Download - Het stressmechanisme: The missing link

Het stressmechanisme:The missing linkStress, stressgerelateerde aandoeningen en hart- en vaatziekten

Het stressmechanisme: The missing link

Stress, stressgerelateerde aandoeningen en hart- en vaatziekten

Dit rapport is uitgebracht in het kader van het programmaHart voorMensen,

www.hartstichting.nl/hartvoormensen

Redactie

Jos van Erp

Rebecca Schouten

BirgitteWammes

Ineke vanDis

ISBN/EAN 978-90-75131-66-6

NUR-code 870

1 Nederlandse Hartstichting / Het stressmechanisme: The missing link

Sprekers / Auteurs

Prof. dr. Marleen van Baak, Bijzonder Hoogleraar Fysiologie van Obesitas, Uni-

versiteit Maastricht

Dr. Jan van Dixhoorn, Arts, Adem- en Ontspanningstherapeut, Centrum voor

Adem- en Ontspanningstherapie, Amersfoort

Prof. dr. Lorenz van Doornen, Hoogleraar Gezondheidspsychologie, Universiteit

Utrecht

Patrick, Medewerker De Hart&Vaatgroep, Soesterberg

Prof. dr. Eco de Geus, Hoogleraar Biologische Psychologie, Vrije Universiteit

Amsterdam

Prof. dr. Boudewijn van Houdenhove, Psychiater, Buitengewoon Hoogleraar

Medische en Gezondheidspsychologie, Katholieke Universiteit Leuven

Prof. dr. Peter de Jonge, Hoogleraar Depressie en Somatische Ziekte, Inter-

disciplinary Center of Psychiatric Epidemiology (ICPE), Center of Research on

Psychology in Somatic Diseases (CoRPS), Universitair Medisch Centrum

Groningen en Universiteit van Tilburg

Dr. Nina Kupper, Universitair Docent departement Medische Psychologie en

Neuropsychologie, Center of Research on Psychology in Somatic Diseases

(CoRPS), Universiteit van Tilburg

Dr. Joost van Melle, Cardioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen

Dr. Ivan Nyklíček, Universitair Hoofddocent departement Medische Psychologie

en Gezondheidspsychologie, Center of Research on Psychology in Somatic

Diseases (CoRPS), Universiteit van Tilburg


Drs. Marianne van Oosterhout, Projectmanager project Checkstandaard, Neder-

landse Hartstichting

Prof. dr. Brenda Penninx, Hoogleraar Epidemiologie van Psychiatrische Aandoe-

ningen, VU Medisch Centrum

Dr. Frans Pouwer, Onderzoeker departement Medische psychologie en Neuro-

psychologie, Center of Research on Psychology in Somatic Diseases (CoRPS),

Universiteit van Tilburg

Prof. dr. Harold Snieder, Hoogleraar Genetische Epidemiologie, Universitair

Medisch Centrum Groningen

Drs. Anne-Margreet Strijbis, Projectmanager Zorgstandaard vasculair risicoma-

nagement, Nederlandse Hartstichting

Drs. Frank Vernooij, Klinisch Psycholoog, Cliëntgericht Psychotherapeut, Mesos

Medisch Centrum

Met dank aan

De deelnemers aan de expertmeeting ‘Het stressmechanisme: The missing link’

die plaatsvond op 31 oktober 2008 in De Hartenark te Bilthoven.


Inhoudsopgave

Ten geleide 6

Aanleiding 6

Inleiding 6

Programma 7

Leeswijzer 9

Deel 1: Theoretisch kader 11

1. Het stressmechanisme: begrippenkader 12

Jos van Erp

2. Stress: mijlpalen in theorie en onderzoek 18

Lorenz vanDoornen

3. Een perspectief over stress, levensstijl en het ontstaan van ziekte 33

Boudewijn vanHoudenhove

4. De relatie tussen stress en hart- en vaatziekten 47

Joost vanMelle

5. Vraagtekens bij stress 57

Peter de Jonge

Deel 2: Werkingsmechanismen 69

6. Pathofysiologischemechanismen in de relatie tussen stress en hart- 70

en vaatziekten: van autonoom zenuwstelsel tot immuunsysteem

Nina Kupper

7. Multicausaliteit bij het ontstaan van hart- en vaatziekten: 81

interactie tussen erfelijkheid en omgeving bij hoge bloeddruk

Harold Snieder

8. Individuele verschillen in stressreactiviteit 91

Eco de Geus


Deel 3: Comorbiditeit 101

9. Stress als mechanisme in comorbiditeit tussen hart- en vaatziekten 102

en depressie

Brenda Penninx

10. De rol van het stressmechanisme in de relatie tussen diabetes type 2, 109

depressie en hart- en vaatziekten

Frans Pouwer

11. De rol van stress bij de ontwikkeling van obesitas en de relatiemet 128

hart- en vaatziekten

Marleen van Baak

Deel 4: Interventies 136

12. Biomedische interventies bij depressie ende invloedophart- envaatziekten 137

Peter de Jonge

13. De invloed van ontspanningsinstructie op het hanteren van stressoren 143

Jan vanDixhoorn

14. De invloed van aandachtgerichte training (mindfulness) op een 152

ontspoord stressmechanisme en de relatiemet hart- en vaatziekten

IvanNyklícek

Deel 5: Zorg 158

15. Stresshantering in de zorgpraktijk: mindfulnesstraining in het 159

MesosMedisch Centrum

Frank Vernooij & Patrick

16. Stress onderbrengen in richtlijnen voor zorg: schipperen tussen 163

wetenschap en zorgpraktijk

Anne-Margreet Strijbis &Marianne vanOosterhout

Samenvatting 171

Referenties 175

Conclusie 176


Ten geleide

Aanleiding

Stress is verworden tot een containerbegrip dat zo algemeen is dat het weinig

toegevoegde waarde heeft bij de verklaring van relaties tussen hart- en vaatziek-

ten (HVZ) en stress. In de volksmond is stress een term die verwijst naar negatief

ervaren spanning.Hierbij kan stress verwijzen naar een gebeurtenis die spanning

veroorzaaktmaar ook naar de spanning die het gevolg is van die gebeurtenis.

Deze spanningenworden vervolgensweer beschouwd als de oorzaak voor allerlei

psychische en lichamelijke ongemakken en aandoeningen. Er zijn duidelijke aan-

wijzingen dat er verbanden zijn tussen stress enHVZ. Specificering van deze

verbanden is echtermoeilijk in verbandmet de geschetste onduidelijkheid van

het begrip ‘stress’. In dit verslagwordt het begrip ‘stress’ verduidelijkt door het

op te vatten als een proces of werkingsmechanisme dat verbanden duidelijk

maakt tussen variabelen op psychisch en fysiologisch gebied. Deze benadering

wordt ondersteund door wetenschappelijk onderzoekwaaruit blijkt dat er

onderscheid gemaaktmoet worden tussen verschillende soorten stress, dat er

mediërende enmodererende factoren zijn, dat er rekeningmoet worden

gehoudenmet persoonlijke of erfelijke kwetsbaarheid en dat omgeving en

leefstijl een rol spelen.Het uitgangspunt bij de verduidelijking van het begrip

is dan ook dat ‘stress’ geen onafhankelijke op zichzelf staande variabele is,

maar een proces waarin interactie plaatsvindt tussen omgeving, psyche en

lichaam. Centraal hierbij staat het stressmechanisme dat bij (ingrijpende)

veranderingen in de omgeving aanpassingen op psychisch en lichamelijk

gebied aanstuurt.

Inleiding

Met het programmaHart voorMensenwerkt deNederlandseHartstichting aan

de verbetering van de kwaliteit van leven vanmensenmet een hart- of vaatziekte.

Dit gebeurt door het realiseren van eenmeer integrale zorg bij hart- en vaatziek-

ten. Dit is zorg waarin zowel aandacht is voor de lichamelijke als de psycho-

sociale aspecten van de ziekte. Uitgangspunt hierbij is dat het bevorderen van de

kwaliteit van leven op zichzelf een belangrijk doel is en dat, hiernaast, door de

bevordering vanwelbevinden ook de lichamelijke gezondheid verbetert.Het

programma beweegt zich dan ook op het grensgebied tussen het psychosociale


en het biomedische domein.Belangrijke vragen vanuit het programmabetreffen

de relatie tussen stress en stressgerelateerde aandoeningen, zoals angst en

depressie, en het ontstaan en de verdere ontwikkeling vanHVZ.Een antwoord op

deze vragen vormt de basis voor de ontwikkeling van zorg op dit gebied.

Omkennis op dit gebied te inventariseren werd de expertmeeting ‘Het stress-

mechanisme: Themissing link’ georganiseerd waarvan hier verslag wordt

gedaan.

Wat is stress, hoe heeft het invloed op hart- en vaatziekten enwat kunnenwe

er aan doen? Deze vragen stonden bij de expertmeeting centraal. De term ’stress-

mechanisme’ uit de titel verwijst naar hetmechanisme dat de interactie

beschrijft tussen subjectief ervaren spanning en de fysiologie van het lichaam,

waaronder het cardiovasculaire systeem.Met ’Themissing link’wordt verwezen

naar dit stressmechanisme als de verbindende schakel tussen de psyche en het

lichaam en daarmee tussen het psychosociale en het biomedische domein.

De laatste decennia worden steedsmeer leemtes in de beschrijving van dit

stressmechanisme ingevuld via de psychologie, (neuro)fysiologie, immunologie,

genetische epidemiologie en endocrinologie.Hierdoor wordt steeds duidelijker

hoe psychische en fysiologische factoren samenhangen en hoe langdurige over-

belasting van het stressmechanisme kan resulteren in psychische en

fysiologische pathologie.

Voor het realiseren vanmeer integrale zorg is behoefte aan een werkings-

mechanisme dat de verbanden tussen biologische, psychologische en sociale

aspecten bij gezondheid en ziekte verklaart. Door een beter begrip van dit wer-

kingsmechanisme kunnen de verschillende domeinen van zorg beter op elkaar

worden afgestemd of geïntegreerd.Het stressmechanisme is hetmechanisme

dat een verklaring vormt voor het verband tussen deze gebieden.Met deze

expertmeeting hopenwe bij te dragen aan de verdere beschrijving hiervan zodat

het ‘stressmechanisme’ de plaats in kan nemen van het containerbegrip ‘stress’.

We hopen dat er zomeer duidelijkheid ontstaat over de verbanden tussen de

psychosociale en biomedische aspecten bij HVZ.

Programma

Tijdens de expertmeeting werden in de ochtend plenaire inleidingen gegeven

die het theoretische kader van het onderwerp schetsten. In demiddag vonden

vierminisymposia plaats over elk een ander deelonderwerp, namelijk werkings-


mechanismen, comorbiditeit, interventies en zorg. Specialisten belichtten het

deelgebied vanuit hun vakgebied,waarna een discussie volgde.Hieronder een

opsomming van de titels van de inleidingen en de namen van de inleiders.

Theoretisch kader

• Stress: mijlpalen in theorie en onderzoek. Prof. dr. Lorenz vanDoornen

• Een perspectief over stress, levensstijl en het ontstaan van ziekte.

Prof. dr. Boudewijn vanHoudenhove

• De relatie tussen stress hart- en vaatziekten.Dr. Joost vanMelle

• Vraagtekens bij stress. Prof. dr. Peter de Jonge

Werkingsmechanismen

• Pathofysiologischemechanismen in de relatie tussen stress en hart- en vaat-

ziekten: van autonoom zenuwstelsel tot immuunsysteem.Dr.Nina Kupper

• Multicausaliteit bij het ontstaan van hart- en vaatziekten: interactie tussen

erfelijkheid en omgeving bij hoge bloeddruk. Prof. dr.Harold Snieder

• Individuele verschillen in fysiologische stressactiviteit. Prof. dr. Eco de Geus

Comorbiditeit

• Stress als mechanisme in comorbiditeit tussen hart- en vaatziekten en

depressie. Prof. dr. Brenda Penninx

• De rol van het stressmechanisme bij de ontwikkeling van diabetes type 2,

depressie en de relatiemet hart en vaatziekten.Dr. Frans Pouwer

• De rol van stress bij de ontwikkeling van obesitas en de relatiemet hart- en

vaatziekten. Prof. dr.Marleen van Baak

Interventies

• Biomedische interventies bij depressie en de invloed daarvan op hart- en

vaatziekten. Prof. dr. Peter de Jonge

• De invloed van ontspanningsinstructie op het hanteren van stressoren.

Dr. Jan vanDixhoorn

• De invloed van aandachtgerichte training (mindfulness) op een ontspoord

stressmechanisme en de relatiemet hart- en vaatziekten.Dr. IvanNyklícek


Zorg

• Stresshantering inde zorgpraktijk:mindfulnesstraining inhetMesosMedisch

Centrum.Drs.FrankVernooij&Patrick

• Stress onderbrengen in richtlijnen voor de zorg: schipperen tussenwetenschap

en zorgpraktijk.Drs.Anne-Margreet Strijbis&drs.Marianne vanOosterhout

Leeswijzer

Dit rapport bestaat uit vijf delen,Theoretisch kader,Werkingsmechanismen, Comorbi-

diteit, Interventies en Zorg, waarin verschillende deelgebiedenmet betrekking tot

het stressmechanisme belicht worden.Deze deelgebiedenworden door verschil-

lende auteurs beschreven vanuit hun specialisme en expertise. Door het

stressmechanisme centraal te stellen en dit te belichten vanuit verschillende in-

valshoekenwordt duidelijk hoe factoren uit verschillende onderzoeksdomeinen

elkaar beïnvloeden en bijdragen aan processen op het gebied van ziekte en ge-

zondheid.

In deel 1,Theoretisch kader, worden ontwikkelingen op het gebied van

onderzoek en theoriemet betrekking tot stress, stressgerelateerde aandoenin-

gen, ziekte en hart- en vaatziekte geschetst. Dit deel vormt een algemene

inleiding op het onderzoeksgebied. In dit deel worden eerst belangrijke

begrippenmet betrekking tot het stressmechanisme toegelicht. Dan volgt een

helikopterview op het onderzoeksgebied stress waarna via de relatie tussen

stress en ziekte steedsmeer ingezoomdwordt op de relatie tussen stress enHVZ.

In deel 2,Werkingsmechanismen, worden de verschillende componenten van

het stressmechanisme en hun onderlinge samenhang beschreven. Er wordt

duidelijk hoe bij overbelasting van het stressmechanisme verschillende van deze

componenten bij kunnen dragen aan de ontwikkeling vanHVZ. Verder komt

naar voren dat voor de verklaring van de relatie tussen stressoren enHVZ

uitgegaanmoet worden van eenmulticausaal model waarbij variabelen op het

gebied van erfelijkheid, omgeving, fysiologie, psychologie en gedragmet elkaar

interacteren.

In deel 3,Comorbiditeit, wordt de ontwikkeling van comorbide aandoeningen

-depressie, diabetes type 2 en obesitas- beschreven die het risico opHVZ doen


toenemen. Een verklaring voor het verband tussen deze aandoeningen enHVZ

wordt gezocht in overbelasting van het stressmechanisme. Beschrevenwordt dat

de ontregeling van het autonome zenuwstelsel en het endocriene systeem die

hierdoor kan ontstaan een gemeenschappelijke factor zou kunnen zijn bij het

ontstaan van al deze aandoeningen.

In deel 4, Interventies, worden enkele interventies beschreven op het gebied

van stresshantering. In het eerste hoofdstukwordt de tegenvallende effectiviteit

van interventies, enmet name van antidepressiva, bij hartpatiënten opmedische

uitkomstmaten besproken. In de daarop volgende hoofdstukkenwordt beschre-

ven hoe ontspanningstherapie en aandachtgerichte training vanuit een

gedragsmatige en psychologische invalshoek kan bijdragen aan de regulering

van het stressmechanisme.

In deel 5,Zorg, volgen eerst twee verhalen uit de praktijk van de zorg.Het

eerste vanuit het perspectief van de, psychosociale, behandelaar en het tweede

vanuit de hartpatiënt die hulp zoekt in verbandmet zijn angsten die ontstaan

zijn door zijn hartaandoening. In het laatste hoofdstukwordt beschreven

waaromhet, door gebrek aanwetenschappelijk bewijs, zomoeilijk is om stress

en stressgerelateerde aspecten vanHVZ tot onderdeel temaken van richtlijnen

en zorgstandaarden en daarmee van de dagelijkse zorgpraktijk.


Deel 1: Theoretisch kader

Hoofdstuk 1: Het stressmechanisme: begrippenkader

Jos van Erp

Hoofdstuk 2: Stress: mijlpalen in theorie en onderzoek

Lorenz vanDoornen

Hoofdstuk 3: Een perspectief over stress, levensstijl en het ontstaan van ziekte

Boudewijn vanHoudenhove

Hoofdstuk 4: De relatie tussen stress en hart- en vaatziekten

Joost vanMelle

Hoofdstuk 5: Vraagtekens bij stress

Peter de Jonge


Hoofdstuk 1

Het stressmechanisme: begrippenkaderDrs. Jos van Erp, Psycholoog / Programmacoördinator Hart voorMensen,Nederlandse

Hartstichting

Inhoudsopgave1.1 Inleiding

1.2 Het onderscheid tussen stressor en stressrespons

1.3 Fysiologie van het stressmechanisme

1.4 Stressoren en stressgevoeligheid

1.5 Chronische stress en pathologie

1.6 Stressreductie

1.7 Referenties

1.1 Inleiding

Het stressmechanisme is een gedurende het evolutieproces ontstaan aanpas-

singsmechanisme dat zorgt voor het vermogen om snel en adequaat te reageren

op veranderende (nood)situaties.Het betreft bedreigende situaties, zoals con-

frontatiemet een roofdier, waarin een snelle en krachtige reactie, zoals vluchten,

bepalend is voor overleving.

Dit stressmechanisme heeft een hoge reactiesnelheid door zijn autonome en

reflexmatige werking.Het reageert direct op bedreigende stimuli zonder dat

deze eerst op een hoger cognitief niveau verwerkt worden. Binnen fracties van

secondenwordt de fysiologie van het lichaam afgestemd op vlucht- of vecht-

gedrag.Deze afstemming bestaat uit aanpassingen die een adequate reactie

mogelijkmaken, zoals een verhoogde hartslag, een toegenomen bloedstroom

naar de ledematen en hersenen en een snellere ademhaling waardoor een

grotere alertheid en een stroom van voedingstoffen naar de relevante spieren

ontstaat. Hiernaast stolt het bloed eerder om eventuele verwondingen te

overleven en komen endorfines vrij die de pijndrempel verhogen. De energie

om dit alles te bewerkstelligen komt beschikbaar doordat fysiologische

systemen die niet direct noodzakelijk zijn voor het overleven van de noodsitua-

tie, zoals spijsvertering, doorbloeding van de huid en herstelprocessen, worden

stilgelegd.


Houdt de dreiging langer aan dan zet dit mechanisme een vervolgproces in

werking dat zorgt voor demobilisatie van energie die nodig is voor het

volhouden van de stressreactie.Na afloop van de bedreigende situatie komt door

een systeem van hormonale terugkoppeling hetmechanisme tot rust waardoor

energie en tijd vrijkomen voor herstelprocessen.

Het stressmechanisme kan zich echter ook tegen ons keren.Dit komt door

de reflexmatige, autonome en dwingende werking van dit mechanisme en het

feit dat het reageert op waargenomen dreiging.Dit betekent dat hetzelfde

mechanisme in werking kan treden door de subjectieve ervaring van dreiging.

Dus gedachtes, interpretaties en persoonlijke achtergrond spelen een rol bij het

activeren van dit mechanisme.Hierdoor is hetmogelijk dat deadlines, examen-

vrees, werkdruk en relationele spanningen hetzelfdemechanisme in werking

zetten dat bij onze voorouders zorgde voor overleving bij de confrontatiemet

een sabeltandtijger.Wanneer dit mechanisme, bij chronische stress, langdurig

werkzaam is kan het fysiologische en psychologische schade veroorzaken door

effecten op cardiovasculaire-, immunologische-, neurologische- en stofwisse-

lingssystemen en doordat hetmechanisme zelf uit balans raakt.

1.2 Het onderscheid tussen stressor en stressrespons

In de volksmondwordtmet de term ‘stress’ soms verwezennaar de gebeurtenis of

stimulus die spanning oproept en somsnaar de psychologische en fysiologische

spanning die een reactie zijn op deze gebeurtenis.Omverwarring op dit gebied te

voorkomenwordt bij de beschrijving vanhet stressmechanisme onderscheid

gemaakt tussen ‘stressor’ en ‘stressrespons’.Hierbij is de stressor de stimulus die

de spanning veroorzaakt en de stressrespons de reactie op de stressor.De stressor

stelt het stressmechanisme inwerking en de stressrespons is hiervan het resultaat.

1.3 Fysiologie van het stressmechanisme

Bij confrontatiemet een stressor, ontstaat een verhoogde fysiologische activiteit,

de vecht- of vluchtreactie.Deze stressrespons komt via twee routes tot stand.De

eerste, snelle, reactie komt tot stand via activatie van het sympathische deel van

het autonome zenuwstelsel.Hierdoorwordt het bijniermerg aangezet tot het

vrijgeven van adrenaline en noradreline in de bloedbaan.De tweede, langzamere,

reactie ontstaat doormiddel van endocriene boodschappen via de hypothalamus-

hypofyse-bijnierschors-as (in Engels: HPA-axis).Door de stressprikkel produceert


de hypothalamus het peptide CRH.Dit stimuleert de hypofyse tot de productie

van het hormoonACTH, dat op zijn beurt de bijnierschors aanzet tot de

productie van corticosteroïdenwaaronder het stresshormoon cortisol.

Figuur 1: Stroomschema van de stressrespons

(Lovallo, 2005)


Het autonome zenuwstelsel bestaat uit een sympathisch en een parasympa-

thisch zenuwstelsel.Hierbij kan het sympathische stelsel gezien worden als het

gaspedaal van het systeem dat door activatie van bepaalde fysiologische

systemen zorgt voor verhoogde alertheid en snelle reacties.Het parasympathi-

sche gedeelte is de rem die zorgt voor rust en herstelprocessen.Wanneer een

stressor de hypothalamus activeert neemt de sympathische activiteit toe en de

parasympathische activiteit af. Dit resulteert in verhoogde activiteit van ver-

schillende doelorganen.Hieronder een overzicht van de invloed van beide

systemen op enkele van deze organen.

Orgaan Sympathisch Parasympathisch

Oog Pupilverwijding Pupilconstrictie

Speekselklieren Viscoos speeksel Waterig speeksel

Longen Verwijding brochiën Constrictie brochiën

Hart Toenemen hartslag en kracht Afnemen hartslag en kracht

Bloedvaten Constrictie Geen effect

Ingewanden Afname secretie en peristalsis Toenamesecretie en peristalsis

Blaas Ontspanning Contractie

Bijniermerg Secretie adrenaline Geen effect

(Lovallo, 2005)

Naastdehierboven staandegevolgenvande activatie vanhet sympathisch systeem

activeert dit systeemookdeproductie vanadrenaline inhet bijniermerg.Adrealine

is een endocrieneboodschapperdie veel orgaansystemenbeïnvloedt.Het zorgt voor

eenversterkingvande effectenvande sympathischezenuwenopdeze systemen.

Wanneer een stressor langer aanhoudtkomtviadewerkingvandeHPA-as

cortisol vrij.Cortisol zorgt ervoordat ermeer opgeslagenglucose envettenvrij-

gemaaktworden.Deze vormendebrandstof dienodig is voorhet volhoudenvande

stressrespons.Ookheeft cortisol invloedopdewerkingvanhet immuunsysteemen

daarmeeopontstekingsreacties.Hiernaastheeft cortisol een regulerende functie

metbetrekking totde stressrespons.Via eennegatieve feedbackloopnaarde

hypofyse enhypothalamuszorgthet voor een remmendewerkingopde stress-

respons.Wanneerde stressorwegvalt zorgt cortisol ervoordatde stressrespons

beëindigdwordt.


Het stressmechanisme is een door het centraal zenuwstelsel aangestuurd

systeem dat ervoor zorgt dat de activiteit vanweefsels en organen op elkaar

afgestemdworden voor het overleven van noodsituaties.

1.4 Stressoren en stressgevoeligheid

De stressrespons is de reactie op een stressor. Een stressor is echter niet geheel

objectief definieerbaarmaar samengesteld uit een (objectieve) gebeurtenis of

stimulus en een (subjectieve) interpretatie hiervan. Een stimulus wordt dan pas

een stressor als deze als bedreigendwaargenomen of ervarenwordt. Persoon-

lijke beleving kan hierbij dus een grote rol spelen. Eenzelfde stimulus kan

daarom bij de ene persoonwel een stressrespons oproepen en bij de andere niet.

Veel is afhankelijk van de aard van de stimulus en de achtergrond van de

persoon.

Zo zijn bepaalde stressoren sterk stimulusgebonden.Denk hierbij aan hitte,

koude en pijn.Dit zijn condities die door demeestemensen als stressvol ervaren

worden enwaarvan de werking het dichtst tegen het stimulusmodel van stress

aan ligt; stress als een kracht die rechtstreeks op het lichaam inwerkt.

Hiernaast kan er sprake zijn van een respons die ontstaat als voorbereiding

op een te leveren inspanning. Denk bijvoorbeeld aan een atleet die in de start-

blokken staat voor een sprint.Het spanningsniveau in zijn lichaam is al

verhoogd en afgestemd op deze sprint. Training heeft ervoor gezorgd dat zijn

fysiologie doormiddel van die respons afgestemdwordt op de eisen van de

wedstrijd.Maar ook bij minder intensieve inspanningwordt dit mechanisme

geactiveerd.Wanneer de wekker ’s ochtends afgaat zorgt dit mechanisme ervoor

dat het lichaam vanuit een ontspannen toestand gereed wordt gemaakt voor het

leveren van inspanning.Het stressmechanisme draagt er zo ook aan bij dat het

lichaam zich aanpast aan veranderingen.

Danzijn er nog stressorendiemeer afhankelijk zijn vanpsychologische

factoren.Hierbij kangedachtworden aan ingrijpende gebeurtenissen zoals het

overlijden van eengeliefde, verkeersongelukken,ontslag of faillissement ende

diagnose van een ernstige ziekte.Denegatieve emoties en spanningendie derge-

lijke gebeurtenissen opkunnen roepen zijn enerzijds afhankelijk vande intensiteit

vande gebeurtenissen en anderzijds vandepersoonlijke evaluatie vandepersoon

die ze overkomen.Bij deheftigheid enduur vande stressrespons spelen erfelijk-

heid, persoonlijkheid, leefstijl, sociale omgeving engedragsstrategie een rol.


1.5 Chronische stress en pathologie

Chronische stress ontstaat bij aanhoudende stressoren zoals een oorlogssituatie,

aanhoudendewerkdruk of bij het hanteren van de gevolgen van een chronische

ziekte.Wanneer als reactie op dergelijke stressoren angststoornissen of depressie

ontstaan kunnen deze zelf ookweer een bron van stress gaan vormen.Wanneer er

sprake is van chronische stress of wanneer stress te intens is (bij eenpsychotrauma)

kan dit nadelige gevolgen hebben op zowel psychisch als lichamelijk gebied.

Chronische stress kan via verschillende routes invloed hebben op de ontwik-

keling van risicofactoren voor bepaalde ziektes. Ten eerste de route via leefstijl.

Mensenmet chronische stress hebben vaker een ongezonde leefstijl, ze bewegen

minder, roken en drinkenmeer, eten ongezonder, gebruikenmeermedicijnen

en houden zichminder goed aan therapievoorschriften. Bovendien ontstaat

vaak een vicieuze cirkel omdat bij mensenmet chronische stress veel aandacht

en energie weggezogenwordt door emotionele problematiek waardoor ze

minder goed in staat zijn omhun leefstijl te veranderen.Ten tweede de route via

het biologische systeem van het stressmechanisme.Door langdurige activatie

van het sympathisch systeem en deHPA-as en hiermee samenhangende

gedragsveranderingen ontstaan veranderingen in fysiologische systemen die op

termijn weefselbeschadigingen veroorzaken.Hierdoor kunnenweer bepaalde

ziektebeelden ontstaanwaaronder hart- en vaatziekten (HVZ).

1.6 Stressreductie

Interventies op het gebied van stressreductieworden steedsmeer aangeboden

binnen zorgprogramma’s voor chronisch zieken.Doelstellingen daarbij zijn het

verbeteren van de kwaliteit van leven,het voorkomen van psychopathologie

(angst, depressie), het ondersteunen van gedragsverandering en verbetering van

de lichamelijke gezondheid. Interventies zijn gericht op het bewustworden en

hanteren van lichamelijke enmentale spanning enhet aanleren van strategieën

voor het hanteren van stressoren.Veel van deze interventiesworden groepsgewijs

aangeboden.Hiernaast zijn er specifieke interventies voor angststoornissen en

depressie die op individuele basis bij de psycholoog of psychiater gegevenworden.

1.7 Referenties

Lovallo,W.R. (2005). Stress &Health,Newbury Park, CA: Sage publications.


Hoofdstuk 2

Stress: mijlpalen in theorie en onderzoekProf. dr. Lorenz vanDoornen,Hoogleraar Gezondheidspsychologie, faculteit Sociale

Wetenschappen, afdeling Gezondheidspsychologie, Universiteit Utrecht

Inhoudsopgave2.1 Stressdefinities

2.2 Coping (rise en fall)

2.3 De crisis in coping onderzoek (1980-2000)

2.4 Dieronderzoek naar copingstijlen

2.5 Humaan onderzoek naar stress

2.6 Lange termijn aanpassingen op stress: De HPA-as

2.6.1 Mijlpalen in het onderzoek naar het stresssysteem

2.6.2 Paradoxen over de werking van cortisol

2.7 Stress en het immuunsysteem

2.8 Referenties

2.1 Stressdefinities

In de oorspronkelijke definitie van stress gingmen uit van stress als een omge-

vingsfactor: de zogenaamde ‘life events’ (levensgebeurtenissen) benadering. Life

events kunnen zowel positief (huwelijk, vakantie) als negatief (verlies partner,

echtscheiding, ontslag, pensioen) zijn.Holmes en Rahe (1967) stelden dat elke

aanpassing aan de omgeving voor een individu een bron van stress is. Demensen

die hier hetmeestmee geconfronteerd worden zouden dan hetmeest vatbaar

zijn voor ziektes.Hierbij valt te verwachten dat negatieve, oncontroleerbare,

onverwachte ‘life events’ een betere voorspeller van ziektes zijn dan positieve,

controleerbare en verwachte ‘life events’.

Voor het kwantificeren van stress bedachtenHolmes en Rahe een puntenstel-

sel, dat aangeeft hoeveel aanpassing een reeks van gebeurtenissen vereist. De

basis voor het bepalen van de stressscore van een persoonwerd nu gevormd door

het optellen van de punten van ingrijpende gebeurtenissen in zijn leven.Deze

benadering ging voorbij aan het feit dat demate van spanning die een gebeurte-

nis oproept ook afhankelijk is van de gevoelens van een persoon ten opzichte

van de gebeurtenis. Later introduceerdemen ook de ‘ervaren ernst’ van een event


als weging enwerd de stressscore bepaald op basis van het product van ‘wat’ er is

gebeurd (soort event) en de ervaren ernst ervan (de subjectieve beoordeling van

stress). Doormiddel van deze procedure kwamenHolmes en Rahe tot een hië-

rarchische Life Event-lijst, die ze de SRRS, de Social Readjustment Rating Scale

noemden.De SRRS verschafte nu de standaard waarmee de stresslast van indivi-

duele patiënten konworden gemeten.

Ophet gebiedvanwerkstresswerd stress veelal gedefinieerdopbasis vande

eigenschappenvandewerksituatie.Hetbekende Job-Demand-Controlmodel van

Karasek (1979) is hier eenvoorbeeld van.Ditmodelheeft de theorievormingen

onderzoeknaar stress enwerk inde laatste kwart eeuwsterkbeïnvloed.Hetmodel

vanKarasek legtdenadrukopde eigenschappenvande situatiewaardoor een

beroep stressvol is.Hetmodel focust op tweedimensies vandewerkomgeving: eisen

(jobdemands) en controle (job control).Dewerkeisen refererennaardewerkbelas-

ting enwordenmeestal geoperationaliseerd in termenvan tijdsdruk,werktempoen

rolconflicten.Zoalshetwoordzelf zegt refereertwerkcontrolenaardemogelijkheid

vandewerknemers omhunwerkactiviteiten te controleren; bijvoorbeelddoorde

autoriteit ombeslissingen tenemenenhet volledigkunnenontplooienvanhun

vaardigheden.

Hetmodel vanKarasekgaat echter voorbij aande individuele eigenschappenvan

dewerknemers.Laterwerdbij debestuderingvan stressmeer aandachtgericht opde

interactie tussendepersoonenzijnomgeving:dusde subjectieveperceptie van

stress.Eenklassiek voorbeeld vanhet latenmeewegenvanhet subjectieveoordeel is

het bepalenvandemate vangeluidshinder.Uit onderzoekbleeknamelijkdat

gemetendecibelsnauwelijks samenhangenmetdoormensenervarengeluidshin-

der. Subjectieveklachtenzijnblijkbaarmoeilijk te verklarenvanuit objectief

gemetenprikkels.Tussende subjectieve ervaring endeobjectieve omgeving spelen

moderatoren eengrote rol: hoe stressvol eenpersoondeomgeving ervaart blijkt

afhankelijk te zijn van de copingstijl die hij of zij hanteert en persoonlijkheids-

factoren.Met andere woorden is dit de stressgevoeligheid van een persoon.

2.2 Coping (rise en fall)

De overlap tussen de situationele definitie en de subjectieve definitie van stress

wordt beschreven in het stress-copingmodel van Folkman& Lazarus (1984).

Binnen dit model is de interactie tussen de persoon en de situatie bepalend voor

de ervaren stress.


De benadering die Lazarusmet een aantal collega’s ontwikkeld heeft, staat

bekend als het transactioneel model. In dit model wordt psychische gezondheid

gezien als het resultaat van een persoonlijk vermogen aan te kunnen passen aan

veranderende omgevingseisen.De invloed van deze benadering op de geschie-

denis van het stress onderzoek is groot. Stress is volgens Lazarus een

‘post-appraisal state’waaraan een stressproces van appraisal en coping ten

grondslag ligt. Bij de zogenaamde ‘appraisal’ evalueert het individu de waar-

genomen stimulus in termen van bedreiging of verstoring van het eigen

functioneren.Deze evaluatie wordt ‘primary appraisal’ genoemd. Vervolgens

wordt er beoordeeld welkemogelijkheden er zijn ommet deze bedreiging om te

gaan (secondary appraisal). Primary en secondary appraisal bepalen samen of de

stimulus een stressor wordt. Ten slotte wordt er eenmanier gezocht om deze

bedreiging te hanteren.Het hanteren van, of omgaanmet, stress wordt coping

genoemd. ‘Appraisal en coping’ behoren inmiddels tot het standaardvocabulaire

van stressonderzoekers.

Coping is geen statisch kenmerk van een persoonmaar een transactioneel

proces, waarbij externe of interne eisen gehanteerd worden onder invloed van

steeds veranderende cognitieve en gedragsmatige pogingen van de persoon.De

manier van copingwordt beïnvloed door de inschatting van een stressvolle

situatie door een persoon: de individuele beoordeling. Voorbeelden van coping

(hoe jemet omstandigheden kunt omgaan) zijn: ontkenning, sociale steun

zoeken.DeWCQ (Ways of Coping Questionnaire) van Folkman en Lazarus (1988)

is de klassieke vragenlijst voor hetmeten van verschillende copingstijlen.

2.3 De crisis in coping onderzoek (1980-2000)

De copingtheorie heeft lang gedomineerd in het denken over stress. De

afgelopen periode is er echter sprake van een veranderend inzicht.Het

onderzoek naar copingwas op een gegevenmoment op de terugtocht omdat

men tegen de volgende drie problemen aanliep:

Er is sprake van een validiteitprobleem.Vastgesteld is dat er een discrepantie

is tussen hoemensen zeggen dat zij omgaanmet een situatie en hoe zij feitelijk

met de situatie omgaan. Zelfrapportage is hierbij een slechte voorspeller van het

feitelijk gedrag.Dit is een algemeen probleem bij vragenlijstonderzoek. Vanuit

de gezondheidspsychologie is het belangrijk te wetenwat de predictieve waarde

is van coping, dus of de wijze waaropmen omgaatmet een ziekte van invloed is


op het verloop van de ziekte. Uit eenmeta-analyse (Penley, Tomaka &Wiebe,

2002) is echter gebleken dat de wijze van coping niets voorspelde over het

verloop van de ziekte. Dit was een teleurstellende bevinding.

Naast het validiteitprobleem, blijkt in het coping-onderzoek geen consensus

te zijn over demanier vanmeten.Uit een review van Skinner en collega’s kwam

naar voren dat ermeer dan 400 verschillende copingstijlen geformuleerd zijn

(Skinner, Edge,Altman & Sherwood, 2003) De vraag hierbij is hoe dit gemeten

kanworden en of de hoofddimensies van coping te achterhalen zijn. Een

bottom-up aanpak is om de hoofddimensies van coping te bepalenmet behulp

van factoranalyse. Een andere stroming gingmeer uit van de theoretische

concepten van coping, de zogenaamde top-down aanpak voor het creëren van a

priori categorieën. Een voorbeeld hierbij is de ‘approach vs avoidance’ dimensie

van Elliot &Thrash (2002) die uitgaat van eenmeer basaal biologischmecha-

nisme: toenadering of vermijding.Toenaderingsgerichte copingwordt gericht

op de stressor zelf of iemands reactie daarop enwordt over het algemeen gezien

alsmeer adaptief. Vermijdingsgerichte coping, daarentegen, focust op het

vermijden van de stressor of iemands reactie daarop: terugtrekken van anderen,

ontkennen dat het probleem bestaat en vermijden van gedachten en gevoelens

ten opzichte van de stressor.Deze copingstijl wordt gezien alsmaladaptief. Een

tweede voorbeeld van een top-down aanpak is assimilatie versus accomodatie

(Brandstätter &Renner, 1990): pas je jezelf aan de omgeving aan of (accomodatie)

of pas je je omgeving aan jezelf aan (assimilatie)? De verschillende onderzoeken

hebben helaas geen consensus bereikt over de hoofddimensies van coping.

Tot slot, een derde probleem in het coping-onderzoek is dat niet vastgesteld

kanworden of een individu een habituele copingstijl heeft (als een soort per-

soonlijkheidsvariabele onafhankelijk van de situatie) of dat de copingstijl van

een individu afhankelijk is van de situatie waarin het zich bevindt (domein of

situatiespecifieke coping: bijvoorbeeld ziektecoping; relatiecoping, etc). Uit een

tweelingonderzoek zijn aanwijzingen dat de copingstijl gedeeltelijk erfelijk

bepaald wordt (30-50% genetisch bepaald) (Busjahn, Faulhaber, Freier & Luft,

1999). Dit wijst erop dat copingstijl mogelijk een stabiele persoonlijkheidsvaria-

bele is. In het geval dat de copingstijl afhankelijk is van de situatie zou coping

domeinspecifiek gemetenmoetenworden, dus apart voor bijvoorbeeld het

copenmet een sportwedstrijd of met een chronische ziekte. Een probleem

hierbij blijft echter dat dit alleen onderzocht kanworden doormiddel van


vragenlijstenwaaropmensenzichzelf beoordelen.Dit is te sterkgebaseerdopeen

cognitievebenaderingdie ervanuitgaatdatmensen rationelewezenszijndie

beslissingenbaserenop cognitie.Hierbij gaatmenaanhetprobleemvoorbij dat een

meerderheid vandemensen juist irrationeel en emotioneel reageert.Deuitkomsten

vanvragenlijstonderzoekzeggendusbijzonderweinigoverdewijze van coping,

omdatmenselijke emoties enonbewuste afwegingenhieropvan invloedzijn.

In het onderzoek naar copingstijlen is ook veel discussie geweest over wat nu

goed of slecht ‘copen’ is.Men ging ervan uit dat actieve coping en probleem-

oplossende coping de goede copingstrategieënwaren en andere copingstijlen

welhaast psychopathologisch.Hiernaast is ookweinig oog geweest voor het idee

van ‘rigiditeit versus flexibiliteit’. De flexibiliteit van copingsmechanismen is

voor lange tijd onderbelicht geweest in het copingonderzoek.Het kunnen

wisselen van coping naargelang de situatie het eist is waarschijnlijk belangrijker

dan copingstijlen op zich.

2.4. Dieronderzoek naar copingstijlen

Omdat coping een basaal biologischmechanisme is, kunnen veel inzichten

worden verkregen vanuit dieronderzoek (apen, ratten,muizen); ‘back to the

roots’. Bij dieronderzoekwordt er gekeken naar het feitelijk gedrag van dieren

en kunnen problemen die optreden bij humaan onderzoekworden vermeden.

Binnen het dieronderzoek zijn zogenaamde persoonlijkheids/copingtests ont-

wikkeld voor dieren.

Bekend is de ‘open field test’ (openveld-test) waarbij het gedrag van ratten

werd bestudeerd die in een verlichte bakwerden gezet.Het openveld is een

ronde bak van éénmeter doorsnede, waarin de loopactiviteit van de rat gemeten

kanworden.Uit dit onderzoek blijkt dat ratten een habituelemanier hebben

van hoe ze op deze situatie reageren. Er zijn onderzoekende ratten die gaan

rondsnuffelen en de bak exploreren enmeer passieve ratten die stil in een

hoekje gaan zitten (freezing). Een andere recentere test is de ‘burrying test’

(begraaftest) waarbij ratten in hun kooi geconfronteerd werdenmet een staafje

dat is omwikkeldmet schrikdraad.Omdat dit staafje voor de dieren onbekend is

zullen ze er aan snuffelen en daardoor een schokje krijgen.Niet-agressieve

dieren blijken het schrikdraad vervolgens te vermijden door niet meer in de

buurt ervan te komen.Agressieve dieren daarentegen gaan heel actief het staafje

begraven onder de houtkrullen van hun kooi (active burrying). Bij de Intruder


test (indringertest), ofwel TypeA test, zit een rat in een kooitje en wordt er een

andere rat bijgezet. Vervolgens wordt onderzocht hoe lang het duurt voordat ze

gaan vechten: TheAttack Latency test.

De resultaten van deze verschillende testen blijken te clusteren en laten zien

dat de individuele variatie in demanier waarop een dier omgaatmet een sociaal

probleem (agressie) samenhangtmet de wijze waarop dierenmeer in het

algemeen omgaanmet problemen in hun omgeving.Dit wordt wel omschreven

met de Engelse term coping.De ene copingstijl is gekenmerkt door agressie en

meer in het algemeen door gedrag dat erop is gericht actief de situatie te

beheersen (proactieve coping).Weinig agressieve dieren daarentegen blijken

gemakkelijker de heersende situatie te accepteren (reactive coping).

Uit de bevindingen van dieronderzoek kanworden geconcludeerd dat er

geen goede of slechte copingstijlen bestaan.Het hangt af van de situatie waarin

het organisme zich bevindt. Dominantie en agressie bij mannetjes ratten

(mogelijk vergelijkbaarmet het TypeAprofiel bij demens) blijkt functioneel te

zijn in een stabiele kolonie voor het creëren van rust, hiërarchie en verdediging

tegen de buitenwereld.Het nadeel van deze copingstijl/ persoonlijkheid is

echter dat dezemannetjesmeer rigide zijn en daardoor disfunctioneel reageren

op nieuwe onzekere omstandigheden. In wisselende omstandigheden hebben

minder agressieve individuen hun voordeel (Type Bmannen en vrouwen). Zij

hebben een flexibeler en breder copingrepertoire. In coping-onderzoekworden

deze bevindingen bevestigd.Ook blijkt uit dit onderzoek dat vrouwen alle

copingstijlenmeer gebruiken enmeer afwisselen tussen de diverse stijlen. Zij

zijn hierinmeer adaptief.Dit is vervolgensweerminder functioneel in een rigide

situatie waarin de ene groep verdedigdmoet worden tegen een andere groep.

Uit dieronderzoek blijkt verder dat de typen van coping geassocieerd zijn

met bepaalde risico’s op ziekte. Proactieve copers (TypeA; agressieve en

dominante dieren) blijken gevoeliger te zijn voor het ontwikkelen van hoge

bloeddruk en atherosclerose,met name bij bedreiging van de eigen status. Bij

passieve, oncontroleerbare stresssituaties ontwikkelen deze dierenmaagzweren

(Koolhaas, et al., 1999). De reactieve copers hebben een gevoeligheid voor andere

ziektes door stress. Deze type copers ontwikkelen vaker allergieën en astma.

Merkwaardig genoeg zijn de reactieve copers ook gevoeliger voor het ontwikke-

len van kanker.Uit dierexperimenten,waarbij ratten werden geïnjecteerdmet

longkankercellen, werdenmeer tumoren enmetastasen gevonden bij de wat


passievere reactieve dieren (Sajti, Kavelaars, VanMeeteren, Teunis, Gispen &

Heijnen, 2004; Cavigelli, Yee,McClintock, 2006).Hierbij is mogelijk een link te

leggen naar de Type Cmensen diemogelijkmeer risico lopen op kanker. Dit is

overigens nog niet aangetoond vanuit humaan onderzoek.

2.5 Humaan onderzoek naar stress

Op basis van dieronderzoek kunnenwe zeggen dat biologischemechanismen

ten grondslag liggen aan coping.Omdezemechanismen bij demens in kaart te

brengen is humaan onderzoek nodig. Bij vervolgonderzoek is het belangrijk om

rekening te houdenmet de artificiële scheiding tussen coping en persoonlijk-

heid, aangezien coping is gebaseerd op persoonlijke stijlen.Wat biologen in

dieronderzoek coping noemen is in humaan onderzoek eigenlijkmeer ‘persoon-

lijkheid’. Het is hierbij van belang ommeer ‘algemene’ copingstijlen temeten

(gericht op persoonlijkheid) en tevens rekening te houdenmet de variabiliteit

van coping (variatie en flexibiliteit van coping).Humaan onderzoek naar de

relatie tussen coping en pathologie is complexmaar wel erg zinvol.

Wat betreft hetmeten van stress bijmensen is er een gebrekkige relatie tussen

de situationele definitie van stress en de subjectieve ervaringen van stress.Het

objectievemeten van biologische aspecten van stress (fysiologischemetingen in

bloed en urine) zou een oplossing zijn voor dit dilemma.Helaas blijkt uit

onderzoek dat fysiologischemetingenmatig correlerenmet subjectieve uit-

komstmaten van stress (hoe gestrest voelt u zich in bepaalde situaties?) (r=.20;

r=.30). Kennelijk bestaat er naast psychologische stressgevoeligheid ook iets als

fysiologische stressgevoeligheid waardoor fysiologischemetingen niet correle-

renmet wat een persoon voelt.Aanvankelijk dachtmen dat dit een

meetprobleemwas en dat de fysiologischemetingen onbetrouwbaar waren.

Echter ook bij optimalemeetkwaliteit bleek de correlatie erg laag te zijn. Een

andere verklaring voor de lage correlatie is dat er sprake is van een intrinsiek

probleem in plaats van eenmeetprobleem,waarbij de complexiteit van het

menselijk lichaam een rol speelt Cognities zoals appraisal, coping en stressrap-

portage worden in de hogere hersendelen ervaren, terwijl fysiologischematen

zoals bloeddruk, hartslag, adrenaline en cortisol in het periferie van het lichaam

worden gemeten.Tussen de hogere hersendelen en de periferie bevinden zich

verschillende schakels (tussenstations) zoals het limbisch systeem (amygdala/

hypothalamus) en de hersenstam,waartussen verschillendemodulaties plaats-


vinden.Op elk tussenstation bevinden zich verschillende receptoren die adaptief

zijn en die variabel zijn in gevoeligheid.Ondanks dit intrinsieke probleem is het

toch van belang om fysiologischemetingen te blijven doen,namelijk voor het

kwantificeren van de stressbelasting ongeachtwatmensen voelen en rapporteren.

Deze perifere fysiologischemetingen kunnenhierbij een vertaalslag vormennaar

pathologie (orgaanschade).

Aansluitend op deze visie, waarbij voornamelijk wordt gekeken naar de li-

chamelijke reacties op stress om toekomstige pathologie te voorspellen, is de

klassieke reactiviteithypothese ontwikkeld. In de reactiviteithypothese (1970-

1990) wordt er vanuit gegaan dat hoe reactiever op stress gereageerd wordt hoe

groter de kans is dat er in het lichaam iets ‘stuk’ gaat (demechanische belasting

van het lichaam). Om reactieven en niet-reactievemensen te onderscheidenwerd

er in een laboratoriumsetting kunstmatig stress gecreëerd en vervolgens fysiolo-

gischemetingen uitgevoerd (o.a. hartslag en hypertensie). Uit longitudinale

studies bleek echter weinig evidentie te bestaan voor de hypothese dat reactie-

ven gevoeliger waren voor hypertensie en de progressie van atherosclerose.

Verder is hetmoeilijk te achterhalen of de reactiviteit een causale factor is of dat

de reactiviteit een reflectie is van bestaande atherosclerose. Onderzoek heeft

inmiddels uitgewezen dat acute reactiviteit geen goede voorspeller is van hoe

mensen daadwerkelijk op langdurige stress reageren.Het bleek dat de reactivi-

teit in het laboratorium een slechte voorspeller was van hoemensen in

werkelijkheid op stress reageerden (gebrekkige ecologische validiteit). Het

ambulantmeten van bloeddruk bleek een nauwkeuriger voorspeller te zijn voor

het (toekomstig) ontwikkelen van hoge bloeddruk dan hetmeten van de

bloeddruk in kunstmatige laboratorium situaties.

2.6 Lange termijn aanpassingen op stress: De HPA-as

DeHypothalamus-Hypofyse-bijnier-as (de HPA-as) is één van de belangrijkste

stressregulerende systemen in het lichaam enwordt gezien als het centraleme-

chanisme bij de lange termijn aanpassing van individuen aan hun omgeving.

Tijdens een stressreactie wordt deHPA-as geactiveerd. In de hersenen, in de

hypothalamus,wordt het hormoonCRH (corticotropine vrijmakend hormoon)

afgegeven,wat de hypofyse aanzet tot de aanmaak vanACTH (adrenocortico-

troop hormoon).ACTH in het bloed stimuleert de aanmaak en afgifte van cortisol

door de bijnieren.Het stresshormoon cortisol, het belangrijkste eindproduct van


deHPA-as, zorgt er op zijn beurt voor dat er voldoende energie beschikbaar is,

het reguleert de opslag en aanmaak van glucose, onderdrukt het immuunsys-

teem en beïnvloedt andere hormonen en regelsystemen.

2.6.1 Mijlpalen in het onderzoek naar het stresssysteem

Op het gebied van lange termijn aanpassingen van het lichaam door het centrale

stressregelsysteem zijn een aantal onderzoeken gedaan, onder andere door

Selye,Mason,Henry en Stephens en Sapolsky.

De eerste onderzoeker die systematisch de gevolgen van stress bestudeerde,

was deHongaarse onderzoeker Hans Selye (1907-1982). Selye dacht dat de

productie van cortisol een non-specifieke reactie van het lichaam is op verschil-

lende soorten van stressoren/ omgevingsinvloeden en een belangrijke rol

speelde bij het ontstaan van verschillende ziektes: ‘Cortisol is the final common

path’. Oorspronkelijk karakteriseerde hij dit als het ‘General Adaption Syndrom’

(Nature, 1936).Het lichaamwordt gewaarschuwd en alle afweermechanismen

worden in werking gesteld (alarmfase), de autonome reacties houden aan (weer-

standsfase) en het lichaam past zich aan.Als dit te lang duurt treedt schade op en

volgt ineenstorting (uitputtingsfase). Later werd dit genuanceerd door de bevin-

dingen van J.W.Mason (+/- 1970) die ontdekte dat er een zekere specificiteit is in

de reactie van het lichaam op verschillende stressoren.Op fysieke stressoren

reageren de hormonen anders dan op psychische stressoren. Vervolgens werd op

het gebied van psychofysiologie in de jaren 70 door Henry & Stephens (1977)

onderscheid gemaakt tussen twee soorten van stress: een `actieve vorm, die het

lichaam op scherp zet, en een `passieve vorm die zich vooral kenmerkt door erva-

ringen van het verlies van controle (Loss of Control) over zaken of situaties en

door gevoelens van hulpeloosheid en somberheid.

Beide vormen van stress hebben volgens Henry en Stephens hun eigen fysio-

logische basis.Actieve stress leidt tot de aanmaak van het stresshormoon

adrenaline, dat energiemobiliseert en het lichaam prepareert voor een reactie op

een bedreigende situatie; de klassieke ‘fight or flight’ reactie, vechten of

vluchten. Passieve stress daarentegen leidt fysiologisch gezien eerder tot de

aanmaak van het stresshormoon cortisol.

Verder heeft de beroemde onderzoeker Robert Sapolsky veel onderzoek

gedaan bij primatenwaaruit is gebleken dat cortisol zowel een stresshormoon

als een antistresshormoon is.Het lichaam heeft een stijging van cortisol (basis-


concentratie) nodig om in actie te komen: de ‘permissive function’.Maar tegelij-

kertijd voorkomt het hormoon een overshoot reactie van het lichaam (de

‘suppressive function’ van cortisol). Deze visie is ontleend aanMunck (1984)

(preventie overshoot stressresponse). In de klassieke theorie gingmen er vanuit

dat langdurige stress een langdurige verhoging van cortisol tot gevolg heeft wat

een schadelijk effect heeft op de hippocampus, een hersenstructuur in het

limbische systeem, die nauw betrokken is bij stressreacties. De hippocampus

vormt een cruciaal onderdeel van het terugkoppelcircuit voor de cortisolproduc-

tie. Een langdurig hoog cortisolniveaumaakt de hippocampusminder gevoelig,

met als gevolg dat de cortisolproductie nog verder kan stijgen en het hormoon

nogmeer schade kan veroorzaken. Sapolsky spreekt in dit verband van de gluco-

corticoid cascade hypothese (Salpolsky, 1987): door het teveel aan cortisol wordt

de hippocampus beschadigd,waardoor dezeminder goed in staat is de stress-

respons te beëindigen.De negatieve feedback wordt hierdoorminder en de zaak

loopt uit de hand: de cascade hypothese.

Voortbordurend op Selye, introduceerde BruceMcEwen enkele jaren

geleden de begrippen ‘allostase en allostatic load’ (McEwen & Stellar, 1998).Hij

maakte daarmee voor het eerst onderscheid tussen de korte en lange termijn

effecten van stress en stresshormonen.Acute stressreacties die onder andere

worden gekarakteriseerd door een tijdelijke verhoging van de spiegels van het

stresshormoon cortisol beschermen het individu tegen de schadelijke invloed

van de stress,maar langdurige verhoging van de plasmaspiegels van cortisol

dragen bij aan het ontstaan van schade. Op korte termijn zijn reacties van fysio-

logische regelsystemen op stressoren adaptief. Er is een verhoogde activiteit na

confrontatiemet een stressor enwanneer de bedreiging voorbij is wordt deze ac-

tiviteit verminderd.Op dezemanier wordt energie vrijgemaakt voor

crisissituaties en is in rustiger tijden gelegenheid voor herstel. De belangrijkste

taak van deze regelsystemen is het handhaven van een fysiologische balans

binnen het organisme dat aangepast is aan de eisen van de omgeving.Dit proces

heet allostase. Dit betekent ‘stability through change’, ofwel het tijdelijk en

nuttig verhogen van de setpoints van regelsystemen en dus het verminderen van

tegensturing/terugkoppeling. Bij chronische stress kan door het uit balans

raken van de fysiologische regelmechanismen schade aan het lichaam ontstaan.

Deze toestandwordt allostatische belasting genoemd en is in feite de prijs die

men betaalt voor het langdurig gedwongen aanpassen aan de omgeving.


Demogelijke invloed van chronische stress op verschillende regelsystemen

kanworden gemetenmet behulp van een samengesteldemaat, de Allostatic

Load Index.Deze index bestaat uit een aantal parameters die verschillende

(stress) fysiologische systemen in het lichaam representeren zoals: hoog cortisol,

adrenaline, hogere bloeddruk, verstoorde insuline/glucosehuishouding, en

vetophoping in de buik.Wat betreft de koppeling tussen stress en hart- en vaat-

ziekten is er nogweinig empirische steun voor de hypothese dat cortisol een

centrale rol speelt. Uit een recent review vanGirod en collega’s blijkt dat er tot

nu toe alleen indirecte evidentie is dat een verhoogd cortisolgehalte schadelijk is

voor hart en vaten (Girod & Brotman, 2004).

2.6.2 Paradoxen over de werking van cortisol

Tot dusverre heeft onderzoek niet beslissenduitgewezen of langdurige stress leidt

tot hogere of, paradoxaal genoeg, tot lagere cortisolniveaus. In de jaren 60 en 70

werd namelijk al herhaaldelijk geconstateerd dat het cortisolniveau juist laagwas

na chronische stress situaties.Deze bevindingenwerden in de jaren 60 een tijdje

genegeerd omdat ze niet in het heersende beeld pasten en bovendienwerd in de

jaren 80 in enkele studiesweer een hoog cortisolniveau gemeten na stressvolle

situaties (zoals rampen,werkloosheid, verlies en rouw). In de jaren 90 verschenen

er tochweer studies die concludeerden dat cortisol laag is na trauma/PTSD.

Momenteelwordt er geconstateerd dat bij een aantal stressgerelateerde ziekten

(fibromyalgie, chronische pijn,CVS en PTSD) in het algemeenhet cortisolniveau

niet verhoogd,maar zelfs verlaagd is (Heim,Ehlert &Hellhammer, 2000).

Onderzoekers vroegen zich af of het zou kunnen zijn dat na chronische

stress het cortisolniveau aanvankelijk hoog is en na enige tijd als reactie daarop

daalt. Omdeze onderzoeksvraag te beantwoorden is in een recentemeta-analyse

gekeken of de verstreken tijd sinds het optreden van de stressor is gerelateerd

aan het cortisolniveau (Miller, Chen & Zhou, 2007). Gebleken is dat het cortisol-

niveau hoger is als de traumatische stress korter geleden heeft plaatsgevonden

en lager als het langer geleden heeft plaatsgevonden. Kortom, het cortisolniveau

is afhankelijk van de fase waarin deze wordt gemeten. Er is kennelijk sprake van

een aanpassingsmechanisme.

Omhet eindeffect van cortisol op organen te bepalen is het onvoldoende om

alleen de hormoonconcentratie van cortisol in het bloed te bepalen (Raison &

Miller, 2003). Naast het cortisolniveaumoet namelijk ook de receptorgevoelig-


heid bepaald worden voor hetmeten van de zogenaamde ‘GC signalling

function’. Raison enMiller stellen dat het lichaam tegenmaatregelen zal nemen

(compensatie) als er sprake is van een hoog cortisolniveau.De signaalfunctie van

de glucocorticoid receptorenwordt verminderd en er treedt cortisolresistentie

op.Hierdoor is erminder demping van de stressrespons, ofwel: de overshootpre-

ventie leidt door deze reactie tot een ontremming van de onderdrukking van het

immuunsysteem en adrenalinesysteemmet een verhoging van de productie van

cytokinen (immuunsysteem) en noradrenaline (arousal) tot gevolg.

2.7 Stress en het immuunsysteem

Het is al langer bekend dat stress van invloed is op het immuunsysteem.Korte

termijn stress waarbij het lichaam binnen enkele seconden reageert op de

stressormiddels een vecht of vluchtreactie leidt tot een activering van het

immuunsysteem.Als stress te lang duurt dan ontstaat een omslagpunt.Het

heeft dan een omgekeerd effect en immuunsuppressie tot gevolg. Langere tijd

was het uitgangspunt dat de hersenen het lichaam sturen,waarbij stress het

immuunsysteem beïnvloedt (topdown regulatie),maar nu komen onderzoekers

tot het inzicht dat het omgekeerde ook het geval kan zijn: de hersenen

monitoren voortdurend of er ergens ietsmis is in het lichaam en hoe ze zich

daaraanmoeten aanpassen. Recenter zijn de inzichten dat het immuunsysteem

ook het brein kan beïnvloeden (bottum-up regulatie).

Onderzoeker Robert Dantzer heeft het concept van ‘sickness behavior’

oftewel ziektegedrag geïntroduceerd,waarbij algehelemalaise, vermoeidheid,

slaperigheid, pijngevoeligheid, en somberheid optreedt bij langdurige stress.

Sickness behavior is ontdekt in dieronderzoek door toediening van cytokinen.

Cytokinen zijn de boodschapperstoffen van het immuunsysteem en kunnen

worden ingedeeld in ontstekingsbevorderende cytokinen en de ontstekingsrem-

mende cytokinen.Cytokinenworden aangemaakt door vele typen immuuncellen.

Cytokinen komen in het brein terecht en leiden tot een cluster van griepachtige

klachten zoalsmoeheid, negatieve stemming, concentratieproblemen, verlaging

van de pijndrempel, etc.Dit is nodig omdat het lichaamzich rustigmoet houden

om te kunnenherstellen. Inmiddels is bekenddat verschillende soorten van

cytokines verantwoordelijk zijn voor ‘sickness behavior’.

De stressreactie zoals wij die kennen (fight/flight) is evolutionair een vervolg

op een veel ouder defensiesysteem, namelijk het immuunsysteem.Uit een


review vanMaier enWatkins (1998) blijkt dat stress en immuunactivatie

dezelfde effecten hebben op het lichaam.Dit is de eerste defensielijn van het

non-specifieke immuunsysteem die cytokinen als boodschapperstoffen gebruikt

voor de communicatie tussen immuuncellen onderling. Vertaald naar hart- en

vaatziekten, zou dit ziektegedrag ook kunnen optreden bij atherosclerose,

omdat hier sprake is van een ontstekingsprobleemwaarbij cytokinen vrijkomen.

Algehelemalaiseklachten (vermoeidheid, somberheid, depressie, etc.) zouden

predictoren kunnen zijn van het ontstaan en de ontwikkeling van hart- en vaat-

ziekten. Ook is er evidentie voor het omgekeerde, waarbij stemmingsklachten

en depressieve klachten invloed hebben op het immuunsysteem.

Tot slot een overzicht vanhet speelveldwaarweons in bevinden (Figuur 1).

Hierbij staande individuele verschillen tussenmensen in stressgevoeligheid op

zowel psychologisch als fysiologisch vlak centraal.De stressgevoeligheidwordt

beïnvloeddoor genen enomgevingsfactoren (vanprenataal, postnataal, vroege

jeugd tot latere ervaringen). In combinatiemet een trigger uit de (zowel psycholo-

gische als fysiologische) omgeving leidt de gen- environment interactie uiteindelijk

tot ziekte via fysiologischemediatoren.Ditmodel zoumogelijk ook toegepast

kunnenworden voor beschrijving vande ontwikkeling vanhart- en vaatziekten.

Figuur 1: Stress: themissing link


2.8 Referenties

Brandstätter, J., & Renner, G. (1990). Tenacious goal pursuit and flexible goal

adjustment: Explication and age-related analysis of assimilation and accom-

modation strategies of coping. Psychology andAging, 5, 58-67.

Busjahn,A., Faulhaber,H.,Freier,K.&Luft, F.C. (1999).Genetic and environmental

influences on coping styles: a twin study.PsychosomaticMedicine, 61, 469-475.

Cavigelli, S.A., Yee, J.R.,McClintock,M.K. (2006). Infant temperament predicts

life span in female rats that develop spontaneous tumors.Hormones and

Behavior, 50, 454-462.

Elliot,A.J., &Thrash,T.M. (2002).Approach-avoidancemotivation in personality:

approach and avoidance. Journal of Personality and Social Psychology, 82,804-818.

Folkman, S., & Lazarus R. S. (1988).Ways of Coping Questionnaire. Palo Alto, CA:

MindGarden.

Girod, J.P., & Brotman,D.J. (2004). Does altered glucocorticoid homeostasis

increase cardiovascular risk? Cardiovascular Research, 64, 217–226.

Heim, C., Ehlert, U., &Hellhammer, D.H. (2000). The potential role of

hypocortisolism in the pathophysiology of stress-related bodily disorders.

Psychoneuroendocrinology, 25, 1-35.

Henry, J.P. & Stephens, P.M. (1977) Stress, Health and the social environment.

A sociobiological approach tomedicine.NewYork,NY: Springer Verlag.

Holmes, T.H., Rahe, R.H. (1967). The Social Readjustment Rating Scale.

Journal of Psychosomatic Research, 11, 213–218.

Karasek, R. (1979). Job demands, job decision latitude andmental strain:

Implications for job redesign.Administrative Science Quarterly, 24, 285-306.

Koolhaas, J.M.,Korte, S.M., de Boer, S.M.,Van der Vegt, B.J.,Hopster,H.,De Jong,

I.C., Ruis,M.A.W., Blokhuis,H.J. (1999).Coping styles in animals: current

status in behavior and stressphysiology.Neuroscience andBiobehavioral Reviews,

23,925-931.

Lazarus R, & Folkman S. Stress, appraisal and coping.NewYork: Springer; 1984

Maier, S.F., &Watkins, L.R. (1998). Cytokines for psychologists: implications of

bidirectional immune-to-brain communication for understanding behavior,

mood, and cognitions. Psychological Review, 105, 83-107.


McEwen, B.S., & Stellar, E. (1998). Stress and the Individual:Mechanisms

Leading to Disease.Archives of InternalMedicine, 153, 2093-2101.

Miller, G.E., Chen, E. & Zhou, E.S. (2007). If it goes up,must it come down?

Chronic stress and the hypothalamic-pituitary-adrenocortical axis in

humans. Psychological Bulletin, 133, 25–45.

Munck,A.,Guyre,P.M.,Holbrook,N.J. (1984).Physiological functionsof

glucocorticoids in stress and their relation topharmacological actions.Endocrine

Reviews,5,25-44.

Penley, J.A., Tomaka, J., &Wiebe, J.S. (2002). The association of coping to

physical and psychological health outcomes: ameta-analytic review. Journal

of BehavioralMedicine, 25, 551–603.

Raison, C.L, &Miller, A.H. (2003).When not enough is toomuch: the role of

insufficient glucocorticoid signaling in the pathophysiology of stress-related

disorders.American Journal of Psychiatry, 160, 1554-1565.

Sajti,E.,Kavelaars,A.,VanMeeteren,N.,Teunis,M.,Gispen,W.H.,Heijnen,

C. (2004).Tumor angiogenesis andmetastasis informationare associatedwith

individual differences inbeavior of inbredLewis rats.Brain,Behavior, Immunity, 18,

495-496.

Selye,H.A. (1936). Syndrome produced by diverse nocuous agents.Nature, 138,

230-231.

Skinner, E.A,, Edge, K., Altman, J., & Sherwood,H. (2003). Searching for the

structure op coping: a review and critique of category systems for classifying

ways of coping. Psychological Bulletin,129,216-269.


Hoofdstuk 3

Een perspectief over stress, levensstijl enhet ontstaan van ziekte

Prof. dr. Boudewijn vanHoudenhove, Psychiater , BuitengewoonHoogleraarMedische en

Gezondheidspsychologie, Faculteit Geneeskunde, Katholieke Universiteit Leuven

Inhoudsopgave3.1 Welvaart, stress en stressgerelateerde ziekte

3.2 Stress: een tweesnijdend zwaard

3.3 Waarom en hoe stress ziek kan maken

3.4 Een slechte start, meer ziek…

3.5 Hoe stressgerelateerde ziekten te voorkomen zijn

3.6 Hoofdpunten

3.7 Referenties

3.1 Welvaart, stress en stressgerelateerde ziekte

In de huidigemaatschappij heeft eenmeerderheid van demensen het in

materieel opzicht beter en leeft gemiddeld langer dan vroeger. De welvaarts-

maatschappij heeft echter ook zijn keerzijden.Dit zien we terug in het gestegen

gebruik van kalmeringsmiddelen, antidepressiva en andere psychofarmaca. Ook

zienwemensen die al op relatief jonge leeftijd last krijgen vanwelvaartsziekten

zoals depressie, cardiovasculaire aandoeningen, type-2 diabetes, chronische

vermoeidheidsyndroom, prikkelbare darmsyndroom en fibromyalgie.Hoewel

mensen langer leven lopen ze het risico door deze ziekten vroegtijdig geïnvali-

deerd te worden (VanHoudenhove, 2005a).

De welvaartsstijging loopt dus niet synchroonmet het welzijnsgevoel.Meer

nog,welvaart kan ons ook ziekmaken. Een complex geheel van factoren is

hiervoor verantwoordelijk, waarvan er in de hier volgende paragrafen drie nader

besprokenworden.

Ten eerste is er toenemende stress, gepaardmet een verminderd gevoel van

controle.Denk bijvoorbeeld aanhogewerk- en prestatiedruk, overweldigende

informatie- en tijdsdruk, demeerdere rollen van demoderne vrouw (Arthur&Lee,

2008) en de laatste jaren ook de breed omzich heen grijpendewerkonzekerheid.

Ten tweede is er sprake van afnemende steunsystemen in onzemaatschappij.


Eén van demeest in het oog springende illustraties hiervan is dat het percentage

van eenoudergezinnen de afgelopen decennia enorm is gestegen (UK: 5% eenou-

dergezinnen in 1960 en 21% in 2000).Met als gevolg, een hoge graad van

belasting voor diegene (meestal de alleenstaandemoeder) die de zorg voor de

kinderen op zich heeft genomen.

Een derde gegeven is de vicieuze cirkel tussen stress en een ongezonde

levensstijl.Mensen die onder druk staan en die zich niet gesteund voelen,

hebbenmeer ongezonde leefgewoonten zoalsminder bewegen, roken, alcohol

en druggebruik. Ze zijn ookmeer gejaagd, vaker vijandig ingesteld en lijden

meer aan slaaptekort.

Was er vroeger dan geen stress? Uiteraard wel! Maar de ‘stress’waarmen 100

jaar geledenmee geconfronteerd werdwas vooral gekoppeld aan de lichamelijk

zware arbeid en gebrek aan comfort. Een groot verschil met vroeger is echter dat

de complexiteit van demaatschappij enorm is toegenomenwaardoormeer con-

troleverlies dreigt. Voeg hierbij nog het feit dat het individualisme in onze

maatschappij hoge toppen scheert, en de verminderde familiale, sociale en spiri-

tuele inbedding: aspecten die op hun beurt de ziekmakende effecten van stress

en een ongezonde leefstijl kunnen versterken.

Nog een opmerking in dit verband.Zou het kunnen dat demoderne psycho-

farmaca,met name antidepressiva, voor velen het favoriete hulpmiddel zijn

geworden omhet dagelijkse bombardement van stressoren te overleven?

Inderdaad, steedsmeer ‘normale’medeburgers slikken dezemiddelen omhun

stressweerstand te verhogen en te voorkomen dat ze bezwijken onder de niet-

aflatende druk en eisen van dewelvaartsmaatschappij (VanHoudenhove, 2005b).

3.2 Stress: een tweesnijdend zwaard

Ombeter te begrijpen hoe de combinatie van toenemende stress, gebrekkige

steun en een ongezonde leefstijl onze kansen op ziekten kan verhogen,moet we

dieper ingaan op de werking van ons stresssysteem.Dit stresssysteemwordt

door deAmerikaanse neurowetenschapperMcEwen (1998) beschreven als een

tweesnijdend zwaard dat ons enerzijds beschermtmaar ons anderzijds ook ziek

kanmaken.Ons stresssysteem zorgt ervoor dat wij alle vormen van druk en

belasting op een dynamischemanier kunnen incasseren en er goed van kunnen

herstellen, het zogenaamde proces van allostase. De hersenen besturen dit

systeem via een onderlinge interactie van biochemischemediatoren zoals, stress-


hormonen, neurotransmitters, neuropeptiden, immuuncellen, en cytokines.

Ook het immuunsysteem heeft een nauwe interactiemet het stresssysteem.

Verschillende hersenstructuren spelen hierbij een sleutelrol: 1) de amygdala

als ‘alarmbel’ van de stressrespons; 2) de hippocampus, gekoppeld aan de

amygdala, als ‘afsluiter’ van deze respons en aanstuurder bij het opslaan van

stressgebonden herinneringen; 3) de prefrontale cortex voor het in toom

houden van de stressrespons via hogerementale functies.

Stresshormonen brengen de acties van het stresssysteem op gang. Enerzijds

is er de sympathische as die adrenaline / noradrenaline produceert, hormonen

die zorgen voor de onmiddellijke reactie op bedreiging, de zogenaamde vecht /

vlucht respons.Anderzijds is er de langzamer in actie komendeHPA-as waarbij

cortisol vrijkomt. Cortisol reguleert bij stresserende situaties de energiehuis-

houding op langere termijn, waardoor hetmogelijk wordt de stressrespons

langer vol te houden.

Ons stresssysteem ondersteunt en beschermt ons,maar het kan ons ook

beschadigen en ziekmaken: dit fundamentele gegevenwordt door Bruce

McEwen (2007) geïllustreerdmet de zalmtrek. Zalmen zwemmen duizend

kilometer tegen de stroom in om voor nageslacht te zorgen.De hiervoor

benodigde energie wordt geleverd door een verhoogde cortisolproductie.Als de

zalmen hun voortplantingstaak volbracht hebben, gaan ze dood aan infecties en

uitputting doordat de hoge concentratie cortisol hun immuunsysteem heeft

platgelegd.De beschermende functie van het stresssysteem is hier door overbe-

lasting omgeslagen in zijn tegendeel met een fatale uitkomst.

Bij demens zijn de effecten gelukkigminder dramatisch.Tijdens kortdu-

rende druk of belasting worden adrenaline en cortisol aangemaakt om ons

optimaal aan te passen en zo ons evenwicht in stand te houden.Hierdoor stijgt

bijvoorbeeld de bloeddruk, versnelt het hartritme, gaat de bloedsuiker omhoog

waardoor energie wordt vrijgemaakt voor de lichamelijke reactie op de

‘bedreigende’ situatie. Tegelijk gaan alle niet noodzakelijke functies, zoals het

immuunsysteem en herstelmechanismen, op een lagere intensiteit functioneren

zodat de hierdoor bespaarde energie ook ingezet kanworden voor het hanteren

van de belasting.Na het verdwijnen hiervan gaan de bovenstaandemechanis-

menweer functioneren op hun normale intensiteit.

Er ontstaat een probleem bij chronische of te intense (traumatische) stress. In

dat geval keert het systeem zich tegen demens en neemt het risico op ziekte toe.


InMcEwen’s terminologie komt er in plaats van allostase nu allostatische

(over)belasting. Bij demens is chronische of overweldigende stress bijzonder

ziekmakendwanneer deze ook nog gepaard gaatmet gebrek aan sociale en

familiale steun en ongezonde / negatieve levensstijlfactoren.

3.3 Waarom en hoe stress ziek kan maken

Het stresssysteem heeft zich gedurende de evolutie ontwikkeld ter bescherming

van het organisme bij diverse – vaak ingrijpende – veranderingen in de

omgeving.De voornaamste redenwaarom datzelfde systeem ons ook ziek kan

maken heeft temakenmet het feit dat het systeem nog steeds op een primitieve,

reflexmatigemanier functioneert. De befaamde stresswetenschapper Robert

Sapolsky (1998) stelt: ‘Hoewel we al eeuwenlang cultuurwezens zijn, reageert

ons stressfysiologisch systeem nog steeds alsof we in het oerwoud leven’.Het

stresssysteem heeft bovendien een dwingend karakter, en wordt bijvoorbeeld

ook geactiveerd als er geen levensbedreigende situatie aanwezig is. Dit heeft als

gevolg dat een fight-flight respons ontstaat in situaties die niet meer direct

bedreigend voor ons zijn.Denk hierbij aan stressreacties als zweten en hartklop-

pingen bij spreken in het openbaar. Door de ervaring van spanning of angst

wordt hetzelfde systeem ingeschakeld dat in vroegere tijden geactiveerd werd

om aan een sabeltandtijger te ontsnappen.

Hoe ontstaan dan de ziekmakende effecten van stress? Om te beginnen

kunnen diverse psychofysiologische stressreacties onaangepast zijn of onnodig

lang blijven duren. Voorbeelden hiervan zijn chronische spierhypertonie,

‘arousal’, hyperventilatie en slaapstoornissen.Als we onder druk staan gaanwe

bijvoorbeeld sneller ademen, dit is goed als we die extra zuurstof daadwerkelijk

nodig hebben voor vechten of vluchten,maar niet in het dagelijks leven.

De laatste jaren zijn onderzoekers ook steedsmeer geïnteresseerd in stress-

gerelateerde chronische activatie van stresshormonen, immuunstoornissen (bij-

voorbeeld ontregeling van cytokines), en stoornissen in de neurobiologische

mechanismen die de pijngevoeligheid regelen.

Een veel bestudeerd aspect is ontregeling van het hormoon cortisol. Een

teveel aan cortisolproductie speelt een belangrijke rol bij de ontwikkeling van

depressie,metabole ziekten zoals type-2 diabetes, cardiovasculaire ziekten,

cognitieve achteruitgang en infecties.Anderzijds speelt een onderactief stress-

systeemmet een laag cortisolniveauwaarschijnlijk een rol bij de ontwikkeling


van chronische pijn- en uitputtingssyndromen zoals chronisch vermoeidheids-

syndroom en fibromyalgie die gekenmerkt worden door een verlies van fysieke

enmentale veerkracht,moeilijk herstel na inspanningen en verspreide pijn en

pijngevoeligheid. Bovendien, als het stresssysteem langdurig overactief heeft

gefunctioneerd lijkt het na verloop van tijd te kunnen ‘switchen’ naar onderactief

functioneren.Dit komt overeenmet de bevindingen van de pionier van het

stressonderzoek,Hans Selye, die een uitputtingstoestand beschrijft als gevolg

van langdurige hyperfunctie. Ookmeer recente bevindingen zijn hiermee

verenigbaar (Miller, Chen & Zhou, 2007).

Van groot belang is dat er vaak vicieuze cirkels ontstaan tussen stress,

depressie, ongezonde leefstijl en diverse lichamelijke aandoeningen zoals

infecties, obesitas, hartinfarct, type-2 diabetes, vroegtijdige geheugenstoornissen

en chronische pijn- en uitputtingssyndromen. Chronische stress en depressie

vormen een soort neurobiologische ‘draaischijf’waarbij via cortisolontregeling

én ongezonde leefstijlfactoren het risico op diverse welvaartziekten toeneemt

(zie figuur 1).

Figuur 1: De ‘Neurobiologische draaischijf ’


Bij de ontwikkeling van obesitas enmetabole aandoeningen is inmiddels aange-

toond dat een hoog cortisol niveau een rol speelt bij de opstapeling van

abdominaal vet (Purnell, Kahn, Samuels, Brandon, Loriaux&Brunzell, 2009) wat

vervolgensweer een risicofactor voor de ontwikkeling van hart- en vaatziekten.

Figuur 2 laat de complexe determinatie zien van lichamelijke en psycho-

sociale factoren bij het ontstaan van acute hartziekten. Psychosociale stressmet

gebrekkig controlegevoel, eventueel gepaardmet depressie, en versterkt door

persoonlijkheidsfactoren zoals introversie, type A / D, leidt tot inadequate

stresscoping, zoals roken, teveel alcohol, ongezonde voeding, slaaptekort en

inactiviteit. Deze negatieve leefstijlfactoren spelen vervolgens een rol bij de

ontwikkeling van obesitas, hypertensie, hypercholesterolemie, atherosclerose en

diabetes, wat in samenspelmet genetische factoren belangrijke risicofactoren

zijn voor de ontwikkeling van hartziekten (Von Känel, et al., 2008).

Figuur 2: Stress en acute hartziekte


3.4 Een slechte start, meer ziek…

Om te begrijpenwaarom en hoe een slechte start in het leven een rol speelt in

ziektemoetenwe verwijzen naar het belang van familiale en sociale steun als

‘stressbuffer’. De eerste bron hiervoor is het ouderlijk gezinsmilieu.De kwaliteit

hiervan ‘programmeert’ in samenspelmet genetische factoren de veerkracht en

prikkelbaarheid van het zich ontwikkelende stresssysteem van het kind.

Hierdoor ontstaat eenhogere of lagere gevoeligheid voor stresserendeprikkels en

daarmee eenhogere of lagere kwetsbaarheid voor stressgerelateerde aandoeningen.

Evidentie hiervoor vindenwe in eerste plaats in dieronderzoek.Het blijkt dat

rattendie veel geliktworden en ‘goedemoederlijke zorg’krijgen,het inhun latere

leven op alle gebied beter doendanweinig gelikte ratjes.Ratjes die veelwerden

gelikt, bleken later ‘moediger’ te zijn (probeerden langer op eendrijvendplankje te

kruipen), ‘slimmer’ (vondenbeter hunweg in eendoolhof) en gingenminder vroeg

dooddanhunweinig gelikte soortgenootjes (Meaney, 2001).Verder bleekdat de

mate vangeliktwordende genetische expressie vande cortisolreceptoren opde

hippocampusbeïnvloedt.Hiervanwetenwedat deze eenbelangrijke rol spelenbij

het afsluiten vande stressrespons (Meaney&Szyf, 2005).

Onderzoek bij demens heeft aangetoond dat allerlei vormen van fysieke en

emotionele verwaarlozing of geweld waaronder seksueel misbruik, leiden tot

een hoger risico op angststoornissen (waaronder posttraumatische stressstoor-

nis), depressie en cognitieve stoornissen.Dit hangtmogelijk samenmet atrofie

van de hippocampus.

Daarnaast zijn er ook steedsmeer aanwijzingen dat een traumatische voor-

geschiedenis de gevoeligheid voor lichamelijke – vooral stressen

leefstijlgerelateerde – ziekten kan beïnvloeden.Overigens zijn niet alleen post-

natale, maar ook prenatale problemen, stress, angst of depressie tijdens de

zwangerschap van belang voor de ontwikkeling van het stresssysteem van de

foetus (Van den Bergh, et al., 2005). Zo zijn er aanwijzingen dat vrouwen die

tijdens de zwangerschap last hebben van stress, angsten, hoge werkdruk of

depressie veel meer kans op een huilbaby hebben dan andere vrouwen (Van der

Wal, 2007).

Een citaat van deAmerikaanse epidemiologisch onderzoeker Felitti (1998)

luidt: “Een slechte start in het leven ismisschien wel de voornaamste oorzaak

van een vroegtijdige dood”. Figuur 3 laat zien dat een complexiteit aan factoren

hierbij mediërendwerkt en de vatbaarheid voor latere psychische en (functio-


nele) somatische klachten kunnen verhogen.Negatieve kinderervaringen – vaak

gepaardmet problematische hechting – kunnen op zich leiden tot verhoogde

prikkelbaarheid / kwetsbaarheid vanhet stresssysteem.Maar er zijn ook veel

indirectemechanismen.Mensendie bijvoorbeeld een traumatische ervaring

hebbengehad zijnwantrouwiger tegenover anderen,krijgenminder steun en zijn

danweer kwetsbaarder voor stressoren; verder hebben ze eenminder goede coping

wat leidt totmeer negatieve leefstijlfactoren, enzovoort.Een studie vanBarclay&

Murata (2008) toont aandat 20-50%vanhet risico op obesitas bij volwassengerela-

teerd is aannegatieve gebeurtenissen inde kindertijd.Ookbij type-2 diabetes zijn

er aanwijzingen indie richtinggevonden, zij hetminder duidelijk.

Figuur 3:Multipele wegenwaarlangs vroege negatieve ervaringen de vatbaarheid voor

latere psychische en ( functionele) somatische klachten kunnen verhogen

3.5 Hoe stressgerelateerde ziekten te voorkomen zijn

Onzegenetischebasis kunnenwenietwijzigen.Desalnietteminkandemens ervoor

zorgendatde allostase,dedynamische aanpassingvanhet stresssysteem,zo lang

mogelijk in eengezondevenwichtblijftwaardoorde allostatischebelastingbeperkt

wordt.Zovoorkomenwedatwe reeds indevroege volwassenheidgeïnvalideerd

wordendoor stressen leefstijl gerelateerdepsychischeof lichamelijke ziekten.


De allostatische belasting kanworden voorkomen of verminderd door het

nastreven van een gezonde leefstijl, het verzorgen van familiaal / sociaal leven,

het stressniveau laag te houden en het controlegevoel hoog te houden.

Gezonde leefstijl nastreven

Het adviesmet betrekking tot voldoende beweging, 30minutenmatig tot

intensief bewegen per dag, is inmiddels ruim bekend. Bewegen is niet alleen

goed voor spieren, gewrichten en het hart,maar ook voor de hersenen en het

immuunsysteem.Uit dieronderzoek blijkt dat ratten die onder stress verplicht

werden te bewegen, positieve effecten vertoonden op de hersenontwikkeling en

de activiteit van het immuunsysteem (Van Praag, Christie, Sejnowski &Gage,

1999). In dezelfde lijn neemt de evidentie toe dat regelmatige lichaamsbeweging

bij demens hersenachteruitgang kan vertragen (Larson et al., 2006).

Naast inactiviteit, zijn er aanwijzingen dat ongezonde voeding het stress-

systeem extra kan belasten.Uit proeven bij ratten bleek dat de combinatie van

stress en een vetrijk dieet de cortisol spiegels sterk verhoogde, het herstel van de

HPA-as na stress bemoeilijkte en leidde tot verstoorde glucosetolerantie

(Kamara, Eskay & Castonguay, 1998).

Ook roken heeft negatieve effecten op het stresssysteem.Naast de bekende

risico’s op longkanker drijft nicotine het sympathisch systeem enHPA-as opmet

hoge cortisolniveau’s als gevolg, wat op lange termijn de kans op hart- en vaat-

ziekten en diverse vormen van kanker vergroot.

Wat betreft alcohol, is de consumptie van één tot twee glazen per dag gezond.

Matig alcoholgebruik beschermt tegen hartziekte, enmogelijk ook tegen

Alzheimer.Alcoholverslaving gaat echter gepaardmet een duidelijk verstoord

functioneren van deHPA-as. Eerst is er sprake van hyperactiviteit met een hoog

cortisolgehalte en later hypoactiviteit met een laag cortisolgehalte (Richardson

et al., 2008).

Verder is het belangrijk om voldoende te slapen. Langdurig slecht slapen

maakt ziek.Het is een belangrijke fysieke stressfactor die leidt tot verhoogde

sympathische tonus, verhoogd cortisol ’s avonds, verminderde immuunfunctie

en een verstoordmentaal en fysiek herstel. Een recent slaaponderzoek bij ratten

toont aan dat slaaptekort leidt tot stijging van corticosterone (dierlijk cortisol)

wat remmendwerkt op het herstel van zenuwcellen ter hoogte van de hippo-

campus (Mirescu, Peters, Noiman &Gould, 2006).


Familiaal / sociaal leven verzorgen

Het stressniveau kan laag worden gehoudenmiddels de ‘stressbuffer’ van

familiale en sociale steun.Hiervoor is het belangrijk om persoonlijke relaties en

het gezinsleven goed te onderhouden. Studies in de bevolking toonden aan dat

getrouwdemannen, en inminderemate ook getrouwde vrouwen, langer leven

dan ongetrouwde. Familiale en sociale steun kunnen als ‘stressbuffer’ een

belangrijk tegenwicht vormen tegen risico’s op depressie,maar ook tegen stress-

gerelateerde cardiovasculaire,metabole en immuunaandoeningen.

Van eenzaamheid wordt vermoed dat het een factor is die het risico op de

ziekte vanAlzheimer doet toenemen via hoge cortisolniveaus die beschadigend

werken op de hersenen (Wilson et al., 2007). Een onderzoek liet zien dat ons

immuunsysteemminder goedwerkt als we ons niet gesteund voelen.De

genezing van kunstmatige wondjes verliep de helft trager bij koppels die op een

vijandigemaniermet conflicten omgingen (Kiecolt-Glaser et al., 2005)

Stressniveau laag houden, controlegevoel hoog houden.

Tegenwoordig is er veel aandacht voor de ‘positieve psychologie’.Hierbij gaatmen

ervanuit dat het stressniveau laag blijft door het cultiveren vanpositieve gedachten

engevoelens (zie bijvoorbeeld Lyubormirsky, 2007). In deZutphen studie bij een

1000-tal bejaardenwerd een correlatie gevonden tussen eenoptimistische levens-

houding enminder depressie, en langer leven, vooral doorminder cardiovasculaire

mortaliteit (Gilthay,Kamphuis,Kalmijn,Zitman&Kromhout, 2006).

Tot slot is het belangrijk om tijdig professionele hulp te zoeken. Chronische

stress en onbehandelde depressie leiden niet alleen tot veel emotionele ellende,

maar ook tot reële gezondheidsrisico’s door invloed van hoge spiegels van stress-

hormonen en de nadelige effecten daarvan op het lichaam.Onderzoek van

Sheline et al. , (2003) toonde aan dat hoe langer een depressieve periode duurt en

niet behandeld wordt, hoemeer het volume van de hippocampus daalt.Ander-

zijds komen er steedsmeer aanwijzingen dat zowelmedicatie,met name

antidepressiva, als positieve leefstijlveranderingen, zoals bewegen, ontspannen,

meditatie, en psychotherapie, kunnen helpen om ontregelingen van het stress-

systeem te corrigeren.Deze therapeutischemiddelen en activiteiten lijken de

aanmaak van een aantal stoffen in de hersenen zoals BDNF (brain-derived neu-

rotrophic factor) te stimuleren, stoffen die op hun beurt de overleving en groei

van bepaalde zenuwcellen in de hersenen bevorderen (Pagnoni & Cecik, 2007).


3.6 Hoofdpunten

• Ons stresssysteem helpt ons psychisch én lichamelijk in evenwicht blijven,

ondanks continu veranderende omstandigheden.

• Zowel wanneer het stresssysteem te actief is als wanneer het te weinig actief

is, kan het zich tegen ons keren en de gezondheid ondermijnen.

• De ontwikkeling van ons stresssysteem start al in demoederschoot enwordt

gestuurd door een samenspel van genen en ervaringen.

• Onzemoderne westersemaatschappij brengt veel materiële welvaart met

zichmeemaar ook veel stress (met verminderd controlegevoel), gebrek aan

sociale / familiale steun en ongezonde leefgewoontes.

• Chronische stress, gebrekkige familiale / sociale steun, en een ongezonde

leefstijl vormen vaak een vicieuze cirkel.

• Deze ‘vicieuze trias’ brengt een verhoogd risicomet zichmee voor niet alleen

psychische en functioneel-somatische aandoeningen,maar ook diverse

organische ziekten.

• Door toenemende vergrijzing zullen stressen leefstijlgebonden ziekten in

de toekomst een steeds groter probleem vormen.

• We kunnen zelf bijdragen, en ons zo nodig laten helpen, tot het optimaal

functioneren van ons stresssysteem en zo onze kansen vergroten op een

gezonde oude dag.

3.7 Referenties

Arthur,N., & Lee, C. (2008). YoungAustralianWomen’s Aspirations forWork,

Marriage and Family. Journal of Health Psychology, 13, 589-596.

Barclay, L., &Murata, P. (2008).Adverse Childhood Experiences Linked to

Obesity, Type 2 Diabetes inMidadulthood. Pediatrics,121, e1240-e1249.

Felitti,V.J.,Anda,R.F.,Nordenberg,D.,Williamson,D.F., Spitz,A.M.,Edwards,V.,

Koss,M.P.,&Marks, J.S. (1998).Relationshipsof childhoodabuse andhousehold

dysfunction tomanyof the leading causes of death in adults.TheAdverse

ChildhoodExperiences (ACE) Study.American Journal of PreventitiveMedicine, 14,

245-258.


Giltay, E.J., Kamphuis,M.H., Kalmijn, S., Zitman, F.G., & Kromhout, D. (2006).

Dispositional optimism and the risk of cardiovascular death: the Zutphen

Elderly Study.Archives of InternalMedicine, 166, 431-436.

Kamara,K.,Eskay,R.,&Castonguay,T. (1998).High fat diets and stress responsivity.

Physiology & Behavior, 64, 1-6.

Kiecolt-Glaser, J.K., Loving, T.J., Stowell, J.R.,Malarkey,W.B., Lemeshow, S.,

Dickinson, S.L., & Glaser. R. (2005).Hostilemarital interactions, proinflam-

matory cytokine production, andwound healing.Archives of General Psychiatry,

62, 1377-1384.

Larson, E.B.,Wang, L., Bowen, J.D.,McCormick,W.C., Teri, L., Crane, P., &

Kukull,W. (2006). Exercise is associated with reduced risk for incident

dementia among persons 65 years of age and older.Annals of InternalMedicine,

144, 73-81.

Lyubomirsky, S. (2007). Demaakbaarheid van het geluk: eenwetenschappelijke

benadering voor een gelukkig leven.Amsterdam: Archipel.

McEwen, B.S. (1998). Protective and damaging effects of stressmediators.

NewEngland Journal of Medicine, 338, 171-179.

McEwen, B.S. (2007). Physiology andNeurobiology of Stress andAdaption:

Central Role of the Brain. Physologica; Reviews, 87, 873-904.

Meaney,M.J. (2001).Maternal care, gene expression, and transmission of

individual differences in stress reactivity across generations.Annual Review of

Neuroscience,24, 116-92.

Meaney,M.J., & Szyf, F.M. (2005). Environmental programming of stress

responses throughDNAmethylation: life at the interface between a dynamic

environment and a fixed genome.Dialogues in Clinical Neuroscience, 7, 103-123.

Miller, G.E., Chen, E. & Zhou, E.S. (2007). If it goes up,must it come down?

Chronic stress and the hypothalamic-pituitary-adrenocortical axis in

humans. Psychological Bulletin, 133, 25–45.

Mirescu, C., Peters, J.D., Noiman, L., & Gould, E. (2006). Sleep deprivation

inhibits adult neurogenesis in the hippocampus by elevating glucocorti-

coids. Proceedings of the National Academy of Sciences USA, 103, 19170-19175.


Pagnoni, G., & Cekic,M. (2007).. Age effects on graymatter volume and

attentional performance in Zenmeditation.Neurobiology of Aging, 28, 1623-

1627.

Purnell, J.Q.,Kahn,S,E,, Samuels,M.H.,Brandon,D., Loriaux,D.L.,&Brunzell,

J.D. (2009)Enhancedcortisolproductionrates, freecortisol,and11beta-HSD-1ex-

pressioncorrelatewithvisceral fatandinsulinresistance inmen:effectofweight

loss.AmericanJournalof Physiology -EndocrinologyAndMetabolism,296,E351-357.

Richardson,H.N., Zhao,Y., Fekete, E.M., Funk, C.K.,Wirsching, P., & Janda,

K.D., et al., (2008).Alcohol self-administration acutely stimulates the hypo-

thalamic-pituitary-adrenal axis, but alcohol dependence leads to a

dampened neuroendocrine state.European Journal of Neuroscience, 28, 1641-

1653.

Sapolsky, R.M. (1998).WhyZebras Don t Get Ulcers - AnUpdated Guide to Stress,

Stress-related Diseases, and Coping. ,NewYork,NY:W.H. Freeman&Company.

Sheline, Y.I. Gado,M.H., & Kraemer,H.C. (2003). Untreated depression and

hippocampal volume loss.American Journal of Psychiatry, 160, 1516–1518.

Van den Bergh, B.R.,Mulder, E.J.H.,,Mennes,M., & Glover, V. (2005).Antenatal

maternal anxiety and stress and the neurobehavioural development of the

fetus and child: links and possiblemechanisms.A review.Neurosciece & Biobe-

havioral Reviews, 29, 237-258.

Van derWal,M.F., Van Eijsden,M., & Bonsel, G.J. (2007). Stress and emotional

problems during pregnancy and excessive infant crying. Journal of Develop-

mental Behavioral Pediatrics, 28 , 431-437.

VanHoudenhove, B. (2005a). In wankel evenwicht. Over stress, levensstijl, en

welvaartsziekten.Tielt, Arnhem: Terra Lannoo.

VanHoudenhove, B. (2005b). Cosmetische psychiatrie (redactioneel).

Tijdschrift voor Psychiatrie, 47, 507-510.

Van Praag,H., Christie, B.R., Sejnowski, T.J., & Gage, F.H. (1999). Running

enhances neurogenesis, learning, and long-term potentiation inmice, Pro-

ceedings of the National Academy of Sciences USA, 96, 13427-13431.


Von Känel, R.,Mausbach, B.T., Patterson, T.L., Dimsdale, J.E., Aschbacher, K.,

Mills, P.J., Ziegler,M.G., Ancoli-Israel, S., & Grant, I. (2008). Increased Fra-

minghamCoronary Heart Disease Risk Score in dementia caregivers to

non-caregiving controls.Gerontology, 54, 131-137.

Wilson, R.S., Krueger, K.R., Arnold, S.E., Schneider, J.A., Kelly, J.F., Barnes, L.L.,

Tang,Y., & Bennett D.A. (2007). Loneliness and risk of Alzheimer disease.

Archives of General Psychiatry, 64, 234-240.



Hoofdstuk 4

De relatie tussen stress en hart- en vaatziektenDr. Joost vanMelle, Cardioloog, UniversitairMedisch CentrumGroningen

Inhoudsopgave4.1 Definities van stress

4.2 Algemene reacties van het hart op stress

4.3 Pathologie van stress op het hart

4.3.1 Stress en ritmestoornissen

4.3.2 Stressgerelateerde cardiomyopathie

4.3.3 Stress en myocardiale ischemie

4.4 Conclusies

4.5 Referenties

4.1 Definities van stress

Cardiologenworden vaak geconfronteerdmet patiënten die stressgerelateerde

klachten hebben.Het zoekwoord ‘stress’ in combinatiemet ‘hart’ leverde op

Pubmed (digitaal archief van biomedische artikelen) in 2009 33.588 treffers op.

Er zijn veel definities van stress in omloop. Somswordt stress gebruikt als

aanduiding van een bepaalde situatie of prikkel die spanning veroorzaakt, en in

andere gevallen als aanduiding voor een psychische, fysiologische en chemische

reactie op een dergelijke prikkel. Dus somswordt de term ‘stress’ gebruikt om

de oorzaak van spanning aan te duiden en soms omde spanning die het gevolg

is van een bepaalde oorzaak aan te duiden.

Om verwarring te voorkomenwordt onderscheid gemaakt tussen stressor,

de prikkel of conditie die spanning veroorzaakt, en stressrespons, de reactie op

de prikkel. Een stressor kan een plezierige situatie zijn die spanning oproept

zoals op vakantie gaan of de huwelijksdag.Ook kan positieve stress gevoeld

worden als je toewerkt naar een krachtsinspanning of sportwedstrijd waarbij na

het leveren van deze inspanning het lichaam terugkeert in een toestand van

rust. Van negatieve stress wordt gesproken als stress gepaard gaatmet negatieve

gevoelens waarbij de stressrespons niet binnen afzienbare tijd wordt afgesloten

met een toestand van rust.

In de literatuur wordt bovendien nog een onderscheid gemaakt tussen acute

en chronische stress, waarbij voor acute stress de (arbitraire) tijdsmaat van één

weekwordt aangehouden.

Om tot goede lichamelijke of mentale prestaties te komen is een bepaalde

mate van arousal (opwinding, spanning) nodig. Echter, als de status van hyper-

arousal wordt bereikt waarbij de spanning nietmeer afneemt, kunnen er

negatieve effecten op het lichaam en hart ontstaan.De coping-strategieën van

een persoon zijnmede bepalend voor de drempelwaardes van deze staat van

‘hyperarousal’. Emoties die bij hyperarousal een rol spelen zijn angst, paniek,

agressie en woede.

4.2 Algemene reacties van het hart op stress

Ons autonome zenuwstelsel bestaat uit de sympaticus (de gaspedaal van het

lichaam) en de parasympaticus of vagus (de remvanhet lichaam).De fysiologische

stressresponswordt gestart door de activatie van het sympathische zenuwsysteem.

De activatie van het parasympathische systeemzorgt voor rust in de activiteit van

diverse fysiologischemechanismen en zet aan tot fysiologische herstelprocessen

Het autonome zenuwstelsel reguleert onder andere de bloeddruk, vasoconstric-

tie/dilatie, secretie endocriene klieren, glucosemetabolisme, transpiratie,

blaaslediging, bronchiale reflexen en darmperistaltiek.Dit zenuwstelsel kan door

de combinatie van zijn remmende en stimulerende invloed de uiteindelijke hart-

slagfrequentie bepalen.De hartslagfrequentiewordt via de sinusknoop

gereguleerd door zowel de sympathicus die zorgt voor een verhoging van de hart-

slagfrequentie als door de parasympathicus die zorgt voor een verlaging.

Het normale sinusritme van de hartslag is niet strikt regulair. Er bestaan slag

op slag fluctuaties in de hartfrequentie.Ditwordt de hartslagvariabiliteit (Heart

Rate Variability,HRV) genoemd.DeHRVgeeft de veranderingen in tijdsinterval-

lenweer tussen de verschillende hartslagen (zogenaamdeRR-intervallen).Dit kan

wordenweergegevenmet behulp van een tachogram.Demate vanHRVwordt

gebruikt als indicator voor de activiteit van het autonome zenuwstelsel.Hoemeer

de sympaticus domineert (sympaticotonie), des teminder variatie er is tussen de

RR-intervallen.Hoemeer de parasympaticus of vagus domineert (parasympatico-

tonie), hoe groter de variatie is tussen deRR- intervallen.Dus een hogeHRVwijst

op een grote parasympathische activiteit en een lageHRVwijst op een grote sym-

pathische activiteit.De balans tussen het sympathische en het parasympathische

zenuwstelsel kan dus afgelezenworden ophet niveau van de sinusknoop.


Naast hetmeten van deHRVmet een tachogram, kan deHRV ook objectief

worden gemetenmet behulp van spectraalanalyse. Spectraalanalyse (Fourier

analyse) is een techniek die een (fysiologisch) signaal kan ontleden in verschil-

lende sinusfuncties. Spectraalanalyse toont hiermee de relatieve bijdrage van

verschillende fluctuaties als functie van de frequentie. De variatie in hartslag

wordt ontleedt in een hoogfrequent signaal, eenmidfrequent signaal en een

laagfrequent signaal. Een normaal sinusritme is dus in feite de som van deze

drie ritmes.De verhouding tussen laagfrequente en hoogfrequente spectraal-

energie (de zogenaamde LF/HF ratio) is eenmaat voor de sympathovagale balans

bij volwassenen.Door de hartslag als input te gebruiken voor een computerpro-

gramma dat de LF/HF ratio analyseert is hetmogelijk deHRV vast te stellen.

Activatie van de sympaticus is een belangrijk onderdeel van de stressrespons

en zorgt voor snelle lichamelijke aanpassing op het gebied van energievoorzie-

ning en toevoer om een fight-flight reactiemogelijk temaken.Daaromwordt

hetmeten van deHRV steeds vaker gebruikt als een fysiologische factor om

verschillende gezondheidsaandoeningen, zoals cardiovasculaire ziekten te

classificeren en omde relatiemet spanningen in beeld te brengen.

Een voorbeeld van een situatie waarbij wemet stress en spanning temaken

krijgen is spreken in het openbaar. Omhet effect van spanning op het lichaam te

onderzoekenwerden in een studie vanDimsdale &Moss (1980) verschillende

personen onderzocht tijdens het spreken in het openbaar. Tijdens de presentatie

kregen personen een infuus om verschillende bloedsamples af te nemen.Aan

het begin van de presentatie was er een enorme stijging te zien van de norepine-

phrinespiegels (stresshormoon), die vervolgens gedurende de presentatie

langzamerhand afnam.Ookwas er een significante stijging te zien in de systoli-

sche en diastolische bloeddruk en de hartfrequentie (Sheffield et al., 1998;

Kotlyar et al., 2008).

Een ander voorbeeld van een acute stressor van grote omvang is confron-

tatiemet een aardbeving. In een studie vanHuang et al., is de balans tussen de

parasympaticus en sympaticus onderzocht direct voor en na een aardbeving

waarbij bleek dat de ratio LF/LH na de aardbevingwas gestegen van 0.4 naar 2.0

punten (Huang, Chiou, Ting, Chen & Chen, 2001). Dit is een aanwijzing dat er

geen vagale stimulusmeer aanwezig was, wat ookwerd bevestigd door de

enorme stijging van de hartfrequentie naar 160 slagen perminuut.

Als reactie op (ervaren) spanning treedt de stressrespons inwerkingwaarbij het


sympathische zenuwstelsel wordt geactiveerd.Dit is meetbaar via deHRV en

heeft een aantoonbaar effect op het cardiovasculair systeem.

4.3 Pathologie van stress op het hart

Hieronder worden drie categorieën van negatieve effecten van stress op het hart

weergegeven aan de hand van casuïstiek, namelijk:

1) stress en ritmestoornissen

2) stressgerelateerde cardiomyopathieën

3) stress enmyocardiale ischemie

4.3.1 Stress en ritmestoornissen

Deze casus betreft een 44-jarige vrouw die vervroegd op pacemakercontrole

moest komen in verbandmet shock tijdens een zeer heftige ruzie. De vrouw is

bekendmet een familiaire LamineA/C gendefect (een vorm van cardiomyopa-

thie1 ), en ze is verder bekendmet claustrofobie. Ze rookt gemiddeld 3 pakjes

sigaretten per dag. Inmaart 2005 is bij haar een ICD (Interne Cardiale Defibrilla-

tor, apparaat dat een elektrische lading afgeeft bij ernstige ritmestoornissen)

geïmplanteerd in verbandmet de ventriculaire ritmestoornissen die veelvuldig

voorkomen bij dit gendefect. De vrouw kwam op vervroegde pacemaker

controle omdat haar ICD een elektrische lading heeft afgegeven tijdens een

heftige ruzie. Bij het uitlezen van de pacemaker die onderdeel uitmaakt van de

inwendige defibrillator werd eerst een normaal regulair ritme gezien.De

opstart van de ritmestoornis gaat vervolgens heel snel. Door de spanning ten

gevolge van de ruzie ontstaan er extrasystolen die overgingen in een snel

hartritme: een supraventriculaire tachycardie. Deze is zo snel dat de ICD gealar-

meerd werd en een shock afgaf.

Dat stress een rol kan spelen bij het ontstaan van ritmestoornissen werd

onder andere aangetoond in een studie van Smith et al., (2007). In deze studie

werdmet behulp van vragenlijstonderzoek bij 80 patiënten het stressniveau

nagevraagd.Uit dit onderzoek bleek dat demate van stress geassocieerd wasmet

de hoeveelheid supraventriculaire en ventriculaire extrasystolen (hartoversla-

gen) die optraden.


1 Cardiomyopathie betekent ziekte van de hartspier.Het is een algemene term voor heel verschillende aan-

doeningen van de hartspier,met verschillende oorzaken en verschillende klinische beelden.

Uit studieresultaten van Bettoni en Zimmermann (2002) blijkt ook dat het

sympathische zenuwstelsel een belangrijke factor is bij het opstarten van ritme-

stoornissen. In deze studie zijn patiëntenmet een ritmestoornis onderzocht, in

dit geval boezemfibrilleren -ookwel atriumfibrilleren genoemd-, waarbij de

boezems (atria) vanhethart veel te snel enonregelmatig samentrekken.Bettoni en

Zimmermannkekenbij dezepatiëntennaardebalans tussende sympaticus enpara-

sympaticus indeminutenenurenvóórdeovergangnaarboezemfibrilleren.Het

bleekdatde ratio LF/HFsignificantwas veranderdhetgeenbetekentdathet sympa-

thischzenuwstelsel geactiveerdwas vlakvoordeovergangnaarboezemfibrilleren.

Dat de sympaticus ookdaadwerkelijk een causale factor is inhet ontstaan van

ritmestoornissen,werd aangetoonddoor professor Lownen collega’s (Lown,

Verrier, Corbalan, 1973).Hij toondemiddels experimenten (met honden) aandat,

bij stimulatie vandeposterior hypothalamus (hersenstructuurwaar de fysiologi-

sche stressrespons start), de drempelwaarbij ventrikelfibrilleren ontstaatmet 40%

kandalen.Met anderewoorden,na stimulatie vanhet sympathische zenuwstelsel

kan er in eenhartmakkelijker ventrikelfibrilleren ontstaan.Dat catecholaminen -

de stresshormonen adrenaline ennoradrenaline- een causale rol spelenbleek ook

wel uit het feit dat bètablokkers, die de effecten van catecholaminen (hetwerkzame

hormoonvanhet sympathische zenuwstelsel) ophet hart blokkeren,het effect

teniet kondendoen.

IneenstudievanSteinberget al. (2004) zijn ICDpatiëntenwoonachtig inde regio

vanNewYorkonderzochtophetvóórkomenvan ICDshocks rondomdeaanslagop

deTwinTowers.De resultaten toondenaandat er eensignificante toenamewas in

ICDontladingenvlakna9/11.Depsychische schok (stress) tengevolgevandeaanslag

zorgdeblijkbaarvoor een toenamevanritmestoornissenbijdezepatiënten.

Tot slot bleekuit een studie vanLampert et al. (2002),waarin ICDpatiëntenna

de ICDshockwerdengevraagdomhunemoties vlakvóórde ICDshock te rapporte-

ren in eendagboekje,dat emoties alswoede enangst significant gecorreleerdzijn

methet optredenvaneen ICDschok,endusmethet ontstaanvan ritmestoornissen.

Kortom, de activatie van de sympaticus is een belangrijk onderdeel van de

stressrespons en heeft invloed op het ontstaan van ritmestoornissen.

4.3.2 Stressgerelateerde cardiomyopathie

Deze casus beschrijft het geval van een 67-jarige vrouwmet acuut hartfalen, die

opgenomenwerd voor een cholecystectomie (galblaasoperatie) (Bybee & Prasad,



2008). Voor de operatie had ze extreme angsten en na de operatie kreeg ze pijn

op de borst. Er werd een ECG gemaakt dat erg leek op het ECG van iemandmet

transmurale ischemie2 . De patiënt werd onder verdenking van een hartinfarct met

spoed naar de hartkatheterisatie afdeling gebracht om te kijken hoe hetmet het

coronaire systeemwas.Het bleek echter dat ze volledig intacte (schone) coronai-

ren had zonder obstructie, dus hoefde ze niet gedotterd te worden.Wel bleek er

een afwijking te zijn in het contractiepatroon van de linkerventrikel van het

hart, waarbij de basale segmenten van het hart contraheren,maar de apicale

segmenten (uiteinde van het hart aan de punt) niet bewegen.De apartemanier

van contraheren van de linkerventrikel heeft waarschijnlijk temakenmet de

grotere dichtheid van de ß-adrenerge receptoren in de apex (de punt van het

hart) in vergelijkingmet de andere segmenten van het hart (Mori et al., 1993).

Dit is het beeld van de zogenoemde ‘Tako Tsubo’ cardiomyopathie, dit is een

aparte vorm van cardiomyopathie.Het wordt gekenmerkt door apical balloo-

ning. Apical ballooning houdt in dat de apex van het hart tijdens de contractie

van de ventrikels niet mee contraheert.Apical ballooning oftewel stress-cardio-

myopathie blijkt vooral bij vrouwen voor te komen die temaken krijgenmet

heftige emoties en stress, bijvoorbeeld bij het plots overlijden van een dierbare,

en gaat gepaardmet pijn op de borst (Wittstein et al., 2005).

Ook hier wordt een causale rol toebedacht aan het sympathische zenuwstel-

sel. Dit bleek onder andere uit de bevindingen van de studie vanMori et al.

(1993). In deze studie werd aangetoond dat patiëntenmet dit soort cardiomyo-

pathie zeer hoge catecholamine spiegels hebben. Somswel twee tot drie keer

hoger dan een controlegroep infarctpatiëntenmet tekenen van ernstig hartfalen

(die al een zeer sterk geactiveerd sympathisch systeem hebben).

4.3.3 Stress en myocardiale ischemie

De derde casus betreft een 51-jarigeman die in 2001 een kleinmyocardinfarct

heeft gehad.Hij kreeg een dotterbehandeling en hij besloot te stoppenmet

roken.Daarna ziet de arts hem terug op de poli.Het onderstaande citaat komt

uit de polibrief:

2Wanneer een stuk hartspier niet voldoende zuurstof en voedingsstoffen krijgt ontstaat er ischemie, in de

praktijk vaak zuurstofgebrek genoemd. Ischemie kan ondermeer veroorzaakt worden doo een vernau-

wing of afsluiting van een kransslaader, of een snelle hartritmestoornis, waardoor de behoefte aan

energie groter is dan het aanbod. Bij eenmyocardinfarct ontstaat transmurale ischemie.

”Anamnese: Patiënt revalideert bij fysiotherapie van het ziekenhuis. Lichamelijk gaat

het op zichwel goed,maar geestelijk voelt hij zich niet goed.Hij is onzeker, zijn concentratie is

slecht en hij is snelmoe. Patiënt heeft vaak een drukkend gevoel in de hals, bij geestelijke

inspanning.Bij lichamelijke inspanning heeft hij hier geen last van.Patiënt heeft éénmaal

pijn op de borst gehad.Ditwas toen hijweer in het bedrijf was.Dit leverde inspanningen op

waar hij niet tegen kon.Patiënt heeft geen pijn op de borst gehad bij lichamelijke inspanning.”

Later, in 2001, ontwikkelde hij een depressie waarvoor hij werd doorverwe-

zen naar de psychiater. Er werd vervolgens een behandeling gestart met

antidepressiva. In de jaren hierop volgend bezocht hij regelmatig de spoedei-

sende hulpmet klachten van pijn op de borst zonder dat er een diagnose kon

worden gesteld. In 2005 vond er een hartkatheterisatie plaats waarbij een signi-

ficante vernauwing in een van de coronairvaten werd gevonden. Er werd

overgegaan tot een nieuwe dotterbehandeling.Opvallend aan deze casus is dat

dezeman veel last had van spanningen.Deze stress heeft mogelijk aanleiding

gegeven tot ischemie; ofwel op een snellemanier door bijvoorbeeld vaatspasmen

of acute bloeddruk en hartslagstijging, ofwel via het langzame proces van athe-

rosclerose. Er zijn enkele studies die aansluiten op deze casus en duidelijk

maken dat stress een onderdeel is van een interessante trias (zie figuur 1).

Figuur 1: Trias tussen depressie/ stress, atherosclerose en ischemie

De studie vanGullette et al., (1997) toonde aan dat bij patiëntenmet coronair-

lijden (N=132) ECG-afwijkingen voorkomen die passen bij zuurstofgebrek.

Opvallend is dat dit vaker gebeurde in het uur volgend op een negatieve emotie.


Het wordt nog interessanter bij een studie van Jiang et al., (1996) waarbij 21

patiëntenmet coronairlijdenwerden onderzocht die in demaanden vooraf-

gaand aan de studie een negatieve ischemie test hebben gehad.Demensen

werden gevraagd om eenmentale stresstest uit te voeren (spreken in het

openbaar). Direct na deze test werd een nucleaire scan gedaanwaaruit bleek dat

bij 29% van de personen toch nieuw zuurstofgebrek was opgetreden (Jiang et al.,

1996). De resultaten van deze studie suggereren dat er een relatie is tussen psy-

chologische stress enmyocardiaal zuurstofgebrek.

Een systematische review van Strike en Steptoe (2003) liet zien dat stress-

geïnduceerde ischemiemet name voorkomt bij patiënten die al een ziek

coronair systeem hebben.Ondanks dat dit meestal niet direct tot klachten leidt,

zijn deze vormen van ischemie prognostisch een slecht teken en verhogen de

kans op cardiale eventsmet een factor van twee tot drie (Jiang et al., 1996).

Tot slot is er ook nog het geleidelijke proces tussen stress en artherosclerose.

Binnen de cardiologie is er een sterk vermoeden dat het hierbij gaat om een

inflammatoir proces. Dergelijke ontstekingsreacties ontstaan doordat ook het

immuunsysteem, als onderdeel van de stressrespons, geactiveerd wordt (Kop et

al., 2008). Leukocyten enmonocyten hechten aan het endotheel waar ze vervol-

gens doorheenmigreren en aanleiding geven tot T-cel activatie, vorming van

schuimcellen, degradatie van de gladde spiercel en tenslotte vorming van plaque

wat aanleiding geeft tot vernauwing van het vat. De leucocyten enmonocyten

migreren door het endotheel met behulp van adhesiemoleculen.Dit inflamma-

toire proces staatmede onder invloed van psychologische factoren als depressie

en angst (Lésperance, Frasure-Smith, Théroux, Irwin, 2004).

4.4 Conclusies

• Activatie van het sympathisch zenuwstelsel is een belangrijk onderdeel van

de stressrespons

• Er is een relatie tussen stress en het ontstaan van:

o Ritmestoornissen

o Linkerventrikeldisfunctie

o Myocardiale ischemie


4.5 Referenties

Bettoni,M., & Zimmermann,M. (2002).Autonomic Tone Variations Before the

Onset of Paroxysmal Atrial Fibrillation.Circulation, 105, 2753-2759.

Bybee, K.A., & Prasad,A. (2008). Stress-related cardiomyopathy syndromes.

Circulation, 118, 397-409.

Dimsdale, J.E., &Moss, J. (1980). Short-term catecholamine response to

psychological stress. Psychosomatic Medicine, 42, 493-497.

Gullette, E.C., Blumenthal, J.A., Babyak,M., Jiang,W.,Waugh, R.A., Frid, D.J.,

O Connor, C.M.,Morris, J.J., & Krantz, D.S. (1997). Effects of mental stress on

myocardial ischemia during daily life. JAMA, 277, 1558-1559.

Huang,J.L., Chiou, C.W., Ting, C.T., Chen,Y.T., & Chen S.A. (2001). Sudden

Changes inHeart Rate Variability during the 1999 Taiwan Earthquake.

American Journal of Cardiology,.87,245-248.

Jiang,W.,Babyak,M.,Krantz,D.S.,Waugh,R.A.,Coleman,R.E.,Hanson,M.M.,

Frid,D.J.,McNulty,S.,Morris, J.J.,O Connor,C.M.,&Blumenthal, J.A. (1996).

Mental stress- inducedmyocardial ischemie and cardiac events. JAMA,275, 1651-

1656.

Kop,W.J.,Weissman,N.J., Zhu, J., Bonsall, R.W., Doyle,M., Stretch,M.R., Glaes,

S.B., Krantz, D.S., Gottdiener, J.S., & Tracy, R.P. (2008). Effects of acute

mental stress and exercise on inflammatorymarkers in patients with

coronary artery disease and healthy controls.American Journal of Cardiology, 101,

767-773.

Kotlyar,M., Donahue, C., Thuras, P., Kushner,M.G., O Gorman,N., Smith, E.A.,

&Adson,D.E. (2008). Physiological response to a speech stressor presented

in a virtual reality environment. Psychophysiology, 45, 1034-1037.

Lampert, R., Joska, T., Burg,M.M., Batsford,W.P.,McPherson, C.A., & Jain, D.

(2002). Emotional and Physical Precipitants of Ventricular Arrhythmia.Circu-

lation, 106, 1800-1805.

Lespérance, F., Frasure-Smith,N.,Théroux, P., & Irwin,M. (2004).The association

betweenmajor depression and levels of soluble intercellular adhesion

molecule 1, interleukin-6 and C-reactive protein in patient with recent acute

coronary syndromes.American Journal of Psychiatry, 161, 271-277.


Lown, B., Verrier, R., & Corbalan, R. (1973). Psychologic stress and threshold for

repetitive ventricular response. Science,.182, 834-836.

Mori, H., Ishikawa, S., Kojima, S., Hayashi, J.,Watanabe, Y., Hoffman, J.I.,

& OkinoH. (1993). Increased responsiveness of left ventricular apical myocar-

dium to adrenergic stimuli.Cardiovascular Research, 27, 192-198.

Smith, P.J., Blumenthal, J.A., Babyak,M.A., Georgiades, A., Sherwood,A.,

Sketch,M.H.,Watkins, L. (2007). Ventricular ectopy: Impact of self-reported

stress aftermyocardial infarction.AmericanHeart Journal, 153, 133-139.

Sheffield, D., Krittayaphong, R., Cascio,W.E., Light, K.C., Golden, R.N.,

Finkel, J.B., Glekas, G., Koch, G.G., Sheps, D.S. (1998).Heart rate variability

at rest and duringmental stress in patients with coronary artery disease: dif-

ferences in patients with high and low depression scores. International Journal

of BehavioralMedicine, 5, 31-47.

Steinberg, J.S., Arshad,A., Kowalski,M., Kukar,A., Suma, V., Vloka,M.,

Ehlert, F., Herweg, B., Donnelly, J., Philip, J., Reed, G., & Rozanski, A. (2004).

Increased incidence of life-threatening ventricular arrhythmias in implanta-

ble defibrillator patients after theWorld Trade Center attack. Journal of the

American College of Cardiology, 44, 1261-1264.

Strike, P.C., & Steptoe,A. (2003). Systematical review of mental stress-induced

myocardial ischaemia.EuropeanHeart Journal, 24, 690-703.

Wittstein, I.S., Thiemann,D.R., Lima, J.A., Baughman, K.L., Schulman, S.P.,

Gerstenblith, G.,Wu, K.C., Rade, J.J., Bivalacqua, T.J., Champion,H.C.

(2005). Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden

emotional stress.NewEngland Journal of Medicine, 352, 539-448.


Hoofdstuk 5

Vraagtekens bij stressProf. dr. Peter de Jonge,Hoogleraar Depressie en Somatische Ziekte, Interdisciplinary Center

of Psychiatric Epidemiology (ICPE), Center of Research on Psychology in Somatic Diseases

(CoRPS), UniversitairMedisch CentrumGroningen,Universiteit van Tilburg

Inhoudsopgave5.1 De relatie tussen depressie en hart- en vaatziekten

5.2 Is depressie een causale risicofactor voor hart- en vaatziekten?

5.2.1 Het bepalen van de causaliteit van risicofactoren

5.2.2 De operationalisatie van depressie

5.2.3 Causale effecten van depressie op hart- en vaatziekten

5.3 Alternatieve verklaringen voor de onderzoeksresultaten

5.4 Conclusie

5.5 Referenties

5.1 De relatie tussen depressie en hart- en vaatziekten

In dit hoofdstukwordt niet het brede gebied vande relatie tussen stress enhart- en

vaatziektenbesprokenmaarwordt gefocust ophet specifieke domein vande relatie

tussendepressie enhart- en vaatziekten (HVZ).Hiervoor zijn een aantal redenen.

Een complexiteit aan factoren is van invloed op ons hart, zoals depressie,

woede, stress, angst, sociale isolatie en type-D persoonlijkheid. Veel van deze

factoren hebben ook invloed op elkaar. Onduidelijk is hoe deze verschillende

factoren onderling samenhangen.Het onderzoeksgebied naar de relatie tussen

stress en hart- en vaatziekten is daardoor erg breed en complex. Inperking van

het aandachtsgebied wordt daaromnoodzakelijk.

In de definities van stress worden twee soorten van stress onderscheiden:

stress als 1) de objectieve druk die een persoon ervaart, in epidemiologische

termen hebbenwe het dan over stressoren of ‘life events’; en 2) stress als een sub-

jectieve interne ervaring, ookwel ‘distress’ genoemd (Hotopf,Henderson &Kuh,

2008). Depressie is een klinische vorm van distress die veroorzaakt kanworden

door bepaalde life-events.Hiermee is het een psychopathologie die beschreven

wordt binnen de psychiatrische diagnostiek en kan daarom gezienworden als

eenmeer uitgekristalliseerde vorm van stress. Dit is een belangrijke reden om te


focussen op de relatie tussen depressie en hart- en vaatziekten in plaats van op,

de brede en complexe, relatie tussen stress in het algemeen enHVZ. Bovendien

hebben demeeste onderzoeksgegevens betrekking op de relatie tussen depressie

enHVZ.

Een ander argument om te kijken naar de relatie depressie enHVZ is het feit

dat volgens internationale bevolkingsstatistiekenHVZ en depressie wereldwijd

de volksziekten nummer 1 en 2 zijn, uitgedrukt in de hoeveelheid ziektelast die

zemet zichmeebrengen (Murray & Lopez, 1997). Beide ziekten komen zeer veel

voor.WaarHVZ de belangrijkste directe doodsoorzaak zijn, veroorzaakt

depressie vooral een grote ziektelast door een slechtere kwaliteit van leven,

verlies vanwerk, en het krijgen van lichamelijke aandoeningen die leiden tot

vroegtijdig overlijden.Doordat depressie al vroeg in het leven kan optreden en

vaak chronischwordt,waardoor de ziektelast nog groter wordt, is het op de lijst

van deWereldgezondheidsorganisatieWHOop de tweede plaats beland.Naast

het feit dat depressie enHVZ veel voorkomen blijken ze ook vaak in combinatie

voor te komen.Depressie is een risicofactor voorHVZ, en het hebben van een

HVZ is een risicofactor voor depressie.

5.2 Is depressie een causale risicofactor voor hart- en vaatziekten?

Depressie is niet alleen een risicofactor voor het beloop van hartziekte, depressie

lijkt zelfs een risicofactor te zijn voor het ontstaan van hartziekte (Penninx et al.,

1998). Ondanks het feit dat weweten dat depressie geassocieerd wordtmet HVZ

is het echter lastig om te achterhalen of depressie ook daadwerkelijk een causale

risicofactor is voor HVZ.

5.2.1 Het bepalen van de causaliteit van risicofactoren

Om te onderzoeken of depressie een causale risicofactor is kan gebruik gemaakt

worden van een schema dat is ontwikkeld door Helena Kraemer (zie figuur 1).

Kraemer heeft een schema ontwikkeldmet behulp waarvan bepaald kanworden

of X een causale risicofactor is voor Y (Kraemer, et al., 1997).


Figuur 1:Wanneer is X een causale risicofactor voor Y?

Een eerste vraag binnen dit schema om causaliteit te achterhalen is of X enYmet

elkaar geassocieerd zijn.Wat betreft depressie enHVZ is hier inmiddels

voldoende bewijs voor. Vervolgensmoet nagegaanworden of depressie (X) ook

daadwerkelijk voorafgaat aanHVZ (Y). Ook hier zijn al genoeg gegevens over

bekend.Gegevens uit het onderzoek in de algemene bevolking laten bijvoor-

beeld heel duidelijk zien dat het hebben van depressie geassocieerd ismet een

verhoogde kans opHVZ later. Een derde vraag die gesteldmoet worden is of

factor X ook veranderd kanworden? Als X niet veranderd kanworden, dan

sprekenwe van een ‘fixedmarker’. Als X veranderbaar is dan hebbenwe te

makenmet een variabele risicofactor. De volgende vraag om causaliteit te achter-

halen is of Ymee verandert als X verandert, dus als de depressie verminderd,

neemt dan ook het risico opHVZ af? Omdit vast te stellen is het in de eerste

plaats van belang dat de diagnose van depressie goed bepaald kanworden,

waarna behandeling kan volgen.


5.2.2 De operationalisatie van depressie

Het stellen van een goede diagnose bij depressie is niet eenvoudig. In de geeste-

lijke gezondheidszorg gebruiktmen de DSM-IV criteria om vast te stellen of

iemand een depressie heeft. De DSM-IV –wat staat voor Diagnostic and Statistic

Manual (Diagnostisch StatistischHandboek), 4e editie – bevat internationale

afspraken over de symptomen van alle psychische en psychiatrische ziektebeel-

den. In de kadertekst staan de DSM-IV criteria vermeld die een depressie

(depressieve episode) omschrijven.Omde diagnose te stellenmoet iemand

voldoen aan tenminste één van de twee kernsymptomen (sombere stemming en

verminderde interesse) en in totaal vijf kenmerken hebben van een depressie

gedurende twee achtereenvolgende weken gedurende het grootste gedeelte van

de dag (zie tabel 1).

Tabel 1: DSM-IV criteria

Depressie is gediagnosticeerd als een syndroom van een aantal klachten.De

criteria voor depressie zijn echter enigszins arbitrair omdat alleen symptomen

geteld worden zonder een inschatting temaken of ze in proportie zijnmet de

stressor. Doordatmet name in onderzoek niet wordt gevraagd of de symptomen

een passende reactie op een levensgebeurtenis zijn, kan de diagnose objectiever



gesteld worden.De prijs die hiervoor betaald wordt is een verminderde validi-

teit. Veel mensenworden ten onrechte als depressief gediagnosticeerd.Het

betreft dan bijvoorbeeld diagnoses bij mensen die net getroffen zijn door een

hartinfarct en daarom somber zijn, hetgeen niet verwonderlijk is. Veel van deze

mensen zullen binnen een redelijke termijn op eigen kracht weer in staat zijn

omhun leven op een bevredigendemanier vorm te geven. Somberheid en

verdriet die passend zijn bij de situatie worden dan gediagnosticeerd als

depressie.

Er is een enorme hoeveelheid testen op demarkt om depressie vast te stellen.

De sensitiviteit1 van al deze testen komen redelijkmet elkaar overeen en ligt

rond de .85 (85% kans dat jemet dit instrument eenwerkelijk aanwezige

depressie identificeert) (Williams, Pignone, Ramirez & Perez Stellato, 2002). Dit

betekent dat de sensitiviteit van deze testen goed is. De specificiteit2 is aanmer-

kelijk slechter. Dit betekent dat via deze testen regelmatig onterecht de diagnose

depressie gesteld wordt.

5.2.3 Causale effecten van depressie op hart- en vaatziekten

Er zijn twee effecten van depressie opHVZ te onderscheiden, namelijk: effecten

op de etiologie van hartziekten, en effecten op de prognose van hartziekte.Wat

betreft de etiologie van hartziekten, komt uit epidemiologisch onderzoek naar

voren dat depressie geassocieerd ismet een anderhalf tot twee keer verhoogde

incidentie vanHVZ (Van der Kooy et al., 2007). Ten aanzien van de prognose,

blijkt dat het hebben van een depressie bij mensenmet HVZ ook geassocieerd is

met een anderhalf tot twee keer verhoogde identificatie van nieuwe cardiovascu-

laire events enmortaliteit (VanMelle et al., 2005).

Vooral de associatiemet prognose biedt een aanknopingspunt voor

onderzoek naar causaliteit. Op deze wijze kunnen ingewikkelde studies bij de

algehele bevolkingworden vermeden.Hierbij moeten veel mensenworden

geïncludeerd die voor een lange tijd gevolgdmoetenworden,waarbij onbekend

1 De sensitiviteit van eenmeetinstrument dat een bepaalde ziekte of stoornis pretendeert vast te stellen,

geeft aan in welkemate het instrument inderdaad in staat is om onderzochtenmet de betreffende ziekte

of stoornis te identificeren.

2 De specificiteit van eenmeetinstrument verwijst naar het vermogen om onderzochten die niet aan de be-

treffende ziekte of stoornis lijden te detecteren.

is wat er zich tussen de constatering van depressie en het ontstaan van hart- en

vaatziekten heeft voorgedaan.Door te richten op onderzoek naar de prognose

van hartziekte, kan volstaanwordenmet kleinere studies bij mensen die bij-

voorbeeld al eerder een hartinfarct hebben gehad.Als binnen deze

onderzoeksgroep causaliteit aangetoond kanworden dan kunnen deze bevin-

dingen eventueel gegeneraliseerd worden naar de etiologie van hartziekten.Dit

is ook de voornaamste redenwaarom er veel onderzoek is gedaan naar de

effecten van depressie op de prognose vanHVZ.

Om causaliteit te onderzoekenmoet in de eerste plaats gekekenworden of er

sprake is van associatie. Uit onderzoek blijkt dat er een associatie is,maar die

wordt ieder jaar steedsminder overtuigend. In 1993 werd nog door Frasure-

Smith en collega’s geschat dat depressie eenmaar liefst 480% verhoogde kans op

overlijden gaf (Odds Ratio= 4-5) (Frasure-Smith, Lesperance &Talajic, 1993). In

demeta-analyse door VanMelle (2004) werd dit op 100% tot 150% geschat (OR=

2-2.5). En in 2006 verscheen eenmeta-analyse vanNicholson Kuper en

Hemingway en zij vonden dat de kans nogmaarmet 80% verhoogd is (OR=1.8).

Bovendien kwamen zij tot de conclusie dat ongeveer de helft verklaard wordt

door de pompfunctie van het hart, en dan blijft er nogmaar 40% over voor de rol

van depressie. In de oudere studies wordt dus een sterkere relatie gevonden

tussen depressie enmortaliteit dan in demeer recente studies. In demeest

recente update van de literatuur (Meijer et al., under review) wordt nu een

verhoogde kans van 60-170% gevonden en dat is nog vóór controle opmogelijke

confounders. Er zijn dus effecten van depressie op het hartmaar deze zijn

kleiner danwe aanvankelijk dachten.

Depressie blijkt geassocieerd te zijnmet de cardiovasculaire prognose.We

kunnen dus zeggen dat depressie een risicofactor is voor cardiovasculairemorta-

liteit. Een volgende stap is te kijken of de prognose van het hart verbetert als we

depressie gaan behandelen.Op dit gebied is in 2003 de ENRICHD trial uitge-

voerd, waarbij mensen gerandomiseerd werden naar ‘usual care’ of cognitieve

gedragstherapie (Berkman et al., 2003). In de zogeheten ‘survival plots’ van

behandelde en niet-behandelde postinfarct patiënten is te zien dat de behande-

ling van depressie na een hartinfarct geen enkel effect had op de prognose van

het hart.Hieruit bleek dat patiëntenmet een al dan niet behandelde depressie

na 42maanden een kans van 30% hadden op een nieuw infarct of overlijden.

Zelfs na 15maanden is de kans even hoog voormensen die behandeld werden


voor depressie als voor personen die hiervoor niet werden behandeld. In

Nederlandwerd een vergelijkbare studie uitgevoerd, namelijk deMIND-IT

studie waarbij mensenmet antidepressiva werden behandeld (VanMelle et al.,

2007). De resultaten van deze studie waren identiek aan die van de ENRICHD

studie. Bevindingen uit de ENRICHD studie en deMIND-IT studie duiden dus

niet op causaliteit.

Onderzoeksgegevens laten dus een klein effect van depressie op hart- en

vaatziekten zien,maar een causaal effect is vooralsnog niet gevonden.

5.3 Alternatieve verklaringen voor de onderzoeksresultaten

Hieronder worden drie alternatieve verklaringen voor het niet vinden van cau-

saliteit in bovenstaande onderzoeken besproken, namelijk:

• Er is sprake van confounding

• Depressie is op een verkeerdemanier behandeld (wrong targeting)

• De behandeling voor depressie is weinig effectief

Er is sprake van confounding

In deMIND-IT studiewerden ruim2000mensen geïncludeerd die een hartinfarct

hadden gehad.Bij dezemensenwerd de linker ventrikel ejectiefractie (LVEF)

bepaald, oftewel de hartpompfunctie.Vervolgenswerd onderzochtwat de kans

was op depressie in het jaar na het hartinfarct (VanMelle et al., 2005). Erwerd een

duidelijke dosis-respons relatie gevonden: hoe slechter de hartpompfunctiewas,

des temeer vermoeidheid er optreedt en des te groter de kans dat die persoon

depressief werd gedurende het jaar na het infarct.Nu is het zo datmensenmet een

slechte hartpompfunctie sneller doodgaan.Het kannatuurlijk zijn dat de

depressie eenmarker is voor de slechte hartpompfunctiewaarbij het gevonden

effect dat depressie geassocieerd ismet een slechte prognose, nietmeer is danhet

effect van de hartpompfunctie op de prognose.Het kan dus zo zijn dat die depres-

sievemensen sneller doodgaan omdat ze een slechtere hartpompfunctie hebben.

Om confounding uit te sluiten is gekeken of er een verfijningmogelijk is

naar soorten depressie die van invloed zijn opHVZ.Als de stresshypothese

klopt, die verondersteld dat het hebben van chronische stress slechter is voor het

hart dan acute stress, dan zou je verwachten dat het voorkomen vanméér

episodes van depressie in een leven (met name vóór het infarct), gerelateerd is

met een grotere kans op overlijden na een infarct. In een studie van de Jonge


vondmenechterprecieshet omgekeerde (De Jonge,VandenBrink,Spijkerman,&

Ormel,2006). Indit onderzoekwerdendrie groepen infarctpatiëntenmet elkaar ver-

geleken: 1) patiëntenzonder eenvoorafgaandedepressie, 2) patiëntenmet

herhaalde voorafgaande depressies en 3) patiënten die voor het eerst een

depressie kregen na een hartinfarct. Bevindingen uit dit onderzoek toonden aan

datmensen die nooit eerder depressief zijn geweest en na een hartinfarct

depressief worden, demensen zijn die het slechtste risicoprofiel hebben.Dit

zijn demensen die als ware een ‘acute stress episode’ hebbenmeegemaakt

waardoor ze depressief zijn geworden. Inmiddels zijn deze bevindingen

bevestigd door vijf andere studies en lijkt het derhalve een stabiele bevinding te

zijn. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat incidente depressies

vertekend kunnen zijn door de ernst van het hartinfarct.

Verkeerde ‘targeting’ van de behandeling van depressie

Een andere verklaringwaaromer geen causaliteit werd gevonden tussen depressie

en cardiovasculaire prognose, zou kunnen zijn dat het effect van de behandeling

van depressie bij post-MI patiëntenwordt verdund als iedereen op eenzelfde

manierwordt behandeld.Het zou zo kunnen zijn dat er bepaalde subtypen van

depressie zijn diemet name slecht zijn voor het hart.Omdit te voorkomen is het

belangrijk dat er een verfijningwordt gemaakt naar de subtypen van depressie.

Zoals eerder genoemd, is depressie een syndroomvan een aantal klachten.Met

behulp van de Beck’sDepression Index (BDI) is gekeken of er een bepaalde

structuur in de symptomen of bepaalde dimensie in symptomen te vinden is.

Hierbij kon een onderscheidworden gemaakt naar cognitieve symptomen (zoals

schuld, schaamte, een hekel hebben aan jezelf) en somatische symptomen (zoals

vermoeidheid, slaapproblemen,niet goed kunnenwerken, verlies van eetlust of

juist te veel eten). Een studie van de Jonge laat zien dat het hebben van veel cogni-

tieve symptomenniet direct slecht is voor de prognose,maarwel het hebben van

somatische symptomenna eenhartinfarct (De Jonge et al., 2006).Het blijkt zelfs

dat de echte piekeraars die zich nietmoe voelden de beste prognose hadden.

Hierbij kanmende vraag stellen of de somatische symptomenbij de depressie

horen of de consequenties zijn van de verminderde hartpompfunctie.Misschien is

het zo dat het optreden van ‘ziektegedrag’bij depressie (zoals algehelemalaise,

vermoeidheid,uitputting) een somatische vormvandepressie is die slecht is voor

het hart en die getriggerdwordt door een immuunactivatie.


Er is geen effectieve behandeling voor depressie

Een ander knelpunt is dat wemisschien niet goed in staat zijn om depressie te

behandelen.Hierover is recent veel te doen in de literatuur.Het lijkt er bijvoor-

beeld op dat de effectiviteit van antidepressiva wordt overschat.

In de ENRICHD studie vondmen dat de kans op overlijden kleiner werd bij

een vermindering van de depressie (gemetenmet behulp van verandering in de

BDI score).Het lijkt er dus op dat als we depressie goed kunnen behandelen dat

de kans op overlijden dan kleiner wordt. Dit is ook onderzocht in deMIND-IT

studie (De Jonge et al., 2007), waarbij deelnemers als ‘responders’werden gedefi-

nieerd als ze na zesmaanden na de behandeling een depressiescore kleiner dan 9

hadden (op deHamilton depressieschaal(HAM-D)). Uit dit onderzoek bleek dat

de ‘responders’ een betere prognose hadden dan non-responders. Echter, wat de

interpretatie van de bevindingen complexmaakt, was dat demensen die depres-

sief warenmaar überhaupt niet behandeld werden, het beter deden dan de

non-responders en iets slechter dan de responders (De Jonge et al., 2007). Dit

duidt erop dat het toedienen van antidepressiva op zich weinig effect heeft,

maar dat het persisteren van depressiemet name slecht is voor het hart.

5.4 Conclusie

Uit bovenstaande blijkt in ieder geval dat er een belangrijk knelpunt is in de

behandeling van depressie. Ermoet gezocht worden naar nieuwe behandelingen

voor postinfarct depressie.Hierbij is ook aandacht nodig voor een bredere focus

van diagnostiek en behandeling,waarbij bijvoorbeeld angst een grotere rol zou

kunnen spelen. In sommige gevallen zal angst voor bijvoorbeeld bewegen of

wantrouwen ten opzichte van de zorg een negatief effect hebben op de prognose.

Dit laatste sluit aan op een andere verklaring voor het verhoogdemortali-

teitsrisico van depressieve infarctpatiënten. In een onderzoek vanDruss et al.,

werdmet behulp van de ziekenhuisregistratiesystemen het zorggebruik van in-

farctpatiënten geïnventariseerd (Druss, Bradford, Rosenheck, Radford, &

Krumholz, 2000).Het zorggebruik van de groep depressievenwerd vergeleken

met dat van de niet-depressieven.Wat hij vondwas dat depressieve infarctpa-

tiënten geen goede cardiologische zorg kregen. Vooral levensbesparende

operaties, zoals dotteren en omleidingen van de kransslagader werden

beduidendminder vaak uitgevoerd bij depressieve dan bij niet-depressieve

patiënten.Het zou dus zo kunnen zijn dat de werkelijkheid veel minder gecom-


pliceerd is danwij denken.Als deze verklaring namelijk waar blijkt te zijn, dan

overlijden depressieve hartpatiënten zo snel omdat de essentiële zorg hun niet

gebodenwordt. Dit lijkt overigens niet te komen doordat cardiologen een hekel

hebben aan depressieve patiënten,maar vooral omdat depressieve patiënten het

niet zo hebben op cardiologen.Demeest recente gegevens uit deMIND-IT

studie laten zien dat depressieve infarctpatiënten een bijna drie keer zo grote

kans hebben dat zij niet op afspraken komen opdagen.Hiernaast was al eerder

bekend dat ze zich veel minder aan behandeladviezen houden.

Kortom, als inderdaad blijkt dat er nog geen adequate behandeling is voor

depressie kan er ingezet worden op de behandeling van de consequenties van

depressie waarbij:

• naast aandacht voor depressie ook aandacht is voor angst;

• cardiologen en verpleegkundigen depressieve patiëntenmotiverenmet

betrekking tot behandeling en therapietrouw;

• psychotherapiemeer gericht wordt opmotivatie tot zelfzorg op het gebied

van beweging en leefstijl.

5.5 Referenties

Berkman, L.F., Blumenthal, J., Burg,M., Carney, R.M., Catellier, D., Cowan,M.J.,

Czajkowski, S.M., DeBusk, R., Hosking, J., Jaffe, A., Kaufmann, P.G.,

Mitchell, P., Norman, J., Powell, L.H., Raczynski, J.M., & Schneiderman,N.

(2003). Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients Investigators

(ENRICHD). Effects of treating depression and low perceived social support

on clinical events aftermyocardial infarction: the Enhancing Recovery in

Coronary Heart Disease patients (ENRICHD) Randomized trial. JAMA, 289,

3106-3116.

Druss, B.G., Bradford, D.W., Rosenheck, R.A., Radford,M.J., & Krumholz,H.M.

(2000).Mental disorders and use of cardiovascular procedures aftermyocar-

dial infarction. JAMA, 283, 506-511.

De Jonge,P.,VandenBrink,R.H.,Spijkerman,T.A.,&Ormel, J. (2006).Only

incidentdepressive episodes aftermyocardial infarctionare associatedwithnew

cardiovascular events. Journal of theAmericanCollege of Cardiology,48, 2204-2208.


De Jonge, P., Ormel, J., Van den Brink, R.H., VanMelle, J.P., Spijkerman,T.A.,

Kuijper, A., Van Veldhuisen, D.J., Van den Berg,M.P., Honig,A., Crijns,H.J.,

& Schene,A.H. (2006). Symptomdimensions of depression followingmyo-

cardial infarction and their relationship with somatic health status and

cardiovascular prognosis.American Journal of Psychiatry, 163, 138-144.

De Jonge, P., Honig,A., VanMelle, J.P., Schene,A.H., Kuyper,A.M., Tulner, D.,

Schins,A., & Ormel, J. (2007). Nonresponse to treatment for depression

followingmyocardial infarction: associations with subsequent cardiac

events.American Journal Psychiatry, 164, 1371-1378.

Frasure-Smith,N., Lesperance, F., & Talajic,M. (1993). Depression following

myocardial infarction: impact on 6-month survival. JAMA, 270, 1819-1825.

Hotopf,M.,Henderson,M., & Kuh,D. (2008). Invited Commentary: Stress and

Mortality.American Journal of Epidemiology, 168, 492-495.

Kraemer,H.C., Kazdin,A.E., & Offord, D.R., Kessler, R.C., Jensen, P.S., & Kupfer,

D. (1997). Coming to termswith the terms of risk.Archives of General Psychia-

try, 54, 337-343.

Murray, C., & Lopez,A. (1997).Alternative projections of mortality and disability

by cause 1990-2020.Global Burden of Disease Study. Lancet, 349, 1498-1504.

Nicholson,A.,Kuper,H.,&Hemingway,H. (2006).Depression as an aetiologic and

prognostic factor in coronary heart disease: ameta-analysis of 6362 events

among 146538 participants in 54 observational studies.EuropeanHeart Journal,

27,2763-2774.

Penninx, B.W., Beekman,A.T., Honig,A., Deeg, D.J., Schoevers, R.A., Van Eijk,

J.T., & VanTilburg,W. (2001).Depression and cardiacmortality: results from a

community-based longitudinal study.Archives of General Psychiatry, 58, 221-227.

Van der Kooy, K., VanHout,H.,Marwijk,H.,Marten,H., Stehouwer, C., &

Beekman,A. (2007).Depression and the risk for cardiovascular diseases: syste-

matic review andmeta analysis. International Journal of Geriatric Psychiatry, 22,

613-626.

VanMelle, J.P., De Jonge, P., Spijkerman,T.A., Tijssen, J.G., Ormel, J.,

VanVeldhuisen,D.J.,VandenBrink,R.H.,&VandenBerg,M.P. (2004).Prognos-

tic associationof depression followingmyocardial infarctionwithmortality and

cardiovascular events: ameta-analysis.PsychosomaticMedicine,66,814-822.


VanMelle, J.P., De Jonge, P., Ormel, J., Crijns,H.J., Van Veldhuisen, D.J.,

Honig,A., Schene,A.H., & Van den Berg,M.P. (2005). Relationship between

left ventricular dysfunction and depression followingmyocardial infarction:

data from theMIND-IT.EuropeanHeart Journal, 26, 2650-2656.

VanMelle, J.P., De Jonge, P., Honig,A., Schene,A.H., Kuyper,A.M., Crijns,H.J.,

Schins,A., Tulner, D., Van den Berg,M.P., & Ormel, J. (2007). Effects of anti-

depressant treatment followingmyocardial infarction.British Journal of

Psychiatry, 190, 460-466.

Williams, J.W. Jr., Pignone,M., Ramirez, G., & Perez Stellato, C. (2002).

Identifying depression in primary care: a literature synthesis of case-finding

instruments.General Hospital Psychiatry, 24, 225-237.



Deel 2: Werkingsmechanismen

Hoofdstuk 6: Pathofysiologische mechanismen in de relatie tussen stress en hart- en

vaatziekten: van autonoom zenuwstelsel tot immuunsysteem

Nina Kupper

Hoofdstuk 7: Multicausaliteit bij het ontstaan van hart- en vaatziekten: interactie tussen

erfelijkheid en omgeving bij hoge bloeddruk

Harold Snieder

Hoofdstuk 8: Individuele verschillen in stressreactiviteit

Eco de Geus


Hoofdstuk 6

Pathofysiologische mechanismen in de relatie tussen stressen hart- en vaatziekten: van autonoom zenuwstelsel totimmuunsysteem

Dr.NinaKupper,UniversitairDocent departementMedische psychologie enNeuropsychologie,

Center of Research on Psychology in Somatic Diseases (CoRPS), Universiteit van Tilburg


6.2 Biologische mechanismen van episodische stress (depressie)

6.2.1 Hyperactiviteit van de HPA-as

6.2.2 Ontregeling van het autonoom zenuwstelsel

6.2.3 Thrombogenese verandering

6.3 Biologische mechanismen van chronische stress

6.3.1 HPA-as disfunctie

6.3.2 Oxidatieve stress

6.3.3 Inflammatie

6.4 Conclusie

6.5 Referenties

6.1 Inleiding

Stress is een breed begrip waarbij een onderscheid gemaaktmoet worden tussen

de aanleidinggevende gebeurtenis voor een stressreactie, de stressor, en de

reactie op deze gebeurtenis, de stressrespons. Er kan sprake zijn van externe

stressoren, zoals werkstress, huwelijksstress, stress door ingrijpende levensge-

beurtenissen, en interne stressoren, zoals emotionele, gevoelsmatige enmentale

problemen.Wanneer stress een negatieve gevoelswaarde heeft, is er sprake van

distress.

Hiernaast is het van belang om onderscheid temaken tussen acute stress en

chronische stress.Acute stress is een directe reactie op een stressor waarbij het

lichaam adrenaline en cortisol aanmaakt, stresshormonen die ervoor zorgen dat

er in het lichaam energie vrijgemaakt wordt voor een vecht/vlucht reactie.

Cortisol en andere stresshormonen beïnvloeden het sympathische en parasym-

pathische zenuwstelsel en hiermee de activatie en deactivatie van stressgerela-

teerde fysiologische processen (zie figuur 1) (Glaser & Kiecolt, 2005; Elenkov &

Chrousos, 2006).Na het verdwijnen van de stressor keert het lichaamweer terug

naar een spanningsniveau enmetabolisme die passen bij de situatie.Hierbij

speelt een terugkoppelingsmechanisme,waarbij cortisol de eigen productie

remt, een belangrijke rol. Op dezemanier is het stressmechanisme een adaptief

mechanisme doormiddel waarvan het lichaam streeft naar allostase, naar aan-

passing aan de omstandigheden.

Bij chronische stress is er sprake van voordurende belasting, en uiteindelijke

uitputting van fysiologische systemen door langdurige activatie van het stress-

systeem (allostatic load;McEwen, 2000).Mediatoren van het stressmechanisme,

zoals catecholamines en cortisol krijgen dan een negatief effect op het lichaam

en dat leidt tot fysiologische veranderingen, zoals HPA-as hyperactiviteit en

cytokines die ongevoelig worden voor glucocorticoïden,waardoor het immuun-

systeem actiever wordt.

Figuur 1: Schematische weergave van een acute stressreactie in het lichaam


De fysiologische veranderingen die optreden bij chronische stress zijn ook te

zien bij mensenmet een depressie en/of Type-D persoonlijkheid. Binnen een

psychosomatischmodel (zie figuur 2) wordt onderscheid gemaakt tussen drie

soorten van stress, namelijk:

1) acute stress, 2) episodische stress (bijvoorbeeld depressie en angst) en 3) chroni-

sche stress (bijvoorbeeld Type-D persoonlijkheid enwerkstress).

Figuur 2: Het Psychosomatischmodel

Uit onderzoek blijkt dat acute stress geassocieerd ismet het krijgen van een

hartinfarct, en een slechte prognose na een hartinfarct enmortaliteit (Hassan et

al., 2008; Strike & Steptoe, 2003).

6.2 Biologische mechanismen van episodische stress (depressie)

Depressie is een voorbeeld van episodische stress en leidt tot cognitieve en soma-

tische symptomen.Cognitieve symptomenzijn episodes vandepressieve

stemming,geïrriteerdheid, geenplezier beleven aandingen, schuldgevoelens,


gevoel vanwaardeloosheid.Voorbeeldenvan somatische symptomenzijn: ver-

stoorde slaap,verminderde eetlust,weinig energie en slechtkunnen concentreren.

Uit verschillende studies blijkt datdepressiena eenmyocardinfarct (MI) een

negatieve invloedheeft opdemedischeprognose.DepressieveMI-patiëntenontwik-

kelen eerdernieuwe infarcten enhebbeneengroterekansopoverlijdendan

niet-depressieveMI-patiënten.Uit onderzoekblijkt dat ongeveerbij dehelft vande

MI-patientenmet eendepressie sprake is van eenniet-incidenteledepressie.Deze

mensenhebbenvoorhunMIal eendepressieve episodegehad. Inde anderehelft

vandegevallenbetreft het een incidenteledepressie.Recente studies latenziendat

alleenmensenmet een incidenteledepressiena eenhartinfarct eenverhoogdekans

opoverlijdenhebben (De Jonge,VandenBrink,Spijkerman&Ormel,2006;Grace et

al., 2005).

Hoewel veel studies een verbandhebben aangetoond tussendepressie enhart-

en vaatziekten (HVZ), is er relatief weinig bekendover de onderliggendemechanis-

mendie dit verband verklaren.Zowel gedragsgerelateerde als biologische

mechanismenkomen in aanmerking alsmogelijke verklaring (zie figuur 2).Het

blijkt dat zowelMI-patiënten als gezondemensenmet eendepressie significant

meer roken endrinken enminder fysiek actief zijn danmensendie niet depressief

zijn.Deze gedragsfactoren zijn belangrijke risicofactoren voor het ziekteverloopna

eenMI.TevenshoudendepressieveMI-patiënten zichminder goed aande voorge-

schrevenbehandeling of therapiewat de overlevingskans vermindert.Naast

gedragsmatigemechanismenzijn er een aantal lichamelijke processenkenmer-

kend voor zowelHVZals depressie, zoals: 1) hyperactiviteit vandehypothalamus-

hypofyse-bijnier as (HPA-as); 2) ontregeling vanhet autonoom

zenuwstelsel; 3) thrombogenese verandering.De aanwezigheid vandeze risicofac-

toren inbeide ziektenkanmogelijk het verband tussendepressie enHVZ

verklaren. Inde volgende alinea’swordt dieper ingegaanop ieder vandezedrie

gezamenlijke risicofactoren.

6.2.1 Hyperactiviteit van de HPA-as

Hyperactiviteit van deHPA-asmet als gevolg een chronisch verhoogd cortisol en

verhoogde immuunactivatie, is een belangrijke factor voor het ontstaan van car-

diovasculaire ziekten (Rosmond& Björntorp, 2000). Cortisol is een

steroïdhormoon dat wordt uitgescheiden door de bijnierschors en betrokken is

bij allerlei lichaamsprocessen, zoals de regulatie van vaatvernauwing, het


suikergehalte en het afweersysteem. In de stressreactie speelt cortisol een

belangrijke rol in de aanpassing van fysiologische processendie vecht of vluchtge-

drag ondersteunen.Cortisol is het eindproduct van een zeer nauwkeurig afgestelde

hormonale cascadedie begint indehersenen en via dehypothalamus eindigt inde

bijnierschors,met terugkoppeling van cortisol op elke vandeze tussenstations.Als

gevolg van chronische of frequent herhaalde stressvolle gebeurtenissenkan cortisol

verhoogduitgescheidenworden.Langdurig verhoogd cortisol kan leiden tot

hypertensie en coronaire hartziekten (Rosmond&Björntorp, 2000).

6.2.2 Ontregeling van het autonoom zenuwstelsel

Onderzoek naar veranderingen in het autonome zenuwstelsel bij hartpatiënten

laat zien dat verminderde parasympathische en verhoogde sympathische activi-

teit risicofactoren zijn voor cardiovasculairemorbiditeit enmortaliteit. De

hartslagvariabiliteit (de periodieke variatie in het tijdsinterval tussen opeenvol-

gende hartslagen) wordt vaak gebruikt als maat voor parasympathische en

sympathische sturing van het hart. Een verlaagde hartslagvariabiliteit, hetgeen

wijst op een verhoogde sympathische activatie, is een onafhankelijke voorspeller

voor het ontstaan vanHVZ enmortaliteit als gevolg vanHVZ. Bij depressieve

patiëntenmet en zonder hartziekte is de hartslagvariabiliteit verlaagd. Studies

zijn echter niet eenduidig in het beantwoorden van de vraag of depressie bij

hartpatiënten zorgt voor een extra verlaging van de hartslagvariabiliteit. Resul-

taten van een grote klinische trial (ENRICHD), waarbij een 24-uursmetingwerd

gedaan bij 424 niet-depressieve en 38 depressieveMI-patiënten, lieten zien dat

verscheidenematen van hartslagvariabiliteit verlaagdwaren in de depressieve

MI patiëntengroep (Carney et al.,2001; Carney et al., 2005). Resultaten van een

studie van de Jonge,Mangano enWhooley (2007) toonde aan dat de hartslag-

variabiliteit significant gerelateerd was aan somatische symptomen,maar niet

aan de cognitieve symptomen van depressie.

6.2.3 Thrombogenese verandering

Hetblijktdathethebbenvandepressie bijmensenmethart- envaatziektengeasso-

cieerd ismet eenverhoogdekansopeen nieuwe cardiovasculaire events en

mortaliteit.Het achterliggendmechanismekanmogelijkgezochtworden in een

verstoord serotoninemetabolisme.Serotonine is éénvandeneurotransmittersdie

ons lichaamrijk is.Bij sommigemensen isde serotoninebalans verstoord.Menheeft


ofwel teveel serotonine inhet bloed,ofwel teweinig.Een tekort aan serotonine

wordtgeassocieerdmetonder anderedepressie.Eenoverschot aan serotoninewordt

geassocieerdmet serotoninevergiftiging.Dit gaat gepaardmet symptomenals over-

verhitting, bewustzijnsstoornissen,bloedklontering enhartritmestoornissen.

Uit eenonderzoekvanChrapkoen collega’s (2004) komenaanwijzingennaar

vorendat bloedplaatjes bij eendepressie eenverstoord serotoninemetabolisme.Het

gevolghiervan is eenverlaagde expressie enbioactiviteit vanhet enzymstikstof-

monoxidesynthetase (eNOS) enminderplasma stikstofmonoxide (NO).Een

verlaagde eNOSactiviteit,met als gevolg endothelialedisfunctie, lijkt een rol te

spelenbij het beginvanhetproces vanatherogenese (aderverkalking).Eenverlaagde

NOproductie is geassocieerdmet verschillende cardiovasculaire risicofactoren

omdathet een rol speelt bij de aggregeerbaarheid vanbloedplaatjes en coronaire

vasoconstrictie.Eenverstoord serotoninemetabolismekandegranulatie en

vervolgens trombose tot gevolghebben (Nemeroff &Musselman,2000).

6.3 Biologische mechanismen van chronische stress

De rol van depressie bij hart- en vaatziekten onderstreept het belang van psychi-

sche factoren.Naast depressie blijkt ook het concept TypeD persoonlijkheid een

belangrijke rol te spelen in de prognose bij patiëntenmet hartaandoeningen

(Denollet, 2005; Denollet et al., 2006). TypeD persoonlijkheid kan beschouwd

worden als een chronische stress risicofactor (2 jaar), terwijl depressie gezien kan

worden als een episodische risicofactor (2 jaar). Verder is TypeD een normaal per-

soonskenmerk dat bij ongeveer 20% van de normale bevolking voorkomt en gaat

het niet ompsychopathologie zoals bij depressie het geval is.

Het TypeD construct bestaat uit de combinatie van twee stabiele persoonlijk-

heidstrekken, namelijk negatieve affectiviteit (NA) en sociale inhibitie (SI). Type

D patiënten hebben de neiging om in uiteenlopende situaties negatieve emoties,

zoals geïrriteerdheid, te ervaren.Daarbij hebben ze de neiging omdeze emoties

op te kroppen en nietmet anderen te delen, omdat ze angstig zijn om afgewezen

teworden of kritiek te krijgen (sociale inhibitie).

Uit onderzoek is gebleken dat hartpatiëntenmet eenTypeD persoonlijkheid

een slechtere prognose hebben na een hartinfarct dan patiënten zonder eenType

D persoonlijkheid.De hartpatiëntmet eenTypeD persoonlijkheid heeft 4.1 – 8.9

keer zoveel kans om te overlijden of een hartinfarct te krijgen dan de hartpatiënt

zonder TypeD (Pedersen et al., 2006; Denollet, 2000; Pedersen &Denollet, 2006).


6.3.1 HPA-as disfunctie

Een aantal factoren kunnen de relatie tussen Type D persoonlijkheid enHVZ

wellicht verklaren.Op de eerste plaats wordt er een rol verondersteld voor de

HPA-as. Bij langdurige stress worden er grote hoeveelheden van het hormoon

cortisol uitgescheidenmet alle hierboven beschreven gevolgen van dien.Dat

cortisol mogelijk een rol speelt bleek onder andere uit een studie vanWhitehead

en collega’s (Whitehead, Perkins-Porras, Strike, Magid & Steptoe, 2007). In dit

onderzoekwerd de cortisolsecretie bij het ontwaken gemeten en 30minuten

daarna (cortisol ontwaakrespons) bij patiëntenmet acuut coronair syndroom

(patiëntenmet eenmyocard infarct of instabiele angina pectoris) binnen vijf

dagen na opname.Uit dit onderzoek bleek dat de ontwaakrespons van cortisol

significant hoger is in patiëntenmet Type D persoonlijkheid, onafhankelijk van

depressie en vermoeidheid. Een verhoogde ontwaakrespons is een teken van

hyperactiviteit van deHPA-as.

6.3.2 Oxidatieve stress

Uit onderzoek zijn er aanwijzingen dat oxidatieve stress een rol speelt bij de

ontwikkeling van hart- en vaartziekten bij type D personen.Uit een recent

onderzoek van Kupper et al., (under review) bij hartfalenpatiënten blijkt dat

Type D patiëntenmeer oxidatieve stress hebben (een hogere XO/HSP70 ratio,

oftewelmeer stoffen die horen bij oxidante processen enminder stoffen die

horen bij anti-oxidante processen) hebben in vergelijkingmet niet Type D

patiënten, onafhankelijk van de ernst van de ziekte en covariaten.Het xanthine

oxidase (XO) systeem is gesitueerd in het endotheel en produceert oxidanten.De

expressie van XO is verhoogd bij patiëntenmet hartfalen enmedicamenteuze

remming van XO leidt tot betere contractiliteit van de hartspier.HSP70 is een

eiwit dat betrokken is bij de celbescherming bij oxidatieve stress. Bovendien

heeft het een rol in het TNF alfa-metabolisme, een cytokine die ook belangrijk is

in de ziekteprogressie van hartfalenpatiënten.HSP70 is een natuurlijke rem op

de productie van TNF alfa. In reactie op een acute gebeurtenis zoals een hartin-

farct zien weHSP70 stijgen. In de chronische conditie van stabiel hartfalen zien

we in dierstudies dat HSP70weer op zijn oorspronkelijk niveau terugkeert. In

hartfalenpatiëntenmet een Type D persoonlijkheid is HSP70 significant

verlaagd,wat betekent dat de TNF alfa productieminder geremdwordt, en

daardoor dat de celbescherming tegen oxidatieve stressminder wordt. Een


belangrijke bevinding van dit onderzoekwas dat een dergelijke relatie niet voor

depressie gevondenwerd en dat de relatie ook afhankelijk was van de etiologie

van het hartfalen (ischemisch vs. niet-ischemisch).Alhoewel HSP70 in alle

patiënten verlaagdwas, was XO alleen in de patiëntenmet een ischemische

etiologie verhoogd.De balans tussen oxidante en antioxidantemechanismen

was dus alleen in ischemische hartfalenpatiënten verstoord.

6.3.3 Inflammatie

Uit onderzoek zijn er aanwijzingen voor eenmogelijk verband tussen Type D

persoonlijkheid en cytokines.Cytokines zijn boodschapperstoffen vanhet

immuunsysteem, vergelijkbaarmet hormonen.Er bestaan verschillende soorten

van cytokines, die door verschillende soorten van lichaamscellenworden geprodu-

ceerd en ookwerken op verschillende lichaamscellen.Bij patiëntenmet chronisch

hartfalenworden verhoogde cytokinewaarden geassocieerdmet een verslechterde

prognose.Verscheidene studies relaterenTypeDmet verhoogde cytokine niveaus

en een verstoorde cytokine balans, onafhankelijk van bijvoorbeeld de ernst van de

ziekte en nierdysfunctie (Denollet et al., 2003; Denollet et al., 2009).

6.4 Conclusie

Het is duidelijk dat psychologische stress schadelijk is voor hart en vaten en dat

er vele kandidaatmechanismen zijn (Rozanski, Blumenthal & Kaplan, 1999).

Echter, het onderzoek naar biologischemediatoren (netwerken) van psychologi-

sche stress enHVZ prognose staat nog in de kinderschoenen. Een

interdisciplinaire aanpak van cardiologen en psychologen is gewenst.

Om te bepalen of Type D predisponeert voor hart- en vaatziekten en of de

behandeling van stress en distress (zoals bijvoorbeeld depressie) de prognose

van hart- en vaatziekten positief beïnvloedt, is meer en grootschalig onderzoek

nodig.Het is van belang demediërende rol van biologische factoren te testen.


6.5 Referenties

Carney, R.M., Blumenthal, J.A, Freedland, K.E., Stein, P.K., Howells,W.B.,

Berkman, L.F.,Watkins, L.L., Czajkowski, S.M.,Hayano, J., Domitrovich,

P.P., & Jaffe, A.S. (2005). Low heart rate variability and the effect of depres-

sion on post-myocardial infarctionmortality.Archives of InternalMedicine, 165,

1486-1491.

Carney, R.M., Blumenthal, J.A., Stein, P.K.,Watkins, L., Catellier, D.,

Berkman, L.F., Czajkowski, S.M., O Connor, C., Stone, P.H., & Freedland,

K.E. (2001). Depression, heart rate variability, and acutemyocardial infarc-

tion. Circulation, 104, 2024-2028.

Chrapko,W.E., Jurasz,P.,Radomski,M.W.,Lara,N.,Archer,S.L.,&LeMellédo, J.M.

(2004).Decreased platelet nitric oxide synthase activity and plasma nitric

oxidemetabolites inmajor depressive disorder.Biological Psychiatry, 56, 129-134.

De Jonge, P.,Mangano,D., &Whooley,M.A. (2007). Differential association of

cognitive and somatic depressive symptomswith heart rate variability in

patients with stable coronary heart disease: findings from theHeart and Soul

Study. PsychosomaticMedicine, 69, 735-739.

De Jonge, P., Van den Brink, R.H., Spijkerman,T.A., & Ormel, J. (2006). Only

incident depressive episodes aftermyocardial infarction are associated with

new cardiovascular events. Journal of the American College of Cardiology, 48, 2204-

2208.

Denollet, J. (2005). DS14: standard assessment of negative affectivity, social

inhibition, Type D personality. PsychosomaticMedicine, 67,89-97.

Denollet, J., Conraads, V.M., Brutsaert, D.L., De Clerck, L.S., Stevens,W.J., &

Vrints, C.J. (2003). Cytokines and immune activation in systolic heart failure:

the role of Type D personality.Brain, Behavior, and Immunity, 17, 304-309.

Denollet, J., Pedersen, S.S., Ong,A.T., Erdman, R.A., Serruys, P.W., &

VanDomburg, R.T. (2006). Social inhibitionmodulates the effect of negative

emotions on cardiac prognosis following percutaneous coronary interven-

tion in the drug-eluting stent era.EuropeanHeart Journal, 27, 171-177.


Denollet, J., Schiffer,A.A.,Kwaijtaal,M.,Hooijkaas,H.,Hendriks, E.H.,

Widdershoven, J.W., &Kupper,N. (2009).Usefulness of TypeDpersonality

and kidney dysfunction as predictors of interpatient variability in inflamma-

tory activation in chronic heart failure.American Journal of Cardiology, 103,

399-404.

Denollet, J., Vaes, J., & Brutsaert, D.L. (2000). Inadequate response to treatment

in coronary heart disease: adverse effects of type D personality and younger

age on 5-year prognosis and quality of life.Circulation, 102, 630-635.

Elenkov, I.J., & Chrousos, G.P. (2006). Stress system- organization, physiology

and immunoregulation.Neuroimmunomodulation, 13, 257-267.

Glaser, R., & Kiecolt-Glaser. J.K. (2005). Stress-induced immune dysfunction:

implications for health.Nature Reviews Immunolology, 5, 243-251.

Grace, S.L., Abbey, S.E., Kapral,M.K., Fang, J., Nolan, R.P., & Stewart, (2005).

Effect of depression on five-yearmortality an acute coronary syndrome.

American Journal of Cardiology, 96, 1179-1185.

Hassan,M., York, K.M., Li, H., Li, Q., Gong,Y., Langaee, T.Y., Fillingim, R.B.,

Johnson, J.A., & Sheps, D.S. (2008).Association of beta1-adrenergic receptor

genetic polymorphismwithmental stress-inducedmyocardial ischemia in

patients with coronary artery disease.Archives of InternalMedicine, 168, 763-

770.

McEwen, B.S. (2000).Allostasis and allostatic load: implications for

neuropsychopharmacology.Neuropsychopharmacology, 22, 108-124.

Nemeroff, C.B., &Musselman,D.L. (2000).Are platelets the link between

depression and ischemic heart disease? AmericanHeart Journal, 140, 57-62.

Pedersen, S.S., & Denollet J. (2006). Is type D personality here to stay? Emerging

evidence across cardiovascular disease patient groups.Current Cardiology

Reviews, 2, 205–213.


Pedersen, S.S., Lemos, P.A., Van Vooren, P.R., Liu, T.K., Daemen, J.,

Erdman, R.A., Smits, P.C., Serruys, P.W., & VanDomburg, R.T. (2004). Type D

personality predicts death ormyocardial infarction after baremental sten tor

sirolimus-eluting stent implantation: a Rapamycin-Eluting Stent Evaluated

at RotteramCardiologyHospital (RESEARCH) registry substudy. Journal of

the American College of Cardiology, 44,997-1001.

Rosmond, R., & Björntorp, P. (2000). The hypothalamic-pituitary-adrenal axis

activity as a predictor of cardiovascular disease, type 2 diabetes and stroke.

Journal of InternalMedicine, 247, 188-197.

Rozanski, A., Blumenthal, J.A., Kaplan, J. (1999). Impact of psychological factors

on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy.

Circulation, 99, 2192-2217.

Strike, P.C., Steptoe,A. (2003). Systematic review of mental stress-induced

myocardial ischaemia.EuropeanHeart Journal, 24, 690-703.

Whitehead, D.L., Perkins-Porras, L., Strike, P.C.,Magid, K., & Steptoe,A. (2007).

Cortisol awaking response is elevated in acute coronary syndrome patients

with Type D personality. Journal of PsychosomResearch, 62, 419-425.


Hoofdstuk 7

Multicausaliteit bij het ontstaan van hart- en vaatziekten:interactie tussen erfelijkheid en omgeving bij hoge bloeddruk

Prof. dr.Harold Snieder,Hoogleraar Genetische Epidemiologie, afdeling Epidemiologie

UniversitairMedisch CentrumGroningen


7.2 Factoren van invloed op hoge bloeddruk

7.3 Erfelijkheid van hoge bloeddruk

7.4 Kan stress hoge bloeddruk veroorzaken?

7.5 Stress-endofenotypes voor hypertensie

7.6 Conclusie en vooruitblik

7.7 Referenties

7.1 Inleiding

Het ontstaan van coronaire hartziekten is een complex proces. In figuur 1 is met

betrekking tot coronaire stenose als eindpunt te zien dat de ontwikkeling en

verloop van het onderliggende atherosclerotische ziekteproces gedurende

iemands leven beïnvloed wordt door een complexe dynamiek tussen de

primaire biochemische en fysiologische subsystemen.Deze subsystemen

worden op hun beurt weer beïnvloed worden door erfelijke- en omgevingsfacto-

ren. Bij voorspellingen over coronaire stenose, dient dus rekening te worden

gehoudenmet de dynamische relatie tussen iemands genotype (genetische

eigenschappen), de blootstelling aan omgevingsfactoren (roken, bewegen, dieet,

stress), de onderliggende fysiologische processen en iemands huidige fenotype

(waarneembare eigenschappen als resultaat van genotype en omgevingsinvloe-

den) (Sing, Stengard &Kardia, 2003). In de ontwikkeling van coronaire stenose

spelen bloeddrukregulering en stress een belangrijke rol (zie figuur 1).



Figuur 1: Coronaire stenose als gevolg van een complexe interactie tussen fysiologische en

biochemische subsystemen

(Sing et al., 2003)

De prevalentie van hypertensie in de Verenigde Staten wordt geschat opmeer

dan 50miljoenmensen (Mensah, 2003).Wereldwijd wordt dit geschat opmeer

dan één biljoen patiënten. Volgens deWereldgezondheidsorganisatie bekleedt

een suboptimale bloeddruk (›115mmHg SBP en 75mmHgDBP) de eerste plaats

voor wat betreft het toe te schrijven risico op overlijden.Ongeveer 7,1 miljoen

doden per jaar zijn toe te schrijven aan hypertensie.

Hypertensie komt veelvuldig voor en heeft invloed op de ontwikkeling van

coronaire stenose.Hypertensie is het resultaat van een samenspel tussen erfelijk-

heid, omgeving en de interactie tussen beiden.Hieronder wordt de interactie

tussen genetische factoren, bloeddrukregulatie en stress verder uitgewerkt.

7.2 Factoren van invloed op hoge bloeddruk

Hypertensie is een complexe aandoeningwaarbij zowel omgevingsfactoren, gene-

tische factoren, als de interactie tussen beiden een belangrijke rol spelen (zie

figuur 2).Omgevingsfactoren die van invloed zijn op bloeddruk omvatten overge-

wicht, roken, consumptie van zout, alcohol inname, gebrek aan

lichaamsbeweging en stress.Uit tweelingonderzoek is duidelijk geworden dat ver-

schillen tussen individuenwat betreft hun systolische en diastolische bloeddruk,

voor 40 tot 60%door erfelijkheid verklaard kunnenworden (Snieder, 2004).

Figuur 2: Hypertensie als gevolg van omgevingsfactoren en genetische factoren en de interac-

tie daartussen

7.3 Erfelijkheid van hoge bloeddruk

Nu is vastgesteld dat zowel omgevingsfactoren als erfelijke factoren van invloed

zijn op bloeddruk enhypertensie kan onderzochtwordenwelke genenhieraan

ten grondslag liggen enwaar deze zich bevinden.Daarna kanworden bekeken

hoe het genotype en de omgevingsfactoren elkaar beïnvloeden (Snieder, 2008).

Uit een review van zestien genoombrede ‘linkage scans’ (dwz koppelingson-

derzoek) van bloeddruk en/of hypertensie in 2003 komen 27 loci naar voren.

Echterweinig resultaten kondenworden gerepliceerd (Harrap, 2003). Binnen een

samenwerkingsverband inEngelandwerden zeven veelvoorkomende complexe

ziekten,waaronder hypertensie,middels genoombrede associatie onderzocht (The

WellcomeTrust Case-Control Consortium, 2007). In een genoombrede associatie

studieworden over de volle breedte vanhet genoomnaar associaties gezocht

tussen genetische variaties en een specifieke aandoening.Ongeveer 2000mensen

met essentiële hypertensie en 3000 controleswerden gescreend op circa 500.000


‘single nucleotide polymorphisms’ (SNPs). Een SNP is een variatie in hetDNAvan

een enkele nucleotide lang.Uit de resultaten van deze screening bleek dat geen

van de varianten genoombreed significantwas (TheWellcomeTrust Case-Control

Consortium, 2007).Ook in deze eerste genoombrede associatiestudiewerden dus

geen genen gelokaliseerd die van invloed zijn op bloeddruk enhypertensie.

Eenmogelijke verklaring voor bovenstaande is dat demeeste genetische studies

het fenotype op eennaïevemanier hebben proberen temeten en de complexe aard

van bloeddrukregulatie onvoldoende hebben onderkend.Een veelheid aan

oorzaken kunnenuiteindelijk resulteren in dezelfde ziektesymptomen.Doordat

bloeddrukregulatie een zeer complex systeem is kan op vele niveaus ietsmisgaan.

Figuur 3 illustreert dit.

Figuur 3: Overzicht van betrokken systemen bij bloeddrukregulatie

(Gebaseerd op Guyton&Coleman, 1969)

7.4 Kan stress hoge bloeddruk veroorzaken?

De relatie tussen chronische omgevingsstress en hypertensie is in de jaren 70

middels dierproeven onderzocht.Het bleek dat de bloeddrukvanzoutsensitieve

rattenwel verhoogdedoorblootstelling aaneen chronische stressor, terwijl de

bloeddrukbij niet zoutsensitieve rattengelijkbleef (Friedman&Iwai, 1976). In een

volgendonderzoekbleekdat eendoor zoutgeïnduceerde stijging inbloeddruk

werdversterktdoor chronischeomgevingsstress (Friedman&Iwai, 1977).Opbasis


vandeze studies kanwordengeconcludeerddat stress een significante invloedheeft

ophypertensie,maar alleenbij dierendiehiervoor eengenetische aanleghebben.

Opbasis vandezebevindingen is eengenen-omgeving interactiemodel ontwik-

keld voor stressgeïnduceerde essentiëlehypertensie bijmensen (zie figuur4).Het

model beschrijft zowel korte- als lange termijnmechanismenvanbloeddrukregula-

tiewaarbij herhaaldeblootstelling aan stressvolle situaties in combinatiemet

erfelijke aanleguiteindelijk totdemanifestatie vanessentiëlehypertensie kan leiden

(Snieder et al., 2002; Imumorin et al., 2005; Snieder,2008).

De invloedvan stress ophypertensie kanvia tweemechanismenverlopen.Het

eerstemechanismehoudt indatdebloeddruk reactiviteit verhoogdwordtdoor

herhaalde acute stress.Het tweedemechanismeomvat eenvertraagdherstel van

dezeherhaalde acute stressoren.Erwordtgefocust opvijf systemendiebetrokken

zijnbij bloeddrukregulatie; hetparasympatischezenuwstelsel (PNS),het sympati-

sche zenuwstelstel (SNS), renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS),het

endotheliaal systeem (ES),endehypothalamus-hypofyse-bijnier as (HPA-as).

Figuur 4: Gen-omgeving interactiemodel van stressgeïduceerde essentiële hypertensie


(Snieder et al., 2002)

De volgende stap is ommiddels genoombrede associatiestudies van endofenoty-

pes onderliggende genen te vinden voor bloeddrukregulatie en essentiële

hypertensie. Een endofenotype is eenmeetbare trek die ligt tussen de oorzake-

lijke factoren en de uiteindelijke ziekteuitkomst. De twee in figuur 4 omcirkelde

endofenotypes -de nierfunctie (lange termijn bloeddrukregulatie) en het para-

sympatische zenuwstelsel (korte termijn bloeddrukregulatie door baroreceptor

reflex)- worden verder onderzocht. Hiervoor is het van belang om grote

populatie cohorten te gebruiken die over langere tijd zijn gevolgd, zoals bijvoor-

beeld in de PREVEND studie (N 8500) is gedaan (Hillege et al., 2002).

7.5 Stress-endofenotypes voor hypertensie

Voordat gesproken kanworden van een endofenotype dient er volgens

Gottesman enGould (2003) aan vijf criteria te worden voldaan:

1. Het vóórkomen van het kenmerk in een populatie hangt samenmet het

vóórkomen van de ziekte.

2. Het kenmerk is erfelijk.

3. Binnen families is sprake van cosegregatie van de ziekte en het endofenotype.

4. Het endofenotype dat bij het eerste zieke familielid is geconstateerd komt

vaker voor bij niet zieke familieleden dan in de algemene populatie.

5. Een endofenotype is niet toestandsafhankelijk.

a. Het kenmerk is ook aanwezig als de ziekte niet manifest is.

b. Sommige endofenotypen treden pas aan het licht na bepaalde omge-

vingsinvloeden, bijvoorbeeld;

i. een afwijkende glucoseconcentratie in het bloed die pas optreedt

tijdens belasting in een glucosetolerantietest;

ii. blootstelling aanmentale stress in een laboratorium.

Het gen-omgevings interactiemodel van stressgeïnduceerde hypertensie

(Figuur 4) vormt eenmooi uitgangspunt voor de keuze van endofenotypes voor

onderzoek naar de genetische architectuur van hypertensie. Bovendien kan

tweelingenonderzoek behulpzaam zijn bij de keuze voor hetmeest optimale

(d.w.z.meest erfelijke) endofenotype. Een tweelingenstudie is namelijk een

ideaal natuurlijk experiment om de relatieve invloed van erfelijkheid en

omgeving op endofenotypen te kunnen schatten. Er kan dan bijvoorbeeld

onderzocht worden of endofenotypen onder blootstelling van stress een hogere


erfelijkheidschatting laten zien. Voorbeelden van endofenotypes zijnmarkers

voor nierfunctie en voor het parasympathische zenuwstelsel (met name hart-

slagvariabiliteit) (Snieder, Boomsma, VanDoornen &DeGeus, 1997).

De nier speelt een belangrijke rol bij de lange termijn bloeddrukregulatie,

maar preciezemechanismen en de rol van erfelijkheid zijn niet volledig bekend

(Hunter et al., 2002). Dit is gedeeltelijk terug te voeren op het feit dat zoutgevoe-

ligheidmoeilijk accuraat temeten is.Omdie reden is aan hetMedical College of

Georgia een testprotocol ontwikkeldwaarin de natriumexcretie (natriurese)

onder stress gemetenwordt alsmaat voor de nierfunctie (Harshfield,Dong,

Kapuku, Zhu&Hanevold, 2009).Het idee daarbij is dat een inadequate toename

in natriumexcretie, ter compensatie van -en in response op- een bloeddrukverho-

ging tijdens stress, zou kunnen leiden tot vroegtijdige ontwikkeling van

orgaanschade en hoge bloeddruk. In een recente tweelingstudie is aangetoond

dat stressgeïnduceerde natriumexcretie een erfelijk endofenotype is dat inzicht

zou kunnen geven in de vroege ontstaanswijze van hoge bloeddruk (Ge et al.,

2009).

Onderzoek naar de hartslagvariabiliteit als endofenotype voor hoge

bloeddruk is gebaseerd op epidemiologisch onderzoekwaaruit bleek dat de

hartslagvariabiliteit bij mensenmet hypertensie verlaagd is en dat deze daling

in variabiliteit vooraf ging aan het ontstaan van de hypertensie (Singh et al.,

2000; Liao et al., 1996).Hartslagvariabiliteit is de variatie in tijd tussen twee

hartslagen en is een betrouwbare niet-invasievemaat voor de cardiale parasym-

pathische functie. De rol van stress bij het verklaren van individuele verschillen in

hartslagvariabiliteit is onderzocht in een tweetal tweelingencohorten.Het eerste

cohort bestonduit 320 tweelingen in de adolescentenleeftijd van gemiddeld 16

jaar.Het tweede uit een cohort van 424 tweelingen van gemiddeld 44 jaar. Stress

werd door twee verschillende laboratoriumtaken geïnduceerd.Hartslagvariabili-

teit werd gedurende de stresstaken en gedurende een rustperiode bepaald aan de

hand van de respiratoire sinusaritmie (variaties in hartslag als gevolg van ademha-

ling). Uitmultivariate analyses van beide cohorten blijkt dat individuele

verschillen in hartslagvariabiliteit tijdens stress door dezelfde genenwordt

verklaard als tijdens rust.De invloed van deze genen opde hartslagvariabiliteit

was echter groter tijdens de stressvolle periode dan tijdens perioden van rust (De

Geus,Kupper, Boomsma&Snieder, 2007;Wang,Ding, Su, Li, Riese,Thayer,

Treiber & Snieder, 2009).


Bovenstaande onderzoeken naar hypertensie op basis van de endofenotypes,

nierfunctie (gemeten via natriumexcretie) en het parasympathische zenuwstel-

sel (gemeten via hartslagvariabiliteit),maken duidelijk dat bepaalde (genetische)

eigenschappen die invloed hebben op bloeddrukregulatie pas tot uitdrukking

komen in een stressvolle situatie. Gebruik van dezemeer erfelijke endofenoty-

pen kunnen behulpzaam zijn voor het identificeren van genen die ook aan hoge

bloeddruk ten grondslag liggen.


Er zijn veelbelovende stress-endofenotypen die bestudeerd kunnenworden om

inzicht te krijgen in de ontwikkeling van vroege hypertensie. Individuele ver-

schillen in endofenotypes voor bloeddrukregulatie kunnen in een stressvolle

situatie voor een groter deel door genetische verschillen worden verklaard.Het

meten van deze endofenotypen onder stresscondities in toekomstig onderzoek

kan dan ook behulpzaam zijn bij het lokaliseren van de genen.Tweelingstudies

kunnen een belangrijke rol spelen bij het optimaliseren van de selectie van deze

fenotypes.

Bij toekomstige genoombrede associatie studies zouden stress-endofenoty-

pes kunnenworden gebruikt om genen te vinden die gevoeligheid voor het

ontwikkelen van hoge bloeddruk voorspellen. Verder is hetmogelijk dat

sommige van deze genen alleen tot expressie komen in chronisch stressvolle

situaties. Daarom is het van belang omde stress-geninteracties te onderzoeken

in zulke associatiestudies om de genen te lokaliseren die alleen bij chronische

omgevingsstress tot uitdrukking komen.Ontwikkeling van betrouwbare

metingen van chronische omgevingsstress en toepassing in grote cohorten is

hierbij essentieel.

7.7 Referenties

DeGeus, E.J., Kupper,N., Boomsma,D.I., & Snieder,H. (2007). Bivariate genetic

modeling of cardiovascular stress reactivity: does stress uncover genetic

variance? PsychosomaticMedicine, 69, 356-364.

Harrap, S.B. (2003).Where are all the blood-pressure genes? Lancet, 361, 2149-2151.


Harshfield, G.A., Dong,Y., Kapuku,G.K., Zhu,H., &Hanevold, C.D. (2009).

Stress-induced sodium retention and hypertension: a review and hypothesis.

Current Hypertension Reports, 11, 29-34.

Friedman, R., & Iwai, J. (1976). Genetic predisposition and stress-induced

hypertension. Science, 193, 161–162.

Friedman, R., & Iwai, J. (1977). Dietary sodium, psychic stress, and genetic

predisposition to experimental hypertension. Proceedings of the Society of Expe-

rimental Biology andMedicine, 155, 449-452.

Ge,D., Su, S., Zhu,H.,Dong,Y.,Wang,X.,Harshfield,G.A., Treiber, F.A.,

& Snieder,H. (2009). Stress-induced sodium excretion: a new intermediate

phenotype to study the early genetic etiology of hypertension?Hypertension,

53, 262-269.

Gottesman, I.I., & Gould, T.D. (2003). The Endophenotype Concept in

Psychiatry: Etymology and Strategic Intentions.American Journal of Psychiatry,

160, 636-645.

Guyton,A.C., & Coleman,T.G. (1969). Quantitative analysis of the

pathophysiology of hypertension.Circulation Research, 24, 1-19.

Hillege,H.L., Fidler, V., Diercks, G.F., Van Gilst,W.H., De Zeeuw,D.,

Van Veldhuisen, D.J., Gans, R.O., Janssen,W.M., Grobbee, D.E., & De Jong,

P.E. (2002). Urinary albumin excretion predicts cardiovascular and noncardi-

ovascularmortality in general population.Circulation,106, 1777-1782.

Imumorin, I.K., Dong,Y., Zhu,H., Poole, J.C., Harshfield, G.A., Treiber, F.A.,

& Snieder,H. (2005).A gene-environment interactionmodel of stress-

induced hypertension.Cardiovascular Toxicology, 5, 109-132.

Hunter, D.J., Lange,M., Snieder,H.,MacGregor,A.J., Swaminathan, R.,

Thakker, R.V., & Spector, T.D. (2002). Genetic contribution to renal function

and electrolyte balance: a twin study.Clinical Science, 103, 259-265.

Liao, D., Cai, J., Barnes, R.W., Tyroler,H.A., Rautaharju, P., Holme, I., &Heiss, G.

(1996).Association of cardiac autonomic function and the development of

hypertension: the ARIC study.American Journal of Hypertension, 9, 1147-1156.

Mensah, G. (2003,mei). NHANES. EighteenthAnnual ScientificMeeting and

Exposition of the American Society of Hypertension.NewYork,NY.


Sing, C.F., Stengard, J.H., & Kardia, S.L. (2003). Genes, environment, and

cardiovascular disease.Arteriosclerosis,Thrombosis, and Vascular Biology, 23,

1190-1196.

Singh, J.P., Larson,M.G., Tsuji, H., Evans, J.C., O Donnell, C.J., & Levy, D. (2000).

Reduced heart rate variability and new-onset hypertension: insights into pa-

thogenesis of hypertension: the FraminghamHeart Study.Hypertension, 35,

E6-7.

Snieder,H. (2004). Familial aggregation of blood pressure. In R.J. Portman, J.M.

Sorof, & J.R. Ingelfinger (Eds.),Clinical Hypertension and Vascular Disease:

Pediatric Hypertension (pp. 265 - 278). Totowa,NJ: Humana Press.

Snieder,H. (2008,April). Over Genen, Geluk en Gezondheid. Inaugural Lecture,

Groningen,UniversityMedical Center Groningen. (zie voor pdf:

http://www.rug.nl/umcg/faculteit/disciplinegroepen/epidemiologie/snieder)

Snieder,H., Boomsma,D.I., Van Doornen, L.J., & De Geus, E.J. (1997).

Heritability of respiratory sinus arrhythmia: Dependency on task and respi-

ration rate. Psychophysiology, 34, 317–328.

Snieder,H.,Harshfield, G.A., Barbeau, P., Pollock, D.M., Pollock, J.S., & Treiber,

F.A. (2002). Dissecting the genetic architecture of the cardiovascular and

renal stress response.Biological Psychology, 61, 73-95.

TheWellcomeTrust Case-Control Consortium. (2007) Genome-wide association

study of 14,000 cases of seven common diseases and 3,000 shared controls.

Nature, 447, 661-678.

Wang, X., Ding, X., Su, S., Li, Z., Riese,H., Thayer, J.F., Treiber, F., & Snieder,H.

(2009). Genetic influences on heart rate variability at rest and during stress.

Psychophysiology, 46, 458–465.


Hoofdstuk 8

Individuele verschillen in stressreactiviteitProf. dr. Eco deGeus,Hoogleraar Biologische Psychologie,Departement Biologische Psychologie,

Vrije Universiteit Amsterdam

Inhoudsopgave8.1 Psychosomatische hypothese

8.2 Reactiviteithypothese

8.3 Nieuwe reactiviteithypothese


8.5 Referenties

8.1 Psychosomatische hypothese

Veelal wordt verondersteld dat er een directe relatie tussen stress en hart- en

vaatziekten is. Dit wordt ookwel de psychosomatische hypothese genoemd.De

hypothese stelt dat stress het centrale zenuwstelsel triggert, dat vervolgens de

aanmaak van cortisol, het parasympatische zenuwstelsel en de sympathische

activiteit beïnvloedt.Deze hebben op hun beurt weer effect op ondermeer het

immuunsysteem,metabool syndroom, fibrinolyse en bloeddruk,waardoor de

kans op hart- en vaatproblemenwordt vergroot. Stress heeft echter niet voor

iedereen dezelfde gevolgen. Binnen de psychosomatische hypothese is dan ook

een belangrijke rol weggelegd voor individuele verschillen.

Individuele verschillen beïnvloeden de relatie tussen stress en hart- en vaat-

ziekten op alle niveaus (zie figuur 1). Zo verschillenmensen in dematewaarin ze

een situatie als stressvol beoordelen, in de reactiviteit van het stressysteem, en in

de gevolgen die herhaalde stressreacties hebben op de allostase.Met allostase

wordt de handhaving van het evenwicht van een totaal systeembedoeld door

blijvende aanpassingen in onderliggende deelsystemen. Bij langdurige bloot-

stelling aan adrenaline kan bijvoorbeeld de gevoeligheid van deweefsels voor

adrenalineworden verminderd.Dat bewaart op korte termijn het evenwicht,

maar kan op lange termijn een negatieve invloed hebben op de pompkracht van

het hart.


Figuur 1: Invloed van individuele verschillen op de relatie tussen stress en hart- en vaatziekten

Een hypothese over de relatie tussen stress en hart- en vaatziektenwaarin

rekeningwordt gehoudenmet individuele verschillen in de reacties op stress is

de reactiviteithypothese.

8.2 Reactiviteithypothese

Individuele verschillen in reactie op een gecontroleerde stressprikkel kunnen

worden vastgesteld door in een laboratorium stress op tewekkenmet gecompu-

teriseerde stresstaken, bijvoorbeeldmet reactietijdtaken of hoofdrekentaken.De

gemeten parameters kunnen in een laboratoriumgoed in relatie gebracht

worden tot de stresstaken die zijn uitgevoerd. Parameters voor stressreacties zijn

ondermeer systolische en diastolische bloeddruk, hartslag, respiratoire sinusarit-

mie, en pre-ejectie periode.De laatste twee parametersmeten de sympathische en

parasympathische controle over het hart.De pre-ejectie periode verandert als de

cardiale contractiliteit verandert. Cardiale contractilliteit is dematewaarin de

hartspier kan samentrekken en geeft de prestatie van de hartspier weer. Een

kleinere pre-ejectie periode betekentmeer sympathische controle over de

hartspier.Hartritmevariabiliteit gekoppeld aan de ademhaling (respiratoire sinu-

saritmie) verandert als de parasympathische controle over het hart verandert. Een

kleinere variabiliteit betekentminder parasympatische controle van het hart.Het


effect op het hart door de combinatie van parasympathische en sympatische reac-

tiviteit wordt ookwel sympatho-vagale reactiviteit genoemd.

De reactiviteithypothese stelt dat:

• Individuele verschillen in stressreactiviteit op laboratoriumstressoren een

stabiel persoonskenmerk zijn.

• Individuele verschillen in laboratorium-stressreactiviteit goede indicatoren

zijn van individuele verschillen in stressreactiviteit op psychosociale

factoren buiten het laboratorium (in het echt).

• Personenmet een hoge stressreactiviteit een groter risico hebben op het ont-

wikkelen van cardiovasculaire ziekten.

Individuele verschillen in stressreactiviteit een stabiele dispositionele

eigenschap?

Er zijn verschillende studies die aantonen dat stressreactiviteit een stabiel indi-

vidueel kenmerk is. Eenmeta-analyse vanManuck (1994) liet zien dat de

gemiddelde test-hertest betrouwbaarheid van stressreactviteit in één losse

studie (de verticale lijn in figuur 2) veel lager is dan het gemiddelde over

meerdere studies. De betrouwbaarheid-en dus stabiliteit- verbetert sterk als de

vorm en duur van de stresstaak, en demethode van taakrespons worden gestan-

daardiseerd. De hertestbetrouwbaarheid stijgt verder (in 12 van 15 gevallen

groter dan 0.70) als de uitkomsten over de verschillende stresstakenworden

geaggregeerd.Wanneer de uitkomsten zowel op stresstaken als sessies zouden

worden geaggregeerd zou de betrouwbaarheid -met veelal 0,80- nog hoger

uitvallen.

Figuur 2: Test-hertest betrouwbaarheid van stressreactiviteit

(Manuck, 1994, p. 11)


Uit onderzoek bij adolescente tweelingen en tweelingen vanmiddelbare leeftijd

(voor een korte beschrijving van de studie, zie hoofdstuk 7 ‘Multicausaliteit bij

het ontstaan van hart- en vaatziekten: interactie tussen erfelijkheid en

omgeving bij hoge bloeddruk’) blijkt dat de individuele verschillen in de reacti-

viteit op stress door verschillen in erfelijke aanleg worden beïnvloed (De Geus,

Kupper, Boomsma, & Snieder, 2007). Voor de bloeddruk, de hartslag en de sym-

pathovagale balans werd één genetische factor gevonden die zowel tijdens rust

als tijdens stress de waardes beïnvloedde.De invloed van deze genetische factor

werd voor alle waardes tijdens stress versterkt bij adolescenten en bij demiddel-

bare groep voor systolische bloeddruk. In de laatste kolom van tabel 1 staat de

erfelijkheid van de stressreactiviteit. Deze laat het effect van een genetische

factor zien die alleen onder stress tot uiting komt.Deze werden gevonden voor

systolische bloeddruk, hartslag en pre-ejectieperiode (PEP) in de adolescenten

en hartslag in demiddelbare groep (De Geus et al., 2007). Geconcludeerd kan

worden dat individuele verschillen in stressreactiviteit op stressoren in het labo-

ratorium een stabiel en erfelijk persoonskenmerk representeren.

Tabel 1: Erfelijkheid van stressreactiviteit

(De Geus et al., 2007, p. 360)


Is laboratorium stressreactiviteit een indicator voor reactiviteit

in het ‘echte’ leven?

De generaliseerbaarheid van laboratoriumonderzoek naar stressreactiviteit bij

gebeurtenissen in het dagelijks leven is te bepalen door binnen dezelfde

personen veranderingen in reactiviteit in het laboratorium en ambulante

metingenmet elkaar te vergelijken. In een onderzoek onder 335 gezonde vol-

wassenenwerden gedurende zes dagen ambulante bloeddrukmetingen gedaan,

waarbij tegelijkertijd elektronisch een dagboek bij werd gehouden.De personen

die in het laboratorium een hoge reactiviteit op systolische bloeddruk lieten

zien bleken bij de ambulantemetingen een sterkere toename in systolische

bloeddruk te hebben in een periodemet hoge taakeisen of lage keuzevrijheid, in

vergelijkingmet personen die in het laboratoriumweinig reactiviteit lieten

zien.Ook in situatiesmet zowel hoge taakeisen als een lage keuzevrijheid lieten

zij een hogere reactiviteit zien (Kamarck, Schwartz, Janicki, Shiffman &Raynor,

2003).

Het lijkt erop dat stressreactiviteit in het dagelijkse leven overeenkomtmet

stressreactiviteit in het laboratorium,maarmeer onderzoek in een natuurlijke

setting is noodzakelijk.Met een nieuwe generatie van ambulantemeetappara-

ten zoals het ‘Vrije Universiteit – AmbulatoryMonitoring System’wordt het

mogelijk om onderzoek te doen naar deze individuele verschillen in sympatho-

vagale stressreactiviteit in een natuurlijke setting.

Hebben personen met een hoge stressreactiviteit een groter risico

op het ontwikkelen van cardiovasculaire ziekten?

Tot voor kort waren er geen betrouwbare studies over de predictieve validiteit

van stressreactiviteit. In Oslo is een follow-up studie gedaanwaarbij 99 gezonde

mannen gedurende 18 jaar zijn gevolgd (Flaa, Eide, Kjeldsen & Rostrup, 2008).

De resultaten van deze studie naar sympathoandrenale stressreactiviteit als

voorspeller van toekomstige bloeddruk laten zien dat, vergelekenmet de tradi-

tionele risicofactoren, 22,1%meer variatie in latere bloeddruk verklaard kon

worden.Activiteit van het sympathische zenuwstelsel gedurende een laborato-

rium stresstest is dus een goede voorspeller van toekomstige bloeddruk en is

derhalve eenmogelijke causale factor in de ontwikkeling van essentiële hyper-

tensie ongeacht de initiële bloeddruk.

Uit de eerste prospectieve resultaten (over een periode van zeven jaar) van


een onderzoek bij 756 Finsemannen vanmiddelbare leeftijd komt naar voren

dat stressreactiviteit in een laboratorium een rol speelt bij artherosclerose

(Jennings et al., 2004). Reactiviteit van systolische bloeddruk op stress bij

aanvang van de studie was positief gerelateerd aan de gemiddelde wanddikte

van de halsslagader (carotid intima-media dikte) zeven jaar later en aan de pro-

gressie van de wanddikte. Vergelijkbare verbanden zijn gevonden tussen de

maximale wanddikte van de halsslagader en de plakdikte. Diastolische bloed-

drukreacties waren vergelekenmet systolische bloeddruk inminderemate

gerelateerd aan de wanddikte.Hartritmereacties waren niet gerelateerd aan

wanddikte. Correctie voor de standaard risicofactoren had geen significante

invloed op de relatie tussen systolische bloeddrukreactiviteit en de progressie

van gemiddelde wanddikte,maximale wanddikte en plakdikte. Jennings en

collega’s (2004) concluderen daarom dat systolische bloeddrukreactiviteit op

mentale stressoren prospectief is gerelateerd aan de wanddikte van de halsslag-

ader bij middelbare en ouderemannen, onafhankelijk van bestaande

risicofactoren.

De predictieve validiteit van stressreactiviteit in het ‘echte’ levenmet betrek-

king tot hypertensie is onderzocht in 218 luchtverkeersleidersmet een follow-up

termijn van 20 jaar. In de periode van 1974 tot 1978 zijn bij de deelnemers, iedere

twintigminuten gedurende vijf uur tijdens het werk,metingen vanwerkdruk

(aantal vliegtuigen in het verkeersruim) en bloeddrukreactiviteit gedaan. Indivi-

duele verschillen in reactiviteit zijn gebruikt als voorspeller van hypertensie in

de periode tot 1994.Hypertensie is gemeten doormiddel van een telefonisch

interviewwaarin de deelnemers werd gevraagd of ze ooit het advies van een arts

hebben gekregen ommedicijnen tegen hypertensie te gaan gebruiken.Hieruit

bleek dat de luchtverkeersleidersmet een hoge reactiviteit van bloeddruk op

werkdruk na 20 jaar vaker een hoge bloeddruk hebben ontwikkeld dan collega’s

met een lage bloeddrukreactiviteit (Ming et al., 2004).

Uit de bovenstaande studies blijkt datmensenmet een hoge stressreactivi-

teit op stressprikkels een hoger risico hebben op het ontwikkelen van hoge

bloeddruk en artherosclerose.Waar nog geen rekeningmeewerd gehouden zijn

demogelijke verschillen tussenmensen in demate waarin ze aan stressprikkels

blootstaan. In de volgende paragraaf komt dit aan de orde.


8.3 Nieuwe reactiviteithypothese

In een prospectieve studie van 30 jaar is de bloeddruk, cardiovasculairemorbidi-

teit enmortaliteit onderzocht bij 144 nonnen die leven in een kloosterorde in

centraal Italië en 138 vrouwen uit de normale populatie in dezelfde regio.

Tijdens de nulmetingwaren er geen significante verschillen tussen beide

groepen. In de 30 jaar bleef de bloeddruk van de nonnen vrijwel stabiel. De dia-

stolische bloeddruk van alle nonnen bleef onder de richtlijn van 90mmHg. In

de vrouwen uit de algemene populatie steeg de bloeddrukmet de leeftijd,

waardoor er een significant verschil in bloeddruk tussen beide groepen

ontstond (30/15mmHg). Gedurende de 30 jaar waren er in totaal 31 fatale en 69

niet-fatale cardiovasculaire gebeurtenissen.Deze kwamen significant vaker voor

bij de groep uit de algemene bevolking dan bij de nonnen (21 tegen 10 fatale en

48 tegen 21 niet-fatale incidenten) (Timio, 1997; Timio et al., 1997). De bevindin-

gen suggereren dat een lage blootstelling aan stress beschermt tegen de

negatieve gevolgen van stressreactiviteit. Ze betekenen ook dat individuele ver-

schillen in stressreactiviteit meer tot uiting kunnen komen alsmensen een

stressvol bestaan leiden.

In een studie door Light en collega’s (1999) zijn 103mannen, die op 18 tot 22

jarige leeftijd getest waren op stressreactiviteit (bloeddrukreactiviteit en cardiale

reacties), genetische aanleg (minimaal 1 oudermet hypertensie) en bloeddruk,

tien jaar later opnieuw onderzocht.Mannenmet de combinatie van een hoge

stressreactiviteit en genetische aanleg hadden na tien jaar een significant hogere

(systolische en diastolische) bloeddruk en een zevenmaal hoger relatief risico op

verandering in bloeddrukstatus danmannen zonder familiegeschiedenis.De

mannenmet de combinatie van reactiviteit en aanleg hadden een driemaal hoger

relatief risico op verandering in bloeddrukstatus vergelekenmet demannenmet

een lage stressreactiviteit enwel een genetische aanleg. In 65mannen die demate

van dagelijkse stress hebben bijgehouden bleek dat de interactie tussen geneti-

sche aanleg x stressreactiviteit x dagelijkse stress de systolische en diastolische

bloeddrukwaarden na 10 jaar voorspelden.De hoogste bloeddrukniveauswerden

gevonden bij een hoge reactiviteit en genetische aanleg (zie figuur 3).Hieruit kan

worden geconcludeerd dat stressreactiviteit een lange termijn voorspeller van

bloeddruk is die gemodereerdwordt door zowel genetische als omgevingsfacto-

ren (mate van dagelijkse stress) (Light et al., 1999).


Figuur 3: Bloeddrukniveau bij genetische aanleg en een hoge/lage dagelijkse stress, en een

hoge/lage stressreactiviteit

(Light et al., 1999, p.1461)

Uit deze onderzoeken blijkt dat niet alleen de stressreactiviteit een voorspeller is

van de ontwikkeling van bloeddruk op de langere termijn,maar dat ook de

genetische aanleg en de blootstelling aan chronische psychologische stress een

belangrijke invloed hebben.Deze bevindingen hebben geleid tot de nieuwe

reactiviteithypothese.

De nieuwe reactiviteithypothese stelt dat:

• Individuele verschillen in stressreactiviteit op laboratoriumstressoren een

stabiel erfelijk persoonskenmerk zijn.

• Individuele verschillen in laboratorium-stressreactiviteit goede indicatoren

zijn van individuele verschillen in stressreactiviteit op psychosociale

factoren buiten het laboratorium (in het echt).

• personenmet een hoge stressreactiviteit een groter risico hebben op het ont-

wikkelen van cardiovasculaire ziekten,maar alleen wanneer zij worden

blootgesteld aan chronische psychologische stress (zoals financiëlemoei-

lijkheden, huwelijksconflicten,werkstress, zorg voor kinderen).


Dat individuele verschillen in stressreactiviteit op laboratoriumstressoren een

stabiel erfelijk persoonskenmerk representeren is inmiddels voldoende

bevestigd in onderzoek. Voordat met zekerheid kanworden vastgesteld dat ver-

schillen in stressreactiviteit op laboratoriumstressoren gegeneraliseerdmogen


worden naar verschillen in reactiviteit op psychologische stressoren buiten het

laboratorium is nogmeer onderzoek nodig.Met name het derde aspect van de

hypothese betreffende de interactie tussen blootstelling aan stress en stressreac-

tiviteit is nog onvoldoende onderzocht.Meer prospectief onderzoek is dan ook

noodzakelijk.

Te denken valt daarbij aan onderzoekwaarbij personen overmeerdere jaren

worden gevolgd.Opmeetmoment 1 wordt de cardiovasculaire stressreactiviteit

gemeten.Op het tweedemeetmoment wordt een tussentijds risicofactorprofiel

in kaart gebracht. Dit profiel omvat bijvoorbeeld (ambulant gemeten) systoli-

sche en diastolische bloeddruk, aanwezigheid vanmetabool syndroom,

inflammatie, enmaten van de arteriële stijfheid en/of de dikte van arteriewan-

den. Opmeetmoment 3moet de (cardiovasculaire) morbiditeit enmortaliteit

worden gemeten.Tenslottemoet tussenmeetmoment 1 en 2 en tussenmeetmo-

ment 2 en 3 regelmatig demate van blootstelling aan stress in kaart worden

gebracht. Vanwege de belangrijke rol van erfelijkheid is het tenslotte verstandig

de studie uit te voeren in een genetisch informatieve steekproef, bijvoorbeeld in

meerdere leden van dezelfde familie of bij personen vanwie het DNA is

verzameld.

In Nederland lopen een aantal grote studies waarin reeds een deel van deze

gegevens (meetmoment 1 en 2) voorhanden zijn.

8.5 Referenties

DeGeus, E.J.C., Kupper, N., Boomsma,D.I., & Snieder,H. (2007). Bivariate

GeneticModeling of Cardiovascular Stress Reactivity: Does Stress Uncover

Genetic Variance? PsychosomaticMedicine, 69, 356–364.

Flaa,A., Eide, I.K., Kjeldsen, S.E., & Rostrup,M. (2008). Sympathoadrenal

Stress Reactivity Is a Predictor of Future Blood Pressure: An 18-Year Follow-

Up Study.Hypertension, 52, 336-341.

Jennings, J.R., Kamarck, T.W., Everson-Rose, S.A., Kaplan, G.A.,Manuck, S.B.,

& Salonen, J.T. (2004). Exaggerated blood pressure responses duringmental

stress are prospectively related to enhanced carotid atherosclerosis in

middle-aged Finnishmen.Circulation, 110, 2198-2203.


Kamarck,T.W., Schwartz, J.E., Janicki, D.L., Shiffman, S., & Raynor,D.A. (2003).

Correspondence between laboratory and ambulatorymeasures of cardiovas-

cular reactivity: amultilevelmodeling approach. Psychophysiology, 40, 675-683.

Light, K.C., Girdler, S.S., Sherwood,A., Bragdon, E.E., Brownley, K.A.,West,

S.G., &Hinderliter, A.L. (1999).High stress responsivity predicts later blood

pressure only in combinationwith positive family history and high life

stress.Hypertension, 33, 1458-1464.

Manuck, S.B. (1994). Cardiovascular reactivity in cardiovascular disease: ‘once

more unto the breach’. International Journal of BehavioralMedicine, 1, 4-31.

Ming, E.E., Adler, G.K., Kessler, R.C., Fogg, L.F.,Matthews, K.A., Herd, J.A.,

& Rose, R.M. (2004). Cardiovascular Reactivity toWork Stress Predicts Subse-

quent Onset of Hypertension: TheAir Traffic Controller Health Change

Study. PsychosomaticMedicine, 66, 459-465.

Timio,M. (1997). Blood pressure trend and psychosocial factors: the case of the

nuns in a secluded order.Acta Physiologica Scandinavica, 640, 137-139.

Timio,M., Lippi,G., Venanzi, S.,Gentili, S.,Quintaliani,G., Verdura,C.,

Monarca,C., Saronio, P.,&Timio, F. (1997). Blood pressure trend and cardiovas-

cular events in nuns in a secluded order: a 30-year follow-up study.Blood

Pressure, 6, 81-87.


Deel 3: Comorbiditeit

Hoofdstuk 9: Stress als mechanisme in comorbiditeit tussen hart- en vaatziekten en

depressie

Brenda Penninx

Hoofdstuk 10: De rol van het stressmechanisme in de relatie tussen diabetes type 2,

depressie en hart- en vaatziekten

Frans Pouwer

Hoofdstuk 11: De rol van stress bij de ontwikkeling van obesitas en de relatie met hart-

en vaatziekten

Marleen van Baak


Hoofdstuk 9

Stress als mechanisme in comorbiditeit tussen hart- envaatziekten en depressie

Prof. dr. Brenda Penninx,Hoogleraar Epidemiologie van Psychiatrische Aandoeningen VU

Medisch Centrum, Vrije Universiteit Amsterdam

Inhoudsopgave9.1 Depressie en hart- en vaatziekten

9.2 De NESDA studie

9.3 Bewijs voor tweerichtingen mechanisme

9.4 Ontregeld stresssysteem als schakel tussen depressie en HVZ

9.5 Conclusie

9.6 Referenties

9.1 Depressie en hart- en vaatziekten

Wereldwijd zijn hart- en vaatziekten en depressie de twee ziekten die demeeste

ziektelast veroorzaken.Hartziekten, angststoornissen, beroerte, en depressie

staan in de top vier van ziekten inNederland (RIVM,Nationaal Kompas Volksge-

zondheid). De ziekten zijn ooknauwaan elkaar verbonden en clusterenmet

elkaar.Daarbij kan in twee richtingen gedachtworden.Mensenmet hart- en vaat-

ziekten hebben een verhoogd risico op depressie en angst, en vice versa depressie

en angst zijn onafhankelijke risicofactoren voor hart- en vaatziekten.Dit sugge-

reert dat er, onderliggende, gemeenschappelijke pathologische paden zijn.

In deze bijdrage worden een aantal resultaten gepresenteerd van een grote

psychiatrische studie; de NESDA studie (de Nederlandse Studie naar Depressie

enAngst). De NESDA studie geeft inzicht in de vraag of blootstelling aan

depressie en angst een verband heeft met vaatschade, en welke relatieve bijdrage

gemeenschappelijke onderliggende paden hebben. In deze studie worden recht-

streeks stresssystemen onderzocht bij mensenmet psychiatrische ziekten om

vervolgens de associaties tussen stresssystemen en psychopathologie in kaart te

brengen.


9.2 De NESDA studie

DeNESDA studie is een grote psychiatrische cohort studie die in 2004 van start

is gegaan (Penninx et al., 2008).Het belangrijkste doel vanNESDA is om

factoren in kaart te brengen die van invloed zijn op het ontstaan en het beloop

van angst en depressie. In NESDAworden gedurende een periode van 8 jaar

mensen tussen 18 en 65 jaarmet depressie en/of angst en gezonde controles

gevolgd.Demetingen vinden plaats gedurende een poliklinisch bezoek dat

wordt uitgevoerd op baseline en na 2, 4, 6 en 8 jaar. Participanten die in

Amsterdam zijn gerekruteerd (n=1150) worden na de follow-up in het tweede

jaar gevraagd deel te nemen aan een extra cardiovasculairemeting.De partici-

panten zijn geworven in de algemene bevolking, via de eerste lijn, en via de

tweede lijn (bij de psychiater) om ervoor te zorgen dat een uiteenlopendemate

van psychopathologie en diverse settings vertegenwoordigd zijn. Tweederde

van de participanten is vrouw.Dat is precies de afspiegeling van het ziektebeeld

onder de algemene bevolking: depressie en angststoornissen komen namelijk

ongeveer twee keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen.

In de afgelopen 3 jaar zijn er bijna 3000 volwassenen geworven in de leeftijd

van 16 tot 65 jaar. Van deze 2981 personen hebben ruim 1000mensen de diagnose

depressie (Major Depressive Disorder: N=1075). Daarnaast hebben 774mensen

in het verleden ooit de diagnose depressie gehad,maar hebben dit niet meer op

het huidigemoment (Herstelde Depressie ven; N=774). Verder zijn er 421

mensenmet depressieve symptomen, zonder te voldoen aan het DSM criteria

voor depressie. Daarnaast fungeerde een aantal mensen (n=524) als controle-

groep zonder psychopathologie. Depressieve symptomen zijn gemeten volgens

de Inventory of Depressive Symptoms (IDS).

9.3 Bewijs voor tweerichtingen mechanisme

Met de gegevens vanNESDAwilmen onderzoeken hoe depressie en cardiovas-

culaire ziektesmet elkaar gerelateerd zijn enwelke biologische ontregeling een

rol speelt bij de vergrote kans op hart- en vaatziekten bij mensenmet een

depressie. Op dit moment zijn er helaas nog geen longitudinale gegevens van de

NESDA studie beschikbaar.Wel is er een longitudinaal onderzoek vanMast en

collega’s (2008) bekendwaarbij het risico op het ontstaan van depressieve

symptomenwerd onderzocht. In deze studie werden 1796 ouderen in de leeftijd

van 70-79 jaar gedurende twee jaar gevolgd (op T0was er geen depressie


aanwezig). Uit dit onderzoek bleek dat baseline voorspellers van cardiovascu-

laire ziekten ook het ontstaan van depressie voorspellen.Hiernaast bleek dat

mensenmet een hartkwaal een grotere kans hebben op het ontwikkelen van een

depressie.Hieruit kan afgeleidworden dat depressie leidt tot een verhoogd risico

op cardiovasculaire ziekten en dat cardiovasculaire ziekten leiden tot een

verhoogd risico op depressie.

Inmiddels zijn er diverse Amerikaanse studies uitgevoerd die systematisch

prospectieve studies op dit terrein samenvatten.Meta-analyses vanNicholson,

Kuper enHemingway (2006), en Van der Kooy en collega’s (2007) laten overtui-

gend bewijs zien dat depressie de prognose van een hartpatiënt voorspelt, en

andersom.Mensenmet eenMajeure Depressie diagnose - de psychiatrische

diagnose depressie - hebben duidelijkmeer kans op het ontstaan van hart- en

vaatziekten, dan diegenen die wel depressieve symptomen rapporteren op een

screeningvragenlijst maar waarbij de diagnoseMajeure Depressieve Stoornis

niet kanworden gesteld.De conclusie uit deze observationele studies is

derhalve: ’Depression is bad formy heart and my bad heart is bad formy depression’.

9.4 Ontregeld stresssysteem als schakel tussen depressie en HVZ

Er wordt verondersteld dat er gemeenschappelijke paden zijn die het verband

tussen vaatschade en depressie / angst kunnen verklaren.De literatuur wijst op

de betrokkenheid van twee sterk verstrengelde stresssystemen als schakel tussen

depressie en cardiovasculaire ziekten:

• disfunctie van de hypothalamus-hypofyse-bijnier-as (HPA-as)

• verstoorde balans van het autonome zenuwstelsel

De ontregelde stresssystemen vormen nu nog een ‘biological black box’. De

NESDA studie onderzoekt of er sprake is van een veranderde activiteit van het

stresssysteem bij mensenmet depressie en angst, dat leidt tot aandoeningen als

arteriosclerose, inflammatie,metabole veranderingen en uiteindelijk tot vascu-

laire ziekten (zie figuur 1).


Figuur 1: Conceptueel schema voor de relatie tussen depressie en hart- en vaatziekten

Disfunctie van de HPA-as

Bij een stressreactie wordt deHPA-as geactiveerd door de hersenenwaardoor de

bijnieren het stresshormoon cortisol aanmaken (zie figuur 2). Cortisolmobili-

seert energie zodat het lichaam adequaat op de bedreiging, de stressor, kan

reageren. Een van demeest centrale hypothesesmet betrekking tot de pathofysi-

ologie van depressie is een overactiviteit van deHPA-as.

Figuur 2: Schematische weergave van deHPA-as

Ommeer inzicht te krijgen in de rol

van het stresssysteem bij depressie en

angst wordt in de NESDAonderzocht

of een veranderde activiteit van de

HPA-as bij deze aandoeningen resul-

teert in hogere cortisolwaardes.

Aangezien eerder onderzoek heeft

aangetoond dat depressie en angst de

kans op hart- en vaatziektes kunnen

verhogenwordt ermet de NESDA

onderzocht of veranderde


cortisolwaardes dit verband verklaren. Cortisolwaardes kunnenworden

gemeten via het speeksel. Onderzocht wordt of deze waardes verschillen tussen

mensenmet en zonder angst of depressie. Daarnaast wordt er bekeken of

mensenmet angst en/of depressie risicofactoren voor hart- en vaatziektes ont-

wikkelen, zoals hoge bloeddruk, verstoorde cholesterolwaardes en een hoog

bloedsuikergehalte, en of dit gerelateerd is aan hun cortisolwaardes.

Hetmeten van cortisol in speeksel geeft een indicatie van cortisol die biolo-

gisch actief aanwezig is. In de NESDAwerden respondenten gevraagd om vlak

na het ontwaken en 30minuten, 45minuten en 60minuten na het ontwaken op

eenwatje te kauwen en dit op te sturen naar het laboratorium.Ook heeft de

NESDAde basale waarden ’s avonds in kaart gebracht. Daarvoor zijn twee watjes

afgenomen op 22.00 en 23.00 uur.De gegevens van ongeveer 73% van de deelne-

mers zijn geanalyseerd.

Recente analyses wijzen uit dat de cortisolwaarden na ontwaken hoger zijn

bij depressieve respondenten dan bij gezonde controles (Vreeburg et al., 2009).

Deze eerste NESDA resultaten tonen voor het eerst in een groot cohort van

mensenmet een depressie aan dat er inderdaad sprake lijkt te zijn van een licht

verhoogdeHPA-as activiteit bij depressie. Overigens zijn de associaties niet

bijzonder sterk.Dit suggereert dat verhoogdeHPA-as activiteit zeker niet syste-

matisch bij elke depressieve persoon optreedt. In het onderzoek zal nogworden

nagegaan of subtypes een differentieel effect hebben op de uitkomsten.Wat hier

tot nu toe uit naar voren is gekomen is datmensenmet een comorbide angst-

stoornis hogere waarden lieten zien dan demensen zonder deze comorbiditeit.

Verstoorde balans van het autonome zenuwstelsel

Het autonome zenuwstelsel bestaat uit twee delen.Het sympatische deel wordt

actief bij stress en zorgt dat het lichaamparaat is, onder andere door eenhogere

hartslag en ademfrequentie.Het parasympatische deel zorgt voor rust enherstel

door ondermeer een verlaging vandehartslag- en ademfrequentie.De literatuur

suggereert dat depressie gepaard gaatmet een lichaamdatmeer inde ‘fight or

flight’ enminder inde ‘rest anddigest’ stand staat,hetgeenuiteindelijk schadelijk

is voor hart enbloedvaten.

De autonome sturing vanhet hart kanbestudeerdwordenmiddels dehartslag

enhartslagvariabiliteit.De onderzoeksvraagstellinghierbij is of dehartslag en

hartslagvariabiliteit verschillen tussendepressievemensen enmensen zonder


depressie.Uit eenmeta-analyse vanRottenberg (2007)waarinde resultaten van in

totaal 13 studies zijn geanalyseerd (in totaal 312 depressieve personen en 374niet

depressieven) blijkt dat depressie geassocieerd ismet een iets lagere vagale controle

vanhet hart, als indicator voor lagere hartslagvariabiliteit (overall effect size

d=0.33).De vagale controlewerd indediverse studies op verschillendemanieren

gemeten.Over het algemeen zijndezematenhoogmet elkaar gecorreleerd en zijn

ze allemaal indicatief voor hartslagvariabiliteit.

InNESDAwordthet autonomezenuwstelsel ambulantgemeten. Indezelfde

populatieheeftmenzoweldehartslag alshartslag variabiliteit gemeten.Analyses

tonendatdepressievepersonen indeNESDAstudiegemiddeld een lagerehartslag-

variabiliteit hebbendangezonde controles,hetgeen suggereert dat zij een

verminderdeparasympatische activiteit hebben.Erwerdengeen significante ver-

schillen inhartslaggevonden tussengroepen.Verder is onderzocht of hetuitmaakt

ofmensenmedicatie gebruikenof comorbide angsthebben.Bevindingen lietenzien

dathethebben comorbide angstniets toevoegde enookniethet effect verklaarde

voor verlaagdehartslagvariabiliteit ondermensenmet eendepressie.Gebruik van

psychotropemedicatieheeft echterwel invloed.Bevindingen lietenziendat een

verlaagdehartslagvariabiliteit alleenvoorkwambij gebruikers vanantidepressiva,

zowelde tricyclische antidepressiva als demodernere selectieve serotonine

heropname inhibitoren (SSRIs).De antidepressievemedicatie blijkt dus eengroter

effect tehebbenophetparasympatische zenuwstelsel dandedepressie zelf.Hieruit

volgtde conclusiedatniet dedepressie zelf,maarhet gebruik vanantidepressiva

leidt tot een lichaamdatminder inde ‘rest anddigest’ standverkeert,hetgeenuit-

eindelijk schadelijk zoukunnenzijn voorhart- enbloedvaten (Licht et al., 2008).

9.5 Conclusie

Er is sprake van een verband tussen depressie en cardiovasculaire aandoeningen

waarbij depressie een risicofactor is voor cardiovasculaire aandoeningen en vice

versa.De veronderstelling dat er een sterke associatie is tussen psychopathologie

en disregulatie van deHPA-as en het autonome zenuwstelsel wordt door de

NESDAstudie niet bevestigd. Verder is het de vraag of de associatie tussen deze

stresssystemen en depressie groot genoeg is om cardiovasculaire schade te

verklaren. Er ismeer longitudinaal onderzoek nodig omde causale relatie tussen

stresssystemen, depressie en cardiovasculaire schade nader te onderzoeken.


9.6 Referenties

Licht, C.M., De Geus, E.J., Zitman, F.G.,Hoogendijk,W.J., Van Dyck, R.,

& Penninx, B.W. (2008).Assocation betweenmajor depressive disorder and

heart rate variability in the Netherlands Study of Depression andAnxiety

(NESDA).Archives of General Psychiatry, 65, 1358-1367.

Mast, B.T.,Miles, T., Penninx, B.W., Yaffe, K., Rosano, C., Satterfield, S.,

Ayonayon,H.N.,Harris, T., & Simonsick, E.M. (2008). Vascular disease and

future risk of depressive symptomatology in older adults: findings from the

Health,Aging and Body Composition study.Biological Psychiatry, 64, 320-326.

Nicholson,A., Kuper,H., &Hemingway,H. (2006). Depression as an aetiologic

and prognostic factor in coronary heart disease: ameta-analysis of 6362

events among 146 538 participants in 54 observational studies.EuropeanHeart

Journal, 27, 2763-2774.

Penninx, B.W., Beekman,A.T., Smit, J.H., Zitman, F.G., Nolen,W.A.,

Spinhoven, P., Cuijpers, P., De Jong, P.J., VanMarwijk,H.W.J., Assendelft,

W.J.J., Van derMeer, K., Verhaak, P.,Wensing,M., De Graaf, R., Hoogendijk,

W.J., Ormel, J., & VanDyck, R. (2008). For the NESDAResearch Consortium.

TheNetherlands Study of Depression andAnxiety: rationale, objectives and

methods. International Journal of Methods in Psychiatric Research, 17, 121-140.

Rottenberg, J. (2007). Cardiac vagal control in depression: a critical analysis.

Biological Psychology, 74, 200-211.

Van der Kooy, K., VanHout,H.,Marwijk,H.,Marten,H., Stehouwer, C.,

& Beekman,A. (2007).Depression and the risk for cardiovascular diseases: sys-

tematic review andmeta analysis. International Journal of Geriatric Psychiatry, 22,

613-626.

Vreeburg, S.A., Hoogendijk,W.J., Van Pelt, J., De Rijk, R.H., Verhagen, J.C.M.,

VanDyck, R., Smit, J.H., Zitman, F.G., & Penninx, B.W. (2009).Major Depres-

sive Disorder andHypothalamic-pituitary-adrenal axis activity: Results from

a large cohort study.Archives of General Psychiatry, 66, 617-626.


Hoofdstuk 10

De rol van het stressmechanisme in de relatie tussen diabetestype 2, depressie en hart- en vaatziekten

Dr. Frans Pouwer, Onderzoeker departementMedische psychologie enNeuropsychologie,

Center of Research on Psychology in Somatic Diseases (CoRPS), Universiteit van Tilburg


10.2 Diabetes en depressie

10.3 Behandeling van depressie bij diabetes

10.4 Signalering van depressie bij diabetes

10.5 Gevolgen van depressie bij diabetes

10.6 Depressie als oorzaak van diabetes

10.7 Chronische stress als oorzaak van depressie, diabetes en coronaire hartziekten

10.8 Conclusie

10.9 Referenties

10.1 Inleiding

In deze bijdrage wordt ingegaan op depressie bij diabetespatiënten in relatie tot

stress en cardiovasculaire aandoeningen, als een uitkristallisatie van chronische

stress. Daarbij passeren ook de gedragsmatigemechanismen de revue.Het

laatste deel betreft vooral de fysiologischemechanismen.

10.2 Diabetes en depressie

Het is de afgelopen jaren duidelijk geworden dat diabetes een belangrijke risico-

factor is voor depressie. Uit eenmeta-analyse vanAnderson en collega’s in 2001

bleek dat depressie twee tot drie keer zo vaak voorkomt bij mensenmet diabetes

vergelekenmetmensen zonder diabetes. Dat geldt zowel voor type 1 als voor

type 2 diabetes. De prevalentie van depressie bij mensenmet diabetes in eenwil-

lekeurig jaar wordt in dit onderzoek geschat op 9%. In de studies waarin

zelfrapportage vragenlijsten gebruikt zijn, is te zien dat de prevalenties hoger

liggen. In deze studies heeft 26% van demensenmet diabetes last van depres-

sieve symptomen (Anderson, Freedland, Clouse & Lustman, 2001). Vertaald naar


de klinische praktijk komt dit erop neer dat twee van de tien patiënten temaken

hebbenmet somberheidklachten,waarvan één patiëntmet een (majeure)

depressieve stoornis en één patiëntmet een subklinische depressie. Wereldwijd

zijn er 200miljoen diabetes patiënten, hetgeen betekent dat er 20miljoen

mensenmet diabetes en een comorbide (majeure) depressieve stoornis zijn.

Het onderzoek van Pouwer en collega’s (2003) evalueert het voorkomen van

depressieve symptomen bij mensenmet en zonder type 2 diabetes in de Longitu-

dinale Aging StudyAmsterdam (LASA).Het LASAonderzoek bij ouderen (55+)

uit de algemene bevolking is gestart in 1992-1993 enwordt iedere drie jaar

herhaald. Binnen het cohort van 3107 deelnemers, bleken 216mensen (7%) type 2

diabetes te hebben.De prevalentie van depressie bleekmet name verhoogd in de

groepmensen die zowel type 2 diabetes als een comorbide aandoening hadden

(20% depressief), in vergelijkingmetmensen die alleen type 2 diabetes hadden

(8% depressief) of die een andere chronische aandoening hadden (9% depressief).

Dit is conform de bevindingen in eenmeta-analyse uit 2001 waaruit naar voren

kwamdat de aanwezigheid van andere complicaties van diabetes geassocieerd

zijnmetmeer depressie.Het betreft hier complicaties als retinopathie, neuropa-

thie, cardiovasculaire aandoeningen en seksuele disfuncties

(De Groot, Anderson, Freedland, Clouse & Lustman, 2001). Bovenstaande onder-

zoeksbevindingen suggereren het volgendemodel (zie figuur 1). De complicaties

van type 2 diabetes leiden tot chronische stress hetgeen vervolgens een depressie

kan veroorzaken.

Figuur 1: Schematische weergave van de relatie tussen diabetes en depressie


10.3 Behandeling van depressie bij diabetes

Er zijn aanwijzingen dat verschillende behandelingen voor depressie effectief

zijn.Uit een trial van Lustman en collega’s zijn aanwijzingen dat twee antide-

pressiva (SSRI’s: fluoxetine, en certraline) resulteren in een daling van het

geglycosyleerd hemoglobine gehalte (HbA1c) in het bloed (Lustman,Williams,

Sayuk,Nix & Clouse, 2007). Deze lijken gunstig te zijn voor de glykemische

instelling.Het antidepressivumnortriptyline lijkt echter een verhoging te

geven van het HbA1c. Een belangrijke beperking is dat deze studie vrij klein is

en uitgevoerd werd door één persoon.

Daarnaast hebben Lustman en collega’s een klinische trial uitgevoerd die het

effect van cognitieve gedragstherapie bijmensenmet diabetes en depressie

evalueert (Lustman, Griffith, Freedland,Kissel & Clouse, 1998). In deze studie

werd een significante daling van depressieve symptomen gevonden in de groep

die werd behandeldmet cognitieve gedragstherapie.Na cognitieve gedragsthe-

rapie had ongeveer 80% van de depressieve diabeten een remissie van depressie.

Dat is ongeveer 30% in de controlegroep. Zelfs zesmaanden na de behandeling is

te zien dat 70% een remissie had in vergelijkingmet ongeveer 30% in de controle-

groep. Ook deze studie is heel klein te noemen,waarbij 20mensenworden

vergelekenmet 22mensen uit controle groep.Momenteel loopt onder leiding

van Frans Snoek een onderzoeksprojectmet de vraag of depressie bij diabetes

patiënten online te behandelen is (www.diabetergestemd.nl).

Er zijn verschillende initiatievenmetbetrekking totdebehandelingvan

depressie bij diabetespatiënten.Eenduidelijke richtlijnopdit gebied is er echternog

niet.

10.4 Signalering van depressie bij diabetes

Een belangrijk probleem binnen de gezondheidszorg is dat depressie bij

mensenmet een chronische aandoening vaak niet tijdig herkendwordt. Uit de

praktijk blijkt dat slechts ongeveer de helft van de patiëntenmet depressie

wordt gediagnosticeerd (Penn Boland,McCartney, Kohn &Mulvey, 1997). Dit

was voor Thompson et al. (2000) aanleiding om een groot onderzoek op te zetten

om te toetsen of scholing van huisartsen in het herkennen en behandelen van

depressie, een verbetering te zien zou geven.Het antwoord daaropwas heel

teleurstellend,want er was geen verbetering.Ook inNederland is de herken-

ning van depressieve symptomen onder demaat.Middels onderzoek in het VU


medisch Centrum inAmsterdamwerd onderzocht of diabetesverpleegkundigen

psychosociale problemen bij diabetespatiëntenmet een hoog niveau van depres-

sieve en/of angstgevoelens en/of diabetesspecifieke problemen herkennen en

rapporteren (Pouwer, Beekman, Lubach & Snoek, 2006). Registratie van emotio-

nele problemen in hetmedisch dossier werd daarbij gebruikt als maat voor

herkenning van depressie. Uit dit onderzoek bleek dat demeerderheid van deze

klachten niet wordt herkend; in slechts 20-30% van de patiëntenmet objectieve

klachtenwerd er door de verpleegkundigemelding gemaakt van psychosociale

problemen.

Hetmonitoren vanwelbevinden bij diabetespatiënten is een belangrijk

aspect van de zorg.Hiervoor zijn inmiddels richtlijnen opgesteld. In 1994 was er

al eenwerkgroep opgericht, naar aanleiding van de Saint Vincent Declaration

(WHO), die aanbevolen heeft het welbevinden van diabetespatiënten regelmatig

temeten (Bradley &Gamsu, 1994). Pouwer et al., onderzocht het effect van een

dergelijkemonitoring (Pouwer, Snoek, Van der Ploeg,Adèr &Heine, 2001). In

een geanonimiseerde gecontroleerde trial werden patiënten die standaardzorg

kregen vergelekenmet een groep bij wie het welbevinden gemonitored werd.De

patiënten vulden een korte vragenlijst in op de computer. Die werd vervolgens

met een verpleegkundige op een uitnodigendemanier besproken.Aan het eind

van de trial werd het duidelijk dat in de interventiegroepmeer verwijzingen

plaats vonden naar demedisch psycholoog. In de controlegroepwas te zien dat

het aantal verwijzingen stabiel bleef.Aan het eind van de studie bleek dat de

patiënten in de interventiegroep een betere stemming rapporteerden enmeer

tevredenwaren over de geboden zorg.

Er is behoefte aan verbetering van de signalering van emotionele problemen

bij mensenmet diabetes.Net zoals fysiologischematen, als het HbA1c, bij diabe-

tespatiënten gemonitored worden zoudenmedici ook, bijvoorbeeld door

middel van een korte vragenlijst, psychosociale gevolgenmoetenmonitoren.

10.5 Gevolgen van depressie bij diabetes

Uitmeta-analyses van Lustman et al. (2000) blijkt dat depressie bij diabetespa-

tiënten geassocieerd ismet een slechtere glykemische instelling en ookmet een

verhoogd risico op de ontwikkeling van complicaties. In dezemeta-analyse

werden 28 onderzoeken geïncludeerd die de relatie beschrijven tussen depressie

en glykemische controle bij volwassenenmet diabetes.Demeta-analyse liet zien


dat depressie en depressieve symptomen samen gaanmet hogereHbA1c-spiegels,

en dus een slechtere glykemische controle. Slecht zelfzorggedrag bijmensenmet

depressieve symptomen zou een verklaring kunnen zijn voor deze associatie.Voor

een goede behandeling van diabetes zijn veel psychologische en gedragsaanpas-

singennodig.Zelfzorg is onmisbaar voor een goede glykemische controlewaarbij

voedingsinname, inspanning, rust enmedicijninname goedmoetenworden

afgestemdopde glucosespiegel. In de praktijk komt de behandeling van diabetes

voor 95%neer op de patiënt zelf.Mensenmet een depressie zijn vaak vermoeider

en hebben een verminderde zelfwaardering.Dat zou eennegatieve invloed

kunnenhebben opde kwaliteit van de zelfzorg.

Er zijn verschillende onderzoekenuitgevoerd die het effect van depressieve

symptomen op zelfzorg hebben onderzocht.De resultaten zijn vaak tegenstrijdig.

Uit een studie vanGonzalez en collega’s (2007)waarbij zelfzorgwerd onderzocht

bij diabetespatiënten (n=879), kwamnaar voren dat het hebben van depressieve

symptomen samen gingmet hetminder goed opvolgen van dieetadviezen,

minder beweging en verminderde glucosemonitoring. Lin en collega’s (2006)

onderzochten of een interventie voor depressie, in dit geval systematische stepped

care (getrapte zorg) voormensenmet depressie en diabetes, effect had op zelfzorg.

In deze getrapte zorgaanpakwerd eerst de ernst van de depressie bepaald en in

samenwerkingmet de patiënt demeest passende behandeling gekozen.Hierbij

werden duidelijke afspraken gemaaktmet de patiënt over de verwachte inzet.Ver-

volgenswerd de patiënt een jaar lang intensief gevolgd omzonodig de

behandeling aan te passen.Deze aanpak zorgde ervoor dat de depressieve

symptomenmeer afnamendan bij gebruikelijke zorg.Ookwerd er een kleine

daling in gewicht (BMI) gevonden.Erwerd echter geen effect gevonden ophet

volgen van dieet- en beweegadviezen, roken of therapietrouw (Lin et al., 2006).

Bij diabetes type 2 is te zien dat er een natuurlijke toename is van ß-celdis-

functie. Naarmatemensen langer diabetes patiënt zijn, gaat het vermogen van de

pancreas om insuline te produceren achteruit.Dat heeft tot gevolg dat insuline-

therapie voor demeeste type 2 patiënten onvermijdelijk is. Een veelvoorkomend

fenomeen is dat diabetespatiënten zo langmogelijk aan een dieet proberen vast

te houden en insulinetherapie proberen uit te stellen omdat er vaak tegen het

spuitenwordt opgezien.Uit een belangrijke studie, deUKPDS (UKProspective

Diabetes Study) bleek dat een kwart van de patiënten die insuline zoudenmoeten

gebruiken dat aanvankelijkweigerden. In de interventiegroep die werd


behandeldmet insulinetablettenwas dat 7 procent (glibenclamide groep) en 13

procent (in de clorpropamide groep) (UKPDS 16, 1995).

Wanneer binnen de algemene populatie van diabetespatiënten een aversie

bestaat tegen insulinetherapie ligt de veronderstelling voor de hand dat dit spe-

cifieke, en belangrijke, onderdeel van de zelfzorgmet name door depressieve

diabetespatiënten uitgesteld wordt. In Istanboel werden in twee klinieken data

verzameld bij diabetespatiënten die nog geen insuline gebruikten over hoe

somber dezemensenwaren,maar ook over hoe ze tegen insulinetherapie

aankeken.Daarvoor is een vragenlijst ontwikkeld: de ITAS.Het bleek dat er

inderdaad een verbandwas tussen depressiesymptomen en een negatievere

waardering van insulinetherapie (Makine et al., 2009). Dit vormt een aanwij-

zing voor de hypothese dat depressie een negatieve invloed heeft op diabetes

door een slechte glykemische controle (Pouwer et al., 2003) (zie figuur 2).

Figuur 2: Schematische weergave van de relatie tussen diabetes en depressie

10.6 Depressie als oorzaak van diabetes

Naast de hypothese dat depressie een gevolg is van (complicaties van) diabetes,

zijn er ook aanwijzingen dat depressie de kans op diabetes vergroot. Op dit

moment is echter nog onduidelijk waarom diabetes en depressie op een derge-

lijke schaal gelijktijdig voorkomen en is de richting van de relatie tussen

diabetes en depressie nog niet definitief vastgesteld.

Al in de 17e eeuw observeerde de beroemde Britse arts ThomasWillis (1621-

1675) dat diabetes vaak voorkwambijmensen die een aanzienlijke periode van

ingrijpende stressvolle gebeurtenissen, somberheid of rouwhadden doormaakt.

Dit geeft aanleiding omdepressie te onderzoeken als potentiële risicofactor voor

diabetes.


Er is veel onderzoek gedaan naar de prevalentie van depressieve symptomen

bij mensenmet diabetes. Omde richting van de relatie tussen depressie en

diabetes te bepalen is longitudinaal onderzoek noodzakelijk.

In 2006 is er eenmeta-analyse verschenen vanKnol et al., (2006) van longitu-

dinale onderzoeken die depressieve symptomen als risicofactor voor het

optreden van type 2 diabetes evalueren.Uit dezemeta-analyse van tien onderzoe-

kenwordt duidelijk dat de aanwezigheid van depressieve symptomen voordat de

diabetes is gediagnosticeerd het risico op type 2 diabetes gemiddeldmet een

factor 1,4 verhoogd (95%CI REM: 1,13 – 1,63).Deze resultaten bevestigen de obser-

vatie vanWillis dat depressiemogelijk ook een risicofactor is voor diabetes type 2.

Uit onderzoek naar de relatie tussen depressie en hetmetabool syndroom

(hypertensie, cardiovasculaire aandoeningen, insulineresistentie/diabetes type 2,

buikvet, hyperlipidemie) bleek dat depressie de kans vergroot op alle componen-

ten, behalve hyperlipidemie (Brown, Varghese &McEwen, 2004).

In een longitudinale studie over acht jaar is de invloed van depressie op de

kans op overlijden (door coronaire hartziekten en andere oorzaken) onderzocht

bij 10.025 volwassenenmet en zonder diabetes. Uit dit onderzoek bleek dat

mensenmet de combinatie diabetes en depressie een aanzienlijke grotere kans

op overlijden (door alle oorzaken en door specifiek coronaire hartziekten)

hadden danmensenmet alleen diabetes, alleen depressie, of geen depressie en

geen diabetes (Egede,Nietert & Zheng, 2005). Ook uit epidemiologisch

onderzoek van Katon et al. (2005) onder 4154 patiëntenmet diabetes type 2 bleek

dat depressie gerelateerd was aanmortaliteit.Mineure depressie was geassoci-

eerdmet een stijging inmortaliteit met een factor 1,7 enmajeure depressie 2,3.

Wanneer bij majeure depressie wordt gecontroleerd voor een sedentaire leefstijl

danwordt het additionele effect vanmajeure depressie opmortaliteit vermin-

derd. Uit een andere cohortstudie bij diabetespatiëntenwaarbij onderscheid is

gemaakt tussenmineure enmajeure depressie blijkt ook dat beide vormen van

depressie geassocieerd zijnmet een hogere sterfte over een periode van 18

maanden (Ismail,Winkley, Stahl, Chalder & Edmonds, 2007).

Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat depressie vooraf gaat aan

diabetes enmortaliteit.Hierbij is echter nog niet vastgesteld of depressie een

risicofactor voor diabetes is.Alternatieve verklaringen, zoals een derde variabele

die zowel ten grondslag ligt aan depressie als diabetes dienen ook te worden

onderzocht evenals de onderliggende werkingsmechanismen.


10.7 Chronische stress als oorzaak van depressie, diabetes en coronaire hartziekten

Er zijn veel potentiële onderliggende factoren die bijdragen aan de drie verschil-

lende aandoeningen; depressie, diabetes type 2 en cardiovasculaire ziekten.

Daarbij is het waarschijnlijk dat niet één,maarmeerdere verschillende onderlig-

gende factoren de aandoeningen beïnvloeden.Mogelijke onderliggende

factoren zijn geformuleerd in tabel 1.

Tabel 1: Overzicht van potentiële onderliggende factoren die betrokken zijn bij de etiologie van

diabetes, hart- en vaatziekten en depressie

- Hoge BMI of middelomtrek

- Laag opleidingsniveau

- Weinig lichaamsbeweging

- Roken en alcoholgebruik

- Laag geboortegewicht

- Chronische stress

- Genetische factoren

- Ontstekingsmediatoren, zoals cytokines, IL-1ß,TNF- α, fibrinogeen enHsCRP

- Disregulatie van deHPA- as en/ of autonoomzenuwstelsel, verhoogde cortisol

- Atrofie van de hippocampus en prefrontale cortex

- Brain derived neurotrophic factor (BDNF)

- Oxidatieve stress

- Verminderdmetabolisme van onverzadigde vetzuren

- Verminderd koolstof-1 metabolisme

Een strategie om verder onderzoek naar de stressgerelateerde onderliggende

factoren voor zowel depressie, diabetes, als cardiovasculaire aandoeningen te

sturen, is gebruik temaken van een theoretischmodel waarin potentiële wer-

kingsmechanismen voor de relatie tussen chronische stress en depressie zijn

beschreven (zie figuur 3) (Hayley, Poulter,Merali &Anisman, 2005).


Figuur 3:Werkmodel met potentiële werkingsmechanismen betreffende de invloed

van chronische stress op depressie

(Hayley et al., 2005).

Werkingsmechanisme 1

Eén van de in bovenstaandmodel beschreven potentiële verklarende routes

tussen een chronische stressor en de drie aandoeningen loopt via activiteit van

deHPA-as.HPA-as activiteit kanworden bepaald via urinaire excretie van het

hormoon cortisol.Aanwijzingen dat deze relatie kanworden bevestigd, zijn

gevonden in een cross-sectionele studie naar depressie, cortisol enmetabool

syndroom in een oudere populatie (Vogelzangs et al., 2007). Bij de 867 geïnclu-

deerde participanten in de ‘InChianti Study’,met eenminimale leeftijd van 65

jaar, werd depressie gemetenmet de CES-D (een screeningsvragenlijst voor

depressie) en cortisol bepaald doormiddel van 24-uurs urinemonsters.Metabool

syndroomwerd vastgesteld als er sprake was vanminimaal drie van de volgende

symptomen: abdominale obesitas (zwaarlijvige buikomvang), hoge triglyceride-

waardes, lage HDL cholesterol, hoge bloeddruk en een hoge nuchtere glucose. In

deze studie bleek bijna 20,6% van de participanten een klinisch relevante


depressieve stemming te hebben. Bijna een kwart van de participanten voldeed

aan de criteria voormetabool syndroom. Na controle voor sociodemographische

en gezondheidsindicatoren bleek dat de zowel demate van depressieve

symptomen (bij één SD verhoging: OR= 1,20, 95% CI = 1,02-1,41) en cortisol

excretie (bij één SD verhoging: OR= 1,23, 95%, CI = 1,01-1,51) significant waren

gecorreleerdmet het optreden vanmetabool syndroom. Er werd in deze relatie

echter een interactie-effect gevonden tussen depressieve stemming en cortisol-

gehalte in de urine.De participanten bij wie de cortisol uitscheiding via de urine

tot het hoogste tertiaal behoorde en ookeen depressieve stemming rapporteer-

den hadden een 1.84 keer grotere kans (95%CI = 1.02–3.34) ommetabool syndroom

te hebben danparticipantenmet geen van beide condities (zie figuur 4).Ook bleek

uit dit onderzoek datmetabool syndroom vaak samengingmet cardiovasculaire

aandoeningen (19,7%) en diabetes (31,2%). De bevindingen in deze studie

ondersteunen hetmodel dat cortisol (enHPA-as activiteit) een rol speelt bij

zowel depressie, diabetes,metabool syndroom en hart- en vaatziekten.

Figuur 4: Prevalentie vanmetabool syndroom bij depressie en tertialen van urinaire cortisol

(Vogelzangs et al., 2007)


Een tweede van de in figuur 3 beschreven potentiële verklarende routes tussen

een chronische stressor en de drie aandoeningen loopt via het aangeboren

immuunsysteem, in het bijzonder pro-inflammatoire cytokines (proteïnen

betrokken bij de immuunafweer die ontstekingsreacties bevorderen). Stressvolle


gebeurtenissen veroorzaken neurochemische veranderingen diemogelijk

betrokken zijn bij de ontwikkeling van een depressieve stoornis.Naast de eerste

route waarin het neuro-endocriene systeem (cortisol etc.) verondersteld werd

een rol te spelen is hetmogelijk dat veranderingen in neuronale plasticiteit of

neuronaal overleven een rol speelt in depressie. Deze hypothese is gebaseerd op

verschillende bevindingen.Wanneer cytokines worden toegediend bij gezonde

mensen kunnen depressieve symptomenworden uitgelokt. Zo wekt cytokine

immunotherapie depressieve symptomen op.Daarbij vergroot stress de

expressie van pro-inflammatoire cytokines. En verschillende pro-inflammatoire

cytokines, zoals IL-1, TNF-HVZ-α, interferon-α, beïnvloeden het neuronale func-

tioneren negatief door processen als apoptose (geprogrammeerde afbraak van

cellen), oxidatieve stress (schadelijke overmaat van vrije zuurstofradicalen) en

excitotoxiciteit (celdood door langdurige neuronale activatie). Een depressieve

stoornis kan dus worden beschouwd als zowel een stoornis in neuroplasticiteit

als in neurochemische onbalans. Cytokines zijnmogelijk demediatoren in beide

aspecten (Hayley et al.,2005).

Tevens komt uit verschillende studies naar voren dat inflammatoire

processen en oxidatieve stress ook een belangrijke rol spelen in de pathogenese

van (complicaties door) diabetes type 2 en cardiovasculaire aandoeningen.Uit

een studie bij 2225 participanten in de leeftijd van 70 tot 79 jaar bleek dat

inflammatoiremarkers onafhankelijke voorspellers van cardiovasculaire

incidenten zijn (Cesari et al., 2003). Stoll en Bendszus (2006) concluderen dat

artherosclerose niet als simpelweg een stoornis in de lipide-afzetting kanworden

gezien,maar eenmeer complex concept is van een voortdurende inflammatoire

respons.De effecten van huidige behandelingenmet statines enACE-remmers

(Angiotensine Converting Enzym inhibitorenwerken vaatverwijdend en daarom

bloeddrukverlagend) op de preventie van cerebrocasculaire accidenten zijn

daarommogelijk gedeeltelijk te verklaren door hun anti-inflammatoire

werking. Daarbij is er steedsmeer bewijs dat een voortdurende door cytokine

opgewekte acute ontstekingsreactie nauw verbonden is aan de pathogenese van

type 2 diabetes en complicaties als artherosclerose en dyslipidemie. Risicofacto-

ren voor type 2 diabetes, die geassocieerd zijnmet de activatie van het

aangeboren immuunsysteem omvatten leeftijd, inactiviteit, bepaalde voedings-

middelen, roken, psychologische stress, en een laag geboortegewicht.

Geactiveerde immuniteit kan daarom zowel een antecedent zijn van diabetes als


van atherosclerose, die waarschijnlijk parallel ontwikkelen.Andere kenmerken

van diabetes zoals vermoeidheid, slaapproblemen en depressie zijn waarschijn-

lijk ook gedeeltelijk te verklaren door cytokine disregulatie en activatie van het

aangeboren immuunsysteem (Pickup, 2004). Kaneto et al., (2007) beschrijven

eenwerkingsmechanismewaarmee oxidatieve stress betrokken is bij de patho-

genese van type 1 en type 2 diabetes. Dit potentiëlemechanisme loopt via de

activatie van JunN-terminal kinase (JNK; groep enzymen die een fosfaatgroep

bindt aan eiwit waardoor het eiwit ge(de)activeerd wordt). JNK is een kinase dat

betrokken is bij de regulatie van insulineresistentie. Insulineresistentie en B-cel

disfunctie zijn kenmerkend van diabetes type 2.Wanneer er sprake is van hyper-

glycemie neemt de B-cel functie gradueel af en wordt de resistentie voor

insuline vergroot. Dit proces wordt ‘glucose toxiciteit’ genoemd.Onder deze

omstandigheden ontstaat oxidatieve stress en wordt de JNK route geactiveerd.

De JNK route is waarschijnlijk niet alleen betrokken bij de verdere ontwikkeling

van diabetes type 1 en 2,maar waarschijnlijk ook bij het ontstaan ervan.


Een derde potentiële verklarende route tussen een chronische stressor en het

ontstaan van depressie is via ‘brain-derived neurotrophic factor’ (BDNF). BDNF

speelt een belangrijke rol bij de overleving van neuronen in het zenuwstelsel.

Wanneer BDNF bij ratten wordt toegediend in de dorsale raphe nucleus (kern in

hersenstam dat onderdeel is van serotoninesysteem) blijkt dit een positief effect

op de stemming te hebben (Altar, 1999). Uit ander onderzoek blijkt dat bepaalde

antidepressiva (een SSRI en tricyclisch antidepressivum) en elektroconvulsieve

therapie de expressie van BDNF verhogen (Shirayama, Chen,Nakagawa, Russell

& Duman, 2002).

Epidemiologisch onderzoek naar de relatie tussen BDNF en diabetes laat

zien dat de plasma BDNF verlaagdwas bij mensenmet type 2 diabetes (Krabbe

et al., 2007). In een experimenteel vervolgonderzoek bij gezonde deelnemers

bleek dat de excretie van BDNF in de hersenenwerd verlaagd door een kunstma-

tig opgewekte hyperglycemie.


In de vierde potentiële verklarende route staanmeervoudige onverzadigde

essentiële vetzuren (omega-3) centraal. Omega-3 en omega-6 vergroten de


flexibiliteit van alle celmembranenwat noodzakelijk is voor een goede commu-

nicatie tussen cellen.Daarbij spelen deze vetzuren een rol bij de

hersenontwikkeling en het optimale functioneren van de hersenen levenslang.

Ongeveer 20% van de droge hersenstof bestaat uit vetzuren. Vetzuren beïnvloe-

den de hersengroei en connectiviteit. De balans tussen de verschillende vetzuren

beïnvloeden de hormoonbalans, immuunsysteem en bloedsomloop.

Uit een internationale vergelijking van de prevalentie van depressie en de

consumptie van vis (vis bevat een hoge concentratie aan omega-3) blijkt een

sterke negatieve correlatie te bestaan;meer visconsumptie is gecorreleerd aan

een lagere prevalentie (Hibbeln, 1998). Ook uit nationale observationele studies,

waaronder een studie bij ouderen in Rotterdam, komt naar voren dat viscon-

sumptie negatief gecorreleerd is aan depressie (Tiemeier, Van Tuijl, Hofman,

Kiliaan & Breteler, 2003; Assies et al., 2008; Peet,Murphy, Shay &Horrobin,

1998; Edwards, Peet, Shay &Horrobin, 1998;Maes et al., 1996). De validiteit van

deze relaties wordt ondersteund door de resultaten van verschillende gerando-

miseerde gecontroleerde experimenten. In een vier weken durend dubbelblind

onderzoekwerd bij 20mensenmet een depressieve stoornis ofwel een placebo

ofwel E-EPA (een omega-3 vetzuur) voorgeschreven. In de placebogroep daalde de

score op een depressielijst (Hamilton depression scale) gemiddeldmet 1,6 verge-

lekenmet een daling van 12,4 in de experimentele groep.Dit is een klinisch

betekenisvol resultaat. Bij 6 op de 10mensen die omega-3 vetzuren innamen

daalde de depressiemet ongeveer 50%. In vergelijking: in de placebogroep daalde

bij 1 op de 10mensen de depressiemet 50% (Nemets, Stahl & Belmaker, 2003). In

een vergelijkbare dubbelblinde, placebogecontroleerde studie van acht weken bij

28 patiëntenmet een depressieve stoornis bleek eveneens dat demate van

depressie in de groep die visolie kreeg voorgeschreven naast de standaardbehan-

deling significantmeer afnamdan de placebocontrolegroep (Su,Huang, Chiu &

Shen, 2003). In een gerandomiseerde dubbelblinde studie bij 70 patiëntenmet

een aanhoudende depressie, ondanks behandelingmet een adequate dosis van

een standaard antidepressivum,werd E-EPA in verschillende doses toegediend.

Depressie werd gemetenmet een drietal vragenlijsten.De groep die een dosis van

1 gram/dag kreeg toegediend had na 12weken een significant betere stemming

dan de placebogroep. In de 2 gram/dag groepwerd slechts een zwakke verbete-

ring gevonden ten opzichte van de controlegroep en in de 4 gram/dag groepwas

er nogwel een lichte verbeterende trend te zien,maarwas de relatie niet langer


significant.De uitkomsten suggererendat E-EPA-afhankelijk vandedosis- een

effectieve behandeling is vandepressie bij patiëntendie depressief blijven ondanks

behandelingmet een standaard antidepressivum (Peet &Horrobin, 2002).

Er zijn ook aanwijzingendat visolie/omega-3 eengunstige rol speelt in

diabetes.Wanneer bij rattenmet een zeer vet dieet eendeel (6%) vande omega-6

vetzurenworden vervangendoor omega-3 vetzurenkande ontwikkeling van insu-

lineresistentieworden voorkomen.Het effect vandeze vervangingwashetmeest

uitgesproken inde lever en skeletspieren,welke beiden eenbelangrijke rol spelen

in vraag en aanbod vanglucose (Storlien et al., 1987). In epidemiologische studies

naar de relatie tussen visconsumptie ende ontwikkeling vandiabetes type 2 zijn

tegenstrijdige resultatengevonden. Inde7Countries Study,Zutphen studie,Nurses

HealthStudy en Inuit Studywerdgevondendat visolie dekansopdeontwikkeling

van type2diabetes verkleinde.Uit de SanLuisValleyDiabetes Study,HealthProfes-

sionalsFollow-upStudy endegerandomiseerde,gecontroleerdeKANWUstudie

werdenergeen significante associaties tussenvisconsumptie endiabetes gevonden.

Vanaf 1990 zijn diverse onderzoekers,waaronderHorrobin,Peet enAssies

(AMC),de invloed van visconsumptie opdepressie verder gaanonderzoeken.Het

EMGO instituut onderzoektmiddels de grootschalige ‘Hoorn-studie’ookhet

verband tussen visconsumptie endepressie.Opbasis van al deze studies heeft

Pouwer een reviewartikel geschrevenwaarinnaar vorenkomtdat E-EPAhoogst-

waarschijnlijk eengoedmiddel is in de behandeling vandepressie (Pouwer et al.,

2005).E-EPAis echter nogniet onderzocht bijmensenmet diabetes.Opdit

moment is eengerandomiseerde, gecontroleerde studie naar E-EPAbij diabetespa-

tiënten in voorbereidingdoor Pouwer in samenwerkingmethetDiabetesfonds en

een leverancier van visolie (MinamiNutrition).

10.8 Conclusie

Depressie komt vaak voor bijmensenmet diabetes.Complicaties door dediabetes,

zoals oogklachten en cardiovasculaire klachten verhogendekans ophet ontwikke-

len vandepressie.Depressie is daarbij een risicofactor voor diabetes,

cardiovasculaire aandoeningen enmortaliteit.Eenprobleembinnendemedische

gezondheidszorg is dat depressie onvoldoendewordt onderkend.Het gevolg is dat

depressie eveneens onvoldoendewordt behandeld, terwijl effectieve behandelin-

genbestaan.Het periodiekmeten vanwelbevindenmet behulp van zelfrapportage

vragenlijsten is eenbelangrijke basis voor vroegtijdige opsporing vandepressie.


De onderliggendemechanismen die stress, depressie, diabetes en cardiovas-

culaire aandoeningen verbinden zijn onvoldoende onderzocht enworden

derhalve nog onvoldoende begrepen. Veel factoren spelen een rol; van kwaliteit

en kwantiteit van eten, zelfzorggedrag, lichamelijke inspanning, tot de fysiolo-

gische stressrespons waarbij HPA-as, autonoom zenuwstelstel, inflammatie,

carbonmetabolisme en oxidatieve stress een rol speelt. Er is veel meer prospec-

tief onderzoek en goede gerandomiseerde, gecontroleerde experimenten nodig

om de onderliggendemechanismen in de relaties tussen stress, depressie,

diabetes en hart- en vaatziekten te onderzoeken.

10.9 Referenties

Altar, C.A. (1999). Neurotrophins and depression.Trends in Pharmacological

Science, 20, 59-61.

Anderson, R.J., Freedland, K.E., Clouse, R.E., & Lustman, P.J. (2001).

The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: ameta-

analysis.Diabetes Care, 24, 1069-1078.

Assies, J., Lok,A., Koeter,M.W.J., Bockting, C.L.H., Visser, I., & Duran,M. (2008).

Fatty acids in recurrent depression. Journal of Affective Disorders, 107, S71.

Bradley, C., &Gamsu,D.S. (1994).Guidelines for encouraging psychological

well-being: a report of aWorkingGoup of theWorldHealthOrganisation

Regional Office for Europe and International Diabetes Federation European

Region St Vincent DeclarationAction Programme for Diabetes.Diabetes

Medicine, 11,510-516.

Brown, E.S., Varghese, F.P., &McEwen, B.S, (2004).Association of depression

withmedical illness: does cortisol play a role? Biological Psychiatry,55, 1-9.

Cesari,M., Penninx, B.W.,Newman,A.B., Kritchevsky, S.B., Nicklas, B.J.,

Sutton-Tyrrell, K., Rubin, S.M., Ding, J., Simonsick, E.M.,Harris, T.B., &

Pahor,M. (2003). Inflammatorymarkers and onset of cardiovascular events:

results from theHealthABC study.Circulation, 108, 2317-2322.

De Groot,M.,Anderson, R., Freedland, K.E., Clouse, R.E., & Lustman, P.J. (2001).

Association of depression and diabetes complications: ameta-analysis. Psy-

chosomaticMedicine, 63, 619-630.

Edwards, R., Peet,M., Shay, J., Horrobin, D. (1998). Omega-3 polyunsaturated

fatty acid levels in the diet and in red blood cell membranes of depressed

patients. Journal of Affective Disorders, 48, 149-155.


Egede, L.E., Nietert, P.J., & Zheng,D. (2005). Depression and all-cause and

coronary heart diseasemortality among adults with andwithout diabetes.

Diabetes Care, 28, 1339-1345.

Gonzalez, J.S., Safren, S.A., Cagliero, E.,Wexler, D.J., Delahanty, L.,

Wittenberg, E., Blais,M.A.,Meigs, J.B., & Grant, R.W. (2007). Depression,

self-care, andmedication adherence in type 2 diabetes: relationships across

the full range of symptom severity.Diabetes Care, 30, 2222-2227.

Hayley, S., Poulter,M.O.,Merali, Z., &Anisman,H. (2005).The pathogenesis of

clinical depression: stressor- and cytokine-induced alterations of neuroplasti-

ity.Neuroscience, 135, 659-678.

Hibbeln, J.R. (1998). Fish consumption andmajor depression. Lancet, 351, 1213.

Ismail, K.,Winkley, K., Stahl, D., Chalder, T., & Edmonds,M. (2007).A cohort

study of people with diabetes and their first foot ulcer: the role of depression

onmortality.Diabetes Care, 30, 1473-1479.

Kaneto,H., Katakami,N., Kawamori, D.,Miyatsuka, T., Sakamoto, K.,

Matsuoka, T.A.,Matsuhisa,M., Yamasaki, Y. (2007). Involvement of

oxidative stress in pathogenesis of diabetes.Antioxidants and Redox Signaling,

9, 355-366.

Katon,W.J., Rutter, C., Simon,G., Lin, E.H., Ludman, E., Ciechanowski, P.,

Kinder, L., Young, B., & VonKorff,M. (2005).The association of comorbid de-

pressionwithmortality in patients with type 2 diabetes.Diabetes Care, 28,

2668-2672.

Knol,M.J., Twisk, J.W., Beekman,A.T., Heine, R.J., Snoek, F.J., & Pouwer, F.

(2006). Depression as a risk factor for the onset of type 2 diabetesmellitus.A

meta-analysis.Diabetologia, 49,837-845.

Krabbe, K.S., Nielsen,A.R., Krogh-Madsen, R., Plomgaard, P., Rasmussen, P.,

Erikstrup, C., Fischer, C.P., Lindegaard, B., Petersen,A.M.,Taudorf, S., Secher,

N.H., Pilegaard,H., Bruunsgaard,H., & Pedersen, B.K. (2007). Brain-derived

neurotrophic factor (BDNF) and type 2 diabetes.Diabetologia, 50, 431-438.

Lin,E.H.,Katon,W.,Rutter, C., Simon,G.E., Ludman,E.J., VonKorff,M.,

Young,B.,Oliver,M.,Ciechanowski, P.C.,Kinder, L.,&Walker, E. (2006).

Effects of enhanced depression treatment on diabetes self-care.Annals of Family

Medicine, 4,46-53.


Lustman, P.J., Anderson, R.J., Freedland, K.E., De Groot,M., Carney, R.M.,

& Clouse, R.E. (2000). Depression and poor glycemic control: ameta-analytic

review of the literature.Diabetes Care, 23, 934-942.

Lustman, P.J., Griffith, L.S., Freedland, K.E., Kissel, S.S., & Clouse, R.E. (1998).

Cognitive behavior therapy in type 2 diabetesmellitus.A randomize control-

led trial.Annals of InternalMedicine, 129, 613-621.

Lustman,P.J.,Williams,M.M.,Sayuk,G.S.,Nix,B.D.,&Clouse,R.E. (2007).Factors

influencing glycemic control in type 2 diabetes during acute- andmainte-

nance-phase treatment of major depressive disorder with bupropion.Diabetes

Care, 30,459-466.

Makine, C., Karsidag, C., Kadioglu, P., Ilkova,H., Karsidag, K., Skovlund, S.E.,

Snoek,F.J.,&Pouwer,F. (2009). Symtomsof depression anddiabetes-specific

emotional distress are associatedwith anegative appraisal of insulin-naïve

patientswithType 2diabetesmellitus.Astudy from theEuropeanDepression

in Diabetes (EDID) Research Consortium.DiabeticMedicine, 26, 28-33.

Maes,M., Smith, R., Christophe,A., Cosyns, P., Desnyder, R., &Meltzer,H.

(1996). Fatty acid composition inmajor depression: decreased ω3 fractions

in cholesteryl esters and increased C20:4ω6/C20:5ω3 ratio in cholesteryl

esters and phospholipids. Journal of Affective Disorders, 38, 35-46.

Nemets, B., Stahl, Z., & Belmaker, R.H. (2002).Addition of omega-3 fatty acid

totmaintenancemedication treatment for recurrent uniploar depressive

disorder.American Journal of Psychiatry, 159, 477-479.

Penn, J.V., Boland, R.,McCartney, J.R., Kohn, R., &Mulvey, T. (1997). Recognition

and treatment of depressive disorders by internal medicine attendings and

housestaff.General Hospital Psychiatry, 19, 179-184.

Peet,M., &Horrobin, D.F. (2002).A dose-ranging study of the effects of

ethyl-eicosapentaenoate inpatientswithongoingdepressiondespite apparently

adequate treatmentwith standarddrugs.Archives of Genetic Psychiatry, 59, 913-919.

Peet,M.,Murphy, B., Shay, J., Horrobin, D. (1998). Depletion of Omega-3 Fatty

Acid Levels in Red Blood Cell Membranes of Depressive Patients.Biological

Psychiatry, 43, 315-319.


Pickup, J.C. (2004). Inflammation and activated innate immunity in the

pathogenesis of type 2 diabetes.Diabetes Care, 27, 813-823.

Pouwer, F., Beekman,A.T., Lubach, C., & Snoek, F.J. (2006).Nurses’ recognition

and registration of depression, anxiety and diabetes-specific emotional

problems in outpatients with diabetesmellitus. Patient Education Counselling,

60, 235-240.

Pouwer,F.,Beekman,A.T.,Nijpels,G.,Dekker, J.M.,Snoek,F.J.,Kostense,P.J.,

Heine,R.J.,&Deeg,D.J. (2003).Ratesandrisks for co-morbiddepression in

patientswithType2diabetesmellitus: results fromacommunicty-basedstudy.

Diabetologia,46,892-898.

Pouwer, F., Nijpels, G., Beekman,A.T., Dekker, J.M., VanDam,R.M.,Heine, R.J.,

& Snoek, F.J. (2005). Fat food for a badmood. Could we treat and prevent de-

pression in type 2 diabetes bymeans of omega-3 polyunsaturated fatty acids?

A review of the evidence.DiabeticMedicine, 22, 1465-1475.

Pouwer, F., Snoek, F.J., Van der Ploeg,H.M.,Adèr,H.J, &Heine, R.J. (2001).

Monitoring of psychological well-being in outpatients with diabetes: effects

onmood,HbA (1c), and the patient’s evaluation of the quality of diabetes

care: a randomized controlled trial.Diabetes Care, 24, 1929-1935.

Shirayama,Y., Chen,A.C., Nakagawa, S., Russell, D.S., & Duman, R.S. (2002).

Brain-derived neurotrophic factor produces antidepressant effects in behavi-

oural models of depression. Journal of Neuroscience, 22, 3251-3261.

Stoll, G., & Bendszus,M. (2006). Inflammation and atherosclerosis: novel

insights into plaque formation and destabilization. Stroke, 37, 1923-1932.

Storlien, L.H., Kraegen, E.W., Chisholm,D.J., Ford, G.L., Bruce, D.G.,

& Pascoe,W.S. (1987). Fish oil prevents insulin resistance induced by high-fat

feeding in rats. Science, 237, 885-888.

Su, K.P., Huang, S.Y., Chiu, C.C., & Shen,W.W. (2003). Omega-3 fatty acids in

major depressive disorder.A preliminary double-blind, placebo-controlled

trial.EuropeanNeuropsychopharmacology, 13, 267-271.


Thompson, C., Kinmonth,A.L., Stevens, L., Peveler, R.C., Stevens,A., Ostler, K.J.,

Pickering, R.M., Baker, N.G.,Henson,A., Preece, J., Cooper, D., & Campbell,

M.J. (2000). Effects of a clinical-practice guideline and practice-based

education on detection and outcome of depression in primary care:

Hampshire Depression Project randomised controlled trial. Lancet, 355, 185-

191.

Tiemeier,H., Van Tuijl, H.R.,Hofman,A., Kiliaan,A.J., & Breteler,M.M. (2003).

Plasma fatty acid composition and depression are associated in the elderly:

the Rotterdam study.American Journal of Clinical Nutrition, 78, 40-46.

UK. Prospective Diabetes Study Group. (1995). UK. Prospective Diabetes Study

16: Overview of 6 years therapy of type II diabetes: a progressive disease.

Diabetes, 44, 1249-1258.

Vogelzangs,N.,Suthers,K.,Ferrucci,L.,Simonsick,E.M.,Ble,A.,Schrager,M.,

Bandinelli,S.,Lauretani,F.,Giannelli,S.V.,&Penninx,B.W. (2007).Hypercortiso-

lemicdepression is associatedwith themetabolic syndrome in later life.

Psychoneuroendocrinology,32, 151-159.


Hoofdstuk 11

De rol van stress bij de ontwikkeling van obesitas en de relatiemet hart- en vaatziekten

Prof. dr.Marleen van Baak, Bijzonder Hoogleraar Fysiologie vanObesitas, NUTRIM School

for Nutrition, Toxicology andMetabolism,Department of Human Biology,Universiteit

Maastricht


11.2 Fysiologische respons op stress

11.3 Stress en overgewicht

11.4 Stress en cardiovasculair risico

11.4.1 Verhoogd cortisolgehalte

11.4.2 Verhoogde sympathische activiteit

11.5 Conclusie

11.6 Referenties

11.1 Inleiding

In dit hoofdstukworden drie onderzoeksvragen besproken:

- Leidt stress tot obesitas?

- Wat zijndeonderliggendemechanismenvande relatie tussen stress enobesitas?

- Is er een verband tussen stress en cardiovasculair risico?

11.2 Fysiologische respons op stress

Onder invloed van stress worden zowel deHPA-as als het sympathisch zenuw-

stelsel geactiveerd (zie figuur 1).Het sympathisch zenuwstelsel maakt deel uit

van het autonome of onwillekeurige zenuwstelsel en kan gezien worden als een

activerend systeem.Via het sympathisch zenuwstelsel komt adrenaline vrij wat

leidt tot verschillende fysiologische reacties, zoals verhoging van het hartritme

en verhoging van de bloeddruk.Daarnaast leidt stimulering van het sympathi-

sche zenuwstelsel tot een stijging van het energiegebruik en een toename van de

mobilisatie en verbranding van opgeslagen energievoorraden.Onder invloed


van verhoging van deHPA-as activiteit gaat de cortisolconcentratie omhoog.

Een verhoogde cortisolspiegel heeft een stimulerend effect op de eetlust, en

zorgt ervoor dat energievoorraden die opgeslagen liggen in het vetweefsel vrij-

gemaakt worden voor verbranding.

De vraag is of er een relatie bestaat tussen stress en voedselinname. Fysiolo-

gisch gezien leidt acute stress tot zowel een emotionele als eenmetabole

verstoring (VanDijk & Buwalda, 2008). Een hoog stress-geïnduceerd cortisolge-

halte stimuleert het eetgedrag waardoor de energievoorraden toenemen.Deze

energie is nodig voor de fight-or-flight reactie die het gevolg is van acute stress.

Het verhoogde energiegebruik tijdens de fight-or-flight respons compenseert

dus de extra voedselinname en demetabole verstoring verdwijnt. Bovendien

leidt de fight-or-flight reactie ook tot een vermindering van de emotionele ver-

storing door stress.

In de huidigemaatschappij wordenwe blootgesteld aan stressoren, zoals

examens en deadlines, die geen actieve fight-or-flight reactiemeer oproepen.

Dit betekent dat de eetlust nog steeds gestimuleerd wordt, terwijl er geen

verhoogde verbranding is. Dit leidt tot een niet-gecompenseerdemetabole ver-

storing. Bovendien blijft ook de emotionele stress gehandhaafd doordat de

fight-or-flight reactie niet meer geuit wordt. Zowel demetabole verstoring als

de emotionele verstoring blijven dus langdurig gehandhaafd, zeker als de stress

chronisch van aard wordt. Om er vervolgens toch voor te zorgen dat de emotio-

nele balans in evenwicht komt, neemt de behoefte aan ‘beloning’ door het eten

van bepaalde voedingsproducten toe: het zogenaamde emotionele eten.Het

gevolg is dat demetabole verstoring nog verder versterkt wordt doordat teveel

gegetenwordt, terwijl het lichaam eigenlijk geen behoefte heeft aan eten.Op

lange termijn kan stress dus leiden tot een toename van het lichaamsgewicht.


Figuur 1: Schematische weergave van de fysiologische respons op stress

(Torres &Nowson, 2007)

11.3 Stress en overgewicht

InMaastricht wordt humaan onderzoek uitgevoerd omde relatie tussen stress

en gewicht te bestuderen.Arie Nieuwenhuizen (Nieuwenhuizen & Rutters,

2008) onderzoekt de invloed van chronische stress op cortisol enmet name de

wijze waarop cortisol de relatie tussen het belonende effect van eten en cognitie

beïnvloedt. Er zijn aanwijzingen dat cortisol ‘dietary restraint’ (cognitief contro-

leren/beperken van voedselinname) opheft met als gevolg stressgeïnduceerd

eten.Mensen die normaal gesproken hun energie-inname redelijk onder

controle houden doordat ze heel cognitief hun eetgedrag reguleren lijken onder

invloed van stressmeer te gaan eten.Het zou kunnen zijn dat juist dezemensen

erg gevoelig zijn voor overeten bij stress. Een ander belangrijk aspect dat onder-

zocht wordt is of ‘dietary restraint’ zelf ook een stressor kan zijn.Mensen

zouden namelijk gestresst kunnenwordenwanneer ze voortdurend cognitief

hun energie-inname proberen te beperken.


Demeeste evidentie voor de gevonden associaties tussen stress en lichaams-

gewicht komt uit dierexperimentele studies. Vooral sociale stressoren zijn

geassocieerdmet een stijging van het lichaamsgewicht bij dieren. Cross-sectio-

nele studies bij mensen laten geen eenduidige resultaten zien.Ook in

prospectief onderzoekwordt geen eenduidige relatie gevonden. In de

Whitehall-studies (Kivimäki et al., 2006) is gekeken naar de relatie tussenwerk-

stress (stress in arbeidssituaties) en BMI (bodymass index), als maat voor

overgewicht. Deze studie toonde aan dat de relatie tussenwerkstress en BMI

beïnvloed wordt door de uitgangswaarde van de BMI.Wanneer de stress gerela-

teerd aan het werk hoogwas, was te zien dat demensenmet de hoogste BMI

uitgangswaardes demeeste kans hadden om in gewicht toe te nemen, terwijl de

mensenmet de laagste uitgangswaardes juist gewicht verloren.Werkstress lijkt

dus een tegengesteld effect te hebben bijmensenmet lage en hoge BMIuitgangs-

waardes. Enkele prospectieve studies hebben ook gekekennaar de relatie tussen

de reactiviteit op acute stress en toekomstige lichaamsgewicht. In een prospectieve

studie van Steptoe enWardle (2005) is gekekennaar de relatie tussen de invloed

van acute stress op de stijging van de bloed druk enhet hartminuutvolume (HMV,

cardiac output) na de acute stress en de verandering in lichaamsgewicht en

-samenstelling.Zij vondendatwanneer de bloeddruk of het hartminuutvolume

hoog bleef na afloop van stress,mensenmeer kans hadden op een toename van de

‘waist-hip ratio’ (verhouding van de heup- tot demiddelomtrek). In een follow-up

studie van 18 jaar is gekekennaar de relatie tussen adrenalinestijging na stress en

gewichtsverandering bij rekruten in het Zweedse leger (Flaa, Sandvik,Kjeldsen,

Eide&Rostrup, 2008). In deze studiewerd een stresstest afgenomenbij rekrute-

ringwaarbij het adrenalinegehalte onder invloed van acute stress bepaaldwerd.

Na 18 jaarwerd er gekekennaar de veranderingen inBMI,waist-hip ratio, en huid-

plooidikte. In deze studiewerd juist het omgekeerde gevonden van de studie door

Steptoe enWardle.Het bleek dat demensenmet de laagste adrenalinerespons op

stress de sterkste toename in lichaamsgewicht en lichaamsvet hadden.

Samenvattend kan gezegdwordendat er vanuit cross-sectioneel en prospectief

onderzoek geen eenduidige resultaten zijnmet betrekking tot het effect van stress

opBMI.Hoewel intuïtief de relatie tussen stress en overgewicht voor de hand

liggend is, kan deze nietworden bevestigd vanuit onderzoek.Wel is duidelijk dat

er heel veel factoren zijn die daarop eenmodererende invloed hebben.Dat kunnen

het type, duur en de ernst van de stress zijn, het geslacht (geslachtshormonen


lijken ook te interfererenmet de effecten van stress op lichaamsgewicht), beschik-

baarheid van lekker eten, individuele gevoeligheid, genetische achtergrond, de

basis-BMI, roken, lichamelijke activiteiten, eetgewoonten, etc.

11.4 Stress en cardiovasculair risico

Stress heeft rechtstreeks invloed op processen die leiden tot hart- en vaatziekten.

Daarnaast kan stress indirect, via het vergroten van de vetmassa, effecten hebben

op het lichaam die leiden tot een verhoogd risico op hart- en vaatziekten.

Onderstaandworden twee door stress geactiveerde routes diemogelijk leiden

tot hart- en vaatziekten besproken.

11.4.1 Verhoogd cortisolgehalte

Deveronderstelling is datdeHPA-as eenbelangrijke rol speelt inde relatie tussen

stress en lichaamsgewicht,omdat cortisol de eetlust stimuleert. In een studie van

Rosmond,DallmanenBjörntorp (1998) is onderzocht of er een relatie is tussen corti-

solspiegels endeBMI.Hierinwerd een significante relatie gevonden.Ondanksdeze

statistische significantie blijkt de sterkte vandeze relatie gering.De cortisolspiegel is

daardoorweinig voorspellendvoorBMI.Er zijn echternoganderemechanismenvia

welke een relatie tussen stress, cortisol, lichaamsgewicht en cardiovasculair risico

gelegdkanworden.

Cortisol zorgt voorde afgifte vanvetten,die opgeslagen liggen inhet onder-

huidse vetweefsel, aande circulatie.Als deze vettenniet gebruiktwordenvoor

energieproductie,kunnende circulerendevettenook in andereweefsels opgeslagen

worden,zoals inhet viscerale vet.Viaditmechanismezoucortisol voor een toename

van,vooral,de viscerale vetmassakunnenzorgen.Daarnaast stimuleert cortisol de

glucoseoutputdoorde lever engaathetdewerkingvan insuline tegen.Dit kan

vervolgensweerdislipidemie,hogebloeddruken insulineresistentie, allen risico-

factorenvoorhart- envaatziekten, tot gevolghebben.

Erbestaan twee enzymen (11 -hydroxysteroiddehydrogenase type 1 en type2,

HSD-1,HSD-2) die intracellulair in verschillendeweefsels de activiteit van cortisol

beïnvloeden (Tomlinson&Stewart, 2007).HSD-1 zethet inactief corticosteronomin

het actieve cortisol.Deweefselswaarindit enzymtot expressie komt,zijn vooral de

lever enhet vetweefsel.Omdatmensenmetovergewichtmeer vetweefsel hebben

waarbinnende cortisolconcentratiehoog is kandat leiden totdebeschreveneffecten

van cortisol zonderdat eenduidelijk verhoogde concentratiewaarneembaar is.


11.4.2 Verhoogde sympathische activiteit

Behalve de cortisolconcentratie, gaat ookde sympathische activiteit omhoogonder

invloed van stress.Deze gaat niet alleen omhoogonder invloed van stress,maar ook

onder invloed van voedselinname enobesitas (Grassi,Quarti-Trevano, Seravalle&

Dell Oro, 2007).Overgewicht leidt tot een toegenomen sympathische activering.

Eenhoge sympathische activatie is geassocieerdmet aspectendie onderdeel

uitmaken vanhetmetabool syndroom,zoals hoge bloeddruk,dislipidemie,hyper-

glycemie, insulineresistentie, slaapapneu en viscerale obesitas.Deze aspecten

zorgenophunbeurtweer voor de verhoging vanhet risico ophart- en vaatziekten.

Emotionele en fysieke stressorenkunnen via dehypothalamus zowel deHPA-

as als de sympatische output stimuleren.Dat leidt tot een cluster van reacties die

geassocieerd zijnmet hetmetabool syndroomenvetopslag (Brotman,Golden&

Wittstein, 2007).Een verhoging van sympathische activiteit kan leiden tot een

centrale vetopslag.Vetweefselmoet gezienworden als een endocrien orgaandat

belangrijk is in de regulering van allemogelijke processen inhet lichaam.Zo is vet-

weefsel betrokkenbij de regulering van eetlust en energiebalans, voortplanting,

insulinegevoelig heid englucosehomeostase, angiogenese, inflammatie, bloed-

drukregulatie, lipidenmetabolisme, enhaemostase (Trayhurn, 2005).

Marleen vanBaakdoetmomenteel onderzoeknaar de sympathicus-geïndu-

ceerde afgifte van angiotensinogeenuit vetweefsel.Angiotensinogeen is een eiwit

waaruit de vaatvernauwende stof angiotensine IIwordt gevormd.Uitscheiding van

angiotensinogeendoor vetweefsel kandus bijdragen aan vaatvernauwing enbloed-

drukverhoging (Goossens et al., 2007).

Onder invloed van cortisol ende sympathische activeringworden vetten vrijge-

maakt uit het vetweefsel.Een overschot aan lipidendie zijn vrijgemaakt uit het

vetweefsel kan inde lever terecht komenmet als gevolg een vette lever en een

verhoogdeVLDL-productie door de lever.Dit kanbijdragen aan een atherogeen

lipidenprofiel.Daarnaast kan insulineresistentie ontstaandoordat deze vetten

wordenopgeslagen inde spier als internemusculaire triglyceriden.Dit heeft een

negatieve invloed opde insulinegevoeligheid vande spier.De vettenkunnenook

opgeslagenworden inde bèta-cellen vande alvleesklier,waar ze aanleidingkunnen

geven tot bèta-cel falen endiabetes type 2.

Hoemeer vetmassa iemandheeft, hoe groter denegatieve effecten van stress

zijn die door het vetweefsel gemedieerdworden enhoe groter het risico ophart- en

vaatziekten.


11.5 Conclusie

Er zijn aanwijzingen dat chronische stress bij bepaalde individuen kan leiden tot

een toename in (viscerale) vetmassa.Helaas zijnwe nog onvoldoende in staat te

voorspellenwelke individuen dat zijn.Hoe demensen te herkennen die daarvoor

gevoelig zijn, is een belangrijk onderwerp voor toekomstig onder zoek.Tot slot

zijn er uit onderzoek aanwijzingen dat zowel obesitas als stress leiden tot een

verhoogd cardiovasculair risico en dat de combinatiemogelijk extra riskant is.

11.6 Referenties

Brotman,D.J., Golden, S.H., &Wittstein, I.S. (2007). The cardiovascular toll of

stress. Lancet, 370, 1089-1100.

Flaa,A., Sandvik, L., Kjeldsen, S.E., Eide, I.K., & Rostrup,M. (2008). Does

sympathoadrenal activity predict changes in body fat? An 18-y follow-up

study.American Journal of Clinical Nutrition, 87,1596-1601.

Goossens,GH, Jocken, J.W., Blaak, E.E., Schiffers. P.M., Saris.W.H.,

& Van Baak,M.A. (2007). Endocrine role of the renin-angiotensin system in

human adipose tissue andmuscle. Effect of beta-adrenergic stimulation.Hy-

pertension, 99, 542-547.

Grassi, G., Quarti-Trevano, F., Seravalle, G., & Dell Oro, R. (2007). Cardiovascular

risk and adrenergic overdrive in themetabolic syndrome.Nutrition,Metabo-

lism&Cardiovascular Diseases, 17, 473-481.

Kivimäki,M.,Head, J., Ferrie, J.E., Shipley,M.J., Brunner, E., Vahtera, J.,

&Marmot,M.G. (2006).Work stress, weight gain andweight loss: evidence

for bidirectional effects of job strain on bodymass index in theWhitehall II

study. International Journal of Obesity, 30, 982-987.

Nieuwenhuizen,A.G., & Rutters, F. (2008).

The hypothalamic-pituitary-adrenal-axis in the regulation of energy

balance. Physiology of Behavior, 94, 169-177.

Rosmond,R.,Dallman,M.F.,&Björntorp,P. (1998). Stress-related cortisol secretion

inmen: relationshipswith abdominal obesity and endocrine,metabolic andhe-

modynamic abnormalities. Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism,83,

1853-1859.



Steptoe,A., &Wardle, J. (2005). Cardiovascular stress responsivity, bodymass

and abdominal adiposity. International Journal of Obesity, 29, 1329-1337.

Tomlinson, J.W., & Stewart, P.M. (2007).Modulation of glucocorticoid action

and the treatment of type-2 diabetes.Best Practice & Research Clinical Endocrino-

logy &Metabolism, 21, 607-619.

Torres, S.J., & Nowson, C.A. (2007). Relationship between stress, eating

behaviour, and obesity.Nutrition, 23, 887-894.

Trayhurn, P. (2005). Endocrine and signalling role of adipose tissue: new

perspectives on fat.Acta Physiologica Scandinavica, 184, 285-293.

VanDijk G, & Buwalda B. (2008). Neurobiology of themetabolic syndrome:

an allostatic perspective.European Journal of Pharmacology, 585, 137-146.

Deel 4: Interventies

Hoofdstuk 12: Biomedische interventies bij depressie en de invloed op hart- en vaatziekten

Peter de Jonge

Hoofdstuk 13: De invloed van ontspanningsinstructie op het hanteren van stressoren

Jan vanDixhoorn

Hoofdstuk 14: De invloed van aandachtgerichte training (mindfulness) op een

ontspoord stressmechanisme en de invloed op hart- en vaatziekten

IvanNyklícek


Hoofdstuk 12

Biomedische interventies bij depressie en de invloedop hart- en vaatziekten

Prof. dr Peter de Jonge,Hoogleraar Depressie en Somatische Ziekte, Interdisciplinary Center

of Psychiatric Epidemiology (ICPE), Center of Research on Psychology in Somatic Diseases

(CoRPS), UniversitairMedisch CentrumGroningen enUniversiteit van Tilburg


12.2 Effectiviteit van antidepressiva

12.3 Effectiviteit van antidepressiva in cardiologische settings

12.4 Conclusie

12.5 Referenties

12.1 Inleiding

DeAmerikaanse Hartstichting dringt erop aan dat allemensenmet een

hartziekte in principe worden gescreend op depressie. Verder zegt de

Amerikaanse Hartstichting dat de antidepressiva sertraline en citalopram veilig

en effectief zijn bij depressies (Lichtman et al., 2008). Peter de Jongemaakt een

kanttekening bij deze aanbevelingen omdat de effecten worden overschat.

12.2 Effectiviteit van antidepressiva

In 2008werd een geruchtmakend artikel gepubliceerd in de New England

Journal of Medicine door Erick Turner en collega’s. Turner werkte voor de FDA

-de Federal DrugAdministration inAmerika- en evalueerde de effecten van ver-

schillende antidepressiva op basis van de registratie door de FDA.Alle studies

naar de effectiviteit van antidepressivamoeten daar worden aangemeld en de

resultatenmoeten op gestandaardiseerde wijze aan de FDAworden gerappor-

teerd. Nu kwamTurner op het idee om de gemelde resultaten naast de

wetenschappelijke literatuur te leggen. In totaal werden 74 FDA-studies tegen

het licht gehoudenwaarin de werking van twaalf verschillende antidepressiva

werd onderzocht (TurnerMatthews, Linardatos, Tell & Rosenthal, 2008).

Wat hij vondwas opmerkelijk.Hij kwam erachter dat er veel meer studies


zijn aangemeld dan er uit eindelijk in de literatuur terechtkwamen. In de we-

tenschappelijke literatuur zijn vooral de gunstige uitkomsten terug te vinden.

In 94% van de gepubliceerde studies komt een positief effect naar voren van het

onderzochtemedicijn.Maar ongeveer een derde van de klinische trials is nooit

gepubliceerd.Neem je die ‘bureaula-studies’ ookmee, dan blijkt dat in nog

maar 51 procent van de klinische trials een positief effect zichtbaar is van de

onderzochte antidepressiva. Van de 23 niet gepubliceerde studies bleek dat

slechts 4% positief was. In plaats van een gestandaardiseerd gewogen effect van

0.41 (95% betrouwbaarheidsinterval 0,36-0,45), gebaseerd op de gepubliceerde

literatuur,moetenwe in werkelijkheid uitgaan van een gestandaardiseerd effect

van 0.31 (95% betrouwbaarheidsinterval 0,27-0,35) als we de niet-gepubliceerde

maar wel uitgevoerde, en veelal negatieve, studies ook in ogenschouw nemen.

Dit is geen indrukwekkend effect.Wanneer deze effectgrootte naar proportie

verklaarde variantie wordt vertaald, verklaart een actief antidepressivum in

vergelijkingmet een placebomaar ongeveer 2% extra van de totale variantie van

de vermindering van depressie. Ook heeft Turner gekekenwat de effectiviteit

van ieder geneesmiddel apart was.Uit deze analyse bleek dat er geen grote

verschillen tussen de verschillendemiddelen waren te vinden.Wel kwam bij alle

middelen hetzelfde beeld naar voren dat in de gepubliceerde studies de effectivi-

teit duidelijk werd overschat.

12.3 Effectiviteit van antidepressiva in cardiologische settings

Eind 2008 publiceerden Thombs en collega’s (2008) een studie waarin de effecti-

viteit van de behandeling van depressie in cardiologische settings werd

geëvalueerd. In een systematische review van de literatuur identificeerden zij

11 studies naar de predictieve waarde van screeningsvragenlijsten voor depressie

en 6 studies naar de effectiviteit van de behandeling van depressie. Op basis van

deze studies werd een geschatte prevalentie van depressie in cardiologische

settings van 15% gevonden.De screeners voor depressie hadden een gemiddelde

sensitiviteit van 84% en een specificiteit van 79% omde depressieve patiënten te

detecteren. Voor wat betreft de effectiviteit van antidepressiva vonden zij

gestandaardiseerde effecten variërend van 0.2 (sertraline) tot 0.4 (fluoxetine).

Opmerkelijk genoeg vonden zij grote overeenkomstenmet de bevindingen van

Turner en collega’s in patiënten die niet uit cardiologische settings waren

geworven (zie figuur 1). Voor wat betreft twee psychologische interventies,


cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke therapie, vonden zij overigens

ook teleurstellende resultaten. Cognitieve gedragstherapie had een gestandaar-

diseerd effect van 0.2 en interpersoonlijke psychotherapie was zelfs minder

effectief dan ‘clinical management’. Samengevat werd gesteld dat de verschil-

lende behandelingen geassocieerd zijnmet ongeveer 1-4% van de verklaarde

variantie van de vermindering van depressie ten opzichte van de controle

condities. Resultaten die duidelijk overeenkomenmet die van Turner en

collega’s.

Figuur 1: Effectiviteit van 4 antidepressiva inmensenmet en zonder hart- en vaatziekte

Wat betekent dit voor patiënten op cardiologische (poli)klinieken? Stel er is

een ziekenhuis dat jaarlijks 1000 infarctpatiënten opneemt.Als we aannemen

dat overeenkomstigmet de resultaten vanThombs en collega’s 15% daarvan, dus

150 patiënten, depressief is.Het screenen van 1000 patiënten zal dan resulteren

in 304 patiënten die nadermoetenworden geëvalueerd, vanwie 126 werkelijk

depressief zijn. Er worden er dus 24 van de 150 gemist.

Uitgaande van een event rate van 10% per jaar, krijgt deze groep in totaal te

makenmet 15 events per jaar. Van deze 15 events zou 40%, 6 events dus, worden

veroorzaakt door depressie. En van deze 6 events zou 2%, 0.12 dus, te voorkomen

zijn door de depressie te behandelen. Samengevat betekent dit datmeer dan

8000 infarctpatiënten perfect gescreendmoetenworden, en dat vervolgens alle

2500 als depressief gediagnosticeerde patiënten behandeldmoetenworden, om

uiteindelijk 1 event per jaar te voorkomen.Dit geeft aan hoe onrealistisch het


idee is om systematisch op depressie te screenen teneinde de hartprognose te

verbeteren. Knelpunt hierin is vooral de effectiviteit van de behandeling van

depressie.

De beperkte effectiviteit van antidepressiva verklaart ook de bevindingen

van interventiestudies naar de effecten van behandeling van postinfarct-

depressie op cardiovasculaire prognose, de ENRICHD studie en deMIND-IT

studie (Berkman et al., 2003; VanMelle et al., 2007). In zowel de ENRICHD als de

MIND-IT studie zijn patiënten op vele cardiologische poli’s gescreend op

depressie. Patiëntenmet een depressie werden gerandomiseerd naar de gebrui-

kelijke zorg of naar een interventie waarvanwe dachten dat die zou helpen

tegen depressie. In de ENRICHD studie was dat psychotherapie (Berkman et al.,

2003) en in deMIND-IT studie waren dat vooral antidepressiva (VanMelle et al.,

2007).Hieronder de bevindingen uit deMIND-IT studie. In figuur 2 worden de

zogeheten survival plots afgebeeld. Op de horizontale as is de tijd inmaanden

en op de verticale as de kans dat iemand een nieuw infarct krijgt danwel

overlijdt weergegeven.De gebruikelijke zorg (licht gekleurde lijn) wordt afgezet

tegen een behandelstrategie waarin een antidepressivumwordt voorgeschreven

(donker gekleurde lijn). In de afbeelding is te zien dat de twee lijntjes vrijwel

identiek zijn.Dit betekent dat de behandeling van depressie na een hartinfarct

geen zichtbaar effect heeft op de prognose van hartinfarctpatiënten.

Figuur 2: Survival plots van behandelde en niet-behandelde post-infarct depressieve patiënten


12.4 Conclusie

De conclusie is dat de werkelijke effectiviteit van antidepressiva -en andere

vormen van behandeling-minder groot is dan de wetenschappelijke literatuur

in het verleden heeft gesuggereerd. Voor het standaard screenen op depressie is

het daaromnog te vroeg, zoals recent ook gesteld door Zuidersma en collega’s

(Zuidersma,Doornbos &De Jonge, 2009).Het is nog niet duidelijk in welke

richting, biomedisch of gedragsmatig, gezochtmoet worden naar effectievere

vormen van behandeling van depressie bij patiëntenmet hart- en vaatziekten.

12.5 Referenties

Berkman, L.F., Blumenthal, J., Burg,M., Carney, R.M., Catellier, D., Cowan,M.J.,

Czajkowski, S.M., DeBusk, R., Hosking, J., Jaffe, A., Kaufmann, P.G.,

Mitchell, P., Norman, J., Powell, L.H., Raczynski, J.M., & Schneiderman,N.

(2003). Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients Investigators

(ENRICHD). Effects of treating depression and low perceived social support

in clinical events aftermyocardial infarction: the Enhancing Recovery in

Coronary Heart Disease Patients (ENRICHD) Randomized Trial. JAMA, 289,

3106-3116.

Lichtman, J.H., Bigger, J.T. Jr., Blumenthal, J.A., Frasure-Smith,N.,

Kaufmann, P.G., Lespérance, F.,Mark, D.B., Sheps, D.S., Taylor, C.B., & Froe-

licher, E.S. (2008).AmericanHeart Association Prevention Committee of the

Council on Cardiovascular Nursing; AmericanHeart Association Council on

Clinical Cardiology; AmericanHeart Association Council on Epidemiology

and Prevention; AmericanHeart Association Interdisciplinary Council on

Quality of Care and Outcomes Research; American Psychiatric Association.

Depression and coronary heart disease: recommendations for screening,

referral, and treatment: a science advisory from theAmericanHeart Associa-

tion Prevention Committee of the Council on Cardiovascular Nursing,

Council on Clinical Cardiology, Council on Epidemiology and Prevention,

and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research:

endorsed by the American Psychiatric Assocation.Circulation 118, 1768-1775


Thombs, B.D., De Jonge, P., Coyne, J.C.,Whooley,M.A., Frasure-Smith,N.,

Mitchell, A.J., Zuidersma,M., Eze-Nliam, C., Lima, B.B., Smith, C.G.,

Soderlund, K., & Ziegelstein, R.C. (2008). Depression screening and patient

outcomes in cardiovascular care: a systematic review. JAMA,300, 2161-2171.

Turner, E.H.,Matthews,A.M., Linardatos, E., Tell, R.A., & Rosenthal, R. (2008).

Selective publication of antidepressantmedication trials and its influence on

apparent efficacy.NewEngland Journal of Medicine, 358, 252-260.

VanMelle, J.P., De Jonge, P., &Honig,A., Schene,A.H., Kuyper,A.M.G.,

Crijns,H.J.G.M., Schins,A., Tulner, D., Van den Berg,M.P., & Ormel, J.

(2007). Effects of antidepressive treatment on long-term depression status

and cardiac prognosis of depressedMI patients.British Journal of Psychiatry,

190, 460-466.

Zuidersma,M., Doornbos, B., & De Jonge, P. (2009). Standaard screening

op depressie bij hartpatiënten nog niet zinvol.Nederlands Tijdschrift voor de Ge-

neeskunde, 153, A157.


Hoofdstuk 13

De invloed van ontspanningsinstructie op het hanterenvan stressoren

Dr. Jan vanDixhoorn,Arts, Adem- enOntspanningstherapeut, Centrum voor Adem- en

Ontspanningstherapie, Amersfoort


13.2 Leren ontspannen met behulp van ademen ontspanningstherapie (AOT)

13.3 Wetenschappelijke evidentie voor AOT

13.4 Conclusie

13.5 Referenties

13.1 Inleiding

Wat is de invloed van ontspanningsinstructie bij het hanteren van stressoren? In

zijn promotie onderzoek (1991) ontdekte Jan vanDixhoorn dat ontspanningsthe-

rapie bij hartpatiënten een gunstig effect had.Op basis van dit onderzoek is van

Dixhoorn van 1994-1996 en in 2004 als co-auteur betrokken geweest bij de ontwik-

keling van de ‘Richtlijnen voorHartrevalidatie’ van deNederlandse Vereniging

voor Cardiologie en deNederlandseHartstichting. In deze richtlijnenwerd ont-

spanningsinstructie als een op zichzelf staande behandelvormopgenomen.

Ontspanningsinstructie is op genomen in het protocol hartrevalidatie van

het Kennemer Gasthuis waar hij werkzaam is.Alle hartpatiënten krijgen een

individueel afgestemd programma van ongeveer zes wekenmet twee tot drie

keer per week inspanningsoefeningen,wekelijks ontspanningsinstructie en een

informatiemodule.Het blijkt dat deze combinatie het beste is voor het behalen

van de revalidatiedoelen.Niet alle patiënten nemen volledig deel aan de inspan-

nings- of ontspanningstraining.Dit lijkt niet gunstig voor de prognose en een

belangrijke vraag is daaromhoe die groep bereikt kanworden.

Sinds kort is er een programma voor hartfalenwaarin patiënten, naast zeer

beperkte inspanningsoefeningen, acht bijeenkomstenmet ontspanningsinstructie

en een aparte informatiemodule krijgen.Het aantal klachten is daardoor

gereduceerd tot de helft. Publicatie hierover volgt nog.


13.2 Leren ontspannen met behulp van ademen ontspanningstherapie (AOT)

Binnen ontspanningsinstructie worden twee soorten vaardigheden getraind.De

primaire vaardighedenhebben betrekking ophet oefenen, onderzoeken en

vergroten vanhet vermogen tot interne zelfregulatie van spanning.De secundaire

vaardigheden zijn gericht op de toepassing van deze zelfregulatie in het

dagelijks leven.Het gaat hierbij om het herkennen van signalen van een toe- of

afname van spanning, het omgaanmet spanning, en het bewust worden van de

juistemomenten om te oefenen.

De primaire vaardigheden richten de aandacht van iemand op zijn interne

toestand.Hierbij verdwijnt de externe omgeving naar de achtergrond.Dit kan

bereikt worden door te focussen op ademhaling, houding, spier(ont)spanning,

mentale beelden of voorstellingen, verbale formules, of aanraking.Deze focus

op de interne toestand heeft als doel om een tijdelijke verandering teweeg te

brengen in dementale of fysieke spanningstoestand.Het gaat niet alleen omdie

verandering zelf,maar omdewaarneming van die verandering.Dezewaarneming

leidt tot een bewust wording en bijstelling van de interne referent.

Met de interne referent wordt gedoeld op ons signaleringssysteem voor de

waarneming van spanning en ontspanning.Wanneer de omstandigheden

duurzaam veranderen, zoals bij een langdurige toename van belasting, past de

interne referent zich aan door zijn bereik te verschuiven.Door deze aanpassing

van het zelfwaarnemingsysteem neemt het bewustzijn van de hoge spanning af.

De toestand normaliseert hierdoor en is geen bronmeer van onprettige

signalen.Wanneer de externe belasting afneemt is het te hopen dat de interne

referent zich naar beneden bijstelt,maar vaak gebeurt dat niet of onvolledig. Er

is dan een ongezonde en eigenlijk onnodige wijze van aanpassing, die zelf de

hoge spanning in stand houdt.Deze toestand van ongezonde aanpassing

noemenwe overspanning.Momenten van diepe rust en herstel komen steeds

minder voor doordat deze buiten het waarnemingsbereik en daarmee buiten de

realiteit van het zelfwaarnemingsysteem vallen.Het bijstellen van dit systeem

naar een gezond bereik ismogelijk via ontspanningstherapie (zie figuur 1).


Figuur 1: Aanpassing van de interne referent aan spanning en ontspanning

(VanDixhoorn, 1998, p. 145)

Doordeprimaire vaardigheden te ontwikkelenkanmenmet behulp vandeze

vaardighedende secundaire vaardighedenbeïnvloeden.Hierdoorwordtmenzich

meer bewust van stressoren,wordtmen realistischer over de aard enkosten van

stress, en ontstaat eenmeer gedetailleerde enpreciezewaarnemingmet betrekking

tot spanning enontspanning.Het gevolghiervan is datmennieuwemogelijkhe-

denkan vindenomstressoren te hanteren enmenmomenten van rust enherstel

kan scheppen enbenutten.Kortom,door de ontwikkeling vandeprimaire vaardig-

heden vergrootmenhet bewustzijn voor signalering van spanning enontspanning

endaarmeedemogelijkheid tot spanningsregulatie.Normaalgesproken reguleert

een levend systeemdezeprocessen automatisch, onbewust, en zijn deze processen

slechts voor eenklein gedeelte toegankelijk voor het bewuste.

In figuur 2awordt eenmodel van zelfregulatiemet betrekking tot spanning en

ontspanningweergegeven.Alle spanningsregulatie processen startenmet een

stressor die veranderingen veroorzaakt inde onbewuste, automatische processen

vandehomeostase.Ditwordt schematischweergegeven in figuur 2b. Vervolgens

zijn er verschillendemanieren omde stressor te hanteren. In figuur 2c tot enmet 2g

wordendeze interne en externe zelfregulatiemethoden schematischweergegeven

en toegelicht.Tenslotteworden in figuur 2h en 2i de gevolgen van eendisfunctio-

nele regulatie van stressorenweergegeven (figurengebaseerd op,VanDixhoorn,

1998,p.64).


Figuur 2:Model van zelfregulatie ten aanzien van spanning en ontspanning.

Figuur 2a

Model van zelfregulatie. De cirkel in hetmidden geeft de zelfre-

gulatie van het organisme als geheel weer (homeostase), de

bovenste cirkel geeft de zelfregulatie vanuit bewuste waarne-

mingweer.Hetmerendeel van de zelfregulatie vindt dus

onbewust en automatisch plaats.

Figuur 2b

Een stressor veroorzaakt veranderingen in de

onbewuste, automatische, processen van homeos-

tase.

Figuur 2c

Het negeren van de lichaamsprikkel die ontstaat ten gevolge van

de stressor.Het verhogen van de drempel voor de waarneming

van lichaamsprocessen.

Figuur 2d

Externe actieve zelfregulatie. Iemand objectiveert zijn

lichaam en bekijkt lichamelijke verschijnselen en reacties

van buitenaf.Hij behandelt het lichaam in de derde

persoonmet behulp van algemene regels en adviezen op

het gebied van gezondheid. Iemand verandert iets in zijn

omgeving om daarmee zichzelf te beïnvloeden, zijn

lichaam of waarneming. Er wordt gebruik gemaakt van

zelfhulptechnieken.


Figuur 2e

Passieve externe zelfregulatie. Iemand laat

invloeden van buitenaf op zich inwerken. Vragen

van hulp of advies bij het verwerken van spannin-

gen of problemen.Het inschakelen van het sociale

netwerk en/of gezondheidszorg.

Figuur 2f

Actieve interne zelfregulatie. Bewuste controle en

sturing van het lichaam vanuit de aandacht, hier

weergegevenmet de grote pijl omlaag.Deze aan-

sturing wordt begeleid door, proprioceptieve

(waarneming van stand, beweging en spanning

van lichaamsdelen, spieren, ledematen, gewrich-

ten en pezen), feedback van het lichaam, hier weergegevenmet de kleine pijl omhoog.

Aanvankelijk is de pijl omlaag, de actieve aansturing, gemakkelijker en is de pijl omhoog,

passieve waarneming van lichaamsignalen, veel kortstondiger en lastiger. In eerste instantie

is het moeilijk om de signalen vanuit het lichaamwaar te nemen.

Figuur 2g

Passieve interne zelfregulatie. De aandacht staat

open voor signalen vanuit het lichaam zonder

daarin zelf te sturen.Er wordt een kleine interne

prikkel gegeven en het bewustzijn staat open voor

signalen vanuit het lichaam. In principe kan deze

vorm van bewuste aandacht gericht worden op de

verschillende delen van het lichaam. Passieve aandacht ontstaat wanneer iemandmentaal

stil kan zijn en de aandacht bij één ding kan houden,wanneer er een voldoende passieve in-

stelling is en iemand accepteert wat er gebeurt, en wanneer iemand voldoende uitgerust is.

Om dit te bereikenmoet de afwisseling van doen (het bewust sturing geven aan processen) en

voelen (passief waarnemen) steeds opnieuw benadrukt worden.


Figuur 2h

De aandacht is gericht op de omgeving.Dus

voornamelijk externe zelfregulatie.Men

probeert controle te verkrijgen door de omgeving

temanipulerenmaar heeft geen aandacht voor

de interne processen en signalen. Spannings-

klachten kunnen ontstaan.

Figuur 2i

De aandacht is gericht op interne signalen en

processen.Men probeert controle te verkrijgen

door naar binnen te keren. Lichaamsignalen

krijgen onevenredig veel aandacht waardoor

voorheen neutrale, onbewuste, processen een

negatieve lading toegekend krijgen. Er wordt te

weinig actie ondernomen om omgevingsfactoren

te hanteren. Spanningsklachten kunnen

ontstaan.

In figuur 2c tot enmet 2gwerden vijfmogelijke reacties op een stressor beschreven

waarvan de eerste het negeren van de stressor betreft en de laatste vier vormen

van zelfregulatie zijn.

De externe vormen van zelfregulatie hebben betrekking op demanieren

waarop iemand zich handhaaft in zijn omgeving.De relatie tussen het bewuste

deel en de omgeving is primair.Het behoort tot het vermogen tot zelfregulatie

om te wetenwanneer een lichamelijke prikkel te negeren,wanneer een zelf-

hulptechniek toe te passen enwanneer omhulp te vragen.

Bij de interne zelfregulatie is de relatie tussen het bewuste deel, de aandacht,

en het eigen lichaam primair. Deze relatie wordt in de ontspanningsinstructie

centraal gesteld.De omgevingwordt secundair en komt op de achtergrond.

Elk individu staat voor de opgave om de aandacht over de vier vormen van

zelfregulatie zodanig te verdelen dat er voldoende gevoel van controle blijft

bestaan temidden van de veranderingen vanhet leven.


Spanningsklachten ontstaanwanneer de balans tussen deze vormen van

zelfregulatie verstoord is,wanneer alle aandacht of energie gericht is op één vorm

van regulatie en daardoorweinig aandacht is voor de andere vormen.Er is dan

sprake van een disfunctionele hantering van stressoren die op zijn beurtweer

disfunctionele spanning oproept (zie figuur 2h en 2i).

Voor een functionele hantering van stressorenmoet een balans gevonden

worden tussen de verschillende vormen van zelfregulatie.Van belang hierbij is dat

we slechts een beperkte, bewuste, toeganghebben tot de regulatie van lichaams-

processen en een beperkte controle over deze processen.De interne passieve vorm

van zelfregulatie confronteert iemandhetmeestmet deze realiteit.Deze vorm

completeert demogelijkheden voor zelfregulatie en verdiept de zelfcontrole.

Binnen ontspanningstherapiewordt voor het ontwikkelen van de primaire

vaardigheden de aandacht gericht op deze interne passieve vormvan zelfregulatie.

Men verandert los van de omgeving in zichzelf de houding, ademhaling en

aan dacht en krijgt feedback of datwerkt.De interventie diemen in zichzelf doet

is klein,maarmenwordt zich bewustwat uit het systeemaanmogelijkhedennaar

boven komt.Als disfunctionele hantering van stressoren en/of spanning een rol

speelt bij hart- en vaatziekten,heeft het leren hanteren hiervan enhet verminde-

ren van disfunctionele spanning door ademen ontspanningstherapie een

gunstige invloed.Dit is achteraf en per individu vast te stellen.

Eenvolwaardige vormvanontspanningstherapiemoet voldoenaanenkele

minimumeisen.De therapie omvatprimaire en secundaire vaardigheden,biedt

oefeninggesuperviseerd aan, is eenvormvan stressmanagement,en individualiseert

hethanterenvan stress(oren) opbasis vanpersoonlijke ontspanningservaringen.

13.3 Wetenschappelijke evidentie voor AOT

In 2005 is er een review van VanDixhoorn enWhite verschenen van alle weten-

schappelijke studies die gepubliceerd zijn over het effect van

ontspanningstherapie bij hartpatiënten. Er werden klassieke technieken onder-

zocht, zoals autogene training en progressieve relaxatie, naast ademtechnieken,

beweging, bewustwording van spanning, en biofeedback.

In deze reviewwerden 27 gecontroleerde studies naar het effect van relaxa-

tietherapie geïncludeerd bij totaal 1185 patiëntenmet hartaandoeningen

(hartinfarct, hartoperatie, of dotterprocedure). Er werd uitsluitend naar gecon-

troleerde studies gekekenwaarbij patiënten die ontspanningstherapie


ontvingenwerden vergelekenmet patiënten die in alle opzichten dezelfde

behandeling ondergingenmaar geen ontspanningstherapie kregen.

Deze studies werden onderverdeeld in drie varianten.De eerste variant

betrof zes studies waarbij een verkorte vorm van ontspanningstherapie aange-

bodenwerd.Met verkort wordt bedoeld dat er drie uur of minder

supergeviseerde oefeningwerd aangeboden.Algemene kenmerken van deze

variant zijn het aanbieden van één a twee supergeviseerde sessies gericht op één

techniek, vergezeld van instructies op papier of cassetteband,met de nadruk op

dagelijks oefenen, het bijhouden van een logboek, en het bespreken van de erva-

ringen rondomhet oefenen.De tweede variant betrof dertien studies waarbij een

volledige vorm van ontspanningstherapie werd aangeboden.Volledig verwijst

naar een supergeviseerde oefening van gemiddeld negen uur.Kenmerken van

deze variant zijn het oefenen vanmeerdere technieken,met nadruk op ‘het eigen

maken’ van de technieken, het ontwikkelen van een gevoel voor spanning en ont-

spanning, en het bespreken van de dagelijkse toepassing van de technieken.De

derde variant betrof acht studies waarbij de volledige ontspanningstherapie werd

gecombineerdmet psychologische gespreksthema’s en/of cognitieve therapie.

Binnen de studies werd gekeken naar vijf clusters van uitkomstmaten.

1) Fysiologischematen zoals rusthartslag, bloeddruk, hartslagvariabiliteit,

maximumwatts, serum totaal cholesterol enHDL cholesterol. 2) Psychologische

maten zoals angst en depressie. 3) Cardialematen zoals angina pectoris, ritme-

stoornissen en ischemie. 4) Functionelematen zoals terugkeer naar werk (na zes

maanden). En als laatste 5) Cardiale events.

Bij vergelijking van de drie varianten van ontspanningstherapie werden de

volgende resultaten gevonden.De verkorte vorm reduceerde de rusthartslag,

had een klein effect op angina pectoris, had geen effect op angst of depressie,

had geen effect op bloeddruk of ritmestoornissen en er was geen evidentie voor

een lange termijn effect. De volledige en de uitgebreide vorm hadden een

duidelijk effect op rusthartslag en hartslagvariabiliteit, het voorkomen van

angina pectoris en angst, geen effect op bloeddruk en cholesterol, een effect op

ritmestoornissen,maximumwatts en ischemie. Ookwas er evidentie voor lange

termijn effecten op terugkeer naar werk, cardiale events enmortaliteit. Er was

weinig verschil tussen de volledige en de uitgebreide variant van ontspannings-

therapie. Het effect op angst bleek zelfs iets groter te zijn bij de volledige vorm

van ontspanningstherapie.


13.4 Conclusie

Disfunctionele spanning en stress spelen in alle opzichten (fysiek, psychisch, en

sociaal) een rol bij het herstel van hartpatiënten. Spanningsregulatie is een

manier om disfunctionele spanning te differentiëren van reële stressoren en kan

zo bijdragen tot herstel.Hierbij zijn de cognitieve implicaties van een volledige

ontspanningstherapie waarschijnlijk voldoende. Belangrijk is een volledige

variant van ontspanningstherapie te geven.Deze ismultimodaal, bestaat uit

veel verschillende technieken en kan aangepast worden aan de individuele

behoeften van de patiënt. Patiënten hoeven zich dus niet aan de structuur van de

methode aan te passen, zoals het geval is bij klassieke ontspanningstechnieken,

maar ook bij mindfulness, yoga of qi gong (VanDixhoorn, 2009).Het gaat om de

volledigheid van het aanbod en niet om de vorm, dusmaak van de verschillende

methoden geen apart geloofsartikel.

13.5 Referenties

VanDixhoorn, J. (1998).Ontspanningsinstructie: Principes en oefeningen.Maarssen:

Elsevier / Bunge.

VanDixhoorn, J., &White, A. (2005). Relaxation therapy for rehabilitation and

prevention in ischaemic heart disease: a systematic review andmeta-analysis.

European Journal of Cardiovascular Prevention &Rehabilitation, 12, 193-202.

VanDixhoorn, J. (2009).Adem- en ontspanningstherapie: van lineair naar procesmatig.

Tijdschrift voor Neuropsychiatrie &Gedragsneurologie, Juni 2009, 125-130.


Hoofdstuk 14

De invloed van aandachtgerichte training (mindfulness)op een ontspoord stressmechanisme en de relatie methart- en vaatziekten

Dr. IvanNykliˇcek, Universitair Hoofddocent departementMedische Psychologie en

Gezondheidspsychologie, Center of Research on Psychology in Somatic Diseases (CoRPS),

Universiteit van Tilburg

Inhoudsopgave14.1 Mindfulness

14.2 Effectiviteit van Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR)

14.3 Conclusie

14.4 Referenties

14.1 Mindfulness

Mindfulness kan omschrevenworden als het bewust waarnemen van ‘wat is’ in

het huidigemoment, zonder er direct een ‘goed’ of ‘slecht’ etiket op te plakken

en het te willen veranderen.Mindfulness wil zeggen: ‘in de aandacht zijn’. Die

aandacht is open en oordeelvrij voor wat zich vanmoment totmoment aandient

(‘hier en nu’). Dit betekent aandacht voor zintuiglijke en lichamelijke gewaar-

wordingen, gevoelens en gedachten.Het gaat omwaarnemen; wetenwat er

gaande is zonder te oordelen.

“The clear and single-minded awareness of what actually happens to us and in us at the suc-

cessivemoments of perception” (Thera, 1972)

”It offers a bare display of what is taking place” (Shear & Jevning, 1999)

Waarnemenwat er gaande is, is onmogelijkwanneer gebeurtenissen gevolgd

wordendoor automatische reactiepatronengebaseerd op ervaringenuit het

verleden.Dergelijke automatismenbesparen tijd en energie omdatwehierdoor op

vaak voorkomende situaties gedachteloos kunnen reageren.Wanneer deze automa-

tismengebaseerd zijn opnegatieve ervaringen,bijvoorbeeld angst, zorgt dit

mechanisme ervoor dat veel situaties eennegatieve reactie oproepen.


Dehypothese is dat stressreactieswordenveroorzaakt en in standgehouden

door aandachtloze automatische reactiepatronenopbepaaldegebeurtenissen, indit

geval stressoren.Onderdeel vandit automatische reactiepatroon is een,automati-

sche, beoordelingof interpretatie vande stressor.Een stressreactie is danhet gevolg

vaneenautomatischenegatievebeoordelingvande stressor (zie figuur 1a en 1b).

Figuur 1a: Stressreactie als gevolg van een automatische negatieve beoordeling van de stressor

Figuur 1b: Stressreactie als gevolg van een automatische negatieve beoordeling van de

stressor. Gewoontepatronen op basis van genen en ervaring worden getriggerd en geven aan-

leiding oordeel en reactie

Bij een negatieve reactie kan iemanddoormiddel vanmindfulness iets onder-

nemen.Automatische reactiepatronen kunnenwordenwaargenomendoor de

aandacht bewust te richten op de stressor en de gedachten, gevoelens, en gedra-

gingen die de stressor oproept.Een voorwaarde hiervoor is dat iemand accepteert

wat hij of zij waarneemt enniet vecht tegen, of zichzelf laatmeeslepen door,


bepaalde aspecten van die reactiepatronen.Doormet aandacht van een afstand

deze gewaarwordingen te observeren ontstaat ruimte voor een bewuste keuze

voor bijvoorbeeld een alternatieve reactie (zie figuur 1c).Mindfulness bestaat uit

de vaardigheid of het vermogen omde aandacht op dezemanier te gebruiken.

Figuur 1c: Bewustwording van automatische reactiepatronen viamindfulness biedt demo-

gelijkheid tot alternatieve reacties

14.2 Effectiviteit van Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR)

Dr.Kabat-Zinn, verbonden aan de universiteit vanMassachusetts, heeft eind jaren

70mindfulness-based-stress-reduction (MBSR) ontwikkeld.MBSRbestaat uit

oefeningen die gericht zijn op reduceren van stress door het ontwikkelen van

mindfulness.De basis en het ankerpunt voor deze oefeningen is de ademhaling

waar doormen zich bewustwordt van hetmoment, nietmeegezogenwordt in

gedachtes over het verleden of de toekomst.Ditwordt vaak gekoppeld aan een

lichaamsverkenning en/of aandachtig bewegen om signalen vanhet eigen lichaam

gewaar teworden.Hiernaastwordt door aandachtig te zittenmet de focus op de

ademhaling demogelijkheid geschapen omgewaarwordingen te observeren die

waarneembaarworden juist doordat ze de aandacht afleiden van de ademhaling.

Dergelijke gewaarwordingen zorgen voor de bewustwording van de aspecten

waaruit automatische reactiepatronen bestaan.

Op basis van gerandomiseerde studies zijn er verschillende psychologische


effecten vanmindfulness-therapiewaargenomen, zoals verlaging van dewaarge-

nomen stress (Jain et al., 2007;Nyklicek&Kuijpers, 2008; Speca,Carlson,Goodey

&Angen, 2000) en verlaging van symptomen van angst en depressie (Kabat-Zinn,

1982; Ott,Norris &Bauer-Wu, 2006).Tevens rapporteerden deelnemers aan de

mindfulnessinterventie vaker een positieve stemming en een betere kwaliteit van

leven.Eenmeta-analyse van gerandomiseerde onderzoeken doorGrossman en

collega’s resulteerde in een ‘overall effect size’ van .54 (95%betrouwbaarheidsinter-

val 0.39 – 0.68 P 0.001) opmaten van psychologischwelbevindenGrossman,

Niemann, Schmidt&Walach, 2004).Dit is vergelijkbaarmet de resultaten van cog-

nitieve gedragstherapie en beter dan die van antidepressiva.

Oppsychofysiologisch gebiedworden theoretisch effecten verondersteld op de

prefrontale cortex en de anterieure cingulate cortex.Ook zijn erwaarschijnlijk

effecten op de autonome regulatie via de nervus vagus op onder andere het

hartritme en de immuunregulatie (Corrigan, 2004; Shaprio& Schwartz, 2000;

Thayer & Lane, 2000).

Op fysiologisch gebied zijn er nogweinig studies bekend.Uit een gerandomi-

seerde en gecontroleerde studie doorDavidson en collega’s (2003) bleek dat er een

hogere activiteit in de linker frontale cortexwas bijmensen die gedurende twee

maandenmindfulness beoefenden. In eerder onderzoek is aangetoonddat een

hogere activiteit in dit deel van de cortex geassocieerd ismet een betere stemming.

Alle deelnemers aan deze studiewerdenna tweemaanden gevaccineerd tegenhet

influenzavirus.Uitmetingen van de aangemaakte antistoffen als reactie op de vac-

cinatie bleek dat de groep die tweemaandenmindfulness had beoefendmeer

antistoffen had aangemaakt dan de controlegroep.Waarschijnlijk heeft het

beoefenen vanmindfulness dus ook een positief effect op het immuunsysteem.

Neuro-endocriene effecten vanmindfulness zijn bekenduit niet-gerandomi-

seerde studies; het beoefenen vanmindfulness is geassocieerdmet een daling van

het 24-uurs cortisolgehalte (Carlson, Speca, Faris & Patel, 2007;Witek-Janusek, et

al., 2008;Marcus et al., 2003). In deze studies komen ookpositieve immunologi-

sche effecten naar voren.Bij patiëntenmet kanker diemindfulness beoefenden

werd eenminder inflammatoir profiel gevonden.Er zijn nognauwelijks studies

naar de cardiovasculaire effecten uitgevoerd. Interessant is een studie die de

effec tenmeet bij de eerder genoemde lichaamsverkenning.Tijdens de lichaams-

verkenningwas een acute toename van de respiratoire sinusaritmie te zien (Ditto,

Eclache&Goldman, 2006).



14.3 Conclusie

Er zijn duidelijke aanwijzingen dat aandachtgerichte (mindfulness) training

bijdraagt aan stressreductie. Er zijn echter nogweinig gerandomiseerde en

gecontroleerde studies voorhanden naar de cardiovasculaire effecten vanmind-

fulness, terwijl die wel theoretisch plausibel zijn.

14.4 Referenties

Carlson, L.E., Speca,M., Faris, P., & Patel, K.D. (2007). One year pre-post

intervention follow-up of psychological, immune, endocrine and blood

pressure outcomes of mindfulness-based stress reduction (MBSR) in breast

and prostate cancer outpatients.Brain, Behavior, and Immunity, 21, 1038-1049.

Corrigan,F.M. (2004).Psychotherapy as assistedhomeostasis: activation of

emotional processingmediated by the anterior cingulated cortex.MedicalHypo-

theses, 63,968-973.

Davidson, R.J., Kabat-Zinn, J., Schumacher, J., Rosenkranz,M.,Muller, D.,

Santorelli, S.F., Urbanowski, F., Harrington,A., Bonus, K., & Sheridan, J.F.

(2003).Alterations in brain and immune function produced bymindfulness

meditation. PsychosomaticMedicine, 65, 564-570.

Ditto, B., Eclache,M., & Goldman,N. (2006). Short-term autonomic and

cardiovascular effects of mindfulness body scanmeditation.Annals of Behavi-

oralMedicine, 32, 227-234.

Grossman, P., Niemann, L., Schmidt, S., &Walach,H. (2004).Mindfulness-based

stress reduction and health benefits.Ameta-analysis. Psychosomatic Research,

57, 35-43.

Jain, S., Shapiro, S.L., Swanick, S., Roesch, S.C.,Mills, P.J., Bell, I.,

& Schwartz, G.E. (2007).A randomized controlled trial of mindfulnessmedi-

tation versus relaxation training: effects on distress, positive states of mind,

rumination and distraction.Annals of BehavioralMedicine, 33, 11-21.

Kabat-Zinn, J. (1982).An outpatient program in behavioral medicine for chronic

pain patients based on the practice of mindfulnessmeditation: Theoretical

considerations and preliminary results.General Hospital Psychiatry, 4, 33–42.


Marcus,M.T., Fine,M.P.,Moeller,G.F.,Khan,M.M., Pitts,K., Swank, P.R.,

& Liehr, P. (2003).Change in Stress Levels FollowingMindfulness-based Stress

Reduction in aTherapeutic Community.AddictiveDisorders&Their Treatment, 2,

63-68.

Nyklí ek, I., & Kuijpers, K.F. (2008). Effects of mindfulness-based stress

reduction interventions on psychological well-being and quality of life: is

increasedmindfulness indeed themechanism? Annals of BehavioralMedicine,

35, 331-340.

Ott,M.J.NorrisR.L.,&Bauer-Wu,S.M. (2006).MindfulnessMeditation forOncology

Patients:ADiscussionandCriticalReview.IntegrativeCancerTherapies,5,98-108.

Shapiro,S.L.,&Schwartz,G.E. (2000). Intentional systemicmindfulness: an

integrativemodel for self-regulationandhealth.Advances inMind-BodyMedicine,

16,128-134.

Shear, J., & Jevning, R. (1999). Pure consciousness: Scientific exploration of

meditation techniques. In F. J. Varela & J. Shear (Eds.),The view fromwithin (pp.

189–209). Thorverton,UK: Imprint Academics.

Speca,M., Carlson, L.E., Goodey, E., &Angen,M.A. (2000). randomized,

wait-list controlled clinical trial: the effect of amindfulnessmeditation-

based stress reduction program onmood and symptoms of stress in cancer

outpatients. PsychosomaticMedicine, 62, 613-622.

Thayer, J.F., & Lane, R.D. (2000).Amodel of neurovisceral integration in

emotion regulation and dysregulation. Journal of Affective Disorders, 61, 201-216.

Thera, N. (1972).The power of mindfulness. San Francisco: Unity Press.

Witek-Janusek, L., Albuquerque, K., Chroniak, K.R., Chroniak, C.,

Durazo-Arvizu, R., &Mathews,H.L. (2008). Effect of mindfulness based

stress reduction on immune function, quality of life and coping in women

newly diagnosed with early stage breast cancer. Brain, Behavior and Immunity,

22, 969-981.

Deel 5: Zorg

Hoofdstuk 15: Stresshantering in de zorgpaktijk: mindfulnesstraining in het Mesos

Medisch Centrum

Frank Vernooij & Patrick

Hoofdstuk 16: Stress onderbrengen in richtlijnen voor de zorg: schipperen tussen

wetenschap en praktijk

Anne-Margreet Strijbis &Marianne vanOosterhout


Hoofdstuk 15

Stresshantering in de zorgpraktijk: mindfulnesstraining in hetMesos Medisch Centrum

Drs. Frank Vernooij, Klinisch Psycholoog, Cliëntgericht Psychotherapeut, Behandelunit

Afdeling Psychiatrie en PsychologieMesosMedisch Centrum

Patrick,Medewerker DeHart&Vaatgroep, Soesterberg en hartpatiënt


15.2 De essentie van Mindfulness

15.3 Operationalisering

15.4 Historie van Mindfulness

15.5 Mindfulness trainingen in het Mesos Medisch Centrum

15.6 Mindfulness-ervaringen van Patrick (hartpatiënt)

15.7 Referenties

15.1 Inleiding

Frank Vernooij geeft sinds 3,5 jaarmindfulnesstrainingen in hetMesosMedisch

Centrum.De oefeningen tijdens de training bestaan uit het leren concentreren

van de aandacht door de adem te volgen, aandacht te richten op het lichaam

(bodyscan), bewegingsoefeningen, en aandachtig lopen.Hiernaast zijn er

oefeningen in het verruimen van de aandacht door luisteren, kijken, en

aandacht te richten opmoeilijke gevoelens en gedachten die opkomen. Bij de

training ligt het accent sterk op het versterken van het lichaamsbewustzijn.

Tussen de oefeningen door is er ruimte om ervaringenmet betrekking tot de

oefeningen uit te wisselen.

15.2 De essentie van Mindfulness

Mindfulness is steeds het besef hebben vanwaarmenmee bezig is en wat er

gebeurt. Een groot deel van de tijd lukt dit niet,maar iedermoment dat het wel

lukt is winst. In essentie gaat de training over het alles toelaten in het bewustzijn

zonder er automatisch op te reageren. Essentieel is het ervaren van het ‘hier en

nu’ en het niet oordelendwaarnemen. Er wordt geoefend op concentratie en het


ruimmaken van de aandacht waarbij een houding van zachtheid enmildheid

wordt genomen ten aanzien van hetgeenmen zich bewust is.Het gaat hierbij

om het aanvaarden van het ‘hier en nu’ zonder op automatische reactiepatronen

(de automatische piloot) over te gaan.De training is inspanningsgericht zonder

dat het gericht is op prestatie of het bereiken van een verandering.Het lichaams-

bewustzijn wordt versterkt. Door steeds opnieuw in hetmoment aanwezig

(mindful) te zijn, alles te laten zijn en niet te oordelen over watmen ervaart,

blijktmen juist minder bepaald te worden door gevoelens, gedachten, of

lichamelijke pijn.Het is in feite een verandering van levenshouding.

15.3 Operationalisering

Tijdens de trainingwordt het principe vanmindfulness toegelicht aan de hand

van het TVAA-A schema: Toelaten, Verwelkomen,Afblijven,Ankeren enActie

(TVAA-A):

- Toelaten: leren alles wat er in het bewustzijn opkomt, toe te laten en te

erkennen, zonder er speciale aandacht aan te besteden.

- Verwelkomen: leren in deze aandachtigheid een vriendelijke, zachte, niet-oor-

delende houding aan te nemen voor alles watmen in zichzelf bemerkt, ook

als het ellendig voelt; het is de kern van aanvaarding.

- Afblijven: leren omniet onmiddellijk en automatisch te reageren op prikkels

van binnen en buiten.

- Ankeren: een houvast vinden voor de aandacht zodatmen nietmeegenomen

wordt in automatische reacties.

- Actie: handelen vanuit helderder overzicht, verstand, en wijsheid (‘vanuit de

wijze geest’).

De oefeningen scheppen ruimte en kunnen angst teweeg brengen.Wanneer bij

angst bovenstaande regels worden toegepast dan kan angst worden toegelaten

zonder dat iemand daardoor overspoeld wordt.

15.4 Historie van Mindfulness

AanMindfulness ligt een rijke historie ten grondslag.Het is ontstaan vanuit

meer dan 2.500 jaar levensbeschouwelijke en religieuze tradities uit met name

het Boeddhisme.Het pionierswerk is verricht door Kabat-Zinn (USA),met zijn

Mindfulness Based Stress Reduction Training (Kabat-Zinn, 1990). Segal,

Teasdale enWilliams (2002; Teasdale et al., 2000) gaven het werk van Kabat-


Zinn eenwetenschappelijke basis met hun baanbrekend en later gerepliceerde

onderzoek.Hun enigszins gemodificeerde training bij patiëntenmet depressie,

deMindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT), verminderde de kans op

recidive van depressie significant.

15.5 Mindfulness trainingen in het Mesos Medisch Centrum

Naar aanleiding van de publicaties van Teasdale en collega’s (2000) en Segal en

collega’s (2002) overmindfulnesstraining bij depressie, is het idee opgevat om de

trainingen te gaan geven op deAfdeling Psychiatrie en Psychologie van het

MesosMedisch Centrum inUtrecht. Er zijn poliklinische groepenmaar de

training is ook ingebed in de filosofie van de dagkliniek.

Mindfulness is verworden tot een integrale basishouding in de therapeuti-

sche aanpak in de dagkliniek. Iedere dagwordt gestart met een korte oefening

(drie à vierminuten) en daarnaast is er één uur per week een gezamenlijke

training.Tijdens de weekwordt op de oefeningen teruggekomen.Ook demede-

werkers beginnen het wekelijks teamoverlegmet eenmindfulnessoefening.

In de polikliniek zijn er twee à drie groepen bestaande uit ongeveer zestien

personen die aan de training deelnemen.De training bestaat uit twaalf sessies

van 2,5 uur en een stiltedag.Daarnaast is er eens permaand een terugkombij-

eenkomst. Per dagmoet er één uur huiswerk worden gedaan. Poliklinische

instroom varieert van patiëntenmet (zeer) ernstige psychiatrische problematiek

tot patiëntenmet relatief mildere vormen, zoals: chronische stress, burn-out, en

dergelijke. Patiëntenworden naar de training verwezen door de huisarts, psy-

chiater, of anderemedische specialisten.

15.6 Mindfulness-ervaringen van Patrick (hartpatiënt)

Patrick vertelt over zijn ervaringenmet demindfulnesstraining. In 2001 kreeg

Patrick volkomen onverwacht een zwaar hartinfarct.Hij vertelt: “mijn leven

stond op zijn kop”.Het was het begin van eenmedische nachtmerrie.Na het

infarct volgden een hele serie behandelingen en nogmeer aandoeningen elkaar

op.Dit had een grote fysiekemaar ookmentale impact.Hij kreeg last van

angsten voor een nieuw hartinfarct, voor ritmestoornissen en omdood te gaan.

Deze angst werd zo hevig dat hij ’s nachts niet meer kon slapen.Angst over-

heerste zijn leven en hij kon nietmeer normaal functioneren.

Alle revalidatietrajecten waren door deze angstaanvallen ook kansloos.


Patrick beslootmet zijn omgeving dat er iets moest gebeuren.Hij werd uitein-

delijk doorverwezen naar hetMesosMedisch Centrumwaar hij de training

mindfulness ging volgen. In het begin stond hij hier heel sceptisch tegenover.

Het stond nogal ver van hem af,maar hij heeft het toch geprobeerd, bleef door-

zetten enmerkte na eenweek een beetje resultaat. Patrick werd al rustiger

overdag en ’s nachts.Hij beschrijft: “Ik ontwikkelde positieve aandacht voor

mezelf. In plaats van altijd negatief begon ik nu positief naarmijn lichaam te

kijken.De dagelijkse dingen (afwassen, tanden poetsen, naar de bus lopen) ging

ikmetmeer aandacht doen,watmijn leven zinvollermaakte. Demethode werkt

ook opmomentenwaaropm’n gedachtenmetmij op de loop dreigden te gaan,

bijvoorbeeld bij het horen van sirenes”.

Inmindfulness heeft Patrick een goedemanier gevonden ommet angsten

om te gaan.Ondanks dat de angsten niet zijn verdwenen, slokken ze hemniet

helemaalmeer op.Hij kanmindfulness als instrument gebruiken om in te

kunnen grijpen als hij de controle dreigt kwijt te raken en de angst weer

toeslaat. Ook als hij ’s nachts bang is, kan hij naar zijn angsten kijken.Het geeft

veel rust door de angstgevoelens te erkennen en er niet tegen te vechten.

Terugkijkend op deze periode vertelt Patrick het jammer te vinden niet

eerder in aanrakingmet de training te zijn gekomen.Mindfulness heeft een

belangrijke rol gespeeld in zijn herstel.Mede door de training, is hij nuweer in

staat om 18 uur per week te werken. “Ik hoop van harte dat de training in het

standaard zorgpakket wordt opgenomen”.

15.7 Referenties

Kabat-Zinn, J. (1990). Full Catastrophe Living.NewYork: Dell Publishing.

Segal, Z.V.,Williams, J.M.G., & Teasdale, J.D. (2002).Mindfulness Based Cognitive

Therapy for depression.NewYork: Guilford Press.

Teasdale, J.M.,Williams, J., Soulsby, Z., Segal, V., Ridgeway, V.A., & Lau,M.

(2000). Prevention of relapse/recurrence inmajor depression bymindfulness

based cognitive therapy. Journal of Consulting andClinical Psychology, 68, 615-623.


Hoofdstuk 16

Stress onderbrengen in richtlijnen voor zorg: schipperen tussenwetenschap en zorgpraktijk

Drs.Anne-Margreet Strijbis, Projectmanager Zorgstandaard vasculair risicomanagement,

Nederlandse Hartstichting

Drs.Marianne vanOosterhout, Projectmanager project Checkstandaard,

Nederlandse Hartstichting


16.2 De Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement

16.3 De Checkstandaard Cardiometabool Risico

16.4 Referenties

16.1 Inleiding

Anne-Margreet Strijbis enMarianne van Oosterhout zijn beide projectleider bij

de Nederlandse Hartstichting.Anne-Margreet Strijbis is projectleider zorgstan-

daard vasculair risicomanagement enMarianne van Oosterhout, projectleider

Checkstandaard Cardiometabool Risico. Beide projectenmaken onderdeel uit

van het programma Passie voor Preventie van deHartstichting. Bovendien

maakt het project Checkstandaard deel uit van het samenwerkingsprogramma

LekkerLangLeven vanDiabetes Fonds,NierstichtingNederland, en deHart-

stichting. De nadruk van het programma Passie voor Preventie ligt op patiënten,

vroege opsporing van risicogroepen en verbetering van de preventieve zorg

binnen de gezondheidszorg. Vroege opsporing is gericht op 45+ers enmensen

uit de lage welstandsgroepen,waaronder allochtonen.

16.2 De Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement

De zorgstandaard vasculair risicomanagement wordt ontwikkeld door het

PlatformVitale Vaten.Dit platvorm is een initiatief van de patiëntenorganisaties

DeHart&Vaatgroep, de Nederlandse CVA-vereniging Samen Verder, en Diabe-

tesverenigingNederland.Het platform is een samenwerkingsverband tussen

bovengenoemde patiëntenorganisaties, beroepsverenigingen, en zorgverleners.


Bij het platform zijn ook een aantal adviserende leden betrokken. Ermaken 28

organisaties deel van uit.Het doel van het platform is om een zorgstandaard te

ontwikkelen waarmee de aanpak van risicofactoren voor hart- en vaatziekten

kanworden verbeterd. Er is nog veel winst te behalen bij het verminderen van

ziekte en sterfte.

Een zorgstandaard is een norm die aangeeft aanwelke eisen goede zorg

moet voldoen enwaarbij sterk de nadruk ligt op het patiëntenperspectief. De

zorgstandaard vasculair risicomanagement is een praktische uitwerking van de

multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement van het

NHG/CBO.Deze richtlijn geeft aanwat er op basis vanwetenschappelijke

‘evidence’moet gebeuren omde risicofactoren van hart- en vaatziekten aan te

pakken.De zorgstandaardmoet een leidraad zijn voor de zorgverlenermaar ook

voor de patiënt. Beschrevenwordt hoe de richtlijn handen en voetenmoet

krijgen in de praktijk. Zij beschrijft de noodzakelijke onderdelen van vasculair

risicomanagement op basis van evidence basedmedicine (de richtlijn), inzichten

uit de praktijk van zorgaanbieders (practice based), en patiënten (patiëntenper-

spectief). Voorts wordt beschreven hoe deze zorg het best kanworden

georganiseerd,wat de rol van patiënten hierbij is en hoe zorgprofessionals

patiënten kunnen ondersteunen.

De zorgstandaard vasculair risicomanagement is opgezet volgens het

Chronic CareModel (zie figuur 1).Het Chronic CareModel is ontstaan door op

systematische wijze uit de internationale, wetenschappelijke literatuur

elementen te identificeren die van invloed zijn op de kwaliteit van zorg voor

patiëntenmet een chronische ziekte.Hetmodel gaat ervan uit dat de resultaten

van de zorg verbeteren door productieve interacties tussen de geïnformeerde,

geactiveerde patiënt (en diens omgeving) en het voorbereide, proactieve team

van zorgverleners (zie figuur 1). Voor een goede organisatie van zorg zijn

tenminste vier kernelementen vereist: 1) ondersteuning van zelfmanagement; 2)

ontwerp van het zorgproces; 3) middelen omde besluitvorming te ondersteunen

en 4) gebruik van klinische informatiesystemen.De organisatie van de zorg

vraagt om een zorgsysteemmet leiderschap en visie voor het optimaliseren van

de zorg voor patiëntenmet een chronische ziekte. Omdat de (gezondheids)zorg

onderdeel is van demaatschappij worden verbeteringen ook gezocht buiten het

zorgsysteem.Dit geldt zowel opmacro- (bijvoorbeeld overheid),meso- (bijvoor-

beeld werkgever), als microniveau (de patiënt is ook burger).


Figuur 1: Het Chronic CareModel als kader voor geïntegreerde, chronische zorg

(Wagner, 1998)

Op basis van het Chronic Caremodel zal de Zorgstandaard uit drie delen

bestaan (zie figuur 2). Deel I is bedoeld voor zorgprofessionals. Centraal staan de

inhoudelijke uitvoering en organisatie van vasculair risicomanagement. In deel

II, dat gericht is op patiënten,wordt de patiënt toegerust om zoveel mogelijk

‘zelfmanager’ te zijn bij de aanpak van zijn of haar risicofactoren.Deel III bevat

de indicatoren voor kwalitatief goed vasculair risicomanagement.

Figuur 2: Ontwikkelingsproces van de Zorgstandaard Cardiovasculair Risicomanagement


Op ditmoment wordt de richtlijn vasculair risicomanagement geactualiseerd.

Toen de richtlijn vijf jaar geledenwerd ontwikkeld (Cardiovasculair risicoma-

nagement 2006) was het onderwerp stress nog niet aan de orde.Het wordt

slechts éénmaal genoemd in een noot. Bij aanvang van het opstellen van de zorg-

standaard is als uitgangspunt geformuleerd dat de richtlijn leidend is (de

zorgstandaard volgt de richtlijn).Hieruit volgend zou er in de zorgstandaard

niets over stress opgenomenmoetenworden. Echter, uit cliëntenraadplegingen

kwamnaar voren dat patiënten stress wel noemen als risicofactor.

In de projectgroep zijn veel discussies gevoerd over het al dan niet opnemen

van stress als risicofactor. Er is wel een duidelijke samenhang tussen stress en

hart- en vaatziekten.Uiteindelijk is ervoor gekozen om stress niet als risicofac-

tor te presenterenmaar duidelijk aan te geven dat bij de begeleiding van een

patiënt rekening gehoudenmoet wordenmet stress. In deel I, dat zich richt tot

de zorgverleners, zijn de risicofactoren opgenomen zoals deze in de richtlijn

zijn vermeld.Daarbij wordt aangegeven dat uit recent wetenschappelijk

onderzoek naar voren is gekomen dat het ook van belang is om aandacht te

besteden aan psychosociale factoren zoals stress. Voor wat betreft de evidence

wordt verwezen naar de INTERHEART studie (Rosengren et al., 2004), waaruit

het belang van stress en leefgewoonten voor de gezondheid duidelijk naar voren

komen. In dit grote internationale onderzoek is aan 11.000 patiënten die een

hartinfarct hadden doorgemaakt en 13.000mensen zonder hartaandoening

gevraagd in hoeverre zij last hadden van stress door omstandigheden thuis, op

het werk, of door hun financiële situatie. Patiënten die een hartinfarct hadden

doorgemaakt, gaven aan zich angstiger, somberder, en geprikkelder te voelen en

meer last te hebben van slapeloosheid. Ook rapporteerden zij meer ingrijpende

levensgebeurtenissen in de periode voorafgaand aan het infarct danmensen

zonder een hartaandoening.Wanneermensen chronisch last van stress hadden,

bleek de kans op een hartinfarct 33% groter te zijn.Het effect van stress als risi-

cofactor is daarmee vergelijkbaarmet dat van een te hoge bloeddruk.

Op basis van bovenstaande gegevens is het legitiem om in de zorgstandaard

aan dit onderwerp aandacht te besteden. In deel II van de zorgstandaard, voor de

patiënt, worden de volgende punten behandeld:

• uitleg van het woord ‘stress’

• waaromhet belangrijk is stress te herkennen

• behandeling


• wat kunt u zelf doen?

• wat kan de zorgverlener doen?

Kortom, stress wordt niet opgenomen als risicofactor omdat daar te weinig

evidence voor is,maar wel behandeld omdat patiënten aangeven een verband te

ervaren tussen stress en hart- en vaatziekten.

16.3 De Checkstandaard Cardiometabool Risico

De Checkstandaard wordt ontwikkeld in het kader van het programma Lekker-

LangLeven van deNederlandse Hartstichting, het Diabetes Fonds en

NierstichtingNederland.De fondsen zijn gestart met dit project omdat de

bevolking steeds ongezonder gaat leven en steedsmeer risicogedrag vertoont.

Tevens zijn veel risicofactoren generiek voor het ontwikkelen van hart- en vaat-

ziekten, diabetesmellitus en chronisch nierfalen.Aan de andere kant is er steeds

meer vraag naar demogelijkheden omde gezondheid in kaart te brengen.Dit

varieert van de cholesterol prikactie tot de totale bodyscans die in Duitsland

worden aangeboden.

De Checkstandaard zal een algemeen raamwerk zijn voor actieve opsporing

vanmensenmet risico op diabetes, chronisch nierfalen en hart- en vaatziekten

en dient als meetlat voor de versnipperde checkinitiatieven in het land.De

Checkstandaard beschrijft op wetenschappelijke en praktische basis aanwelke

eisen een goede check op (het risico) op deze drie ziektenmoet voldoen.Aanbie-

ders van gezondheidschecks kunnen de Checkstandaard gebruiken als

kwaliteitsmeetlat voor hun eigen aanbod en beoordelen of hun aanbod voldoet

aan de eisen qua inhoud als organisatie (hoe is de kwaliteit van het aanbod; is

het aanbod evidence-based en sluit het aanbodwel goed aan op een goed ver-

volgtraject?). De checkstandaard levert voor consumenten/cliënten een

instrumentmet criteria waaraan een goede check of test van de aanbiedermoet

voldoen.Daarnaast wordt omschrevenwat op datmoment van hem/haar wordt

verwacht enwat hij/zij zelf kan doen omde risico’s te verkleinen. Voor zorgver-

zekeraars en bedrijven levert een Checkstandaard een soort ‘inkoopplaatje’ op.

Voor de patiënten- en consumentenorganisaties, beroepsorganisaties, en de

Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) levert het indicatoren opwaarmee

kwaliteit gecontroleerd kanworden enwaarop beleid gemaakt kanworden.Tot

slot, voor VWS en ZonMwkan de Checkstandaard gebruikt worden omde doel-

matigheid en effectiviteit van de zorg te evalueren.


De fondsen ontwikkelen in samenwerkingmet de huisartsorganisatiesNHG

enLHVende bedrijfsartsenorganisatieNVAB eenmultidisciplinaire richtlijnmet

de naamPreventieConsult.Deze richtlijn krijgt de status van eenNHG-standaard.

Zodra deze gereed is, zal dezeworden ‘voor de praktijk vertaaldworden’ in een

checkstandaard.

DeCheckstandaard zal uit twee delen bestaan: 1) een inhoudelijk deel (dit is

hetzelfde als de tekst van het PreventieConsult en 2) een organisatie- en kwaliteits-

deel (zie tabel 1). Een deel van de elementen uit het organisatie- en kwaliteitsdeel

komt overeenmet elementenuit het Chronic CareModel (zie figuur 1).Het

Chronic CareModelwordt aanbevolen om te gebruiken bij hetmaken van zorg-

standaarden.

Tabel 1: Overzicht van de elementen van de Checkstandaard

Twee delen:

1)Inhoudelijk deel (gebaseerd op de inhoudelijke richtlijn PreventieConsult):

� Medische inhoud

� Risicocommunicatie

� Leefstijlvervolgtraject

2)Organisatie- en kwaliteitsdeel:

� Setting en faciliteiten (o.a. kwaliteit apparatuur)

� Ontwerp van het checkproces (organisatie van de keten)

� Professionals (deskundigheid/ competenties)

� Informatiestromen

� Beslissingsondersteuning

� Rol cliënt (ondersteuning zelfmanagement)

� Kwaliteitsindicatoren

Ondersteund door tools

In het onderstaandemodel (figuur 3) is te zien hoe het checktraject zou kunnen

verlopen.De check zal in de vorm van een vragenlijst worden ontwikkeld.Deze

vragenlijst zal als eerste risicostratificatie worden gehanteerd.Mensen die licht

verhoogd of verhoogd risico scoren zullen voor verder lichamelijk onderzoek en

non-invasievemetingenworden doorverwezen naar een zorgverlener (zie figuur

3).We zijn bezig om te kijken of in de leefstijlvragenlijst ook een paar psychoso-


ciale factoren opgenomen kunnenworden die van invloed zijn op de leefstijl.

Dan kunnen ook de factoren ‘life events’, stress, en depressie naar voren komen.

De aanwezigheid van één of meerdere van deze factoren zal van invloed zijn op

het advies ten aanzien van leefstijlveranderingen.

Figuur 3: Flowchart van het checktraject

Binnen de projectgroep ‘medische inhoud’ van het checktrajectwordt nu de

discussie gevoerd opwelke wijze stress zoumoetenworden opgenomen in de

checkstandaard.De algemene bevolking dicht een grote rol toe aan stress voor

het krijgen van hart- en vaatziekten.Huisartsen en cardiologen zien dit echter

veelal als een subjectieve ervaring, diemoeilijkmeetbaar is. Zij vinden het vaak

lastig om stress in relatie tot ziekten te zien (EuropeanHeart Network, 2006).

De risicofactoren, zoals depressie,werken inploegendienst, enwerkgerela-

teerde stress,makennugeendeel uit vande vragenlijst.Dit vanwege eengebrek

aanwetenschappelijke onderbouwing.Tevens zijn er geenbewezenpassende inter-

venties beschikbaar.De verwachting is dat de predictie van de vragenlijst niet

bijzonder zouworden verbeterd door toevoeging van deze factoren.Wel hebben

deze factoren na de stratificatie in risicogroepen een implicatie ten aanzien van

het leefstijladvies en kunnen zewordenmeegenomen in de consultfase.


16.4 Referenties

Rosengren,A., Hawken, S., Ounpuu, S., Silwa, K., Zubaid,M.,

&Almahmeed,W.A., Ngu Blackett, K., Sitthi-amorn, C., Sato,H., & Yusuf, S.,

for the Interheart investigators. (2004).Association of phychosocial risk

factors with risk of acutemyocardial infarction in 11119 cases and 13648

controls from 52 countries (the Interheart study): case control. Lancet, 364,

953-962.

Theorell,T.,Kristensen,T.S.,Kornitzer,M.,Marmot,M.,Orth-Gomér,K.,

& Steptoe,A., for theEuropeanHeartNetwork. (2006). Stress andCardiovascular

Disease 2006. retrievedhttp://www.ehnheart.org/files/StressReportweb-

144302A.pdf.

Wagner, E.H. (1998). Chronic diseasemanagement:What will it take to improve

for chronic illness? Effective Clinical Practice, 1, 2-4.


Actualisatie ontwikkelingen rondom de Checkstandaard Cardiometabool risico

- Inmei 2009 is de inhoudelijke richtlijn PreventieConsult tot stand gekomen. In 2009

en 2010 wordt ermee proefgedraaid in zestien huisartspraktijken.Door de bedrijfsart-

sen wordt een vertaalslag gemaakt voor de bedrijfsgeneeskundige setting. In de

leefstijlvragenlijst zijn ondertussen de psychosociale factoren niet opgenomen.De

fondsen van LekkerLangLeven (LLL) zijn verder gegaanmet de voorbereidingen voor

de ontwikkeling van de Checkstandaard Cardiometabool risico.Hiervoor is

ondermeer een Invitational Conference op 30 juni 2009 gehouden voor verdere

draagvlak en input voor de inhoudelijke ontwikkeling.

- De IGZ heeft de ideeën van LLL -over de wijze waarop de kwaliteit van de vroege

opsporing van cardiometabool risico verbeterd kanworden- omarmd en heeft samen

met ZonMwhet initiatief genomen voor de ontwikkeling van eenmetarichtlijn Pre-

ventiefMedisch Onderzoek (PMO).Als eerste stap is een kennissynthese uitgevoerd

door CBO enTÜVRheinland.Hieraan hebben de fondsen volopmeegewerkt omdat

ze als voorloper en voorbeeld voor anderen gezien worden en expertise hebben

opgebouwd.Tijdens dit traject werd duidelijk dat veel elementen uit de beoogde

Checkstandaard Cardiometabool risico ook in het kwaliteitsdeel van demetarichtlijn

zullen terugkomen en dat daarom integratie een logisch stap is. Op deze wijze zal ook

het ontwikkeltraject van demetarichtlijn PMOworden ingezet. De fondsen zullen

dan ook vooralsnog geen aparte Checkstandaard Cardiometabool risico ontwikkelen.

Januari 2010

Samenvatting

Voor hartproblemen kun je bij de cardioloog terecht.Wanneer deze behandeld

zijn en je hebt nog last van angst- of spanningsklachten danwordt je verwezen

naardepsycholoog.Opdezemanier komt een lichaam-geest dualismenog steeds tot

uiting inde scheiding tussen somatische engeestelijkegezondheidszorg.De somati-

sche zorgbehandelt fysiologischeproblemenendegeestelijkegezondheidszorg

problemenophet gebiedvandepersoonlijkebelevingmet als belangrijke catego-

rieëndenken,voelen engedrag.

Inde realiteit bestaanmensen,waaronderhartpatiënten,nietuit fysiologische

enmentale entiteitendie los vanelkaar tebehandelenzijn.Bij een realistischebena-

deringvanzorgwordtniet een fysiologische eneenpsychologische realiteit

onderscheiden,maarwordt eenpersoonbehandeld vanuit elkaar aanvullende fysio-

logische enpsychologische verklaringsniveaus.Bij eenangstigepatiëntmet

ritmestoornissenzullen angst, spanningen ritmestoornissen elkaarbeïnvloeden.

Behandelingvanzoweldebelevingsaspectenmetbetrekking tot angst als de fysiolo-

giemetbetrekking totde ritmestoornissen ligtdanvoordehand.Voor eeneffectieve

behandeling ishet zaakomtewetenhoe angst bijdraagt aandie ritmestoornissen.

Wat zijnonderliggendepsychologische en fysiologischemechanismenenhoebeïn-

vloedendie elkaar?Wat is de schakel tussenbeleving en fysiologie?

Dat er een verband is tussen beleving en fysiologie kent ieder uit eigen

ervaring: het hart dat in de keel klopt en de knikkende knieën op hetmoment

dat je net ontsnapt bent aan een ongeluk of de lichamelijke opwinding bij

boosheid. In de psychologie worden vier basiscategorieën van gevoel onderschei-

den, namelijk blij, boos, bedroefd en bang.Gevoel wordt gezien als een emotie,

de lichamelijke verschijnselen volgend op een bepaalde trigger zoals hartklop-

pingen en een versnelde ademhaling,waaraan een gedachte of interpretatie

gekoppeld is. Emotie heeft betrekking op fysiologische veranderingen die het

lichaam gereedmaken voor het ondernemen van actie. Er is dan sprake van een

lichamelijke opwinding of ‘arousal’. De intensiteit van arousal of het activatieni-

veau varieert van diepe slaap,wakker zijn, waakzame aandacht naar heftige

opwinding.Arousal ontstaat door activatie van het centrale zenuwstelsel, het

autonome zenuwstelsel en gedragsactivatie. Beleving en arousal zijn dus nauw

met elkaar verweven enmensen zijn bijvoorbeeld in staat om op basis van

mentale rampscenario’s de intensiteit van arousal te verhogen.Op dezemanier


staan de interpretatie van gebeurtenissen, beleving, en fysiologiemet elkaar in

verband.

De vraaghier is of er ook een verband is tussennegatieve beleving,disstress, en

de ontwikkeling vanbepaalde ziektebeelden,met nameHVZ.Debasisgedachte

daarachter is dat bij intensieve of langdurige arousal bepaalde fysiologische

systemenuit balans,uitgeput of versleten raken.Hetmechanismedat daarbij

centraal staat, is het stressmechanismedat zorgt voor een verhoogde arousal enhet

aanpassen vande energiehuishouding aandeduur en intensiteit vandie arousal.

Het stressmechanisme kan gezien worden als een soort thermostaat die

ijkpunten aangeeft voor de inspanning en energie die geleverdmoetenworden

door verschillende fysiologische systemen en daarbij behorend gedrag.Deze

ijkpuntenworden bepaald door prikkels uit de, externe en interne (fysiologi-

sche enmentale), omgeving.Op dezemanier zorgt dit mechanisme voor de

afstemming van het organisme op de eisen die gesteld worden door de

omgeving. Een globaal input – output schema ziet er dan als volgt uit.

Figuur 1: Input - output schema van het stressmechanisme

Uit dit schema kunnen belangrijke variabelen voor de aanpassing van het

organisme aan de omgeving afgeleid worden namelijk, de eisen die gesteld

worden door de omgeving, demanier waarop deze waargenomen (geïnterpre-

teerd) worden, de reactiviteit van het stressmechanisme en de fysiologische en

gedragsmatige reacties op de signalen van het stressmechanisme.Deze variabe-

len bepalen samen demate van arousal.

Enkele belangrijke fysiologische systemendie aangestuurdworden door het

stressmechanisme zijn het cardiovasculair systeem,hetmetabolisme, en het im-

muunsysteem. In de eerste drie delen van deze rapportage is onderzocht hoe door

overbelasting van deze systemen via het stressmechanismepathofysiologie kan

ontstaan die vervolgensweer bijdraagt aan de ontwikkeling van bepaalde ziekte-

beelden.De verschillende inleiders hebben verschillende aspecten van dit proces

besproken.De verbanden tussen deze aspectenworden duidelijk door ze te bezien


in hun relatie tot het gehele proces zoals dat hier onderweergegevenwordt.

In onderstaand schema (figuur 2) ligt de focus op demanier waarop het

organisme als geheel zich aanpast aan stressoren. Fysiologische systemen en

organenworden aangestuurd door het stressmechanisme enhebben zo een

functie bij de aanpassing aan veranderingen in de omgeving en kunnendus niet

los gezienworden vanhet systeemals geheel. Ziekte of orgaanschadewordt vanuit

dit perspectief gezien als het gevolg van erfelijke kwetsbaarheid in combinatie

met pathofysiologie die ontstaat via overbelasting vanhet stressmechanisme.

Doordatmeerdere fysiologische systemen aangestuurdworden door het stress-

mechanisme kunnen bij overbelasting comorbide aandoeningen ontstaan.

Figuur 2: Schematische weergave van de relatie tussen stressoren, stressmechanisme, patho-

fysiologie en ziektebeelden

(Gebaseerd op Rozanski, 2005)

Ingrijpende gebeurtenissen (life-events), traumatische ervaringen of

langdurige spanning zoals werkstress kunnen een stressor vormen in iemands


Stressoren Stressmechanisme Pathofysiologie Ziektebeelden

leven.Of een bepaalde gebeurtenis ook inderdaad een stressor is, is afhankelijk

van de beleving of waarneming van die gebeurtenis. Factoren als persoonlijk

achtergrond, ervaren controle en sociale steun spelen hierbij een belangrijke rol.

Deze stressoren kunnen op termijn de oorzaak zijn van een verminderde

kwaliteit van leven of affectieve stoornissen die op zichzelf een bron van stress

vormen en het stressmechanisme activeren.

Het stressmechanisme zorgt via aanpassing van fysiologie en gedrag (vecht /

vlucht reactie) voor een adaptatie van het organisme aan de waargenomen

dreiging. Bij het verdwijnen van de dreiging (stressor) wordt de activatie van dit

mechanisme via feedbackmechanismenweer bijgesteld. Bij langdurige activatie

(chronische stress) kan via overbelasting van dit mechanisme schade ontstaan in

hetmechanisme zelf en in de fysiologische systemen die het aanstuurt. Deze

overbelasting vindt plaats via een fysiologische route namelijk, sympathische

activatie en activatie van deHPA-as, en een hiermee interacterende gedragsma-

tige route, namelijk verandering van gedrag en leefstijl.

Wanneer als reactie op stressoren inadequate gedragstrategieën gehanteerd

worden (vermijdend gedrag, piekeren) kunnen affectieve stoornissen ontstaan

die zelf weer een stressor vormen.Hierbij lijken bepaalde biologische ‘traits’ en

persoonlijkheidskenmerken die getriggerd worden door stressoren een rol te

spelen.Ook kunnen door de activatie van het stressmechanisme negatieve

effecten op het gebied van leefstijl (roken, voeding, alcoholgebruik,medicatie,

therapietrouw) ontstaan die een directe invloed hebben opdewerking van dit

mechanisme.Hiernaastwordt veel aandacht en energie vanmensenmet chronische

stress of affectieve stoornissen opgeëist door hun emotionele problematiek

waardoor het voor hen doorgaansmoeilijker is om hun leefstijl aan te passen.

Hierdoor wordt hetmoeilijker om deze vicieuze cirkel te doorbreken.

De snelheid en intensiteit waarmee het stressmechanisme reageert is

afhankelijk van de stressor en gevoeligheid van hetmechanisme zelf, de stress-

reactiviteit. De stressreactiviteit is voor een gedeelte erfelijk bepaaldmaar kan

ook beïnvloed zijn door gebeurtenissen in het verleden, zoals traumatische

ervaringen in de jeugd.

Fysiologische systemen die aangestuurdworden door het stressmechanisme

omhet organisme klaar te zetten voor een vecht / vlucht reactie, zoals het cardio-

vasculair systeem, de stofwisseling en het immuunsysteem, zijn bij

overbelasting de oorzaak van pathofysiologie zoals hypertensie, insulineresis-


tentie en ontstekingsreacties. Dit geeft op zijn beurt weer aanleiding tot het

ontstaan van bepaalde ziektebeelden zoals HVZ, obesitas en diabetes. Confron-

tatie, en het leren omgaan,met een chronische aandoening kan door de

ingrijpende veranderingen die het teweegbrengt zelf weer een stressor vormen.

Na de beschrijving van verschillende aspecten van het stressmechanisme in

samenhangmet diverse aandoeningen,werd in het vierde deel van dit rapport

gekeken naar interventies voor het voorkomen of verminderen van de overbelas-

ting van het stressmechanisme. Eénmogelijke ingang grijpt direct aan op de

fysiologie van het systeem viamedicatie zoals antidepressiva, angstremmers en

slaapmedicatie. Een andere ingang is via de bewustwording en regulatie van

lichamelijke spanning via ontspanningsinstructie. Een derde benadering is

psychologisch en grijpt aan op gedragsverandering, interpretatie, waarneming

en bewustwording van gedachtenpatronen.

In het vijfde deel kwam aan de orde hoe dit onderwerp onderdeel zou

kunnen zijn van de reguliere zorg en preventie. Vanuit de praktijk van de zorg

en de ervaring van patiënten blijkt dat behandeling van stressgerelateerde

klachten in ieder geval een positieve bijdrage levert aan de kwaliteit van leven.

Verder lijkt het voor de hand te liggen dat bijvoorbeeld de vermindering van

angst via het stressmechanisme een positief effect heeft op de werking van het

cardiovasculair systeem.Duidelijk wordt dat het begrip ‘stress’ te weinig

specifiek is waardoor het onvoldoende ondersteundwordt door wetenschappe-

lijk bewijs voor een relatie tussen stress enHVZ.Dit is een belangrijke reden

waaromhetmaarmondjesmaat opgenomenwordt in richtlijnen voor zorg en

preventie.

Referenties

Rozanski, A., Blumenthal, J.A., Davidson, K.,W., Saab, P.G., & Kubzansky, L.

(2005) The epedemiology, pathophysiology andmanagement of psychosocial

risk faktors. Journal of the American College of Cardiology, 45, 637-651.


Conclusie

Uit de bijdrages in dit verslag wordt duidelijk dat,met name langdurige, over-

belasting via het stressmechanisme de oorzaak is voor pathofysiologie en zo een

negatieve invloed heeft op het cardiovasculair systeem.Dit gebeurt via een

gedragsmatige en een fysiologische route. Voor de specifieke verbanden tussen

stressoren, pathofysiologie en de ontwikkeling vanHVZ bestaan aanwijzingen

maar is nog nader onderzoek nodig. Kortom, dat overbelasting van het stress-

mechanisme slecht is voor hart en vaten is duidelijk,maar voor het ontrafelen

van de specifieke fysiologische werkingsmechanismen is nog nader onderzoek

noodzakelijk.

De nauw aan elkaar gerelateerde werking van het cardiovasculair systeem en

het stressmechanisme rechtvaardigt eenpraktijk van zorg enpreventiewaarbinnen

aandacht is voor deze relatie. Eenmeer integrale benadering,waarbij aandacht

is voor zowel biomedische als psychosociale aspecten, zouwaarschijnlijk een

positieve bijdrage leveren aan zowel psychologische alsmedische uitkomstmaten.

Met het in deze rapportage geschetste perspectief, en een toekomstige vertaalslag

naar de praktijk, streeft de Nederlandse Hartstichting naar de realisatie van

(eenmeer) integrale zorg voor hart- en vaatpatiënten.


Giro 300

Informatielijn

0900 3000 300 (lokaal tarief)

Postbus 300, 2501 CH Den Haag

www.hartstichting.nl

RP6

2D

eze

bro

chu

reis

verv

aard

igd

uit

chlo

or

enzu

urv

rij

pap

ier