Mamma Screening Mamma Screening en Diagnostieken Diagnostiek

Dr. Monique D. DorriusDr. Monique D. DorriusAIOS Radiologie,

Universitair Medisch Centrum Groningen

NederlandNederland

Meest voorkomende vorm van kanker Meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen.bij vrouwen.

Prevalentie: 95.000 vrouwenPrevalentie: 95.000 vrouwen Incidentie: Incidentie:

14.000 vrouwen diagnose invasief 14.000 vrouwen diagnose invasief mammacarcinoommammacarcinoom

1.900 vrouwen in situ carcinoom1.900 vrouwen in situ carcinoom Kans op mammacarcinoom: 12-13%Kans op mammacarcinoom: 12-13% Sterftecijfer per 100.000: 3.200Sterftecijfer per 100.000: 3.200IKA

NKR

CBS Doodsoorzakenstatistiek

RisicofactorRisicofactor Relatief Relatief risicorisico

Toegenomen leeftijd (> 45 vs < 25)Toegenomen leeftijd (> 45 vs < 25) >10>10

Mutaties in BRCA 1 en 2Mutaties in BRCA 1 en 2 6-86-8

Geografische regio (N-Amerika en N-Europa vs Verre Oosten, Geografische regio (N-Amerika en N-Europa vs Verre Oosten, Afrika, Z-Amerika)Afrika, Z-Amerika)

5-105-10

Mammongrafische hoge densiteitMammongrafische hoge densiteit 4-64-6

Atypische benigne afwijkingenAtypische benigne afwijkingen 4-54-5

Bestraling voorgeschiedenis voor 40 jaar bij bv Non-HodgkinBestraling voorgeschiedenis voor 40 jaar bij bv Non-Hodgkin 3-203-20

Mammacarcinoom of DCIS in voorgeschiedenisMammacarcinoom of DCIS in voorgeschiedenis 2->42->4

Late leeftijd eerste kind (> 35 vs < 20 jaar)Late leeftijd eerste kind (> 35 vs < 20 jaar) 22

Hoge botdichtheid postmenopauzaalHoge botdichtheid postmenopauzaal 2-3.52-3.5

NullipariteitNullipariteit <2<2

Hormonale substitutie therapie > 10 jaarHormonale substitutie therapie > 10 jaar 1.4-31.4-3

Late menopauze, na 54 jaarLate menopauze, na 54 jaar ≤≤22

Alcoholgebruik, risico dosisafh, 2-6 consumpties per dag vs Alcoholgebruik, risico dosisafh, 2-6 consumpties per dag vs geen alcoholgebruikgeen alcoholgebruik

1.2-1.51.2-1.5

Orale anticonceptie recent gebruikOrale anticonceptie recent gebruik 1.2-2.41.2-2.4

Vroege menarche voor 11 jaarVroege menarche voor 11 jaar 1-31-3

Lichamelijke inspanning 5x per week vs inactiefLichamelijke inspanning 5x per week vs inactief 0.850.85

Overgewicht premenopauzaal, BMI> 35Overgewicht premenopauzaal, BMI> 35

postmenopauzaal, BMI >35postmenopauzaal, BMI >350.70.7

22

TNM systeemTNM systeem T: T:

de grootte van de tumor en de verspreiding de grootte van de tumor en de verspreiding naar de huid of de borstwand onder de borst.naar de huid of de borstwand onder de borst.

Waarde 0-4Waarde 0-4 N:N:

Verspreiding naar de lymfeklieren, de Verspreiding naar de lymfeklieren, de vaststelling of de aangetaste lymfeklieren aan vaststelling of de aangetaste lymfeklieren aan elkaar of andere structuren onder de armelkaar of andere structuren onder de arm

Waarde: 0-3Waarde: 0-3 M:M:

Uitzaaiingen naar andere delen van het Uitzaaiingen naar andere delen van het lichaamlichaam

Waarde: 0-1Waarde: 0-1

Stadia van Stadia van mammacarcinoommammacarcinoom

ahv TNM classificatieahv TNM classificatie Stadium 0Stadium 0 Stadium IStadium I

Stadium II A Stadium II A en Ben B

Stadium III A Stadium III A en Ben B

Stadium IVStadium IV

Ductaal carcinoom in situDuctaal carcinoom in situ Tumor < 2 cm, geen Tumor < 2 cm, geen

verspreiding buiten de borstverspreiding buiten de borst Tumor > 2 cm en/of verspreid Tumor > 2 cm en/of verspreid

naar de lymfeklierennaar de lymfeklieren Tumor > 5 cm en/of verspreidTumor > 5 cm en/of verspreid

naar de lymfeklieren of huid,naar de lymfeklieren of huid,

borstwand.borstwand. Tumor elke afmeting metTumor elke afmeting met

uitzaaiingen naar andere uitzaaiingen naar andere organen.organen.

Gemiddelde Gemiddelde overlevingspercentageoverlevingspercentage(5 jaar na de diagnose)(5 jaar na de diagnose)

Stadium 0Stadium 0 Stadium IStadium I Stadium II A Stadium II A Stadium II BStadium II B Stadium III Stadium III

AA Stadium III Stadium III

BB Stadium IVStadium IV

100%100% 100%100% 92%92% 81%81% 67%67% 54%54% 20%20% ..

Mamma Mamma ScreeningScreening

Borstonderzoek als Borstonderzoek als screeningscreening

Periodiek borstzelfonderzoek geen betere prognose geen betere prognose zelfgevoelde knobbel neemt sensitiviteit zelfgevoelde knobbel neemt sensitiviteit

mammogram toe, maar de specificiteit neemt mammogram toe, maar de specificiteit neemt af.af.

Klinisch borstonderzoek lage sensitiviteit lage sensitiviteit hoge percentage foutpositieven (bij hoge percentage foutpositieven (bij

hoogrisico vrouwen is het aantal iets hoogrisico vrouwen is het aantal iets gunstigergunstiger

niet kosteneffectiefniet kosteneffectief

Screening mbv Screening mbv mammografie mammografie

bevolkingsonderzoek (BOB) bevolkingsonderzoek (BOB) 50-75 jr50-75 jr Screening van de algemene Screening van de algemene

populatie vanaf 50 jaar mbv populatie vanaf 50 jaar mbv mammografie resulteert in mammografie resulteert in mortaliteitsreductie bij voldoende mortaliteitsreductie bij voldoende kosteneffectiviteit bij vrouwen.kosteneffectiviteit bij vrouwen.

1/3 toegeschreven aan de adjuvante 1/3 toegeschreven aan de adjuvante systemnische therapiesystemnische therapie

Screening buiten BOBScreening buiten BOB Overwogen bij relatief risico (RR)≥ 4Overwogen bij relatief risico (RR)≥ 4 Screening is zeker geïndiceerd bij:Screening is zeker geïndiceerd bij:

BRCA 1 of 2 mutaties en ander hoogpenetrante BRCA 1 of 2 mutaties en ander hoogpenetrante genengenen

Thoraxbestraling in voorgeschiedenis:Thoraxbestraling in voorgeschiedenis: Radiotherapie ≤ 40Radiotherapie ≤ 40steste : als BRCA 1 / 2 muataties : als BRCA 1 / 2 muataties Radiotherapie > 40Radiotherapie > 40ste ste : instroom in BOB: instroom in BOB

Atypische benigne mamma-afwijkingenAtypische benigne mamma-afwijkingen Doorgemaakte mammacarcinoom of DCISDoorgemaakte mammacarcinoom of DCIS RR 2-4 bij een matig of sterk belaste RR 2-4 bij een matig of sterk belaste

familieanamnese screening voorafgaand aan familieanamnese screening voorafgaand aan BOB geadviseerd.BOB geadviseerd.

FamilieanamneseFamilieanamnese Voorkomen van mammacarcinoom en andere Voorkomen van mammacarcinoom en andere

tumoren in dezelfde tak van de familie tumoren in dezelfde tak van de familie (ovariacarcinoom, tubacarcinoom en (ovariacarcinoom, tubacarcinoom en prostaatcarcinoom.)prostaatcarcinoom.)

De hoogte van het risico wordt ingeschat aan de De hoogte van het risico wordt ingeschat aan de hand van het aantalhand van het aantal 11ee graads: vader, moeder, dochter, zoon, broer, zus graads: vader, moeder, dochter, zoon, broer, zus 22ee graads: grootouders, kleinkinderen, ooms en tantes graads: grootouders, kleinkinderen, ooms en tantes

en kinderen van broers en zussen en halfbroers en en kinderen van broers en zussen en halfbroers en halfzustershalfzusters

33ee graads: overgrootouers, achterkleinkinderen, graads: overgrootouers, achterkleinkinderen, oudoom en oudtante, neven en nichtenoudoom en oudtante, neven en nichten

Hoe te screenen?Hoe te screenen?

Screening bij een matig verhoogd risico (RR 2-3):Screening bij een matig verhoogd risico (RR 2-3): Vanaf 40-50 jaar, jaarlijks MG aan te vragen door huisartsVanaf 40-50 jaar, jaarlijks MG aan te vragen door huisarts Vanaf 50-75 jaar deelname aan BOBVanaf 50-75 jaar deelname aan BOB

Screening bij een sterk verhoogd risico (RR 3-4):Screening bij een sterk verhoogd risico (RR 3-4): Vanaf 35-60 jaar, jaarlijks MG en klinisch borstonderzoekVanaf 35-60 jaar, jaarlijks MG en klinisch borstonderzoek Vanaf 60-75 jaar deelname aan BOBVanaf 60-75 jaar deelname aan BOB

Screening bij BRCA 1 of 2 mutatie of 50% kans op Screening bij BRCA 1 of 2 mutatie of 50% kans op (RR6-8)(RR6-8) Co door polikliniek erfelijke/familiare tumorenCo door polikliniek erfelijke/familiare tumoren Vanaf 25-60 jaar, jaarlijks MRIVanaf 25-60 jaar, jaarlijks MRI Vanaf 30-75 jaar, jaarlijks mammografieVanaf 30-75 jaar, jaarlijks mammografie Vanaf 25-60 jaar, jaarlijks klinisch borstonderzoekVanaf 25-60 jaar, jaarlijks klinisch borstonderzoek Afh van beoordeelbaarheid MG vanaf 60-75 jaar Afh van beoordeelbaarheid MG vanaf 60-75 jaar

tweejaarlijks MGtweejaarlijks MG

DosismetrieDosismetrie Digitale mammografieDigitale mammografie Gemiddelde weefseldosis per mammografie is Gemiddelde weefseldosis per mammografie is

sterk afhankelijk van de dikte van de borst en sterk afhankelijk van de dikte van de borst en bedraagt ongeveer 1.66mGy bij een standaardopname bedraagt ongeveer 1.66mGy bij een standaardopname

van 6 cmvan 6 cm Dosis per onderzoek is gemiddeld ongeveer Dosis per onderzoek is gemiddeld ongeveer

3x1.66mGy3x1.66mGy Dit getal kent per individu een grote spreiding, de Dit getal kent per individu een grote spreiding, de

dosis kan oplopen 2.12mGy per onderzoek bij dosis kan oplopen 2.12mGy per onderzoek bij vrouwen die een grotere borstdikte en veel vrouwen die een grotere borstdikte en veel klierweefsel hebben.klierweefsel hebben.

Glandulaire doses worden continue Glandulaire doses worden continue gecontroleerd door het LRCBgecontroleerd door het LRCB

Stralingsgeïnduceerde Stralingsgeïnduceerde mammacarcinoom (1)mammacarcinoom (1)

De kans op een door straling geïnduceerd De kans op een door straling geïnduceerd carcinoom is zeer klein en kan niet worden carcinoom is zeer klein en kan niet worden berekend.berekend.

Het lifetime risico om een Het lifetime risico om een stralingsgeïnduceerde mammacarcinoom is stralingsgeïnduceerde mammacarcinoom is afhankelijk van de startleeftijdafhankelijk van de startleeftijd Voor een vrouw 50-75 jaar, die deelneemt aan het Voor een vrouw 50-75 jaar, die deelneemt aan het

BOB wordt geschat op 1.6 per 100.000 vrouwen.BOB wordt geschat op 1.6 per 100.000 vrouwen. Voor een vrouw tussen 25-30 jaar is het bijna 2x Voor een vrouw tussen 25-30 jaar is het bijna 2x

zo grootzo groot

Stralingsgeïnduceerde Stralingsgeïnduceerde mammacarcinoom (2)mammacarcinoom (2)

Blootstelling aan lage dosis ioniserende straling Blootstelling aan lage dosis ioniserende straling geeft een 1.3 x verhoogde kans op tumorinductie geeft een 1.3 x verhoogde kans op tumorinductie bij BRCA mutatiedraagsters vs niet-blootgestelde bij BRCA mutatiedraagsters vs niet-blootgestelde leeftijdsgenotenleeftijdsgenoten Dit geld vooral voor de jonge leeftijdsgroepenDit geld vooral voor de jonge leeftijdsgroepen Daarom een startleeftijd < 30 jaar niet aangeradenDaarom een startleeftijd < 30 jaar niet aangeraden

Het is niet terecht om bij vrouwen < 50 jaar op Het is niet terecht om bij vrouwen < 50 jaar op basis van stralingsangst af te wijken van een basis van stralingsangst af te wijken van een termijn van 1 jaar tussen de screeningsrondes, termijn van 1 jaar tussen de screeningsrondes, omdat daardoor het aantal intervalcarcinomen omdat daardoor het aantal intervalcarcinomen onevenredig zal toenemen.onevenredig zal toenemen.

MammodiagnostiMammodiagnostiekek

Overzicht Overzicht mammadiagnostiekmammadiagnostiek

Mammografie (2D/3D)Mammografie (2D/3D) EchoEcho MRIMRI

Vergrotingsopname mammogramVergrotingsopname mammogram 6 maanden follow-up6 maanden follow-up Invasieve proceduresInvasieve procedures

Echogeleide cytologische punctiesEchogeleide cytologische puncties Echogeleide histologische bioptenEchogeleide histologische biopten Stereotactisch bioptenStereotactisch biopten DraadlocalisatiesDraadlocalisaties MRI-geleide bioptenMRI-geleide biopten

Mammografie Mammografie

Indicaties mammogramIndicaties mammogram

Screenings patiënten verhoogd risico borstkanker

Screening via bevolkingsonderzoek Nederland (>50 jaar)

Palpabele laesie

Tepeluitvloed/intrekking

FU na mammacarcinoom

MammogramMammogram

Craniocaudale Craniocaudale opnameopname

Mediolaterale Mediolaterale opnameopname

Beoordeling mammogramBeoordeling mammogramMamma DensiteitMamma Densiteit

De mamma bestaat vrijwel volledig De mamma bestaat vrijwel volledig uit vetweefsel (<25% klierweefsel)uit vetweefsel (<25% klierweefsel)

Er zijn verspreid velden Er zijn verspreid velden fibroglandulair weefsel (25-50%)fibroglandulair weefsel (25-50%)

Heterogeen verspreide velden Heterogeen verspreide velden fibroglandulair weefsel (51-75%)fibroglandulair weefsel (51-75%)

Zeer dens klierweefsel (> 75% Zeer dens klierweefsel (> 75% glandular)glandular)

Beoordeling mammogramBeoordeling mammogramAfwijkingen Afwijkingen

Massa Massa Vorm, begrenzing, spiculatedVorm, begrenzing, spiculated

ArchitectuurverstoringArchitectuurverstoring Focale asymmetrieFocale asymmetrie CalcificatiesCalcificaties

ArchictectuurverstoringArchictectuurverstoring

AsymmetrieAsymmetrie

MicrocalcificatiesMicrocalcificaties

BIRADS ↔ Work-BIRADS ↔ Work-upup

0: onbeoordeelbaar0: onbeoordeelbaar aanvullend ond. aanvullend ond.

1: geen afwijkingen1: geen afwijkingen geen work-upgeen work-up 2: benigne2: benigne geen work-geen work-

up up 3: waarschijnlijk benigne3: waarschijnlijk benigne biopsie of biopsie of

Kans op maligne < 2%Kans op maligne < 2% 6 mnd FU 6 mnd FU 4: waarschijnlijk maligne4: waarschijnlijk maligne biopsiebiopsie

Kans op maligne 2-95%Kans op maligne 2-95% 5: zeer verdacht voor maligniteit5: zeer verdacht voor maligniteit biopsiebiopsie

Kans op maligne >95%Kans op maligne >95%

BIRADS 1BIRADS 1

BIRADS 2BIRADS 2

BIRADS 3BIRADS 3

BIRADS 4BIRADS 4

BIRADS 5BIRADS 5

Mammogram

Afwijking mammogram

Geen afwijking mammogram

- Vergrotingsopname MG

- Echo met evt:

cytologische punctie

histologisch biopt

- Stereotactisch biopt

- FU 6 mnd mammogram/echo

- (MRI)

Mammogram onbeoordeelbaar

Geen FU - Oude beelden

- Evt. gerichte echo bij palpabele laesie

- Evt. MRI bij zeer dense klierweefsel

BIRADS 0BIRADS 1, 2

BIRADS 2, 3, 4, 5

Screening met MRIScreening met MRI

Het toevoegen van MRI aan Het toevoegen van MRI aan mammografie voor screening van mammografie voor screening van hoogrisico vouwen leidt tot een hoogrisico vouwen leidt tot een hogere sensitiviteit voor hogere sensitiviteit voor mammacarcinoom.mammacarcinoom. Dient gereserveerd te blijven voor Dient gereserveerd te blijven voor

vrouwen met sterk verhoogd risico, mn vrouwen met sterk verhoogd risico, mn BRCA 1 /2 mutatiesBRCA 1 /2 mutaties

Onvlodoende draagvlak voor vrouwen Onvlodoende draagvlak voor vrouwen met verhoogd risico zonder genmutatiemet verhoogd risico zonder genmutatie

Beoordeling MRIBeoordeling MRI

MorfologieMorfologie

VormVorm

Afgrensbaarheid Afgrensbaarheid

Verdeling contrastmiddelVerdeling contrastmiddel KinetiekKinetiek

Voorbeeld 1 : MIPVoorbeeld 1 : MIP

Voorbeeld 1 : MIP Voorbeeld 1 : MIP kleurcoderingkleurcodering

Voorbeeld 1 : volumeVoorbeeld 1 : volume

Voorbeeld 1 : kinetiekVoorbeeld 1 : kinetiek

Voorbeeld 1: Voorbeeld 1: subtractiebeelden en subtractiebeelden en

T1 vetsuppressieT1 vetsuppressie

Voorbeeld 1: curveVoorbeeld 1: curve

Voorbeeld 2Voorbeeld 2

Voorbeeld 3Voorbeeld 3

ConclusiesConclusies

Bedankt voor jullie aandacht