1

Nieren en medicijnen

Veel medicijnen worden door de nieren uit het lichaam verwijderd. Maar als de nieren minder goed werken, blijven zulke medicijnen langer in het bloed en bereiken ze hogere concentraties. Daardoor stijgt de kans op bijwerkingen en (verergering van) nierschade. In dat geval moet de medicatie van de patiënt worden aangepast: een andere dosis of een ander medicijn. Dat gebeurt vaak niet bij gebrek aan informatie over de nierfunctie. De nierfunctiewaarde ontbreekt doordat deze niet is gemeten, of doordat de uitslag niet is doorgegeven aan de apotheker. Van de potentieel vermijdbare medicatiegerelateerde ziekenhuisopnames houdt zo’n 10% direct verband met een verminderde nierfunctie én het niet aanpassen van medicijngebruik.

Hogere risico’s bij lagere nierfunctie

Factsheet

Nieren en nierschade

deel 10

Veel medicijnen worden door de nieren uit het lichaam

verwijderd. Als de nieren minder goed werken, gaat dit

langzamer. Medicijnen blijven dan langer in het bloed

en bereiken hogere concentraties. Daardoor stijgt de

kans op bijwerkingen door overdosering. Ook zijn er

medicijnen die (acute) nier schade kunnen veroorzaken

of verergeren.

Dit geldt voor een lange lijst medicijnen, waaronder

bepaalde antibiotica, glucoseverlagende medicatie,

middelen tegen hoge bloeddruk, medicatie tegen jicht,

het hartmiddel digoxine en de stemmings stabilisator

lithium. En ook voor sommige medicijnen die zonder

recept verkrijgbaar zijn bij drogist, supermarkt of apo-

theek, zoals NSAID’s (waaronder ibuprofen, diclofenac

en naproxen).

Welke aanpassingen nodig zijn, zoals een lagere dosis

of ander geneesmiddel, hangt af van de nierfunctie-

waarde van de patiënt en het soort medicijn. Voor de

meeste medicijnen zijn doseringsadviezen bij vermin-

derde nierfunctie beschikbaar. De KNMP-werkgroep

Geneesmiddelen bij verminderde nierfunctie zorgt

jaarlijks voor een update.

2

Regionale afspraken

Beroepsorganisaties zoals de KNMG en KNMP adviseren

zorgverleners om regionaal afspraken te maken over het

uitwisselen van nierfunctiewaarden. Uit een enquête

(UPPER3], 2016) blijkt dat 53% dat ook had gedaan. Maar

meer dan de helft van de apothekers (54%) gaf aan dat

de samenwerking met de huisartsen in de regio op het

gebied van uitwisseling van nierfunctiewaarden beter

kan. Gegevens worden vaak niet proactief verstrekt, maar

alleen bij navraag (66%) en regelmatig zijn gegevens niet

recent (31%).

Toestemming

Voor het uitwisselen van de nierfunctiewaarde moet de

arts of apotheker apart toestemming vragen aan de pati-

ent. Uit een onderzoek van de Nierstichting uit 2015 bleek

dat 76% van de risicogroepen – dat zijn mensen met

een risico op nierschade door een hoge bloeddruk en/of

diabetes – nog geen toestemming had gegeven, of niet

wist of hij/zij toestemming had gegeven. Als belangrijkste

reden werd genoemd dat de arts of apotheker nooit toe-

stemming heeft gevraagd (73%). Slechts een klein deel

(4%) gaf aan bezwaar te hebben tegen het doorgeven van

de nierfunctie aan de apotheek.

Nierfunctiebepaling in de apotheek

De directe beschikbaarheid van nierfunctiewaarden

is beperkt, blijkt uit steeds meer projecten die onder-

zoeken welke gegevens geregistreerd staan in informatie-

systemen van de apotheek.[2-6] Over het algemeen is

slechts 25% tot 50% van de gewenste nierfunctiewaarden

direct beschikbaar. Van 74% van de ouderen die risico-

geneesmiddelen gebruiken en van wie de nierfunctie

gemonitord zou moeten worden, is op dit moment nog

geen informatie over de nierfunctie beschikbaar in de

apotheek, terwijl deze informatie vaak wel bij de huisarts

bekend is.3]

Bijna een kwart (23%) van de apothekers bepaalt zelf

wel eens de nierfunctie (meting via een vingerprik). Uit

een pilot van Service Apotheek bleek dat het percentage

bekende nierfunctiewaarden hierdoor kan stijgen van

25% naar zo’n 75%.6] Dit kwam vooral doordat er dan

betere afspraken worden gemaakt met zorgverleners

over uitwisseling, en er daardoor meer nierfunctiewaar-

den direct beschikbaar komen. Apothekers geven ook aan

dat dit meten van de nierfunctiewaarde door de apotheek

alleen onder bepaalde voorwaarden plaats zou moeten

vinden. Bijvoorbeeld: als er nergens een waarde bekend is

en er een medicijn is voorgeschreven waarmee de patiënt

direct moet starten.

Om de medicatie te kunnen aanpassen aan de nier functie,

heeft de arts of apotheek wel een nierfunctiewaarde

nodig. En die ontbreekt vaak omdat de arts deze niet

altijd volgens de richtlijnen meet. Mensen met chronische

nier schade, hypertensie en diabetes moeten tenminste

1 keer per jaar worden gecontroleerd op nierfunctie, eiwit

in urine en bloeddruk. Maar dit gebeurt in minder dan de

helft (43%) van de gevallen.1] En als de nierfunctiewaarde

is gemeten, wordt deze onvoldoende uitgewisseld. En dit

ondanks regelgeving die artsen verplicht om afwijkende

nier functiewaarden (lager dan 50 ml/min/1.73m2) te

melden bij de apotheek.

Het is wenselijk dat de apotheker op de hoogte is van de

actuele nierfunctiewaarde, omdat die overzicht heeft van

de medicatie. Veel patiënten zien meerdere artsen die elk

medicijnen voorschrijven, zowel in de eerste als tweede lijn.

Maar de bepaling en de uitwisseling van nierfunctiewaarden

is suboptimaal, zowel tussen artsen in de eerste en tweede

lijn, als tussen de huisarts/specialist en de apotheker, zo

blijkt uit inventarisaties.

Nierfunctiewaarden ontbreken

Ziekenhuisopnames als gevolg van niet aanpassen

medicijngebruik bij verminderde nierfunctie.

3

Recht op veilige aflevering medicijnen

Sinds de aanpassing van de Geneesmiddelenwet in 2012,

hebben apothekers recht op inzage in laboratorium -

waarden die noodzakelijk zijn voor het veilig afleveren van

medi cijnen. In 2013 is een regeling opgesteld om deze

nieuwe wet werkbaar te maken voor artsen en apothekers.

Volgens die regeling moeten artsen een afwijkende

Vermijdbare ziekenhuisopnames

Ziekenhuisopnames zijn het topje van de ijsberg.

Hoeveel patiënten last hebben van bijwerkingen is niet

bekend, maar dat aantal zal velen malen groter zijn.

van alle ziekenhuisopnames[7,8]

van ziekenhuisopnames van ouderen9]

10%

30%

nierfunctie waarde (lager dan 50 ml/min/1.73m2) actief

door geven aan de apotheker. De KNMP vindt het wenselijk

om ook niet-afwijkende nierfunctiewaarden door te geven.

Zo kan de apotheker het beloop monitoren, en dat maakt

vroegtijdig ingrijpen mogelijk.

< 50 ml/min/1.73m2 !

4

Hoge bloeddruk of diabetes? Verhoogd risico!

In Nederland hebben ongeveer 1,7 miljoen mensen chronische nierschade. De helft van

deze mensen, zo’n 850.000, heeft een verminderde nierfunctie. Dat komt vooral voor

bij mensen met diabetes en/of een hoge bloeddruk. Ook ouder worden zorgt voor

achteruitgang van de nierfunctie, waardoor medicijnen op kunnen hopen en aanpassen

van medicijnen vaak nodig is.

Uit onderzoek van de Nierstichting uit 2015 blijkt dat ongeveer de helft van

de risicogroepen dagelijks drie tot vijf verschillende medicijnen gebruikt. Van de

nier patiënten gebruikt 69% dagelijks zelfs zes of meer medicijnen.

Wat weten mensen uit de risicogroepen over hun risico

Binnen de risicogroepen is er beperkte kennis over de relatie tussen de nierfunctie en

medicijngebruik blijkt uit onderzoek van de Nierstichting uit 2015.

kent eigen nierfunctie

11% 62%

weet dat hoge bloeddruk nierschade kan veroorzaken

33%

weet dat diabetes nierschade kan veroorzaken

63%

weet dat dosering medicijnen moet wordenaangepast bij vermindering nierfunctie

Wanneer medicatie aanpassen voor patiënten met verminderde nierfunctie

leeftijd 65+

hoge bloeddrukbehandeling

hoge bloeddruk

gebruik van vijfmedicijnen of meer

aanpassenmedicatie

vaaknoodzakelijk

+

+

diabetes behandeling diabetes

+

5

Onstekingsremmende pijnstillers

De KNMP richtlijn stelt dat bij gebruik van onstekingsrem-

mende pijnstillers (NSAID’s) langer dan twee weken de arts

moet overwegen of dit is gerechtvaardigd; mocht de arts

toch een NSAID voorschrijven voor een periode langer dan

twee weken aan iemand uit een risicogroep, dan dient de

nierfunctie voorafgaand en één week na starten van de

NSAID gecontroleerd te worden.10]

koopt zelf ontstekingsremmendepijnstillers

49%

gebruikt deze dagelijkstot een paar keer per week

15%

Mensen uit de risicogroepen

Dialyse & medicijnen

Bij sommige patiëntengroepen is het voorschrijven van

medicatie nog ingewikkelder, zoals bij mensen die dialy-

seren en degenen die een donornier hebben ontvangen.

Dialyse: complexe interactie met medicijnen

Bij de 6.500 dialysepatiënten in Nederland werken de

nieren nauwelijks of niet meer.11] Het dialyse-apparaat

neemt een deel van de functie van het verwijderen van

afvalstoffen over. Dialysepatiënten gebruiken zo’n tien

tot twaalf soorten medicijnen op een dag, met een

gemiddelde van negentien pillen per dag.12] Bij gebrek

aan nierfunctie, worden op niet-dialysedagen sommige

medicijnen nauwelijks verwijderd en lopen deze patiënten

extra kans op (ernstige) bijwerkingen.

Ook op dialysedagen kan het zijn dat niet alle medicijnen

volledig worden afgevoerd. De hoeveelheid medicijn in

het lichaam kan hierdoor toenemen, waardoor de kans

op (ernstige) bijwerkingen toeneemt. De dialyse kan

een geneesmiddel ook ongewenst snel uit het lichaam

ver wijderen, waardoor er te weinig van in het lichaam

blijft en het zijn effect mist (onderbehandeling).

Afhankelijk van wat de dialyse doet met het medicijn

wordt de hoogte en frequentie van de dosering bepaald.

De nefroloog maakt daarom specifieke afspraken met

elke dialysepatiënt over medicijngebruik op dialysedagen

en niet-dialysedagen. Behalve met het gebrek aan nier-

functie en de dialysemethode moet de arts ook rekening

houden met het type medicijnen. Sommige mogen

dialyse patiënten niet (of: alleen anders) innemen op dia-

lysedagen, zoals kaliumverlagers, plastabletten, middelen

tegen hoge bloeddruk, antibiotica en insuline. Soms is het

beter om bloeddrukverlagende medicijnen op de dialyse-

dag over te slaan, als de patiënt tijdens de dialyse al last

heeft van bloeddrukdalingen. En van sommige antibiotica

moeten nierpatiënten na dialyse een extra dosis innemen,

terwijl zij andere antibiotica juist alleen op dialysedagen

mogen innemen.

Doseringsadviezen speciaal voor dialysepatiënten zijn in

de maak. De Nierstichting en Nierpatiënten Vereniging

Nederland geven de brochure ‘Medicijnen voor nier-

patiënten’ uit, met een bijbehorende checklist voor

zorgverleners om knelpunten in medicatiegebruik vast

te stellen, en via zorg op maat te helpen oplossen.

© M

aaik

e W

ijnan

ds /

Nie

rstic

htin

g

6

Momenteel leven in Nederland zo’n 10.000 mensen met

een functionerende donornier.11] Zij gebruiken afweer-

onderdrukkende medicijnen (immunosuppressiva en

corticosteroïden), om afstoting van de donornier tegen

te gaan. Daarnaast krijgen zij medicijnen ter voorkoming

van infecties (antibiotica en antivirale middelen). Andere

veel voorgeschreven medicijnen zijn: bloedverdunners,

pijnstillers, maagzuurremmers en/of cholesterolverlagers.

(NSAID’s mogen niet gebruikt worden omdat ze slecht zijn

voor de donornier.) De medicijnen geven zo veel en zware

bijwerkingen, dat in deze groep de therapietrouw relatief

laag is, wat de optimale levensduur van de donornier

bedreigt. Ook in deze groep is een optimale balans in

medicatie dus complex. Daarom is goede begeleiding en

waar mogelijk aanpassing van de medicatie voor deze groep

van groot belang.

In specifieke situaties is extra aandacht nodig voor (aan-

passing van) het medicijngebruik bij mensen met een

verminderde nierfunctie: in geval van een onderzoek

met jodiumhoudend contrastmiddel, en in geval van

(dreigende) uitdroging.

Jodiumhoudend contrastonderzoek

Bij een CT-scan, angiografie of dotterbehandeling worden

organen, weefsels en bloedvaten beter zichtbaar gemaakt

met jodiumhoudend contrastmiddel (‘jodiumhoudende

contrastonderzoeken’). Maar contrastvloeistof kan de

doorstroming van het bloed in de nieren verminderen en

de nierbuisjes van de nieren beschadigen. Daarom zijn

soms voorzorgsmaatregelen nodig voor patiënten met

een hoog risico op nierschade (mensen met een eGFR

minder dan 45 ml/min/1.73m2, of eGFR minder dan

60 ml/min/1.73m2 én diabetes of twee cardiovasculaire

complicaties). De arts zal dat beslissen, aan de hand van

de landelijke richtlijn.

Tijdelijke extra risicoTransplantatie & medicijnen

Een mogelijke maatregel is vochttoediening via een

infuus voor en eventueel na het contrastonderzoek; een

andere is het tijdelijk stoppen van bepaalde medicatie,

met name plastabletten (diuretica), bepaalde pijnstillers

(NSAID’s) en glucoseverlagende tabletten (metformine).

7

Tijdelijke extra risico

(Dreigende) uitdroging

In geval van een hittegolf, koorts, diarree en overgeven

bestaat een risico op uitdroging. Bepaalde medicijnen

voor de behandeling van verminderde nierfunctie, hoge

bloeddruk of hartfalen, zorgen ervoor dat het lichaam

uitdroging niet altijd kan opvangen, waardoor nierschade

kan ontstaan of verergeren. Risicogroepen zoals

(onder andere) ouderen, mensen met een verminderde

nierfunctie of hartfalen moeten in deze situaties daar-

om maatregelen nemen, in overleg met hun arts. Het

kan gaan om extra vocht innemen of om het tijdelijk

niet innemen van medicijnen, met name plastabletten

en sommige bloeddruk ver lagende geneesmiddelen

(ACE remmers, zoals enalapril, lisonopril en ramipril, en

A2-blokkers, zoals losartan, candesartan en irbesartan).

Patiënten moeten NSAID’s in het bijzonder laten staan bij

(dreigende) uitdroging: NSAID’s zijn dan nog schadelijker

omdat ze op zichzelf al kunnen leiden tot (acute) nier-

schade.

Bij langer dan 2 dagen koorts hoger dan 38,5°C.

Bij langer dan 5 dagen blootstelling aan eenomgevingstemperatuur van 27°C of hoger.

Bij meer dan3 x overgeven

op een dag.Bij meer dan

3x waterdunne diaree

op een dag.

8

Tekst

• Iris Groenenberg, Programmamedewerker preventie,

afdeling Zorg & Innovatie, Nierstichting

• Karin Postelmans, Redacteur, afdeling Marketing &

Communicatie, Nierstichting

Vormgeving en infographics

• Maaike Wijnands, oeHoe infographics en illustraties

Met dank voor hun inhoudelijke inbreng en deskundig

commentaar:

• Prof. dr. Ron Gansevoort, nefroloog, Universitair Medisch

Centrum Groningen (UMCG).

• Prof. dr. Patricia van den Bemt, ziekenhuisapotheker /

klinisch farmacoloog, Erasmus Medisch Centrum,

Rotterdam.

• Dr. Willemijn Eppenga, ziekenhuisapotheker KNMP,

Den Haag.

• Prof. dr. Teun van Gelder, internist-nefroloog /

klinisch farmacoloog, Erasmus MC, Rotterdam.

• Dr. Nynke Scherpbier-de Haan, huisarts /

Eerstelijnsgeneeskunde Radboudumc.

© Nierstichting, november 2016

Colofon

Deze factsheet is een uitgave van de Nierstichting. De inhoud is gebaseerd op de huidige stand van de wetenschap en

met grote zorg en in samenwerking met deskundigen samengesteld. De Nierstichting kan echter geen aansprakelijkheid

aanvaarden voor eventuele onjuistheden of onvolkomenheden.

Deze factsheet is deel 10 van de serie van tien factsheets over nieren en nierschade. De serie bestaat uit de volgende

factsheets:

1 Nieren en chronische nierschade

2 Oorzaken van chronische nierschade

3 Chronische nierschade: hoe vaak, stadia en risico’s

4 Klachten en behandeling chronische nierschade

5 Vroeg opsporen, preventie en behandeling chronische nierschade

6 Nierfalen en nierfunctievervangende behandeling

7 Niertransplantatie, donatie en wachtlijst

8 Dialyse: vormen, aantal patiënten en gevolgen

9 Nieren en zout

10 Nieren en medicatie

Coördinatie en eindreactie

• Dr. Katja van Geffen, manager Zorg & Innovatie,

Nierstichting.

Bronnen

De lijst met literatuurreferenties is te vinden op

www.nierstichting.nl/bronnen-factsheets

of kan opgevraagd worden door een e-mail te sturen naar

infonierziekten@nierstichting.nl