Download - Inzidenz von Schenkelhals- Osteoporose aushormone-nbg.de/wp-content/uploads/2013/08/Osteoporose-aus... · BONE-EVA Studie (IGES 2006, GEK), andere Quellen, Statistisches Bundesamt

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MB 2011www.hormone-nbg.de

Osteoporose aus endokrinologischer Sicht:

Wie viel Therapie verträgt der polymorbide Patient?

Mathias BeyerPraxis für Endokrinologie

Nürnberg


Inzidenz von Schenkelhals-frakturen in Deutschland

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150000

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1995 2000 2010 2020 2030 2040 2050

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Männer

Frauen

Bis 2050 wird sich die Inzidenz mehr als verdoppeln!

Quelle: Bericht über Osteoporose in der Europäischen Gemeinschaft (1999)


Osteoporose hat eine hohe Morbidität und Mortalität

• 41% der Pat.mit WK-Fraktur benötigen Hilfe1

• 20% der Pat. mit SH-Fraktur sind für den Rest des Lebens pflegebedürftig2

• 20 % der Pat. mit SH-Fraktur versterben im ersten Jahr nach Fraktur3

1. Leidig Bone Min.8:217, 1990

2. Dolan Osteopor.Int 8:611, 1998

3. Meyer Osteopor.Int 11:220, 2000 MB 2011www.hormone-nbg.de

Definition…

Consensus Development Conference 2001:

“Die Osteoporose ist eine durch eine verminderte Knochenfestigkeit charakterisierte Skeletterkrankung,

die Personen für ein erhöhtes Frakturrisiko prädisponiert.”

Consensus Development Conference, JAMA 2001; 285: 785-95.

Osteoporose als einheitliches Symptom unterschiedlichster Erkrankungen, die vor einer

Therapie differentialdiagnostisch zu betrachten sind.


Ursachen und Differentialdiagnosen

• Bewegungsmangel, Nikotin, Alkohol

• Vitamin D-Mangel (Osteomalazie)

• Hypogonadismus

• Hypercortisolismus, Hyperthyreose (evtl. iatrogen)

• Androgendeprivation nach Prostata-Carcinom

• Sekundärer Hyperparathyreoidismus

• Primärer Hyperparathyreoidismus

• Niereninsuffizienz

• Plasmozytom, weitere maligne Erkrankungen


Frakturrisiko und Lebensalter

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Alter

Y Gewichtetes 10-Jahres Frakturrisiko Gesamtfemur Z(Rotterdam)=0 [%]Gewichtetes 10-Jahres Frakturrisiko Gesamtfemur T(NHANES)=-2,5 [%]Gewichtetes 10-Jahres Frakturrisiko Gesamtfemur Z(NHANES)=0 [%]Gewichtetes 10-Jahres Frakturrisiko Gesamtfemur Z(NHANES)=-1,0 [%]Gewichtetes 10-Jahres Frakturrisiko Gesamtfemur T(NHANES)=-2,0 bzw 2,2 [%]

2


Franken C., Heinen, E., Jakob, F. : Osteoporose Fortbildung Interaktiv. CDROM, BLÄK


Osteoporose-Therapie nach Fraktur

Nachuntersuchung von 363 Patienten nach OS-Halsfraktur(1.1.1996 – 31.12.2000, St.Luke‘s Hospital, Houston, Tx)

Kiebzak et al., Arch.Intern.Med.162; 2217-2222, 2002

110 Männer (30,6%)253 Frauen (69,4%)

Osteoporose-Therapie bei Entlassung

Osteoporose-Therapie nach >12 Monaten

davon nur Calcium / Vit. D

Knochendichte-Messung nach Entlassung

1-Jahres-Mortalität

Frauen Männer

27%

71%

32%

27%

17%

5%

27%

67%

11%

32%


Kosten der Osteoporose

• 5,4 Milliarden €/Jahr

• 56% davon fallen auf die stationäre Versorgung der Patienten mit Frakturen

• Medikamentenkosten etwa 400 Millionen €/Jahr– 200 Mill. für Bisphosphonat-Generika

– 2stelliger Millionenbetrag für intravenöse Bisphosphonate

– > 1 Milliarde für Ca-Präparate, teilweise OTC

• 78% der Osteoporosepatienten werden nicht behandelt

BONE-EVA Studie (IGES 2006, GEK), andere Quellen, Statistisches Bundesamt 2008 MB 2011www.hormone-nbg.de

Rasche Therapie wichtig da hohes Risiko

Einzelfraktur 2. oder 3. Grades (Höhenminderung > 25%) unabhängig von T-Score oder Alter

Multiple WK-Frakturen 1.-3. Grad und T-Score < -2.0

Mit WK-Fraktur

JaJaJaJaJa> 85> 75

JaJaJaJaNein80 – 8570 – 75

JaJaJaNeinNein75 – 8065 – 70

60 – 65

50 – 60

Frauen (Alter)

Ohne WK-Frakturen

70 – 75

60 – 70

Männer (Alter)

Nein

Nein

-2,0 bis -2,5

T-Score, DEXA-Werte

JaJaNeinNein

JaNeinNeinNein

< -4,0-3,5 bis -4,0

-3,0 bis -3,5

-2,5 bis -3,0

Therapie-Indikationen nach DVO-Leitlinie 2009

Zus. Verschiebung durch weitere Risikofaktoren (Rauchen, Immobilität, Frakturen etc.)


Problem:

• Erhöhung der Behandlungsrate?– extrem teuer

– wahrscheinlich ineffektiv

• Identifizierung der Frakturrisiken und damit der zu behandelnden Patienten


Diagnostik

• Risikostratifizierung– Wer wird „gemessen“?

• Problematik der Knochendichtemessung: DXA

• Basislabor („ohne geht es nicht!“)

• Speziallabor

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Der DVO empfiehlt eine osteoporosespezifische Diagnostik, wenn ein hüftfraktur-äquvalentes 10-

Jahresrisiko von > 10% angenommen werden kann

1. eine oder mehrere osteoporosetypische Wirbelkörperfraktur(en) (klinisch oder als radiologischer Zufallsbefund) bei einer 50 – 60 jährigen Frau oder einem 60 - 70 jährigen Mann

2. bei peripheren Frakturen nach einem Bagatelltrauma bis zu einem Alter von 70 Jahren als Einzelfallentscheidung


Der DVO empfiehlt eine osteoporosespezifische Diagnostik, wenn ein hüftfraktur-äquvalentes 10-

Jahresrisiko von > 10% angenommen werden kann

3. 60 bis 70 Jahre und einer oder mehrere der folgenden klinischen Risikofaktoren:– Anamnese periphere Fraktur nach einem

Bagatelltrauma

– einer osteoporotischen Fraktur der Eltern

– multiple Stürze, Immobilität, Untergewicht

– Nikotin-, Alkoholkonsum– Malabsorption, Medikamente usw. usw.

4. Alter > 70 Jahre ohne zus. Risikofaktoren


Oder...

• wenn eine nicht als validiert angesehene Untersuchungsmethode Hinweise auf eine Osteoporose ergeben hat– Labor (Knochenumsatz, extremer Vit D-Mangel)

– Densitometrie mit einem nicht validierten Verfahren

• Ultraschall

• Konventionelle Röntgenaufnahmen

• CT

• sonstige


Und (Individualentscheidung)...

• Systemische Glukokortikoidtherapie(Prednisolon(-Äquivalent) 7,5 mg / 6 Monate)

• Höhergradige Niereninsuffizienz (Krea 2 - 3 mg/dl)

• Hypogonadismus

• Hypercortisolismus

• Hyperparathyreoidismus

• Diabetes mell. Typ 1

• Malabsorption / Maldigestion

• Antiepileptische Therapie, Heparin


Empfehlung des DVO zur Osteodensitometrie

• Generell empfohlen: DXA-Messung– LWS, ggf. Hüfte, der schlechteste Wert „zählt“– Einziges Verfahren, bei dem T-Werte und Fraktur-

Risiken zueinander validiert sind

• Nicht empfohlen: CT-Messung– Insbesondere bei nicht automatisierter Software

deutlich niedrigere Werte– Erheblich höhere Strahlenbelastung– Keine validierten Bruchrisiken

• Nicht empfohlen: Ultraschall– Interessante Methode, keine sichere Zuordnung zu

den Bruchrisiken der T-Werte


DXA

• Tägliche Kalibrierung erforderlich

• Exakte Lagerung (insbes. bei Hüftmessungen)

• Geräte untereinander nur schlecht vergleichbar

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Limitationen der DXA Messung


Basislabor


Kurz zurück zur Definition:

Consensus Development Conference 2001:

“Die Osteoporose ist eine durch eine verminderte Knochenfestigkeit charakterisierte Skeletterkrankung,

die Personen für ein erhöhtes Frakturrisiko prädisponiert.”

Consensus Development Conference, JAMA 2001; 285: 785-95.

Osteoporose als einheitliches Symptom unterschiedlichster Erkrankungen, die vor einer

Therapie differentialdiagnostisch zu betrachten sind.


Anders gesehen:

• Osteoporose ist eine unspezifische Antwort des Knochens auf vielfältige Störungen– Bewegungsmangel

– Substratmangel (Calcium, Vitamin D)

– Störung des Knochenstoffwechsels (Medikamente, Menopause, andere Hormone uvm)

• Der Nachweis einer niedrigen Knochendichte erfordert vor der Therapie zwingend eine Differentialdiagnostik!


Labordiagnostik Empfehlungen der Leitlinie 2009

• BSG oder CRP

• Im Serum: Calcium, Phosphat, Kreatinin, Alkalische Phosphatase, gGT, Eiweißelektrophorese, basales TSH

• Blutbild

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Hyperkalzämieprim. HyperparathyreoidismusKnochenmetastasenSkelettinfiltration bei LeukämiePlasmozytomparaneoplastische Produktion von PTHrP

Hypokalzämiesek. Hyperparathyreoidismusprim. Hypoparathyreoidismus

Niereninsuffizienz

hämatologische SystemerkrankungenKollagenosenOsteomalazieHepato- / Cholangiopathie

Hyperthyreose

Calcium i. Serum

anorg. Phosphat

Alkal. Phosphatase

Kreatinin

BSG, Blutbild(Eiweiß i.U.)

Elektrophorese

TSH

Untersuchungen bei Diagnosestellung


Labordiagnostik Empfehlungen der Leitlinie 2009

• Fakultativ:- Testosteron beim Mann

• Als Einzelfallentscheidung:- 25(OH)-Vitamin D3

- Knochenumbaumarker


Knochenstoffwechselparameter

• Osteocalcin

• Knochenspezifische alkalische Phosphatase

• Pyridinium Crosslinks im Urin

• Parathormon (intaktes PTH)

• u.a.

Bestimmung und Interpretation von speziellen Parametern des Knochenstoffwechsels erfordern gute Kenntnisse des Untersuchers bezüglich der Praeanalytik (Sammelphasen, Tagesrhythmen, Probenverarbeitung) und der Beeinflussung der Parameter (Medikamente, Lebensalter etc.)


Knochenbälkchen

Osteoblasten

Funktionstüchtige Osteoklasten

Osteoprotegerin

Osteoklastenvorstufe, noch nicht mit RANK-Ligand besetzt

RANK-Ligand


Knochenbälkchen

Osteoblasten


Osteoprotegerin


RANK-Ligand

stimuliert durch Östrogene,Bewegung,

Calcium

vermindert durch Parathormon,

EntzündungsfaktorenCortison

supprimiertdurch

Östrogene Bauen Knochen ab durch

Proteasen wie Kathepsin K


Basistherapie

• Bewegung

• Calcium

• Vitamin D

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Der Mensch ist eine hochgradig angepasste Spezies der Natur

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Einflüsse auf unsere Nahrung im Lauf der Jahrhunderte

• Beschaffung– Nahrung wird nicht mehr mit Muskelkraft erjagt oder

gesammelt

• „Zivilisation“ des Essens– Zusammensetzung der Nahrung– Zubereitung, Fertignahrung– Einflüsse des Marktes und der Werbung

• Alter und Sozialstruktur der Bevölkerung– Ungünstige Schlankheitsideale, – Geringere Ca-Aufnahme aller Altersklassen– Schlecht versorgte alte Menschen sind

sehr oft fehlernährt


Bewegung

• Erhöhung der Muskelkraft

• Verbesserung der Koordination

• Stimulation des Osteoprotegerins


Calciumresorption

• Duodenum hat die höchste Kapazität, wegen der längeren Verweildauer quantitativ am meisten im Jejunum

• Transport durch die Mukosazelle– Aktiv (Vitamin-D abhängig und damit geregelt)

– Diffusion bei hohen Konzentrationen (ungeregelt)

MB 2011www.hormone-nbg.de MB 2011www.hormone-nbg.de

Fazit

• Täglich verlieren wir etwa 300 mg Calcium durch Urin, Stuhlgang und Schweiß

• Um diese Menge wieder auszugleichen, brauchen wir etwa 1000 mg in der Nahrung

• Calciumcarbonat wird bei niedriger Magensäure nicht so gut aufgenommen

• Calcium im Mineralwasser wird sehr gut resorbiert

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Beeinflussung der resorbierten Menge:

• Über den Tag verteilte Aufnahme (Problem der „Anflutung“) von– Nahrungscalcium

– Mineralwässer

– Mit Calcium angereicherte Getränke

• Ausreichende Versorgung mit Vitamin D

Kurzer Absteche

r zum Vitamin D…


Vitamin D

• Wird vorwiegend als Vorstufe in der Haut durch UV-Licht gebildet oder (geringer) über die Nahrung aufgenommen

• In der Leber Erzeugung eines Zwischenproduktes ( 25(OH) Vit D3 )

• In der Niere unter Einfluss des PTH Herstellung des 1,25(OH)2Vit D3 als eigentlich wirksame Substanz


Vitamin D

• Via Sonneneinstrahlung – UV-B Spektrum– In Sonnenstudios vorwiegend

UV-A oder Mischgeneratoren– 6 - 7 Monate/Jahr mit nicht ausreichendem

Sonnenstand

• In der Nahrung:– Fettreiche Fischsorten

(Plankton)– Eier, Rinderleber (gering)– Früher „Lebertran“


Vitamin D

• Vitamin D hat anscheinend noch sehr viele weitere Effekte beim Menschen– Muskelkontraktilität

– Fettstoffwechsel, Zuckerstoffwechsel

– Neurotrope Effekte

– …


Daten aus unserer Praxis (123 Patienten, Altersmittelwert 51 J, Herbst 2007)

~ 50 % ohne Vit D-Gabe

~ 30 % mit Vit D-Gabe

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40

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2 0 0 0 E V it D3

ohne V it amin D

25 (OH) Vit D3 [ng/ml]


Fazit zu Calcium und Vitamin D

• Calcium vorwiegend über die Nahrung bzw. stärker calciumhaltiges Mineralwasser

• Vitamin D-Mangel– Sehr weit verbreitet

– Mit Dosierungen aus dem Supermarkt kaum auszugleichen

– 1000 bis 2000 IE/Tag z. B. über Dekristol® 20.000 IE alle 10 – 14 Tage (ca. 15 € /Jahr)

– Fettlöslich, zur Mahlzeit einnehmen

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Reaktion auf niedrige Calciumkonzentrationen im Serum

SchlechteSeite

Gute Seite, nur bei guter

Vitamin D-Versorgung


Und bei Osteoporose...

Insbesondere vor Beginn einer Therapie mit Antiresorptiva (Bisphosphonate, Denosumab) muss ein Vitamin D-Mangel sicher ausgeglichen werden!

Wichtig:

Falls Vitamin D gem

essen wird, immer

das 25(OH) Vit D3,

(Speicherform), die

aktiven Metaboliten

sind labortechnisch

unsicher und deutlic

h teurer.


DVO-Leitlinien (Frauen)

• Bisphosphonate– p.o.: Fosamax®, Actonel®, Bonviva®

– i.v.: Bonviva® (3monatl), Aclasta® (12monatl)

• Östrogene, SERMS (Evista®)

• Strontium: Protelos®

• PTH: Forsteo® , Preotact®Reservepräparat nach Frakturen, begrenzte Zeitdauer

• (Denosumab (Prolia®) wurde erst nach der Verabschiedung der LL zugelassen)


DVO-Leitlinien (Männer)

• Bisphosphonate– p.o.: Fosamax® (Alendronat), Actonel® (Risdronat)

– i.v.: Aclasta® (Zoledronat, 12monatl)

• PTH: Forsteo® (s.c.)

• (Denosumab (Prolia®) wurde erst nach der Verabschiedung der LL für Männer mit Anti-Androgenbehandlung zugelassen)


(Amino-)Bisphosphonate

• Exposition von Knochenmineral führt zur Anlagerung der BP an das Hydroxylapatit

• Aktive Osteoklasten nehmen BP auf

• Verschiedene Enzymhemmungen führen zur Apoptose der Osteoklasten

• Sehr lange Halbwertzeiten

• Knochendichteverlauf korreliert nicht mit der Effektivität...


„Problemzonen“ der Bisphosphonat-Therapie

• Steuerbarkeit durch lange Verweildauer?

• Cave Niereninsuffizienz (s. Rote Hand-Brief von Novartis zu Aclasta-Anwendungen)

• Ausreichende Calcium- und Vitamin D-Versorgung

• Kieferknochennekrosen bei intravenösen Gaben selten, aber nicht wegzudiskutieren, eher bei Tumorpatienten und intravenöser Gabe

• Atypische Femurfrakturen (subtrochanter) selten

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Atypische Femurfrakturen• Risiko:

– BP-Therapie langdauernd (>5 Jahre)– Gleichzeitige Glucocorticoid-Gabe

• Häufigkeit: – 2/100.000/Jahr in den ersten 2 Jahren– 78/100.000/Jahr nach 8 Jahren

• Symptome– Oft Monate vor der Fraktur– Schmerzen in der Leiste– Oft auch rasch auf der Gegenseite

• Lokalisation– Unterhalb der Trochanteren im Oberschenkelschaft

• Problem:– Oft verzögerte Heilung


Fazit

• Seit der Einführung der wöchentlichen Einnahme der Bisphosphonate sind unerwünschte Nebenwirkungen extrem selten

• Ausnahme: hochdosierte intravenöse Gaben vorwiegend bei Tumorpatient(inn)en


Strontiumranelat


Strontiumranelat

• Ranelicsäure dient nur zum Transport des Sr

• Osteoanabol– Stimulation von Osteoblastendiff. und –aktivität

– Steigerung der Knochenmatrixsynthese

• Antiresorptiv– Hemmung der Osteoklastenaktivität und -proliferation

• Bioverfügbarkeit ca. 27%, Strontium wird in die Matrix eingebaut (und densitometrisch auch mit gemessen…)


SOTI-Studie

Änderung der Knochendichte an der LWS

12,7 %

6,8 %

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korrigiert für den Strontiumgehalt des Knochens

Placebo

Meunier et al. New Engl J Med 350: 459 - 468, 2005MB 2011www.hormone-nbg.de

Problemzonen des Strontiums?

• Bei Patientinnen mit Allergien ist Vorsicht geboten (Berichte über Schockzustände)

• Antiresorptive Wirkung bisher eher theoretisch

• Bei Männern nur „off label“ nutzbar

• Bei uns Medikament bei Osteoporose-Patient(inn)en mit nachweisbar niedrigem Knochenumsatz

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Teriparatid (Forsteo®)

• Parathormon 1-34, tgl. subkutan zu spritzen, hohe Bioverfügbarkeit

• Osteoanabol durch Stimulation der Osteoblasten (Anzahl und Aktivität)

• Spongiosavolumen, trabeculäre Vernetzung und Corticalisdicke nehmen zu

• In entsprechenden Studien wirksamer, aber auch deutlich teurer als Bisphosphonate

• Maximale Behandlungsdauer 18 Monate, Langzeitsicherheit nicht geklärt

• Vom gemeinsamen Bundesausschuss als Reservemedikament angesehen (nach längerer Behandlung mit Bisphosphonaten und weiterhin auftretenden Frakturen)

Weiterhin Reserve

präparat...


SERM‘sSelektive Estrogen-Rezeptor Modulatoren

• Bindet an Estrogen-Rezeptor

• Kein Estrogen-Abkömmling, aber

• Agonistische Wirkungen – an Knochen, Gefäßen

– ZNS

• Antagonistische Wirkungen– an der Brust

– am Endometrium

Evista®


Mammakarzinom-Inzidenz MORE – 4 Jahre

Jahre seit Randomisierung

Fallzahl = 77

jährliche Mammographie

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Raloxifen

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PlaceboRR = 0,38 (95% CI = 0.24+-0,58)

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0.5

*P < 0,001

Cauley et al. Breast Cancer Res Treatment 65: 125-134, 2001 MB 2011www.hormone-nbg.de

Raloxifen: Vor- und NachteileVorteile

+ Nachhaltige Reduktion von WK-Frakturen

+ Steigerung der Knochendichte auch am OS-Hals

+ Keine gastrointestinalen Nebenwirkungen

+ Günstige Effekte auf die Mamma

+ Günstige Effekte auf das kardiovaskuläre System

Nachteile

- Kein Effekt auf klimakterische Beschwerden

- Hitzewallungen

- Mitunter Wadenkrämpfe

- Selten Beinvenenthrombosen


RANK-Ligand-Antagonisten


Knochenbälkchen

Osteoblasten


Denosumab


RANK-Ligand

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FREEDOM-StudieFracture REduction Evaluation of Denosumab in Osteoporosis every six Months

• 7800 Frauen postmenopausal über 3 Jahre

• 60 mg Denosumab alle 6 Monate vs Placebo

• Knochendichtezuwachs – LWS 8,8%

– OSH 4,2%

• Fraktur-Risikoreduktion– neue WK-Fraktur 68% (Inzidenz 2,3% vs 7,2%)

– Hüftfraktur 40% (Inzidenz 0,7 vs 1,2%)

– sonstige Frakturen 20% (Inzidenz 6,5 vs 8%)

Smith et al, NEJM 361(8): 756 – 765 (2009) MB 2011www.hormone-nbg.de

Halt-StudieHormone Ablation Bone Loss Trial

• 1468 Männer mit hormonablativer Therapie nach Prostata-Ca über 3 Jahre

• keine Knochen-Metastasen

• 60 mg Denosumab alle 6 Monate vs Placebo

• Knochendichtezuwachs frühzeitig– LWS 5,6% vs -1% (Placebo)

– OSH 4,2%

• Fraktur-Risikoreduktion nach 3 Jahren– neue WK-Frakturen 62% (Inzidenz 1,5% vs 3,9%...)

– Übrige Frakturen 28% n.s. (Inzidenz 5,2% vs 7,2%)

Smith et al, NEJM 361(8): 745 – 755 (2009)

MB 2011www.hormone-nbg.de McClung et al 2006, NEJM 354: 821-31 uvm

Vergleich der Wirkung von Desonumab, Alendronat, Placebo auf Knochendichte und Knochenstoffwechselparameter

• Subkutane Gabe, 60 mg halbjährlich

• Moderate Nebenwirkungsraten (Infektionen, Gelenkschmerzen)

• Fraktur-Risiko-Reduktionen eher etwas besser als bei den oralen BP


Was ist in der Pipeline?

• Daten zu guter Wirkung des Denosumab (Prolia®) bei Knochenmetastasen, Niereninsuffizienz

• Histol. Daten zu reversibler Wirkung am Knochen

• Zulassung für Männer (allgemein) erwartet

• Zulassung zur Behandlung der corticoidinduziertenOsteoporose erwartet


Problemzonen von Denosumab?

• Rank-Ligand kommt auch in der Haut vor, die Wirkung ist dort bisher nicht ganz klar

• Herstellerangaben: ca. 0,4% Infektrate (Harnwegsinfekte, Hautinfektionen, Ekzeme)

• Eine Metaanalyse zeigt höhere Infektraten, schließt aber nur sehr wenige Patienten mit recht kurzen Zeiten ein (Anastasilakis et al, Hormon Metab Res 41, 721-729, 2009)

• In Deutschland nach Herstellermitteilung zurzeit bei über 5000 Anwendungen keine gemeldeten Nebenwirkungen

• Komplettes „Abschalten“ der Osteoklasten als schwer zu übersehender Mechanismus (Signalabschwächung für die Osteoblastenaktivität?)


Kosten der Osteoporose-Medikamente

Preisangaben ohne Gewähr

Substanz Wirkstoff® EP EP/Jahr Jahrespreis Zulassung

Alendronat Generikum 82,00 4 328 € Männer, Frauen

Residronat Actonel® 117,00 4 468 € Männer, Frauen

Ibandronat Bonviva® oral 58,00 12 696 € Frauen

Ibandronat Bonviva® i.v. 152,00 4 608 € Frauen

Zoledronsäure Aclasta® 561,63 1 562 € Männer, Frauen

Raloxifen Evista® 127,41 4,3 554 € Frauen

Strontiumranelat Protelos® 140,00 4,3 608 € Frauen

Teriparatid 20 µg Forsteo® 14,12 365 5.155 € Männer, Frauen, max 18 Monate

Parathormon 100 µg Preotact® 18,43 365 6.726 € Männer, Frauen, max 24 Monate

Denosumab Prolia® 318,86 2 638 €Frauen, Männer nach Androgendeprivation

Pamedronsäure Aredia® dosisabhängig 250 - 1200 €Tumorerkrankungen mit Osteolysen und Hyperkalzämie

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Problem

• Hocheffektive Maßnahmen

• Teilweise massive Eingriffe in den Knochenstoffwechsel

• Teure Medikation

• Nur nach Differentialdiagnostik des Knochenmasseverlustes verantwortlich einsetzbar


Polymorbidität

• Diabetes, Niereninsuffizienz, Gefäßerkrankungen

• Polytherapie (Medikamente)

• Neurologische Defizite– Schwindel

– Demenz

– Vergesslichkeit (Medikamente)


Generelles Konzept für alte Menschen

• Die beste Frakturrisikoverminderung erreicht eine Sturzprophylaxe– Wohnung entschärfen, Taschenlampe ans Bett

– Hüftprotektor, „Medikamentenrevision“

• Gangschule, KG usw.

• Vit D und Nahrungs-Ca++ problemlos bei normalem Serum-Calcium (Hyperparathyreoidismus)

• Erst danach an spezielle Osteoporosemedikamente denken


Bei (Spontan-)Frakturen

• Sicher sekundäre Erkrankungen (Skelett-Metastasen) ausschließen

• Vorsicht bei Niereninsuffizienz und Bisphosphonaten

• Denosumab (Prolia®) als Alternative zu bisherigen Therapien


„Nicht alte“ Polymorbide

• Niereninsuffizienz

• Diabetes mellitus Typ I

• Herzinsuffizienz verschiedener Genese

• Auswahl der Therapie nach– Nebenwirkungsprofil

– Knochenstoffwechselparameter

• „High Turnover“: Resorptionshemmer

• „Low Turnover“: osteoanabole Medikamente


82j Patientin

• Manifeste Osteoporose mit mehreren WK-Frakturen (meist inadäquates Trauma)

• Seit 4 Jahren Alendronat 70 mg/Woche

• Letzte Fraktur darunter aufgetreten

• Diabetes mellitus Typ 2, Übergewicht

• Kreatinin 1.5 mg/dl

• Therapie?

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78j Patient

• Unfall (Eisglätte) mit Patellafraktur links

• Seither Gangunsicherheit

• Relativ schlechte Muskulatur

• T-Score (re. OSH) – 3,5

• Lebt im Haus der Tochter, tagsüber allein

• Therapie?


Einfache und preiswerte Maßnahmen wie…

• Ca-reiche Ernährung, vielseitige Ernährung

• Ausreichende Nahrungsmengen

• Gute Vitamin D-Versorgung

• Mehr Bewegung

• Erhalt der Muskulatur…würden einen Großteil medikamentöser und operativer Behandlungen entbehrlich machen!


Mineralwasser

ca. 500mg Calcium/l

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit ...

www.hormone-nbg.de