalenties in de algemene bevolking zoals bekend

uit de literatuur. Uiteraard zou het betrouwbaarder zijn te vergelijken met een steekproef uit de

algemene bevolking. Gezien het tijdslimiet leek dit echter niet haalbaar.

Verder was er in dit onderzoek geen onderscheid tussen diabetes type 1 en 2. Er is mogelijk wel

verschil in behandelresultaat tussen de twee typen diabetes.41

Maar type 1 diabetes is minder

gerelateerd aan het krijgen van een trigger finger39

en over het algemeen heeft 90% van de

diabetici te maken heeft met type 2 diabetes. Hierdoor werd de invloed van de verschillende

typen diabetes op de resultaten inschat als minimaal.

De gebruikte parameters bevatten ook beperkingen. Voor het meten van de bloedglucose waarde

werd gebruikt gemaakt van de Hemocue 201+. Zoals alle draagbare meters kan deze een

afwijking tot 12-15% hebben. Dit is zo veel mogelijk ondervangen door bij een afwijkende

meting van ±12% van de afkapwaarde, een tweede meting te doen en het gemiddelde van de twee

29

metingen te gebruiken. De vragenlijsten, de QuickDASH, Patient Satisfaction en visual analogue

scale, zijn allen gevalideerd. De QuickDASH vragenlijst is echter niet specifiek voor de functie

van de vinger maar zegt iets over beperking van de gehele bovenste extremiteiten. Daarnaast

werd gevraagd of de participanten nog een klik voelden en werd de pulp-to-palm afstand

gemeten. De pulp-to-palm afstand wordt in millimeters weergegeven. Omdat de mensen met

bekende diabetes niet werden gezien kon deze meting niet plaats vinden en gaven zij alleen aan

of zij met de behandelde vinger een gesloten vuist konden maken. Op deze manier kon dus niet

de afstand van diabetici en non diabetici met elkaar worden vergeleken en werd een alternatieve

vergelijking gedaan. Daarbij is beperking van flexie van de vinger niet specifiek voor trigger

finger en wordt door Macdermid et al42

getwijfeld aan de validiteit van de meting.

4.3. Vervolg onderzoek

De prevalentie van onbekende diabetes en die van prediabetes was in dit onderzoek niet verhoogd

bij mensen die zijn behandeld aan een trigger finger ten opzichte van de algemene populatie. Met

een prospectieve opzet, grotere sample sizes en als controle een steekproef uit de algemene

populatie zou vervolg onderzoek betrouwbaardere resultaten opleveren. Daarnaast zou de

screening van diabetes middels OGTT beter zijn dan alleen nuchter bloedglucose. Ook het

HbA1c zou in vervolg gemeten kunnen worden, dit zegt meer over de glucose waarde van de

afgelopen weken en is een nieuwe diagnostische meting. Daarnaast zouden de resultaten van de

behandelingen op vaste tijdstippen na de behandeling door een arts of onderzoeker vast gelegd

moeten worden. Hierbij moet worden gedocumenteerd of de trigger finger verholpen is, wederom

doormiddel van al dan niet de aanwezigheid van ‘klik’ en door goniometrische meting van de

flexie van de finger.

4.4 Conclusie

De eerste onderzoeksvraag was of de prevalentie van onbekende diabetes en die van prediabetes

verhoogd is bij mensen met een trigger finger ten opzichte van de algemene populatie. Dit bleek

niet het geval te zijn. Deze studie indiceert dan ook niet dat mensen met een trigger finger

gescreend dienen te worden voor diabetes. Dit diende overwogen te worden bij een substantieel

verhoogde prevalentie onbekende (pre)diabetes. De prevalentie van bekende diabetes was, zoals

verwacht, hoger bij patiënten met een trigger finger dan in de algemene populatie.

De behandelresultaten van diabetici en non diabetici waren een bevestiging van de bestaande

literatuur. Non diabetici hadden betere behandelresultaten dan diabetici na injectie. Er werd geen

verschil gevonden in behandelresultaten na operatie of na een combinatie van injectie en operatie.

Mensen zonder diabetes hadden de beste resultaten na een operatie, bij diabetici werd geen

verschil tussen therapieën gezien. Daarnaast ging een lager BMI gepaard met betere functie van

de hand na behandeling, met name bij patiënten zonder diabetes was dit verschil duidelijk.

Vervolg onderzoek dient prospectief te zijn, meer patiënten te includeren en preciezere screening

methoden zoals OGTT te gebruiken.

30

5 Referenties

1. Akhtar S, Bradley MJ, Quinton DN, Burke FD. Management and referral for trigger

finger/thumb. BMJ 2005 Jul 2;331(7507):30-3.

2. Quinnell RC. Conservative management of trigger finger. Practitioner 1980

Feb;224(1340):187-90.

3. Kumar P, Chakrabarti I. Idiopathic carpal tunnel syndrome and trigger finger: is there an

association? J Hand Surg Eur Vol 2009 Feb;34(1):58-9.

4. Griggs SM, Weiss AP, Lane LB, Schwenker C, Akelman E, Sachar K. Treatment of

trigger finger in patients with diabetes mellitus. J Hand Surg Am 1995 Sep;20(5):787-9.

5. De la Parra-Marquez ML, Tamez-Cavazos R, Zertuche-Cedillo L, Martinez-Perez JJ,

Velasco-Rodriguez V, Cisneros-Perez V. [Risk factors associated with trigger finger.

Case-control study]. Cir Cir 2008 Jul;76(4):323-7.

6. Patel MR, Bassini L. Trigger fingers and thumb: when to splint, inject, or operate. J Hand

Surg Am 1992 Jan;17(1):110-3.

7. Fahey JJ, Bollinger JA. Trigger-finger in adults and children. J Bone Joint Surg Am 1954

Dec;36-A(6):1200-18.

8. Newport ML, Lane LB, Stuchin SA. Treatment of trigger finger by steroid injection. J

Hand Surg Am 1990 Sep;15(5):748-50.

9. Weilby A. Trigger finger. Incidence in children and adults and the possibility of a

predisposition in certain age groups. Acta Orthop Scand 1970;41(4):419-27.

10. Walker-Bone KE, Palmer KT, Reading I, Cooper C. Soft-tissue rheumatic disorders of the

neck and upper limb: prevalence and risk factors. Semin Arthritis Rheum 2003

Dec;33(3):185-203.

11. Bunnell S. Hand surgery. J Bone Joint Surg Am 1947 Jul;29(3):824.

12. Moore JS. Flexor tendon entrapment of the digits (trigger finger and trigger thumb). J

Occup Environ Med 2000 May;42(5):526-45.

13. Anderson B, Kaye S. Treatment of flexor tenosynovitis of the hand ('trigger finger') with

corticosteroids. A prospective study of the response to local injection. Arch Intern Med

1991 Jan;151(1):153-6.

14. Turowski GA, Zdankiewicz PD, Thomson JG. The results of surgical treatment of trigger

finger. J Hand Surg Am 1997 Jan;22(1):145-9.

15. de Vegt F, Dekker JM, Jager A, Hienkens E, Kostense PJ, Stehouwer CD, et al. Relation

of impaired fasting and postload glucose with incident type 2 diabetes in a Dutch

population: The Hoorn Study. JAMA 2001 Apr 25;285(16):2109-13.

16. Danaei G, Finucane MM, Lu Y, Singh GM, Cowan MJ, Paciorek CJ, et al. National,

regional, and global trends in fasting plasma glucose and diabetes prevalence since 1980:

systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 370

country-years and 2.7 million participants. Lancet 2011 Jul 2;378(9785):31-40.

17. LINH. Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (NIVEL).

18. Blokstra A, Vissink P, Venmans LMAJ, Holleman P, Schouw YT van der, Smit HA, et al.

Nederland de Maat Genomen, 2009-2010. Monitoring van risicofactoren in de algemene

bevolking. RIVM-rapport nr. 260152001/2011. Bilthoven, 2011.

19. van 't Riet E. Hyperglycemia: causes and consequences [PhD thesis]. Amsterdam: Vrije

Universiteit; 2011. Available from: Vrije Universiteit Amsterdam e-Library.

31

20. Huxley R, Barzi F, Woodward M. Excess risk of fatal coronary heart disease associated

with diabetes in men and women: meta-analysis of 37 prospective cohort studies. BMJ

2006 Jan 14;332(7533):73-8.

21. Fioretto P, Steffes MW, Brown DM, Mauer SM. An overview of renal pathology in

insulin-dependent diabetes mellitus in relationship to altered glomerular hemodynamics.

Am J Kidney Dis 1992 Dec;20(6):549-58.

22. Adler S. Diabetic nephropathy: Linking histology, cell biology, and genetics. Kidney Int

2004 Nov;66(5):2095-106.

23. Bo S, Ciccone G, Rosato R, Gancia R, Grassi G, Merletti F, et al. Renal damage in

patients with Type 2 diabetes: a strong predictor of mortality. Diabet Med 2005

Mar;22(3):258-65.

24. Dinneen SF, Gerstein HC. The association of microalbuminuria and mortality in non-

insulin-dependent diabetes mellitus. A systematic overview of the literature. Arch Intern

Med 1997 Jul 14;157(13):1413-8.

25. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Chronic kidney disease and the

risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med 2004 Sep

23;351(13):1296-305.

26. Callaghan BC, Cheng HT, Stables CL, Smith AL, Feldman EL. Diabetic neuropathy:

clinical manifestations and current treatments. Lancet Neurol 2012 Jun;11(6):521-34.

27. Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL, Litchy WJ, Klein R, Pach JM, et al. The prevalence by

staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy in a

population-based cohort: the Rochester Diabetic Neuropathy Study. Neurology 1993

Apr;43(4):817-24.

28. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, NOG. Richtlijn Diabetische

retinopathie, richtlijnen screening, diagnostiek en behandeling

(2006b). http://www.diliguide.nl/document/669/diabetische-retinopathie.html.

29. Janssen PG, Gorter KJ, Stolk RP, Akarsubasi M, Rutten GE. Three years follow-up of

screen-detected diabetic and non-diabetic subjects: who is better off? The ADDITION

Netherlands study. BMC Fam Pract 2008;9:67.

30. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive

treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in

insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-86.

31. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with

sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications

in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998b;352:837-53.

32. Gamstedt A, Holm-Glad J, Ohlson CG, Sundstrom M. Hand abnormalities are strongly

associated with the duration of diabetes mellitus. J Intern Med 1993 Aug;234(2):189-93.

33. Yosipovitch G, Yosipovitch Z, Karp M, Mukamel M. Trigger finger in young patients

with insulin dependent diabetes. J Rheumatol 1990 Jul;17(7):951-2.

34. Vance MC, Tucker JJ, Harness NG. The association of hemoglobin A1c with the

prevalence of stenosing flexor tenosynovitis. J Hand Surg Am 2012 Sep;37(9):1765-9.

35. Yosipovitch G, Mukamel M, Karp M. [Diabetic hand syndrome in juvenile diabetics].

Harefuah 1990 Aug;119(3-4):63-6.

36. Koh S, Nakamura S, Hattori T, Hirata H. Trigger digits in diabetes: their incidence and

characteristics. J Hand Surg Eur Vol 2010 May;35(4):302-5.

32

37. Catalano LW, III, Glickel SZ, Barron OA, Harrison R, Marshall A, Purcelli-Lafer M.

Effect of local corticosteroid injection of the hand and wrist on blood glucose in patients

with diabetes mellitus. Orthopedics 2012 Dec;35(12):e1754-e1758.

38. Baumgarten KM, Gerlach D, Boyer MI. Corticosteroid injection in diabetic patients with

trigger finger. A prospective, randomized, controlled double-blinded study. J Bone Joint

Surg Am 2007 Dec;89(12):2604-11.

39. Nimigan AS, Ross DC, Gan BS. Steroid injections in the management of trigger fingers.

Am J Phys Med Rehabil 2006 Jan;85(1):36-43.

40. Bianchi C, Miccoli R, Trombetta M, Giorgino F, Frontoni S, Faloia E, et al. Elevated 1-

hour postload plasma glucose levels identify subjects with normal glucose tolerance but

impaired beta-cell function, insulin resistance, and worse cardiovascular risk profile: the

GENFIEV study. J Clin Endocrinol Metab 2013 May;98(5):2100-5.

41. Stahl S, Kanter Y, Karnielli E. Outcome of trigger finger treatment in diabetes. J Diabetes

Complications 1997 Sep;11(5):287-90.

42. Macdermid JC, Fox E, Richards RS, Roth JH. Validity of pulp-to-palm distance as a

measure of finger flexion. J Hand Surg Br 2001 Oct;26(5):432-5.

33

6. Appendices

6.1 Appendix 1 – QuickDASH

34

35

6.2 Appendix 2 - Patient satisfaction

36

6.3 Appendix 3 – Visual analogue score voor pijn en aanvullende vragen