OMGEVINGSDIENSTZUIDOOST-BRABANT

MELDINGSFORMULIERSANERINGSVERSLAG EN/OF NAZORGPLAN

ALGEMENE GEGEVENS

1. LocatiegegevensLocatienaam Uden CentrumStraat Julianastraat Huisnummer 48Postcode Woonplaats Uden

2. Melding betreft

ED Saneringsverslag grond

IEI Saneringsverslag grondwater

EĴ NazorgplanBehorend bijĒ3 Volledige sanering

ED Deelsanering

EU Gefaseerde sanering

3. Identificatie van de locatie (Conform de gegevens van de ‘beschikking instemmen met saneringsplan ’)Locatiecode (begint met NB, AB of NB085600003EH)Datum beschikking 22 januari 2016Kenmerk beschikking Z.29860/D.126190

4.4a

Bedrijfs- en persoonsgegevensGegevens melder (de opdrachtgever van de sanering)BedrijfContactpersoonStraatPostcodeE-mailadresBerichtenbox-naam

Provincie Noord Brabant M.M. Bressers Postbus 90151 5200 MCmmbressers@brabant.nl

VoorlettersHuisnummerWoonplaatsTelefoon

M.M. M/V M

’s-Hertogenbosch073-6808102

Voor een digitale afhandeling van uw melding, de naam van uw account bij Antwoordvoorbedrijven vermelden.

MELDINGSFORMULIER saneringsverslag en-of nazorgplan versie 20160404Versie: 20150618 Pag. 1 | 7

cOMGEVINGSDIENSTZUĨDOOST-BRABANT

Gegevens eigenaar terrein (bij meerdere eigenaren de gegevens als aparte bijlage toevoegen)Naam Actuele kadastrale gegevens Voorletters

opgenomen insaneringsverslag

M/V

Straat HuisnummerPostcode WoonplaatsE-mailadres TelefoonEigenaar sinds

4c Gegevens gebruiker van het terrein (bij meerdere gebruikers de gegevens als aparte bijlage toevoegen)Bedrijf Actuele kadastrale gegevens opgenomen in saneringsverslagContactpersoon Voorletters M/VStraat HuisnummerPostcode WoonplaatsE-mailadres Telefoon

5. Registratie van een gemachtigde (Bedrijf/persoon die door de melder met een ondertekend en bijgevoegd machtigingsformulier is aangewezen, bijvoorbeeld een adviseur of architect)Bedrijf NVTContactpersoonStraatPostcodeE-mailadres

VoorlettersHuisnummerWoonplaatsTelefoon

M/V

Berichtenbox-naam

Voor een digitale afhandeling van uw melding, de naam van uw account bij Antwoordvoorbedrijven vermelden.

6. Kadastrale registratie percelenHet betreft de percelen waar na sanering nog grond boven de interventiewaarde aanwezig is.

Kadastrale gemeente Sectie NummerNVT

De interventiewaardencontour in de grond na sanering moet ook zijn ingetekend op een bijgevoegde kadastrale kaart van maximaal 3 maanden oud

GEGEVENS SANERING EN LOCATIE

7. Zijn voorafgaand aan de sanering tijdelijke beveiligingsmaatregelen getroffen?

D Ja

KI Nee

MELDINGSFORMULIER saneringsverslag en-of nazorgplan versie 20160404Versie: 20150618 Pag. 2 7

8. Welke van de volgende meldingen zijn bij het bevoegd gezag gedaan Alle van toepassing zijnde meldingen moeten worden verricht

KI Meldingsformulier start grondsanering en/of grondwatersanering

Ē3 Meldingsformulier wijziging c.q. afwijking grondsanering en/of grondwatersanering

Ki Meldingsformulier bemonstering grondwater - en in-situ-sanering

D Meldingsformulier bereiken einddiepte sanering

KI Meldingsformulier einde grondsanering en/of grondwatersanering

9. Wijzigingen c.q. afwijkingen van het saneringsplanZijn er voorafgaand of tijdens de uitvoering van de sanering wijzigingen c.q. afwijkingen van het saneringsplan gemeld bij het bevoegd gezag?D Ja Datum melding Voer een datum in.

Datum reactie bevoegd gezag Voer een datum in.[gļ Nee, geen wijzigingen c.q. afwijkingen opgetreden BINNEN HET HUIDIGE SP GEEN

WIJZIGINGEN/AFWIJKINGEN.\J Nee, wel zijn de volgende wijzigingen c.q. afwijkingen opgetreden, maar deze zijn (nog)

niet gemeld bij het bevoegd gezagWijziging 1 Wijziging 2 Wijziging 3

Let op: u dient deze wijzigingen c.q. afwijkingen alsnog te melden bij de Odzob (bodemsanerinci@odzob.n!) met het meldingsformulier wijziging c.q. afwijking grondsanering en/of grondwatersanering.

10. Omvang van de sanering (wat en hoeveel is er gesaneerd?)Stof in de grond Oppervlakte > I (m2)ŵ Bodemvolume > I (m3)*

OMGEVINGSDIENSTZUIDOOST-BRA BANT

Stof in het grondwater Tetrachlooretheen (PER) Trichlooetheen (TRI)

Oppervlakte > I (m2)*90.00090.000

Bodemvolume > I (m3)*1.071.0001.071.000

- I - interventiewaarde; betreft de totale oppervlakte of het totale volume van de bodem waarin gehalten boven de interventiewaarden aanwezig waren.

MELDINGSFORMULIER saneringsverslag en-of nazorgplan versie 20160404Versie: 20150618 Pag. 3 | 7

OMGEVINGSDIENSTZUIDOOST-BRABANT

SANERING

11. Uitgevoerde sanering van de bovengrondū Volledig verwijderen; aanvulgrond voldoet aan:

D Achtergrondwaarden I lokale maximale waarden

D Bodemfunctieklasse Wonen

D Bodemfunctieklasse Industrie

ū Aanbrengen van een leeflaag die voldoet aan:

D Achtergrondwaarden I lokale maximale waarden

D Bodemfunctieklasse Wonen

D Bodemfunctieklasse Industrie

D Aanbrengen verharding I isolatie I bebouwing

D Niet van toepassing

12. Uitgevoerde sanering van de ondergrond

n Geen restverontreiniging

D Kleine restverontreiniging (nagenoeg volledige verwijdering)

n Beperkte restverontreiniging (k 1.000 m3)Afwezigheid kwetsbare objecten

Kwetsbare objecten in omgeving

Nazorg monitoring n.v.t. u

Nazorg beheersing n.v.t. uTerugval scenario in saneringsplan n.v.t. n.v.t.

is Grote restverontreiniging (nagenoeg stabiel of stabiel binnen 30 jaar)

Afwezigheid kwetsbare objecten

Kwetsbare objecten in omgeving

Nazorg monitoring U altijd

Nazorg beheersing IS n

Terugvalscenario in saneringsplan n.v.t. DD Nog verspreidende restverontreiniging (beheersbaar en acceptabel in gegeven situatie)

Afwezigheid kwetsbare objecten

Kwetsbare objecten in omgeving

Nazorg monitoring altijd niet toegestaan

Nazorg beheersing D niet toegestaan

Terugval scenario in saneringsplan D niet toegestaan

D Niet van toepassing

MELDINGSFORMULIER saneringsverslag en-of nazorgplan versie 20160404Versie: 20150618 Pag. 4 | 7

c13. Doelstelling sanering

Is bij de sanering voldaan aan de doelstelling van het saneringsplan (indien nee, altijd toelichten)?

K3 Ja

D Nee, toelichting:

14. Stabiliteit (eind)situatieIs conform de VKB-protocollen bepaald of de (eind)situatie stabiel is (indien nee, altijd toelichten)?

D Ja

Kì npp t ijrhťn - Maatwerkgeval, in het saneringsplan is op hoofdlijn opgenomen hoe , oe ic i g. stabje|e eindsituatie wordt vastgelegd.

15. Gegevens met betrekking tot de afgegraven grond

OMGEVINGSDIENSTZUIDOOST-BRABANT

KwaliteitSchoon

c Achter- WonenLicht verontreinigd

industrie LokaleSterk

HoeveelhedenHoeveelheden (m3)Hoeveelheden (ton)

grondwaarde

max.waarde

interventie­waarde

Aard bestemming- Reiniging D D u D u- Hergebruik op locatie D D u n u- Hergebruik elders n n u D D- Depot D D u n n- Stort n D D D D

Af gevoerd naar (bedrijf)

U D D n nn n n D DD D n n n

MELDINGSFORMULIER saneringsverslag en-of nazorgplan versie 20160404Versie: 20150618 Pag. 5 | 7

OMGEVINGSDIENSTZUIDOOST-BRABANT

16. Gegevens met betrekking tot de grondwatersaneringTer plaatse van deze sanering was sprake van een gesloten systeem waarbij geen grondwater is geloosd. Meer informatie daarover is opgenomen in het saneringsverslag

D Oppervlaktewater

D Schoonwaterriool

ū Vuilwaterriool

S Bodem

17. Kosten saneringBedrag in euro’s (incl. BTW)

Actieve sanering (werkelijk) 7.750.000Monitoring tijdens sanering 50.000(t.b.v. aantonen stabiele eindsituatie) (geschat)Nazorg per jaar (geschat)* Betaald door de overheid in het kader van:

D ISV O Overige, namelijk spoedopgave

D Bedrijvenregeling

18. RestverontreinigingenZijn er verontreinigingen achtergebleven boven de interventiewaarde?D Ja, in de grond

SI Ja, in het grondwater

D Nee

19. Nazorgmaatregelen (Eventueel nader omschrijven in nazorgplan)

Registratie (Kadaster)

Monitoring, nl. Aantal jaar: Aantal monitoringrondes:

Beheersmaatregelen, nl.Controlemaatregelen, nl.Niet van toepassing

n

D

D

n

h

Oppervlakte (m2) Bodemvolume (m3)

26.308 87.000

% betaald door de overheid* 100%100%

Onttrokken hoeveelheid grondwater (m3)

Debiet van de onttrekking (frisuur)Effecten van de onttrekking op de grondwater-stand in de omgevingKwaliteit van het onttrokken grondwaterBestemming van het onttrokken grondwater

BIJLAGEN

De volgende bijlagen behoren bij deze melding:

S Saneringsverslag (conform checklist saneringsverslag; zie website Odzob)

EĴ Nazorgplan (conform checklist nazorgplan; zie website Odzob)

MELDINGSFORMULIER saneringsverslag en-of nazorgplan versie 20160404Versie: 20150618 Pag. 6 | 7

oOMGEVINGSDIENSTZUIDOOST-BRABANT

D Saneringskostenoverzicht

D Machtigingsformulier

KI Lijst van meerdere eigenaren

D Lijst van meerdere gebruikersQ Kadastrale kaart (max. 3 maanden oud) met interventiewaardencontour restverontreiniging

grond (ná sanering)[gļ Kadastrale kaart (max. 3 maanden oud) met interventiewaardencontour restverontreiniging

grond-water (ná sanering)[X] Kadastrale uitdraai (max. 3 maanden oud) waaruit eigendomssituatie blijkt van de percelen

binnen de interventiewaardencontour restverontreiniging grond en/of grondwater (ná sanering)

[J Kadastrale uitdraai (max. 3 maanden oud) waaruit eigendomssituatie blijkt van de percelen binnen de oorspronkelijke interventiewaardencontour grond en/of grondwater (vóór sanering)

D Lijst van gecertificeerde personen Kwalibo (voor zover niet vermeld in rapporten)

D Erkende kwaliteitsverklaring aanvulgrond (certificaat, rapport partijkeuring, etc.)

D

D

ū

VERKLARING EN ONDERTEKENING

Naar waarheid ingevuld,Naam

Plaats i ill L .

2^ 'OS'-Zot8Datum Klik hier als u een datum wilt

invoeren.Handtekening

WIJZE VAN INDIENEN

Het volledig ingevulde en ondertekende meldingsformulier en alle van toepassing zijnde bijlagen dienen digitaal te worden verstuurd naar bodemloket@odzob.nl.Daarnaast dient een papieren exemplaar (in enkelvoud) te worden verstuurd naar:Omgevingsdienst Zuidoost-Brabant O.v.v. afdeling bodem Postbus 8035 5601 KA EindhovenVoor nadere informatie verwijzen wij u naar onze website: http://www.odzob.nl/documenten.

MELDINGSFORMULIER saneringsverslag en-of nazorgplan versie 20160404Versie: 20150618 Pag. 7 | 7