Download - Een gecombineerd protocol met CT, CT-perfusie en CT ... · en compressie van het ventrikelsysteem door zwelling.1 Deze afwijkingen worden binnen 3 uur na het ontstaan van neurologische

177Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 20 januari;151(3)

Beeldvorming van de hersenen speelt een belangrijke rol bij

de diagnostiek van patiënten met een beroerte. In eerste in-

stantie wordt hierbij meestal gebruikgemaakt van een CT-

scan van de hersenen zonder intraveneuze toediening van

contrast (blanco CT-scan). Het doel hiervan is een onder-

scheid te maken tussen een herseninfarct en een hersen-

bloeding en op deze wijze kunnen ook andere aandoenin-

gen, zoals een ruimte-innemende afwijking, uitgesloten

worden.

Volgens de traditionele leer toont de CT-scan in de vroe-

ge fase van een herseninfarct geen duidelijke afwijkingen,

terwijl een hersenbloeding in een vroeg stadium wél goed

zichtbaar is. Hoewel het door verbeterde technieken tegen-

woordig mogelijk is om binnen enkele uren al ischemische

afwijkingen te zien, blijft het moeilijk om in de acute fase op

basis van een blanco CT-scan een uitspraak te doen over de

omvang van het infarct en de locatie van de vaatafsluiting.

Er zijn tegenwoordig CT-scanmethoden beschikbaar die

aanvullende informatie bij deze aandoening kunnen geven.

Door de combinatie van een blanco CT-scan, CT-perfu-

sie (CTP) en CT-angiografie (CTA) kan informatie worden

verkregen over respectievelijk de aanwezigheid van ische-

mische afwijkingen in het hersenweefsel, de mate van her-

sendoorbloeding en de doorgankelijkheid van de extra- en

intracraniële arteriën. Hiermee kan in dezelfde sessie in-

formatie worden verzameld over verschillende aspecten van

cerebrale infarcering. CTP en CTA van de hersenen zijn

mogelijk met alle multidetector-CT-scanners met tenmin-

ste 4 detectoren. Ze worden momenteel, voornamelijk in

het kader van wetenschappelijk onderzoek, toegepast bij

patiënten met cerebrale ischemie in minder dan 10 Neder-

landse centra. Waarschijnlijk zullen de gecombineerde CT-

methoden in de nabije toekomst steeds vaker hun weg naar

de kliniek vinden en een belangrijke rol gaan spelen bij de

selectie van patiënten die baat kunnen hebben bij trombo-

lyse.

detectie van vroege ischemische afwijkingen met een blanco ct-scan

Vroege tekenen van ischemie op een blanco CT-scan van de

hersenen kunnen bestaan uit: (a) hyperdensiteit in een arte-

rie door de aanwezigheid van een trombus; (b) hypodens

gebied met verlies van grijze-wittestofdifferentiatie; (c) ver-

mindering van het sulcuspatroon langs de cerebrale cortex

en compressie van het ventrikelsysteem door zwelling.1

Deze afwijkingen worden binnen 3 uur na het ontstaan van

neurologische uitvalssymptomen, het huidige tijdsinterval

voor intraveneuze trombolyse, bij een minderheid van de

patiënten gevonden.

Een hyperdense afwijking ter plaatse van de A. cerebri

media is zeer kenmerkend voor een proximale occlusie van

deze arterie en houdt verband met een slechte prognose.2

De sensitiviteit van deze bevinding binnen 12-24 uur is ech-

ter slechts 27-34%.3 4 De blanco CT-scan toont hypodense

gebieden met verlies van grijze-wittestofdifferentiatie

binnen 3 uur na het ontstaan van neurologische uitval bij

9-27% en binnen 3-6 uur bij 31-57% van de patiënten met

cerebrale ischemie.1 5 Deze afwijkingen, die ontstaan door

cytotoxisch oedeem waarbij er minimaal verlies in densiteit

capita selecta

Een gecombineerd protocol met CT, CT-perfusie en CT-angiografie in

het acute stadium van cerebrale ischemie

A.M.Tiehuis, G.J.Biessels, B.K.Velthuis, L.M.P.Ramos, W.P.Th.M.Mali en L.J.Kappelle

– CT is een ruim beschikbare, snelle en toegankelijke vorm van beeldvormend onderzoek van de her senen, waarmee bij patiënten met aanwijzingen voor een herseninfarct andere aandoeningen, zoals een bloeding, kunnen worden uitgesloten.– Recent zijn CT-perfusie en -angiografie beschikbaar gekomen voor deze klinische toepassing. Deze technieken kunnen direct in aansluiting op de blanco CT-scan van de hersenen toegepast worden. Een gecombineerd CT-protocol geeft informatie over zowel de cerebrale perfusie als de doorgankelijkheid van de extra- en intracraniële arteriën en kan daarom een belangrijke toegevoegde waarde hebben bij de diagnostiek en de behandeling van patiënten met acute cerebrale ischemie.– Lopend en toekomstig onderzoek zal het nut van deze technieken in de klinische praktijk definitief moeten bepalen.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:177-83

Universitair Medisch Centrum Utrecht, Postbus 85.500, 3508 GA Utrecht.Afd. Radiologie: mw.A.M.Tiehuis, assistent-geneeskundige; mw.dr.B.K.Velthuis, hr.L.M.P.Ramos en hr.prof.dr.W.P.Th.M.Mali, radiologen.Afd. Neurologie en Rudolf Magnus Instituut voor Neurowetenschappen: hr.dr.G.J.Biessels en hr.prof.dr.L.J.Kappelle, neurologen.Correspondentieadres: hr.prof.dr.L.J.Kappelle ([email protected]).

178 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 20 januari;151(3)

van het hersenweefsel is, wijzen meestal op irreversibele

ischemie.5 6 Hypodensiteit in meer dan een derde van het

verzorgingsgebied van de A. cerebri media wordt door som-

migen beschouwd als een contra-indicatie voor trombolyse,

omdat de prognose te slecht is om een effect van deze be-

handeling te mogen verwachten, terwijl het risico op bloe-

dingen mogelijk verhoogd is.7 Anderen stellen echter dat

vroege ischemische afwijkingen geen goede voorspellende

waarde hebben voor de neurologische uitkomst na trom-

bolyse.1 Bij ongeveer 14% van de patiënten worden binnen

3 uur na het ontstaan van de uitval tekenen van zwelling

waargenomen en deze afwijkingen kunnen reversibel zijn.1

Vroege tekenen van cerebrale ischemie zijn vaak erg

subtiel en de prevalentie van deze bevindingen is laag. De

beoordeling hiervan kan daarom moeilijk zijn en de inter-

observervariatie is hoog.8

ctp met contrast

Dynamische CTP meet tijdens de eerste passage van een in-

traveneus toegediende contrastbolus de densiteitsverande-

ring van het hersenweefsel door middel van seriële opna-

men. Met deze methode is een berekening mogelijk van

verschillende parameters die de cerebrale doorbloeding be-

schrijven (tabel).9 De nauwkeurigheid van CTP-metingen

is gevalideerd ten opzichte van xenon-CT, een techniek

waarbij geïnhaleerd xenongas als contrastmiddel gebruikt

wordt.10 Hoewel dynamische CTP-metingen al mogelijk zijn

sinds 1980, is de toepassing ervan in de kliniek pas na de in-

troductie van de ‘multi-slice’-CT-scanners in 1998 op gang

gekomen.11 Door de toegenomen snelheid en het grotere

bereik van deze scanners is het gedeelte van de hersenen

waarvan de perfusie met een 64-slicescanner gemeten kan

worden, na 1 bolusinjectie toegenomen tot maximaal 80 mm

in het transversale vlak.

Veranderingen in cerebrale doorbloeding tijdens herseninfarct. Na een acute afsluiting van een arterie is de doorbloeding

van het hersenweefsel in het verzorgingsgebied hiervan af-

hankelijk van collateralen. Hierdoor is de tijd die het bloed

nodig heeft om dit hersenweefsel te passeren, de zogenaam-

de gemiddelde passagetijd, verlengd. In de gebieden waarin

de cerebrale doorbloeding afwezig of zeer laag is, sterft het

hersenweefsel vrijwel direct af, waardoor de kern van het

infarct ontstaat.

Daaromheen bevindt zich hersenweefsel met een ver-

minderde doorbloeding dat kans heeft te overleven, indien

vroege rekanalisatie plaatsvindt. Dit gebied wordt de ‘pe-

numbra’ genoemd. In de penumbra zorgen autoregulatie-

mechanismen voor tijdelijke vasculaire dilatatie, waardoor

het cerebrale bloedvolume stijgt, met als doel de afname van

de cerebrale doorbloeding te compenseren. Als de vaat-

occlusie lang aanhoudt, zullen de cerebrale doorbloeding

en het bloedvolume beide gaan dalen, waardoor ook de

penumbra zal infarceren (zie de tabel).

De mate van collaterale circulatie en het vermogen tot

autoregulatie verschillen per persoon, waardoor de levens-

duur van de penumbra sterk individueel bepaald is. Zowel

de penumbra als het infarct veroorzaakt functionele stoor-

nissen van het hersenweefsel en neurologische uitval, waar-

door deze gebieden op grond van het klinische beeld niet

te onderscheiden zijn.

Interpretatie van CTP-data. Met CTP kunnen doorbloe-

dingsstoornissen van het hersenweefsel onmiddellijk na het

ontstaan van de vaatocclusie worden gedetecteerd. Nadat de

perfusieserie voltooid is, worden kleurgecodeerde overzich-

ten van de gemiddelde passagetijd, de cerebrale doorbloe-

ding en het cerebrale bloedvolume vervaardigd, waarbij ge-

bieden met verminderde perfusie onderscheiden kunnen

worden door vergelijking met het omliggende hersenweef-

sel of de contralaterale hemisfeer (figuur 1, 2 en 3).

Voor de analyse kan ook gebruikgemaakt worden van

vooraf gedefinieerde drempelwaarden waarbij per pixel een

onderscheid wordt gemaakt tussen normale perfusie, een

penumbra en een infarct.12 Op deze manier kan een automa-

tisch overzicht van de grootte van het infarct en de penum-

bra worden gegenereerd, de zogenaamde prognostische

kaart.

Veelgebruikte perfusieparameters bij CT-onderzoek van de hersenen

bevindingen bij

perfusieparameter omschrijving penumbra herseninfarct

gemiddelde passagetijd gemiddelde passagetijd van bloed tussen arteriële instroom en verlengd verlengd

(MTT) (in s) veneuze uitstroom

cerebrale doorbloeding (CBF) hoeveelheid bloed die door het hersenweefsel stroomt per verlaagd verlaagd

(in ml/100 g/min) tijdseenheid

cerebrale bloedvolume hoeveelheid bloed die aanwezig is per hoeveelheid hersenweefsel normaal of verlaagd

(CBV) (in ml/100 g) verhoogd


figuur 1. CT- en MRI-scans van de hersenen van een 65-jarige vrouw met sinds 3 uur bestaande acute motorische dysfasie, verwardheid

en incontinentie: (a) de blanco CT-scan bij opname toont geen evidente aanwijzingen voor ischemie. CT-angiografie toont een occlusie

in de distale tak van de linker A. cerebri media (M2-tak). Op de perfusie-CT’s is een gebied met een verlengde gemiddelde passagetijd

(blauw) te zien, terwijl het cerebrale bloedvolume in dit gebied vrijwel niet is afgenomen. De ‘prognostische kaart’ toont het infarct

(rood) en de penumbra (groen). Patiënte werd behandeld met intraveneuze trombolyse, waarna haar klinische conditie verbeterde; (b)

één dag later tonen de perfusie-CT’s duidelijk meer doorbloeding. Het uiteindelijke infarct op de MRI-scan komt overeen met het rode

gebied op de prognostische kaart en is maar iets groter dan het initiële defect in het cerebrale bloedvolume, waaruit blijkt dat de penum-

bra grotendeels hersteld is. De MRA toont rekanalisatie van de M2-tak van de linker A. cerebri media.

A. cerebri media

M1-segment M2-segment

occlusie

R L

perfusieafwijkingen

M1-segment M2-segment

A. cerebri media

R L

infarct

blanco-CT CT: gemiddelde passagetijd (in s)

CT-angiografie

CT: cerebrale doorbloeding (in ml/100 g/min)

prognostische kaart CT: cerebrale bloedvolume (in ml/100 g)

MRICT: gemiddelde passagetijd (in s)

MRA


CT: cerebrale bloedvolume (in ml/100 g)a b


cta

Door een kortere scanduur, grotere scanlengte en dunnere

plakken zijn multi-slice-CT-scanners in staat om met min-

der contrastvloeistof en in kortere tijd (minder dan 10 s) de

vaatboom vanaf de aortaboog tot aan de intracraniële vaten

met hoge resolutie af te beelden. Vanwege deze korte onder-

zoeksduur is CTA weinig gevoelig voor bewegingsartefac-

ten. Wanneer de contrastbolus tevens als testbolus gebruikt

wordt voor CTA, kan dit onderzoek direct na de CTP ge-

maakt worden en is geen aparte scan meer nodig om te be-

palen in hoeveel tijd het contrast de hersenen bereikt. CTA

benadert de nauwkeurigheid van katheterangiografie voor

het aantonen van intracraniële vaatocclusies.13-15

klinische toepassingen van ctp en cta

CT-scanners zijn 24 uur per dag beschikbaar en beter toe-

gankelijk voor de patiënt en bewakingsapparatuur dan MRI,

waardoor CTP en CTA gemakkelijker in het acute stadium

kunnen worden verricht. Het totale CT-protocol kan in

minder dan 10 minuten worden uitgevoerd.

figuur 2. CT-scans van de hersenen van een 46-jarige vrouw met een sinds 1 uur en 50 min bestaande paralyse van de rechter lichaams-

helft en globale afasie, waarvoor behandeling met intraveneuze trombolyse plaatsvond. (a) De blanco CT-scan van de hersenen toont

vroege tekenen van ischemie in de linker hemisfeer, in de pariëtale cortex en rond de insula, zoals afname van de grijze-wittestofdiffe-

rentiatie en het sulcuspatroon. CT-angiografie toont een afsluiting van de linker A. carotis interna die doorloopt in de A. cerebri media.

Op de perfusie-CT’s is een groot gebied met een verminderd cerebraal bloedvolume te zien in het complete stroomgebied van de linker

A. cerebri media zonder een duidelijke penumbra (blauw). Patiënte werd behandeld met intraveneuze trombolytica, waarna haar klini-

sche conditie niet verbeterde; (b) na 17 uur daalde het bewustzijn. De CT-scan toont nu een groot infarct in het complete stroomgebied

van de linker A. cerebri media, in overeenstemming met de afwijking op de perfusiescans bij aankomst. Hierin is een bloeding ontstaan.

Er is tevens een forse zwelling van het ischemisch veranderde hersenweefsel en verschuiving van het hersenweefsel naar rechts. Patiënte

overleed kort hierna.

blanco-CT blanco-CTCT: gemiddelde passagetijd (in s)

CT-angiografie


prognostische kaart CT: cerebrale bloedvolume (in ml/100 g)a

b

occlusieA. cerebri media

occlusieA. carotisinterna

bloeding ischemie

R L


Er is een aantal indicaties voor het uitvoeren van een

gecombineerd CT-protocol bij patiënten met een mogelijk

herseninfarct in de acute fase. In de eerste plaats kan hier-

mee meer zekerheid over de aanwezigheid van een infarct

worden verkregen. Dit kan van belang zijn voor de beslis-

sing of de patiënt in aanmerking komt voor behandeling.

Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat CTP en

CTA beide nauwkeuriger zijn dan een gewone CT-scan om

het infarct, de grootte hiervan en de onderliggende vaat-

occlusie aan te tonen.16-20

Wat betreft de toepassing van trombolyse zou men,

anders dan een absolute tijdspanne, liever een op de patiënt

toegesneden maat hebben die aangeeft of behandeling hier-

mee nog zinvol is. De gecombineerde CT-onderzoeken lij-

ken een dergelijke maat te kunnen leveren. Door toepassing

ervan zouden meer patiënten in aanmerking kunnen komen

voor trombolyse (zie figuur 3) en zou gerichter besloten

kunnen worden bij patiënten met een verhoogd risico op

een intracerebrale bloeding af te zien van behandeling. Ook

in het tijdsinterval tot 3 uur na het ontstaan van neurolo-

gische uitvalssymptomen kan mogelijk bepaald worden of

een patiënt baat zal hebben bij trombolyse, afhankelijk van

de grootte van de penumbra (zie figuur 1 en 2).

Enkele studies hebben al gesuggereerd dat intraveneuze

trombolyse toegepast 3 tot 9 uur na het begin van de symp-

tomen bij patiënten met een zichtbare penumbra op perfu-

siegewogen MRI-opnamen gepaard gaat met een betere uit-

komst na 90 dagen.21-24 Ook CTP kan voor deze doelstelling

figuur 3. CT-scans van de hersenen van een 80-jarige patiënte met globale afasie, een hemiparese en een homonieme hemianopsie aan

de rechter kant sinds 4 uur. De blanco CT-scan toont geen tekenen van acute ischemie. CT-angiografie toont een afsluiting van de linker

A. cerebri media. Op de CT-perfusiescans is een klein gebied met een vermindering van het cerebrale bloedvolume te zien in het stroom-

gebied van de linker A. cerebri media, maar een relatief groot gebied met een verlenging van de gemiddelde passagetijd. De perfusie-

afwijkingen lijken dus nog grotendeels reversibel. Omdat de tijdslimiet van 3 uur was verstreken, werd patiënte niet behandeld met

trombolyse. Er trad geen klinische verbetering op en zij overleed 7 dagen later. Waarschijnlijk was er geen rekanalisatie opgetreden,

waardoor de gehele penumbra geïnfarceerd werd.

blanco-CT CT: gemiddelde passagetijd (in s)

CT-angiografie


prognostische kaart CT: cerebrale bloedvolume (in ml/100 g)a

occlusieA. cerebri media

perfusieafwijkingen

R L


gebruikt worden (zie figuur 3). Als niet precies bekend is

wanneer de symptomen zijn ontstaan, zoals bij patiënten

die ontwaken met neurologische uitvalsverschijnselen, zou

met de informatie uit perfusieopnamen besloten kunnen

worden alsnog te trombolyseren.25

Er moet echter nog meer onderzoek op dit gebied ver-

richt worden voordat deze toepassing van CTP in de kli-

nische praktijk kan worden aangewend. Momenteel wor-

den er enkele grote prospectieve trials uitgevoerd die zich

richten op uitbreiding van het tijdsinterval voor trombolyse

met behulp van beeldvormend onderzoek. Ook voor toe-

komstige klinische studies naar nieuwe neuroprotectieve

middelen lijkt de penumbra een ideaal doelwit.26

Door met CTA de locatie van een intracraniële trombus

aan te tonen zal in de toekomst intra-arteriële trombolyse

gericht kunnen plaatsvinden. In de ‘PROurokinase in Acute

Cerebral Thromboembolism(PROACT II)-studie is de waar-

de van deze behandeling tot 6 uur na het ontstaan van het

herseninfarct reeds aangetoond.27

Patiënten ondergaan momenteel, na initiële beeldvor-

ming en behandeling, vaak verschillende onderzoeken om

de oorzaak van het herseninfarct te achterhalen. Door mid-

del van CTA van de extra- en intracraniële vaten kunnen

direct bij binnenkomst van de patiënt bijkomende afwijkin-

gen in de A. carotis, zoals een stenose, occlusie of dissectie,

of een intracraniële stenose worden aangetoond. Binnen-

kort wordt het waarschijnlijk mogelijk om het hart mee te

scannen, waardoor bijvoorbeeld bij patiënten met atrium-

fibrilleren een intracardiale trombus in het linker atrium en

ventrikel kan worden aangetoond als mogelijke embolie-

bron.

De belangrijkste beperking van CTP is dat de hersenen

nog niet volledig in één sessie onderzocht kunnen worden,

maar bijvoorbeeld alleen het supratentoriële deel. Daar-

naast worden kleine lacunaire infarcten vaak niet gedetec-

teerd. Andere nadelen van CT zijn de blootstelling aan stra-

ling en het gebruik van jodiumhoudend contrast, waardoor

er een overigens laag risico bestaat op contrastallergie of

-nefropathie.

conclusie

CTP en CTA zijn waardevolle uitbreidingen van het CT-scan-

protocol in de acute fase van cerebrale ischemie. Lopend en

toekomstig onderzoek zal het nut van deze technieken in de

klinische praktijk definitief moeten bepalen. Voortgaande

technische ontwikkelingen zullen de rol van CT verder

kunnen vergroten.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 27 oktober 2006

Literatuur

1 Patel SC, Levine SR, Tilley BC, Grotta JC, Lu M, Frankel M, et al. Lack of clinical significance of early ischemic changes on computed tomography in acute stroke. JAMA. 2001;286:2830-8.

2 Tomsick T, Brott T, Barsan W, Broderick J, Haley EC, Spilker J, et al. Prognostic value of the hyperdense middle cerebral artery sign and stroke scale score before ultraearly thrombolytic therapy. AJNR Am J Neuroradiol. 1996;17:79-85.

3 Leys D, Pruvo JP, Godefroy O, Rondepierre P, Leclerc X. Prevalence and significance of hyperdense middle cerebral artery in acute stroke. Stroke. 1992;23:317-24.

4 Somford DM, Nederkoorn PJ, Rutgers DR, Kappelle LJ, Mali WPThM, Grond J van der. Proximal and distal hyperattenuating middle cere-bral artery signs at CT: different prognostic implications. Radiology. 2002;223:667-71.

5 Von Kummer R, Bourquain H, Bastianello S, Bozzao L, Manelfe C, Meier D, et al. Early prediction of irreversible brain damage after ischemic stroke at CT. Radiology. 2001;219:95-100.

6 Marks MP, Holmgren EB, Fox AJ, Patel S, von Kummer R, Froehlich J. Evaluation of early computed tomographic findings in acute ischemic stroke. Stroke. 1999;30:389-92.

7 Von Kummer R, Allen KL, Holle R, Bozzao L, Bastianello S, Manelfe C, et al. Acute stroke: usefulness of early CT findings before throm-bolytic therapy. Radiology. 1997;205:327-33.

8 Grotta JC, Chiu D, Lu M, Patel S, Levine SR, Tilley BC, et al. Agree-ment and variability in the interpretation of early CT changes in stroke patients qualifying for intravenous rtPA therapy. Stroke. 1999;30:1528-33.

9 Wintermark M, Maeder P, Thiran JP, Schnyder P, Meuli R. Quantita-tive assessment of regional cerebral blood flows by perfusion CT studies at low injection rates: a critical review of the underlying theo-retical models. Eur Radiol. 2001;11:1220-30.

10 Wintermark M, Thiran JP, Maeder P, Schnyder P, Meuli R. Simul-taneous measurement of regional cerebral blood flow by perfusion CT and stable xenon CT: a validation study. AJNR Am J Neuroradiol. 2001;22:905-14.

11 Norman D, Axel L, Berninger WH, Edwards MS, Cann CE, Redington RW, et al. Dynamic computed tomography of the brain: techniques, data analysis, and applications. AJR Am J Roentgenol. 1981;136:759-70.

12 Wintermark M, Flanders AE, Velthuis B, Meuli R, Leeuwen M van, Goldsher D, et al. Perfusion-CT assessment of infarct core and pen-umbra: receiver operating characteristic curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke. Stroke. 2006;37:979-85.

13 Lev MH, Farkas J, Rodriguez VR, Schwamm LH, Hunter GJ, Put-man CM, et al. CT angiography in the rapid triage of patients with hyperacute stroke to intraarterial thrombolysis: accuracy in the detection of large vessel thrombus. J Comput Assist Tomogr. 2001;25:520-8.

14 Verro P, Tanenbaum LN, Borden NM, Sen S, Eshkar N. CT angio-graphy in acute ischemic stroke: preliminary results. Stroke. 2002;33:276-8.

15 Knauth M, von Kummer R, Jansen O, Hahnel S, Dorfler A, Sartor K. Potential of CT angiography in acute ischemic stroke. AJNR Am J Neuroradiol. 1997;18:1001-10.

16 Esteban JM, Cervera V. Perfusion CT and angio CT in the assessment of acute stroke. Neuroradiology. 2004;46:705-15.

17 Ezzeddine MA, Lev MH, McDonald CT, Rordorf G, Oliveira-Filho J, Aksoy FG, et al. CT angiography with whole brain perfused blood volume imaging: added clinical value in the assessment of acute stroke. Stroke. 2002;33:959-66.

18 Wintermark M, Fischbein NJ, Smith WS, Ko NU, Quist M, Dillon WP. Accuracy of dynamic perfusion CT with deconvolution in detect-ing acute hemispheric stroke. AJNR Am J Neuroradiol. 2005;26:104-12.

19 Parsons MW, Pepper EM, Chan V, Siddique S, Rajaratnam S, Bateman GA, et al. Perfusion computed tomography: prediction of final infarct extent and stroke outcome. Ann Neurol. 2005;58:672-9.


20 Scharf J, Brockmann MA, Daffertshofer M, Diepers M, Neumaier-Probst E, Weiss C, et al. Improvement of sensitivity and interrater reliability to detect acute stroke by dynamic perfusion computed tomography and computed tomography angiography. J Comput Assist Tomogr. 2006;30:105-10.

21 Hacke W, Albers G, Al-Rawi Y, Bogousslavsky J, Davalos A, Eliasziw M, et al. The Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke Trial (DIAS): a phase II MRI-based 9-hour window acute stroke thrombolysis trial with intravenous desmoteplase. DIAS Study Group. Stroke. 2005;36:66-73.

22 Thomalla G, Schwark C, Sobesky J, Bluhmki E, Fiebach JB, Fiehler J, et al. Outcome and symptomatic bleeding complications of intravenous thrombolysis within 6 hours in MRI-selected stroke patients: comparison of a German multicenter study with the pooled data of ATLANTIS, ECASS, and NINDS tPA trials. Stroke. 2006;37:852-8.

23 Rother J, Schellinger PD, Gass A, Siebler M, Villringer A, Fiebach JB, et al. Effect of intravenous thrombolysis on MRI parameters and functional outcome in acute stroke < 6 hours. Stroke. 2002;33:2438-45.

24 Ribo M, Molina CA, Rovira A, Quintana M, Delgado P, Montaner J, et al. Safety and efficacy of intravenous tissue plasminogen activator stroke treatment in the 3- to 6-hour window using multimodal trans-cranial Doppler/MRI selection protocol. Stroke. 2005;36:602-6.

25 Hellier KD, Hampton JL, Guadagno JV, Higgins NP, Antoun NM, Day DJ, et al. Perfusion CT helps decision making for thrombolysis when there is no clear time of onset. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006;77:417-9.

26 Grotta J. Neuroprotection is unlikely to be effective in humans using current trial designs. Stroke. 2002;33:306-7.

27 Furlan A, Higashida R, Wechsler L, Gent M, Rowley H, Kase C, et al. Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. The PROACT II study: a randomized controlled trial. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. JAMA. 1999;282:2003-11.

Abstract

Combined CT, CT perfusion and CT angiography for the evaluation of acute stroke – Computed tomography (CT) is a widely available, rapid and readily

accessible technique for imaging of the brain by means of which other disorders, such as haemorrhage, can be excluded in patients with the signs of an acute cerebral infarction.

– Recently, CT perfusion and CT angiography have become available for this clinical application. These investigations can be performed in the same session as conventional CT, without significant delay. A combined CT protocol provides information on both cerebral per-fusion and the patency of the extra- and intracranial arteries and can therefore yield valuable additional information in the diagnostic work-up and treatment of patients with acute cerebral ischaemia.

– Current and future research will have to determine the definitive value of these techniques in clinical practice.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:177-83