Hoe de diagnose stellen van een autoimmune aandoening in de gastroenterologie?
Chris VerslypeDienst MDL, UZ Leuven
Autoimmune leverziektenAandoening Gemeenschappelijk Doelwit Therapie
Autoimmune hepatitis (AIH)Aggressieve autoimmune
reactie, leidend tot leverparenchymverlies en
fibrose
Hepatocyten Immuunsuppressie
Primaire Biliaire Cholangitis (PBC) Galwegen
UrsodeoxycholzuurFibraten
Primaire scleroserende cholangitis (PSC)
?
Andere entiteiten: AIH + PSC, AIH + PBC, AIC, IgG4 cholangiopathie,medicatie geïnduceerde AIH
Autoimmune hepatitis• Chronische aandoening met hypergammaglobulinemie, stijging van
ALT, histologische veranderingen en specifieke antistoffen
• Prevalentie: 20 per 100.000; ♀:♂ = 3:1• Onbehandeld: 75 % mortaliteit na 5 jaar• Variabel klinisch verloop; 1/3 van de patiënten heeft reeds cirrose bij
diagnose• 20% herval na levertransplantatie
International Autoimmune Hepatitis group - Alvarez 1999Krawitt 2006, Mieli-Vergani 2011, Lohse 2015 Manns et al. AASLD Practice guidelines 2010
Kirk et al. Gut, 1980
Levenslange therapie
van Gerven et al. J Hepatol 2013
Dank aan B. Desschans, UZ Leuven
Levertransplantatie…
Autoimmuun hepatitis = uitsluitingsdiagnose
Alvarez, IAIHG, J Hepatol 1999
Autoimmuun hepatitis = uitsluitingsdiagnose
Definite >15 (sens. 95%, spec. 97%, accuracy 94%)
Probable 10-15 (sens. 100%, spec. 73%, accuracy 67%)
Alvarez, IAIHG, J Hepatol 1999
Zijn auto-antilichamen bona fide diagnostische merkers voor AIH?Auto-antilichaam Doelwit/molecule Diagnostische waarde
Type 1 AIH (AIH-1) Antinuclear antibodies (ANA) Chromatine (DNA, centromeren, histonen, sn-RNP, cycline A) Ja, mits analyse
immunocytochemisch patroon Cave +: HBV, HCV, HEV, NAFLD, DILI…
Anti-smooth muscle antibodies (SMA) Filament. actine (niertubuli, glomeruli)
Soluble liver antigen/LP UGA suppressor tRNA-associated protein Geassocieerd met ernstiger fenotype (vroegere AIH-type 3)
Type 2 liver/kidney microsomal antibodies Cytochrome P450 2C9 Neen, vooral bij DILI
Peripheral antinuclear neutrophil antibodies (atypical pANCA)
Beta-tubulin isotype 5 Ja, AIH-1
Type 2 AIH (AIH-2) Type 1 liver/kidney microsomal antibodies Cytochrome P450 2D6,ERp57, CES1
Ja, mits uitsluiting HCV
Type 2 liver/kidney microsomal antibodies Cytochrome P450 2C9 Neen, vooral bij DILI
Type 3 liver/kidney microsomal antibodies Family 1 UDP-glucuronosyltransferases Ja, maar lage sensitiviteit en na uitsluiten HDV
Liver cytosol type 1 antibodies Formiminotransferase cyclodeaminase Ja
Liver-specific membrane lipoprotein Asialoglycoprotein receptor Ook + bij HCV, HBV, ALD, PBC en PSC
Vrij naar Christen et al. Front Immunol 2018
Type 1 anti-LKM Anti-SMA Anti-SMAAnti-SLA
(AIH-type 2) (AIH-type 1) (AIH-type 3)
Tijd
AIH: patroon auto-antilichamen
Terziroli Beretta-Piccoli et al. J Autoimmunity 2018
Acute HEV infectie (n = 48)• 50% 1 auto-antilichaam, 17% had er 2
o ANA in 16 (33%), ANCA in 7 (14.6%) en anti-SMA in 10 (21%)o 7 patiënten een patroon “typisch” voor AIH type 1: 2 SMA (VG en VGT) en
5 ANA met homogeen patroono 1 patient atypisch AMAo Geen anti-SLA, anti-LKM1, anti-LC1
• Na mediane follow-up van 12 maanden: geen enkele patient ontwikkelde AIH
Primaire Biliaire Cholangitis
• Chronische aandoening met destructie van de biliaire epitheliale cellen, cholestase en de aanwezigheid van AMA
• Incidentie: 0.3-5/8 per 100.000; ♀:♂ = 9:1• Variabel klinisch verloop, 40% hebben een slecht verloop ondanks therapie
met galzouten/fibraten• 20% herval na levertransplantatie
Worman et al. Autoimmun Rev 2003Younossi et al. Am J Gastroenterology 2018
Autoantilichamen bij PBC: enkel voor diagnose• Autoantigenen: “2-oxo acid dehydrogenase” familie van multi-enzymcomplexen
op de binnenste mitochondriale mebraan (E2 subunit van pyruvaat dehydrogenase complex, branced chain 2-oxo acid dehydrogenase en 2-oxo-glutaraat dehydrogenase)
• Autoantistoffen: o > 95%: AMA (IIF > 1:40 of ELISA > 25 units)o > 50%: bepaalde ANA (nuclear-body associated protein sp100 en nuclear
pore membrane protein gp120)
• Sterke indicator voor diagnose, geen correlatie met ziekte activiteit/ernst
Worman et al. Autoimmun Rev 2003Younossi et al. Am J Gastroenterology 2018
Primaire Scleroserende Cholangitis
• Chronische cholangiopathie (20% small duct), leidend tot leverfalen en kankers
• Incidentie: 1 per 100.000; ♀:♂ = 1:2• Associatie met IBD in 70-80%• Auto-antistoffen: atypical pANCA, niet diagnostisch• 20% recidief na levertransplantatie
Nerkar et al. Clin Liv Dis 2018
Besluit: autoimmuun leverlijden • Auto-immune hepatitis blijft een uitsluitingsdiagnose: een systematische work-up is
belangrijk
• Een aantal auto-antilichamen kunnen helpen bij de diagnose van AIH: vooral bepaalde ANA patronen, anti-SMA, anti-LKM (en in mindere mate anti-SLP, anti-LC1)
• Auto-immune antilichamen kunnen verschijnen in de context van hepatotrope virale infecties, onduidelijk of dit een trigger is voor het ontstaan van AIH
• Cholestase en aanwezige AMA = PBC; voor PSC bestaan geen goede serologische merkers
Coeliakie• Immuun-gemedieerde enteropathie, uitgelokt en onderhouden door
aanwezigheid van gluten in de voeding• Meest frekwente enteropathie in de Westerse wereld (1%), diagnose vaak
niet gesteld; ♀:♂ = 3:1• Variabel klinisch beeld, van asymptomatisch gestoorde levertests tot
tekens van malabsorptie en intestinaal T cel lymfoom• Diagnose: serologie + typische duodenale histologie
Lebwohl Lancet 2018Elli et al. Eur J Internal Med 2018
deamidatedgluten peptides
by TG2
Coeliakie: serologische tests• Eerste lijn screening test bij individuen > 2 jaar: IgA anti-tissue transglutaminase
(sensitiviteit/specificiteit > 95%) + totaal IgA• Kinderen < 2 jaar: IgG anti-gedeamideerd gladine peptide • Anti-endomysiumantistoffen (EMA): confirmatietest (specificiteit 99%), alleen bij
zwakke TTG • Genetische tests: HLA QDQ2 (DQ8): hoge negatieve predictieve waarde (>99%) in
Westerse populatie; echter zeer lage positieve predictieve waarde
Szajewska et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016Elli et al. Eur J Internal Med 2018
Coeliakie: valkuilen• Bij strikt glutenvrij dieet verdwijnen antistoffen
• Seronegative villusatrofie kan bij patiënten > 50 jaar, maar cave andere diagnoses (Olmesartan, Crohn, CVID, giardiasis, …)
Lebwohl Lancet 2018Szajewska et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016Elli et al. Eur J Internal Med 2018
Top Related