Doorlopende opdracht (af te geven bij uw bank, of bij Make-A-Wish® Belgium V laanderen, de Merodelei36/10, te Turnhout

Ik, ondergetekende,

Naam: ................................................................................................................................................. Voornaam: ..................................................................................................

Adres: ......................................................................................................................................................................................................................................................................

Huisnummer: ............................ Bus: ............................... Postcode: ............................... Gemeente: ..................................................................................................................

Tel. (facultatief): ................................................................. Emailadres: ................................................................................................................................................................

Geef mijn bank de opdracht om maandelijks het volgende bedrag over te schrijven:

2.50 EUR/maand

5.00 EUR/maand

10.00 EUR/maand

van mijn bankrekeningnummer: ......... - ..................... - ...... met de mededeling <DOP> op bankrekeningnummer KBC409-3035101-15 van Make-A-Wish® Belgium-

Vlaanderen, de Merodelei 36/10 te Turnhout.

Deze opdracht begint vanaf .../.../..... en kan op elk moment geannuleerd worden.

Datum: .../.../...... Handtekening:

De som van uw maandelijkse bijdragen geeft u recht op eenfiscaal attest indien ze minstens € 30 bedraagt over het fiscale jaar.