Download - Hoofdstuk 2 DEEL 2 Vasculaire & cardiorespiratoire …€¦ · 159 Hoofdstuk 2 DEEL 2 Klinische aspecten Vasculaire & cardiorespiratoire problemen Cardiologie Hartinsufficiëntie

159

Hoofdstuk 2

Vasc

ulai

re &

card

iore

spira

toire

pro

blem

en

DEEL 2 Klinische aspecten

CardiologieHartinsufficiëntieHypertensie en CVARespiratoire problemen

PFI75423_NL

Black Cyan Magenta Yellow

160

CardiologieC. Swine

Een gezond cardiovasculair systeem stelt zelfs hoogbejaarden in staat tegemoet te komen aanhun behoeften in rust en bij inspanning.

Veranderingen treden evenwel ongemerkt op ten gevolge van een stijging van de systolischebloeddruk.

- het verouderde hart laat zich daardoor minder goed uitzetten, wordt gevoeligervoor aritmieën en hangt af van een verhoogde bijdrage van het atrium.

- het klinisch onderzoek moet worden aangepast aan die veranderingen.

Coronaire ziekte en klepaandoeningen vertonen bijzondere kenmerken bij ouderen.- de medische en chirurgische behandelingen blijven doeltreffend.

In terminale situaties biedt cardiopulmonale reanimatie geen goede vooruitzichten opmiddellange termijn.

A. InleidingHartziekten zijn zeer frequent op gevorderde leeftijd. Hoewel niet alle ouderen erdoor worden getroffen, mag menniet uit het oog verliezen dat de cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit, die globaal gezien afnemen (verminde-ring van het aantal myocardinfarcten sinds de jaren ’70), in absolute waarden hoog blijven en ontegensprekelijkverbonden zijn met de leeftijd. In dit hoofdstuk zullen wij de specifieke aspecten van hartproblemen bij ouderepatiënten bespreken, meer bepaald het coronair ischemisch hartlijden, de ritmestoornissen, de klepaandoeningenen ten slotte de hartdecompensatie. Laten we eerst en vooral wijzen op enkele belangrijke aspecten van de normalecardiovasculaire veroudering.

B. Normale cardiovasculaire veroudering

Belangrijke eigenschappenDe kennis van de normale veroudering is belangrijk, omdat het fysiologisch substraat waarop ziekten zich enten zelfveranderingen ondergaat tijdens het leven. Geconfronteerd met een ziekte, zal de ervaren clinicus voor ogenhouden dat de drempel van de klinische manifestaties, de natuurlijke evolutie, de reactie op de behandeling en deprognose afhankelijk zijn van deze leeftijdsgebonden wijzigingen.

Veroudert het hart op ongunstige wijze? De notie van seniel hart is thans achterhaald. Die pessimistische standpun-ten werden ingenomen als gevolg van vroegere waarnemingen, die afwijkingen hadden aangetoond die meer hetgevolg waren van ziekten dan van de leeftijd zelf. Studies die de fysiologische wijzigingen bij veroudering in opti-male omstandigheden qua gezondheid, leefgewoonten en fysieke activiteit beschrijven, leiden tot meer bemoedi-gende resultaten. De mogelijkheden van een gezond cardiovasculair systeem laten zelfs hoogbejaarden toe omnormaal te functioneren, zowel in rust als bij inspanning.

Normale wijzigingen in rustBij normale personen leggen de verwijding en het elasticiteitsverlies van de aorta het hart een verhoogde nabelastingop, die leidt tot een verlengde contractie en een bescheiden ventrikelhypertrofie; dit is echter voldoende om deejectie te vrijwaren. Die structurele wijzigingen, waarbij zich nog een vertraging van de ontspanning en stoornissen

PFI75423_NL


161

van de ventriculaire compliance voegen, gaan gepaard met een vermindering van de vroegtijdige diastolischevulling van het linkerventrikel. Het einddiastolisch volume wordt echter gevrijwaard door een toename van debijdrage van het atrium tot de vulling van het ventrikel. Dit heeft tot gevolg dat het slagvolume voldoende groot is omhet hartdebiet in rust te vrijwaren.

Normale cardiovasculaire veranderingen bij veroudering

Fysiologische wijzigingen Klinische implicaties

Elasticiteitsverlies van de aorta Verhoogde systolische drukOrthostatische hypotensie

Linker ventrikelhypertrofie Gevrijwaard slagvolume

Vertraagde vroegtijdige diastolische vulling Belang van de voorbelastingDyspnoe

Verhoogde bijdrage van het atrium Presystolische galop (T4)Slecht verdragen voorkamerfibrillatie

Verzwakking van de adrenerge reactie Gedaalde maximale hartfrequentieVerhoogde bloeddruk bij inspanningGestegen catecholaminen

Verhoogde gevoeligheid van de alfareceptoren Orthostatisme

Starling effect bij inspanning Hartdebiet gevrijwaard bij inspanning

Normale wijzigingen bij inspanningBij inspanning is het hartdebiet van de oudere in staat zich correct aan te passen dankzij een toegenomen diastolischeventrikelverwijding als compensatie voor de geringere versnelling van het hartritme. Dat laatste houdt verband meteen vermindering van de gevoeligheid van de bèta-adrenerge receptoren. Bij evenwaardige inspanning is hethartdebiet bij oudere en jonge mensen identiek. Enkel het maximaal debiet neemt af met de leeftijd, parallel met dedaling van de maximale aërobe capaciteit. Dit is vooral te verklaren door een leeftijdsgebonden vermindering van deskeletspiermassa en daarbij aansluitend door vermindering van de maximale(?) cardiorespiratoire prestaties.

C. Anamnese, klinisch onderzoek en technische gegevens

Anamnese en klinisch onderzoekVermindering van het geheugen, vermindering van de fysieke activiteiten, verschillende pijnbeleving en frequentebanalisering van de symptomen door de oudere zijn factoren die de taak van de clinicus, namelijk de antecedentennagaan en de anamnese opnemen, bemoeilijken. Bovendien zal bij de klinische evaluatie de ernst van de ziekte nietaltijd in verhouding staan tot de graad van functionele aantasting. Ondanks deze moeilijkheden zijn het vaakklachten ten gevolge van cardiovasculaire stoornissen die ouderen aanzetten tot consulteren.

Het klinisch onderzoekDe gegevens van het klinisch onderzoek van hart en bloedvaten bij ouderen hebben, meer nog dan bij de jongepatiënt, impact tijdens het globale onderzoek. Elk afwijkend gegeven afzonderlijk kan immers meerdere betekenis-sen hebben en vooral een zeer wisselende graad van ernst.

Het onderzoek van de veneuze pols en de centraal veneuze druk vereist bijzondere aandacht en blijft eenessentieel klinisch gegeven om de graad van de congestie van het rechterhart te evalueren. Bij de ouderekan de halsader echter samengedrukt zijn door een atheromateuze aorta of één van haar takken.

PFI75423_NL


162

De bloeddrukmeting kan soms moeilijk zijn wanneer de slagaders te rigide worden en verkalkt zijn. In demeeste gevallen is de correlatie tussen de klassieke bloeddrukmeting en de bloederige methode uitste-kend. Wegens de neiging tot orthostatisme, inherent aan de normale veroudering en vaak versterkt doorpathologie of geneesmiddelen, dient bij ouderen de bloeddruk gemeten te worden in liggende, zittende enstaande houding.

Bij de hartauscultatie is de aanwezigheid van een vierde harttoon (T4 of presystolische galop) bij ouderennormaal. Dit galopritme wordt veroorzaakt door de aanvoer van bloed in het linkerventrikel op het ogenblikvan de atriumcontractie. De T3-galop, die bij de jonge persoon normaal is wegens het belangrijke initiëlevullingspercentage op die leeftijd, is bij de oudere daarentegen pathologisch.

De palpatie en het onderzoek van de carotispols zijn belangrijk in aanwezigheid van een systolisch geruis.De leeftijd kan echter, tengevolge van elasticiteitsverlies van de grote bloedvaten, de carotispols beïnvloe-den door de opstijgende curve en bijgevolg ook het bereiken van de piek te versnellen.

De palpatie en het onderzoek van de carotis, het onderzoek van de carotispols zijn waardevol in aanwezig-heid van een vaatgeruis op dit niveau. Veroudering kan immers, tengevolge van elasticiteitsverlies van degrote vaten, de carotispols beïnvloeden zodat de systolische piek sneller bereikt wordt. Dat kan de interpre-tatie van een vertraging van de opstijgende curve (bv bij aortastenose) of een versnelling ervan (bv bijobstructieve cardiomyopathie) bemoeilijken.

Een ejectiegeruis is bij meer dan de helft van de ouderen aanwezig. Dat geruis moet echter niet a priori alsnormaal worden beschouwd, want in vele gevallen leidt het tot de diagnose van een hemodynamischbelangrijke aortastenose.

ThoraxradiografieDe met de veroudering gepaard gaande vervorming van de thorax leidt tot een vermindering van zijn transversale eneen toename van zijn anteroposterieure diameter. Tegelijkertijd neemt de transversale diameter van het hart enigs-zins toe, zodat ook de cardiothoracale verhouding toeneemt. De waarde van 0,5 die als limiet van het normale wordtbeschouwd, blijft niettemin van kracht voor de oudere.

ElektrocardiogramHet hartritme in rust verandert niet met de leeftijd. De P-golf toont lichte tekens van linker atriumhypertrofie en eenlichte verlenging die het gevolg is van intra-auriculaire geleidingsstoornissen. Met de leeftijd wordt het PR-intervallanger (150 msec < 30 jaar; 175 msec > 60 jaar) en neemt de prevalentie van atrioventriculair blok van de eerstegraad toe (5% > 65 jaar). De prevalentie van linkerasdeviatie stijgt met de leeftijd en kan op zeer hoge leeftijd 60%bedragen. Repolarisatiestoornissen komen voor bij 5% van de ouderen in afwezigheid van een duidelijke hart-pathologie.

Misleidende klinische tekensMeting van de bloeddrukEen presystolische galop is normaalStuwing van de linkerhalsader door atheromateuze compressieEjectiegeruis wijst niet altijd op ‘sclerose’

D. Coronair ischemisch hartlijdenAngina pectoris en myocardinfarct

De prevalentie van angina pectoris neemt toe met de leeftijd tot ongeveer 70 jaar, bereikt dan een even-wicht bij de mannen maar blijft toenemen bij de vrouwen. In een Deense studie bij personen ouder dan 70jaar bedroeg de prevalentie van angina pectoris 10%, zowel bij de mannen van 70 jaar als bij die van 80 jaar;

PFI75423_NL


163

bij de vrouwen daarentegen verdubbelde ze in die periode, gaande van 5% op de leeftijd van 70 tot 9% opde leeftijd van 80 jaar. De incidentie van angina pectoris neemt eveneens toe met de leeftijd.De diagnose van angina pectoris bij ouderen is niet eenvoudig. De vermindering van de fysieke activiteit,karakteristiek voor de meeste ouderen, kan een geringere klinische expressie van de angineuze

symptomatologie in deze leeftijdscategorieën verklaren. De angineuze klachten zullen dan ook meestal verachteraan staan in de rij van klachten uitgelokt door de multipele chronische en invaliderende aandoenin-gen die het dagelijkse leven van een groot aantal van onze ouderen verstoren. De betrouwbaarheid van deklachten is betwistbaar, vermits ongeveer de helft van de personen met een klinische anamnese vanangina-pectorisklachten die vijf jaar later niet meer melden. Meer nog, in dezelfde reeks was er niemandvan diegenen die positief hadden geantwoord op de vraag naar een infarct, die dat 5 jaar later nog deed.

Atypische angineuze manifestaties, zoals dyspnoe of niet-pijnlijke benauwdheid, doen zich vaak voor.

De diagnostische betekenis van angineuze pijn (haar positieve predictieve waarde) verandert met deleeftijd. Voor pijn die beschouwd wordt als typisch, verdacht of atypisch, is de prevalentie van stenoserendeletsels van meer dan 70% van ten minste één kransslagader significant gecorreleerd met de leeftijd. Voorde atypische pijn, bijvoorbeeld, stijgt deze prevalentie bij de man van 40% in de leeftijdscategorie van 30 à35 jaar tot 70% in de leeftijdscategorie van 60 à 69 jaar. Bij de vrouw neemt de prevalentie in dezelfdeleeftijdsklassen toe van 20 naar 50%. Men weet dat bij de vrouw de positieve predictieve waarde van detypische pijn slechts 50% bedraagt op de leeftijd van 50 jaar, maar reeds 70% op de leeftijd van 60 jaar, endat ze blijft stijgen tot op vergevorderde leeftijd.

MyocardinfarctDe piekincidentie van myocardinfarct ligt op ± 69 jaar bij de man en ± 73 jaar bij de vrouw. Hoe hoger deleeftijd, hoe groter de kans is dat de diagnose verwaarloosd wordt of dat de aandoening onvoldoendebehandeld wordt. Men dient op te passen voor een dergelijke discriminatie, die gebaseerd is op de vreesvoor bijwerkingen en op het onderschatten van de gunstige invloed van een behandeling.

Is myocardinfarct altijd silentieus bij de geriatrische patiënt?Sommige klinische studies wijzen daarop. Minder typische symptomen, of omstandigheden waardoor depijn moeilijk tot expressie komt, zouden kunnen verklaren waarom het pijnsyndroom bij acuut myocardinfarctminder vaak voorkomt. Die regel geldt ongetwijfeld voor de zwaksten onder de ouderen, zoals residenten inrust- en verzorgingstehuizen of dementerenden. Zoals de Framinghamstudie aantoont, is de incidentie vanniet-herkend of silentieus myocardinfarct in de algemene populatie niet gerelateerd aan de leeftijd bij devrouw en neemt ze slechts matig toe met de leeftijd bij de man. Een andere factor die tot onderschatting vande diagnose van hartinfarct bij ouderen kan leiden, is de relatief hogere frequentie van subendocardialeinfarcten, omdat de elektrocardiografische tekens ervan minder duidelijk zijn.

De prognose van acuut myocardinfarct is duidelijk ongunstiger bij ouderen, en de ernstige verwikkelingenzijn er twee maal frequenter (cardiogene shock, longoedeem, ritmestoornissen, myocardruptuur, pericarditis,hersenembool).

Anatomie van de coronaire letsels en leeftijd (coronarografie)Met de leeftijd neemt coronair ischemisch hartlijden niet alleen toe in prevalentie, maar ook in ernst. Dat is geenverrassing, aangezien de natuurlijke evolutie van het atheromateus proces zich over een langere periode heeftkunnen ontwikkelen. Daardoor zijn de coronaire letsels ernstiger, diffuser en de coronairen rigider geworden. Vol-gens de gegevensbank van de Duke University verdubbelt de prevalentie van drietaksaantasting of van aantastingvan de hoofdstam tussen de leeftijd van 40 en 80 jaar bij beide geslachten.

Drietakslijden en aantasting van de hoofdstamLeeftijd 40 60 80Vrouwen 27% 37% 65%Mannen 37% 55% 78%

PFI75423_NL


164

Vóór de leeftijd van 70 jaar vertonen de meeste patiënten met coronairlijden een één- of tweetakslijden (60%). Nade leeftijd van 70 jaar is deze verhouding omgekeerd, aangezien de grote meerderheid van de oudere patiënten eendrietakslijden heeft, en aantasting van de hoofdstam vijfmaal frequenter is bij ouderen dan bij jongeren (21%).

Distributie van de coronaire letsels in functie van de leeftijd (percentage patiënten)Leeftijd < 70 > 70Gezonde coronaria 13% 7%1 of 2 takken 59% 32%3 takken 27% 61%Hoofdstam 4% 21%

Behandeling van coronair lijden bij ouderenDe klassieke behandeling blijft van kracht, hoewel contra-indicaties en bijwerkingen frequenter zijn bij geriatrischepatiënten. Daarbij zal men rekening moeten houden met de wijzigingen in de farmacokinetiek en -dynamiek bij deoudere (vertraagde nieruitscheiding, verminderde of verhoogde gevoeligheid van de receptoren).(Verwijzing naar het hoofdstuk over het gebruik van geneesmiddelen).

Men dient echter overdreven voorzichtigheid te vermijden, om de patiënt een werkelijk doeltreffende behandelingniet te ontzeggen.

Nitroderivaten kalmeren de angineuze aanval, maar hun hypotensieve effecten zijn meer uitgesprokendoor verzwakking van de baroreflexen en hun negatieve invloed op de hartvulling. Door een matige start-dosis en een progressieve toename van de dosering kunnen bijwerkingen vermeden worden.

Bètablokkers blijven een goede antiangineuze basisbehandeling en hebben het voordeel een secundairpreventief effect uit te oefenen. Dat effect is minstens even belangrijk bij de ouderen, en de gereserveerd-heid om die geneesmiddelen voor te schrijven lijkt dan ook niet gerechtvaardigd, behalve in geval vanhartinsufficiëntie. Het feit dat de toenemende leeftijd gepaard gaat met een vermindering van de gevoelig-heid van de bèta-adrenerge receptoren, doet geenszins afbreuk aan de doeltreffendheid van de bètablokkersbij angina pectoris of na myocardinfarct.

Calciumantagonisten geven uitstekende resultaten bij de behandeling van angina pectoris bij ouderen,vooral bij matige arteriële hypertensie op voorwaarde dat er geen hartinsufficiëntie aanwezig is. Ze veroor-zaken wel gemakkelijker oedeem, vooral in combinatie met andere factoren die vochtretentie in de handwerken.

De behandeling met antiaggregantia heeft haar waarde bewezen bij coronairlijden, zowel in de acute faseals bij de primaire en secundaire preventie. Aangezien de bijwerkingen van acetylsalicylzuur frequenter zijnbij ouderen, zijn kleine dosissen (75 mg/dag) aanbevolen.

Angiotensine-conversie-enzym (ACE)-inhibitoren hebben in de acute fase van het myocardinfarct een gun-stige invloed op de overleving van de patiënten, vooral bij recidief. Het langdurig gebruik door patiëntenmet een verminderde linker ventrikelfunctie verbetert de overleving. Niettegenstaande die effecten nietspecifiek bestudeerd werden bij ouderen, zijn er toch goede redenen om, ook in deze groep, de ACE-inhibitoren te gebruiken bij deze indicatie.

Verscheidene studies tonen aan dat trombolytische behandeling in de acute fase van het infarct, mits decontra-indicaties in acht genomen worden, gunstig is voor de oudere patiënt. Die heeft er zelfs een grotervoordeel bij dan de jongere patiënt, wat betreft overleving en residuele ventrikelfunctie. Dat heeft te makenmet de hoge mortaliteit van een niet-behandeld infarct en het groter aantal risicopersonen op oudereleeftijd. De daling van de mortaliteit door een trombolytische behandeling bedraagt 20% na de leeftijd van70 jaar en 40% na de leeftijd van 80 jaar!

PFI75423_NL


165

Preventief gebruik van antiaritmica na een infarct is niet gerechtvaardigd. Die geneesmiddelen moetenvoorbehouden blijven voor de behandeling van aanhoudende en potentieel dodelijke ventrikelaritmieën bijpatiënten met daarenboven een slechte ventrikelfunctie.

Transluminale ballondilatatie geeft goede resultaten, maar de coronaire letsels op hoge leeftijd lenen zichminder vaak tot deze wijze van behandelen (fibrose, calcificaties, hoofdstamletsels, multipele letsels).Sommige studies melden meer verwikkelingen van deze techniek bij ouderen. Er is trouwens meer neigingtot restenose dan bij jongeren.

Aortocoronaire overbruggingen, op een geprogrammeerde wijze uitgevoerd, geven uitstekende resultatenbij ernstige of resistente angina pectoris. De voordelen ervan in termen van overleving en levenskwaliteitzijn aanzienlijk ondanks een hogere perioperatieve mortaliteit dan bij de jongere volwassenen.

E. Klepaandoeningen

Hartgeruisenzijn frequent bij oudere patiënten. Een ejectiegeruis ter hoogte van het ostium aortae wordt aangetroffen bij de helftvan de ouderen. Nauwgezet onderzoek toont echter aan dat 20% van die geruisen niet veroorzaakt worden dooraortaklepsclerose doch door een significante aortavernauwing die in één geval op vier zeer ernstig is.

De atheromateuze aortaklepaandoeningis een specifiek geriatrische ziekte. De natuurlijke evolutie versnelt nadat de eerste symptomen (angina pectoris,dyspnoe, syncope) optreden. Het klinisch onderzoek is niet altijd typisch, zowel wat de ausculatatie (muzikaliteit,atypische uitstraling van het geruis), als wat de klachten (minder syncopes dan bij jongeren) betreft. Nochtans zijn,in geval van een intens geruis, de afwezigheid van T2 bij de auscultatie en de dyspnoe zeer suggestief. Patiëntenmet ernstige vernauwingen van de aortaklep hebben voordeel bij een vervanging ervan. Wanneer ze in goedeomstandigheden wordt uitgevoerd, gaat ze gepaard met een mortaliteitsrisico van 4 tot 8%. Dit risico is aanvaard-baar, gezien de zekerheid van een snelle fatale evolutie in afwezigheid van een chirurgische behandeling.

Atheromateuze mitralisklepaandoeningenworden gekenmerkt door calcificaties van de mitralisring zichtbaar op het echocardiogram. Die gaan vaker gepaardmet een mitralisinsufficiëntie dan met stenose. Vaak gaan ze samen met atriumdilatatie en met voorkamerfibrillatie,die het risico voor cerebrovasculair accident verhogen.

Mitralisinsufficiëntiewordt aangetroffen bij aandoeningen met een belangrijke ventriculaire dilatatie of waarbij de papillaire spieren zijnaangetast. Myxoïde degeneratie van de mitralisklep en mitralisprolaps kunnen eveneens een ernstige, traag of sneloptredende (ruptuur van chordae tendineae) mitralisinsufficiëntie veroorzaken bij personen ouder dan 65 jaar. Dieweinig risicovolle en meestal asymptomatische afwijking kan op latere leeftijd toch een mitralisinsufficiëntie veroor-zaken, die soms een vervanging van de mitralisklep noodzakelijk maakt.

Bacteriële endocarditisis een mogelijke verwikkeling van atheromateuze en degeneratieve valvulopathieën en kan ook klepprotheseninfecteren. Dankzij de vermindering van het aantal reumatische klepaandoeningen en de veralgemening van een bijde jongeren bijzonder goed gevolgde preventieve antibiotherapie, treft endocarditis vandaag vooral de ouderen.Septikemieën van digestieve oorsprong, ten gevolge van een tumor of een poliep zijn daarvoor vaak verantwoorde-lijk.

Hypertrofische cardiomyopathie van de oudereverschilt van die van de jonge volwassene. Ze is het gevolg van verschillende verworven factoren, vooral de asym-metrische hypertrofie van het kamerseptum en de verkalking van de mitralisring, die samen het ejectietraject van dekamer vernauwen en de hemodynamische omstandigheden uitmaken voor een infravalvulaire obstructie. Het geruis

PFI75423_NL


166

dat daardoor ontstaat beantwoordt aan de klinische karakteristieken van de klassieke obstructieve cardiomyopathie.Die aandoening gaat bij ouderen vaker gepaard met dyspnoe en angineuze pijn dan bij jongere patiënten. Hoewelde prognose beter is bij de oudere patiënten, dient men bij hen toch dezelfde therapeutische voorzorgen te nemen:geen digitalispreparaten, en vermijden om een belangrijke vermindering van de voorbelasting uit te lokken.

F. Ritme- en geleidingsstoornissen

Het oudere hart ontwikkelt gemakkelijker aritmieën, zelfs zonder ziekte of uitlokkende factoren, ten gevolge van eenaantal fysiologische fenomenen. Extrasystolen komen vaak voor bij normale ouderen. Bij 11% van de gezondemannelijke vrijwilligers ouder dan 80 jaar worden extrasystolen aangetroffen. Het aantal, het type en soms decomplexiteit van de aritmieën die tijdens een elektrocardiogram van 24 uur bij ouderen geregistreerd worden,kunnen verbazing wekken. Tachtig procent hebben een of ander type van ventriculaire aritmie, 12% heeft meer dan30 ventriculaire extrasystolen (VES) per uur, 7% heeft er meer dan 60 per uur, 35% heeft multifocale VES, 11% heeftgekoppelde extrasystolen en 4% vertoont salvo’s van ventriculaire tachycardie. Het R/T-fenomeen en het versneldeidioventriculair ritme zijn veel zeldzamer. Tien jaar follow-up toont aan dat enkel de repolarisatiestoornissen (wij-zend op silentieuze ischemie) een ongunstige prognose hadden.

Bundeltakblokken zijn frequent en hun pathologische betekenis houdt vooral verband met de onderliggende hart-ziekte. Toch kan de combinatie van een volledig rechterbundeltakblok met een hemiblok op enkele jaren tijd evolue-ren naar een volledig blok. Ook het volledige linkerbundeltakblok in combinatie met een atheromateuze aortaklep-aandoening kan evolueren naar een volledig blok. Een pacemaker is wel geïndiceerd als een paroxysmaal blokverantwoordelijk voor syncope, maar betwistbaar voor een bundeltakblok.

Uitlokkende factoren voor ritmestoornissenHartziekten, waarvan de prevalentie toeneemt met de leeftijd, enten zich op een anatomisch en functioneel sub-straat dat zelf wijzigingen ondergaat met de leeftijd. Aldus voegt de aritmogene invloed van de aandoening zich bijdie welke het gevolg is van de normale veroudering. Daarnaast zijn er ook de niet-cardiale factoren: invloed vangeneesmiddelen (diuretica, digitalispreparaten, antiaritmica, antidepressiva, antihypertensiva, enz.), metabole in-vloed (stoornissen van de water- en elektrolytenhuishouding, nutritionele factoren, endocriene factoren, enz.),aandoeningen met een atypische presentatie (hyperthyroïdie of feochromocytoom), aandoeningen van het centraalzenuwstelsel (CVA met stoornis in het vasomotorisch centrum) en ten slotte centraal gemedieerde invloeden (stress,pijn, enz.).

Behandeling van ventriculaire aritmieën bij ouderenDe ventriculaire aritmieën zijn het best bestudeerd, en zowel hun goedaardige als kwaadaardige prognostischereputatie hebben aanleiding gegeven tot talrijke controversen. Dient men ze al dan niet te behandelen? Er zijnernstige argumenten om een preventieve antiaritmische behandeling die frequent voorgeschreven wordt te ontra-den, zowel bij de oudere coronaire patiënt als bij jongere patiënten. Vanwaar die tegenstrijdigheid tussen de ener-zijds ongunstige prognostische reputatie van de ventriculaire ritmestoornissen en anderzijds de verslechtering vande prognose bij patiënten die voor die aritmieën worden behandeld? Er zijn twee belangrijke redenen: vooreerstzouden de ventriculaire ritmestoornissen in de meeste gevallen slechts indicatoren zijn van een slechte prognose,en vervolgens zijn de antiaritmica zelf aritmogeen en hebben ze een ongunstige invloed op de hartfunctie. Enkel deaanhoudende ventriculaire aritmieën moeten behandeld worden. Ze komen doorgaans voor in de context vancoronair lijden met gecompromitteerde ventrikelfunctie, hetgeen de behandeling compliceert.

VoorkamerfibrillatieVoorkamerfibrillatie is een vaak voorkomende aritmie in de geriatrie. Ze treft 10% van de 80-jarigen in de algemenepopulatie, maar 30% van de 80-jarigen in instellingen. De voorkamerfibrillatie, die lange tijd als banaal werd be-schouwd (de grijze haren van het hart), heeft in werkelijkheid een ongunstige prognose. Het risico voorhartdecompensatie of hersenembool (vijfmaal groter risico) is zeer reëel.

PFI75423_NL


167

Men dient dus elke chronische voorkamerfibrillatie bij ouderen ernstig te nemen, en in de eerste plaats de mogelijk-heid te onderzoeken om deze aritmie om te vormen tot een sinusritme; wanneer dat onmogelijk is, dient men testarten met de preventie van de twee belangrijkste verwikkelingen, namelijk hartdecompensatie en hersenembool.

Omvorming van voorkamerfibrillatie (VKF) tot sinusritmeIndicaties

. recente VKF

. niet gedilateerd atrium

. slecht verdragen VKF

Voorbereiding. correctie van de metabole stoornissen. uitsluiten van hyperthyroïdie. anticoagulerende behandeling

Te overwegen methoden. medicamenteus: amiodaron, sotalol. elektrische cardioversie

Om de evolutie naar hartinsufficiëntie te voorkomen moet men het hartritme proberen te vertragen (digitalis-preparaten, diltiazem of bètablokkers) en de onderliggende cardiopathie behandelen. Zodra de patiënt weer sinus-aal is, dienen recidieven te worden voorkomen, niet met digitalispreparaten, maar met een antiaritmische behande-ling. Omgekeerd zijn antiaritmica niet aangewezen om het ritme te vertragen bij chronische voorkamerfibrillatie.Orale anticoagulantia in matige dosissen (INR 2,5) zijn doeltreffend gebleken om emboligene cerebrovasculaireaccidenten te voorkomen. De contra-indicaties moeten echter nauwlettend in acht genomen worden. Met eendegelijke follow-up zijn hemorragische verwikkelingen weinig frequent bij goed geselecteerde patiënten. Bij tegen-indicatie kan acetylsalicylzuur gebruikt worden, hoewel dat minder effectief is in de preventie.

Aritmieën bij ouderenFrequente maar banale extrasystolen (VES, SVES)In de hand gewerkt door de normale verouderingIn de hand gewerkt door geassocieerde cardiovasculaire aandoeningenPrognose afhankelijk van de onderliggende ziekteIn de hand gewerkt door geneesmiddelen en metabole stoornissenVKF heeft een ongunstige prognose (CVA, hartinsufficiëntie)

G. Cardiopulmonale reanimatie in de geriatrie

Bij een cardiorespiratoire stilstand in aanwezigheid van getuigen, of wanneer een oudere patiënt levenloos wordtaangetroffen, rijst de vraag van een cardiopulmonale reanimatie (CPR). Hoewel die vraag anders is voor de ouderein een ziekenhuis dan voor de oudere patiënt thuis of in een rusthuis, is het antwoord steeds moeilijk. De ethischeimplicaties zijn complex, zodat wij ons hier zullen beperken tot objectieve gegevens, die als richtlijn kunnen dienenbij dergelijke beslissingen. Enkele literatuurgegevens kunnen hierbij interessant zijn (tabel I).

Tabel 1 Gegevens over CPR bij ouderen- onmiddellijke prognose van CPR bij ouderen- overlevingsprognose bij ouderen in ziekenhuizen na CPR- andere factoren dan de leeftijd die de prognose van CPR beïnvloeden- voorkeur van de patiënten met betrekking tot CPR

Onmiddellijke prognose van CPR bij ouderenHet onmiddellijke succes van de cardiopulmonale reanimatie bij ouderen is bijna hetzelfde als bij jongere volwasse-nen (15 à 30%). De cijfers verschillen naargelang het gaat om hartpatiënten behandeld wegens ventrikelfibrilleren,

PFI75423_NL


168

die de beste succeskansen hebben, of patiënten die om andere redenen gereanimeerd worden en bij wie deonmiddellijke prognose minder goed is. Wat het onmiddellijk succes betreft, blijkt de leeftijd dus geen onafhankelijkcriterium te zijn voor een minder goede prognose.

Overlevingsprognose bij ouderen in ziekenhuizen na CPRHoewel de onmiddellijke overleving bemoedigend is, is het aantal patiënten dat het ziekenhuis verlaat, veel kleinerbij de ouderen. Bij die laatsten hebben de verwikkelingen na de reddende handelingen een zodanige mortaliteit datslechts 5 tot 7% van de 70-jarigen uiteindelijk het ziekenhuis verlaat. Het is hier dat de ouderen verschillen van dejongeren, die een (viermaal grotere) overleving van 15 tot 20% vertonen. Indien men bovendien nog rekening houdtmet criteria van levenskwaliteit na ontslag uit het ziekenhuis, wordt het verschil tussen de jongeren en de ouderen,die meer restverschijnselen vertonen, waarschijnlijk nog groter.

Andere factoren dan de leeftijd die de prognose van CPR beïnvloeden

Tabel II Factoren die de prognose van CPR beïnvloedenAl dan niet aanwezigheid van een getuigePlaats waar de cardiorespiratoire stilstand optreedt (ziekenhuis, thuis, rusthuis)Aard van de hartstilstand (ventrikelfibrilleren of asystolie)Hartprobleem of nietGeassocieerde ziekten en hun prognoseLaag hematocrietInfectie en multi-orgaanaantastingIngenomen geneesmiddelen vóór de hartstilstand

De oudste patiënten lijden vaak aan meerdere aandoeningen die de prognose van een eventuele CPR sterk belas-ten. Het is bewezen dat voor oudere patiënten met aandoeningen die een prognose van minder dan een jaarhebben, de reanimatie weinig succes heeft. Wat de plaats van de hartstilstand betreft, is de prognose beter in hetziekenhuis dan in verzorgingstehuizen. Een Amerikaanse retrospectieve statistiek stelt een overleving na CPR in hetziekenhuis vast van 1% voor patiënten uit verzorgingstehuizen, ten opzichte van 5% voor patiënten die een CPRhebben ondergaan in een acute geriatrische dienst. Ook de aanwezigheid van een getuige is belangrijk, evenalseen aantal andere factoren opgenomen in tabel II.

Voorkeur van de patiënten met betrekking tot CPRDankzij goed uitgevoerde enquêtes, afgenomen in de Angelsaksische landen, kennen wij de mening van de patiën-ten zelf over wat zou moeten gedaan worden bij een cardiorespiratoire stilstand. Een duidelijk gegeven is dat depatiënten de CPR minder nodig vinden naarmate de leeftijd toeneemt.

Hartproblemen bij ouderenVeel klachten bij ouderen en de helft van de hospitalisaties houden verband met hart- envaatziekten. Doeltreffende geneesmiddelen moeten bij ouderen evengoed gebruikt worden alsbij jongere volwassenen; ze bieden duidelijke voordelen qua overleving en levenskwaliteit.Hetzelfde geldt voor sommige ingrepen, zoals vervanging van een aortaklep. De preventie vanverwikkelingen is zeer belangrijk en kan een behandeling impliceren met antihypertensiva,anticoagulantia (voorkamerfibrillatie) of antiaggregantia (‘transient ischaemic attack’).

PFI75423_NL


169

HartinsufficiëntieC. Swine

Hartinsufficiëntie (HI) is een frequent syndroom bij ouderen maar het klinisch beeld is minderopvallend omdat ouderen fysiek minder actief zijn. Hoewel dyspnoe bijna altijd aanwezig is,kunnen ook minder typische symptomen voorkomen. Belangrijk oedeem dat goed reageert opdiuretica kan de diagnose suggereren.De behandeling van acute HI is gericht op de oorzakelijke hartpathologie, het controleren vanprecipiterende factoren zoals ritmestoornissen, en de verlichting van de symptomen. Om in dechronische fase de overleving te verbeteren en complicaties te beperken, moeten lisdiureticaaltijd gecombineerd worden met een ACE-inhibitor (of een Angiotensine II Antagonist (AIIA),spironolactone en een bètablokker, waarbij deze geneesmiddelen opeenvolgend en inprogressieve doses worden toegediend. De behandelingsprincipes zijn ook geldig als de HI vandiastolische oorsprong is, wat vaak voorkomt. Nochtans kan in de chronische fase van eendiastolische vorm van HI een te sterke ondervulling schadelijk zijn. Digitalisglycosiden behoudenhun indicatie enerzijds om aritmieën te controleren en anderzijds als inotroop middel bij een zeerslechte systolische functie. Bij ouderen moet men steeds opletten voor de posologie en decombinatie van geneesmiddelen omwille van de frequente nierfunctiebeperking en wegens hetrisico van voornamelijk orthostatische hypotensie. Bij HI moet de nierfunctie, de bloeddruk en hetgewicht zeer regelmatig worden gecontroleerd. Met een geoptimaliseerde behandeling en moni-toring kan de patiënt met HI nog genieten van een goede levenskwaliteit.

A. InleidingHI is een klinisch syndroom waarvan de prevalentie en de incidentie exponentieel toenemen met de leeftijd. Menschat dat 3 tot 5% van de 65-plussers en 8 tot 10% van de 80-plussers een min of meer ernstige graad van HI heeft.De diagnose is gemakkelijk bij een patiënt met typische symptomen, moeilijker wordt het bij een oudere die ook nogandere ziekten heeft en geen kenmerkend klinisch beeld meer vertoont. Toch moet men meer bedacht zijn op ditsyndroom naarmate de leeftijd van de patiënt toeneemt. Eenmaal de diagnose gesteld, kan de behandeling leidentot een verregaande klinische en functionele verbetering van de patiënt.Er zijn enkele specifieke kenmerken van HI bij ouderen die moeten vermeld worden:- Precipiterende factoren zijn meestal aanwezig en moeten prioritair behandeld worden.- De systolische functie is vaak behouden, maar dit sluit de diagnose HI niet uit.- Verwikkelingen en heropnames zijn frequent bij oudere patiënten die lijden aan hartinsufficiëntie, maar

kunnen door de huisarts, mits behandeling, vaak voorkomen worden.

B. DefinitieHI is een klinisch syndroom dat gekenmerkt wordt door vermoeidheid, dyspnoe, longcongestie en oedeem. Depatiënt heeft minder fysieke mogelijkheden omdat het hart niet meer in staat is een debiet te verzekeren dat aan demetabole behoeften voldoet terwijl de vereiste vullingdrukken te hoog zijn.

PFI75423_NL


170

Omvang van het probleem vandaag en morgenHartinsufficiëntie mag als een frequent gezondheidsprobleem worden beschouwd vermits het 5 tot 10% van deoudere bevolking treft. Gelet op de demografische veroudering in de komende 3 decennia zal het aantal tachtig-jarigen met HI aanzienlijk stijgen van 35.000 vandaag tot ongeveer 80.000 rond 2030. Preventie van de verantwoor-delijke causale hartziekten zou deze evolutie gedeeltelijk kunnen afremmen, maar tegelijkertijd wordt de morbiditeitdoor een efficiëntere preventie of door het beter verzorgen van hartziekten tot latere leeftijd uitgesteld.Incidentie en mortaliteit van HI in functie van de leeftijd (figuur 1 en figuur 2)

C. PathofysiologieVeroudering evolueert niet noodzakelijk naar HI. Met het ouder worden en bij afwezigheid van ziekte veroudert hethart ‘op een normale wijze’, in die zin dat het zijn debiet kan aanpassen aan de wisselende behoeften van rust eninspanning. Typische hart- en vaatveranderingen verhogen wel de kwetsbaarheid van het oude lichaam zodat hethemodynamisch evenwicht makkelijker wordt verstoord door een pathologische agressie (Tabel 1 a en b).Typische verouderingsverschijnselen die in het hart optreden zijn veranderingen in de ventrikelvulling als gevolg vaneen verminderd relaxatie- en uitzettingsvermogen van het myocard. Die veranderingen worden gecompenseerddoor een verhoogde bijdrage van de voorkamer bij de vulling van het ventrikel op het einde van de diastole. Debijdrage van de voorkamercontractie bij de vulling van het ventrikel bedraagt bij een jonge persoon 20% van hetventrikelvolume, bij een oudere persoon is dit 40%, maar dit kan oplopen tot 50% of zelfs 60% bij hart- en vaat-patiënten. Het verlies van deze atriale compensatie bij voorkamerfibrillatie (VKF) verklaart, gedeeltelijk althans, hetgrotere aantal gevallen van diastolische HI op hoge leeftijd.

Hartziekten die evolueren naar HI zijn juist de hartziekten die het meest voorkomen op gevorderde leeftijd (Tabel 2).

Tabel 1 a Senescentieverschijnselen die de aanpassing van het oude hart beïnvloeden- vermindering van de bèta-adrenergische gevoeligheid

- verminderde ventrikelrelaxatie en –dilatatie

- grotere atriale bijdrage (VKF slecht verdragen) en dilatatie van de voorkamer

- grotere gevoeligheid voor hartritmestoornissen

- meer ventrikeldilatatie bij inspanning (wet van Starling)

- neuro-endocriene wijzigingen (renine-angiotensine-aldosteron; ADH)

- gevoeligheid voor atriale en ventriculaire aritmieën

Tabel 1 b Aanpassingen van jongeren versus ouderen bij hartinsufficiëntieAanpassingen

Jonge volwassene Oudere

tachycardie +++ +

contractiliteit +++ +

systolisch debiet ++ +

hypoperfusie + ++

aritmieën + +++

vochtretentie, longcongestie + +++

Tabel 2 Hartinsufficiëntie bij ouderenOorzaken

Coronaire ziekte 53%

Arteriële hypertensie 25%

Klepaandoening 31%

Cor pulmonale 16%

Cardio-myopathie 6%

Onbekend 16%

In 40% van de gevallen: meerdere oorzaken samen

PFI75423_NL


171

De voornaamste aandoeningen die hartsdecompensatie veroorzaken hebben een prevalentie die stijgt met deleeftijd. Frequente voorlopers van HI zijn coronaire ziekte (39%), arteriële hypertensie (75%) en een aortaklepstenose(6%). Op het ogenblik van de diagnose is er in de helft van de gevallen coronaire atheromatose aanwezig, in 25%van de gevallen gaat het om hypertensie, in 1/3 van de gevallen om een klepaandoening, in 1 geval op 7 omchronisch cor pulmonale en zelden om een cardio-myopathie. In bijna de helft van de gevallen zijn er meerdereoorzaken. Men moet ook bedacht zijn op meer zeldzame hartziekten zoals amyloïdose, myxoïde degeneratie van demitralisklep, restrictieve cardiopathieën, sclerodermie, hemochromatose of tenslotte een seniele obstructievehypertrofische cardiopathie gecombineerd met een hypertensieve cardiopathie.

Diagnose van hartinsufficiëntie bij de oudere patiëntOudere patiënten met HI kunnen zich aanbieden met minder typische symptomen, ook al is dyspnoe het meestvoorkomende symptoom. Het is verleidelijk om de dyspnoe toe te schrijven aan een longziekte en aan recurrenteinfecties, en pas later aan de mogelijkheid van HI te denken. Andere tekens waar men aandacht moet voor hebbenzijn een abnormale en snelle gewichtstoename, of omgekeerd een snel gewichtsverlies na een diuretische behan-deling. Vermoeidheid, maagdarmstoornissen, anorexie, cachexie en verwardheid zijn eveneens mogelijke sympto-men. Het komt er op aan symptomen die in werkelijkheid aan een HI te wijten zijn, niet aan andere geriatrischeproblemen toe te schrijven.

Diagnostiek bij ouderen· Dyspnoe (II,III,IV), oedeem, longcongestie

· Vermoeidheid

· Functionele achteruitgang

· Gebrek aan eetlust

· Gewichtstoename

· Luchtwegeninfecties

· Verwardheid

Eens men deze klachten of deze (a)typische tekens herkent, wordt de diagnose van HI vaak bevestigd door hetklinisch onderzoek. Longcrepitaties, alveolair oedeem, hepatomegalie met hepato-jugulaire reflux,pleuravochtuitstorting, tachycardie, protodiastolische galop. Hartauscultatie brengt bovendien de eventuele aan-wezigheid van een aortaklepstenose, van een mitralisklepinsufficiëntie of van een voorkamer fibrillatie aan het licht.Om de waarschijnlijkheid van de diagnose te verhogen, groepeert men de dyspnoe in al zijn gradaties, de klinischetekens van long-, veneuze en perifere stuwing (congestie), de hartauscultatie en tenslotte de radiologische tekens.Er bestaat een praktische waarschijnlijkheidsscore (Boston Groep Score) die via evaluatie van dyspnoe, klinischetekens en thoraxradiografie een hoge diagnostische zekerheidsgraad bereikt (Tabel 3).

Tabel 3 HartinsufficiëntieBoston Criteria

Dyspnoe in rust 4 MAX PER CATEGORIE 4*

Orthopnoe 4 ZEKERE D. 8-12

Paroxysmale dyspnoe 3 MOGELIJKE D. 5-7

Dyspnoe bij stappen 2 ONWAARSCHIJNLIJKE D. 4-0

Dyspnoe op trappen 1

Pols 91-110 1

Pols > 110 2 Alveolair oedeem 4

Opzetting v.jugularis 2 Interstitieel oedeem 3

Opzetting v.jugularis met oedeem O.L. 3 Pleuravochtuitstorting 3

Stase longbasis 1 Verhouding C/T > 0,50 3

Stase > basis 2 Toegenomen vasculair trama 2

Wheezing 3

Derde toon 3

PFI75423_NL


172

HI kan acuut optreden onder de vorm van longoedeem of van een cardiogene shock, maar is meestal progressief methet verschijnen van oedeem, vermoeidheid en gebrek aan eetlust.

Bijkomende onderzoekenRadiografie van de thoraxEen thoraxradiografie is het eerste bijkomende onderzoek bij klinische tekens van HI. Ondanks de veranderingen inde borstkasconfiguratie met de leeftijd, blijft de cardio-thoracale index normaal onder 0,5 bij ouderen zonder hartaf-wijkingen. De radiografische tekens van HI zijn: de vergroting van het hart, het verschijnen van tekens die duiden oplongstase en pleuravochtuitstorting.

ElektrocardiografieNaast de tekens van coronaire ziekte en hartritmestoornissen kan het aantonen van linker ventrikelhypertrofie eenbelangrijke diagnostische index zijn. De nauwkeurigheid van de ECG-criteria van linker ventrikelhypertrofie wordtechter beïnvloed door de toegenomen voorachterwaartse diameter van de thorax. Oudere patiënten met HI hebbenaltijd ECG afwijkingen, zodat een normaal elektrocardiogram deze diagnose praktisch uitsluit.

Doppler echocardiografieDe Doppler echocardiografie toont de pathologie die aan de basis ligt van de HI. Ze meet ook de ernst en bepaaltvooral de ejectiefractie van het linker ventrikel zodat een onderscheid kan gemaakt worden tussen systolische endiastolische disfunctie.

Ventriculografie met radio-isotopenDit is het referentieonderzoek voor de evaluatie van de systolische en diastolische functies bij een patiënt met HI.Met deze methode kan men zeer nauwkeurig de ejectiefractie berekenen.

Uitlokkende factoren van hartinsufficiëntieUitlokkende factoren kunnen een belangrijke rol spelen als trigger van een eerste fase of van een complicatie van HIen kunnen vaak vermeden worden. Als ze toch aanwezig zijn, moeten ze prioritair behandeld worden. Regelmatigstuit men op myocardischemie of op een asymptomatisch myocardinfarct, anemie, paroxysmale voorkamerfibrillatie,koorts, volumebelasting door vochtretentie uitgelokt door NSAID’s, een ongecontroleerde hypertensie, een long-infectie, een longembool, of het niet strikt volgen van het medisch voorschrift. Zo blijken vele gevallen van HI teverergeren door gelijktijdige inname van NSAID’s en ACE-inhibitoren; deze combinatie kan zelfs HI doen ontstaan.In de Tabel 4 vindt men de uitlokkende factoren die werden vastgesteld in een studie over hospitalisaties wegensverergering van een reeds gekende HI.

Tabel 4 Hartinsufficiëntie: uitlokkende factoren· Onstabiele angor 33%

· Slechte therapietrouw 21%

· Luchtweginfectie 16%

· Niet-gecontroleerde hypertensie 15%

· Voorkamerfibrillatie 8%

· Andere (koorts, infusen, hyperthyreoïdie) 32%

Diagnostische oppuntstelling en hemodynamische vormen van hartinsufficiëntieNaast de thoraxradiografie en het elektrocardiogram, die onontbeerlijk zijn in een eerste fase, is een echocardiografiehet onderzoek bij uitstek om de ernst van de aandoening vast te stellen, de systolische functie te meten en deetiologie van de HI vast te stellen.Het is nuttig, zelfs in de dagelijkse praktijk, om een congestieve HI met verminderde ejectiefractie te differentiërenvan een HI met behouden ejectiefractie (of een diastolische HI) Deze laatste vorm van HI komt namelijk veel meervoor door leeftijdsgebonden diastolische afwijkingen en uitlokkende factoren zoals voorkamerfibrillatie. Met anderewoorden, als het klinisch vermoeden wijst naar een diastolische HI is het belangrijk te weten dat deze diagnose blijftgelden ook als de echocardiografie een normale of subnormale ejectiefractie toont. Diastolische HI treedt meestal

AM J Publ Health 1997; 87: 643-648

PFI75423_NL


173

eerder acuut op (met een acuut longoedeem of paroxysmale dyspnoe) bij hypertensieve patiënten, gaat vaakgepaard met voorkamerfibrillatie en treft meer vrouwen dan mannen. Bij echocardiografie en op het ECG stelt menvaak een ventrikelhypertrofie vast.Tabel 5 geeft anamnestische, klinische en paraklinische criteria die de diagnose van diastolisch hartfalen kunnensuggereren.

Tabel 5 HI met behouden systolische functie na 70 jaar: oriënterende indicaties

systolisch diastolischEF < 35% EF > 40%

Mannen 60% 40%Vrouwen 40% 60%

Hartlijden coronair hypertensie

Klinisch derde toon, vierde toon, VKF,MI(mitralis insufficiëntie) AHT(arteriële hypertensie)

Presentatie chronisch acuut (longoedeem)

Echo gedilateerde LV hypertrofie

Mortaliteit na 1 jaar 20% 8%

De initiële behandeling van deze twee vormen van hartsdecompensatie is over het algemeen van dezelfde aard,doch nadien moet bij de diastolische vorm een te grote volume depletie vermeden worden om de vullingdrukken oppeil te houden. Gelukkig is de prognose van dit type van HI, dat de gedilateerde congestieve vorm voorafgaat, minderongunstig.

D. De behandeling van hartinsufficiëntieDe behandelingsschema’s die worden aanbevolen, geven zeer bemoedigende resultaten. Zij verminderen immersde symptomen in de acute fase, verbeteren de functionele toestand en beïnvloeden de mortaliteit met behoud vande levenskwaliteit.Een aantal voorzorgen moeten echter in acht genomen worden en de basisbehandeling wordt liefst zeer geleidelijkingesteld, na de acute fase.

Systolische of diastolische hartinsufficiëntie in de acute faseIn de acute fase poogt de medicamenteuze behandeling eerst de volumebelasting (diuretica en zoutarm dieet) teverminderen, pijnsymptomen te controleren (morfine), longcongestie te bestrijden (nitraatderivaten) en het hart-ritme te controleren (digitalisglycosiden). De symptomatische behandeling die de longen de perifere stuwingterugdringt, verbetert snel het comfort van de patiënt door de dyspnoe te verminderen en het oedeem geleidelijk telaten verdwijnen. Men ziet een opmerkelijke functionele verbetering nadat meerdere kilo’s vocht werden geëlimi-neerd. Lisdiuretica moeten in voldoende dosering worden voorgeschreven. Men moet niet aarzelen de dosis teverhogen als er in het begin van de behandeling geen respons is. De specifieke behandeling van deze acutedecompensatie wordt uiteraard gekoppeld aan een controle van de uitlokkende factoren en aan een behandelingvan de oorzaak van het hartlijden.

Congestieve hartinsufficiëntie met systolische disfunctie in de chronische faseVoor de medicamenteuze behandeling in de chronische fase wordt tegenwoordig een combinatie van meerderegeneesmiddelen voorgeschreven waarvan de voordelen cumuleren. De medicatie wordt achtereenvolgens in gelei-delijke doses toegediend, te beginnen met lage doses. In volgorde gaat het eerst om een ACE-inhibitor (of AIIA), daneen b-blokker en vervolgens spironolactone. Bij elke stap wordt de keuze evenwichtig afgewogen in functie van decontra-indicaties en de fysiologische karakteristieken van de patiënt (nierfunctie).

PFI75423_NL


174

Diastolische hartinsufficiëntie in de chronische faseDit type HI wordt a a-priori op dezelfde wijze behandeld als de systolische vorm, ook al zijn er nog niet genoeg studiesverricht die bewijzen dat dit een goede therapie is. Inotrope middelen zijn echter alleen geïndiceerd om de hartfre-quentie te vertragen. Calciumantagonisten hebben een gunstig effect op de relaxatie van de hartspier en vertragenhet hartritme; op deze manier worden de hemodynamische parameters en de vulling van het ventrikel geoptimali-seerd. Bij diastolisch hartfalen is het ook belangrijk om het gebruik van diuretica en nitraatderivaten in de chronischefase te beperken. Een te grote vermindering van de voorbelasting van het hart kan immers de vulling van het linkerventrikel, waarvan de voornaamste deficiëntie de beperkte dilatatie bij vulling is, in het gedrang brengen.

Algemene therapeutische beschouwingenEen positieve houding tegenover geneesmiddelen die hun efficiëntie bewezen hebben, verhoogt de kans op eenoptimale behandeling. Een te voorzichtige of fatalistische houding daarentegen zou de patiënt reële verbeterings-kansen kunnen ontzeggen. De ACE-inhibitoren en de Angiotensine II receptor-antagonisten (AIIA) zijn ook efficiëntgebleken bij oudere patiënten met een gunstige invloed op morbiditeit en mortaliteit. Ze worden goed verdragen enhun bijwerkingen zijn niet frequenter zolang men de dosering respecteert en aanpast aan de nierfunctie. De recentebevinding van een bijkomend beschermend effect van carvedilol en bisoprolol geldt ook voor oudere patiënten.Meerdere meta-analyses bevestigen immers dat deze combinatie minstens even goed is voor oudere als voorjongere HI patiënten.Ten slotte is de toevoeging van spironolactone ook gerechtvaardigd in de mate dat zijn effecten op de globalemortaliteit, de cardiale mortaliteit en hospitalisaties door HI even significant blijven (vermindering van 30 tot 35%)als voor jonge patiënten. Om hyperkaliëmie te vermijden moeten echter twee belangrijke regels absoluut wordennageleefd. In combinatie met ACE-inhibitoren en lisdiuretica mag een dosis van 12,5 tot 25 mg/d spironolactone nietoverschreden worden. Bovendien is de combinatie met ACE-inhibitoren uitgesloten bij een sterke vermindering vande nierfunctie (zie de formule van Cockcroft en Gault).Voor oudere patiënten geldt ook dat bètablokkers en spironolactone pas na de acute fase, en met een zeer voorzich-tige aanvangsdosis aan de behandeling toegevoegd kunnen worden.Een zoutloos dieet is vaak nodig om veneuze stuwing en longoedeem te voorkomen, maar een al te strikt dieet kanook gemakkelijk leiden tot een gebrek aan eetlust en ondervoeding. Als het dieet samen met een behandeling metdiuretica een te sterke natriumdepletie veroorzaakt, kunnen de hypovolemie en metabole stoornissen (hyponatriëmie)die daaruit voortvloeien, versterkt worden door de inhibitie van het renine-angiotensine-aldosteron systeem, vooraltijdens een warme zomer.Mits verschillende voorzorgen hebben oudere patiënten ook baat bij een behandeling volgens de aanbevelingenvan de ‘Evidence Based Medicine’ (EBM), maar het blijkt toch dat een deel oudere HI patiënten nog niet optimaalbehandeld worden; de combinatie van de geneesmiddelen en de dosis zijn nog onvoldoende.

Bijzondere beschouwingen over de gebruikte geneesmiddelenDiuretica en ACE-inhibitorenDe combinatie van een diureticum en een ACE-inhibitor geeft de beste resultaten, zowel voor het controleren van desymptomen als voor de overleving. ACE-inhibitoren kunnen een nierinsufficiëntie verergeren in geval van stenosevan nierarterie of bij combinatie met een NSAID. ACE -inhibitoren moeten in progressieve doses toegediend wordenmet opvolging van nierfunctie en ionogram. Men moet eveneens de aanbevolen maximale dosis nastreven. Bijintolerantie voor ACE-inhibitoren kunnen deze, met evenveel baat overigens, door angiotensine II receptorantagonistenvervangen worden. Studies naar de vergelijkende effecten van deze twee groepen van geneesmiddelen op deel-groepen van patiënten geven aan dat er discrete verschillen kunnen zijn die echter nog verder moeten onderzochtworden.

NitraatderivatenNitraatderivaten zijn efficiënt bij de behandeling van acute symptomen van HI en bij de behandeling van coronaireinsufficiëntie in de chronische fase. De combinatie van nitraten en hydralazine verbetert de overleving van patiëntenmet een systolische disfunctie die geen ACE-inhibitoren verdragen.

DigoxineDigitalisglycosiden zijn niet meer de eerste keuze geneesmiddelen voor de behandeling van HI. Hun gebruik is

PFI75423_NL


175

verantwoord bij voorkamerfibrillatie met versneld hartritme, en bij patiënten met een systolische disfunctie die reedsmet diuretica en ACE-inhibitoren zijn behandeld. Bij een normale ejectiefractie is digoxine echter nutteloos en kanhet zelfs gevaarlijk zijn in geval van een obstructieve hypertrofische cardiomyopatie.

β-blokkers en calciumantagonistenβ-blokkers worden te weinig gebruikt bij ouderen. Toch is het gunstige effect van hun toevoeging aan de klassiekebehandeling bij een systolische disfunctie duidelijk aangetoond, in het bijzonder na een myocardinfarct. De vertra-ging van het hartritme geïnduceerd door deze medicatie kan eveneens een gunstig effect hebben bij diastolischedisfunctie. Voor oudere HI patiënten worden alleen lage doses voorgeschreven.Ook calciumantagonisten kunnen door hun vertragende werking op het hartritme nuttig zijn in de behandeling vandiastolische insufficiëntie.

SpironolactoneIn combinatie met de basisbehandeling verhoogt spironolactone de overleving van HI patiënten. De dosering magniet hoger zijn dan 25 mg/dag. Boven die drempel bestaat er immers risico op hyperkaliëmie en is er geen bijkomendklinisch voordeel meer.

Voornaamste studies die de voordelen bewijzen van ACE-inhibitoren en Angiotensine IIA receptorantagonisten in de behandeling van HI• SOLVD (1,2)• CONSENSUS (IV)• SAVE (MI)• AIRE (MI)• ATLAS (doses)• V-HeFT II• ELITE I , II

Spironolactone bij oudere HI patiënten861 pts aged 67 to 91 from the RALES study (Pitt B et al. NEJM 1999;341:709 717)

RR(95%CI) p value

globale mortaliteit 0.68 < 0.001cardiale mortaliteit 0.66 < 0.001hospitalisatie om cardiale redenen 0.72 0.003alle cardiale incidenten 0.71 < 0.001Vanpee D, Swine C. NEJM 2000;342;132 134 (letter)

Behandeling van HI bij ouderen, belangrijke vragen· EBM behandeling a priori

(58% van de HI behandeld zonder ACE-inhibitoren in België)

· EBM dosis a priori(50% hebben te lagere doses)

· Therapietrouw en opvolging(47% vroegtijdige heropnames)Vinson JM et al. J Am Geriatr Soc 1990;38:1290-1295 Readmission OR: 2, Cornette et al)

Vroegtijdige nieuwe hospitalisaties zijn frequent bij oudere HI patiënten en deze zijn vaak te wijten aan een gebrek-kige therapietrouw. Het is aangetoond dat met een goed voorbereid ontslag uit het ziekenhuis en met een globalefollow-up thuis, de leefkwaliteit van de patiënt verbeterd wordt en dat nieuwe hospitalisaties kunnen voorkomenworden. Deze werkwijze vergt een zeer regelmatige thuisopvolging gecombineerd met een opleiding van de patiënten zijn verzorgers.

HI: Hart insufficiëntie

Eur H J 1997; 18: 736-753NEJM 1992; 327 : 669-677NEJM 1991; 325 : 293-302Lancet 1997; 349; 971-977NEJM 1995; 333 : 1670-1676Lancet 1993; 342 : 821-828

PFI75423_NL


176

Preventieve interventies bij HIAm J Med 1996; 101 : 270-276. Arch Mal Coeur 1999; 92 : 395-403

· Opleiding van de patiënt en de zorgverstrekker

· Voorbereiding van het ontslag uit het ziekenhuis

· Regelmatige thuisopvolging (huisarts, verpleging)

· Een volgehouden optimale behandeling

E. ConclusieHartinsufficiëntie wordt bij de vergrijzende bevolking één van de voornaamste gezondheidsproblemen. De diagnoseberust op eenvoudige klinische criteria, maar de atypische verschijnselen kunnen bij ouderen de diagnose vertra-gen. Er is geen specifiek therapie schema voor deze leeftijdsgroep die recht heeft op de beste therapeutischeschemata die door de EBM worden aanbevolen. Er gelden strikte doseringsvoorzorgen, in het bijzonder voorspironolactone in combinatie met ACE-inhibitoren. Regelmatige follow-up met aandacht voor een goede therapie-trouw garandeert een goede leefkwaliteit en voorkomt hospitalisaties. De zogenaamde diastolische vorm van HI kanin de acute fase zoals de systolische vorm worden behandeld, maar vereist in de chronische fase het behoud vaneen voldoende voorbelasting. Verder moeten de veel voorkomende uitlokkende of verergerende factoren nauwge-zet worden behandeld.

PFI75423_NL


109876543210

50-59 60-69 70-79 80-89

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

45-55 55-64 65-7475-84

85-94

300

250

200

150

100

50

0

45 50 55 60 65 70 75 80

Ho N

Ho B

Fe N

Fe B

177

Figuur 1 Prevalentie van HI in functie van de leeftijd

Framingham, Follow-up van 34 jaar, naar KANNEL, Am H J 1991; 121: 951

% Prevalentie

leeftijd

Framingham, Follow-up van 30 jaar naar Kannel et al.,Am H J 1991; 121: 951

Gullim et al, Am H J 1991; 126: 1042

vrouwenmannen

Aantal/jaar/1000

Figuur 2 Incidentie en mortaliteit

PFI75423_NL


178

Hypertensie en CVAM. Vandewoude, A. D’Hooghe

Oudere hypertensiepatiënten zijn hemodynamisch sterk verschillend van jongeren.Geïsoleerde systolische hypertensie is een bewezen risicofactor voor cerebrovasculair lijden.Een cerebrovasculair accident (CVA) en een ‘transient ischemic attack’ (TIA) dienen als medischeurgenties beschouwd te worden.

A. Definitie en epidemiologieDe prevalentie van hypertensie varieert sterk met de bestudeerde populatie. In de westerse maatschappij is er eenprogressieve toename van hypertensie met de leeftijd (figuur 1). Dit staat in tegenstelling tot sommige mindergeïndustrialiseerde culturen, waar deze associatie tussen leeftijd en hypertensie niet altijd opgemerkt wordt. Detoename van hypertensie wordt niet alleen veroorzaakt door een groter aantal personen met hogere bloeddruk ineen oudere bevolking, maar ook door de tendens om de diagnose van hypertensie vlugger te stellen. De bedoelingmoet immers zijn om dié waarde te identificeren en als grenswaarde te hanteren waarbij het voordeel van eenbehandeling groter wordt dan het niet behandelen. Het laatste decennium werden de criteria voor hypertensieprogressief scherper gesteld en dit voor alle leeftijden. In tabel 1 worden de classificatie en definitie van de verschil-lende bloeddrukniveaus volgens de WGO gegeven. In een oudere patiëntenpopulatie valt ook het hoge percentageop van personen met geïsoleerde systolische hypertensie. Dit wordt gedefinieerd als een systolische druk groter danof gelijk aan 140 mmHg met een diastolische druk kleiner dan 90 mmHg. Bij de 75-plussers maakt deze vorm vanhypertensie reeds 30% uit van de patiënten met hoge bloeddruk.Hypertensie, ook de geïsoleerde systolische vorm, is één van de belangrijkste risicofactoren voor cerebrovasculairlijden (figuur 2). Wanneer de bloeddruk onder controle is, daalt het risico echter significant. Vandaar het grote belangvan een goede bloeddrukcontrole. Epidemiologisch onderzoek bij de Belgische bevolking toont een jaarlijkse incidentievan 10,5 ± 1,8 per 10 000 inwoners voor TIA en van 21,4 ± 2,6 per 10 000 voor CVA. Hoewel de incidentie iets hoger ligtbij vrouwen dan bij mannen is er toch geen significant verschil tussen de geslachten. De sterkste correlatie blijkt tebestaan met de leeftijd, hetgeen conform is met de gegevens uit andere geografische gebieden (figuur 3).Men zou verwachten dat een zo frequent voorkomende en belangrijke risicofactor als hypertensie op een adequatewijze wordt opgespoord en behandeld, vermits duidelijk werd aangetoond dat de behandeling ervan de morbiditeiten mortaliteit vermindert. Nochtans blijkt dat slechts 35% van de hypertensieven zich bewust is van het probleem,dat 49% hiervan behandeld wordt en slechts 21% de nagestreefde bloeddrukken bereikt.

Tabel 1 Classificatie van bloeddruk volgens de WGO/ISH-richtlijnenKlasse Systolisch(mmHg) Diastolisch(mmHg)

Optimaal < 120 < 80

Normaal < 130 < 85

Hoog Normaal 130-139 85-95

Hypertensie Stadium

1 mild 140-159 90-99

‘Borderline’ 140-149 90-94

2 matig 160-179 100-109

3 zwaar > 180 > 110

Geïsoleerde Systolische Hypertensie > 140 < 90

‘Borderline’ 140-149 < 90

PFI75423_NL


179

B. Kliniek en diagnoseDe evaluatie bij de oudere hypertensiepatiënt heeft hetzelfde doel als bij de jongere volwassene, namelijk:

Juiste diagnose: bestaat er echt hypertensie?Opsporen van secundaire hypertensieVaststellen van eindorgaanbeschadigingIdentificeren van andere vasculaire risicofactorenVaststellen van bestaande co-morbiditeit

Het vaststellen van hypertensie is afhankelijk van een aantal eenvoudige, maar essentiële vereisten. Te weinigaandacht wordt besteed aan het onderhoud van de bloeddrukmeter, de omgeving waar de meting gebeurt, detechniek van de meting en het herhaaldelijk meten. De bloeddrukmeting dient correct te gebeuren aan beide armenen zowel in liggende als in staande houding. De hoogst gemeten bloeddruk wordt in aanmerking genomen om dediagnose te stellen. Bij belangrijke orthostatische verschillen dient men de therapie echter aan te passen aan delaagste bloeddruk om nevenwerkingen zoveel mogelijk te vermijden. Bij ouderen bestaat er immers een reëelgevaar om ‘pseudo-hypertensie’ vast te stellen. Dit fenomeen wordt veroorzaakt door verharde en verkalkte bloed-vaten. Men moet aan pseudo-hypertensie denken bij een sterk verhoogde bloeddruk zonder eindorgaanbeschadiging,bij een belangrijk bloeddrukverschil in verschillende ledematen of wanneer er bij de behandeling vlug tekens vanhypotensie optreden. In sommige gevallen kan een ambulante 24-uursbloeddrukmeting of een bloeddrukmetingdoor de patiënt zelf bijkomende informatie verschaffen. Daardoor krijgt men een beter inzicht in de schommelingenvan de bloeddruk tijdens de dag. Bij ouderen vindt men een sterkere variabiliteit in de (vooral systolische) bloeddrukmet minder variatie in de hartfrequentie dan bij jongere volwassenen. Zowel bij ouderen als bij jongeren, vindt meneen progressieve stijging van de bloeddruk in de vroege ochtend en wordt de maximale waarde meestal bereikt inde voormiddag. Wanneer de diagnose van hypertensie gesteld wordt, dient een basisevaluatie van de patiënt tegebeuren, met een anamnese en klinisch onderzoek, een hematologische en biochemische screening, en een ECGen oogfundusonderzoek. Deze evaluatie dient meer specialistisch uitgewerkt te worden wanneer er een plotsebloeddrukontregeling opgetreden is of wanneer er sprake is van een progressieve nierfunctiestoornis, een spon-tane hypokaliëmie of een refractaire hypertensie.

Overweeg 24 uur ambulante bloeddrukmeting bij‘Witte jas’ hypertensie

Therapieresistentie

Nachtelijke BD veranderingen

Episodische hypertensie

Hypotensieve symptomen bij

- antihypertensieve therapie

- autonome disfunctie

Carotis sinussyncope en pacemaker syndromen

C. PathofysiologieDe oudere hypertensiepatiënt verschilt hemodynamisch sterk van de jongere volwassene. Daardoor is hij ook ge-voeliger voor nevenwerkingen zoals orthostatisme, cerebrale hypoperfusie en hyponatriëmie. Dit gewijzigdhemodynamisch profiel heeft trouwens belangrijke implicaties voor de behandeling. Naast de hemodynamischeverschillen bestaan er bij de oudere meer cardiale problemen zoals kleplijden, cardiomyopathie en ritmestoornissen.Dit heeft ook zijn weerslag op het type van complicatie.Op het vlak van de cerebrovasculaire aandoeningen vinden wij op latere leeftijd, naast uiteraard een sterke absolutetoename, ook een progressieve, relatieve toename van het aandeel emboligene herseninfarcten (figuur 4). De sterktoegenomen prevalentie van voorkamerfibrillatie is daar niet vreemd aan.

PFI75423_NL


180

Pathofysiologie bij de oudere hypertensiepatiëntStructureel

Verhoogde vasculaire rigiditeit

Verminderde baroreceptorgevoeligheid

Functioneel

Verhoogde catecholaminespiegels

Verminderde ß-receptorgevoeligheid

Normaal α-receptor respons

Lage plasmarenine, aldosterone en natriuretische capaciteit

Verlaagd slagvolume, cardiaal debiet en intravasculair volume

Verminderde cerebrale autoregulatie

D. Behandelingsstrategieën

1.Hypertensie

Waarom?Verschillende studies hebben aangetoond dat de behandeling van alle vormen van hypertensie bij de oudereresulteert in een significante daling van de cardiovasculaire en vooral de cerebrovasculaire morbiditeit en mortali-teit. Hierbij valt op te merken dat systolische bloeddruk een hoger risico vertegenwoordigt dan de diastolische druk(figuur 5). Ook dient vermeld te worden dat het optreden van een vasculair dementiesyndroom één van de uitingenvan cerebrovasculaire morbiditeit is. Behandeling van hypertensie kan dus een belangrijke rol spelen in de preventievan dementie.

Doel?Het verstrengen van de criteria houdt in dat een groter gedeelte van de bevolking beschouwd wordt als hypertensief.Dat betekent nochtans niet dat iedereen ook daadwerkelijk op een antihypertensieve therapie dient gesteld teworden. Praktisch kan men stellen dat men een behandeling moet opstarten bij de meeste personen met eensystolische druk van meer dan 160 mmHg en dat men personen met een diastolische druk van meer dan 95 mmHgmoet adviseren om zich te laten behandelen. Regelmatige monitoring en de aanwezigheid van individuele risico-factoren moeten meehelpen in de besluitvorming om een antihypertensieve therapie te starten (stroomdiagram).Omdat in de meeste studies - ook in die gericht op de oudere bevolkingsgroepen - de gegevens over de hoog-bejaarden schaars zijn, blijft de behandeling in deze groep controversieel. Sommige epidemiologische studiestonen zelfs aan dat bij mannen ouder dan 85 jaar de overleving beter is in de groep met hogere diastolische drukken.Mogelijk bestaat er in deze leeftijdsgroep een U-vormige correlatie tussen morbiditeit/mortaliteit en bloeddruk, alsgevolg van het opnieuw toenemen van de morbiditeit/mortaliteit als de bloeddruk te sterk daalt.

Hoe?Niet-farmacologische interventieHet is gunstig om een bloeddrukverlagend effect na te streven zonder medicatie. Daarnaast moet men beseffen dathypertensie slechts één risicofactor vertegenwoordigt, naast een aantal andere die er synergistisch mee samen-gaan. Bij het opstellen van een beleidsplan voor de preventie van vasculaire morbiditeit dient dan ook met hetgeheel van de factoren rekening gehouden te worden.

1) Maatregelen om de bloeddruk te verlagenZoutbeperkingUit epidemiologische studies blijkt dat er een correlatie bestaat tussen de zoutinname en de bloeddruk. Deeffecten die beschreven worden liggen in de grootte-orde van een daling van 8 mmHg systolische bloeddruk bij een restrictie tot 80 mmol Na+ (± 4,5 g zout) per dag. Een lichte zoutbeperking kan als adjuvantetherapie aangeraden worden, maar er zijn niet voldoende argumenten voor een uitgesproken restrictie.

PFI75423_NL


181

K+ supplementenOok hier zijn de gegevens niet bewezen in oudere patiënten groepen. Bij ouderen bestaat trouwens steedseen verminderde nierfunctie. Om die reden wordt best geen kaliumsupplement als dusdanig toegediend,maar dient eerder een evenwichtig en afwisselend voedingspatroon nagestreefd te worden.

AlcoholbeperkingRegelmatig alcoholgebruik verhoogt de bloeddruk, maar anderzijds zou een licht alcoholgebruik eerdergunstig zijn. Wanneer er een vermoeden is van overmatig alcoholgebruik, lijkt het logisch om de patiënt aante raden om zijn gebruik te matigen. Een volledige stop dient niet nagestreefd te worden en is trouwensmeestal niet haalbaar.

Fysieke activiteitEr zijn enkele schaarse gegevens die aantonen dat lichaamsactiviteit, ook bij ouderen, een daling van debloeddruk, een verbetering van het hartdebiet en een daling van de perifere weerstand geeft. Deze resul-taten werden niet verkregen met programma’s van beperkte lichaamsactiviteit. Dat levert natuurlijk eenprobleem op wanneer men aan ouderen met beperkte inspanningstolerantie op dit vlak een advies wenstte geven. De effecten van een fysiek trainingsprogramma blijven ook maar bestaan zolang de oefeningvoortgezet wordt. Het is daarom alleen maar zinvol om een regelmatig oefenschema voor te stellen aanouderen die zelf gemotiveerd zijn en die nog de minimaal vereiste fysieke kwaliteiten hebben om deoefeningen aan te kunnen.

2) Ingrijpen op andere risicofactorenRokenHet verhoogde risico op vasculaire aandoeningen door roken is voldoende bewezen. Ook blijkt uit interven-tiestudies bij hypertensie dat de resultaten bij de niet-rokers veel gunstiger zijn. Daarom is ophouden metroken een belangrijk streefdoel, ook op hogere leeftijd.

Plasma cholesterolEen verhoogd plasmacholesterol is een duidelijke risicofactor voor vasculaire problemen en de behande-ling ervan geeft een reductie zowel in de morbiditeit als in de mortaliteit. Dit gegeven bij jongere volwasse-nen mag nochtans niet zomaar geëxtrapoleerd worden naar oudere patiënten. Zoals met vele risicofactorenzal bij de oudere het relatieve risico om een vasculair accident door te maken lager, maar het absolute risicogroter zijn. Interventiestudies zijn opgestart, maar momenteel kan nog geen duidelijk standpunt ingeno-men worden. Agressieve dieetmaatregelen zijn niet verantwoord en een farmacologische interventie lijktalleen gewettigd als men rekening houdt met de wensen van de patiënt, de hoogte van de cholesterolspiegel, andere risicofactoren en de noodzaak tot concomitante medicatie.

ObesitasEr zijn geen objectieve gegevens die een gunstig effect van een gewichtsdaling op de bloeddruk bij oude-ren bewijzen. Advies op dit vlak moet dus passen in het globale beleid voor de patiënt.

Farmacologische interventieEen medicamenteuze antihypertensieve therapie dient bij de oudere patiënt sterk geïndividualiseerd te worden.Eerstelijnsproducten zijn diuretica, calciumblokkers, ACE-inhibitoren en soms ß-lytica. Hun gebruik wordt sterk be-paald door de bestaande co-morbiditeit. Verder dient er ook rekening gehouden te worden met de farmacokinetischeen farmacodynamische veranderingen die optreden op latere leeftijd (cf. Hoofdstuk Farmacologie). De belangrijkstefactor in de gewijzigde farmacokinetiek is de verminderde renale excretie, waardoor de halfwaardetijd van deproducten die renaal worden uitgescheiden toeneemt. Nochtans kunnen de veranderingen in plasmaspiegels vaneen bepaalde medicatie alleen maar geïnterpreteerd worden in het licht van een gewijzigde farmacodynamiek. Zozijn ouderen minder gevoelig voor ß-lytica en hebben ACE-inhibitoren een sterker hypotensief effect, niet door eenverhoogde sensitiviteit, maar door een verminderde klaring van het farmacon. De veranderde gevoeligheid voor de

PFI75423_NL


182

calciumblokkers is minder goed omschreven. Ook de therapietrouw, hoewel niet typisch voor de oudere, blijft tocheen specifiek aandachtspunt. Het gevaar voor nevenwerkingen is groter op latere leeftijd, er is meer interactie doorpolymedicatie en polypathologie, er treden meer geheugenproblemen op en dikwijls is de tussenkomst van verschil-lende zorgverleners belangrijk. Daarom moet bij elke behandeling geopteerd worden voor veilige producten, in lagedosis, met trage en geleidelijke aanpassingen en eenvoudige schema’s. Een regelmatige follow-up blijft ook steedsnoodzakelijk (tabel 2).

Tabel 2 Keuze van antihypertensivum bij co-morbiditeitCo-morbiditeit Voorkeur Niet aangewezen

Coronair lijden Ca-blokker Vasodilatatorß-blokker

Ritmestoornissen Verapamil Diureticaß-blokker

Geleidingsstoornissen ß-blokkerVerapamil

Congestief hartlijden ACE-I VerapamilDiureticum

LVH ACE-I VasodilatatorCa-blokker ß-blokkerCentrale α2-agonist

Diabetes/ Hyperlipidemie ACE-I DiureticumCa-blokker ß-blokkerCentrale α2-agonistα

1-antagonist

Jicht Angiotensine II-antagonist Diureticum

Nierinsufficiëntie Lisdiureticum α2-agonistß-blokker ThiazideVasodilatatorCa-blokker

CVA Centrale α2-agonist

Prostaathypertrofie α1-antagonist1 Diureticum

Depressie Centrale α2-agonist1 rekening dient gehouden te worden met terugbetalingsbeperkingen

Stroomdiagram voor follow-up van lichte en matige hypertensie (zie verder)

2. Aanpak van TIA/CVA in de huisartspraktijkBij het optreden van een complicatie zoals een TIA/CVA is een goede evaluatie eveneens fundamenteel. Een CVA iseen acute neurologische disfunctie van vasculaire oorsprong met onmiddellijke (of snel opkomende) symptomen entekens corresponderend met focale hersenletsels. Hoewel de diagnose meestal juist gesteld wordt, dienen noch-tans een aantal ziektebeelden met een gelijkaardige symptomatologie uitgesloten te worden.

Klinische differentiaaldiagnose CVANeoplasmataInfecties/AbcessenHypoglycemieTodd’s parese (na een epilepsie aanval)Perifeer vestibulair, lijdenPsychiatrische stoornissen

PFI75423_NL


183

Het onderscheid tussen een ischemisch en hemorragisch letsel is niet mogelijk op klinische grond alleen. Hiervoorzijn technische onderzoeken noodzakelijk (figuur 6). Klinisch dient men rekening te houden met het tijdsverloop, dedifferentiaaldiagnose tussen bloeding en ischemie en het aangetaste vaatgebied. Op basis van het tijdsverloopmaakt men het verschil tussen een TIA (recuperatie binnen de 24 uur, meestal binnen veel kortere tijd) en een CVA.Wanneer de symptomen regresseren binnen de 3 weken spreekt men van een ‘minor stroke’ of RIND (reversibleischemic neurologic deficit) anders van een ‘completed stroke’ met gedeeltelijk of geen herstel na 3 weken. Hetverschil tussen een bloeding en een ischemisch letsel wordt vastgesteld door een CT-onderzoek in de acute fase. Bijischemie wordt dit onderzoek best herhaald na een zevental dagen om het gestabiliseerde letsel beter te omschrij-ven. De lokalisatie van de ischemie heeft belangrijke implicaties in het patiëntenbeleid. Bij anterior circulatie-stoornissen (in het vaatgebied van de carotis) dient een duplex doppler onderzoek van de halsvaten uitgevoerd teworden om de patiënten te selecteren die in aanmerking komen voor een angiografisch onderzoek. Eenposteriorstoornis daarentegen komt niet voor chirurgie in aanmerking. TIA’s in het vertebrobasilaire gebied daaren-tegen hebben een lager risico voor een daaropvolgend CVA en reageren beter op anticoagulantia. In de verdereuitwerking van het CVA dienen zeldzame oorzaken zoals arteritis, paradoxale embolen via een open foramen ovale,hypercoagulatiestoornissen en arteriële dissectie, uitgesloten te worden.

Bij het vaststellen van een ernstige pathologie zoals een TIA/CVA is het opstellen van een therapeutisch beleidnoodzakelijk. De belangrijkste factor in de behandeling is het initiatietijdstip. Een TIA/CVA moet beschouwd wordenals een medische urgentie. Een CT-scan van de hersenen moet zo vlug mogelijk gebeuren met de vraagstelling‘bloeding of niet?’; leeftijd is geen criterium om het onderzoek al dan niet uit te voeren.Ook andere basispunten worden nagekeken zoals:

had de patiënt voordien hypertensie?is de patiënt nu hypertensief?is er een voorkamerfibrillatie?

Men moet de familie inlichten na een eerste overzicht van de situatie en het instellen van het behandelingsbeleid.Hospitalisatie dient overwogen te worden en is meestal gewettigd (tabel 3).

Tabel 3 Primaire evaluatie bij vermoeden CVAVrije luchtwegen verzekeren

Monitor vitale tekens

Algemene evaluatie

- tekens van trauma (hoofd/hals)

- cardiovasculaire stoornissen

Neurologische evaluatie

- niveau bewustzijn (Glasgow Coma schaal)

- aanwezigheid epileptiforme tekens

- spraakproblemen

- pupillen: grootte, isocorie, reactiviteit

- individuele lidmaatbeweging

Noteer de gegevens

Hospitaliseer

Aanvankelijk dient een acute bloeddrukverlaging vermeden te worden tenzij de bloeddruk hoger is dan 230/120mmHg. In dit kader is sublinguale toediening van medicatie, wegens het snel en sterk hypotensief effect, af te raden.Er bestaat immers dikwijls een gestoorde cerebrale autoregulatie en een te vlugge bloeddrukdaling kan op datmoment een belangrijke cerebrale hypoperfusie veroorzaken.Vermits er nog weinig harde gegevens zijn over de efficiëntie van medicatie in de acute fase, dient dergelijkebehandeling in de thuissituatie niet gepropageerd te worden. Recente studies tonen een mogelijk gunstig effect aanvan thrombolyse. Er zijn echter strenge in- en exclusiecriteria, zodat de praktische bruikbaarheid beperkt is. Vooralhet bekomen van een goede beeldvorming binnen een zeer beperkte tijdslimiet is een praktisch probleem. Depatiënt wordt best gehospitaliseerd in een gespecialiseerde CVA-eenheid waar een multidisciplinair team zorgt voorde acute opvang en de monitoring van de patiënt. Hier kan het verdere revalidatiebeleid op een gesystematiseerdemanier uitgestippeld worden. Een dergelijke opvang verbetert de uiteindelijke prognose.

PFI75423_NL


184

E. Preventie van cerebrovasculair lijden

Algemene maatregelenIn de preventie van cerebrovasculair lijden dient men door goede informatie een gezonde levenswijze te stimuleren,waarbij men de belangrijkste risicofactoren tracht te moduleren (cf. supra) en men de bestaande geassocieerdemedische problemen zo goed mogelijk opvolgt en op punt stelt. Daarnaast zal men best op een gesystematiseerdewijze een strategie in de primaire en secundaire preventie volgen die gebaseerd is op de recent beschikbareliteratuurgegevens. (tabel 4)

Tabel 4 Preventie cerebrovasculair lijdenAdviseren/informeren over risicofactoren

Primaire preventie VKF: anticoagulantia indien contra-indicatie: aspirine 300 mgAsymptomatische carotisstenose

< 75 %: niets> 75 %: aspirine (300 mg)

Preventieve endarterectomie te overwegen bij geselecteerde patiënten

Secundaire preventie Aspirine 300 mgBij VKF/cardiomyopathie:

anticoagulantia (INR: 2.0 - 3.0) indien contra-indicatie: aspirine 300 mgIpsilaterale carotisstenose ( > 70%, < 6 maand ):

endarterectomie

Na endarterectomie Aspirine (minstens 300 mg)

Primaire preventieSinusaal RitmeBij personen met een sinusaal ritme, zonder specifieke risicofactoren, zal een toediening van aspirine geen signifi-cante daling geven van het optreden van CVA. Dit werd aangetoond door de US Physicians en de British Doctorsstudies. Vanaf 50 jaar kan men bij personen met gekende risicofactoren (familiaal, coronair lijden...) die een sinusaalritme vertonen toch aspirine overwegen.

VoorkamerfibrillatieVoorkamerfibrillatie is een belangrijke risicofactor voor CVA met een gemiddeld jaarlijks risico van 4,5%. Bij eenrecent ontstane VKF dient een cardioversie overwogen te worden om het ritme opnieuw sinusaal te maken. Ditverbetert immers ook de hemodynamische toestand.Bij VKF hebben verschillende studies aangetoond dat er een significante daling is van het optreden vancerebrovasculaire accidenten onder een behandeling met anticoagulantia in lage dosis. Een verlenging van deprothrombinetijd (PTT) tot 1,5 maal de normale waarde (International normalized ratio (INR): 2,0 - 3,0) dient nage-streefd te worden. Patiënten met geassocieerde risicofactoren vertonen het grootste risico op CVA. Het is in dezegroep dat de risicoreductie met anticoagulantia het grootst is.

Geassocieerde risicofactorenKleplijdenArteriële hypertensieVerminderde linker ventrikelfunctieCoronair lijdenDiabetes mellitus

In de dagelijkse praktijk is het gebruik van anticoagulantia bij ouderen complex, waarbij de voordelen en de nadelennauwkeurig dienen afgewogen te worden. De leeftijd alleen mag nochtans het voorschrijven van anticoagulantianiet in de weg staan. Indien er duidelijke contra-indicaties bestaan voor het opstarten van een therapie metanticoagulantia, dient best aspirine opgestart te worden, hoewel de bekomen risicoreductie hiermee beperkter is.

PFI75423_NL


185

Mogelijke contra-indicaties voor anticoagulantia bij de oudereCompliance problemen

ethylismecognitieve stoornisseninteractie tussen medicaties

Visus- en gehoorsproblemenGangstoornissen/ valrisicoMedische problemen

leverstoornissenhemostaseproblemenulceratief lijdenniet gereguleerde hypertensieaneurysma of vasculaire malformaties

Asymptomatische carotisstenoseGeruisen over de carotiden zijn geen goede predictoren voor een stenose. Deze dient vastgesteld te worden meteen niet-invasieve techniek, zoals een duplex-doppler echografie van de halsvaten. Het risico voor CVA neemt toemet de graad van stenose en mogelijk ook met de morfologie van de plaque. Een therapie met aspirine lijkt logischbij hooggradige (> 75%) stenose. Endarterectomie bij asymptomatische carotisstenose blijft controversieel. Devoordelen op lange termijn dienen afgewogen te worden tegen het directe peroperatieve risico. Vandaar dat de co-morbiditeit en de voorkeur van de patiënt een belangrijke rol zullen spelen als de procedure overwogen wordt. Dezepatiënten hebben immers een beduidend hogere kans op coronair ischemisch hartlijden. Daarom dient steeds eengrondige cardiovasculaire evaluatie te gebeuren.

Secundaire preventieAnticoagulantiaWanneer er een cerebrale/retinale ischemie bestaat met een voorkamerfibrillatie, een gedocumenteerd cardiaallijden, een trombose van de cerebrale venen of sinussen of een hypercoagulabiliteit, dient best een behandelingingesteld te worden met een lage dosis anticoagulantia, volgens dezelfde criteria als bij de primaire preventie.

PlaatjesaggregatieremmersAspirine is beter dan placebo bij secundaire preventie. Momenteel heeft echter geen gecontroleerde studie incerebrovasculaire aandoeningen bewezen dat een dosis van 325 mg per dag even effectief is als 1200 mg. Dit geldtzeker voor de zeer lage doseringen (75 of 30 mg). Er bestaat mogelijk een dosis/respons-effect voor het anti-aggregerend effect van aspirine. Dit is zeker zo voor de neveneffecten. De discussie over de juiste dosering blijft ookvandaag nog controversieel. Meestal worden dosissen aangeraden van 160-325 mg aspirine. Ticlopidine is ietseffectiever dan aspirine maar heeft belangrijke neveneffecten en is duurder. Clopidogrel dat tot dezelfde klassebehoort als Ticlopidine, heeft minder neveneffecten en kan een alternatief vormen als aspirine of ticlopidine nietworden verdragen. Voor Dipyridamole is geen supplementair effect bewezen in combinatietherapie met aspirine,alhoewel recente gegevens mogelijk een positief additief effect doen vermoeden.

CarotisendarterectomieEen TIA/CVA van recente datum (< 6 maanden) met een ipsilaterale carotisstenose van meer dan 70% kan inaanmerking komen voor een endarterectomie. Belangrijk is de manier van stenosebepaling die verschillend was inde twee grote studies die het nut van de ingreep aangetoond hebben. De stenosebepaling maakte dat de geselec-teerde patiënten in de Amerikaanse studie (NASCET: North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) eenhogere graad van stenose hadden dan in de Europese studie (ECST: European Carotid Surgery Trial) (figuur 7). Ditkomt omdat bij de berekening van de stenose in de eerste studie de stenose vergeleken wordt met de diameter vande carotis interna in zijn niet-pathologische, meer distaal gelegen gedeelte en in de tweede studie de stenosevergeleken wordt met de breedte van de geschatte bulbus van de carotis interna. Selectie van patiënten voorangiografie gebeurt op basis van niet-invasieve methoden en op bereidheid voor ingreep bij een stenose van meerdan 70%. Bijkomende pathologie en levensverwachting (niet leeftijd) spelen hierbij een rol. Post-endarterectomiedient gestart te worden met aspirine.

PFI75423_NL


186

Hypertensie dient ook op latere leeftijd nauwkeurig gevolgd te worden.

Geïndividualiseerde antihypertensieve medicatie op basis vande veranderde pathofysiologiede veranderde farmacokinetiekde co-morbiditeit

Preventieve strategie ter voorkoming van TIA/CVA dient systematisch opgestart te worden.

PFI75423_NL


187

Stroomdiagram voor follow-up van lichte en matige hypertensie

Bij zware hypertensie dientonmiddellijk gestart te worden metmedicatie

SBD: Systolische bloeddruk (mmHg)DBD: Diastolische bloeddruk (mmHg)BD: BloeddrukR/ : Medicamenteuze antihypertensieveinterventie

SBD 140-180

DBD 95-105

Herhaaldelijk

Herhaal metingen

over 4 weken

BD < 140/90 SBD 140-180

Klinische follow-up DBD 95-105

Klinische follow-up

Niet-medicamenteuze therapie

3 maanden3 maanden3 maanden3 maanden3 maanden

DBD 90-95 DBD 95-100 DBD >100

of of ofSBD 140-160 SBD 160-180 SBD 160-180 en DBD >95

Follow-up R/ als er risicofactoren zijn Start R/


3 maanden3 maanden3 maanden3 maanden3 maanden

DBD 90-95 DBD 90-95 DBD 95-100

of of of

SBD 140-160 SBD 140-160 SBD 160-180

Geen risicofactor RisicofactorenFollow-up Start R/ Start R/


PFI75423_NL


188

Figuur 1 Prevalentie (%) van hypertensie volgens leeftijd

60

50

40

30

20

10

0

Perc

enta

ge v

an b

evol

king

met

hyp

erte

nsie

vrouwenmannen

18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74

Hypertensie is gedefinieerd als een systolische druk van > of = 140 mmHg en/of een diastolische drukvan 90 mmHg of hoger.

leeftijd (jaren)

naar NHANES II (National Health and Nutrition Examination Survey), Kaplan 1994

Figuur 2 Populatiedistributie van systolische bloeddruk en de daarmee gepaard gaande leeftijdsgecorrigeerde mortaliteit door CVA per 1000 persoon-jaren gedurende 18 follow-up jaren

frac

tie

van

bevo

lkin

g (%

)

100 120 140 160 180 200

25

20

15

10

5

0

5

4

3

2

1

0

systolische bloeddruk (mmHg)

mor

talit

eit d

oor C

VA

/100

0 pe

rsoo

n-ja

ren

(naar Whitehall Study, 1993)

PFI75423_NL


189

Figuur 3 Gemiddelde jaarlijkse leeftijdspecifieke incidentie voor CVA in westerse referentiepopulaties

0 55-64 65-74 75-84 85+

Inci

dent

ie C

VA

per

10

000

leeftijd (jr)

Rochester (USA) 1983

Auckland (NZ) 1981

Oxford (UK) 1983

Soderhamn (Swe) 1984

Figuur 4 Verdeling volgens het type van cerebrovasculair accident volgens leeftijd

47% 49% 33%29%

8%5% 5%12%3%

9%

< 85 jaar > 85 jaar

emboligeen infarct

intracerebrale bloeding

niet nader gespecificeerd

TIA

niet-emboligeen infarct

PFI75423_NL


190

Figuur 5 Cumulatieve CVA-incidentie per 100 deelnemers in SHEP (fataal plus niet-fataal)

Figuur 7 Verschillende graad van stenose

Verschillende graad van stenose volgens berekeningen in de Europese (ECST) en in de Amerikaanse(NASCET) studie. ECST: 1-1/2; NASCET: 1-1/3.

ECST% NASCET%A 52 0B 77 40C 85 70D 57 0E 80 50F 99 95

Hieruit blijkt dat de berekening volgens NASCET een relatieve onderschatting van de stenoseveroorzaakt.

maanden

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0cum

ulat

ieve

CV

A-in

cide

ntie

per

100

dee

lnem

ers

0 12 24 36 48 60(Systolic Hypertension in the Elderly Program, 1991)

Behandelde groepPlacebogroep

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1 2

3

a b c

d e f

PFI75423_NL


191

Figuur 6 Evolutie van acuut CVA met secundaire bloeding

dag 0geen letsel zichtbaar

dag 2hypodensiteit inlinker diep A.CerebriMediagebied, wijzend op eenischemisch letsel

dag 10secundaire bloeding in het letsel

PFI75423_NL


192

Respiratoire problemenR. Peleman, E. Derom, M. Afschrift

A. Normale fysiologische verouderingsverschijnselen in de respiratoire tractusHet respiratoir systeem van de oudere wordt minder elastisch. Dit komt door verkalking van het ribkraakbeen en dooreen toenemende kyfose waardoor de antero-posterieure diameter van de thorax toeneemt en de compliance af-neemt.Het aantal bronchiale slijmklieren neemt toe met de leeftijd. In het longparenchym is er een afname van deelastinevezels: dit leidt tot een vermindering van de ‘elastic recoil’ van de long, minder negatieve pleurale druk engrotere kans tot collaps van de luchtwegen. Ook de beschikbare alveolaire oppervlakte neemt af.Longfunctioneel zien we zo het residueel volume toenemen met 20 ml/jaar. De vitale capaciteit daalt. De één-seconde-waarde en de geforceerde vitale capaciteit zijn met 30% afgenomen op de leeftijd van 80 jaar. Dezeveranderingen hebben ook een weerslag op de efficiëntie van de ademhaling.Inspanningsonafhankelijke ademhaling (rustig ademen) is minder efficiënt als gevolg van de verminderde elasti-sche recoil en als gevolg van luchtwegcollaps in de laaggelegen longgebieden.Inspanningsafhankelijke respiratie (geforceerd ademen) vermindert naarmate de respiratoire musculatuur afneemt.De inspanningscapaciteit neemt af met 30% tussen 20 en 60 jaar: het respiratoir systeem verliest aldus de mogelijk-heid om zich vlot aan te passen aan stresssituaties. Al deze factoren kunnen uiteindelijk een daling van de arteriëlepO

2veroorzaken. Ook het hoesten wordt minder krachtig en een toename van het closing volume betekent dat

hoesten onvoldoende is om secreties op te brengen. Bovendien is de mucociliaire klaring trager en minder effectief.In het broncholavage vocht wordt een toename van albumine, IgA, IgE en neutrofielen gevonden bij gezondeouderen. Het aantal broncho-alveolaire macrofagen, de eerstelijns afweer tegen infecties, neemt af met de leeftijd.

Ouderen en specifieke pathologische problemenKlinische afwijkingen en symptomen manifesteren zich bij ouderen vaker op een acute en niet-specifieke manier.Elke longaandoening die de zuurstofopname verstoort leidt tot een compensatoire reflectoire stimulatie van hetcentraal ademhalingsstelsel. Het eindresultaat hiervan is kortademigheid. Bij patiënten met afgenomen mobiliteitkunnen dergelijke problemen niet altijd snel gedetecteerd worden, omdat zonder oefening de inspanningsgebondendyspnoe niet kan optreden. Door de verminderde reservecapaciteit van de longen zullen aandoeningen die bijjongere personen weinig effect hebben, meer uitgesproken afwijkingen veroorzaken bij ouderen.

B. Obstructieve longaandoeningenAstmaAstma wordt niet langer meer beschouwd als een ziekte van jongere mensen. Het komt voor in alle leeftijdsgroepenen de incidentie stijgt voornamelijk bij oudere vrouwen. Ongeveer 10% van de patiënten met astma zijn ouder dan65. Het zijn patiënten wiens astma is blijven bestaan sinds de kinderjaren, (opnieuw) opgetreden op volwassenleeftijd of ontstaan op hoge leeftijd.De redenen voor de toename van de astmaprevalentie bij ouderen zijn niet met zekerheid gekend. Volgens sommi-gen is zij te wijten aan levenslange blootstelling aan ontstekingsbevorderende factoren in de omgeving. Samen metde normale leeftijdsgebonden fysieke veranderingen kan deze blootstelling de gevoeligheid voor de ziekte doentoenemen. Astma dat op volwassen leeftijd ontstaat, manifesteert zich niet zelden voor het eerst na een ernstigeinfectie, zoals een bronchitis of een longontsteking. Vaak is er een familiale voorgeschiedenis van astma of allergieen zijn er gerelateerde omstandigheden die astma kunnen uitlokken (sinusinfecties, neuspoliepen, overgevoeligheidvoor sulfieten, aspirine of niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen). Gastro-oesofageale reflux speelt ook eenbelangrijke rol bij laattijdig ontstaan van astma.

PFI75423_NL


193

Recente studies tonen aan dat oudere vrouwen meer kans hebben om astma te ontwikkelen dan oudere mannen. Dehormonen oestrogeen en progesteron blijken een rol te spelen en beïnvloeden de luchtwegfunctie en de ontstekings-reactie.Astma wordt vaak ondergediagnosticeerd of verkeerd gediagnosticeerd bij ouderen. Dit is voor een deel te wijtenaan de blijvende misvatting dat astma niet voorkomt in deze leeftijdsgroep. Bovendien is het niet altijd gemakkelijkom astma te differentiëren van andere longziekten (tabel 1). Dit is vnl. het geval bij patiënten die roken of langduriggerookt hebben. Wheezing, hoesten en sputumproductie zijn gemeenschappelijke factoren van zowel astma alsCOPD. Eens de diagnose van astma is gesteld, blijft het beleid bij ouderen hetzelfde als bij jongere patiënten. Ditomvat het vermijden van allergenen en irriterende stoffen, behandeling met medicijnen en soms immunotherapie.

Tabel 1 Differentiaal diagnose van astma bij ouderenCOPD

Recidiverende longembolen

Stembanddysfunctie

Obstructie bovenste luchtwegen (tumor, lymfeklier, vreemd lichaam)

Chronisch hartfalen

Chronische longaandoeningen (infectieus, parasitair)

Medicamenteus geïnduceerde hoest (ACE inhibitoren)

Paniekaanvallen, hyperventilatie

Longkanker

Chronisch obstructief longlijden (COPD)Chronisch obstructief longlijden wordt wereldwijd een steeds toenemend probleem. Het is de derde belangrijkstedoodsoorzaak, na hartziekten en longkanker. Roken is de belangrijkste oorzaak van COPD. Chronisch obstructieflonglijden kan gedefinieerd worden als een combinatie van chronische obstructieve bronchitis en obstructie vankleine luchtwegen samen met emfyseem dat leidt tot een vergroting van de luchthoudende ruimten, verlies vanlongelasticiteit en afsluiting van kleine luchtwegen.De relatieve bijdrage van emfyseem en obstructieve bronchitis kan verschillen in de individuele patiënt. Verder is erook een chronisch inflammatoir proces aanwezig in de luchtwegen van patiënten met COPD, maar deze ontstekings-reactie verschilt van degene die wordt gezien bij astma. De ontstekingsreactie doet zich vnl. voor in de perifereluchtwegen (bronchiolen) en het longparenchym. De bronchiolen zijn geobstrueerd door fibrose en geïnfiltreerd metmacrofagen en T-lymfocyten. Er is een destructie van het longparenchym en een toename van een aantal macrofagenen T-lymfocyten (CD8+). Bij de behandeling (tabel 2) staan antirookmaatregelen op de voorgrond. Stoppen met rokenis de enige interventie die leidt tot een vertraging van de progressie van COPD.

Tabel 2 Doelstellingen van een behandeling bij COPD1. Verbetering van de overleving

2. Reductie van de afname van de longfunctie in functie van de tijd

3. Verminderen van de symptomen

4. Verbetering van de levenskwaliteit

5. Voorkomen en het behandelen van complicaties

6. Voorkomen en behandeling van bijwerkingen van de behandeling

7. Reduceren van de uitgaven van de medische consumptie

Bronchodilatatoren zijn de belangrijkste geneesmiddelen bij COPD. Ze veroorzaken slechts een marginale toenamevan de ESW bij patiënten met COPD, maar zij verbeteren duidelijk de symptomen door hyperinflatie te verminderenen bijgevolg ook de dyspnoeklachten. Dit kan leiden tot een betere inspanningstolerantie, ondanks het feit dat erweinig verbetering van de spirometrische gegeven is. Langwerkende b

2-agonisten zoals salmeterol en formoterol

genieten de voorkeur, omwille van hun bronchodilaterend effect maar ook omdat werd aangetoond dat zij leiden toteen vermindering van het aantal infectieuze exacerbaties.Een nieuw anticholinergicum, tiapropiumbromide, heeft een verlengde werkingsduur en kan gebruikt worden bijCOPD o.v.v. éénmaaldaagse toediening.

PFI75423_NL


194

Antibiotica kunnen noodzakelijk zijn bij acute exacerbaties wanneer ze te wijten zijn aan een bacteriële infectie. Indat geval heeft men een patiënt die toegenomen kortademigheid vertoont samen met een toegenomen volume enpurulentie van het sputum. Het werd nooit aangetoond dat profylactisch toedienen van antibiotica acute exacerbatiesvoorkomt.Langdurige O

2-therapie reduceert de mortaliteit en verbetert de levenskwaliteit bij ernstig COPD en chronische

hypoxemie (arteriële pO2< 55mmHg). Bij patiënten met minder uitgesproken hypoxemie verlengt O

2-therapie de

levensduur niet. Inhalatiesteroïden blijken niet zo effectief te zijn bij COPD als bij astma. Ongeveer 10% van depatiënten met stabiel COPD hebben discrete symptomatische en objectieve verbetering met p.o.-steroïden. Waar-schijnlijk gaat het hier om patiënten die tegelijk ook astma hebben; beide aandoeningen komen vaak samen voor.Langdurige behandeling met hoge doses inhalatiesteroïden reduceert de progressie van COPD, zelfs wanneer debehandeling werd gestart vooraleer de ziekte symptomatisch werd. Inhalatiesteroïden kunnen de ernst van eenacute exacerbatie discreet verminderen.

Revalidatie en het doel van de behandeling van COPDRespiratoire revalidatie kan gedefinieerd worden als een multidisciplinair zorgenprogramma voor patiënten metCOPD. Het programma dat, naargelang de behoeften van de patiënt, individueel opgesteld wordt, stelt zich tot doelhet lichamelijke, psychische en sociale functioneren van de patiënt te verbeteren en zijn autonomie te optimalise-ren. In het laatste decennium uitgevoerd wetenschappelijk onderzoek naar de verschillende effecten van eenrevalidatieprogramma bij patiënten met COPD heeft ontegensprekelijk aangetoond dat op verschillende vlakkenklinisch en maatschappelijk relevante effecten te bekomen zijn. Daartegenover staat dat slechts weinig geweten isover het profiel van de longpatiënt die op de interventie een positieve respons zal ontwikkelen.Een degelijk revalidatieprogramma verbetert de inspanningstolerantie van de patiënt maar heeft geen duidelijkeffect op de overleving. Het volgen van een revalidatieprogramma doet het kortademigheidsgevoel bij een gegeveninspanning verminderen. Het mechanisme dat aan de basis van deze verbetering ligt, verschilt van patiënt totpatiënt. Een revalidatieprogramma doet de verlaagde levenskwaliteit van de COPD-patiënt toenemen.Patiënten met COPD genereren belangrijke medische kosten, zoals consultaties, technische onderzoeken, hospita-lisaties, gebruik van geneesmiddelen... Retrospectieve studies hebben aangetoond dat revalidatie de medischeconsumptie doet afnemen. Een recente prospectieve studie bevestigde het verschil in aantal hospitalisatiedagentussen een revalidatiegroep en een controlegroep, maar toonde geen verschil in het aantal ziekenhuisopnames.Patiënten met een lage levenskwaliteit, een hoge medische consumptie (herhaalde hospitalisaties wegensexacerbaties), dyspnoeklachten bij minimale inspanning of uitgesproken spierzwakte zijn potentieel goede kandi-daten, aangezien juist op die facetten vorderingen verwacht kunnen worden.De graad van luchtwegobstructie is op zich geen in- of exclusiecriterium. Patiënten met een relatief behoudenlongfunctie die klachten vertonen, zijn vanzelfsprekend zeer goede kandidaten, op voorwaarde dat hun klachtenniet aan een cardiale of een andere pathologie kunnen worden toegeschreven. Contra-indicaties voor het volgenvan een revalidatieprogramma staan in tabel 3 opgegeven.

Tabel 3 Contra-indicaties voor het volgen van een revalidatieprogramma1. Persisterende nicotineabusus

2. Inadequate medicamenteuze therapie

3. Gebrek aan motivatie

4. Inadequate transportmogelijkheden bij een ambulant programma

5. Instabiele angor

6. Ongecontroleerde hypertensie

7. Recent myocardinfarct

8. Onaangepast gedrag

9. Snel progressieve neuromusculaire aandoening

10. Maligniteit met slechte prognose

11. Uitgesproken articulaire stoornissen

Programma’s voor pulmonale revalidatie kunnen op ambulante basis gerealiseerd worden, thuis of na opname. InBelgië is opname in een Sp-dienst met cardio-pulmonale bedden enkel bij verzwakte, moeilijk te mobiliseren patiën-

PFI75423_NL


195

ten te overwegen. Het organiseren van een goed uitgebouwd, kwalitatief, multidisciplinair programma op de eerstelijn is, gezien de complexiteit ervan, niet haalbaar. Thuisrevalidatie is wel een optie voor patiënten die de verworven-heden van een ambulant revalidatieprogramma willen behouden.Hoewel in de literatuur soms gewag wordt gemaakt van programma’s van relatief korte duur (6 tot 8 weken), lijkt deoptimale duur van een programma 3 tot 6 maanden. Slechts een voldoende lang programma laat toe de winst op hetvlak van reconditionering te consolideren, een gunstige psychosociale evolutie te verkrijgen, en een nutritioneleinterventie met succes te volbrengen.

C. BronchuscarcinoomLongkanker is in België de meest voorkomende soort kanker bij mannen. Maar ook bij vrouwen wordt deze ziektesteeds meer ontdekt. Dat heeft alles te maken met het feit dat vrouwen later dan mannen op grote schaal zijn gaanroken.In totaal wordt jaarlijks bij circa 5000 mensen longkanker vastgesteld. De symptomen zijn vaak aspecifiek: zichconstant niet lekker voelen, moe zijn, vermageren en geen trek hebben in eten. Opvallend is dat iemand ‘anders’hoest dan gewoonlijk, vaak een hardnekkige prikkelhoest heeft. Andere klachten zijn: bloed bij het opgehoeste slijm,kortademigheid, heesheid, een fluitend geluid bij het ademen, een zeurende pijn in de borststreek.Welke behandeling mogelijk is, hangt af van het type longkanker en de uitgebreidheidvan de ziekte. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen kleincellige en niet-kleincellige longtumoren. Een patiëntkomt alleen voor een operatie in aanmerking als er een beperkte, niet ingegroeide en niet uitgezaaide longtumorvan het niet-kleincellige type is vastgesteld. De patiënt moet bovendien ook in een goede algemene conditie zijn.Het geheel of gedeeltelijk wegnemen van een long en eventueel ook lymfeklieren, is namelijk een ingrijpendeoperatie. Wanneer een operatie niet mogelijk is, kan een bestralingskuur worden geadviseerd. Doel van de bestra-ling is het ziekteproces te remmen en klachten als kortademigheid te verminderen. Meestal wordt er uitwendigbestraald. Een nieuwe ontwikkeling is de zogeheten ‘brachytherapie’ waarbij via een catheter radioactief materiaalbij de tumor wordt gebracht voor een inwendige bestraling. Aan sommige patiënten wordt door de longarts voorge-steld om een combinatiebehandeling met chemotherapie te ondergaan. Aan patiënten met een kleincellige long-tumor zal altijd chemotherapie als eerste behandeling worden geadviseerd. Deze behandeling heeft slechts eentijdelijk effect. Bij beperkte ziekte wordt soms een combinatie met bestraling voorgesteld.

LongemboolDe klinische symptomen van longembolen zijn zeer aspecifiek. De meeste patiënten vertonen dyspnoe (73%). Deklinische triade van hemoptysis, pleurale wandpijn en dyspnoe komt slechts bij 20% van de gevallen voor. Zwellingen/of pijn in een been komt in ongeveer 30% van de gevallen voor. De zuiver klinische diagnose is onbetrouwbaaren verdere investigatie is vereist.Een RX Thorax is meestal abnormaal, maar de bevindingen zijn vaak aspecifiek. De meest voorkomende tekens zijn:volumeverlies, verdichtingen en pleurale effusies (gewoonlijk klein, unilateraal en minder dan 30% van de hemithoraxbestrijkend).Een Ventilatie-perfusiescan (V/Q scan) was tot nu toe de logische stap na het maken van de klassieke thoraxfoto.Een negatieve of ‘normale’ test sluit de diagnose van een longembool met vrij grote zekerheid uit. Slechts eenminderheid van patiënten met een longembool hebben een overtuigende V/Q-scan, maar dit patroon is nietpathognomonisch voor acute longembolen, zeker als er een voorgeschiedenis van doorgemaakte longembolen is.De differentiële diagnose van een V/Q mismatch is: acuut longembool, doorgemaakt pulmonair embool, congeni-tale vasculaire abnormaliteit, vasculitis, bronchogeen carcinoom, lymfangitis carcinomatosa en radiotherapie sequelen.Bij patiënten met een niet overtuigende scan is verdere investigatie noodzakelijk: moderne CT-scanners hebbensnellere acquisitietijden en laten een meer gedetailleerde evaluatie toe van het longparenchym dan de klassiekeradiografie. Spiraal-CT laat bovendien toe de pulmonaire arteriële takken in detail te evalueren (angio-CT of CTA):longembolen kunnen met een grote sensitiviteit en specificiteit geïdentificeerd worden in de segmentaire en lobairetakken en in de hoofdtakken. CT biedt bovendien het voordeel dat tegelijkertijd mediastinale en pulmonaire patho-logie gedetecteerd kan worden.Preventieve maatregelen (zoals snelle mobilisatie, gebruik van speciale kousen en in risicogevallen intermittentepneumatische compressie en systemische anticoagulantia) kunnen nodig zijn bij patiënten ‘at risk’: obesitas, hoge

PFI75423_NL


196

leeftijd, onderliggende aandoeningen (kanker!), fracturen van het bekken of de onderste ledematen, langdurigeimmobilisatie, voorgeschiedenis van thrombo-embolische fenomenen.Als de diagnose van longembool met zekerheid gesteld werd, zal men hepariniseren onder controle van partiëlethromboplastine voor een tijdsspanne die moet oplopen tot 2 à 3 maal de normale waarden. Tevens start men metMarcomar® à 4/d - 2/d - 1/d. Men tracht de PT te houden tussen 15 - 32% gedurende minimum 3 en maximum 6maanden.

D. PreventiemaatregelenInfluenza-vaccinatie bij ouderenDe meeste overlijdens als gevolg van Influenza komen voor bij mensen boven de 60. De geringe belangstelling vooreen veralgemeende Influenzavaccinatie is vooral te wijten aan twijfels omtrent de efficiëntie en de kosten/batenvan de interventie. De laatste jaren verschenen er voldoende studies die voldoende aantoonden dat Influenza-vaccinatie effectief is, relatief goedkoop en kostenbesparend. We moeten er dus naar streven om alle 65+erssystematisch elk jaar te vaccineren. Ook het medisch en paramedisch personeel wordt best gevaccineerd tegenInfluenza. Zo komt de verzorging van de patiënten niet in het gedrang. Het is ook aangetoond dat dit lokale epide-mieën in bijvoorbeeld rusthuizen onder controle kan brengen.De nevenwerkingen van het Influenza-vaccin zijn te verwaarlozen. Er zijn 2 absolute contra-indicaties: het doorge-maakte Guillain-Baré-syndroom en een allergie aan eieren.

Vaccinatie tegen pneumokokkenSinds een tiental jaren is er een stijgende belangstelling voor het pneumokokkenvaccin.De pneumokok is niet alleen een belangrijke ziekteverwekker maar ook een frequente doodsoorzaak. Elk jaarworden naar schatting 20.000 Belgen ziek met een ernstige pneumokokkeninfectie, vooral longontsteking, en in2000 gevallen loopt de infectie fataal af. Volgens gegevens verzameld door de Belgische referentielaboratoria voorpneumokokken treden 2/3 van de gevallen van pneumokokkenbacteriëmie op bij personen van 50 jaar en ouder,met een forse toename van het aantal personen van 60 jaar en ouder. Er is verder ook de toenemende weerstandvan pneumokokken tegen antibiotica. Het pneumokokkenvaccin is samengesteld uit een mengsel van gezuiverdekapselpolysacchariden afkomstig van de 23 voornaamste serotypes van pneumokokken. Volgens nationale statis-tieken beantwoordt dit mengsel aan 94% der pneumokokken afgezonderd uit ernstige infecties in België.Alle volwassenen van 60 jaar en ouder worden best gevaccineerd om de 3 tot 5 jaar.Het is hoogstwenselijk het vaccin toe te dienen aan alle personen die verblijven of opgenomen worden in eenrusthuis of in een verzorgingsinstelling voor chronische zieken. Ongeveer de helft van de gevaccineerden vertoontgoedaardige plaatselijke reacties van roodheid, induratie en pijn op de plaats van de inspuiting. Bij minder dan 1%van de gevaccineerden treden er koorts, spierpijn of lokale reacties van langere duur op.

PFI75423_NL
