1. Perspectief Sander Visser Rudi Westendorp Kees Cools Jan Kremer Ab KlinkKwaliteit als medicijnAanpak voor betere zorgen lagere kosten

2. ContactinformatieBooz & Company B.V.Sander Visser Jan Kremer020-504-1919 020-504-1921sander.visser@booz.com jan.kremer@booz.comKees Cools Ab Klink020-504-1945 020-504-1921kees.cools@booz.com ab.klink@booz.comAugustus 2012Deze publicatie en de daarin geschetste aanbevelingen worden ondersteund door en zijn mede tot stand gekomen in gesprekken met: Prof. dr. B. Berden (voorzitter Raad van Bestuur Elisabethziekenhuis Tilburg) P Bennemeer, (Raad van Bestuur Bernhovenziekenhuis in Oss) . Prof. dr. F. Breedveld (voorzitter Raad van Bestuur LUMC Leiden) J. de Jong P de Kort (voorzitter Raad van Bestuur Rivas zorggroep) . Prof. dr. M. Levi (voorzitter Raad van Bestuur AMC Amsterdam) E. Lommerde (algemeen directeur NovoNordisk Nederland, mede naar aanleiding van het Booz & Company rapport voor Novo Nordisk over diabeteszorg in Nederland) B. Meijman (tevens als voorzitter van de Huisartsenkring Amsterdam) N. Moleman en R. Mann (medisch specialisten en oprichters MoleMann Mental Health waarbij het thema vele malen centraal stond tijdens hun ZorgLab-diners) M. van Rijn (bestuursvoorzitter PGGM en oud-DG Ministerie van VWS) Dr. J. van der Schoot (voorzitter Raad van Bestuur Lucas Andreasziekenhuis Amsterdam) B. Wymenga (voorzitter Raad van Bestuur Rivierenlandziekenhuis Tiel, voorzitter Stichting Algemene Ziekenhuizen)Prof. dr. R. Westendorp (hoogleraar Interne Geneeskunde aan het Leids Universitair Medisch Centrum en directeur van de LeydenAcademy on Vitality and Aging) is een van de auteurs van het rapport. Hij heeft vanuit die functies eigenstandig en om niet aan hetopstellen van het rapport gewerkt.De ideen in deze publicatie zouden zonder de vele gesprekken met patienten, huisartsen, specialisten, ziekenhuisbestuurders,verzekeraars en beleidsmakers niet tot stand zijn gekomen. We zijn de vele mensen die met ons meedachten veel dank verschuldigd.Zij illustreren dat er veel draagvlak en ambitie is om langs lijnen van kwaliteit aan een duurzame zorg te werken. Booz & Company

3. Samenvatting: Bestaande recepten voldoen niet meer Zorgkosten stijgen jaar in jaar uit. kels in ons stelsel. Zorgverleners wor- den vooral betaald voor het aantalkwaliteit als Veel recepten zijn toegepast om de verrichtingen, niet voor het realiserenmedicijn zorgkosten te beteugelen, maar met wisselend succes en vaak ten koste van zo veel mogelijk gezondheids- winst. Daardoor ontstaat al te snel van toegankelijkheid. Hogere eigen overbehandeling. Dat is niet alleen bijdragen en het fors uitdunnen van duur, maar soms ook gevaarlijk voor het verzekerd pakket kunnen de patinten. We dreigen in een onge- zorgvraag beperken. Maar dan komen wenste spiraal te belanden waarin de solidariteit en toegankelijkheid steeds minder tijd beschikbaar is voor van de zorg onder druk te staan. goede zorg. Om de kosten te bestrij- Budgetteren van de zorgaanbieder, een den wordt nu vooral ingezet op effi- andere mogelijkheid, leidt al snel tot ciency. Streven naar efficiency leidt minder innovaties en lange wachtlijs- tot minder tijd voor de patint, om ten. Lagere toegankelijkheid, lange bijvoorbeeld uit te leggen dat niet wachtlijsten en minder innovaties zijn opereren soms beter is. Dat leidt tot maatschappelijk echter niet aan- meer en onnodige behandelingen en vaardbaar en ongewenst. Wel heeft dus tot te hoge kosten. Meer behan- de zorginkoop door verzekeraars de delingen vergroten de roep om nog laatste jaren geleid tot een daling van grotere efficiency, etc. etc. de prijzen per behandeling, maar het is vooralsnog onvoldoende gelukt om Ook gefragmenteerde financiering leidt volumestijgingen te beperken. tot verkeerde prikkels. Betere zorg en innovatie vergen vaak een samen- Andere prikkels: kwaliteit belonen als spel tussen individuele zorgverleners nieuw recept en instellingen, bijvoorbeeld tussen Iedereen wil goede zorg; patinten en huisarts en ziekenhuis. Vaak komt zorgverleners voorop. En goede zorg dit samenspel moeilijk van de grond, is goedkope zorg. Dus het realiseren omdat het ten koste gaat van een van van zo goed mogelijke zorg lijkt een de betrokken partijen en daardoor per droomoplossing voor het probleem saldo niet effectief is. Ketenzorg voor van de stijgende zorgkosten. diabetes en voor COPD patienten is op veel plaatsen bijvoorbeeld goed Maar het flink verbeteren van de zorg van de grond gekomen in de eerste komt onvoldoende van de grond. Dat lijn, maar heeft nog niet geleid tot een komt vooral door te eenzijdige prik- verlaging van de ziekenhuiskosten.Booz & Company 1

4. Booz & Company stelt een aanpak de tweede plaats patienten beter in getuige ook de vele internationalevoor waarbij het realiseren van staat stellen om mee te beslissen bij vergelijkingen (o.a. bij de Europeangezondheidswinst door de werkvloer medische keuzes. Dat beperkt hun Consumer Health Index van hetwordt beloond, bijvoorbeeld door gevoel van afhankelijkheid en leidt Health Consumer Powerhouse en vanversterking van de eerste lijn, het ver- aantoonbaar tot betere en goedkopere het Commonwealth Fund in de VS).beteren van therapietrouw en het keuzes. Tenslotte, de zorg organisa-steviger inzetten op medicatie- torisch beter inrichten (o.a. integrale Een aanbod aan zorgverzekeraarsveiligheid. Zorgverleners worden diagnostiek en behandeling, integrale Onze aanpak is voor zorgverzeke-uitgenodigd kwaliteitsinitiatieven te begeleiding van chronisch zieken, raars de manier om de passie eninitiren die zichzelf terugbetalen door versterking van de eerste lijn). Dat intrinsieke motivatie van de zorg-onnodige (en daardoor soms zelfs zal complicaties en vervolgkosten verleners te vertalen in betere enschadelijke) en vermijdbare zorg te vermijden, en leiden tot het verlenen goedkopere zorg voor de verzekerde.voorkomen. De kostenverlaging van van zorg waar deze het beste en meest Het systematisch en versterkt inzettendeze initiatieven wordt per situatie doelmatig kan plaatsvinden. op kwaliteit zal bijdragen aan eendoorgerekend in samenwerking constructieve sfeer tussen verzeke-met de verzekeraar. De opbrengsten Er is potentie om 4 tot 8 miljard raar en aanbieder. Zorgverzekeraarskunnen worden gebruikt om de van de naar schatting 30 miljard kunnen regio voor regio en zie-kwaliteitsinspanningen te belonen. en jaarlijks 5% stijgende uitgaven kenhuis voor ziekenhuis met onzeZo buigen we de spiraal om: meer in de curatieve zorg te besparen, juist aanpak aan de slag.tijd voor zorgverbetering, minder door ook de kwaliteit te verhogen.onnodige en vermijdbare zorg, minder Deze 4 tot 8 miljard is niet een Onze aanpak maakt naar onze over-kosten, en nog meer tijd voor kwali- gemakkelijk in te boeken besparing. tuiging het vak van zorgverlener weerteit (zie figuur 1). Een systematische en gezamenlijke leuker. Zorgverleners en patienten aanpak van zorgverleners, zieken- zien beter dan wie dan ook waar ver-Op basis van eigen analyses en huizen, verzekeraars en patienten is beteringen mogelijk zijn. Zij ervarengesprekken met zorgverleners hebben nodig om de kwaliteit daadwerkelijk elke dag waar de hiaten in de orga-we drie pijlers geidentificeerd die te verbeteren en om te werken aan nisatie en bekostiging van de zorgzullen leiden tot betere en minder het reduceren van de kosten voor zitten en waar kwaliteit kan wordenzorg. Op de eerste plaats het ver- de zorg. De verbeterslag is haalbaar, verbeterd. Zij werken vanuit de ambi-minderen van overbehandeling en ook al kan gelukkig worden gesteld tie om de beste zorg te leveren enpraktijkvariatie (bijvoorbeeld bij dat het Nederlandse stelsel ook nu al beseffen als geen ander dat meer zorgdotteren of prostaatoperaties). Op tot de beste van de wereld behoort, niet altijd betere zorg betekent.2 Booz & Company

5. Figuur 1Van efficiency naar kwaliteit Van de vicieuze cirkel van efficiency Naar zorgverbetering als vliegwiel Meer tijd voor de Hogere kosten patint, meer tijd voor zorgverbetering Hogere Zorg- efficiency van verbetering verrichtingen Nog meer Minder verrichtingen kosten Minder tijd voor de Minder onnodige patint, minder tijd en vermijdbare zorg voor zorgverbeteringBron: Booz & CompanyBooz & Company 3

6. DOKTERS Meer verrichtingen hoofdoorzaak stijgende zorgkosten wordt veroorzaakt door het aantal behandelingen, niet (meer) door deANDERS Als we de stijgende zorgkosten geen prijzen per behandeling. In de eersteBELONEN halt toeroepen, zal er op termijn sluipenderwijs een zorgcrisis ontstaan, helft van het vorige decennium kan de sterke volumegroei worden verklaard die qua proporties lijkt op de huidige door het wegwerken van de genoemde financile crisis. De Studiegroep wachtlijsten die voortvloeiden uit het Begrotingsruimte van de regering budgetteringssysteem van de vorige berekende dat het groeitempo van eeuw. Deze waren ontstaan door het 2001-2009 er toe zal leiden dat in budgetsysteem van de jaren negentig. 2040 50-55% van de collectieve Sinds 2005-2006 groeit het volume uitgaven en 22% van het BBP wordt echter nog steeds gemiddeld met besteed aan de zorg. Dit wordt 4-5% per jaar. onbetaalbaar en bovendien zal het benodigde personeel vanwege de In tegenstelling tot wat vaak wordt vergrijzing niet beschikbaar zijn. gedacht, is vergrijzing niet de belang- rijkste oorzaak. Vergrijzing verklaart Figuur 2 geeft aan dat die groei, in niet meer dan 0,6 procentpunt van de de ziekenhuizen, momenteel vooral jaarlijkse volumegroei (zie figuur 3).Figuur 2Volumegroei is de belangrijkste oorzaak van kostengroei Prijsontwikkeling (%) 11.0 Totale kostenontwikkeling van ziekenhuiszorg (%) 1 7.4 5.6 5.3 5.5 Strikte Wachtlijst- Zorgstelselhervorming:budgettering reductie competitie Algemene 2.1 inflatie 2 1.0 1.3 0.1 0.3 13.8 12.9 -0.9 -0.5 10.9 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 6.2 6.5 6.8 X 5.8 5.4 5.6 3.7 4.1 3.5 Volumegroei (%) 6.4 6.4 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 5.4 5.4 4.6 4.1 4.3 4.0 2.8 3.2 0.2 0.1 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 101) Inclusief dag en/of nacht kosten en specialistische zorg2) Consumenten prijsindex CBSBron: Zorgrekeningen: Uitgaven bij huidige en constante kosten (CBS Statline); Zorgbalans (RIVM 2010);Stijging Zorgkosten ontrafeld, GE, Marktscan Medisch specialistische zorg 2011; Booz & Company analyse V4 Booz & Company

7. Figuur 3Vergrijzing verklaart slechts 0,6% van de volumegroei Bevolkingsgroei (%) 10 5 0,7 0,7 0,8 0,7 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,3 0,5 0,5 0,5% 0 -5 Vergrijzing (%) 10 Groei in aantal patinten 5 per 10.000 inwoners (%) 0,2% 0,3 0,2 0,2 0,2 0,1 0,1 0,1 0,2 0,2 Volumegroei 0 10 0,0 ziekenhuisuitgaven (%) 5,0 4,5 5,6 -5 5 1,1 2,4 3,1 3,3 3,1 Overig (%) 2,6% 0 10 6,4 6,4 5,0 4,3 5,5 5,4 5,4 -5 -0,7 -1,2 5 0,9 2,3 3,0 3,1 2,9 4,6 4,3 2,4% 4,1 0 3,2 4-5% -5 -1,0 -1,4 2,8 10 Vergrijzing (%)0,20,1 0,6% Groei in aantal opnames 5 per patint (%) 0,2% 0,1 0,1 0,1 0,2 0,1 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 10 099 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 5 0,7 0,8 1,8 1,4 1,3 1,5 1,9 2,3 1,4 1,4 -5 1,5% Overig (%) 0 10 -5 5 0,6 0,7 1,7 1,2 1,2 1,3 1,7 2,1 1,2 1,2 1,3% 0 -5 10 Vergrijzing (%) Invloed van veranderende 5 samenstelling behandelingen (%) 0,2% 0,0 0,0 0,1 0,0 0,1 0,1 0,1 0,1 0,2 0,2 10 0 5 0,6 -5 0,0 -0,9% Overig (%) 0 10 -0,2 -1,7 -1,1 -0,5 -5 5 -0,5 -0,9 -2,2 -2,4 -1,0% 0,4 0 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 -5 -0,2 -1,7 -1,2 -0,1 -0,7 -0,5 -1,0 -2,3 -2,5 x% Invloed van vergrijzing 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10Bron: Booz & CompanyOok in de komende twintig jaar behandeling. Een neuroloog die zorg- tiviteit binnen het oude budgetstelsel.zal het effect van de vergrijzing niet vuldig overlegt met de patint en De lage productiviteit veroorzaakteboven de 1% groei per jaar uitkomen. wellicht met meerdere familieleden rond de millenniumwisseling lange over het wel of niet uitvoeren van een wachtlijsten. Deze wachtlijsten warenWe betalen te eenzijdig voor meer herniaoperatie verleent uitstekende een bron van groot publiek ongenoe-zorg en juist niet voor betere zorg zorg. Toch mist hij of zij de nodige gen, vandaar de terechte zoektochtEen eerste belemmering voor betere inkomsten voor zichzelf en het zieken- naar een nieuw stelsel. De grond-zorg is dat er (te eenzijdig) wordt huis als de patint vervolgens besluit gedachte van de stelselherzieningbetaald voor aantallen verrichtingen. toch maar af te wachten. Dat knelt, was het bevorderen van concurrentieDit is een probleem omdat goede zeker met de toenemende financile waardoor de prijzen zouden dalen.zorg ook heel vaak bestaat uit het druk op ziekenhuizen en soms ook op De dalende prijzen zouden de groeiniet behandelen, na zorgvuldig met zorgverleners. van de zorgvraag voor een belangrijkde patint de verschillende behande- deel moeten ondervangen. Het nieuwelopties te hebben overwogen. Goede Betalen per verrichting is grotendeels stelsel heeft de doelstelling vanzorg bestaat ook uit het vermijden gentroduceerd met het zorgstelsel van productiviteitswinst ook gerealiseerd.van complicaties, of uit het begeleiden 2005/2006. Het nieuwe zorgstelsel Wachtlijsten zijn niet meer terug-van een patint bij een al genitieerde was een antwoord op de lage produc- gekeerd, de rele prijzen zijn gedaaldBooz & Company 5

8. (zie figuur 2) en het aantal innova- aan de jaarlijkse inkomstenstijgin- worden met de behandeling vanties is toegenomen. Voor het volume gen. Daarop hebben zij ook hun terminaal zieke patienten? Wanneeropdrijvend effect van het betalen per toekomstplannen gebaseerd, inclusief kan een chronisch zieke weer wordenbehandeling of dit nu plaats vond de uitbreiding van huisvesting en overgedragen aan de eerste lijn?op basis van vaste prijzen of vrije aanschaf van kostbare apparatuur. Inprijzen is echter nog geen brede en verschillende ziekenhuizen verifieert De grote praktijkvariatie tussenadequate oplossing gevonden. de afdeling planning wekelijks bij de regios en specialisten geeft ook aan afdelingshoofden of iedereen nog op dat de medische wetenschap eerderWel zijn er op sommige onderdelen schema ligt wat betreft de aantallen als uitzondering dan als regel eendui-stappen gezet, zoals bij de herijking geplande behandelingen. Als het dige antwoorden paraat heeft. Binnenvan de prestatiebeschrijvingen voor aantal verrichtingen achterblijft, volgt het soms grote grijze gebied van deapothekers. Dit is gestart in 2009 een discussie over hoe de achterstand gangbare medische praktijk, kunnenals eerste aanzet voor een beoogde weer in te halen. Vanuit een optiek financile prikkels de behandelkeuzesbredere herijking van de bekosti- van gezonde bedrijfsvoering is dat van artsen indirect benvloeden. Somsgingsstelsels in de zorg. De doelstel- wellicht begrijpelijk, maar vanuit een kan het effect ook heel direct zijn. Uitling daarvan was uitdrukkelijk om oogpunt van kwalitatief goede zorg recent Amerikaans onderzoek blijkteen stelsel te verlaten waarin alleen en het voorkomen van (risicovolle) bijvoorbeeld dat het aantal echo-volume en geen zorgverbetering overbehandeling onaanvaardbaar. cardiografie stresstesten zeven maalwordt betaald. Ook rond de chroni- vaker werd uitgevoerd nadat hiervoorsche ziekenzorg zijn stappen gezet om Het constateren van een te hoge betaaltitels werden gentroduceerd.samenhang en uitkomsten centraal volumegroei is geen naeve aanklachtte gaan stellen. (Zie in dat verband tegen de professionele integriteit Ook gefragmenteerde betalingook het begrotingsdebat VWS in de van zorgverleners. Beleidsmakers belemmert betere zorgTweede Kamer der Staten-Generaal in en patienten beseffen vaak niet hoe Niet alleen volumebekostiging, maarnovember 2009.) groot het grijze gebied bij een ook de fragmentatie in het stelsel indicatiestelling is. Wanneer zijn slij- zorgt ervoor dat kwaliteitsinitiatievenHet probleem van volumedruk speelt tageverschijnselen aan de heup reden onvoldoende van de grond komen.niet alleen voor vrij gevestigde specia- om tot vervanging over te gaan: als Kwaliteitsinitiatieven lopen nietlisten, maar ook voor specialisten iemand geen half uur meer kan spor- zelden stuk op financile belangenin loondienst, zoals blijkt uit recent ten of als de slijtage echt invaliderend van betrokken partijen. Die belangenonderzoek van het CPB. Er is een is? Wanneer is het regelmatig verkou- lopen niet parallel en kunnen eengrote budgettaire druk op zieken- den zijn van een kind reden om de optimale oplossing in de weg staan.huizen. Ziekenhuizen hebben hoge tonsillen te gaan verwijderen? Bijvoorbeeld de verschuiving vanvaste lasten en zijn gewend geraakt Wanneer zou er gestopt moeten ziekenhuiszorg naar behandeling De productiviteistprikkel blijft behouden, maar wordt aangevuld door te gaan betalen voor kwaliteitsproductie6 Booz & Company

9. door huisartsen of praktijkassistenten professional in staat te stellen deze van professionals. Het werken aan enverlaagt de kosten en verhoogt vaak kwaliteitsinitiatieven wel integraal betalen voor kwaliteitsinitiatieven ende kwaliteit van de behandeling en uit te voeren. Zoals Jeroen van Breda het sturen op gezondheidswinst is eende patintervaring. Daardoor raakt Vriesman, bestuurslid van Achmea, uitstekende manier om de rol van dehet ziekenhuis echter volume kwijt onlangs betoogde: De toeganke- zorgverzekeraar verder in te vullen.en lijdt het inkomstenverlies. Dan lijkheid en de betaalbaarheid zijn De zorginkoop richt zich dan niettreedt het subtiele mechanisme op dat gediend met een verbetering van primair op verlaging van behandel-het aanbod al snel zijn eigen vraag kwaliteit. Dat doen we door te kosten maar primair op kwaliteit, enschept, zo blijkt ook uit recent onder- betalen voor kwaliteitsinitiatieven die op het realiseren van de kostenvoor-zoek van het CPB. Door het grote vooraf zijn doorgerekend. Daartoe delen van kwaliteit.grijze gebied bij indicatiestelling zijn stellen we voor om de vrijkomendeer voor ziekenhuizen en individuele middelen deels terug te geven aan Saving lives and costs (het motto vanartsen mogelijkheden en prikkels om de zorgverlener om de vaste lasten Obama in 2008) kan alleen wordenmedisch aanvaardbaar op een andere te dekken en verdere investeringen gerealiseerd als het redden van levenswijze compenserende inkomsten te in kwaliteitsinitiatieven mogelijk ook wordt beloond. Die ziekenhuizengenereren. De kostenbesparing door te maken. We betalen binnen onze en zorginstellingen die kiezen voorverplaatsing van zorg naar de eerste aanpak op een directe manier voor kwaliteit zouden voorkeuraanbiederslijn wordt dan direct teniet gedaan. kwaliteitsinitiatieven die de gezond- moeten zijn van verzekeraars. HunSterker nog, er wordt door de samen- heidswinst opleveren en er ontstaat beloning bestaat eruit dat zij de besteleving dan dubbel betaald: voor de een direct verband tussen de kwaliteit contracten krijgen van verzekeraars.extra patienten in de eerste lijn en van de zorgverlening en de bekosti- Het beste ziekenhuis krijgt de meestevoor de alleen in theorie vrijgevallen ging. De productiviteitsprikkel blijft patinten. Huisartsen zullen huncapaciteit. Die blijkt langs andere behouden, maar wordt aangevuld patinten ook bij voorkeur verwijzenwegen opnieuw te zijn ingezet. Dit door te gaan betalen voor kwaliteits- naar deze zorginstellingen. Zij willenfragmentatieprobleem speelt tussen productie. Verzekeraars contracteren immers het beste voor hun patinten.eerstelijnszorg en tweedelijnszorg, en monitoren dan zowel productivi- Niet-deelnemende ziekenhuizen zou-maar ook tussen ZVW en AWBZ teit als kwaliteit. den de verzekerde patinten moetenen tussen zorg en arbeid. Dat is niet zien vertrekken en in capaciteit terugalleen ontmoedigend, het blokkeert Aanpak past in het huidige stelsel moeten. De discussie over het sluitenvernieuwing op voorhand. Onze aanpak betekent geen breuk van ziekenhuizen kan vervolgens met het huidige stelsel. Voor verzeke- worden gevoerd op basis van de kwa-Betalen voor zorgverbetering raars biedt ons recept een kans om liteit van zorg. Kwaliteit moet en kanIn onze aanpak creren we de binnen het huidige zorgstelsel gebruik leidend zijn bij zowel het betalen alsvoorwaarden om de medische te maken van de intrinsieke motivatie het plannen van zorgcapaciteit.Booz & Company 7

10. DRIE PIJLERS Een houdbare oplossing voor het probleem van de stijgende zorgkosten maken, en daarmee de toegankelijk- heid te garanderen. De meeste specia-VOOR ZORG- zal een antwoord moeten bieden op listen en vele bestuurders willen afVERBETERING de sterke stijging van de aantallen behandelingen. Onze aanpak van van de volumedruk en de intrinsieke motivatie voor betere zorg de ruimte betere zorg remt de groei van het geven. aantal behandelingen af, omdat deze de noodzakelijke zorg splitst van Onze inschatting is dat er potentie onnodige. Bij puur budgetteren of is om 4 tot 8 miljard van de naar capaciteit sluiten (hele ziekenhuizen of schatting 30 miljard uitgaven in de afdelingen) is de volumevermindering curatieve zorg te besparen door puur kwantitatief. Het raakt zinnige kwaliteitsinitiatieven te stimuleren en minder zinnige zorg. De hoop dat en in te voeren. We staan daarin niet de druk van de budgetten tot een alleen, bijvoorbeeld ook de Nijmeegse goede schifting leidt is ongegrond. hoogleraar Kwaliteit van Zorg Zo werkte het nog nooit en dat ligt Richard Grol schat dat zeker 20-25% ook voor de hand: er komt geen extra van de zorg onnodig of vermijdbaar tijd voor betere zorg, samenwerking, is. Onze aanpak is geen simpel won- etc. De druk van de wachtlijsten zet dermiddel en er kan niet moeiteloos opnieuw de tijd van specialisten onder 8 miljard op korte termijn worden druk. Budgetteren en snijden in het opgehaald. Maar met een systemati- aanbod werken financieel wellicht, sche en gezamenlijke focus op betere maar gaan al snel ten koste van de zorg en het elimineren van onnodige kwaliteit en ook toegankelijkheid. De zorg is het realistisch de kostenont- inhaalslag volgt dan jaren later, als de wikkeling fors af te buigen. Daarvoor maatschappelijke druk is opgelopen. moeten we zorgverleners aan de bal In een systeem met vaste budgetten laten om zelf kwaliteitsinitiatieven zou betere zorg nodig zijn om wacht- te definiren, en hen daarvoor ook lijsten te voorkomen, in ons huidige belonen. systeem is het nodig om de groei van het aantal behandelingen af te buigen. We onderscheiden drie pijlers voor Bij artsen en andere zorgverleners kwaliteitsinitiatieven die bijdragen bestaat de brede intentie om de zorg aan betere en goedkopere zorg kwalitatief beter en goedkoper te (zie figuur 4):8 Booz & Company

11. 1.Verminderen van overbehandeling 3.Verbeteren van de organisatorische c)Verschuiven naar en versterken en praktijkvariatie door meer inrichting van de zorgverlening: van de eerste lijn evidence based te behandelen a)Integrale diagnostiek en d)Spreiding en concentratie van behandeling die recht doet aan geselecteerde monodisciplinaire2.Vergroten van de betrokkenheid de complexiteit van de ziekte behandelingen van de patint bij de behandel- b)Integrale begeleiding van keuzes chronisch ziekenFiguur 4Zorgverbetering die kan leiden tot minder zorg Minder zorg 1 2 3 Verbeteren van de organisatorische inrichting van de zorgverlening a b c d Verminderen Vergroten overbehandeling patint- en praktijkvariatie betrokkenheid Spreiding en Integrale concentratie Integrale begeleiding Versterking voor selectieve diagnostiek chronisch eerste lijn mono-disciplinaire zieken zorgBron: Booz & CompanyBooz & Company 9

12. PIJLER 1: Medische praktijk heeft maar beperkte empirische basis delingen plaatsvinden in verschillende regios, of tussen artsen onderling.VERMINDERING Voor een groot deel van de alledaagse Nederlands onderzoek door o.a.OVERBEHANDE- zorg ontbreekt de medical evidence dat deze zorg ook effectief is. Het Plexus laat zien dat ook in ons land de praktijkvariatie opvallend grootLING EN PRAK- gebrek aan wetenschappelijk bewijs is. Daar waar de medische weten-TIJKVARIATIE creert ruimte voor interpretatie bij medische professionals bij de indica- schap uitgesproken en niet ambigu is, lijkt praktijkvariatie grotendeels tiestelling en keuze voor behandeling. te verdwijnen, zoals bijvoorbeeld bij De Amerikaanse onderzoeker John heupfracturen het geval is. Wennberg schat dat bij 60% van de zorg, geen of beperkte empirische Behandeling zonder feitelijke onder- onderbouwing is. De Clinical bouwing komt vaak voort uit traditie Evidence Website van het British of een optimistisch geloof in de effec- Medical Journal concludeert dat voor tiviteit van de geneeskunde. Soms is de helft van de behandelingen bewijs weliswaar aangetoond dat een test of over de effectiviteit ontbreekt. Zo is behandeling effectief kan zijn, maar er bijvoorbeeld ernstige twijfel over de dan is dat onderzocht voor een meerwaarde van screening op borst- onderzoeksgroep met patienten die kanker, screening op prostaatkanker, uitsluitend die ene ziekte of aandoe- nierdialyse bij oudere patienten, ning hebben. De gedocumenteerde percutane aortaklep vervanging en uitkomsten zijn niet te veralgemeni- chemotherapie van long- en borstkan- seren voor patienten met meerdere ker bij multimorbiditeit. aandoeningen of oudere patienten met een complexe problematiek. Vaak zijn zowel patienten als beleids- Geneeskunde is soms religie was de makers zich nauwelijks bewust van uitspraak waarmee de voorzitter en het ontbreken van medical evidence. hoogleraar geneeskunde van een Dat belemmert het overleg tussen toonaangevend ziekenhuis dit patint en behandelend arts, omdat probleem kort samenvatte. de arts de patint moet adviseren over een behandeling zonder de effectivi- Meer zorg is geen betere zorg teit ervan goed te kennen. Het gevolg Zorgverleners, maar vooral beleids- is dat er een grote ruimte bestaat makers en patienten, laten zich voor persoonlijke interpretatie. De vaak leiden door de aannemelijke ruimte van persoonlijke interpretatie gedachte dat meer zorg beter is dan is natuurlijk ook weer een bron van minder zorg. Deze gedachte is vaak kennis en ontwikkeling. Maar er zijn simpelweg onjuist. Vooral bij oudere vele voorbeelden van zeer ingrijpende patienten met meerdere, op elkaar en riskante behandelingen die achteraf ingrijpende aandoeningen, kan meer veel te vaak ten onrechte zijn en zorg ronduit schadelijk zijn. Of zoals worden uitgevoerd. Voorbeelden zijn Ferry Breedveld, voorzitter van het het verwijderen van baarmoeders, Leids Universitair Medisch Centrum, zware herniaoperaties, prostaat- het pakkend uitdrukt: overdaad operaties en massale verwijdering schaadt. Internationaal onderzoek en van tonsillen bij kinderen. ervaringen van experts in de ouderen- zorg laten een gedifferentieerde relatie Het gebrek aan empirisch bewijs- zien tussen kosten en opbrengsten materiaal is een van de verklarende van de zorg voor jongeren versus die factoren van praktijkvariatie. voor ouderen annex patienten met Praktijkvariatie is het opvallende complexe aandoeningen (figuur 5). fenomeen in de zorg dat er grote ver- De beroemde langjarige studies van schillen zijn in de mate waarin behan- de Amerikaan John Wennberg tonen10 Booz & Company

13. overtuigend aan dat meer zorg zeker een CT-scan bijna even vaak geden- Daarmee is niet gezegd dat additio-niet automatisch leidt tot betere tificeerd bij niet-rokers als bij rokers. nele diagnostiek zinloos is. Wel roeptzorguitkomsten. Wennberg laat zien Het vinden van deze afwijkingen heeft het de vraag op of voor een indivi-dat grote verschillen in behandelinten- dus kennelijk niet de veronderstelde duele patint de kans op het tijdigsiteit tussen regios niet tot verschillen hoog voorspellende waarde voor de opsporen van een dodelijke ziektein gezondheidswinst leiden. vroege diagnostiek van deze vreselijke opweegt tegen de medische en ziekte. In een Europese prostaatkan- psychische nadelen die patientenTechnologische ontwikkelingen in ker mortaliteitstudie is aangetoond ervaren van hoogstwaarschijnlijkde diagnostiek vergroten de kans op dat om 1 sterfgeval te voorkomen, onnodige diagnoses en behandelingen.overdiagnostiek en overbehandeling. 1410 mannen moeten worden Uiteraard verschillen de praktijkenDe Amerikaanse arts Gilbert Welch gescreend, en 48 mannen moeten per land. In Nederland lijkt bijvoor-beschrijft de risicos van overdiag- worden behandeld. Dat zou nog geen beeld van brede screening op pros-nostiek in zijn boek Overdiagnosed. probleem zijn als dit onopgemerkt taatkanker weinig sprake. BovendienLichtere, voorheen niet te detecteren aan deze 1410 mensen voorbij zou zijn veel urologen conservatief metafwijkingen leiden tot een behande- gaan, maar dat is natuurlijk niet het diagnosticeren en behandelen vanling, waarvan het effect op bijvoor- geval. De 1410 gescreende mannen en prostaatkanker. Met de toename vanbeeld de kans op overlijden zeer laag 48 behandelde mannen worden door diagnostische technieken neemt ookis. Het vroegtijdig diagnosticeren het onderzoek wel geconfronteerd in Nederland de kans toe om afwij-van de mogelijke aanwezigheid van met de achteraf onnodige, emotionele kingen te constateren, en daarmee hetlongkanker met CT-scans illustreert belasting van de angst voor kanker, risico op overbehandeling. Het risicodit probleem. De kans op longkanker met invasieve diagnostiek en met op overdiagnostiek is vooral groot bijis 20 keer zo hoog voor rokers. Toch bijwerkingen van de behandelingen bevindingen tijdens screeningonder-worden afwijkingen in de longen op zoals incontinentie en impotentie. zoek, en bij incidentele bevindingenFiguur 5Zeker voor ouderen en complexe patinten lijdt meer zorg niet altijd tot meer gezondheid JongGezondheidswinst Oud en complex Investeringen in gezondheidszorgBron: Booz & CompanyBooz & Company 11

14. die niet zijn gerelateerd aan het pro- willen graag het eigen handelen kun- Amsterdams Medisch Centrum, isbleem waar de patint eigenlijk voor nen spiegelen aan dat van collegas. een sterk pleitbezorger van dergelijkebij de dokter kwam. Dat is ook begrijpelijk voor wie de communicatieconsulten. kwaliteit van zorg wil verbeteren.Kwaliteit als antwoord op over- Recent onderzoek wijst uit dat in Naast de evaluatie van innovatie zorg,behandeling en praktijkvariatie Zweden mortaliteitscijfers lager zijn moeten onderzoekers worden gesti-Kwaliteitsinitiatieven kunnen zich dan in Nederland voor die ziektes muleerd om gericht te werken aan hetrichten op het voorkomen van behan- waarvoor regelmatige en gedetailleer- vergroten van de bewijsvoering van dedelingen die niet conform de actuele de spiegelinformatie beschikbaar is. gangbare zorg. Daartoe moeten voorstand van de medische wetenschap de bewijsvoering van veel behande-worden uitgevoerd. Onderzoek, op Voor artsen betekent het terugbrengen lingen systematische trials wordenverzoek van het ministerie van VWS van overbehandeling in sommige uitgevoerd. Uit de reguliere middelenmet het oog op het in kaart brengen gevallen dat zij meer tijd nodig van de zorg kunnen clinical trials ookvan overbehandeling, van het CVZ hebben voor de patint om goed te goed worden gefinancierd. Deze trialsuit 2009 gaf bijvoorbeeld aan dat kunnen uitleggen wat de te verwach- zullen de bewijsvoering voor medischecirca 40% van de dotterbehandelin- ten effectiviteit en de risicos zijn van effectiviteit aanzienlijk verhogen. Opgen onnodig zijn. Het systematisch de behandeling. Die extra tijd kan pagina 12 vindt u een aansprekenduitwisselen van gegevens over (de cruciaal zijn om bij de patint het sen- opiniestuk van hoogleraar reproduc-effectiviteit van) behandelingen tussen timent te voorkomen dat hem of haar tieve geneeskunde Frans Helmerhorstprofessionals is een uitstekende een behandeling wordt onthouden of en hoogleraar interne geneeskundemanier zijn om niet-effectieve zorg opgedrongen. Ook bijvoorbeeld Rudi Westendorp waarin zij sterkterug te dringen. Veel professionals Marcel Levi, voorzitter van het voor deze aanpak pleiten.12 Booz & Company

15. DOKTER BEWIJST MEESTAL onderzoek. Hier bepaalt het lot welke standaardbehandeling toe te passen, NIET WAAROM helft van de patinten de behandeling is voldoende om de kosten van het ondergaat en welke helft niet. onderzoek te dragen. Zo kan op Onderzoek naar nut van Controlepatinten worden niet aan ethisch verantwoorde wijze een studie behandeling spaart geld hun lot overgelaten, integendeel. Ook worden opgezet die binnen enkele en voorkomt bijwerkingen zij krijgen optimale aandacht en zorg. jaren getalsmatige duidelijkheid Niemand weet immers wat meer kwaad verschaft over de meerwaarde van door Frans Helmerhorst en dan goed doet. Zo wordt binnenkort het nierdialyse bij kwetsbare patinten op Rudi Westendorp gebruik van ontstekingsremmers onder hoge leeftijd. de loep genomen. Deze middelen Medisch specialisten moeten veel worden gebruikt door veel mensen met Het gaat niet alleen over gevestigde beter dan nu inzicht krijgen in het ernstige, chronische aandoeningen van behandelingen, maar ook om prijskaartje dat aan behandelingen gewrichten, darm en huid. Omdat de gevestigde diagnostiek en preventie. hangt, vinden Frans Helmerhorst en balans tussen werking en bijwerking bij Door de steeds toenemende verfijning Rudi Westendorp. langdurige toediening niet bekend is, van bijvoorbeeld beeldvormende hebben de universitair medische centra technieken om in ons lichaam te In Nederland woedt een debat over de besloten om dat te onderzoeken. kijken, ziet de dokter steeds meer onbeheersbare uitgaven aan medische Afgesproken is om bij de helft van de afwijkingen, maar het is de vraag zorg. Daarbij gaat het vooral over de patinten onder strikte begeleiding de of een oorzakelijk verband bestaat efficintie binnen de ziekenhuizen. langdurige toediening te staken en het tussen de toevallig gevonden afwijking Opmerkelijk is dat de opbrengst van effect daarvan te vergelijken met hen en de klacht van de patint. De de ingezette midde-len nauwelijks ter die langdurig worden doorbehandeld. druk om diagnostisch onderzoek discussie staat. uit te voeren, wordt steeds groter. Dit type onderzoek vindt incidenteel Op basis daarvan worden soms Je zou verwachten dat artsen precies plaats, met geld uit versnipperde behandelingen ingesteld die niet weten wat ze doen, en vooral of hun subsidieregelingen, maar het altijd meerwaarde hebben. Zo is uit handelen effectief is. Niets is minder budget is veel te klein. Daardoor wetenschappelijk onderzoek gebleken waar. Voor meer dan de helft van de komt de noodzakelijke getalsmatige dat een screeningsprogramma op behandelingen die in het ziekenhuis onderbouwing niet van de grond. Een prostaatkanker bij niet-zieke mannen worden uitgevoerd, ontbreekt een eenvoudige rekensom leert dat dit meer nadeel dan voordeel oplevert. getalsmatige onderbouwing voor onderzoek kan worden betaald uit de effectiviteit. Om een waaier van besparingen die het zelf genereert. Een getalsmatige onderbouwing van redenen worden deze behandelingen het medisch handelen heeft belangrijke toch uitgevoerd. Soms zijn artsen Een voorbeeld. Per jaar krijgen in voordelen voor de patint en de arts. bang om niets te doen. Soms is een Nederland meer dan tweeduizend Patinten zullen zeker weten dat de behandeling de laatste strohalm voor patinten nierfalen. Daarvoor worden diagnostiek en behandeling die zij hun patint, die koste wat kost moet ze behandeld met nierdialyse. Dat kost ondergaan meerwaarde hebben. worden uitgevoerd. Dat wil niet zeggen 50.000 per persoon per jaar. dat de toegepaste behandeling met De helft van deze patinten is 70 jaar Het spreekwoord baat het niet, onbekende effectiviteit niet zou kunnen of ouder. Zij kwamen vroeger, alleen dan schaadt het niet geldt niet voor deugen. We weten het gewoon niet. om hun leeftijd, niet voor dialyse de zorg. Elke medische ingreep of in aanmerking. Die tijd is gelukkig diagnostiek, zelfs een advies, brengt Het is de hoogste tijd dat medisch voorbij, maar artsen twijfelen aan risicos met zich mee. Artsen worden specialisten systematisch nagaan de meerwaarde van nierdialyse bij aangesproken op hun kunnen. Ze welke behandelingen niet of onvoldoen- patinten op hoge leeftijd, vooral als moeten alleen handelen wanneer de de getalsmatig zijn onderbouwd. Het andere ziekten aanwezig zijn. Daarom meerwaarde daarvan is aangetoond. gaat hier immers niet alleen over de zouden deze kwetsbare patinten De publieke kant van de zaak is dat de meerwaarde voor individuele patinten, alleen moeten worden behandeld in zorg in ziekenhuizen doelmatiger kan maar ook over publieke middelen, ter het kader van een gerandomiseerd worden ingericht. hoogte van 20 miljard. controleonderzoek. Het geld dat vrijkomt door bij de helft van de (opiniestuk NRC Handelsblad, Dit vereist gerandomiseerd controle- patinten alleen intensieve 25 mei 2011)Booz & Company 13

16. PIJLER 2: Patienten hebben andere voorkeuren dan dokters van niet behandelen is minder vanzelf- sprekend. Voorlichting geschiedt somsVERGROTEN In de electieve zorg heeft de patint bijna routineus en heeft dan weinigPATINT- soms de keuze tussen wel behandelen (met de bijbehorende onzekerheid, impact. Zeker als de tijd ontbreekt. Veel artsen wezen ons op dit dilemma.BETROKKENHEID belasting en risico op complicaties) en niet behandelen om het natuurlijk Een Canadese studie uit 2001 illus- verloop van een mogelijke aandoening treert hoe groot het verschil kan zijn af te wachten. Die keuze zou sterk tussen de beoordeling vanuit klinisch afhankelijk moeten zijn van de per- perspectief en vanuit patientenper- soonlijke voorkeuren van de patint. specvtief. In een bevolkingsonderzoek Artsen zijn in de regel toegewijd en bij meer dan 45.000 mensen boven de begaan met de patint. Toch melden 55 jaar werden alle gevallen vastge- juist zij dat ze soms te snel heenstap- steld waarin op basis van de klinische pen over de vraag wat een patint diagnose knie- of heupvervanging echt wil bereiken met een behande- aangeraden zou kunnen worden. ling. De agenda- en productiedruk Slechts 10-15% van de patienten dragen daar zeker aan bij. bleek dit op basis van een vragenlijst over de voordelen en nadelen van een Vaak hebben patint en arts onuitge- vervanging ook echt te willen.1) sproken en afwijkende doelstellingen en verwachtingen. Doelstellingen die De vraag welke behandelingen het voor de patint van belang zijn op belang van de patint nog werkelijk het gebied van kwaliteit van leven dient, speelt nadrukkelijk ook bij (minder pijn, meer kunnen bewegen, de meest kwetsbare patienten: de minder moe etc.) kunnen afwijken (oudere) terminaal zieken. Niet iedere van typische medische uitkomsten patint wil even lang doorgaan met zoals bloedwaardes, of ultiem behandelen. De keuze tussen pallia- zelfs overleving. Bovendien wordt tieve zorg en curatieve zorg voor de effectiviteit van een behandeling ernstig zieke patienten lijkt neer te door de patint snel overschat. In de komen op een keuze tussen kwali- spreekkamer is voorlichting over de teit van leven en levensduur. Dit is risicos van een behandeling stan- echter lang niet altijd het geval. Uit daard. Voorlichting over de kans dat recente Amerikaanse studies blijkt de behandeling het probleem van de dat overwegend palliatieve zorg in patint oplost, en over de voordelen plaats van overwegend curatieve zorg14 Booz & Company

17. Figuur 6Genformeerde patinten nemen vaak conservatieve beslissingen Verandering in aandeel patinten die agressieve in plaats van conservatieve behandeloptie kiezen -30% (Vroege) borstkanker: -74% Opereren of behoedzaam wachten (Vroege) prostaatkanker: Screening of niet -36% (Vroege) prostaatkanker: Opereren of behoedzaam wachten -33% Ischemische hartklachten: Opereren of behoedzaam wachten -29% Benigne Prostaat Hyperplasie: Opnemen of niet -30% Hormoonvervangende therapie: Opnemen of niet -4% Atriumfibrilleren: Opnemen met toediening warfarine of niet -5% Borstkankerscreening middels genetische test: Screening of niet Resultaat niet significant Bevallingsopties na eerdere keizersnede: Vaginale geboorte of keizersnede Resultaat niet significantBron: The Cochrane Collaboration (Wolf, 1996; Volk, 1999; Man-Son-Hing, 1999; Morgan, 2000; Dodin, 2001; Auvinen,2002; Frosch, 2003; Whelan, 2004), ooz & Company analyse BBooz & Company 15

18. voor verschillende vormen van kanker electieve ingrepen in gemiddeld 30% tussen arts en patint, en wijst op dezelfs leidt tot een verlenging van het van de gevallen besluiten af te zien waarde van het systematisch gebruikleven.2) Dergelijke onderzoeksresul- van de ingreep en te gaan voor een van keuzehulpen. Ook kan het bete-taten doen een extra moreel appel op conservatieve behandeloptie. Het is kenen dat de huisarts, een algemeneartsen om aandacht te besteden aan ook aangetoond dat dergelijke keuze- internist of een verpleegkundige, sys-de bewijsvoering van de effectiviteit hulpen sterk bijdragen aan de patient- tematischer betrokken wordt bij hetvan de zorg en aan voorlichting aan tevredenheid. Uit recent Amerikaans3) beslissingsproces van een specialistde patint over belasting en risicos onderzoek blijkt dat een end-of-life- en zijn patint.ook waar opportuun voor zijn of care gesprek tussen patint en arts,haar familie. waarin de patint uitgebreid zijn De betrokkenheid van de patint wensen kenbaar kan maken, leidt tot kan ook worden versterkt buitenVoorkeuren van patienten vaak een vermindering van een belastende de spreekkamer. Het gebruik vanconservatiever medicalisering en hospitalisering en sociale netwerken is belangrijk. UitCritici van het actiever betrekken van daarmee tevens tot een verlaging van onderzoek blijkt bijvoorbeeld datde patint bij de zorg wijzen op het 36% van de zorgkosten in de laatste ondersteuning van de partner degevaar van consumentisme, waar- levensweek. therapietrouw vergroot en dat socialedoor de vraag naar zorg alleen nog ondersteuning de negatieve invloedmaar verder zou stijgen. Die kritiek is Zorgverbetering stelt de patint in van stress op bijvoorbeeld diabetes-gebaseerd op de veronderstelling dat staat om goed te besluiten management kan opvangen. Contactpatienten uitgaan van het motto hoe Kwaliteitsinitiatieven die de patint met lotgenoten wordt ook vaakmeer zorg hoe beter en baat het niet, actief bij het beslissingsproces zeer gewaardeerd, juist omdat hetdan schaadt het niet. betrekken zijn belangrijk om die zorg beoordelende element ontbreekt. Op te vermijden die niet overeenstemt dit terrein zijn al veel hoopgevendeGoed genformeerde patienten met de voorkeuren van de goed initiatieven (zoals www.patientsli-blijken echter de juiste keuzes voor genformeerde patint. Het contact keme.com in de VS, en in Nederlandzichzelf te nemen, en dat zijn vaak tussen patint en zorgverlener moet ParkinsonNet, MijnZorgpagina enniet de duurste keuzes. Tijdrovende verschuiven van voorlichten over MijnZorgnet). Sociale media kunnenen belastende ziekenhuisbezoeken, de beslissing van de dokter, naar de sleutel zijn om een deel van deonderzoeken, opnames, complicaties, voorlichten over de keuzes die de reguliere zorg naar dit soort net-etc. zijn onaangenaam. Figuur 6 geeft patint in samenspel met de arts werken te verplaatsen. Het verhoogtbijvoorbeeld aan dat patienten die heeft en dus samen beslissen. Dit de betrokkenheid en verlaagt keuzehulpen voorgelegd krijgen voor stelt nieuwe eisen aan de dialoog wederom de kosten.16 Booz & Company

19. PIJLER 3: ZORG afwijkingen die waarschijnlijk geen relatie hebben met de klachten. Van begin integraal vanuit meerdere disci- plines een diagnose te stellen, voordatORGANISEREN deze afwijkingen is het maar zeer wordt overgegaan tot behandeling.OM DE MODERNE de vraag of deze ooit tot problemen zullen gaan leiden. Omdat dit nu een- Zoals Harvard Business School hoog- leraar Clayton Christensen terechtZORGVRAAG TE maal nooit zeker is, voelt de dokter benadrukt is de waarde van eenBEANTWOORDEN zich vaak moreel geroepen om toch actie te ondernemen. Zo ontstaat al correcte diagnose enorm, juist ook in de gezondheidszorg. Het voorkomt snel een uitgebreid proces van diag- een dure trial-and-error aanpak, en nostiek en behandeling. Het verve- voorkomt daardoor onnodige behan- lende is dat de patint een uitgebreid delingen en te lange en te belastendeIntegrale diagnostiek medisch proces ondergaat, terwijl de behandeltrajecten.Ons medisch systeem is ingericht klachten waar hij voor is gekomen erop het zo snel en efficint mogelijk uiteindelijk niet minder op worden. De kwaliteit van het beslissingspro-uitvoeren van monodisciplinaire Natuurlijk is het af en toe noodzake- ces om tot de behandeling te komenverrichtingen. De patint krijgt dan lijk om gesignaleerde afwijkingen aan speelt vaak een ondergeschikte rol invaak te maken met diagnoses en te pakken, maar de monodisciplinaire het beleid. Beleid in de zorg is vaakbehandelingen binnen individuele benadering van patienten leidt tot een gericht op het verbeteren van despecialismen. Als de behandeling niet risico van overbehandelen en is vooral efficiency en de uitkomsten van desuccesvol is, wordt de patint verwe- groot bij ouderen. verrichtingen waartoe al is besloten.zen naar een ander specialisme waar De focus op efficiency en uitkomstenook weer diagnoses en behandelingen Een arts zal bij oudere patienten zou zelfs ten koste kunnen gaan vanworden opgestart. De patint kan zo met meerdere, tegelijk voorkomende de kwaliteit van het beslissingsproces.een zeer lange medische weg afleggen aandoeningen al snel afwijkingen Efficiency stimuleert de arts niet ommet risico op onnodige diagnostiek constateren. Vaak blijft onduidelijk uitgebreid met de patint te sprekenen onnodige behandelingen, zeker als wat de relatie is tussen de gevonden over de voor- en nadelen van de ver-de aard van de klachten niet direct afwijkingen en de door de patint schillende behandelopties. Dat leidtduidelijk is. gerapporteerde klachten. Daarom al te snel tot overbehandeling. Het leidt een door de specialist geniti- meten van zorguitkomsten kan behan-Deze manier van werken is een eerde vertaling van de zorgvraag met delen stimuleren bij minder zwarebegrijpelijke consequentie van de enige regelmaat niet tot een verminde- patienten, omdat deze sneller totvooruitgang in medische kennis. Deze ring van klachten. betere uitkomsten leiden. Het metenheeft in de geschiedenis geleid van een van zorg op efficiency en uitkomstin-verschuiving van generalisten naar Bij ouderen is de uitdaging vooral het dicatoren brengt het risico met zichspecialisten, van specialisten naar behouden van de functionaliteit van mee dat we behandelingen optimalise-sub-specialisten en van sub-specialis- patienten die te maken hebben met ren die eigenlijk onnodig zijn.ten naar superspecialisten. Maar met meerdere, tegelijkertijd voorkomende,de toenemende specialisatie is ook het en op elkaar inspelende aandoenin- Integrale begeleiding vanrisico toegenomen van een voor de gen. Zes op de tien zestigjarigen heeft chronisch ziekenpatienten belastende overmedicali- twee of meer chronische ziekten. Op Artsenpraktijken zijn ingericht op hetsering en overdiagnostifisering. Dit tachtigjarige leeftijd is dit maar liefst uitvoeren van verrichtingen en niet opbetekent niet dat specialisten uit acht op de tien. Deze chronische het begeleiden van chronisch patien-verschillende disciplines nooit contact ziekten zijn het gevolg van het verou- ten. Of, zoals Clayton Christensen hethebben met elkaar, maar dat gebeurt deringsproces en daarmee voor een omschrijft: er zijn duizenden tarieveneerder ad-hoc dan systematisch, en belangrijk deel onvermijdbaar. De voor procedures en interventies, maarvaak vooral tussen niet meer dan twee longfunctie bij COPD wordt gestaag geen tarieven voor het bevorderenspecialismen. minder, de hartfunctie neemt als en behouden van de gezondheid van gevolg van kransslagaderverkalking mensen.Een voorbeeld is een bij CT-onder- steeds verder af en het bot wordtzoek van de buik gevonden bijnier- steeds dunner door botontkalking. De begeleiding van chronische ziekentumor. Enkele procenten van de vereist cordinatie van zorgverlening.gemaakte CT- of MRI-scans van de De Amerikaanse Mayo Clinic toont Juist op dit gebied is nog heel veel tebuik leiden tot het signaleren van aan dat het vaak loont om vanaf het doen. Dit geldt in het bijzonder voorBooz & Company 17

20. patienten met meerdere chronische zorg die in ziekenhuizen plaatsvindt behandeling, zoals ook onderstreeptziekten. Zo zijn richtlijnen geoptima- naar de eerste lijn, voor die behande- in het onderzoek van Kees Cools tenliseerd voor een enkele aandoening lingen waar dat mogelijk is. behoeve van de NZa in 2008. Diten niet voor patinten met meerdere geldt vooral voor monodisciplinairziekten. Bij meerdere aandoeningen Om gezondheidswinst en kostenvoor- specialistische ingrepen die eenmaligwordt het aantal behandeladviezen delen te realiseren is het van belang van aard zijn, bijvoorbeeld heup-en medicatievoorschriften snel te specialisten actief bij de zorg in de operaties, dotterbehandelingen,overweldigend en zeer belastend. De eerste lijn te betrekken. Bijvoorbeeld transplantaties, open hartoperatiesbehandeling van chronisch zieken en door specialisten spreekuren te laten en lage volume hoog complexe zorg,ouderen zijn nog steeds te weinig op houden in huisartsenpraktijk of door zoals kinderoncologie en slokdarm-elkaar afgestemd binnen en tussen de periodiek overleg tussen huisartsen en operaties.verschillende silos van de eerste en specialisten). Een gemeenschappelijktweede lijn. consult van huisarts en reumatoloog Spreiding heeft de voorkeur bij een bijvoorbeeld, vermindert het aantal hoge behandelfrequentie (bijv. nier-Goede cordinatie en therapietrouw consulten bij de huisarts met 85% dialyse), bij grote patientaantallen,kunnen ook worden gestimuleerd en in de polikliniek met 35%, zoals maar ook voor patienten met meer-door verpleegkundigen, medepatin- aangetoond in het onderzoek van dere chronische ziekten en ouderen.ten, familie of andere niet-professio- Guy Schulpen. Voor deze groepen zijn een integraalnele zorgverleners. In gevallen waar beeld en behandeling noodzakelijk,therapietrouw en gedragsverandering Afspraken en protocollen over en liefst dicht bij huis.lastig blijven, kan daarnaast coaching terugverwijzen vanuit het ziekenhuisvan mantelzorg een kansrijke strategie naar specialistenbezoek kunnen de Kwaliteitsinitiatieven kunnenzijn. rol van de eerste lijn als bewaker van bijdragen aan de realisatie van het integrale patientenbelang verder gezondheidswinst en kostenvoordelenVersterking eerste lijn verstevigen. Goede ketenzorg kan door het spreiden en concentrerenDe eerste lijn is van oudsher sterk complicaties vermijden en vervolg- van zorg. Spreiding en concentratieontwikkeld in Nederland. Relaties behandelingen verminderen op voor- hoeven niet plaats te vinden door eentussen ziekenhuizen en verwijzers zijn waarde dat de samenwerking tussen bestuurlijke herverkaveling van acti-in het algemeen goed in ons land. de eerste en tweede lijn goed wordt viteiten, maar juist ook door initiatie-Toch is er ruimte om over de schot- vormgegeven. Ook sommige zieken- ven van professionals. Specialisten dieten heen zorgwinsten te realiseren, huizen vragen daarom, ook al gaat periodiek in andere ziekenhuizen aan-namelijk door gentegreerd zorg in dat ten koste van hun volume. wezig zijn, of bijvoorbeeld op afstandte kopen. De recente evaluatie van een IC kunnen bewaken, kunnen opde ketenzorg voor chronische zieken Spreiding en concentratie deze wijze hooggespecialiseerde zorgwijst dat ook uit. Het concentreren van specialistische bieden in het eigen ziekenhuis van zorg op een beperkt aantal plaat- de patint. Ook kan worden gedachtDe eerste lijn is vaak een goedkoop sen kan door leereffecten leiden tot aan flexibele verwijzingsafsprakenen voor de patint aantrekkelijk hogere kwaliteit. Betere uitkomsten, waar bijvoorbeeld het voor- enalternatief voor ziekenhuiszorg. minder complicaties, minder herstel natraject van een behandeling op eenKwaliteitsinitiatieven kunnen zich operaties en toegenomen efficiency andere plek kan plaatsvinden dan derichten op het actief verplaatsen van zullen leiden tot lagere kosten per behandeling zelf.18 Booz & Company

21. VOOR NU: Werkvloer zorgverbetering laten identificeren (en structureel) te belonen voor het actief meedoen aan deDE AANPAK IN Onze aanpak is bottom-up, vanaf de kwaliteitsinitiatieven.DE PRAKTIJK werkvloer gedreven. Maatschappen en vakgroepen zullen binnen de voor- Opbrengsten van betere zorg gestelde pijlers van zorgverbetering doorrekenen met eigen initiatieven komen. Ook de De initiatieven worden in samenwer- indeling in de drie pijlers is ons vooral king met de zorgverzekeraar zorgvul- door dokters en andere medische dig doorgerekend op opbrengsten en professionals aangereikt. Er zijn kosten over de hele zorgketen. Dat kan geen blauwdrukken en van bovenaf in sommige gevallen nauwkeurig op opgelegde initiatieven nodig. Wel is de basis van goede inschattingen van pro- medewerking van verzekeraars nood- fessionals, eerdere nationale ervaringen zakelijk, maar we geven zorgverleners en internationale literatuur. In een het heft in handen en spelen in op de aantal gevallen zullen de opbrengsten intrinsieke motivatie die we bij veel minder nauwkeurig zijn vast te stellen zorgverleners aantreffen. Zoals een (bijvoorbeeld als het gaat om keuze- huisarts het kernachtig verwoordde: hulpen bij patienten). In dat geval is Wij krijgen ons vak terug. het extra belangrijk om de resultaten te blijven volgen en de winstdelingen aan De aanpak van kwaliteitsinitiatie- te passen op de werkelijke voordelen ven en verdeling van de financile die worden gerealiseerd. opbrengsten tussen de participanten kan worden gekozen voor een enkele Gefaseerde aanpak zorginstelling en de verzekeraar, maar Onze aanpak kan in een aantal prag- krijgt een breder bereik als er sprake matische en iteratieve stappen worden is van integrale netwerken waarin uitgevoerd (zie figuur 7). De eerste huisartsen, ziekenhuizen, medisch stap is de voorbereidingsfase. Hierin specialisten, verzekeraars en patienten wordt op regionaal niveau afgesproken de kwaliteitsinitiatieven gezamenlijk welke zorgaanbieders en verzekeraars aanpakken. Dan wordt bijvoorbeeld meedoen, wat de eerste focus gebieden ook de substitutie van de tweede naar moeten zijn, welke initile financile de eerste lijn en van de eerste lijn naar afspraken er worden gemaakt en op zelfzorg en mantelzorg meegenomen. welke wijze wordt samengewerkt. In de Winstdeling over de gehele zorgketen tweede stap gaan de zorgverleners op is nodig om zorgverleners voldoende de gekozen domeinen aan de slag. ZijBooz & Company 19

22. Figuur 7Gefaseerde aanpakProgramma 1 2 3onderdelen Voorbereiding Kwaliteitsinitiatieven Executie en monitoring Mogelijke vervolg rondes Mogelijke vervolg rondesDeliverables 1 2 3 Infrastructuur Kwaliteitsinitiatieven Executie en monitoring Selectie betrokken Selectie van kwaliteits- Implementatie zorgverleners en initiatieven Management voortgang zorgverzekeraars Business case voor Monitoring resultaten Selectie aandachtsgebieden kwaliteitsinitiatieven Eerste potentieel inschatting Financile implicaties voor Programmastructuur, rollen specialisten, ziekenhuis en en verantwoordelijkheden zorgverzekeraar Raamwerk voor contract met Implementatieplan per kwaliteits- verzekeraars initiatief (inclusief samenwerkings- Interne financile model met andere zorgverleners) complicatiesBron: Booz & Company20 Booz & Company

23. identificeren mogelijke kwaliteits- capaciteit, met name in de tweede lijn. geven bij de zorginkoop. De instellin-initiatieven. In overleg met patienten De verzekeraar zal dit in het afsluiten gen die voor volume blijven kiezen,wordt een inschatting gemaakt van van contracten moeten bevorderen of zullen dan terrein verliezen. Juist zijde gezondheidswinst die te behalen is. afdwingen. Het is zelfs een uitgelezen zullen capaciteit moeten inleverenDe meest veelbelovende initiatieven in kans voor verzekeraars en huisart- en niet de kwaliteitsziekenhuizen.termen van gezondheidswinst voor de sen om patienten erop te wijzen dat In ruil daarvoor mag de verzekeraarpatint en verlaging van zorgkosten de beste zorg juist in dat ziekenhuis verwachten dat de kwaliteitstrajectenworden geselecteerd. In de derde fase wordt geleverd dat zich in hoogste ook voor de zorgaanbieders bindendworden de kwaliteitsinitiatieven daad- mate inzet voor kwalitatief betere zijn en dat zij onderbouwd en struc-werkelijk gemplementeerd. Fase 2 en zorg en waar de patint het meest tureel bijdragen aan het verminderenfase 3 kunnen worden herhaald voor serieus genomen wordt. van onnodige en vermijdbare zorg.dezelfde aandachtsgebieden met nieuwekwaliteitsinitiatieven en voor nieuwe Ziekenhuizen die door zorgverbete- Belonen van kwaliteit betekent ookaandachtsgebieden. Op deze manier ring in volume teruggaan worden in dat de opbrengsten niet enige tijdwordt een infrastructuur gecreerd eerste instantie gecompenseerd via later alsnog zo maar afgeroomdwaarin continu aan zorgverbetering en winstdeling en door een andere wijze kunnen worden. Dat is belangrijk omkostenbesparing wordt gewerkt. van betalen die juist ook artsen ruimte te voorkomen dat artsen via extra en comfort biedt. De voorlopers inspanningen voor kwaliteitswinstVooroplopende zorgverleners zullen zullen ook nog worden beloond met zorgen, maar vervolgens direct ofmarktaandeel winnen extra marktaandeel. Juist de kwa- na enige tijd fors worden gerantsoe-Gerealiseerde afname van behande- liteitsinstellingen verdienen het dat neerd. Dat is niet alleen ontmoedi-lingen zal uiteindelijk gepaard gaan huisartsen naar hen doorverwijzen en gend, het blokkeert