Dr. Katleen Fagard

Geriater UZ Leuven

Ochtendkrans anesthesie 12-10-2012

AANDACHTSPUNTEN VOOR ANESTHESIE BIJ DE GERIATRISCHE PATIENT

Mezelf voorstellen …

Specialisatie Geriatrie in UZ Leuven

Postgraduaat Palliatieve Zorg

De afdeling Geriatrische Chirurgie

UVC Brugmann ° 15 november 2005

Dienst geriatrie UZ Leuven

24 bedden,

Kandidaten voor opname:

• Chirurgische patiënten

• ≥ 75 jaar (gemiddeld)

• Polypathologie (opvolging – oppuntstelling)

• Hoog risico op complicaties

• Hoog risico op verlies van autonomie

Belang van …

• Hoog risico patiënten selecteren

• Goede preoperatieve voorbereiding met

aandacht voor geriatrie specifieke problemen

• Volledig dossier (! preoperatief)

• Complicaties voorkomen en tijdig onderkennen

• Ontslagvoorbereiding (vanaf dag 1 !)

• Multidisciplinair equipe (kine, ergo, soc, dietist, …)

• Communicatie (chirurg – anesthesist - geriater)

Meer geriatrisch chirurgische patiënten

1. Vergrijzing

2. Meer ouderen in het ziekenhuis

3. Ouderen blijven langer

4. Ouderen worden vaker geopereerd

• De bevolkings PYRAMIDE wordt een PADDENSTOEL

• Levensverwachting blijft stijgen

België:

2009 : ♂ 77.7 j. ♀ 82.9 j.

2060 : ♂ 86.2 j. ♀ 88.8 j.

(+ 8,5) (+ 5,9)

Bron: bevolkingsvooruitzichten Federaal Planbureau

Evtl grafiek

Hermaken:

Vert jaartallen

Horiz levensverw

Balken per jaartal

Voor mannen en

Vrouwen !!

www.plan.be

www.statbel.fgov,be

www.indicators.be

1991 2010 2030

Meer geriatrisch chirurgische patiënten

1. Vergrijzing

2. Meer ouderen in het ziekenhuis

3. Ouderen blijven langer

4. Ouderen worden vaker geopereerd

We leven langer …

maar we worden ook ouder mét chronische ziekten

Rapport Vergrijzing, gezondheidszorg en ouderenzorg, Pacolet, 2004

in 2010:

65+ (75+)

in 2050:

65+ (75+)

% van de

bevolking

± 17% (9 %) 25% (15%)

% van de

hospitalisaties

± 40 % (22%) ± 50% (34%)

Acute hospitaalzorg evolueert naar Acute geriatrische zorg

Meer geriatrisch chirurgische patiënten

1. Vergrijzing

2. Meer ouderen in het ziekenhuis

3. Ouderen blijven langer

4. Ouderen worden vaker geopereerd

Ouderen blijven langer in het ZH

Rapport Vergrijzing, gezondheidszorg en ouderenzorg, Pacolet, 2004

VERBLIJFSDUUR

IN HET ZIEKENHUIS

NEEMT TOE

MET TOENEMENDE LEEFTIJD

Meer geriatrisch chirurgische patiënten

1. Vergrijzing

2. Meer ouderen in het ziekenhuis

3. Ouderen blijven langer

4. Ouderen worden vaker geopereerd

voor heelkundig

ingrijpen

• Verbeterde chirurgische en

anesthetische technieken

• Nieuwe geneesmiddelen

• Betere preoperatieve

voorbereiding en postoperatieve

zorg

Thomas et al., JAGS 1995

Leeftijd is geen exclusiecriterium meer

Als volgende dia

Ouderen op

Heelkunde in

UZ Leuven?

Werklast per chirurgische

specialiteit per leeftijdsgroep

Tabel: Hoeveelheid werk - per chirurgische specialiteit - per leeftijdsgroep:

Specialiteit < 15 j 15-44 j 45-64 j 65 + j totaal

Cardiothoracaal 0 % 0,3 % 29,4 % 70,3 % 100 %

Algemene heelkunde* 2,6 % 12,3 % 25,5 % 59,6 % 100 %

Neurochirurgie 2,8 % 12,9 % 39,1 % 45,2 % 100 %

Ophtalmologie 0,6 % 0,7 % 10,8 % 88,0 % 100 %

Orthopedie 0,6 % 16,1 % 31,8 % 51,4 % 100 %

Urologie 4,0 % 6,3 % 24,9 % 64,8 % 100 %

ORL 39,6 % 22,1 % 29,9 % 8,4 % 100 %

* vasculaire, borst, hernia, abdominale en pediatrische procedures.

Etzioni et al. Annals of Surgery 2003; 238 (2):170-177

0 10 20 30 40

VAT

CAH

TRH

URO

OHK

ABD

NHK

ORT

THK 80 +

75 +

Percentage van de opnames per dienst

Voorspelde toename in werkbelasting

Etzioni et al. Annals of Surgery 2003; 238 (2):170-177

Geriaters…

2001-2020:

Oftalmo > 45%

CardioTX > 40%

Uro 35%

Algemene HK > 30%

NeuroCH > 25%

Ortho > 25%

(US population > 15%)

+/- 15% ORL

Ouderen hebben complexere problemen

‘people are never more alike than they are

at birth, non more different or unique than

when they enter the geriatric era’

Stanley Muravchick, MD, professor of anesthesia

at the University of Pennsylvania

SAGA Syllabus on Geriatric Anesthesiology

De geriatrische patiënt

Verminderde reserves

Polypathologie met atypische

presentatie

Polypharmacie en verstoorde

farmacokinetiek en -dynamiek

Gevaar voor functionele

achteruitgang en verlies

zelfredzaamheid

Cognitieve problemen

Risico ondervoeding

Psychosociale problemen

‘gemiddeld’

ouder dan 75 j

COMPLEX

KWETSBAAR

GERIATRISCH PROFIEL

=

Perioperatieve uitdaging

Doel van aangepaste geriatrische zorg

• ↓ mortaliteit

• ↓ complicaties (medisch, delier,…)

• ↓ verblijfsduur

• ↓ heropnames

• ↓ verlies autonomie

• ↓ opname verzorgingsinstelling

Overleven is niet het enige doel

MINSTENS EVEN BELANGRIJK =

Herstel van pre-operatieve functionele status en levenskwaliteit !

Mattimore et al. , JAGS 1997

De geriatrische patiënt

Screening (UZ Leuven: GRP)

Geriatrisch profiel

Geriatrische evaluatie

of

Comprehensive Geriatric Assessment

(CGA)

Nutritioneel

Psychosociaal

CGA = “Cornerstone of geriatric care”

• Multidimensioneel

• Multi- en inter- disciplinair

• Diagnostisch

• Behandelings – en opvolgingsplan

Medisch

Comorbiditeit

Biologische reserves

Geriatrische syndromen

Medicatie

Functioneel

Cognitief

Rubenstein et al 1991; Ellis & Langhorn, 2005

proces ‘beeld van de patiënt’

Preoperatief onderzoek

Anamnese

Klinisch onderzoek

ASA klasse

Type heelkunde

Cardiaal risico

Aanvullend onderzoek OPERATIE

Revised Cardiac Risk index ACC/AHA richtlijn 2007 - ESC richtlijn 2009

Het preoperatief onderzoek. KCE reports vol. 5A

CGA

bij geselecteerde,

complexe en kwetsbare,

oudere chirurgische patiënten

Nut CGA bij de chirurgische patiënt

• Risico inschatting (naast klassieke risicoscores)

• Opereren of niet ?

• Baseline status - evolutie opvolgen

• (Onverwachte) problemen blootleggen (medisch, sociaal, psychisch, …)

• Preventie (vb. postoperatieve complicaties)

• Gepersonaliseerd plan

• Succesvolle revalidatie

Assessment van de geriatrisch -

chirurgische patiënt

1. Medische evaluatie

2. Medicatie overzicht

3. Functionele evaluatie

4. Cognitief assessment

5. Voedingsstatus

6. Psychosociale status

Nog max

15 dia’s !!

Met CCL erbij

• Uitgebreid technisch onderzoek voor

opsporen van co-morbiditeit is noch kosteneffectief

noch noodzakelijk

volstaan !

}

Assessment van de geriatrisch -

chirurgische patiënt

Vanaf hier nog

15-tal dia’s

1. Medische evaluatie

Anamnese

Klinisch onderzoek

Basis preoperatief bilan

• Valkuilen:

- Ongekende of miskende aandoeningen

- Atypische presentatie

- Moeilijke anamnese

- Onvolledig dossier : voorgeschiedenis,

medicatie,

anamnese, …

- Baseline toestand niet in dossier !

- Te beperkt labo

CoM en

Complicaties

Charlson

CoM score)

Assessment van de geriatrisch -

chirurgische patiënt

2. Medicatie overzicht

• Polypharmacie:

Medicatiefouten en ↓ therapietrouw

Interacties met andere medicijnen

Veranderde farmacokinetiek en farmacodynamiek

Accumulatie

Nevenwerkingen

gemiddeld 10 medicijnen/ pt*

*RASP studie UZ Leuven

20-30 % hos

Admissions

< ADR

13% - 2 medicijnen **

38% - 4 medicijnen

82% - ≥ 7 medicijnen

}

**Gallagher et al, J Clin Pharm & Therap, 2007, 32, 113-121

Rationaliseren bij polypharmacie

• US: Beers list (>1991)

• Ierland: START – STOPP list (> 2008)

• UZ Leuven: RASP lijst (> 2011)

Doel van systematische medicatie review:

Beers

1991-laatste

Update 2012

↓ aantal pillen, enkel pillen die nut hebben,

adequate dosering voor ouderen,

vermijden van onveilige (bvb anticholinergica) of ineffectieve

medicatie

medicatie geïnduceerde hospitalisaties beperken,

voorschrijf cascade vermijden,

kosten besparen,

outcome verbeteren

Assessment van de geriatrisch -

chirurgische patiënt

3. Functionele en cognitieve evaluatie

• Schalen:

Functionaliteit: ADL (zelfzorg: W K T/S WC C E)

IADL (huishoudelijke taken)

Timed Get Up and Go test, …

Cognitie: (UZL) Mini-Cog (delayed recall + KTT)

en zo nodig MMSE

Baseline status !! – evolutie van de patiënt

Revalidatie en ontslagplanning !!

Effect van ziekte of chirurgie

op functionele/cognitieve reserve

Naar: Robert M. Palmer, Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2009

Normaal verouderen

Tijd

Reserv

es

effect van ziekte

of chirurgie Revalidatie

Herstel

hulpbehoevend

Homeostase

Vermelden? zelfstandig

Traag herstel of voorafbestaande slechte functionele of cognitieve toestand

= alert voor KINE! ERGO! Sociale dienst !

Assessment van de geriatrisch -

chirurgische patiënt

4. Voedingsstatus

• 9-15% vd thuiswonende ouderen

12-50% vd gehospitaliseerde ouderen

25-60% vd rusthuisbewoners

• Screenen:

anamnese: eetlust, vermagering, verslikken, …

fysieke parameters: gewicht, BMI, bovenarm omtrek …

vragenlijsten en scoresystemen: MNA, MUST, SNAQ, …

labo: albumine, cholesterol, …

zijn ondervoed ! } Rosenthal et al., Crit Care Med 2004

Acties:

→ Bijvoeding

→ Verwittig diëtiste

→ Identificeer slikstoornissen !

→ Mondzorg

→ Vermijden lang nuchter blijven (hydratatie)

→ Zo nodig aanvullend onderzoek

Rosenthal et al., Crit Care Med 2004

ESPEN Guidelines 2006

Albumine (niet specifiek voor ondervoeding), Maar correleert zeer goed met postoperatieve mortaliteit en complicaties

< 35 g/l < 35 g/l

Gibbs et al., Arch Surg 1999

• ‘Wil om te leven’ – Depressie (UZL: GDS ‘geriatrische depressieschaal’)

• Risicofactoren voor postoperatief delier (! Cognitieve problemen, alcoholabusus, medicatie, …)

• Bespreek behandelingsdoelen, postoperatief verloop en

mogelijke verwikkelingen

• Wensen en verwachtingen van de patient,

vertegenwoordiger, DNR beleid, …

• Sociale omkadering – ontslagbestemming (soc dienst?)

Check !!

Assessment van de geriatrisch -

chirurgische patiënt

5. Psychosociale status

Conclusie

• Ouderen = heterogene, groeiende groep

patiënten

• Geïndividualiseerde, multidimensionele en

multidisciplinaire aanpak

• Geriatrisch specialisten = tekort MAAR

Ouderenzorg = basiszorg !! basiskennis !!

• Toekomst voorbereiden

• Nood: studies ! ervaring! guidelines !

Guidelines vers van de pers …

Journal of the American College of Surgeons

Volume 215 Issue 4, Pages 453-466, October 2012

Geeft overzicht

Van al deze domeinen

En er staan raadgevingen

In om pre op ass uit te

Breiden + geeft aan

wanneer doorverwijzen