Zorgaanbiedersdag GGZ Achmea divisie Zorg & Gezondheid.

Zorgaanbiedersdag GGZAchmea divisie Zorg & Gezondheid

Welkom!

Achmea divisie Zorg & Gezondheid

Workshop Control25 juni 2013

Marion Frizo - Procesmanager Control

Agenda

1. Introductie Achmea divisie Zorg & Gezondheid

2. Actualiteiten & doelstelling Control(es)

3. Control(es) binnen Achmea divisie Zorg & Gezondheid

4. Type controles

5. GGZ controles

6. Vervolgstappen en ontwikkelingen

Introductie Achmea divisie Zorg & Gezondheid

• Bijna 5 miljoen klanten

• Ruim 3,735 medewerkers

• Plus 880 medewerkers Zorgdiensten voor derden

• Wij kopen 16,5 miljard zorg in per jaar

• 6 zorgmerken

• Drie kernlocaties

Samen met onze partners werken wij aan gezondheid!• Ons hoger doel: Samen werken wij aan gezondheid en verzekeren u

van zorg. • Onze ambitie: Vóór 2020 kan iedereen vertrouwen op de beste zorg

Onze ambitie: Vóór 2020 kan iedereen vertrouwen op de beste zorg.• Kwaliteit en veiligheid van zorg • Solidariteit• Zorginfrastructuur• Betaalbaarheid van de zorg • Innovatie

Introductie Achmea divisie Zorg & Gezondheid

Kenniscentrum

Productmanagement

Divisie Control

P&O

Communicatie

Programmabureau & Integratie

Finance & Risk

VM - IT

Zorgdiensten

Directiesecretariaat

Risk & Compliance

Facilitaire Zaken & huisvesting

Actuariaat

Klant Contact Commercie Zorginkoop Operations

Zorg & Gezondheid

Agenda




4. Type controles

5. GGZ controles


Actualiteiten & doelstelling Control(es)

8

Algemeen: de NZa als toezichthouder

• De NZa maakt en bewaakt de zorgmarkten in Nederland

• De NZa stelt tarieven, prestaties en budgetten vast waar dat moet. Waar het kan, mogen verzekeraars en zorgaanbieders zelf onderhandelen over de inhoud, de prijs, de kwaliteit en doelmatigheid van de te leveren zorg

• De NZa adviseert de minister over de spelregels die nodig zijn in de zorg en signaleert mogelijke inconsistenties en belemmeringen. De adviezen van de NZa zijn gebaseerd op feiten, op onderzoeksdata en analyse

• De NZa houdt toezicht op het gedrag van zorgverzekeraars en zorgaanbieders. De NZa ziet erop toe dat spelers zich houden aan wet- en regelgeving, zijnde de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ)

• Doel van het toezicht is een marktsituatie creëren waarin consumenten erop kunnen vertrouwen dat zorgmarkten goed werken en zorgverzekeraars en zorgaanbieders hun wettelijke verplichtingen nakomen. Het toezicht is onderverdeeld naar drie categorieën:

• Markttoezicht

• Nalevingstoezicht

• Uitvoeringstoezicht

• De NZa handhaaft middels niet wettelijke en wettelijke instrumenten

Bron: NZa

Agenda




4. Type controles

5. GGZ controles


Control(es) binnen Achmea divisie Zorg & Gezondheid – Het Controlegebouw

Control(es) binnen Achmea divisie Zorg & Gezondheid

Verantwoording afleggen aan NZa over rechtmatigheid zorguitgaven die betrouwbaar (95%) en nauwkeurig (97%) is

Niet rechtmatige kosten mogen niet ten laste van de zorgverzekeringswet (Zvw) gebracht worden

Toenemende druk van VWS en toezichthouders

Schadelast beheersing teneinde zorg betaalbaar te houden

Agenda




4. Type controles

5. GGZ controles


13

Type controles

1. Systeemcontroles

2. Formele controles

3. Materiële controles

4. Fraude onderzoeken

14

Type controles: systeemcontroles

declaratie

€VX

15

Type controles: formele controles

Achteraf controles

Zwart/wit

Wet- en regelgeving

Controles gericht op parallel, serieel of duur

Nza NR/CU-524 11D0047234

Ontbreken van declaratiecode en prestatiecode op declaratie

10.1. Privacyverklaring Opnemen van een declaratiecode en prestatiecode op de factuur blijft buiten toepassing indien de cliënt en de zorgaanbieder gezamenlijk een verklaring

hebben ondertekend overeenkomstig bijlage 1.

10.2 Inzenden verklaring De verklaring bedoeld in artikel 10.1 dient vóór, doch uiterlijk op het moment

van indiening van de factuur bij de zorgverzekeraar in het bezit te worden gesteld van de zorgverzekeraar van de cliënt.

CONTROLE

”Blinde factuur” geen privacyverklaring ontvangen Afwijzen

Nza Spelregels DBC registratie GGZ 2013 │ vRG13a

Openen initiële DBC

Artikel 2.3.1Een initiële DBC openen omdat de patiënt terug in zorg komt

De hoofdbehandelaar moet een initiële DBC (en zorgtraject) openen als debekende patiënt terug in zorg komt, maar waarbij er al meer dan 365

dagen verstreken zijn sinds het sluiten van de vorige DBC.

CONTROLE

Looptijd DBC > 365 dagen Afwijzen

CONTROLE

Diagnose is gelijk aan eerdere declaraties voor dezelfde patiënt Afwijzen

16

Type controles: materiële controles

Achteraf controles

Gebaseerd op data-analyse (spiegels /benchmarks)

Opvragen aanvullende informatie

Enquête onder patiënten

Dossier onderzoek

Proces onderzoek

17

Type controles: materiële controle

Feitelijke levering

Gepast gebruik

Stand van de wetenschap en praktijk

Type controles: materiële controle – feitelijke levering

Feitelijke levering:

18

“I’m the doctor who brings the cards. I’m a cardiologist.”

Heeft de zorg daadwerkelijk plaatsgevonden?

Type controles: materiële controle – gepast gebruik

19

“This prescription won’t make you feel better but it will stop your whining and make everyone else feel better.

Gepast gebruik: Was de geleverde zorg ook de meest aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de patiënt?

kwaliteit e

n

doelmatig

heid

Type controles: materiële controle – stand wetenschap & praktijk

20

Stand van de wetenschap en praktijk: Alleen zorg die aan dit criterium voldoet, valt

onder het basispakket van de Zvw

“It’s a pacemaker for your heart, plus you can download apps for your

liver, kidneys, lungs, and pancreas!”

Evidence based medicine

CVZ: “door de internationale medische wetenschap voldoende beproefd en

deugdelijk bevonden”

• verschenen literatuur• wetenschappelijke onderzoeken

• gezaghebbende meningen van specialisten

21

Type controles: fraude onderzoek

Signaal gedreven:

Verzekerden

Andere zorgverzekeraars

Andere zorgaanbieders

Agenda




4. Type controles

5. GGZ controles


Voorbeelden van controles GGZ

Voorbeelden van systeem controles GGZ: Controle op verzekeringsrecht Controle op ontbrekende declaratiecode (velden) Controle op ontbrekend zorgtrajectnummer (velden)

Voorbeelden van formele controles GGZ: Controle op aanwezigheid privacy verklaring Tariefscontrole Controle op (maximaal) aantal zittingen

Voorbeelden van materiële controles GGZ:• Controle op hoofdbehandelaar• Controle op verwijzing• Praktijkvariatie

Voorbeelden van fraudeonderzoeken en controles GGZ:• Controle GGZ verrichtingen voor kinderen <3 jaar• Controle op bemoeizorg• Dyslexie behandelingen eerste lijn




4. Type controles

5. GGZ controles


Agenda

25

3. Ontwikkelingen

1. Controles meer vóór in de keten:• Snellere correctie van uitval• Alleen juiste declaraties indienen, versimpelt het proces• Minder foutregels in de achteraf controle • Verschuiving formele naar materiële controle

2. Toenemende trend om vanuit ZN verband te acteren• Eenduidigheid voor zorgaanbieders• Ontwikkeling en gebruik van (betere) standaarden• Gedeelde kennis hoe om te gaan met complexe controles• Duidelijkheid voor toezichthouders• Snellere actie naar zorgaanbieders

3. Aandacht NZa, politiek en media• Toenemende aandacht van de politieke arena • Verscherpte aandacht vanuit NZa m.b.t. rechtmatigheid uitgekeerde schade• Media stelt steeds meer (kritische) vragen; behoefte aan transparantie neemt toe

2. Ontw

ikkelingen st

eeds vaker

initiatie

f van alle

zorg

verzekeraars

(in ZN verb

and)

2. Unifo

rmite

it over

contro

leregels vanuit Z

N

verband

1. Verle

g het contro

leproces

daar waar m

ogelijk naar h

et

zorg

veld

3. De zo

rgverze

keraars moeten

een betere toetsi

ng opzette

n op

de GGZ om te voorkomen dat e

r

meer word

t verg

oed dan wat o

p

grond van de Zvw verzekerd

is.

Zorgaanbiedersdag GGZ Achmea divisie Zorg & Gezondheid.

Documents

Transcript of Zorgaanbiedersdag GGZ Achmea divisie Zorg & Gezondheid.