jurisprudentie

65zorg & financiering > 7/8-2006

commissie is beperkt tot de uitvoering van detussen partijen gesloten zorgverzekering. Decommissie oordeelt dat de zorgverzekering vol-doet aan de wettelijke eisen. De vergoeding voorde kosten van ziekenvervoer per auto, niet zijndeeen ambulance, staat vermeld in artikel 34 vande polis. Dit artikel bepaalt wanneer aanspraakop vergoeding bestaat en onder welke voor-waarden. De aanspraak bestaat uitsluitend ineen vijftal specifieke situaties en indien de verze-kerde in verband met de behandeling van eenlangdurige ziekte of aandoening langdurig isaangewezen op vervoer en het niet verstrekkenof vergoeden van dat vervoer voor de verzekerdezal leiden tot een onbillijkheid van overwegendeaard. Op grond van artikel 11 van de Zorgverze-keringswet bestaat onder meer aanspraak opvergoeding van de kosten van ziekenvervoer.Ziekenvervoer per auto, niet zijnde een ambu-lance, is omschreven in artikel 2.14 van Besluitzorgverzekering. In het derde lid is een hard-heidsclausule opgenomen. De commissie con-stateert dat de in de polis opgenomen regelingstrookt met de toepasselijke regelgeving. Decommissie merkt op dat Zorgverzekeraars

Nederland ter bevordering van een zowel con-sistente als eenvormige toepassing van de hard-heidsclausule door de zorgverzekeraars eenformule heeft ontwikkeld. Dit laat onverlet dathet vaststellen van onbillijkheid van overwegen-de aard op een andere wijze kan geschieden. Deformule kent als variabelen het tijdvak waar-binnen het vervoer plaatsheeft, het aantal reizenper week en de reisafstand. De berekening leidttot een getal, waarmee men – indien dit getalhoger is dan of gelijk aan de norm – aanspraakop basis van de hardheidsclausule bereikt.Wordt de formule in het geval van verzekerdetoegepast, dan blijkt dat niet voldaan wordt aande norm. Verder is in de procedure niet geble-ken van feiten of omstandigheden die tot deconclusie leiden dat er in dit geval moet wordengesproken van onbillijkheid van overwegendeaard, indien het vervoer niet wordt verstrekt ofvergoed. Daar verzekerde ook niet beschikt overeen vóór 2006 afgegeven machtiging, kan detoepassing van overgangsbepalingen verzekerdeniet baten. Het verzoek wordt afgewezen. Bron: Geschillencommissie Zorgverzekeringen, 12 juli2006, nr. ANO06.05<

Het College voor zorgverzekeringen adviseerdeop 19 juni 2006, onder nummer 2605098, in eengeschil tussen een verzekerde en een zorgverze-keraar over de weigering toestemming te verle-nen voor een plastisch chirurgische behande-ling.

Het college overwoog dat de polisvoorwaardenbetreffende de aanspraak op plastisch chirurgi-sche behandelingen van de BasisverzekeringNaturapolis van de zorgverzekeraar, inhoudelijkovereenkomen met hetgeen op grond van de

Zorgverzekeringswet als te verzekeren prestatieis omschreven De Basisverzekering Naturapolisis dan ook een zorgverzekering als bedoeld in deZorgverzekeringswet. Niet aannemelijk wasgemaakt dat er sprake is van een aangeborenafwijking of een bij de geboorte aanwezige chro-nische aandoening, zodat niet was voldaan aande in de zorgverzekering opgenomen uitzonde-ringsgrond en geen aanspraak bestond op degevraagde behandeling.Bron: RZA 2006, 99<

984 geen aanspraak op ooglidcorrectie volgens de zorgverzekering

ZenF-0708-06-n.qxd 12-10-2006 9:51 Pagina 65