ZorgverzekeringZilveren KruisVerzekeringsvoorwaarden basisverzekering 2021

Basis Budget (Selectief) | Basis Zeker (Natura) | Basis Exclusief (Restitutie)

2

Inhoudsopgave

Service & contact .......................................................................................................4

Belangrijketelefoonnummersenadressen .................................................................5

Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen ...............................................................71 Begripsomschrijvingen ............................................................................................7

2 Waaropzijndebasisverzekeringengebaseerd? .....................................................15

3 Watverzekertdebasisverzekeringenvoorwieisdezebedoeld? ..........................17

4 Watisnietverzekerd(uitsluitingen)? .....................................................................17

5 Watwordtvergoed?Ennaarwelkezorgverlener,zorginstelling

ofleverancierkuntugaan?.....................................................................................19

6 Watzijnuwverplichtingen? ...................................................................................22

7 Watisuwverplichteigenrisico? ............................................................................24

8 Watiseenvrijwilliggekozeneigenrisico? .............................................................26

9 Watbetaaltu? ........................................................................................................28

10 Watgebeurteralsunietoptijdbetaalt? ...............................................................29

11 Watgebeurteralsueenbetalingsachterstandheeft? ............................................30

12 Watalsuwpremieen/ofvoorwaardenwijzigen? ...................................................32

13 Wanneergaatuwbasisverzekeringin? ...................................................................32

14 Wanneermaguuwbasisverzekeringbeëindigen?.................................................33

15 Wanneerbeëindigenwijuwbasisverzekering? ......................................................34

16 Wanneerheefturechtopdevergoedingvanzorginhetbuitenland?...................35

17 Nietaansprakelijkvoorschadedoorzorgverlenerofzorginstelling ........................36

18 Watmoetudoenalsderdenaansprakelijkzijn? .....................................................36

19 Heeftueenklacht? ................................................................................................37

20 Hoegaanwijommetuwpersoonsgegevens? .......................................................38

21 Watzijndegevolgenvanfraude? ..........................................................................39

Verzekerdezorgbasisverzekeringen .........................................................................401 Ergotherapie ..........................................................................................................40

2 Voetzorgvoorverzekerdenmetdiabetesmellitus ..................................................40

3 FysiotherapieenoefentherapieCesar/Mensendieck ..............................................42

4 Hulpmiddelen .......................................................................................................48

5 Farmaceutischezorg:geneesmiddelenendieetpreparaten ...................................49

6 Orthodontie(beugel)inbijzonderegevallen ........................................................52

7 Tandheelkundigezorgvoorverzekerdentot18jaar ..............................................52

8 Fronttandvervangingvoorverzekerdentot23jaar ................................................54

9 Tandheelkundigezorgvoorverzekerdenvan18jaarenouder-kaakchirurgie ......54

10 Tandheelkundigezorgvoorverzekerdenvan18jaarenouder-uitneembare

volledigeprothesen(kunstgebitten)aldannietopimplantaten ............................55

11 Implantaten ...........................................................................................................56

12 Tandheelkundigezorgvoorverzekerdenmeteenhandicap ..................................57

13 Tandheelkundigezorginbijzonderegevallen ........................................................58

14 Audiologischcentrum ...........................................................................................59

15 Zintuiglijkegehandicaptenzorg .............................................................................60

16 GeneralistischeBasisGGZvoorverzekerdenvan18jaarenouder .........................62

17 Niet-klinischegespecialiseerdeGGZvoorverzekerdenvan18jaarenouder

(tweedelijnsGGZ).................................................................................................63

3

18 Psychiatrischziekenhuisverblijfvoorverzekerdenvan18jaarenouder..................64

19 Logopedie .............................................................................................................65

20 Vervoerperambulanceofzittendziekenvervoer ...................................................66

21 Erfelijkheidsonderzoeken–advisering ...................................................................69

22 Mechanischebeademing .......................................................................................69

23 Thuisdialyse ...........................................................................................................70

24 Transplantatiesvanorganenenweefsels ................................................................70

25 Plastischechirurgie ................................................................................................71

26 Revalidatie .............................................................................................................72

27 Secondopinion .....................................................................................................75

28 Verplegingenverzorgingindeeigenomgeving(extramuraal) .............................76

29 Eerstelijnsverblijf ...................................................................................................78

30 Medischspecialistischezorgenverblijf..................................................................79

31 Bevallingenverloskundigezorg ............................................................................81

32 In-vitrofertilisatie(IVF),intracytoplasmatischesperma-injectie(ICSI)of

anderevruchtbaarheidsbevorderendebehandelingen,spermainvriezenen

eicelvitrificatie........................................................................................................82

33 Kraamzorg .............................................................................................................86

34 Oncologieonderzoekbijkinderen .........................................................................87

35 Prenatalescreening ...............................................................................................87

36 Diëtetiek ................................................................................................................88

37 Gecombineerdeleefstijlinterventie ........................................................................88

38 Huisartsenzorg ......................................................................................................90

39 Ketenzorgbijdiabetesmellitustype2,COPD,astmaen/ofVRM ...........................90

40 Stoppen-met-rokenprogramma .............................................................................91

41 Trombosedienst .....................................................................................................91

42 Geneeskundigezorgvoorspecifiekepatiëntengroepen(GZSP) ............................92

4

Welkom bij Aon & One Underwriting

Service & contact

Watdoenwijenwiezijnwij?

Aon is een toonaangevend adviseur in risicomanagement, employee benefits en

verzekeringen. Wij adviseren over risico’s en bemiddelen in pensioenen, hypotheken

en zakelijke verzekeringen.

Aon werkt op basis van onafhankelijkheid en heeft geen contractuele verplichtingen

om uitsluitend voor bepaalde verzekeraars of geldverstrekkers te bemiddelen.

Enkele van onze groepsmaatschappijen hebben een volmacht van één of meerdere

verzekeringsmaatschappijen. Dat houdt in dat wij van deze verzekeringsmaatschappijen

de bevoegdheid hebben gekregen om in een aantal gevallen namens hen te handelen.

Bijvoorbeeld bij het accepteren van risico’s en het afwikkelen van schades.

Uw Zorgverzekering is ondergebracht bij en wordt uitgevoerd door het volmachtbedrijf

One Underwriting B.V. (hierna: One Underwriting), onderdeel van Aon Groep Nederland

B.V. te Rotterdam (hierna: Aon). One Underwriting B.V. is statutair gevestigd te

Amsterdam, bij de KvK geregistreerd onder nummer 33109041 en is ingeschreven in het

AFM register onder nummer 12009128. De zorgverzekeringen worden uitgevoerd door

het kantoor op locatie Eindhoven, tevens bezoekadres.

De risicodragend zorgverzekeraar van deze Zorgverzekering is Zilveren Kruis

Zorgverzekeringen N.V. die statutair gevestigd is te Utrecht, KvK-nummer:

06088185 en geregistreerd is bij de AFM onder nummer 12000646. In deze

verzekeringsvoorwaarden leest u alles over uw Zorgverzekering. Om het vinden van de

juiste informatie eenvoudiger te maken, kunt u gebruik maken van de inhoudsopgave.

De telefoonnummers en adressen die voor u van belang zijn, zijn op de volgende pagina

voor u op een rij gezet. U kunt de informatie over uw Zorgverzekering ook vinden op

onze website iak.nl/zorg.

IAK is sinds 2017 Aon. De naam ‘iak’ / ‘IAK’ wordt uitsluitend nog gebruikt in verband

met de aanduiding van enkele websites of pagina’s en emailadressen.

5

Belangrijke telefoonnummers en adressen

KlantenserviceZorg+31(0)402611888/e-mail:zorg.iak@aon.nlDeklantenservicevanAonheeftgespecialiseerdemedewerkersparaatstaanomuwvragengoedte

beantwoordeneniselkewerkdagbereikbaarvan8.30tot18.00uur.

OverzichtgecontracteerdezorgaanbiedersWiltuwetenmetwelkezorgaanbiederscontractenzijngesloten?Ukuntdezeinformatievindenop

iak.nl/zorgverlenersofhiervoorbellenmetdeklantenservice.Voornietgecontracteerdezorgaanbieders

kaneenandereoflagerevergoedinggelden.Deexactehoogtevandievergoedingenvindtuopdelijst

vanvergoedingen‘nietgecontracteerdezorgaanbieders’oponzewebsiteopiak.nl/zorgdownloads.

ZiekenvervoerWiltueenFormulierMedischeVerklaringZittendZiekenvervoer?Ditkuntuvindenopdewebsiteof

telefonischopvragenbijdeklantenservice.

ZorgcoachWiltuzorgadviesofbemiddeling?UkunthiervoorbellenmetonzeZorgcoach.

Telefoon:+31(0)402611833.

AlarmcentraleSOSInternational+31(0)206515151voornoodgevallenenspoedeisendemedischehulpinhetbuitenland,

dagennachtvoorubereikbaar.

Aanvragentoestemming/machtigingUkuntuwaanvraagvoortoestemmingvooreenbehandelingsturennaar:OneUnderwriting,

afdelingMedischeDienst,Postbus90165,5600RVEindhovenofmailennaarmedischedienst@one-uw.nl.

Indezeverzekeringsvoorwaardenkuntuterugvindeninwelkegevallenutoestemmingnodigheeft.

Insturennota’sAlsuzelfeennotaheeftontvangen,kuntudezeonlineindienenviadewebsiteonderuwpersoonlijke

accountopuwMijnOmgevingopiak.nl/mijn-iak/overzichtofmetbehulpvandemobieleAonZorgApp.

Kijkvoormeerinformatieopiak.nl/declareren.

Ukuntdeoriginelenotaookperpostindienenensturennaar:

OneUnderwriting

afdelingZorgschade

Postbus90164

5600RTEindhoven

Indienhetomeennotauithetbuitenlandgaat,dandientuhet‘Declaratieformuliermedischekosten

buitenland’intevullen.Ditformulierkuntuvindenoponzewebsitebijiak.nl/zorgdownloads.Ukuntook

uwdeclaratieindienenviauwMijnOmgeving.Betalingenvannota’sdoorOneUnderwritingwordenaltijd

gedaanaandeverzekeringnemer,ophetlaatstbijonsbekenderekeningnummer.

BezoekadresAon/OneUnderwriting

Beukenlaan70

5651CDEindhoven

Postbusadres(kantoorEindhoven)Aon/OneUnderwriting

Postbus90165

5600RVEindhoven

6

Onjuisteinformatie?Wijdoenonsuiterstebestomugoedeenduidelijkeinformatietegeven.Klopterietsnietinonze

communicatie?Geefhetdanaanonsdoorzodatwijdefoutkunnenherstellen.Staaneronjuisthedenin?

DanisAon/OneUnderwritinghiervoornietaansprakelijk.Aandeinhoudvanditproductofdezedienst

kuntugeenrechtenontlenen.

KlachtenHeeftueenklacht?Kijkdanopiak.nl/klacht.Ukunthiereenklachtenformulierinvullen.Ukuntookmailen

naarzorgklachten@aon.nlofbellennaaronzeklantenservice.Indienulieverperpostuwklachtwilt

indienen,kuntuditsturennaarAon,AfdelingZorgklachten,Postbus90165,5600RVEindhoven.

PrivacyAon/OneUnderwritingkanuwpersoonsgegevensgebruikenvoorverschillendedoeleinden.

Uiteraardhoudenwijonshierbijaandeprivacywetgeving.Opaon.nl/privacyverklaringleestuallesover

uwprivacyrechten.

7

Algemene voorwaarden basisverzekeringen

1 Begripsomschrijvingen

Indehiernavolgendeverzekeringsvoorwaardenwordtverstaanonder:

ApotheekOnderapotheekverstaanwijapotheekhoudendehuisartsenof(internet)apotheken,apotheekketens,

ziekenhuisapotheken,poliklinischeapotheken.

ArtsDegenedieopgrondvandeNederlandsewetbevoegdistothetuitoefenenvandegeneeskunstenals

zodaniggeregistreerdstaatbijdebevoegdeoverheidsinstantieinhetkadervandeWetopdeberoepenin

deindividuelegezondheidszorg(BIG).

BasisBudget(Selectief),BasisZeker(Natura)enBasisExclusief(Restitutie)Deproductnamenvaneenzorgverzekering/basisverzekering,diewordtaangebodenenuitgevoerddoor

OneUnderwritingB.V.(OneUnderwriting),onderdeelvanAonGroepNederlandB.V.

BasisverzekeringDezorgverzekeringzoalsdieisvastgesteldindeZorgverzekeringswet(Zvw).

BedrijfsartsEenartsdieisingeschrevenalsbedrijfsartsinhetdoordeRegistratiecommissieGeneeskundigSpecialisten

(RGS)ingestelderegistervandeKoninklijkeNederlandscheMaatschappijtotBevorderingderGeneeskunst

(KNMG)endieoptreedtnamensdewerkgeverofnamensdearbodienstwaarbijdewerkgeveris

aangesloten.

BekkenfysiotherapeutEenfysiotherapeutdiealszodaniggeregistreerdstaatconformdevoorwaardenalsbedoeldinartikel3

vandeWetopdeberoepenindeindividuelegezondheidszorg(BIG)endieookalsbekkenfysiotherapeut

isingeschreveninhetdeelregisterbekkenfysiotherapievanhetCentraalKwaliteitsregister(CKR)vanhet

KoninklijkNederlandsGenootschapvoorFysiotherapie(KNGF)ofbijdeStichtingKeurmerkFysiotherapie.

BewijsvandiagnoseDiagnosediedooreenhuisarts,bedrijfsarts,specialistouderengeneeskunde,artsverstandelijk

gehandicapten,jeugdarts,physicianassistant,verpleegkundigspecialistofmedischspecialistisvastgesteld

eninuwpatiëntdossierisopgenomen.Indienueenbewijsvandezediagnoseaandeparamedische

zorgverlenerkangeven,iseenverwijzingvoordebehandelingnietmeernodig.

BureauJeugdzorgEenbureaualsbedoeldinartikel10vandeJeugdwet(Jw).

CentrumvoorBijzondereTandheelkundeEenuniversitairofdaarmeedooronsgelijkgesteldcentrumvoorhetverlenenvantandheelkundige

zorginbijzonderegevallen,waarbijeenbehandelingeenbenaderinginteamverbanden/ofbijzondere

deskundigheidvereist.

CentrumvoorerfelijkheidsonderzoekEeninstellingdieeenvergunningheeftopgrondvandeWetopbijzonderemedischeverrichtingen

(Wbmv)voordetoepassingvanklinischgenetischonderzoekenerfelijkheidsadvisering.

8

ContractmetpreferentiebeleidHieronderverstaanwijeenovereenkomsttussenonsendeapotheekwaarinspecifiekeafsprakenzijn

gemaaktoverhetpreferentiebeleiden/ofdeleveringenbetalingvanfarmaceutischezorg.

DagbehandelingOpnamekorterdan24uur.

Diagnose-behandelcombinatie(DBC)EenDBCbeschrijft,doormiddelvaneenDBC-codedieopgrondvandeWetmarktordening

gezondheidszorgwordtvastgestelddoordeNederlandseZorgautoriteit(NZa),hetafgeslotenen

gevalideerdetrajectvanmedischspecialistischezorgengespecialiseerdeGGZ.Ditomvat(eendeelvan)

hettotalezorgtrajectvandediagnosediedezorgverlenerstelttotenmetde(eventuele)behandelingdie

hieruitvolgt.HetDBC-trajectbegintophetmomentdatverzekerdezichmeldtmetzijnzorgvraagenwordt

afgeslotenaanheteindvandebehandelingofna120dagenvoormedischspecialistischezorgenna365

dagenvoorgespecialiseerdeGGZ.

DiëtistEendiëtistdievoldoetaandeeisenalsvermeldinhetzogenoemdeBesluitdiëtist,ergotherapeut,

logopedist,mondhygiënist,oefentherapeut,orthoptistenpodotherapeut.

EerstelijnsverblijfMedischnoodzakelijkkortdurendverblijfinverbandmetgeneeskundigezorgzoalshuisartsendieplegen

tebieden,aldannietgepaardgaandemetverpleging,verzorging,psychologischezorgofparamedische

zorg.Deinstellingmoeteenformeelvereistetoelatingvoordeleveringvaneerstelijnsverblijfhebbenen

moetaantoonbaarvoldoenaanallevoorwaardendaarvoor(tenzijdewetditnietmeervraagt).

ErgotherapeutEenergotherapeutdievoldoetaandeeisenalsvermeldinhetzogenoemdeBesluitdiëtist,ergotherapeut,

logopedist,mondhygiënist,oefentherapeut,orthoptistenpodotherapeut.

EU-enEER-staatHieronderwordenbehalveNederlanddevolgendelandenbinnendeEuropeseUnieverstaan:België,

Bulgarije,Cyprus(Grieksedeel),Denemarken,Duitsland,Estland,Finland,Frankrijk(inclusiefGuadeloupe,

FransGuyana,Martinique,Mayotte,St.MartinenLaRéunion),Griekenland,Hongarije,Ierland,Italië,

Kroatië,Letland,Litouwen,Luxemburg,Malta,Oostenrijk,Polen,Portugal(inclusiefMadeiraendeAzoren),

Roemenië,Slovenië,Slowakije,Spanje(inclusiefCeuta,MelillaendeCanarischeeilanden),Tsjechiëen

Zweden.OpgrondvanverdragsbepalingenisZwitserlandhiermeegelijkgesteld.DeEER-staten(staten

diepartijzijnbijdeOvereenkomstbetreffendedeEuropeseEconomischeRuimte)zijnLiechtenstein,

NoorwegenenIJsland.

FarmaceutischezorgOnderfarmaceutischezorgwordtverstaan:

a. deterhandstellingvandeindezeverzekeringsovereenkomstaangewezengeneesmiddelenen

dieetpreparaten;

b en/ofadviesenbegeleidingzoalsapothekersdieplegentebiedentenbehoevevan

medicatiebeoordelingenverantwoordgebruik,eenenanderrekeninghoudendmethetReglement

FarmaceutischeZorgdatwijhebbenvastgesteld.

FysiotherapeutEenfysiotherapeutdiealszodaniggeregistreerdstaatconformdevoorwaarden,alsbedoeldinartikel3van

deWetopdeberoepenindeindividuelegezondheidszorg(BIG).Onderfysiotherapeutwordtookverstaan

eenheilgymnastmasseuralsbedoeldinartikel108vandeWetBIG.

9

GeboortecentrumEenbevalfaciliteitinofophetterreinvaneenziekenhuis,eventueelgecombineerdmeteen

kraamzorgfaciliteit.Eengeboortecentrumkangelijkgeschakeldwordenaaneengeboortehotelen

bevalcentrum.

GedragswetenschapperOndereengedragswetenschapperwordtverstaaneenHBO-ofMasteropgeleideGZ-psycholoog,klinisch

psycholoog,orthopedagoog(-generalist)endekinder-enjeugdpsycholoogofdaaraangelijkwaardige

BIG-geregistreerdezorgverlener.

GeneralistischeBasisGGZDiagnostiekenbehandelingvanlichtetotmatige,niet-complexepsychischeproblemenofstabiele

chronischeproblematiek.InhetkwaliteitsstatuutGGZwordtbepaaldwiealsregiebehandelaarvoordeze

zorgmagoptreden.

GeriatrischfysiotherapeutEengeriatrischfysiotherapeutdiealszodaniggeregistreerdstaatconformdevoorwaardeninartikel3

vandeWetopdeberoepenindividuelegezondheidszorg(BIG)endieookalsgeriatrischfysiotherapeut

geregistreerdstaatinhetCentraalKwaliteitsregisterFysiotherapieofbijdeStichtingKeurmerk

Fysiotherapie.

GespecialiseerdegeestelijkegezondheidszorgDiagnostiekenspecialistischebehandelingvan(zeer)complexepsychischeaandoeningen.Inhet

kwaliteitsstatuutGGZwordtbepaaldwiealsregiebehandelaarvoordezezorgmagoptreden.

GespecialiseerdeverplegingGespecialiseerdeverplegingiszorgzoalsverpleegkundigendieplegentebiedenmethetoogopherstel

vangezondheid,ofvoorkomenvanverergeringvanziekteofaandoeningdooronderandereverlichting

vanlijdenenongemak.Dezeverpleginghoudtverbandmetdebehoefteaangeneeskundigezorgofeen

hoogrisicodaarop.Observatie/monitoring,demetverplegingvervlochtenpersoonlijkeverzorgingen

begeleiding-waaronderhulpbijchronischegezondheidszorgproblemenen/ofcomplexezorgvragen

-vallenookonderdezeprestatie.Hierondervaltookdemetgespecialiseerdeverplegingvervlochten

directecontacttijdbijbeeldschermcommunicatieenfarmaceutischetelezorg.Hetzelfdegeldtvoorregieen

coördinatiebijmultidisciplinairezorgverleningenondersteuningeninstructierondomzakendieindirecte

relatiestaanmetdezorgbehoeftevandepatiëntendesgevraagdaannaastenvandepatiënt.Ookhet

oproepbaarzijnvandebetreffendezorgverlenerbuitendeafgesprokenvastetijdenom

gespecialiseerdeverplegingtekunnenleverenvaltonderdezeprestatie.

GezinTothetgezinbehoren:tweegehuwden,ofgeregistreerdepartners,ofduurzaamsamenlevendepersonen

endeongehuwdeeigen,stief-,pleeg-enadoptiekinderentotachttienjaar,ofeenalleenstaandemetéénof

meerkinderenzoalshierbovenvermeld.Ondergeregistreerdpartnerwordtverstaandepersoonwaarmee

verzekerdeeengeregistreerdpartnerschapheeftlatenregistreren,totstandgekomenviaeenaktevan

registratievanpartnerschapopgemaaktdoordeambtenaarvandeburgerlijkestand.Onderduurzaam

samenlevendpersoonwordtverstaandepersoondietenminsteeenjaaraantoonbaarsamenwoontmetde

verzekerdeendaarmeeeengezamenlijkehuishoudingvoertofeenpersoondieeensamenlevingscontract

metverzekerdeheeftafgeslotenwaarbijdeduurzaamheidvansamenwoningteruitsluitendebeoordeling

staatvandezorgverzekeraar.

GezondheidszorgpsycholoogEengezondheidszorgpsycholoog,diegeregistreerdstaatconformdevoorwaardenalsbedoeldinartikel3

vandeWetopdeberoepenindeindividuelegezondheidszorg(BIG).

10

GGZ-instellingEeninstellingdiegeneeskundigezorginverbandmeteenpsychiatrischeaandoeninglevertenalszodanig

istoegelaten.

HuidtherapeutEenhuidtherapeutdieisopgeleidconformhetBesluitopleidingseisenendeskundigheidsgebied

huidtherapeut(Stb.2002,nr.626).Ditbesluitisgebaseerdopartikel34vandeWetopdeberoepeninde

individuelegezondheidszorg(BIG).

HuisartsEenartsdiealshuisartsisingeschreveninhetdoordeRegistratiecommissieGeneeskundigSpecialisten

(RGS)ingestelderegistervanerkendehuisartsenvandeKoninklijkeNederlandscheMaatschappijtot

BevorderingderGeneeskunst(KNMG)enopgebruikelijkewijzedealgemenepraktijkuitoefentalshuisarts.

HulpmiddelenzorgDevoorzieningindebehoefteaanindeRegelingzorgverzekeringaangewezenfunctionerende

hulpmiddelenenverbandmiddelen,rekeninghoudendmethetreglementdatwijhebbenvastgesteldover

toestemmingsvereisten,gebruikstermijnenenvolumevoorschriften.

IDEA-contractIDEAstaatvoorIntegraalDoelmatigheidscontractExcellenteApotheken.Ditisdeovereenkomsttussenons

eneenapotheekwaarinspecifiekeafsprakenoverdefarmaceutischezorgzijngemaakt.

JeugdartsEenartsdieisingeschrevenalsartsmethetprofielJeugdgezondheidszorginderegistersvandeKoninklijke

NederlandscheMaatschappijtotBevorderingderGeneeskunst,diedoordeRegistratiecommissie

GeneeskundigSpecialisten(RGS)isingesteld.

KaakchirurgEentandarts-specialistdieisingeschreveninhetspecialistenregistervoormondziektenenkaakchirurgievan

deKoninklijkeNederlandseMaatschappijtotbevorderingderTandheelkunde(KNMT).

KalenderjaarDeperiodedielooptvan1januaritotenmet31december.

KetenzorgEenzorgprogrammageorganiseerdrondomeenbepaaldeaandoening.

Kinder-enjeugdpsycholoogEenkinder-enjeugdpsycholoogdiegeregistreerdstaatconformdevoorwaardenalsbedoeldinartikel3

vandeWetopdeberoepenindeindividuelegezondheidszorg(BIG)engeregistreerdstaatinhetRegister

Kinder-enJeugdpsycholoogvanhetNederlandsInstituutvanPsychologen(NIP).

KinderfysiotherapeutEenkinderfysiotherapeutdiealszodaniggeregistreerdstaatconformdevoorwaardenvanartikel3vande

Wetopdeberoepenindeindividuelegezondheidszorg(BIG)endieookisingeschreveninhetCentraal

KwaliteitsregisterFysiotherapieofbijdeStichtingKeurmerkFysiotherapie.

KinderoefentherapeutEenkinderoefentherapeutdiealszodaniggeregistreerdstaatconformhetBesluitdiëtist,ergotherapeut,

logopedist,mondhygiënist,oefentherapeut,orthoptistenpodotherapeutendieookisingeschreveninhet

doordeVerenigingvanOefentherapeutenCesarenMensendieck(VvOCM)enZorgverzekeraarsNederland

aangewezenregister.

11

KlinischpsycholoogEengezondheidszorgpsycholoogdiegeregistreerdstaatconformdevoorwaardenalsbedoeldinartikel14

vandeWetopdeberoepenindeindividuelegezondheidszorg(BIG).

KraamcentrumEeninstellingdieverloskundigezorgen/ofkraamzorgaanbiedtendievoldoetaandoordewet

vastgesteldeeisen.

KraamzorgDezorgverleenddooreengediplomeerdkraamverzorgendeofeenalszodanigwerkende

verpleegkundige.

LaboratoriumonderzoekOnderzoekdooreenwettelijktoegelatenlaboratorium.

LogopedistEenlogopedistdievoldoetaandeeisenalsvermeldinhetzogenoemdeBesluitdiëtist,ergotherapeut,

logopedist,mondhygiënist,oefentherapeut,orthoptistenpodotherapeut.

MantelzorgVanmantelzorgissprakealseronbetaaldenlangdurigwordtgezorgdvooreenchronischziekeof

gehandicapteuituwdirectesocialeomgeving.

ManueeltherapeutEenmanueeltherapeutdiealszodaniggeregistreerdstaatconformdevoorwaardeninartikel3vandeWet

opdeberoepenindeindividuelegezondheidszorg(BIG)endieookalsmanueeltherapeutgeregistreerd

staatinhetCentraalKwaliteitsregisterFysiotherapieofbijdeStichtingKeurmerkFysiotherapie.

MedischadviseurDeartsdieonsinmedischeaangelegenhedenadviseert.

MedischspecialistEenartsdieisingeschreveninhetdoordeRegistratiecommissieGeneeskundigSpecialisten(RGS)

ingesteldeSpecialistenregistervandeKoninklijkeNederlandscheMaatschappijtotBevorderingder

Geneeskunst(KNMG).

MondhygiënistEenmondhygiënistdieisopgeleidconformdeopleidingseisenmondhygiënist,zoalsvermeldinhet

zogenoemdeBesluitdiëtist,ergotherapeut,logopedist,mondhygiënist,oefentherapeut,orthoptist,

podotherapeutenvanBesluitfunctionelezelfstandigheid(Stb.1997,553).

MultidisciplinairesamenwerkingGeïntegreerde(keten)zorgdiemeerderezorgverlenersmetverschillendedisciplinaireachtergrondin

samenhangleverenenwaarbijregienoodzakelijkisomhetzorgprocesrondomdeverzekerdeteleveren.

OedeemtherapeutEenoedeemtherapeutdiealszodaniggeregistreerdstaatconformdevoorwaardeninartikel3vandeWet

opdeberoepenindeindividuelegezondheidszorg(BIG)endieookalsoedeemtherapeutgeregistreerd

staatinhetCentraalKwaliteitsregisterFysiotherapieofbijdeStichtingKeurmerkFysiotherapie.

OefentherapeutCesar/MensendieckEenoefentherapeutdievoldoetaandeeisenalsvermeldinhetzogenoemdeBesluitdiëtist,ergotherapeut,

logopedist,mondhygiënist,oefentherapeut,orthoptistenpodotherapeut.

12

One/OneUnderwritingB.V.OneUnderwritingB.V.(hiernaook:OneUnderwriting)alsgevolmachtigdeagentaanwiedoorde

zorgverzekeraarvolmacht,alsbedoeldindeWetophetfinancieeltoezicht(Wft),isverleendterzakevan

zorgverzekeringen.

OpnameOpnameineen(psychiatrisch)ziekenhuis,psychiatrischeafdelingvaneenziekenhuis,revalidatie-instelling,

herstellingsoordofeenzelfstandigbehandelcentrum,wanneerenzolangopmedischegrondenverpleging,

onderzoekenbehandelinguitsluitendineenziekenhuis,revalidatie-instellingofherstellingsoordkunnen

wordengeboden.

OptometristEenoptometristdieisopgeleidconformhetBesluitopleidingseisenendeskundigheidsgebiedoptometrist.

Ditbesluitisgebaseerdopartikel34vandeWetopdeberoepenindeindividuelegezondheidszorg(BIG).

OrthodontistEentandarts-specialistdieisingeschreveninhetSpecialistenregistervoordentomaxillaireorthopedievan

deKoninklijkeNederlandseMaatschappijtotbevorderingderTandheelkunde(KNMT).

Orthopedagoog-generalistEenorthopedagoog-generalistdieisingeschreveninhetRegisterNVOOrthopedagoog-generalistvande

NederlandseVerenigingvanpedagogenenonderwijskundigen(NVO).

PedicureDembo-opgeleideprofessionalinparamedischevoetzorg,dieinhetbezitisvaneenRijkserkenddiploma.

PodotherapeutEenpodotherapeutdievoldoetaandeeisenalsvermeldinhetzogenoemdeBesluitdiëtist,ergotherapeut,

logopedist,mondhygiënist,oefentherapeut,orthoptistenpodotherapeut.

PolisbladDezorgpolis(akte)waarindetussenu(verzekeringnemer)endezorgverzekeraargeslotenbasisverzekering

enaanvullendeverzekeringenzijnvastgelegd.

PreferentegeneesmiddelenDedoorons,binneneengroepidentieke,onderlingvervangbaregeneesmiddelen,aangewezen

voorkeursmiddelen.

PrivékliniekEenprivékliniekiseenbehandelcentrumzondereenformeelvereistetoelatingvoordeleveringvan

medischspecialistischezorg.

PsychiaterEenartsdiealspsychiaterisingeschreveninhetdoordeRegistratiecommissieGeneeskundigSpecialisten

(RGS)ingesteldeSpecialistenregistervandeKoninklijkeNederlandscheMaatschappijtotBevorderingder

Geneeskunst(KNMG).

PsychotherapeutEenpsychotherapeutdiegeregistreerdstaatconformdevoorwaardenalsbedoeldinartikel3vandeWet

opdeberoepenindeindividuelegezondheidszorg(BIG).

13

RegiebehandelaarGZSPDeregiebehandelaarGZSP(geneeskundigezorgspecifiekepatiëntengroepen)iseenBIG-geregistreerde

functionaris(GZ-psycholoog,orthopedagoog-generalist,gedragswetenschapper,specialist

ouderengeneeskunde,artsverstandelijkgehandicapten,klinischpsycholoog,klinischneuropsycholoog

ofpsychiater)dieverantwoordelijkisvoorhetinmultidisciplinairverbanduitvoerenvanhetzorg-en

behandelplan.

RevalidatieOnderzoek,adviseringenbehandelingvanmedisch-specialistische,paramedische,

gedragswetenschappelijkeenrevalidatietechnischeaard.Dezezorgwordtverleenddooreen

multidisciplinairteamvandeskundigen,onderleidingvaneenmedischspecialist,verbondenaaneen

conformdebijofdoorwetgestelderegelstoegelateninstellingvoorrevalidatie.

Sanctiewet1977DeSanctiewet1977steltwettelijkeeisenaan(financiële)instellingenomhunintegriteittewaarborgenen

zoongewenstehandel,witwassenenterrorismetebestrijden.

SpecialistouderengeneeskundeEenartsdiedeopleidingvoorhetspecialismeouderengeneeskundeheeftgevolgdenisingeschrevenin

hetdoordeRegistratiecommissieGeneeskundigSpecialisten(RGS)ingestelderegistervanspecialisten

ouderengeneeskundevandeKoninklijkeNederlandscheMaatschappijtotbevorderingderGeneeskunst

(KNMG).

SpoedeisendezorgVanspoedeisendezorgissprakealsdebeoordelingofbehandelingvanklachtennietlangerdanenkele

urentoteendagkanwachtenomgezondheidsschadeofzelfsoverlijdentevoorkomen.Ofersprakeisvan

spoedeisendezorgkan(achteraf)wordenbepaalddoordemedischadviseursvandezorgverzekeraaren/of

deAlarmcentralevanSOSInternational.

SportmedischeinstellingEeninstellingdieisaangeslotenbijdeFederatievanSportmedischeInstellingen(FSMI).

TandartsEentandartsdiealszodaniggeregistreerdstaatconformdevoorwaardeninartikel3vandeWetopde

beroepenindeindividuelegezondheidszorg(BIG).

TandprotheticusEentandprotheticusdieisopgeleidconformhetzogenoemdeBesluitopleidingseisenen

deskundigheidsgebiedtandprotheticus.

TertiaireverwijzingEenpatiëntwordtvoorzijnzorgvraagdoorzijnbehandelendmedischspecialistdoorverwezennaareen

anderezorginstelling.

U/uwDeverzekerdepersoon.Dezestaatgenoemdophetpolisblad.Met‘u(verzekeringnemer)’bedoelenwij

degenediedebasisverzekeringen/ofaanvullendeverzekeringenmetonsisaangegaan.

UitsluitingenUitsluitingenindeverzekeringsovereenkomstbepalendateenverzekerdegeenaanspraakheeftopofrecht

heeftopvergoedingvankosten.

VerblijfOpnamemeteenduurvan24uuroflanger.

14

VerdragslandElkestaatwaarmeeNederlandeenverdraginzakesocialezekerheidheeftgeslotenwaarineenregeling

voordeverleningvangeneeskundigezorgisopgenomen.HieronderwordenverstaanBosnië-Herzegovina,

Macedonië,Montenegro,Servië,TunesiëenTurkije.HetVerenigdKoninkrijk(inclusiefGibraltar)heeft

in2020eenverdraggeslotenmetdeEuropeseUnie(EU)voordevergoedingvanzorgkosten.Ophet

opmomentvanvastleggenvandezepolisvoorwaardenvoor2021ishetVerenigdKoninkrijknogin

onderhandelingmetdeEUoververlengingvanditverdrag.MochthetVerenigdKoninkrijkvoor2021tot

eenverdragkomenvoordevergoedingvanzorg,danheeftuaanspraakopdezevergoedingconformde

verdragsafspraken.WanneerhetVerenigdKoninkrijkgeenverdragsluitmetdeEU,isergeenaanspraakop

vergoedingvanzorgviadeverdragsregels.

VerloskundigeEenverloskundigediealszodaniggeregistreerdstaatconformdevoorwaardenalsbedoeldinartikel3van

deWetopdeberoepenindeindividuelegezondheidszorg(BIG).

Verwijzing/VerklaringEenverwijzing/verklaringisuiterlijkéénjaargeldig,metuitzonderingvaneenverwijzingvoorGGZ.Deze

verwijzingismaximaalnegenmaandengeldig.

VerzekerdeIederdiealszodanigophetpolisbladisvermeld.

VerzekeringnemerDegenediedeverzekeringsovereenkomstmetonsisaangegaan.

WetBIGWetopdeberoepenindeindividuelegezondheidszorg.Indezewetstaandedeskundighedenen

bevoegdhedenvandezorgverlenersomschreven.Indebijbehorenderegistersstaandenamenvande

zorgverlenersdieaandewettelijkeeisenvoldoen.

Wij/onsDezorgverzekeraarenzijngevolmachtigdeagentdiealszodanigophetpolisbladstaatvermeld.

WijkverpleegkundigeEenverpleegkundigeniveau5(artikel3awetBIG,hbo-bachelor)ofverpleegkundigspecialist(artikel14

wetBIG,hbomaster).

WlzWetlangdurigezorg.

WmoWetmaatschappelijkeondersteuning.

Zelfstandigbehandelcentrum(zbc)Eeninstellingvoormedisch-specialistischezorg(IMSZ)voorverpleging,onderzoekenbehandeling,dieals

zodanigconformdebijofdoorwetgestelderegelsistoegelaten.

ZiekenhuisEeninstellingvoormedisch-specialistischezorg(IMSZ)voorverpleging,onderzoekenbehandelingvan

zieken,diealszodanigconformdebijofdoorwetgestelderegelsistoegelaten.

ZorggroepDitiseengroepvanzorgverlenersuitverschillendedisciplinesdiesamenketenzorglevert.

15

ZorgverlenerDezorgverlenerofzorgverlenendeinstellingdiezorgverleent.

ZorgverzekeraarDeverzekeringsondernemingdiealszodanigistoegelatenenverzekeringenindezinvande

Zorgverzekeringswetaanbiedt.VoordeuitvoeringvandezeverzekeringsovereenkomstisdatZilverenKruis

ZorgverzekeringenN.V.diestatutairgevestigdisteUtrecht,KvK-nummer:06088185engeregistreerdisbij

deAFMondernummer12000646.

Zorgverzekering/basisverzekeringEentussendezorgverzekeraarendeverzekeringnemertenbehoevevandeverzekeringsplichtige

afgeslotenzorgverzekering(ookwelbasisverzekeringgenoemd)volgensdeZorgverzekeringsweten

namenswieenvoorwiensrisicoOneUnderwritingB.V.(OneUnderwriting)alsgevolmachtigdeagent

dezeverzekeringaanbiedtenuitvoert.

ZorgvraagDeklachtwaarmeedeverzekerdezichineersteinstantiewendttotdespecialist(=hoofdbehandelaar).

Dehoofdbehandelaaropentvoordezezorgvraageenzorgtraject.Alledeclaratiesdiekunnenworden

herleidtotdeoorspronkelijkezorgvraagen/ofhetzorgtrajectwordengezienalséénzorgvraag.

2 Waarop zijn de basisverzekeringen gebaseerd?

Deoverheidbepaaltdeinhoudvandebasisverzekering.DitwordtvastgelegdindeZorgverzekeringswet

endedaarbijbehorenderegelgeving.Elkezorgverzekeraarmoetzichhierstriktaanhouden.Dezorg

dieindebasisverzekeringzit,isdaardoorvooriedereeninNederlandgelijk.Debasisverzekeringen

zijnzorgverzekeringenindezinvandeZorgverzekeringswet.Erzitverschiltusseneennatura-eneen

restitutieverzekering.

Heeftueennaturaverzekeringofeennaturaverzekeringmetselectievecontractering?Danheefturecht

opzorg(in“natura”).Heeftueenrestitutieverzekering?Danheefturechtopvergoeding(restitutie)

vandekostenvanzorg.Ditverschilstaatnietbeschrevenindezepolisvoorwaarden:Dezevoorwaarden

geldenvoorallesoortenbasisverzekeringen.Ongeachtdebasisverzekeringdieuheeft,sprekenwijindeze

voorwaardensteedsover‘hetrechtopzorg,medicijnenofhulpmiddelen’.Heeftueennaturaverzekering?

Danmoetuhierlezendatu‘rechtheeftopzorg,medicijnenofhulpmiddelen(in“natura”)’.Heeftueen

restitutieverzekering?Danmoetuhierlezendatu‘rechtheeftopvergoeding(restitutie)vandekostenvan

zorg,medicijnenofhulpmiddelen’.

Hethebbenvaneennatura-ofrestitutieverzekeringheeftverdergevolgenvoordehoogtevande

vergoedingalsunaareenniet-gecontracteerdezorgverlener,instellingofleveranciergaat.Meeroverdeze

lagerevergoedingengecontracteerdeenniet-gecontracteerdezorgverleners,instellingenenleveranciers

leestuinartikel5vanhetAlgemeengedeeltevandezevoorwaarden.

Let op! HeeftudeBasisBudget(Selectief)?Danhebbenwijvoormedischspecialistischezorgeenbeperkt

aantalziekenhuizengecontracteerd.Gaatuvoorplanbarezorgnietnaaréénvandezeziekenhuizen?

Dankrijgtueenlagerevergoeding.Meerhieroverkuntulezeninartikel5.3.2Naturapolismetselectieve

contracteringBasisBudget(Selectief).

16

Gecontracteerdezorgheefteenaantalvoordelen.Wijhebbenmeteengrootaantalzorgverleners,

zorginstellingenenleverancierscontractenafgesloten.Watzijndevoordelenalsunaareengecontracteerde

zorgverlenergaat?Degecontracteerdezorgverlenerstuurtderekeningdirectnaarons.Umerkthier

dusnietsvan.Ongeachtdepolisdieuheeft,wordtderekeningvolledigvergoedalsudaarvolgensde

polisvoorwaardenrechtopheeft.Hetverplichtenvrijwilliggekozeneigenrisicoende(wettelijke)eigen

bijdragenwordenopdevergoedinginminderinggebracht.Degecontracteerdezorgverlenersvoldoenaan

dedoordeverzekeraargesteldekwaliteitseisen.

Hetisdusbelangrijkomtewetenmetwelkezorgverlenerswijwelofgeencontracthebben.Wiltuweten

metwelkezorgverlenersenzorginstellingenwijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.

Bijeenaantalvergoedingenstaat,datwijuvooraftoestemmingmoetenverlenen.Ukuntdeze

toestemmingtelefonischofonlinebijonsaanvragen.Voormeerinformatieovertoestemmingkuntu

terechtoponzewebsiteofkuntucontactmetonsopnemen.

Devoorwaardenzijnalsvolgtingedeeld:

a. de‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’(algemeneinformatieoverdebasisverzekering,zoals

depremie,heteigenrisicoenwaaruzichaanmoethouden);

b. de‘Verzekerdezorgbasisverzekeringen’(opwelkezorgurechtheeftenwelkevoorwaardenhieraan

verbondenzijn).

2.1 Dezeverzekeringsovereenkomstisgebaseerdop:a. deZorgverzekeringswet(Zvw)endebijbehorendetoelichtingen;

b. hetBesluitzorgverzekeringendebijbehorendetoelichtingen;

c. deRegelingzorgverzekeringendebijbehorendetoelichtingen;

d. interpretatiesvanZorginstituutNederland(zogenaamde‘standpunten’);

e. hetaanvraagformulierdatu(verzekeringnemer)heeftingevuld.

Alserverschilbestaattussendezeverzekeringsvoorwaardenenéénofmeerwetsbepalingen,memorievan

toelichtingofinterpretatiedaarvan,gaandewet,toelichtingeninterpretatievoor.

2.2 OokgebaseerdopstandwetenschapenpraktijkDeinhoudvandebasisverzekeringwordtbepaalddoordeoverheidenisvastgelegdindewet-en

regelgevinggenoemdinartikel2.1.Indezewet-enregelgevingstaatonderanderedatuwrechtopzorg

naarinhoudenomvangwordtbepaalddoordestandvandewetenschapenpraktijk.Ontbreektzo’n

maatstaf?Dangeldtwatinhetbetrokkenvakgebiedgeldtalsverantwoordeenadequatezorgendiensten.

Geenstandwetenschapenpraktijk,tochtijdelijkrechtopzorgVansommigezorgisdeeffectiviteitnogonvoldoendeaangetoond.Dezezorgvoldoetdaardoornietaan

destandvandewetenschapenpraktijk.Somsheeftuopdezezorgtijdelijkalwelrecht.DeMinistervan

Volksgezondheid,WelzijnenSportwastot1januari2020bevoegdomzorgopbasisvan“voorwaardelijke

toelating”vooreenbepaaldeperiodetoetewijzen.Vooreenoverzichtvandezezorgverwijzenwijunaar

artikel2.2vandeRegelingzorgverzekering.

Ditartikelkuntuvindenop:wetten.overheid.nl.VulbijdezoekopdrachtRegelingzorgverzekeringinen

zoekdaninhetresultatenoverzichtnaarhetkopjeRegelingzorgverzekering.Drukophetplusjeenzoek

danverdernaar:Hoofdstuk2_Paragraaf1_Subparagraaf1.1_Artikel2.2.

17

2.3 SamenwerkingmetgemeentenWijhebbenafsprakengemaaktmetgemeentenomdezorginuweigenomgevingzogoedmogelijk

teorganiseren.Bepaaldeonderdelenvandezezorgwordendooronsvergoed(zoalsbijvoorbeeldde

verplegingenverzorginginuweigenomgeving).Anderezorgonderdelen,bijvoorbeeldbegeleiding,

wordendoordegemeentevergoedopbasisvandeWetMaatschappelijkeOndersteuning(Wmo).

Wijzijnopbasisvanartikel14avandeZorgverzekeringswetverplichthieroverafsprakentemakenmet

degemeente.Voorzoverditvanbelangis,hebbenweditindepolisvoorwaardenverwerkt.Alsu,zowel

zorgviadegemeente,alsviaonsontvangt,dankuntuhierovercontactmetonsopnemen.

3 Wat verzekert de basisverzekering en voor wie is deze bedoeld?

3.1 Metdezebasisverzekeringheefturechtopzorg.Deoverheidbepaaltwelkezorgverzekerdis.

Deverzekeringkanwordenafgeslotenmetofvoor:a. verzekeringsplichtigendieinNederlandwoonachtigzijn;

b. verzekeringsplichtigendieinhetbuitenlandwonen.

Inhethoofdstuk‘Verzekerdezorgbasisverzekeringen’vindtudevormenvanzorgdievallenonderuw

basisverzekering.

3.2 ProcedureverzekeringafsluitenU(verzekeringnemer)meldtzichbijonsvoordebasisverzekeringaan,dooreenaanvraagformuliervolledig

intevullen,teondertekenenenintesturen.Ofdooroponzewebsitehetaanvraagformulierintevullen.

3.3 AanmeldingeninschrijvingAlsuzichaanmeldt,gaanwijnaofuvoldoetaandevoorwaardenvoorinschrijvingvolgensde

Zorgverzekeringswet.Voldoetuhieraan?Dangevenwijeenpolisbladaf.Deverzekeringsovereenkomst

isvastgelegdophetpolisblad.Ditpolisbladontvangtu(verzekeringsnemer)éénkeerperjaarvanons.

Uontvangtookeenzorgpasvanons.Hetpolisbladofdezorgpasmoetuaandezorgverlenertonenbij

hetinroepenvanzorg.DaarnabestaatrechtopzorgvolgensdeZorgverzekeringswet.

3.4 DeZorgverzekeringswetbepaaltopwelkezorgurechtheeftenhoeveelOpwelkezorgurechtheeft,isvastgelegdindeZorgverzekeringswet,hetBesluitzorgverzekeringen

deRegelingzorgverzekering.Hierinstaatomwelkezorghetgaat(deinhoud)enomhoeveelzorg

hetgaat(deomvang).Uheeftslechtsrechtopzorg,alsuredelijkerwijsopdeinhoudenomvang

daarvanaangewezenbent.Wijkunnengecontracteerde-enniet-gecontracteerdezorgcontrolerenop

rechtmatigheidendoelmatigheid.

4 Wat is niet verzekerd (uitsluitingen)?

4.1 Uheeftgeenrechtopzorg,alsudiezorgnodigheeftalsgevolgvanéénvandevolgendesituatiesinNederland:a. eengewapendconflict;

b. eenburgeroorlog;

c. eenopstand;

d. binnenlandseonlusten;

e. oproerenmuiterij.

Ditisbepaaldinartikel3.38vandeWetophetfinancieeltoezicht(Wft).

18

4.2 Keuring,griepprik,doktersverklaringenbepaaldebehandelingenUheeftgeenrechtop:

a. keuringen;

b. griepprikken;

c. behandelingentegensnurken(uvuloplastiek);

d. behandelingmeteenredressiehelmbijplagiocefalieenbrachycefaliezondercraniostenose;

e. behandelingenmetsterilisatiealsdoel;

f. behandelingendiealsdoelhebbensterilisatieongedaantemaken;

g. behandelingengerichtopbesnijdenis(circumcisie)zondermedischenoodzaak;

h. hetafgevenvandoktersverklaringen.

Let op!Insommigegevallenheeftuwelrechtopdezezorg.Indepolisvoorwaardenmoetdanstaandat

wijdezezorgwelvergoeden.

4.3 AlsuuwafsprakennietnakomtofvoorgeschrevenmiddelennietafhaaltUheeftgeenrechtopzorg,alsu:

a. zorgafsprakennietnakomt;

b. hulpmiddelen,geneesmiddelenendieetpreparatennietafhaalt.

Hierbijmaakthetnietuitwiehetleveringsverzoekbijdezorgverlenerofzorginstellingheeftingediend:uof

devoorschrijver.

4.4 LaboratoriumonderzoekaangevraagddooralternatiefartsUheeftrechtoplaboratorium-en/ofröntgenonderzoek,alsditonderzoekisaangevraagddooreen

huisarts,specialistouderengeneeskunde,artsverstandelijkgehandicapten,jeugdarts,verloskundige,

optometristofmedischspecialist.

Uheeftgeenrechtoplaboratorium-en/ofröntgenonderzoek,alsditonderzoekisaangevraagddooreen

zorgverlenerdieopdatmomentinderolvanalternatiefofcomplementairartswerkt.

4.5 KostenvanzorgdieuzelfofeenfamilieliduitvoertUmagnietuzelfzorgofeendienstverlenenofdoorverwijzenendekostendaarvandeclarerenopuw

eigenverzekering.Uheeftgeenrechtopdezezorgofeendienst.Wiltudatuwpartner,eengezinslid

en/ofeenfamilielidindeeersteoftweedegraaduzorgofeendienstverleent?Enwiltuditdeclareren?

Danmoetenwijuvooraftoestemminghebbengegeven.Wijdoenditalleeninuitzonderlijkegevallen.Er

issprakevaneenuitzonderlijkgevalalsukuntaantonendathetnoodzakelijkisdatdezorgofeendienst

uitgevoerdmoetwordendooreenfamilielidennietdooreenanderezorgverlenerkanwordenuitgevoerd.

Let op! DezevoorwaardegeldtnietvoorzorgwelkeviaeenZvw-pgbwordtverstrekt.

4.6 Zorgdievoortvloeituitterrorisme

4.6.1 Recht op een deel van de zorgIsdebehoefteaanzorghetgevolgvanéénofmeerterroristischehandelingen?Dankanhetzijndatu

rechtheeftopeendeelvandezezorg.Ditgebeurtalsheelveelverzekerdeneenberoepdoenophun

zorgverzekeringalsgevolgvanéénofmeerterroristischehandelingen.Elkeverzekerdekrijgtdanslechts

eenpercentagevergoed.Dus:isdetotaleschade(ontstaandoorterroristischehandelingen)dieineen

kalenderjaarwordtgedeclareerdbijschade-,levens-ofnaturauitvaartverzekeraarswaarvoordeWetop

hetfinancieeltoezicht(Wft)geldt,naarverwachtinghogerdanhetdoordiemaatschappijherverzekerde

maximumbedragperkalenderjaar?Danheeftualleenrechtopzorgtoteenpercentagevandekostenof

waardevandezorgofoverigediensten.Ditpercentageisvooralleverzekeringengelijkenwordtbepaald

doordeNederlandseHerverzekeringsmaatschappijvoorTerrorismeschadenN.V.(NHT).

19

4.6.2 Definities en bepalingenDeexactedefinitiesenbepalingenbijdehiervoorgenoemdeaanspraakstaaninhetclausuleblad

terrorismedekkingvandeNHT.DezeclausuleenhetbijbehorendeProtocolafwikkelingclaimsmakendeel

uitvandezepolis.Ukunthetprotocolvindenopnht.vereende.nl.Hetclausulebladkuntuvindenoponze

websiteofbijonsopvragen.

4.6.3 Aanvullende betalingHetismogelijkdatwijnaeenterroristischehandelingeenaanvullendebetalingontvangen.Deze

mogelijkheidbestaatopgrondvanartikel33vandeZorgverzekeringswet.Uheeftdanrechtopeen

aanvullendevergoedingzoalsbedoeldinartikel33vandeZorgverzekeringswet.

4.7 GeenrechtopzorgdieopgrondvaneenanderewetwordtvergoedUheeftgeenrechtopvormenvanzorgofoverigedienstendieopgrondvandeWetlangdurigezorg

(Wlz),deJeugdwet,deWetmaatschappelijkeondersteuning(Wmo)2015ofmogelijkeanderewettelijke

voorschriftenvoorvergoedinginaanmerkingkomen.Alsuenwijhierovervanmeningverschillen,

behoudenwijonshetrechtvoorommetallebetrokkenpartijen(CIZ,gemeente,mantelzorger,uen

wij)ingesprektegaan,omtebepalenuitwelkewetofvoorzieningrechtopzorgbestaat.Alsuithet

overlegvolgtdathetrechtopzorgaangewezenisopgrondvaneenanderewetofvoorzieningdande

zorgverzekeringswet,danheeftugeenrechtopdezezorgopbasisvanuwbasisverzekering.

5 Wat wordt vergoed? En naar welke zorgverlener, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?

5.1 Rechtopzorgbijgecontracteerdeenniet-gecontracteerdezorgverlenersMetdezebasisverzekeringheefturechtopzorg.Wijvergoedenhetdeelvandezezorgdatnietonderde

eigenbijdragen(inclusiefheteigenrisico)valt.Hoehooguwvergoedingis,hangtonderandereafvande

zorgverlener,zorginstellingofleverancierdieukiest.

Ukuntkiezenuit:a. zorgverleners,zorginstellingenofleveranciersdieeencontractmetonshebbenafgesloten

(gecontracteerdezorgverleners,zorginstellingenofleveranciers.Hiernatenoemengecontracteerde

zorgverleners);

b. zorgverleners,zorginstellingenofleveranciersmetwiewijgeencontracthebben(niet-gecontracteerde

zorgverleners,zorginstellingenofleveranciers.Hiernatenoemenniet-gecontracteerdezorgverleners).

5.2 Rechtopzorgbijgecontracteerdeenniet-gecontracteerdezorgverlenersHeeftuzorgnodigdievaltonderdebasisverzekering?DankuntuelkezorgverlenerinNederlandkiezen

dieeencontractheeftmetons.Dezezorgverlenerdeclareertdekostenrechtstreeksbijons.

Alswijeencontracthebbengeslotenmeteenziekenhuisofeenzelfstandigbehandelcentrum(ZBC),dan

hoeftdatnietaltijdtebetekenen,datwijdathebbengedaanvoorallezorgen/ofallebehandelingendie

hetziekenhuisofdeZBCverleent.HetkanookbetekenendatwijeenziekenhuisofeenZBCalleenhebben

gecontracteerdvooreenbepaaldebehandelingofeenaantalbehandelingen.

Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?Ofvoorwelkezorgen/ofbehandelingen

wijziekenhuizenofZBC’shebbengecontracteerd?GebruikdandeZorgzoekeropiak.nl/zorgverlenersof

neemcontactmetonsop.

20

Omzetplafondsa. Wijsprekenomzetplafondsafmetgecontracteerdezorgverleners.Dithoudtindatzorgverlenersineen

kalenderjaarslechtseenvoorafvastgesteldmaximumbedragvoordedoorhenteleverenzorgkrijgen

uitbetaald.Deredendatwijditdoenisomdezorgkostentebeperken.Ditisnoodzakelijkomeengrote

stijgingvandezorgpremiestevoorkomen.

b. Wijdoenerallesaanomdegevolgenvanomzetplafondsvoorutebeperken.Tochkuntugevolgen

ondervindenvanomzetplafonds.Zokanhetzijndateenzorgverlenerpaseenafspraakmetumaaktin

hetnieuwekalenderjaar.Ookkanhetvoorkomendatwijuverzoekenom,wanneerutochnoghetzelfde

kalenderjaargeholpenwiltworden,naareenanderegecontracteerdezorgverlenertegaan.Ukuntmet

eendergelijkverzoekvanonsinstemmen,ofukuntwachtentothetnieuwejaar.

c. ViadeZorgzoekeropiak.nl/zorgverlenerskuntuterugvindenmetwelkezorgverlenerswijeen

omzetplafondhebbenafgesproken.

d. Wijbehoudenonshetrechtvooromgedurendehetkalenderjaarzorgverleners(tijdelijk)vande

lijstmetgecontracteerdezorgverlenersvandeZorgzoekerteverwijderenophetmomentdathun

omzetplafondbereiktis.Ditbetekentdateenaantalgecontracteerdezorgverlenersper1januari

2021,indeloopvanhetjaarvandelijstmetgecontracteerdezorgverlenerswordtgeschrapt,zodatu

(bijvoorbeeld)op1december2021misschieneenbeperkterkeuzeaanbodheeftalsop1januari2021.

Houdtuhierrekeningmee.

Let op! Heeftueenrestitutiepolis?Danhebbenomzetplafondsgeengevolgenvooruwrechtop

vergoeding.Welkanhetbijvoorbeeldzozijndatunota’sinhetvervolgzelfmoetindienen.

5.3 Niet-gecontracteerdezorgverlenersWiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankanditgevolgen

hebbenvoordehoogtevanuwvergoeding.Ofditzoisenhoehoogdevergoedingdanis,isafhankelijk

vanuwbasisverzekering.Hierondergevenwijper(soort)basisverzekeringaanwelketarievenergeldenbij

niet-gecontracteerdezorgverleners.

5.3.1 Naturapolis (Basis Zeker (Natura))Heeftueennaturapolisengaatunaareenniet-gecontracteerdezorgverlener?Danheefturechtopeen

vergoedingvanmaximaal75%vanhetgemiddeldetariefwaarvoorwijdezezorghebbeningekocht(bij

gecontracteerdezorgverleners).Voordeberekeningvanhetgemiddeldgecontracteerdtariefwordt

uitgegaanvanhetgemiddeldevanallecontractenofvanhetbasistariefofstandaardtariefvoordereguliere

prestatiesuitdeZorgverzekeringswet.Omdatergeenzichtisopdekwaliteitvandegeleverdezorgdoor

nietgecontracteerdezorgverleners,wordteraandeopslagen(toeslagen)voorkwaliteitgeenwaarde

gehecht.

Hebbenwijonvoldoendezorgingekochten/ofkaneengecontracteerdezorgverlenerdezorgnietoptijd

leveren?Danvergoedenwijdezorgtotmaximaalhet(maximum)tariefdatopdatmomentisvastgesteld

opbasisvandeWetmarktordeninggezondheidszorg(Wmg).Isergeen(maximum)tariefopbasisvande

Wmgvastgesteld?DanvergoedenwijdezorgtotmaximaalhetinNederlandgeldendemarktconforme

bedrag.

Isersprakevaneenmaximalevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlenersopbasisvan75%van

hetgemiddeldgecontracteerdetariefofhetWmg-tarief?Danvindtueenlijstmetdehoogtevandeze

maximalevergoedingenoponzewebsite.Ukuntdezeookbijonsopvragen.

IsersprakevaneenmaximalevergoedingopbasisvanhetinNederlandgeldendemarktconformebedrag?

Dankuntueenindicatievanditbedragbijonsopvragen.

21

5.3.2 Naturapolis met selectieve contractering (Basis Budget (Selectief))Naastdeinartikel5.2genoemdebeperkingbijzorgen/ofbehandelingendiewijnietinelkziekenhuisof

ZBChebbengecontracteerd,geldtdatumeteenBasisBudgetvoormedischspecialistischezorg(artikel

26,27lid1,28,31,33lid1en2)bijeenbeperktaantalgecontracteerdeziekenhuizeninNederlandterecht

kunt.Ditnoemenwijselectievecontractering.DevoordeBasisBudgetgecontracteerdeziekenhuizenkunt

uvindenoponzewebsiteofbijonsopvragen.Gaatunaareenziekenhuisdatnietgecontracteerdisvoor

deBasisBudget?Dankrijgtueenlagerevergoeding.Dezevergoedingisnetalsbijeengewonenaturapolis

maximaal75%vanhetgemiddeldetariefwaarvoorwijdezezorghebbeningekocht(bijgecontracteerde

zorgverleners).

Uitzonderinghieropvormtdeoperatievoorprostaatkanker.Hiervoorgeldtdeselectievecontracteringniet.

Ukuntterechtinalleziekenhuizendiewijvoorprostaatkankeroperatiesgecontracteerdhebben.

5.3.3 Voor deze zorg kunt u ook bij niet gecontracteerde ziekenhuizen terechtVooreenaantalbehandelingengeldtdetoepassingvandelagerevergoedingbijniet-gecontracteerde

ziekenhuizenuitdeartikelen5.3.1en5.3.2niet.

Hetgaatom:a. spoedeisendezorg;

b. verloskunde;

c. behandelingendievallenonder‘overigezorgproducten’,zoalskaakchirurgie,laboratoriumonderzoek

ofröntgenfoto’s;

d. behandelingenwaarvoorudooruwbehandelendspecialistnaareenanderezorginstellingbent

verwezen(tertiaireverwijzing);

e. zorgconformdeWetbijzonderemedischeverrichtingen;

f. behandelingendievallenonderdegeestelijkegezondheidszorg(GGZ);

g. vervolgbehandelingenopdebehandelingenuitat/mf,indiendezedeeluitmakenvandezelfde

zorgvraag.

VoordezezorgkuntterechtbijalleziekenhuizeninNederland.Devergoedingvandezezorgwordt

begrensddoorhet(maximum)tariefdatopdatmomentisvastgesteldopbasisvandeWetmarktordening

gezondheidszorg(Wmg).Isergeen(maximum)tariefopbasisvandeWmgvastgesteld?Danvergoeden

wijdekostentotmaximaalhetinNederlandgeldendemarktconformebedrag.

Ditartikelis,metuitzonderingvanspoedeisendezorg,nietvantoepassingopbehandelingeninhet

buitenland.Ziehiervoorartikel16.

Isersprakevaneenmaximalevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlenersopbasisvan75%van

hetgemiddeldgecontracteerdetariefofhetWmg-tarief?Danvindtueenlijstmetdehoogtevandeze

maximalevergoedingenoponzewebsite.Ukuntdezeookbijonsopvragen.

IsersprakevaneenmaximalevergoedingopbasisvanhetinNederlandgeldendemarktconformebedrag?

Dankuntueenindicatievanditbedragbijonsopvragen.

Let op!Startunadezebehandelingeneennieuwebehandelingdiewelplanbaaris?Controleerdaneerstmetwelkziekenhuisdezorgverzekeraarafsprakenheeftgemaakt.UdoetditeenvoudigviadeZorgzoeker

opiak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Zovoorkomtudatuderekeningeerstzelfofeendeel

vanderekeningmoetbetalen.

22

5.3.4 Restitutiepolis (Basis Exclusief (Restitutie))Heeftueenrestitutiepolisengaatunaareenniet-gecontraceerdezorgverlener?Danvergoedenwijdezorg

totmaximaalhet(maximum)tariefdatopdatmomentisvastgesteldopbasisvandeWetmarktordening

gezondheidszorg(Wmg).Isergeen(maximum)tariefopbasisvandeWmgvastgesteld?Danvergoeden

wijdezorgtotmaximaalhetinNederlandgeldendemarktconformebedrag.

Eenlijstmetdeindicatievehoogtevandevergoedingenbijniet-gecontracteerdezorgverlenerskuntubij

onsopvragen.

5.4 SomsmoetuietsterugbetalenHetkomtsomsvoordatwijaandezorgverlenerofzorginstellingmeerbetalendanwaaropuvolgensde

verzekeringsovereenkomstrechtheeft.Ditgebeurtbijvoorbeeldalsuzelfeendeelvanhetbedrag

moetbetalenvanwegeeeneigenbijdrageofeigenrisico.U(verzekeringnemer)moetdangeldaan

onsterugbetalen.Ditinnenwijopdemanierzoalsstaatvermeldopuwpolisblad.Meerinformatieover

hetbetalenvaneeneigenbijdrage,eigenrisico,premieofanderekostenvindtuinartikel7vandeze

Algemenevoorwaarden.

5.5 AlsuzorgbemiddelingnodigheeftUheeftrechtopzorgbemiddeling.Ditbetekentdatubijvoorbeeldinformatiekrijgtoverbehandelingen,

overwachttijdenenoverkwaliteitsverschillentussenzorgverlenersofzorginstellingen.

Opbasisvandieinformatie:a. kuntuzelfuwkeuzemaken,óf

b. bemiddelenwijvoorumetdezorgverlenerofzorginstellingoverdewachtlijsten.Enregelenwijvooru

eenafspraak.

Ditnoemenwijwachtlijstbemiddeling.

Ookalsueennieuwezorgverlenerofzorginstellingzoekt,bijvoorbeeldomdatuverhuisdbent,heeft

urechtopzorgbemiddeling.Wijhelpenudanomdezezorgverlenerofzorginstellingtevinden.Wiltu

zorgbemiddelingen/ofwachtlijstbemiddeling?NeemdancontactopmetonzeZorgcoach.Uvindtde

contactgegevensopdecontactpaginaaanhetbeginvanditdocument.

6 Wat zijn uw verplichtingen?

Hieronderleestuaanwelkeverplichtingenumoetvoldoen.Schaadtuonzebelangendoordeze

verplichtingennietnatekomen?Danheeftugeenrechtopzorg.

6.1 AlgemeneverplichtingenUheeftrechtopzorgalsuaandevolgendeverplichtingenvoldoet:

a. Gaatuvoorzorgnaareenziekenhuisofpolikliniek?Danmoetuzichlegitimerenmetéénvande

volgendegeldigedocumenten:

-rijbewijs;

-paspoort;

-Nederlandseidentiteitskaart;

-vreemdelingendocument.

b. Wilonzemedischadviseurwetenwaaromubentopgenomen?Danmoetuaanuwbehandelendartsof

medischspecialistvragenomditdoortegevenaanonzemedischadviseur.

c. Umoetalleinformatiegevendiewijnodighebbenenmedewerkingverlenenaanhetverkrijgenvan

dezeinformatie.Ditisvooronzemedischadviseursofvoormensendiemetcontroleofonderzoek

belastzijn.Uiteraardhoudenwijhierbijrekeningmetdeprivacyregelgeving.

d. Umoetmeewerken,alswijkostenwillenverhalenopeenaansprakelijkederde.

23

e. Ubentverplichtom(mogelijke)onregelmatighedenoffraudedoorzorgverleners(bijvoorbeeldin

declaraties)bijonstemelden.

f. Ubentverplichteenverwijzingofverklaringteoverleggenindegevallenwaarindezenoodzakelijkis.

Deverwijzingofverklaringisalleengeldigindienuzichbinneneenjaarnaafgifteheeftgemeldbijde

zorgverlenernaarwieubentdoorverwezen.Zolangumetdezelfdezorgvraagbijdezelfdezorgverlener

onderbehandelingblijft,hoeftugeennieuweverwijzingofverklaringteoverleggen.

g. Ubentverplichtonsvoorafomtoestemmingtevragenindegevallenwaarinditnoodzakelijkis.Na

eenpositievemedischebeoordelinggevenwijonzetoestemmingindevormvaneenmachtiging.

Heeftueengeldigemachtigingenstaptuovernaareenanderezorgverzekeraar?Danneemtuw

nieuwezorgverzekeraardemachtigingoverenvergoedtdebehandelingvolgensdedaargeldende

verzekeringsvoorwaarden.

6.2 Verplichtingenalsugedetineerdbenta. Bentugedetineerd?Meldonsbinnendertigdagennadatubentopgepakt,wanneerdezedetentieis

ingegaan(ingangsdatum)enhoelangdezeduurt.

b. Bentuinvrijheidgesteld?Meldonsdanbinnentweemaandendaarna,opwelkedatumubent

vrijgelaten.

6.3 Verplichtingenalsuzelfnota’sdeclareertOntvangtuzelfnota’svaneenzorgverlener,zorginstellingofleverancier?Stuuronsdandeorigineleen

duidelijkgespecificeerdenota’s(bewaartueenkopievooruweigenadministratie).Ukuntdeoriginele

nota’sookscannenendigitaalbijonsaanleverenviadeAonZorgAppofviadeMijnOmgeving.Wij

accepterengeenkopienota’s,herinneringen,pro-formanota’s,begrotingen,kostenramingen,niet

vollediggebruikte‘rittenkaarten’(vooruitbetalingvanmeerderebehandelingeninéénkeertegelijk)en

dergelijke.Wijvergoedenalleenwanneerwijeenorigineleenduidelijkgespecificeerdenotavoorzien

vandebehandelcodehebbenontvangen.DebehandelcodeswordenopgestelddoordeNederlandse

Zorgautoriteit(NZa).

Declareertu(verzekeringnemer)denota’sdigitaal?Danbentu(verzekeringnemer)verplichtdeoriginele

nota’stebewarentotéénjaarnadatwijdezehebbenontvangen.Hetkanzijndatwijdezeoriginelenota’s

bijuopvragen.

OpdenotamoeteenAGB-codevermeldstaanindien:

a. hetopbasisvanwet-enregelgevingvoordezorgverlenerverplichtisomeenAGB-codetehebben

voorhetverlenenvandezorgdieuheeftontvangen;

b. ofhetopbasisvandezepolisvoorwaardenvoorvergoedingvandezorgverplichtisdatdezorgverlener

eenAGBcodeheeftvoordezorgdieuheeftontvangen.

Dezorgverlenerdieubehandelt,moetdenota’sopzijnnaamhebbenuitgeschreven.Isdezorgverlener

eenrechtspersoon(zoalseenstichting,maatschapofbv)?Danmoetopdenotaspecifiekstaanwie

(bijvoorbeeldwelkeartsofspecialist)uheeftbehandeld.Ukuntuwvorderingoponsnietaanderden

overdragen.Devergoedingwaarurechtopheeft,betalenwijaltijdaanu(verzekeringnemer)ophet

rekeningnummer(IBAN)datbijonsbekendis.Ookkuntueenderdegeentoestemminggevenomvooru

eenbetalinginontvangsttenemen.

6.4 Verplichting:binneneenbepaaldetijddeclarerenZorgervoordatuuwnota’szosnelmogelijkbijonsdeclareert.Doeditiniedergevalbinnentwaalf

maandennaafloopvanhetkalenderjaarwaarinubentbehandeld.

Let op!Omtebepalenofurechtheeftopdezorg,isdebehandeldatumbepalenden/ofde

leveringsdatumzoalsdieopdenotastaat.Hetisdusnietdedatumwaaropdenotaisuitgeschrevendie

bepalendis.

24

Wordteenbehandelinggedeclareerdindevormvaneendiagnose-behandelcombinatie(DBC)of

behandeltrajectvoorBasisGGZ?Danishetstartmomentvandebehandelingbepalendvoorhetrechtop

zorg.Ophetstartmomentmoetubijonsverzekerdzijn.Wiltuwetenwatvooruwsituatiegeldt?Neem

dancontactmetonsop.

Declareertunota’slaterdantwaalfmaandennaafloopvanhetkalenderjaarwaarinubentbehandeld?Dan

kuntueenlagerevergoedingkrijgendanwaaruvolgensdevoorwaardenrechtophad.Wijnemennota’s

nietinbehandeling,alsudezelaterdeclareertdandriejaarnadebehandeldatumen/ofdedatumvan

leveringvandezorg.Ditvolgtuitartikel942,Boek7vanhetBurgerlijkWetboek.

6.5 Verplichting:geefwijzigingeninuwsituatiebinnen1maandaanonsdoorVeranderterietsinuwpersoonlijkesituatie?Ofindievaneenvandeandereverzekerden?Danmoetu

(verzekeringnemer)datbinnenéénmaandaanonsdoorgeven.Hetgaathierbijomallegebeurtenissen

dievanbetekeniskunnenzijnvooreenjuisteuitvoeringvandebasisverzekering.Denkaaneindigende

verzekeringsplicht,verhuizingnaarhetbuitenland,wijzigingvanuwrekeningnummer(IBAN),

echtscheiding,overlijdenoflangdurigverblijfinhetbuitenland.Alswijaanu(verzekeringnemer)een

berichtsturenaanuwlaatstbekende(e-mail)adres,danmogenwijervanuitgaandatditberichtu

(verzekeringnemer)heeftbereikt.

Let op!VerhuistubinnenNederland?Danmoetudittijdigdoorgevenaanuwgemeente.Vooronze

administratieisdeBasisregistratiePersonen(BRP)leidend.

7 Wat is uw verplicht eigen risico?

7.1 Alsu18jaarofouderbentbetaaltudeeerste€385vanuwzorgkostenzelfAlsuachttienjaarofouderbentenpremieverschuldigdbent,heeftueenverplichteigenrisicovoorde

basisverzekering.Deoverheidbepaalthoehoogditbedragis.In2021ishetverplichteigenrisico€385per

verzekerdeperkalenderjaar.

Wijbrengenhetverplichteigenrisicoinminderingopuwrechtopzorg.Hetgaathierbijomdekostendie

uindeloopvanhetkalenderjaarvanuitdebasisverzekeringmaakt.Voorbeeld:uwordtbehandeldineen

ziekenhuis,maarontvangtgeennota.Danvergoedenwijdezekostenrechtstreeksaanhetziekenhuis.

U(verzekeringnemer)ontvangtvervolgenseennotavanonsvan€385.

Let op! Fysiotherapeutischebehandelingenvooreenaandoeningdiestaatopeendoordeministervan

VWSvastgesteldelijst“Bijlage1bijartikel2.6vanhetBesluitzorgverzekering”(artikel3vanhethoofdstuk

‘Verzekerdezorgbasisverzekeringen’)wordenaltijdverrekendmetheteigenrisico.Alsdebehandeling

doorlooptinhetvolgendejaar,danbegintheteigenrisicoweeropnieuwtetellen.

7.2 VoorsommigezorgkostengeldtgeenverplichteigenrisicoWijhoudengeenverplichteigenrisicoinop:

a. dekostenvanzorgofoverigedienstendiein2021zijngemaakt,maarwaarvanwijdenota’spasna

31december2022ontvangen;

b. dekostenvanzorgdiehuisartsenplegentebieden.Devolgendezorgvormthieropeenuitzondering:

-dekostenvanzorgdiesamenhangtmetdezorgdiehuisartsenplegentebieden,alsditonderzoek

ergensanderswordtverrichtenapartinrekeningwordtgebracht.Depersoonofinstellingdiedat

onderzoekdoet,moetgerechtigdzijnhiervoorhettariefterekenendatdeNederlandseZorgautoriteit

heeftvastgesteld;

-zorgzoalshuisartsenplegentebiedenmaardieopgrondvanartikel42vanhethoofdstuk‘Verzekerde

zorgbasisverzekeringen’wordtverleenddooreenspecialistouderengeneeskundeofeenarts

verstandelijkgehandicapten.

25

c. dedirectekostenvoorverloskundigezorgenkraamzorg;

d. dekostenvaninschrijvingbijeenhuisartsofbijeeninstellingdiehuisartsenzorgverleent.

Onderinschrijvingskostenverstaanwij:

-hetbedragdateenhuisartsofinstellingdiehuisartsenzorgverleent,rekentomualspatiënt

inteschrijven.Ditistenhoogstehettariefdatalsbeschikbaarheidstariefisvastgesteldinde

Wetmarktordeninggezondheidszorg(Wmg);

-vergoedingendiesamenhangenmethoedegeneeskundigezorgbijdehuisarts,inde

huisartsenpraktijkofindeinstellingwordtverleend.Ofdiesamenhangenmetdekenmerkenvanhet

patiëntenbestandofmetdelocatievandepraktijkofinstelling.Ditvoorzoverwijdezevergoedingen

zijnovereengekomenmetuwhuisartsofinstellingenvoorzovereenhuisartsofinstellingdeze

vergoedingenbijonsinrekeningmagbrengen,alsuzichinschrijft;

e. dekostenvannacontrolesvandedonornadatdeperiodevanzorgaandiedonorisverstreken.

Dezezorgperiodeismaximaaldertienwekenof,alshetomeenlevertransplantatiegaat,eenhalfjaar;

f. deeventuelezorgkostenvandedonornadegenoemdeperiodeondere.,wanneerdezekosten

verbandhoudenmetdeopnamevoordonatie;

g. dekostenvanhetvervoervandedonoralsdedonordezevergoedkrijgtviadeeigenbasisverzekering;

h. dekostenvanketenzorgdiegedeclareerdwordenvolgensdebeleidsregelPrestatiebekostiging

multidisciplinairezorgverleningchronischeaandoeningen.Dezebeleidsregelisvastgesteldopbasisvan

deWmg;

i. dekostenvanverplegingenverzorgingzoalsverpleegkundigendieplegentebiedenvolgensartikel

28Verplegingenverzorgingindeeigenomgeving(extramuraal)vanhethoofdstuk‘Verzekerdezorg

basisverzekeringen’.

7.3 VerplichteigenrisicoisvrijgesteldVanhetverplichteigenrisicohebbenwijdevolgendekostenvrijgesteld:

a. dedirectekostenvandemedicatiebeoordelingchronischgebruikvanreceptgeneesmiddelen

uitgevoerddooreenhiervoordooronsgecontracteerdeapotheek;

b. dekostenvanhetstoppen-met-rokenprogrammaeneventuelefarmacotherapeutischeinterventies

vallendonderartikel40vanhethoofdstuk‘Verzekerdezorgbasisverzekeringen’.Ditgeldtalleen

wanneeruhetprogrammaeneventuelefarmacotherapeutischeinterventiesafneemtbijeen

gecontracteerdezorgverlener,andersdaneenhuisarts,medischspecialistofklinischpsycholoog;

c. dekostendieverbondenzijnaanhetopzettenenuitvoerenvandelandelijkecoördinatiepuntenvoor

eerstelijnsverblijfendieaanverzekerdenwordendoorbelast.

7.4 ZorgkostendiewijnietvergoedentellennietmeevoorhetverplichteigenrisicoInsommigegevallenbetaaltuzelfeendeelvandezorgvanuitdebasisverzekering.Bijvoorbeeldbij

kraamzorgenbepaaldemedicijnen.Dezebedragenstaanlosvanhetverplichteigenrisicoentellendus

nietmeevoorhetvolmakenvande€385aanverplichteigenrisicodiewijinhouden.

7.5 Verplichteigenrisicogaatinalsu18jaarwordtWordtuachttienjaarindeloopvanhetkalenderjaar?Dangaatuwverplichteigenrisicoinopdeeerste

dagvandemaanddievolgtopdekalendermaandwaarinuachttienjaarwordt.Hoehooguwverplicht

eigenrisicodanis,hangtafvanoverhoeveeldagenwijverplichteigenrisicomogeninhouden.

7.6 VerplichteigenrisicoalsuwbasisverzekeringlateringaatGaatuwbasisverzekeringinna1januari?Danberekenenwijuwverplichteigenrisicoopbasisvanhoeveel

dagenuindatkalenderjaarverzekerdbent.

7.7 VerplichteigenrisicoalsuwbasisverzekeringeerdereindigtEindigtuwbasisverzekeringindeloopvanhetkalenderjaar?Danberekenenwijuwverplichteigenrisico

opbasisvanhetaantaldagenvanhetkalenderjaardatuwelverzekerdwas.

26

7.8 Verplichteigenrisicobijeen(DBC)ofbehandeltrajectvoorBasisGGZWordteenbehandelinggedeclareerdindevormvaneendiagnose-behandelcombinatie(DBC)?Danishet

startmomentvandebehandelingookbepalendvoorhetverplichteigenrisicodatwijmoetentoepassen.

MeeroverdevergoedingenbijDBC’senbehandeltrajectenvoorBasisGGZleestuinartikel6.4vandeze

algemenevoorwaarden.Inhetbuitenlandwordteenbehandelingnietgedeclareerdindevormvaneen

DBC.Debehandeldatumisindatgevalbepalendvoorheteigenrisicodatwijtoepassen.

7.9 VerplichteigenrisicoinminderingbrengenOntvangtuzorgvaneengecontracteerdezorgverlenerofeenzorgverlenermetwiewijeen

betaalovereenkomsthebben?Danvergoedenwijdekostenvandiezorgdirectaandezorgverlenerof

zorginstelling.Heeftunogeenbedragaanverplichteigenrisicoopenstaan?Danzalditbedragworden

verrekendofbijuwordenteruggevorderd.Ditkanookverrekendwordenmetdeclaratiestenlastevanuw

Zvw-pgb.

Heteigenrisicoinnenwijopdemanierzoalsisvermeldopuwpolisblad.Meerinformatieoverhetbetalen

vaneeneigenbijdrage,eigenrisico,premieofanderekostenvindtuinartikel9vandezeAlgemene

voorwaarden.

Alsu(verzekeringnemer)hetverplichteigenrisiconietoptijdbetaalt,kunnenwijadministratiekosten,

invorderingskostenenwettelijkerenteinrekeningbrengen.

8 Wat is een vrijwillig gekozen eigen risico?

8.1 Perkalenderjaarkaneenverzekerdevanachttienjaarofouderkiezenvooreenvrijwilligeigenrisico. Ukuntinuwbasisverzekeringkiezenvoorgeenvrijwilligeigenrisicoofvooreenvrijwilligeigenrisicovan

€100,€200,€300,€400of€500perkalenderjaar.Kiestuvooreenvrijwilligeigenrisico?Dankrijgtu

eenkortingopuwpremie.Hoeveelkortingukrijgt,zietuinhet‘Premieoverzicht2021’oponzewebsite.

Ditoverzichtmaaktdeeluitvandezepolis.

8.2 GevolgvrijwilliggekozeneigenrisicoWijbrengenhetvrijwilliggekozeneigenrisicoinminderingopuwvergoeding.Ditdoenwijnadatwijhet

volledigeverplichteigenrisicohieropinminderinghebbengebracht.Hetgaatomdekostendieuinde

loopvanhetkalenderjaarvanuitdebasisverzekeringmaakt.Voorbeeld:u(verzekeringnemer)kiestnaast

hetverplichteigenrisicovooreenvrijwilligeigenrisicovan€500.Hierdoorisuwtotaleeigenrisicobedrag

(€385+€500=)€885.Ontvangtuwzorgverlener€950vanonsvoorzorgdieuheeftontvangen?Dan

brengenwijhierophettotaleeigenrisicobedragvan€885inmindering.

8.3 VoorsommigezorgkostengeldtgeenvrijwilliggekozeneigenrisicoWijhoudengeenvrijwilliggekozeneigenrisicoinop:

a. dekostenvanzorgdiehuisartsenplegentebieden.Uitzonderinghieropzijndekostenvanmetdeze

zorgsamenhangendonderzoek,alsditonderzoekergensanderswordtverrichtenapartinrekening

wordtgebracht.Depersoonofinstellingdiedatonderzoekdoet,moetgerechtigdzijnhiervoorhet

tariefterekenendatdeNederlandseZorgautoriteitheeftvastgesteld.

Daarnaastisookuitgezonderddezorgzoalshuisartsendieplegentebiedenmaardieopgrondvan

artikel42vanhethoofdstuk‘Verzekerdezorgbasisverzekeringen’wordtverleenddooreenspecialist

ouderengeneeskundeofeenartsverstandelijkgehandicapten;

b. dedirectekostenvoorverloskundigezorgenkraamzorg;

27

c. dekostenvaninschrijvingbijeenhuisartsofbijeeninstellingdiehuisartsenzorgverleent.Onder

inschrijvingskostenverstaanwe:

-hetbedragdateenhuisartsofinstellingdiehuisartsenzorgverleent,rekentomualspatiëntin

teschrijven.DitistenhoogstehettariefdatalsbeschikbaarheidstariefisvastgesteldindeWet

marktordeninggezondheidszorg(Wmg);

-vergoedingendiesamenhangenmethoedegeneeskundigezorgbijdehuisarts,inde

huisartsenpraktijkofindeinstellingwordtverleend.Ofdiesamenhangenmetdekenmerkenvanhet

patiëntenbestandofmetdelocatievandepraktijkofinstelling.Ditvoorzoverwijdezevergoedingen

zijnovereengekomenmeteenhuisartsofinstellingenvoorzovereenhuisartsofinstellingdeze

vergoedingenbijonsinrekeningmagbrengen,alsuzichinschrijft;

d. nacontrolesvandedonornadatdeperiodevanzorgaandiedonorisverstreken.Dezezorgperiodeis

maximaaldertienwekenof,alshetomeenlevertransplantatiegaat,eenhalfjaar;

e. deeventuelezorgkostenvandedonornadegenoemdeperiodeonderd.,wanneerdezekosten

verbandhoudenmetdeopnamevoordonatie;

f. dekostenvanhetvervoervandedonoralsdedonordezevergoedkrijgtviadeeigenbasisverzekering;

g. ketenzorgdiegedeclareerdwordtvolgensdeBeleidsregelprestatiebekostigingmultidisciplinaire

zorgverleningchronischeaandoeningen.DezebeleidsregelisvastgesteldopbasisvandeWmg;

h. dekostenvanverplegingenverzorgingzoalsverpleegkundigendieplegentebiedenvolgens

artikel28Verplegingenverzorgingindeeigenomgeving(extramuraal)vanhethoofdstuk‘Verzekerde

zorgbasisverzekeringen’.

8.4 VrijwilligeigenrisicoisvrijgesteldVanhetvrijwilligeigenrisicohebbenwijdevolgendekostenvrijgesteld:

a. dedirectekostenvandemedicatiebeoordelingchronischgebruikvanreceptgeneesmiddelen

uitgevoerddooreenhiervoordooronsgecontracteerdeapotheek;

b. dekostenvanhetstoppen-met-rokenprogrammaeneventuelefarmacotherapeutischeinterventies

vallendonderartikel40vanhethoofdstuk‘Verzekerdezorgbasisverzekeringen’.Ditgeldtalleen

wanneeruhetprogrammaeneventuelefarmacotherapeutischeinterventiesafneemtbijeen

gecontracteerdezorgverlener,andersdaneenhuisarts,medischspecialistofklinischpsycholoog;

c. dekostendieverbondenzijnaanhetopzettenenuitvoerenvandelandelijkecoördinatiepuntenvoor

eerstelijnsverblijfendieaanverzekerdenwordendoorbelast.

8.5 ZorgkostendiewijnietvergoedentellennietmeevoorhetvrijwilliggekozeneigenrisicoInsommigegevallenbetaaltuzelfeendeelvandezorgvanuitdebasisverzekering.Bijvoorbeeldbij

kraamzorgenbepaaldemedicijnen.Dezebedragenstaanlosvanhetvrijwilliggekozeneigenrisicoen

tellendusnietmeevoorhetgekozenbedragaaneigenrisicodatwijinhouden.

8.6 VrijwilliggekozeneigenrisicogaatinalsuachttienjaarwordtWordtuachttienjaarindeloopvanhetkalenderjaar?Dangaatuwvrijwilliggekozeneigenrisicoinop

deeerstedagvandemaanddievolgtopdekalendermaandwaarinuachttienjaarwordt.Hoehooguw

vrijwilliggekozeneigenrisicodanis,hangtafvanoverhoeveeldagenwijvrijwilliggekozeneigenrisico

mogeninhouden.

8.7 VrijwilliggekozeneigenrisicoalsuwbasisverzekeringlateringaatGaatuwbasisverzekeringinna1januari?Danberekenenwijuwvrijwilliggekozeneigenrisicoopbasisvan

hoeveeldagenuindatkalenderjaarverzekerdbent.

8.8 VrijwilliggekozeneigenrisicoalsuwbasisverzekeringeerdereindigtEindigtuwbasisverzekeringindeloopvanhetkalenderjaar?Danberekenenwijuwvrijwilliggekozeneigen

risicoopbasisvanhetaantaldagenvanhetkalenderjaardatuwelverzekerdwas.

28

8.9 Vrijwilliggekozeneigenrisicobijeendiagnose-behandelcombinatieofbehandeltrajectvoorBasisGGZWordteenbehandelinggedeclareerdindevormvaneendiagnose-behandelcombinatie(DBC)of

behandeltrajectvoorBasisGGZ?Danishetstartmomentvandebehandelingookbepalendvoorhet

vrijwilliggekozeneigenrisicodatwijinminderingmoetenbrengen.MeeroverdevergoedingenbijDBC’s

enbehandeltrajectenvoorBasisGGZleestuinartikel6.4vandezealgemenevoorwaarden.

8.10 VrijwilliggekozeneigenrisicoinminderingbrengenOntvangtuzorgvaneengecontracteerdezorgverlenerofeenzorgverlenermetwiewijeen

betaalovereenkomsthebben?Danvergoedenwijdekostenvandiezorgdirectaandezorgverlenerof

zorginstelling.Heeftudannogeenbedragaanvrijwilliggekozeneigenrisicoopenstaan?Danzaldit

bedragwordenverrekendofbijuwordenteruggevorderd.Ditkanookverrekendwordenmetdeclaraties

tenlastevanuwZvw-pgb.Heteigenrisicoinnenwijopdemanierzoalsisvermeldopuwpolisblad.Meer

informatieoverhetbetalenvaneeneigenbijdrage,eigenrisico,premieofanderekostenvindtuinartikel9

vandezeAlgemenevoorwaarden.

Alsu(verzekeringnemer)hetvrijwilliggekozeneigenrisiconietoptijdbetaalt,kunnenwij

administratiekosten,invorderingskostenenwettelijkerenteinrekeningbrengen.

8.11 VrijwilliggekozeneigenrisicowijzigenWiltuuwvrijwilliggekozeneigenrisicoaanpassen?Dankandatper1januarivanhetvolgende

kalenderjaar.Geefdewijzigingvanhetvrijwilliggekozeneigenrisicodanuiterlijk31decemberaanons

door.Dezewijzigingstermijnvindtuookinartikel13.5vandezealgemenevoorwaarden.

9 Wat betaalt u?

9.1 Wijstellenuwpremievast

9.1.1 Wij stellen vast hoe hoog de premie van uw basisverzekering is.Deverschuldigdepremieisdepremiegrondslagmineeneventuelekortingvanwegeeenvrijwilliggekozen

eigenrisicoen/ofeeneventuelecollectiviteitskorting.Beidekortingenberekenenwijopbasisvande

premiegrondslag.

Hetismogelijkomuwpremieperhalfjaarofjaarvooruittebetalen.Uontvangtdaneenkortingopde

totaalverschuldigdepremie.

9.1.2 Wij heffen premie voor verzekerden van achttien jaar en ouder. Wordt de verzekerde achttien jaar? Dan bent u (verzekeringnemer) premieverschuldigdperdeeerstevandemaanddievolgtopde

kalendermaandwaarindeverzekerdeachttienjaarwordt.

Wanneeru(verzekeringsnemer)depremieper(half)jaarvooruitbetaalt,betaaltuookdepremievooruit

vandeverzekerdedieindeloopvanditkalenderjaarachttienjaarwordt.Dezepremieisgebaseerdop

degekozenbasis-eneventueleaanvullendeverzekeringper1januarivanditkalenderjaar.Ruimvoorde

achttiendeverjaardagvandezeverzekerdeontvangtumeerinformatieoverdemogelijkheidomtussentijds

perdeachttiendeverjaardagdeverzekeringtewijzigen.Erkandansprakezijnvanrestitutieofbijbetalen

vandepremie.

9.1.3 Op het moment dat u (verzekeringnemer) niet meer deelneemt aan een collectiviteit, heeft u geen recht meer op de kortingvandezecollectiviteit.

29

9.2 U(verzekeringnemer)betaaltdepremieU(verzekeringnemer)moetdepremievooruitbetalen.Umagdepremiedieu(verzekeringnemer)moet

betalen,nietverrekenenmetuwvergoeding.

Beëindigtu(verzekeringnemer)ofbeëindigenwijuwbasisverzekeringtussentijds?Danbetalenwijpremie

dieuteveelheeftbetaald,terug.Wijgaanhierbijuitvaneenmaandmetdertigdagen.Hebbenwijuw

verzekeringbeëindigdvanwegefraudeofmisleiding(zieookartikel21vandezealgemenevoorwaarden)?

Dankunnenwijeenbedragvooradministratiekostenaftrekkenvandepremiediewijmoetenterugbetalen.

9.3 Hoeu(verzekeringnemer)depremieenanderekostenbetaaltWijhebbenhetliefstdatu(verzekeringnemer)devolgendebedragenviaeenautomatischeincassobetaalt:

a. premie;

b. verplichtenvrijwilliggekozeneigenrisico;

c. wettelijkeeigenbijdragen;

d. eigenbetalingen;

e. eventueleoverigevorderingen.

Ubetaaltdeina.totenmete.genoemdebedrageninditartikelaanOneUnderwriting.Betalingvia

automatischeincassowordtdoorAonC.V.geïncasseerdtenbehoevevanOneUnderwriting.AonC.V.isde

incassant.UkuntookbetalenviaAcceptEmail.

9.4 AutomatischeincassoDetoestemmingvoorautomatischeincassoisvantoepassingvoordebetalingvanpremie,eventueeleigen

risico,eventueleeigenbijdragenenoverigekosten.Hetautomatischteincasserenbedragvooreventueel

eigenrisico,eventueleeigenbijdragenenoverigeverschuldigdekostenisgemaximeerdtot€385.

Voorafgaandaanhetincassomomentinformerenwijuoverdehoogtevanhetteincasserenbedragenhet

momentwaaropditplaatsvindt.Voorbedragenbovende€385wordteenAcceptEmailtoegezondenvoor

hetgehelebedrag.

9.5 Afschrijving10kalenderdagenvantevorenaangekondigdUontvangtvanonseenvooraankondigingvandeautomatischeincasso.Wijproberendeze

vooraankondigingaanuteversturentienkalenderdagenvoordatwijhetopenstaandebedragincasseren.

Ditgeldtnietvoordeautomatischeincassovande(periodieke)verzekeringspremie;het(periodiek)

afschrijvenvandeverzekeringspremiewordtnietvoorafgaandaanelkeafschrijvingaangekondigd.Uw

verzekeringspremiewordtopdeeerstewerkdagvandemaandgeïncasseerd,voorafgaandaandemaand

waarinuverzekerdbent.Uvindtuwbetaalgegevensendeingangsdatumvanuwverzekeringopuw

polisblad.

10 Wat gebeurt er als u niet op tijd betaalt?

10.1 ErzijnregelsvoorhoeudepremiebetaaltAlsupremiemoetbetalen,moetuzichaanderegelshiervoorhouden.Ditgeldtookalseenderdede

premiebetaalt.

10.2 Wijverrekenenachterstalligepremieen/ofeigenrisicometzorgkostenenpgbMoetu(verzekeringnemer)nogachterstalligepremieen/ofeigenrisicoaanonsbetalen,endeclareertu

zorgkostenbijonsdiewijaanu(verzekeringnemer)moetenbetalen?Danverrekenenwijdepremieen/

ofeigenrisicometdezorgkosten.Wijverrekenenachterstalligepremieen/ofeigenrisicoookmetuw

declaratiesuituwZvw-pgb.

Alsu(verzekeringnemer)nietoptijdbetaalt,kunnenwijadministratiekosten,invorderingskosten

(waaronderincassokosten)endewettelijkerenteaanu(verzekeringnemer)inrekeningbrengen.

30

10.3 Alsu(verzekeringnemer)zichnietaandebetalingstermijnhoudtHeeftu(verzekeringnemer)ervoorgekozenompremietebetalenper(half)jaar?Enbetaaltudepremie

nietbinnendebetalingstermijndiewijhebbengesteld?Danbehoudenwijonshetrechtvooromu

(verzekeringnemer)uwpremieweerpermaandtelatenbetalen.Hetgevolghiervanisdatugeenrecht

meerheeftopbetalingskorting.

10.4 UkuntdeverzekeringpasopzeggenalsachterstalligepremieisbetaaldHebbenwijuaangemaandoméénofmeervervallentermijnenvandeverschuldigdepremietebetalen?

Dankuntu(verzekeringnemer)debasisverzekeringnietopzeggentotdatudeverschuldigdepremieen

eventueleadministratiekosten,invorderingskostenendewettelijkerenteheeftbetaald.Eenuitzondering

hieropisalswijdedekkingvanuwbasisverzekeringschorsen.

10.5 Uitzonderingopartikel10.4Artikel10.4vandezealgemenevoorwaardengeldtniet,alswijbinnentweewekenaanu

(verzekeringnemer)latenwetendatwijdeopzeggingbevestigen.

11 Wat gebeurt er als u een betalingsachterstand heeft?

11.1 Betalingsregelingalsuuwpremie2maandennietheeftbetaaldStellenwijvastdatutweemaandengeenmaandpremieheeftbetaald?Danbiedenwiju

(verzekeringnemer)binnentienwerkdagenschriftelijkeenbetalingsregelingaan.

Diebetalingsregelinghoudtin:a. datu(verzekeringnemer)onsmachtigtomautomatischnieuwemaandpremiesbiju

(verzekeringnemer)ofderdenteincasseren;

b. datu(verzekeringnemer)metonsafsprakenmaaktomuwbetalingsachterstandenschuldenuitde

zorgverzekeringaanonsintermijnenterugtebetalen;

c. datwijdebasisverzekeringnietomredenvanhetbestaanvanschuldenalsbedoeldonderb

beëindigenendedekkingvandebasisverzekeringnietomdezeredenschorsenofopschortenzolang

debetalingsregelingloopt.Ditgeldtnietalsu(verzekeringnemer)demachtiginggenoemdondera

intrekt,ofalsu(verzekeringnemer)degemaakteafsprakenoverdebetalingengenoemdonderbniet

nakomt.

Indebriefstaatdatu(verzekeringnemer)vierwekendetijdheeftomderegelingteaccepteren.Ookleest

u(verzekeringnemer)hierinwatergebeurt,alsu(verzekeringnemer)demaandpremiezesmaandenniet

betaalt.Bovendienvindtu(verzekeringnemer)bijhetaanbodinformatieoverschuldhulpverlening,hoeu

(verzekeringnemer)diehulpkuntkrijgenenwelkeschuldhulpverleningmogelijkis.

11.2 Betalingsregelingalsu(verzekeringnemer)eenanderverzekertHeeftu(verzekeringnemer)iemandandersverzekerd?Enheeftu(verzekeringnemer)demaandpremie

voordebasisverzekeringvandieverzekerdetweemaandennietbetaald?Danhoudtdebetalingsregeling

ookin,datwiju(verzekeringnemer)aanbiedenomdezeverzekeringtebeëindigenopdedagdatde

betalingsregelingingaat.

Ditaanbodgeldtalleenals:a. deverzekerdevoorzichzelfeenanderebasisverzekeringheeftafgeslotenopdedatumdatde

betalingsregelinggaatgelden;én

b. deverzekerdeonsmachtigtomautomatischnieuwemaandpremiesteincasseren,alsdezeverzekerde

bijonsverzekerdwordtviadebasisverzekering.

31

11.3 Verzekerde(n)ontvangenkopieënvaninformatieoverbetalingsregelingAlsartikel11.2vandezealgemenevoorwaardenvantoepassingis,sturenwijdeverzekerde(n)kopieënvan

destukkenzoalsgenoemdinartikel11.1,11.2en11.4diewijaanu(verzekeringnemer)sturen.Ditdoen

wijgelijktijdig.

11.4 Watergebeurtalsu(verzekeringnemer)uwmaandpremie4maandennietheeftbetaald?Heeftu(verzekeringnemer)viermaandengeenmaandpremiebetaald(exclusiefadministratiekosten,

invorderingskostenendewettelijkerente)?Danontvangenu(verzekeringnemer)enuwmedeverzekerden

eenberichtdatwijvanplanzijnu(verzekeringnemer)aantemeldenbijhetCentraalAdministratie

Kantoor(CAK),zodrau(verzekeringnemer)zesmaandenoflangergeenmaandpremieheeftbetaald.

Meldenwiju(verzekeringnemer)aanbijhetCAK?DangaathetCAKeenbestuursrechtelijkepremiebiju

(verzekeringnemer)innen.

Ookkuntu(verzekeringnemer)onsvragenofwijeenbetalingsregelingmetu(verzekeringnemer)

willenaangaan.Watdiebetalingsregelinginhoudt,leestu(verzekeringnemer)inartikel11.1vandeze

algemenevoorwaarden.Alswijeenbetalingsregelingmetu(verzekeringnemer)aangaan,meldenwiju

(verzekeringnemer)nietaanbijhetCAKzolangu(verzekeringnemer)denieuwemaandpremiesoptijd

betaalt.

11.5 Alsu(verzekeringnemer)hetnieteensbentmetdebetalingsachterstandBentu(verzekeringnemer)hetnieteensmetdebetalingsachterstanden/ofdevoorgenomenaanmelding

bijhetCAKzoalsgenoemdinartikel11.4?Laatditdanaanonswetendoormiddelvaneenbezwaarschrift.

Wijmeldenu(verzekeringnemer)dannognietaanbijhetCAK.Eerstonderzoekenwijdan,ofwijuw

schuldgoedberekendhebben.

Vindenwijdatwijuwschuldgoedhebbenberekend?Danontvangtu(verzekeringnemer)hierovereen

bericht.Alsu(verzekeringnemer)hetnieteensbentmetonsoordeel,kuntu(verzekeringnemer)dit

voorleggenaandeStichtingKlachtenenGeschillenZorgverzekeringen(SKGZ)ofaandeburgerlijkrechter.

U(verzekeringnemer)moetdatdoenbinnenvierwekennadatu(verzekeringnemer)hetberichtmetons

oordeelheeftontvangen.Wijmeldenu(verzekeringnemer)ooknunognietaanbijhetCAK.Zieookartikel

19vandezealgemenevoorwaardenoverklachtafhandeling.

11.6 Watergebeurtalsu(verzekeringnemer)uwmaandpremie6maandennietheeftbetaaldStellenwijvastdatu(verzekeringnemer)zesmaandengeenmaandpremie(exclusiefadministratiekosten,

invorderingskostenenwettelijkerente)heeftbetaald?Danmeldenwiju(verzekeringnemer)aan

bijhetCAK.Vanafditmomentbetaaltugeennominalepremiemeeraanons.HetCAKlegtdan

biju(verzekeringnemer)debestuursrechtelijkepremieop.HetCAKkrijgthiervoorvanonsuw

persoonsgegevensendievandeperso(o)n(en)dieu(verzekeringnemer)bijonsheeftverzekerd.

WijgevenalleendiepersoonsgegevensdooraanhetCAKdiehetnodigheeftombiju(verzekeringnemer)

debestuursrechtelijkepremieinrekeningtebrengen.U(verzekeringnemer)endeperso(o)n(en)dieu

(verzekeringnemer)heeftverzekerd,ontvangenhierovereenberichtvanons.

11.7 Isallepremiebetaald?Danmeldenwiju(verzekeringnemer)afbijhetCAKWijmeldenu(verzekeringnemer)afbijhetCAK,alsu(verzekeringnemer),natussenkomstvanhetCAK,de

volgendebedragenheeftbetaald:

a. deverschuldigdepremie;

b. devorderingopgrondvanzorgkostennota’s;

c. dewettelijkerente;

d. eventueleincassokosten;

e. eventueleproceskosten.

Alswiju(verzekeringnemer)hebbenafgemeldbijhetCAK,wordtdebestuursrechtelijkepremie-inning

stopgezet.Inplaatsdaarvanbetaaltu(verzekeringnemer)denominalepremieweeraanons.

32

11.8 Watwijaanu(verzekeringnemer)enhetCAKmeldenWijstellenu(verzekeringnemerenverzekerde)enhetCAKdirectopdehoogtevandedatumwaarop:

a. deschuldendieuitdebasisverzekeringvoortvloeien,(zullen)zijnafgelostofteniet(zullen)gaan;

b. deschuldsaneringsregelingnatuurlijkepersonen,bedoeldindeFaillissementswet,opu

(verzekeringnemer)vantoepassingwordt;

c. eenovereenkomstisgeslotenzoalsbedoeldinartikel18c,tweedelid,onderdeeldvande

Zorgverzekeringswet.

Dezeovereenkomstmoetzijngeslotendoortussenkomstvaneenschuldhulpverlenerzoalsbedoeld

inartikel48vandeWetophetconsumentenkrediet.Ofwijstellenu(verzekeringnemer)enhetCAK

opdehoogtevandedatumwaaropeenschuldregelingtotstandisgekomen.Aandeschuldregeling

moet,naastu(verzekeringnemer),tenminsteuwzorgverzekeraardeelnemen.

12 Wat als uw premie en/of voorwaarden wijzigen?

12.1 Wijkunnendepremiegrondslagenvoorwaardenvanuwbasisverzekeringaanpassen.Bijvoorbeeld

omdatdesamenstellingvanhetbasispakketverandert.Opbasisvandenieuwepremiegrondslagende

veranderdevoorwaardendoenwiju(verzekeringnemer)eennieuwaanbod.

12.2 AlsuwpremiegrondslagwijzigtEenveranderingindepremiegrondslaggaatnieteerderindanzeswekennadedagwaaropwiju

(verzekeringnemer)hieroverhebbengeïnformeerd.U(verzekeringnemer)kuntdebasisverzekering

opzeggenmetingangvandedagwaaropdeveranderingingaat(meestalper1januari).

U(verzekeringnemer)heefthiervooriniedergevaléénmaanddetijdnadatwijuhebbengeïnformeerd

overdeverandering.

12.3 Alsdevoorwaardenwijzigenen/ofuwrechtopzorgwijzigtIseenveranderingindevoorwaardenen/ofhetrechtopzorginhetnadeelvandeverzekerde?Danmag

u(verzekeringnemer)debasisverzekeringopzeggen.Ditgeldtnietalsdezeveranderingontstaat,doordat

eenwettelijkebepalingwijzigt.U(verzekeringnemer)kuntdebasisverzekeringopzeggenmetingangvan

dedagwaaropdeveranderingingaat.U(verzekeringnemer)heefthiervooréénmaanddetijdnadatwiju

(verzekeringnemer)overdeveranderinghebbengeïnformeerd.

13 Wanneer gaat uw basisverzekering in?

13.1 DeingangsdatumstaatophetpolisbladDebasisverzekeringgaatinopdeingangsdatumdieophetpolisbladstaat.Dezeingangsdatumisdedag

waaropwijvanu(verzekeringnemer)uwverzoekomdebasisverzekeringaftesluiten,hebbenontvangen.

Vanaf1januaridaaropvolgendverlengenwijdebasisverzekeringiederjaarstilzwijgend.Datdoenwij

steedsvoordeduurvaneenkalenderjaar.

13.2 Alverzekerd?DankandeverzekeringlateringaanIsdegenevoorwiewijdebasisverzekeringafsluitenalopgrondvaneenbasisverzekeringverzekerdopde

dagwaaropwijuwaanvraagontvangen?Engeeftu(verzekeringnemer)aandatudebasisverzekeringlater

inwiltlatengaandandedagdieisgenoemdinartikel13.1vandezealgemenevoorwaarden?Dangaatde

basisverzekeringinopdelateredagdieu(verzekeringnemer)aangeeft.

13.3 AfsluitenbinnenviermaandennadatdeverzekeringsplichtontstaatGaatdebasisverzekeringinbinnenviermaandennadatdeverzekeringsplichtisontstaan?Danhoudenwij

alsingangsdatumaandedagwaaropdeverzekeringsplichtisontstaan.

33

13.4 VerzekeringkantoteenmaandgeldenmetterugwerkendekrachtGaatdebasisverzekeringinbinneneenmaandnadateenanderebasisverzekeringmetingangvan

1januariisgeëindigd?Danwerktdezeverzekeringterugtotenmetdedagnadiewaaropdeeerdere

basisverzekeringisgeëindigd.Hierbijkunnenwijafwijkenvanwatisbepaaldinartikel925,eerstelid,

Boek7vanhetBurgerlijkWetboek.Deterugwerkendekrachtvandebasisverzekeringgeldtook,alsuuw

vorigeverzekeringheeftopgezegd,omdatdevoorwaardenverslechteren.Ditisbepaaldinartikel940,

vierdelid,Boek7vanhetBurgerlijkWetboek.

13.5 UwbasisverzekeringwijzigenHeeftubijonseenbasisverzekeringafgesloten?Dankuntu(verzekeringnemer)dezewijzigenper1januari

vanhetvolgendekalenderjaar.Uontvangthiervaneenschriftelijkebevestiging.Geefdewijzigingdan

uiterlijk31decemberaanonsdoor.

13.6 AfsprakenoveringangsdatumbijcollectiviteitskortingDecollectievebasisverzekeringgeldtookvooruwgezin.Zijnerbinnendecollectieveovereenkomst

beperkendeafsprakengemaaktoverdeleeftijdwaaropuwkinderengebruikkunnenmakenvanuw

collectiviteitskorting?Daninformerenwijuwkinderendaarschriftelijkover.

14 Wanneer mag u uw basisverzekering beëindigen?

14.1 UwbasisverzekeringherroepenU(verzekeringnemer)kunteennieuwgeslotenbasisverzekeringherroepen.Ditbetekentdatu

(verzekeringnemer)debasisverzekeringkuntbeëindigenbinnenveertiendagennadatuuwpolisblad

heeftontvangen.Ukuntditdoenperbrief,telefonischofviahetcontactformulieroponzewebsite.

U(verzekeringnemer)hoefthierbijgeenredenentegeven.Wijgaanerdanvanuitdatuwbasisverzekering

nietisingegaan.

Herroeptu(verzekeringnemer)uwbasisverzekeringbijons?Danontvangtu(verzekeringnemer)

deeventueelalbetaaldepremieterug.Alswijalzorgkostenaanuhebbenvergoed,moetu

(verzekeringnemer)dezekostenaanonsterugbetalen.

14.2 UwbasisverzekeringbeëindigenU(verzekeringnemer)kuntopdevolgendemanierenuwbasisverzekeringbeëindigen:

a. Perbrief,telefonischofviahetcontactformulieroponzewebsite.Dezeopzeggingmoetuiterlijk31

decemberbijonsbinnenzijn.Debasisverzekeringeindigtdanop1januarivanhetdaaropvolgende

jaar.Heeftu(verzekeringnemer)uwbasisverzekeringbijonsopgezegd?Danisdezeopzegging

onherroepelijk.

b. U(verzekeringnemer)kuntgebruikmakenvandeopzegservicevandenieuwezorgverzekeraar.Sluitu

(verzekeringnemer)uiterlijk31decembervanhetlopendekalenderjaareenbasisverzekeringafvoorhet

daaropvolgendekalenderjaar?Danzegtdenieuwezorgverzekeraarnamensu(verzekeringnemer)bij

onsdebasisverzekeringop.

c. Heeftu(verzekeringnemer)eenanderdanuzelfverzekerdenheeftdezeverzekerdeeenandere

basisverzekeringafgesloten?Ditkanbijvoorbeeldwanneeruwzoon/dochterachttienjaarwordt,

uithuisgaat,ofwanneerersprakeisvanbeëindigingvaneenrelatieofhuwelijk.Dankuntu

(verzekeringnemer)perbrief,telefonischofviahetcontactformulieroponzewebsitedezeverzekering

voordeverzekerdeopzeggen.Isdezeopzeggingbijonsbinnenvoordeingangsdatumvande

nieuwebasisverzekering?Daneindigtdebasisverzekeringmetingangvandedagdatdeverzekerde

eennieuwebasisverzekeringkrijgt.Inanderegevallenisdeeinddatumdeeerstedagvandetweede

kalendermaanddievolgtopdedagwaaropu(verzekeringnemer)heeftopgezegd.

34

d. Hetkanzijndatu(verzekeringnemer)overstaptvandeenenaardeanderecollectievebasisverzekering,

omdatu(verzekeringnemer)eendienstverbandheeftbeëindigden/ofeennieuwdienstverbandbent

aangegaan.U(verzekeringnemer)kuntdeoudebasisverzekeringdanopzeggentotdertigdagennadat

hetoudedienstverbandisbeëindigd.Deopzeggingvindtnietplaatsmetterugwerkendekrachten

gaatinvanafdeeerstedagvandevolgendemaand.

e. Hetkanookzijndatuwdeelnameaaneencollectievebasisverzekeringviaeenuitkeringsinstantie

stopt.Deredenvanopzeggingkandanófwelzijndatu(verzekeringnemer)gaatdeelnemenaan

eencollectievebasisverzekeringviaeenuitkeringsinstantieineenanderegemeente,ófweldatu

(verzekeringnemer)aaneencollectievebasisverzekeringgaatdeelnemenomdatu(verzekeringnemer)

eennieuwdienstverbandheeft.U(verzekeringnemer)kuntdeoudebasisverzekeringopzeggentot

dertigdagennadatuwdeelnameaanhetcollectiefisgestopt.Deopzeggingvindtnietplaatsmet

terugwerkendekrachtengaatinvanafdeeerstedagvandevolgendemaand.

Beëindigenwijuwverzekeringopuwverzoek?Danontvangtu(verzekeringnemer)daarvanonseen

berichtvan.Inditberichtleestuopwelkedatumdeverzekeringeindigt.

15 Wanneer beëindigen wij uw basisverzekering?

15.1 Insommigegevallenbeëindigenwijuwbasisverzekering:a. metingangvandedagdievolgtopdedagwaaropunietmeervoldoetaandeeisenvoorinschrijving

indebasisverzekering;

b. ophettijdstipwaaropunietmeerverzekerdbentopbasisvandeWetlangdurigezorg(Wlz);

c. alsumilitairinwerkelijkedienstwordt;

d. bijaangetoondefraudezoalsstaatinartikel21vandezealgemenevoorwaardenbasisverzekeringen;

e. bijoverlijden;

f. alswijgeenbasisverzekeringmeermogenaanbiedenofuitvoeren,doordatonzevergunningomeen

schadeverzekeringsbedrijfuitteoefenen,isgewijzigdofingetrokken.Wijsturenudanuiterlijktwee

maandenvantevorenhiereenberichtover;

g. alswijvanwegevooronsvanbelangzijnderedenendebasisverzekeringuitdemarkthalen,mogenwij

eenzijdiguwbasisverzekeringbeëindigen.

Beëindigenwijuwverzekering?Danontvangtu(verzekeringnemer)daarvanonseenberichtvan.Indit

berichtleestu,waaromwijuwverzekeringbeëindigenenopwelkedatumdezeeindigt.

15.2 BasisverzekeringvervaltookbijonrechtmatigeinschrijvingKomtvoorueenverzekeringsovereenkomsttotstandopgrondvandeZorgverzekeringswet,enblijkt

laterdatugeenverzekeringsplichthad?Danvervaltdeverzekeringsovereenkomstmetterugwerkende

krachttothetmomentwaaropunietlangerverzekeringsplichthad.Heeftu(verzekeringnemer)premie

betaald,terwijlugeenverzekeringsplichtmeerhad?Danverrekenenwijdiepremiemetdevergoeding

vandekostenvandezorgdieu(verzekeringnemer)sindsdienheeftontvangen.Wijbetalenhetsaldoaanu

(verzekeringnemer)uit,alsu(verzekeringnemer)meerpremieheeftbetaalddandatu(verzekeringnemer)

aanvergoedingheeftontvangen.Heeftu(verzekeringnemer)meervergoedingontvangendanu

(verzekeringnemer)aanpremieheeftbetaald?Danbrengenwijdiekostenbiju(verzekeringnemer)in

rekening.Wijgaanhierbijuitvaneenmaandvandertigdagen.

35

15.3 Beëindigenalsubentaangemeldopgrondvanartikel9atotenmetdvandeZorgverzekeringswet

15.3.1 Heeft het CAK u bij ons verzekerd op grond van de Wet opsporing en verzekering onverzekerden zorgverzekering? Dankuntudezeverzekeringnogongedaanmaken(vernietigen).Ditmoetgebeuren

binnentweeweken,terekenenvanafdedatumwaarophetCAKuheeftgeïnformeerdoverdatubijons

verzekerdbent.Omdeverzekeringtekunnenvernietigen,moetuaanhetCAKenaanonsaantonendatu

indeafgelopenperiodealverzekerdbentgeweestkrachtenseenanderezorgverzekering.Hetgaatomde

periodezoalsbedoeldinartikel9dlid1vandeZorgverzekeringswet.

15.3.2 Wijzijnbevoegdeenmetugeslotenverzekeringsovereenkomsttevernietigenvanwegedwaling,als

achterafblijktdatuopdatmomentnietverzekeringsplichtigwas.Hiermeewijkenwijafvanartikel931,

Boek7vanhetBurgerlijkWetboek.

15.3.3 Ukuntdebasisverzekeringalsbedoeldinartikel9dlid1vandeZorgverzekeringswetnietopzeggenindeeerstetwaalfmaandenvandelooptijd.Hiermeewijktuafvanartikel7vandeZorgverzekeringswet,tenzij

hetvierdelidvandatartikelvantoepassingis.Dankuntuwelopzeggen.

16 Wanneer heeft u recht op de vergoeding van zorg in het buitenland?

16.1 Zorgineenverdragsland,EU-ofEER-staatGebruiktuzorgineenverdragsland,EU-ofEER-staat?

Dankuntukiezenuitaanspraakop:

a. zorgvolgensdewettelijkeregelingvandatland,opgrondvanbepalingenvandeEU-

socialezekerheidsverordening,ofzoalsisbepaaldinhetdesbetreffendeverdrag;

b. vergoedingvandekostenvanzorgdooreenziekenhuisofZelfstandigbehandelcentrum(ZBC)inhet

buitenlandwaarmeewijeencontracthebben;

c. vergoedingvandekostenvanzorgtotmaximaalhetdooronsgecontracteerdetariefindesituatiedat

eengecontracteerdziekenhuisofZBCinhetbuitenlandeendiagnostischdeelvandegecontracteerde

behandelinglaatuitvoerendooreenanderezorgverlenerwaarhetgecontracteerdeziekenhuisofZBC

eensamenwerkingsverbandmeeheeft;

d. vergoedingvandekostenvanzorgvaneennietdooronsgecontracteerdezorgverlenerof

zorginstelling.Uheeftdanrechtopvergoedingvolgenshethoofdstuk‘Verzekerdezorg

basisverzekeringen’totmaximaal:

-delagerevergoedingalsdezebijeenvergoedinginhethoofdstuk‘Verzekerdezorg

basisverzekeringen’wordtgenoemd;

-het(maximum)tariefdatopdatmomentisvastgesteldopbasisvandeWetmarktverordening

gezondheidszorg(Wmg);

-hetinNederlandgeldendemarktconformebedrag.Ditgeldtalsergeen(maximum)tariefbestaatdat

opbasisvandeWmgisvastgesteld.

Devergoedingwordtverminderdmetdeeventueleeigenbijdragedieuverschuldigdbent.

Let op! VoorzorginhetbuitenlandgeldennaasthetinditartikelbepaaldeóókdevoorwaardenenuitsluitingenzoalsdievoordezezorginNederlandgelden.Iserbijvoorbeeldeenverwijzingnodig?

Dangeldtditookinhetbuitenland.

36

16.2 Vergoedingvanzorgineenlanddatgeenverdragsland,EU-ofEER-staatisGebruiktuzorgineenlanddatgeenverdragsland,EU-ofEER-staatis?Danheefturechtopvergoeding

vandekostenvanzorgvaneennietdooronsgecontracteerdezorgverlenerofzorginstellingvolgenshet

hoofdstuk‘Verzekerdezorgbasisverzekeringen’totmaximaal:

a. delagerevergoedingalsdezebijeenvergoedinginhethoofdstuk‘Verzekerdezorgbasisverzekeringen’

wordtgenoemd;

b. het(maximum)tariefdatopdatmomentisvastgesteldopbasisvandeWetmarktverordening

gezondheidszorg(Wmg);

c. hetinNederlandgeldendemarktconformebedrag.Ditgeldtalsergeen(maximum)tariefbestaatdat

opbasisvandeWmgisvastgesteld.

Devergoedingwordtverminderdmetdeeventueleeigenbijdragedieuverschuldigdbent.

Let op!VoorzorginhetbuitenlandgeldennaasthetinditartikelbepaaldeóókdevoorwaardenenuitsluitingenzoalsdievoordezezorginNederlandgelden.Iserbijvoorbeeldeenverwijzingnodig?Dan

geldtditookinhetbuitenland.

16.3 OmrekenkoersbuitenlandsevalutaWijvergoedendekostenvanzorgvaneenniet-gecontracteerdezorgverleneraanu(verzekeringnemer)in

euro’s.DitdoenwijvolgensdedagelijkseomrekenkoerszoalsdeEuropeseCentraleBankdezepubliceert.

Wijhanterendekoersdiegoldopdefactuurdatum.Devergoedingwaarurechtopheeft,betalenwij

altijdaanu(verzekeringnemer)uitophetrekeningnummer(IBAN)datbijonsbekendis.Ditmoeteen

rekeningnummer(IBAN)zijnvaneenbankdieinNederlandgevestigdis.

16.4 Nota’suithetbuitenlandZorgnota’smoetenzijngeschreveninhetNederlands,Frans,Duits,EngelsofSpaans.Alswijhet

noodzakelijkvinden,kunnenwijuvragenomeennotatelatenvertalendooreenbeëdigdvertaler.De

vertaalkostenvergoedenwijniet.

17 Niet aansprakelijk voor schade door zorgverlener of zorginstelling

Alseenzorgverlenerofzorginstellingietsdoetofnalaatwaardooruschadelijdt,zijnwijdaarvoorniet

aansprakelijk.Ooknietalsdezorgofhulpvandiezorgverlenerofzorginstellingdeeluitmaaktvande

basisverzekering.

18 Wat moet u doen als derden aansprakelijk zijn?

18.1 Iseenderdeaansprakelijkvoorkostendiehetgevolgzijnvanuwziekte,ongevalofletsel?Danmoetuonskosteloosalleinlichtingenverstrekkendienodigzijnomdekostenteverhalenopde

veroorzaker.Hetverhaalsrechtisgebaseerdopwettelijkeregelingen.Ditgeldtnietvooraansprakelijkheid

dievoortvloeituiteenwettelijkeverzekering,eenpubliekrechtelijkeziektekostenverzekeringofeen

overeenkomsttussenueneenandere(rechts)persoon.

18.2 UheefteenmeldingsplichtWordtuziek,krijgtueenongelukoflooptuopeenanderemanierletselop?Enisdaarbijeenderde

betrokken,zoalsbedoeldinartikel18.1vandezealgemenevoorwaarden?Danmoetuditzospoedig

mogelijk(laten)meldenbijons.Ookmoetuaangifte(laten)doenbijdepolitie.

37

18.3 ZondertoestemminggeenregelingtreffenmetderdenUmaggeenenkeleregelingtreffendieonsinonzerechtenbenadeelt.Umagpaseenregeling(laten)

treffenmeteenderde,ofzijnverzekeringsmaatschappijofmetiemanddienamensdiederdeoptreedt,

alsudaarvoorschriftelijketoestemmingvanonsheeft.

19 Heeft u een klacht?

19.1 Bentuhetnieteensmeteenbeslissingdiewijhebbengenomen?Ofbentuontevredenoveronzedienstverlening?DankuntuuwklachtvoorleggenaanonzeafdelingZorgklachten.Ditmoetudoenbinnenzesmaanden

nadatwijdebeslissingaanuhebbenmeegedeeldofdedienstaanuhebbenverleend.Ukuntuwklacht

aanonsvoorleggenperbrief,peremail,telefonischofviaonzewebsite.

KlachtenmoetenzijngeschreveninhetNederlandsofEngels.Alsuuwklachtineenanderetaalvoorlegt,

moetudekostenvandeeventuelevertalingzelfbetalen.

19.2 Watdoenwijmetuwklacht?Zodrawijuwklachtontvangen,nemenwijdezeopinonsklachten-registratiesysteem.Uontvangthiervan

eenbevestiging.Daarnaastgevenwijuuiterlijkbinnentienwerkdageneeninhoudelijkereactie.Alsermeer

tijdnodigisomuwklachttebehandelen,danontvangtuhierovervanonseenbericht.

19.3 Nieteensmetonzereactie?HerbeoordelingmogelijkBentuhetnieteensmetdemanierwaaropwijuwklachthebbenafgehandeld?Dankuntuonsvragen

uwklachtteherbeoordelen.UkuntuwherbeoordelingsverzoekbijdeafdelingZorgklachtenindienenper

brief,peremail,telefonischofviaonzewebsite.Uontvangthiervaneenbevestiging.Uiterlijkbinnentien

werkdagengevenwijueeninhoudelijkereactie.Alsermeertijdnodigisvoordeherbeoordelingvanuw

klacht,danontvangtuhierovervanonseenbericht.

19.4 NaastherbeoordelingooktoetsingSKGZmogelijkWiltugeenherbeoordelingaanvragen?Ofvoldoetdeherbeoordelingnietaanuwverwachtingen?Dan

kuntuuwklachtlatentoetsendoordeStichtingKlachtenenGeschillenZorgverzekeringen(SKGZ),postbus

291,3700AGZeist(skgz.nl).DeSKGZkanuwverzoeknietinbehandelingnemen,alseenrechterlijke

instantieuwzaakalinbehandelingheeftofdaaraleenuitspraakoverheeftgedaan.

19.5 BehandelingdoorburgerlijkrechterInplaatsvannaardeSKGZkuntuookmetuwklachtnaardeburgerlijkrechterstappen.Ooknadatde

SKGZeenadviesheeftuitgebracht,kuntunaardeburgerlijkrechter.Derechterzaldantoetsenofde

totstandkomingvanhetadviesaanvaardbaaris.Ookkuntunaardeburgerlijkrechterwanneerwijonsniet

houdenaanhetadviesvandeSKGZ.

19.6 KlachtenoverformulierenVindtuonzeformulierenoverbodigofteingewikkeld?Dankuntuuwklachthierovernietalleenbijons

indienen,maarookbijdeNederlandseZorgautoriteit(NZa).DoetdeNZauitspraakoverzo’nklacht,dan

geldtdezealsbindendadvies.

19.7 NederlandsrechtOpdezeovereenkomstishetNederlandsrechtvantoepassing.

19.8 Meerinformatie?Wiltumeerinformatieoverhoeubijonseenklachtindient,hoewijhiervervolgensmeeomgaanenover

deprocedurebijdeSKGZ?Downloaddandeklachtenbrochureoponzewebsite.Ukuntdezebrochureook

bijonsopvragen.

38

20 Hoe gaan wij om met uw persoonsgegevens?

20.1 Alsueenverzekeringoffinanciëledienstaanvraagt,vragenwijuompersoonsgegevensDezegebruikenwijonderandere:

a. omovereenkomstenaantegaanenuittevoeren;

b. omuteinformerenoverrelevanteproductenen/ofdienstenvandetotdezorgverzekeraarbehorende

bedrijvenendezeaanuaantebieden;

c. omproductenendienstenteverbeteren;

d. omdeveiligheidenintegriteitvandefinanciëlesectortewaarborgen;

e. voorwetenschappelijkonderzoekenstatistischeanalyse;

f. omrisico’sinteschatten;

g. voorrelatiebeheer;

h. omtevoldoenaanwettelijkeverplichtingen.

Vooreenvolledigoverzichtvandemogelijkegebruiksdoeleindenvanuwgegevensverwijzenwijnaarons

Privacystatement,teraadplegenopaon.nl/privacyverklaring.

Alswijuwpersoonsgegevensgebruiken,houdenwijonsaandewettenenregelsvoorprivacy.

Onderandere:a. deAlgemeneVerordeningGegevensbescherming;

b. deUitvoeringswetAlgemeneVerordeningGegevensbescherming;

c. deGedragscodeVerwerkingPersoonsgegevensVerzekeraars;

d. hetProtocolIncidentenwaarschuwingssysteemFinanciëleInstellingen;

e. gedragscodePersoonlijkOnderzoek;

f. deTelecommunicatiewet.

20.2 WijraadplegenhetCentraalInformatieSysteemvooracceptatieOmeenverantwoordacceptatiebeleidtekunnenvoeren,mogenwijuwgegevensraadplegenbijde

StichtingCentraalInformatieSysteem(CIS)inZeist.DeelnemersvandeStichtingCISkunnenookonderling

gegevensuitwisselen.Hetdoelhiervanisrisico’stebeheersenenfraudetegentegaan.Vooralleinformatie-

uitwisselingviaStichtingCISgeldthetprivacyreglementvanCIS.Meerinformatievindtuopstichtingcis.nl.

20.3 WijmogenuwgegevensdoorgevenaanderdenVanafhetmomentdatuwbasisverzekeringingaat,mogenwijaanderden(waaronderzorgverleners,

zorginstellingen,leveranciers,Vecozo,VektisenhetCAK)uwadres-,verzekerings-enpolisgegevens

vragenengeven.Ditmogenwijdoenvoorzoverditnodigisomdeverplichtingenopgrondvande

basisverzekeringnatekomen.Ishetomeendringenderedennoodzakelijkdatderdenuwadres-,

verzekerings-enpolisgegevensnietmogeninzien?Dankuntuonsdatschriftelijkmelden.Wijverkopenuw

gegevensniet.

20.4 WijregistrerenuwBurgerservicenummerWijzijnwettelijkverplichtuwBurgerservicenummer(BSN)inonzeadministratieoptenemen.

UwzorgverlenerofzorginstellingiswettelijkverplichtuwBSNtegebruikenbijelkevormvan

communicatie.OokanderedienstverlenersdiezorgbiedeninhetkadervandeZorgverzekeringswet,

moetenditdoen.WijgebruikendusookuwBSN,alswijcommunicerenmetdezepartijen.

20.5 WaarleestumeerinformatieoveruwrechtenenhetgebruikvanuwgegevensdoorAon?UvindtmeerinformatieinonzePrivacyverklaringoponzewebsite.Uneemthierkennisvandegronden

voordeverwerkingvanpersoonsgegevensenuwrechten.

39

21 Wat zijn de gevolgen van fraude?

21.1 FraudeFraudeisalsiemandeenvergoedingverkrijgtofprobeertteverkrijgenvaneenverzekeraar,ofeen

verzekeringsovereenkomstkrijgtmetons:

a. ondervalsevoorwendselen;

b. oponeigenlijkegronden/ofwijze.

Indezeovereenkomstverstaanwijhieronderspecifiekéénofmeervandevolgendeactiviteiten.

Ufraudeertalsuen/ofiemandandersdiebelangheeftbijdevergoeding:a. eenverkeerdevoorstellingvanzakenheeftgegeven;

b. vervalsteofmisleidendestukkenheeftingeleverd;

c. eenonwareopgaveheeftgedaanovereeningediendevordering;

d. feitenheeftverzwegendievooronsvanbelangkunnenzijnomeeningediendevorderingte

beoordelen.

21.2 BijfraudegeenvergoedingAlsersprakeisvanaangetoondefraude,vervaltallerechtopdevergoedingvankostenvanzorguitde

basisverzekering.Dusookvoordatgenewaarbijweleenwareopgaveisgedaanen/ofweleenjuiste

voorstellingvanzakenisgegeven.

21.3 AnderegevolgenvanfraudeDaarnaastkanfraudeertoeleidendatwij:

a. aangiftedoenbijdepolitie;

b. uwverzekeringsovereenkomst(en)beëindigen.Ukuntdanpasvijfjaardaarnaeennieuwe

verzekeringsovereenkomstbijonsafsluiten;

c. uregistrerenindeerkendesignaleringssystementussenverzekeraars(zoalshetCIS);

d. uitgekeerdevergoeding(en)engemaakte(onderzoeks)kostenterugvorderen.

40

Verzekerde zorg basisverzekeringen

Hierondervindtudezorgdieindebasisverzekeringisopgenomen.Ookleestuhieronderwelke

voorwaardengeldenvoorhetrechtopdezezorg.Kuntunietvindenwatuzoekt?Kijkdaneerstinde

inhoudsopgaveaanhetbeginvandezepolisvoorwaarden.

Botten, spieren en gewrichten

Kijkopuwpolisbladwelkeverzekeringuheeft.HeeftudeBasisZeker(Natura)ofBasisBudget(Selectief)?

Danheeftueennaturaverzekeringenrechtopzorg(in“natura”).HeeftudeBasisExclusief(Restitutie)?

Danheeftueenrestitutieverzekeringenrechtopvergoedingvandekostenvanzorg.

1 Ergotherapie

Uheeftrechtoptienuuradvisering,instructie,trainingofbehandelingdooreenergotherapeut.Ditistien

uurperkalenderjaar.Hetisdebedoelingdatudoordezeergotherapieuwzelfredzaamheidbevordertof

herstelt.Deinhoudenomvangvandeteverlenenzorgwordtbegrensddoorwatergotherapeutenalszorg

plegentebieden.

Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftgeenrechtoptoeslagenvoor:

a. afsprakenbuitenregulierewerktijden;

b. niet-nagekomenafspraken;

c. rapporten.

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdeergotherapeut

Let op!Wiltuzorgvaneenergotherapeutmetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande

vergoedinglagerzijndanbijeenergotherapeutdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoe

hoogdevergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel

5vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

Wiltuwetenmetwelkeergotherapeutenwijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen

bijniet-gecontracteerdeergotherapeutenvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

2 Voetzorg voor verzekerden met diabetes mellitus

Heeftudiabetesmellitus(suikerziekte)?Danheefturechtopvoetzorg.Deinhoudvandevoetzorgdie

uontvangt,isafhankelijkvanuwzorgprofiel.Uwzorgprofielwordtbepaalddoordehuisarts,doorde

internistofdooreenspecialistouderengeneeskunde.Voordebeoordelinghiervangaatdeartsuitvande

Simm’sclassificatieendeeventueleoverigemedischerisico’s.

Nadevaststellingvanhetzorgprofiel,wordtervoorueenpersoonlijkbehandelplanopgesteld.Dit

doeteenpodotherapeutdiedaarvoorbekwaamenbevoegdis.Hetaantalcontrolesendeinzetvan

diagnostiekismedeafhankelijkvanhetzorgprofiel.Opwelkezorgonderdelenurechtheeft,isgeregeld

indezorgmodulePreventieDiabetischeVoetulcera2014.Dezekuntuvindenoponzewebsiteofbijons

opvragen.

41

Zorgprofiel1:a. éénkeerperkalenderjaareenpodotherapeutischvoetonderzoekdooreenpodotherapeut.

Zorgprofiel2:a. éénkeerperkalenderjaareenpodotherapeutischvoetonderzoekenhetopstellenvaneenbehandelplan

dooreenpodotherapeut;

b. controleafspraken;

c. educatieenstimulerenvanzelfmanagement;

d. preventievevoetzorgtervoorkomingvanulcussen,dezezorgkandoordepodotherapeutworden

gedelegeerdaaneenvoordezezorggekwalificeerdepedicure.

Zorgprofiel3:a. éénkeerperkalenderjaareenpodotherapeutischvoetonderzoekenhetopstellenvaneenbehandelplan

dooreenpodotherapeut;

b. toepassenvanpodotherapeutischetherapieoftherapieënenpodotherapeutischecontroleconsultdoor

eenpodotherapeut;

c. preventievevoetverzorgingeninstrumentelebehandelingbijdrukenwrijvingsproblemenomhetrisico

opeenulcusteminimaliseren.Dezezorgkandoordepodotherapeutwordengedelegeerdaaneen

voordezezorggekwalificeerdepedicure.

Zorgprofiel4:a. éénkeerperkalenderjaareenpodotherapeutischvoetonderzoekenhetopstellenvaneenbehandelplan

doorpodotherapeut;

b. toepassenvanpodotherapeutischetherapieoftherapieënenpodotherapeutischcontroleconsultdoor

podotherapeut;

c. preventievevoetverzorgingeninstrumentelebehandelingbijdrukenwrijvingsproblemenhuiden

nagelsmetalsdoeldatdehuidintactblijft,zodathetrisicoopeenulcuslaagblijft.Dezezorgkandoor

depodotherapeutwordengedelegeerdaaneenvoordezezorggekwalificeerdepedicure.

Devoetzorgwaaruvolgensdezepolisrechtopheeft,isgeregeldviaketenzorgofviazorgverlenersbuiten

dezorgketen.Voordevoetzorgviaketenzorgverwijzenweunaarartikel39vande‘Verzekerdezorg

basisverzekeringen’.

Voorwaardenvoorhetrechtopvoetzorgvoorverzekerdenmetdiabetesmellitusa. Wijstellendevolgendevoorwaardenaandepodotherapeut:

-depodotherapeutmoetgeregistreerdstaaninhetKwaliteitsregisterParamedici;

-depodotherapeutkanvoorpreventievevoetverzorgingpedicuresinschakelen.Depedicurewerktin

onderaannemerschapvoordepodotherapeut.Eenpedicureis:

-eenmedischpedicureofeenpedicuremetdeaantekening‘voetverzorgingbijdiabetici’(DV),dieis

ingeschreveninhetProCERTKwaliteitsRegistervoorPedicures(KRP);

-eenparamedischchiropodist,medischpedicureofpedicure+metdeaantekening‘voetverzorging

bijdiabetici’(DV),dieisingeschreveninhetRegisterParamedischeVoetzorg(RPV)van

brancheorganisatieStipezo(Stichtingpedicureindezorg),categorie1(A+B);

-eenmedischvoetzorgverleneringeschreveninhetregisterMedischVoetzorgverlenersvanKABIZ

(KwaliteitsregistratieenAccreditatieBeroepsbeoefenarenindeZorg).Depodotherapeutisde

hoofdbehandelaar.Depodotherapeutdeclareertperkwartaaldekostenrechtstreeksbijons.Ookals

depedicuredebehandelingdoet.

b. Uheefteenverklaringnodigvandehuisarts,internistofspecialistouderengeneeskunde.Indeze

verklaringwordtvastgelegdinwelkzorgprofielubentingedeeld.Metdezeverklaringkunnenwij

vaststellenofuvanuitdebasisverzekeringrechtheeftopvoetzorg.

c. OpdenotamoetdepodotherapeuthetZorgprofielendeprestatieomschrijvingvermelden.

42

Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftgeenrechtop:

a. voetonderzoekenbehandelingdooreenpodotherapeutofpedicurealsudiabetesmellitusheeften

rechtheeftopdebijbehorendeketenzorgwaarinvoetzorgisopgenomen.Dezevoetbehandelingen

vallendanonderdeketenzorg(zieartikel39Ketenzorgvande‘Verzekerdezorgbasisverzekeringen’);

b. hulpmiddelenvoorvoetbehandeling,zoalspodotherapeutischezolenenorthesen.Meerinformatie

hierovervindtuinhetReglementHulpmiddelen.Ukuntditreglementvindenoponzewebsiteofbij

onsopvragen;

c. voetverzorging(pedicurebehandeling),wanneerugeenzorgprofielheeft,ofzorgprofiel1heeft;

d. voetscreeningdoordehuisarts.DezevoetscreeningvaltonderHuisartsenzorg(zieartikel38

Huisartsenzorgvande‘Verzekerdezorgbasisverzekeringen’).

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener

Let op!Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande

vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog

devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5

vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen

bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

Fysiotherapie en oefentherapie Cesar/Mensendieck

Kijkopuwpolisbladwelkeverzekeringuheeft.HeeftudeBasisZeker(Natura)ofBasisBudget(Selectief)?

Danheeftueennaturaverzekeringenrechtopzorg(in“natura”).HeeftudeBasisExclusief(Restitutie)?

Danheeftueenrestitutieverzekeringenrechtopvergoedingvandekostenvanzorg.

3 Fysiotherapie en oefentherapie Cesar/Mensendieck

UheeftrechtopfysiotherapieenoefentherapieCesar/Mensendieck.Hieronderleestuomwelkezorghet

gaatenwelkevoorwaardenervoorhetrechtopdezezorggelden.

3.1 Fysiotherapie,oefentherapieCesar/Mensendieckvoorverzekerdenvan18jaarenouderBentuachttienjaarofouder?Danheefturechtopdeeenentwintigstebehandeling(peraandoening)

endedaaropvolgendebehandelingendooreenfysiotherapeutofdooreenoefentherapeutCesar/

Mensendieck.HetmoetdanwelgaanomeenaandoeningdiestaatopeendoordeministervanVWS

vastgesteldelijst“Bijlage1bijartikel2.6vanhetBesluitzorgverzekering”.

Ukuntdezelijstvindenoponzewebsiteofbijonsopvragen.OpdedoordeministervanVWSvastgestelde

lijstisvooreenaantalaandoeningenookeenmaximumaantalbehandelingenofeenmaximale

behandelperiodeopgenomen.

Islymfedrainagenoodzakelijk,omdatulastheeftvanernstiglymfoedeemen/ofiserlittekentherapie

noodzakelijk?Danmaguzichooklatenbehandelendooreenhuidtherapeut.

Deinhoudenomvangvandeteverlenenzorgwordtbegrensddoorwatfysiotherapeuten,

oefentherapeutenCesar/Mensendiecken,wanneerhetgaatomlymfedrainage,huidtherapeutenalszorg

plegentebieden.

43

VoorwaardenvoorhetrechtopfysiotherapieenoefentherapieCesar/Mensendiecka. Voorustartmetdebehandelingheeftueenbewijsvandiagnosenodigvandeverwijzer(huisarts,

bedrijfsarts,specialistouderengeneeskunde,artsverstandelijkgehandicapten,jeugdarts,physician

assistant,verpleegkundigspecialistofmedischspecialist).Metditbewijsvandiagnosekunnenwij

vaststellenofuvanuitdebasisverzekeringrechtheeftopfysiotherapieenoefentherapieCesar/

Mensendieck.

b. Wordtubehandeldinverbandmetetalagebenen?Danmoetdebehandelingwordenuitgevoerd

dooreenfysiotherapeutdieisaangeslotenbijhetnetwerkChronischZorgNetvoordespecialisatie

etalagebenen.

c. WordtubehandeldinverbandmetParkinson?Danmoetdebehandelingwordenuitgevoerddooreen

fysiotherapeutdieisaangeslotenbijhetnetwerkParkinsonNet.

d. Ontvangtuverbijzonderdefysio-ofoefentherapeutischezorg?Danvergoedenwijdekostenalleenals

detherapeutvoordiespecifiekezorgingeschrevenstaatinhetdaarvoorbestemdedeelregistervanhet

CentraalKwaliteitsregister(CKR),destichtingKeurmerkFysiotherapieofinhetsubspecialisatieregister

vandeVerenigingvanOefentherapeutenCesarenMensendieck(VvOCM).Onderverbijzonderdefysio-

enoefentherapeutischezorgwordtverstaan:

-kinderfysio-enoefentherapie;

-bekkenfysio-enoefentherapie;

-manueletherapie;

-oedeemtherapie;

-geriatriefysio-enoefentherapie.

Wiltuwetenbijwelketherapeutenudeextrakostenvanverbijzonderdetherapeutischezorgvergoed

krijgt?GebruikdandeZorgzoekeropiak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.

e. HeeftumeerderebehandelingenfysiotherapieenoefentherapieCesar/Mensendieckofmeerdere

behandelarendaarvooropééndagnodig?Danmoetuiteengerichteverklaringdoordeverwijzer

(huisarts,bedrijfsarts,specialistouderengeneeskunde,artsverstandelijkgehandicapten,jeugdarts,

physicianassistant,verpleegkundigspecialistofmedischspecialist)blijkendatdaareenmedische

noodzaakvooris.Wijmoetenuvoorafgaandaandebehandelingtoestemminghebbengegeven.

Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftgeenrechtop:

a. deeerstetwintigbehandelingenperaandoening.Looptuwbehandelingvoordezeaandoeningdoor

overhetkalenderjaarheen?Danbetaaltunietopnieuwdeeerstetwintigbehandelingenzelf;

b. eenindividuelebehandelingofgroepsbehandelingdiealsenigdoelheeftdoormiddelvantrainingde

conditieteverbeteren;

c. zwangerschapsgymnastiek,postnatalegymnastiek,(medische)fitness,(sport)massageenarbeids-en

bezigheidstherapie;

d. toeslagenvoor:

-afsprakenbuitenregulierewerktijden;

-niet-nagekomenafspraken;

-rapporten;

e. verband-enhulpmiddelendieuwfysiotherapeutofoefentherapeutCesar/Mensendieckheeftverstrekt.

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener

Let op!Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande

vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog

devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5

vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen

bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

44

3.2 Fysiotherapie,oefentherapieCesar/Mensendieckvoorverzekerdentot18jaarBentujongerdanachttienjaar?Enheeftueenaandoeningdievoorkomtopdedoordeministervan

VWSvastgesteldelijst“Bijlage1bijartikel2.6vanhetBesluitzorgverzekering”?Danheefturechtopalle

behandelingendooreenfysiotherapeutofdooreenoefentherapeutCesar/Mensendieck.Opdedoor

deministervanVWSvastgesteldelijstisvooreenaantalaandoeningeneenmaximalebehandelperiode

opgenomen.Ukuntdezelijstvindenoponzewebsiteofbijonsopvragen.

Islymfedrainagenoodzakelijk,omdatulastheeftvanernstiglymfoedeemen/ofiserlittekentherapie

noodzakelijk?Mogelijkmoetlittekentherapieingerichtworden?Danmaguzichooklatenbehandelen

dooreenhuidtherapeut.HeeftueenaandoeningdienietvoorkomtopdedoordeministervanVWS

vastgesteldelijst?Danheefturechtopnegenbehandelingendooreenfysiotherapeutofoefentherapeut

Cesar/Mensendieck.

Ditzijnnegenbehandelingenperaandoeningperkalenderjaar.Heeftunadezenegenbehandelingen

meerbehandelingennodig,omdatunogsteedslastheeftvandeaandoening?Danheefturechtop

maximaalnegenextrabehandelingen.Ditgeldtalleenalsdeextrabehandelingenmedischnoodzakelijk

zijn.Intotaalheeftudusrechtopmaximaalachttienbehandelingen.

Deinhoudenomvangvandeteverlenenzorgwordtbegrensddoorwatfysiotherapeuten,

oefentherapeutenCesar/Mensendiecken,wanneerhetgaatomlymfedrainageen/oflittekentherapie,

huidtherapeutenalszorgplegentebieden.

VoorwaardenvoorhetrechtopfysiotherapieenoefentherapieCesar/Mensendiecka. WordtubehandeldvooreenaandoeningdievoorkomtopdedoordeministervanVWSvastgestelde

lijst“Bijlage1bijartikel2.6vanhetBesluitzorgverzekering”?Danheeftuvoorustartmetde

behandelingeenbewijsvandiagnosenodigvandeverwijzer(huisarts,bedrijfsarts,specialist

ouderengeneeskunde,artsverstandelijkgehandicapten,jeugdarts,physicianassistant,verpleegkundig

specialistofmedischspecialist).Metditbewijsvandiagnosekunnenwijvaststellenofurechtheeftop

fysiotherapieenoefentherapieCesar/Mensendieckvanuitdebasisverzekering.

b. Ontvangtuverbijzonderdefysio-ofoefentherapeutischezorg?Danvergoedenwijdekostenalleenals

detherapeutvoordiespecifiekezorgingeschrevenstaatinhetdaarvoorbestemdedeelregistervanhet

CentraalKwaliteitsregister(CKR),destichtingKeurmerkFysiotherapieofinhetsubspecialisatieregister

vandeVerenigingvanOefentherapeutenCesarenMensendieck(VvOCM).Onderverbijzonderdefysio-

enoefentherapeutischezorgwordtverstaan:

-kinderfysio-enoefentherapie;

-bekkenfysio-enoefentherapie;

-manueletherapie;

-oedeemtherapie;

-geriatrischefysio-enoefentherapie.

Wiltuwetenbijwelketherapeutenudeextrakostenvanverbijzonderdetherapeutischezorgvergoed

krijgt?GebruikdandeZorgzoekeropiak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.

c. Wordtubehandeldinverbandmetetalagebenen?Danmoetdebehandelingwordenuitgevoerd

dooreenfysiotherapeutdieisaangeslotenbijhetnetwerkChronischZorgNetvoordespecialisatie

etalagebenen.

d. WordtubehandeldinverbandmetParkinson?Danmoetdebehandelingwordenuitgevoerddooreen

fysiotherapeutdieisaangeslotenbijhetnetwerkParkinsonNet.

e. HeeftumeerderebehandelingenfysiotherapieenoefentherapieCesar/Mensendieckofmeerdere

behandelarendaarvooropééndagnodig?Danmoetuiteengerichteverklaringdoordeverwijzer

(huisarts,bedrijfsartstandarts,specialistouderengeneeskunde,artsverstandelijkgehandicapten,

jeugdarts,physicianassistant,verpleegkundigspecialistofmedischspecialist)blijkendatdaareen

medischenoodzaakvooris.Wijmoetenuvoorafgaandaandebehandelingtoestemminghebben

gegeven.

45

Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftgeenrechtop:

a. eenindividuelebehandelingofgroepsbehandelingdiealsenigdoelheeftdoormiddelvantrainingde

conditieteverbeteren;

b. zwangerschapsgymnastiek,postnatalegymnastiek,(medische)fitness,(sport)massageenarbeids-en

bezigheidstherapie;

c. toeslagenvoor:

-afsprakenbuitenregulierewerktijden;

-niet-nagekomenafspraken;

-rapporten;

d. verband-enhulpmiddelendieuwfysiotherapeutofoefentherapeutCesar/Mensendieckheeftverstrekt.

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener

Let op!Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande

vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog

devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5

vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoeker

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen

bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

3.3 Bekkenfysiotherapieinverbandmeturine-incontinentievoorverzekerdenvan18jaarenouderBentuachttienjaarofouderenisersprakevanurine-incontinentie?Enwiltuditbehandelenmet

bekkenfysiotherapie?Danheeftueenmaligperindicatierechtopdeeerstenegenbehandelingendoor

eenbekkenfysiotherapeut.Deinhoudenomvangvandeteverlenenzorgwordtbegrensddoorwat

fysiotherapeutenalszorgplegentebieden

Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftgeenrechtop:

a. zwangerschapsgymnastiek,postnatalegymnastiek,(medische)fitness,(sport)massageenarbeids-en

bezigheidstherapie;

b. toeslagenvoor:

-afsprakenbuitenregulierewerktijden;

-niet-nagekomenafspraken;

-rapporten;

c. verband-enhulpmiddelendiedebekkenfysiotherapeutheeftverstrekt.

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener

Let op!Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande

vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog

devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5

vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen

bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

46

3.4 Fysiotherapieinverbandmetetalagebenen(claudicatiointermittensofwelperifeerarterieelvaatlijdeninstadium2Fontaine)voorverzekerdenvan18jaarenouderBentuachttienjaarofouderenisersprakevanetalagebenen?Enwiltuditbehandelenmetoefentherapie

ondertoezichtvaneenfysiotherapeut?Danheefturechtopeentrajectvantenhoogstezevenendertig

behandelingengesuperviseerdeoefentherapiegedurendemaximaaltwaalfmaanden.Deinhouden

omvangvandeteverlenenzorgwordtbegrensddoorwatfysiotherapeutenalszorgplegentebieden.

VoorwaardenvoorhetrechtopfysiotherapieenoefentherapieCesar/Mensendieck1. DefysiotherapeutmoetzijnaangeslotenbijhetnetwerkChronischZorgNetvoordespecialisatie

etalagebenen.

2. Heeftunaafrondingvaneentrajectvanbegeleideoefentherapiebijetalagebenenhiervooropnieuw

enkelebehandelingennodig?Danmoetenwijuhiervooraftoestemmingvoorhebbenverleend.Samen

metuwaanvraagmoetueengemotiveerdeverklaringvanuwfysiotherapeutoverleggenwaaruit

demedischenoodzaakvoorextrabehandelingenblijkt.Oponzewebsitevindtueenhiervooreen

formulierdatukuntlateninvullendooruwfysiotherapeut.

Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftgeenrechtop:

a. oefentherapievoorperifeerarterieelvaatlijdeninstadium3Fontaine.Uheeftdanmogelijkrechtop

fysio-ofoefentherapieopgrondvanartikel3.1;

b. zwangerschapsgymnastiek,postnatalegymnastiek,(medische)fitness,(sport)massageenarbeids-en

bezigheidstherapie;

c. toeslagenvoor:

-afsprakenbuitenregulierewerktijden;

-niet-nagekomenafspraken;

-rapporten;

d. verband-enhulpmiddelendiedefysiotherapeutheeftverstrekt.

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener

Let op! Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande

vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog

devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5

vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen

bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

3.5 Fysiotherapieinverbandmetartrosevanhetheup-ofkniegewrichtvoorverzekerdenvan18jaarenouderBentuachttienjaarofouderenisersprakevanartroseinhetheup-ofkniegewricht?Enwiltudit

behandelenmetoefentherapieondertoezichtvaneenfysio-ofoefentherapeut?Danheefturechtop

tenhoogstetwaalfbehandelingengesuperviseerdeoefentherapiegedurendemaximaaltwaalfmaanden.

Deinhoudenomvangvandeteverlenenzorgwordtbegrensddoorwatfysio-enoefentherapeutenals

zorgplegentebieden.

47

Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftgeenrechtop:

a. zwangerschapsgymnastiek,postnatalegymnastiek,(medische)fitness,(sport)massageenarbeids-en

bezigheidstherapie;

b. toeslagenvoor:

-afsprakenbuitenregulierewerktijden;

-niet-nagekomenafspraken;

-rapporten;

c. verband-enhulpmiddelendiedefysiotherapeutheeftverstrekt.

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener

Let op!Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande

vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog

devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5

vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen

bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

3.6 Fysiotherapieinverbandmetchronicobstructivepulmonarydisease(COPD)voorverzekerdenvanachttienjaarenouderBentuachttienjaarofouderenisersprakevanCOPDstadiumIIofhogervandeGOLD-Classificatie?

Enwiltuditbehandelenmetoefentherapieondertoezichtvaneenfysio-ofoefentherapeut?

Danheeftuindeeerstetwaalfmaanden,afhankelijkvandeGOLD-Classificatie,rechtopmaximaal:a. vijfbehandelingengesuperviseerdeoefentherapiebijklasseA

b. zevenentwintigbehandelingengesuperviseerdeoefentherapiebijklasseB1*

c. zeventigbehandelingengesuperviseerdeoefentherapiebijklasseB2**,CenD

Nadeeerstetwaalfmaandenheeftu,alsernogonderhoudsbehandelingnodigis,afhankelijkvandeGOLD-Classificatie,rechtopmaximaal:a. driebehandelingengesuperviseerdeoefentherapiepertwaalfmaandenbijklasseB1*

b. tweeënvijftigbehandelingengesuperviseerdeoefentherapiepertwaalfmaandenbijklasseB2**,CenD

*B1: GOLD-Classificatievoorsymptomenenrisicoopexacerbatiesenbijeenmatigeziektelastofeen

voldoendefysiekecapaciteit

**B2:GOLD-Classificatievoorsymptomenenrisicoopexacerbatiesenvaneenhogeziektelasteneen

beperktefysiekecapaciteit

Deinhoudenomvangvandeteverlenenzorgwordtbegrensddoorwatfysio-enoefentherapeutenals

zorgplegentebieden.

Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftgeenrechtop:

a. zwangerschapsgymnastiek,postnatalegymnastiek,(medische)fitness,(sport)massageenarbeids-en

bezigheidstherapie;

b. toeslagenvoor:

-afsprakenbuitenregulierewerktijden;

-niet-nagekomenafspraken;

-rapporten;

c. verband-enhulpmiddelendiedefysiotherapeutheeftverstrekt.

48

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener

Let op! Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande

vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog

devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5

vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen

bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

Hulpmiddelen

Kijkopuwpolisbladwelkeverzekeringuheeft.HeeftudeBasisZeker(Natura)ofBasisBudget(Selectief)?

Danheeftueennaturaverzekeringenrechtopzorg(in“natura”).HeeftudeBasisExclusief(Restitutie)?

Danheeftueenrestitutieverzekeringenrechtopvergoedingvandekostenvanzorg.

4 Hulpmiddelen

Uheeftrechtop:a. leveringvanfunctionerendehulpmiddelenenverbandmiddelenineigendom.Somsgeldtvooreen

hulpmiddeleenwettelijkeeigenbijdrageofwettelijkemaximalevergoeding;

b. hetwijzigen,vervangenofreparerenvanhulpmiddelen;

c. eeneventueelreservehulpmiddel.

VoorwaardenvoorhetrechtophulpmiddelenDenaderevoorwaardenvoorvergoedingvanhulpmiddelenstaaninhetReglementHulpmiddelen.Dit

reglementmaaktdeeluitvandezepolisenkuntuvindenoponzewebsiteofbijonsopvragen.Voorde

levering,wijziging,vervangingofhetherstelvaneengrootaantalhulpmiddelenheeftuvoorafgeen

toestemmingnodig.Ukunthiervoordirectcontactopnemenmeteengecontracteerdeleverancier.In

artikel4vanhetReglementHulpmiddelenstaatvoorwelkehulpmiddelenditgeldt.Voordelevering,

wijziging,vervangingofhetherstelvaneenaantalhulpmiddelenmoetuwelvoorafonzetoestemming

vragen.Hierbijbeoordelenwijofhethulpmiddelnoodzakelijk,doelmatigennietonnodigkostbaarof

onnodiggecompliceerdis.Bijniet-gecontracteerdeleveranciersmoetuvoorafonzetoestemmingvragen,

behalvealshetgaatomstoma-voorzieningenen/ofkathetersentoebehoren.Insommigegevallenworden

dehulpmiddeleninbruikleenaanugegeven.DitstaatinhetReglementHulpmiddelen.Indatgevalwijken

wijafvanditartikelonderaenartikel2.1vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftHeeftueenhulpmiddelnodigdatdeeluitmaaktvanmedisch-specialistischezorg?Danheeftugeenrecht

ophulpmiddelenopbasisvanditartikel.Dezehulpmiddelenvallenonderartikel30vande‘Verzekerde

zorgbasisverzekeringen’.

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdeleverancier

Let op!Besteltuuwhulpmiddelenbijeenleveranciermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dan

kandevergoedinglagerzijndanbijeenleverancierdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoe

hoogdevergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel

5vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

49

Wiltuwetenmetwelkeleverancierswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen

bijniet-gecontracteerdeleveranciersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

Medicijnen (geneesmiddelen) en dieetpreparaten

Kijkopuwpolisbladwelkeverzekeringuheeft.HeeftudeBasisZeker(Natura)ofBasisBudget(Selectief)?

Danheeftueennaturaverzekeringenrechtopzorg(in“natura”).HeeftudeBasisExclusief(Restitutie)?

Danheeftueenrestitutieverzekeringenrechtopvergoedingvandekostenvanzorg.

5 Farmaceutische zorg: geneesmiddelen en dieetpreparaten

Onderfarmaceutischezorgwordtverstaan:a. deinuwverzekeringsovereenkomstaangewezengeneesmiddelenendieetpreparatendieuterhand

gesteldworden;

b. adviesenbegeleidingzoalsapothekersdieplegentebiedenvoormedicatiebeoordelingen

verantwoordgebruikvandeindezeverzekeringsovereenkomstaangewezengeneesmiddelenen

dieetpreparaten.

DenaderevoorwaardenvoorfarmaceutischezorgstaaninhetReglementFarmaceutischeZorg.Dit

reglementmaaktdeeluitvandezepolisenkuntuvindenoponzewebsiteofbijonsopvragen.

Uheeftrechtopterhandstelling,adviesenbegeleidingvan:a. allebijministeriëleregelingaangewezengeneesmiddelendievoorvergoedingzijnopgenomeninhet

GVS.GVSstaatvoorgeneesmiddelenvergoedingssysteem.InhetGVSstaatwelkegeneesmiddelen

vanuitdebasisverzekeringvergoedmogenwordenenwatdemaximalevergoedingis.De

terhandstelling,adviseringenbegeleidingmoetgebeurendooreenapotheekdiemetonseenIDEA-

contractheeftgesloten;en

b. debijministeriëleregelingaangewezengeneesmiddelendievoorvergoedingzijnopgenomenin

hetGVSvoorzoverwijdezehebbenaangewezenenwijzehebbenopgenomeninhetReglement

FarmaceutischeZorg.Deterhandstelling,adviseringenbegeleidingmoetgebeurendooreenapotheek

diemetonseencontractmetpreferentiebeleidheeftafgeslotenofeenapotheekzondercontract;en

c. anderedangeregistreerdegeneesmiddelendievolgensdeGeneesmiddelenwetinNederland

mogenwordenafgeleverd.Hetmoetdanwelomrationelefarmacotherapiegaan.Onderrationele

farmacotherapieverstaanwijeenbehandelingmeteengeneesmiddelineenvoordepatiëntgeschikte

vorm,waarvandewerkzaamheideneffectiviteitdoorwetenschappelijkonderzoekisvastgesteldendie

ookhetmeesteconomischisvooruwbasisverzekering.

Onderdezerationelefarmacotherapievallen:

-geneesmiddelendiedoorofinopdrachtvaneenapotheekinzijnapotheekopkleineschaalzijn

bereid;

-geneesmiddelendievolgensartikel40,derdelid,onderc,vandeGeneesmiddelenwet,opverzoek

vaneenartsalsbedoeldindiebepaling,inNederlandzijnbereiddooreenfabrikantalsbedoeldin

artikel1,eerstelid,ondermm,vandeGeneesmiddelenwet;

-geneesmiddelendievolgensartikel40,derdelid,onderc,vandeGeneesmiddelenwet,indehandel

zijnineenanderelidstaatofineenderdelandenopverzoekvaneenartsalsbedoeldindiebepaling,

binnenhetgrondgebiedvanNederlandwordengebracht.Dezegeneesmiddelenmoetenbestemd

zijnvooreenpatiëntvandieartsdieaaneenziektelijdtdieinNederlandnietvakervoorkomtdanbij

éénopde150.000inwoners;

50

-geneesmiddelendievolgensartikel40,derdelid,onderc,vandeGeneesmiddelenwet,dieinde

handelzijnineenanderelidstaatofineenderdelandenbinnenhetgrondgebiedvanNederlandzijn

gebracht,wanneerhetgeneesmiddeldienttervervangingvaneengeregistreerdgeneesmiddeldat

tijdelijknietofnietinvoldoendeaantallenafgeleverdkanwordendoordehouderofhoudersvande

handelsvergunningofparallelhandelsvergunning,verleendkrachtensdeGeneesmiddelenwetdanwel

krachtensdeverordening,bedoeldinartikel1,eerstelid,onderfff,vandiewet,of

-geneesmiddelendievolgensartikel52,eerstelid,vandeGeneesmiddelenwet,indienhet

geneesmiddeldienttervervangingvaneengeregistreerdgeneesmiddeldattijdelijknietofnietin

voldoendeaantallenafgeleverdkanwordendoordehouderofhoudersvandehandelsvergunning

ofparallelhandelsvergunning,verleendkrachtensdeGeneesmiddelenwetdanwelkrachtensde

verordening,bedoeldinartikel1,eerstelid,onderfff,vandiewet;envandiewet;en

d. polymere,oligomere,monomereenmodulairedieetpreparaten.

WettelijkeeigenbijdrageKosteengeneesmiddelmeerdandevergoedingslimietdieinhetGVSisopgenomen?Danbetaaltudeze

kosten(bovenlimietprijs)zelf.Dezewettelijkeeigenbijdrageopgeneesmiddelenisgemaximeerdtot€250

perpersoonperjaar.Bentunieteenheelkalenderjaarverzekerdbijons?Danberekenenwijdemaximale

wettelijkeeigenbijdrageopgeneesmiddelenopbasisvanhoeveeldagenuindatkalenderjaarbijons

verzekerdbent.

Farmaceutischezorgomvateenaantal(deel)prestaties.Eenomschrijvingvandeze(deel)prestaties

vindtuinhetReglementFarmaceutischeZorg.Oponzewebsitevindtudaarnaasteenoverzichtvande

maximalevergoedingendiewijhebbenvastgesteldvoorde(deel)prestatiesfarmacie,geneesmiddelen

endieetpreparaten.Bovendienvindtuhierookdegeregistreerdegeneesmiddelendiewijhebben

aangewezenals“preferent”.Uiteraardkuntudezeinformatieookbijonsopvragen.

Voorwaardenvoorhetrechtopgeneesmiddelenendieetpreparatena. Degeneesmiddelenmoetenzijnvoorgeschrevendooreenhuisarts,medischspecialist,tandarts,

specialistouderengeneeskunde,artsverstandelijkgehandicapten,verloskundigeofeenhiertoe

bevoegdeverpleegkundige(nadatditministerieelisgeregeld).

b. Eenapotheekmoetdegeneesmiddelenleveren.Dieetpreparatenmogenookgeleverdwordendoor

anderemedischgespecialiseerdeleveranciers.

c. Zijneridentieke,onderlingvervangbaregeneesmiddelen?Danheeftualleenrechtopde

geneesmiddelendiewijhebbenaangewezenof,bijeenapothekermeteenIDEA-contract,het

geneesmiddeldatdeapotheekheeftaangewezen.Isergeengeneesmiddelaangewezen?Danheeft

urechtophetlaagstgeprijsdegeneesmiddel.Uwapothekerkanuvertellenwelkgeneesmiddelhet

laagstgeprijsdis.Alleenalsersprakeisvanmedischenoodzaak,heefturechtopeenniet-aangewezen

ofhogergeprijsdgeneesmiddel.Devoorschrijver(zieonder1)moetophetreceptaangevendater

sprakeisvaneenmedischeindicatieenmoetditkunnenonderbouwen.Meerinformatiehieroverleest

uindeBegrippenlijstvanhetReglementFarmaceutischeZorg.

d. Uheeftalleenrechtopdieetpreparatenals:

-ueenaandoeningheeftwaarbijtoedieningvandezepreparateneenessentieelonderdeelisvan

adequatezorg;

-unietkuntuitkomenmetnormaleaangepastevoedingen/ofdieetproducten;

-isvoldaanaandeaanvullendevoorwaardenvoorvergoedingdiestaaninbijlage2bijdeRegeling

zorgverzekering.Bijlage2wordtregelmatiggewijzigd.Ooktijdenshetlopendepolisjaar.Ukunt

demeestactuelebijlagemetdevoorwaardenvindenopinternet:wetten.overheid.nl;tikinhet

zoekvensterRegelingzorgverzekering;klikopvind;klikopRegelingzorgverzekering;klikindelijst

linksonderaanopBijlage2;

-alszezijnvoorgeschrevendooreenartsofdiëtist.

Inartikel4.4vanhetReglementFarmaceutischeZorgstaannogeenaantalaanvullendebepalingenvoorhet

rechtopspecifiekegeneesmiddelen.Uheeftalleenrechtopdezegeneesmiddelenalsuvoldoetaandeze

bepalingen.

51

Voorwaardenvoorhetrechtop(deel)prestatiesVooreenaantal(deel)prestatiesstellenwijaanvullendeeisenaandekwaliteitvandezorgverleningen/of

randvoorwaardenvoorwelkefarmaceutischezorgumagdeclareren.Uheeftalleenrechtopdeze

deelprestatiesalsaandezeaanvullendeeisenisvoldaan.InhetReglementFarmaceutischeZorgleestu,

voorwelke(deel)prestatiesdezevoorwaardengelden.

Let op! Eigenrisicobijplaatsingspiraaltjevoorverzekerdenvanachttientoteenentwintigjaar.Bijplaatsingdooreengynaecoloogwordtzoweldeplaatsingalsdespiraalzelfvergoeduitdebasisverzekering.

Ubetaaltdaneigenrisico.Bijplaatsingdooreenhuisartsofverloskundigeworden,zoweldeplaatsing,

alsdespiraalzelfvergoeduitdebasisverzekering.Heteigenrisicogeldtdanalleenvoordespiraal.

Voordeplaatsingvandespiraaldoordehuisartsofverloskundigeisgeeneigenrisicoverschuldigd.

Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftgeenrechtopdevolgendegeneesmiddelenen/of(deel)prestatiesfarmacie:

a. anticonceptivavoorverzekerdenvaneenentwintigjaarenouder,tenzijereenmedischeindicatievoor

is.Inhetkadervanditartikelverstaanwijondereenmedischeindicatieendometrioseofmenorragie

(hevigbloedverlies);

b. geneesmiddelenen/ofadviezentervoorkomingvaneenziekteinhetkadervaneenreis;

c. farmaceutischezorgwaaroverindeRegelingzorgverzekeringstaatdatudaargeenrechtopheeft;

d. geneesmiddelenvooronderzoekdiestaaninartikel40,derdelid,onderbvandeGeneesmiddelenwet;

e. geneesmiddelendiestaaninartikel40,derdelid,onderfvandeGeneesmiddelenwet;

f. geneesmiddelendietherapeutischgelijkwaardigofnagenoeggelijkwaardigzijnaanenigniet-

aangewezen,geregistreerdgeneesmiddel,tenzijbijministeriëleregelingandersisbepaald;

g. zelfzorgmiddelendienietindeRegelingzorgverzekeringstaan.Zelfzorgmiddelenzijnmiddelendieu

zonderreceptkuntkopen;

h. alle(deel)prestatiesfarmaciedienietonderdeverzekerdezorgvallen.Debeschrijvingenper(deel)

prestatiefarmacievindtuinhetReglementFarmaceutischeZorg;

i. homeopathische,antroposofischeen/ofanderealternatieve(genees)middelen;

j. nietgeregistreerdeallergenen,tenzijdebehandelingmeteengeregistreerdallergeennietmogelijkis.

Uheeftalleenrechtopeennietgeregistreerdallergeenopbasisvaneendooronsafgegevenmachtiging

opindividuelebasis.

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdeapotheek

Let op! Ontvangtufarmaceutischezorgvaneenapotheekmetwiewijgeencontracthebben?Dankande

vergoedinglagerzijndanbijeenapotheekdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoogde

vergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5van

de‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

Wiltuwetenmetwelkeapothekenwijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen

bijniet-gecontracteerdeapothekenvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

Mond en tanden (mondzorg)

Kijkopuwpolisbladwelkeverzekeringuheeft.HeeftudeBasisZeker(Natura)ofBasisBudget(Selectief)?

Danheeftueennaturaverzekeringenrechtopzorg(in“natura”).HeeftudeBasisExclusief(Restitutie)?

Danheeftueenrestitutieverzekeringenrechtopvergoedingvandekostenvanzorg.

Uheeftrechtopnoodzakelijketandheelkundigezorgzoalstandartsen,tandprothetici,kaakchirurgen,

mondhygiënistenenorthodontistendieplegentebieden.Indeonderstaandeartikelen(van6toten

met13)gaanwijhieropin.

52

6 Orthodontie (beugel) in bijzondere gevallen

Iserbijusprakevaneenzodanigeernstigeontwikkelings-ofgroeistoornisvanhettand-kaak-mondstelsel,

datuzonderorthodontischebehandelinggeentandheelkundigefunctiekunthoudenofkrijgen,

gelijkwaardigaandetandheelkundigefunctiedieuzouhebbenzonderdezeaandoening?Danheeftu

rechtopdezebehandeling.

Let op! Inanderegevallenvaltorthodontienietonderdebasisverzekering.Hiervoorkuntueenaanvullendeverzekeringafsluiten.N.B.Geldtalleenvoorverzekerdentotachttienjaar.

Voorwaardenvoorhetrechtoporthodontieinbijzonderegevallena. DebehandelingmoetwordenuitgevoerddooreenorthodontistofineenCentrumvoorBijzondere

Tandheelkunde.

b. GaatunaareenCentrumvoorBijzondereTandheelkundevooreenbehandeling?Danmoetuw

tandarts,tandartsspecialistofhuisartsuhebbendoorverwezen.

c. Voordezebehandelingismedediagnostiekofmedebehandelingvananderedantandheelkundige

disciplinesnoodzakelijk.

d. Wijmoetenuvooraftoestemminghebbengegeven.Alsudetoestemmingbijonsaanvraagt,moet

uookeenbehandelplan,kostenbegroting,lichtfoto’senbeschikbareröntgenfoto’smeesturen.

Uwzorgverlenersteltditplanendebegrotingop.Vervolgensbeoordelenwijuwaanvraagop

doelmatigheidenrechtmatigheid.

Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftgeenrechtop:

a. reparatieofvervangingvaneenbestaandeorthodontischevoorzieningindienudezeverliestof

beschadigtdooruweigenschuldofnalatigheid;

b. beugelcategorie1(myofunctioneleapparatuur);

c. beugelcategorie7(vacuümgevormdebeugels,aligners).

7 Tandheelkundige zorg voor verzekerden tot 18 jaar

Bentujongerdanachttienjaar?

Danheefturechtopdevolgendetandheelkundigebehandelingen:a. periodiekpreventieftandheelkundigonderzoekéénkeerperjaar(jaarlijksecontrole),ofmeerdere

kerenperjaar,alsutandheelkundigopdiehulpbentaangewezen;

b. incidenteeltandheelkundigconsult;

c. hetverwijderenvantandsteen;

d. maximaaltweekeerperjaareenfluoridebehandelingvanafhetmomentvandoorbrekenvanblijvende

gebitselementen,tenzijutandheelkundigmeerkerenperjaaropdiehulpbentaangewezen.Wij

moetenuhierwelvooraftoestemmingvoorhebbengegeven;

e. sealing(afdichtengroevenvankiezen);

f. parodontalehulp(behandelingvantandvlees);

g. anesthesie(verdoving);

h. endodontischehulp(wortelkanaalbehandeling);

i. restauratievangebitselementenmetplastischematerialen(vullingen);

j. gnathologischehulp(hulpbijkaakgewrichtsproblemen);

k. uitneembareprothetischevoorzieningen(frameprothese,partiëleprothese(plaatje)ofvolledig

kunstgebit);

l. chirurgischetandheelkundigehulp.Hetaanbrengenvantandheelkundigeimplantatenen

autotransplantatenvallennietonderdezezorg;

m.röntgenonderzoek,metuitzonderingvanröntgenonderzoekvoororthodontischehulp.

53

Voorwaardenvoorhetrechtoptandheelkundigezorgvoorverzekerdentotachttienjaara. Debehandelingmoetwordenuitgevoerddooreentandarts,kaakchirurg,mondhygiënistof

tandprotheticus.Dezemoetbevoegdenbekwaamzijnomdebetreffendebehandelinguittevoeren.

b. Gaateenkaakchirurgubehandelen?Danheeftueenverwijzingnodigvanuwtandarts,orthodontist,

huisarts,artsverstandelijkgehandicapten,jeugdartsofanderemedischspecialist.Wijmoetenu

vooraftoestemminghebbengegevenvoordevolgendebehandelingen:extractie(trekkenvan

tandenofkiezen)ondernarcose,correctievandekaakincombinatiemeteenextractie,osteotomie

(kaakoperatie),kinplastiekalszelfstandigeverrichting,pre-enperimplantologischechirurgie

(botopbouw)enhetplaatsenvanbotankersvooreenorthodontischebehandeling.

c. Uheeftalleenrechtophetplaatsenvanbotankersvooreenorthodontischebehandeling,alsersprake

isvanorthodontieinbijzonderegevallen(zieartikel6vande‘Verzekerdezorgbasisverzekeringen’).

Wijmoetenuvooraftoestemminghebbengegeven.

d. Iserzorgnodigzoalsomschreveninartikel6,8,12of13vande‘Verzekerdezorgbasisverzekeringen’?

Danmoetenwijuhiervooraftoestemmingvoorhebbengegeven.Meerhieroverleestuindeze

artikelen.

e. Wijmoetenuvooraftoestemminghebbengegevenvoorhetmakenvaneenkaakoverzichtsfoto(X21).

Uwzorgverlenerkantoestemmingbijonsaanvragen.Vervolgensbeoordelenwijdezeaanvraagop

doelmatigheidenrechtmatigheid.

Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftgeenrechtop:

a. niet-restauratievebehandelingvancariësinhetmelkgebit(M05)(M05)enbehandelingvanwitte

vlekken(M05,M80enM81);

b. orthodontie.Ditvalt,metuitzonderingvandebijzondereorthodontiezoalsomschreveninartikel6van

de‘Verzekerdezorgbasisverzekeringen’,nietonderdebasisverzekering.Ditkanuiteenaanvullende

verzekeringvergoedworden;

c. implantaten.Dezevallenmogelijkonderartikel8‘Fronttandvervangingvoorverzekerdentot23

jaar’ofartikel13‘Tandheelkundigehulpinbijzonderegevallen’ofkunnenuiteenaanvullende

tandartsverzekeringvergoedworden;

d. autotransplantaten(J39)(hetverplaatsenvaneeneigentandofkiesnaardeplaatsvaneenontbrekende

tandofkies);

e. eentherapeutischeinjectiemetbotox(G44).

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdekaakchirurg

Let op!Wiltuzorgvaneenkaakchirurgmetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande

vergoedinglagerzijndanbijeenkaakchirurgdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog

devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5

vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

Wiltuwetenmetwelkekaakchirurgenwijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen

bijniet-gecontracteerdekaakchirurgenvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

Let op! Reguliereorthodontischehulpvaltnietonderdebasisverzekering.Hiervoorkuntueenaanvullendeverzekeringafsluiten.N.B.Geldtalleenvoorverzekerdentotachttienjaar!

54

8 Fronttandvervanging voor verzekerden tot 23 jaar

Heeftuéénofmeerontbrekende,blijvendesnij-ofhoektandendievervangenmoetenworden,omdat

dezetandennietzijnaangelegdofomdathetontbrekenervanhetdirectegevolgisvaneenongevalenis

dezeindicatieaantoonbaarvoorhetachttiendelevensjaargesteld?Danheefturechtoptandvervangende

hulpmetniet-plastischematerialen.Ditomvatonderandereeenvastebrug,etsbrug/plakbrugofkroonop

implantatenenhetaanbrengenvantandheelkundigeimplantateninhetfront.

Voorwaardenvoorhetrechtopeenfronttandbehandelinga. Debehandelingmoetwordenuitgevoerddooreentandarts,orthodontistofkaakchirurg.

b. Gaateenkaakchirurgubehandelen?Danheeftueenverwijzingnodigvanuwtandartsoftandarts-

specialist.

c. Wijmoetenuvooraftoestemminghebbengegevenvoordebehandeling.Bijuwaanvraagvoor

toestemmingmoeteenbehandelplanmetkostenbegrotingenbeschikbareröntgenfoto’szitten.Het

behandelplanmoetzijnopgestelddooruwtandartsofkaakchirurg.

Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftgeenrechtopautotransplantaten(J39)(hetverplaatsenvaneeneigentandofkiesnaardeplaats

vaneenontbrekendetandofkies).

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdekaakchirurg

Let op! Wiltuzorgvaneenkaakchirurgmetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande

vergoedinglagerzijndanbijeenkaakchirurgdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog

devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5

vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

Wiltuwetenmetwelkekaakchirurgenwijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen

bijniet-gecontracteerdekaakchirurgenvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

9 Tandheelkundige zorg voor verzekerden van 18 jaar en ouder - kaakchirurgie

Uheeftrechtopchirurgischetandheelkundigehulpvanspecialistischeaardenhetbijbehorende

röntgenonderzoek.Diteventueelincombinatiemeteenverblijfineenziekenhuis.

Uheeftrechtopverplegingen/ofverblijfalsdezezorgnodigisinverbandmetkaakchirurgie.Ziehiervoor

artikel30Medischspecialistischezorgenverblijfvande‘Verzekerdezorgbasisverzekeringen’.

55

Voorwaardenvoorhetrechtopkaakchirurgiea. Eenkaakchirurgmoetdebehandelinguitvoeren.

b. Umoetzijndoorverwezendooreenhuisarts,tandarts,orthodontist,tandprotheticus,bedrijfsarts,

specialistouderengeneeskunde,artsverstandelijkgehandicapten,eenanderemedischspecialist.Een

tandprotheticusmagualleendoorverwijzenbijverdenkingoppathologieineentandelozemond.

c. Wijmoetenubijdevolgendebehandelingenvooraftoestemminghebbengegeven:

-extractie(trekkenvantandenofkiezen)ondernarcose;

-correctievandekaakincombinatiemeteenextractie;

-nosteotomie(kaakoperatie);

-kinplastiekalszelfstandigeverrichting;

-pre-enper-implantologischechirurgie(botopbouw);

-hetplaatsenvanbotankersvooreenorthodontischebehandeling;

-plastischechirurgie.

d. Vraagtutoestemmingaanvooreentandheelkundigebehandeling?Danbeoordelenwijdezeaanvraag

opdoelmatigheidenrechtmatigheid.

Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftgeenrechtop:

a. parodontalechirurgie;

b. hetaanbrengenvaneentandheelkundigimplantaat;

c. eenongecompliceerdeextractie;

d. autotransplantaten(J39)(hetverplaatsenvaneeneigentandofkiesnaardeplaatsvaneenontbrekende

tandofkies).

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdekaakchirurgLetop!Wiltuzorgvaneenkaakchirurgmetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande

vergoedinglagerzijndanbijeenkaakchirurgdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog

devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5

vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

Wiltuwetenmetwelkekaakchirurgenwijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen

bijniet-gecontracteerdekaakchirurgenvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

10 Tandheelkundige zorg voor verzekerden van 18 jaar en ouder - uitneembare volledige prothesen (kunstgebitten) al dan niet op implantaten

Uheeftrechtophetlatenmakenenplaatsenvandevolgendeprothesen:a. eenuitneembarevolledigeprothesevoorboven-en/ofonderkaak(wettelijkeeigenbijdrage25%);

b. eenuitneembarevolledigeimmediaatprothese(wettelijkeeigenbijdrage25%);

c. eenuitneembarevolledigenoodprothese(wettelijkeeigenbijdrage25%);

d. eenuitneembarevolledigevervangingsprothese(wettelijkeeigenbijdrage25%);

e. eenuitneembarevolledigeoverkappingsprotheseopnatuurlijkeelementen(wettelijkeeigenbijdrage

25%);

f. eenvolledigeprothese(klikgebit)opimplantatenvoorboven-en/ofonderkaaken

bevestigingsmaterialen(zoalsdrukknoppenenstaven)(wettelijkeeigenbijdragevan8%voorde

bovenkaakenvan10%voordeonderkaak).

56

Deeigenbijdragevooreencombinatievaneenprotheseopimplantatenopdeenekaakeneenniet

implantaatgedragenprotheseopdeanderekaak(codeJ50)is17%.Laatueenvolledigeprothese(at/mf)

reparerenofrebasen?Dangeldteenwettelijkeeigenbijdragevan10%.Wijhantereneenmaximumbedrag

voortechniek-enmateriaalkosten.Ukuntdezebedragenterugvindenoponzewebsiteofbijonsopvragen.

Voorwaardenvoorhetrechtopuitneembarevolledigeprothesena. Eentandarts,tandprotheticusofCentrumvoorBijzondereTandheelkundemoetdebehandeling

uitvoeren.

b. GaatunaareenCentrumvoorBijzondereTandheelkundevoordebehandeling?Danmoetuwtandarts,

tandartsspecialistoftandprotheticusuhebbendoorverwezen.Eentandprotheticuskanualleen

verwijzennaareenCentrumvoorBijzondereTandheelkundealsueenuitneembarevolledigeprothese

heeftvoordeonder-énbovenkaak.

c. Alsdeprothesegenoemdondera,b,denebinnenvijfjaarofeennoodprothese(c)binneneenhalfjaar

moetwordenvervangen,moetenwijuhiervoorvooraftoestemminghebbengegeven.Wijbeoordelen

uwaanvraagvoortoestemmingopdoelmatigheidenrechtmatigheid.

d. Laatueenvolledigeboven-ofeenvolledigeonderprothesemakenenplaatsen?Enzijndetechniek-

enmateriaalkostenhogerdanonsmaximumbedrag?Danmoetenwijuvooraftoestemminghebben

gegeven.

e. Laatueennieuwevolledigeprothese(klikgebit)opimplantatenen/ofbevestigingsmateriaal

(drukknoppenofstaaf)voorboven-en/ofonderkaakmaken?Danmoetenwijuvooraftoestemming

hebbengegeven.Alsudetoestemmingbijonsaanvraagt,moetuookeenbehandelplan,

kostenbegrotingenbeschikbareröntgenfoto’smeesturen.Vervolgensbeoordelenwijuwaanvraagop

doelmatigheidenrechtmatigheid.Ditisnietnodigvoordereparatieenrebasingvaneenuitneembare

volledigeprotheseopimplantatendieouderisdanvijfjaar.

f. Uheeftrechtopreparatiesaaneenuitneembarevolledigeprothesevoorboven-en/ofonderkaak,

uitneembarevolledigeimmediaatprotheseofuitneembarevolledigevervangingsprothesedooreen

tandtechnicus,alsergeenhandelingenindemondnodigzijn.Hierondervalthetbuitendemond

herstellenvaneenscheurofeeneenvoudigebreukindeprothesewaarbijdedelenvandeprothese

eenvoudiginelkaarpassen.Ofhetbuitendemondvastzettenvaneentandofkiesaandeprothese.

Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftgeenrechtopdebevestigingsmaterialendiezorgenvoordeverbindingtussendevolledige

overkappingsprotheseendenatuurlijkeelementen(uweigentandwortels).

11 Implantaten

Iserbijusprakevaneenzodanigeernstigeontwikkelingsstoornis,groeistoornisofverworvenafwijkingvan

hettandkaak-mondstelseldatuzonderhetplaatsenvanimplantatengeentandheelkundigefunctiekunt

houdenofkrijgen,gelijkwaardigaandieugehadzouhebbenzonderdezeaandoening?Enisersprakevan

eenernstiggeslonkentandelozekaak?Danheefturechtopdetandheelkundigeimplantatendienodigzijn

terbevestigingvaneenuitneembarevolledigeprothese(klikgebit).

Wijhantereneenmaximumbedragvoortechniek-enmateriaalkosten.Ukuntdezebedragenterugvinden

oponzewebsiteofbijonsopvragen.

57

Voorwaardenvoorhetrechtopimplantatena. Debehandelingmoetwordenuitgevoerddooreentandarts,kaakchirurgofeenCentrumvoor

BijzondereTandheelkunde.

b. GaatunaareenCentrumvoorBijzondereTandheelkundeofkaakchirurgvoordebehandeling?Dan

moetuwtandartsoftandarts-implantolooguhebbendoorverwezen.Detandprotheticusmagualleen

doorverwijzennaareentandartsoftandarts-implantoloog.

c. Wijmoetenuvooraftoestemminghebbengegevenvoordebehandeling.Alsudetoestemmingbijons

aanvraagt,moetuookeenbehandelplan,kostenbegrotingenbeschikbareröntgenfoto’smeesturen.

Vervolgensbeoordelenwijuwaanvraagopdoelmatigheidenrechtmatigheid.

Let op! Uheeftmisschienookrechtopimplantatenvanuitartikel13vande‘Verzekerdezorg

basisverzekeringen’.

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdekaakchirurg

Let op!Wiltuzorgvaneenkaakchirurgmetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande

vergoedinglagerzijndanbijeenkaakchirurgdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog

devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5

vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

Wiltuwetenmetwelkekaakchirurgenwijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen

bijniet-gecontracteerdekaakchirurgenvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

12 Tandheelkundige zorg voor verzekerden met een handicap

Heeftueenniet-tandheelkundigelichamelijkeen/ofverstandelijkehandicap?Enkuntuzonder

tandheelkundigezorggeentandheelkundigefunctiehoudenofverwerven,gelijkwaardigaande

tandheelkundigefunctiedieuzouhebbenzonderdelichamelijkeen/ofverstandelijkebeperking?Dan

heefturechtoptandheelkundigezorg.

Voorwaardenvoorhetrechtoptandheelkundigezorgvoorverzekerdenmeteenhandicapa. Debehandelingmoetwordenuitgevoerddooreentandarts,mondhygiënist,tandprotheticus,

orthodontist,kaakchirurgofeenCentrumvoorBijzondereTandheelkunde.

b. GaatunaareenCentrumvoorBijzondereTandheelkundevoordezorg?Oflaatuzichbehandelendoor

eenkaakchirurg?Danmoetuwtandarts,tandarts-specialistofhuisartsuhebbendoorverwezen.

c. Uheeftalleenrechtopdezezorg,alsunietalrechtheeftoptandheelkundigezorgvanuitdeWlz.

d. Wijmoetenuvooraftoestemminghebbengegevenvoordezorg.Alsudetoestemmingbijons

aanvraagt,moetuookeenbehandelplan,kostenbegrotingenbeschikbareröntgenfoto’smeesturen.

Uwzorgverlenersteltditplanendebegrotingop.Vervolgensbeoordelenwijuwaanvraagop

doelmatigheidenrechtmatigheid.

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdekaakchirurg

Let op!Wiltuzorgvaneenkaakchirurgmetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande

vergoedinglagerzijndanbijeenkaakchirurgdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog

devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5

vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

58

Wiltuwetenmetwelkekaakchirurgenwijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen

bijniet-gecontracteerdekaakchirurgenvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

13 Tandheelkundige zorg in bijzondere gevallen

Indevolgendebijzonderegevallenheefturechtopeentandheelkundigebehandeling:a. alsueenzodanigeernstigeontwikkelingsstoornis,groeistoornisofverworvenafwijkingvanhettand-

kaakmondstelselheeft,datuzonderdiebehandelinggeentandheelkundigefunctiekunthoudenof

krijgen,gelijkwaardigaandieugehadzouhebbenzonderdezeaandoening;

b. alseenmedischebehandelingzonderdetandheelkundigezorgaantoonbaaronvoldoenderesultaat

zalhebben.Enalsuzonderdetandheelkundigezorggeentandheelkundigefunctiekunthoudenof

krijgen,gelijkwaardigaandieugehadzouhebbenzonderdemedischeaandoening;

c. alsueenextremeangstheeftvoortandheelkundigebehandelingen,volgensdegevalideerde

angstschalenzoalsdiezijnomschreveninderichtlijnenvanCentravoorBijzondereTandheelkunde.

Voorzoverhetgaatomzorgdienietrechtstreeksinverbandstaatmetdeindicatievoorbijzondere

tandheelkundigehulp,betalenverzekerdenvanachttienjaarenoudereenbijdragetergroottevan

hetbedragdatbijdebetreffendeverzekerdeinrekeningzouwordengebracht,alsditartikelnietvan

toepassingis.Gaatubijvoorbeeldnaareenangsttandarts?Danbetaaltudoorgaanseenhogertariefdanbij

eengewonetandarts.Uheeftalleenrechtopdemeerkosten.Hetstandaardtariefvaneengewonetandarts

betaaltuzelf.

Voorwaardenvoorhetrechtoptandheelkundigezorginbijzonderegevallena. Debehandelingmoetwordenuitgevoerddooreentandarts,mondhygiënist,orthodontist,kaakchirurg

ofeenCentrumvoorBijzondereTandheelkunde.

b. GaatunaareenCentrumvoorBijzondereTandheelkundevoordebehandeling?Oflaatuzich

behandelendooreenkaakchirurg?Danmoetuwtandarts,tandarts-specialist,tandprotheticusof

huisartsuhebbendoorverwezen.EentandprotheticuskanualleenverwijzennaareenCentrum

voorBijzondereTandheelkundealsueenuitneembarevolledigeprotheseheeftvoordeonder-én

bovenkaak.

c. Wijmoetenuvooraftoestemminghebbengegeven.Alsudetoestemmingbijonsaanvraagt,moetu

ookeenbehandelplan,kostenbegrotingenbeschikbareröntgenfoto’smeesturen.Uwzorgverlener

steltditplanendebegrotingop.Vervolgensbeoordelenwijuwaanvraagopdoelmatigheiden

rechtmatigheid.

d. Narcose-oflachgasbehandelingenwordenalleenvergoedalslaatstemiddelineenangstreductietraject.

Denarcose-en/oflachgasbehandelingmoetwordenuitgevoerdineenCentrumvoorBijzondere

Tandheelkundeofbijeentandartsdievoldoetaanonzeeisenquadeskundigheid,organisatieen

veiligheidrondomnarcose-en/oflachgasbehandelingen.

e. Behandelingenvankaakklachten(zoalspijnklachtenvankaakgewrichtenenkauwspieren)worden

alleenvergoedalsdezeuitgevoerdwordendooreendoordeNVGPTerkendetandarts-gnatholoogof

CentrumvoorBijzondereTandheelkunde.

Let op!Uheeftmisschienookrechtopimplantatenvanuitartikel11vande‘Verzekerdezorg

basisverzekeringen’.

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdekaakchirurg

Let op!Wiltuzorgvaneenkaakchirurgmetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande

vergoedinglagerzijndanbijeenkaakchirurgdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog

devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5

vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

59

Wiltuwetenmetwelkekaakchirurgenwijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen

bijniet-gecontracteerdekaakchirurgenvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

Ogen en oren

Kijkopuwpolisbladwelkeverzekeringuheeft.HeeftudeBasisZeker(Natura)ofBasisBudget(Selectief)?

Danheeftueennaturaverzekeringenrechtopzorg(in“natura”).HeeftudeBasisExclusief(Restitutie)?

Danheeftueenrestitutieverzekeringenrechtopvergoedingvandekostenvanzorg.

14 Audiologisch centrum

14.1 GehoorproblemenHeeftugehoorproblemen?Danheefturechtopzorgineenaudiologischcentrum.

Dezorghoudtindathetcentrum:a. onderzoekdoetnaaruwgehoorfunctie;

b. uadviseertoveraanteschaffengehoorapparatuur;

c. uvoorlichtinggeeftoverhetgebruikvandeapparatuur;

d. psychosocialezorgverleentalsdatvooruwgehoorprobleemnoodzakelijkis.

VoorwaardevoorhetrechtopzorgineenaudiologischcentrumUmoetzijndoorverwezendooreenhuisarts,bedrijfsarts,specialistouderengeneeskunde,jeugdarts,

kinderarts,kno-artsoftriage-audicien.

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdaudiologischcentrum

Let op!Wiltuzorgvaneenaudiologischcentrummetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankan

devergoedinglagerzijndanbijeenaudiologischcentrumdatwijwélgecontracteerdhebben.Ofditzois

enhoehoogdevergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestu

inartikel5vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

Wiltuwetenmetwelkeaudiologischecentrawijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen

bijniet-gecontracteerdeaudiologischecentravindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

14.2 Spraak-entaalstoornissenbijkinderenHeeftuwkindeenspraak-oftaalstoornis?Eenvoordatdoelgecontracteerdaudiologischcentrumkan

hulpbiedenbijhetstellenvaneendiagnose.Wiltuwetenwelkeaudiologischecentrawijhiervoorhebben

gecontracteerd?GebruikdandeZorgzoekeropiak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.

VoorwaardevoorhetrechtopzorgineenaudiologischcentrumUmoetzijndoorverwezendooreenhuisarts,bedrijfsarts,specialistouderengeneeskunde,jeugdarts,

kinderarts,kno-artsoftriage-audicien.

60

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdaudiologischcentrum

Let op!Wiltuzorgvaneenaudiologischcentrummetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankan

devergoedinglagerzijndanbijeenaudiologischcentrumdatwijwélgecontracteerdhebben.Ofditzois

enhoehoogdevergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestu

inartikel5vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

Wiltuwetenmetwelkeaudiologischecentrawijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen

bijniet-gecontracteerdeaudiologischecentravindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

15 Zintuiglijke gehandicaptenzorg

Uheeftrechtopzintuiglijkegehandicaptenzorg(ZG).Dezezorgomvatmultidisciplinairezorggerichtop

hetlerenomgaanmet,hetopheffenvanofhetcompenserenvandebeperking.Dezezorgheeftalsdoel

datuzozelfstandigmogelijkkuntfunctioneren.

Ukomtvoordezezorginaanmerkingalsu:a. eenauditievebeperkingheeft(ubentdoofofslechthorend)en/of;

b. eenvisuelebeperkingheeft(ubentblindofslechtziend)en/of;

c. nietouderbentdantweeëntwintigjaareneencommunicatievebeperkingheeft(uheefternstige

moeilijkhedenmetspraaken/oftaal)alsgevolgvaneenprimairetaalontwikkelingsstoornis.Erissprake

vaneencommunicatievebeperkingalsgevolgvaneentaalontwikkelingsstoornisalsdestoorniste

herleidenistotneurobiologischeen/ofneuropsychologischefactoren.Daarnaastiseenvoorwaarde

datdetaalontwikkelingsstoornisprimairis.Datwilzeggendatandereproblematiek(psychiatrisch,

fysiologisch,neurologisch)ondergeschiktisaandetaalontwikkelingsstoornis.

Demultidisciplinairezorgbestaatuit:a. diagnostischonderzoek;

b. interventiesdiezichrichtenophetpsychischlerenomgaanmetdehandicap;

c. interventiesdiedebeperkingopheffenofcompenserenendaarmeedezelfredzaamheid(hetzichzelf

kunnenredden)vergroten.

Bijauditieveencommunicatievebeperkingenisdegezondheidszorg-psycholoogeindverantwoordelijk

voordemultidisciplinairezorgenhetbehandelplan.Ookorthopedagogenofontwikkelingspsychologen

kunnendezetaakuitvoeren.Bijvisuelebeperkingenisdeoogartsofklinischfysicusvisueelsysteem

eindverantwoordelijkvoordemultidisciplinairezorg,alshetgaatomdecoördinatievandebehandeling

voorwatbetreftde‘visusproblematiek’.Degezondheidszorgpsycholoogofvergelijkbaregedragskundige

iseindverantwoordelijkvoordemultidisciplinairezorg,alshetgaatomdecoördinatievandebehandeling

voorwatbetreftdepsychischeen/ofgedragsproblematiekenlerenomgaanmetdebeperking.Ookandere

disciplineskunnendezetaakuitvoeren.

Voorwaardenvoorhetrechtopzintuiglijkegehandicaptenzorga. Bijauditieveencommunicatievebeperkingenmoetuzijndoorwezendooreenklinischfysicus

audioloogvaneenaudiologischcentrumofeenmedischspecialistdieopgrondvandetoepasselijke

FENAC-richtlijnenheeftvastgestelddatersprakeisvaneenauditieveen/ofcommunicatievebeperking.

b. Voorvisuelebeperkingenmoetuzijndoorwezendooreenoogartsofanderemedischspecialistdieop

grondvandeevidencebasedNOG-richtlijnVisusstoornissen,revalidatieenverwijzingheeftvastgesteld

datersprakeisvaneenvisuelebeperking.IsbijuinhetverledendeZGstoornisalvastgestelddooreen

klinischfysicusaudioloog,oogartsofmedischspecialist?EnontstaatereenZGgerelateerdezorgvraag,

zonderdatereenwijzigingvandeZGstoornisisopgetreden?Danmaguookwordendoorverwezen

dooreenhuisartsofjeugdarts.

61

Uheeftgeennieuweverwijzingnodigvooreeneenvoudigerevalidatievraag(passendbinnenzorgprogramma11*),als:a. hetgaatomeenheraanmelding;

b. ergeenwijzigingindeZG-stoornisheeftplaatsgevonden.Eriswelsprakevaneenverandering

inmedischesituatieen/ofpersoonlijkesituatiewaardoorhernieuwdebehandelingvanuitde

basisverzekeringnoodzakelijkis;

c. deZGzorgverlenervaststeltdatdehulpvraag(hulpvragen)beantwoordtkanwordenbinnen

zorgprogramma11;

d. deZGzorgverlenerdehuisartsschriftelijkinformeertoverhetgelopentraject.Dehuisarts

documenteertdeinformatieinhetdossier.

*Zorgprogramma11:ditzorgprogrammaisondermeerbestemdvoormensendiealeerderbehandeling

en/oftraininghebbenontvangenenzichopnieuwmelden(‘verkorteroute’).Ookvolwassenendievoor

het(eerst)geconfronteerdwordenmeteenveranderinginhunvisuelefunctioneren(bijvoorbeeldRetina

Pigmentosa)eneenhulpvraaghebbenveelalgerichtophetoptimaalgebruikvanderestvisus,kunnen

gebruikmakenvanzorgprogramma11,evenalsouderen(55+)meteenverworvenvisuelebeperkingen

gerichtevragenomdezelfstandigheidtebehouden.Deaandoeningisbekend,hetvisueelfunctioneren

isinbeeld,endecliëntmeldtzichmetéénoftweegerichtehulpvragen.Dezehulpvragenzijngericht

ophetlerencompenserenvandebeperkingen/ofhetoptimaalgebruikvanderestvisusmetalsdoelhet

behoudenvandezelfstandigheid.Meestalkandevraagbinnentienuurwordenbeantwoord.

Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftgeenrechtop:

a. onderdelenvanzorgdiebetrekkinghebbenophetondersteunenbijhetmaatschappelijkfunctioneren;

b. complexe,langdurigeenlevensbredeondersteuningaanvolwassendoofblindenenvolwassen

prelinguaaldoven(doof/slechthorendgewordenvóórdeleeftijdvandriejaar).

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener

Let op!Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande

vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog

devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5

vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekeropiaofneem

contactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingenbijniet-gecontracteerde

zorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

Psychische zorg

Kijkopuwpolisbladwelkeverzekeringuheeft.HeeftudeBasisZeker(Natura)ofBasisBudget(Selectief)?

Danheeftueennaturaverzekeringenrechtopzorg(in“natura”).HeeftudeBasisExclusief(Restitutie)?

Danheeftueenrestitutieverzekeringenrechtopvergoedingvandekostenvanzorg.

62

16 Generalistische Basis GGZ voor verzekerden van 18 jaar en ouder

Heeftulichtetotmatige,niet-complexepsychischeproblemenofstabielechronischeproblematiek?Dan

heefturechtopGeneralistischeBasisGGZ(hiernatenoemen:BasisGGZ).

Deinhoudenomvangvandeteverlenenzorgwordtbegrensddoorwatpsychiatersenklinisch

psychologenalszorgplegentebieden.

VoorwaardenvoorhetrechtopbasisGGZa. Umoetachttienjaarofouderzijn.

b. Umoetzijndoorverwezendooreenhuisarts,bedrijfsarts,medischspecialist,specialist

ouderengeneeskunde,artsvoorverstandelijkgehandicaptenofSEH-arts(spoedeisendehulp).Een

verwijzingisnietnodigalsersprakeisvanacutezorgofwanneeruwordtovergedragenvande

gespecialiseerdeGGZnaardebasisGGZ.

c. Deverwijzingmoetvoldoenaande‘AfsprakenverwijzingGeestelijkegezondheidszorg’zoals

vastgestelddoorhetministerievanVWS.

d. Eenverwijzingismaximaalnegenmaandengeldig.Ditbetekentdatuwbehandelingbinnennegen

maandennahetafgevenvandeverwijzingmoetstarten.Zitermeerdannegenmaandentussen?Vraag

daneennieuweverwijzing.

e. Uwzorgverlenerbeschiktovereenkwaliteitsstatuutdatgeregistreerdstaatbijggzkwaliteitsstatuut.nl.

Kijkhiervooropdewebsitevanuwzorgverlenerofvraagnaarhetkwaliteitsstatuut.

Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftonderanderegeenrechtop:

a. behandelingvanaanpassingsstoornissen;

b. hulpbijwerk-enrelatieproblemen;

c. hulpbijpsychischeklachten,zonderdatersprakeisvaneenpsychischestoornis;

d. basisGGZ-zorgvoorverzekerdentotachttienjaar.DitvaltonderdeJeugdwet.Ukunthiervoorcontact

opnemenmetuwgemeente.

Tip!Oponzewebsitevindtueenoverzichtmetoverigeproblemenendiagnoseswaarvandebehandeling

nietonderdebasisverzekeringvaltenpsychologischeinterventieswaaropuvanuitdebasisverzekering

geenrechtheeft.

Let op! UwbehandelaarmaginprincipeéénprestatieBasisGGZperjaarvooruopenen.Uwbehandelaar

magalleennogeenprestatiebinnenhetzelfdejaaropenenalsueenterugvalheeftofalsuzichtegende

verwachtinginopnieuwaanmeldtmetdezelfdeofandereklachtennadatdevoorgaandebehandelingalis

afgerond.

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener

Let op!Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande

vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog

devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5

vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen

bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

63

17 Niet-klinische gespecialiseerde GGZ voor verzekerden van 18 jaar en ouder (tweedelijns GGZ)

Heeftueencomplexepsychischestoornis?Danheefturechtopniet-klinischegespecialiseerdegeestelijke

gezondheidszorg.Deinhoudenomvangvandeteverlenenzorgwordtbegrensddoorwatpsychiatersen

klinischpsychologenalszorgplegentebieden.

Voorwaardenvoorhetrechtopniet-klinischegespecialiseerdeGGZa. Umoetachttienjaarofouderzijn.

b. Umoetzijndoorverwezendooreenhuisarts,bedrijfsarts,medischspecialist,specialist

ouderengeneeskunde,artsverstandelijkgehandicaptenofSEH-arts(spoedeisendehulp).Eenverwijzing

isnietnodigalsersprakeisvanacutezorgofwanneeruwordtovergedragenvandebasisGGZnaarde

gespecialiseerdeGGZ.

c. Deverwijzingmoetvoldoenaande‘AfsprakenverwijzingGeestelijkegezondheidszorg’zoals

vastgestelddoorhetministerievanVWS.

d. Eenverwijzingismaximaalnegenmaandengeldig.Ditbetekentdatuwbehandelingbinnennegen

maandennahetafgevenvandeverwijzingmoetstarten.Zitermeerdannegenmaandentussen?Vraag

daneennieuweverwijzing.

e. Uwzorgverlenerbeschiktovereenkwaliteitsstatuutdatgeregistreerdstaatbijggzkwaliteitsstatuut.nl.

Kijkhiervooropdewebsitevanuwzorgverlenerofvraagnaarhetkwaliteitsstatuut.

Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftonderanderegeenrechtop:

a. behandelingvanaanpassingsstoornissen;

b. hulpbijwerk-enrelatieproblemen;

c. hulpbijpsychischeklachten,zonderdatersprakeisvaneenpsychischestoornis;

d. niet-klinischegespecialiseerdegeneeskundigegezondheidszorgvoorverzekerdentotachttienjaar.Dit

valtonderdeJeugdwet.Ukunthiervoorcontactopnemenmetuwgemeente.

Tip!Oponzewebsitevindtueenoverzichtmetoverigeproblemenendiagnoseswaarvandebehandeling

nietonderdebasisverzekeringvaltenpsychologischeinterventieswaaropuvanuitdebasisverzekering

geenrechtheeft.

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener

Let op!Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande

vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog

devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5

vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen

bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

64

18 Psychiatrisch ziekenhuisverblijf voor verzekerden van 18 jaar en ouder

WordtuopgenomenineenGGZ-instelling,zoalsineenpsychiatrischziekenhuis,psychiatrische

universiteitskliniekofopeenpsychiatrischeafdelingvaneenziekenhuis?

Danheefturechtop:a. gespecialiseerdegeestelijkegezondheidszorgvolgensartikel17vande‘Verzekerdezorg

basisverzekeringen’;

b. uwverblijfmetofzonderverplegingenverzorging;

c. paramedischezorg,geneesmiddelen,hulpmiddelenenverbandmiddelendietijdenshetverblijfbijde

behandelinghoren.

Deinhoudenomvangvandeteverlenenzorgwordtbegrensddoorwatpsychiatersenklinisch

psychologenalszorgplegentebieden.

Voorwaardenvoorhetrechtoppsychiatrischziekenhuisverblijfa. Umoetachttienjaarofouderzijn.

b. Umoetzijndoorverwezendooreenhuisarts,bedrijfsarts,medischspecialist,specialist

ouderengeneeskunde,artsverstandelijkgehandicaptenofSEH-arts(spoedeisendehulp).Eenverwijzing

isnietnodigalsersprakeisvanacutezorgofwanneeruwordtovergedragenvandebasisGGZnaarde

GGZ-instelling.

c. Deverwijzingmoetvoldoenaande‘AfsprakenverwijzingGeestelijkegezondheidszorg’zoals

vastgestelddoorhetministerievanVWS.

d. Eenverwijzingismaximaalnegenmaandengeldig.Ditbetekentdatuwbehandelingbinnennegen

maandennahetafgevenvandeverwijzingmoetstarten.Zitermeerdannegenmaandentussen?Vraag

daneennieuweverwijzing.

e. Ermoetsprakezijnvanmedischnoodzakelijkverblijfinverbandmetgeneeskundigezorg.

f. Uwzorgverlenerbeschiktovereenkwaliteitsstatuutdatgeregistreerdstaatbijggzkwaliteitsstatuut.nl.

Kijkhiervooropdewebsitevanuwzorgverlenerofvraagnaarhetkwaliteitsstatuut.

Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftonderanderegeenrechtop:

a. behandelingvanaanpassingsstoornissen;

b. hulpbijwerk-enrelatieproblemen;

c. hulpbijpsychischeklachten,zonderdatersprakeisvaneenpsychischestoornis;

d. psychiatrischziekenhuisverblijfvoorverzekerdentotachttienjaar.DitvaltonderdeJeugdwet.Ukunt

hiervoorcontactopnemenmetuwgemeente.

Tip!Oponzewebsitevindtueenoverzichtmetoverigeproblemenendiagnoseswaarvandebehandeling

nietonderdebasisverzekeringvaltenpsychologischeinterventieswaaropuvanuitdebasisverzekering

geenrechtheeft.

Ophoeveeldagenverblijfmetbehandelingheefturecht?BijpsychiatrischverblijfmetbehandelingheefturechtopeenonafgebrokenverblijfineenGGZ-instelling

vooreenperiodevanmaximaal1.095dagen.

Devolgendevormenvanverblijftellenookmeebijhetberekenenvande1.095dagen:a. verblijfineenrevalidatiecentrumofziekenhuismetrevalidatiealsdoel;

b. niet-psychiatrischziekenhuisverblijf;

c. eerstelijnsverblijf.

65

Eenonderbrekingvanhooguitdertigdagenbeschouwenwijnietalsonderbreking,maarwijtellendeze

dagennietmeevoordeberekeningvande1.095dagen.Onderbreektuuwverblijfvoorweekend-of

vakantieverlof?Dantellenwijdiedagenwelmeevoordeberekening.

AanvullendevoorwaardenwanneerdezorgwordtverleenddooreenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgeslotenWiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Danheeftuvooraf

toestemmingnodig.Voorhetaanvragenvantoestemmingmoetuwzorgverlenerhetaanvraagformulier

invullenoponzewebsiteviaiak.nl/zorgdownloads.Vervolgensbeoordelenwijdeaanvraagop

doelmatigheidenrechtmatigheid.Wijlatenuwzorgverlenerwetenofwijtoestemminggevenofdatwijuw

aanvraagafwijzen.

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener

Let op!Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande

vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog

devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5

vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen

bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

Spreken en lezen

Kijkopuwpolisbladwelkeverzekeringuheeft.HeeftudeBasisZeker(Natura)ofBasisBudget(Selectief)?

Danheeftueennaturaverzekeringenrechtopzorg(in“natura”).HeeftudeBasisExclusief(Restitutie)?

Danheeftueenrestitutieverzekeringenrechtopvergoedingvandekostenvanzorg.

19 Logopedie

Uheeftrechtopbehandelingendooreenlogopedistvoorzoverdezezorgeengeneeskundigdoelheeft.

Vandebehandelingkanwordenverwachtdatdezedespraakfunctieofhetspraakvermogenhersteltof

verbetert.Deinhoudenomvangvandeteverlenenzorgwordtbegrensddoorwatlogopedistenalszorg

plegentebieden.Hierondervaltookstottertherapiedooreenlogopedist.

VoorwaardenvoorhetrechtopzorgLaatuzichbehandelenopschool?Danheeftualleenrechtoplogopediegegevendooreendoorons

gecontracteerdelogopedist.

Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftgeenrechtop:

a. behandelingendiewijnietonderlogopedieverstaan.Ditisdebehandelingvandyslexieenvan

taalontwikkelingsstoornisseninverbandmetdialectofanderstaligheid;

b. toeslagenvoor:

-afsprakenbuitenregulierewerktijden;

-niet-nagekomenafspraken;

-rapporten.

66

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener

Let op! Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande

vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog

devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5

vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen

bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

Vervoer

Kijkopuwpolisbladwelkeverzekeringuheeft.HeeftudeBasisZeker(Natura)ofBasisBudget(Selectief)?

Danheeftueennaturaverzekeringenrechtopzorg(in“natura”).HeeftudeBasisExclusief(Restitutie)?

Danheeftueenrestitutieverzekeringenrechtopvergoedingvandekostenvanzorg.

20 Vervoer per ambulance of zittend ziekenvervoer

20.1 VervoerperambulanceUheeftrechtopmedischnoodzakelijkambulancevervoeralsbedoeldinartikel1,eerstelid,onderdeelb,

vandeWetambulancevoorzieningen:

a. vanennaareenzorgverlenerofzorgverlenendeinstelling,alsdezorgdiezijleverengeheelof

gedeeltelijkvanuitdezebasisverzekeringvergoedwordt;

b. naareeninstellingwaaruopkostenvandeWlzgaatverblijven(nietbijzorgvoorslechtseendagdeel);

c. vanuiteenWlz-instellingnaareenzorgverlenerofinstellingwaarugeheelofgedeeltelijkopkostenvan

deWlzeenonderzoekofbehandelingmoetondergaan;

d. vanuiteenWlz-instellingnaareenzorgverlenerofinstellingdieeenprotheseaanmeetenpassend

maakt.DeprothesemoetgeheelofgedeeltelijkopkostenvandeWlzwordenverstrekt;

e. vanbovenvermeldezorgverlenersofinstellingennaaruwhuis,ofnaareenanderewoningalsuinuw

woningdezorgredelijkerwijsnietkuntontvangen;

f. naareenzorgverlenerbijwieofeeninstellingwaarineenverzekerdejongerdanachttienjaarGGZzorg

zalontvangendiegeheelofgedeeltelijkonderdeJeugdwetvalt.

Voorwaardenvoorhetrechtopambulancevervoera. Ambulancevervoermoetwordengoedgekeurddoordemeldkamer.

b. Besteldambulancevervoermoetwordenaangevraagddooreenhuisarts,medischspecialist,specialist

ouderengeneeskunde,artsverstandelijkgehandicaptenofjeugdarts.Hierbijdientspraketezijnvaneen

medischenoodzaakvoorvervoer.Spoedeisendambulancevervoerhoeftniettewordenaangevraagd.

c. Uheeftalleenrechtopambulancevervoer,alsuvooruwzorgverlenernietmeerdantweehonderd

kilometerhoeftafteleggen.Ditgeldtnietalswijandersmetuzijnovereengekomen.

20.2 ZittendziekenvervoerReisturegelmatigvanennaarzorgverlenersofzorgverlenendeinstellingen?Danheeftumogelijkrechtop

devergoedingvankostenvanzittendziekenvervoermetopenbaarvervoer(laagsteklasse),(meerpersoons)

taxivervoerofeenvergoedingvan€0,32perkilometerbijvervoerpereigenauto.

67

Uheeftrechtop:a. zittendziekenvervoeralsuvoldoetaanéénofmeervandevolgendecriteria:

-uondergaatnierdialyseofondergaatconsulten,onderzoekofcontrolesondergaatdiebijdeze

behandelingennoodzakelijkzijn;

-uondergaatoncologischebehandelingenmetradio-,chemo-ofimmuuntherapieofondergaat

consulten,onderzoekofondergaatdiebijdezebehandelingennoodzakelijkzijn;

-ubentvisueelgehandicaptenkuntzichzonderbegeleidingnietverplaatsen;

-ukuntzichuitsluitendperrolstoelverplaatsten;

-ubentaangewezenopgeriatrischerevalidatie.Volgensartikel26.2;

-ubentjongerdanachttienjaarenheeftvanwegecomplexesomatischeproblematiekofvanwege

eenlichamelijkehandicaprechtopverplegingenverzorging,waarbijsprakeisvandebehoefteaan

permanenttoezichtofaandebeschikbaarheidvanvierentwintiguurperdagvanzorgindenabijheid.

-ubentaangewezenopdagbehandelingdieineengroepwordtverleendendieonderdeelisvan

eenzorgprogrammabijchronischprogressievedegeneratieveaandoeningen,niet-aangeboren

hersenletselofinverbandmeteenverstandelijkebeperkingvolgensartikel42.

b. wanneeruaanéénofmeervandehierbovengenoemdecriteriavoldoet,heefturechtopzittend

ziekenvervoer:

-vanennaareenzorgverlenerofzorgverlenendeinstelling,alsdezorgdiezijleverengeheelof

gedeeltelijkvanuitdezebasisverzekeringvergoedwordt;

-naareeninstellingwaaruopkostenvandeWlzgaatverblijven(nietbijzorgvoorslechtseen

dagdeel);

-vanuiteenWlz-instellingnaareenzorgverlenerofinstellingwaarugeheelofgedeeltelijkopkosten

vandeWlzeenonderzoekofbehandelingmoetondergaan;

-vanuiteenWlz-instellingnaareenzorgverlenerofinstellingdieeenprotheseaanmeetenpassend

maakt.DeprothesemoetgeheelofgedeeltelijkopkostenvandeWlzwordenverstrekt;

-vanbovenvermeldezorgverlenersofinstellingennaaruwhuis,ofnaareenanderewoningalsuinuw

woningdezorgredelijkerwijsnietkuntontvangen.

c. vervoervaneenbegeleideralsbegeleidingnoodzakelijkis,ofbijbegeleidingvanverzekerdentot

zestienjaar.Inbijzonderegevallenkunnenwijvervoervantweebegeleiderstoestaan.

Wijbepalenopbasisvandepostcodevanuwvertrekadresenuwbestemminghettevergoedenaantal

kilometers.Wijdoenditopbasisvandesnelsteroute,volgensdedooronsgehanteerderouteplanner.

Meerinformatievindtuopiak.nl/medischemachtigingofkuntubijonsopvragen.

HardheidsclausulezittendziekenvervoerAlsunietonderbovenstaandecriteriavalt,kanersprakezijnvanrechtopzittendziekenvervoeropbasis

vandehardheidsclausule.Teneerstemoetudanlangdurigaangewezenzijnopzittendziekenvervoer,

omdatubehandeldwordtvooreenlangdurigeziekteofaandoening.Tentweedemoetersprakezijnvan

eenonbillijkheidvanoverwegendeaard.Wijbeoordelenofuopbasisvandehardheidsclausulerechtheeft

opvergoeding.Indienurechtheeftopvervoeropgrondvandezehardheidsclausuledangeldtditniet

alleenvoordebehandelingzelfmaarookvoorconsulten,onderzoekofcontrolesdieuondergaatomdat

diebijdezebehandelingennoodzakelijkzijn.

EigenbijdragevoorzittendziekenvervoerVoorzittendziekenvervoer(methetopenbaarvervoer,(meerpersoons)taxivervoerofeigenauto)geldt

eenwettelijkeeigenbijdragevan€108perpersoonperkalenderjaar.

68

Voorwaardenvoorhetrechtopzittendziekenvervoera. Voorzittendziekenvervoer(methetopenbaarvervoer,(meerpersoons)taxivervoerofeigenauto)en/

ofvervoervaneenbegeleidermoetenwijuvooraftoestemminghebbengegeven.Alsersprakeisvan

eenverzekerdevanzestienjaarenouderdanwordtbepaaldoferbegeleidingnoodzakelijkis.Wanneer

ugebruikmaaktvanvervoervanennaardedagbehandelingvoorzorguitartikel42,danisergeen

toestemmingnodig.Dezorgverlenerregelthetvervoervooru.

b. Hetvervoermoetverbandhoudenmetzorgwaaruvanuitdebasisverzekeringrechtopheeftofdie

vanuitdeWlzwordtvergoed.

c. Iszittendziekenvervoerperopenbaarvervoer,(meerpersoons)taxivervoer,ofeigenautonietmogelijk?

Danmoetenwijuvooraftoestemminghebbengegevenvooreenandervervoermiddel.

d. Inbijzonderegevallenisbegeleidingdoortweebegeleidersmogelijk.Ookindatgevalmoetenwiju

vooraftoestemminghebbengegeven.

e. Uheeftalleenrechtopziekenvervoeralsuvooruwzorgverlenernietmeerdantweehonderdkilometer

hoeftafteleggen.Ditgeldtnietalswijandersmetuzijnovereengekomen.

OvernachtinginplaatsvanzittendziekenvervoerHeefturechtopzittendziekenvervoerenishetnodigdatuvooruwbehandelingopdrieofmeer

aaneengeslotendagenvanennaareenzorgverlenerofzorgverlenendeinstellingreist?Danheeftu

mogelijkrechtopeenvergoedingvantweeofmeerovernachtingenindebuurtvanuwbehandellocatie.

Ukrijgteenvergoedingvanmaximaal€76,50pernacht.Ukrijgtookeenvergoedingvoordeheen-en

terugreisvanuwhuisnaardebehandellocatieopdeeersteenlaatstedagvanuwbehandeling(opbasis

vandevoorwaardenzoalshierbovengenoemd).

Voorwaardenvoorhetrechtopeenovernachtinginplaatsvanzittendziekenvervoer:1. Wijmoetenuvooraftoestemminghebbengegeven.Daarbijwordtgekekenofovernachtenminder

belastendvooruisdanheen-enterugreizen.

2. Alsukiestvoorhetrechtopovernachting,danbehoudtuopdeeersteenlaatstedagvandie

behandelperioderechtopzittendziekenvervoervoordeheen-enterugreisvanuwhuisnaarde

behandellocatie.Opdevergoedingvandeovernachtingisgeeneigenbijdragevantoepassing.

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdevervoerder

Let op!Wiltuzichlatenvervoerendooreenvervoerdermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dan

kandevergoedinglagerzijndanbijeenvervoerderdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoe

hoogdevergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel

5vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

Hoedeclareerikmijnnota’s?Eengecontracteerdevervoerderstuurtdenota’svandegemaaktekostennaarons.Reistumeteen

niet-gecontracteerdetaxivervoerder,hetopenbaarvervoerofmeteigenvervoer?Gebruikdanhet

declaratieformulieromuwverzoektotvergoedingvandegemaaktekostenbijonsintedienen.Uvindt

ditdeclaratieformulieroponzewebsite.Oponsverzoekmoetukunnenaantonendatudevervoerskosten

heeftgemaakt.Wiltueenovernachtingdeclareren?Dandientudenota’svanuwovernachtingskostenbij

onsintedienen.

Ziekenhuis, behandeling en verpleging

Kijkopuwpolisbladwelkeverzekeringuheeft.HeeftudeBasisZeker(Natura)ofBasisBudget(Selectief)?

Danheeftueennaturaverzekeringenrechtopzorg(in“natura”).HeeftudeBasisExclusief(Restitutie)?

Danheeftueenrestitutieverzekeringenrechtopvergoedingvandekostenvanzorg.

69

21 Erfelijkheidsonderzoek en –advisering

Wiltueenerfelijkheidsonderzoeklatenuitvoeren?Ofwiltuzichlatenadviseren?Danheeftuhierrechtop

ineencentrumvoorerfelijkheidsonderzoek.

Dezezorgomvat:a. onderzoeknaarenvanerfelijkeafwijkingendoormiddelvanstamboomonderzoek;

b. chromosoomonderzoek;

c. biochemischediagnostiek;

d. ultrageluidonderzoekenDNA-onderzoek;

e. erfelijkheidsadviesenpsychosocialebegeleidingdiemetdezezorgtemakenheeft.

Alshetnoodzakelijkisvooradviesaanu,onderzoekthetcentrumookanderepersonendanuzelf.Het

centrumkandanookdiepersonenadviseren.

Voorwaardevoorhetrechtoperfelijkheidsonderzoeken-adviseringUmoetzijndoorverwezendoordebehandelendartsofverloskundige.

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdcentrumvoorerfelijkheidsonderzoek

Let op!Wiltzichlatenonderzoekenenadviserenineencentrumvoorerfelijkheidsonderzoekmet

wiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankandevergoedinglagerzijndanbijeencentrum

datwijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoogdevergoedingdanis,isafhankelijkvan

debasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5vande‘Algemenevoorwaarden

basisverzekeringen’.

Wiltuwetenmetwelkecentrawijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekeropiak.nl/zorgverleners

ofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingenbijniet-

gecontracteerdecentravindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

22 Mechanische beademing

Uheeftrechtopnoodzakelijkemechanischebeademingenmedisch-specialistischezorgdiehiermee

samenhangt.Dezorgkanplaatsvindenineenbeademingscentrumofthuis.

MechanischebeademingthuisOnderverantwoordelijkheidvaneenbeademingscentrummagdebeademingthuisplaatsvinden.

Indatgeval:

a. stelthetbeademingscentrumvoorelkebehandelingdebenodigdeapparatuurgebruiksklaar

beschikbaar;

b. leverthetbeademingscentrumdemedisch-specialistischezorgenbijbehorendefarmaceutischezorg

dietemakenhebbenmetmechanischebeademing.

VoorwaardevoorhetrechtopmechanischebeademingUmoetzijndoorwezendooreenlongarts.

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener

Let op! Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande

vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog

devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5

vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

70

Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen

bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

23 Thuisdialyse

Ondergaatueendialysebehandelingbijuthuis?Danheefturechtopvergoedingvandedaarmee

samenhangendekosten.

Hetbetreft:a. denodigeaanpassingeninenaandewoningenvoorlaterherstelindeoorspronkelijkestaat.

Wijvergoedenalleendeaanpassingskostendiewijredelijkvinden.Ookvergoedenwijdeze

aanpassingskostenalleenalsanderewettelijkeregelingenhiernietinvoorzien;

b. overigeredelijkekostendierechtstreeksmetuwthuisdialysesamenhangen(zoalskostenvoor

elektriciteitenwater).Ookhierbijvergoedenwijalleenalsanderewettelijkeregelingenhiernietin

voorzien.

VoorwaardevoorhetrechtopvergoedingvandezekostenWijmoetenuvoorafschriftelijktoestemminghebbengegeven.Hiervoormoetueenbegrotingvande

kostenhebbeningediend.

Let op!Deregulierekostenvoorthuisdialyse,zoalsapparatuur,deskundigebegeleiding,onderzoekenbehandelingwordenvergoedopbasisvanmedischspecialistischezorg,ziehiervoorartikel30vande

‘Verzekerdezorgbasisverzekeringen’.

24 Transplantaties van organen en weefsels

Bijeenorgaantransplantatieheefturechtopdevolgendebehandelingen:

a. transplantatievanweefselsenorganenineenziekenhuis.Detransplantatiemoetplaatsvindenin:

-eenlidstaatvandeEuropeseUnie;

-eenstaatdiepartijisbijdeOvereenkomstbetreffendedeEuropeseEconomischeRuimte;

-eenanderestaat.Dedonormoetdanwelwoonachtigzijnindiestaatenuwechtgenoot,

geregistreerdepartnerofbloedverwantindeeerste,tweedeofderdegraadzijn;

b. transplantatievanweefselsenorganenineenzelfstandigbehandelcentrumdatdaarvoorbevoegdisop

grondvanwet-enregelgeving.

Bijeenvoorgenomenorgaantransplantatieheefturechtopvergoedingvandekostenvanspecialistischegeneeskundigezorgdieverbandhoudtmethet:a. kiezenvandedonor;

b. operatiefverwijderenvanhettransplantatiemateriaalbijdegekozendonor;

c. onderzoeken,preserveren,verwijderenenvervoerenvanhetpostmortaletransplantatiemateriaal.

Uheeftrechtopvergoedingvandekostenvan:a. zorgwaardedonorvolgensdezepolisrechtopheeft.Dedonorheefthierrechtopvoortenhoogste

dertienweken,ofeenhalfjaaralshetomeenlevertransplantatiegaat,nadedatumvanontslaguithet

ziekenhuis.Ditmoethetziekenhuiszijnwaarindedonorverbleefomhettransplantatiemateriaalte

selecterenofverwijderen.Daarnaastheeftualleenrechtopvergoedingvandekostenvandeverleende

zorgalsdezeverbandhoudtmetdatverblijf;

b. vervoervandedonorindelaagsteklassevaneenopenbaarvervoermiddelof,bijmedischenoodzaak,

perauto.Hetvervoermoettemakenhebbenmetselectie,verblijfenontslaguithetziekenhuisofmet

dezorgalsbijpuntabedoeld;

71

c. vervoervanennaarNederlandvaneendonordiewoonachtigisinhetbuitenland.Dedonorheeft

alleenrechtophetvervoeralsueennier-,beenmerg-oflevertransplantatieondergaatinNederland.

Uheeftookrechtopdeoverigetransplantatiekostendieermeetemakenhebbendatdedonor

woonachtigisinhetbuitenland.

Let op! VerblijfskosteninNederlandeneventuelemisgelopeninkomstenhorenhiernietbij.

Voorbencgeldtdatalsdedonorzelfeenbasisverzekeringheeftafgesloten,hetrechtopvergoeding

vandekostenvanvervoerdantenlastevandebasisverzekeringvandedonorkomt.Alsdedonorgeen

basisverzekeringheeft,dankomendezekostentenlastevandebasisverzekeringvandeontvanger.

VoorwaardevoorhetrechtopdezezorgLaatudetransplantatieplaatsvindenineenziekenhuis?Enisditziekenhuisnietdooronsgecontracteerd?

Danmoetuonsvoorafschriftelijkomtoestemmingvragen.Wiltuwetenmetwelkeziekenhuizenwijeen

contracthebben?GebruikdandeZorgzoekeropiak.nl/zorgverleners.

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener

Let op! Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande

vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog

devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5

vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen

bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

25 Plastische chirurgie

Uheeftrechtopchirurgischeingrepenvanplastisch-chirurgischeaarddooreenmedischspecialistineen

ziekenhuisofzelfstandigbehandelcentrum(ZBC),alsdezeingrepenleidentoteencorrectievan:

a. afwijkingeninhetuiterlijkdiegepaardgaanmetaantoonbarelichamelijkefunctiestoornissen;

b. verminkingendiehetgevolgzijnvaneenziekte,ongevalofgeneeskundigeverrichting;

c. devolgendeaangeborenmisvormingen:

-lip-,kaak-engehemeltespleten;

-misvormingenvanhetbenigaangezicht;

-goedaardigewoekeringenvanbloedvaten,lymfevatenofbindweefsel;

-geboortevlekkenof

-misvormingenvanurineweg-engeslachtsorganen;

d. verlamdeofverslaptebovenoogleden,indiendeverlammingofverslappingeenernstige

gezichtsveldbeperkingtotgevolgheeft(ditbetekentdatdeonderrandvanhetbovenooglidofde

overhangendehuidplooiéénmmoflagerbovenhetcentrumvandepupilhangt)ofhetgevolgisvan

eenaangeborenafwijkingofbijdegeboorteaanwezigechronischeaandoening;

e. debuikwand(hetabdominoplastiek),indevolgendegevallen:

-verminkingendieinernsttevergelijkenzijnmeteenderdegraadsverbranding;

-onbehandelbaresmetteninhuidplooien;

-eenzeerernstigebeperkingvandebewegingsvrijheid(alsuwbuikschortminimaaleenkwartvanuw

bovenbenenbedekt);

f. primairegeslachtskenmerkenbijvastgesteldetransseksualiteit(inclusiefepilatievandeschaamstreeken

baard);

g. agenesie/aplasievandeborstbijvrouwenendedaarmeevergelijkbaresituatiebijtransvrouwen(ook

aangeduidalsman-vrouwtransgenderpersonen).

72

Alshetverblijfmedischnoodzakelijkis,danheefturechtopdezezorgopbasisvanartikel30vande

‘Verzekerdezorgbasisverzekeringen’.

Voorwaardenvoorhetrechtopplastischechirurgiea. Umoetzijndoorverwezendooreenhuisartsofmedischspecialist.

b. Wijmoetenuvoorafschriftelijktoestemminghebbengegeven.

Waaru(volgensditarikel)geenrechtopheefta. Erzijnchirurgischeingrepenvanplastisch-chirurgischeaarddienietonderuwverzekeringvallen.U

heeftgeenrechtopdevolgendeingrepen:

-hetoperatiefplaatsenofoperatiefvervangenvanborstprothesen,tenzijdeoperatiewordtuitgevoerd

bijstatusnaeen(gedeeltelijke)borstamputatieofbijagenesie/aplasievandeborstbijvrouwen;

-hetoperatiefverwijderenvaneenborstprothesezondermedischenoodzaak;

-liposuctievandebuik;

-behandelingvanbovenoogledendieverlamdofverslaptzijn,tenzijdeverlammingofverslappingeen

ernstigegezichtsveldbeperkingtotgevolgheeft(ditbetekentdatdeonderrandvanhetbovenooglid

ofdeoverhangendehuidplooiéénmmoflagerbovenhetcentrumvandepupilhangt)ofhetgevolg

isvaneenaangeborenafwijkingofeenbijdegeboorteaanwezigechronischeaandoening.

b. Uheeftgeenrechtopbehandelingenineenprivékliniek.

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener

Let op!Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande

vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog

devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5

vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen

bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

SelectievecontracteringBasisBudget(Selectief)

Let op!HeeftudeBasisBudget(Selectief)?Danisopditartikelselectievecontracteringvantoepassing.Meerhieroverleestuinartikel5.3.2vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

WiltuwetenmetwelkeziekenhuizenwijspeciaalvoordeBasisBudget(Selectief)eencontracthebben?

GebruikdandeZorgzoekeropiak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetdehoogte

vandevergoedingenbijniet-gecontracteerdeziekenhuizenvindtuookoponzewebsiteofkuntubijons

opvragen.

26 Revalidatie

Uheeftrechtopmedisch-specialistischerevalidatie(27.1)engeriatrischerevalidatie(27.2).

26.1 MedischspecialistischerevalidatieMoeturevalideren?Danheeftualleenrechtopmedisch-specialistischerevalidatie,alsdezeisaangewezen

alsdoeltreffendstemanieromuwhandicaptevoorkomen,verminderenofoverwinnen.

Ookmoetuwhandicaphetgevolgzijnvan:a. stoornissenofbeperkingeninhetbewegingsvermogen;

b. eenaandoeningvanhetcentralezenuwstelseldieleidttotbeperkingenincommunicatie,cognitieof

gedrag.

73

Doorderevalidatiemoetueenmatevanzelfstandigheidbereikenofhoudendieredelijkerwijsmetuw

beperkingenmogelijkis.

Klinischenniet-klinischrevaliderenUheeftrechtopklinischeofniet-klinische(deeltijd-ofdagbehandeling)revalidatie.Ineenaantalgevallen,

heeftuookrechtopklinischerevalidatiealsuvoormeerderedagenwordtopgenomen.Ditdoenwijalleen

alsrevalidatiemetverblijfspoedigbetereresultatenoplevertdanrevalidatiezonderverblijf.

Voorwaardenvoorhetrechtopmedischspecialistischerevalidatiea. Umoetzijndoorverwezendooreenhuisarts,bedrijfsarts,specialistouderengeneeskunde,arts

verstandelijkgehandicapten,physicianassistant,jeugdartsofeenanderemedischspecialist.

b. Hetverblijfmoetmedischnoodzakelijkzijninverbandmetmedischspecialistischerevalidatie.

Ophoeveeldagenklinischverblijfheefturecht?Wordtuopgenomen?Danheefturechtopeenononderbrokenverblijfineenkliniekvooreenperiodevan

maximaal1.095dagen.

Devolgendevormenvanverblijftellenookmeebijhetberekenenvande1.095dagen:a. (psychiatrisch)ziekenhuisverblijf;

b. eerstelijnsverblijf.

Eenonderbrekingvanhooguitdertigdagenbeschouwenwijnietalsonderbreking,maarwijtellendeze

dagennietmeevoordeberekeningvande1.095dagen.Onderbreektuuwverblijfvoorweekend-of

vakantieverlof?Dantellenwijdiedagenwelmeevoordeberekening.

AanvullendevoorwaardenwanneerdezorgwordtverleenddooreenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgeslotenWiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Danheeftuvooraf

toestemmingnodig.Voorhetaanvragenvantoestemmingmoetuwzorgverlenergebruikmakenvanhet

formulier‘aanvraagmachtigingniet-gecontracteerdemedischspecialistischerevalidatiezorg’welkete

vindenisoponzewebsite.

Bijdeaanvraagmoethetvolgendewordenopgestuurd:a. dediagnose,behandelplanenbehandelduurplusonderbouwing;

b. hetdoorlopenvoortraject.

Vervolgensbeoordelenwijdeaanvraagopdoelmatigheidenrechtmatigheid.Uen/ofuwzorgverlener

ontvangtvanonsberichtofwijtoestemminggevenofuwaanvraagafwijzen.

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener

Let op! Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande

vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog

devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5

vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen

bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

SelectievecontracteringBasisBudget(Selectief)

Let op! HeeftudeBasisBudget(Selectief)?Danisopditartikelselectievecontracteringvantoepassing.Meerhieroverleestuinartikel5.3.2vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

74

WiltuwetenmetwelkeziekenhuizenwijspeciaalvoordeBasisBudgeteencontracthebben?Gebruik

dandeZorgzoekeropiak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetdehoogtevan

devergoedingenbijniet-gecontracteerdeziekenhuizenvindtuookoponzewebsiteofkuntubijons

opvragen.

26.2 GeriatrischerevalidatieUheeftrechtopgeriatrischerevalidatiezorg.Dezezorgomvatintegrale,multidisciplinairerevalidatiezorg.

Hetgaatomzorgzoalsspecialistenouderengeneeskundedieplegentebieden,indieneralsgevolgvan

eenacuteaandoeningsprakeisvanacutemobiliteitsstoornissenofafnamevandezelfredzaamheidener(in

verbandmetkwetsbaarheid,complexemultimorbiditeitenafgenomenleer-entrainbaarheid)voordeze

aandoening,sprakeisvanvoorafgaandemedischspecialistischezorg.Geriatrischerevalidatieisgericht

ophetverbeterenvandefunctionelebeperkingen.Hetdoelvanderevalidatieisdatuterugkeertnaarde

thuissituatie.

OphoeveeldagengeriatrischerevalidatieheefturechtUheeftrechtopgeriatrischerevalidatiemeteenduurvanmaximaal180dagen.Inbijzonderegevallen

kunnenwijeenlangereperiodetoestaan(uwzorgverlenervraagthiervoortoestemmingbijonsaan).

Voorwaardenvoorhetrechtopgeriatrischerevalidatiea. Hetverblijfmoetmedischnoodzakelijkzijninverbandmetgeriatrischerevalidatiezorg.

b. Dezorgmoetbinneneenweekaansluitenopuwverblijfineenziekenhuisalsbedoeldinartikel2.12

vanhetBesluitzorgverzekering.Inditziekenhuiskreegugeneeskundigezorgzoalseenmedisch

specialistofvergelijkbarezorgverlenerdiepleegttebieden.Umoethiervoorzijndoorverwezendoor

eenmedischspecialist.

c. Voordatuinditziekenhuisverbleef,verbleefunietvooreenbehandelingineenverpleeghuis.Wij

sprekenhierovereenverpleeghuisalsbedoeldinartikel3.1.1.vandeWetlangdurigezorg(Wlz).In

dezesituatiewordtdeherstelgerichtebehandelingnamelijkvergoeduitdeWlz.

d. Erisookrechtopgeriatrischerevalidatiezorg,alsunietineenziekenhuisverbleef.Namelijkals

ueenacuteaandoeningheeftwaardoorsprakeisvanacutemobiliteitstoornissenofafnamevan

zelfredzaamheidenuvoorafgaandmedischspecialistischezorgvoordezeaandoeningheeftontvangen.

Debeoordelinghiervan(geriatrischassessment)vindtplaatsdooreenspecialistouderengeneeskunde

bijuthuisofineeneerstelijnsverblijf,ofdooreen(klinisch)geriater,internistouderengeneeskundeof

specialistouderengeneeskundeopdeeerstehulpofviaeenspoedconsultopdegeriatrischepolikliniek.

Degeriatrischerevalidatiemoetbinnenéénweekaansluitenophetgeriatrischassessment.Umoet

hiervoorzijndoorverwezendooreenhuisarts,specialistouderengeneeskundeofartsverstandelijk

gehandicapten.

e. Isersprakevaninstroomvanuitdethuissituatieofeeneerstelijnsverblijf(ELV)zonderdater

voorafgaandemedischspecialistischezorgheeftplaatsgevonden?Dankaninbepaaldegevallende

specialistouderengeneeskundeeengeriatrischassessmentafnemen.Eenvoorwaardevooreenindicatie

voortoegangtotgeriatrischerevalidatieisdanhetvaststellenvandemedischestabiliteit.Bijacute

aandoeningenzaldespecialistouderengeneeskundedanaltijdcontactopnemenmetdebehandelend

medischspecialistofwordterbijtwijfeleenmedischspecialistgeconsulteerdomdemedische

stabiliteitvasttestellen.

f. Dezorggaatbijaanvanggepaardmetverblijfalsbedoeldinartikel2.12vanhetBesluitzorgverzekering

ineenziekenhuisofzorginstelling.

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener

Let op! Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande

vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog

devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5

vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

75

Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen

bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

27 Second opinion

Wiltueensecondopinion?Danheeftudaarrechtop.Meteensecondopinionlaatueendooruwarts

gesteldediagnoseofvoorgesteldebehandelingopnieuwbeoordelen.Uwartskanhierookzelfomvragen.

Eentweedeonafhankelijkeartsvoertdenieuwebeoordelinguit.Dezeartsmoethetzelfdespecialisme

hebbenofwerkzaamzijninhetzelfdevakgebiedalsdeeerstearts.

Voorwaardenvoorhetrechtopeensecondopiniona. Desecondopinionmoetbetrekkinghebbenopdiagnostiekofbehandelingendievallenonderde

voorwaardenvandebasisverzekering.

b. Umoetzijndoorverwezendooreenhuisarts,medischspecialist,klinischpsycholoogof

psychotherapeut.

c. Desecondopinionmoetbetrekkinghebbenopgeneeskundigezorgdievoorubedoeldis,endieuw

eerstebehandelaarmetuheeftbesproken.

d. Tijdensdesecondopiniongeeftueenkopievanhetmedischdossiervanuweerstebehandelaaraande

tweedebehandelaar.

e. Umoetmetdesecondopinionterugnaardeeerstebehandelaar.Dezehoudtderegieoverde

behandeling.

Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftEensecondopinionvaltnietonderdeverzekerdezorgalsdesecondopiniongerichtisopengevolgd

wordtdooreennietindebasisverzekeringverzekerdebehandeling.

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener

Let op!Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande

vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog

devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5

vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen

bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

SelectievecontracteringBasisBudget(Selectief)

Let op! HeeftudeBasisBudget(Selectief)?Danisopditartikelselectievecontracteringvantoepassing.Meerhieroverleestuinartikel5.3.2vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

WiltuwetenmetwelkeziekenhuizenwijspeciaalvoordeBasisBudgeteencontracthebben?Gebruik

dandeZorgzoekeropiak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetdehoogtevan

devergoedingenbijniet-gecontracteerdeziekenhuizenvindtuookoponzewebsiteofkuntubijons

opvragen.

76

28 Verpleging en verzorging in de eigen omgeving (extramuraal)

Inartikel18,29en30vande‘Verzekerdezorgbasisverzekeringen’staandevoorwaardenvoorverpleging

ineenintramuraleinstelling(bijvoorbeeldeenziekenhuis).Uheeftookinuweigenomgevingrecht

opverplegingenverzorging.Deinhoudenomvangvandeteverlenenzorgwordtbegrensddoor

watverpleegkundigenenverzorgendenalszorgplegentebieden.Dezezorgisbeschreveninde

beroepsprofielenenlandelijkkwaliteitskadervandeberoepsverenigingvoorVerpleegkundigen&

VerzorgendenNederland(V&VN).

Uheeftrechtopverplegingenverzorgingalsdezeverbandhoudtmetdebehoefteaandegeneeskundige

zorgofeenhoogrisicodaaropbestaat.Voorkinderentotachttienjaarkanverplegingenverzorgingook

geleverdwordenineenmedischkinderdagverblijfofverpleegkundigzorghuis.

Let op! Ondervoorwaardenishetmogelijkomeenpersoonsgebondenbudget(Zvw-pgb)aantevragen,

waarmeeuzelfuwverplegingenverzorgingvoorindeeigenomgevingkuntinkopen.Voorwelke

doelgroependitgeldtenwelkevoorwaardenhieraanverbondenzijn,leestuinhetReglementZvw-pgb.

Ditreglementmaaktdeeluitvandezepolisenkuntuvindenoponzewebsiteofbijonsopvragen.

Let op! Wanneerudediagnosedementieheeftenverschillendesoortenzorgenondersteuningnodig

heeft,kaniemandnodigzijndiedatcoördineert(casemanager).Afhankelijkvanuwsituatiekanhiervoor

casemanagementdementieinwordengezet.Deverpleegkundigediedeindicatiestellingdoet,bepaalt

samenmetuen/ofuwnaasteenuwbehandelendartsofcasemanagementdementienodigis.

Voorwaardenvoorhetrechtopverplegingenverzorgingindeeigenomgeving1 a. Voorvolwassenenvanafachttienjaar,bentuinhetbezitvaneendoorminimaaleenBIG-

geregistreerdeHBO-verpleegkundigegesteldeindicatie,diedezeindicatieconformdenormen

voorindicerenenorganiserenvanverplegingenverzorgingindeeigenomgevingheeftopgesteld

inuwaanwezigheid.

b. VoorkinderenonderdeachttienjaarbentuinhetbezitvaneenindicatiegestelddooreenHBO-

kinderverpleegkundigeofverpleegkundigspecialistmetopleidingtotkinderverpleegkunde.De

kinderartsofmedischspecialistblijfthierbijeindverantwoordelijkvoordebehandeling.Alsblijkt

dathetommedischekindzorggaatdandientdeHBOkinderverpleegkundigeofverpleegkundig

specialistmetopleidingtotkinderverpleegkundewerkzaamtezijnbijeenzorgverlenerdieis

aangeslotenbijdeBrancheorganisatieIntensieveKindzorg(BINKZ).Alsercapaciteitsproblemen

zijndoordekrapteopdearbeidsmarkt,kanercontactmetonswordenopgenomenommetde

betreffendezorgverlenertoteenpassendeoplossingtekomen.Deindicatiedientconformde

normenvoorindicerenenorganiserenvanverplegingenverzorgingindeeigenomgevingte

wordenopgesteldindethuissituatieinaanwezigheidvanuzelf(hetkind)indethuissituatieende

ouder(s)of(wettelijk)vertegenwoordiger.

2. EenminimaalBIG-geregistreerdeHBO-verpleegkundigemoetvoordestartvandezorgleveringeen

indicatiestellenvooruwzorgbehoefte.Methetstellenvaneenindicatiebedoelenwijhetproces

waarbijdoordewijkverpleegkundigeeninsamenspraakmetuwordtbepaaldwelkezorgunodigheeft

gezienuwindividuelesituatieenwelkeresultatenmenwilbereikenenbinnenwelketermijn.Binnen

deindicatiestellingvaltookhetvastleggenvandegemaakteafsprakenineenzorgplanenhetvertalen

vandebehoefteaanzorginurenverplegingenverzorging.InhetzorgplanlegtdeBIG-geregistreerde

HBO-verpleegkundigedezorgvraagenzorgleveringvast.Hierbijwordteenonderverdelinggemaaktin

hetaantaluurverzorgingenhetaantaluurverpleging.Deindicatiemoetzijnopgesteldvolgensdezes

normenuithetdocument‘Normenvoorindicerenenorganiserenvanverplegingenverzorginginde

eigenomgeving’enhetBegrippenkaderIndicatieproces.

3. Bijpalliatieveterminalezorgheeftdebehandelendartsvastgestelddatdepalliatieveterminalefase

isaangebroken.Deaard,inhoudenomvangvandezorg(inclusiefdevaststellingvanhetaanbreken

vandepalliatieveterminalefase)wordtuitgewerktinhetzorgplan.Deuitvoeringmoetplaatsvinden

conformdeinzichtenuithetkwaliteitskaderpalliatievezorg.

77

4. Bijgespecialiseerdeverplegingmoeteenuitvoeringsverzoekwordenopgestelddoordebehandelend

artsalshetgaatomeenvoorbehoudenhandeling.Bijrisicovollehandelingenmoetaantoonbaar

gemaaktwordendatdezeinopdrachtvaneenartswordenuitgevoerd.Degespecialiseerdeverpleging

moetwordenverleenddooreenBIG-geregistreerdeverpleegkundigediebevoegdenbekwaamisvoor

dezorgdienodigisvoordeaandoening.Deaard,omvangeninhoudvandezorgwordtuitgewerktin

hetzorgplan.

Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheefta. uheeftvolgensditartikelgeenrechtopkraamzorg.Datwordtvergoedviaartikel33vande

‘Verzekerdezorgbasisverzekeringen’;

b. uheeftgeenrechtoppersoonlijkeverzorgingvanuitdezebasisverzekering,alsurechtheeftop

persoonlijkeverzorgingtenlastevandeWetmaatschappelijkeondersteuning(Wmo);

c. uheeftgeenrechtopzorgdoorinzetvanheteigen(cliënt)netwerk(voorheengebruikelijkezorg).

Hieronderverstaanwijzorgdienaaralgemeenaanvaardbareopvattingenenopbasisvandebelasting

enbelastbaarheidvanhetnetwerkbinnendezorgsituatievandebetrokkeneinredelijkheidmag

wordenverwachtvandehuisgenoten,totwiegerekendworden,departner,ouders,inwonende

kinderenenanderenmetwiecliëntduurzaamgemeenschappelijkeenwoningbewoont.

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener

Let op!Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande

vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog

devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5

vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen

bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

Let op! Binnendewijkverpleegkundigezorgconstaterenwijdatersprakeisvangrotekwaliteitsverschilleninleveringvanzorg.Kwalitatiefgoedezorgvindenwijbelangrijk.Omdieredenzienwijstrikttoeopde

kwaliteitseisendiewijstellenaanonzegecontracteerdezorgverleners.Omteborgendatookdezorg

diewordtgeleverddoorzorgverlenersdiewijnietcontracterenvoldoetaanonzeeisen,hebbenwijeen

machtigingsprocedureingericht.Voorklantendiegebruik(willen)makenvaneenniet-gecontracteerde

zorgverlenergeldendeonderstaandeaanvullendevoorwaarden.Wijwillenueropwijzendatwanneeru

gebruikmaaktvanniet-gecontracteerdezorgverlenersdeafhandeltijdvannota’slangerduurt.Wijwijzenu

eropdatweinalleregio’sruimvoldoendezorgverlenershebbengecontracteerd.

Aanvullendevoorwaardenwanneerdezorgwordtverleenddooreennietdooronsgecontracteerdezorgverlenera. Maaktugebruikvaneennietdooronsgecontracteerdezorgverlener?Danmoetuvooraftoestemming

bijonsaanvragen.Voorhetaanvragenvantoestemmingdientugebruiktemakenvanhetformulier

‘aanvraagmachtigingniet-gecontracteerdewijkverpleegkundigezorg’welkeukuntvindenoponze

website.Alsudetoestemmingbijonsaanvraagt,moetuhetvolgendeopsturen:

-deindicatieenhetzorgplan(opgesteldconformdebovengenoemdevoorwaarden);

-hetdiplomavandeminimaalBIG-geregistreerdeHBO-verpleegkundigediedeindicatieheeftgesteld;

-eninhetgevalvanpalliatiefterminalezorgdeverklaring,waaruitblijktdatdeingeschattelevensduur

minderdandriemaandenbedraagt.

Vervolgensbeoordelenwijuwaanvraagopdoelmatigheidenrechtmatigheid.Wijbeoordelende

doelmatigheiddooro.a.uwindicatietevergelijkenmetsoortgelijkeindicatiesenofdezepassendisbijuw

zorgbehoefte.Wijkunnendaarvoorookeennadereonderbouwingvragenaandeverpleegkundigedieuw

indicatieheeftopgesteld.Uontvangtvanonsberichtofwijtoestemminggevenofuwaanvraagafwijzen.

b. Udientzelfdenota’svanuwniet-gecontracteerdezorgverlenerbijonstedeclareren.Wijbetalengeen

nota’saanuuit,zolangergeentoestemmingisverleend.

78

29 Eerstelijns verblijf

Uheeftrechtopeerstelijnsverblijf.Hetverblijfismedischnoodzakelijkinverbandmetgeneeskundigezorg

enkangepaardgaanmetverpleging,verzorgingen/ofparamedischezorg.Uwhuisartsschatdaarbijindat

eropkortetermijnherstelteverwachtenis.Hetverblijfisoverhetalgemeengerichtopterugkeernaarde

thuissituatie.Heeftuwbehandelendartsaangegevendatuwlevensverwachtinggemiddelddriemaanden

ofkorterzalzijn?Danheefturechtoppalliatiefterminalezorgineeninstellingvooreerstelijnsverblijf.

Eerstelijnsverblijfbestaatuit:a. verblijfdatmedischnoodzakelijkisinverbandmetgeneeskundigezorg;

b. 24-uursbeschikbaarheidenzorgleveringvanverplegingen/ofverzorging;

c. geneeskundigezorggeleverddoordehuisarts,specialistouderengeneeskundeenartsverstandelijk

gehandicapten;

d. paramedischezorg(fysiotherapie,oefentherapieCesar/Mensendieck,logopedie,diëtetieken

ergotherapie)diesamenhangtmetdeindicatievoorditverblijf.

Deinhoudenomvangvandegeneeskundigezorgwordtbegrensddoorzorgzoalshuisartsenplegente

bieden.

Voorwaardenvoorhetrechtopeerstelijnsverblijfa. Umoetzijndoorverwezendooreenhuisarts,medischspecialist,SEH-arts,specialist

ouderengeneeskundeofartsvoorverstandelijkgehandicapten.

b. Wanneeruwverblijflangerdandriemaandengaatduren,moetuvoordezestigstedagvanuwverblijf

vooraftoestemmingbijonsaanvragenvoordeverlengingvanhetverblijfnadeeerstedriemaanden.

Ditgeldtnietindienersprakeisvanpalliatiefterminalezorg.

c. Uheeftvooraftoestemmingvanonsnodigwanneeruwiltverblijvenbijeennietdoorons

gecontracteerdezorgverlenervooreerstelijnsverblijf.Onderaanditartikelvindtumeerinformatieover

hoeuditaanvraagt.

d. VoorpalliatiefterminalezorgmoetdeuitvoeringvanzorgconformdeinzichtenuitdeZorgmodule

palliatievezorg(landelijkvastgesteldin2013)ofhetkwaliteitskaderpalliatievezorgplaatsvinden.

e. Deeerstverantwoordelijkeverpleegkundigeiseenverpleegkundigemetminimaal

deskundigheidsniveauvier.

Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftgeenrechtopeerstelijnsverblijf:

a. wanneerumeteenWlz-indicatiedezorgverzilvertindeeigenomgevingviaeenvolledig-pakket-thuis,

modulair-pakket-thuisofeenPGBofineengeclusterdewoonvormuwzorgkrijgt.Hetverblijfzaldan

betaaldwordenvanuitdeWlz;

b. wanneerersprakeisvanrespijtzorg.Respijtzorgiseentijdelijkeenvolledigeovernamevanzorgmetals

doeldemantelzorgereenadempauzetegeven.DitwordtbetaaldvanuitdeWmo;

c. wanneerujongerbentdanachttienjaarengeneeskundigegeestelijkezorgnodigheeft.Ditvaltonder

deJeugdwet.Ukunthiervoorcontactopnemenmetuwgemeente.

Ophoeveeldagenklinischverblijfheefturecht?Heteerstelijnsverblijfteltmeebijhetberekenenvandemaximaletotaleverblijfsduurvan1.095dagen.

Devolgendevormenvanverblijftellenookmeebijhetberekenenvande1.095dagen:a. (psychiatrisch)ziekenhuisverblijf;

b. verblijfineenrevalidatiecentrumofziekenhuismetrevalidatiealsdoel.

Eenonderbrekingvanhooguitdertigdagenbeschouwenwijnietalsonderbreking,maarwijtellendeze

dagennietmeevoordeberekeningvande1.095dagen.Onderbreektuuwverblijfvoorweekend-of

vakantieverlof?Dantellenwijdiedagenwelmeevoordeberekening.

79

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener

Let op!Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande

vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog

devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5

vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen

bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

Aanvullendevoorwaardenwanneerdezorgwordtverleenddooreennietdooronsgecontracteerdezorgverlenervooreerstelijnsverblijf1. Startuwverblijfbijeenzorgverlenervooreerstelijnsverblijfopofna1januari2021?Danmoetu

vooraftoestemmingaanvragenwanneerugebruikwiltmakenvaneenverblijfbijeennietdoorons

gecontracteerdezorgverlenervooreerstelijnsverblijf.

2. Voorhetaanvragenvantoestemmingmoetugebruikmakenvanhetformulier“Machtigingsformulier

ELVniet-gecontracteerdezorgaanbieders”datukuntvindenoponzewebsite.

3. Bijdeaanvraagvoordetoestemmingmoetudeverwijzingvandehuisarts,specialist

ouderengeneeskundeofmedischspecialistbijvoegen.Indezeverwijzingmoetdezorgvraagen

relevanteco-morbiditeitvermeldworden.UitdeonderbouwingmoetblijkenofhetomhetELV-laag,

-hoogof-palliatiefgaat.Tevensmoetindeverwijzingwordenonderbouwddatunaarverwachting

nadeopnameweerterugnaardethuissituatiekunt.Ditlaatstegeldtnietbijpalliatiefterminale

zorg.Alswijuwaanvraaghebbenontvangendanbeoordelenwijuwaanvraagopdoelmatigheiden

rechtmatigheid.Uontvangtvanonsberichtofwijtoestemminggevenofuwaanvraagafwijzen.

4. Udientzelfdenota’svanuwniet-gecontracteerdezorgverlenerbijonstedeclareren.Wijbetalengeen

nota’saanuuit,zolangergeentoestemmingisverleend.

Verblijftuop31december2020bijeenzorgverlenervooreerstelijnsverblijfwelkenietdooronswordtgecontracteerdin2021?Alsuop31december2020alverblijftbijeennietdooronsgecontracteerdezorgverlenervooreerstelijns

verblijfdankuntuditverblijfafronden,zonderdaarvoortoestemmingaantevragen.Mochtunaditverblijf

opnieuwverblijvenbijditofeenanderenietdooronsgecontracteerdezorgverlenervooreerstelijnsverblijf,

danmoetuwelvooraftoestemmingaanvragen.

30 Medisch specialistische zorg en verblijf

UheeftrechtopmedischspecialistischezorgenverblijfDezezorgkanplaatsvindenin:

a. eenziekenhuis;

b. eenzelfstandigbehandelcentrum;

c. depraktijkaanhuisvaneenmedischspecialist(extramuraalwerkendspecialist),alsdezemedisch

specialistovereenAGB-codebeschikt.Ditkuntuvindenviaagbcode.nl.

Dezorgbestaatuit:a. medisch-specialistischezorg;

b. uwbehandelingeneventueleverblijfopbasisvandelaagsteklasseineenziekenhuisofzelfstandig

behandelcentrum,inclusiefverplegingenverzorging,paramedischezorg,geneesmiddelen,

hulpmiddelenenverbandmiddelendiebijdiebehandelinghoren.

80

Deinhoudenomvangvandeteverlenenzorgwordtbegrensddoorwatmedischspecialistenalszorg

plegentebieden.

Voorwaardenvoorhetrechtopmedischspecialistischezorga. Umoetzijndoorverwezendooreenhuisarts,bedrijfsarts,specialistouderengeneeskunde,arts

verstandelijkgehandicapten,jeugdarts,physicianassistant,verpleegkundigspecialist,SEH-arts,arts-

assistent,klinischfysicusaudioloog,klinischtechnoloog,verloskundige(alshetomverloskundigezorg

gaatofalshetgaatomeenverwijzingnaareenkinderartsbinnendeeerstetiendagennadebevalling),

optometrist(alleenalshetomoogzorggaat),orthoptist(alleenalshetomoogzorggaat),kaakchirurg

ofeenanderemedischspecialist.

b. Naareenkno-artsmaguookzijndoorverwezendooreentriage-audicien.

c. NaareenlongartsmaguookzijndoorverwezendooreenGGD-artsalshetgaatomeenverdenkingvan

TBC.

d. Deverwijzer(zieonder1)geeftderedenvanuwverblijfdooraanonzemedischadviseur.Umoetde

verwijzerhiervoormachtigen.

e. Wordtuopgenomenvoorplastischechirurgie?Danheeftualleenrechtopdezezorgalsuonsom

toestemmingheeftgevraagd.Ditmoettenminstedriewekenvoorhetverblijfplaatsvinden.Als

bewijsvanonzetoestemminggevenwijhetziekenhuisofhetzelfstandigbehandelcentrumeen

garantieverklaring.

f. Hetverblijfmoetmedischnoodzakelijkzijninverbandmetmedischspecialistischezorg.

Let op!Indevolgendeartikelenvande‘Verzekerdezorgbasisverzekeringen’zijnonderdelenvanmedisch

specialistischezorgapartuitgewerkt.

Hetgaatomdevolgendeartikelen:Artikel9Kaakchirurgie–tandheelkundigezorgvanachttienjaarenouder

Artikel14Audiologischcentrum

Artikel18Psychiatrischziekenhuisverblijf(GGZzorg)

Artikel21Erfelijkheidsonderzoeken–advisering

Artikel22Mechanischebeademing

Artikel23Thuisdialyse

Artikel24Transplantatiesvanorganenenweefsels

Artikel25Plastischechirurgie

Artikel26Revalidatie

Artikel31Bevallingenverloskundigezorg

Artikel32IVF/ICSI,anderevruchtbaarheidsbevorderendebehandelingenetc.

Artikel34Oncologieonderzoekbijkinderen

Artikel41Trombosedienst

Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftgeenrechtop:

a. medischspecialistischezorgen/ofverblijf,zoalsinditartikelbeschreven,alsuineenprivékliniekwordt

behandeld;

b. behandelingentegensnurken(uvuloplastiek);

c. behandelingmeteenredressiehelmbijplagiocefalieenbrachycefaliezondercraniostenose;

d. behandelingenmetsterilisatiealsdoel;

e. behandelingendiealsdoelhebbensterilisatieongedaantemaken;

f. behandelingengerichtopbesnijdenis(circumcisie)zondermedischenoodzaak.

Geestelijkegezondheidszorg(GGZ)valtnietonderditartikel.WiltuwetenopwelkeGGZzorgu

rechtheeft?Leesdanartikel17en18vande‘Verzekerdezorgbasisverzekeringen’overniet-klinische

geneeskundigegeestelijkegezondheidszorg(tweedelijnsGGZ)enpsychiatrischziekenhuisverblijf.

81

OphoeveeldagenverblijfheefturechtWordtuopgenomeninhetziekenhuisofzelfstandigbehandelcentrum?Danheefturechtopeen

ononderbrokenverblijfinhetziekenhuisofzelfstandigbehandelcentrumvooreenperiodevanmaximaal

1.095dagen.

Devolgendevormenvanverblijftellenookmeebijhetberekenenvande1.095dagen:a. verblijfineenrevalidatiecentrumofziekenhuismetrevalidatiealsdoel;

b. verblijfineenpsychiatrischziekenhuis;

c. eerstelijnsverblijf.

Eenonderbrekingvanhooguitdertigdagenbeschouwenwijnietalsonderbreking,maarwijtellendeze

dagennietmeevoordeberekeningvande1.095dagen.Onderbreektuuwverblijfvoorweekend-of

vakantieverlof?Dantellenwijdiedagenwelmeevoordeberekening.

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener

Let op!Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande

vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog

devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5

vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen

bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

SelectievecontracteringBasisBudget(Selectief)

Let op! HeeftudeBasisBudget(selectief)?Danisopditartikelselectievecontracteringvantoepassing.Meerhieroverleestuinartikel5.3.2vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

WiltuwetenmetwelkeziekenhuizenwijspeciaalvoordeBasisBudgeteencontracthebben?Gebruik

dandeZorgzoekeropiak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetdehoogtevan

devergoedingenbijniet-gecontracteerdeziekenhuizenvindtuookoponzewebsiteofkuntubijons

opvragen.

Zwanger(worden)/baby/kindKijkopuwpolisbladwelkeverzekeringuheeft.HeeftudeBasisZeker(Natura)ofBasisBudget(Selectief)?

Danheeftueennaturaverzekeringenrechtopzorg(in“natura”).HeeftudeBasisExclusief(Restitutie)?

Danheeftueenrestitutieverzekeringenrechtopvergoedingvandekostenvanzorg.

31 Bevalling en verloskundige zorg

Bijhetrechtopverloskundigezorgenzorgtijdensdebevallingmakenwijonderscheidtussenmedische

indicatie(32.1)engeenmedischeindicatie(32.2).

31.1 MetmedischeindicatieVrouwelijkeverzekerdenhebbenrechtop:

a. verloskundigezorgdooreenmedischspecialist.Daarondervaltookzorgdooreenverloskundigeineen

ziekenhuisdieonderdeverantwoordelijkheidvaneenmedischspecialistwerkt;

b. hetgebruikvandeverloskamer,alsdebevallingplaatsvindtineenziekenhuis(poliklinischofklinisch).

Deinhoudenomvangvandeteverlenenzorgwordtbegrensddoordezorgzoalsmedischspecialistendie

plegentebieden.

82

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener

Let op! Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande

vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog

devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5

vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen

bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

31.2 ZondermedischeindicatieVrouwelijkeverzekerdenhebbenrechtop:

a. hetgebruikvandeverloskamer,alsergeenmedischeindicatiebestaatomtebevallenineenziekenhuis

ofgeboortecentrum.Ubetaalthiervoorweleenwettelijkeeigenbijdragevan€37perverblijfsdag

(€18,50voordemoederen€18,50voorhetkind).Rekenthetziekenhuiseenbedragdathogerisdan

€262perdag(€131voordemoederen€131voorhetkind)?Danbetaaltunaastdie€37ookhet

bedragdatbovende€262perdaguitkomt;

b. verloskundigezorgdooreenverloskundige,ofalsdezenietbeschikbaaris,dooreenhuisarts.

Voorbeeld:Wijvergoedenmaximaal€225perdagvoorhetgebruikvandeverloskamer.Deberekening

hiervoorisalsvolgt:€262(ofeenhogerbedrag)-/-€37(eigenbijdrage)=maximaal€225perdagvoor

moederénkind.NBGeboortecentrabrengenvaakmaarééndaginrekening.

Deinhoudenomvangvandeteverlenenzorgwordtbegrensddoordezorgzoalsverloskundigendie

plegentebieden.

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener

Let op! Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande

vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog

devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5

vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen

bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

32 In-vitrofertilisatie (IVF), intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI) of andere vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen, sperma invriezen en eicelvitrificatie

UheeftrechtopIVFofICSI(32.1),anderevruchtbaarheidsbevorderendebehandelingen(32.2),sperma

invriezen(32.3)eneicelvitrificatie(32.4).

32.1 IVFofICSIWiltueenIVF-ofICSIbehandeling?Enbentujongerdandrieënveertigjaar?Danheeftuperterealiseren

doorgaandezwangerschaprechtopdeeerste,tweedeenderdepoging,inclusiefdedaarbijtoegepaste

geneesmiddelen.DedriepogingenzijnvoorIVF-enICSI-behandelingensamen.

83

WatwordtverstaanondereenIVF-ofICSIpogingtotzwangerschapEenIVF-ofICSIpogingtotzwangerschapbestaatuitmaximaalhetopeenvolgenddoorlopenvande

volgendefasen:

a. rijpingvaneicellendoorhormonalebehandelinginhetlichaamvandevrouw;

b. hetverkrijgenvanrijpeeicellen(follikelpunctie);

c. eicelbevruchtingenopkwekenvanembryo’sinhetlaboratorium;

d. terugplaatsingvanéénoftweeontstaneembryo’sindebaarmoederholteomzwangerschaptelaten

ontstaan.

Bentujongerdan38jaar?Danmagbijdeeersteentweedepogingmaaréénembryowordenteruggeplaatst.

Pasalsdefollikelpunctiegeslaagdis(faseb),tellenwijdepogingmee.Daarnatellenallepogingen

meediewordenafgebroken,voordatersprakeisvaneendoorgaandezwangerschap.Eennieuwe

pogingnaeendoorgaandezwangerschapgeldtopnieuwalseeneerstepoging.Hetterugplaatsenvan

ingevrorenembryo’svaltonderdeIVF-ofICSIpogingwaaruitzezijnontstaan,zolangergeendoorgaande

zwangerschapisontstaan.Alserweleendoorgaandezwangerschapisontstaandanmogennadeze

zwangerschapookdeoverigeingevrorenembryo’swordenteruggeplaatst.Alsditniettotresultaatleidt,

dankanerweermeteenIVF-ofICSIbehandelinggestartworden.Dezegeldtdanalseeneerstepoging.

WatwordtverstaanonderdoorgaandezwangerschapErwordtonderscheidgemaakttussentweeverschillendevormenvandoorgaandezwangerschap:

a. fysiologischezwangerschap:een(spontane)zwangerschapvantenminstetwaalfwekensindsdeeerste

dagvandelaatstemenstruatie;

b. zwangerschapnaeenIVF-ofICSIbehandelingvantenminstetienwekenvanafdefollikelpunctie

nadatdenietingevrorenembryoisteruggeplaatst.Oftenminstenegenwekenendriedagennadatde

ingevrorenembryoisteruggeplaatst.

VoorwaardenvoorhetrechtopIVFenICSIa. Debehandelingmoetplaatsvindenineenvergunninghoudendziekenhuis.

b. Voorafgaandaanuwaanvraagheeftueenmedischeindicatienodigvanuwbehandelendarts.Hieruit

moetblijkendaturechtheeftopIVFofICSI.

c. Voorbehandelingineenziekenhuisinhetbuitenlandmoetenwijuvoorafschriftelijktoestemming

hebbengegeven.

Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftgeenrechtopgeneesmiddelendienodigzijnvooreenvierdeenvolgendeIVF-poging.

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener

Let op! Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande

vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog

devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5

vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen

bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

SelectievecontracteringBasisBudget(Selectief)

Let op!HeeftudeBasisBudget(selectief)?Danisopditartikelselectievecontracteringvantoepassing.Meerhieroverleestuinartikel5.3.2vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

84

WiltuwetenmetwelkeziekenhuizenwijspeciaalvoordeBasisBudgeteencontracthebben?Gebruik

dandeZorgzoekeropiak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetdehoogtevan

devergoedingenbijniet-gecontracteerdeziekenhuizenvindtuookoponzewebsiteofkuntubijons

opvragen.

32.2 AnderevruchtbaarheidsbevorderendebehandelingenBentujongerdandrieënveertigjaar?Danheeftuookrechtopanderevruchtbaarheidsbevorderende

behandelingendanIVF,inclusiefdedaarbijtoegepastegeneesmiddelen.

VoorwaardenvoorhetrechtopanderevruchtbaarheidsbevorderendebehandelingenVoorhetrechtopanderevruchtbaarheidsbevorderendebehandelingenstellenwijdevolgende

voorwaarden:

a. Voorafgaandaanuwaanvraagheeftueenmedischeindicatienodigvanuwbehandelendarts.

b. Wijmoetenuvoorafschriftelijktoestemminghebbengegevenvoorbehandelingineenziekenhuisin

hetbuitenland.

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener

Let op!Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande

vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog

devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5

vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen

bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

SelectievecontracteringBasisBudget

Let op! HeeftudeBasisBudget(Selectief)?Danisopditartikelselectievecontracteringvantoepassing.Meerhieroverleestuinartikel5.3.2vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

WiltuwetenmetwelkeziekenhuizenwijspeciaalvoordeBasisBudget(Selectief)eencontracthebben?

GebruikdandeZorgzoekeropiak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetdehoogte

vandevergoedingenbijniet-gecontracteerdeziekenhuizenvindtuookoponzewebsiteofkuntubijons

opvragen.

32.3 SpermainvriezenOndergaatueenmedisch-specialistischebehandelingmetonbedoeldeonvruchtbaarheidalsmogelijk

gevolg?Danheefturechtophetverzamelen,invriezenenbewarenvansperma.

Dewetstelthieraandevoorwaardedathetinvriezenvanspermaonderdeelmoetzijnvaneenmedisch-

specialistischoncologischzorgtraject.Hetkanookgaanomeenvergelijkbarebehandelingdieniet-

oncologischis.

Hetmoetgaanom:a. eengroteoperatieaanofomuwgeslachtsdelen;

b. eenchemotherapeutischeen/ofradiotherapeutischebehandelingwaarbijuwgeslachtsdeleninhet

stralingsgebiedvallen.

85

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener

Let op! Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande

vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog

devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5

vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen

bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

32.4 Vitrificatie(invriezen)vanmenselijkeeicellenWiltumenselijkeeicellenofembryo’slateninvriezen?Danheeftudaarrechtopbijdevolgendemedische

indicaties:

a. uondergaatchemotherapiemetrisicoopeenpermanentevruchtbaarheidsstoornis;

b. uondergaateenradiotherapeutischebehandelingwaarbijuweierstokkeninhetstralingsveldliggenen

hierdoorpermanenteschadekunnenoplopen;

c. uondergaateenoperatie,waarbijopmedischeindicatie(grotedelenvan)uwbeideeierstokken

moetenwordenverwijderd.

OokrechtopinvriezenbijanderemedischeindicatiesBijdevolgendemedischeindicatieslooptueenverhoogdrisicodatuvroegtijdigonvruchtbaarwordt.

Wijsprekenhiervanalsersprakeisvanprematureovariëleinsufficiëntie(poi)voordatuveertigjaarbent

geworden.Ookdanheefturechtophetinvriezen.

Hetgaatommedischeindicatiesdiesamenhangenmetdevolgendekenmerkenvandevrouwelijkefertiliteit:a. hetfragiele-X-syndroom;

b. hetturnersyndroom(XO);

c. galactosemie.

Bijdezemedischeindicatiesheefturechtopdevolgendeonderdelenvandebehandeling:a. follikelstimulatie;

b. eicelpunctie;

c. invriezenvandeeicellen.

OokrechtopinvriezenbijIVF-ofICSIgebondenindicatieTijdenseenIVF-ofICSIpogingheeftuinsommigegevallenvanuitdoelmatigheidsoverwegingenookrecht

opinvriezen.Depogingmoetdanwelonderuwbasisverzekeringvallen.

Hetgaatomdevolgendesituaties:a. erisonverwachtgeenspermaaanwezigvanvoldoendekwaliteit;

b. erwordeneicelleningevroreninplaatsvanembryo’s.

BijIVF-ofICSIgebondenindicatieheeftualleenrechtophetinvriezenvaneicellen.

MogelijkhedennahetinvriezenvaneicellenLaatunahetinvriezenuweicellenweerontdooienmetalsdoelzwangerteworden?Danbentu

aangewezenopdefasencendvaneenIVF-ofICSIpoging(zieartikel32.1vande‘Verzekerdezorg

basisverzekeringen’).

Let op!Bijterugplaatsingmoetujongerzijndandrieënveertigjaar.

86

Voorwaardenvoorhetrechtopinvriezena. Hetinvriezenmoetplaatsvindenineenvergunninghoudendziekenhuis.

b. Laatuzichbehandelenineenziekenhuisinhetbuitenland?Danmoetenwijuvoorafschriftelijke

toestemminghebbengegeven.

c. Opbasisvandegenoemdeindicatiesheeftualleenrechtopinvriezen,alsujongerbentdan

drieënveertigjaar.

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener

Letop!Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande

vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog

devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5

vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen

bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

33 Kraamzorg

Vrouwelijkeverzekerdenhebbenrechtopkraamzorg.Deinhoudenomvangvandeteverlenenzorgwordt

begrensddoorwatkraamverzorgendenplegentebieden.Kraamzorgthuiswordtookvergoedaande

voogdvandepasgeborenenaadoptieofalsdemoederisoverledentijdensofvlaknadebevalling.

Kraamzorgkanplaatsvinden:a. thuis

Voorkraamzorgthuisgeldteenwettelijkeeigenbijdragevan€4,60peruur.

b. geboorte-ofkraamcentrum

Voorligdagenineengeboorte-ofkraamcentrumwordtmaximaalachtuurkraamzorgperligdagin

rekeninggebracht.Hiervoorgeldtookeenwettelijkeeigenbijdragevan€4,60peruur.Uheeftrecht

opmaximaalvierligdagen.Voorderesterendegeïndiceerdekraamzorgureniserrechtopkraamzorg

thuis.

c. inhetziekenhuis

Verblijftuzondermedischeindicatieinhetziekenhuis?Dangeldtervoorzowelmoederalskindeen

wettelijkeeigenbijdragevan€37per(verblijf)dag(€18,50voordemoederen€18,50voorhetkind).

Rekenthetziekenhuiseenbedragdathogerisdan€262perdag(€131voordemoederen€131voor

hetkind)?Danbetaaltunaastdie€37ookhetbedragdatbovende€262perdaguitkomt.Uheeft

rechtopmaximaaltiendagenkraamzorg,terekenenvanafdedagvandebevalling.Alsdemoederen

hetkindsamenhetziekenhuisverlatenvoordatdezetiendagenverstrekenzijn,danbestaatervoorde

resterendedagenrechtopkraamzorgthuis.Voordagnegenentiengeldtdatdezealleentoegewezen

kunnenwordenopbasisvaneenherindicatiedoordeverloskundige.

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener

Let op!Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande

vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog

devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5

vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen

bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

87

Hoeveelkraamzorgkrijgtu?Ophoeveeluurkraamzorgurechtheeft,hangtafvanuwpersoonlijkesituatienadebevalling.Het

geboorte-ofkraamcentrumsteltditingoedoverlegmetuvast.HierbijvolgthetcentrumhetLandelijk

IndicatieprotocolKraamzorg.Oponzewebsitevindtuhetprotocoleneentoelichtingopditprotocolof

neemcontactmetonsop.

34 Oncologieonderzoek bij kinderen

UheeftrechtopzorgvandeStichtingKinderoncologieNederland(SKION).DeSKIONcoördineerten

registreertingezondenlichaamsmateriaalensteltdediagnose.

35 Prenatale screening

Uheeftalsvrouwelijkeverzekerderechtop:a. counselingwaarbijuwordtuitgelegdwatprenatalescreeninginhoudt;

b. hetstructureelechoscopischonderzoek(SEO),ookwelde20-wekenechogenoemd;

c. decombinatietest(nekplooimetingincombinatiemeteenbloedonderzoek)naaraangeboren

afwijkingeninheteerstetrimestervandezwangerschap.Uheeftalleenrechtopdezezorg,alseen

huisarts,verloskundigeofmedischspecialistuopbasisvaneenmedischeindicatieheeftdoorverwezen;

d. deNietInvasievePrenataleTest(NIPT).Uheeftalleenrechtopdezetest,alsueenmedischeindicatieof

eenpositievecombinatietestheeft.Isdeuitslagvandecombinatietest1:200ofgroter?Dansprekenwe

vaneenpositievetest;

e. invasievediagnostiek.Uheeftalleenrechtopdezediagnostiek,alsueenmedischeindicatie,een

positievecombinatietestofeenpositieveNIPTheeft.IsdeuitslagvandecombinatietestofdeNIPT

1:200ofgroter?Dansprekenwevaneenpositievetest.

Let op! DekostenvanNIPTzullenverrekendwordenmetuweigenrisico.

VoorwaardevoorhetrechtopprenatalescreeningDezorgverlenerdiedeprenatalescreeninguitvoert,moeteenWBO-vergunninghebbenófeen

samenwerkingsverbandmeteenregionaalcentrummeteenWBO-vergunninghebben.

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener

Let op! Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande

vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog

devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5

vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen

bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

88

Overig

Kijkopuwpolisbladwelkeverzekeringuheeft.HeeftudeBasisZeker(Natura)ofBasisBudget(Selectief)?

Danheeftueennaturaverzekeringenrechtopzorg(in“natura”).HeeftudeBasisExclusief(Restitutie)?

Danheeftueenrestitutieverzekeringenrechtopvergoedingvandekostenvanzorg.

36 Diëtetiek

Uheeftrechtopdrieuurdiëtetiekdooreendiëtist.Ditisdrieuurperkalenderjaar.Diëtetiekbestaatuit

voorlichtingenadviesophetterreinvanvoedingeneetgewoonten.Dediëtetiekheefteenmedischdoel.

Deinhoudenomvangvandeteverlenenzorgwordtbegrensddoorwatdiëtistenalszorgplegente

bieden.

Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftgeenrechtop:

a. afsprakenbuitenregulierewerktijden;

b. niet-nagekomenafspraken;

c. rapporten.

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdediëtist

Let op! Wiltuzorgvaneendiëtistmetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankandevergoeding

lagerzijndanbijeendiëtistdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoogdevergoeding

danis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5vande‘Algemene

voorwaardenbasisverzekeringen’.

Wiltuwetenmetwelkediëtistenwijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevande

vergoedingenbijniet-gecontracteerdediëtistenvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

37 Gecombineerde leefstijlinterventie

Heeftueenrisicoprofielvanafmatigverhoogd,sterkverhoogdofextreemverhoogdGewichtsgerelateerd

GezondheidsRisico(GGR)volgensdeZorgstandaardObesitasvanPartnerschapOvergewichtNederland

(PON)?DanheefturechtopeenGecombineerdeLeefstijlinterventie(GLI).DeGLIiseenprogramma

gerichtophetveranderenvanuwgedrag.Hierbijkrijgtubegeleidingbijhetverbeterenvanuw

eetgewoontes,hetverhogenvanuwbewegingsactiviteitenhetvasthoudenvandezegewoontesals

duurzamegedragsverandering.Ditprogrammaheefteenduurvantweejaar.

VoorwaardenvoorhetrechtopGLIa. Umoetachttienjaarofouderzijn.Bentuzestienofzeventienjaaroud?Danheefturechtopeen

GecombineerdeLeefstijlinterventiealsuwhuisartsdezezorgvoorupassendacht.

b. Umoetzijndoorverwezendooreenhuisarts.

c. Eenmatigverhoogd,sterkverhoogdofextreemverhoogd(GGR)moetdoordehuisartszijn

vastgesteld.Dezerisico’szijnuitgewerktindeZorgstandaardObesitasvanPON.

d. DezorgverlenerwerktmeteeneffectiefGLI-programmadatalszodanigisgeregistreerdinhet

kwaliteitsregisterLoketGezondLevenendatalsverzekerdezorgisaangemerktdoorhetZorginstituut

Nederlandendeverzekeraar.

89

e. DezorgverlenermoetminimaalbeschikkenoverdecompetentiesophetniveauvanHBO-leefstijlcoach

enmeteenaantekeningGLIingeschrevenstaaninéénvandevolgenderegisters:

i. hetRegistervoorLeefstijlcoachesvandeBeroepsverenigingLeefstijlcoachesNederland(BLCN);

ii. hetCentraalKwaliteitsregister(CKR)ofhetdeelregistervandestichtingKeurmerkFysiotherapie;

iii. of,inhetgevalvandiëtistenofoefentherapeuten,hetkwaliteitsregisterParamedici.

Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftgeenrechtop:

GLIwanneerGGRvolgensdeZorgstandaardObesitasdoordehuisartsisingeschatalseenlichtverhoogd

risico.

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener

Let op!Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande

vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog

devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5

vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

WijhebbenvoorGLIzorggroepengecontracteerd,diesamenwerkenmetzorgverlenersdiedeeffectieve

GLIaanbieden.Werktuwzorgverlenerinopdrachtvandezorggroep?Dankrijgtudekostenvolledig

vergoed.Dezorggroepdeclareertperkwartaaldekostenrechtstreeksbijons;dezorgverlenerdeclareert

zijnkostenbijdezorggroep.

WiltuwetenmetwelkezorggroepenwijeencontractvoorGLIhebben?GebruikdandeZorgzoekerop

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen

bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

Let op!GLIiseennieuwezorgoplossing,dieooknognieteerderopdezemanierdoorzorgverleners

aangebodenis.Kwalitatiefgoedezorgvindenwijbelangrijk.Omdieredenzienwijstrikttoeopde

kwaliteitseisendiewijstellenaanonzegecontracteerdezorgverleners.Omteborgendatookdezorg

diewordtgeleverddoorzorgverlenersdiewijnietcontracterenvoldoetaanonzeeisen,hebbenwijeen

machtigingsprocedureingericht.Voorklantendiegebruik(willen)makenvaneenniet-gecontracteerde

zorgverlenergeldendeonderstaandeaanvullendevoorwaarden.

AanvullendevoorwaardenwanneerdezorgwordtverleenddooreenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgeslotenWiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Danheeftuvooraf

toestemmingnodig.Voorhetaanvragenvantoestemmingmoetuwzorgverlenergebruikmakenvanhet

formulier‘aanvraagformulierniet-gecontracteerdeGecombineerdeLeefstijlinterventies’welketevindenis

oponzewebsite.

Bijdeaanvraagmoethetvolgendewordenopgestuurd:a. denaamenverwijsbriefvandehuisartswaaropstaatdatueenmatig,sterk,ofextreemverhoogdGGR

heeft;

b. denaamendeAGB-codevandezorgverlener,diehetGLIprogrammabegeleidt;

c. denaamvanhetGLIprogramma.

Vervolgensbeoordelenwijdeaanvraagopdoelmatigheidenrechtmatigheid.Uen/ofuwzorgverlener

ontvangtvanonsberichtofwijtoestemminggevenofuwaanvraagafwijzen.

90

38 Huisartsenzorg

Uheeftrechtopgeneeskundigezorgverleenddooreenhuisarts.Eenzorgverlenerdieonderzijn

verantwoordelijkheidwerkzaamis,kandezorgookverlenen.Alseenhuisartshetaanvraagt,heeftuook

rechtopröntgen-enlaboratoriumonderzoek.Deinhoudenomvangvandeteverlenenzorgwordt

begrensddoorwathuisartsenalszorgplegentebieden.

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener

Let op!Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande

vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog

devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5

vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen

bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

39 Ketenzorg bij diabetes mellitus type 2, COPD, astma en/of VRM

heeftrechtopketenzorgvoordiabetesmellitustype2(voorverzekerdenvanachttienjaarenouder),

COPD,astmaofvasculairrisicomanagement(VRM)alswijhierovermeteenzorggroepafspraken

hebbengemaakt.Bijketenzorgstaatdepatiëntmetchronischeaandoeningcentraal,zorgverleners

vanverschillendedisciplineshebbeneenrolinhetzorgprogramma.Momenteelhebbenwijketenzorg

ingekochtvoordiabetesmellitustype2,COPD,astmaofVRM.Deinhoudvandezeprogramma’sis

afgestemdopdezorgstandaardDiabetesmellitus,dezorgstandaardCOPD,dezorgstandaardAstmaofde

zorgstandaardVRM.

Rechtopketenzorgbijniet-gecontracteerdezorggroep

Let op! Maaktugebruikvanketenzorgvoordiabetesmellitustype2(voorverzekerdenvanachttien

jaarenouder),COPD,astmaofVRMviaeenzorggroepdiewijniethebbengecontracteerd?Dankande

vergoedinglagerzijndanbijeenzorggroepdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog

devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5

vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

Heeftudiabetesmellitustype2enbentujongerdan18jaar?Ofisuwzorgverlenernietaangeslotenbijeenzorggroep?Danheeftualleenrechtopdezorgzoalsmedischspecialisten,diëtistenenhuisartsendieplegentebieden.

Datisdezorgzoalsdieisomschreveninartikel30,36en38vande‘Verzekerdezorgbasisverzekeringen’.

Daarnaastheeftubijdiabetesmellitustype2rechtopvoetzorgzoalsomschreveninartikel2vande

‘Verzekerdezorgbasisverzekeringen’.

Wiltuwetenmetwelkezorggroepenwijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.

91

40 Stoppen-met-rokenprogramma

Uheeftmaximaaléénkeerperkalenderjaarrechtopeenstoppen-met-rokenprogrammadatalsdoelheeft

testoppenmetroken.Ditstoppen-met-rokenprogrammamoetbestaanuitgeneeskundigeeneventuele

farmacotherapeutischeinterventiesdiegedragsveranderingondersteunenmetalsdoelstoppenmetroken.

Hetgaathierbijomondersteuningzoalshuisartsen,medischspecialistenofklinischpsychologendieplegen

tebieden.

Voorwaardenvoorhetrechtopeenstoppen-met-rokenprogrammaa. Umoetzijndoorverwezendooreenhuisarts,bedrijfsarts,specialistouderengeneeskunde,arts

verstandelijkgehandicapten,verloskundigeofeenmedischspecialist.

b. Farmacotherapiemetnicotinevervangendegeneesmiddelen,nortriptyline,bupropionenvarenicline

wordtuitsluitendvergoedincombinatiemetgedragsmatigeondersteuning.

c. Hetprogrammamoetzijnopgesteldinovereenstemmingmetdeomschrijvingenkadersdieworden

gesteldindeZorgmodule‘StoppenmetRoken’,envoldoenaandeCBO-richtlijn‘Tabaksverslaving’.

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener

Let op!Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande

vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog

devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5

vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen

bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

41 Trombosedienst

Heeftutemakenmettrombose?DanheefturechtopzorgvaneentrombosedienstDezorghoudtindatdedienst:

a. regelmatigbloedmonstersafneemt;

b. denoodzakelijkelaboratoriumonderzoekenverrichtomdestollingstijdvanuwbloedtebepalen.De

trombosedienstkandezeonderzoekenookdooreenanderlatenverrichten.Detrombosedienstblijft

verantwoordelijk;

c. apparatuurentoebehorenaanuterbeschikkingsteltomzelfdestollingstijdvanuwbloedtemeten;

d. uopleidtomdezeapparatuurtegebruikenenubegeleidtbijuwmetingen;

e. uadviseertoverhetgebruikvangeneesmiddelenomuwbloedstollingtebeïnvloeden.

VoorwaardevoorhetrechtopzorgvaneentrombosedienstUmoetzijndoorverwezendooreenhuisarts,verloskundige(ingevalvaneenzwangerschapofbevalling),

specialistouderengeneeskunde,artsverstandelijkgehandicaptenofeenmedischspecialist.

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener

Let op! Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande

vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog

devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5

vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen

bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

92

42 Geneeskundige zorg voor specifieke patiëntengroepen (GZSP)

Degeneeskundigezorgvoorspecifiekepatiëntgroepen(GZSP)iseenverzamelingvanzorgvormenvoor

kwetsbaremensendie(nog)thuiswonen.Dezorgvraagisveelzijdigenkanliggenophetsomatische,

hetpsychischeen/ofophetgedragsmatigegebied.Hetgaathierbijonderandereom:

-ouderemensenmetcomplexeaandoeningen(somatischeen/ofpsychische);

-mensenmetchronischprogressievedegeneratieveaandoeningen,zoalsbijvoorbeelddeziektevan

Parkinson,deziektevanHuntingtonenMultipleSclerose;

-mensenmetniet-aangeborenhersenletsel;

-mensenmeteenverstandelijkebeperking.

Dezorgbestaatuit:

generalistischegeneeskundigezorggerichtopkwetsbarepatiënten,zoalsouderenenmensenmeteen

verstandelijkebeperking.Debehandelingisdangerichtophetaanlerenvanvaardighedenofgedragaan

hetsysteemvandepatiënt.Hetgaatomvaardighedenengedragoverhoeomtegaanmetdegevolgen

vandeaandoening,stoornisofbeperkingvandepatiënt;zorgdienietmeeropgenezingisgericht,maar

ophetomgaanmetdeproblemenenbeperkingendieuitdeaandoeningvoortvloeien.

Dezorgdieuontvangt,wordtbepaalddoordezorgvraagendeprofessioneleafwegingendiegeldenvoor

despecifiekeinterventiesdieaangebodenworden.Dezezorgkandoordeartsverstandelijkgehandicapten

ofspecialistouderengeneeskundewordenverleend(monodisciplinairezorg).Debehandelingkanook

wordengeleverddooreenmultidisciplinairteamdatstaatonderregievanderegiebehandelaarGZSP.

Inbeidesituatieswordtdebehandelingvastgelegdineenbehandelplan.Dezezorgkanindividueelof

groepsgewijswordeningezet.DegeleverdezorgmoetvoldoenaandeUitgangspunten‘Zorgineengroep’

GeneeskundigeZorgvoorSpecifiekePatiëntgroepen(GZSP)enUitgangspunten‘Individueleprestaties’

GeneeskundigeZorgvoorSpecifiekePatiëntgroepen(GZSP)’.Dezeuitgangspuntenzijngezamenlijk

opgestelddoordiversezorgaanbieders,beroepsorganisatiesenZorgverzekeraarsNederland.Uvindtdeze

viazn.nl/publicaties.

Deinhoudenomvangvandeteverlenenzorgwordtbegrensddoorwathuisartsen,klinischpsychologen

enparamedicialszorgplegentebieden.

VoorwaardevoorhetrechtopgeneeskundigezorgvoorspecifiekepatiëntengroepenUmoetzijndoorverwezendooreenhuisartsofmedischspecialist.

Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeft1. Uheeftgeenrechtopzorgalsdebehandeldoelenzijnbehaaldofalsergeenbehandeldoelenmeer

zijn.

2. UheeftgeenrechtopzorgwanneereenindicatievoordeWetlangdurigezorg(Wlz)isafgegeven.

Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener

Let op!Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande

vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog

devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5

vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.

Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop

iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen

bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.

93

OvergangsregelingHeeftuin2020eenindicatieontvangenvanhetCentraalIndicatieorgaanZorg(CIZ)?Enbentuop

31-12-2020nognietgestartmetdebehandeling?DankuntumetdezeindicatievanhetCIZnogtoten

met31-03-2021uwbehandelingstarten.Startuwbehandelinglater,danheeftueenverwijzingvanuw

huisartsofmedischspecialistnodig.

Bentuop31-12-2020alinbehandeling?Dankuntudezebehandelingafmaken.Deregiebehandelaar

GZSPbepaalthoelanguzorgnodigheeft.

Aon Nederland C.V.Postbus90165,5600RVEindhoven|Beukenlaan70,5651CDEindhoven t+31(0)402611911|einfo.iak@aon.nl|www.iak.nl

AonNederlandC.V.isgeregistreerdbijdeAFMondernummer12009529. AonNederlandC.V.isstatutairgevestigdinRotterdamenbijdeKvKgeregistreerdondernummer24061634.BV

-ZK-20

21