Download - Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

Transcript
Page 1: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

1

Dubbele Diagnose:

leren door monitoring

Vijf jaar evalueren van

Dubbele Diagnose klinieken in Nederland

Gerdien H. de Weert-van Oene

Tom B. Holsbeek

Cor A.G. Verbrugge

Cor A.J. de Jong

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

NISPA Nijmegen Institute for

Scientist-Practitioners in Addiction

Nijmegen

Page 2: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

2

Page 3: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

3

Dubbele Diagnose: leren door monitoring

© 2012 Nijmegen Institute for Scientist Practitioners in Addiction (NISPA)

NISPA / ACSW

Postbus 9104, 6500 HE Nijmegen

ISBN/EAN: 9789090263960

Copyright: NISPA Nijmegen

Alle rechten voorbehouden, niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een

geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt worden, in enige vorm op of op enige

wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, of enige andere wijze, zonder

voorafgaande toestemming van de uitgever.

Page 4: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

4

Page 5: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

5

Naar dit rapport kan als volgt worden verwezen:

De Weert-Van Oene GH, Holsbeek, TB, Verbrugge, CAG, De Jong CAJ. Dubbele Diagnose: leren door

monitoring. Vijf jaar evalueren van Dubbele Diagnose klinieken in Nederland. NISPA, Nijmegen 2012.

Projectleiding / eindverantwoording:

Prof. Dr. Cor AJ de Jong, Wetenschappelijk directeur NISPA*

Projectleiding uitvoer:

Dr. Gerdien H de Weert – Van Oene, Senior Onderzoeker Iriszorg* **

Projectcoördinatie:

Tom B Holsbeek, beleidsmedewerker Iriszorg* **

Deelnemende instellingen:

Iriszorg (Wolfheze), Novadic-Kentron (Vught), Tactus (Deventer), Delta Psychiatrisch Centrum De Loodds

(Poortugaal), GGZ Eindhoven De Woenselse Poort (Eindhoven), VOF Breburg Groep (Breda), VOF Breburg

Groep (Tilburg), Tactus Forensische Verslavingskliniek (Apeldoorn, Beneden-Leeuwen), GGZ Westelijk Noord-

Brabant (Halsteren).

Looptijd monitor

2007 Pilot bij Iriszorg, De Loodds, De Woenselse Poort

2008 – 2011 Zelfstandige monitor, gefinancierd door deelnemende instellingen.

*

Nijmegen Institute for Scientist-Practitioners in Addiction

Radboud Universiteit Nijmegen / ACSW

Postbus 9104, 6500 HE Nijmegen

E: [email protected]

**

IrisZorg

Dienst Onderzoek & Ontwikkeling

Kronenburgsingel 545-547, 6831 GM Arnhem

postadres: Postbus 351, 6800 AJ Arnhem

E-mail: [email protected]

Page 6: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

6

Page 7: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

7

IInnhhoouuddssooppggaavvee

Voorwoord blz 9

1. Inleiding blz 11

2. Dubbele diagnose (DD) klinieken blz 15

3. Monitoren in een DD kliniek blz 19

4.Resultaten blz 27

5. Opbrengst van de DD Monitor: Intercollegiale Toetsing en Platform blz 37

6. Producten van de DD Monitor blz 39

7. Over demoralisatie en lijden blz 41

8. Realisering van DD Monitor doelen, bevorderende en belemmerende factoren blz 47

9. Van DD Monitor naar ROM en doelgroepmonitoring! blz 53

10. Tot besluit blz 57

Referenties blz 59

Colofon blz 62

Page 8: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

8

Page 9: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

9

Voorwoord

Voor u ligt het eindrapport over vijf jaar evalueren van de Dubbele Diagnose Klinieken in Nederland. In dit

rapport wordt verslag gedaan van een tweede monitor die NISPA heeft uitgevoerd bij de behandeling van

chronische patiënten. Na de monitor bij de Intramurale Motivatie Centra (IMC’s) is vanuit de instellingen de

vraag gekomen om ook voor de dubbele diagnose klinieken continue de behandeling te evalueren door

middel van een monitor. De doelstelling bij deze tweede monitor lag van het begin af aan meer bij het

primaire proces, dan bij een vergelijking tussen instellingen (benchmarking) , zoals aanvankelijk wel bij de

IMC monitor het geval was. Juist het gebruik van de uitkomsten van meetinstrumenten in de behandel- en

spreekkamer stond voor de initiatiefnemers centraal.

De DD Monitor startte op initiatief van enkele NISPA-instellingen, maar al snel sloten zich andere instellingen

aan. De samenwerking die tot stand kwam tussen DD klinieken die waren opgezet vanuit de verslavingszorg

en klinieken die waren aangesloten bij een GGZ instelling, is dan ook aan te merken als een van de

opbrengsten van dit project. Een ander uniek kenmerk van de DD Monitor is dat bij alle patiënten, ongeacht

of zij nu via de verslavingszorg of via de algemene GGZ de kliniek binnen kwamen, op uniforme wijze en met

dezelfde instrumenten is vastgesteld wat de aard van hun problemen is, welke klachten zij hebben en hoe zij

de kwaliteit van leven ervaren; en dat deze metingen ook vervolgd zijn gedurende het verblijf in de kliniek.

De respons van deze vrijwillig uitgevoerde monitor is hoog geweest. Wij hebben dan ook op grond van de

gegevens uit de monitor veel informatie verkregen over deze categorie patiënten.

De komst van de landelijke Routine Outcome Monitoring (ROM) is voor veel instellingen een prikkel geweest

zich te bezinnen op het nut van voortgaande participatie aan de DD Monitor. De uitkomst van die bezinning

is dat we hebben geconcludeerd dat de basis voor het continueren van deze zogeheten doelgroepmonitor

op dit moment te smal is geworden. Met deze evaluatie sluiten we dit succesvolle project af. De lessen die

we hebben geleerd, kunnen ertoe bijdragen dat de implementatie van de landelijke ROM wordt

geoptimaliseerd.

Bij het uitvoeren van de DD- en IMC Monitors hebben we gemerkt dat het moeilijk is om de monitor

onderdeel te laten worden van de dagelijkse routineactiviteiten van medewerkers. Als het verzamelen van

gegevens echter onderdeel wordt van dat wat we aanduiden als het primaire proces, dan neemt de

motivatie voor het afnemen van lijsten toe. We hopen dan ook dat dit rapport een inspiratiebron is voor

clinici en wetenschappers om ROM gegevens actief te gaan toepassen in het directe behandelingsproces.

Dat dit de kwaliteit en de effectiviteit van de behandeling positief beïnvloedt, is in de afgelopen jaren uit

diverse landelijke en internationale publicaties gebleken.

Tot slot willen we iedereen hartelijk bedanken die heeft meegewerkt aan de DD Monitor.

Nijmegen, oktober 2012

Cor de Jong

Gerdien de Weert

Tom Holsbeek

Page 10: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

10

Cor Verbrugge

Page 11: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

11

1. Inleiding

Dubbele Diagnose klinieken in Nederland

Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede helft van de jaren negentig opgericht in Nederland. Ze

zijn gericht op patiënten met zowel middelenafhankelijkheid, als psychiatrische stoornissen, waarbij er

dikwijls sprake is van multiple problemen op velerlei gebieden. De term ‘dubbele diagnose’ is daarom

enigszins misleidend. Beter is het de Angelsaksische term ‘co-occurring disorders’ (COD) te gebruiken.

Hoewel de huidige opvatting luidt dat bij een grote meerderheid van patiënten in de verslavingszorg sprake

is van COD, zijn de DD-voorzieningen met name gericht op die patiënten bij wie dit in ernstige mate het geval

is. Daarbij richten ze zich op patiënten in het vierde kwadrant van Minkoff (figuur 1). Bij COD-patiënten is

sprake van beïnvloeding door de psychiatrische stoornis op de middelenafhankelijkheid of –misbruik en

omgekeerd. Dit geldt voor beloop, behandeling en prognose (Kerkmeer et al, 2003).

1. psychiatrie laag

verslaving laag

milde psychiatrische problematiek met

middelenmisbruik

2. psychiatrie hoog

verslaving laag

ernstige en chronische psychiatrische

stoornis met middelenmisbruik

3. psychiatrie laag

verslaving hoog

milde psychiatrische problematiek met

middelenafhankelijkheid

4. psychiatrie hoog

verslaving hoog

ernstige en chronische psychiatrische

stoornis met middelenafhankelijkheid

Schema 1. Model van Minkoff (2001).

DD-voorzieningen zijn opgericht zowel vanuit de algemene GGZ als vanuit de verslavingszorg. In 2006

vonden Planije et al 47 instellingen in Nederland die een specifiek aanbod hadden voor COD-patiënten

(Planije et al, 2006). Daarbij gaat het om circa 20 klinische voorzieningen, waarvan ongeveer een derde

vanuit de verslavingszorg. De klinieken hebben tussen 10 en 40 bedden. Deze, vrij beperkte, capaciteit

vormde in 2006 de aanleiding om te komen tot gebundelde gegevensverzameling om daarmee gezamenlijk

de ontwikkeling van methodieken en kwaliteit van behandeling te verbeteren. Dit vormde de aanzet tot

deze monitor dubbele diagnose, in het vervolg aangeduid als DD Monitor.

Dubbele Diagnose monitor: benchmark of monitor?

In 2006 is IrisZorg – toen nog De Grift – gestart met het monitoren van patiënten in de DD kliniek. De

invulling van deze monitor heeft als blauwdruk gediend voor de eerste verkenningen later in 2006 met een

viertal instellingen: Novadic-Kentron, IrisZorg, GGZ Eindhoven en Delta Psychiatrisch Centrum, om

gezamenlijk een DD Monitor op te zetten. Deze instellingen vormden de founding fathers van de DD

Page 12: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

12

Monitor; zij kwamen de set meetinstrumenten en de keuze van meetmomenten overeen, wat leidde tot een

projectplan (De Weert et al, 2007). In 2007 is een pilot gestart volgens een groeimodel: gaandeweg pasten

de instellingen alle gekozen lijsten toe in de metingen.

Anders dan de IMC Monitor, had de DD Monitor niet als eerste doel de onderlinge vergelijking tussen

klinieken (benchmarking), hoewel dit aspect wel werd meegenomen. De DD Monitor zette zich vanaf het

begin vooral in voor de toepassing van instrumenten in het primaire proces, in de behandel- en

spreekkamer. In de DD Monitor is dan ook vooral gebruik gemaakt van instrumenten en uitkomsten die

kunnen worden toegepast in het primaire proces. Monitoring is hier opgevat als herhaalde metingen gericht

op begeleiding en aanpassen van het (behandel)beleid van een chronische of terugkerende aandoening

(Glasziou et al. 2005). Liever dan van DD Benchmark spraken we dan ook, vrijwel vanaf de start, van een DD

Monitor.

De doelstellingen van de DD Monitor luiden dan:

� Het verzamelen en vergelijken van gegevens over patiënten die zijn opgenomen in een DD

kliniek.

� Zicht krijgen op de uitkomsten van de behandeling om te komen tot verbetering van protocollen,

methodiekontwikkeling en implementatie daarvan.

� Inzicht krijgen in de invloed van verschillende interventies op de kwaliteit van leven tijdens de

periode van opname op een DD.

� Het in beeld brengen van de aard van de uitstroom van de DD klinieken.

Belang van monitoring

In de monitor staan methodiekontwikkeling, kwaliteitsverbetering en bevorderen van wetenschappelijk

inzicht centraal. Daarbij worden vier niveaus onderscheiden: de instelling / het management, de

hulpverlener, de patiënt, de wetenschap.

1. Voor de instelling biedt de monitor informatie over het functioneren van het programma, waardoor de

positionering van het programma binnen de instellingsdoeleinden wordt verhelderd. Op

instellingsniveau wordt informatie verkregen over de vraag ‘hoe doen wij het als instelling, vergeleken

met andere instellingen?’: het daadwerkelijke benchmarken. Het management krijgt inzicht in de

patiëntenstromen: welke patiënten worden bediend door de kliniek, waar komen zij vandaan, wat zijn

hun kenmerken en zijn deze vergelijkbaar met die van collega-instellingen. Welke resultaten worden

bereikt en waar gaan patiënten na hun verblijf naar toe. De meeste instellingen kunnen dergelijke

informatie (nog) niet makkelijk uit hun EPD’s halen.

2. De hulpverlener krijgt inzicht in de vorderingen van de patiënt gedurende de behandeling. Vragen als

raakt mijn patiënt gemotiveerd, denken hij en ik hetzelfde over de behandeldoelen (en moet dit dus

Page 13: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

13

onderwerp zijn van gesprek), lijdt de patiënt minder onder zijn aandoeningen en ziet hij nog perspectief

kunnen beantwoord worden. Door het gebruik van de meetinstrumenten wordt structuur gegeven aan

behandelingsgesprekken en komen bij alle patiënten dezelfde thema’s aan de orde. Het

behandelingsplan kan worden geëvalueerd en aangepast naar aanleiding van de uitkomsten van

vragenlijsten. Het contact met hulpverleners van andere instellingen verdiept het inzicht in de

doelgroep als geheel en leidt tot methodiekontwikkeling en deskundigheidsbevordering.

3. De patiënt heeft baat bij de monitoring, omdat het hem inzicht geeft in zijn situatie en vorderingen

gedurende het behandelingsproces. Door de voortdurende monitoring krijgt de patiënt meer inspraak

in de behandeling. Dit past bij de moderne opvattingen over mondigheid, autonomie en

patiëntenparticipatie. Er is ook een meer indirecte opbrengst voor de patiënt, doordat de kwaliteit van

de behandeling toeneemt als gevolg van de monitoractiviteiten.

4. Voor wetenschappelijk onderzoekers biedt het continue verzamelen van data de mogelijkheid

onderzoeksvragen te beantwoorden, zowel vanuit de wetenschap als vanuit de praktijk. De monitor

biedt ook een kader voor allerlei studies, van observationeel tot RCT. Door het geaggregeerde niveau

waarop de dataverzameling plaatsvindt, worden populaties zo groot dat gedegen onderzoek mogelijk is.

Andere monitors van NISPA

In de periode van 2003 tot en met 2010 heeft NISPA veel ervaring opgedaan in het monitoren van

behandelingsprocessen. Eerst met de IMC’s, en sinds 2007 ook bij Dubbele Diagnose klinieken. In 2008

verwierf NISPA projectsubsidie voor het ontwikkelen van een monitorstructuur voor de

jeugdverslavingszorg. Daarnaast voert NISPA in opdracht van VWS een landelijke monitor uit in tien

instellingen voor verslavingszorg met betrekking tot detoxificatiebehandeling bij GHB verslaafden. Sinds 1

januari 2009 is de verzameling van gegevens binnen het NISPA voor alle projecten volledig geautomatiseerd

met het webbased programma BergOp.

Beëindiging van de DD Monitor

Landelijke ontwikkelingen op het gebied van financieringsvoorwaarden van zorgverzekeraars en

toenemende beschikbaarheid van interne managementinformatie binnen instellingen maakten eind 2011

een herbezinning noodzakelijk op inhoud en vorm van de monitoring projecten. Overwegingen bij het besluit

te stoppen met de DD Monitor zijn de volgende:

� De onderlinge vergelijkbaarheid van DD klinieken is steeds minder geworden, zoals al eerder is

aangeduid. Het wordt daarom in toenemende mate lastig om te spreken van ‘de DD kliniek’ als

een eenvormig hulpaanbod. Daarmee vervalt ook de basis voor onderlinge vergelijking van

behandelingsgegevens.

Page 14: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

14

� Om meer inzicht te kunnen bieden aan zorgverzekeraars en overheid is GGZ Nederland gestart

met een GGZ brede Routine Outcome Measurement (ROM). ROM is een methode om de

geleverde zorg inzichtelijk te maken, te evalueren en te verbeteren. In de praktijk wordt ROM

toegepast door een set van enkele vragenlijsten, die tenminste aan het begin en aan het einde

van een behandeling wordt afgenomen. Door het verplichte karakter van ROM wordt deelname

aan de DD Monitor als dubbelop ervaren. Binnen de landelijke expertgroep ROM is men bezig

om de plaats van doelgroepgerichte monitors ten opzichte van ROM te verhelderen.

� Hoewel de respons bij de DD Monitor goed is geweest (zie hoofdstuk 4), is er in de loop van de

vijf monitor jaren toch een verschil geweest in de deelname aan de monitor. Enkele klinieken

leverden jaarlijks slechts een tiental patiënten aan, andere includeerden alle patiënten in de

monitor. Daarmee komt de representativiteit van de gegevens onder druk te staan.

� De grote hoeveelheid informatie die inmiddels beschikbaar is, maakt de noodzaak van

gezamenlijke dataverzameling minder groot. Immers, de meeste deelnemende DD klinieken

kunnen nu beschikken over een bestand van eigen patiënten op basis waarvan specifieke vragen

beantwoord kunnen worden. De tussenschakeling van NISPA in dit geheel wordt daarmee

minder noodzakelijk.

Leeswijzer

Na de inleidende schets over het ontstaan van de dubbele diagnose voorzieningen, het belang van hun

jarenlange monitor en de motieven om dit nu te beëindigen, zullen we in dit overzichtsrapport eerst de

vorming van de voorzieningen voor behandeling van dubbele diagnose klinieken in de Nederlandse

geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg verder toelichten (Hoofdstuk 2) en vervolgens de opzet en

werkwijze van onze gezamenlijke doelgroepmonitor van behandelingsgegevens bespreken (Hoofdstuk 3).

We zullen daarna nader ingaan op enkele resultaten van de grote hoeveelheid kwantitatieve gegevens in

Hoofdstuk 4 en de overige opbrengsten van dit langer durend project toelichten in hoofdstukken 5 en 6. In

Hoofdstuk 7 zullen we op grond van onze ervaringen de concepten demoralisatie en lijden verder uitdiepen.

We besluiten met discussie en aanbevelingen, door het bespreken van de factoren die van invloed zijn

geweest op het welslagen van dit langer durend monitorproject en wat daarin belemmeringen zijn geweest

(Hoofdstuk 8 ). In Hoofdstuk 9 geven we onze opinie over de samenhang van een doelgroepmonitor met de

huidige ontwikkeling van de GGZ Routine Outcome Measurement in de verslavingszorg. Ten slotte ronden

we met een aantal concrete tips voor monitoring dit rapport af (Hoofdstuk 10).

Page 15: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

15

2. Dubbele Diagnose (DD) klinieken

Dubbele diagnose behandeling volgens theorie

Geïntegreerde dubbele diagnosebehandeling staat voor gecombineerde aandacht voor (de interacties

tussen) psychiatrische en verslavingsproblematiek binnen één team. Kenmerken van de behandeling zouden

moeten zijn (Van Rooijen et al, 2007; Kerkmeer et al, 2003):

- De hulpverleners hebben kennis van de effecten van alcohol en drugs en hun interacties met de

psychiatrische stoornis;

- De hulpverleners besteden op hetzelfde moment aan beide stoornissen aandacht (in plaats van eerst de

verslaving en dan de psychiatrische stoornis te behandelen, of omgekeerd);

- De behandeling is gefaseerd, dat wil zeggen dat de aard van de hulpverlening verandert met het stadium

van verandering waarin de patiënt zich bevindt en met diens motivatie voor behandeling;

- Op grond van gedegen diagnostiek wordt samen met de patiënt een geïntegreerd behandelplan opgesteld;

- Motiverende gespreksvoering: hulpverleners ondersteunen patiënten bij de bewustwording van de

consequenties van middelengebruik, de hoop op vooruitgang en de opbouw van motivatie voor behandeling

van de problematiek;

- Counseling bij middelenmisbruik: de hulpverlener ondersteunt de patiënt bij het ontwikkelen van

vaardigheden om de verslavingsproblematiek te beteugelen: omgaan met trek, terugval voorkomen en

risicosituaties vermijden;

- Groepsbehandeling: Middelengebruik wordt vaak bekrachtigd door het – eveneens middelen gebruikende

– sociale netwerk. Groepstherapie biedt een alternatief sociaal milieu waarin vrijelijk over gebruik kan

worden gepraat en de effecten van gebruik op het leven zichtbaar kunnen worden gemaakt;

- Familiebegeleiding: de familie kan een belangrijke bron van steun zijn, maar kan ook onbedoeld bijdragen

aan het in stand houden van middelenmisbruik. Familie-interventies zijn gericht op psycho-educatie, het

verminderen van stress bij familieleden, toezicht houden op het gebruik van de cliënt (terugvalpreventie) en

goede samenwerking tussen hulpverleners, cliënt en familie;

- Zelfhulp: de hulpverleners brengen cliënten in contact met zelfhulpgroepen;

- Farmacologische behandeling: antipsychotische medicatie wordt, ondanks de verslaving, niet gemeden,

men heeft kennis van de interacties tussen medicatie en verslavende middelen, en schrijft zo nodig middelen

voor gericht op de afbouw van de verslaving, zoals Naltrexon en methadon.

In deze beschrijving van geïntegreerde dubbele diagnose behandeling, zoals deze is bedoeld bij de DD

klinieken, ligt voor een groot deel de verantwoording besloten van het monitoren van DD patiënten met de

in de DD Monitor gebruikte instrumenten.

Page 16: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

16

Dubbele diagnosebehandeling in de praktijk: beschrijving DD klinieken anno 2011

In 2009-2010 is door het NISPA in opdracht van Resultaten Scoren een beschrijving gemaakt van de

Residentiële Voorzieningen voor de verslavingszorg in Nederland (De Weert et al, 2010). Daartoe zijn

interviews gehouden met teamleiders en inhoudelijk verantwoordelijken van alle deelnemende DD

klinieken. De resultaten geven een beeld van de diversiteit van deze voorzieningen. Achtereenvolgens

komen aan de orde: de plaats van de DD kliniek in de keten, indicatie & contra-indicatie criteria, aantal

bedden, therapieën & interventies, beleid met betrekking tot illegaal gebruik tijdens opname, sterke &

zwakke punten en kansen & bedreigingen.

Plaats DD kliniek in de keten

Schema 2. Plaats van DD klinieken in de keten.

In het onderzoek Atlas Residentiële Voorzieningen Verslavingszorg is de positie van de DD kliniek in de keten

schematisch weergeven (schema 2). De dikke pijlen geven de meest gebruikelijke route aan; routes

aangegeven met dunnere pijlen zijn ook mogelijk. De meest gebruikelijke routing voor opname in een DD

kliniek verloopt via de ambulante intake, gevolgd door een route via klinische opname op een detoxificatie-,

diagnostiek- of andere afdeling.

Indicatiecriteria voor DD kliniek

De psychiatrische comorbiditeit is het belangrijkste indicatiecriterium voor opname in een DD kliniek. Ook de

ernst van de verslavingsproblemen is een veel genoemd indicatiecriterium, alsmede het feit dat eerdere

behandeling op ‘lagere niveaus’ onvoldoende is gebleken.

Als contra-indicaties voor opname in een DD kliniek worden genoemd:

DD

A

mb

ula

nte

ve

rslav

ing

szorg

Inta

ke

& in

dica

tieste

lling

Ex

pe

rtgro

ep

DD

Inta

ke

Co

mm

issie

Wachtlijst/

Voorbereiding groep

Klinische

Verslavingszorg

- diagnostiek afd.

- detox afd.

- IMC

GGZ

Justitie

Hu

is

Begeleid wonen, RIBW

Poliklinische behandeling

Dag- deeltijdbehandeling Am

bu

lan

te h

ulp

ve

rlen

er/v

erw

ijzer/

ve

ran

two

ord

elijk

be

ha

nd

ela

ar

GGZ ambulant

Maatschappelijk opvang

Page 17: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

17

� Verstorend en agressief gedrag;

� Ernstige somatische problematiek;

� Gebrek aan motivatie;

� Verstandelijke beperking (IQ <60 a 70);

. Aantal bedden en de functie ervan

Het aantal bedden van de DD klinieken ligt tussen 16 en 37. Soms is er sprake van ‘gelabelde bedden’

bijvoorbeeld voor crisisopvang, voor justitiepatiënten, voor time-out en voor resocialisatie.

Toegepaste interventies en therapieën

De Richtlijn voor Diagnostiek en Behandeling (Kerkmeer et al, 2003) adviseert ten aanzien van behandeling

van dubbele diagnose patiënten het volgende:

Hoewel er onvoldoende evidentie bestaat voor volledige integratie, wordt aanbevolen om de

verschillende interventies bij dubbele diagnose in sterke samenhang aan te bieden.

Ten aanzien van de volgorde van behandelen wordt aanbevolen om gelijktijdig psychopathologie en

middelenmisbruik te behandelen bij schizofrenie, borderline persoonlijkheidsstoornis en

posttraumatische stressstoornis. Sequentiële behandeling waarbij het middelenmisbruik het eerst

wordt aangepakt, wordt aangeraden bij angst- en stemmingsstoornissen en antisociale

persoonlijkheidsstoornis.

In de praktijk blijkt dat de DD klinieken een combinatie van cure en care bieden. Interventies die op cure

gebied plaatsvinden zijn diagnostiek, detoxificatie, farmacotherapie, cognitieve gedragstherapie, groeps- en

individuele behandelcontacten. Bij care gaat het om bieden van structuur, dagbesteding, rehabiliterende

werkzaamheden, schuldsanering, beroepsoriëntatie, leefstijltraining. Sommige afdelingen noemen hier ook

crisisopname met als doel uit de hand gelopen gebruik te stoppen en de patiënt weer terug te brengen in

een gezond levensritme. Activiteiten op het gebied van palliatie worden weinig gemeld door de

geïnterviewden, onderhoudsbehandeling opiaat vervangende middelen wordt door twee afdelingen

genoemd. Een scala aan interventies dus.

Er ligt nu een aantal richtlijnen ter beschikking van dubbele diagnose behandelaars om toe te passen bij de

patiënten. Naast de richtlijn dubbele diagnose, zijn dit richtlijnen met betrekking tot angststoornissen,

depressie, persoonlijkheidsstoornissen, psychotische stoornissen, eetstoornissen, adhd en verslaving. Deze

richtlijnen worden nog niet bij alle DD klinieken in volle omvang toegepast, zo bleek uit de interviews.

Page 18: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

18

Gedwongen ontslagbeleid

De klinieken zijn op de hoogte van de Resultaten Scoren best practice richtlijn ‘Gedwongen ontslag’

(Regiegroep Richtlijnontwikkeling in de Verslavingszorg, 2004). Het doel van deze richtlijn is om instellingen

voor verslavingszorg zorgvuldig en weloverwogen beslissingen te kunnen laten nemen over het wijzigen van

het behandelingsplan, dan wel het eenzijdig opzeggen van de behandelingsovereenkomst.

Op illegaal gebruik tijdens de opname volgen bij alle DD klinieken sancties. De aard van de sanctie verschilt

echter: bij twee klinieken volgt onmiddellijk ontslag, bij vier voorzieningen wordt het illegaal gebruik gevolgd

door een schorsing en wordt het opgevat als een leermoment in het behandeltraject. Eén kliniek volstaat

met een waarschuwing. Gebruik tijdens verlof leidt meestal tot een waarschuwing en een gesprek met de

patiënt over de functie van het gebruik. Ook kunnen vrijheden van de patiënt beperkt worden als gevolg van

gebruik tijdens verlof.

Sterke en zwakke punten

Als sterke punten van de DD klinieken worden genoemd: het functioneren van hechte en betrokken

behandelteams, deskundigheid in het omgaan met complexe problematiek, en de integratie van kennis en

kunde op het gebied van psychiatrie en verslaving. Zwakke punten van de DD klinieken zijn: het soms over-

betrokken zijn van teamleden bij de patiënten en hun problemen, gebrek aan deskundigheid en aan de

mogelijkheden voor deskundigheidsbevordering, het ontbreken van goede systematische beschrijvingen van

behandelingsprocessen.

Page 19: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

19

3. Monitoren in een DD kliniek

Hoe is de monitor vormgegeven

De monitor bij de DD klinieken heeft als doel met valide instrumenten gegevens te verzamelen over

klinische resultaten, kwaliteit van leven, patiënttevredenheid en financiële kosten. Deze aspecten zijn

ondergebracht in het zogeheten Uitkomstenkwadrant (Walburg, 2003), dat breder wordt gehanteerd binnen

de GGZ.

In de eerste opnameweek van de patiënt wordt het profiel van de patiënt helder door het verzamelen van

gegevens over middelengebruik, diagnose op alle DSM-IV assen, beperkingen en symptomen, de mate van

demoralisatie en kwaliteit van leven. In de vijfde en negende week van het verblijf worden tussenmetingen

gedaan die vooral betrekking hebben op veranderingen in demoralisatie en kwaliteit van leven.

In de 13e week worden dezelfde meetinstrumenten afgenomen als in de opnameweek. Door de hulpverlener

wordt een inschatting gemaakt van de mate waarin de patiënt is veranderd tijdens de opname. Bij een

aantal instellingen is de opnameduur langer dan 3 maanden, soms tot een jaar. Dit kan bijvoorbeeld

samenhangen met de juridische status van de opname. Afgesproken is dat bij een langer durende opname

het instrumentarium van week 13 steeds herhaald wordt om de 13 weken, dus in week 26, week 39, week

52.

Met een follow-up registratie, drie maanden na ontslag, wordt geregistreerd wat het actuele niveau van de

patiënt op dat moment is en of er sprake is van zorggebruik.

De instrumenten die aanvankelijk worden gebruikt in de DD Monitor worden getoond in schema 3. De

instrumenten dekken het uitkomstenkwadrant, met uitzondering van de kosten.

Uitkomstmaat Instrument Volledige naam Informatie

EuropASI *1

Addiction Severity Index

(Europese versie)

Inschatting aard en ernst van

verslavingsproblematiek op 6 levensgebieden;

interview Middelengebruik

MATE

Measurement Addiction Triage

and Evaluation

Geschiedenis, frequentie en consequenties van

alcohol en drugsgebruik, alsmede het medisch,

sociaal en psychisch functioneren van de

patiënt. Interview, zelfrapportage patiënt

SCL-90 / BSI

Symptom Check List / Brief

Symptom Inventory

Klachtenlijst gepercipieerde (psychische)

gezondheid; zelfrapportage patiënt

Gezondheid &

klachten BPRS Brief Psychiatric Rating Scale Positieve symptomen, algemene

psychopathologie en affectieve symptomen.

Interview.

MfT

Motivation for treatment

Scale

Motivatie en doelen voor behandeling;

zelfrapportage patiënt

MfT-O

Motivation for treatment –

Observation Scale

Geobserveerde motivatie en doelen voor

behandeling; rapportage hulpverlener

Motivatie

RCQ

Readiness to Change

Questionnaire – Dutch version

Motivatie voor verandering per verslavend

middel; zelfrapportage patiënt

Page 20: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

20

Uitkomstmaat Instrument Volledige naam Informatie

Afhankelijkheid

Misbruik

CIDI-SAM

Composite International

Diagnostic Interview –

Substance Abuse Module

Verslavingsdiagnose; interview

MINI Mini International

Neuropsychiatric Interview

Classificatie van de belangrijkste As I psychische

stoornissen volgens de DSM-IV en de ICD-10

door een clinicus

SIDP-IV Structured Interview for DSM-IV

Pathology

Semigestructureerd interview dat is ontwikkeld

om de 10 persoonlijkheidsstoornissen vast te

stellen die in de DSM-IV zijn opgenomen;

interview.

Psychiatrische

stoornis

SAPAS / screener

PD

Standard Assessment of

Personality – Abbreviated Scale

Screener voor persoonlijkheidsstoornissen;

Interview

Demoralisatie DS Demoralisatieschaal 24-item schaal die de mate van demoralisatie

meet. Zelfrapportage patiënt.

PRISM Pictorial Representation of Illness

and Self Measure

PRISM meet de lijdensdruk als gevolg van ziekte

met gebruikmaking van een tekening;

zelfrapportage patiënt

Gezondheid en

kwaliteit leven

Euroqol 5D

Quality of Life, Europese versie Gezondheidsgerelateerde

kwaliteit van leven; zelfrapportage patiënt

Gezondheid

sociaal

functioneren

HoNOS

Health of the Nation Outcome

Scales

Geestelijke gezondheidstoestand en het sociaal

functioneren. Rapportage hulpverlener.

MATE-ICN

Measurement of Addiction for

Triage and Evaluation – ICF Core

set and Need for care

Onderdeel van het instrumentarium in de

MATE. De lijst is gebaseerd op de International

Classification of Functions (ICF).

De MATE-ICN stelt vast in hoeverre iemand

actief is en participeert in de samenleving, de

externe factoren die daarop van invloed zijn en

de zorgbehoeften die daaruit voortvloeien.

Interview.

Patiënt

tevredenheid

GGZ

Thermometer

De GGZ Thermometer meet de ervaren kwaliteit

van zorg. Zelfrapportage patiënt

Therapeutische

relatie

HAQ Helping Alliance Questionnaire De lijst inventariseert de ervaring met de

therapeutische relatie; zelfrapportage patiënt.

Therapeutische

relatie

HAQ-HV Helping Alliance Questionnaire,

hulpverlener versie

De lijst inventariseert de ervaring met de

therapeutische relatie; rapportage hulpverlener

Kerngegevens

opname

Demografische gegevens, DSM-IV diagnose,

bepaling hulpvraag. Rapportage hulpverlener.

Kerngegevens

ontslag

Evaluatie op behandeling, bepalen vooruitgang

patiënt. Rapportage hulpverlener.

Socio-

demografische

gegevens Kerngegevens

follow up

Uitbreiding van HHM gegevens

(Hoeksma, Homans & Menting,

2001) Bepalen van huidige zorg, bepalen vooruitgang

patiënt. Rapportage hulpverlener.

Medicatie Medicatie

Registratie van de verstrekte medicatie in de

afnameweek. Rapportage hulpverlener.

Schema 3. Oorspronkelijke instrumenten in de DD Monitor: 2007-2009.

Page 21: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

21

Instrument Opname Ontslag Follow-up

Week 1 Week 5 Week 9 Week 13

Kerngegevens + + +

ASI – MATE +

SCL90 – BSI + +

MINI +

SID-IV +

SAPAS – PD screen +

MfT + + + +

MfT-O + + + +

CIDI-SAM +

RCQ-D + + + +

ICL-R + +

Euro-Qol 5D + +

Demoralisatie + + + +

PRISM + + + +

HoNOS + +

MATE-ICN + +

GGZ thermometer +

HAQ + + +

HAQ-hv + + +

Medicatie + + + +

Schema 4. De DD Monitor naar meetinstrumenten en meetmomenten: 2007-2009

Bijstelling instrumentarium

In 2007 is voorafgaande aan de start van de monitor overleg geweest met een aantal instellingen over doel

en opzet van de monitor. In dat overleg is besloten aanvankelijk breed in te zetten voor de monitor en een

ruime set aan instrumenten te gebruiken. In de loop van de monitor bleken bijstellingen noodzakelijk in de

set van monitor instrumenten, vooral gezien de ervaren belasting door het afnemen van meetinstrumenten.

Er is – in 2010 - een werkgroep ingesteld vanuit de kerngroep, die zich in drie bijeenkomsten heeft gebogen

over de meetinstrumenten. Daarbij is besloten dat de dataset aan de volgende algemene voorwaarden moet

voldoen:

- de gegevens moeten vooral inzicht geven in de breedte van de problematiek, en niet in de diepte

daarvan;

- de gegevens moeten in eerste instantie relevant zijn voor de behandeling en in tweede instantie

voor andere doeleinden die passen bij de monitor;

- er moet sprake zijn van een mix van maten voor zelfrapportage door de patiënt en voor rapportage

door de hulpverlener;

Page 22: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

22

- vragenlijsten moeten zoveel mogelijk behoren tot het publieke domein;

- vragenlijsten moeten makkelijk af te nemen zijn zonder dat er een grote training voor nodig is.

Besloten is vanuit deze uitgangspunten tot herziening van de set instrumenten die gewenst zijn in dubbele

diagnose klinieken. Daarmee kwam de projectgroep uit op de volgende set:

Uitkomstmaat Instrument Volledige naam Informatie

MATE

Measurement of Addiction for

Triage and Evaluation

Geschiedenis, frequentie en consequenties van

alcohol en drugsgebruik, alsmede het medisch,

sociaal en psychisch functioneren van de

patiënt. Interview, zelfrapportage patiënt

SCL-90 / BSI

Symptom Check List / Brief

Symptom Inventory

Klachtenlijst gepercipieerde (psychische)

gezondheid; zelfrapportage patiënt

BPRS Brief Psychiatric Rating Scale Schaal die positieve symptomen, algemene

psychopathologie en affectieve symptomen

meet. Rapportage hulpverlener

Gezondheid &

klachten

Somatieklijst Somatieklijst Deze lijst inventariseert de fysieke gezondheid

van de patiënt. Rapportage hulpverlener.

MfT

Motivation for treatment

Scale

Motivatie en doelen voor behandeling;

zelfrapportage patiënt Motivatie

MfT-O

Motivation for treatment –

Observation Scale

Geobserveerde motivatie en doelen voor

behandeling; rapportage hulpverlener

Afhankelijkheid

Misbruik

CIDI-SAM

Composite International

Diagnostic Interview –

Substance Abuse Module

Verslavingsdiagnose; interview

Psychiatrische

stoornis

MINI Mini International

Neuropsychiatric Interview

Classificatie van de belangrijkste As I psychische

stoornissen volgens de DSM-IV en de ICD-10

door een clinicus. Interview

Gezondheid en

kwaliteit leven

Euroqol 5D

Quality of Life, Europese versie Gezondheidsgerelateerde

kwaliteit van leven; zelfrapportage patiënt

Gezondheid

sociaal

functioneren

HoNOS

Health of the Nation Outcome

Scales

Geestelijke gezondheidstoestand en het sociaal

functioneren; rapportage hulpverlener

Functioneren en

zorgbehoefte MATE-ICN

Measurement of Addiction for

Triage and Evaluation – ICF core

set and Need for care

Onderdeel van het instrumentarium in de

MATE. De lijst is gebaseerd op de International

Classification of Functions (ICF).

De MATE-ICN stelt vast in hoeverre iemand

actief is en participeert in de samenleving, de

externe factoren die daarop van invloed zijn en

de zorgbehoeften die daaruit voortvloeien.

Interview.

Patiënt

tevredenheid

GGZ Thermo-

meter

Meet de ervaren kwaliteit van zorg,

zelfrapportage patiënt

Kerngegevens

opname

Demografische gegevens, DSM-IV diagnose,

bepaling hulpvraag. Rapportage hulpverlener Sociaal

demografische

gegevens Kerngegevens

ontslag

Uitbreiding van HHM gegevens

(Hoeksma, Homans & Menting,

2001) Evaluatie op behandeling, bepalen vooruitgang

patiënt. Rapportage hulpverlener

Schema 5. Uiteindelijke set meetinstrumenten in DD Monitor: 2010-2011.

Page 23: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

23

Schema 6. Uiteindelijk overzicht DD Monitor naar meetinstrumenten en –momenten: 2010-2011.

Deelname varianten

DD klinieken kunnen een keuze maken voor intensiteit van deelname door middel van een keuzemenu met

twee varianten van deelname: de minimum en de maximum variant. In BergOp, de webapplicatie die vanaf

2008 is gebruikt voor het invullen van de vragenlijsten, is dit keuzemenu geautomatiseerd aangeboden. Acht

van de tien patiënten nemen deel aan de monitor in de maximum variant. De toepassing van de varianten is

afhankelijk van de situatie van de patiënt. Bij patiënten die – om wat voor reden ook – niet in staat worden

geacht om vragenlijsten in te vullen, of bij patiënten die voor een kort traject (tot 2 weken) worden

opgenomen, wordt de minimumvariant ingezet. De minimumvariant houdt in dat hierbij alleen

observatielijsten worden ingevuld bij opname en bij vertrek van de patiënt. In de maximum variant is sprake

van uitgebreide voor- en nameting (weken 1 en 13) en van uitgebreide tussenmetingen (weken 5 en 9). Bij

beide varianten blijft de structuur van de monitor behouden (klinische resultaten, kwaliteit van leven,

patiënttevredenheid, financiële kosten).

Projectorganisatie

De wetenschappelijke eindverantwoordelijkheid van de DD Monitor ligt bij de wetenschappelijk directeur

van het NISPA, die verantwoording aflegt aan het NISPA Bestuur. Binnen het NISPA fungeert een monitor-

projectgroep, waaraan de wetenschappelijk directeur NISPA, de projectleider, en de projectcoördinator

deelnemen. Deze projectgroep ontwikkelt beleid en bewaakt de voortgang van de DD Monitor.

De projectleider heeft de verantwoordelijkheid voor de totale implementatie en voortgang van het project.

Tevens analyseert en interpreteert deze de wetenschappelijke uitkomsten van de monitor. De projectleider

stelt de jaarrapportages op. De projectcoördinator is verantwoordelijk voor de landelijke coördinatie van het

project.

Instrument Opname Ontslag

Week 1 Week 5 Week 9 Week 13

Kerngegevens + +

MATE +

BSI + +

MINI +

MfT + + + +

MfT-O + + + +

CIDI-SAM +

Euro-Qol 5D + +

HoNOS + +

MATE-ICN + +

GGZ thermometer +

Page 24: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

24

Een kerngroep, die is samengesteld uit inhoudelijk deskundigen van de deelnemende instellingen, houdt zich

bezig met de begeleiding van de inhoudelijke ontwikkeling van het project. Zij komen, onder voorzitterschap

van één van de leden, enkele malen per jaar samen. Aan deze kerngroep nemen ook de projectleider en –

coördinator deel.

Op lokaal niveau wordt aan elke deelnemende instelling geadviseerd een projectgroep in te stellen. Deze

wordt dan gevormd door de lokaal procesbegeleider – die zorg draagt voor de lokale coördinatie –, een

manager voor het regelen en bewaken van de randvoorwaarden voor monitoring, en een behandelaar die de

dataverzameling inhoudelijk begeleidt en eventueel de data kan aanwenden voor eigen onderzoek of

toepassing in de klinische behandeling ten gunste van kwaliteitsverbetering. Deze uitvoeringsstructuur zorgt

voor een goede organisatorische en inhoudelijke inbedding bij de deelnemende organisaties. Met deze

structuur wordt op beleids- inhoudelijk – en uitvoeringsniveau samengewerkt (verg. schema 7).

Sturing:

1. NISPA Bestuur

2. Projectgroep: wetenschappelijk directeur NISPA, projectleider,

projectcoördinator

Beleid

Kerngroep:

1. Beleidsmedewerkers / behandelaren instellingen

2. Projectcoördinator

3. Projectleider

Inhoud

Projectgroep instellingen:

1. Procesbegeleider instelling

2. Manager DD

3. Behandelaar DD

Uitvoering

Schema 7. Project organisatie DD Monitor

Werkwijze DD Monitor

Elk deelnemend DD verzamelt zelf de gegevens van de opgenomen patiënten. Deze gegevens worden

ingevoerd in de bijgeleverde software, en later in de webbased applicatie BergOp. De NISPA projectleider

kan vanuit de centrale database van BergOp jaarlijks werken aan de analyses en interpretatie van de

gegevens en die rapporteren.

De rapportages worden bij de teams teruggekoppeld en besproken in jaarlijkse bijeenkomsten. De

bijeenkomsten hebben mede als doel om gezamenlijke leerpunten uit het materiaal te destilleren. Daarmee

ontstaat een leercyclus voor de teams op basis van het verzamelde cijfermateriaal. Monitoring is daarmee

geen doel op zich maar een middel om te komen tot methodiekontwikkeling en kwaliteitsverbetering.

Page 25: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

25

Elke DD kliniek kan zelf bepalen op welke wijze het monitorprotocol wordt georganiseerd. De ene

voorziening kiest ervoor om de gehele gegevensverzameling binnen de kliniek te laten plannen en uitvoeren

door de lokale procesbegeleider. De andere kiest ervoor de gegevensverzameling op te nemen in de

werkwijze van alle teamleden, bijvoorbeeld door de persoonlijk begeleiders verantwoordelijk te maken voor

de gegevensverzameling bij de hen toegewezen patiënten. Een derde kliniek kiest ervoor om studenten in te

zetten bij de dataverzameling. De procesbegeleider kan zich in deze beide laatste situaties beperken tot

planning en controle op de dataverzameling en tot terugkoppeling van de resultaten in de

behandelbesprekingen. De kliniek krijgt van de projectcoördinator materiaal aangeleverd in de vorm van een

samengestelde klapper met daarin de af te nemen instrumenten. Bij elke vragenlijst zijn duidelijke instructies

aanwezig hoe de lijsten gescoord moeten worden. Hulpverleners kunnen hiermee per patiënt, van opname

naar ontslag, de instrumenten in deze volgorde uitleggen en afnemen. Bij de introductie van de web-

applicatie BergOp zijn trainingen gegeven aan de deelnemende teams om de invulling van de lijsten in deze

applicatie te doen. De projectcoördinator is beschikbaar voor vragen vanuit de instellingen.

Informed Consent

Aan elke nieuw opgenomen patiënt wordt uitgelegd dat er gegevens verzameld worden in het kader van de

behandeling. Ook wordt aan de patiënt uitgelegd dat de gegevens gebruikt worden voor rapportage en

onderzoek op geaggregeerd niveau. Er wordt duidelijk uitgelegd dat de gegevens op anonieme basis gebruikt

worden buiten de instelling voor deze laatste twee doelen. Omdat de monitor wordt gezien als onderdeel

van de behandeling is de toestemming voor bovenstaande opgenomen in de behandelingsovereenkomst die

de patiënt ondertekent aan het begin van de opname. Hierbij wordt duidelijk aangegeven aan de patiënt dat

hij mede tekent voor het gebruik van de geanonimiseerde gegevens die verkregen zijn in het kader van de

monitor voor onderzoeksdoeleinden.

Communicatie

De projectgroep voor de monitor vergadert maandelijks. Daarbij wordt gezorgd voor afstemming met de

andere monitorprojecten van het NISPA, zodat daarbij eenduidig beleid wordt gevoerd. De kerngroep DD

Monitor komt een à twee maal per jaar bijeen. Ook zijn er in de loop van het project bijeenkomsten

georganiseerd voor de procesbegeleiders, de lokaal verantwoordelijken, waarbij vooral de afstemming van

de werkwijze, en organisatorische knelpunten werden uitgewisseld.

Eenmaal per jaar is er een DD Monitordag georganiseerd. Tijdens deze bijeenkomsten, waarvoor alle

deelnemende DD klinieken werden uitgenodigd, werd teruggekeken op het voorgaande kalenderjaar en de

resultaten die daarin zijn behaald. Daarbij vond steeds een inhoudelijke verdieping plaats rond bepaalde

thema’s. Daarmee wordt tegemoet gekomen aan het monitordoel “leren van elkaar”.

Page 26: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

26

Ten slotte heeft in twee monitorjaren (2007 en 2008) een zogeheten DD tournee plaatsgevonden. Daarbij

bezochten de projectleider en –coördinator alle afzonderlijke deelnemende DD klinieken op locatie om in de

teams de resultaten voor de desbetreffende kliniek te bespreken en gezamenlijk leerpunten daaruit te

formuleren. Deze besprekingen op locatie werkten stimulerend voor deelname aan de monitor. De

resultaten betroffen de eigen kliniek en waren daarmee herkenbaar; en de monitor kwam met deze

besprekingen onder de aandacht van het DD team en werd daarmee ook in toenemende mate een zaak van

dat hele team. De presentaties en besprekingen werden over het algemeen zeer positief gewaardeerd.

Automatisering van de gegevensverzameling

Hoewel in de eerste fase van de DD Monitor lijsten via de aloude papier-en-pen methode zijn afgenomen, is

in 2008 overgestapt op BergOp 3.0, een programma voor behandelingsevaluatie, behandelingsregistratie en

gegevensopslag. De resultaten hiervan zijn vastgelegd in de jaarrapportages die te vinden zijn op de website

www.nispa.nl. Vanaf 1 oktober 2008 komen alle vragenlijsten van de DD Monitor beschikbaar via een

inlogcode op internet. Daarmee hebben de deelnemende DD klinieken altijd actuele lijsten op locatie,

kunnen de uitkomsten van de ingevulde lijsten meteen ingezien en uitgeprint worden voor gebruik in het

contact met de patiënt of de behandel bespreking én kunnen de onderzoekers alle anonieme gegevens in

één databank terugvinden en snel analyseren. De vragenlijsten kunnen door patiënt en hulpverlener direct

op de computer worden ingevuld, waardoor dubbel werk en papiermassa’s worden vermeden.

Overeenkomst deelnemers met NISPA

De deelnemende instellingen hebben een deelnameovereenkomst opgesteld met afspraken die zijn

ondertekend door de Raden van Bestuur van de deelnemende instellingen. Het DD monitorproject is

uitgevoerd onder eindverantwoordelijkheid van NISPA (Nijmegen Institute for Scientist-Practitioners in

Addiction). De onderhoudskosten voor continuering van de monitoring worden door de DD klinieken zelf

gedragen door middel van een jaarlijks abonnement met contributiebijdrage, te voldoen aan het NISPA.

NISPA draagt zorg voor het uitvoeren van de data-analyses en rapportages daarover en voor een

databestand voor locale zelfstandige analyses. NISPA draagt zorg voor een jaarlijkse conferentie om de

resultaten te bespreken en voor schriftelijke rapportages. De opgestelde overeenkomst heeft steeds een

looptijd van een jaar, met een opzeggingstermijn van twee maanden. Jaarlijks konden de DD klinieken dus

de keuze maken uit verlenging of opzeggen van het contract met NISPA.

Page 27: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

27

44 RReessuullttaatteenn

In dit hoofdstuk wordt een kort overzicht gepresenteerd van een aantal kwantitatieve resultaten van de DD

Monitor. Uitgebreide informatie is te vinden op de website (www.nispa.nl) en in het Tabellenboek DD

Monitor. We laten hier zien hoe de ontwikkeling over de jaren is geweest wat betreft een aantal

sociaaldemografische gegevens en wat betreft een aantal behandelingskenmerken. De gegevens van de DD

klinieken zijn waar mogelijk vergeleken met die van de gehele verslavingszorg zoals die worden beschreven

door het Landelijk Alcohol en Drugs Informatie Systeem (LADIS): www.sivz.nl/ivz-verslavingszorg

Deelname aan de monitor

Tabel 1. overzicht deelname aan DD monitor en respons.

Instelling: 2007 2008 2009 2010 2011 Aantal

opgenomen

patiënten

deelnameperiode

Aantal

patiënten in

monitor

Responspercentage

A x x x x 127 117 92%

B x x x x x 503 468 93%

C x x x x x 184 153 83%

D x x x x x 1450* 732 100%*

E x x x 377 377 100%

F x x x 108 108 100%

G x x x 259 42 16%

H x x Geen opgave

ontvangen

13 Onbekend

I x Geen opgave

ontvangen

6 Onbekend

*: volgens plan is elke tweede patiënt bij deze kliniek opgenomen in de monitor. Daarom bedraagt het

responspercentage 100 procent.

De respons bij de DD Monitor is goed geweest: over de periode vanaf 2008 (registratie in BergOp) varieert

de respons van 50 tot 100 procent. Bij één instelling is er – gezien de hoge turn-over van patiënten – a priori

voor gekozen om 50% van de nieuw aangemelde patiënten te includeren in de monitor. Dit is at random

gebeurd. Aangezien het streven om elke tweede patiënt te includeren ruimschoots is behaald, is het

responspercentage bij deze instelling 100 procent. Twee instellingen melden een respons van 100 procent;

drie instellingen melden respectievelijk 92, 93 en 83 procent respons. Eén instelling blijft achter wat betreft

respons: 16%. Van de instellingen H en I is geen opgave verkregen van aantallen opgenomen patiënten. Deze

instellingen hebben ook maar zeer beperkt deelgenomen aan de monitor en worden in de verdere analyses

ook merendeels buiten beschouwing gelaten. Al met al komen we op een responspercentage van 87% over

zeven van de negen instellingen.

Page 28: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

28

De respons bij ontslag is 71% van de kerngegevens opname. Ook hierbij is sprake van grote verschillen

tussen de deelnemende instellingen. Voor meer informatie over de respons wordt verwezen naar het bij dit

rapport behorende Tabellenboek DD Monitor.

De respons bij follow-up – na 6 maanden - is laag. Na overleg hierover in de werkgroep meetinstrumenten is

hierop vanaf 2010 niet meer ingezet (verg. hoofdstuk 3 van dit rapport). In totaal zijn 300 follow-up lijsten

geheel of gedeeltelijk ingevuld; dit is 14% van de kerngegevens opname. De reden waarom de respons bij

follow-up zo achterblijft is dat dit een arbeidsintensief proces is. De hulpverlener moet bewaken wanneer

het moment daar is dat de patiënt drie maanden geleden ontslagen is. Vervolgens moet hij achterhalen wie

de hulpverlener is van de patiënt en moet hij deze een vragenlijst opsturen. Daarna is het wachten op

antwoord (bij uitblijven: reminder sturen) en verwerking van de informatie.

Overzicht patiënten in- en uitstroom

Ruim veertig procent van de DD-patiënten in de monitor van wie uitstroomgegevens bekend zijn, rondt de

behandeling af volgens het behandelingsplan (completers). Op grond van de groep monitordeelnemers van

wie ook de exit-gegevens zijn gerealiseerd, is het mogelijk om zicht te krijgen op de redenen van het

voortijdig afbreken van het behandelingsplan: de stepouts (eenzijdig afbreken behandeling in overleg),

dropouts (afbreken zonder overleg) en het aantal pushouts (afbreken behandeling op initiatief van de

behandelaars/instelling). Aldus krijgen we het volgende patiëntenstroomschema :

Schema 8. Overzicht van patiëntenstroom DD klinieken

Totaal aantal patiënten opgenomen

bij 7 DD klinieken 2007 – 2011 N=2.290

Aantal patiënten deelgenomen aan DD Monitor tussen 2007 – 2011

bij 7 DD klinieken N=1.997 (87,2%)

Afronden behandeling volgens

plan (completer):

N=610 (43%)

Afbreken behandeling in

wederzijds overleg

(stepout) N=177 (12,5%)

Geen deelname:

N=293

Aantal patiënten van wie uitstroom informatie bekend is

tussen 2007-2011 bij 7 DD klinieken N=1.419 (71,1%)

Afronden behandeling voortijdig (non-completer):

N=809 (57%)

Geen informatie over

uitstroom: N=578

Afbreken behandeling

zonder overleg dropout)

N=289 (20,4%)

Afbreken behandeling

door hulpverl. (pushout)

N=272 (19,2%)

Afbreken behandeling

anders

N= 71 (5%)

Page 29: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

29

Sociaaldemografisch profiel van de DD patiënten

Vanaf de start van de monitor zijn gegevens verzameld over de opbouw van de patiëntenpopulatie en over

de in- en uitstroom van de DD klinieken in de vorm van kerngegevens vragenlijsten voor opname, ontslag en

follow-up. Op basis van deze gegevens kunnen de achtergrondkenmerken van de onderzochte DD populatie

in kaart gebracht worden. De gegevens van de DD-patiënten zijn waar mogelijk vergeleken met die van de

IMC patiënten (De Weert e.a., 2011), en met die van de gehele verslavingszorg zoals die worden beschreven

in het Landelijk Alcohol en Drugs Informatie Systeem (LADIS).

Tabel 2. Achtergrond kenmerken van de DD populatie (In percentages).

Kenmerk DD IMC LADIS

Geslacht Mannen 75,1 80,1 77,6

Vrouwen 24,9 19,9 22,4

Etniciteit Autochtoon 84,9 76,9 80,3

Allochtoon 15,1 23,1 19,7

Leeftijd 36,8 35,3 38,1

Juridisch kader Vrijwillig 77,2 78,2 82,5

Niet vrijwillig 22,8

Wv 15,0 via justitie

7,6 met BOPZ maatregel

21,8 17,5

Primaire

problematiek

Alcohol 59,9 22 47

Drugs 39,7 78 46

Anders 0,4 0 7

De populatie DD-patiënten wordt voor een kwart gevormd door vrouwen. Dat is meer dan bij de IMC-

populatie en iets meer dan in de verslavingszorg in het algemeen. Er worden minder allochtone patiënten

opgenomen in de dubbele diagnoseklinieken dan in de twee referentiepopulaties. Wat betreft de

gemiddelde leeftijd: hier nemen de patiënten van de DD klinieken een tussenpositie in tussen de patiënten

van de verslavingszorg in het algemeen en die van de IMC’s . In de DD klinieken worden meer patiënten

opgenomen via justitie dan in de algemene verslavingszorg. Onder de niet-vrijwillig opgenomen patiënten

worden ook meegerekend patiënten die via een BOPZ-maatregel werden opgenomen.

Verslavingsproblematiek

Primaire problematiek

Bij zes van de tien DD-patiënten is alcohol het primaire probleemmiddel. Dit is meer dan bij de IMC-

patiënten (22%) en meer dan in de algemene verslavingszorg (47%). Onder de drugs zijn cannabis en heroïne

de meest gebruikte middelen bij patiënten van de DD klinieken, met respectievelijk 48 en 40 procent.

Page 30: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

30

Patiënten gebruiken in het algemeen langdurig middelen voor ze worden opgenomen (69% meer dan tien

jaar).

Afhankelijkheid & misbruik

In de periode 2009-2010 is de classificatie volgens de DSM-IV opgenomen in BergOp. Afhankelijkheid van

alcohol, cannabis en cocaïne wordt gediagnosticeerd respectievelijk bij 48%, 34%, en 24% van de patiënten.

De diagnose misbruik wordt voor deze stoffen aanzienlijk minder vaak gesteld: (10%,9%, en 11%).

Psychiatrische en somatische comorbiditeit

Bij 26% van de DD-patiënten is sprake van een comorbide psychotische stoornis, bij 20% van een

ontwikkelingsstoornis, bij 19% van een angststoornis en bij 18% van een stemmingsstoornis.

Op As II van de DSM-IV wordt bij 17% van de patiënten een borderline persoonlijkheidsstoornis vastgesteld,

bij 7% een antisociale PS, en bij 20% een persoonlijkheidsstoornis NAO. Bij een derde van de patiënten (34%)

wordt geen diagnose op As II gesteld; bij 19% is sprake van een uitgestelde diagnose. Tweeëndertig procent

van de patiënten heeft bij opname – naast een afhankelijkheid- en/of misbruikdiagnose - zowel een diagnose

op As I als een diagnose op As II; 42% heeft bij opname zowel een afhankelijkheidsdiagnose als een diagnose

op As II.

Voor de somatische comorbiditeit bleek de registratie op As III van de DSM-IV niet bruikbaar omdat deze

onvolledig was ingevuld. Daarom is vanaf 2010 een Somatieklijst ingevuld. Daarop bleek 35% van de

patiënten in een goede lichamelijke conditie te verkeren, 43% in een matige conditie en 22% in een slechte

lichamelijke conditie. Een op de tien patiënten is bekend met hypertensie, 13% lijdt aan COPD, 34% heeft

klachten met betrekking tot het gebit.

Psychosociale problematiek

De DD-patiënten hebben, net als we overigens eerder zagen bij de IMC-patiënten (de Weert e.a., 2011), veel

psychosociale problemen: 61% heeft problemen met de primaire steungroep, 58% heeft problemen met

werk of met het niet hebben van werk of zinvolle dagbesteding. 44% heeft problemen met de sociale

omgeving. Achtenzestig procent van de patiënten heeft bij opname – naast een afhankelijkheid- en/of

misbruikdiagnose - zowel een diagnose op As I als een diagnose op As IV. Bij 89% van de patiënten is sprake

van een combinatie van een afhankelijkheidsdiagnose en een As IV diagnose. Op basis van de eerder

genoemde Somatieklijst is vast te stellen dat 14% problemen heeft met lezen en schrijven.

Page 31: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

31

Algemeen functioneren (GAF score)

De GAF score bij opname is gemiddeld 44,2 (sd 7,7), en varieert tussen 5 en 95. Onderstaande tabel toont

een vergelijking van de GAF scores bij andere groepen patiënten met multiple problematiek. Hierin is

zichtbaar dat de GAF score bij opname van de patiënten in dubbele diagnose klinieken gemiddeld lager is

dan die bij de drie andere populaties.

Tabel 3. Vergelijking GAF scores DD patiënten met andere patiëntenpopulaties (gemiddeld; standaard

deviatie).

DD patiënten

N=1.313

IMC patiënten

N=1.9511

Klinische patiënten

Novadic-Kentron

N=4.8292

LVG patiënten in

verslavingszorg

N=1203

Gemiddelde GAF score

bij opname

44.2 (7.7) 46.7 (7.0) 48.9 (9.0) 47.7 (7.7)

1: De Weert-van Oene et al, 2011

2: patiëntenregistratie Novadic-Kentron 2011

3: Nieuwenhuis, 2010.

Duur van de behandeling en afronding

Verblijfsduur

De gemiddelde verblijfsduur binnen de DD kliniek is 80,1 dagen (sd 80,2), met aanzienlijke verschillen tussen

de instellingen. De geplande opnameduur is gemiddeld 103,9 (sd 64,7) dagen. Zeven procent van de

patiënten blijft even lang als de geplande duur, 26% blijft langer in de kliniek dan gepland (gemiddeld 154

dagen) en 68% blijft korter dan gepland (gemiddeld 43 dagen).

Figuur 1. Gemiddelde verblijfsduur per monitorjaar. DD-patiënten 2007-2011 (in gem. aantal dagen).

Legenda: duur=werkelijke verblijfsduur in dagen; plan duur= geplande verblijfsduur in dagen; verschil=werkelijke duur –

geplande duur in dagen.

In de loop van de monitorjaren is de geplande behandelduur minder geworden: van 177 dagen in 2007 tot

97 dagen in 2011. Ook bij de werkelijke verblijfsduur is een afname zichtbaar, vooral over de jaren 2007,

Page 32: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

32

2008 en 2009. In 2007 en 2008 was het verschil tussen geplande duur en werkelijke duur negatief: patiënten

bleven gemiddeld dus langer in de kliniek dan gepland. In 2009, 2010 en 2011 is het verschil positief:

patiënten blijven gemiddeld iets meer dan een maand korter in de kliniek dan gepland.

Wijze van beëindiging

Van de DD-patiënten over de hele monitorperiode rondt 43% de behandeling af conform behandelingsplan

(completer). Tussen 2008 en 2010 is er sprake van een daling in dit percentage. In 2011 stijgt het echter

weer. De overige patiënten vertrekken voortijdig, hetzij uit eigen beweging, hetzij gedwongen.

Beëindiging op initiatief van de patiënt (zie het schema op pg 28: in onderstaande figuur wordt gedoeld op

zowel stepouts als dropouts) gebeurt in ongeveer een derde van de opnames. Het percentage is van 2007

naar 2011 gedaald: van 50% in 2007 naar 26% in 2011. Beëindiging op initiatief van de kliniek vindt bij

ongeveer een op de vijf opnames plaats. Dit percentage blijft over de vijf monitorjaren vrij stabiel.

Figuur 2. Wijze van vertrek (indien voortijdige beëindiging); DD-patiënten 2007-2011 (in perc.).

Legenda: completer=beëindiging conform behandelingsplan; init.pt.= beëindiging voortijdig op initiatief van de patient;

init.hv.=beëindiging voortijdig op initiatief van de hulpverlener.

CCaasseemmiixx

De populatie van DD patiënten is heterogeen, zoals uit bovenstaande beschrijving wel blijkt. Dit is een

belangrijk punt van aandacht bij het uitzetten van methodieken in de klinieken en bij het opzetten van

onderzoek. Daarom zal nog onderzocht worden of op basis van de nu verkregen gegevens het mogelijk is om

cliëntprofielen op te stellen. Als eerste stap voor het vormen van cliëntprofielen is gekeken naar veel

voorkomende combinaties van aandoeningen.

Page 33: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

33

Figuur 3. Comorbiditeit afhankelijkheidsstoornissen bij patiënten met alcoholafhankelijkheid (n=649).

Figuur 3 toont de comorbiditeit van vier afhankelijkheidsstoornissen bij DD patiënten: bij 649 patiënten is

sprake van alcoholafhankelijkheid. Bij 282 patiënten (43,5%) gaat deze niet gepaard met afhankelijkheid van

cocaïne, opiaten of cannabis; bij 56,5% (N=367) is dat wèl het geval. Honderd zesentwintig patiënten ( 19%)

hebben een gecombineerde afhankelijkheid van alcohol en cocaïne: bij 58 van hen gaat het om alleen

alcoholafhankelijkheid en cocaïneafhankelijkheid; bij 19 van hen is tevens sprake van opiaatafhankelijkheid

en bij 34 van hen is ook sprake van cannabisafhankelijkheid. Bij vijftien patiënten is afhankelijkheid

gediagnosticeerd van alle vier de psychoactieve stoffen. Een op de tien patiënten heeft naast de

alcoholafhankelijkheid ook een opiaatafhankelijkheid, ruim een kwart (27%) heeft een comorbide

cannabisafhankelijkheid.

Figuur 4 laat zien dat er bij 421 (65%) van de 649 patiënten met alcoholafhankelijkheid sprake is van

comorbiditeit van psychiatrische stoornissen op As I. Zo heeft 23% (n=146) tevens een stemmingsstoornis.

Van deze 146 patiënten hebben er 104 alleen een alcoholafhankelijkheid en een stemmingsstoornis, 33

patiënten hebben zowel een alcoholafhankelijkheid, een stemmingsstoornis èn een angststoornis, 8

patiënten hebben naast de alcoholafhankelijkheid en de stemmingsstoornis ook een psychotische stoornis.

Drieëntwintig procent van de patiënten met een alcoholafhankelijkheid (n=152) heeft een comorbide

angststoornis en 17% (n=123) heeft een comorbide psychotische stoornis.

N=15

N=34 N=19

N=8

Totaal comorbiditeit alcohol- en

cocaïne afhankelijkheid: N=126

Totaal comorbiditeit

alcohol- en

opiaat

afhankelijkheid:

N=68

Totaal comorbiditeit

alcohol-

en cannabis

afhankelijkheid:

N=173

Page 34: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

34

Figuur 4. Comorbiditeit op As I bij patiënten met alcoholafhankelijkheid (n=649).

Vervolgens is onder deze verschillende subpopulaties gekeken naar de percentages patiënten die de

behandeling afronden in overeenstemming met het behandelingsplan (completers) (figuur 5). Daaruit blijkt

dat patiënten met een combinatie van alcohol- en opiaatafhankelijkheid het laagste percentage completers

laten zien: 31%. Bij patiënten bij wie alleen sprake is van alcoholafhankelijkheid, rondt 47% de behandeling

conform afspraken af. De hoogste percentages completers (bijna de helft) worden gevonden onder

patiënten met alcoholafhankelijkheid en stemmings- of angststoornissen.

Figuur 5. Completers onder patienten met alcoholafhankelijkheid en geen/wel comorbiditeit wat betreft

afhankelijkheid van andere stoffen of As I psychiatrische stoornissen (in percentages).

N=1

N=8 N=33

N=18

Totaal comorbiditeit

alcoholafhankelijkheid en

stemmingsstoornissen: N=146

Totaal comorbiditeit

alcoholafhankelijkheid

en angststoornissen:

N=152

Totaal comorbiditeit

alcoholafhankelijkheid

en psychotische

stoornissen:

N=123

Page 35: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

35

Nader geanalyseerd zal worden welke consequenties deze comorbiditeit heeft voor kwaliteit van leven, het

resultaat van de behandeling en de mate van verbetering.

Page 36: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

36

Page 37: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

37

5. Opbrengst van de DD Monitor:

intercollegiale toetsing en platform

In dit hoofdstuk besteden wij aandacht aan twee opbrengsten die de DD Monitor heeft gehad, namelijk een

systeem voor onderlinge audits bij de DD klinieken, en het vormen van een DD-platform in samenwerking

met het Landelijk Expertisecentrum Dubbele Diagnose, LEDD.

Intercollegiale Toetsing

Begin 2011 is gestart met een systeem van Intercollegiale Toetsing (IT) tussen de klinieken. Als centrale

doelstelling hiervan is geformuleerd:

� Kwaliteitsverbetering door middel van interne verbeteringsplannen;

� Bevorderen van interactie tussen medewerkers van de DD klinieken.

Naast deze twee centrale doelstellingen is een aantal subdoelen geformuleerd:

� Het delen van informatie over gebruikte behandelingsmethoden;

� Positiebepaling ten opzichte van andere DD klinieken;

� Het bundelen van kennis;

� Het uitvoeren van multicenter onderzoeken;

� Het zichtbaar maken van blinde vlekken door externe assessoren;

� Verduidelijken van benodigde en aanwezige competenties;

� Duidelijkheid verkrijgen omtrent de effectiviteit van de behandeling;

� Bijdragen aan de uitwisseling van informatie en kennis naar elkaar en naar derden.

Intercollegiale toetsing wordt uitgevoerd in 2-jaarlijkse cycli, in duo’s: een behandelinhoudelijk deskundige

en een leidinggevende, werkzaam bij verschillende DD klinieken. Assessoren hebben een gedegen inzicht in

het programma.

De resultaten van de toetsing worden vastgelegd in een rapportage aan de getoetste instelling, die ook hints

voor verbetering bevat. De verbeteringsplannen worden door de instelling zelf opgesteld en uitgevoerd. Wel

monitoren de assessoren of de aanbevolen verbeteringen inderdaad ter hand worden genomen; dit om

vrijblijvendheid te voorkomen.

Het lag in de bedoeling jaarlijks een IT-dag te organiseren waar bevindingen aan de orde gesteld en waar

verbeterplannen – al dan niet met gemeten resultaten – gepresenteerd kunnen worden. Omdat de DD

Monitor per januari 2012 stopt, is dit laatste niet gebeurd.

Page 38: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

38

Naar een landelijk Platform Dubbele Diagnose

In de loop van de monitorjaren is voorzichtig toenadering gezocht tot het LEDD, het Landelijk

Expertisecentrum Dubbele Diagnose. NISPA en LEDD richten zich immers beide op dubbele

diagnoseproblematiek en beogen bij te dragen aan een goede behandeling voor dubbele diagnosepatiënten.

Het NISPA heeft haar achterban voornamelijk – maar niet uitsluitend - in de verslavingszorg, het LEDD heeft

meer contacten met GGZ-organisaties en tot nu toe in mindere mate met verslavingsinstellingen. NISPA en

LEDD bieden elk een ander – weliswaar aanvullend - aanbod aan activiteiten. LEDD is sterk in

kennisoverdracht, implementatie en fidelitymetingen (volgens IDDT). NISPA heeft veel ervaring in

monitoring (IMC- en DD Monitor) en heeft veel experts die op academisch niveau met een onderwerp uit het

thema DD bezig zijn. Samenwerking zou dus voor beide partijen aanvullend kunnen zijn. Een gezamenlijke

agenda is daarop goed te ontwikkelen.

Hoewel in de afgelopen jaren veel tot stand is gekomen rond dubbele diagnose patiënten, constateren we

nog steeds een aantal duidelijke hiaten in de kennis over dubbele diagnose en het zorgaanbod voor dubbele

diagnose patiënten. Enerzijds is er een praktisch kennistekort onder hulpverleners (kennis en richtlijnen zijn

aanwezig maar worden nauwelijks of matig toegepast), anderzijds blijkt er sprake van een wetenschappelijk

tekort aan kennis. Er is nog weinig zicht op goede effect- en uitkomstmaten in de zorg en behandeling voor

dubbele diagnose patiënten met als gevolg dat doelgerichte zorg en behandeling dikwijls uitblijft. In dat

opzicht is het onder meer van belang om een breed gedragen onderzoeksagenda op te stellen, gevoed

vanuit de praktijk en vanuit de wetenschap. Een ander probleem dat we constateren is dat de

verslavingszorg en de GGZ veelal nog steeds opereren als twee gescheiden sectoren, ook waar het gaat om

de kennisontwikkeling voor de behandeling en zorg voor dubbele diagnose patiënten. Dubbele diagnose is

nog altijd een containerbegrip, waarbij de dynamiek tussen GGZ en verslavingszorg nog niet is

uitgekristalliseerd.

Juist nu er sprake is van ingrijpende bezuinigingen die zowel de algemene GGZ als de verslavingszorg treffen,

is het belangrijk de krachten te bundelen. Daarmee kunnen we efficiënter werken om de kwaliteit van de

zorgverlening te bewaken en verbeteren. De beoogde samenwerking tussen NISPA en LEDD kan daarom een

belangrijke meerwaarde hebben: er wordt een verbinding tot stand gebracht tussen verslavingszorg en GGZ

zodat vanuit een geïntegreerde optiek wordt gewerkt aan kennisontwikkeling omtrent de zorg voor dubbele

diagnose patiënten.

Page 39: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

39

6 Producten DD Monitor

In het kader van de monitor DD is een aantal concrete producten ontwikkeld die we in dit hoofdstuk kort

presenteren. Het gaat om:

� Screener voor persoonlijkheidsproblematiek

� Informatiefilm en brochure

� Trainingsmodule, toepasbaar voor diverse doeleinden

Ook de kennis over en inzicht in demoralisatie bij patiënten vormt een product van de DD Monitor. Omdat

hoofdstuk 7 geheel gewijd is aan dit begrip, komt demoralisatie in dit hoofdstuk niet aan de orde.

Screener voor persoonlijkheidsproblematiek

Een veelheid aan diagnostische instrumenten staat de clinicus ter beschikking als het gaat om het vaststellen

van persoonlijkheidsproblematiek. Een groot nadeel van deze instrumenten is het tijdrovende karakter

ervan. Sommige instrumenten nemen 2 uur in beslag. Dit vormt voor clinici een aanleiding om bij het

vaststellen van persoonlijkheidsstoornissen geen gebruik te maken van instrumenten. Een valide screener

zou hierbij uitkomst kunnen bieden.

Er is een beperkt aantal screeners beschikbaar. Dit zijn de Structured Assessment of Personality –

Abbreviated Scale (SAPAS; Moran et al, 2003), de Iowa Personality Disorder Screen (IPDS; Langbehn et al,

1999), en de Structured Interview for DSM-IV Personality Screener (SIDP-IV screener; Damen, 2005). De

SAPAS maakt deel uit van de modules in de MATE. Dit instrument heeft echter een groot nadeel: cluster B

persoonlijkheidsstoornissen zijn niet vertegenwoordigd. Aangezien juist cluster B stoornissen de meest

voorkomende zijn bij verslaafde patiënten in het algemeen, en bij dubbele diagnose patiënten in het

bijzonder, is dit een relevante tekortkoming van de SAPAS. Wij hebben daarom in het kader van de DD

Monitor gestreefd naar een analyse van welke screener de grootste voorspellende waarde heeft voor

persoonlijkheidsstoornissen in deze populatie.

De conclusie luidt dat de SIDP-IV screener de beste sensitiviteit en specificiteit bezat en daarom te verkiezen

is als screener voor persoonlijkheidsstoornissen in een dubbele diagnose populatie boven de SAPAS en de

IPDS.

Page 40: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

40

Informatie materiaal voor patiënten

In de loop van het monitorproject kwamen steeds meer DD patiënten met de vraag “ik moet meewerken

aan een monitor, maar wat is monitoren eigenlijk”. Als antwoord daarop is in samenwerking met de

Filmschool van Iriszorg een korte informatiefilm gemaakt met als titel ‘Monitoren hoe doe je dat?’ Daarin is

te zien hoe aan een patiënt wordt uitgelegd wat monitoren is en hoe het in zijn werk gaat.

In navolging van de film is door studenten van de Hogeschool Utrecht een onderzoek verricht naar de

informatiebehoefte van patiënten bij IMC’s en DD klinieken als het gaat om monitoring. Door deze

studenten is een folder samengesteld waarin de patiënten, na mondelinge toelichting door de hulpverlener,

de informatie nog eens rustig kunnen nalezen.

Trainingsmodule in feedback

Feedback geven over meetinstrumenten aan individuele patiënten is een hoeksteen van routine outcome

monitoring. Het terugkoppelen is echter een kunde waarvoor training nodig is. Daarom is er voor hulp-

verleners een trainingsmodule ontwikkeld in samenwerking met de Stichting Postdocorale Opleidingen

Nijmegen (SPON) (De Jong, De Jong-Verhagen, Verbrugge, 2011). Bij de ontwikkeling van de trainingsmodule

is ook aandacht besteed aan vragen zoals: Welke competenties heb je nodig om vragenlijsten te kunnen

terugkoppelen aan patiënten? en Wat zijn de kritische factoren om het goed te doen?

De trainingsmodule is uitgetest als het gaat om terugkoppeling van de ICL-R en de MfT/MfT-O. Zij is echter

algemeen toepasbaar als in de dagelijkse praktijk uitkomsten van instrumenten professioneel en effectief

teruggekoppeld dienen te worden. We hebben geleerd dat het belangrijk is dat een team het er over eens is

dat een training nodig is voor een bepaald instrument. De ambitie wordt beschreven in een Team Ontwikkel

Plan (TOP) waarin staat dat er een gezamenlijk leertraject zal worden gevolgd. Aan de hand van de algemene

trainingsmodule kan dan een op het TOP toegespitste training worden gegeven.

Page 41: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

41

7. Over demoralisatie en lijden

Een belangrijke opbrengst van de vijf monitorjaren in dubbele diagnose klinieken is gelegen in het inzicht dat

we hebben verkregen in de mate van demoralisatie en van lijden van de patiënten. Demoralisatie is daarbij

op te vatten als de mate van algehele ontmoediging, hulpeloosheid. Demoralisatie is een nog niet erg

bekend begrip in de psychiatrie en verslavingszorg, hoewel er de laatste jaren wel meer publicaties over

verschijnen. Wel is er meer bekend uit de somatische gezondheidszorg, waar demoralisatie uitgebreider

onderzocht is. Dat geldt ook voor het lijden van de patiënt: de mate waarin hij gebukt gaat onder zijn ziekte,

waarin hij zich vereenzelvigt met zijn ziekte.

Demoralisatie

Patiënten met een dubbele diagnose hebben vaak problemen op meerdere terreinen, naast hun

psychiatrische en verslavingsdiagnose (vergelijk ook Hoofdstuk 4): problemen in de sociale omgang, met

werk en dagbesteding, met wonen. Dat maakt dat patiënten dikwijls geen vooruitzichten meer hebben.

Volgens Frank (1974) zoeken mensen geen hulp omdat zij bepaalde symptomen vertonen (bijvoorbeeld

omdat ze hallucineren, of omdat ze teveel drinken), maar juist vanwege deze ervaringen van hopeloosheid

en uitzichtloosheid. Dit benoemde Frank als demoralisatie. Frank beschreef deze conditie als een situatie die

ontstaat wanneer een individu wordt geconfronteerd met ernstig leed, gecombineerd met een gevoel van

(subjectief) onvermogen om hier iets aan te doen. Bij leed moet dan gedacht worden aan bijvoorbeeld angst,

verdriet, ontmoediging, woede en rancune. Subjectief onvermogen wordt gedefinieerd als ‘het niet in staat

zijn om ook maar enige actie te ondernemen in een specifieke stressvolle situatie, conform een zelf

opgelegde norm’ (De Figueiredo & Frank, 1982). Met andere woorden: mensen voelen zich niet in staat om

een probleem zodanig aan te pakken als zij dat in die situatie passend vinden.

Demoralisatie is een multidimensioneel concept waarin hopeloosheid en verlies van betekenis centrale

begrippen zijn (Clarke & Kissane, 2002). Kissane et al. (2004) beschrijven demoralisatie als een continuüm

van verschillende stadia. Eerst worden dysforie en ontmoediging ervaren. Wanneer de demoralisatie

verergert, volgen een gevoel van hulpeloosheid, een gevoel te falen en uiteindelijk verlies van betekenis en

doel. In de formulering van De Figueiredo & Frank (1982), beschrijft dit continuüm een toenemend

subjectieve onvermogen.

Gebleken is dat inzicht in existentieel leed belangrijk is om te komen tot betere behandeluitkomsten bij

patiënten met ernstige somatische aandoeningen. De mate van hopeloosheid die een patiënt ervaart, blijkt

samen te hangen met minder goede behandeluitkomsten bij niet alleen somatische, maar ook bij psychische

aandoeningen (Clarke & Kissane, 2002).

Page 42: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

42

Demoralisatie is eerder bestudeerd bij opiaatverslaafden, waar de mate van demoralisatie sterker was dan

die bij patiënten in een gevorderd stadium van kanker (De Jong, Kissane, Geessink & Van der Velden, 2008).

Dank zij het feit dat de demoralisatieschaal is opgenomen in het monitorinstrumentarium, hebben wij nu

ook informatie over de mate van demoralisatie van dubbele diagnose patiënten.

Het blijkt dat deze patiënten eveneens een hoge mate van demoralisatie aangeven, vergelijkbaar met die

van de opiaatverslaafden. Daarbij blijkt tevens dat dit vooral geldt voor patiënten met stemmings- en

angststoornissen en in mindere mate voor patiënten met een psychotische stoornis. Verder blijkt er een

associatie te bestaan tussen demoralisatie bij aanvang van de behandeling in de DD kliniek, en de

behandeluitkomst. Demoralisatie hangt tevens samen met de motivatie voor behandeling. Gebleken is uit

eerste analyses van de gegevens, dat bij afnemende demoralisatie (of: remoralisatie) het risico bestaat dat

de motivatie voor de behandeling eveneens minder wordt. Dit kan leiden tot voortijdig vertrek van de

patiënt en is daarom iets waar hulpverleners op bedacht moeten zijn en tijdig interventies op moeten

inzetten. Het monitoren van demoralisatie èn motivatie blijft daarom belangrijk.

Lijden

Een ander belangrijk concept bij deze categorie patiënten is de mate van lijden. Dit begrip is overigens nauw

verwant met demoralisatie. En ook hiervoor geldt dat er al meer onderzoek is gedaan bij patiënten met

somatische aandoeningen. De mate waarin een patiënt zich vereenzelvigt met zijn aandoening wordt

gemeten met de Pictorial Representation of Illness and Self Measure (PRISM; Buchi, 2002). Dit is een vrij

eenvoudig meetinstrument, waarbij de patiënt door middel van een kruisje kan aangeven hoe ver hij zijn

zwakke plek, ziekte, verslaving of anders plaatst van de cirkel die het eigen “ik” representeert. Het grote

voordeel hierbij is dat er geen woorden nodig zijn. De patiënt hoeft geen lange vragenlijst in te vullen, of

geen verbale uitdrukking te geven aan wat hij voelt.

Op basis van de data hebben wij geanalyseerd hoe deze PRISM zich verhoudt tot andere maten, zoals

bijvoorbeeld de demoralisatieschaal. Wij vonden een sterke associatie tussen het ervaren lijden en de mate

van demoralisatie. Ook constateerden wij dat dubbele diagnose patiënten vooral lijden onder hun ‘zwakke

plek’, onder hun psychiatrische aandoening en onder hun verslaving. Zij lijden minder onder somatische

aandoeningen.

De klinische relevantie van demoralisatie en lijden

Higginson & Carr gaven in 2001 vijf redenen aan waarom het meten van kwaliteit van leven (Quol) klinische

relevantie heeft (Higginson & Carr, 2001):

Page 43: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

43

� Er kunnen (bijkomende) problemen mee geïdentificeerd en geprioriteerd worden. Vooral bij de

aanwezigheid van multiple problematiek (zoals bij COD patiënten het geval is), is dit van klinisch

belang.

� De communicatie kan erdoor vergemakkelijkt worden. Het invullen van vragenlijsten over Quol helpt

patiënten hun problemen helder te maken.

� Het screenen op verborgen problemen. Sommige problemen worden gemakkelijk over het hoofd

gezien, vooral als de patiënt ze niet zelf naar voren brengt. Met het invullen van een vragenlijst

kunnen dergelijke problemen toch worden opgespoord.

� Het faciliteren van shared decision making. Met behulp van de ingevulde vragenlijst, kan een

prioriteit worden aangebracht, samen met de patiënt, in de doelen die tijdens de behandeling

worden nagestreefd.

� Het monitoren van veranderingen tijdens de behandeling. Juist de veranderingen die belangrijk zijn

voor de patiënt kunnen worden gemonitord en besproken tijdens de behandelingsbesprekingen.

Deze klinische relevantie heeft in het artikel van Higginson & Carr betrekking op Quol als een overkoepelend

begrip. Dit is tegelijk een van de bezwaren van Quol: het is een containerbegrip, waarbij de uitwerkingen

variëren van mobiliteit (EQ5D) tot ‘je gelukkig voelen’ (Happiness Scale). De beide auteurs halen in hun

artikel een uitspraak aan van Mount & Scott die het bepalen van kwaliteit van leven vergeleken met het

beoordelen van de schoonheid van een roos: no matter how many measurements are made (for example of

color, smell and height), the full beauty of the rose is never captured (Mount & Scott, 1983). De Maeyer et al

(2010) onderscheiden Health Related Quality of Life (HRQoL) – dat de effecten van een ziekte meet op het

dagelijks functioneren, met specifieke nadruk op fysieke en psychologische beperkingen – en de

tevredenheid met het leven als geheel in QoL, een maat die meer wordt gebruikt in de sociale

wetenschappen en in de psychiatrie. Deze laatste maat is dan ook subjectiever.

Demoralisatie en lijden kunnen niet worden opgevat als synoniem aan Quol. Eerste analyses van onze data

hebben laten zien dat er sprake is van gematigd sterke correlaties tussen deze concepten en Quol. De

correlaties waren echter van dien aard dat geconstateerd moet worden dat er sprake is van gerelateerde,

maar onderscheiden begrippen. Demoralisatie en lijden zijn specifiekere maten dan kwaliteit van leven,

maar hebben, net als Quol, betrekking op de gevolgen van middelengebruik in een bredere context. Daar

komt voor demoralisatie en lijden bij dat ze passen bij de doelgroep van COD patiënten. Wat hierboven

beschreven is over kwaliteit van leven, is daarmee eens te meer van toepassing op demoralisatie en lijden.

Page 44: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

44

De rol van demoralisatie en lijden in recovery

In verslavingsonderzoek is in de loop van de afgelopen tien jaren steeds meer acceptatie ontstaan van

‘alternatieve maten’ om de uitkomst van behandeling te meten. Verschillende expertgroepen hebben zich

hierover gebogen (Tiffany et al, 2011) en de uitkomst van de beraadslagingen is dat, naast vermindering van

gebruik, ook maten als kwaliteit van leven (Quol) en psychisch welbevinden meegenomen moeten worden.

Dit geldt vooral voor behandelingen die meer gericht zijn op care dan op cure.

De Jong (2006) beschrijft voor de behandeling van chronisch verslaafde patiënten een gefaseerde

benadering volgende de “4 R’s”: remoralisatie, remediatie, rehabilitatie en recovery. De regie van de

behandeling ligt aanvankelijk vooral bij de hulpverlener – de gedemoraliseerde patiënt ziet immers

onvoldoende perspectief voor verbetering – maar gaandeweg in dit proces neemt de patiënt de regie steeds

meer in eigen hand. Wat in deze benadering helder wordt is dat recovery een proces is en geen status. Het

geeft een beweging weer richting herstel, met verschillende fasen met elk een eigen uitkomst.

Dit wordt ook benadrukt door El-Guebaly (2012). In zijn review over recovery in de verslavingszorg stelt hij

dat in de huidige opvattingen recovery niet alleen betrekking heeft op abstinentie, maar ook op

veranderingen in de persoon. De ASAM (American Society of Addiction Medicine), zo stelt El-Guebaly in zijn

artikel, heeft al in 1982 vastgesteld dat recovery niet alleen gaat over abstinentie, maar ook over ‘becoming

a better person’ (ASAM, 1982). De American Psychiatric Association (APA) legt, als het gaat om recovery van

ernstige en chronische psychische aandoeningen, de nadruk op de mogelijkheden van een persoon om hoop

te hebben en een betekenisvol leven te lijden. Patiënten voelen zich dikwijls machteloos in hun situatie en

deze machteloosheid kan initiatief tot herstel belemmeren (APA, 2005, para 1). In demoralisatie komen

begrippen als hulpeloosheid en hopeloosheid juist tot uitdrukking.

Recovery van verslaving wordt bovendien voortdurend gekenmerkt door episodes van terugval en het is dan

ook vaak nodig dat een patiënt meerdere malen een behandeling ondergaat. Een succesvolle recovery gaat

dikwijls gepaard met veranderingen in functioneren over een langere periode. Uitkomstmaten voor

behandeling moeten deze visie op recovery, als een proces van verandering, weerspiegelen (DelBoca &

Darkes, 2011) en mede gericht zijn op veranderingen en niet alleen op de status van abstinentie.

Verslavingsbehandeling ontwikkelt zich steeds meer tot de ondersteuning van dit proces van recovery

(McLellan et al, 2000; Dennis et al, 2005). Daarmee ontstaat voor de behandelaar de noodzaak om alle stadia

die een rol spelen in dat proces te omvatten, daar aandacht voor te hebben. Teruggrijpend op het door De

Jong beschreven proces, samengevat in de 4 R’s, begint dit met aandacht voor demoralisatie en lijden.

Deze opvattingen sluiten naadloos aan bij de eerder genoemde ontwikkelingen in het denken over de juiste

uitkomstmaten voor behandeling. Sommige onderzoekers stellen dat het vaststellen van maten voor

psychisch welbevinden en emotional distress vast onderdeel moet vormen van elke behandelingsevaluatie

Page 45: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

45

(Smith & Larsson, 2003; Torrens, 2008). Tiffany et al (2011) geven vijf algemene richtlijnen voor kandidaat

uitkomstmaten:

1. de uitkomst moet een gevolg zijn van, of sterk samenhangen met middelengebruik.

2. de uitkomst heeft een brede klinische of opvallende maatschappelijke relevantie.

3. de uitkomst is niet middelenspecifiek en van toepassing op de populatie van verslaafden.

4. er is voldoende onderbouwing vanuit psychometrische evaluaties van de uitkomstmaat.

5. er is onderbouwing voor dat de uitkomstmaat beïnvloedbaar is tijdens verslavingsbehandeling.

Wij denken dat maten als demoralisatie en lijden voldoen aan deze eisen en een relevante bijdrage kunnen

leveren in zowel het klinisch proces, als in het meten van het resultaat van behandeling, zeker bij dubbele

diagnose patiënten. Daarbij moet worden opgemerkt dat het publiceren van onderzoeksresultaten

(richtlijnen 4 en 5) nog in de kinderschoenen staat. In de analyses van de resultaten die verkregen zijn in de

DD Monitor verwachten wij een bijdrage te kunnen leveren aan deze onderbouwing.

Page 46: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

46

Page 47: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

47

8. Realisering van DD Monitor doelen, bevorderende en belemmerende

factoren

In dit hoofdstuk worden de doelstellingen van de DD Monitor geëvalueerd. Daarna komen factoren aan de

orde die de doelrealisering hebben bevorderd of belemmerd.

Doelstellingen van de DD Monitor

Het meest in het oog springende product van de monitor is de grote hoeveelheid aan kwantitatieve

informatie over patiënten van DD klinieken. Daarmee is veel kennis over de DD-populatie verkregen. De

resultaten zijn vastgelegd in de jaarrapportages die over 2007 tot en met 2011 zijn verschenen.

Eenvoudig is de dataverzameling niet geweest, zoals blijkt uit de participatiegraad van de instellingen. In de

periode van 2007 tot en met 2011 hebben negen DD klinieken van zeven verslavingszorginstellingen

geparticipeerd in het DD Monitorproject van het NISPA. Twee DD klinieken leverden permanent gegevens

aan, en één kliniek deed dat gedurende vier van de vijf jaren. Vier klinieken participeerden gedurende de

drie laatste jaren in de monitor en voor twee voorzieningen was er sprake van een korte – één à twee jaar

durende – deelname aan de DD Monitor.

De DD Monitor heeft bijgedragen aan de toename van kennis over demoralisatie, lijden, kwaliteit van leven,

ervaren therapeutische relatie.

De DD Monitor draagt daarnaast ons inziens bij aan een succesvolle invoering van de landelijke ROM binnen

de voorzieningen voor langdurige klinische behandeling. De analyse van bevorderende en belemmerende

factoren die hierna volgt kan helpen om de invoering in andere afdelingen te vergemakkelijken.

Tijdens het monitorproject is opgevallen dat er veel behoefte bestaat aan praktische trainingen in het

toepassen en interpreteren van de verschillende vragenlijsten. Daarom is in samenwerking met het SPON

een Team Ontwikkel Plan (TOP) voor trainingen ontwikkeld dat kan worden toegepast bij feitelijk alle

vragenlijsten die in een monitor gebruikt kunnen worden.

Bevorderende en belemmerende factoren voor de DD Monitor

De DD Monitor heeft veel opgeleverd, maar de realisering van dit monitorproject is niet altijd eenvoudig

geweest. Hier beschrijven we de factoren die de ontwikkeling van de monitor hebben ondersteund en

gestimuleerd en de factoren die een belemmering hebben gevormd. Er is daarbij een onderverdeling

gemaakt in factoren voor beleid, organisatie en inhoud. De factoren die hier worden beschreven komen

Page 48: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

48

grotendeels overeen met de factoren die we eerder beschreven in de evaluatie van de IMC monitor (De

Weert et al, 2011).

Bevorderende factoren

Beleid

De startfase van de DD Monitor is samengegaan met groeiende onderzoeksbereidheid binnen de

instellingen: Meten is Weten! Deze houding werd gestimuleerd door de ervaringen die inmiddels waren

opgedaan met de IMC monitor. Die attitude heeft natuurlijk bijgedragen aan het succes van de DD Monitor

als motor voor kennis- en methodiekontwikkeling.

Vanaf 2008 doet de landelijke ROM haar intrede in de sector. Het denken over monitoring verandert met de

komst van de ROM. Het belang ervan voor verantwoording wordt duidelijker, ook voor de klinieken die al

langere tijd deelnemen aan de DD Monitor, die initieel meer gericht is geweest op kennis- en

methodiekontwikkeling voor de directe patiëntenzorg.

Organisatie

De DD Monitor kon van begin af aan profiteren van de ervaringen die waren opgedaan in de voorgaande

jaren met de IMC monitor. In die laatste monitor was al veel ontwikkeld, en waren veel kinderziekten met

betrekking tot monitoring overwonnen.

De voortgang van de DD Monitor is gegarandeerd doordat er een overeenkomst is tussen NISPA en elk van

de deelnemende instellingen. Door de geldigheidsduur van de overeenkomst van telkens een jaar is de

continuïteit van het complexe multicenter project gewaarborgd.

De heldere projectorganisatie met een projectgroep (beleid), kerngroep (inhoud) en lokaal

verantwoordelijke personen maakt dat voor elk probleem van de monitor duidelijk is wie hierover aan te

spreken is en wie dit probleem kan helpen oplossen. NISPA heeft de overkoepelende coördinatie en

procesbewaking kunnen uitvoeren dankzij deze projectorganisatie.

Binnen de instellingen heeft een heldere lokale projectorganisatie, bekrachtigd en ondersteund door het

eigen management met lokaal verantwoordelijke procesbegeleiders, geleid tot een succesvolle uitvoering

van de DD Monitor.

De DD Monitor heeft een maximale opbrengst als ze gedragen en uitgevoerd wordt door het hele DD-team.

Bij de DD klinieken waar dat proces goed gelukt is hebben de procesbegeleiders daarin een cruciale rol

gespeeld. Ze hebben dat vooral kunnen doen als er voor hun positie een heldere functieomschrijving was.

De beschikbaarheid van een digitale database en later de webbased applicatie in BergOp hebben

stimulerend gewerkt.

Page 49: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

49

De besprekingen over de voortgang op locatie in het kader van de DD-tournee, hebben stimulerend gewerkt

voor de uitvoering van de DD Monitor. De resultaten betroffen de eigen kliniek en waren daarmee

herkenbaar. De monitor kwam met deze besprekingen nog eens onder de aandacht van het hele DD-team

en werd daarmee ook in toenemende mate een zaak van dat hele team.

Ten slotte is de DD Monitor een voorbeeld van een brug tussen praktijk en wetenschap. Er zijn betrouwbare

en valide instrumenten gebruikt binnen een voor dit doel geaccepteerd onderzoeksdesign. De gegevens zijn

goed geanalyseerd en op een meestal begrijpelijke manier teruggekoppeld naar de deelnemers aan de

monitor. De deelnemers hebben onder meer tijdens jaarlijkse bijeenkomsten feedback gegeven op de

mondelinge en schriftelijke rapportages van de resultaten. De samenwerking tussen clinici en

wetenschappers heeft zeker bijgedragen aan het succes van de monitor.

Inhoud

Het monitorproject heeft betrekking gehad op een relatief nieuw type voorziening. De gezamenlijk gewenste

kennistoename met name rond diagnostiek, patiëntervaringen en methodiekontwikkelingen heeft voorop

gestaan en heeft een constructieve samenwerking sterk bevorderd. Concurrentie heeft daarom bij het

gezamenlijk uitvoeren van de monitor nauwelijks een rol gespeeld.

Een aantal van de monitor instrumenten is direct gebruikt in het primaire proces. Het inzicht in en de

kwaliteit van het werk is hierdoor direct toegenomen. Dit heeft de motivatie van de hulpverleners bevorderd

om te monitoren.

De monitordoelstelling “leren van elkaar” heeft vorm gekregen tijdens de jaarlijkse landelijke bijeenkomsten

waarbij het over de inhoud ging. Daar zijn resultaten uitgewisseld, vergeleken en bediscussieerd.

Medewerkers van DD klinieken weten elkaar nu ook te vinden. Indirect hebben de klinieken van elkaar

geleerd door met behulp van de schriftelijke jaarrapportages de eigen resultaten te vergelijken met de

landelijke bevindingen.

Belemmerende factoren

Beleid

De differentiatie die in de loop van de tijd tussen de DD klinieken is opgetreden, maakt dat de onderlinge

vergelijking van de data steeds minder interessant is geworden voor de instellingen.

De ontwikkelingen rond de ROM hebben de continuering van de DD Monitor voor een deel overbodig

gemaakt, althans in de ogen van de deelnemers.

Het vrijwillige karakter van de DD Monitor is een pre, maar vormde ook een belemmering die gemakkelijk

overging in vrijblijvendheid en verminderde ‘monitortrouw’.

Page 50: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

50

De voorzieningen komen steeds meer onder tijdsdruk te staan net als andere voorzieningen in de zorg. Als

de DD Monitor nog geen vaste plaats inneemt in de dagelijkse praktijk wordt voorrang gegeven aan het

primaire proces en krijgt de monitor een lagere prioriteit.

Reorganisaties binnen instellingen leiden niet zelden tot onrust en onduidelijkheid over taken, waaronder

die van het uitvoeren van een monitor.

Organisatie

De inbedding van de monitor in een instelling is niet altijd voldoende geborgd geweest. Instemming met

deelname door de Raad van Bestuur heeft er niet altijd toe geleid dat het middelmanagement en de

teamleidingen enthousiast de DD Monitor zijn gaan invoeren en toepassen.

Het wel of niet monitoren heeft nauwelijks consequenties in positieve of negatieve zin. Er is daardoor te

weinig ervaring opgebouwd in het organiseren van een stabiele monitorstructuur op een afdeling, waardoor

de terugkoppeling van gegevens tekort schiet. De bekrachtigende werking van de terugkoppeling van

resultaten ontbreekt daardoor ook.

De meetinstrumenten zijn onvoldoende toegepast in het primaire proces. De monitor is voor velen een

wetenschappelijk onderzoek gebleven: “de lijsten voor het onderzoek moeten nog worden ingevuld”.

Vanuit NISPA zijn we er onvoldoende in geslaagd om de verbinding tussen monitoring en de praktijk van de

hulpverlening te leggen, waardoor de monitor lang niet altijd een onderdeel is geworden van het primaire

proces. Ook in de nu actuele ontwikkelingen rond de invoering van ROM, blijkt juist dit een struikelblok te

zijn.

In een aantal klinieken is gekozen voor inzet van mensen van buiten het team om de hulpverleners te

ontzien bij het verzamelen van monitorgegevens. Hoewel dit de kwantiteit en kwaliteit van de

dataverzameling ten goede is gekomen, heeft dit er wel toe geleid dat de integratie van de verzamelde

informatie in de behandeling en in het team is belemmerd. De monitor is daarmee “het ding” van de

enkeling (procesbegeleider) geworden.

De terugkoppelingsbijeenkomsten in de teams hebben niet direct geleid tot de organisatie van trainingen in

het toepassen van vragenlijsten en bestudering van achterliggende theoretische concepten. Mogelijk komt

dat doordat niet veel artsen, psychologen en psychiaters deel uitmaken van de teams die op lokaal niveau de

vertaalslag van wetenschap naar praktijk kunnen maken.

De informatieverwerking via een digitale database en later via BergOp is op zich positief geweest.

De verscheidenheid aan automatiseringssystemen bij de instellingen voor de verslavingszorg heeft het

inpassen van BergOp in de DD Monitor vaak gecompliceerd.

Page 51: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

51

Inhoud

In het algemeen is er weinig bereidheid bij de hulpverleners geweest om gebruik te maken van

meetinstrumenten voor het primaire proces. Uit een deelproject is gebleken dat men de zin ervan wel

onderschreef, maar dat er in de praktijk te weinig aandacht voor was, of dat men vond dat het teveel tijd

kostte.

De aangeleverde data hebben veel lacunes vertoond met onduidelijke oorzaken: weigering van de patiënt

om mee te werken, (voortijdig) vertrek van de patiënt, of onachtzaamheid van de hulpverlener. Dit maakt de

interpretatie van de verkregen informatie lastig.

Bij een aantal hulpverleners bestond in aanvang van het project de angst dat de resultaten zouden worden

aangewend als bewijslast voor bezuinigingen of reorganisaties. Door de wijze waarop met de resultaten is

omgegaan in de loop van het project, is deze angst weggenomen.

In BergOp kan worden aangegeven welke hulpverlener de gegevens van de patiënt heeft ingevuld. Bij

hulpverleners bestaat een weerstand hiertegen. Hulpverleners kiezen veelal voor een anonieme invulling uit

vrees dat de resultaten worden gebruikt in beoordelingsgesprekken. Daarmee missen zij echter de kans om

de eigen effectiviteit te monitoren.

Page 52: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

52

Page 53: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

53

9. Van DD Monitor naar ROM èn doelgroepmonitoring!

Na een inventarisatie van wat is geweest en hoe het verloop was, is de conclusie dat vijf jaar DD Monitor

succesvol is geweest. We hebben veel geleerd, er is veel kennis gedeeld, er is veel materiaal verzameld als

basis voor verder wetenschappelijk onderzoek. Toch stoppen we met goede redenen met de DD Monitor.

Wij verwachten dat de invoering van de landelijke Routine Outcome Monitoring (ROM), vooral bij langdurig

verslaafde patiënten, kan profiteren van de ervaringen die we samen hebben opgedaan met de DD Monitor.

In het adviesdocument ROM Verslavingszorg (december 2010) stelt de Expertgroep Verslavingszorg dat de

doelen van ROM zijn gelegen in:

1. Inzicht verwerven in hoe de behandeling bij de individuele patiënt verloopt om daarmee het

behandelingsplan te evalueren, zo nodig bij te stellen of eventueel de behandeling te beëindigen alsook om

een kwantitatieve indruk van de voortgang van de behandeling te verkrijgen;

2. Analyses verrichten op groepsniveau om interventies, zorgprogramma’s, teams, afdelingen, instellingen

en regio’s te vergelijken en te evalueren (leren, zichzelf en elkaar gericht bevragen, spiegelinformatie) zodat

het zorgaanbod desgewenst kan worden aangepast, alsook om risico- groepen te kunnen vaststellen en

karakteriseren;

3. Aansluiting te realiseren bij de verplichting om prestatie-indicatoren te verzamelen (benchmarking), en

gegevens te krijgen ter ondersteuning van of aanvulling op wetenschappelijk onderzoek.

Deze doelstellingen komen in wat andere bewoordingen overeen met die welke gesteld zijn bij de start van

de DD Monitor in 2007. De meerwaarde van een ROM voor patiënten, hulpverleners en instellingen ligt

vooral in de doelen 1 en 2. De drijfveer voor de snelle implementatie van een sectorbrede ROM is natuurlijk

het derde doel: de verantwoording aan de zorgverzekeraars. Heel veel energie wordt nu gestoken in de

implementatie om het derde doel te halen. Als de instellingen de meerwaarde voor toepassing in het

primaire proces ook willen realiseren dan komt daar nog veel bij kijken. NISPA en de DD klinieken die

intensief hebben meegewerkt aan de DD Monitor kunnen daarbij behulpzaam zijn.

In het algemeen zou men kunnen denken dat landelijke ROM de vervanger is van monitors zoals de DD

Monitor. Wij denken dat dit een misvatting is. De DD Monitor vertoont overlap met de landelijke ROM maar

wijkt daar ook op essentiële punten van af.

We pleiten dan ook voor het ontwikkelen van wat we willen noemen doelgroepmonitors. Een dergelijke

doelgroepmonitor loopt inmiddels voor de GHB detoxificatie. Het is goed denkbaar dat er voor Jeugd,

Dubbele Diagnose en Ouderen ook een doelgroepmonitor wordt ontwikkeld. De overeenkomsten en

verschillen tussen de landelijke ROM en de doelgroepmonitoren tonen we in schema 9.

Page 54: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

54

ROM doelgroepmonitor

Doel:

� leren van elkaar

� verantwoording en

managementondersteuning

� ondersteuning behandeling

� basis voor onderzoek

Doel:

� leren van elkaar

� kwaliteitsverbetering

� methodiekontwikkeling

� ondersteuning behandeling

� basis voor onderzoek

Sectorbreed Doelgroepgericht

Doelgroep gedefinieerd op basis van

patiëntkenmerken (bv jeugd),

problematiek (bv dubbele diagnose),

behandelingsprogramma (bv

leefstijltraining, IMC)

Monitor en management Monitor, kennis en

methodiekontwikkeling

Set meetinstrumenten zo beperkt

mogelijk

Set meetinstrumenten zo beperkt

mogelijk

Set meetinstrumenten algemeen Set meetinstrumenten algemeen en

specifiek en passend bij de doelgroep

Meetmomenten:

� begin behandeling

� einde behandeling

� (6 maanden na afronding

behandeling)

Meetmomenten:

� begin behandeling

� einde behandeling

� tussentijdse metingen

� (follow-up)

Meetmoment einde behandeling:

� Bij afsluiting DBC

Meetmoment einde behandeling:

� bij afronding van een

behandelingsprogramma.

Daardoor meer specifieke

informatie over dat specifieke

programma

Schema 9. Vergelijking tussen ROM en een doelgroepmonitor

Inmiddels zijn al stappen gezet voor de ontwikkeling van een ROM-DD. Daarbij liggen de adviezen voor de

ROM-VZ1 en de ROM-GGZ EPA

2 aan de basis voor deze ontwikkeling. Wij voorzien een traject waarbij vanuit

zowel verslavingszorg- als GGZ-instellingen wordt nagedacht over hoe een dergelijke meer specifieke ROM

vorm zou moeten krijgen. De toepassing van een dergelijke ROM zou dan in de eerste plaats gelegen zijn in

de behandelkamer, in het contact met de patiënt.

De kennis die nu is opgedaan bij de DD klinieken via de DD Monitor is vooral een product van samenwerking

en wisselwerking tussen clinici, wetenschappers en patiënten. We hebben dat gestimuleerd door het

organiseren van jaarlijkse bijeenkomsten, schrijven en bespreken van rapportages en het initiëren van een

gezamenlijk systeem voor audits. De DD Monitor functioneerde als een Platform dat in hoge mate heeft

bijgedragen aan kennisuitwisseling, casuïstiekbesprekingen, methodiekontwikkeling, netwerken,

thematische uitwisseling van informatie en het opzetten van gezamenlijke projecten.

1 VZ = Verslavingszorg

2 EPA = ernstige psychiatrische aandoeningen

Page 55: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

55

Aan de ene kant blijkt er een grote behoefte te bestaan aan een platform, ook voor andere doelgroepen.

Aan de andere kant wordt in de hele zorg marktwerking gestimuleerd. We hebben in de loop der jaren

gemerkt dat er daardoor behoedzamer kennis wordt uitgewisseld. Juist in een sector die nog zoveel te leren

heeft over de beste behandeling van patiënten is dat een bedreiging voor de gezamenlijke ontwikkeling van

kennis en werkzame methodieken.

Page 56: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

56

Page 57: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

57

10. Tot besluit

Van zeven jaar IMC Monitor en vijf jaar DD Monitor hebben we veel geleerd. We nemen aan het einde van

dit rapport de vrijheid een paar tips te geven voor het invoeren en benutten van een monitor.

Zorg voor een goede inbedding van de monitor in de organisatie op alle niveaus: Raad van Bestuur en

directie, (afdelings) management, teamleiding, hulpverleners en patiënten. Het helpt als de monitor op al

deze niveaus op vaste momenten ter sprake wordt gebracht en de resultaten worden teruggekoppeld.

Bedenk dat het tijd kost voordat hulpverleners willen werken met vragenlijsten in het primaire proces.

Vragenlijsten zijn in de ogen van hulpverleners voer voor onderzoekers of managers. Daardoor is de kans

groot dat een monitor een vreemd lichaam blijft en niet wordt geïntegreerd in het dagelijks werk.

Maak duidelijk wat de achtergrond is van het instrumentarium. Als er een theoretische achtergrond is, zorg

dan voor goede scholing in de betreffende theorie. Hulpverleners zien daardoor de relevantie beter in van

het gebruik van meetinstrumenten. Zelfs dan vraagt het inpassen in het dagelijks werk tijd en geduld.

Zorg dat een deel van de instrumenten aansluit bij specifieke doelgroepen binnen de instelling. De ROM

maakt gebruik van algemene instrumenten voor alle verslaafde patiënten. Voor de DD Monitor zijn

instrumenten toegevoegd die passen bij de behandeling van deze populatie. Het is van belang dat

professionals een bijdrage leveren aan de keuze van toegevoegde instrumenten voor de specifieke

doelgroep waar zij mee werken.

Ga er vanuit dat het leren interpreteren van de uitkomsten veel tijd en moeite kost. Dat geldt op individueel

hulpverlener - patiënt niveau en op instellingsniveau. Regelmatige terugkoppeling, bespreking en training

zijn noodzakelijk. Een platform binnen de instelling waar ervaringen en uitkomsten worden uitgewisseld en

besproken aan de hand van casuïstiek kan het proces van leren interpreteren positief beïnvloeden.

Start in overleg met professionals en patiënten een doelgroepmonitor met een landelijk Platform.

Bevorder daarmee dat er samengewerkt wordt met andere instellingen en met een wetenschappelijk

instituut zoals NISPA. Maak professionals en teamleiding duidelijk dat samenwerken vanuit de inhoud voor

hen prioriteit heeft en dat instellingen zich zullen profileren als spelers in de markt.

Page 58: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

58

Page 59: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

59

LLiitteerraattuuuurr

American Psychiatric Association. Use of the Concept of Recovery. Position Statement. Washington, DC:

American Psychiatric Association; 2005.

American Society of Addiction Medicine. Public statement on the state of recovery. Board of Directors, 1982,

Available at: http://www.asam.org. Accessed January 31, 2011.

Buchi S, Buddeberg C, Klaghofer R, Russi EW, Brändli O, Schlösser C, Stoll T, Villiger PM, Sensky T.

(2002). Preliminary validation of the PRISM (Pictorial Representation of Illness and Self Measure). A

brief method to assess suffering. Psychotherapy and Psychosomatics, 71: 333-341.

Clarke DM, & Kissane DW (2002). Demoralization: Its phenomenology and importance. The Australian and

New Zealand Journal of Psychiatry 36(6): 733-742.

Damen KFM. Searching the person behind the addiction. Assessment of personality pathology in Dutch

opioid-dependent patients. Proefschrift, Nijmegen, 2005.

De Figueiredo, J.M., & Frank J.D. (1982). Subjective incompetence, the clinical hallmark of

demoralization. Comprehensive Psychiatry, 23, 353-363.

Del Boca FK & Darkes J (2012). ‘Nothing is more practical than a good theory’: outcome measures in

addictions treatment research. Addiction, 107: 719-720.

Dennis ML, Scott CK, Funk R, Foss MA. The duration and correlates of addiction and treatment careers.

Journal of Substance Abuse Treatment 2005;28:S51–S52.

El-Guebaly N (2012). The meanings of recovery from addiction; evolution and promises. Journal of Addiction

Medicine 6 (1): 1-9.

Frank JD (1974). Psychotherapy, the restoration of morale. American Journal of Psychiatry 131(3):271-274.

Glasziou P, Irwig L, Mant D (2005). Monitoring in chronic disease: a rational approach. British Medical

Journal, 330: 644-8.

Higginson IJ & Carr AJ (2001). Using quality of life measures in the clinical setting. British Medical Journal,

322: 1297-1300.

De Jong CAJ. Chronisch verslaafd: De therapeut, de patiënt en de ziekte. Inaugurele rede, Nijmegen, 14

september 2006.

De Jong CAJ, Kissane DW, Geessink RJ, & Van der Velden D (2008). Demoralization in opioid-dependent

patients: A comparative study with cancer patients and community subjects. The Open Addiction Journal

1:7-9.

Page 60: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

60

De Jong CAJ, De Jong-Verhagen JG, Verbrugge CAG. Interpersoonlijk gedrag in de behandeling. Protocol voor

een korte interventie gericht op feedback geven over de ingevulde ICL-R. Nijmegen, NISPA, 2011.

Kerkmeer M, Blanken P, De Klerk C: Dubbele diagnose, dubbele hulp. Richtlijnen voor diagnostiek en

behandeling. Resultaten Scoren, 2003.

Kissane, DW, Wein, S, Love, A, Lee, XQ, Kee, PL, Clarke, DM (2004). The demoralization scale: A report of its

development and preliminary validation. Journal of Palliative Care 20(4):269-276.

Langbehn DR, Pfohl BM, Reynolds S (1999). The Iowa Personality Disorder Screen: development and

preliminary validation of a brief screening interview. Journal of Personality Disorders 13, 75-89.

De Maeyer J, Vanderplasschen W, Broekaert E (2010). Quality of life among opiate-dependent individuals: a

review of the literature. International Journal of Drug Policy 21: 364-380.

McLellan AT, McKay JR, Forman R, Cacciola J, Kemp J. Reconsidering the evaluation of addiction treatment:

from retrospective follow-up to concurrent recovery monitoring. Addiction 2005;100:447–458.

Minkoff, K. (2001). Developing standards of care for individuals with co-occurring Psychiatric and substance

use disorders. Psychiatric Services. 52(5), 597-599.

Moran P, Leese M, Lee T, Walters P, Thornicroft G, Mann A (2003). Standardised Assessment of Personality –

Abbreviated Scale (SAPAS): preliminary validation of a brief screen for personality disorder. British Journal of

Psychiatry 183, 228-232.

Mount BM & Scott JF (1983). Whither hospital evaluation? Journal of Chronic Diseases 36: 731-736.

Mulder, E., Loor, de, M., Leren door Benchmarken: Een handreiking voor de GGZ, GGZ Nederland 2005-290L,

2005, Amersfoort.

Nieuwenhuis DAM. Een dossieronderzoek bij Tactus verslavingszorg Twente. Middelengebruik en het

hebben van een verstandelijke beperking. Bachelorthese,Universiteit Twente, Psychologie; veiligheid en

gezondheid, 2010.

Planije M, Van Rooijen S, Kroon H. Inventarisatie van het zorgaanbod voor dubbele diagnose cliënten in de

GGZ en verslavingszorg in Nederland. Een publicatie in het kader van de monitor Langdurige GGZ. Trimbos

Instituut, 2006.

Regiegroep Richtlijnontwikkeling in de Verslavingszorg. Richtlijn gedwongen ontslag; een best practice

document uit de verslavingszorg. GGZ Nederland, Amersfoort, 2004.

Van Rooijen S, Van Wamel A, Kroon H. Implementatie van geïntegreerde dubbele diagnose behandeling.

Trimbos Instituut, 2007.

Page 61: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

61

Schippers GM, Broekman TG, Buchholz A. MATE 2.0 Handleiding & protocol voor afname, scoring en gebruik

van de MATE. Nijmegen, Bêta Boeken.

Smith KW & Larsson MJ (2003). Quality of life assessments by adult substance abusers receiving publicly

funded treatment in Massachusetts. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 29: 323-335.

Tiffany ST, Friedman L, Greenfield SF, Hasin DS, Jackson R (2011). Beyond drug use: a systematic

consideration of other outcomes in evaluations of treatments for substance use disorders. Addiction 107:

709-718.

Torrens M (2008). Quality of life as a means of assessing outcome in opioid dependence treatment. Heroin

Addiction and Related Clinical Problems 11: 33-36.

Walburg, J. Uitkomstenmanagement in de gezondheidszorg. Het opbouwen van lerende teams in de

zorgorganisaties. Maarssen: Elsevier, 2003.

De Weert-van Oene GH, Holsbeek TB, De Jong CAJ. Projectplan benchmark dubbele diagnose. NISPA

Nijmegen, mei 2007.

De Weert GH, Holsbeek TB, De Jong CAJ. Intercollegiale Toetsing bij Dubbele Diagnose Klinieken. NISPA,

Nijmegen, september 2010.

De Weert-Van Oene GH, Van de Mheen D, Zekveld I, DeJong, CAJ. Rapport Residentiële Voorzieningen, 2010.

GGZ Nederland. Amersfoort.

De Weert-Van Oene GH, Verbrugge CAG, Holsbeek T, DeJong CAJ. IMC : Monitoren en leren; Zeven jaar

evalueren van de Intramurale Motivatie Centra in Nederland. NISPA, Nijmegen 2011.

Page 62: Dubbele Diagnose: leren door monitoring - nispa.nl DD eindrapport.pdf · 11 1. Inleiding Dubbele Diagnose klinieken in Nederland Dubbele diagnose voorzieningen zijn vanaf de tweede

62

Colofon :

Samenstelling DD Monitor projectgroep

Prof.dr. C.A.J. de Jong, eindverantwoordelijke

Dr. G.H. de Weert-van Oene, projectleider

T.B. Holsbeek, projectcoördinator

C.A.G. Verbrugge, lid projectgroep

Samenstelling DD Monitor kerngroep

P. Boswinkel (Tactus), voorzitter

R. Eijsink (Novadic-Kentron)

T.B. Holsbeek (Iriszorg)

L. van Rens (IrisZorg)

J. Reijnen (Novadic-Kentron)

M. Timmermans (GGZ Eindhoven)

K. de Waal (De Loodds)

G.H. de Weert-van Oene (Iriszorg / NISPA)

Projectuitvoering instellingen:

IrisZorg : T.B. Holsbeek

Novadic-Kentron, locatie Vught : J. Stoof

Delta Psychiatrisch Centrum, locatie De Loodds : D. de Jong, A. van Veen,

K. de Waal

De Woenselse Poort, locatie De Ponder : M. Timmermans

GGZ westelijk Noord-Brabant, locatie Halsteren : J. Vandenbroecke

VOF Novadic-Kentron/Breburg Groep, locatie Breda : L. Blommaert, L. Witsmeer

VOF Novadic-Kentron/Breburg Groep, locatie Tilburg : H. van Dam, Y. Hoebink,

T. Hamers

Tactus, locatie Deventer : R. Veldwijk

Tactus, Forensische Verslavingskliniek, locatie Apeldoorn : M. van Dijk

Tactus Forensische Verslavingskliniek, locatie Beneden-Leeuwen : Ch. Rompas