Ziektevan&Alzheimer !!! Vergeten’te’onthouden…€¦ · 1"...

Click here to load reader

  • date post

    08-Oct-2020
  • Category

    Documents

  • view

    1
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of Ziektevan&Alzheimer !!! Vergeten’te’onthouden…€¦ · 1"...

  • 1  Yuk  Chi  Kan  -‐  16  april  2014  

         Ziekte  van  Alzheimer         Vergeten  te  onthouden…    

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

       

     

     

     

     

     

     

     

     

     Naam:           Mw.  mr.  Y.C.  (Yuk  Chi)  Kan  Studentnummer:       86604  Begeleiders:         dhr.  dr.  M.  Heijtbrink  en  prof.  dr.  S.  Rangkuti    Datum  en  afstudeerjaar:   15  april  2014;  collegejaar  2013/2014  Opleiding:         Integratiegeneeskunde  -‐  Hwa  To  University    

  • 2  Yuk  Chi  Kan  -‐  16  april  2014  

    Samenvatting    

    De  ziekte  van  Alzheimer  krijgt  zowel  in  de  reguliere  geneeskunde  als  de  TCM  volop  aandacht.  Beide  vormen  van  geneeskunde  zijn  druk  op  zoek  naar  datgene  wat  hopelijk  de  oplossing  is  voor  deze  ziekte.    

    Laatste  inzichten  in  de  diagnostiek  en  behandeling  van  de  ziekte  van  Alzheimer  In  de  reguliere  geneeskunde  wordt  tegenwoordig  minder  strikt  onderscheid  gemaakt  tussen  de  verschillende  vormen  van  dementie,  waaronder  de  ziekte  van  Alzheimer  en  vasculaire  dementie.  Ook  is  men  tot  inzicht  gekomen  dat  factoren  zoals  levensstijl,  opleidingsniveau  en  beweging  een  rol  spelen  bij  de  ontwikkeling  van  de  ziekte  van  Alzheimer.  Bij  het  diagnosticeren  van  de  ziekte  van  Alzheimer  maken  nieuwe  technieken  zoals  bloedonderzoek  naar  liquor  cerebrospinalis  en  beeldvormende  technieken  zoals  MRI-‐,  CT-‐  en  PET-‐scan  telkens  vaker  onderdeel  uit  van  de  diagnostiek,  net  als  sociale  factoren  zoals  de  zorgbehoefte  van  de  patient  en  diens  vangnet.  Bij  behandelingen  van  en  onderzoeken  naar  de  behandeling  van  de  ziekte  van  Alzheimer  krijgen  psychosociale  interventies,  antioxidanten,  voeding,  levensstijl  en  preventie  steeds  meer  aandacht.  Een  medicijn  dat  de  ziekte  geneest  is  helaas  nog  niet  ontdekt.  Wel  is  uit  een  onderzoek  gebleken  dat  het  gebruik  van  laserlicht  wellicht  nieuwe  behandelmogelijkheden  biedt.  Het  beste  is  vooralsnog  voorkomen  dat  men  de  ziekte  van  Alzheimer  krijgt  en  als  men  het  eenmaal  heeft  proberen  de  kwaliteit  van  het  leven  zo  goed  mogelijk  te  houden.  Bij  het  ontbreken  van  een  geneesmiddel  voor  de  ziekte  van  Alzheimer,  zou  de  oplossing  mogelijk  gevonden  kunnen  worden  door  te  kijken  naar  alternatieve  oplossingen  zoals  acupunctuur.  Door  zich  open  te  stellen  voor  theorieën,  ideeën,  inzichten  en  visies  die  zich  buiten  de  gebaande  paden  bevinden,  ontdekt  men  wellicht  iets  wat  eerder  over  het  hoofd  is  gezien.  

    Het  bewezen  effect  van  acupunctuur  op  cognitieve  functies  bij  de  behandeling  van  de  ziekte  van  Alzheimer  In  de  TCM  zijn  al  aardig  wat  klinische  onderzoeken  en  experimenten  gedaan  naar  het  effect  van  acupunctuur  bij  de  behandeling  van  de  ziekte  van  Alzheimer.  Daarbij  is  diverse  malen  geconcludeerd  dat  acupunctuur  de  ziekte  van  Alzheimer  geneest  of  de  cognitieve  functies  significant  verbetert.  En  alhoewel  dit  positieve  berichten  zijn,  kan  echter  (nog)  niet  met  hard  bewijs  worden  aangetoond  dat  acupunctuur  dit  effect  ook  daadwerkelijk  sorteert.  Dit  wordt  veroorzaakt  door  het  feit  dat  de  onderzoeken  die  tot  op  heden  zijn  gedaan  niet  van  dermate  kwaliteit  zijn  dat  daarmee  conclusies  kunnen  worden  getrokken  op  basis  van  evidence  based  medicine:  er  wordt  weinig  gebruik  gemaakt  van  gerandomiseerd  onderzoek,  controlegroepen,  dubbelblinde  uitvoering,  objectieve  criteria  en  goede  registratie  van  uitval  en  bijwerkingen.  Het  is  daarom  van  groot  belang  dat  de  kwaliteit  van  toekomstige  onderzoeken  op  dit  vlak  wordt  verbeterd.  Het  zoeken  van  aansluiting  met  de  reguliere  geneeskunde  opdat  met  behulp  van  nieuwe  beeldvormende  technieken  en  biochemische  wetenschappen  het  effect  van  acupunctuur  gefundeerd  kan  worden  aangetoond,  is  zeker  aan  te  bevelen.      Integratie  reguliere  geneeskunde  en  de  TCM  De  reguliere  geneeskunde  en  de  TCM  verschillen  veel  van  elkaar.  Desondanks  hebben  ze  uiteindelijk  toch  een  gemeenschappelijk  doel,  te  weten:  het  verbeteren  van  de  kwaliteit  van  het  leven.  Het  bundelen  van  het  beste  van  beide  werelden  kan  wellicht  effecten  teweegbrengen  die  ze  individueel  mogelijk  niet  hadden  kunnen  bereiken.      

     

     

  • 3  Yuk  Chi  Kan  -‐  16  april  2014  

    Summary    

    Alzheimer's  disease  is  a  popular  research  subject  in  both  conventional  medicine  and  TCM.  Both  forms  of  medicine  are  busy  looking  for  what  will  hopefully  be  the  solution  for  this  disease.  

    Latest  insights  in  the  diagnosis  and  treatment  of  Alzheimer's  disease  In  conventional  medicine  nowadays  a  less  strict  distinction  is  made  between  the  different  types  of  dementia,  including  Alzheimer's  disease  and  vascular  dementia.  Also,  one  has  come  to  understand  that  factors  such  as  lifestyle  ,  level  of  education  and  exercise  play  a  role  in  the  development  of  Alzheimer's  disease.  Part  of  diagnosing  Alzheimer’s  disease  is  the  use  of  new  imaging  techniques  such  as  MRI,  CT  and  PET  scan.  Also  social  factors  such  as  the  health  related  needs  of  the  patient  and  his  surrounding  network  of  people  are  included.  Treatments  and  an  increasing  amount  of  studies  on  the  treatment  of  Alzheimer's  disease  incorporate  elements  such  as  psychosocial  interventions,  antioxidants,  diet,  lifestyle  and  prevention.  A  drug  that  cures  the  disease  has  not  yet  been  discovered.  However,  research  has  shown  that  the  use  of  laser  light  may  offer  new  treatment  options.  The  best  solution  for  the  time  being  is  to  prevent  people  from  getting  Alzheimer’s  disease  en  once  one  has  gotten  the  disease,  the  best  solution  is  to  try  to  keep  the  quality  of  life  as  high  as  possible.  In  the  absence  of  a  drug  for  the  Alzheimer's  disease,  the  solution  may  lie  in  alternative  solutions,  such  as  acupuncture.  Opening  up  for  possible  references,  theories  ,  ideas  ,  insights  and  visions  that  are  off  the  beaten  track,  may  lead  to  the  discovery  of  something  new  what  until  now  has  not  yet  been  found.    

    The  demonstrated  effects  of  acupuncture  on  cognitive  functions  in  the  treatment  of  Alzheimer's  disease  In  TCM  quite  a  few  clinical  studies  and  experiments  have  been  performed  regarding  the  effect  of  acupuncture  in  the  treatment  of  Alzheimer's  disease.  Several  times  there  has  been  concluded  that    acupuncture  cures  or  significantly  improves  cognitive  functions.  Although  this  sounds  very  positive,  we  can  not  (yet)  conclude  that  acupuncture  actually  has  this  effect  .  This  is  due  to  the  fact  that  the  studies  that  have  been  done  until  now  are  of  such  quality  that  the  positive  conclusions  can  not  be  drawn  based  on  the  principle  of  evidence-‐based  medicine:  there  has  been  little  use  of  randomized  control  groups  ,  double-‐blind  design,  objective  criteria  and  good  records  of  failure  and  side  effects.  It  is  therefore  of  great  importance  that  the  quality  of  future  studies  increases.  A  collaboration  with  conventional  medicine  in  order  to  use  their  knowledge  such  as  new  imaging  techniques  and  biochemical  studies  is  recommend  to  prove  the  effect  of  acupuncture.    

    Integrating  conventional  medicine  and  TCM    Conventional  medicine  and  TCM  differ  much  from  each  other.  Nevertheless,  they  eventually  contemplate  a  common  goal:  the  improvement  of  the  quality  of  life.  A  collaboration  of  the  best  of  both  medicine  worlds  may  have  great  effects.  

     

     

       

  • 4  Yuk  Chi  Kan  -‐  16  april  2014  

    Inhoudsopgave                            

    1. Inleiding                     5      

    2. Dementie  –  ziekte  van  Alzheimer  bezien  vanuit  de  reguliere  geneeskunde     7  2.1     De  verschillende  vormen  van  dementie           7  2.2     Geschiedenis  en  huidige  inzichten  omtrent  de  ziekte  van  Alzheimer   8  2.3     Neuropathologische  veranderingen  bij  de  ziekte  van  Alzheimer     8  2.4     Meest  voorkomende  symptomen  en  diverse  stadia       10  2.5     Diagnostiek                   10  2.6     Oorzaken,  risicofactoren  en  beschermende  factoren       13  2.7   Behandeling  en  preventie             14  

     3. Ziekte  van  Alzheimer  vanuit  TCM  perspectief           17  

    3.1   Klassieke  opvattingen  over  dementie           17  3.2   Huidige  moderne  opvatting  over  dementie         18  3.3   Review                   18  3.4     Manuele  acupunctuur,  elektroacupunctuur  en  schedelacupunctuur   19  3.5     Acupunctuur  gecombineerd  met  andere  therapieën         21  3.6     Relevante  factoren  die  de  effectiviteit  van  acupunctuur  beïnvloeden   22  3.7     Potentiële  mechanismen  van  acupunctuur           22  3.8     Conclusie  naar  aanleiding  van  de  review         24  

     4. Eindconclusie  en  aanbevelingen               26  

    4.1     Eindconclusie                 26  4.2     Aanbevelingen                 26  

    Bijlage  1:     Overzicht  onderzoeken               29  

    Bijlage  2:   Acupunctuurpunten  tabel             32    

    Literatuur  en  Bronvermelding                 33  

     

     

       

     

     

     

     

     

     

     

  • 5  Yuk  Chi  Kan  -‐  16  april  2014  

    1. Inleiding    

    “Als  we  niets  doen,  wordt  dementie  de  epidemie  van  de  toekomst”           Aldus  volgens  de  World  Health  Organization  -‐  2012    

    Elke  4  seconden  wordt  wereldwijd  een  persoon  getroffen  door  de  ziekte  van  Alzheimer  of  een  andere  vorm  van  dementie.  Het  aantal  mensen  met  dementie  is  wereldwijd  nu  36  miljoen  en  naar  inschatting  zal  dit  in  2050  uitkomen  op  115  miljoen.    Het  aantal  mensen  in  Nederland  met  dementie  in  2013  is  geschat  op  256.000  personen.  Over  circa  25  jaar  zal  dit  aantal  zijn  verdubbeld  naar  zeker  een  half  miljoen  Nederlanders.    Dit  betekent  niet  alleen  dat  veel  meer  mensen  getroffen  zullen  worden  door  dementie,  maar  ook  dat  degenen  die  geen  dementie  hebben,  steeds  vaker  zullen  worden  geconfronteerd  met  dementerenden  in  hun  omgeving  en  de  zorg  daarvan.    De  zorgkosten  voor  dementie  bedragen  op  dit  moment  al  ruim  4  miljard  euro  hetgeen  5%  van  de  Nederlandse  zorgkosten  betreft.  Daarmee  is  dementie  de  duurste  ziekte.  Deze  zorgkosten  zullen  door  het  toenemende  aantal  dementerenden  jaarlijks  stijgen  met  2,7%  (1).      De  omvang  van  dit  probleem  is  inmiddels  onderkend  en  krijgt  zowel  binnen  als  buiten  Nederland  de  nodige  aandacht.  In  2012  heeft  de  Wereld  Gezondheidsorganisatie  het  rapport  “Dementia:  a  public  health  priority”  uitgebracht.  In  dit  rapport  worden  aanbevelingen  gedaan  voor  programma’s  gericht  op  onder  andere:  tijdige  diagnostiek,  verhoging  van  maatschappelijk  besef  omtrent  dementie,  verbetering  van  de  zorg  aan  patiënten  en  zorgverleners.    Ook  in  Nederland  is  er  de  nodige  aandacht  voor  dementie.  Er  is  een  actieplan  gemaakt  genaamd:  “Deltaplan  dementie  2012  -‐2020”.  Dit  is  een  breed  gedragen  plan  dat  is  opgesteld  in  onderlinge  samenwerking  van  overheid  -‐  Ministerie  van  Volksgezondheid  Welzijn  en  Sport,  zorgverleners,  wetenschappers  en  ondernemers.  Dit  actieplan  richt  zich  zowel  op  de  patient  van  vandaag  (zorg  en  ondersteuning)  als  de  patient  van  morgen  (preventie  en  genezing).    Bovengenoemde  cijfers  en  de  maatschappelijke  veranderende  houding  ten  opzichte  van  dementie  spreken  voor  zich  en  het  vergt  geen  verdere  uitleg  dat  het  vinden  van  een  of  meerdere  oplossingen  voor  dementie  een  kwestie  is  die  hoog  op  de  maatschappelijke  agenda  staat  en  behoort  te  staan.    Inmiddels  zijn  er  ook  tegenberichten  die  aangeven  dat  het  doemscenario  van  het  dementieprobleem  zoals  wordt  geschetst  door  de  WHO  niet  realistisch  is  (2).  Deze  kritiek  is  ingegeven  vanuit  diverse  internationale  wetenschappelijke  onderzoeken  waaruit  blijkt  dat  het  aantal  dementerenden  niet  zal  toenemen  maar  juist  afvlakt.  Alhoewel  deze  kritiek  in  wezen  een  positieve  ontwikkeling  omtrent  het  dementieprobleem  impliceert,  is  het  een  misvatting  dat  het  aantal  dementeren  de  komende  jaren  afneemt.  Dit  komt  doordat  het  aantal  ouderen  zeer  snel  stijgt  als  gevolg  van  de  vergrijzing.  Daarnaast  is  de  levensverwachting  ook  hoger  waardoor  mensen  langer  leven.  Deze  scriptie  beoogt  een  bijdrage  te  leveren  aan  het  vinden  van  een  oplossing  voor  dit  sociaaleconomisch  probleem  van  de  21e  eeuw,  dementie.  En  hoe  klein  deze  bijdrage  ook  is  bezien  vanuit  het  groter  geheel,  elke  stap  op  zoek  naar  een  oplossing  is  er  weer  een.  Aldus  volgens  een  oude  Chinese  gezegde:        

    “Wees  niet  bang  om  langzaam  voorwaarts  te  gaan,  Wees  alleen  bang  om  stil  te  staan”  

     In  deze  scriptie  zal  vanuit  het  perspectief  van  de  reguliere  geneeskunde  enerzijds  en  het  perspectief  van  de  Traditional  Chinese  Medicine  (TCM)  anderzijds  worden  gekeken  naar  de  meest  voorkomende  vorm  van  dementie:  de  ziekte  van  Alzheimer.          

  • 6  Yuk  Chi  Kan  -‐  16  april  2014  

    Vanuit  het  perspectief  van  de  reguliere  geneeskunde:  Dementie  is  jarenlang  een  vergeten  ziekte  geweest  totdat  nieuwe  onderzoekstechnieken  daarin  verandering  aanbrachten.  Die  nieuwe  technieken  creëerden  de  mogelijkheid  om  hersenstructuren  van  patienten  in  beeld  te  brengen.  Met  de  nieuwe  mogelijkheden  in  het  onderzoek  ontstonden  ook  nieuwe  vragen  zoals:  hoe  ziet  Alzheimer  eruit?  Welke  onderzoek  is  nodig  om  deze  diagnose  te  stellen?    In  deze  scriptie  zullen  de  laatste  inzichten  op  het  gebied  van  Alzheimer  aan  de  orde  komen.  De  centrale  vraag  vanuit  het  perspectief  van  de  reguliere  geneeskunde  luidt  dan  ook  als  volgt:  Wat  zijn  de  laatste  inzichten  met  betrekking  tot  diagnostiek  en  behandeling  van  de  ziekte  van  Alzheimer?      Vanuit  TCM  perspectief:      De  rol  van  TCM  bij  de  behandeling  van  ziektes  is  tot  op  heden  nog  steeds  omstreden  in  Nederland.  Dit  ondanks  het  feit  dat  steeds  meer  mensen  gebruik  ervan  maken  en  er  baat  bij  hebben.  Het  Centraal  Bureau  voor  de  Statistiek  heeft  op  10  maart  2014  bericht  dat  uit  onderzoek  is  gebleken  dat    in  de  periode  tussen  2010  -‐  2012  bijna  1  miljoen  mensen  (volgens  CBS  komt  dat  overeen  met  circa  6%  van  de  bevolking)  onder  behandeling  waren  bij  een  alternatief  genezer.  Een  kwart  daarvan  was  onder  behandeling  bij  een  acupuncturist.  Daarmee  is  de  acupuncturist  de  meest  populaire  alternatieve  genezer  (3).    TCM  is  van  oorsprong  een  vakgebied  dat  is  gebaseerd  op  jarenlange  ervaring  en  niet  zozeer  is  gebaseerd  op  wetenschappelijk  bewezen  effectiviteit.  Echter,  gezien  de  tijd  en  de  maatschappij  waarin  wij  nu  leven  en  de  dominerende  positie  van  Westerse  wetenschappen  ontkomt  ook  TCM  niet  eraan  om  zich  aan  te  passen  aan  de  eisen  van  de  moderne  21e  eeuw.      Deze  aanpassing  vanuit  TCM  dient  te  worden  doorgevoerd  op  in  ieder  geval  de  volgende  vlakken:    

    1. Modernisering  van  de  wijze  waarop  acupunctuur  wordt  toegepast:  denk  aan  gebruik  van  beeldvormende  technieken  zoals  infraroodfoto’s,  GDV-‐testen  en  het  gebruik  van  moderne  laseracupunctuur  apparatuur,  elektroacupunctuur.    

    2. De  integratie  van  TCM  met  reguliere  geneeskunde.  3. Het  stelselmatig  wetenschappelijk  bewijzen  dat  acupunctuur  effectief  is.  

     Het  TCM  onderdeel  van  deze  scriptie  richt  zich  op  het  bovengenoemde  onder  3.  maar  dan  concreet  toegespitst  op  de  ziekte  van  Alzheimer.    Aan  de  hand  van  een  gepubliceerde  review  van  diverse  recente  onderzoeken  naar  acupunctuur  bij  de  ziekte  van  Alzheimer  zal  op  de  volgende  centrale  TCM  vraag  een  antwoord  worden  gegeven:  Wat  is  het  bewezen  effect  van  acupunctuur  op  de  cognitieve  functies  bij  de  ziekte  van  Alzheimer?      In  Hoofdstuk  1  wordt  ingegaan  op  het  Westers  deel  van  dementie  –  ziekte  van  Alzheimer  en  Hoofdstuk  2  betreft  het  TCM  gedeelte.  Het  TCM  gedeelte  wordt  ingeleid  door  de  TCM  visie  op  de  ziekte  van  Alzheimer  gevolgd  door  een  bespreking/analyse  van  de  wetenschappelijke  onderzoeken  die  zijn  gedaan  naar  acupunctuur  bij  de  behandeling  van  de  ziekte  van  Alzheimer.  Hoofdstuk  3  bevat  tot  slot  de  eindconclusie  met  aanbevelingen  die  handvaten  bieden  voor  een  onderzoeksprotocol.      

     

     

     

     

  • 7  Yuk  Chi  Kan  -‐  16  april  2014  

    2.   Dementie  -‐  ziekte  van  Alzheimer  bezien  vanuit  de  reguliere  geneeskunde  

     

    Het  woord  dement  is  afgeleid  van  het  Latijnse  woord  “mens”  dat  geest  betekent.  Dement  kan  letterlijk  vertaald  worden  als  “ontgeest”,  ontdaan  van  geest.      

    Dementie  is  een  verzameling  van  verschijnselen  die  door  verschillende  aandoeningen  kan  worden  veroorzaakt.  Bij  dementie  is  er  sprake  van  een  blijvend  verlies  van  functies  van  het  verstand  waarbij  het  bewustzijn  intact  blijft.    De  hersenen  functioneren  als  gevolg  van  kapotte  zenuwen  of  kapotte  zenuwverbindingen  niet  meer  goed  waardoor  iemands  geheugen  maar  ook  iemands  dagelijks  functioneren  wordt  verstoord.    

    2.1   De  verschillende  vormen  van  dementie  Dementie  is  dus  niet  één  bepaalde  ziekte  op  zich.  Er  zijn  tegenwoordig  meer  dan  60  verschillende  vormen  van  dementie  te  onderscheiden.  In  het  onderstaande  volgt  een  overzicht  van  de  voorkomende  vormen  van  dementie:    

     Type  dementie   Geschatte  prevalentie  (4)  Ziekte  van  Alzheimer   60%  -‐  80%  Vasculaire  dementie      5%  -‐  10%  Lewy  Body  dementie  (inclusief  Parkinson  dementie)      5%  -‐  10%  Ziekte  van  Alzheimer  met  Vasculaire  kenmerken      5%  -‐  20%  Frontotemporale  dementie     minder  dan  1%  Overige  vormen  (circa  60  zeldzame)   minder  dan  1%    De  ziekte  van  Alzheimer  zal  uitgebreid  worden  behandeld  in  paragraaf  2.2.    Vasculaire  dementie  is  een  verzameling  van  aandoeningen  waarbij  de  beschadiging  van  hersencellen  wordt  veroorzaakt  doordat  de  bloedvaten  in  de  hersenen  niet  goed  meer  werken  en  de  doorbloeding  van  de  hersenen  afneemt.  Dit  kan  het  gevolg  zijn  van  bijvoorbeeld  artherosclerose,  te  hoge  bloeddruk,  een  herseninfarct  of  hersenbloeding.  Vaak  gaan  de  hersencellen  dood  en  verliezen  hun  functie  waardoor  de  patient  geheugenstoornissen  kan  vertonen  alsook  problemen  met  functies  zoals  praten,  lopen,  ophouden  van  urine.    De  hersenen  van  patiënten  met  vasculaire  dementie  vertonen  soms  ook  kenmerken  die  bij  de  ziekte  van  Alzheimer  horen.  De  mogelijkheid  bestaat  dat  de  hersenbeschadigingen  met  een  vasculaire  oorzaak  de  ziekte  van  Alzheimer  op  gang  brengt.  Dit  wordt  ook  wel  “ziekte  van  Alzheimer  met  vasculaire  kenmerken”  of  “gemengde  dementie”  genoemd.  Deze  patienten  voldoen  niet  aan  de  criteria  van  mogelijke  ziekte  van  Alzheimer  of  mogelijke  vasculaire  dementie  maar  bevinden  zich  tussen  die  beide  categorieën  in.      Lewy  Body  Dementie    is  een  vorm  van  dementie  die  wordt  gekenmerkt  door  een  over  de  gehele  hersenen  verspreide  abnormale  eiwitneerslag  in  zogenaamde  Lewy-‐insluitlichaampjes,  in  een  karakteristieke  vorm.  De  arts  die  dit  voor  het  eerst  heeft  beschreven,  was  dokter  Lewy.  Deze  genoemde  Lewy-‐lichaampjes  zijn  ook  te  vinden  bij  patienten  met  Parkinson,  maar  het  verschil  met  Lewy  Body  Dementie  is  dat  de  Lewy-‐lichaampjes  specifiek  op  één  bepaalde  plaats  in  de  hersenen  aanwezig  zijn.        Bij  Frontotemporale  dementie  worden  de  frontale  hersenkwab  en  soms  ook  de  temporale  gebieden  van  de  hersenen  aangetast.  Het  begint  vaak  met  geleidelijke  persoonlijkheids-‐  en  

  • 8  Yuk  Chi  Kan  -‐  16  april  2014  

    gedragsveranderingen  waardoor  het  al  snel  wordt  verward  met  een  psychiatrische  aandoening.  Heel  kenmerkend  aan  deze  vorm  van  dementie  is  dat  de  patient  gebrek  heeft  aan  ziekte-‐inzicht  en  meent  dat  hij  gezond  is  met  hooguit  lichte  geheugenklachten.  De  patienten  presenteren  zich  meestal  tussen  het  40e  en  60e  levensjaar  met  een  duidelijke  piek  tussen  het  50e  en  60e  levensjaar.    

    Overige  vormen  van  dementie  komen  zelden  voor.  Denk  hierbij  aan  dementie  door  AIDS,  de  ziekte  van  Creutzfeld  Jacob,  Korsakov.  Enkel  de  specialisten  op  dit  gebied  kunnen  deze  vormen  van  dementie  diagnosticeren.    

    Hieronder  zal  verder  worden  ingegaan  op  de  meest  voorkomende  vorm  van  dementie:  de  ziekte  van  Alzheimer.    

    2.2   Geschiedenis  en  huidige  inzichten  omtrent  de  ziekte  van  Alzheimer  De  ziekte  van  Alzheimer  is  vernoemd  naar  de  Duitse  neuropatholoog  Alois  Alzheimer  die  in  1907  voor  het  eerst  een  vrouw  beschreef  die  bij  de  autopsie  kenmerkende  pathologische  hersenveranderingen  vertoonde  wat  tegenwoordig  de  ziekte  van  Alzheimer  wordt  genoemd.  

    Voor  die  tijd  had  dementie  weinig  belangstelling  en  ging  men  ervan  uit  dat  aderverkalking  de  natuurlijke  en  onvermijdelijke  oorzaak  was  van  geestelijke  aftakeling  aan  het  einde  van  het  leven.  Tot  op  de  dag  van  vandaag  bestaat  er  echter  discussie  over  de  vraag  in  hoeverre  de  ziekte  van  Alzheimer  het  onvermijdelijke  gevolg  is  van  cerebrale  veroudering  (wat  hoort  bij  het  verouderen  van  de  mens)  of  dat  het  een  aparte  ziekte  is  (hetgeen  veronderstelt  dat  het  te  genezen  is).    Dementie  krijgt  bijna  iedereen,  als  men  maar  oud  genoeg  wordt.  Elke  5  jaar  dat  iemand  ouder  wordt  verdubbelt  de  kans  om  het  te  krijgen.  De  vraag  is  dus  niet  zozeer  waarom  iemand  wel/geen  ziekte  van  Alzheimer  krijgt,  maar  waarom  de  een  het  vroeg  krijgt  en  de  ander  het  laat.  Het  antwoord  hierop  is  echter  nog  steeds  niet  bekend.      Tot  een  paar  jaar  gelden  werd  er  strikt  onderscheid  gemaakt  tussen  de  ziekte  van  Alzheimer  en  de  hierboven  genoemde  andere  vormen  van  dementie,  zoals  vasculaire  dementie,  DLB  en  Parkinson  dementie.  Deze  traditionele  grenzen  zijn  echter  aan  het  vervangen.  Vaatafwijkingen  doen  blijkbaar  de  kans  op  ziekte  van  Alzheimer  verhogen  en  de  behandeling  van  hoge  bloeddruk  doet  de  kans  daarop  juist  verlagen.  Bepaalde  medicatie  (cholinesteraseremmers)  die  specifiek  is  ontwikkeld  voor  Alzheimer  blijkt  meer  effect  te  hebben  op  DLB.  Ondanks  deze  huidige  inzichten  wordt  er  klinisch  nog  wel  steeds  een  sterk  onderscheid  gemaakt  tussen  de  verschillende  vormen  dementie.    

    Gebleken  is  verder  ook  dat  de  ernst  van  de  ziekte  van  Alzheimer  wordt  beïnvloed  door  vroegere  levensstijl,  opleidingsniveau,  omvang  van  het  sociale  netwerk,  lichaamsbeweging  en  hersengymnastiek.  De  veronderstelling  wordt  tegenwoordig  opgevat  dat  sommige  mensen  een  grotere  hersenreserve  hebben  en  dat  die  mensen  Alzheimer  langer  kunnen  weren.    

    2.3     Neuropathologische  veranderingen    Bij  patienten  met  de  ziekte  van  Alzheimer  zijn  er  drie  afwijkingen  zichtbaar  in  het  hersenweefsel:    

    ! Amyloïd  eiwit  tussen  de  hersencellen  (seniele  plaques):    Amyloïd  zijn  eiwitfragmenten  die  een  lichaam  normaliter  aanmaakt.  β-‐Amyloïd  wordt  gemaakt  uit  een  voorloper  eiwit  genaamd  genaamd  β-‐APP  (Beta  Amyloïd  Precursor  Proteïne).  β-‐Amyloïd  heeft  2  vormen:  een  oplosbare  vorm  en  een  niet-‐oplosbare  vorm.  Bij  gezonde  mensen  ontstaat  uit  het  groter  eiwit  β-‐APP  voornamelijk  oplosbaar  β-‐Amyloïd  wat  wordt  afgebroken  en  verwijderd.  Dit  is  een  normaal  fysiologisch  proces  bij  de  afbraak  van  verouderde  hersencellen.  Bij  patienten  met  de  ziekte  van  Alzheimer  daarentegen  ontstaat  veel  niet-‐oplosbaar  β-‐Amyloïd  die  fibrillen  vormen  die  zich  opstapelen  in  de  hersenen.  Het  zijn  resten  die  niet  worden  afgebroken.  Deze  fibrillen  vormen  de  seniele  plaques  en  zijn  giftig  voor  hersencellen  waardoor  hersencellen  uiteindelijk  afsterven.    

  • 9  Yuk  Chi  Kan  -‐  16  april  2014  

    ! Amyloïd  eiwit  in  de  wand  van  bloedvaten  (congofiele  angiopathie):    Bij  de  ziekte  van  Alzheimer  vindt  afzetting  van  het  eiwit  β-‐Amyloïd  niet  enkel  plaats  in  de  hersenen,  maar  ook  in  de  wanden  van  de  hersenbloedvaten.  Dit  wordt  congofiele  angiopathie  genoemd.    

    ! Tau-‐eiwit  in  de  zenuwvezels  (neurofibrillaire  tangles):  Bij  gezonde  mensen  is  het  tau-‐eiwit  aanwezig  in  zenuwcellen  waar  het  de  functie  heeft  van  het  verstevigen  van  de  zenuwcellen.  Dit  eiwit  is  ook  terug  te  vinden  in  de  hersenliqor.  Bij  patienten  met  de  ziekte  van  Alzheimer  komt  er  een  speciale  vorm  van  tau-‐eiwit  voor,  namelijk  verstrengelingen  van  gefosforyleerde  tau-‐eiwit.  Deze  speciale  vorm  van  tau-‐eiwit  tast  de  zenuwcellen  aan.  Het  zijn  in  feite  ophopingen  van  fibrillen,  die  op  haken  en  kluwens  lijken,  in  het  cytoplasma  van  de  zenuwen.  

    Door  bovengenoemde  afwijkingen  worden  hersencellen  vernietigd,  waaronder  de  hersencellen  die  de  neurotransmitter  acetylcholine  nodig  hebben.  Er  ontstaat  hersenatrofie.  Voor  de  resterende  hersencellen  wordt  het  daardoor  moeilijker  om  onderling  met  elkaar  te  communiceren.  Dit  zorgt  ervoor  dat  bepaalde  functies,  zoals  geheugen  en  cognitieve  functies  niet  meer  goed  verlopen.    

    Bij  het  onderzoeken  van  hersenweefsel  van  een  overleden  Alzheimer  patient  vindt  men  dus  de  volgende  kenmerken  terug:  hersenatrofie,  β-‐Amyloïd  buiten  de  hersencellen  alsmede  rondom  de  hersenbloedvaten  en  tot  slot  tau-‐eiwit  ophopingen  in  de  zenuwcellen.  Alhoewel  deze  eiwitten  de  hoofdverdachte  zijn  bij  de  ziekte  van  Alzheimer,  is  eigenlijk  nog  steeds  niet  bekend  hoe  verschillende  processen  er  tezamen  voor  zorgen  dat  iemand  dement  wordt.  Het  feit  dat  bij  ouderen  zonder  dementie  ook  dergelijke  ophopingen  worden  aangetroffen,  stelt  de  onderzoekers  voor  een  raadsel.    

     

     

     

     

         

       

    Hier  is  er  een  vergelijking  gemaakt  tussen  de  hersenen  van  een  ouder  persoon  zonder  de  ziekte  van  Alzheimer  en  een  ouder  persoon  met  de  ziekte  van  Alzheimer.  Er  is  duidelijk  hersenatrofie  zichtbaar.  

    Hier zijn de Amyloïd eiwit-ophopingen (tussen de hersencellen) en de neurofibrillaire tangles (in de zenuwcellen) zichtbaar  

  • 10  Yuk  Chi  Kan  -‐  16  april  2014  

    2.4   Meest  voorkomende  symptomen  en  diverse  stadia    De  ziekte  van  Alzheimer  wordt  gekenmerkt  door  een  sluipend  begin  en  een  langzaam  progressieve  ontwikkeling  van  cognitieve  stoornissen.  De  meest  voorkomende  symptomen  bij  de  ziekte  van  Alzheimer  zijn:    

    ! Stoornissen  in  de  geheugenfunctie:  vooral  het  opslaan  van  nieuwe  informatie  is  een  probleem.  Dat  verklaart  waarom  de  neiging  bestaat  om  informatie  uit  een  gesprek  telkens  te  herhalen.    

    ! Taalstoornissen  (afasie):  het  vinden  van  de  juiste  woorden  en  het  correct  benoemen  van  voorwerpen  zijn  vaak  de  eerste  tekenen  van  een  taalstoornis.  Het  gebruiken  van  taal  maar  ook  het  begrijpen  van  taal  verslechtert.    

    ! Stoornissen  in  praktische  vaardigheden  (apraxie):  hier  is  degene  niet  in  staat  om  praktische  handelingen  te  verrichten.  Dat  kan  hele  simpele  dingen  betreffen  zoals  een  telefoon  opnemen  of  iets  opschrijven.    

    ! Stoornissen  in  de  visuele  herkenning  (agnosie):  agnosie  is  het  onvermogen  om  sensorische  prikkels  te  herkennen.  De  meest  ernstige  variant  hiervan  is  de  visuele  agnosie  waarbij  voorwerpen  of  personen  niet  meer  worden  herkend.  Dit  kan  leiden  tot  gevaarlijke  situaties  waarbij  de  partner  voor  indringer  wordt  gezien  of  waarbij  chloor  voor  melk  wordt  aangezien.    

    ! Uitvoerende  stoornissen:  het  gaat  hier  om  het  houden  van  overzicht,  plannen  en  correct  uitvoeren  van  complexe  informatie  en  handelingen.  Denk  hierbij  bijvoorbeeld  aan  het  doen  van  twee  dingen  tegelijk  en  het  praten  met  meerdere  personen.  

    ! Neuropsychiatrische  stoornissen:  hieronder  vallen  hallucinaties,  waandenken,  paranoïde  gedrag,  agressie.    

    ! Somatische  verschijnselen:  dit  neemt  toe  naarmate  men  ouder  wordt.  De  meest  voorkomende  verschijnselen  zijn:  hoge  bloeddruk,  diabetes  mellitus,  prostaatvergroting,  maag-‐/darm  problemen,  gewichtsverandering.    

    De  eerste  verschijnselen  van  dementie  zijn  vaak  subtiel  en  komen  tot  uiting  doordat  de  persoon  vaker  naar  de  huisarts  gaat  met  zeer  uiteenlopende  klachten.  Ze  zijn  sneller  moe,  hebben  moeite  met  niet-‐alledaagse  zaken  en  zijn  meer  angstig.  Dit  is  het  beginstadium.    Het  volgende  stadium  is  lichte  dementie  en  wordt  gekenmerkt  door  toenemende  cognitieve  stoornissen.  De  patient  kan  dan  vaak  nog  wel  zelfstandig  wonen  en  reizen  maar  heeft  dan  wel  wat  begeleiding  nodig.    Daarna  treedt  het  stadium  van  matig  ernstige  dementie  in.  Hier  is  de  behoefte  aan  verzorging  groter  en  wordt  de  zorg  van  de  omgeving  een  noodzaak.  In  dit  stadium  doen  zich  vaak  ook  de  ernstige  probleemgedragingen  voor  en  vormt  zelfstandig  wonen  een  risico  voor  de  patient.    Het  laatste  stadium  is  ernstige  dementie.  In  deze  fase  kan  iemand  zelfs  de  basisfuncties  niet  meer  zelf  doen,  denk  aan:  eten,  toiletbezoek,  douchen.  Er  is  sprake  van  totale  hulpbehoevendheid  en  de  patient  herkent  vaak  zijn  eigen  familie  en  omgeving  niet  meer.    

    2.5   Diagnostiek  De  diagnose  van  dementie  kon  alleen  maar  worden  vastgesteld  na  het  overlijden  van  iemand,  door  een  stukje  hersenweefsel  onder  een  microscoop  te  bestuderen.  Tegenwoordig  kan  echter  met  behulp  van  diverse  onderzoeken  met  een  vrij  grote  zekerheid  eerder  worden  vastgesteld  dat  er  sprake  is  van  de  ziekte  van  Alzheimer.    

    Voor  de  diagnostiek  van  de  ziekte  van  Alzheimer  zijn  criteria  opgesteld,  waarvan  de  DSM-‐IV  en  de  NINCDS-‐ADRADA  de  meest  gebruikte  zijn.  DE  NINCDS-‐ADRADA  stelt  als  enige  dat  de  ziekte  van  Alzheimer  vastgesteld  wordt  bij  patienten  tussen  de  40  en  90  jaar.  De  ziekte  van  Alzheimer  komt  niet  voor  onder  de  40  jaar,  en  boven  de  leeftijd  van  90  jaar  is  de  diagnose  ziekte  van  Alzheimer  minder  betrouwbaar  te  stellen  doordat  de  symptomen  gaan  lijken  op  fysiologische  veroudering.    

  • 11  Yuk  Chi  Kan  -‐  16  april  2014  

    De  basis  voor  het  diagnosticeren  van  de  ziekte  van  Alzheimer  is  een  nauwkeurig  klinisch  onderzoek  van  het  mentaal  functioneren  in  combinatie  met  het  verzamelen  van  informatie  middels  een    (hetero-‐)anamnese.  Hierbij  worden  de  volgende  elementen  aandachtig  bestudeerd:    

    ! Cognitief  functioneren:  cognitieve  screeningstesten  zoals  Mini-‐Mental  State  Examination  (MMSE),  CAMCOG  of  de  7-‐minute  screen,  kunnen  een  eerste  indruk  geven  van  de  aanwezigheid  en  aard  van  cognitieve  functiestoornissen.  Uitgebreid  neuropsychologisch  onderzoek  is  zeker  in  het  vroege  stadium  noodzakelijk  om  een  meer  gedetailleerd  beeld  te  krijgen.  Vergeetachtigheid  is  meestal  het  meest  opvallende  kenmerk  van  de  ziekte  van  Alzheimer.  Het  testen  van  het  geheugen  neemt  daarom  een  hele  belangrijke  plaats  in  dit  onderzoek.    

    ! Psychiatrische  verschijnselen:  hier  wordt  een  indruk  verkregen  van  de  stemming,  mate  van  inzicht  en  het  voorkomen  van  psychotische  belevingen.    

    ! Functioneren  in  de  dagelijkse  praktijk:  hier  is  vooral  een  anamnese  van  iemand  die  de  patient  vroeger  goed  heeft  gekend  onmisbaar  (dit  is  een  zogenaamde  heteroanamnese).  Er  wordt  aandacht  besteed  aan  het  gedrag  in  de  dagelijkse  situatie,  zoals:  wat  kan  de  patient  wel  of  niet?  Wanneer  functioneert  de  patient  het  best  of  het  slechtst?  Is  de  persoonlijkheid  veranderd?    

    Ook  het  in  kaart  brengen  van  de  zorgbehoefte  van  de  patient  is  tegenwoordig  een  onderdeel  van  de  diagnostiek.  Dementie  is  een  aandoening  die  veel  zorg  en  aandacht  vraagt  van  diens  omgeving.  Bij  het  bepalen  van  de  zorgbehoefte  wordt  er  gekeken  naar  de  mate  waarin  de  patient  zorg  nodig  heeft  (zorglast)  en  het  aantal  beschikbare  mensen  die  zorgen  voor  de  patient  (de  draagkracht  van  de  omgeving).    

    Verder  worden  er  vaak  een  of  meerdere  van  de  volgende  onderzoeken  verricht:    ! Laboratoriumonderzoek  naar:    

    • Bloed:  er  wordt  standaard  bloedonderzoek  verricht  om  uit  te  sluiten  dat  er  sprake  is  van  andere  reversibele  oorzaken  die  de  cognitieve  achteruitgang  veroorzaken  of  die  de  cognitieve  functies  doen  verergeren.  Denk  aan  schildklier-‐/leveraandoeningen,  anemie.  Er  bestaan  echter  geen  bepalingen  die  aanduiden  dat  er  sprake  is  van  de  ziekte  van  Alzheimer.      

    • Liquor  cerebrospinalis:  middels  een  ruggenmergpunctie  worden  de  eiwitten    β-‐Amyloïd,  tau-‐proteïne  en  gefosforyleerde  tau-‐proteïne  in  de  liquor  cerebrospinalis  bepaald.  Dit  is  een  nieuwe  vorm  van  diagnostiek.  Bij  een  patient  met  de  ziekte  van  Alzheimer  is  namelijk  het  eiwit  β-‐Amyloïd  verlaagd.  Er  is  sprake  van  een  verlaagde  hoeveelheid  β-‐Amyloïd  omdat  de  eiwitten  neerslaan  in  de  seniele  plaques  in  de  hersenen  waardoor  deze  in  mindere  mate  aanwezig  zijn  in  de  hersenliquor.  De  waardes  van  tau-‐proteïne  en  hypergefosforyleerde  tau-‐proteïne  daarentegen  zijn  verhoogd.    Dit  onderzoek  wordt  gedaan  bij  jongeren  onder  de  65  jaar  omdat  de  differentiële  diagnose  te  uitgebreid  is  en  de  MRI  en  het  neuropsychologisch  onderzoek  niet  altijd  uitsluitsel  geeft.  Bij  ouderen  wordt  dit  onderzoek  gedaan  als  men  twijfelt  over  de  diagnose  van  de  ziekte  van  Alzheimer  en  wanneer  uitgebreid  aanvullend  onderzoek  de  diagnose  onvoldoende  ondersteunt.      

    ! Beeldvormende  onderzoeken  • Magnetic  Resonance  Imaging  (MRI-‐scan):  bij  MRI  worden  er  beelden  gemaakt  

    met  behulp  van  magnetische  velden.  Typerend  voor  de  ziekte  van  Alzheimer  is  de  atrofie  van  de  mediale  temporaalkwab  (waarin  de  hippocampus  ligt).  Deze  atrofie  wordt  bij  voorkeur  beoordeeld  met  MRI  beelden  op  basis  van  frontale  dwarsdoorsnedes  van  de  hersenen  (coronale  coupes).    Ook  kan  cerebrovasculaire  schade  op  een  MRI  zichtbaar  worden  gemaakt.  Hierbij  gaat  het  dan  vooral  om  vasculaire  dementie  uit  te  sluiten.  Maar  anderzijds  kan  deze  

  • 12  Yuk  Chi  Kan  -‐  16  april  2014  

    vasculaire  schade  ook  een  rol  spelen  bij  de  ziekte  van  Alzheimer  in  de  zin  dat  het  een  mengvorm  van  de  ziekte  van  Alzheimer  met  vasculaire  kenmerken  betreft.    

    • Computertomografie  (CT-‐scan):  is  een  goed  alternatief  als  een  MRI  niet  mogelijk  is  omdat  de  patient  bijvoorbeeld  een  pacemaker  heeft  of  claustrofobisch  is.  Een  CT  maakt  beelden  met  behulp  van  röntgenstraling,  is  laagdrempelig,  goedkoper  en  vaker  beschikbaar,  maar  tevens  een  stuk  minder  helder  qua  beeld  dan  een  MRI.  Subtiele  afwijkingen  en  atrofie  kenmerken  zijn  niet/nauwelijks  te  beoordelen  op  een  CT.  Een  CT  is  vooral  van  waarde  voor  het  uitsluiten  van  andere  oorzaken  van  dementie  (denk  aan  hersenbloeding).  In  het  verleden  was  het  niet  mogelijk  om  coronale  coupes  te  maken  maar  met  de  moderne  multi-‐slice  CT-‐techniek  kan  dit  tegenwoordig  wel  waardoor  er  een  extra  diagnostische  methode  is  ontstaan.  Echter,  of  deze  nieuwe  techniek  voor  het  vaststellen  van  de  diagnose  van  de  ziekte  van  Alzheimer  of  een  andere  vorm  van  dementie  van  waarde  is,  moet  in  de  praktijk  nog  worden  vastgesteld.  

    • PET-‐scan:  bij  deze  methode  worden  beelden  gemaakt  na  het  inbrengen  van  een  radioactieve  stof  bij  een  patient.  Bij  Alzheimer  patienten  wordt  specifiek  de  glucose  opname  in  de  hersenen  bekeken.  De  ingediende  radioactieve  stof  verzamelt  zich  op  de  plekken  met  minder  glucose  opname  in  de  hersenen.  Bij  patienten  met  de  ziekte  van  Alzheimer  vertonen  hersenen  namelijk  minder  glucose  opname  in  bepaalde  gebieden  waaruit  valt  af  te  leiden  dat  er  minder  hersenactiviteit  is.  De  onderzoeksmethode  wordt  echter  niet  standaard  gebruikt  omdat  PET-‐scans  niet  algemeen  beschikbaar  zijn.    Sinds  enkele  jaren  bestaat  echter  een  nieuwe  toepassingsmethode  van  de  PET  die  voor  de  ziekte  van  Alzheimer  veelbelovend  lijkt  te  zijn.  Daarbij  wordt  een  stof  gebruikt  (C-‐PIB)  die  zich  hecht  aan  β-‐Amyloïd  en  waarmee  de  ziekte  van  Alzheimer  dus  in  beeld  kan  worden  gebracht.  Echter,  dit  bevindt  zich  nog  in  een  experimenteel  stadium.    

     Bij  het  vaststellen  van  de  dementie  –  ziekte  van  Alzheimer  is  de  differentiële  diagnostiek  uiteraard  van  belang.  Dementie  moet  onderscheiden  worden  van  de  volgende  diagnoses:  

    ! Normale  ouderdomsvergeetachtigheid  –  de  meeste  ouderen  hebben  hier  last  van,  maar  dat  betekent  nog  niet  dat  er  sprake  is  van  dementie.  Bij  dementie  is  er  echt  sprake  van  een  verstoring  in  de  dagelijkse  activiteiten  en  worden  niet  enkel  meer  details  vergeten  maar  hele  gebeurtenissen.    

    ! Cognitieve  stoornis  zonder  dementie  –  de  eerste  symptomen  van  de  ziekte  van  Alzheimer  zijn  vaak  geheugenstoornissen.  Maar  voordat  dit  het  dagelijkse  leven  gaat  verstoren,  treden  eerst  minder  ernstige  cognitieve  stoornissen  op.  De  situatie  tussen  normaal  cognitief  functioneren  en  dusdanige  verstoring  van  het  cognitief  functioneren  waardoor  het  dagelijkse  leven  wordt  verstoord,  noemt  men  cognitieve  stoornis  zonder  dementie,  ook  wel  bekend  als  MCI:  Mild  Cognitive  Impairment.  

    ! Geheugenklachten  bij  depressie  –  hier  gaat  het  om  mensen  die  depressief  zijn  en  geheugenproblemen  ervaren  (depressieve  dementie).  In  deze  situatie  kan  de  depressieve  patient  echter  nog  wel  zijn  dagelijkse  activiteiten  verrichten.    Wat  echt  veel  vaker  voorkomt  dan  depressieve  dementie,  is  dementie  waarbij  iemand  depressieve  gevoelens  heeft.    

    ! Delier  –  dit  is  een  acuut  beeld  en  kan  wisselen  per  uur.  Een  patient  met  een  delier  kan  zich  niet  goed  concentreren,  is  onrustig,  geagiteerd  en  angstig  of  juist  apathisch.  Indien  dementie  en  delier  gelijktijdig  optreden,  mag  de  diagnose  dementie  niet  worden  vastgesteld.    

    ! Focale  neuropsychologische  stoornissen:  aandoeningen  die  gepaard  gaan  met  stoornissen  op  slechts  één  cognitief  domein,  bijvoorbeeld:  korsakovsyndroom  waarbij  sprake  is  van  een  relatief  gestoorde  geheugenstoornis.  

     

  • 13  Yuk  Chi  Kan  -‐  16  april  2014  

    2.6   Oorzaken,  risicofactoren  en  beschermende    factoren  Wat  exact  de  oorzaak  is  van  het  ontstaan  van  de  ziekte  van  Alzheimer  is  onbekend.  De  meest  gangbare  verklaring  is  gebaseerd  op  het  zogenaamde  “Amyloïd  cascade”.  Dit  Amyloïd  cascade  houdt  in  dat  in  eerste  instantie  teveel  β-‐Amyloïd  wordt  gevormd  tussen  de  hersencellen  doordat  er  afbraakresten  achterblijven.  Vervolgens  ontstaan  de  verstoringen  in  de  tau-‐proteïne  wat  leidt  tot  onder  meer  neuronenverlies.  Waarschijnlijk  spelen  genetische  aspecten  een  rol  bij  de  mutatie  van  β-‐Amyloïd.  Het  belangrijkste  gen  dat  is  geassocieerd  met  de  ziekte  van  Alzheimer  is  het  APOE-‐gen.  Dit  APOE  gen  is  een  eiwit  dat  is  betrokken  bij  het  transport  van  vetten  in  het  lichaam.  Het  APOE-‐variant:  APOE-‐4  is  geassocieerd  met  een  verhoogde  kans  op  de  ziekte  van  Alzheimer.  De  exacte  rol  van  dit  gen  is  echter  niet  duidelijk,  want  niet  iedereen  met  dit  gen  krijgt  de  ziekte  van  Alzheimer.  En  mensen  die  dit  gen  niet  bezitten,  kunnen  wel  degelijk  de  ziekte  van  Alzheimer  krijgen.  Het  is  derhalve  niet  vastgesteld  dat  de  ziekte  van  Alzheimer  behoort  tot  de  erfelijke  ziektes.  De  wetenschap  onderscheidt  twee  vormen  van  de  ziekte  van  Alzheimer:  de  late  vorm  die  zich  openbaart  na  het  65e  levensjaar;  de  vroege  vorm  die  zich  openbaart  tussen  het  30e  en  65e  levensjaar.  Ongeveer  10%  van  de  Alzheimer  patienten  leidt  aan  de  vroege  vorm  en  meestal  komt  het  bij  meerdere  mensen  bij  hen  in  de  familie  voor.  Bij  deze  groep  ‘vroeg  dementerenden’  bestaan  er  sterke  aanwijzingen  dat  deze  vorm  van  de  ziekte  van  Alzheimer  wel  degelijk  erfelijk  bepaald  is.  In  deze  gevallen  is  het  in  ieder  geval  raadzaam  om  een  genetisch  onderzoek  te  laten  doen.    

    Behalve  het  APOE-‐gen  wordt  verondersteld  dat  er  andere  genetische  factoren  zijn  die  bijdragen  aan  het  ontstaan  van  de  ziekte.  Meer  dan  honderd  nieuwe  risicogenen  zijn  inmiddels  geïdentificeerd.  Echter  geen  van  allen  zijn  tot  op  heden  betrouwbaar  gereproduceerd.      Behalve  genetische  factoren  zijn  er  ook  andere  factoren  die  verband  houden  met  het  krijgen  van  de  dementie  en  ziekte  van  Alzheimer.  Sommige  factoren  zijn  echter  controversieel  of  vooralsnog  niet  helemaal  vaststaand.  Dit  betreffen  factoren  zoals  de  relatie  tussen:  diabetes  mellitus  en  dementie,  relatie  tussen  het  vrouwelijk  geslacht  en  dementie,  relatie  tussen  ras  en  dementie,  relatie  tussen  oestrogeen  deficiency  bij  postmenopauzale  vrouwen  en  dementie.  Deze  factoren  zullen  hierna  niet  worden  behandeld.      De  risicofactoren  waarvan  bekend  is  dat  die  wel  zijn  gerelateerd  aan  dementie,  zijn  de  volgende:        ! Leeftijd:  dit  is  de  belangrijkste  risicofactor.  Na  het  60e  levensjaar  verdubbelt  het  risico  zich  elke  5  

    jaar.  ! Opleidingsniveau:  dementie  komt  meer  voor  bij  mensen  met  een  lager  opleidingsniveau.  De  

    belangrijkste  hypothese  voor  dit  verband  is  dat  hoger  opgeleiden  meer  cognitieve  reserves  hebben  waardoor  dementie  zich  pas  later  manifesteert.  Gebleken  is  echter  ook  dat  bij  hoger  opgeleiden  het  beloop  van  de  ziekte  sneller  is  nadat  de  ziekte  is  gediagnosticeerd.    

    ! Hart  en  vaatziekten:  hypertensie  (vooral  systolische)  op  middelbare  leeftijd  geeft  een  slechtere  cognitie  en  een  hoger  risico  op  dementie  20  tot  30  jaar  later.  Dit  geldt  vooral  bij  een  bloeddruk  van  minimaal  160/95.  Echter,  bij  hypertensie  op  latere  leeftijd  lijkt  dit  verband  omgedraaid:  een  lage  bloeddruk  op  latere  leeftijd  verhoogt  juist  de  kans  op  dementie  omdat  op  latere  leeftijd  een  adequate  bloeddruk  nodig  is  om  voldoende  hersendruk  te  houden.    

    ! Hersenletsel:  bij  het  oplopen  van  een  trauma  aan  het  hoofd  kunnen  asymptomatische  hersenbeschadigingen  optreden  die  de  hersenen  vatbaarder  kunnen  maken  voor  dementie.  Bij  artherosclerose  van  de  halsslagaders  wordt  ook  een  hogere  kans  op  dementie  gevonden.  

    ! Obesitas:  ook  hier  is  de  leeftijd  van  belang.  Obesitas  op  middelbare  leeftijd,  vooral  waarbij  sprake  is  van  vetafzetting  rondom  de  buik,  is  gerelateerd  aan  een  hogere  kans  op  dementie.  Dit  terwijl  ondergewicht  op  latere  leeftijd  juist  gerelateerd  is  aan  een  hogere  kans  en  overgewicht  op  latere  leeftijd  aan  een  lagere  kans  op  dementie.    

    ! Syndroom  van  Down:  vrijwel  alle  personen  met  het  syndroom  van  Down  ontwikkelen  tussen  de  35e   en  45e   levensjaar  de   ziekte   van  Alzheimer.  Deze  personen  hebben  een   chromosoom  21   te  

  • 14  Yuk  Chi  Kan  -‐  16  april  2014  

    veel:  drie  chromosomen  21  in  plaats  van  twee  chromosomen  21.  Op  dit  chromosoom  21  blijkt  de  informatie  te  liggen  voor  het  voorloper  eiwit  β-‐APP.    

    ! Hoog  homocysteinegehalte:  homocysteine  is  een  aminozuur  dat  het  lichaam  zelf  aanmaakt.  Een  te  hoog  homocysteinegehalte  (als  gevolg  van  het  niet  goed  afvoeren  van  dat  aminozuur  door  het  lichaam)   is   een   risicofactor   voor   dementie.   Een   tekort   aan   foliumzuur   en   B12   vitamines   is  geassocieerd  met  dit  verhoogde  gehalte  en  een  verhoogde  kans  op  dementie.  Er   is  echter  nog  geen   duidelijkheid   of   inname   van   foliumzuur   en   vitamine   B12   een   gunstig   effect   heeft   op   de  preventie  en  behandeling  van  dementie.      

    ! Roken:  rokers  hebben  een  grotere  kans  op  het  krijgen  van  dementie.    Factoren  die  juist  een  gunstige  relatie  hebben  met  dementie  zijn  de  volgende:    ! Sociaal,  mentaal  en  fysiek  actieve  levensstijl:  dit  hangt  samen  met  een  gezonde  levensstijl  in  het  

    algemeen  wat  weer  leidt  tot  een  betere  fysieke  en  mentale  gezondheid.    ! Het  gebruik  van  statines    is  ook  geassocieerd  met  een  lagere  kans  op  dementie.  De  

    beschermende  werking  van  statines  op  dementie  ligt  mogelijk  in  het  effect  dat  statines  hebben  op  oxidatieve  stress  en  artherosclerose  en  niet  zozeer  op  het  cholesterolverlagende  effect  ervan.    

    ! Van  alcohol  is  bekend  dat  het  drinken  van  1  tot  3  glazen  alcohol  per  dag  beschermt  tegen  het  ontstaan  van  dementie.  Het  drinken  van  grote  hoeveelheid  (zgn.  binge-‐drinken)  kan  echter  leiden  tot  cognitieve  achteruitgang  en  het  ontstaan  van  dementie.  Daarnaast  heeft  alcohol  nadelige  effecten  op  het  zenuwstelsel,  de  lever  en  het  beenmerg.  Niet-‐drinkers  kunnen  daarom  beter  niet  blijven  drinken.  En  veel-‐drinkers  zouden  begeleid  moeten  worden  bij  het  minderen  met  drinken.    

    2.7   Behandeling  en  preventie      Voor  geen  enkele  vorm  van  dementie  bestaat  momenteel  een  genezende  behandeling.  Er  worden  diverse  onderzoeken  gedaan  wereldwijd  naar  geneesmiddelen  of  behandelingen  die  dementie  zouden  kunnen  genezen,  maar  tot  op  heden  staan  we  nog  steeds  met  lege  handen.  Een  van  de  meest  onderzochte  behandelingen  van  de  laatste  jaren  is  gericht  op  het  verwijderen  van  de  Amyloïd  en  op  het  verminderen  van  de  aanmaak  van  Amyloïd.  Tot  dusver  heeft  dit  weinig  opgeleverd.    

    De  invloed  van  antioxidanten  heeft  de  laatste  jaren  veel  aandacht  gekregen.  Er  zijn  aanwijzingen  dat  oxidatieve  stress  een  rol  speelt  bij  het  ontstaan  van  dementie  en  dat  antioxidanten  de  toxiciteit  van  het  β-‐Amyloïd  kunnen  reduceren.  Een  hogere  intake  van  vitamine  C  en  vitamine  E  is  ook  geassocieerd  met  een  lagere  kans  op  dementie.  Hetzelfde  geldt  voor  middelen  zoals  non-‐steroidal  anti-‐inflammatory  drugs  (NSAID’s),  acetylsalicylzuur,  oestrogenen  en  omega-‐3  vetzuren  in  het  dieet.  En  alhoewel  uit  diverse  onderzoeken  blijkt  dat  voorgaande  middelen  een  relatie  hebben  met  dementie,  is  er  echter  tot  op  heden  nog  geen  direct  hard  bewijs  gevonden  dat  die  middelen  dementie  werkelijk  genezen  of  voorkomen.    

    Sinds  kort  wordt  er  in  de  praktijk  ook  wel  medische  dieetvoeding  voorgeschreven  aan  patienten  die  zich  in  het  beginstadium  van  de  ziekte  van  Alzheimer  bevinden.  Deze  dieetvoeding  bevat  een  combinatie  aan  voedingstoffen  (waaronder  meervoudig  onverzadigde  vetten,  choline  en  uridine,  foliumzuur,  vitaminen  B12,  C,  D,  E  en  selenium)  die  speciaal  is  afgestemd  op  de  behoefte  van  de  beginnende  Alzheimer  patient  en  is  bekend  onder  de  naam  Souvenaid.  Deze  interventie  is  gebaseerd  op  het  mogelijk  verband  tussen  voeding  en  de  ziekte  van  Alzheimer  en  zou  de  cognitieve  functies  van  patienten  helpen  verbeteren.  Uit  een  onderzoek  bleek  dat  de  voornoemde  dieetvoeding  het  teloor  gaan  en  de  slechte  werking  van  synapsen  tegengaat  (5).  Onder  mensen  die  een  mediterraan  dieet  gebruiken  lijkt  de  ziekte  van  Alzheimer  namelijk  minder  vaak  voor  te  komen.  Dit  dieet  is  rijk  aan  vis,  vers  fruit  en  groenten  en  bevat  relatief  weinig  verzadigde  vetten,  vlees  en  melkproducten.      De  medicijnen  die  tot  dusver  wel  zijn  ontwikkeld  voor  de  ziekte  van  Alzheimer  hebben  als  doel  om  naast  de  cognitieve  functies  ook  andere  symptomen  van  dementie  te  verbeteren.  Het  zijn  

  • 15  Yuk  Chi  Kan  -‐  16  april  2014  

    behandelingen  gericht  op  symptoombestrijding  en  die  de  oorzaak  van  de  ziekte  niet  wegnemen.  Er  bestaan  twee  klassen  van  middelen:    

    1. Cholinestaseremmers:  deze  medicijnen  vullen  het  tekort  aan  van  de  neurotransmitter  acetylcholine  of  remmen  de  afbraak  van  acetylcholine  af,  waardoor  de  neuronen  en  daarmee  de  cognitieve  functies  beter  werken.  Er  zijn  verschillende  cholinestaseremmers  verkrijgbaar  in  Nederland:    -‐   Rivastigmine  (merknaam  Excelon)  -‐   Galantamine  (merknaam  Reminyl)  Ze  worden  vooral  voorgeschreven  bij  beginnende  of  milde  vormen  van  dementie.    De  werking  van  deze  cholinestaseremmers  hebben  weliswaar  veel  met  elkaar  gemeen,  maar  iedere  persoon  reageert  er  anders  op.  De  bijwerkingen  ervan  betreffen  vooral:  misselijkheid,  braken,  diarree,  gewichtsverlies,  hoofdpijn,  syncope,  duizeligheid.      In  diverse  andere  Europese  landen  en  in  de  Verenigde  Staten  is  tevens  het  medicijn  Donepezil  (merknaam  Aricept)  verkrijgbaar.    

    2. NMDA-‐receptorantagonisten:  Memantine  (merknaam  Ebixa)  is  een  NMDA-‐receptorantagonist.  Bij  beginnende  dementie  gaan  zenuwcellen  vaak  grote  hoeveelheden  van  de  neurotransmitter  glutamaat  uitscheiden  wat  een  zogenaamde  NMDA  receptor  activeert.  Door  een  overmaat  aan  glutamaat  raakt  deze  receptor  overprikkeld  waardoor  verbindingen  tussen  zenuwcellen  verbroken  worden  of  neuronen  zelfs  afsterven.  Memantine  heeft  een  remmende  werking  op  dit  proces  doordat  het  de  receptor  blokkeert.  Het  middel  wordt  vooral  voorgeschreven  bij  gemiddelde  of  vergevorderde  vormen  van  dementie.    Onderzoek  naar  Memantine  heeft  doen  blijken  dat  het  een  neurobeschermend  effect  heeft  en  een  bescheiden  voordelige  werking  bij  gevorderde  Alzheimer  patienten  (6).      

     Patienten  en  hun  familie  moeten  bij  het  kiezen  van  het  gebruik  van  bovenstaande  medicatie  worden  geïnformeerd  over  het  feit  dat  die  medicatie  de  ziekte  niet  geneest,  de  voortgang  ervan  niet  vertraagt  en  vaak  gepaard  gaat  met  bijwerkingen.  Vaak  hebben  patienten  en  familie  een  onrealistisch  hoge  verwachting  van  de  medicatie.  Een  realistisch  houding  en  het  afspreken  van  wanneer  men  stopt  met  de  medicatie,  is  van  groot  belang.    

    Naarmate  de  ziekte  van  Alzheimer  verder  vordert,  kunnen  er  symptomen  optreden  als  depressie,  hallucinaties,  slaapstoornissen  of  rusteloosheid,  psychose.  Medicijnen  bestemd  voor  deze  symptomen  kunnen  deze  helpen  te  bestrijden.    

    Gedragsveranderingen  worden  vaak  geconstateerd  bij  patienten  met  dementie.  De  patient  wordt  in  toenemende  mate  afhankelijk  van  zijn  omgeving.  Indien  deze  omgeving  hoge  eisen  stelt  waaraan  de  patient  niet  kan  voldoen  kan  dit  leiden  tot  een  verhoogde  kans  op  gedragsproblemen.  Een  goede  afstemming  van  de  fysieke  en  sociale  omgeving  van  de  patient  op  de  competenties  van  de  patient,  zal  het  functioneren  van  de  patient  doen  verbeteren.  Op  basis  daarvan  kunnen  er  verschillende  interventies  worden  ingezet  voor  zowel  patient  als  mantelzorger.  Voorbeelden  van  dergelijke  interventies  zijn:  muziektherapie  (vermindert  agitatie),  bewegingstherapie  (vermindert  agressie),  mantelzorgers  aanleren  hoe  om  te  gaan  met  gedragsproblemen  of  probleemoplossende  vaardigheden  aanleren.  Psychosociale  interventies  bieden  momenteel  de  beste  benadering  voor  de  aanpak  van  problemen  bij  dementie  en  hun  mantelzorgers.  Er  zijn  echter  nog  geen  richtlijnen  met  aanbevelingen  hiervoor.      In  2011  is  een  onderzoek  gedaan  door  Sommer  A.P.  et  al  waarbij  neuronen  met  β-‐Amyloïd  werden  blootgesteld  aan  laserlicht  van  670  nanometer.  Daaruit  kwam  naar  voren  dat  de  aan  laserlicht  blootgestelde  neuronen  een  beduidend  lagere  hoeveelheid  aan  opgestapelde  β-‐Amyloïd  bevatte  ten  opzichte  van  de  neuronen  die  daar  niet  aan  waren  blootgesteld  (7).  Deze  techniek  wordt  aangeboden  middels  een  laserapparaat  bekend  onder  de  merknaam  Medlouxx.  Het  laserlicht  wordt  

  • 16  Yuk  Chi  Kan  -‐  16  april  2014  

    gericht  op  de  schedel  waar  het  vervolgens  wordt  geabsorbeerd  door  de  neuronen.  Wie  weet  dat  deze  techniek  in  de  toekomst  mogelijkheden  biedt  voor  de  reguliere  geneeskunde  bij  de  behandeling  van  de  ziekte  van  Alzheimer.    

     Uit  diverse  internationale  onderzoeken  is  gebleken  dat  het  aantal  dementerenden  tegenwoordig  afvlakt  (2).  Mogelijk  ligt  dat  aan  het  feit  dat  we  tegenwoordig  veel  meer  mentaal  worden  uitgedaagd.  Hoe  meer  hersenstimulatie,  hoe  groter  de  hersenreserve  en  dus  hoe  meer  we  bestand  zijn  tegen  de  ziekte  van  Alzheimer.  Een  tweede  oorzaak  ligt  in  onze  betere  zorg  voor  hart-‐  en  vaatziektes:  roken  is  steeds  meer  een  taboe  en  telkens  vaker  worden  medicijnen  gebruikt  om  de  bloeddruk  te  verlagen.  Tegelijkertijd  zien  we  aspecten  als  overgewicht  en  gebrek  aan  lichaamsbeweging  veelvuldiger  voorkomen  in  de  huidige  samenleving.  Het  is  dus  maar  de  vraag  of  dementie  niet  alsnog  zal  gaan  toenemen  in  de  toekomst.    

    Volgens  de  directeur  van  het  Alzheimer  Research  Center  van  het  VUMC  Alzheimercentrum  in  Amsterdam,  dhr.  neuroloog  Niels  Prins  levert  vroeg  ingrijpen  een  grotere  kans  op  succes  bij  de  behandeling  van  de  ziekte  van  Alzheimer.  De  aftakelingsprocessen  beginnen  al  lang  voordat  de  mens  er  iets  van  merkt.  Op  het  moment  dat  iemand  last  krijgt  van  geheugenklachten,  zijn  de  zenuwcellen  reeds  beschadigd  en  is  de  hersenfysiologie  grondig  verstoord.  Herstel  daarvan  is  op  dat  moment  al  heel  moeilijk.  Misschien  betekent  succesvol  ingrijpen  uiteindelijk  de  behandeling  van  gezonde  mensen  die  nog  geen  enkel  symptoom  vertonen  van  de  ziekte  van  Alzheimer  (8).    

    De  bestaande  kennis  over  de  bijdrage  van  genetische  factoren  en  andere  risicofactoren  voor  het  ontstaan  van  de  ziekte  van  Alzheimer  blijft  vooralsnog  beperkt  en  geven  slechts  een  verklaring  voor  een  klein  deel  van  het  risico.  Aangezien  artsen  en  wetenschappers  de  exacte  oorzaak  van  de  ziekte  van  Alzheimer  niet  kunnen  verklaren  en  er  ook  nog  geen  geneesmiddel  bestaat,  is  het  voorkomen  van  de  ziekte  van  Alzheimer  de  beste  oplossing.    

    Gezond  leven  is  de  belangrijkste  factor  om  de  ziekte  van  Alzheimer  te  voorkomen:  voldoende  bewegen,  gezond  eten,  niet  roken,  voeding  met  niet  teveel  vet  en  voldoende  mentale  activiteiten.  Dit  is  het  gebruikelijk  recept  voor  een  gezonder  lichaam  waarvan  het  effect  zich  nu  blijkt  uit  te  strekken  tot  ons  denkvermogen.    

                                           

  • 17  Yuk  Chi  Kan  -‐  16  april  2014  

    3. Ziekte  van  Alzheimer  vanuit  TCM  perspectief    

    In  de  TCM  bestaan  de  verschillende  vormen  van  dementie  niet  als  zodanig.  Alle  aandoeningen  met  voortschrijdende  cognitieve  stoornissen  die  gepaard  gaan  met  het  ouder  worden,  worden  als  één  ziekte  beschouwd  en  vallen  onder  de  noemer:  seniele  dementie.    De  termen  die  worden  gebruikt  in  de  TCM  voor  de  organen  hebben  voorts  een  andere  betekenis  dan  in  de  reguliere  geneeskunde.  In  de  TCM  wordt  uitgegaan  van  de  energetische  effecten  van  een  orgaan  en  niet  zozeer  van  de  anatomische  en  (patho)fysiologische  kenmerken  ervan.    

    3.1   Klassieke  opvattingen  over  dementie  In  de  antieke  oude  tijden  van  TCM  bestonden  concepten  als  ‘de  ziekte  van  Alzheimer’  en  ‘neurodegeneratie’  niet.  In  klassieke  Chinese  boeken  van  bijna  2000  jaar  oud  zijn  teksten  aangetroffen  die  inzicht  geven  in  de  wijze  waarop  men  dacht  over  dementie.    In  Huang  di  Nei  Jing  Ling  Shu  werd  voor  het  eerst  de  opvatting  geïntroduceerd  dat  mensen  werden  geregeerd  door  het  Hoofd,  de  Hersenen  en  de  Zee  van  Merg.  

    “De  mens  is  in  het  begin  van  zijn  leven  uit  het  jing  gevormd.  Vervolgens  ontwikkelt  het  jing  zich  tot  hersenen  en  ruggenmerg.  Daarna  wordt  als  een  boomstam  van  het  menselijk  lichaam,  het  skelet  gevormd”  (9).  

    Men  geloofde  dat  een  leegte  of  zwakte  van  de  Zee  van  Merg  leidde  tot  diverse  symptomen  met  uiteindelijk  dementie  als  gevolg.    

    In  Huang  Di  Nei  Jing  Su  Wen  is  vermeld  dat  de  mentale  en  cognitieve  functies  worden  beïnvloed  door  de  functies  van  de  Interne  Organen.  Dit  is  de  theorie  van  de  Zang  Fu.  Men  geloofde  dat  het  Hart  de  Geest  controleert,  de  Long  de  Stoffelijke  Ziel  huist,  de  Lever  de  Etherische  Ziel  bewaart,  de  Milt  het  Denken  controleert  en  de  Nier  het  Geheugen  bewaart.  Het  verzwakken  van  de  Interne  Organen  als  gevolg  van  veroudering  werd  verantwoordelijk  beschouwd  voor  het  ontwikkelen  van  dementie.    

    In  Huang  Di  Nei  Jing  Ling  Shu  wordt  het  volgende  omschreven:      

    “Als  men  vijftig  jaar  oud  is,  begint  het  lever-‐qi  af  te  nemen,  nemen  omvang  van  de  lever  en  ook  galproductie  geleidelijk  aan  af  en  begint  het  zicht  wazig  te  worden.  Als  men  zestig  jaar  oud  is,  neemt  het  hart-‐qi  af,  heeft  men  vaak  zorgen  en  verdriet,  omdat  de  circulatie  van  bloed  en  qi  vertraagt.  Vandaar  dat  men  het  liefst  wil  liggen.  Als  men  zeventig  jaar  oud  is,  verzwakt  het  milt-‐qi  en  verdroogt  de  huid.  Als  men  tachtig  jaar  oud  is,  neemt  het  long-‐qi  

    af  en  gaan  hun  en  po  zich  van  elkaar  scheiden.  Vandaar  dat  men  vaak  verward  spreekt”  (9).  

    Later  in  de  geschiedenis  in  1687  beschouwt  dokter  Shiduo  Chen  (1687)  menselijke  intelligentie  als  een  gevolg  van  interactie  tussen  het  Hart  en  de  Nier  en  niet  tussen  de  Interne  Organen.  Een  verstoorde  interactie  tussen  het  Hart  en  de  Nier  leidt  volgens  hem  tot  een  verlies  van  intelligentie.      In  1830  schreef  dokter  Qingren  Wang  een  boek  genaamd  Yi  Lin  Gai  Cuo  waarin  hij  stelt  dat  cognitie  een  functie  van  de  Hersenen  is  en  daarmee  de  algemene  opvatting  afwees  dat  het  een  functie  van  het  Hart  zou  zijn.  Hij  geloofde  dat  geheugenverlies  te  wijten  was  aan  de  geleidelijke  uitputting  van  het  hersenmerg  bij  veroudering.      Dokter  Xichun  Zhang  geloofde  in  1909  dat  zwakte  van  de  Geest  en  Qi  tezamen  met  het  tekort  aan  Bloed  en  Qi  bij  oudere  personen,  leidt  tot  Yang  wat  op  zijn  beurt  de  Wind  produceert.  Hierdoor  stijgt  het  Qi  en  bloed  opwaarts,  ontstaat  er  Flegma  en  Bloed  stagnatie  en  worden  de  Hersenen  aangetast.  Dit  met  als  gevolg  cognitieve  problemen.      

  • 18  Yuk  Chi  Kan  -‐  16  april  2014  

    3.2   Huidige  moderne  opvatting  over  dementie  De  moderne  TCM  theorieën  huldigen  de  opvatting  dat  dementie  primair  een  dysfunctie  betreft  van  de  Hersenen  tezamen  met  de  Interne  Organen:  Hart,  Lever,  Milt,  Long  en  Nier.    Secundair  daaraan  is  de  aanwezigheid  van  de  pathogene  factoren:  Wind,  Vuur,  Flegma  en  Stagnatie.    

    ! Zwakte  van  Hart  en  Nier:       Zwakte  van  de  Nier  met  tekort  aan  Merg  zorgt  voor  malnutritie  van  de  Hersenen.  Zwakte  van  

    de  Interne  organen  leidt  tot  een  tekort  aan  Qi  en  Bloed  die  de  Hersenen  en  Merg  voeden.     Flegma  en  Vuur  vertroebelen  de  Geest  en  veroorzaken  cognitieve  problemen.  

    ! Zwakte  van  de  Lever,  Milt  en  Nier:    Dit  veroorzaakt  stagnatie  van  Flegma  met  als  gevolg  cognitieve  stoornissen.  

    ! Zwakte  van  de  Qi  en  een  tekortschieten  van  de  Geest:  Dit  veroorzaakt  Wind,  Vuur,  Flegma  en  Bloed  Stase.    Een  accumulatie  van  deze  pathogene  factoren  blokkeren  de  meridianen  in  de  hersenen  waardoor  Qi  en  Bloed  de  Hersenen  niet  kunnen  voeden  met  dementie  als  gevolg.    

    ! Stagnatie  en/of  zwakte  van  Qi  Dit  leidt  tot  Bloed  Stase  en  draagt  bij  aan  de  ontwikkeling  van  de  ziekte  van  Alzheimer.    

     Dementie  kan  zich  dus  presenteren  in  zowel  deficiency  als  exces  patronen.  De  deficiency  uit  zich  vaak  in  een  leegte  van  Lever  Yin  of  Nier  Yin,  leegte  van  Hart  Qi  en  Milt  Qi,  en  Yang  deficiency.  Het  excespatroon  wordt  vooral  gekarakteriseerd  door  een  obstructie  van  de  openingen  van  de  Shen    door  Flegma  en  Bloed  Stase,  gecombineerd  met  Vuur.      Behandeling  van  de  ziekte  van  Alzheimer  is  gezien  het  bovenstaande  dan  ook  gebaseerd  op  de  volgende  principes:    

    1. Elimineren  van  de  obstructies  van  de  meridianen:  oplossen  Flegma,  opheffen  Bloed  Stase,  elimineren  van  Vuur  en  Wind.    

    2. Tonifieren  van  de  Nier,  het  Hart,  verhelderen  en  versterken  van  de  Shen,  versterken  van  Qi  en  Bloed  en  verstevigen  van  het  Merg.    

     Er  zijn  eerder  twee  scripties  geschreven  over  de  ziekte  van  Alzheimer  vanuit  TCM  perspectief.  De  eerste  scriptie  is  geschreven  door  Qing-‐Bai  student  Roel  Sluitman  (10).  De  tweede  scriptie  is  geschreven  door  Hwa  To  University  student  Joke  Nijenhuis  (11).  Beide  scripties  tezamen  geven  inzicht  in  de  etiologie,  syndroomdifferentiatie,  behandeling  en  preventie  van  de  ziekte  van  Alzheimer.  Ze  bieden  daarnaast  ook  inzicht  in  de  algemene  werkingsfilosofie  van  TCM.  Voor  meer  informatie  wordt  gemakshalve  daarnaar  verwezen.    

    3.3   Review    Onderhavige  scriptie  beoogt  wat  betreft  het  TCM  gedeelte  antwoord  te  geven  op  de  vraag  wat  het  bewezen  effect  is  van  acupunctuur  op  cognitieve  functies  bij  de  ziekte  van  Alzheimer.  Het  antwoord  wordt  voornamelijk  gegeven  aan  de  hand  van  een  beschouwing  van  een  in  2013  gepubliceerde  review  (12)  over  klinische  studies  ten  aanzien  van  de  behandeling  van  de  ziekte  van  Alzheimer  met  acupunctuur.  De  volgende  onderdelen  uit  de  review  zullen  in  de  hierna  volgende  paragrafen  aan  de  orde  komen:    

    " Manuele  acupunctuur,  elektroacupunctuur  en  schedelacupunctuur  " Acupunctuur  gecombineerd  met  andere  therapieën    " Relevante  factoren  die  de  effectiviteit  van  acupunctuur  beïnvloeden  " Potentiële  mechanismen  van  acupunctuur    " Conclusie  naar  aanleiding  van  de  review  

    Opgemerkt  dient  te  worden  dat  deze  review  de  onderzoeken  die  specifiek  betrekking  hebben  op  vasculaire  dementie  niet  omvat.  Deze  review  gaat  in  op  onderzoeken  die  geënt  zijn  op  de  wat  vagere  term:  seniele  dementie,  wat  –  zoals  eerder  hierboven  vermeld  -‐  in  feite  ook  andere  vormen  van  dementie  omvat  dan  enkel  de  ziekte  van  Alzheimer.  Alle  onderzoeken  afkomstig  uit  de  review  die  in  

  • 19  Yuk  Chi  Kan  -‐  16  april  2014  

    deze  scriptie  worden  aangehaald  zijn  vet  en  tevens  cursief  gedrukt.  De  bronvermelding  daarvan  is  te  vinden  in  de  review  zelf.  Een  overzicht  van  alle  in  deze  scriptie  aangehaalde  onderzoeken  is  opgenomen  in  Bijlage  1:  Overzicht  onderzoeken.    

    3.4   Manuele  acupunctuur,  elektroacupunctuur  en  schedelacupunctuur  De  acupunctuur  punten  die  doorgaans  worden  gebruikt  voor  de  behandeling  van  neurodegeneratieve  ziektes,  waaronder  ziekte  van  Alzheimer,  zijn:    

    • Hart  7  (Shenmen)  • Du  Mai  20  (Baihui)  • Blaas  15  (Xinshu)  • Pericard  5  (Jianshi)  • DU  Mai  23  (Shangxing)  

     De  meridianen  die  vaak  worden  gebruikt  zijn  de  Du  Mai  meridiaan  en  de  Blaasmeridiaan.    Veel  voorkomende  acupunctuurmethoden  zijn  blijkens  de  verschillende  onderzoeksrapporten  manuele  acupunctuur  (acupunctuur  met  de  hand)  en  elektroacupunctuur.      Manuele  acupunctuur    Manuele  acupunctuur  was  de  meest  populaire  vorm  van  acupunctuur  bij  de  behandeling  van  de  ziekte  van  Alzheimer  voordat  elektroacupunctuur  zijn  intrede  deed.  Bij  de  meeste  manuele  acupunctuurbehandelingen  werd  gebruik  gemaakt  van  de  Hartmeridiaan  en  Niermeridiaan.  De  acupunctuurpunten  die  werden  gebruikt  waren  mede  afhankelijk  van  de  vraag  of  er  sprake  was  van  een  deficiency  of  exces  syndroom.  Ongeacht  deze  differentiatie,  was  het  behandelingsprincipe  echter  wel  identiek,  namelijk:  “het  bewustzijn  herstellen  en  de  intelligentie  openen”.    Gebaseerd  op  dit  principe  heeft  Wang  (1997)  acupunctuur  behandelingen  uitgevoerd  bij  31  patienten  met  dementie,  waarbij  de  volgende  resultaten  werden  verkregen:  • 12  personen  genezen  • 9  personen  met  significante  verbeteringen  • 8  personen  met  verbeteringen  • 2  personen  zonder  veranderingen  Jiang  et  al.  (2004)  hebben  op  basis  van  de  genoemde  behandelingsprincipe  de  acupunctuurpunten  Du  Mai  20  (Baihui)  of  Sishencong  (EX-‐HN1),  Galblaas  20  (Fengchi),  Du  Mai  14  (Dazhui)  en  Blaas  23  (Shenshu)  geselecteerd  als  basispunten.  Deze  punten  zijn  gecombineerd  met  punten  afhankelijk  van  de  bij  de  personen  van  toepassing  zijnde  TCM  syndromen.  In  totaal  zijn  daarbij  24  personen  gedurende  4  weken,  5  keer  per  week,  1  keer  per  dag  behandeld.  Aan  de  hand  van  MMSE  en  ADL  lijsten  bleek  dat  de  personen  die  acupunctuurbehandelingen  ondergingen  nadien  veel  hoger  scoorden.    Aangezien  deficiency  van  een  bepaald  orgaan  vaak  bijdraagt  aan  de  ontwikkeling  van  de  ziekte  van  Alzheimer,  is  het  volgende  behandelingsprincipe  ook  van  belang:  “tonifieren  en  aanvullen”.    Ouyang  et  al.  (1999)  hebben  op  basis  van  het  behandelingsprincipe  “tonifieren  van  de  Nier  en  het  aanvullen  van  de  Merg”,  de  volgende  acupunctuurpunten  geselecteerd:  Du  Mai  20  (Baihui)  of  Sishencong  (EX-‐HN1),  Blaas  23  (Shenshu)  als  basispunten,  aangevuld  met  Lever  3  (Taichong),  Ren  Mai  4  (Guanyuan),  Milt  6  (Sanyinjiao)  en  Maag  36  (Zusanli)  als  ondersteunende  punten.  Zij  behandelden  gedurende  8  weken  in  totaal  30  personen  met  de  ziekte  van  Alzheimer  en  ontdekten  dat  de  verbeteringen  niet  anders  waren  dan  de  verbeteringen  bij  de  controlegroep  die  bestond  uit  patienten  die  het  geneesmiddel  Nimopidime  (betreft  een  calciumantagonist)  kregen  toegediend.  De  conclusie  van  dat  onderzoek  was  dat  acupunctuur  dezelfde  effectiviteit  had  als  Nimodipine  toediening.      

  • 20  Yuk  Chi  Kan  -‐  16  april  2014  

     Elektroacupunctuur  De  naaldtechniek  bij  lichaamsacupunctuur  is  erg  complex  en  vereist  een  bepaalde  mate  van  expertise  bij  de  behandelaar.  Om  die  reden  wordt  elektroacupunctuur  telkens  vaker  gebruikt  door  acupuncturisten  in  de  plaats  van  manuele  acupunctuur.  Elektroacupunctuur  heeft  meer  objectieve  parameters  en  is  minder  afhankelijk  van  de  subjectieve  ervaring  van  de  behandelaar.  Om  die  reden  heeft  elektroacupunctuur  de  voorkeur  boven  manuele  acupunctuur  vanwege  de  betere  uitvoerbaarheid.      De  meest  gebruikte  parameters  bij  elektroacupunctuur  bij  de  behandeling  van  de  ziekte  van  Alzheimer  zijn:      Parameter   Gegevens  (12)  Diepte  in  de  huid   5-‐15  mm  Frequentie   1-‐200  hertz  Intensiteit   Top  sterkte  van  1-‐40  mA  doorstaan  Golf  patroon   Condenserende,  disperserende  of  continue  

    wave,  of  wisselend  Behandelingstijd     1-‐40  minuten  stimuleren  

    25-‐40  minuten  naaldreservering  1  behandeling  per  dag  

    Behandelingsperiode     25-‐28  dagen  achtereen  (achterelkaar  of  telkens  5  dagen  achterelkaar  en  pauze  in  het  weekend)  

     Aan  de  hand  van  de  behandelingsprincipes:  “Het  bewustzijn  herstellen  en  de  intelligentie  openen”  en  “tonifieren  en  aanvullen”  hebben  Dong  et  al.  (1997)  de  volgende  punten  geselecteerd:  Du  Mai  20  (Baihui)  of  Sishencong  (EX-‐HN1),  Galbaas  20  (Fengchi),  Du  Mai  14  (Dazhui)  en  Blaas  23  (Shenshu)  als  de  basispunten  en  aangevuld  met  punten  afhankelijk  van  de  bij  de  personen  toepasselijke  syndromen.  Zij  behandelden  32  demente  personen  met  elektroacupunctuur.  In  eerste  instantie  werd  gedurende  15  minuten  behandeld  met  condenserende  of  disperserende  golven.  Vervolgens  werd  40  minuten  behandeld  met  continu  golven.  Na  3  behandelrondes  van  ieder  5  dagen  met  1  behandeling  per  dag  scoorden  deze  personen  significant  beter  op  de  MMSE  vragenlijst.  Fu  et  al.  (2005b),  Luo  et  al.  (2006)  en  Zhou  and  Jin  (2008)  gebruikten  een  vergelijkbare  elektroacupunctuur  protocol  en  constateerden  een  verbetering  op  de  MRI  en  een  verbetering  van  het  gehalte  β-‐Amyloïd  in  het  bloed.      Schedelacupunctuur    Tot  op  heden  wordt  schedelacupunctuur  zelden  gebruikt  bij  de  behandeling  van  de  ziekte  van  Alzheimer.  Sommige  onderzoekers  zijn  van  mening  dat  schedelacupunctuur  de  bloedcirculatie  in  de  hersenen  en  het  metabolisme  verbetert.  Lv  and  Xu  (1997)  behandelden  60  demente  personen  met    schedelacupunctuur.  Zij  gebruikten  de  volgende  schedellijnen:  MS6,  MS7,  MS8  en  MS9.  Aanvullend  gebruikten  zij  de  spraak,  duizeligheid  en  gehoor  gebieden  alsook  de  volgende  punten:  Du  Mai  20  (Baihui),  Galblaas  20  (Fengchi),  Sishencong  (EX-‐HN1).  Na  1  keer  daags  behandelen  gedurende  10  dagen  werd  een  verbetering  geconstateerd  bij  81,7%  van  de  patienten.  Xiao  (2004)  gebruikte  de  vasomotorische  en  voet  motorisch  sensorische  gebieden  tezamen  met  de  hiervoor  genoemde  aanvullende  punten.  Het  resultaat  was  dat  de  groep  die  schedelacupunctuur  onderging  betere  resultaten  behaalde  dan  de  controlegroep.          

  • 21  Yuk  Chi  Kan  -‐  16  april  2014  

    3.5   Acupunctuur  gecombineerd  met  andere  therapieën  Teneinde  een  beter  resultaat  te  verkrijgen  wordt  acupunctuur  vaak  gecombineerd  met  andere  therapieën.      Acupunctuur  in  combinatie  met  reguliere  medicatie  Ouyang  et  al.  (2001)  behandelden  16  Alzheimer  patienten  die  het  medicijn  perphenazine  gebruikten  met  elektroacupunctuur.  Daarbij  hanteerden  ze  het  behandelingsprincipe:  “herstellen  van  het  bewustzijn  en  openen  van  de  intelligentie”.  Ze  gebruikten  de  punten:  Du  Mai  20  (Baihui),  Yintang  (EX-‐HN3)  en  Du  Mai  14  (Dazhui).  Daaruit  kwam  naar  voren  dat  81,25%  van  de  patienten  verbetering  ondervond  met  een  significante  lagere  dosis  van  perphenazine.      Acupunctuur  in  combinatie  met  de  inname  van  Chinese  kruiden  Acupunctuur  wordt  vaak  gecombineerd  met  de  inname  van  Chinese  kruiden.      Xu  and  Xu  (1995)  hebben  een  demente  patient  gedurende  15  aaneengesloten  dagen  15  keer,  1  keer  per  dag  behandeld  met  acupunctuur.  Ze  hebben  daarbij  de  volgende  punten  geprikt:  Du  Mai  26  (Shuigou),  Long  11  (Shaoshang),  Milt  1  (Yinbai),  Pericard  7  (Daling),  Blaas  62  (Shenmai),  Du  Mai  16  (Fengfu),  Maag  6  (Xiache),  Ren  Mai  24  (Chengjiang),  Pericard  8  (Laogong),  Du  Mai  23  (Shangxin),  Ren  Mai  1  (Hui  Yin),  Dikke  Darm  11  (Quchi),  extra  punt  Haiquan,  Pericard  5  (Jianshi)  en  Dunne  Darm  3  (Houxi).  Tevens  werden  Chinese  kruiden  voorgeschreven  die  de  volgende  werking  hadden:  “openen  van  de  intelligentie  en  het  versterken  van  het  merg”.  Na  afloop  waren  er  goede  resultaten  bereikt.    Mu  and  Li  (2001)  en  Li  et  al.  (2002)  hebben  24  patienten  met  de  ziekte  van  Alzheimer  behandeld,  waarbij  ze  de  groep  met  elektroacupunctuur  in  combinatie  met  het  Chinese  medicijn  Dangui  Shaoyao  San  vergeleken  met  de  groep  die  enkel  elektroacupunctuur  onderging.  Ze  constateerden  dat  op  een  schaal  van  ADL  (Activiteiten  Dagelijks  Leven)  er  een  verbetering  was  van  61,9%  bij  de  groep  die  tevens  het  Chinese  kruid  Danggui  Shaoyao  San  had  gebruikt,  terwijl  de  groep  die  enkel  elektroacupunctuur  had  ondergaan  een  verbetering  scoorde  van  52,4%.  Deze  onderzoekers  kwamen  tot  de  conclusie  dat  dat  bij  milde  en  medium  gevallen  van  de  ziekte  van  Alzheimer  een  gecombineerde  behandeling  met  Chinese  medicijnen  effectiever  was  dan  enkel  elektroacupunctuur.    Ma  (2003)  selecteerde  acupunctuurpunten  en  Chinese  kruiden  gebaseerd  op  het  principe  van  “herstel  van  het  bewustzijn  en  het  openen  van  de  intelligentie”.  De  volgende  punten  werden  gekozen:  Du  Mai  24  (Shenting),  Du  Mai  20  (Baihui),  Galblaas  20  (Fengchi),  Hart  7  (Shenmen),  Du  Mai  14  (Dazhui),  Nier  4  (Dazhong),  Nier  3  (Taixi)  en  Galblaas  39  (Xuanzhong).  Dit  werd  gecombineerd  met  toediening  van  de  soep  Anshenxingnao  bij  56  demente  personen.  De  controlegroep  kreeg  geen  acupunctuurbehandeling  maar  enkel  de  soep  toegediend.  Bij  29  personen  werd  maximale  effectiviteit  behaald,  bij  19  personen  enigszins  effectiviteit  en  bij  8  personen  geen  resultaat.  De  observatie  werd  gedaan  dat  bij  de  groep  die  acupunctuur  in  combinatie  met  de  soep  kreeg,  er  betere  resultaten  werden  bereikt  dan  bij  de  controle  groep.    Peng  en  Dong  (2009)  behandelden  28  Alzheimer  patienten  met  de  volgende  punten:  Du  Mai  20  (Baihui),  Sishengcong  EX-‐HN1),  Du  Mai  14  (Dazhui),  Ren  Mai  4  (Guanyuan)  in  aanvulling  op  de  Chinese  kruid  Yizhi  Jiannao  Granules.  De  uitkomst  was  dat  op  de  score  van  ADL  en  MMSE  er  een  verbetering  merkbaar  was  van  85,7%  bij  de  groep  die  een  combinatiebehandeling  kreeg,  terwijl  bij  de  groep  die  enkel  het  Chinese  kruid  kreeg  toegediend  sprake  was  van  een  verbetering  van  71,4%.      Acupunctuur  in  combinatie  met  moxa  Een  populaire  gecombineerde  behandelmethode  is  acupunctuur  met  moxa  (ook  wel  bekend  als  de  plant  Artemesia  Vulgaris).  Yang  (1996a)  selecteerde  de  volgende  punten  op  basis  van  het  behandelprincipe:  “herstel  het  bewustzijn  en  open  de  intelligentie”:  Du  Mai  26  (Shuigou),  Du  Mai  20  (Baihui),  Du  Mai  14  (Dazhui),  Galblaas  20  (Fengchi)  en  Pericard  6  (Neiguan)  als  de  basispunten.  De  secundaire  punten  waren:  Drieverwarmer  5  (Weiguan),  Nier  3  (Taixi),  Galblaas  39  (Xuanzhong).  De  naalden  werden  20  minuten  erin  gelaten  en  vervolgens  werd  moxa  gebruikt  op  Du  Mai  20  (Baihui)  en  Du  Mai  14  (Dazhui).  Deze  behandeling  werd  1x  per  dag  gedurende  10  dagen  achterelkaar  gegeven.  Van  de  26  demente  patienten  werd  bij  92,3%  effect  bereikt.    

  • 22  Yuk  Chi  K