Download - CBO, Zorgmodule Zelfmanagement 1.0

Landelijk ActieprogrammaZelfmanagement

Zorgmodule Zelfmanagement 1.0

In opdracht van

Coördinatieplatform Zorgstandaarden en het Kwaliteitsinstituut

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Januari 2014

© CBO

Het ondersteunen van eigen regie bij mensen met één of meerdere chronische ziekten

2 | Zorgmodule Zelfmanagement 1.0


Het CBO is als ontwikkelorganisatie verantwoordelijk voor het beheer en het onderhoud van de Zorgmodule Zelfmanagement. In 2013 en 2014 heeft een ontwikkelgroep van experts, met als voorzitter de heer drs. M. Leers en als secretaris de heer H. J. Havers MSc, aan de ontwikkeling van de Zorgmodule Zelfmanagement gewerkt.

M: [email protected]

W: www.cbo.nl

De Zorgmodule Zelfmanagement is alleen digitaal beschikbaar. U bent van harte uitgenodigd om de Zorgmodule Zelfmanagement te verveelvoudigen. Zowel het verspreiden van als citeren uit de Zorgmodule Zelfmanagement dient altijd te geschieden onder vermelding van de bron; CBO, Zorgmodule Zelfmanagement 1.0.

In deze zorgmodule worden de begrippen ‘mens met een chronisch ziekte’, ‘mens met een chronische aandoening’, ‘chronisch zieke’ en ‘patiënt’ door elkaar gebruikt. In alle gevallen betreft het mensen die leven met een (of meerdere) chronische ziekten. Voor de leesbaarheid wordt de mannelijke vormen ‘hij’ en ‘zijn’ gebruikt voor zowel de patiënt als de zorgverlener. Hier kan ook ‘zij’ en ‘haar’ gelezen worden.

Zorgmodule Zelfmanagement 1.0 | 3

ACH

TERG

RON

DZO

RGVE

RLEN

ING

RAN

DVO

ORW

AARD

ENRE

FEN

REN

TIES

BEG

RIPP

ENLI

JST

BIJL

AGEN

Samenvatting

Zelfmanagement: eigen regie over het leven

Zelfmanagement is een gegeven, onlosmakelijk verbonden met het hebben van een chronische ziekte. Het gaat om de inspanningen die een persoon met een chronische ziekte doet om een zo goed mogelijk compromis te vinden tussen de eisen van de ziekte en de eisen van het leven. Mensen hebben hierbij zelf de regie - voor zover ze dat willen en kunnen. Het leven staat centraal, niet de ziekte. De context waarin dat leven zich afspeelt en (de steun van) de naasten van de chronische zieke spelen een belangrijke rol bij zelfmanagement en eigen regie. De drie aandachtsgebieden van zelfmanagement zijn:

• Leven met de ziekte

• Eigen aandeel in de zorg

• Organiseren zorgen hulpbronnen

Definitie zelfmanagement

‘Zelfmanagement is het zodanig omgaan met de chronische aandoening (symptomen, behandeling, lichamelijke, psychische en sociale consequenties en bijbehorende aanpassingen in leefstijl) dat de aandoening optimaal wordt ingepast in het leven. Zelfmanagement betekent dat chronisch zieken zelf kunnen kiezen in hoeverre men de regie over het leven in eigen hand wil houden en mede richting wil geven aan hoe beschikbare zorg wordt ingezet, om een optimale kwaliteit van leven te bereiken of te behouden.’

Ondersteuning van zelfmanagement: mensen helpen voor zichzelf te zorgen

Zelfmanagementondersteuning gaat uit van het principe dat mensen zoveel mogelijk voor zichzelf zorgen met als uitgangspunt de ‘kracht’ in plaats van de ‘klacht’. Met aandacht voor het zelfvertrouwen en de kwetsbaarheden van de patiënt en zijn naasten. De zorgverlener is behandelaar én coach, de patiënt is medebehandelaar én regisseur. Het ondersteunen van zelfmanagement is essentieel voor goede zorgverlening, het komt niet bovenop de huidige zorg maar is er onderdeel van. Om zelfmanagement te ondersteunen op een methodische manier kunnen vijf stappen gevolgd worden:

• Achterhalen

• Adviseren

• Afspreken

• Assisteren

• Arrangeren

Dit 5A model is ontworpen om zorgverleners en zorgteams te helpen de zorg zodanig aan te passen dat zelfmanagementondersteuning integraal onderdeel is van de zorg voor chronisch zieken.

De mate van zelfmanagement is voor ieder mens verschillend en niet iedereen wil of kan de eigen regie



nemen. Zelfmanagementondersteuning is maatwerk. De op maat gemaakte afspraken worden vastgelegd in een individueel zorgplan. Dit individueel zorgplan beschrijft wat de patiënt gaat doen (het zelfmanagementdeel), en wat de zorgverlener gaat doen (het behandeldeel).

Wat levert het op?

Van zelfmanagementondersteuning wordt verwacht dat het de gezondheid en de kwaliteit van leven van mensen met chronische ziekten kan verbeteren. Onderzoek wijst uit dat het ondersteunen van zelfmanagement inderdaad voordelen kan opleveren voor mensen met een chronische aandoening. Deze kunnen behaald worden op uitkomstmaten als kennis over de aandoening, vertrouwen in eigen kunnen, houding en gedrag, klinische symptomen, ziekte- en sterftecijfers, ervaren kwaliteit van zorg en kwaliteit van leven. Tevens zijn er aanwijzingen dat zelfmanagementondersteuning kan leiden tot minder gebruik van de professionele zorg en lagere zorgkosten.

Risico’s van zelfmanagement

Het is nog onbekend welk(e) (type) zelfmanagementondersteuning bij welke doelgroep wel of niet werkt. Bovendien is het meeste onderzoek gericht op klinische uitkomstmaten en zorggebruik, en niet op wat zelfmanagement voor het dagelijks leven van mensen met een chronische ziekte oplevert (welbevinden, autonomie en participatie). Het is een risico de nadruk te leggen op doelmatigheid en zorggebruik in plaats van op de eigen regie. Niet passende zelfmanagement ondersteuning kan in dat geval juist een tegengesteld effect hebben op bovengenoemde uitkomsten. Een ander risico is dat teveel gekeken wordt naar de uitkomsten bínnen de zorg, terwijl de maatschappelijke opbrengsten van goede zelfmanagementondersteuning juist ook buiten de zorg liggen.

Doelgroep zorgmodule

De doelgroep voor de zorgmodule zijn zorgverleners. Voor zorgverleners is van belang dat zij zich bewust zijn van hun rol ten aanzien van zelfmanagement , hoe zij hun patiënten kunnen ondersteunen, welke instrumenten daarvoor beschikbaar zijn en hoe het kan worden ingebed in het zorgproces. Patiënten vormen de tweede doelgroep. Voor hen is van belang dat zij weten welke ondersteuning ze mogen verwachten. Dit kan worden uitgewerkt in bijvoorbeeld patiëntenversies van zorgstandaarden.

Afbakening zorgmodule

De module is bedoeld als kader voor goede zelfmanagementondersteuning, die verder in de eigen zorgpraktijk uitgewerkt dient te worden. Daar vindt het persoonlijk contact plaats. Zelfmanagement en de ondersteuning daarvan is een leerproces, zowel bij de patiënt als de zorgverlener. Het betreft een generieke beschrijving van zelfmanagementondersteuning. De module beschrijft een ideaal waar iedereen naar kan streven. Hiervan kan onderbouwd worden afgeweken. Bij multimorbiditeit en specifieke ziektebeelden of gezondheidsproblemen kan specifieke zelfmanagement ondersteuning aangewezen zijn. Deze zorgmodule richt zich op zelfmanagementondersteuning bij chronisch zieken. Het proces hoe patiënten te helpen bij de eigen regie en te komen tot gedeelde besluitvorming is echter voor alle patiënten van toepassing.

Zelfmanagementondersteuning is functioneel beschreven en vult dus niet in welke zorgverleners wat doen. Dit kan verschillen per situatie. Zorgverleners die een rol kunnen spelen zijn: praktijkondersteuners, huisartsen, (gespecialiseerd) verpleegkundigen, medisch specialisten, paramedici, psychologen, psychiaters, arbo professionals, apothekers, et cetera.


ACH

TERG

RON

DZO

RGVE

RLEN

ING

RAN

DVO

ORW

AARD

ENRE

FEN

REN

TIES

BEG

RIPP

ENLI

JST

BIJL

AGEN

Kwaliteitsindicatoren

Deze zorgmodule beschrijft in eerste instantie thema’s van indicatoren waarmee het verbeteren van de zelfmanagementondersteuning door zorgverleners kan worden gevolgd. Daarnaast wordt een suggestie gedaan voor enkele uitkomstindicatoren op het niveau van de patiënt: heeft de ondersteuning van de zorgverlener bijgedragen aan meer of betere zelfmanagementvaardigheden.

Randvoorwaarden

Randvoorwaarden die invloed uitoefenen op de invulling en mate van zelfmanagement zijn: het organiseren van zorgprocessen, ICT, kwaliteitseisen, ontwikkeling en onderzoek, opleiding en scholing (voor zorgverleners en voor mensen met een chronische aandoening), financiering, weten regelgeving en samenleving. Deze externe factoren bepalen de speelruimte waarbinnen het mogelijk is voor de chronisch zieke om de regie te nemen en voor de zorgverlener om zelfmanagement te ondersteunen.

Voor de verdere implementatie wordt door de geraadpleegde partijen aangegeven dat zelfmanagementondersteuning in ieder geval een investering vraagt op het gebied van scholing van zorgverleners, de organisatie van zorg, de ICT-infrastructuur en de financiering.

Leeswijzer

De zorgmodule is opgebouwd uit de onderdelen:

• de achtergrond

• de zorgverlening

• de randvoorwaarden

• de referenties

• de begrippenlijst

• de bijlagen

Deze onderdelen worden door de tabjes aan de rechter kan van iedere pagina onderscheiden.

Zorgverleners die direct willen lezen over de zelfmanagement ondersteuning die zij kunnen bieden

worden verwezen naar hoofdstuk 3, in het bijzonder paragraaf 3.3 waar het methodisch handelen

beschreven staat.



Zelfmanagementondersteuning in 1 oogopslag

ZORGVERLENERProces van zelfmanagementondersteuning (cyclus)

PATIËNT

Aandachtsgebieden

Zelfmanagement

Achterhalen

Nodig de patiënt uit ervaringen en behoeften te benoemen

Adviseren

Verklaar bevindingen patiënt en geef informatie op maat

Afspreken

Help de patiënt zelf haalbare doelen te stellen en kom tot gedeelde besluitvorming

Assisteren

Assisteer bij het omgaan met persoonlijke barrières en inventariseer behoefte extra ondersteuning

Arrangeren

Maak samen een specifiek plan voor (vervolg) ondersteuning

A Leven met de ziekte

Opvattingen, bevindingen patiënt en naasten

Visie, wensen en motivatie

Vaardigheden, zelfvertrouwen

Sociale activiteiten (werk/ hobby’s)

Omgaan met emoties

Omgaan met beperkingen

Vaststellen wat patiënt belangrijk vindt

Vaststellen welke verandering de patiënt wil bereiken

Fysieke, emotionele en sociale barrières

Taal barrières

Problemen met participatie

Maak afspraken over de intensiteit en tijdspad van de ondersteuning:

-Eenmalig advies + follow-up

-Uitgebreid advies + follow-up

-Intensieve begeleiding en coaching

Maak afspraken welke zorgverlener wat doet. Verwijs waar nodig.

Bepaal welke vorm passend is:

-1 op 1 contact

-Groepsbijeenkomst

-Telefonisch/ telemonitoring

-Digitaal/ e-Health

Maak afspraken over wat de rol is van naasten en lotgenoten.

B Eigen aandeel in de zorg

Kennis over de ziekte

Oordeel patiënt over stabiliteit ziekte en ziektelast

Verwachtingen van de zorg

Klinische gegevens, gezondheidstoestand

Leefstijl / risicofactoren

Medische behandelopties, inclusief eigen aandeel

Opties zelfbehandeling en ondersteuning

Gezonde leefstijl

Keuzes en voor-en nadelen

Afspraken over behandeling en eigen aandeel patiënt

Afspraken over leefstijl

Omgaan met ziekte in dagelijks leven

Barrières therapietrouw

Barrières bij leefstijl aanpassingen

Barrières bij behandel/ technische vaardigheden

C Organiseren zorgen hulpbronnen

Huidige steun naasten

Huidige zorgen hulpbronnen

Huidig lotgenotencontact

Opties steun naasten

Opties zorgen hulpbronnen

Opties lotgenotencontact

Afspraken over steun van naasten, lotgenotencontact en zorgen hulpbronnen

Barrières bij het vinden en inschakelen van de juiste ondersteuning

Communicatie tussen zorgverleners

De afspraken worden vastgelegd in een

INDIVIDUEEL ZORGPLAN (bestaande uit een geïntegreerd ZELFMANAGEMENTDEEL en BEHANDELDEEL)

Tabel 1 Aandachtspunten zelfmanagementondersteuning


ACH

TERG

RON

DZO

RGVE

RLEN

ING

RAN

DVO

ORW

AARD

ENRE

FEN

REN

TIES

BEG

RIPP

ENLI

JST

BIJL

AGEN

Zelfmanagementondersteuning in 1 oogopslag

ZORGVERLENERProces van zelfmanagementondersteuning (cyclus)

PATIËNT

Aandachtsgebieden

Zelfmanagement

Achterhalen


Adviseren

Verklaar bevindingen patiënt en geef informatie op maat

Afspreken


Assisteren

Assisteer bij het omgaan met persoonlijke barrières en inventariseer behoefte extra ondersteuning

Arrangeren


A Leven met de ziekte

Opvattingen, bevindingen patiënt en naasten

Visie, wensen en motivatie

Vaardigheden, zelfvertrouwen

Sociale activiteiten (werk/ hobby’s)

Omgaan met emoties

Omgaan met beperkingen

Vaststellen wat patiënt belangrijk vindt

Vaststellen welke verandering de patiënt wil bereiken

Fysieke, emotionele en sociale barrières

Taal barrières

Problemen met participatie

Maak afspraken over de intensiteit en tijdspad van de ondersteuning:

-Eenmalig advies + follow-up

-Uitgebreid advies + follow-up

-Intensieve begeleiding en coaching

Maak afspraken welke zorgverlener wat doet. Verwijs waar nodig.

Bepaal welke vorm passend is:

-1 op 1 contact

-Groepsbijeenkomst

-Telefonisch/ telemonitoring

-Digitaal/ e-Health

Maak afspraken over wat de rol is van naasten en lotgenoten.

B Eigen aandeel in de zorg

Kennis over de ziekte

Oordeel patiënt over stabiliteit ziekte en ziektelast

Verwachtingen van de zorg

Klinische gegevens, gezondheidstoestand

Leefstijl / risicofactoren

Medische behandelopties, inclusief eigen aandeel

Opties zelfbehandeling en ondersteuning

Gezonde leefstijl

Keuzes en voor-en nadelen

Afspraken over behandeling en eigen aandeel patiënt

Afspraken over leefstijl

Omgaan met ziekte in dagelijks leven

Barrières therapietrouw

Barrières bij leefstijl aanpassingen

Barrières bij behandel/ technische vaardigheden

C Organiseren zorgen hulpbronnen

Huidige steun naasten

Huidige zorgen hulpbronnen

Huidig lotgenotencontact

Opties steun naasten

Opties zorgen hulpbronnen

Opties lotgenotencontact

Afspraken over steun van naasten, lotgenotencontact en zorgen hulpbronnen

Barrières bij het vinden en inschakelen van de juiste ondersteuning

Communicatie tussen zorgverleners

De afspraken worden vastgelegd in een

INDIVIDUEEL ZORGPLAN (bestaande uit een geïntegreerd ZELFMANAGEMENTDEEL en BEHANDELDEEL)

Tabel 1 Aandachtspunten zelfmanagementondersteuning

Op

pagi

na 6

7 vi

ndt u

ond

erst

aand

e ta

bel o

p 1

pagi

na z

odat

u d

eze

gem

akke

lijk

kunt

pri

nten

.


ACH

TERG

RON

DZO

RGVE

RLEN

ING

RAN

DVO

ORW

AARD

EN

Inhoud


1. Inleiding

1.1 Opdracht en werkwijze

1.2 De context van de zorgmodule zelfmanagement

1.3 Doel en functie van de zorgmodule

2. Zelfmanagement

2.1. Betekenis van zelfmanagement

2.2. Generiek model Zelfmanagement

3. Ondersteuning van zelfmanagement

3.1. Inleiding

3.2. De patiënt bestaat niet

3.3. Het proces van zelfmanagementondersteuning

3.4. Bronnen zelfmanagement interventies

3.5. Kwaliteitsindicatoren

4. Randvoorwaarden

4.1. Organisatie van zorg

4.2. Scholing van zorgverleners

4.3. ICT

4.3.1. Informatiestandaarden

4.3.2. eHealth

4.4. Zorgfinanciering

12

12

12

13

15

16

17

21

22

23

25

35

36

39

40

41

42

42

42

43


ACH

TERG

RON

DZO

RGVE

RLEN

ING

RAN

DVO

ORW

AARD

ENRE

FEN

REN

TIES

BEG

RIPP

ENLI

JST

BIJL

AGEN

REFE

NRE

NTI

ESBE

GRI

PPEN

LIJS

T

Begrippenlijst

Referenties

Bijlagen

A. Leden van de Werkgroep

B. Leden van de Expertgroep

C. Leden van de Digitale Klankbordgroep

D. Competenties van de patiënt

E. Competenties van de zorgverlener

F. Aandachtsgebieden zelfmanagement

G. Een ‘helende relatie’ aangaan

H. Raamwerk Individueel Zorgplan

I. Overzicht initiële modules Individueel ZorgPlan

J. Gedeelde besluitvorming

K. Spinnenweb INCA-model

L. Printversie tabel Zelfmanagementondersteuning in 1 oogopslag

BIJL

AGEN

45

47

53

54

55

56

58

59

61

62

63

64

65

66

67

Hoofdstuk 1

Inleiding



Hoofdstuk 1 Inleiding

1.1 Opdracht en werkwijze

Uit het rapport De verkenning zorgmodule zelfmanagement (1) blijkt dat het veld behoefte heeft aan een generieke beschrijving van de wijze waarop zelfmanagement door de zorgverlening ondersteund kan worden. In januari 2013 is in opdracht van het Coördinatieplatform Zorgstandaarden (CPZ) – sinds 2013 onderdeel van het Kwaliteitsinstituut i.o. - gestart met de ontwikkeling van een Zorgmodule Zelfmanagement. Het CPZ heeft een ontwikkelgroep, bestaande uit een werkgroep, een expertgroep en digitale klankbordgroep ingesteld (zie bijlage A tot en met C).

Bij de ontwikkeling van de module zijn relevante stakeholders als patiënten, zorgverleners,

onderzoekers, opleiders, zorgstandaardontwikkelaars, (keten)zorgorganisaties, gemeenten

en zorgverzekeraars betrokken.

1.2 De context van de zorgmodule Zelfmanagement

Zorgstandaarden geven vanuit patiëntenperspectief een - op actuele en wetenschappelijk onderbouwde inzichten gebaseerde - functionele beschrijving van de norm voor multidisciplinair georganiseerde individuele preventie en zorg, ook de ondersteuning van zelfmanagement. Het gaat hierbij om een functionele beschrijving van de zorg gedurende het complete zorgcontinuüm. Daarnaast worden de organisatie van de betreffende preventie en zorg én de relevante kwaliteitsindicatoren beschreven. Zorgstandaarden zijn ziektespecifiek, dat wil zeggen ze beschrijven de zorg voor een bepaalde chronische ziekte. De preventie en zorg voor chronisch zieken kent ook generieke elementen: elementen die op meer dan één chronische ziekte van toepassing zijn. Zelfmanagementondersteuning is zo’n generiek element. Generieke elementen worden beschreven in zorgmodules en kunnen als apart onderdeel toegevoegd worden aan bestaande zorgstandaarden of bij de ontwikkeling van nieuwe zorgstandaarden integraal opgenomen worden in de hoofdtekst. Een zorgmodule wordt gebruikt voor (geïndiceerde) preventie, diagnose, behandeling en/of begeleiding van mensen met een chronische aandoening en bevat kwaliteitsindicatoren waaraan de kwaliteit van de zorg wordt afgelezen (2).

Zelfmanagement vormt een integraal onderdeel van de zorgstandaarden.

In het model voor de zorgstandaarden wordt veel waarde gehecht aan het bevorderen van zelfmanagement en het stimuleren dat de patiënt ondanks de ziekte zelf de regie blijft voeren over het eigen bestaan. Bij mensen met een chronische aandoening betekent zelfmanagement dat mensen de ervaren kwaliteit van leven verhogen door de ziekte in te passen in hun leven en de gevolgen van de ziekte zoveel mogelijk te beheersen. Bij het bevorderen van zelfmanagement wordt rekening gehouden met karakteristieken van de patiënt, zoals het vermogen tot zelfmanagement, en met de fase van het ziekteproces (2). Voor relevante onderwerpen die in verbinding staan met zelfmanagement - zoals de ziekte-specifieke behandeling of andere generieke thema’s (zoals Beweging,


ACH

TERG

RON

DZO

RGVE

RLEN

ING

RAN

DVO

ORW

AARD

ENRE

FEN

REN

TIES

BEG

RIPP

ENLI

JST

BIJL

AGEN

ACH

TERG

RON

D

Roken, Alcohol, Voeding, Ontspanning (BRAVO), palliatieve zorg en arbeid) - wordt verwezen naar de betreffende zorg standaarden, zorgmodules of richtlijnen.

Het bevorderen van zelfmanagement wordt in het algemeen gezien als het ondersteunen van de gewenste eigen regie van patiënten, waarvoor een verandering in de ondersteuning door zorgverleners, de inzet van nieuwe technologie, en veranderingen in randvoorwaarden (kennis, infrastructuur, bekostiging, et cetera) nodig zijn.

In Nederland zijn in toenemende mate ontwikkelingen – in beleid, onderzoek en praktijk – die de

implementatie van zelfmanagement bevorderen.

De ontwikkeling van de zorgmodule zelfmanagement is er daar een van. Vanuit het beleid wordt sterke nadruk gelegd op het versterken van de rol van de patiënt in het zorgproces en op het behoud van eigen regie in het bijzonder (3). Recent is de Minister van VWS geadviseerd door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg dit beleid voort te zetten (4). Zorgverzekeraars, zorgaanbieders en patiëntenorganisaties slaan de handen ineen ter bevordering van de implementatie van zelfmanagement in de coöperatie ‘Zelfzorg Ondersteund!’ (5). Zelfmanagement staat ook nadrukkelijk in het Topsectoren beleid van het Ministerie van Economische zaken, Landbouw en Innovatie, in de vorm van de roadmap Homecare, Self-management & ICT (6). Patiëntenorganisaties, gezondheidsfondsen, verzekeraars, zorgverleners en kennisinstituten sluiten zich hierbij aan in een gezamenlijk opgestelde Routekaart (7). Een extra impuls vanuit beleid is de vergrijzing en de schaarste aan personeel in de komende decennia. Ook vanuit kostenbesparing wordt in toenemende mate over de kansen van zelfmanagement en eHealth gesproken.

Het aantal projecten in de praktijk en in onderzoek op het gebied van zelfmanagement neemt sterk toe. In het Nationaal Programma Ouderenzorg (8), ZonMw programma Diseasemanagement chronische ziekten (9), het Nationaal Actieprogramma Diabetes (10), ZonMw programma Tussen weten en doen (11), Nationaal Actieprogramma Chronische Longziekten, implementatie zorgstandaard Vasculair Risicomanagement, Nationale Implementatie Agenda eHealth en het Landelijk Actieprogramma Zelfmanagement (12) is en wordt veel aandacht gegeven aan zelfmanagement.

1.3 Doel en functie

De zorgmodule zelfmanagement heeft tot doel zelfmanagement van mensen met een chronische aandoening te versterken door te beschrijven hoe dit binnen de zorgverlening ondersteund kan worden. Uitgangspunt is dat beschreven wordt wat er moet gebeuren en niet door wie (‘functionele beschrijving’). In de beschrijving is zoveel mogelijk aangesloten bij de praktijk van de zorg voor mensen bij wie de diagnose ‘chronische ziekte’ al is gesteld. De aanbevolen werkwijzen en instrumenten zijn echter even zinvol en bruikbaar in de fase voorafgaand aan deze diagnose, de fase van preventie en risicomanagement.

De zorgmodule is gebaseerd op praktijkervaringen, aangevuld met beschikbare wetenschappelijke evidentie, en consensus in de ontwikkelgroep. In de zorgstandaarden kunnen aanvullingen worden gedaan voor zelfmanagementondersteuning voor de specifieke aandoening.

Deze zorgmodule is voor zorgverleners ontwikkeld.



Voor zorgverleners is van belang dat zij zich bewust zijn van hun rol ten aanzien van zelfmanagement, hoe zij hun patiënten kunnen ondersteunen, welke instrumenten daarvoor beschikbaar zijn en hoe het kan worden ingebed in het zorgproces. De ambitie van de schrijvers is dat deze module hen helpt door een kader voor de ondersteuning van zelfmanagement te bieden dat een breed draagvlak heeft, en de praktijk kan inspireren tot een concrete toepassing.

Voor patiënten is van belang dat zij weten welke zorg ze mogen verwachten.

Patiënten en hun vertegenwoordigers vormen de tweede belangrijke doelgroep van deze zorgmodule. Wat patiënten mogen verwachten van de zorg is voor chronische aandoeningen beschreven in de patiëntenversies van zorgstandaarden. Daarnaast willen patiënten ook weten op welke manier zij zelf de regie kunnen nemen, welke keuzes ze daar in hebben en welke ondersteuning ze mogen verwachten van hun zorgverleners. Hiervoor zou een patiëntenversie van deze zorgmodule Zelfmanagement behulpzaam kunnen zijn. De zorgmodule kan dan worden gebruikt in aanvulling op de patiëntenversies van bestaande zorgstandaarden. Voor nog te ontwikkelen zorgstandaarden kan deze zorgmodule worden gebruikt om (het ondersteunen van) zelfmanagement integraal op te nemen in de nieuwe zorgstandaard en bijbehorende patiëntenversie.

Hoofdstuk 2

Zelfmanagement



Hoofdstuk 2 Zelfmanagement

Zelfmanagement neemt in de preventie van chronische ziekten en in de zorg voor mensen met een chronische ziekte een belangrijke plaats in. Mensen hebben zelf veel invloed op hun gezondheid en streven ook bij ziekte naar het behoud van regie. Hen hierin ondersteunen is dus een belangrijke opdracht van de gezondheidszorg en wordt steeds belangrijker gezien de toename van het aantal chronisch zieken. In 2.1 leest u over de opkomst en betekenis(sen) van zelfmanagement in de zorg. In 2.2 vindt u een gangbare definitie en een model van zelfmanagement.

2.1 De betekenis van zelfmanagement in de zorg

Zelfmanagement is in de zorg geïntroduceerd als een alternatieve benadering van compliance. Compliance (13,14), de mate waarin mensen zich houden aan voorgeschreven therapeutische regimes en andere medische voorschriften, leefstijlregimes, et cetera, is steeds een belangrijk onderwerp geweest in de zorg. Hoewel de therapieën bedoeld waren om de patiënten beter te maken, bleken ze niet goed gevolgd te worden. Zorgverleners vroegen zich af of het redelijk was om van patiënten te verwachten dat zij dat doen. Als de zorgverlener een therapie “voorschrijft”, mag dan van de patiënt verwacht worden dat hij die zomaar accepteert? Compliance moest dus vervangen worden door adherence: de arts moest met de patiënt overleggen, en pas dan kon men redelijkerwijs verwachten dat de patiënt ook zou (trachten te) doen wat overeengekomen was.

Zelfmanagement, een verdere ontwikkeling in het denken, legt de nadruk op de activiteiten die de patiënt in het

dagelijks leven moet ontplooien om regie over de ziekte en het leven te behouden.

Niet eenmalig, maar elke dag weer.

Leven met een chronische ziekte vraagt van de patiënt veel “werk” (15, 16, 17). Dat werk betreft het uitvoeren van het therapeutisch regime en de beslissingen die daarmee gepaard gaan en het opvangen van de consequenties van de ziekte in het leven van alledag. Dat gaat om praktische consequenties, zoals bij iemand met een stoma die op reis wil gaan of wil gaan zwemmen, en om de psychische en sociale consequenties bijvoorbeeld ten aanzien van werken (18). En het gaat om het omgaan met de existentiële betekenis van de ziekte. Zelfmanagement is er op gericht, het leven boven de ziekte uit te tillen (14).

Zelfmanagement is niet een ideaal, niet een door zorgverleners bedachte opdracht, niet iets waartoe ze

patiënten moeten aanzetten. Zelfmanagement is een empirisch gegeven, onlosmakelijk verbonden met het

hebben van een chronische ziekte.

Het gaat om de inspanningen die een persoon met een chronische ziekte doet om een zo goed mogelijk compromis


ACH

TERG

RON

DZO

RGVE

RLEN

ING

RAN

DVO

ORW

AARD

ENRE

FEN

REN

TIES

BEG

RIPP

ENLI

JST

BIJL

AGEN

ACH

TERG

RON

D

te vinden tussen de eisen van de ziekte en de eisen van het leven (14). Zelfmanagement als centraal concept nemen in de zorg betekent het recht erkennen van mensen met een chronische ziekte om, net als mensen die niet ziek zijn, gezondheid niet (altijd) op de eerste plaats te laten komen in hun leven. Ook vanuit ethisch perspectief moet het bevorderen van zelfmanagement worden nagestreefd, aangezien bijna alle mensen in principe intrinsiek gemotiveerd zijn om hun welzijn te bevorderen en te behouden (40).

Sommige mensen met een chronische ziekte slagen er beter in dan anderen om voor zichzelf het juiste compromis te vinden tussen de eisen van de ziekte en de eisen van het leven. Vanuit patiëntenperspectief is zelfmanagement adequaat of succesvol wanneer het leidt tot een optimale kwaliteit van leven. De keuzes die mensen met een chronische ziekte daarbij maken kunnen andere zijn dan hulpverleners zouden willen zien, of die ze zelf zouden maken. Uitgaande van deze opvatting mag een empowerende werking verwacht worden van het bespreken van zelfmanagement, doordat het zorgverleners gevoelig en aandachtig maakt voor de wijze waarop de persoon met een chronische ziekte zijn leven wil leiden, en daar dus ook de nodige ruimte voor ontstaat. Zelfmanagement betekent niet alleen grip krijgen of houden, maar ook kunnen loslaten. Kunnen accepteren dat sommige dingen niet meer kunnen, en daardoor ruimte kunnen maken voor wat nog wel kan; aangepaste doelen kunnen stellen en niet gevangen blijven in het treuren om wat (vaak voorgoed) verloren is (20).

Zelfmanagement ondersteunen is een belangrijke taak geworden voor professionals

in de gezondheidszorg (21).

Ieder mens heeft in principe doelen in zijn leven waarvoor hij gemotiveerd is en zich actief wil inzetten. De rol van zorgverleners is om patiënten te stimuleren om – ondanks de chronische aandoening - deze levensdoelen te blijven nastreven en te bepalen welke bijdrage de zorgverlener daaraan kan leveren. Kennis over het ondersteunen van zelfmanagement hoort bij de basiscompetenties van de meeste zorgverleners.

2.2 Het generieke model zelfmanagement

In het Landelijk Actieprogramma Zelfmanagement (LAZ) is het begrip zelfmanagement gedefinieerd, waarbij is aangesloten bij de definitie van zelfmanagement in het Chronic Care model (22):

‘Zelfmanagement is het zodanig omgaan met de chronische aandoening (symptomen, behandeling,

lichamelijke, psychische en sociale consequenties en bijbehorende aanpassingen in leefstijl) dat de

aandoening optimaal wordt ingepast in het leven. Zelfmanagement betekent dat mensen met een

chronisch ziekte zelf kunnen kiezen in hoeverre men de regie over het leven in eigen hand wil houden en

mede richting wil geven aan hoe beschikbare zorg wordt ingezet, om een optimale kwaliteit van leven te

bereiken of te behouden.’



Aansluitend is in het LAZ een theoretisch raamwerk voor het bevorderen van zelfmanagement ontwikkeld, het Generiek model Zelfmanagement.

Organisatie van zorgprocessen ICT

nesiestietilawK

keozredno & gnilekkiwtnO

gnilohcs & gnidielpO

gnir

eicn

aniF

Wet

- en

rege

lgev

ing

Samenleving

Vermogen totkennis-

overdracht

Coach-vaardigheden

Wegwijzenvoorzieningen

Vermogen totZelfontplooiing

Ziektespeci�ekekennis en

vaardigheden

Vertrouwenin eigenkunnen

partnerschap

communicatie

vertrouwen& respect

Relatiemet

zorgverleners

Aandachtsgebieden zelfmanagement

Competenties

Omgevingsfactoren/randvoorwaarden

Mens metchronische

aandoening

Zorgverlener

Ervarings-kennis

Leven metde ziekte

Eigenaandeel

in de zorg

Organiserenzorg- en

hulpbronnen

Figuur 1 Het Generiek model Zelfmanagement


ACH

TERG

RON

DZO

RGVE

RLEN

ING

RAN

DVO

ORW

AARD

ENRE

FEN

REN

TIES

BEG

RIPP

ENLI

JST

BIJL

AGEN

ACH

TERG

RON

D

Kern

Letterlijk centraal in zelfmanagement staat de mens met een chronische aandoening die samen met de zorgverlener vaststelt wat hij zelf kan en wil doen, welke doelen hij zich wil stellen. De kern van het model is dus de interactie tussen chronisch zieke en zorgverlener (44). Achter beide figuren staan belangrijke derden verbeeld. Zelfmanagement is een zaak van de chronisch zieke en zijn/haar naasten in samenspel met de (centrale) zorgverlener en het team van zorgverleners dat de chronisch zieke begeleidt. Tussen beide figuren staan de begrippen die kenmerkend zijn voor het samenspel: communicatie (46,50), partnerschap(45) en vertrouwen en respect. Bij zelfmanagement zijn chronisch zieke en zorgverlener gelijkwaardige partners (22) die zoeken naar de balans tussen de eisen van de aandoening (belasting) en de hoeveelheid eigen regie en verantwoordelijkheid die de chronisch zieke wil en kan nemen (belastbaarheid). Het vinden van deze balans is een continu en dynamisch proces dat moet leiden tot een optimale kwaliteit van leven. De gezamenlijke zoektocht vraagt van de partners goede communicatie en wederzijds vertrouwen en respect.

De ring Competenties

In de eerste ring staan competenties die een belangrijke rol spelen bij zelfmanagement. Het betreft enerzijds competenties die chronisch zieken nodig hebben voor het inpassen van de ziekte in hun leven en anderzijds competenties die zorgverleners nodig hebben om zelfmanagement bij hun patiënten te ondersteunen. Voor de chronisch zieke zijn dat: ziektespecifieke kennis en vaardigheden, vertrouwen in eigen kunnen (48) en het vermogen tot zelfontplooiing. Voor de zorgverlener zijn dat: het vermogen tot kennisoverdracht, vaardigheden als coach en als wegwijzer naar voorzieningen (49). Binnen elk van de competentiegebieden zijn deelcompetenties te onderscheiden. Zie bijlage D en E voor een beschrijving.

De ring Aandachtsgebieden

Optimaal zelfmanagement kan bereikt worden door aandacht te besteden aan die gebieden waarop de chronisch zieke de regie kan of wil (her)nemen. Elk individu maakt een eigen keuze in de doelen die hij zich wil stellen, zodat de motivatie ontstaat om ze ook daadwerkelijk te realiseren. Om goed aan te sluiten bij de chronisch zieke, zijn interventies nodig op alle 4 aandachtsgebieden: ervaringskennis, eigen aandeel in de zorg, leven met de ziekte en organiseren van zorg en hulpbronnen. Ervaringskennis wil zeggen: wat een chronisch zieke weet over hoe de ziekte bij hem of haar kan uitpakken en wat de beste manier is om daarmee om te gaan. Het is vooral een kennisgebied. De andere drie gebieden beschrijven zelfmanagement activiteiten die een chronisch zieke op zich kan nemen. Eigen aandeel in de zorg gaat over de onderdelen van het therapeutisch regime die de patiënt voor zijn rekening wil en kan nemen. Leven met de ziekte staat voor de uitdagingen waarop de patiënt dagelijks een antwoord moet vinden om zijn persoonlijke rollen in het leven te kunnen vervullen. Het gaat om wonen, werken, relaties onderhouden et cetera. En tenslotte zal een chronisch zieke ook in staat moeten zijn om zo nodig hulp en zorg te kunnen regelen. Voor een uitgebreidere toelichting zie bijlage F.

De ring Omgevingsfactoren en Randvoorwaarden

De buitenste ring bevat de omgevingsfactoren en randvoorwaarden die invloed uitoefenen op de invulling en mate van zelfmanagement. Het gaat om zaken als: het organiseren van zorgprocessen, ICT, kwaliteitseisen, ontwikkeling en onderzoek, opleiding en scholing (voor zorgverleners en voor mensen met een chronische aandoening), financiering, weten regelgeving en samenleving. Deze externe factoren bepalen de speelruimte waarbinnen het mogelijk is voor de chronisch zieke om de regie te nemen en voor de zorgverlener om zelfmanagement te ondersteunen.

Hoofdstuk 3

Ondersteuning van Zelfmanagement



Hoofdstuk 3 Ondersteuning van Zelfmanagement

3.1 Inleiding

Van zelfmanagementondersteuning wordt verwacht dat het de gezondheid en de kwaliteit van leven van mensen met chronische ziekten kan verbeteren. Onderzoek wijst uit dat het ondersteunen van zelfmanagement inderdaad voordelen kan opleveren voor mensen met een chronische aandoening (24, 25, 26). Deze kunnen behaald worden op uitkomstmaten als kennis over de aandoening, vertrouwen in eigen kunnen, houding en gedrag, klinische symptomen, ziekte- en sterftecijfers, ervaren kwaliteit van zorg en kwaliteit van leven. Tevens zijn er aanwijzingen dat zelfmanagementondersteuning kan leiden tot minder gebruik van de professionele zorg en lagere zorgkosten.

Het ondersteunen van zelfmanagement beïnvloedt hoe mensen met een chronische aandoening denken, voelen en doen.

Daarbij blijkt het combineren van interventies -gericht op educatie, kennisoverdracht, gedragsverandering en psychosociale vaardigheden - het beste resultaat te geven. Resultaten zijn vaak alleen bekend uit onderzoek bij specifieke groepen. Uit huidig onderzoek is echter lastig vast te stellen welk(e) (type) zelfmanagementondersteuning bij welke doelgroep wel of niet werkt. Dat heeft te maken met een grote variatie aan studies op dit gebied. Studies verschillen in de aspecten van zelfmanagement of de interventies die zijn onderzocht, in de onderzoeksgroepen waarbij de effecten zijn vastgesteld en in de uitkomstmaten waarop de effecten zijn onderzocht. Verder is onderzoek veelal gericht op één aandoening en wordt weinig tot geen onderscheid gemaakt naar subgroepen binnen de mensen met de aandoening. Bovendien is het meeste onderzoek gericht op klinische uitkomstmaten en zorggebruik, en niet op wat zelfmanagement voor het dagelijks leven van mensen met een chronische ziekte oplevert (welbevinden, autonomie en participatie).

Onderzoek bevestigt dus dat het de moeite waard is zelfmanagement te ondersteunen indien optimaal wordt aangesloten bij de individuele situatie. Nieuw onderzoek is nodig om nader vast te stellen welke generieke en ziekte-specifieke elementen van zelfmanagementondersteuning (kosten)effectief zijn, voor welke groepen en in welke situatie (24, 25, 26).

Het dominante onderzoeksdesign in de wetenschap, de Randomised Controlled Trial (RCT), brengt met zich mee dat de onderzochte interventie in principe zo veel mogelijk gestandaardiseerd wordt aangeboden. Dit om verschillen in benadering tussen patiënten uit te sluiten en daarmee het effect van de interventie ‘zuiver te houden’. Aangezien niet alle patiënten profiteren van de huidige zelfmanagementondersteuning volgens deze ‘one size fits all’-benadering, kan de effectiviteit ervan aanzienlijk vergroot worden door dynamische interventies toe te passen, afgestemd op de noden en voorkeuren van individuele patiënten, dus door interventies “op maat te maken” voor uiteenlopende typen “zelfmanagers”.


Openstaan Begrijpen

Willen

KunnenDoen

Blijven doen

ACH

TERG

RON

DZO

RGVE

RLEN

ING

RAN

DVO

ORW

AARD

ENRE

FEN

REN

TIES

BEG

RIPP

ENLI

JST

BIJL

AGEN

ZORG

VERL

ENIN

G

3.2 De patiënt bestaat niet

Mensen verschillen in hun levenshoudingen, wensen en voorkeuren. Ook het hebben van een chronische aandoening kan heel verschillend worden ervaren. Sommige chronisch zieken hechten veel belang aan het controle hebben over de ziekte, anderen vinden persoonlijke relaties en persoonlijk functioneren belangrijker, het verkrijgen en behouden van werk of hun rol in de maatschappij. En een chronische aandoening is geen constant gegeven. De verschijnselen kunnen variëren, stabiele en minder stabiele periodes wisselen elkaar af en het verloop van de ziekte is niet altijd voorspelbaar. De gevolgen laten zich merken op allerlei levensterreinen. Het gevaar bestaat dat de persoonlijke wensen voor een goed leven ondergeschikt raken aan de eisen die de ziekte stelt. Of aan de professionele inzichten en adviezen van zorgverleners hoe het beste met de ziekte kan worden omgegaan (43). Bij elke verandering die zich voordoet, doorloopt de chronisch zieke een cyclus van openstaan, begrijpen, willen, kunnen, doen en blijven doen (62):

• Openstaan: eraan toe zijn, bereid zijn om na te denken en in gesprek te gaan over wat leven met de ziekte vraagt.

• Begrijpen: weten wat er aan de hand is, wat eraan te doen valt en wat hij zelf kan doen.

• Willen: afwegingen maken tussen mogelijkheden en tot een besluit komen (intentie) om zelf aan de slag te gaan.

• Kunnen: hulpmiddelen en technieken leren hanteren, vaardigheden beheersen.

• Doen: zelf in actie komen en de voorgenomen veranderingen doorvoeren.

• Blijven doen: volhouden, successen vieren, leren wat nóg beter kan, opnieuw beginnen als het niet is gelukt.

Figuur 2 Cyclus chronisch zieke

WillenKunnen



Zelfmanagement betekent dat patiënt en zorgverlener samenwerken aan een gezamenlijk doel, namelijk een ‘goed’ leven met de ziekte. Voor de zorg betekent dit dat niet de ziekte centraal staat maar de mens en hoe hij de ziekte in zijn leven heeft ingepast; het gaat niet om het protocol, maar om het gesprek of het contact met de patiënt. Dit wordt ook wel persoonsgerichte zorg genoemd (28).

Persoonsgerichte zorg

De zorgverlener verkent met de patiënt in hoeverre deze regie heeft of wil nemen en welke vragen en problemen hij tegenkomt, en wat hij nodig heeft. Het kan zijn dat door complexiteit of ernst van de klachten, of door psychosociale kenmerken van de patiënt het nemen van regie (tijdelijk) niet mogelijk is.

Het gesprek heeft een positieve invalshoek, de verkenning vraagt naar kansen en mogelijkheden die de patiënt ziet. Maar ook aandacht voor de kwetsbaarheden en onmogelijkheden is essentieel om tot goede aansluiting te komen. De zorgverlener nodigt de patiënt uit zijn opvattingen, inzichten en voorkeuren te verwoorden.

Persoonsgerichte zorg geeft aandacht aan het versterken van persoonlijke veerkracht en vaardigheden. Voor de zorgverlener betekent dit een ‘helende relatie’ aangaan met de patiënt, zie bijlage G.

Gezondheidsvaardigheden

Goed omgaan met de ziekte is niet voor iedereen vanzelfsprekend. Mensen hebben niet altijd de vaardigheden om informatie over gezondheid, ziekte, zelfzorg en voorzieningengebruik te verkrijgen, begrijpen en toe te passen. Deze mensen blijken meer dan gemiddeld kwetsbaar als het gaat om hun gezondheid. In de ondersteuning dient hier rekening mee gehouden te worden (27). Veel patiënten zullen opgelucht zijn als problemen worden benoemd en bespreekbaar worden. Om mensen met een chronische aandoening, met welke achtergrond dan ook, echt te begrijpen, is de kern de eigen bril af te zetten en je te verplaatsen in de manier van denken en waarnemen van de patiënt.

Meerdere chronische ziekten (multimorbiditeit)

Zelfmanagement bij patiënten met multimorbidteit is complexer dan wanneer de patiënt één chronische aandoening heeft. Essentieel is dat de competenties die nodig zijn om zelf het leven met de ziekte te managen stapsgewijs worden aangeleerd. Het start eenvoudig en met datgene waartoe de patiënt in staat is of wat de voorkeur heeft. Naarmate de tijd vordert kan de patiënt regie op andere gebieden nemen. Verder kan het relatief meer nodig zijn de mogelijkheden en wensen van de patiënt regelmatig in kaart te brengen, dat er gevarieerd wordt met vormen van zelfmanagement ondersteuning, dat één zorgverlener de rol van aanspreekpunt voor de patiënt op zich neemt en de patiënt ondersteund met het coördineren van de zorg en het zelfmanagement (66).

Omgeving van de patiënt

Zelfmanagement en eigen regie ondervinden invloed van de directe omgeving van de patiënt. De thuissituatie en persoonlijke relaties, rollen en taken in het gezin, wonen en werken, inkomen en opleiding vragen aandacht, evenals het al dan niet ervaren van steun van naasten bij het voeren van regie over het eigen leven en het omgaan met de ziekte. Dit betekent dat ook wordt gekeken naar culturele achtergrond en daaruit voorkomende verschillen in beleving van gezondheid en gedrag, en ziekte en zorg tussen chronisch zieke en zorgverlener. Als hier geen aandacht voor is, kan dit leiden tot misverstanden en een negatief effect hebben op het proces van zelfmanagementondersteuning.


ACH

TERG

RON

DZO

RGVE

RLEN

ING

RAN

DVO

ORW

AARD

ENRE

FEN

REN

TIES

BEG

RIPP

ENLI

JST

BIJL

AGEN

ZORG

VERL

ENIN

G

3.3 Het proces van zelfmanagementondersteuning

De interactie tussen patiënt en zorgverlener is de basis van elke zelfmanagementondersteuning. Zij brengen elk hun eigen expertise mee. Zij delen de verantwoordelijkheid voor het oplossen van problemen en om de best mogelijke resultaten van kwaliteit van leven te behalen.

Patiënten zullen niet vanzelfsprekend de regie (kunnen) nemen en de eigen prioriteiten voorop durven stellen. Het respect voor de deskundigheid en autoriteit van zorgverleners is vaak diepgeworteld. Dit betekent ook dat patiënten het vertrouwen moeten hebben dat hun mening telt, dat zij open en eerlijk kunnen zijn over de successen en minder goede resultaten van hun inspanningen.

Voor zorgverleners is de uitdaging om zich bewust te zijn van de rol die zij kunnen spelen, uit bestaande routines te breken, de kwaliteit van hun zorg af te lezen uit klinische resultaten én uit de ervaren baat door patiënten en het vertrouwen waarmee patiënten de problemen die de ziekte met zich meebrengt, tegemoet treden. Inzicht en vertrouwen in eigen kunnen helpen de patiënt om dingen anders te doen en zo klachten te verminderen en beperkingen tegen te gaan.

Uitgangspunten zelfmanagementondersteuning

We beschrijven hieronder een professionele, methodische aanpak. Dit kan de indruk wekken dat alle stappen in één consult, door één en dezelfde zorgverlener en in één en dezelfde strakke, voorgeschreven volgorde genomen moeten worden. Het ondersteunen van zelfmanagement is echter vooral een op de unieke mens gericht, dynamische en multidisciplinair proces.

De beschreven aanpak is een richtsnoer dat (teams van) zorgverleners

voor elke patiënt op maat kunnen maken.

De patiënt wordt uitgenodigd om een leidende rol te nemen en geeft vanuit van zijn persoonlijke wensen aan welk onderwerp rond het leven met de ziekte hem bezig houdt en bij welk vraagstuk hij wel ondersteuning kan gebruiken.

Dit kunnen allerlei levensvragen of problemen zijn die niets of maar marginaal iets te maken hebben met de chronische ziekte. Het kan zijn dat de patiënt niet goed weet wat er mogelijk is en wat hij nodig heeft. In dat geval is hij gebaat bij een meer sturende benadering door de zorgverlener. Die kan met behulp van informatie en voorbeelden de patiënt helpen zijn wensen of behoeften helder te krijgen. Ook motiverende gesprekstechnieken kunnen helpen. Het is aan de zorgverlener wanneer een goed moment is zelfmanagement onder de aandacht te brengen. Daar is geen vast moment voor, belangrijk is te toetsen wanneer de patiënt er voor open staat. Vaak hebben patiënten enige verwerkingstijd nodig als de diagnose net gesteld is.

Het verdient aanbeveling een team te vormen waarin de taken verdeeld worden

zonder dat de verantwoordelijkheid (te) versnipperd raakt.


Achterhalen

Adviseren

AfsprekenAssisteren

ArrangerenIndividueelZorgplan


Om mensen met een chronische aandoening zo goed mogelijk te ondersteunen is de inzet van verschillende zorgverleners nodig. Belangrijk is om het team goed te introduceren bij de patiënt. Dit wekt vertrouwen, de patiënt weet wie zijn 1e aanspreekpunt is , op wie hij kan rekenen en wat hij kan verwachten.

Zelfmanagementondersteuning dient aandacht te besteden aan alle elementen van het leven met een chronische aandoening (zie hoofdstuk 2). Voor zorgverleners betekent dat zij aandacht geven aan drie gebieden:

• Leven met de ziekte

• Eigen aandeel in de zorg

• Organiseren zorgen hulpbronnen

Het aansluiten bij de veranderingen die chronisch zieken telkens weer doormaken, vraagt een methodische en cyclische aanpak van de zorgverlener. In het Chronic Care Model is zelfmanagementondersteuning integraal onderdeel van de zorg voor chronisch zieken (47) en worden 5 essentiële elementen van zelfmanagementondersteuning beschreven. Deze zijn vervolgens vertaald in het 5A model (41). Deze worden in paragraaf 3.3.1 t/m 3.3.5 uitgewerkt.

Het 5A model is ontworpen om zorgverleners te helpen

zelfmanagementondersteuning in te bedden in de zorg.

Figuur 3 Het 5A model


ACH

TERG

RON

DZO

RGVE

RLEN

ING

RAN

DVO

ORW

AARD

ENRE

FEN

REN

TIES

BEG

RIPP

ENLI

JST

BIJL

AGEN

ZORG

VERL

ENIN

G

De zorgverlener vraagt de patiënt naar zijn ervaringen, spiegelt die aan de eigen beoordeling van het verloop van de ziekte, weegt samen met de patiënt af wat de beste aanpak is en maakt afspraken over wie wat gaat doen, en welke assistentie daarbij geboden kan worden en door wie. Tenslotte regelt de zorgverlener continuïteit in de ondersteuning tot het volgende contact. Voor de uitwerking zie paragraaf 3.3.1 t/m 3.3.5.

Deze stappen zijn het uitgangspunt bij elk patiëntencontact. Ze kunnen doorlopen worden bij een nieuw contact of bij een vervolgcontact. De ondersteunende activiteiten vinden plaats voorafgaand, tijdens en na afloop van het consult (42) en worden uitgevoerd door één (centrale) zorgverlener of door een team van zorgverleners.

Individueel Zorgplan

Het resultaat wordt zichtbaar in een Individueel ZorgPlan (IZP). Onderscheid kan worden gemaakt naar het proces (het gesprek over doelen en behoeften en het proces van gezamenlijke besluitvorming) en het ‘product’ de weergave van de feitelijke afspraken tussen patiënt en zorgverlener(s).

Het IZP is de dynamische set van afspraken tussen de patiënt en de zorgverlener(s)

over zorg en zelfmanagement.

Voor meer informatie wordt verwezen naar het Raamwerk Individueel Zorgplan (51) en het Plan van eisen generiek Individueel ZorgPlan (29). Zie bijlage H en I.

Wat voor ondersteuning bij wie: een persoonlijk klik

In 3.2 is reeds aangegeven dat mensen verschillen in hun levenshoudingen, wensen en voorkeuren. En dat het hebben van een chronische aandoening heel verschillend kan worden ervaren. Door hier naar te vragen wordt duidelijk waar de patiënt meer ondersteuning nodig heeft, en welk type ondersteuning daar het beste bij past. Bij multimorbiditeit, specifieke ziektebeelden of gezondheidsproblemen kan het nodig zijn specifieke zelfmanagement ondersteuning te bieden.

Ter illustratie verschillende typen patiënten en zorgverleners (gebaseerd op zelfmanagement-ondersteuningsprofielen (33)):

Bij de patiënt die proactief is op het gebied van omgaan met zijn aandoening past een coachende zorgverlener. Een zorgverlener die met een holistische blik naar de patiënt kijkt en aandacht besteedt aan de kansen en mogelijkheden voor de patiënt.

Indien de patiënt moeite heeft therapietrouw te zijn en keuzes te maken, dan kan de zorgverlener goed ondersteunen met zijn kennis over de behandeling en de eventuele keuzeopties.

Bij een patiënt die zo min mogelijk gebruik wil maken van de professionele gezondheidszorg kan een zorgverlener ondersteunen bij het maken van keuzes. Hij accepteert het wanneer de patiënt uiteindelijk geen verdere behandeling wil.



Indien de patiënt gaat voor goede gezondheidsuitkomsten en wil weten wat hij moet doen bij complicaties van zijn aandoening kan de zorgverlener gericht educatie geven. De zorgverlener draagt geen willekeurige oplossingen aan, maar stimuleert de patiënt om hier eerst zelf over na te denken.

De vorm waarin zelfmanagement ondersteuning wordt uitgevoerd verschilt per individu: 1 op 1 contacten, groepsbijeenkomsten, telefonisch contact en/of digitale ondersteuning (eHealth toepassingen).

3.3.1 Achterhalen


De patiënt en de zorgverlener schetsen een helder beeld van de actuele situatie. De patiënt neemt idealiter het voortouw. Het gaat om vragen als:

• Wat vindt deze patiënt belangrijk in het leven? Wat staat op dit moment voorop?

• Wat betekent de ziekte voor hem? Voor de omgeving? Voor werk en sociale activiteiten?

• Hoe gaat hij om met de eisen die de ziekte aan hem stelt op dit moment (bijvoorbeeld wat betreft medicatie inname)?

• Ervaart hij belemmeringen om te doen wat voor hem belangrijk is? Op welke terreinen?

• Wat wil de patiënt graag aanpakken of veranderen? Staat hij open voor verandering?

• Wil of kan de patiënt een leidende rol hier in nemen?

• Wat kan hij zelf doen en waar is hulp bij nodig? Wat is de rol van naasten en eventuele mantelzorgers?

• In welke mate denkt de patiënt dat de verandering gaat lukken?

De patiënt geeft de zorgverlener informatie over zijn zelfmanagement, zijn eigen oordeel over de stabiliteit van de ziekte, problemen die hij mogelijk ervaart en zijn verwachtingen van de zorg (eventueel met zelf bijgehouden informatie zoals een dagboekje). De zorgverlener zorgt voor actuele klinische gegevens. Bij voorkeur gebeurt dit voorafgaand aan het gesprek, online of op papier. De zorgverlener voegt alle gegevens toe aan het dossier.

Zodra de patiënt er voor open staat, is het goed de patiënt te vragen zich voor te bereiden op het gesprek door (thuis of in de wachtkamer) alvast te bedenken wat de onderwerpen zijn die tijdens het consult aan de orde moeten komen. Bij vervolgconsulten kan de patiënt zijn bespreekpunten ontlenen aan de eigen notities over ervaringen en eventuele knelpunten in zijn individueel zorgplan. Het kan zinvol zijn voor de patiënt om een naaste te betrekken bij (de voorbereiding van) het consult.


ACH

TERG

RON

DZO

RGVE

RLEN

ING

RAN

DVO

ORW

AARD

ENRE

FEN

REN

TIES

BEG

RIPP

ENLI

JST

BIJL

AGEN

ZORG

VERL

ENIN

G

Ter illustratie: hulpmiddelen bij het achterhalen van behoeften en ervaringen gericht op:

• Keuze gespreksonderwerpen

• Ervaringen in het omgaan met de ziekte

• Ervaringen in de zorg

• Vertrouwen in eigen kunnen

• Visie op zelfmanagement

• Zelfmanagementvaardigheden

• Gezondheidsprofielen

• Profielen persoonlijke kenmerken patiënt

• Gezondheidsvaardigheden

• Signalen herkennen laaggeletterdheid

• Culturele achtergrond

• Draaglast mantelzorger

• Therapietrouw

• Copingstijlen

Het gesprek over deze onderwerpen is de basis, de instrumenten zijn alleen een hulpmiddel dat eventueel kan worden ingezet. Het bespreken ervan kan de patiënt helpen de balans op te maken over zijn omgang met de ziekte of om zijn bevindingen en opvattingen te objectiveren. Het is ook een hulpmiddel voor zorgverleners om de behandeling en begeleiding optimaal op maat te maken. De uitkomsten van vragenlijsten, bijvoorbeeld op vaardigheidsniveau, kunnen worden gebruikt om een inschatting te maken van de zwaarte van de ondersteuning die nodig is. Ze zijn ook nuttig om de huidige situatie vast te leggen en wellicht na verloop van tijd nog eens te herhalen om bij voorbeeld groei in kennis, vaardigheden of zelfvertrouwen zichtbaar te maken. Idealiter besteden vragenlijsten en profielen aandacht aan de competenties en aandachtsgebieden van het Generiek model Zelfmanagement (zie paragraaf 2.2) Mensen met beperkte (Nederlandse) leesvaardigheid of cognitieve beperkingen zijn vaak niet in staat schriftelijke vragenlijsten zelfstandig in te vullen. Bij hen kan een verzoek daartoe afschrikken. In het contact beoordeelt de hulpverlener het niveau van gezondheidsvaardigheden, en biedt zo nodig hulp aan voor het invullen van vragenlijsten. Laaggeletterden kunnen hun probleem vaak goed verbergen en vermijden lees- en schrijfsituaties. De zorgverlener kan letten op uitspraken als “Dat formulier vul ik thuis wel in” of “Ik heb een onleesbaar handschrift”. Of alert zijn op signalen als: iemand neemt eenvoudige formulieren mee naar huis of vraagt uitleg over informatie die ook al schriftelijk is gegeven (64).



3.3.2 Adviseren

Verklaar de bevindingen van de patiënt en geef informatie op maat

Het doel van deze stap is patiënten toe te rusten voor een goed leven met de ziekte. De zorgverlener is de deskundige partner (‘expert companion’) die antwoord geeft op vragen van de patiënt, adviseert over keuzes die de patiënt heeft of helpt niet begrepen ervaringen of bevindingen te verklaren. De patiënt geeft aan welke vragen hij graag beantwoord ziet. De zorgverlener gebruikt zijn kennis over de ziekte, symptomen, interpretatie van klinische gegevens, uitslagen en behandelingen én zijn kennis van de patiënt en diens psychosociale context om de patiënt meer inzicht te geven, zodat zijn vertrouwen in eigen kunnen groeit, hij zekerder is, weloverwogen keuzes kan maken en adequaat met de ziekte kan omgaan. De zorgverlener kan ook ongevraagd advies geven over risico’s die horen bij het leven met de ziekte of de leefstijl en wat de patiënt kan doen om die risico’s te verminderen.

Uitgangspunt is dat iedereen kan leren zo goed mogelijk te leven met zijn ziekte. Het unieke leerproces wordt bepaald door de mens zelf en zijn talenten, zijn directe omgeving en steunsysteem, de aard en het verloop van de ziekte en de manier waarop zorgverleners ruimte en ondersteuning bieden. Om dit op maat te doen is het aan te raden om samen met de patiënt te bepalen wat hij al aan kennis en informatie heeft, wat hij nog zou willen weten en daarbij aan te sluiten. Door de patiënt uit te nodigen zelf te verwoorden wat hij weet en hoe hij zelf denkt een goed leven te kunnen hebben met de ziekte worden ook eventuele misvattingen van de patiënt over ziekte of behandeling helder.

De adviezen die gegeven worden moeten bruikbaar en goed uitvoerbaar zijn in het dagelijkse leven. De volgende werkwijze kan hieraan bijdragen:

• Samen met de patiënt in kaart brengen wat (on)bekend is en welke opvattingen aanwezig zijn.

• Navragen wat de patiënt belangrijke informatie vindt, kortom wat wil hij weten.

• Verbanden leggen tussen (klinische) uitslagen en de huidige ervaringen van de patiënt.

• Nieuwe informatie introduceren door eerst te vragen of de patiënt deze wil ontvangen.

• Begrijpelijke taal gebruiken en de hoeveelheid informatie aanpassen aan de patiënt. Zo nodig een tolk inschakelen. Voorkom vaktermen en moeilijke woorden.

• Patiënten vragen op welke manier zij de informatie willen ontvangen, bijv. geprint, digitaal of visueel.

• Familie en mantelzorgers betrekken. Zij zijn belangrijke bronnen van kennis en inzicht en nauw betrokken bij het leven van de patiënt.

• Attent zijn op (non)verbale signalen van onbegrip.

• Tijd en ruimte creëren om kwetsbaarheden en onzekerheden te bespreken.

• Patiënten uitnodigen terug te vertellen (reproduceren) wat zij meenemen van de informatie. Laat de patiënt vertellen wat hij begrepen heeft.

Ook anderen, zoals mensen met dezelfde of een andere chronische ziekte, kunnen bruikbare adviezen geven. Dit kunnen zorgverleners stimuleren door mogelijkheden te bieden om ervaringen te delen en te leren van andere


ACH

TERG

RON

DZO

RGVE

RLEN

ING

RAN

DVO

ORW

AARD

ENRE

FEN

REN

TIES

BEG

RIPP

ENLI

JST

BIJL

AGEN

ZORG

VERL

ENIN

G

patiënten: door het invoeren van een gezamenlijk medisch consult, het stimuleren van onderling contact tussen patiënten (via bijvoorbeeld een patiëntenorganisatie), of door trainingen of educatieve bijeenkomsten te organiseren met een expert rol van ervaringsdeskundigen.

Op basis van de onderlinge uitwisseling van kennis en inzichten trekken patiënt en zorgverlener conclusie(s) over wat er aan hand is, en of de patiënt daar wat aan wil en kan veranderen of niet.

3.3.3 Afspreken


In de volgende stap wordt de wens van de patiënt geconcretiseerd. De zorgverlener verkent met de patiënt wat hij precies wil bereiken. Daarbij benoemen zij op welke manieren dat zou kunnen. De zorgverlener nodigt de patiënt uit om haalbare, concrete doelen te stellen. Indien nodig helpt de zorgverlener. Bij patiënten die minder vaardig hier in zijn, kan een meer sturende aanpak baat hebben. De patiënt en zorgverlener maken een afweging tussen de levensdoelen van de patiënt en de medische behandeldoelen. Het gaat hier feitelijk altijd om een keuze tussen verschillende opties op basis van de situatie en voorkeuren van de patiënt. Gedeelde besluitvorming is een adviserende stijl van communiceren die vooral wordt gebruikt bij dit soort beslissingen. Er is immers sprake van beslissingen over preventie, screening, diagnostiek of behandeling waarbij er meerdere, qua effectiviteit min of meer gelijkwaardige opties zijn, ieder met mogelijke voor- en nadelen. Het goed toepassen van gedeelde besluitvorming leidt tot betere zorg (52). Het is bovendien een manier van besluitvorming die door patiënten als prettiger wordt ervaren en hun betrokkenheid vergroot.

Gedeelde besluitvorming vereist vanaf het begin een andere benadering dan traditionele manieren van informatieoverdracht, en andere vaardigheden: de vaardigheid om voor- en nadelen goed uit te kunnen leggen, inclusief hoe vaak risico’s die voorkomen daarmee samen gaan. En de vaardigheid om ruimte te geven aan de eigen voorkeuren van patiënten, zodat ze een eigen weging kunnen maken in de besluitvorming. De zorgverlener bewaakt hierbij de verschillende fasen van het proces van gedeelde besluitvorming:

• Fase 1: de constatering dat er een keuze mogelijk is (choice talk): Allereerst verheldert de zorgverlener of stellen patiënt en zorgverlener samen vast dat er iets te kiezen valt.

• Fase 2: gesprek over de verschillende keuzemogelijkheden met hun specifieke voor- en nadelen (option talk): Daarna worden expliciet de verschillende opties besproken en de voor- en nadelen van iedere optie. De zorgverlener gaat samen met de patiënt na in hoeverre de voor- en nadelen voor hem van toepassing zijn en biedt de patiënt de ruimte om deze opties te wegen op basis van eigen opvattingen en voorkeuren. In dit proces wordt meegewogen wat de patiënt zelf wil en kan doen en welke steun hij van de directe omgeving kan verwachten.

• Fase 3: afwegingen ten aanzien van de opties en besluit (decision talk): Tenslotte nemen zij samen een beslissing over de doelen die zij gaan nastreven. De uiteindelijke keuze van de patiënt weegt hierbij het zwaarst, waarbij niet zelf willen beslissen ook als een optie geldt. Dit vraagt van de zorgverlener enerzijds dat deze in staat is de keuzes van de patiënt te respecteren ook als die vanuit professioneel oogpunt suboptimaal zijn, anderzijds dat hij in staat is een persoonsgericht



deskundig advies te geven waarin de wensen en opvattingen van de patiënt zijn meegewogen. Voor sommige patiënten is een té open houding van een zorgverlener (‘U zegt maar wat u wilt’) onprettig. De kunst is om te achterhalen welke patiënten een meer directieve benadering wensen en vervolgens in de beslissing wel alle elementen die de patiënt als belangrijk heeft aangegeven mee te nemen.

Het is belangrijk patiënten ‘uit te nodigen’ om actief te participeren en vragen te stellen. Het blijkt (53) dat patiënten informatie van hogere kwaliteit over mogelijke keuzeopties in het zorgproces en de voor- en nadelen daarvan van hun zorgverlener ontvangen, door het stellen van de volgende drie vragen:

1. Wat zijn mijn opties?

2. Wat zijn de mogelijke voor- en nadelen van deze opties?

3. Hoe waarschijnlijk is het dat deze mogelijke voor- en nadelen op mij van toepassing zijn?

Vervolgens hebben patiënten tijd nodig om een goede afweging te maken en na te gaan welke keuze het beste bij hen past. Vragen die dit kunnen ondersteunen zijn:

4. Welke zaken vind ík het meest belangrijk? En bij welke opties en de daarbij horende voor- en nadelen is daar meer of minder sprake van?

5. Welke voor mij passende beslissing wil ik samen met mijn zorgverlener nemen of laat ik de beslissing liever aan hem over?

Zorgverleners moedigen patiënten aan om deze vragen te stellen en ook worden concrete hulpmiddelen zoals o.a. keuzehulpen, keuzekaarten (option grids) ontwikkeld om de patiënt actiever te maken in het vergaren van de goede informatie voor besluitvorming. Zie bijlage J.

3.3.4 Assisteren

Assisteer bij het omgaan met persoonlijke barrières en inventariseer behoefte aan extra ondersteuning

De zorgverlener helpt de patiënt om doelen te kiezen waar deze gemotiveerd voor is en die haalbaar zijn. De patiënt bewaakt idealiter zelf dat het plan niet te veelomvattend of te (weinig) ambitieus is, de zorgverlener assisteert hierbij. Het is belangrijk om successen te kunnen behalen, hoe klein deze mogelijk ook lijken. Het benoemen en vieren van geslaagde veranderingen is erg belangrijk voor de motivatie en eigen effectiviteit van de patiënt en om het behaalde succes vast te houden. Bij het niet (geheel) slagen van gestelde doelen is het van belang eventuele negatieve gevoelens (met name schuld en falen) van de patiënt te bespreken, positieve acties te bekrachtigen en de patiënt opnieuw aan de doelen te committeren. Indien een patiënt niet gemotiveerd is, probeer dan (kleine) stappen te zetten door te achterhalen waarom de motivatie ontbreekt.

Om de kans te vergroten dat de doelen worden behaald, brengen patiënt en zorgverlener mogelijke belemmeringen


ACH

TERG

RON

DZO

RGVE

RLEN

ING

RAN

DVO

ORW

AARD

ENRE

FEN

REN

TIES

BEG

RIPP

ENLI

JST

BIJL

AGEN

ZORG

VERL

ENIN

G

in kaart en bedenken probleem-oplossende technieken en strategieën die de patiënt kan toepassen.

Het is goed mogelijk dat meerdere pogingen nodig zijn om doelen te behalen en de eigen regie te vergroten. Als het niet lukt, kan het zinvol zijn als zorgverlener het probleem te helpen analyseren.

Barrières kunnen zich op diverse terreinen voordoen:

• Fysieke of cognitieve beperkingen, functieverlies

• Emotionele of psychische beperkingen, verwerkingsproblematiek

• Sociale beperkingen, toegankelijkheid, mobiliteit, financiële kosten

• Beperkte behandel- of technische vaardigheden

• Taal barrières

• Barrières om leefstijlaanpassingen door te voeren

• Problemen met maatschappelijke of arbeidsparticipatie

• Niet ziekte gerelateerde barrières, zoals gebrek aan ondersteuning van naasten en problemen binnen de huiselijk omgeving (geweld of opvoedingsproblemen)

• Miscommunicatie tussen de zorgverleners

• Problemen om de juiste zorgen hulpbronnen te vinden en in te schakelen

De zorgverlener inventariseert met de patiënt of er behoefte is aan aanvullende zorg om met belemmeringen om te gaan. Aanvullende zorg kan bijvoorbeeld bestaan uit het volgen van een zelfmanagementtraining, coaching of psychologische begeleiding.

3.3.5 Arrangeren


De patiënt en zorgverlener maken samen een specifiek (Individueel Zorg)plan (IZP) voor ondersteuning en leggen afspraken vast voor de daaropvolgende periode, zowel de korte als de (middel) lange termijn. Het plan bevat een duidelijke taak- en verantwoordelijkheidsverdeling tussen patiënt, (centrale) zorgverlener en overige zorgverleners. Ook afspraken met de mantelzorgers en naasten van de patiënt kunnen worden vastgelegd. De doelen en (zorg)activiteiten zijn concreet benoemd, inclusief de tijdsplanning, de verantwoordelijkheden en de manier waarop de patiënt en de zorgverlener contact houden.



Het plan bestaat uit twee samenhangende onderdelen:

• Zelfmanagementdeel: beschrijft wat de patiënt zelf gaat doen en welke middelen en ondersteuning hij daarvoor nodig heeft.

• Individueel behandeldeel: beschrijft de zorg en ondersteuning die de patiënt krijgt en door wie deze geleverd wordt.

Een essentieel onderdeel van het plan wordt gevormd door afspraken over de voortgangsbewaking van het plan. Waaraan kan de patiënt zien of hij zijn doelen bereikt? Hoe kan hij dit zelf volgen en wat moet hij doen als zaken niet goed gaan?

Dat geldt ook voor de afspraken over de ondersteuning: volstaat een eenmalig advies? Of is uitgebreider advies, meerdere vervolgafspraken, gespecialiseerde hulp of intensieve begeleiding nodig? Stel vast wat een (team van) zorgverlener(s) zelf kan bieden aan zelfmanagement ondersteuning, en verwijs de patiënt naar andere zorgverleners en ondersteuners waar nodig en gewenst.

Er zijn diverse middelen ter ondersteuning voor het maken van een plan. Zoals individuele zorgplannen voor patiënten, die bijvoorbeeld via de zorgverlener of patiëntenorganisatie beschikbaar worden gesteld. Daarnaast kunnen ook informatie software systemen van de zorgverleners worden benut om plannen in vast te leggen. De patiënt kan daar toegang tot krijgen.

Verwijzen naar organisaties buiten de zorg

Als patiënten in de thuisomgeving over hun ziekte leren van mensen zoals zijzelf, vergroot dit de kans op succes. Hulp hierbij kan geboden worden in de vorm van lotgenotencontact. Ook ondersteuningsprogramma’s ter bevordering van leefstijl- en gedragsverandering en empowerment (de controle in handen van de patiënt) kunnen voor patiënten veel betekenen.

Zelfmanagement speelt zich grotendeels in het dagelijks leven af, buiten de bezoeken aan zorgverleners om.

Zorgteams kunnen een teamlid als expert op dit gebied benoemen en een zogenaamde ‘sociale kaart’ ontwikkelen. Een sociale kaart geeft een overzicht van de lokale of regionale instellingen en organisaties op het gebied van welzijn, gezondheidszorg, (sociale) voorzieningen. Een sociale kaart geeft aan voor wie die instellingen bedoeld zijn (de doelgroepen) en beschrijft de werkwijze (activiteiten, doelstelling). De sociale kaart kan op maat gemaakt worden voor een specifieke patiëntenpopulatie met gebruik van de ervaringen van andere patiënten die bekend zijn met deze instellingen. Hierbij is samenwerken met externe organisaties van toegevoegde waarde. Patiëntenverenigingen, lotgenotencontactgroepen, instellingen die zelfmanagementtrainingen verzorgen, het Wmo-loket bij de gemeente en ondersteuningsinstanties als stichting MEE, Korrelatie en maatschappelijk werk hebben allemaal expertise in huis waarmee mensen met een chronische aandoening hun voordeel kunnen doen.


ACH

TERG

RON

DZO

RGVE

RLEN

ING

RAN

DVO

ORW

AARD

ENRE

FEN

REN

TIES

BEG

RIPP

ENLI

JST

BIJL

AGEN

ZORG

VERL

ENIN

G

3.4 Bronnen voor interventies

Diverse overzichten van tools en interventies zijn beschikbaar op de volgende websites*:

Bron Korte beschrijving

www.zelfmanagement.com/toolbox Overzicht van de zelfmanagement-interventies en tools van het Landelijk Actieprogramma Zelfmanagement (NPCF en CBO).

www.kennispleinchronischezorg.nl Kennis, praktijkgerichte informatie en tools over actuele thema’s in de chronische zorg (Vilans).

www.gezondheidsvaardigheden.nl/tips-tools/ Tips en tools over gezondheidsvaardigheden (CBO).

http://lhv.artsennet.nl/LHVproduct/Toolkit-Laaggeletterdheid.htm

Een checklist voor huisartsenpraktijken om laaggeletterdheid te herkennen (Landelijke Huisartsen Vereniging).

www.thuisarts.nl Informatie over ziekte en gezondheid (Nederlands Huisartsen Genootschap). In 2014 komen ook keuzehulpen beschikbaar op de site.

www.kiesbeter.nl Informatie over wat goede zorg is en waar deze geleverd wordt (College voor Zorgverzekeringen).

www.med-decs.org Internationale site voor hulp bij medische keuzen (Med-Decs).

www.optiongrid.org Internationale site met korte tools die gezondheidsopties helpen vergelijken (The Option Grid Collaborative).

www.loketgezondleven.nl Overzicht van leefstijlinterventies (RIVM Centrum Gezond Leven).

www.nisb.nl/doen/tools-en-in-strumenten/toolbox-zelfmanage-ment-bij-leefstijlverandering

Toolbox zelfmanagement bij leefstijlverandering

www.opeigenbenen.nu/nl/toolkit Toolkit gericht op zelfmanagement bij jongeren en het transitieproces, inclusief aparte toolkit voor diabetes (Hogeschool Rotterdam, kenniscentrum Zorginnovatie).

www.zelfzorgondersteund.nl In 2014 komt een lijst met geschikte digitale patiënten- platforms beschikbaar.

www.expertisecentrummantelzorg.nl/em/producten-instrumenten-en-meth-oden.html

Instrumenten over mantelzorg, samenspel en familie- participatie.

www.apotheek.nl Informatie en instructiefilmpjes (KNMP)

www.diliguide.nl/richtlijnen/patienten Patiëntenversies van richtlijnen (CBO)www.uwv.nl Informatie over werk en ziekte, regelingen (UWV)www.trimbos.nl Interventies over E-mental health en herstelgerichte zorg

*Dit betreft geen uitputtende lijst. Alleen die bronnen zijn weergegeven die een overzicht aan informatie of interventies bieden. De verantwoordelijkheid voor de kwaliteit en actualiteit van de aangeboden interventies en tools ligt bij de eigenaren van de betreffende websites. De aangeleverde interventies in de commentaarronde van deze zorgmodule worden verwerkt in www.zelfmanagement.com/toolbox. Aanvullingen zijn welkom en kunnen aangeleverd worden via [email protected]



3.5 Kwaliteitsindicatoren

Inleiding en dilemma’s bij kwaliteitsindicatoren

Een indicator is een meetbaar aspect van de kwaliteit van zorg. Dit hoeft geen getal te zijn. Zorgverleners en zorgorganisaties gebruiken indicatoren voor kwaliteitsverbetering; intern gebruikt voor (continue) kwaliteitsverbetering en extern voor verantwoording en transparantie. (60). Het gaat er bij kwaliteits-verbetering vooral om dat de indicator iets zegt over processen of uitkomsten die door henzelf beïnvloedbaar zijn. Door deze te meten in de tijd, worden positieve of negatieve ontwikkelingen snel zichtbaar (trends). Op welk aspect een zorgverlener of –organisatie kan verbeteren varieert, afhankelijk van de uitgangssituatie, patiëntenpopulatie, context , etc. Deze indicatoren kunnen zorgverleners dus bij voorkeur zelf kiezen op basis van de verbeterdoelen waarop zij kwaliteitswinst willen boeken.

Uiteraard moet de beoogde kwaliteitswinst geplaatst worden in het licht van patiënt relevante uitkomstmaten. Voor zorgaanbieders is het dus vooral de kunst om die onderdelen aan te pakken die leiden tot de meeste winst voor de patiënt en maatschappij en niet te focussen op zaken die wellicht makkelijk te meten zijn, maar waarvan de relatie met relevante uitkomstmaten ontbreekt (59). Het goed balanceren van winst voor de (individuele) patiënt en voor de maatschappij als geheel vergt daarbij soms aandacht.

De zorgverlener heeft dus belang bij het gebruik van indicatoren voor (interne) kwaliteitsverbetering. Daarnaast hebben ook de Inspectie (snijvlak intern - extern), zorgverzekeraars en patiënten (extern) behoefte aan informatie over de kwaliteit van zorg. Er zijn er dus verschillende indicatoren nodig. Voor de externe indicatoren die worden gebruikt door patiënten en zorgverzekeraars, moeten de verschillen in de kwaliteit van zorg tussen zorgverleners op transparante en betrouwbare wijze (een relevant aspect met voldoende aantallen, op dezelfde manier gemeten bij alle zorgverleners en ruimte voor verbetering) weergeven zodat zij kunnen kiezen voor kwalitatief goede zorg (patiënten) en deze kunnen inkopen (zorgverzekeraars).

De Rekenkamer waarschuwt in een recent rapport (58) dat er een te groot aantal indicatoren wordt ontwikkeld, waarvan relatief weinig over uitkomsten, en dat de betrouwbaarheid ervan tegenvalt. Porter (59) voegt hieraan toe dat de waarde van zorgverlening alleen kan worden gemeten als dit wordt gedefinieerd op basis van de (toegevoegde) waarde voor de patiënt en wanneer het alle actoren in het systeem omvat. Dat betekent dat wanneer patiënten keuzes tussen zorgaanbieders maken, het vooral gaat om de toegevoegde waarde van elke zorgaanbieder op voor de patiënt relevante uitkomstmaten. En wanneer zorgverzekeraars via hun inkoop kwaliteitsverbetering willen stimuleren, zij vooral moeten kijken of het zorggebruik en de kosten over de hele keten van zorg (integrale bekostiging) dalen en de relevante patiëntenuitkomsten verbeteren.

Zelfmanagement heeft vooral als bedoeling om bij te dragen aan de inpassing van de (gevolgen van de) ziekte in het leven, zodat een zo goed mogelijke kwaliteit van leven wordt behaald (zie definitie hoofdstuk 2.2 ). Dit en de hierboven gemaakte kanttekeningen in acht genomen, is de uitdaging voor deze zorgmodule om een keuze te maken voor welke doelstelling(en) indicatoren worden gedefinieerd (inkoop, kiezen door patiënten of kwaliteitsverbetering) en hoe deze indicatoren zich richten op toegevoegde waarde voor de patiënt (bevordering van de kwaliteit van leven). Voor het definiëren van te gebruiken indicatoren is gebruik gemaakt van een gevalideerde vragenlijst die de kwaliteit van leven meet: de EQ-5D. Daarnaast is gebruik gemaakt van uitkomstmaten die gebruikt zijn in een aantal reviews op het terrein van zelfmanagement, de CQ-index en de Patient Activation Measure (61). Hieruit is een aantal relevante vragen geselecteerd. Voor de eenvormigheid zijn enkele vragen in een andere stijl geherformuleerd.

Deze zorgmodule beschrijft in eerste instantie thema’s en voorbeelden van (proces)indicatoren waarmee het verbeteren van de zelfmanagementondersteuning door zorgverleners kan worden gevolgd. Daarnaast wordt een suggestie gedaan voor enkele uitkomstindicatoren op het niveau van de patiënt: heeft de ondersteuning van de zorgverlener bijgedragen aan meer of betere zelfmanagementvaardigheden (zie voorbeelden tabel 2). Volgens de werkgroep sluiten de genoemde thema’s aan bij de essentie van het effect dat deze module in de praktijk moet krijgen. De toepassing voor de praktijk dient nader uitgewerkt te worden. De vragen zijn namelijk ontleend aan


ACH

TERG

RON

DZO

RGVE

RLEN

ING

RAN

DVO

ORW

AARD

ENRE

FEN

REN

TIES

BEG

RIPP

ENLI

JST

BIJL

AGEN

ZORG

VERL

ENIN

G

bestaande vragenlijsten en zijn nog niet los in de praktijk getoetst. Bovendien moet bepaald worden hoe (vaak) deze indicatoren gemeten moeten worden: bij de uitkomstindicatoren is het bijv. vaak zinvol om voor- en een nameting (of vervolgmetingen) te doen om de uitkomst te koppelen aan de zorg die wordt verleend.

Tabel 2 Thema’s kwaliteitsindicatoren

Thema’s procesindicatoren zelfmanagementondersteuning

1. Patiënt en zorgverlener hebben de bevindingen en ervaringen van de patiënt met de ziekte getoetst aan de klinische gegevens.

2. Patiënt en zorgverlener hebben doelen gesteld om de ziekte op een goede manier in te passen in het leven.

3. Patiënt en zorgverlener hebben een aanpak om de doelen te realiseren afgesproken.

4. Patiënt en zorgverlener hebben zorgen en knelpunten besproken die de afgesproken aanpak kunnen belemmeren.

5. Patiënt en zorgverlener hebben de afspraken in een IZP vastgelegd.

Thema’s uitkomstindicatoren zelfmanagement

Thema 1 Kwaliteit van leven

Voorbeeldformuleringen:

o Ik vind dat ik goed kan leven met mijn aandoening

o De zorg die ik heb ontvangen heeft mij geholpen om de ziekte in te passen in mijn leven.

o De zorg die ik heb ontvangen heeft geholpen om mijn kwaliteit van leven te verhogen.

Thema 2 Ziekte specifieke kennis en vaardigheden


o Ik begrijp welke ziekte ik heb en wat de oorzaak en gevolgen zijn.

o Ik weet wat elk van mijn medicijnen voor effect moet hebben.

o Ik weet wat ik kan doen om de ziekte op een goede manier in te passen in mijn leven.

o Ik weet wanneer ik problemen zelf kan oplossen en wanneer ik zorgverleners om hulp kan vragen.



Thema 3 Vertrouwen in eigen kunnen


o Ik kan de meeste problemen die mijn ziekte met zich meebrengt oplossen als ik er de nodige moeite voor doe.

o Het is voor mij makkelijk om vast te houden aan mijn plannen en mijn doel te bereiken.

o Uiteindelijk ben ik zelf verantwoordelijk voor mijn gezondheid en het onder controle houden van mijn ziekte.

Thema 4 Wegwijs in de zorg


o Ik weet waar ik zorg of hulp kan krijgen als ik die nodig heb.

o Ik weet wat ik moet doen om de zorg of hulp te krijgen die ik nodig heb.

o Ik ken de kosten van de (professionele) zorg die ik heb ontvangen in de afgelopen 12 maanden

Hoofdstuk 4

Randvoorwaarden



Hoofdstuk 4 Randvoorwaarden

Het ondersteunen van zelfmanagement speelt zich niet af in een geïsoleerde omgeving, maar in de context van het leven van de patiënt. Er moet dus met verschillende randvoorwaarden rekening worden gehouden (32). Meer focus op het ondersteunen van zelfmanagement vraagt om een kritische blik op de organisatie van de zorg.

“Zelfmanagementondersteuning vraagt een serieuze investering”

Dit kunnen logistieke aanpassingen zijn, bij voorbeeld in de planning en organisatie van spreekuren, of wijzigingen in de onderlinge communicatie en het uitwisselen van informatie. Dit kan ook fysieke consequenties hebben (inzet van andere materialen, andere inrichting van de fysieke omgeving, patiënten in groepen begeleiden, thuis in plaats van intramuraal, et cetera). Daarnaast kan er behoefte zijn aan verdere training of scholing van zorgverleners. Wettelijke regels, richtlijnen en protocollen voldoen wellicht niet en moeten aangepast worden. Bovendien zullen de eisen aan de benodigde ICT infrastructuur veranderen. Tenslotte kan een andere financieringsconstructie nodig zijn voor de nieuwe vorm van zorg die aan de patiënt geboden wordt.

Implementatie gaat idealiter in op alle aangegeven onderdelen in hoofdstuk 3. Op korte termijn is het van

belang dat (teams van ) zorgverleners op een geprioriteerd onderdeel een start maken met het ondersteunen

van zelfmanagement, en het vervolgens verder uit bouwen.

Het is als (team van) zorgverlener(s) in eerste instantie belangrijk te bepalen op welke manier invulling gegeven kan worden aan zelfmanagementondersteuning, zie hoofdstuk 3. Daarnaast moeten afspraken worden gemaakt hoe daarbij rekening te houden met in ieder geval onderstaande randvoorwaarden.

4.1 Organisatie van de zorg

Deze module biedt concrete adviezen voor het verbeteren van zelfmanagementondersteuning in de praktijk. Individuele zorgverleners kunnen hierop hun werkwijze bijstellen. Centraal in effectieve zelfmanagementondersteuning staat namelijk de interactie tussen zorgverlener en patiënt. Teams van zorgverleners en zorgorganisaties kunnen op basis van ziektespecifieke zorgstandaarden en generieke zorgmodules zorgprogramma’s voor chronisch zieken ontwikkelen en uitvoeren (2,54). De zelfmanagementondersteuning wordt bij voorkeur integraal opgenomen in een zorgprogramma. Elk zorgprogramma vindt zijn unieke weerslag voor de patiënt in ondersteuning op maat, die vastgelegd wordt in een individueel zorgplan (29, 51). Bij voorkeur zijn zorgprogramma’s en individuele zorgplannen geïntegreerd in het geval dat patiënten meerdere ziekten en/of beperkingen naast elkaar hebben (multimorbiditeit). Dat wil zeggen dat diagnostiek, behandeling en begeleiding op maat wordt toegepast en dat een patiënt niet meerdere zorgplannen heeft.


ACH

TERG

RON

DZO

RGVE

RLEN

ING

RAN

DVO

ORW

AARD

ENRE

FEN

REN

TIES

BEG

RIPP

ENLI

JST

BIJL

AGEN

RAN

DVO

ORW

AARD

EN

Binnen het Coördinatie Platform Zorgstandaarden (CPZ) is hiervoor het INCA-model ontwikkeld. Het INCA- model vertaalt de norm van meerdere zorgstandaarden en generieke modules naar een integraal zorgprogramma en integrale individuele zorgplannen (54). Anders gezegd: dit biedt de mogelijkheid dat mensen met meerdere gezondheidsproblemen een geïntegreerd plan hebben en zorgverleners een geïntegreerde werkwijze hebben. Het individueel zorgplan bestaat uit een behandeldeel en een zelfmanagementdeel, hetgeen verder uitgewerkt is in het Raamwerk Individueel Zorgplan (51) en het Plan van eisen generiek Individueel ZorgPlan (29). Zie bijlage H en I. Onderwerpen die reeds aandacht krijgen zijn: Leefstijl, psychologie, vasculair risico, COPD en diabetes mellitus. Hieraan kunnen nieuwe zorgstandaarden en zorgmodules worden toegevoegd, zoals zelfmanagement. Dit is essentieel om aan zowel het behandel- als het zelfmanagementplan inhoud te geven. De ernst van de gezondheidsproblemen worden gevisualiseerd in een zogenaamd Spinnenweb (zie bijlage K). Zelfmanagement kan hier dan ook een onderdeel van uitmaken. In 2012/2013 is een pilot gestart om ervaringen op te doen in de praktijk, zie www.zorgstandaarden.nl. De ambitie is om 2014 een pilot uit te voeren waarin tevens zelfmanagement is opgenomen.

Het herontwerpen van de zorg gericht op het ondersteunen van zelfmanagement kent 3 fasen (57): voorbereiding, uitvoering en evaluatie. In de voorbereidende fase ontwikkelen (teams van) zorgverleners een visie op zelfmanagement en bepalen wat de gevolgen zijn voor beleid en organisatie, hoe de taken rond het ondersteunen van zelfmanagement worden verdeeld en hoe zelfmanagement wordt ingebed in het consult en met welke omgevingsfactoren en randvoorwaarden rekening gehouden moet worden.

4.2 Scholing van zorgverleners

Een belangrijk onderdeel van de voorbereiding op het centraal stellen van zelfmanagement is dat (teams van) zorgverleners reflecteren op de benodigde competenties voor het ondersteunen van zelfmanagement: kennisoverdracht, coaching en wegwijzen naar voorzieningen (paragraaf 2.2. en bijlage E). Vanuit de visie op zelfmanagement wordt vastgesteld wat het profiel is van de ‘ideale zelfmanagementondersteuner’, welke competenties nodig zijn om zelfmanagement te ondersteunen en in hoeverre die al aanwezig zijn of nog verder ontwikkeld moeten worden.

Om snel een indruk te krijgen hoe het gesteld is met de zelfmanagementondersteuning

en de competenties in uw zorgorganisatie, kan de Z-scan (55) of het Zelfmanagementkompas

worden ingevuld (56) .

Op basis van deze analyse en de gemaakte taakverdeling bij het ondersteunen van zelfmanagement kan de afweging worden gemaakt of er specifieke deskundigheidsbevordering nodig is en welke opleidingen of cursussen hiervoor kunnen worden gevolgd .

Een blinde vlek bij het maken van de analyse is wellicht de competentie ‘kennisoverdracht’. Binnen de zorg wordt veel aandacht besteed aan gezondheidsvoorlichting en –opvoeding (GVO). In tegenstelling tot andere landen is in Nederland individuele patiënteneducatie gebruikelijker dan groepseducatie. De educatie richt zich op kennis van de aandoening, gezonde leefstijl en het zelf kunnen monitoren van de ziekte. Dit



blijkt uit Europees onderzoek waarin ook wordt geconcludeerd dat het vaak gaat om ‘traditionele’ vormen van kennisoverdracht (63).

“Zelfmanagement en de ondersteuning daarvan gaat in kleine stappen. Zowel de patiënt als de zorgverlener

moeten het leren.”

De zorgverlener bepaalt welke kennis en vaardigheden de patiënt nodig heeft in plaats van de patiënt te vragen welke problemen hij wil aanpakken en de technieken aan te reiken waarmee hij zijn eigen doelen kan bepalen en realiseren. Bijkomend gevolg is dat er nog maar weinig wordt gewerkt met individuele zorgplannen waarin deze afspraken staan opgetekend.

4.3 ICT

Hieronder worden 2 belangrijke facetten van de randvoorwaarde ICT beschreven: de informatiestandaard en eHealth.

4.3.1. Informatiestandaard

Een informatiestandaard beschrijft het proces van gegevensvastlegging, de informatie uitwisseling en de daarvoor benodigde infrastructuur. Bij een informatiestandaard is van belang helder te hebben wat de redenen zijn om gegevens vast te leggen en daarbij eenheid van taal te hebben.

“Geen dubbele systemen, geen dubbele registratie en goede compatibiliteit tussen systemen. Dat is nog een

hele uitdaging.”

De zorgmodule zelfmanagement beschrijft op een generieke wijze de ondersteuning van zelfmanagement. Het is een kader voor zorgverleners om voor hun eigen praktijk hier invulling aan te geven. In de zorgmodule is dus geen beschrijving gemaakt welke zorgverlener wat doet en hoe de zorgprocessen er op operationeel niveau uit zien. Zodra dit beschreven is, kan ook een informatiestandaard voor zelfmanagementondersteuning ontwikkeld worden. De ondersteuning kan daarbij ook integraal onderdeel uitmaken van het zorgproces.

In de zorgmodule zelfmanagement wordt verwezen naar het ‘Plan van eisen van het generieke Individueel Zorgplan’. De voortgang en het resultaat van het proces van zelfmanagement ondersteuning wordt hierin vastgelegd. Voor het generieke Individueel Zorgplan is een plan van eisen beschikbaar (29).

“Met name zorgplannen uitwisselen tussen verschillende organisaties is lastig.”


ACH

TERG

RON

DZO

RGVE

RLEN

ING

RAN

DVO

ORW

AARD

ENRE

FEN

REN

TIES

BEG

RIPP

ENLI

JST

BIJL

AGEN

RAN

DVO

ORW

AARD

EN

Hoofdstuk 7

Kwaliteitsindicatoren

Binnen het initiatief Zelfzorg Ondersteund (ZO!) (5) worden onder meer de minimale eisen voor de functionele en technische standaarden van een zelfmanagementsysteem beschreven. Daarnaast worden beschikbare systemen beoordeeld. ZO! analyseert, onderzoekt en definieert waar een zelfzorgplatform aan moet voldoen om simpel en motiverend te werken voor patiënten en zorgverleners. Voor meer informatie zie www.zelfzorgondersteund.nl.

4.3.2. eHealth

Het begrip eHealth kent een ruime definitie, zoals die door de Raad voor de Volksgezondheid (RVZ) en de Nederlandse Vereniging voor eHealth (NVEH) wordt gehanteerd:

“Het gebruik van nieuwe informatie- en communicatietechnologieën met internettechnologie, om

gezondheid en gezondheidszorg te ondersteunen of te verbeteren”

Het is van belang ons te blijven realiseren dat eHealth geen doel op zich is, maar altijd een middel dat een doel dient: gezondheid en gezondheidszorg te ondersteunen en te verbeteren. Door ontwikkelingen op dit gebied komt er een heel nieuw instrumentarium voor zelfmanagement beschikbaar (66).

eHealth biedt kansen om een patiënt met behulp van internet en mobiele technologie meer te betrekken

bij het ‘managen’ van zijn chronische aandoening.’’

eHealth gericht op zelfmanagement is in principe een vervanging van of aanvulling op andere vormen waarin zelfmanagementondersteuning kan worden aangeboden. Daarnaast worden eHealth toepassingen in toenemende mate ingezet voor chronische populaties zonder dat ze gericht zijn op het vergroten van zelfmanagementvaardigheden. Bijvoorbeeld, met telemedicine, telehealth of telemonitoring kan een patiënt op afstand in de gaten worden gehouden zodat zorgverleners snel kunnen reageren op veranderingen in zijn gezondheidstoestand. Op het moment dat patienten ook pro-actief kunnen werken met toepassingen, is sprake van zelfmanagement.

Binnen deze ontwikkelingen past ook de opkomst van het Persoonlijk Gezondheids Dossier (PGD) waarmee patiënten hun eigen medisch gegevens beheren en zelf bepalen wie toegang heeft.

eHealth is een manier om zelfmanagement ondersteuning aan te bieden, die voor sommige mensen en in sommige situaties effectief kan zijn. De toename van digitale hulpmiddelen in de zorg maakt de ondersteuning voor de een makkelijker en voor de ander ingewikkelder. Aansluiten bij de vaardigheden van de patiënt om hier mee om te gaan is essentieel. Daarnaast dient nadrukkelijk rekening gehouden te worden met de koppeling met de bestaande infrastructuur (31, 66).

In 2012 hebben koepels van patiënten (NPCF), zorgprofessionals (KNMG) en zorgverzekeraars (ZN) de krachten gebundeld in de Nationale Implementatie Agenda eHealth (67). Toepassingen ten behoeve van zelfmanagement hebben hierin een belangrijke positie.



4.4. Zorgfinanciering

Voor de financiering van effectieve zelfmanagementondersteuning door de zorgverzekeraars is overeenstemming nodig over de definitie, de (minimale) activiteiten en de indicatoren.

Financiering dient gericht te zijn op het bevorderen van eigen regie en zorg op maat, niet primair op doelmatigheid en effectiviteit. Dat wil niet zeggen dat niet gestuurd kan worden op de beste kwaliteit tegen de laagste prijs, maar dat dit bij voorkeur gebeurt op populatieniveau. Dan ontstaat op individueel niveau ruimte voor zorgverlener en patiënt om de meest passende combinatie van zorg en zelfmanagement echt goed te bespreken. Om tot daadwerkelijke samenwerking (cocreatie) te komen zal in het ene geval een periode van meer intensieve begeleiding wenselijk zijn en in andere gevallen juist niet. De effecten van meer of beter zelfmanagement worden pas daarna zichtbaar.

“Het kan een valkuil zijn de verantwoording teveel te richten op het proces en de instrumenten: is er een

individueel zorgplan? Is er een assessment zelfmanagement afgenomen? Et cetera. Dit kan zeker belangrijk zijn,

maar het kan ook de bureaucratie verhogen en afleiden van waar het echt om gaat.”

De zorgverzekeraars binnen het initiatief Zelfzorg Ondersteund (ZO!) gebruiken de inhoud van de zorgmodule zelfmanagement om tot afspraken te komen.

ZO! heeft de ambitie om zelfmanagementondersteuning onderdeel van de reguliere inkoop te maken (5). Dit gebeurt op een praktische en eenduidige manier (pre concurrentieel en passend binnen de mededingingskaders).

“ Wanneer zorgverleners teveel moeten sturen op doelmatigheid en effectiviteit, ontstaat een reëel risico dat

het gesprek over eigen regie niet goed op gang komt en juist een tegengesteld effect optreedt. Bijvoorbeeld

wanneer conform protocol bij elke patiënt 4 controles per jaar worden gepland en uitgevoerd, of de patiënt dit

nu nodig heeft of niet, terwijl een uitgebreider jaargesprek met aandacht voor eigen regie, zelfmanagement en

goede samenwerkingsafspraken passender en op termijn effectiever en doelmatiger zou zijn.”

ZO! kijkt naar drie factoren: de kwalitatief inhoudelijke definiëring van de uit te voeren activiteiten en interventies, de inclusiecriteria van patiënten en het gebruik van goedgekeurde ICT-systemen voor zelfmanagementondersteuning. In 2014 worden in een aantal regio’s pilots uitgevoerd. Voor meer informatie zie www.zelfzorgondersteund.nl.

Begrippenlijst



Begrippenlijst

Centrale zorgverlener Het aanspreekpunt voor het behandelteam en de patiënt, heeft een centrale rol in de totstandkoming en naleving van het individueel zorgplan.

Gedeelde besluitvorming De patiënt en de zorgverlener beslissen gezamenlijk over diagnostiek of behandeling. De patiënt is actief in de besluitvorming. De patiënt en de zorgverlener bespreken de verschillende opties, de voor- en nadelen van de opties en welke overwegingen belangrijk zijn voor de patiënt. Zo komen zij gezamenlijk tot een goede en passende beslissing over diagnostiek of behandeling.

Hoofdbehandelaar De arts die inhoudelijk eindverantwoordelijk is voor de zorgverlening (diagnostiek, behandeling en continuïteit van zorg) aan de patiënt.

Individueel zorgplan In het individueel zorgplan is een geïndividualiseerd zorgaanbod vastgelegd op basis van de individuele zorgvraag en behoeften.

Mantelzorg Mantelzorg is zorg die niet in het kader van een hulpverlenend beroep wordt gegeven aan een hulpbehoevende door één of meerdere leden van diens directe omgeving, waarbij de zorgverlening direct voortvloeit uit de sociale relatie.

Zelfmanagement Zelfmanagement is het zodanig omgaan met de chronische aandoening (symptomen, behandeling, lichamelijke, psychische en sociale consequenties en bijbehorende aanpassingen in leefstijl) dat de aandoening optimaal wordt ingepast in het leven.

Zorgmodule Een zorgmodule is ziekteoverstijgend. Een zorgmodule geeft vanuit patiëntenperspectief een functionele beschrijving van de multidisciplinaire georganiseerde individuele preventie en zorg die voor meer van een chronische ziekte relevant is. Daarnaast worden de organisatie van de betreffende preventie en zorg en de relevante kwaliteitsindicatoren beschreven.

Zorgstandaard Een zorgstandaard is ziektespecifiek. Een zorgstandaard geeft vanuit patiëntenperspectief een functionele beschrijving van de multidisciplinaire georganiseerde individuele preventie en zorg gedurende het zorgcontinuüm. Daarnaast worden de organisatie van de betreffende preventie en zorg en de relevante kwaliteitsindicatoren beschreven.

Referenties



Referenties

(1) Coördinatie Platform Zorgstandaarden en Landelijk Actieprogramma Zelfmanagement/ CBO. Verkenning zorgmodule zelfmanagement. 2012.

(2) Coördinatie Platform Zorgstandaarden. Model voor de zorgstandaarden. 2010.

(3) Kamerbrief Programmatische aanpak van chronische ziekten. Ministerie van VWS 2008.

(4) De participerende patiënt. Raad voor de Volksgezondheid & Zorg. http://rvz.net/publicaties/bekijk/de-participerende-patient. 2013.

(5) Zelfzorg Ondersteund! www.zelfzorgondersteund.nl. 2014

(6) Topsector Life Sciences and Health. www.zonmw.nl/nl/themas/thema-detail/topsector-life-sciences-health/home-care-self-management-ict/. 2013.

(7) Kerngroep Zelfmanagement. Routekaart Implementatie Zelfmanagement. www.zelfmanagement.com/downloads/621/routekaart-implementatie-zelfmanagement-versie-def.pdf. 2012.

(8) Nationaal Programma Ouderzorg. www.nationaalprogrammaouderenzorg.nl. 2013.

(9) ZonMw Diseasemanagement Chronische ziekten. www.zonmw.nl/nl/programmas/programma-detail/ diseasemanagement-chronische-ziekten. 2013.

(10) Nationaal Actieprogramma Diabetes. www.actieprogrammadiabetes.nl. 2013.

(11) ZonMw Tussen Weten en Doen. www.zonmw.nl/nl/programmas/ programma-detail/tussen-weten-en-doen-ii/projecten/. 2013.

(12) Landelijk Actieprogramma Zelfmanagement. www.zelfmanagement.com. 2012.

(13) Anderson, R. M. & Funnell, M. M. (2000). Compliance and adherence are dysfunctional concepts in diabetes care. Diabetes Educ., 26, 597-604.

(14) Dracup, K. A. & Meleis, A. I. (1982). Compliance: an interactionist approach. Nursing Research, 31, 31-36.

(15) Grypdonck, M. (1999). Het leven boven de ziekte uittillen. De opdracht van de Verpleegkunde en de Verplegingswetenschap voor chronisch zieken. Amsterdam: SMD.

(16) Nijhof, G. (2002). Ziekenwerk. Amsterdam.

(17) Strauss, A. L., Corbin, J., Fagerhaugh, S. Y., Glaser, B. G., Maines, D., Suczek, B. et al. (1984). Chronic Illness and the quality of life. (second ed.) St. Louis: The C.V. Mosby Company.

(18) Rommel, W. & Grypdonck, M. (2010). Werkhervatting na kanker. Een onderzoeksnota. 31, 57.

(19) Aujoulat, I., Marcolongo, R., Bonadiman, L., & Deccache, A. (2008). Reconsidering patient empowerment in chronic illness: a critique of models of self-efficacy and bodily control. Soc.Sci.Med., 66, 1228-1239.

(20) Grypdonck, M. (2000). Het leven boven de ziekte uittillen: de verpleegkundige als bondgenoot van de chronisch zieke. In 10 jaar Verplegingswetenschap in Utrecht: nieuwe accenten in de zorg voor chronisch zieken (pp. 3-31). Leiden: Sruyt, van Mantgem en de Does.


ACH

TERG

RON

DZO

RGVE

RLEN

ING

RAN

DVO

ORW

AARD

ENRE

FEN

REN

TIES

BEG

RIPP

ENLI

JST

BIJL

AGEN

REFE

NRE

NTI

ES

(21) Wagner E, Austin BT, von Korff M, Organizing care for patients with chronic illness, Millbank Quarterly, 1999

(22) Bodenheimer T e.a., Patient self-management of chronic disease in primary care. JAMA 2002

(23) Glasgow RE, Emont S & Miller DC. 2006. Assesing delivery of the five ‘As’ for patient-centred counseling. Health Prom Int 21(3): 245-55.

(24) Analyse van meta-analyses Zelfmanagement. CBO. 2013.

(25) Ruimte voor Regie. Hoofdstuk 20 Effecten van zelfmanagement. NIVEL. M. Rijken en M. Heijmans. Kluwer 2013.

(26) Health Foundation. Helping People help themselves. 2011.

(27) Ruimte voor regie. Hoofdstuk 4, Zelfmanagement en lage gezondheidsvaardigheden. D. Schipper en J. Bakx. CBO. September 2013.

(28) Whitepaper Persoonsgerichte zorg. Vilans. 2013.

(29) Plan van eisen generiek IZP. NHG, NPCF en Vilans. 2013.

(30) Lloyd A, Joseph-Williams N, Edwards A, Rix A, Elwyn G. Patchy ‘coherence’: using normalization process theory to evaluate a multi-faceted shared decision making implementation program (MAGIC). Implement Sci 2013;8:102.

(31) Tussen Weten en Doen. ZonMw. Onderzoekslijn Tailored Self-management & E-health. 2014.

(32) Russell, E., Glasgow, Ph.D., Connie, L., Davis, R.N., M.N., A.R.N.P.,Martha M., Funnell, M.S., R.N., C.D.E., Arne Beck, Ph.D., (2003). Implementing Practical Interventions to Support Chronic Illness Self-Management, Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, November 2003.

(33) Tussen Weten en Doen. ZonMw. Onderzoekslijn NURSE CC. 2014.

(34) Nederlandse Diabetes Federatie (NDF). Raamwerk Zelfmanagement Educatie. 2013.

(35) Nederlandse Diabetes Federatie (NDF). 2011.

(36) Churchill, Healing skills for medical practice, American college of physicians, 2008

(37) Stacey D, Bennett CL, Barry MJ, Col NF, Eden KB, Holmes-Rovner M, Llewellyn-Thomas H, Lyddiatt A, Légaré F, Thomson R. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev 2011;(10):CD001431.

(38) Stiggelbout AM, Van der Weijden T, De Wit MP, Frosch D, Légaré F, Montori VM, Trevena L, Elwyn G. Shared decision making: really putting patients at the centre of healthcare. BMJ. 2012 Jan 27;344:e256.

(39) R. van Staveren. Gezamenlijke besluitvorming in de praktijk; patiëntgerichte gespreksvaardigheden. Nederlands Tijdschrift Geneesk. 2011.

(40) Ryan RM, Deci EL. Self-determination theory and the facilitation of intrinsic motivation, social development, and well-being. Am Psychol. 2000 Jan;55(1):68-78.

(41) Wagner E.H., et al.: Improving chronic illness care: Translating evidence into action. Health Aff (Millwood) 20:64–78, Nov.–Dec. 2001.



(42) Ruimte voor Regie. Hoofdstuk 9, Het 3 fasen model, M. Zwier en H. Timmermans. Kluwer 2013.

(43) Baldew IM. Dingen die niet voorbij gaan: levensloop van chronisch zieken. Assen: Van Gorkum 1993.

(44) Oeseburg B & Abma K. Care as a mutual endeavour: experiences of a multiple sclerosis patient. Medicine Health Care Philosophy, 2006; 9:349-57

(45) Holman H & Lorig K. Patients as partners in managing chronic disease. Editorial. Br Med J 2000; 320(26 february):526-7.

(46) De Haes H & Bensing J. Endpoints in medical communication research: proposing a framework of functions and outcomes. Pat Educ Couns 2009; 74(3):287-94.

(47) Thorne SE & Paterson BL. Health care professional support for self-care management in chronic illness. Pat Educ Couns 2001; 42:81-90.

(48) Rijken M, Jones M, Heijmans M, Dixon A. Supporting self management. In: Caring for people with chronic conditions: a health system perspective (Nolte E & McKee M, eds.). European Observatory on Health Systems and Policy Series. Berkshire: McGraw Hill/Open University Press 2008: 116-43.

(49) Bandura, A. Self-efficacy: the Exercise of Control. New York: W.H. Freeman (1997).

(50) Street RL Jr, e.a. Patient participation in medical consultations: why some patients are more involved than others. Med Care. 2005 Oct;43(10):960-9.

(51) Raamwerk Individueel Zorgplan. Coördinatie Platform Zorgstandaarden. 2012.

(52) Stacey D, Bennett CL, Barry MJ, Col NF, Eden KB, Holmes-Rovner M, Llewellyn-Thomas H, Lyddiatt A, Légaré F, Thomson R. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Oct 5;(10):CD001431.

(53) Shepherd HL, Barratt A, Trevena LJ, McGeechan K, Carey K, Epstein RM, Butow PN, Del Mar CB, Entwistle V, Tattersall MH. Three questions that patients can ask to improve the quality of information physicians give about treatment options: a cross-over trial. Patient Educ Couns. 2011 Sep;84(3):379-85.

(54) Het Integraal Chronisch Zorgprogramma (INCA). Coördinatie Platform Zorgstandaarden. 2012.

(55) Z-scan: zelfevaluatie voor zelfmanagementondersteuning. Landelijk Actieprogramma Zelfmanagement/ CBO. 2012.

(56) Zelfmanagementkompas. Vilans. 2013

(57) Stappenplan zelfmanagement. Vilans. 2011.

(58) Indicatoren voor kwaliteit in de zorg. Rapport Algemene Rekenkamer. 2013.

(59) Porter ME. What is value in health care? N Engl J Med. 2010 Dec 23;363(26):2477-81.

(60) Hulscher ME, Schouten LM, Grol RP, Buchan H. Determinants of success of quality improvement collaboratives: what does the literature show? BMJ Qual Saf. 2013 Jan;22(1):19-31.

(61) Rademakers et al. BMC Public Health 2012 12:577 doi:10.1186/1471-2458-12-577


ACH

TERG

RON

DZO

RGVE

RLEN

ING

RAN

DVO

ORW

AARD

ENRE

FEN

REN

TIES

BEG

RIPP

ENLI

JST

BIJL

AGEN

REFE

NRE

NTI

ES

(62) Burgt MCA van der& Verhulst FJCM. Doen en Blijven doen. Voorlichting en compliancebevordering door paramedici. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. 2009.

(63) Elissen et al. Is Europe putting theory into practice? A qualitative study of the level of self-management support in chronic care management approaches. BMC Health Services Research 2013, 13:117

(64) Herkenningswijzer. Stichting Lezen en Schrijven.

(65) Ruimte voor Regie. Hoofdstuk 5, Zelfmanagement bij multimorbiditeit. H. Voogdt, J. Kroon en H. de Beer. Kluwer 2013.

(66) Ruimte voor Regie. Hoofdstuk 14, Zelfmanagement en eHealth. P. Ketelaar. Kluwer 2013.

(67) KNMG, NPCF & ZN, 2012. Nationale Implementatie Agenda (NIA) eHealth. KNMG-publicatie-brochure-NIA-eHealth-07-06-2012-1 (1) pdf.

Bijlagen



Bijlage A Leden van de Werkgroep Zorgmodule Zelfmanagement

• Dhr. drs. M. Leers, Voorzitter zorgmodule

• Dhr. H.J. Havers MSc, Secretaris zorgmodule, senior adviseur, CBO

• Mevr. J. De Vries-Somers, Ervaringsdeskundige

• Mevr. mr M.J.M. Weerts, Directeur De Hart&Vaatgroep

• Mevr. dr. M.E.T.C. van den Muijsenbergh, Huisarts, senior onderzoeker bij Pharos, kennis- en adviescentrum en bij afdeling eerstelijnsgeneeskunde van Radboudumc.NIjmegen

• Mevr. dr. P.M. Rijken, Programmaleider Zorgvraag van mensen met een chronische ziekte of beperking, NIVEL

• Mevr. dr B.G.M.Sol , Hogeschooldocent Hogeschool Utrecht, Verpleegkundig Specialist, Voorzitter van de adviescommissie educatie en voorlichting van de NDF (Nederlandse diabetesfederatie)

• Dhr. J.D. Asin, M.D., Director Healthcare Strategies & Solutions, ACSION Curacao, ACSION Nederland


ACH

TERG

RON

DZO

RGVE

RLEN

ING

RAN

DVO

ORW

AARD

ENRE

FEN

REN

TIES

BEG

RIPP

ENLI

JST

BIJL

AGEN

BIJL

AGEN

Bijlage B Leden van de Expertgroep Zorgmodule Zelfmanagement

• Mevr. S.E. Barents, Beleidsadviseur, Diabetesvereniging Nederland

• Mevr. drs. M. Verschuur – Veltman, Voorzitter V&VN Praktijkondersteuners & Praktijkverpleegkundigen

• Dhr. B.E. Spelberg, Huisarts te Soest en Wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) te Utrecht

• Mevr. drs. D. M.G. Meije, Wetenschappelijk medewerker Trimbos-instituut

• Mevr. mr. drs. J. Bakker-Klein, Wethouder gemeente Huizen

• Dhr. H. Vlek, Senior programmamedewerker kwaliteit en innovatie chronisch zieken, Vilans.

• Mevr. prof. dr. Andrea W.M. Evers, Klinische psycholoog, Radboud UMC Nijmegen tot 1 nov 2013 / Hoogleraar Gezondheidspsychologie, Universiteit Leiden vanaf 1 nov 2013

• Dhr. drs. M. Klomp, Huisarts / wetenschappelijk medewerker, NHG

• Mevr. drs. M.H.P. Bögels MBA, Directeur, Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)

• Mevr. dr. A.L. van Staa (PhD, RN, MD), Lector Transities in Zorg, Kenniscentrum Zorginnovatie, Hogeschool Rotterdam

• Dhr. Dr. P. van der Boog, nefroloog LUMC

• Dhr. ir. PCA Jeekel, Directeur stichting Zorg Binnen Bereik, trekker ZelfZorg Ondersteund!

• Dhr. T. de Kok, Projectleider Kwaliteit & Innovatie, Achmea / divisie Zorg & Gezondheid

• Mevr. J.E. Timmermans, senior adviseur, CBO



Bijlage C Leden van de Digitale Klankbordgroep Zorgmodule Zelfmanagement

• Dhr. J. Benedictus, NPCF

• Dhr. drs. R F. M. van Bokhoven, Hoofd acquisitie, Pharos

• Mevr. F.E. Haker MSc. Programmamanager, Pharos

• Mevr. M. Sijstermans, Vereniging Huisartsenposten Nederland

• Mevr. drs. M.M. van Halm-Walters, Adviseur V&VN

• Dhr. dr. L. Wigersma, KNMG

• Dhr. ir. P. Ketelaar, Senior Health Innovator, Vital Innovators

• Mevr. drs. J. Engels, Senior medewerker Innovatie & Onderzoek, Vilans

• Dhr. drs. C.P.J. Flim, NVEH

• Mevr. drs. A.D. (Andrea) Nijhuis, Programmamanager Zelfmanagement Nierstichting

• Dhr. A.J.M. Rövekamp, TNO Expertisecentrum ‘Lifestyle’

• Mevr. dr. L. Alpay, Hogeschool InHolland

• Mevr. drs. J.W. Ammerlaan, Transitie coördinator, UMC Utrecht

• Mevr. A. Kroezen, Beleidsmedewerker Samenwerking & Professionaliteit, Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck

• Mevr. S. Akihary, Beleidsmedewerker Professionaliteit en Wetenschap, Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck

• Mevr. N. van Horssen, Zorgonderzoek & Innovatie, KNMP

• Mevr. drs. L. Exalto, Projectleider Longfonds

• Mevr. drs. C. van Sprundel, Sr. Beleidsmedewerker, team Client Kwaliteit & Innovatie

• Mevr. drs. L. Niessen, Registerpsycholoog NIP A&O/Arbeid en Gezondheid

• Dhr. drs. M.W.A. Jongert, Inspanningsfysioloog, Directeur Nederlands Paramedisch Instituut, Lector Gezonde Leefstijl in een Stimulerende Omgeving De Haagse Hogeschool

• Mevr. L. Hazenkamp, VNG

• Mevr. drs. L.J. Gerth, Programmasecretaris ZonMw

• Dhr. prof. dr. L.P. de Witte , Hoogleraar en lector Technologie in de Zorg, Maastricht University en Zuyd Hogeschool

• Mevr. drs. L. Rulkens, Programmamanager Zorginnovatie I Integrale Zorg, CZ


ACH

TERG

RON

DZO

RGVE

RLEN

ING

RAN

DVO

ORW

AARD

ENRE

FEN

REN

TIES

BEG

RIPP

ENLI

JST

BIJL

AGEN

BIJL

AGEN

• Mevr. drs. N.C.M.L. van Loy, Projectleider Zelfzorg Ondersteund

• Mevr. J.C.P Menting, Projectmanager bij Zorggroep PoZoB.

• Mevr. drs. C. Brinkman, Coördinator Ontwikkeling en implementatie NDF

• Mevr. T.A. Remijnse-Meester, Beleidsadviseur kwaliteit, Nederlandse Vereniging van Diëtisten

• Mevr. drs. A.E.R.M. Speijer, (senior) Beleidsmedewerker Zeldzame Aandoeningen, VSOP (vereniging samenwerkende ouder- en patiëntenorganisaties)

• Mevr. drs. AM Strijbis, Secretaris, Platform Vitale Vaten

• Mevr. drs. G. Franx, Programmahoofd Zorginnovatie, Trimbosinstituut

• Mevr. drs. S. Benjaminsen, Programmamanager Kennisnetwerk CVA NL

• Dhr. drs. E. Rolink, Beleidscoördinator, Longalliantie

• Mevr. drs. E.A. Visserman, Senior projectleider kwaliteit van zorg NFK (Nederlandse Federatie voor Kankerpatiëntenorganisaties)

• Dhr. dr. V. van der Meer, Huisarts-epidemioloog zorggroep PoZoB Veldhoven

• Mevr. A. Smallegange, Beleidsmedewerker aandachtsgebieden Zelfmanagement en ouderenzorg, Psychosomatisch fysiotherapeut

• Dhr. drs. D. Schaars, Adviseur, Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen

• Mevr. M. van Wijde, Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen

• Dhr. W. de Groote, bedrijfsfysiotherapeut, Beweging 3.0 VV&T

• Dhr. drs. F.J.C.M. Verhulst, Doen en blijven doen

• Mevr. A. Borgdorff, projectmanager, coöperatie Stadsmaatschap Utrecht

• Dhr. M. Cloin, projectmanager, Huisartsen Zorggroep Breda

• Dhr. Prof. Dr. W. Deville, bijzonder hoogleraar migranten, vluchtelingen en gezondheid, UvA/ Pharos.

• Mevr. H. de Vries, docent Academie, Beweging 3.0

• Dhr. Dr. H. de Beer, Senior Adviseur, CBO

• Mevr. dr. ir. H. Voogdt, Senior Adviseur CBO

• Dhr. drs. H. van Veenendaal, Senior Adviseur, CBO



Bijlage D Competenties van de patiënt (12)

Ziektespecifieke kennis en vaardigheden stellen de chronische zieke in staat om zijn ziekte te begrijpen, zicht te houden op hoe de ziekte zich ontwikkelt, hoe de gevolgen van de ziekte zoveel mogelijk beperkt kunnen worden en weloverwogen besluiten te nemen in het belang van zijn gezondheid. Tot de competenties in dit gebied horen actuele kennis van de aandoening en de behandelmogelijkheden; de verschijnselen en symptomen kunnen (her)kennen en monitoren; medicijnen in de juiste dosis en op tijd gebruiken; behandelvormen en therapieën kennen en gericht kunnen benutten; het afgesproken behandelplan kunnen aanpassen bij veranderingen in klachten of verschijnselen, complicaties en ongewenste bijwerkingen van de behandeling kunnen signaleren en bespreken en kunnen omgaan met (de beperkingen van) de aandoening in het dagelijkse leven. Daarnaast gaat het om kennis en vaardigheden die mensen in staat stellen risicofactoren te herkennen en daarmee om te gaan, gezondheidsproblemen te herkennen, de eigen gezondheid te evalueren en te bevorderen en hun leefstijl aan te passen.

Vertrouwen in eigen kunnen stelt mensen in staat effectief om te gaan met de uitdagingen waarvoor de ziekte hen stelt. Tot dit gebied behoren competenties als assertiviteit, een constructieve en actieve houding en benadering, probleemoplossend vermogen, besluitvaardigheid, keuzes kunnen maken, reflectie op het eigen handelen, verantwoordelijkheid durven nemen voor zelfzorg en eigen regie en belemmeringen voor zelfmanagement in de eigen omgeving kunnen verwoorden, de eigen wensen en behoeften onderkennen en bespreekbaar maken, een gelijkwaardige relatie met zorgverleners kunnen aangaan en onderhouden, open zijn over de eigen beperkingen, eigen grenzen kunnen aangeven en bewaken, kunnen onderhandelen en met weerstand en tegenslagen kunnen omgaan.

Vermogen tot zelfontplooiing stelt mensen in staat hun talenten te ontwikkelen en in te zetten voor een goed en bevredigend leven. Tot dit gebied behoren competenties als de eigen beperkingen kennen, kunnen bespreken en daarvoor steun of compensatie kunnen zoeken, sociale rollen (gezin, werk, vrienden, buurt) kunnen vervullen, rekening houden met de gevolgen van de ziekte en het ziektebeloop voor intieme relaties en sociale contacten, eigen prioriteiten kunnen stellen en op kunnen komen voor de eigen belangen en die van anderen, beschikbare hulpmiddelen en voorzieningen kennen en kunnen benutten. Ten slotte vallen in dit gebied ook de kennis en vaardigheden die mensen in staat stellen om te gaan met emoties, zoals verdriet, depressie, angst, woede en rouw, die het hebben van een chronische aandoening met zich mee kan brengen.


ACH

TERG

RON

DZO

RGVE

RLEN

ING

RAN

DVO

ORW

AARD

ENRE

FEN

REN

TIES

BEG

RIPP

ENLI

JST

BIJL

AGEN

BIJL

AGEN

Bijlage E Competenties van de zorgverlener (12)

Zorgverleners ondersteunen hun patiënten in hun de voortdurende streven het leven voorop te blijven stellen. Zij delen kennis met de patiënt als die dat nodig heeft, helpen de patiënt om de nodige veranderingen doelgericht aan te pakken en coachen hem bij het realiseren van die doelen. Wanneer de patiënt dat wil, wijzen zij de weg naar hulp en zorg die kan helpen om een goed leven te hebben met de ziekte.

Het steeds aansluiten aan bij de leercyclus die chronisch zieken telkens weer doorlopen vraagt een methodische aanpak, die op zich ook een cyclisch verloop heeft. Zie 5A model, pagina 26.

De zorgverlener vraagt de patiënt naar zijn ervaringen, spiegelt die aan de eigen beoordeling van het verloop van de ziekte, weegt samen met de patiënt af wat de beste aanpak is en maakt afspraken over wie wat gaat doen en welke assistentie daarbij geboden kan worden en door wie. Tenslotte regelt de zorgverlener continuïteit in de ondersteuning tot het volgende contact.

Vermogen tot kennisoverdracht stelt zorgverleners in staat vanuit hun eigen expertise en wetenschappelijke kennis patiënten te voorzien van de informatie, inzichten en vaardigheden die zij nodig hebben voor hun zelfmanagementactiviteiten. Uitgangspunt daarbij is dat patiënten zelf aangeven welke kennis en vaardigheden zij willen beheersen en hoe zij die bij voorkeur willen leren en dat zorgverleners met hun educatieve activiteiten en methoden daarop aansluiten. Tot dit competentiegebied horen competenties als actuele, wetenschappelijke kennis hebben over de ziekte en de behandelingsmogelijkheden, in staat zijn deze kennis met de patiënt te delen op een manier die bij de patiënt past, rekening houdend met begripsvermogen, cultuur en waarden van de patiënt, psychosociale problematiek kunnen signaleren en bespreekbaar maken.

Coachen is een essentiële vaardigheid van zorgverleners als het gaat om zelfmanagement. Zelfmanagement stelt de persoonlijke doelen van de chronisch zieke centraal. De zorgverlener heeft de rol van ‘skilled companion’ (15). Dit houdt in dat de zorgverlener de chronisch zieke moet kunnen coachen, feedback geven en instrumenten aanreiken die het leerproces van díe patiënt het beste ondersteunen.

Competenties die in dit gebied thuishoren, zijn onder meer methoden en technieken om gezond gedrag te bevorderen kennen en kunnen toepassen, gesprekstechnieken zoals motivational interviewing kennen en kunnen toepassen, ondersteuning geven bij het nemen van verantwoordelijkheid en eigen regie, mogelijkheden en prioriteiten van de patiënt bespreekbaar maken, ervaringen en inzichten van de patiënt respecteren, patiënten uitnodigen tot het stellen van doelen, met de patiënt strategieën onderzoeken om deze doelen te realiseren, met patiënten kunnen verkennen welke belemmeringen voor zelfmanagement er zijn en helpen deze te verminderen of weg te nemen, patiënten kunnen motiveren, ondersteuning bieden bij verwerking van emoties die gepaard gaan met chronische ziekte en patiënten stimuleren om hun talenten te (blijven) ontwikkelen.

Wegwijzen vraagt van zorgverleners dat zij zelf goed de weg kennen in de wereld van zorg en welzijn. Zelfmanagementondersteuning krijgt bij voorkeur een plek in de directe omgeving van de chronisch zieke op een manier die aansluit bij diens voorkeuren, affiniteiten en leefwereld. De zorgverlener dient dus kennis te hebben van de sociale kaart: het lokaal of regionaal beschikbare scala aan programma’s, ondersteuningsmogelijkheden, voorzieningen, hulpmiddelen en andere informatiebronnen en is in staat de chronisch zieke wegwijs te maken in het aanbod. Soms is het nodig andere zorgverleners aan te spreken in het belang van de patiënt. Tot dit competentiegebied horen competenties zoals op de hoogte zijn van regelingen en voorzieningen voor chronische patiënten, deze kunnen interpreteren voor de individuele patiënt, de patiënt kunnen informeren over beschikbare zorg en hulpmiddelen in de directe omgeving inclusief alternatieve vormen van zorg en hulp, in staat zijn met de patiënt opties voor hulp en steun te wegen op geschiktheid en toegankelijkheid (ook financieel), patiënten kunnen stimuleren passende hulp te accepteren, op de hoogte zijn van technologische hulpmiddelen voor zelfmanagement en mogelijkheden van ICT en deze bij patiënten kunnen introduceren, kennis hebben van zelfmanagementcursussen, ondersteunende activiteiten van de patiëntenorganisaties, patiëntenfora en internetsites met gezondheidsinformatie, mogelijkheden voor lotgenotencontact et cetera.



Voorbeeld competentie ontwikkeling - Diabeteszelfmanagement-educatie (DZME)

De Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) heeft in het Nationaal Actieprogramma Diabetes (NAD) het ‘Raamwerk Zelfmanagement-educatie bij diabetes’ ontwikkeld (2011). Aanleiding was het ontbreken van een kwaliteitskader en een standaard waaraan diabeteszorgverleners en scholingen moesten voldoen (34). In mei 2012 is door NDF en NAD besloten in een vervolgproject de eerder in het ‘Raamwerk’ beschreven competenties verder te concretiseren tot een competentieprofiel.

Dit competentieprofiel geeft diabeteszorgverleners inzicht in het totale pakket van competenties die behoren bij zelfmanagement-educatie. Het profiel is gebaseerd op het CanMeds Model met zeven competentiegebieden, te weten Zelfmanagement-educatie, Communicatie, Samenwerking, Kennis delen en ontwikkelen, Maatschappelijke verantwoordelijkheid, Organisatie en Professionaliteit en kwaliteit.

Om de praktische bruikbaarheid van het competentieprofiel te vergroten is een competentiescan ontwikkeld. Hiermee kan het diabetesteam of de individuele diabeteszorgverlener beoordelen in hoeverre hij over de competenties beschikt en binnen welke competentiegebieden er nog een leerbehoefte bestaat. De competentiescan komt in 2014 als digitaal instrument beschikbaar voor zorgverleners.

Voor zorgprofessionals is het competentieprofiel (in combinatie met de scan) een hulpmiddel om patiëntgerichte diabetes zelfmanagement-educatie vorm te geven en de kwaliteit ervan te bewaken. De opleidingen en beroepsverenigingen kunnen het competentieprofiel Zelfmanagement-educatie gebruiken voor het opstellen van opleidingsprogramma’s en bij- en nascholingen van diabeteszorgverleners.

Zie http://www.actieprogrammadiabetes.nl/implementatie/305-competentieszelfmanagementeducatie-bij-diabetes-en-scholingsaanbod


ACH

TERG

RON

DZO

RGVE

RLEN

ING

RAN

DVO

ORW

AARD

ENRE

FEN

REN

TIES

BEG

RIPP

ENLI

JST

BIJL

AGEN

BIJL

AGEN

Bijlage F Aandachtsgebieden zelfmanagement

Ervaringskennis

Vanaf het moment dat de eerste verschijnselen zich voordoen, bouwt iemand kennis op over zijn gezondheidsprobleem. De patiënt leert stap voor stap de ziekte kennen. Deze kennis is gebaseerd op algemene informatie over de ziekte en groeit op basis van ervaring uit tot een geheel eigen, persoonlijk kennisgebied. De patiënt ontwikkelt een fijn gevoel voor de manier waarop de ziekte zich bij hem manifesteert en wat de soms kleine maar betekenisvolle signalen zijn waaraan hij afleest hoe het met zijn gezondheid staat. Hij leert herkennen hoe de ziekte verloopt, wat de gewenste en ongewenste effecten van de behandeling zijn en wat zijn gezondheid positief of negatief beïnvloedt. Deze kennis helpt hem om te beoordelen of de ziekte ‘onder controle’ is en wat de beste manier is om met schommelingen in de klachten om te gaan of daarop te anticiperen. Deze ervaringskennis stelt hem in staat adequaat om te gaan met de ziekte en de bijbehorende gevolgen en deze een plaats te geven in zijn leven.

Eigen aandeel in de zorg

Bij chronische aandoeningen brengen zorgverleners maar een fractie van de tijd met de patiënt door en de resultaten van zorg hangen grotendeels af van wat de patiënt doet. Circa 5000 uur per jaar (exclusief slaap) neemt de chronisch zieke zelf beslissingen over zijn leven met de ziekte (Asch, 2012). De patiënt heeft dus een centrale rol in de zorg. Hij houdt zelf zijn symptomen in de gaten (monitoren), gebruikt de afgesproken medicijnen en past zo nodig zijn medicatie aan als zijn symptomen veranderen. Hij investeert in therapievormen die hem helpen de gevolgen van de aandoening te verminderen. En hij spant zich in om zo gezond mogelijk te leven door aandacht te besteden aan goede voeding, lichamelijk actief te zijn en gezondheidsrisico’s als roken, alcohol, stress en overgewicht te vermijden (35).

Leven met de ziekte

Door de ziekte zelf, de behandeling en de effecten daarvan, is het leven veranderd en moet er rekening gehouden worden met de eisen die de ziekte stelt. Na de diagnose maken de meeste mensen een rouwproces door. Eerst is er ontkenning: het is moeilijk te geloven dat het gezondheidsprobleem niet verholpen kan worden en dat de gevolgen blijvend zullen zijn. Daarna volgen woede, verdriet en ten slotte acceptatie. Ondertussen verandert er veel in hun leven. De ziekte kan fysieke, psychische, sociale en emotionele gevolgen met zich meebrengen. De behandeling vraagt tijd en energie en interfereert met het normale bestaan. Dit betekent dat vrijwel iedereen eerst ‘geleefd’ wordt door de ziekte en vervolgens zich moet inspannen om de regie over het eigen leven te herpakken. Iemand moet opnieuw leren de balans te bewaren tussen fysieke belasting en belastbaarheid en leren omgaan met gevoelens die de ziekte met zich meebrengt, zijn emoties weer in balans krijgen. Veel chronische aandoeningen hebben direct of op termijn gevolgen voor de zelfredzaamheid. Er kunnen problemen ontstaan met de persoonlijke verzorging, het voeren van een eigen huishouding of zelfstandig wonen. Daarnaast moet men leren omgaan met de gevolgen van de ziekte voor familie, vrienden en sociale omgeving, voor werk, school, vrije tijd en recreatie. Op al deze terreinen doen zich kleine en grote problemen voor, die moeten worden opgelost en die vragen om een actieve benadering.

Organiseren van zorg en hulpbronnen

Zelfmanagement betekent dat mensen zelf kunnen kiezen welke zorg zij willen ontvangen. Hiervoor is het nodig dat zij weten welke zorg door welke zorgverleners verleend wordt en onder welke voorwaarden zij die zorg kunnen ontvangen. Vervolgens maken zij in overleg met hun (centrale) zorgverlener een keuze. Daarnaast kan het zijn dat zij vanwege de aard van de aandoening en de beperkingen die deze met zich meebrengt, aangewezen zijn op hulpmiddelen of voorzieningen. Dit vraagt inzicht in bestaande regelingen en procedures, zodat tijdig en op maat hulp en zorg geregeld kan worden.



Bijlage G Een ‘helende relatie’ aangaan

De laatste jaren is er in de zorg toenemend aandacht voor presentie, het er daadwerkelijk zijn voor de patiënt. De visie is dat zorg pas de best mogelijke uitkomsten heeft, wanneer er sprake is van een helende relatie. Explorerend onderzoek heeft een achttal gedragingen van zorgverleners geïdentificeerd die kenmerkend zijn voor een helende relatie (36). Samengevat gaat het om:

• Aandacht besteden aan de ‘kleine dingen’, zoals oogcontact maken, een hand geven, begroeten van belangrijke anderen die aanwezig zijn bij het contact.

• Rust en aandacht uitstralen en de tijd nemen om echt te luisteren, ook tijdens een hectische werkdag of drukke poli.

• Open en eerlijk zijn, zich kwetsbaar durven opstellen en het (soms onuitgesproken) lijden van de patiënt niet uit de weg gaan.

• In iedere patiënt iets leuks of aardigs ontdekken, waar je wat mee hebt, een karaktertrekje, gewoonte, hebbelijkheid of iets waar iemand goed in is.

• Drempels tussen jezelf en de patiënt weghalen; fysiek door niet achter een bureau, maar naast de patiënt te gaan zitten, psychosociaal door duidelijk te maken dat je ook maar een gewoon mens bent met gevoelens en goede en minder goede gewoonten.

• De patiënt de gelegenheid geven om uit te leggen wat hem bezighoudt in zijn leven met de ziekte en daarbij aansluiten.

• De patiënt laten weten dat zijn inzichten en oordeel net zo belangrijk zijn als de jouwe, een partnerschap aangaan.

• Betrokken en betrouwbaar zijn, laten merken dat de belangen van de patiënt bij jou in goede handen zijn.

Zorgverleners die deze helende vaardigheden beheersen, geven aan dat dit leidt tot betere zorg maar vooral dat het meer voldoening en betekenis geeft aan hun werk als zorgverlener.


ACH

TERG

RON

DZO

RGVE

RLEN

ING

RAN

DVO

ORW

AARD

ENRE

FEN

REN

TIES

BEG

RIPP

ENLI

JST

BIJL

AGEN

BIJL

AGEN

Bijlage H Raamwerk Individueel Zorgplan (51)



Bijlage I overzicht modules Individueel ZorgPlan (29)


ACH

TERG

RON

DZO

RGVE

RLEN

ING

RAN

DVO

ORW

AARD

ENRE

FEN

REN

TIES

BEG

RIPP

ENLI

JST

BIJL

AGEN

BIJL

AGEN

Bijlage J Gedeelde besluitvorming

Gedeelde besluitvorming is een belangrijke pijler van goede zorg en het vergroten van de eigen regie van patiënten. Gedeelde besluitvorming sluit goed aan bij de wens en noodzaak om zelfmanagement te ondersteunen, waarin de patiënt meer regie en verantwoordelijkheid op zich neemt. Burgers en patiënten willen bovendien meer betrokken worden in keuzes, het kost niet meer tijd voor de professional en het leidt niet tot een toename van angst (37). Professionals kunnen hun zorg zo leveren dat de inhoud en vorm in lijn zijn met de waarden en voorkeuren van de individuele patiënt. Dat geldt zeker bij zogenaamde preferentiegevoelige beslissingen, waarbij er meer dan één behandeloptie is of waarbij er dilemma’s bestaan door een weging van voor- en nadelen.

Er bestaan diverse indelingen van wat gedeelde besluitvorming inhoudt. Glenn Elwyn spreekt bijvoorbeeld over drie stappen in gedeelde besluitvorming die de essentie ervan goed weergeven: ‘Choice talk’ (het bespreken dat er keuzes zijn binnen het zorgproces), ‘Option talk’ (het bespreken van de opties met bijbehorende voor- en nadelen, bijv. met gebruik van keuzehulpen) en ‘Decision talk’ (het helpen van de patiënt om zijn eigen voorkeuren te ontdekken en samen een beslissing te nemen) (30). Van belang is dat gedeelde besluitvorming niet op één moment, maar op diverse momenten in het proces plaatsvindt. Samenvattend is om tot effectieve gedeelde besluitvorming te komen in ieder geval nodig (38) dat de patiënt:

• zich bewust wordt van het feit dat er niet één beste behandeloptie is en dat deze hierin kan meedenken;

• duidelijk geïnformeerd wordt over alle mogelijke opties, waarbij niets doen óók een optie kan zijn;

• de voor- en nadelen van de verschillende opties op begrijpelijke wijze gepresenteerd krijgt, voorzien van concrete informatie over de (gevisualiseerde) kansen/risico’s hiervan. Waar mogelijk krijgt de patiënt gepersonaliseerde (op maat) informatie, zeker als persoonlijke patiëntkenmerken maken dat bepaalde kansen en risico’s afwijken van de gepresenteerde algemene informatie;

• expliciet wordt gevraagd wat hij van de voor- en nadelen vindt en wat hij zelf belangrijk vindt (individuele waarden en voorkeuren). De patiënt verwoordt zijn bedenkingen, angsten, wensen, etc.;

• in overleg met de professional tot de best passende keuze komt, of ervoor kiest deze keuze aan de professional over te laten.

Goede gedeelde besluitvorming leidt tot betere zorg. Gedeelde besluitvorming is vooral een manier om op effectieve wijze met de patiënt samen tot besluitvorming te komen. Een manier die bovendien door patiënten als prettiger wordt ervaren en hun betrokkenheid vergroot. Gedeelde besluitvorming - op de juiste wijze toegepast - is effectiever dan traditionele manieren van voorlichting en informatieoverdracht (37, 38).



Bijlage K Spinnenweb INCA-model


ACH

TERG

RON

DZO

RGVE

RLEN

ING

RAN

DVO

ORW

AARD

ENRE

FEN

REN

TIES

BEG

RIPP

ENLI

JST

BIJL

AGEN

BIJL

AGEN

Zelfm

anag

emen

tond

erst

euni

ng in

1 o

ogop

slag

ZORG

VERL

ENER

Proc

es v

an z

elfm

anag

emen

tond

erst

euni

ng (c

yclu

s)

PATI

ËNT

Aand

acht

sgeb

iede

n

Zelfm

anag

emen

t

Ach

terh

alen

Nod

ig d

e pa

tiën

t ui

t er

vari

ngen

en

beho

efte

n te

ben

oem

en

Adv

iser

en

Verk

laar

bev

indi

ngen

pat

iënt

en

geef

in

form

atie

op

maa

t

Afs

prek

en

Hel

p de

pat

iënt

zel

f haa

lbar

e do

elen

te

ste

llen

en k

om t

ot g

edee

lde

besl

uitv

orm

ing

Ass

iste

ren

Ass

iste

er b

ij he

t om

gaan

met

pe

rsoo

nlijk

e ba

rriè

res

en

inve

ntar

isee

r be

hoef

te e

xtra

on

ders

teun

ing

Arr

ange

ren

Maa

k sa

men

een

spe

cifi

ek p

lan

voor

(v

ervo

lg) o

nder

steu

ning

A L

even

met

de

ziek

te

Opv

attin

gen,

bev

indi

ngen

pat

iënt

en

naas

ten

Visi

e, w

ense

n en

mot

ivat

ie

Vaar

digh

eden

, zel

fver

trou

wen

Soci

ale

activ

iteite

n (w

erk/

hob

by’s)

Om

gaan

met

em

otie

s

Om

gaan

met

bep

erki

ngen

Vast

stel

len

wat

pat

iënt

bel

angr

ijk v

indt

Vast

stel

len

wel

ke v

eran

deri

ng d

e pa

tiënt

wil

bere

iken

Fysi

eke,

em

otio

nele

en

soci

ale

barr

ière

s

Taal

bar

rièr

es

Prob

lem

en m

et p

artic

ipat

ie

Maa

k af

spra

ken

over

de

inte

nsite

it en

tijd

spad

va

n de

ond

erst

euni

ng:

-Een

mal

ig a

dvie

s +

follo

w-u

p

-Uitg

ebre

id a

dvie

s +

follo

w-u

p

-Inte

nsie

ve b

egel

eidi

ng e

n co

achi

ng

Maa

k af

spra

ken

wel

ke z

orgv

erle

ner

wat

doe

t. Ve

rwijs

waa

r no

dig.

Bepa

al w

elke

vor

m p

asse

nd is

:

-1 o

p 1

cont

act

-Gro

epsb

ijeen

kom

st

-Tel

efon

isch

/ te

lem

onito

ring

-Dig

itaal

/ e-H

ealth

Maa

k af

spra

ken

over

wat

de

rol i

s va

n na

aste

n en

lotg

enot

en.

B Ei

gen

aand

eel i

n de

zo

rg

Kenn

is o

ver

de z

iekt

e

Oor

deel

pat

iënt

ove

r st

abili

teit

ziek

te e

n zi

ekte

last

Verw

acht

inge

n va

n de

zor

g

Klin

isch

e ge

geve

ns, g

ezon

dhei

dsto

esta

nd

Leef

stijl

/ ri

sico

fact

oren

Med

isch

e be

hand

elop

ties,

in

clus

ief e

igen

aan

deel

Opt

ies

zelfb

ehan

delin

g

en o

nder

steu

ning

Gez

onde

leef

stijl

Keuz

es e

n vo

or-e

n na

dele

n

Afsp

rake

n ov

er b

ehan

delin

g en

eig

en

aand

eel p

atië

nt

Afsp

rake

n ov

er le

efst

ijl

Om

gaan

met

zie

kte

in d

agel

ijks

leve

n

Barr

ière

s th

erap

ietr

ouw

Barr

ière

s bi

j lee

fstij

l aan

pass

inge

n

Barr

ière

s bi

j beh

ande

l/ te

chni

sche

va

ardi

ghed

en

C O

rgan

iser

en z

org-

en

hulp

bron

nen

Hui

dige

ste

un n

aast

en

Hui

dige

zor

g- e

n hu

lpbr

onne

n

Hui

dig

lotg

enot

enco

ntac

t

Opt

ies

steu

n na

aste

n

Opt

ies

zorg

- en

hulp

bron

nen

Opt

ies

lotg

enot

enco

ntac

t

Afsp

rake

n ov

er s

teun

van

naa

sten

, lo

tgen

oten

cont

act e

n zo

rg- e

n hu

lpbr

onne

n

Barr

ière

s bi

j het

vin

den

en in

scha

kele

n va

n de

juis

te o

nder

steu

ning

Com

mun

icat

ie tu

ssen

zor

gver

lene

rs

De

afsp

rake

n w

orde

n va

stge

legd

in e

en

IND

IVID

UEE

L ZO

RGPL

AN (b

esta

ande

uit

een

geïn

tegr

eerd

ZEL

FMAN

AGEM

ENTD

EEL

en B

EHAN

DEL

DEE

L)

Tabe

l 1 A

anda

chts

punt

en z

elfm

anag

emen

tond

erst

euni

ng

Bijlage L Printversie tabel Zelfmanagementondersteuning in 1 oogopslag