Zuid-Afrika: hoe ideaal is decentraal? Dynamiek in DNA ... · Afscheidsinterview Paul van Gerven Na...

28
NR. JAARGANG 109 2013 2 Zuid-Afrika: hoe ideaal is decentraal? Dynamiek in DNA-fingerprintclusters in Nederland Klinische les: tuberculose en transplantatie

Transcript of Zuid-Afrika: hoe ideaal is decentraal? Dynamiek in DNA ... · Afscheidsinterview Paul van Gerven Na...

Page 1: Zuid-Afrika: hoe ideaal is decentraal? Dynamiek in DNA ... · Afscheidsinterview Paul van Gerven Na ruim twintig jaar in de tbc-bestrijding gaat Paul van Gerven, secretaris van de

NR.

JAARGANG 109 ● 2013

2

Zuid-Afrika: hoe ideaal is decentraal?

Dynamiek in DNA-fingerprintclusters in Nederland

Klinische les: tuberculose en transplantatie

Page 2: Zuid-Afrika: hoe ideaal is decentraal? Dynamiek in DNA ... · Afscheidsinterview Paul van Gerven Na ruim twintig jaar in de tbc-bestrijding gaat Paul van Gerven, secretaris van de

Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 2, 2013

Tuberculosesurveillance Nederland: www.tbc-online.nl

Via de website www.tbc-online.nl is het mogelijk de gegevens uit hetNederlands Tuberculose Register (NTR) in te zien en hier tabellen of figuren mee te maken.

Of output in grafiek: (eerst krijg je de verdeling in regio’s te zien; klik dan op een specifieke regioen je ziet de verdeling naar continent van afkomst):tussen 2009-2012 was 19 procent van de patiënten van autochtone afkomst

* www.rivm.nl/Onderwerpen/T/Tuberculose/Epidemiologie_en_surveillance_van_tuberculose

Op de website van het RIVM zijn de kerncijfers 2012 geplaatst*.Ook op tbc-online zijn de gegevens over de patiënten met tuberculose gediagnosticeerd in 2012 alte bekijken.

Onder de button ‘tuberculose’ zijn de verschillende kenmerken terug te vinden van de patiënten dietot en met 2012 in Nederland zijn gevonden. Het is mogelijk met de gegevens zelf tabellen en figurensamen te stellen door de gewenste jaren, de gewenste variabelen (maximaal twee) en de vorm van deoutput (aantallen of percentages; tabel of grafiek) te selecteren.

Kies bijvoorbeeld: 2009 - 2012 + diagnose + etniciteit; en output in percentage en tabel:17,5 procent van de patiënten gediagnosticeerd in 2012 was van autochtone afkomst

KNCV Tuberculosefonds

Page 3: Zuid-Afrika: hoe ideaal is decentraal? Dynamiek in DNA ... · Afscheidsinterview Paul van Gerven Na ruim twintig jaar in de tbc-bestrijding gaat Paul van Gerven, secretaris van de

1

NR. 2

UitgeverTegen de Tuberculose is een uitgave van KNCV Tuberculosefonds en verschijnt driemaal per jaar. Met dezeuitgave wil KNCV Tuberculosefonds de strijd tegen de tuberculose inNederland en de ontwikkelingslandenonder de aandacht brengen.

Redactieraad- mevrouw Y. Irving-Schrader,

medisch-technisch medewerker tbc-bestrijding, GGD Noord-OostGelderland

- de heer P.D.L.P.M. van der Valk,longarts, Medisch Spectrum Twente

- de heer M. Verhagen, arts tbc-bestrijding, GGD Limburg-Noord

- mevrouw G.M.A. Verhoek, sociaalverpleegkundige tbc-bestrijding,GGD Amsterdam

- de heer G. de Vries (hoofdredacteur),hoofd regiokantoor Nederland &Europa, KNCV Tuberculosefonds

RedactiecoördinatieDe heer T. HespHesp HR PublishingPostbus 21201000 CC AmsterdamTelefoon: 06 - 134 130 64Mail: [email protected]

Lay-out en drukwerk Drukwerk & Meer, Waddinxveen

AbonnementenTegen de Tuberculose wordt op aanvraaggratis toegezonden aan allen die belang-stelling hebben voor of betrokken zijn bijde tbc-bestrijding in Nederland of elders.KNCV TuberculosefondsPostbus 1462501 CC Den HaagTelefoon: (070) 416 72 22Fax: (070) 358 40 04E-mail: [email protected]

ISSN 0040-2125

Jaargang 109 / nr. 2 / 2013

7

8

16

236

101114151820222425

RedactioneelDynamiek in DNA-fingerprintclusters in NederlandDoorlopende agendaOptimalisatie van tbc-behandeling in Wit-Rusland Klinische les: tuberculose en transplantatieElektronische neus helpt bij opsporing tuberculoseBerichtenDr. H.A. van Geuns Stichting opgehevenZuid-Afrika: hoe ideaal is decentraal? Tuberculose gooit Kazachse kinderlevens overhoop (2) Tuberculose in NederlandVan de Parkstraat

Een bruiloft met gevolgenDe tuberculose bij een zoontje van Turkse ouders blijkt terug te voeren op een reis van de familie naar een bruiloft in Turkije. De bacteriestam werd al eerder in Nederland aangetroffen. Verslag van een contactonderzoek.

Wolfheze Workshops 2013Sinds het voorjaar van 1990 zijn verschillende Wolfheze Workshopsgehouden, de laatste jaren in Den Haag. In mei verzorgde KNCVTuberculosefonds de 16e Wolfheze Workshops. Tbc-bestrijders uit heel Europa kwamen bijeen om van elkaar te leren.

Afscheidsinterview Paul van GervenNa ruim twintig jaar in de tbc-bestrijding gaat Paul van Gerven, secretaris van de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding(CPT), op 62-jarige leeftijd met pensioen. ‘Een gecentraliseerdevorm van tbc-zorg blijft ook de komende jaren hard nodig,’ concludeert hij.

Tegen de Tuberculose is onlinete vinden op www.kncvtbc.nl(onder de rubriek onderzoek).

Artikelen aanbieden? Dat kan bij redactiecoördinatorT. Hesp: [email protected] deadline: 4 oktober 2013

Bij de voorpagina:De Vukukhanye clinic, een van de acht ‘primary health care’-klinieken in Madwaleni, Zuid-Afrika. (Fotografie: Inge Kidgell-Koppelaar)

Page 4: Zuid-Afrika: hoe ideaal is decentraal? Dynamiek in DNA ... · Afscheidsinterview Paul van Gerven Na ruim twintig jaar in de tbc-bestrijding gaat Paul van Gerven, secretaris van de

2 Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 2, 2013

R E D A C T I O N E E L

D. Boonstravoorzitter Raad van Toezicht KNCVTuberculosefonds

HHet redactioneel in Tegen de Tuber-culose is al sinds jaar en dag voorbe-houden aan de directeur van KNCVTuberculosefonds. Als op deze plekeen tekst van de hand van de voor-zitter van de Raad van Toezicht vande 110 jaar jonge organisatie ver-schijnt, moet er iets bijzonders aan dehand zijn. En dat is ook zo. PeterGondrie heeft in de vorige afleveringzijn laatste redactioneel geschrevenvlak voor zijn pensionering. In zijnopvolging is inmiddels voorzien.Maar voordat ik de nieuwe directeurvoorstel, vertel ik graag wat tubercu-lose en KNCV Tuberculosefonds voormij persoonlijk betekenen.

Aan het eind van de jaren vijftig werdik in Nederland geboren. Mijn vaderwas in die tijd opgenomen inAppelscha om te herstellen van tuberculose. Hij was daar voor detweede keer. Zo heb ik de eerste zesmaanden van mijn leven samen metmijn moeder doorgebracht. Zij gingelke week bij mijn vader op bezoek,op haar solex. Ik werd bij mijn geboorte ingeënt tegen tuberculose. Deze ziekte speel-de pas op de lagere school weer eenrol in mijn leven. De mantouxtestwerd bij mij en mijn klasgenoten af-genomen. Na een paar dagen bleekik de enige in de klas met een bultje

op de arm. Daarna volgde de door-lichting in Groningen. Mijn vader wasbij die gelegenheid zenuwachtigerdan ik. En vermoedelijk nog zenuw-achtiger dan bij zijn eigen jaarlijksecontrole; dat kan ik hem helaas nietmeer vragen. Mijn vader schaamdezich zo voor het feit dat hij ooit tuberculose had, dat mijn ouders op school niet durfden zeggen dat ik was ingeënt. Het resultaat was dat er juist meer aandacht werd geschonken aan mijn positievemantouxreactie en aan de achterlig-gende reden daarvan, veel meer danmijn vader lief was.

Dat stigma en het niet delen van informatie is voor mij de reden geweest om volmondig ja te zeggentoen ik benaderd werd om toe te treden tot de Raad van Toezicht vanKNCV Tuberculosefonds. Dat wasook de reden om speciaal aandachtte schenken aan lotgenotenbijeen-komsten tijdens een werkbezoek aan Kenia in 2009. Tijdens een vandeze bijeenkomsten ontmoette ikCarolina, een vrouw met hiv en hersteld van tuberculose. Met veelpassie vertelde ze haar eigen verhaalen haar wens om opgeleid te worden om zelf een lotgenotengroepte mogen begeleiden. Die opleidingheeft ze gevolgd en gehaald. Ik vond

het geweldig om te zien dat de nega-tieve energie die het mijn vader kostte om zijn jaarlijkse doorlichtingte ondergaan door er vooral over tezwijgen, door Carolina in positieveenergie is omgezet met haar eigenlotgenotengroep.Lotgenotengroepen zijn belangrijk inhet aanvaarden van en omgaan met tuberculose. Daarnaast is er een breed scala aan activiteiten van onderzoek, ontwikkeling vanmedicijnen, opsporingsmethoden enbehandelingen. Daarin speelt KNCVTuberculosefonds al 110 jaar wereld-wijd een belangrijke rol.

Maar daarover kan de nieuwe direc-teur u in een volgend redactioneelveel meer vertellen. Het verheugt mijzeer u namens de Raad van Toezichtvan KNCV Tuberculosefonds te infor-meren dat dr. Kitty van Wezenbeek is benoemd tot algemeen directeur.Wij zijn ervan overtuigd dat KNCVTuberculosefonds met haar benoe-ming een volgende stap vooruitzet in de wereldwijde strijd tegen de tuberculose.

Een volgende stap in de tbc-bestrijding

Page 5: Zuid-Afrika: hoe ideaal is decentraal? Dynamiek in DNA ... · Afscheidsinterview Paul van Gerven Na ruim twintig jaar in de tbc-bestrijding gaat Paul van Gerven, secretaris van de

Sinds 1993 wordt van alle Myco-bacterium tuberculosis-isolaten inNederland een zogeheten DNA-fingerprint gemaakt. In 2009 werdde Restrictie Fragment LengtePolymorfisme (RFLP)-techniek ver-vangen door de Variable Number ofTandem Repeats (VNTR)-methode.De 24-cijferige code van de VNTR-methode kan eenvoudiger vergele-ken worden met VNTR-patronen vanandere isolaten. Om het zoeken naarepidemiologische verbanden met denieuwe VNTR-typering mogelijk temaken, werden alle isolaten van tbc-patiënten uit de periode 2004-2008alsnog getypeerd met VNTR.

Melding van VNTR-clusterendepatiënten is voor GGD’en aanleidingom te zoeken naar epidemiologischeverbanden tussen deze patiënten(clusteronderzoek). Als isolaten vantwee tbc-patiënten een identiekVNTR-patroon hebben, is er sprakevan een moleculair cluster. Clustering en clustergroei zijn inNederland belangrijke indicatorenom transmissie van M. tuberculosiste monitoren. Dit wordt steeds be-langrijker in een tijd van eliminatievan tuberculose. In 2003 beschrevenLambregts et al. de resultaten vanDNA-fingerprintsurveillance voor deperiode 1995-2000 (1). In het sur-veillancerapport Tuberculose inNederland worden jaarlijks de resul-taten van DNA-fingerprinting be-sproken (2).

MethodeAlle M. tuberculosis complex kweek-bevestigde tbc-patiënten uit de periode2004-2012 met een VNTR-typeringwerden in deze studie opgenomen,met uitzondering van patiënten meteen M. bovis BCG. De huidige definitie van clusters werdgehanteerd, dat wil zeggen minimaaltwee patiënten met identieke VNTR-patronen, waarbij er geen beperking is voor de tijdsperiode dat deze finger-prints matchen. De eerste patiënt ineen cluster werd beschouwd als eenziektegeval met een unieke fingerprint. Daarnaast classificeerden we clusteringin ‘recente clustering’, voor gevallenwaarbij de tijdsperiode tussen patiën-ten met een matchende fingerprintkorter was dan twee jaar (730 dagen),en ‘niet-recente clustering’ als deze

3Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 2, 2013

Dynamiek in DNA-fingerprintclustersin Nederland

DDNA-fingerprints leveren een

waardevolle bijdrage aan het

vinden van clusters van patiënten,

zeker nu de vergelijkingsmethode

sneller en beter is dan ooit.

In dit artikel geven wij een

overzicht van clustering en

clustergroei met behulp van de

VNTR-typering en bespreken

de betekenis daarvan voor de

Nederlandse tbc-bestrijding.

G. de Vrieshoofd regiokantoor Nederland & Europa,KNCV Tuberculosefonds en tbc-coördinatorRIVM-CIbR. van Hunenverpleegkundige DNA-fingerprint surveillance, KNCV/RIVM-CIbD. van Soolingen tuberculose referentielaboratorium, RIVM-CIb

Classificatie in recente en niet-recente clustering

cluster 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012A 1, 2 3 4 5 6, 7 8B 1, 2 3 4, 5, 6 7C 1 2 3(nummers corresponderen met volgorde in het cluster)

In dit overzicht staan keuzemogelijkheden voor classificering van clustering. - Alle eerste patiënten in cluster A, B en C hebben een unieke fingerprint. - De patiënten 2-8 in cluster A en de patiënten 2, 3, 5, 6 en 7 in cluster B hebben een clusterend

isolaat met de classificatie ‘recente clustering’.- Patiënt 4 in cluster B en patiënten 2 en 3 in cluster C hebben een clusterend isolaat met de

classificatie ‘niet-recente clustering’.

Page 6: Zuid-Afrika: hoe ideaal is decentraal? Dynamiek in DNA ... · Afscheidsinterview Paul van Gerven Na ruim twintig jaar in de tbc-bestrijding gaat Paul van Gerven, secretaris van de

periode meer was dan twee jaar (zieeen voorbeeld in het kader). De eerste twee jaar van VNTR-type-ring (2004 en 2005) zijn in deze analyse niet meegenomen, omdat ergeen vergelijking met twee voor-gaande jaren mogelijk was. Snel-groeiende clusters werden gedefi-nieerd als clusters waarin de toenamein een bepaald jaar vijf of meer patiënten betrof.De informatie uit clusteronderzoekover epidemiologische verbanden isin dit onderzoek niet meegenomen,omdat deze gegevens in de cluster-surveillance op basis van VNTR-type-ring onvolledig beschikbaar zijn.

Resultaten1. ClusteringIn de periode 2004-2012 waren er6.839 tbc-patiënten met 4.160 ver-schillende VNTR-patronen van een M. tuberculosis complex, waarvan3.317 nog steeds uniek zijn en 843clusters vormden. Het percentage clustering neemt toemet de jaren dat er VNTR-typeringwordt gedaan. In 2012 was er sprakevan 49 procent clustering (Figuur 1).

Tabel 1 geeft een overzicht van DNA-fingerprintresultaten en de classificatieclustering. Opmerkelijk is dat het aan-tal patiënten met unieke fingerprints

met in hetzelfde jaar een vervolg- ofvervolggevallen met eenzelfde finger-print afneemt. In 2012 waren er maarnegen patiënten met een unieke fingerprint die in dat jaar een nieuwcluster vormden. Daarnaast laat de tabel zien dat met het langer bestaanvan een landelijk DNA-fingerprintpro-gramma het aantal patiënten met niet-recente clustering toeneemt. In 2012waren 113 van de 317 (36%) cluste-rende DNA-fingerprints niet-recent.Figuur 2 geeft een overzicht van hetpercentage recente clustering en laatzien dat dit zeer constant is, variërendtussen 31 en 34 procent (31% in2012).

4 Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 2, 2013

D Y N A M I E K I N D N A - F I N G E R P R I N T C L U S T E R S I N N E D E R L A N D

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012Recente clustering Niet-recente clustering Uniek of 1e in cluster

Figuur 2. Percentage patiënten met recente clustering, niet-recenteclustering en unieke fingerprints, 2006-2012

Tabel 1. DNA-fingerprintresultaten en classificatie van clustering van kweekbevestigde tbc-patiënten, 2006-2012

374

34

73

96

19

599

374

34

73

241

19

741

Unieke fingerprint- nog steeds unieke fingerprint- 1e in cluster, clustergroei in

hetzelfde jaar- 1e in cluster, clustergroei in

een erop volgend jaar/jaren

Clustering- match met een patiënt

korter dan 2 jaar. Conclusie: recente clustering

- match met een patiënt langerdan 2 jaar. Conclusie: niet-recente clustering

Totaal

2006

363

33

47

98

37

578

363

33

47

250

37

730

2007

345

30

42

108

60

585

345

30

42

230

60

707

2008

384

23

47

92

63

609

384

23

47

248

63

765

2009

366

20

35

115

91

627

366

20

35

261

91

773

2010

VNTR-patronen

347

18

20

123

88

596

347

18

20

247

88

720

2011

326

9

0

113

113

561

326

9

0

204

113

652

VNTR-patronen

patiën-ten

VNTR-patronen

patiën-ten

VNTR-patronen

patiën-ten

VNTR-patronen

patiën-ten

VNTR-patronen

patiën-ten

347

18

20

123

88

596

patiën-ten

VNTR-patronen

patiën-ten

2012

23%

37%35%

39% 41% 41%46% 47% 49%

0

100

200

300

400

500

600

700

800

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012Uniek (incl. 1e in cluster) Cluster

Figuur 1. Aantal patiënten met unieke en clusterende VNTR-patronenen percentage clustering in Nederland, 2004-2012

Page 7: Zuid-Afrika: hoe ideaal is decentraal? Dynamiek in DNA ... · Afscheidsinterview Paul van Gerven Na ruim twintig jaar in de tbc-bestrijding gaat Paul van Gerven, secretaris van de

2. ClustergroeiHet aantal clusters dat jaarlijks metvijf of meer nieuwe patiënten groei-de, is gedaald van meer dan tien in2004 en 2005 naar vier de laatstetwee jaar (Figuur 3). Er zijn tweeclusters in de periode van negen jaardie élk jaar met vijf of meer patiën-ten groeiden: cluster 9000296 encluster 9000148. - Patiënten in cluster 9000296

(voorheen met name RFLP-clus-ter 15) zijn vooral van Somalischeherkomst. Groei in dit clusterwordt de laatste twee decenniafrequent in Nederland gezien,vaak zonder dat er epidemiologi-sche verbanden worden gevon-den.

- Cluster 9000148 (voorheen met name RFLP-cluster 510) komt vooral voor in Rotterdam onderKaapverdische en onder drugs-verslaafde/dak- en thuisloze pa-tiënten.

Daarnaast was er in 2012 een snellegroei waarneembaar van tweerecentere clusters. - Cluster 9000374 concentreert

zich in Noord-Nederland onderdrugsverslaafde/dak- en thuis-loze patiënten.

- Cluster 9001124 komt vooral in de regio Utrecht voor. De meeste patiënten zijn geboren in Somalië en enkelen behoren ook tot de risicogroep drugsverslaafd/dak- en thuislozen.

DiscussieDeze studie laat zien dat een derdevan de M. tuberculosis complex-isolaten van de periode 2006-2012recent clusterden. Het aantal snel-groeiende clusters halveerde in delaatste negen jaar, met in 2012 nogvier clusters die een groei vertoon-den van vijf of meer patiënten. Ookde jaarlijkse groei van nieuwe patiënten in deze grote clustersneemt af; er zijn sinds 2010 bijvoor-beeld geen clusters meer die mettien of meer patiënten groeiden. Degrote ‘oude’ clusters, die ook metRFLP-typering zichtbaar waren, doven langzaam uit. Clustering is een aanwijzing van recente transmissie, maar staat daarniet gelijk aan (3). Er zijn mogelijk-heden om recente transmissie beterte bepalen (4). De eenvoudigste stap is om op basis van het niet-voorkomen van een clusterende bac-terie gedurende enkele jaren recente

transmissie uit te sluiten, zoals nu ookin de VS wordt toegepast (5). Onzestudie laat zien dat als een definitievan twee jaar verschil wordt gehan-teerd voor recente transmissie eenaanzienlijke overschatting wordtvoorkomen: 49 procent clusteringversus 31 procent recente clusteringin 2012. De resultaten van het (epidemio-logisch) clusteronderzoek zijn in deze studie niet betrokken. Deze zijn uiteraard van belang om recentetransmissie vast te stellen.Ons onderzoek laat zien dat effi-ciënter naar recente epidemiologi-sche verbanden gezocht kan wordenals clusteronderzoek toegesnedenwordt op recente clustering. Op deze wijze zou 36 procent van declusteronderzoeken in 2012 een lageprioriteit hebben gekregen.

ConclusieIn het landelijke DNA-fingerprin-tingprogramma zijn de indicatoren‘recente clustering’ en ‘snelgroeien-de clusters’ goed bruikbaar omrecente transmissie en ‘outbreaks’te monitoren. Deze indicatoren ge-ven een positief beeld voor de laat-ste jaren: een constant percentage

5Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 2, 2013

0

5

10

15

20

25

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Aan

tal p

atië

nten

in e

en s

peci

fiek

clus

ter

9000296 9000148 9000374 9001124

Figuur 4. Patiënten in snelgroeiende clusters in 2012 (groei vanvijf of meer patiënten) en het verloop in deze clusters invoorgaande jaren

0

2

4

6

8

10

12

14

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Aan

tal c

lust

ers

0

20

40

60

80

100

120

Aan

tal

patië

nten

Clusters Clustergroei

Figuur 3. Aantal clusters met jaarlijkse groei van vijf of meer pa-tiënten en totale toename van patiënten in deze clusters

Page 8: Zuid-Afrika: hoe ideaal is decentraal? Dynamiek in DNA ... · Afscheidsinterview Paul van Gerven Na ruim twintig jaar in de tbc-bestrijding gaat Paul van Gerven, secretaris van de

recente clustering, en de laatste jarenminder snelgroeiende clusters enminder clustertoename. Dit wijst er-op dat transmissie van M. tuberculo-sis in Nederland afneemt, wat waar-schijnlijk een gevolg is van interventies in de tbc-bestrijding, zoals snelle diagnostiek van patiën-ten met klachten, contactonderzoek,screening en outbreakmanagement. Het is belangrijk om niet alleen retrospectief trends in clustergroei en recente clustering te volgen, maarook om een ‘early warning’-systeemte hebben dat deze signalen tijdig opspoort. Dit instrument wordt nudoor KNCV en RIVM ontwikkeld.

6 Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 2, 2013

D Y N A M I E K I N D N A - F I N G E R P R I N T C L U S T E R S I N N E D E R L A N D

D O O R L O P E N D E A G E N D A

Vanaf 16 september 2013Opleiding sociaal verpleegkundige AGZ (HBO+) Organisatie: NSPOH i.s.m. Hogeschool UtrechtLocatie: UtrechtInformatie: www.nspoh.nl

23-25 september 2013European Advanced Course in Clinical TuberculosisOrganisatie: Filha, Tartu University Hospital, TBNET en KNCV TuberculosefondsLocatie: Helsinki, FinlandInformatie: www.filha.fi

30 oktober – 3 november 201344th Union World Conference on Lung HealthOrganisatie: IUATLD Locatie: Parijs, FrankrijkInformatie: www.worldlunghealth.org/conf2013

9-10 januari 2014Studiedagen VvAwTOrganisatie: VwAwTInformatie: secretariaat Nascholingscommissie VvAwT,mw. J. Huisman-van Berkel ([email protected])

26 maart 2014Bijscholingsdag medisch-technische medewerkersOrganisatie: MTM BeVe i.s.m. KNCV TuberculosefondsLocatie: Cursus- en vergadercentrum HogeschoolDomstad Utrecht

10-11 april 2014Nascholingsdagen sociaal verpleegkundigen tbc-bestrijdingOrganisatie: werkgroep nascholing sociaal verpleegkundigen tbc-bestrijding, commissie tbc V&VN-VOGZ.Locatie: Conferentiehotel ISVW LeusdenInformatie: Tineke Berends ([email protected])

of infection of tuberculosis cases in anurban area. J Clin Microbiol.2008;46(12):3924–30.

5 CDC. Tuberculosis Genotyping in theUnited States 2004-2010. Atlanta, GA: U.S.: Department of Health andHuman Services, CDC; 2012.

Literatuur

1. Lambregts-van Weezenbeek CS,Sebek MM, Van Gerven PJ, et al.Tuberculosis contact investigationand DNA fingerprint surveillance in The Netherlands: 6 years’ experience with nation-wide cluster feedback and cluster monitoring. Int J Tuberc Lung Dis.2003;7:S463–70.

2. Tuberculose in Nederland 2011.Surveillancerapport. Den Haag:KNCV Tuberculosefonds; 2012.

3. De Vries G. DNA Fingerprinting for Tuberculosis Control in aMetropolitan Area. PhD Thesis,Erasmus MC, Rotterdam; 2009.

4. De Vries G, Baars HW, Sebek MM,et al. A transmission classificationmodel to determine place and time

Page 9: Zuid-Afrika: hoe ideaal is decentraal? Dynamiek in DNA ... · Afscheidsinterview Paul van Gerven Na ruim twintig jaar in de tbc-bestrijding gaat Paul van Gerven, secretaris van de

7Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 2, 2013

De kinderarts meldt dat bij Mesut(een gefingeerde naam om redenenvan privacy) tuberculose is vastge-steld. Mesut is een jaar oud en inNederland geboren; zijn ouders zijnvan Turkse afkomst. Hij heeft eenlongontsteking door afsluiting vaneen bronchustak, ontstaan door eenklierzwelling in de hilus. De diagnosetuberculose wordt later bevestigddoor de positieve polymerase-kettingreactie (PCR) op M. tuber-culosis complex en een positievekweek op M. tuberculosis van denuchtere maaginhoud. Na twee we-ken is Mesut thuis en bezoek ik hem.Zijn moeder vertelt dat ze met Mesuttwee maanden in Turkije was. Derest van het gezin bleef thuis. Ze waren uitgenodigd door een inNederland wonend stel dat in Turkijezijn bruiloftsfeest vierde en logeer-den bij de familie van de bruid. De broer van de bruid hoestte toenMesut en zijn moeder daar logeer-den. Later hoorde moeder dat diebroer tuberculose had. Mesut zat

een paar keer bij hem op schoot. Hetis dus aannemelijk dat Mesut op deze manier is geïnfecteerd.

BronopsporingVoor bronopsporing nodigen we nietalleen de moeder uit, maar ook de andere gezinsleden: de vader, de12-jarige zus en de 9-jarige broervan Mesut. Allen zijn met BCG gevaccineerd. Tot onze verrassingvinden we bij het broertje, dat nietop de bruiloft was, een positieve tuberculinehuidtest (THT) van 13 mm. De positieve Quantiferon-test, bij afwezigheid van klachten envan röntgenologische afwijkingenop de thoraxfoto, bewijst dat ersprake is van een latente tbc-infectie(LTBI). Hoe komt de 9-jarige broeraan een tbc-infectie? Hij heeft dezieke broer van de bruid nooit ont-moet.

Verder onderzoekWe besluiten het contactonderzoekuit te breiden naar familie en kennis-sen die naar de bruiloft zijn geweest,hoestklachten hebben of die Mesutén zijn broer vaak en langdurig heb-ben ontmoet. Uiteindelijk worden er24 mensen onderzocht. Bij tien per-sonen, allen afkomstig uit Turkije enmet BCG gevaccineerd, vinden weeen positieve THT. Dit levert onrustop bij de familie. De Quantiferontestis bij de meesten negatief, en de rustkeert weer. Drie personen, allen aan-wezig op de bruiloft, blijken geïnfec-teerd: het bruidspaar en een gast.Dit bevestigt ons vermoeden dat

Mesut in Turkije bij de bruiloft geïn-fecteerd is door de broer van debruid.

Besmettelijk?Het is bekend dat kleine kinderenzelden anderen infecteren. Maar isMesut dan toch besmettelijk ge-weest, gezien de LTBI van zijn broer?Dit is niet aannemelijk aangezien weal in de eerste ronde van het onder-zoek bij die broer een positieve THTen IGRA vonden. Is de LTBI van de broer van Mesuteen toevalsbevinding? Er zijn geenaanwijzingen voor een andere bron.De DNA-fingerprint van de bacterievan Mesut zet ons nog wel op eenander spoor. De bacteriestam is aleens eerder in Nederland aangetrof-fen. In het cluster zitten twee perso-nen: Mesut en een Turkse man dieten tijde van zijn diagnose in 2006 inRotterdam woonde. Maar deze mankan onmogelijk de bron van de infectie van Mesut zijn, omdat dediagnose werd gesteld lang voordatMesut geboren is. Deze patiënt uitRotterdam is ook niet de bron van deinfectie van de broer van Mesut omdat de familie van Mesut geencontacten heeft met deze man.Mesuts broer kan uiteraard ook door iemand anders in Nederlandgeïnfecteerd zijn. In elk geval is hij zonder problemen drie maandenprofylactisch behandeld. Omdat eenpreventieve behandeling meestal afdoende is, zal de bron waarschijn-lijk nooit meer gevonden worden.

Een bruiloft met gevolgen

DDe tuberculose bij een zoontje

van Turkse ouders blijkt terug

te voeren op een reis van de

familie naar een bruiloft in

Turkije. De bacteriestam

blijkt al eerder in Nederland

aangetroffen. Verslag van

een contactonderzoek.

L. Timmermanssociaal verpleegkundige tbc-bestrijding, GGD Limburg- Noord

Page 10: Zuid-Afrika: hoe ideaal is decentraal? Dynamiek in DNA ... · Afscheidsinterview Paul van Gerven Na ruim twintig jaar in de tbc-bestrijding gaat Paul van Gerven, secretaris van de

8 Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 2, 2013Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 2, 2013

De Wolfheze Workshops 2013 wer-den geopend door Jozias vanAartsen, burgemeester van DenHaag (zie de bekorte vertaling vanzijn Engelstalige toespraak); SandraRoelofs, echtgenote van deGeorgische president Saakashvili en goodwill-ambassadeur voor debestrijding van tuberculose; eenNederlandse (ex-) tbc-patiënte;Hans Kluge, speciale adviseur vanWHO Euro; Marc Sprenger, direc-teur ECDC; en Gerdy Schippers, directeur KNCV Tuberculosefonds. Het persoonlijke relaas van de tbc-patiënte ijlde tijdens de conferentienog het meest na: een Nederlandsejonge vrouw die na de diagnose‘open tuberculose’ met haar kind inhet voorzitje naar huis fietst en daar-na thuis geïsoleerd wordt (‘my domestic sanatorium’). Voor Oost-Europese deelnemers een eye-opener, want daar worden patiëntenvaak gedurende de gehele behande-ling in het ziekenhuis verpleegd.Ook de begeleiding door de sociaalverpleegkundige en het informerenen oproepen van haar (werk)contac-ten voor onderzoek naar tuberculosemaakten indruk. “Dat moeten wijook zo doen," zei de tbc-coördinatorvan een van de Balkanlanden.

Drukst bezochtDe eerste dag van de driedaagseconferentie was met ruim 200 deel-nemers de drukst bezochte ooit.ECDC en WHO Euro organiseerdenin diezelfde week namelijk ‘back-to-back’ de Europese Surveillance en

Laboratorium Netwerk Meetings.Op de gezamenlijke dag werden vierthema’s besproken: diagnostiek, behandeling, infectiepreventie en totslot pleitbezorging, samenwerkingen politieke betrokkenheid. Elk onderwerp werd plenair met behulpvan twee landpresentaties ingeleid,waarna in vier werkgroepen dieperop recente ontwikkelingen en ‘bestpractices’ werd ingegaan. Aan dehand van de Berlijn Declaratie 2007,het European Union FrameworkAction Plan 2008 en het WHO EuroConsolidated Action Plan M/XDR-tuberculose 2011-2015 werd destand van zaken van de (MDR-)tbc-bestrijding in de Europese Unie en deWHO Europese regio besproken.Door de structurele aanpak die metdeze plannen is geïntroduceerd,boeken veel Oost-Europese landen

Wolfheze Workshops 2013

G. de VriesC.G.M. Erkensregiokantoor Nederland & Europa KNCV Tuberculosefonds

IIn het voorjaar van 1990 werd in

Wolfheze, een dorp bij Arnhem,

een bijeenkomst georganiseerd

waar deskundigen spraken over

noodzakelijke interventies om

tuberculose in Europa te elimine-

ren. Het initiatief werd genomen

door het Europese kantoor van

de International Union Against

Tuberculosis and Lung Disease

(nu Union) en KNCV Tuberculose-

fonds (1). Sindsdien zijn verschil-

lende Wolfheze Workshops

gehouden, de laatste jaren in

Den Haag. In mei van dit jaar

verzorgde KNCV Tuberculosefonds

de 16e editie, samen met het

European Centre for Disease

Prevention and Control (ECDC)

en WHO Regional Office for

Europe (WHO Euro).

Page 11: Zuid-Afrika: hoe ideaal is decentraal? Dynamiek in DNA ... · Afscheidsinterview Paul van Gerven Na ruim twintig jaar in de tbc-bestrijding gaat Paul van Gerven, secretaris van de

grote vooruitgang met het opsporen en behandelen van MDR-tbc-patiënten.

Nieuwe onderwerpenOp de tweede en derde dag van deconferentie werd met een kleineregroep van experts en beleidsmakersin de tbc-bestrijding doorgepraatover het thema ‘uitdagingen ennieuwe strategieën in de tbc-bestrij-ding’, met als onderwerpen verbe-terde actieve opsporing, extrapul-monale tuberculose, de specifiekeproblemen van tuberculose inkwetsbare groepen, zoals kinderenen in de grote steden, en de rol vanmaatschappelijke organisaties in detbc-bestrijding. In de afsluitende sessie werd be-sproken welke nieuwe onderwerpendringend in het internationale‘Wolfheze-netwerk’ moeten wordenopgepakt. De komende twee jaarzullen Wolfheze-werkgroepen aande slag gaan met:- financiële aspecten van tbc-

bestrijding in Europese landen;- implementeren van de WHO-

richtlijn ‘Active Case Finding.Principles en Recommendations’;

- sociale determinanten van tuber-culose.

In 2015 zijn de volgende WolfhezeWorkshops gepland en zullen dewerkgroepen hun resultaten en lan-den hun ervaringen in de aanpakvan eliminatie van tuberculose uit-wisselen.

Literatuur

1. Veen J, Migliori GB, Raviglione M, et al. Harmonisation of TB control in the WHO European region: the history of the WolfhezeWorkshops. Eur Respir J.2011;37:950–9.

9Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 2, 2013Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 2, 2013

Dames en heren,

Welkom in Den Haag!

Om te beginnen wil ik hier mevrouw Sandra Roelofs speciaal welkom heten.Als ‘first lady’ van Georgië en WHO Goodwill Ambassadeur bent u intensiefbetrokken bij de verbetering van de gezondheidszorg in uw land en elders in de regio. Ik ben blij u vandaag te verwelkomen in uw geboorteland tijdens deze Wolfheze Workshops.

Den Haag is zeer vereerd dat deze conferentie in haar stad wordt georgani-seerd. De strijd tegen tuberculose is nog lang niet voorbij. Als we die strijd willen winnen, dan is internationale samenwerking de sleutel.

De Wolfheze Workshops zijn op hun plek in Den Haag. Den Haag heeft een lange traditie als open en internationale stad, een stad waar iedereen welkom is. Dat is altijd onze kracht geweest. Het is precies omwille van dat open karakterdat Den Haag de internationale stad van vrede en recht is geworden (...).

Wereldwijd worden ongeveer negen miljoen nieuwe tbc-patiënten per jaar gediagnosticeerd; 380.000 van hen in de Europese regio. De hoeveelheid nieuwe gevallen is een bron van grote zorg, evenals het toenemen van de (multi)resistentie tegen tbc-geneesmiddelen. Tuberculose kost elk jaar 44.000levens in Europa, met name in het oostelijk deel ervan. Daarom is de meesteaandacht nodig in deze landen, maar dat betekent niet dat we in West-Europaminder alert moeten zijn, zeker niet in grote steden met een diverse en internationale bevolking, zoals Den Haag.

Nederland is altijd actief geweest in de internationale aanpak van tuberculose.Het KNCV Tuberculosefonds, het Universitair Medisch Centrum Groningen en de GGD Den Haag bijvoorbeeld, zijn betrokken bij onderzoek naar genees-middelen voor de behandeling van multiresistente tuberculose in Wit-Rusland. Een van de tbc-artsen van de GGD Den Haag helpt en ondersteunt onder-zoekers in Minsk (redactie: zie bijdrage Natasha Boveneind op pagina 10). Deze samenwerking is een goed voorbeeld van de manier waarop landen metlage en hoge incidentie van tuberculose kennis en expertise delen. Het is ookvan vitaal belang een laagdrempelige benadering van uitwisseling van kennisna te streven, zoals in de Wolfheze Workshops. En daarom is het geweldig datDen Haag vertegenwoordigers uit zo veel landen mag verwelkomen.

Ik wens u allen een zeer interessante en succesvolle conferentie en natuurlijkeen zeer aangenaam verblijf in Den Haag.

Welkomstwoord

door burgemeester Van Aartsenbij de Wolfheze Workshops, 29 mei 2013

(Fotografie: IS Vormgeving)

Page 12: Zuid-Afrika: hoe ideaal is decentraal? Dynamiek in DNA ... · Afscheidsinterview Paul van Gerven Na ruim twintig jaar in de tbc-bestrijding gaat Paul van Gerven, secretaris van de

10 Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 2, 2013

In Wit-Rusland komt tuberculoseruim tien keer vaker voor dan inNederland; de incidentie in 2011was volgens wereldgezondheids-organisatie WHO 70 per 100.000 inwoners. De slagingspercentages in2009 onder de nieuw gediagnosti-ceerde en eerder behandelde spu-tum-positieve tbc-gevallen warenvolgens het Nationaal TuberculoseProgramma respectievelijk 64 en 42procent (1). Volgens de laatste survey, uitgevoerd in Minsk in 2011,had een derde van de nieuw gediag-nosticeerde en twee derde van deeerder behandelde patiënten multi-resistente (MDR) tuberculose (2).

Individuele bloedspiegelsEr zijn verschillende factoren die deresultaten van de tbc-behandelingbeïnvloeden. Zo heeft de variabiliteitin individuele bloedspiegels van

tbc-geneesmiddelen een potentiëleimpact op de behandelresultaten (3).Er wordt geschat dat één procentvan de tbc-patiënten met een per-fecte therapietrouw alsnog MDR-tuberculose ontwikkelt als gevolgvan alleen farmacokinetische varia-biliteit (4). Tot nu toe is therapeuti-sche drugmonitoring (TDM) vantbc-behandeling in zogenoemde ‘resource limited’-landen niet haal-baar vanwege logistieke problemenen hoge kosten. Bovendien is deconventionele TDM door de vele venapuncties belastend voor de patiënt. Daarom is voorgesteld omde klassieke TDM te vervangen doorde ‘dry blood spot’-test (DBS). DeDBS-test is recent onderzocht, geva-lideerd en geïntroduceerd door decollega’s uit het UMCG ( 5).

DBS-testBinnen een samenwerkingsverbandtussen GGD Den Haag, UMCG,RIVM en de afdeling Phtisiopul-monologie van de medische universi-teit en regionale tbc-kliniek in Grodno,Wit-Rusland wordt in september2013 een onderzoek gestart naar het effect van farmacokinetischevariabiliteit van eerstelijns middelen,bepaald met de DBS-test (drie‘samples’ per patiënt), op sputum-conversie. Onze hypothese is dat deDBS-test met een beperkte samplingeen potentiële monitoringsmethodeis om te lage blootstelling aan het tuberculostaticum te detecteren (6).In deze studie wordt bij 300 nieuwe

patiënten met sputum- en kweek-positieve, goedgevoelige longtuber-culose bloed afgenomen voor deDBS-test. De resultaten worden gebruikt om het verband tussenbloedspiegels van tuberculostaticaen sputumconversie te onderzoeken.Daarnaast worden de bevindingengebruikt om de nieuwe werkwijzemet DBS te optimaliseren.

DDe landen van de voormalige

Sovjet-Unie zijn voor de Europese

Unie, en dus ook voor Nederland,

een belangrijke bron van geïm-

porteerde tuberculose. Natasha

Boveneind is betrokken bij onder-

zoek in Wit-Rusland naar de

effectiviteit van de ‘dry blood

spot’-test (DBS), een nieuwe

methode van therapeutische

drugmonitoring.

N. van ‘t Boveneind-Vrubleuskayaarts tbc-bestrijding i.o., GGD Den Haag

Optimalisatie van tbc-behandelingin Wit-Rusland

Literatuur

1. Review of the National TuberculosisProgramme in Belarus 10–21 October2011. World Health Organization.WHO Regional Office for Europe2012.

2. Skrahina A, Hurevich H, Zalutskaya A,et al. Alarming levels of drug-resistanttuberculosis in Belarus: results of a survey in Minsk. Eur Respir J. 2012;39(6):1425-31.

3. Srivastava S, Pasipanodya JG, Meek C,et al. Multidrug-resistant tuberculosisnot due to noncompliance but to between-patient pharmacokinetic variability J Infect Dis. 2011 Dec 15;204(12): 1951-9.

4. Pasipanodya JG, Srivastava S, GumboT. Scientific and patient care evidenceto change susceptibility breakpointsfor first-line anti-tuberculosis drugs. Int J Tuberc Lung Dis. 2012 May;16(5):706-7.

5. Vu DH, Alffenaar JW, Edelbroek PM, et al. Dried blood spots: a new tool for tuberculosis treatment optimization.Curr Pharm Des. 2011; 17(27):2931-9.

6. Alffenaar JW. Dried blood spot analysiscombined with limited sampling models can advance therapeutic drugmonitoring of tuberculosis drugs. JInfect Dis. 2012 Jun; 205(11): 1765-6.

Page 13: Zuid-Afrika: hoe ideaal is decentraal? Dynamiek in DNA ... · Afscheidsinterview Paul van Gerven Na ruim twintig jaar in de tbc-bestrijding gaat Paul van Gerven, secretaris van de

11Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 2, 2013

K L I N I S C H E L E S

Casus 1De eerste patiënt is een 35-jarigePakistaanse man die op 20-jarigeleeftijd naar Nederland is gekomen.De voorgeschiedenis vermeldt sinds2003 de diagnoses IgA-nefropathie,

schrompelnieren en hypertensie. In2005 ontwikkelt hij chronisch nier-falen, waarvoor hij op de wachtlijstvoor niertransplantatie wordt ge-plaatst. In 2007 vertrekt hij echternaar Pakistan voor een transplan-tatieprocedure. Tijdens de terugvlucht naar Neder-land wordt de patiënt onwel. Na landing wordt hij direct opgenomenin ons ziekenhuis, waar de diagnosecytomegalovirus (CMV)-reactivatiewordt gesteld. De opname wordtgecompliceerd door ernstige infec-tieuze problemen met abcesvormingdoor multiresistente E. coli-bacterierond het niertransplantaat, dat

na een maand verwijderd moet worden. Histologisch onderzoek vandeze nier toont uitgebreide necrosemet veel afweercellen zonder datpathogene microörganismen aange-toond worden. Ook na aanvullendeabcesdrainages (op basis van E. coli)blijft patiënt koortspieken houdenwaarvoor geen sluitende verklaringwordt gegeven, behalve dat een CT-scan uitgebreid lymklieren toont,met name retroperitoneaal (zie CT-scan casus 1). Een punctie uit eenretroperitoneale klier laat een granu-lomateuze, necrotiserende ontste-king zien met positieve PCR voorMycobactyerium tuberculosis. Detbc-kweek blijft uiteindelijk negatief;ook nuchtere maaginhoud en micro-biologisch onderzoek van ascites enbloed leveren geen kweekbevestiging. De patiënt start met een tbc-behan-deling die bestaat uit negen maandenrifampicine, isoniazide en etham-butol, waarop hij vrij snel koorts- enklachtenvrij raakt. In de laatste maandontstaan vrij acuut ernstige visus-stoornissen, geduid als ethambutol-toxiciteit. Het gezichtsvermogen her-stelt zich na maanden voor een grootdeel, doch niet volledig. Uiteindelijkkrijgt patiënt in 2011 een tweedeniertransplantatie, nu met blijvendgoede nierfunctie.

Casus 2De tweede patiënt is een 38-jarigeNederlandse vrouw met een voorge-schiedenis van een ernstig long-emfyseem waarbij ze uiteindelijk eenrespiratoire insufficiëntie ontwikkelt.

Tuberculose en transplantatie

R.A.S. Hoek en M. Bakkerlongartsen afdeling longziekten en tuberculose Erasmus MC, Rotterdam

IIn de rubriek ‘klinische les’

bespreken we aan de hand van

casuïstiek verschillende aspecten

van tuberculose. In deze les

wordt ingegaan op tuberculose

bij transplantatiepatiënten

CT-scan casus 1: Abces rechteronderbuik ter plaatse van de verwijderde transplantaatnier.

Retroperitoneale lymfadenopathie.

Page 14: Zuid-Afrika: hoe ideaal is decentraal? Dynamiek in DNA ... · Afscheidsinterview Paul van Gerven Na ruim twintig jaar in de tbc-bestrijding gaat Paul van Gerven, secretaris van de

12 Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 2, 2013

K L I N I S C H E L E S

Zij wordt naar ons ziekenhuis ver-wezen ter beoordeling van de moge-lijkheid van een longtransplantatie.Onderdeel van de screening voorlongtransplantatie is een tubercu-linehuidtest, die 0 mm is, een aura-mine- en sputumkweek, beide zijn negatief, en een CT-scan, die behou-dens longemfyseem geen afwijkin-gen laat zien. Zij ondergaat een bilaterale longtransplantatie waarbijde donor uit Nederland afkomstig is.Het postoperatieve beloop is voor-spoedig, met goede functie van haardonorlongen. Als anti-rejectiebe-handeling gebruikt zij prednisolon,een celcyclus- en een calcineurine-remmer.Een half jaar na longtransplantatiemeldt zij zich op de polikliniek vanwege geleidelijk progressievehoestklachten, aanvankelijk zondersputumproductie, en algehele ma-laise. Daarbij is de CMV-titer in hetbloed fors gestegen en is daarmeede verdenking op een viralepneumonitis hoog.Beeldvormend onderzoek toont eenconsolidatie in de rechteronderkwab

en mediastinale lymfklieren (zie CT-scan casus 2). De sputumkweek is au-ramine-positief met een positievePCR voor M. tuberculosis complex.Patiënte wordt behandeld met destandaard combinatietherapie envanwege geneesmiddeleninteractiewordt de dosering van de immuun-suppressiva aangepast. De tbc-kweektoont later een M. tuberculosis metnormale gevoeligheid.De patiënte heeft geen bekende tbc-contacten. De DNA-fingerprinttoont clustering met meerdere oude-re Nederlanders zonder een epide-miologische link met de patiënte. Al deze clusterende patiënten warengediagnosticeerd vóór de transplan-tatieprocedure en woonden in hetzuiden van het land, waar ook dedonor vandaan kwam.

BesprekingTuberculose komt vaker voor bij men-sen die een transplantatie hebben ondergaan dan onder de normale bevolking. Schattingen lopen uiteenvan 20 tot 74 maal vaker bij solide orgaantransplantaties (SOT) en twee-

maal zo frequent bij hematologischestamceltransplantaties (HSCT) inendemische gebiedengebieden (1,2). In lage-incidentiegebieden zoalsNederland is de prevalentie 0,5 tot6,4 procent. In deze groepen gaathet gepaard met een hogere morta-liteit (SOT 31% en HSCT 50%). Risicofactoren zijn, naast de im-muunsuppressie, verblijf in ende-mische gebieden, nierinsufficiëntie,diabetes mellitus en de mate vanscreening op tuberculose van ont-vanger en donor (1, 2).

Actieve tuberculose na transplantatiehangt nauw samen met de hoe-veelheid immuunsuppressie die natransplantatie noodzakelijk is. Deimmunosuppressieve medicatie geefteen verminderde cellulaire afweerwaardoor de normale afweerresponsop M. tuberculosis verstoord is metverminderde functie van antigeenpresenterende cellen, CD4+ T-cellenen verminderde productie van TumorNecrosis Factor-�, interleukines enInterferon-�. Hierdoor neemt de klas-sieke granuloomvorming af en kansnelle disseminatie optreden met hoge bacterieload met ernstige klinische verschijnselen bij presentatie.

Besmetting kan op verschillende manieren en momenten plaatsvin-den. Om te beginnen kan er sprakezijn van latente tbc-infectie bij deontvanger voorafgaand aan detransplantatie, waarna er endogene reactivatie optreedt onder immuun-suppressie. Daarnaast kan de donor een tbc-infectie hebben die natransplantatie onder immuunsup-pressie reactiveert. Dit risico is het hoogst in het eerste jaar natransplantatie vanwege de hogeredosis immuunsuppressiva. Een be-smetting met M. tuberculosis vanhet donororgaan komt het meestvoor bij longtransplantatie, maar kan

CT-scan casus 2. Consolidatie in de rechter onderkwab met vergrote mediastinale klieren.

Status na sternotomie met cerclagedraden in het sternum.

Page 15: Zuid-Afrika: hoe ideaal is decentraal? Dynamiek in DNA ... · Afscheidsinterview Paul van Gerven Na ruim twintig jaar in de tbc-bestrijding gaat Paul van Gerven, secretaris van de

13Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 2, 2013

evengoed bij andere vormen vantransplantatie voorkomen. Ten slottekan een infectie ontstaan natransplantatie door expositie aan eenpatiënt met infectieuze tuberculose(3).

Bij casus 1 kan door het ontbrekenvan een positieve kweek niet bewe-zen worden of er sprake was van eenreactivatie van een oude infectie onder invloed van de immuunsup-pressie, of dat patiënt geïnfecteerdraakte tijdens of na de transplantatie-procedure. De lokalisatie met retro-peritoneale lymfklieren en een totaal necrotische nier met uitgebrei-de afweercellen in het preparaat slui-ten niet uit dat de besmetting via het transplantatieorgaan verlopen is.Bij de tweede casus was het donoror-gaan zeer waarschijnlijk geïnfecteerd.

Screening voorafVoorkómen van actieve tuberculoseis, hoewel niet altijd mogelijk, vangroot belang gezien de verhoogdemortaliteit en het risico op verliesvan functie van het donororgaan.Daarom is screening op latente tbc-infectie van de ontvanger aangewe-zen voorafgaand aan de transplan-tatie. Tot op heden is niet bekend welketest (THT of IGRA) het best gebruiktkan worden bij screenen op latentetbc-infectie doordat studies geeneenduidige uitkomsten laten zien,maar geadviseerd wordt beide tedoen tezamen met beeldvorming.Wees hierbij wel bedacht op fout-negatieve uitslagen, zeker indien alimmuunsuppressiva worden gebruikt. Ook kan bij een negatieve THT- ofIGRA-uitslag met een sterke anam-nestische verdenking op een latentetbc-infectie worden gekozen voorprofylactische behandeling, uiter-aard nadat een actieve ziekte uit-gesloten is. Geadviseerd wordt een

volledige profylactische behandelingte voltooien vóór transplantatie (4).

In Nederland worden donoren nietaltijd actief gescreend op tubercu-lose. In ons centrum wordt bij long-transplantatie een sputummonstervan de donor via bronchoscopie opM. tuberculosis-kweek ingezet en zomogelijk een IGRA uitgevoerd.

Alert op tuberculoseEen meerderheid van tbc-patiëntenna transplantatie presenteert zichmet longtuberculose (51%), daar-naast komen extrapulmonale tuber-culose in 16 procent van de gevallenen gedissemineerde tuberculose in33 procent van de gevallen voor (5).Klassieke klachten als nachtzwetenen gewichtsverlies kunnen door ver-anderde afweerrespons verminderdof afwezig zijn en een atypische presentatie komt frequent voor.Daarom wordt vaak niet direct aantuberculose gedacht.

De behandeling van actieve tuber-culose bij transplantatiepatiënten isgelijk aan die van immuuncompeten-te patiënten. De behandeling wordtvaak bemoeilijkt door bijwerkingenvan tuberculostatica en interactie metgeneesmiddelen. Rifampicine ver-laagt door een veranderd levermeta-bolisme (inductie CYP3A4) de spie-gels van veelgebruikte middelen natransplantatie (corticosteroïden, cal-cineurine- en celcyclusremmers). Diteffect is veel sterker dan deCYP3A4-remming door isoniazide.Daarom is het noodzakelijk dat hettransplantatieteam doseringen vanimmuunsuppressiva controleert enaanpast. Bij interacties dient overlegplaats te vinden tussen het trans-plantatieteam, de tbc-coördinator enzonodig een van de klinisch consu-lenten tuberculose.

ConclusieIn Nederland komt transplantatie-gerelateerde tuberculose voor endient men rekening te houden meteen atypische presentatie met ern-stig beloop. Screening van ontvangersen donoren is sterk aan te bevelen. Debehandeling kan bemoeilijkt wordendoor geneesmiddeleninteracties.

Literatuur

1. Subramanian A, Dorman S.Mycobacterium tuberculosis in solid organ transplant recipients. Am J transplant 2009;9:Suppl.4, S57-62.

2. Russo RL, Dulley FL, Suganuma L, et al.Tuberculosis in hematopoietic stem cell transplant patients: case report andreview of the literature. Int J Infect Dis2010;14:suppl.3, e187-e191.

3. Center for Disease Control andPrevention. Transplantation-transmitted tuberculosis – Oklahomaand Texas, 2007. Morb Mortal Wkly Rep 2008;57:333-336.

4. Bumbacea D, Arend SM, Eyuboglu F, et al. The risk of tuberculosis in trans-plant candidates and recipients: a TBNET consensus statement. Eur Respir J 2012;40:990-1013.

5. Singh N, Paterson DL. Mycobacteriuminfection in solid-organ transplant recipients: impact and implications for management. Clin Infect Dis1998;27:1266-1277.

Page 16: Zuid-Afrika: hoe ideaal is decentraal? Dynamiek in DNA ... · Afscheidsinterview Paul van Gerven Na ruim twintig jaar in de tbc-bestrijding gaat Paul van Gerven, secretaris van de

14 Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 2, 2013

Het concept van de elektronischeneus dateert uit de jaren zeventigvan de vorige eeuw, zeg maar rondde opkomst van de computertech-nologie. Tot die tijd probeerde menin de analytische chemie zeer verbin-dingsspecifieke sensoren en metho-den te ontwikkelen. Computers hiel-pen bij het ontwikkelen vangenerieke sensoren in combinatiemet patroonherkenningstechnieken.In de afgelopen decennia zijn er diverse typen van de elektronischeneus ontwikkeld, gebaseerd op verschillende detectietechnieken.Bekende technologieën zijn dequartz microbalans, geleidende-polymeer of metaaloxide sensoren(gebruikt in de neus die hier bespro-ken wordt), gas-chromatograaf incombinatie met massaspectrometer,en interferometrie.

Goedkoop en robuustIn uitgeademde lucht bevinden zicheen groot aantal (in de orde van 500tot 1.000) verschillende vluchtigeverbindingen. Als verbindingen eenreactie met het sensoroppervlak on-dergaan (redoxreactie), verandert degeleidbaarheid van de sensor, die ge-meten kan worden. De geleidbaar-heid is afhankelijk van de specifiekechemische componenten die bij de reactie een rol spelen, het sensor-materiaal en de temperatuur. De metaaloxide sensoren doorlopen een temperatuurcyclus en tijdens dietemperatuurcyclus wordt een groot

aantal keren de geleidbaarheid vande sensor gemeten. Dat levert eengrote hoeveelheid data op die langswiskundige weg gecomprimeerd engeanalyseerd worden.Met deze technologie kunnen deadempatronen van gezonde en ziekepersonen vergeleken worden. Ookzonder dat er sprake is van een bacteriële infectie kunnen ziekte-beelden, zoals tumoren en diabetes,leiden tot een veranderend adem-patroon.De eNose werkt zoals gezegd op basis van metaaloxide sensoren.Voordelen daarvan zijn: lage produc-tiekosten, robuustheid en de moge-lijkheid om een eenmaal ontwikkeldcalibratiemodel softwarematig overte zetten naar een willekeurig aantalandere elektronische neuzen.

Goede resultaten BangladeshIn 2010 is een tbc-studie uitgevoerdin Bangladesh (1). In de eerste fasewerd een ‘proof-of-principle’ studieuitgevoerd met 30 deelnemers (15patiënten en 15 gezonde controle-personen) die een zak vol bliezenmet uitgeademde lucht. De luchtwerd vervolgens over de sensorenvan een elektronische neus geleid.Na data-analyse bleek de elektro-nische neus zeer goed in staat dezetwee groepen personen van elkaarte onderscheiden.De daaropvolgende validatiestudiewerd uitgevoerd met circa 200 per-sonen, onder wie ook mensen met

Elektronische neus helpt bij opsporing tuberculose

J.W. Gerritsenchief technology officer (CTO), The eNose Company, Zutphen

IIn de Griekse oudheid konden

artsen bij patiënten diagnoses

stellen op basis van de geur van

hun adem. Ademanalyse heeft

als voordeel boven veel andere

diagnostische technieken dat het

niet-invasief, goedkoop en gemak-

kelijk uitvoerbaar is. Momenteel

vindt wereldwijd onderzoek plaats

om na te gaan welke ziektebeelden

door analyse van de uitgeademde

lucht aangetoond kunnen worden.

De eerste resultaten in dit verband

bij tuberculose zijn veelbelovend.

Het volgende doel is de ontwikke-

ling van een goedkoop ‘point-of-

care’-systeem, dat tbc-screening

op deze manier op grote schaal

mogelijk maakt.

Page 17: Zuid-Afrika: hoe ideaal is decentraal? Dynamiek in DNA ... · Afscheidsinterview Paul van Gerven Na ruim twintig jaar in de tbc-bestrijding gaat Paul van Gerven, secretaris van de

15Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 2, 2013

andere ziektebeelden. Ook hierbleek een goede scheiding mogelijkte zijn.De resultaten in Bangladesh warendermate veelbelovend dat nu eenelektronische neus is ontwikkeldspecifiek voor ademanalyse. Hetnieuwe apparaat vertoont gelijkenismet de apparatuur die de politie gebruikt voor alcoholcontrole. Depatiënt hoeft niet meer een zak volte blazen, maar ademt gedurende

vijf minuten rechtstreeks in het apparaat (zie de afbeelding). In het(wegwerp)mondstuk bevindt zicheen koolstoffilter zodat de patiëntschone lucht inhaleert. In dit tijdsbe-stek wordt de uitgeademde luchtover de sensoren geleid en bemon-sterd. Een bacteriefilter voorkomtbesmetting van de sensoren.

Vervolgstudies Voor het opstellen van een correctmathematisch model worden nunieuwe tbc-studies uitgevoerd op lo-caties waar de patiënten goed ‘door-gediagnosticeerd’ kunnen worden.Daarnaast leven nog diverse anderevragen zoals: wat is de invloed vanandere ziekten, zoals hiv, op hetadempatroon van tbc-patiënten? Ishet adempatroon van tbc-patiëntenverschillend voor verschillende regio’sin de wereld? Kan het apparaat ookextrapulmonale tuberculose of wel-licht zelfs latente tbc-infectie detec-teren?Momenteel worden experimentenuitgevoerd in tbc-centrum Beatrix-oord (longitudinaal onderzoek) enworden voorbereidingen getroffenom asielzoekers te screenen in Ter Apel. Buiten Nederland is eenstudie gestart naar tuberculose bij

kinderen in Kenia (in samenwerkingmet dr. Rinn Song van HarvardUniversity). Komend najaar start ereen studie in Yogyakarta en zijn erstudies in voorbereiding bij specifie-ke controlegroepen.Al deze studies zijn bedoeld om de elektronische neus voor tbc-screening te valideren en vast te stel-len wat de mogelijkheden en beper-kingen van deze technologie zijn.Naar verwachting zullen de studiesin 2016 afgerond zijn en kan deeNose – bij goed resultaat – dan als screeninginstrument voor tuber-culose worden ingezet.

B E R I C H T E N

AmsterdamVanwege het bereiken van de pensioengerechtigde leeftijd is RoosLopes Diaz op 1 juni gestopt methaar werkzaamheden als sociaal verpleegkundige bij de afdeling tbc-bestrijding van de GGD Amsterdam.Mariëlle Witvoet is voor de periodejuni tot en met december 2013

vanuit UMCG TuberculosecentrumBeatrixoord gedetacheerd als ver-pleegkundige bij de afdeling tbc-bestrijding van de GGD Amsterdam.

GroningenSinds juli 2013 is Rob van Hestwerkzaam als tbc-arts bij de afdelingtbc-bestrijding van Hulpverlenings-

dienst Groningen. Dit doet hij naastzijn werkzaamheden als tbc-arts bijde GGD Rotterdam-Rijnmond.

Tilburg/’s HertogenboschVanaf 11 maart is Corine Heesselswerkzaam als sociaal verpleegkundi-ge op de afdeling tbc-bestrijding vande GGD Hart voor Brabant.

Literatuur

1. Bruins M, Rahim Z, Bos A, et al.Diagnosis of active tuberculosis by e-nose analysis of exhaled air.Tuberculosis 2012 93:232-238

Page 18: Zuid-Afrika: hoe ideaal is decentraal? Dynamiek in DNA ... · Afscheidsinterview Paul van Gerven Na ruim twintig jaar in de tbc-bestrijding gaat Paul van Gerven, secretaris van de

16 Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 2, 2013

Zijn loopbaan in de tbc-bestrijdingbegint in 1991 bij de GGDRotterdam. Voordat Paul van Gervendaar terechtkomt, werkt hij bij deGGD Alkmaar en volgt hij de oplei-ding tot sociaal geneeskundige bijNIPG-TNO. De ‘trigger’ voor zijn interesse in tuberculose komt via eencollega tot stand. “Mijn voorgangerbij de GGD, Anrik Engelhard, vertroknaar de afdeling Infectieziekten- enTbc-bestrijding van professor JoopHuisman in Rotterdam. Ik volgdehem zo’n twee jaar later. Het idee wasdestijds om de infectieziekten- en tbc-bestrijding daar samen te voegen. Naenkele jaren merkten we echter datdie samenvoeging een stap te verwas. De tbc-epidemie nam toe, meteen toestroom van patiënten zoalsvan het toenmalige ‘Perron nul’. Debehoefte aan behandeling, de kliniek,was cruciaal, heel anders dan voor deandere infectieziekten.”

PionierenIn het begin van de jaren negentig ishet in veel opzichten pionieren. “Ikherinner me bijvoorbeeld nog heelgoed een drugsgebruikende man, deeerste in lange tijd die gedwongenmoest worden geïsoleerd. Voor-zieningen daarvoor, zoals nu inBeatrixoord, waren er niet en dwang-maatregelen waren al tientallen jarenniet gebruikt. Uiteindelijk vonden weprofessor Hilvering bereid de manonder dwang in het Dijkzigt-zieken-huis op te nemen en hadden we ookde handtekening van de burgemees-ter, maar niet de fysieke middelen. Zehebben de deur toen maar met ver-band dichtgebonden.”Van Gerven is er niet rouwig om datdie spannende tijden voorbij zijn.“Gelukkig is er nu een wet die iedersrechten waarborgt. De behandelpetverwisselen voor de pet van de ‘ge-zondheidspolitie’ blijft je overigensals arts tegen de borst stuiten.”

Boeiende patiëntenzorgEen aantrekkelijk aspect aan zijnRotterdamse jaren is voor Van Gervenhet contact met de patiënt. “De zorgis heel boeiend. Je hebt lange tijd con-tact met ze. Dat is intensief, maar ookwaardevol. Als patiënten na veel af-zien en ook wel veel protest ervarendat ze genezen, krijg je vaak heel positieve emotionele reacties. Hetgaat om mensen die het moeilijk heb-ben en soms diep geraakt wordendoor de liefdevolle zorg die ze krijgen,

vooral van de verpleegkundigen.”Het leukste aan zijn periode bij degrotestads-GGD vindt hij de combi-natie van diagnostiek en behandelingmet de inzet voor de openbare ge-zondheidszorg, of, zoals hij zelf zegt:public health. “Je hebt natuurlijk je eigen spreekuur en daarnaast hetvoorrecht van een team collega’s ommee te sparren. We konden ook zelfsturen, door via onze regionale sur-veillance te evalueren wat we goeden wat we niet goed deden.”

CPTMet zijn overstap in 1999 naar KNCVTuberculosefonds kiest Van Gervenvoor een focus op public health. In 2003 wordt hij secretaris van deCPT, als opvolger van Kitty vanWeezenbeek (de nieuwe KNCV-directeur) en daarvoor oud-directeurJaap Broekmans. “In de CPT, die al 60jaar bestaat, zaten van oudsher alleentbc-dokters. Later kwamen daar ver-pleegkundigen, longartsen en micro-biologen bij, en mensen van CIb,Defensie en GGD Nederland.Vergadertechnisch was er soms spra-ke van een Poolse landdag. Om hetgeheel werkbaar te houden, zijn wein 2007 de CPT gaan stroomlijnen,waarbij deelname beperkt werd totvertegenwoordigers van de regio’s envan alle beroepsgroepen. Daardoorwaren we beter in staat om het doelvan de CPT te bereiken: het makenen vasthouden van één bestrijdings-perspectief.”

Afscheidsinterview Paul van Gerven, CPT

‘Bestrijding en behandeling gaanhand in hand’

T. Hespjournalist

NNa ruim twintig jaar in de tbc-

bestrijding gaat Paul van Gerven,

secretaris van de Commissie voor

Praktische Tuberculosebestrijding

(CPT), op 62-jarige leeftijd met

pensioen. ‘Een gecentraliseerde

vorm van tbc-zorg, met een brug

tussen ‘public health’ en de

kliniek, blijft ook de komende

jaren hard nodig,’ concludeert hij.

Page 19: Zuid-Afrika: hoe ideaal is decentraal? Dynamiek in DNA ... · Afscheidsinterview Paul van Gerven Na ruim twintig jaar in de tbc-bestrijding gaat Paul van Gerven, secretaris van de

Hand in hand“Tbc-bestrijding is een kwestie vantransmurale geneeskunde: bestrij-ding, inclusief preventie, en behan-deling gaan hand in hand,” betoogtVan Gerven. “Dat geldt van begin toteinde: van de vaak moeizame opspo-ring en diagnostiek tot een adequatebehandeling. Om overdracht van tuberculose te voorkomen zijn we afhankelijk van hoesthygiëne en behandeltrouw van de bronpatiënt.Je kunt jezelf als individu niet tegentuberculose beschermen als er infec-tiebronnen rondlopen die zich niet laten gezeggen. De gemiddelde tbc-patiënt kan overigens prima door delongarts worden behandeld. Maar ineen aantal gevallen laat de therapie-trouw sterk te wensen over. Dan ishet belangrijk dat we één beleidhebben dat helemaal aangepast isaan deze groepen. Met begrip voor de omstandigheden, zoals drugsge-bruik, kunnen we dan iedereen goedbehandelen.”

Evidence basedDaarmee is meteen het belang vande CPT geschetst. “In dat ene orgaankan iedereen participeren en aange-ven wat wel en niet kan, wel en nietgewenst is, et cetera. Dan kun je ingoed overleg multidisciplinaire enhaalbare afspraken maken en van tijdtot tijd toetsen. De CPT maakt zowelrichtlijnen als beleid en borgt de kwa-liteit. De richtlijnen beogen zo veelmogelijk ‘evidence based’ te werken.Het beleid heeft altijd draagvlak, om-dat het eerst in de CPT besproken engetoetst is. Kwaliteitsontwikkeling en-bewaking zijn normaal gesprokeneen zaak voor de beroepsvereniging.Maar omdat tbc-bestrijding multidis-ciplinair is, valt dit ook onder de CPT.Met deze aanpak heeft de CPT gezagopgebouwd in alle beroepsgroepenen op alle niveaus,” heeft VanGerven ervaren. “Dat voorbeeld zou

ook elders navolging verdienen. OpEuropees niveau is daar inmiddelseen modus voor gevonden in dewerkwijze van het European Centrefor Disease Prevention and Control(ECDC)."

Gecentraliseerde aanpakVan Gerven hoopt dat de huidige lijnvan regionalisering wordt doorgezetnaar een op landelijk niveau centraalgeorganiseerde tbc-bestrijding. “Dezewerkwijze biedt draagvlak en com-mitment. We kunnen eenvoudigerhulpbronnen inzetten waar een uit-braak is. En artsen en verpleegkun-digen kunnen, nationaal maar ook internationaal, taakoverstijgend werkdoen. Naarmate er minder patiëntenkomen, raakt de positie van tbc-artsen in het gedrang. Daar kunnenwe vanuit een gecentraliseerde posi-tie beter op inspelen. Kennis en erva-ring blijven dan geborgd, waarbij debehandeling deels verschuift naar deverpleegkundig specialist. Het zoumooi zijn als we daar nu al een goedgecontroleerde proef mee kunnenbeginnen.”

Over twintig jaar…Hoe ziet de tbc-bestrijding er in de visie van Paul van Gerven over nogeens twintig jaar uit? “In 2033?Hopelijk is er dan allang een effectiefvaccin. Zo niet, dan bestaat de CPTzeker nog. De tbc-zorg is dan op lan-delijk niveau georganiseerd, nogsteeds met een duidelijke brug tussenpublic health en de kliniek, dus metde tbc-artsen als transmurale spe-cialisten. Misschien zijn dat er wel minder dan tien… Verder spelen verpleegkundig specialisten en tbc-verpleegkundigen een grote uitvoe-rende rol, in regionale centra voortbc-bestrijding. Als we dat zo aan-pakken, dan hebben ervaren mensenuit de dagelijkse praktijk meer tijd,gelegenheid en ruimte om aan kwali-teitsontwikkeling en richtlijnen tewerken. Ik neem met een zekereweemoed, maar met een gerust hartafscheid. De continuïteit wordt uit-stekend gewaarborgd door ConnieErkens, Maurits Verhagen en hetteam van de KNCV.”

17Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 2, 2013

(Foto beschikbaar gesteld door P. van Gerven)

Page 20: Zuid-Afrika: hoe ideaal is decentraal? Dynamiek in DNA ... · Afscheidsinterview Paul van Gerven Na ruim twintig jaar in de tbc-bestrijding gaat Paul van Gerven, secretaris van de

18 Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 2, 2013

Aanleiding voor de oprichting vaneen centraal fonds voor opleidingenwas de wijziging in de financierings-systematiek van de tbc-bestrijdingper 1 januari 1989. De verantwoor-delijkheid voor tbc-bestrijding kwamtoen in opdracht van de Rijks-overheid deels bij de gemeenten teliggen. Daarvoor kregen de ge-meenten structureel meer geld viahet Gemeentefonds, waarin ook de kosten voor opleidingen warengedekt.

Meer tbc-artsenDoordat sinds 1988 het aantal tbc-patiënten steeg en doordat de ziek-te voornamelijk voorkwam bij moei-lijk bereikbare groepen, was erbegin jaren negentig een toenemen-de behoefte aan opgeleide tbc-art-sen. Bij een totale geschatte behoef-te van 25 artsen tbc-bestrijding indienst bij GGD’en zouden jaarlijkstwee tot drie nieuwe artsen moetenworden opgeleid. Potentieel knel-punt bij die opleiding was het ver-vullen van zes maanden assistent-schap longziekten in een ziekenhuis.Daar was namelijk geen financiëledekking voor; tijdens die periodewas de arts wel in dienst bij de GGD,maar kon hij er niet werken.

OprichtingOp initiatief van de toenmalige Vereniging van Directeuren vanBasisgezondheidsdiensten (nu GGD

Nederland), KNCV Tuberculose-fonds, de Vereniging van Neder-landse Gemeenten en gesteunddoor het ministerie van Welzijn,Volksgezondheid en Cultuur (WVC)en de Geneeskundige Hoofd inspec-tie voor de Volksgezondheid (nuInspectie voor de Gezondheidszorg)werd op 8 oktober 1991 de Dr. H.A.van Geuns Stichting opgericht. De stichting werd vernoemd naar devoormalige plaatsvervangend ge-neeskundig hoofdinspecteur volks-gezondheid, ook inspecteur tbc-bestrijding.

FinancieringDe financiële middelen voor destichting kwamen uit:• een startsubsidie van het minis-

terie van WVC;• een eenmalige bijdrage van

KNCV Tuberculosefonds;• een eenmalige bijdrage van de

zogenoemde centrum-GGD’en(in Lelystad en Tilburg) die descreening van binnenkomendeasielzoekers verzorgden;

• een jaarlijkse bijdrage van 0,005gulden per inwoner (niveau1992), die door de GGD werdvoldaan;

• een jaarlijkse bijdrage van KNCVTuberculosefonds.

Ook de twee centrum-GGD’en hebben op verzoek van de stichtingeen flink aantal jaren een jaarlijksebijdrage gedaan.

Dr. H.A. van Geuns Stichting houdt op te bestaan

G. de Vrieshoofd regiokantoor Nederland & Europa KNCV Tuberculosefonds, secretaris van de Dr. H.A. van Geuns Stichting

DDe Dr. H. A. van Geuns Stichting

bestaat niet meer. Deze stichting

werd in 1991 opgericht door

KNCV Tuberculosefonds en de

Vereniging van Directeuren

Basisgezondheidsdiensten, nu

GGD Nederland, om de kennis

en ervaring op het gebied van

de epidemiologie en bestrijding

van tuberculose te bevorderen.

Dat deed ze door het subsidiëren

van opleidingskosten van artsen

en sociaal verpleegkundigen

bij GGD’en. De inrichting en de

financiering van opleidingen zijn

inmiddels zodanig veranderd

dat de stichting overbodig is

geworden.

Page 21: Zuid-Afrika: hoe ideaal is decentraal? Dynamiek in DNA ... · Afscheidsinterview Paul van Gerven Na ruim twintig jaar in de tbc-bestrijding gaat Paul van Gerven, secretaris van de

19Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 2, 2013

De periode 1991-1999Bij de oprichting werd voorzien datde stichting in ieder geval tien jaarzou functioneren. Vanaf de datumvan oprichting tot en met 1999 ont-ving de stichting achttien aanvragentot subsidiëring van het assistent-schap longziekten. Drie daarvan wer-den afgewezen omdat niet aan desubsidievoorwaarden werd voldaan;op vijftien aanvragen besliste het bestuur positief. Uit een peiling in 1998 onder de 38werkzame artsen tbc-bestrijdingbleek dat een relatief groot aantal opdat moment tussen de 45 en 50 jaaroud was. Daarmee dreigde op middellange termijn een flinke uit-dunning van het bestand artsen tbc-bestrijding. Na het aflopen vande eerste tienjaarsperiode besloot de ledenvergadering van GGDNederland daarom om de deelne-ming aan de stichting vijf jaar voortte zetten.

De periode 2000-2013In de jaren 2000 tot 2013 werdenvijftien aanvragen gedaan voor sub-sidiëring van het assistentschap long-ziekten. In veertien gevallen beslistehet bestuur positief. In 2003 waren er 38 artsen (in totaal30 fte); eind 2009 waren er 30 artsentbc-bestrijding, die samen 24,5 ftebezetten. Bij deze daling van hetaantal artsen speelt de schaalvergro-ting in de tbc-bestrijding mogelijkeen rol, en ook de sterke daling vanhet aantal asielzoekers en immigran-ten na 2001. De teruggang van hetaantal tbc-patiënten speelt slechtszijdelings een rol, aangezien dewerkdruk van de arts maar ten dele isgerelateerd aan het aantal vast-gestelde tbc-patiënten.

NascholingIn 2001 besloot het bestuur een sub-sidiemogelijkheid voor de jaarlijkse

nascholing van artsen tbc-bestrijdingte creëren, en hetzelfde te doen voorhet volgen van specifieke tbc-scho-lingsdagen in het kader van de opdat moment nieuwe opleiding totarts maatschappij en gezondheid(‘terugkom/toetsdagen’).Lang niet alle GGD’en die voor subsi-diëring in aanmerking kwamen, deden hiervoor een aanvraag. In2008 creëerde het bestuur de moge-lijkheid voor tbc-bestrijdingsregio’som subsidie te verkrijgen voor regio-nale multidisciplinaire deskundig-heidsbevordering, met een maxi-mum van drie jaar. Drie regio’smaakten van deze mogelijkheid ge-bruik.

Naar rijksoverheidsfinancieringIn 2006 nam de ledenvergaderingvan GGD Nederland een besluit omde werkzaamheden van de stichtingmaximaal drie tot vijf jaar te willenvoortzetten en vanaf 2006 geen bij-dragen meer te vragen van GGD’envoor de stichting. Op dat momentwas nog onduidelijk of er een door-start zou komen van de opleidingarts maatschappij en gezondheid endaarmee was ook onzeker of het assistentschap longziekten zou blij-ven bestaan. Ook KNCV Tuberculo-sefonds stopte in 2006 zijn jaarlijksebijdrage.De medische vervolgopleiding maat-schappij en gezondheid is sindsdiendé erkende opleiding tot specialist inde publieke gezondheidszorg, mettbc-bestrijding als een van de te vol-gen profielen. De financiering vanopleidingen is met de komst van hetOpleidingsfonds van de overheid delaatste vijf jaar zodanig veranderddat de stichting de assistentschappenniet meer financiert.

Opheffing stichtingDe resterende subsidieaanvragen zijntoegekend. Daaronder waren een

aanvraag van KNCV Tuberculose-fonds voor het ontwikkelen van eenE-module Praktische Tuberculose-bestrijding voor sociaal verpleegkun-digen en een van GGD Nederlandom de doelstellingen met betrekkingtot 'menskracht en personeel' uit hetNationaal Plan Tuberculosebestrij-ding 2011-2015 te realiseren en tevoldoen aan de voorschriften die hetministerie van VWS stelt naar aan-leiding van het rapport van deGezondheidsraad over tbc-scree-ning. Daarmee zijn de middelen vande stichting uitgeput en is over-gegaan tot opheffing.

Tot slotBijzondere dank gaat uit naar de bestuursleden die de afgelopen tweedecennia hebben bijgedragen aan de stichting, en naar Erik van Luipen,adviseur GGD Nederland enMarianne Wieser, secretaresse KNCVTuberculosefonds, voor hun beleids-matige en organisatorische onder-steuning. Dank ook aan VincentKuyvenhoven, die een conceptnotitieover het tweede decennium van destichting opstelde, waarop dit artikelis gebaseerd.

Page 22: Zuid-Afrika: hoe ideaal is decentraal? Dynamiek in DNA ... · Afscheidsinterview Paul van Gerven Na ruim twintig jaar in de tbc-bestrijding gaat Paul van Gerven, secretaris van de

20 Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 2, 2013

Volgende week ben ik alweer eenjaar in Madwaleni. Het artsenteamheeft zich inmiddels nog verder uitgebreid. We zijn nu met negenmensen, pure luxe. Begonnen alsenige arts en generalist fungeer ik nu steeds meer als tbc-specialist.Daarnaast probeer ik mij zo goedmogelijk te bekwamen in de com-plexiteit van de hiv-diagnostiek en -behandeling.Sinds april hebben we de beschik-king over een ‘fixed-dose-combina-tion’, één grote tablet met drie anti-retrovirale (ARV) middelen, die depatiënt alleen ’s avonds hoeft in tenemen. We hopen dat de therapie-trouw hierdoor een stuk beter zalworden.

Onze ‘One Stop TB shop’ heeft helaas wat vertraging opgelopen. De GeneXpert-machine voor 16sputummonsters is al in februari aangekomen, maar functioneert nogsteeds niet. Bij aflevering door dekoerier waren er slechts drie in plaatsvan vier dozen, de monitor bleek tezijn verdwenen. De koerier werdaansprakelijk gesteld en wij moestenwachten tot de verzekering het bedrag uitkeerde om een nieuwemonitor te kopen. Die hebben werecent ontvangen, maar nu blijkt ereen landelijk tekort aan buffervloei-stof te zijn, dus moeten we nog evengeduld hebben. Gelukkig kunnen we de monsters nog steeds naarMthatha sturen en krijgen wemeestal binnen 48 uur de uitslag.

Casus LucasLucas is 45 jaar en woont in een dorpzo’n 50 km bij Madwaleni vandaan.Hij is door de verpleegkundige vaneen ‘primary health care’-klinieknaar ons verwezen, omdat zijn spu-tum na die tbc-behandelingen nogsteeds Ziehl-Neelsen (ZN)-positief is.Hij is ook hiv-positief en slikt al jaren zonder problemen zijn ARV-medicatie. Ik blader door zijn ‘poli-kaart’, een verfomfaaid, doorgekniptschoolschrift dat de patiënten zelf bijzich houden, en zie op een van deeerste bladzijden dat hij in 2008 isgestart met een MDR-behandeling.Hij heeft gedurende zes maandeneen regime met amikacine-injecties

gehad en daarna nog twee maandentabletten geslikt. Daarna was vol-gens hem de behandeling klaar.In 2011 bleek hij opnieuw ZN-posi-tief en werd hij door een verpleeg-kundige van de kliniek op ‘Regimen2’ gezet. Dit was volgens de toengeldende nationale richtlijnen eenbehandeling met eerstelijns tubercu-lostatica voor patiënten die eerderbehandeld zijn. Deze behandelingduurde in totaal acht maanden, inclusief twee maanden streptomy-cine-injecties. Volgens zijn schriftjeheeft hij deze behandeling keurigvoltooid, helaas zonder veel effect.In 2012 komt hij opnieuw methoestklachten naar de primary health care-kliniek en is het sputumook nu weer, of misschien nogsteeds, ZN-positief. Zonder naderediagnostiek of verwijzing naar een arts wordt ook nu door de ver-pleegkundige weer met Regimen 2gestart… Ik kijk hem aan, mijn diagnose: on-danks goede therapietrouw slacht-offer van een te ver gedecentrali-seerd tbc-programma. Hij is nieteens zo erg ziek, het sputum is ZN-positief en in de GeneXpert resistentvoor rifampicine. Wat zal het dit keerzijn, MDR of XDR? Ik regel een bedvoor hem op de MDR-afdeling envertel dat hij opnieuw behandeldmoet worden. Dit keer ongeveertwee jaar. Hij begrijpt er niets van, ik eigenlijkook niet. Hoe kan een programma

Tbc-behandeling in ‘primary health care’

Hoe ideaal is decentraal?

IInge Kidgell-Koppelaar is sinds

juli 2012 chief medical officer in

Madwaleni (Zuid-Afrika), een

ruraal ziekenhuis met 180 bedden,

voor een populatie van 260.000

mensen. Zij belicht de komende

tijd verschillende onderdelen van

het hiv-tbc-programma. In deze

bijdrage wil ze graag een idee

geven van de manier waarop

een tbc-patiënt zoals we die in

Nederland bij de GGD kennen in

haar regio ambulant behandeld

en begeleid wordt en welke

problemen dat kan opleveren.

I. Kidgell-Koppelaarchief medical officer, Madwaleni Hospital, Zuid-Afrika

Page 23: Zuid-Afrika: hoe ideaal is decentraal? Dynamiek in DNA ... · Afscheidsinterview Paul van Gerven Na ruim twintig jaar in de tbc-bestrijding gaat Paul van Gerven, secretaris van de

21Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 2, 2013

zo falen? Ik overleg met de collega’svan Fort Grey, het centraleMDR/XDR-tbc-ziekenhuis in EastLondon, 250 kilometer hier van-daan. We willen geen risico nemenen in afwachting van de gevoelig-heid voor de tweedelijns tuberculo-statica een wat bredere MDR-be-handeling opstarten, met een aantal‘XDR’-middelen. Dit betekent dat hij niet in Madwaleni kan blijven. We hebben hier alleen beschikkingover de standaard MDR-medicatie.Ook wat betreft infectiecontrole wilik hem liever niet ‘mixen’ met de andere patiënten.Er wordt een ambulance besteld,maar het vervoeren van een patiëntnaar Fort Grey is niet populair. Webellen bijna dagelijks, ook met hetmanagement van de ambulanceser-vice, en keer op keer beloven ze hemop te halen. Na ruim twee wekenmis ik hem tijdens de ronde. De ver-pleegkundige vertelt mij dat hij alsinds twee dagen verdwenen is.Waarschijnlijk loopt hij weer gewoonrond in zijn dorp. Ik kan hem geenongelijk geven en bedenk wat de reactie in Nederland zou zijn op eendergelijke casus. Voorpaginanieuwsof misschien wel Kamervragen?

Doorgeschoten decentralisatieBovenstaande casus geeft goed weerwat de problemen zijn met het huidi-ge tbc-programma in onze provincie.Door de enorme aantallen is de be-handeling van ‘gewone’ tuberculosesterk gedecentraliseerd en vrijwel vol-ledig overgedragen aan de verpleeg-kundigen in de lokale primary healthcare-klinieken. Zij screenen hoesten-de patiënten via sputumonderzoek enstarten als het sputum positief is zelfde behandeling. Volgens onze tbc-coördinator krij-gen alle patiënten Directly ObservedTherapy (DOT). Vanuit onze Neder-landse ervaring denken we dan aan

dagelijks supervisie door een ver-pleegkundige, maar het kunnennoemen van een persoon die de dagelijkse medicatie-inname gaatsuperviseren en aankruisen op eenkaart blijkt hier al voldoende te zijn.Verder moet de patiënt een keer permaand naar de kliniek komen omnieuwe medicatie op te halen.Voor huisbezoeken, contactonder-zoek of het opsporen van mensendie therapieontrouw zijn, is geenpersoneel of transport beschikbaar.Monitoring door herhaling van hetsputumonderzoek hoort na twee enzes maanden te gebeuren maarwordt nauwelijks gedaan. De inten-sieve fase duurt soms de hele behan-deling omdat de verpleegkundigenuit routine iedere maand dezelfdemedicatie meegeven en niet kijkennaar de start- of einddatum.De dosering van de tuberculostaticais ook een probleem. In veel klinie-ken zijn de weegschalen kapot of deverpleegkundigen weten niet hoe zede balans moeten instellen en afle-zen. Het aanpassen van de doseringbij toename van het gewicht blijkteen totaal onbekend fenomeen.Ondanks de enorme aantallen heb-ben de lokale artsen weinig interesse

in de behandeling van tuberculoseen ontbreekt ook de kennis. Ze ziendit als een taak van de verpleegkun-digen.

ToekomstmuziekAl met al zijn de omstandighedenhier ideaal voor het creëren vanMDR-tuberculose. Onze provincie ishierin nationale kampioen met eentoename van ruim 400 procentMDR-patiënten in zes jaar: 379 in 2004 tot 1.782 in 2010. Met de recente introductie van deGeneXpert als screeningsmethode,ook in de primary health care, zullende MDR/XDR-aantallen nog verdertoenemen en wordt het een enormeuitdaging om deze patiënten (uit) tebehandelen.Op papier bestaat er al sinds 2011een prachtig plan: ‘a policy frame-work on decentralised and deinsti-tutionalised management of multi-drug-resistant tuberculosis’. Hoe ditin de praktijk moet worden geïmple-menteerd in een ruraal gebied zoalsTranskei, is nog een vraagteken. Ikheb besloten deze uitdaging aan tegaan en hier nog minstens een jaarte blijven.

De Vukukhanye clinic, een van de acht ‘primary health care’-klinieken.

(Fotografie: Inge Kidgell-Koppelaar)

Page 24: Zuid-Afrika: hoe ideaal is decentraal? Dynamiek in DNA ... · Afscheidsinterview Paul van Gerven Na ruim twintig jaar in de tbc-bestrijding gaat Paul van Gerven, secretaris van de

Het ziekenhuis ligt midden in hetcentrum van de grijze industriestad.De kliniek is in een oude school. Degrote klaslokalen zijn omgebouwdtot kleine, hoge en kale ruimtes,waarin twee of drie bedden staan.In totaal zijn er 24 kinderen opgeno-men. Vijf kinderen hebben multi-resistente tuberculose, maar ze zijngeen van allen besmettelijk meer. Ze zijn gekleed in pyjama’s en heb-ben allemaal een snoetje voor. We komen net na het middagmaal.De meeste kinderen liggen te rus-ten.

NazgulNazgul is 14 jaar. Ze vertelt ons dathaar oom vorig jaar bij haar familiekwam wonen nadat hij was ontsla-gen uit de gevangenis. Na enige tijd

bleek hij tuberculose te hebben,maar hij weigerde opname in hetziekenhuis en behandeling. Haarhele familie werd onderzocht op tuberculose, maar niemand leekgeïnfecteerd.Zelfs toen na enkele maanden bleekdat haar oom multiresistente tuber-culose had, bleef hij behandelingweigeren. Een half jaar ging voorbij.Nazgul voelde zich niet zo lekker: zeverloor gewicht, was erg moe enhoestte een beetje. Het was allemaalniet heel erg, dus ze ging er niet meenaar de dokter. Maar bij controlevan haar huidtest op school (vooraf-gaande aan een herhaling van deBCG-vaccinatie) bleek haar tubercu-linehuidtest sterk positief. Ze werdonmiddellijk doorgestuurd naar detbc-kliniek.Ook zij bleek tuberculose te hebben.Gelukkig was ze niet besmettelijk.Een behandeling werd gestart voornormaal gevoelige tuberculose. Nadrie maanden kwam tot haar schrikhet bericht dat het multiresistentetuberculose was. De behandelingmoest opnieuw beginnen, ditmaalvoor minstens 18 maanden. Ze krijgt dagelijks injecties, heeftvaak hoofdpijn en merkt dat haargehoor achteruit gaat. De dagen zijnlang in de kliniek. Ze zit veel op haarkamer, een enkele keer mogen zeeven een luchtje scheppen in detuin. Ze doet wat schoolwerk enkijkt veel televisie. Ze ziet op tegende lange tijd dat ze nog in de kliniek

22 Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 2, 2013

Tuberculose gooit Kazachse kinderlevens overhoop (2)

C.G.M. Erkensarts-consulent tbc-bestrijding, KNCVTuberculosefonds

KKinderen met tuberculose worden

in Kazachstan vaak volledig

klinisch behandeld. Net als

voor de Tweede Wereldoorlog

in Nederland worden kinderen

langdurig opgenomen in

sanatoria, waar ze afgezonderd

zijn van familie en sociale

omgeving. Tijdens een reis naar

Kazachstan die mogelijk werd

gemaakt door de Mr. Willem

Bakhuys Roozeboomstichting

bezocht de auteur een aantal

klinieken en sprak met dokters,

verzorgers en de kinderen zelf.

In twee artikelen schetst ze

hoe hun leven door tuberculose

is beïnvloed. Dit is deel 2;

deel 1 verscheen in het vorige

nummer.

Nazgul en Aigerim hebben allebei

multiresistente tuberculose

(Fotografie: Bert Tomson)

Page 25: Zuid-Afrika: hoe ideaal is decentraal? Dynamiek in DNA ... · Afscheidsinterview Paul van Gerven Na ruim twintig jaar in de tbc-bestrijding gaat Paul van Gerven, secretaris van de

23Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 2, 2013

moet blijven, maar ze weet dat hetnog erger had kunnen zijn. ToenNazgul ziek werd, ging haar oomook terug naar de kliniek om behan-deld te worden. Nazgul is blij datverder niemand van haar familiegeïnfecteerd is.

AigerimAigerim is 13 jaar en deelt haar kamer met Nazgul. Ze had een posi-tieve tuberculinehuidtest bij controleop school. Daarna werd ontdekt datze tuberculose had. Ze heeft geenidee door wie ze besmet kan zijn.Pas nadat ze drie maanden was opgenomen in de tbc-kliniek kwamhet bericht dat ze multiresistente tuberculose had. Dat was een echte tegenvaller: Aigerim woont alleenmet haar grootmoeder en die heeftnu niemand om voor haar te zorgen.Oma komt haar iedere dag opzoe-ken in de kliniek.Aigerim is blij dat ze zo goed kan op-schieten met Nazgul, het is fijn omeen goede vriendin te hebben metwie je je zorgen kan delen en somsook een beetje pret kan maken.

ErkilikErkilik is 13 jaar oud. Zijn moederhad tuberculose toen hij werd gebo-ren en zijn grootvader kreeg het tienjaar later. Beide keren werd Erkilikwel onderzocht, maar werd er geen infectie vastgesteld. Vorig jaar werdhij ziek: het begon met pijn in deborst en hoesten. Eerst dacht dedokter aan een longontsteking, maarde behandeling sloeg onvoldoendeaan.Toen een foto van zijn longen werdgemaakt, bleek al snel dat hij long-tuberculose had. Omdat hij besmet-telijk was, werd hij de eerste tweemaanden opgenomen op een afde-ling met volwassen mannen. Hij is blijdat hij nu in de kinderkliniek is en ge-zelschap heeft van leeftijdsgenoten.

Hij telt de dagen tot hij zijn familie envrienden weer zal zien; nog tweemaanden te gaan. Wijs zegt hij: “Ikben het leven hier wel anders gaanwaarderen, vroeger vond ik allesvanzelfsprekend. Nu weet ik hoe belangrijk het is om gezond te zijn en je familie om je heen te hebben.”Hij vraagt ons: “Hoe krijgen we tuberculose de wereld uit?”

Zhibek De veertienjarige Zhibek deelt eenkamer met Erkilik. In de twee maan-den dat ze hier samen zijn opgeno-men, zijn ze dikke vrienden gewor-den. Een jaar geleden hadden de ouders van Zhibek tuberculose. Zelfhad hij nergens last van, maar dit jaarbleek zijn huidtest bij controle opschool positief. De dokter stelde afwijkingen vast op de röntgenfoto.Omdat hij niet besmettelijk was,werd hij direct opgenomen in hetkinderziekenhuis. Hij is nu tweemaanden behandeld, maar de dokters vinden dat zijn foto onvol-doende verbetert, dus de intensievebehandeling wordt langer voort-gezet.

Ondertussen heeft Zhibek nogsteeds nergens last van en hij voeltzich ook niet sterker worden van debehandeling. Eigenlijk is hij bang dathij hier misschien wel een jaar zalmoeten blijven, omdat zijn longfotoniet verbetert. Daar voelt hij zichvaak somber over.Zijn ouders komen regelmatig bijhem op bezoek, maar hij mist zijnvrienden op school. Zhibek ziet ereven heel mismoedig uit en zegt:“Voor mij is er niets positiefs aan hetverblijf hier.”

Erkilik en Zhibek delen al maanden

een kamer

EpidemieJaarlijks worden in Kazachstan bijna 15.000 nieuwe tbc-gevallen gediagnos-ticeerd. Onder hen zijn ongeveer 700 kinderen. Bijna een op de drie patiën-ten heeft multiresistente tuberculose. Deze epidemie stelt Kazachstan voorgrote problemen. Het land is zo groot als West-Europa, maar heeft evenveelinwoners als Nederland. De aanpak van MDR-tuberculose en in het bijzonder van tuberculose bijkinderen is een enorme uitdaging. Betere en snelle diagnose, goede infectie-controle en ruime beschikbaarheid van antibiotica die werkzaam zijn bij multiresistente tuberculose zijn de prioriteiten van het nationale tbc-programma. Bij dat programma ondersteunt KNCV Tuberculosefonds van-uit het regiokantoor in Almaty.Voor de betrokken kinderen is vroege opsporing van (multiresistente) tuber-culose belangrijk, niet zozeer door routinescreening met de tuberculinehuid-test, maar door het verbeteren van het contactonderzoek. Daarnaast moethet mogelijk gemaakt worden om kinderen met tuberculose in hun eigenomgeving de benodigde zorg en behandeling te geven.

Page 26: Zuid-Afrika: hoe ideaal is decentraal? Dynamiek in DNA ... · Afscheidsinterview Paul van Gerven Na ruim twintig jaar in de tbc-bestrijding gaat Paul van Gerven, secretaris van de

In het eerste halfjaar van 2013 werden 467 tbc-patiëntengemeld (voorlopige cijfers). Dit is 10 procent minder danin dezelfde periode van 2012, toen 521 tbc-patiënten werden gemeld. Het aantal is 14 procent lager dan in dezelfde periode in 2011.

53 procent van de meldingen in het eerste halfjaar van2013 betrof volgens de voorlopige gegevens longtuber-culose. Van 3 procent van de meldingen is het soort tuber-culose nog niet geregistreerd. 64 procent van de patiëntenin het eerste halfjaar van 2013 is geboren in het buiten-land. Van 11 procent is het geboorteland nog niet bekend.

Behandelresultaten eerste halfjaar van 2012 Van 93 procent van de patiënten die in het eerste halfjaarvan 2012 in Nederland gediagnosticeerd werden, is hetbehandelresultaat bekend: 80 procent voltooide de behan-deling met succes. Dit is 86 procent van de patiënten meteen bekend behandelresultaat. Het percentage patiëntendat de behandeling heeft afgebroken in het eerste halfjaarvan 2012 is 5 procent. In dezelfde periode van 2011 en2010 was dit percentage 4 procent. Bij 2 procent van de meldingen in het eerste halfjaar van2012 is ‘bijwerkingen’ geregistreerd als reden voor het af-breken van de behandeling. In het eerste halfjaar van 2011en 2010 was bij 1 procent van de meldingen ‘bijwerkin-gen’ geregistreerd als reden voor het afbreken van de behandeling. Het percentage patiënten dat zich heeft onttrokken aan de behandeling is in het eerste halfjaar van2012 hetzelfde als in het eerste halfjaar van 2011 en 2010,namelijk 3 procent.

2011 2012 2013*

n % n % n %

NTR-rapportage januari t/m juni 2013. Cumulatieve gegevens over de periode 1 januari 2013 t/m 30 juni 2013, vergeleken met dezelfde periode in 2011 en 2012 (NTR/RIVM/peildatum 03-07-2013).

J. van Rest en H. Schimmelbeiden medewerker Surveillance enDatamanagement Tuberculose (SDtbc), afdeling Epidemiologie en Surveillance, RIVM-CIb

E. Slumpconsulent tbc-surveillance, afdeling Epidemiologie en Surveillance, RIVM-CIb

Aantal geregistreerde actieve tuberculose (alle vormen) naarmaand van diagnose, 2009-2013 (januari-juni)*, Nederland

Rapportage NTR eerste halfjaar 2013

Aantal tbc-patiëntendaalt verder

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1.000

1.100

1.200

jan febr mrt apr mei juni juli aug sept okt nov dec

N

20132012201120102009

Bron: NTR/RIVM * Voorlopige gegevens (bron: 03-07-2013).

T U B E R C U L O S E I N N E D E R L A N D

2010 2011 2012*

N % N % n %

Cumulatieve resultaten van de behandeling van tbc-patiënten gerapporteerd in de periode 1 januari 2012 t/m 30 juni 2012*, vergeleken met dezelfde periode in 2010 en 2011.

24 Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 2, 2013

Gerapporteerde patiëntenTotaal 541 521 467Pulmonaal 246 45% 243 47% 200 43%Extrapulmonaal 225 42% 226 43% 210 45%Pulmonaal en extrapulmonaal 70 13% 52 10% 45 10%Onbekend/nog niet ingevuld** 0 0% 0 0% 12 3%

Regio**Groningen+Friesland+Drenthe 37 7% 34 7% 28 6%Overijssel+Gelderland 61 11% 82 16% 56 12%Utrecht 38 7% 46 9% 37 8%Noord-Holland+Flevoland 145 27% 120 23% 113 24%Zuid-Holland 155 29% 162 31% 149 32%Noord- en Midden-Brabant 73 13% 55 11% 55 12%Limburg, Zuid-Oost Brabant, Zeeland 32 6% 22 4% 29 6%

GeboortelandNederland 162 30% 140 27% 118 25%Niet-Nederland 379 70% 381 73% 299 64%Onbekend/nog niet ingevuld 0 0% 0 0% 50 11%

Behorend tot één of meerdere risicogroepenNee/onbekend/niet ingevuld 295 55% 301 58% 327 70%Ja 246 45% 220 42% 140 30%

Totaal geëvalueerd 541 556 526

Diagnose in Nederland 528 541 521Diagnose in buitenland, behandeling Nederland 13 15 5

Genezen/voltooid 475 88% 488 88% 422 80%Afgebroken (zie reden) 20 4% 23 4% 26 5%Elders voortgezet 16 3% 18 3% 18 3%Overleden aan tuberculose 7 1% 10 2% 5 1%Overleden andere oorzaakdan tuberculose 17 0% 11 2% 17 3%

Nog onder behandeling 0 0% 0 0% 1 0%Mislukt (failed) 0 0% 0 0% 0 0%Einde registratie; geen behandeling 5 1% 2 0% 1 0%Nog niet ingevuld 1 0% 4 1% 36 7%

Reden voortijdige beëindigingBijwerkingen 5 1% 5 1% 9 2%Onttrokken aan behandeling 14 3% 15 3% 15 3%Onbekend 1 0% 3 1% 2 0%

Bron: NTR/RIVM * Voorlopige gegevens (bron: 03-07-2013). ** Regio's op basis van de postcode van de tbc-patiënt, de regio-indeling is weergegeven volgens de in 2013 geldende

indeling, cijfers van 2011/2012 zijn voor de regio's dus niet helemaal te vergelijken met de cijfers van 2013.

Bron: NTR/RIVM

* Voorlopige gegevens (bron: 03-07-2013).

Page 27: Zuid-Afrika: hoe ideaal is decentraal? Dynamiek in DNA ... · Afscheidsinterview Paul van Gerven Na ruim twintig jaar in de tbc-bestrijding gaat Paul van Gerven, secretaris van de

25Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 2, 2013 25

VA N D E PA R K S T R A AT

KNCV Tuberculosefonds kondigde onlangs de aanstelling aan van dr. Kitty van Weezenbeek als alge-meen directeur en professor FrankCobelens als wetenschappelijk direc-teur. Deze benoemingen volgen opde recente pensionering van PeterGondrie. Verwacht wordt dat denieuwe directieleden hun werkzaam-heden zullen starten op 1 oktoberaanstaande. Frank Cobelens zal zijntijd verdelen tussen het AmsterdamInstitute for Global Health and

Development (AIGHD) en KNCVTuberculosefonds. Met deze benoemingen kiest de Raadvan Toezicht voor een sterk inhoudelijkgericht leiderschap. De Raad is bijzon-der trots deze twee vooraanstaandetbc-experts aan te trekken om leiding tegeven aan de organisatie in een nieuwtijdperk in de tbc-bestrijding. Nieuwemethoden en epidemiologische inzich-ten brengen momenteel een transfor-matie teweeg in de manier waarop tuberculose wordt bestreden.

Nieuwe directie KNCV

Een overgrote meerderheid steunt demotie van Marit Maij (PvdA) enJasper van Dijk (SP) om de bestrijdingvan tuberculose onderdeel te makenvan het Nederlandse beleid op het gebied van seksuele reproductievegezondheid en rechten (SRGR) enhiv/aids. De motie verzoekt de minis-ter om financiële middelen vrij te maken binnen de vrije ruimte van hetSRGR-budget. Belangrijk is dat de integratie van tbc-bestrijding in het hiv/aids-beleid deimpact van de investeringen in bij-voorbeeld het Global Fund vergroot.De motie erkent dat er in Nederlandbij verschillende spelers unieke expertise aanwezig is op dit vlak.KNCV Tuberculosefonds ziet goede

kansen om met gebruikmaking vandeze kennis een extra slag te makenom de tbc/hiv-zorg in ontwikke-lingslanden op districtsniveau te inte-greren

Op 28 mei heeft de algemene ledenvergadering van KNCV Tuber-culosefonds Ton van Dijk benoemdtot lid van de Raad van Toezicht opvoordracht van GGD Nederland.Ton van Dijk volgt Sjaak de Gouwop. Van Dijk is sinds 1999 directeurVolksgezondheid en Zorg van deGemeente Den Haag.

Ton van Dijk in Raad van Toezicht

Brede steun Tweede Kamer voor motie

PERSONALIA

Bureau KNCV Tuberculosefonds

Han Valk, Hoofd unit Fondsen-werving & Marketing, en JokeLangbroek, Hoofd unit Azië,Centraal-Azië en Latijns-Amerika,hebben de organisatie per 16 juliresp. 31 juli 2013 verlaten.

VA

N

DE

P

AR

KS

TR

AA

T

Page 28: Zuid-Afrika: hoe ideaal is decentraal? Dynamiek in DNA ... · Afscheidsinterview Paul van Gerven Na ruim twintig jaar in de tbc-bestrijding gaat Paul van Gerven, secretaris van de

Speel mee met de VriendenLoterij en steun KNCV Tuberculosefonds

Tuberculosepatiënten in Nederland hebben bijna 100% kans om van hun ziekte te genezen. Het actief opsporen van bronnen van tuberculose en het zoeken naar recent geïnfecteerde mensen blijft echter belangrijk. Alleen door een goede organisatie van de bestrijding van de ziekte wordt tuberculose in Nederland onder de duim gehouden. KNCV Tuberculosefonds ondersteunt de bestrijding door:

• het bijhouden van landelijke gegevens over tuberculose; • de ondersteuning van het professionele overleg (CPT); • coördinatie en advisering; • training en onderzoek.

KNCV Tuberculosefonds zet zich in voor het wereldwijd terugdringen van tuberculose. Zo coördineert het fonds de tuberculosebestrijding in Nederland en werkt samen met tientallen landen in Europa, Afrika en Azië aan de verbetering van de nationale tuberculoseprogramma’s.

De organisatie is medeoprichter van het internationale samen –werkingsverband Stop TB en werkt structureel samen met onder andere de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en de Internationale Unie tegen Tuberculose en Longziekte (IUATLD).

Koop nu een lot bij de VriendenLoterij en steun hiermee het belangrijke werk van KNCV Tuberculosefonds. U betaalt € 11,- per trekking per lot (14 trekkingen per jaar). De helft van uw inleg gaat direct naar KNCV Tuberculosefonds. U maakt in 2013 kans op een totale prijzenpot van € 33,5 miljoen met een hoofdprijs van 1 miljoen euro en elke maand tienduizenden prijzen zoals vakanties en grote geldbedragen.

Dankzij uw deelname maakt KNCV Tuberculosefonds het terugdringen van tuberculose mogelijk. Bedankt!

JA, ik speel graag mee voor KNCV Tuberculosefonds

Graag speel ik mee met:3 loten 2 loten 1 lot

Ik steun het goede doel:

S.v.p. volledig invullen en opsturen in een envelopzonder postzegel aan: VriendenLoterij,Antwoordnummer 116, 1100 WC Amsterdam.

2017

Naam:

Adres:

Postcode: Plaats:

Telefoon: Geboortedatum:

Bankrekeningnummer:

E-mail adres:

Handtekening: Datum:

M V

6068.0031

Ik machtig hierbij de VriendenLoterij N.V. tot wederopzegging om de inleg per lot, per trekking (14 per jaar), van mijn bovenstaande bankrekening af te schrijven. De inleg is maandelijks per trekking per lot € 11,-. Deelname houdt in: aanvaarding van het deelnemersreglement, verkrijgbaar via www.vriendenloterij.nl of 0900-300 1400 (10 cpm). Deelname vanaf18 jaar. Opzeggen kan op elk gewenst moment. Bel voor meer informatie 0900-300 1400 (10 cpm) of ga naar www.vriendenloterij.nl/opzeggen. De loterij is goedgekeurd door de staatssecretaris van Veiligheid en Justitie onder nummer 5664428/10/DSP d.d. 17 december 2010.

0 6