Download - Bezoekadres Telefoon (0321) 33 34 43 Bezoekadres Telefoon ... · Bezoekadres Ambachtshof 4, 8251 KV Dronten Telefoon (0321) 33 34 43 Fax (0321) 33 26 29 E-mail [email protected] Internet

Bezoekadres

Ambachtshof 4, 8251 KV DrontenTelefoon (0321) 33 34 43Fax (0321) 33 26 29

E-mail [email protected] www.dmw.nl

AFM 12015829 KvK 39051043 Rabobank NL22 RABO 0158 4286 92

Van toepassing zijn de algemene voorwaarden zoals gedeponeerd bij de KvK te Lelystad.Klachteninstituut Financiële Dienstverlening

Bezoekadres

Ambachtshof 4, 8251 KV Dronten

Postadres

Postbus 323, 8250 AH Dronten

Telefoon (0321) 33 34 43Fax (0321) 33 26 29




p lez ie rvaa r tu igenve rzeke r ing

SCHADE-AANGIFTEFORMULIER WATERSPORTVERZEKERING

Dit formulier dient direct na een schade ingevuld te worden en ondertekend aan DMW te worden gezonden. Volledige invulling voorkomt vertraging. Ontvangen brieven, nota’s en andere bescheiden mee- en of nasturen.

Polisnummer

Verzekeringsmaatschappij

Schade-oorzaak

Naam verzekeringsnemer

Adres

Telefoonnummer

Heeft u m.b.t deze schaderecht op BTW-aftrek?

Schadenummer

Postcode en woonplaats

Mobiel- -

Ja Nee IBAN rekeningnummer

Datum en uur van de schadegebeurtenis

Waar vond de gebeurtenis plaats?

Voor welk doel werd het vaartuig gebruikt?

Hoe waren het zicht en de windkracht?

Was het vaartuig

dag maand jaar uur

Gemeente / Provincie

varend onder zeil afgemeerd varend op de motor

verhuurd liggend op de wal deelnemend aan een wedstrijd

Indien uw vaartuig werd gesleept, waaruit bestond die?

Wie was de sleper?

Op welke lengte geschiedde het slepen?

Naam Adres

Postcode Woonplaats

Telefoonnr. Mobiel- -

Bezoekadres






Waaruit bestaat de schade aan uw eigen vaartuig?

Op welk bedrag wordt deze schade geschat?

Waar kan de schade aan uw vaartuig worden opgenomen?

€

Naam Adres

Postcode Woonplaats

Telefoonnr. Mobiel- -

Indien uw vaartuig door een ander vaartuig beschadigd is, was dat vaartuig dan

Wie is de veroorzaker van de schade aan uw eigen vaartuig?

varend onder zeil varend op de motor deelnemend aan een wedstrijd

ge-/verhuurd liggend op de wal

Naam Adres

Postcode Woonplaats

Men is verplicht zich te onthouden van elke handeling, waaruit een erkenning van een verplichting tot schadevergoeding direct of indirect afgeleid zou kunnen worden.

Aan welk vaartuig / voorwerp is schade ontstaan?

Waaruit bestaat de schade aan het aangevaren schip of voorwerp?

Op welk bedrag wordt dit geschat?

Wie is de eigenaar van het beschadigde vaartuig of voorwerp?

Is deze zelf ook verzekerd?

Bent u reeds aansprakelijk gesteld en is reeds verzoek tot schademelding bij u ingediend?

Is er lichamelijk letsel veroorzaakt?

Waarheen is de gewonde vervoerd?

Op welke wijze vond dit vervoer plaats?

Wie is de gewonde?

€

Naam Adres

Postcode Woonplaats

Nee Ja Zo ja, bij welke maatschappij:

Nee Ja

Nee Ja. Zo ja, waaruit bestaat dit letsel?

Naam Adres

Postcode Woonplaats

Bezoekadres

Ambachtshof 4, 8251 KV Dronten

Postadres

Postbus 323, 8250 AH Dronten

Telefoon (0321) 33 34 43Fax (0321) 33 26 29





Bezoekadres






Waren er getuigen bij het ongeval? Zo ja, wat zijn hun namen en adressen? Indien proces-verbaal is opgemaakt, door wie is dit geschied? Was deze persoon getuige van het ongeval?

Bij aanvaring tijdens een wedstrijd

Is er geprotesteerd?

Bij wie (welke W.S.V.) is protest toegewezen?

Nee Ja Zo ja, dan graag een kopie meesturen

Naam Adres

Postcode Woonplaats

Hieronder dient u een situatieschets te maken en/of nauwkeurige omschrijving van de situatie te geven.

Ondergetekende verklaart hiermee dat bovengenoemde bijzonderheden naar zijn/haar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid, zijn ingevuld en belangrijke bijzonderheden, dit ongeval betreffende, niet zijn verzwegen.

Ingevuld te d.d.

Handtekening