fwg tren

drapport 2010

Het FWG trendrapport 2010, zicht op zorg en functies, geeft een

actueel overzicht van belangrijke trends en ontwikkelingen in de

Nederlandse gezondheidszorg. De zorg verandert continu. Onder invloed

van bijvoorbeeld vergrijzing, ontwikkelingen op de arbeidsmarkt,

nieuwe wet- en regelgeving en technische innovaties, krijgen

organisaties steeds weer te maken met veranderingen, op allerlei

niveaus. Veel van deze veranderingen hebben, op termijn, een effect op

functies. Reden voor FWG om trends en ontwikkelingen in de zorg

systematisch te monitoren en jaarlijks te publiceren.

isbn/ean: 978-90-78497-05-9

zicht op zorg en

functies

zicht op zorg en functies

fwg trendrapport 2010

FWG trendrapport 2010

Zicht op zorg en functies

Utrecht, oktober 2010

Het FWG trendrapport is een uitgave van FWG

Tekst Astrid Westerbeek, Peter Andriessen

Ontwerp Hollands Lof, Haarlem

Druk Veenman Drukkers, Rotterdam

isbn/ean: 978-90-78497-05-9

3voorwoord

Voorwoord

Een jaar lang alles verzamelen wat anderen weten over de zorg. Een jaar lang alles opslaan wat anderen aanreiken over veranderingen in de zorg. Een jaar lang waardevrij laten binnenkomen wat mogelijk relevant is. Daarna de uitwerking om te komen tot ‘Zicht op zorg en functies’.

Voor het tweede jaar op rij hebben we heel veel kennis en informatie verzameld over trends en ontwikkelingen in de zorg. Al die informatie hebben we geordend, gelabeld en geanalyseerd om te komen tot een overzicht van ontwikkelingen zoals die zich op dit moment manifesteren. Eerder ingezette ontwikkelingen rollen zich verder uit, worden breder en concreter zichtbaar. Nieuwe ontwikkelingen doen hun intrede. In beide gevallen hebben we zo goed mogelijk geprobeerd weer te geven wat de mogelijke gevolgen zijn, voor organisaties en voor functies. Zodat u – en wij - erop kunnen anticiperen.De afbeelding die we kozen voor de omslag illustreert onze wens om goed zicht te krijgen. Tegelijkertijd illustreert het de noodzaak tot samenwerking, tot het reiken over de eigen ‘pijler’ heen. En het laat de weinig stabiele, gefragmenteerde ondergrond zien, waarbij de associatie met het huidige stelsel en de politiek voor de hand liggen. Wat mag u van dit tweede trendrapport verwachten? Naast een overzicht van ontwikkelingen, vooral ook de vertaling ervan naar effecten op (FWG kern-)functies. We hebben gemerkt dat het trendrapport 2009 niet alleen richting geeft aan het functie-onderzoek, maar dat het ook is gaan leven buiten deze primaire scope. Bijvoorbeeld in de directiekamer, in het onderwijs, bij P&O en bij lijnmanagers… eigenlijk bij iedereen die in het rapport iets van zijn gading kan vinden. We zijn enthousiast over de vele positieve reacties en over het kritische commentaar en we blijven een beroep doen op u. We willen graag geattendeerd worden op innovaties en ontwikkelingen, zodat deze een plaats kunnen krijgen in het volgende FWG trendrapport. We zijn ervan overtuigd dat ‘Zicht op zorg en functies’ meer is dan een richtsnoer voor het jaarlijkse functieonderzoek in de zorgsector, en hopen en verwachten dat de lezer – in welke hoedanigheid dan ook – de meerwaarde van deze publicatie kan onderschrijven.

We wensen u veel leesplezier!

Directie FWG

inhoud ➔ index ➔

4 fwg trendrapport 2010

inhoud ➔ index ➔

5inhoud

index ➔

Inhoud

Voorwoord 3

Inleiding 7

Onderzoekenverantwoording 11

Naareenduurzaamstelsel 21

1 Marktwerking 23

2 Financiering 35

3 Rolvandeverzekeraars 53

4 Duurzaamheid 69

Eennieuwevisie 75

5 Preventie 77

6 Consumentenrol 93

7 Ketenzorgensamenwerking 103

8 Gezondheid2.0 115

Drukopdearbeidsmarkt 127

9 ArbeidsmarktenHRM 129

10 Mantelzorg 151

11 Taakherschikking 161

12 Internationalisering 169

Meermaatwerk 175

13 Kwaliteitvanzorg 177

14 Multiculturalisering 193

15 Veiligheid 201

16 Bouwenwonen 211

6 fwg trendrapport 2010

index ➔

Bijlagen

Bijlage1 Bronnen 225

Bijlage2 Index 239

Bijlage3 Expertgroepen 243

Bijlage4 Vergelijkinghoofdstukindeling2009en2010 245

Bijlage5 Verklarendewoordenlijst 247

Bijlage6 Functiecategorieënentrends 249

Bijlage7 Prioriteringmacro-enmesogroep 251

Bijlage8 Functiematrix 253

7inleiding

index ➔� inhoud

Inleiding

Een heel onderzoeksjaar verder. Een hele ronde van verzamelen, classificeren en analyseren verder. Wat levert dat op? Wat ons betreft vooral een nieuw trendrapport, met 16 uitgewerkte thema’s. Maar ook meer zicht op de manier waarop ontwikkelingen zich voltrekken. De val van het kabinet maakte dit jaar duidelijk hoezeer de politiek met de sector verweven is. Veel ingezette ontwikkelingen en belangrijke onderwerpen werden ‘controversieel verklaard’ en kwamen tot stilstand. De richting van veel ontwikkelingen is daarmee goeddeels afhankelijk geworden van de nieuwe politieke situatie. Desondanks gaat de zorg door en wordt er in Nederland dagelijks kwalitatief hoogwaardige zorg geleverd.Die kwaliteit is dit onderzoeksjaar een belangrijk punt van aandacht. Uit alle hoeken kwamen berichten die, vanuit heel verschillende perspectieven, de kwaliteit van zorg centraal stelden. Zo duidelijk, dat we hebben besloten om Kwaliteit van zorg apart als thema in dit rapport te behandelen. Ook de aandacht voor Multiculturalisering in de zorg is evident, en leidde tot een apart hoofdstuk. Uit de analyses kwam bovendien naar voren dat de overlap tussen enkele thema’s die vorig jaar apart beschreven werden zo groot is, dat samennemen een logische stap vormt. In onderstaande tabel ziet u de 16 thema’s die dit jaar de dienst uitmaken. Voor een vergelijk met de indeling van 2009 verwijzen we naar bijlage 4, achterin dit rapport.

De thema’s van 2010

1 Marktwerking

2 Financiering

3 Rol van de verzekeraars

4 Duurzaamheid

5 Preventie

6 Consumentenrol

7 Ketenzorg en samenwerking

8 Gezondheid 2.0

9 Arbeidsmarkt en HRM

10 Mantelzorg

11 Taakherschikking

12 Internationalisering

13 Kwaliteit van zorg

14 Multiculturalisering

15 Veiligheid

16 Bouw en wonen

Tabel 1 De thema’s van 2010

8 fwg trendrapport 2010

index ➔� inhoud

De 16 thema’s hangen onderling in meer of mindere mate samen. Met het benoemen van vier grotere ‘clusters’ of categorieën, hebben we geprobeerd de interne samenhang zoveel mogelijk zichtbaar te maken. Het trendrapport start met de ‘zwaarste categorie’ waarin ontwikkelingen in de richting van ‘een duurzaam stelsel’ centraal staan, beschreven aan de hand van de thema’s Marktwerking, Financiering, Rol van de verzekeraars en Duurzaamheid. We hebben ervoor gekozen Duurzaamheid in dit blok op te nemen, omdat bijna iedere nieuwe ontwikkeling plaatsvindt in het kader van betaalbare zorg en een houdbaar, toekomstbestendig, en dus duurzaam zorgstelsel. De tweede categorie is ‘Een nieuwe visie’ genoemd en gaat in op de grote verschuivingen die voor de toekomst worden geschetst. Een grote rol voor Preventie, een grotere Consumentenrol, nadruk op Ketenzorg en samenwerking en de start van de digitale revolutie onder de noemer Gezondheid 2.0. In de derde categorie zijn thema’s rond het onderwerp arbeidsmarkt gebundeld, waaronder ook Internationalisering. Dit laatste omdat we in de signalen een sterke toename zien van uitwisseling en werving van personeel over de grens. De vierde en laatste categorie hebben we ‘Meer maatwerk’ genoemd. Een ontwikkeling waarbij gericht aanbod voor het individu meer aan de orde is, wat zichtbaar wordt in de thema’s Kwaliteit van zorg, Multiculturalisering, Veiligheid en Bouw en wonen.

Het stramien van ieder thema is gelijk aan vorig jaar en volgt de opbouw van ‘macro’ (nationaal en sectorniveau) naar ‘meso’ (brancheniveau) en ‘micro’ (effecten op functies). De indeling van functies in processen, zoals door FWG gehanteerd, is opnieuw aangegeven met kleuren. Een overzicht hiervan vindt u in tabel 2.

PP-functies Primair Proces Functies die zijn gericht op behandeling,

begeleiding of verpleging/verzorging van

patiënten, cliënten, bewoners.

DOPP-functies Directe Onder­

steuning Primair

Proces

Functies die zijn gericht op de directe

ondersteuning van behandeling,

begeleiding of verpleging/verzorging van

patiënten, cliënten, bewoners.

AAS-functies Administratie,

Automatisering

en Staf

Functies die zijn gericht op administratie,

automatisering en stafwerkzaamheden

FB-functies Facilitair Bedrijf Functies die zijn gericht op het faciliteren

zoals de bereiding en uitgifte van

voeding, logistieke ondersteuning,

onderhoud aan gebouwen, terreinen,

apparatuur en dienstverlening.

MGT-functies Management Functies die zijn gericht op het leiding­

geven.

Tabel 2 FWG­processen en functies

9inleiding

index ➔� inhoud

De informatie die de basis heeft gevormd voor dit rapport, is goeddeels verzameld in de periode augustus 2009 – augustus 2010. In een enkel geval is informatie van na die datum opgenomen, wanneer het een hele relevante toevoeging op een geconstateerde ontwikkeling vormde. De formatie van het nieuwe kabinet, inclusief (concept-)regeerakkoord en gedoogakkoord, is niet meegenomen in dit rapport. Los van actualiteit, hebben we geprobeerd om zoveel mogelijk de grote lijnen van het afgelopen jaar voor u te schetsen, de nieuwe ontwikkelingen in kaart te brengen en – voor zover mogelijk – doorkijkjes te geven naar de toekomst.

Afsluitend willen we hier een aantal mensen bedanken. Te beginnen met het uitspreken van onze enorme dank aan de experts op macro- en mesoniveau. Zij hebben hun kennis en inzichten om niet met ons willen delen. Zonder hun bijdrage is zicht krijgen op ontwikkelingen naar onze mening niet mogelijk. Om ze te onderscheiden van andere deskundigen (en omdat we ze ons graag een beetje toe-eigenen), refereren we in dit rapport aan ze als ‘onze experts’. Een overzicht van de expertgroepleden vindt u achter in dit rapport (bijlage 3). Onze dank gaat ook naar Maarten Sprengers en Marlou Slaghuis (MarktMonitor BV), die ons geweldig ondersteund hebben gedurende het hele proces. Tot slot willen we Bert Morsink bedanken voor zijn kritische commentaar bij de concepttekst en danken we directie en collega’s van FWG voor de ruimte en het vertrouwen dat we (opnieuw) gekregen hebben.

Astrid Westerbeek Peter Andriessen

10 fwg trendrapport 2010

index ➔� inhoud

11onderzoek en verantwoording

index ➔� inhoud

Onderzoek en

verantwoording

InnovatiesinkaartgebrachtHet onderzoek naar trends en ontwikkelingen van FWG is in deze vorm dit jaar voor de tweede keer uitgevoerd. Het doel van het onderzoek is in een vroeg stadium trends en ontwikkelingen te signaleren en zicht te geven op de (verwachte) effecten, onder meer om afstemming van activiteiten te bereiken. Op deze wijze kunnen sectormiddelen meer efficiënt worden ingezet om innovatie te ondersteunen. Om dit doel te bereiken worden trends en ontwikkelingen opgespoord, geordend naar voor de sector herkenbare verschijningsvormen, en de effecten op functies en organisaties in beeld gebracht. Zo kan worden bijgedragen aan een optimale verspreiding en adoptie van innovaties, en het beperken van het risico van het vertragen of falen van innovaties. Voor dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van een methode die is ontwikkeld en al langer wordt toegepast in een aantal technische sectoren.

SystematischkijkennaarinnovatiesDe methode is ontwikkeld om op sectorniveau innovatiebeleid te ondersteunen en is gebaseerd op de volgende uitgangspunten. Eerst wordt de sector geordend in een ‘brancheplattegrond’. Hierin worden de vakgebieden en niveaus waarop deze worden uitgevoerd naast elkaar en onder elkaar gezet. Dit levert een belangrijk stramien voor het onderzoek, de resultaten worden aan deze brancheplattegrond gekoppeld. Een tweede belangrijke pijler van het onderzoek is het intensief gebruik maken van deskundigheid uit de sector. Hiervoor wordt een netwerk van experts ingericht en onderhouden. Zij voeden en volgen het onderzoek inhoudelijk, en zij kunnen de resultaten van het onderzoek verder inbedden in activiteiten van de organisaties die zij vertegenwoordigen. De experts is gevraagd deel te nemen vanuit hun eigen expertise en ze zijn verdeeld over de verschillende branches op basis van de hiervoor genoemde brancheplattegrond. Zij worden regelmatig gevraagd ontwikkelingen te melden vanuit hun eigen expertise en vakgebied. Een derde belangrijke pijler is de deskresearch. Dat zorgt voor verdere onderbouwing en verbreding van het onderzoek. Samen met de signalen van de experts levert dit in een vroeg stadium zicht op relevante ontwikkelingen. De vierde pijler van het onderzoek is de systematische classificatie en ordening van het bronmateriaal en het aanbrengen van relaties naar thema’s en trends (ontwikkelingen binnen thema’s).

12 fwg trendrapport 2010

index ➔� inhoud

VijfinnovatieniveausHet in kaart brengen van ontwikkelingen begint met de verzameling van signalen. Enerzijds door het bevragen van experts, anderzijds door deskresearch. Dit levert een bonte verzameling op die ontdubbeld en geordend moet worden. De signalen zijn vaak zeer verschillend van aard, soms gaan ze over nieuwe technieken, producten en diensten, maar het kunnen ook nieuwe inzichten zijn over de organisatie van werkprocessen, economische ontwikkelingen, of maatschappelijke vraagstukken. Sommige signalen zijn heel kleinschalig en betreffen één of enkele werkzaamheden van één bepaalde functie(groep), andere signalen betreffen de gehele sector, als het gaat om bijvoorbeeld financieringsvraagstukken. Een dergelijk grote diversiteit vraagt eerst om ordening naar het niveau waarop signalen zich afspelen (zie figuur 1).

organisatie

nationaalsector

branche

functie

Figuur 1 De vijf onderscheiden niveaus van innovatie

Alle signalen worden in bovenstaande systematiek geclassificeerd. Daarna worden dwarsverbanden gelegd tussen signalen op hetzelfde niveau en, waar mogelijk, verticaal tussen niveaus. Hierdoor ontstaan clusters van signalen, die we thema’s en trends noemen. Deze thema’s en trends worden besproken met de deskundigen en in de discussie met hen geprioriteerd naar de mate waarin thema’s belangrijk zijn voor de sector. Het belang wordt uitgedrukt in de mate waarin thema’s effecten zullen hebben op de ontwikkelingsprogramma’s van branches en branchepartijen, de werkwijzen en producten en diensten van organisaties, en de invulling van functies van de medewerkers daarbinnen. Nadat de mate van belang door de deskundigen is bepaald, worden de (potentiële) effecten uitgewerkt in een jaarlijkse rapportage.

Eennetwerkvanmacro-expertsIn 2009 is gestart met het inrichten van het netwerk van macro-experts. Op persoonlijke titel werden personen gevraagd deel te nemen aan het onderzoek in de rol van expert. Het streven is om de expertgroep een zo goed mogelijke afspiegeling te laten zijn van de hele zorgsector. Daarom wordt ieder jaar gezocht naar uitbreiding van het netwerk (meer expertise, en een betere dekking van de brancheplattegrond). Dit onderzoeksjaar vonden we enkele ‘nieuwe’ experts bereid om deel uit te maken van de groep. Momenteel bestaat het netwerk uit 30 personen (zie ook bijlage 3 achterin dit rapport).

13onderzoek en verantwoording

index ➔� inhoud

Eennetwerkvanmeso-expertsIn 2010 is een begin gemaakt met het inrichten van een tweede netwerk van experts op meso-niveau. Het doel van deze groep is de ontwikkelingen verder te inhoud te geven en te ‘vertalen’ naar voor de sector en branches herkenbare verschijningsvormen: door welke ontwikkelingen gaan werkprocessen en functies veranderen en hoe? De criteria voor de samenstelling van de groep hebben betrekking op functie/positie van de experts binnen hun eigen organisatie en het hebben van ‘een helikopterview’. Hiervoor zijn managers en directeuren benaderd, die ‘met de voeten in de modder staan’, directe verantwoordelijkheid hebben in het aansturen van mensen en/of processen, en in staat zijn vanuit een helikopterview naar ontwikkelingen te kijken en vanuit die positie effecten kunnen aangeven van ontwikkelingen op organisaties en functies. Ook hier zijn de experts op persoonlijke titel gevraagd deel te nemen aan het onderzoek. Momenteel bestaat het netwerk uit 13 personen (zie ook bijlage 3 achterin dit rapport).

Hetonderzoekin 2010 hebben twee netwerkbijeenkomsten plaatsgevonden, één met de groep macro-experts, en één met de groep meso-experts. In elk van de bijeenkomsten zijn verschillende aspecten besproken en verdiept. Bij de macro-experts lag het accent op het stellen van prioriteiten en het aangeven van reële termijnen waarop de trends en ontwikkelingen door de sector en branches zouden zijn ingebed. Bij de meso-experts lag de nadruk op de vertaling van de trends en ontwikkelingen naar effecten op werkprocessen binnen organisaties en veranderingen in functies.

Bijeenkomstmetmacro-expertsUit de 25 thema’s die in het onderzoek van 2009 naar voren zijn gekomen, zijn in 2009 de tien veronderstelde belangrijkste thema’s voorgelegd aan de experts voor prioritering. Het criterium voor het stellen van de prioriteiten was het ‘belang van het thema voor de toekomst’. In 2009 gaven de experts de volgende volgorde aan de thema’s (waarbij 1 van het meeste belang wordt geacht voor de toekomst):

1. Duurzaamheid

2. Preventie

3. Efficiency

4. Marktwerking

5. Zorg op afstand

6. Ketenzorg

7. Arbeidsmarkt

8. Mantelzorg

9. Financiering

10. Uitbesteden

Tabel 3 Prioritering thema’s 2009

14 fwg trendrapport 2010

index ➔� inhoud

In de expertbijeenkomst van dit jaar zijn de experts opnieuw geraadpleegd met betrekking tot het belang van de thema’s uit 2009. Wat vonden zij nu het meest van belang? De thema’s zoals benoemd in 2009 werden nogmaals door de experts geprioriteerd, in tegenstelling tot 2009 nu alle 25. Dat leverde de volgende top tien op:

1. Efficiency

2. Preventie

3. Consumentenrol

4. Zorg op afstand

5. Digitalisering/automatisering

6. Ketenzorg

7. Ambulantisering

8. Onderwijs

9. Arbeidsmarkt

10. Van aanbod naar vraag

Tabel 4 Prioritering thema’s 2010

De ‘top-tiens’ van beide jaren vertonen enkele verschillen. Deze zijn deels toe te schrijven aan de a priori selectie van 10 te prioriteren items in 2009, ten opzichte van de 25 thema’s in 2010. Ook kan er voor een deel sprake zijn van verschuiving. Op methodologische gronden (geen a priori selectie van te prioriteren thema’s) is meer waarde te hechten aan de uitkomsten van 2010.

In de bijeenkomst van dit jaar is met de experts ook gediscussieerd over het ‘tempo van ontwikkelingen’. Doel hiervan is om, ten behoeve van de strategische planning van trends en innovaties, zichtbaar te krijgen op welke termijn het reëel zou zijn dat trends ingebed zijn in de reguliere werkprocessen van de sector en de branches. Tevens is gevraagd aan te geven welke stakeholders een rol wordt toegedicht in het ontplooien van initiatieven om ontwikkelingen verder te brengen. Ofwel: wat is het reëel ingeschatte verloop van innovaties? Hoe worden ze ‘verwerkt’ door de sector en ‘weggewerkt’ in functies en werkprocessen?

Verdeeld over vijf groepen hebben de experts hun keus bediscussieerd en beargumenteerd voor één van drie ‘standaard’ ontwikkelingscurves. De curves geven het mogelijke verloop van een innovatie weer. De standaard ontwikkelingscurves waarvan gebruik is gemaakt zijn:

15onderzoek en verantwoording

index ➔� inhoud

100%

toep

assi

ngsg

raad

>

tijd >

2. Langzame start en doorgroei

100%

toep

assi

ngsg

raad

>

tijd >

1. Snelle start en afvlakking

tijd >

100%

toep

assi

ngsg

raad

>

3. S­curve

Figuur 2 Ontwikkelingscurves

Deze exercitie is niet voor alle thema’s uitgevoerd. Uit de prioritering van 2010 zijn de vier belangrijkste thema’s op deze manier uitgewerkt, te weten Efficiency, Preventie, Consumentenrol en Zorg op afstand. In groep jes is – per innovatiethema – een keuze gemaakt uit één van de drie ontwikkelingscurves, als reëel geachte ontwikkelingscurve. De opdracht luidde: geef het verloop aan zoals je dat verwacht en benoem daarbij partijen die hierin een rol hebben (stakeholders). Ofwel: wat is het gewenste verloop van deze ontwikkeling, naar jullie inschatting, en waar staan we over twee en over vijf jaar?

Resultatenvanontwikkelingstijdpaden

Gevraagd naar het verwachte verloop van ‘Efficiency’ (geoperationaliseerd in: van functies naar proces; van branches naar ketenzorg; logistiek vanuit kosten en patiënt) kozen vier groepen voor curve 3 (S-curve) en één groep voor curve 2. Motivaties die erbij gegeven werden, hadden vooral betrekking op het feit dat efficiency-veranderingen om cultuurveranderingen vragen en dat andere rollen nodig zijn om de veranderingen tot stand te brengen. Als belangrijkste stakeholders werden het ministerie van VWS, zorginstellingen, zorgverzekeraars, NZa (zorgautoriteit), vakbonden, beroepsorganisaties, consumenten- en patiëntenorganisaties genoemd.

Voor het thema Preventie (geoperationaliseerd in: samenwerking voor inter-venties in leefstijl; lichte zorg waar mogelijk) kozen vier groepen voor de tweede curve (langzame start en doorgroei) en één groep voor curve 3 (S-curve). Motivaties hadden betrekking op het gegeven dat Nederland poldert en veranderingen (dus) langzaam gaan en dat het opleidingsniveau ook van invloed is op het tempo van innoveren. Als belangrijkste stakeholders werden ministeries, gemeenten, zorgverzekeraars, onderzoeksbureaus, scholen, bedrijven, ouderenbonden en consumentenbonden genoemd.

Voor het thema Consumentenrol (geoperationaliseerd in: toename mondig-heid en eigen verantwoordelijkheid van cliënten) kozen drie groepen voor de S-curve, één groep voor curve 1 en één groep koos voor zowel curve 1 (voor ‘mondigheid’) als voor curve 2 (voor ‘eigen verantwoordelijkheid’).

16 fwg trendrapport 2010

index ➔� inhoud

Motivaties hadden betrekking op het feit dat ook hier sprake is van een cultuuromslag en dat ‘mondigheid’ tegen kan vallen op het moment dat iemand zorg nodig heeft. Als belangrijkste stakeholders werden de branches, beroepsorganisaties, zorginstellingen, patiëntenorganisaties en het ministerie van OCW genoemd.

Voor het thema Zorg op afstand (geoperationaliseerd in: domotica, beeld-/spraakverbindingen, robotica) kozen twee groepen voor curve 2, één groep voor curve 3 en één groep voor de (niet aangeboden) hypecurve1. Motivaties hadden betrekking op het feit dat we nu vóór de piek staan en het pas over vijf jaar voorzichtig zal toenemen. Als belangrijkste stakeholders werden de zorgverzekeraars, zorginstellingen, onderwijs, kenniscentra, O&O-fondsen en het zorginnovatieplatform genoemd.

Bijeenkomstmetmeso-expertsIn een bijeenkomst in maart 2010 is aan de meso-experts een groot aantal ontwikkelingen voorgelegd (de trends zoals die binnen de thema’s van 2009 zijn geformuleerd). Per ontwikkeling is besproken welke functiecategorieën hierdoor naar verwachting het sterkst beïnvloed zullen worden, en op welke wijze. Hiervoor is een indeling van functies in negen functie categorieën gebruikt2 (zie ook bijlage 6). Er is voor gekozen om de managementfuncties niet toe te voegen aan de functiecategorieën. Reden hiervoor is de aanname dat bijna alle genoemde trends wel ‘een’ effect hebben op management-functies. Verwacht werd dat het beeld vertroebeld zou worden door ook de categorie ‘managementfuncties’ op te nemen. Aan de experts uit de mesogroep is gevraagd één keus te maken om zicht te krijgen op de meest relevante functiecategorie. Uit de 116 beschreven ontwikkelingen in het FWG trendrapport 2009 (dit zijn de trends binnen de 25 thema’s) zijn er 44 geselecteerd. Hierbij is gekozen voor trends uit thema’s die hoog in de prioritering van 2009 waren geëindigd, en voor trends die in 2010 al een redelijke mate van concrete verschijningsvorm hebben. De vraag ‘op welke functiecategorie heeft deze trend het meest effect?’ kon daarmee ook werkelijk vanuit de praktijk beantwoord worden. Een overzicht van de trends is terug te vinden in bijlage 6. De experts is gevraagd om, met behulp van stemkastjes, voor elk van de 44 trends aan te geven op welke functiecategorie deze het meeste effect heeft, of zal krijgen. De twee functiecategorieën die per trend het hoogst eindigden (de nummers 1 en 2), zijn vastgelegd. Wanneer meerdere functiecategorieën gelijk waren geëindigd (evenveel stemmen), werd – om

1 Een ‘hypecurve’ is een ontwikkelingscurve die aangeeft dat een ‘te’ snelle groei in een ‘te’ vroeg

stadium omslaat in het afnemen van de toepassing van een innovatie, om soms pas weer op

langere termijn te leiden tot ‘echte’ integratie van de innovatie.

2 In deze negen categorieën zijn alle functies in de gezondheidszorg onder te brengen.

17onderzoek en verantwoording

index ➔� inhoud

redenen van spreiding en diversiteit – gekozen voor de meest van de eerste afwijkende functiecategorie.

Resultatenveranderingperfunctiecategorie

De uitkomsten van de stemming met stemkastjes, samengenomen over de 44 trends, zijn hieronder grafisch weergegeven (figuur 3).

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Verzorgende en verpleegkundige functies

Paramedische functies

Service­, horeca­ en huishoudelijke functies

Geneeskundige functies

Automatiseringsfuncties

Staf­ en beleidsfuncties

Technische, bouw­ en vastgoedfuncties

Laboranten­, analisten­, apotheekfuncties

Financiële, administratieve functies

figuur 3 Effecten van trends op functiecategorieën3

De meso-experts geven aan dat de verzorgende en verpleegkundige functies het meest beïnvloed zullen worden door de gekozen trends. Tijdens de stem ming (44x) eindigde deze functiecategorie maar liefst 28 keer als hoog ste. Op de financiële en administratieve functies wordt het minste effect verwacht.Na de stemming voor functie categorieën, is de experts gevraagd om meer specifiek aan te geven welke aspecten van de functie hoofdzakelijk zullen veranderen en in welke richting. Hiervoor is door de experts per trend, per functiecategorie aangegeven in welke aspecten verandering optreedt of op zal treden. De hoogst geëindigde functiecategorieën per trend, zijn hiervoor opnieuw voorgelegd aan de experts. Ook is gevraagd in welke richting de verandering zal plaatsvinden (een positief of een negatief effect? Meer of minder?). Aspecten waaruit gekozen kon worden, waren:

− kennis; − sociale vaardigheden; − verantwoordelijkheid en − zelfstandigheid.

3 Voor figuur 3 en 4 geldt dat de weergegeven waarden op de X­as de gemiddelde gewogen

veranderingen zijn van alle aspecten over alle trends. Daarmee betreft het relatieve (en geen

absolute) waarden om de mate van verandering uit te drukken.

18 fwg trendrapport 2010

index ➔� inhoud

Om redenen van herkenbaarheid en eenvoud van scoren tijdens de netwerk-bijeenkomst, is gekozen voor deze vier redelijk generieke aspecten en niet voor een meer gedetailleerde classificatie van aspecten zoals bijvoorbeeld de FWG-gezichtspunten. Hoe pakt dat uit? Een voorbeeld: de experts geven aan dat de trend ‘Toename van palliatieve zorg en euthanasie’ het meest effect zal hebben op de verpleegkundige en verzorgende functies (1) en op de paramedische functies (2). Welke aspecten van deze functies zullen dan het meest veranderen? De experts geven aan dat met name de vraag naar Kennis en naar Sociale Vaardigheden onder invloed van deze trend zal toenemen.

In totaal zijn de uitkomsten voor de aspecten, samengenomen per functiecategorie, weergegeven in figuur 4.

Kennis Sociale vaardigheden Verantwoordelijkheid Zelfstandigheid

Verzorgende en verpleegkundige functies

Paramedische functies

Service­, horeca­ en huishoudelijke functies

Geneeskundige functies

Automatiseringsfuncties

Staf­ en beleidsfuncties

Technische, bouw­ en vastgoedfuncties

Laboranten­, analisten­, apotheekfuncties

Financiële, administratieve functies

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4

Figuur 4 Verandering van aspecten per functiecategorie

Uit de resultaten blijkt dat het aspect Kennis (groen) dwars door alle functie-categorieën heen het meest beïnvloed wordt door trends en ontwikkelingen in de zorg. Dit aspect is voor bijna alle functiecategorieën het meest genoemd. Op de tweede plaats gevolgd door Sociale vaardigheden en vervolgens door Verantwoordelijkheid. Het effect op Zelfstandigheid is het kleinst. Opvallend is (ook uit de grafiek af te lezen) dat voor de verzorgende en verpleegkundige functies en voor de service-, horeca- en huishoudelijke functies niet Kennis, maar het aspect Sociale vaardigheden (donkerblauw)

19onderzoek en verantwoording

index ➔� inhoud

het meest verandert onder invloed van trends. Deze twee functiecategorieën wijken daarmee dus inhoudelijk af van de overige functiecategorieën.

Omdat de relevantie van trends en ontwikkelingen in de praktijk kan afwijken van de mening van de macro-experts, is ook aan de meso-experts gevraagd welk belang zij hechten aan de ontwikkelingen in de zorg. Hiervoor vroegen we hen om – net als de macro-experts – de thema’s uit het onderzoek van 2009 te ordenen naar ‘belang voor de zorg’. Het resultaat van deze prioritering is hieronder weergegeven.

1. Efficiency

2. Arbeidsmarkt

3. Onderwijs

4. Preventie

5. Ambulantisering

6. HRM

7. Financiering

8. Consumentenrol

9. Zorg op afstand

10. Digitalisering/automatisering

Tabel 5 Geprioriteerde thema’s meso­groep

Ook in deze prioritering vinden we (weliswaar soms op een andere plaats in de rangorde) dezelfde thema’s terug. Kennelijk bestaat er relatief grote overeenstemming over de belangrijke zorgthema’s. Een grafische weergave van de prioriteringen van zowel de macro- als de mesogroep vindt u, gezamenlijk op één pagina, in bijlage 7.

InterpretatievanderesultatenMet name op de verzorgenden en verpleegkundigen komt veel af. De trends die naar verwachting relatief snel aan de orde zullen zijn (uitkomsten macro-groep) zullen met name deze functiecategorie raken (uitkomsten meso-groep). Behalve een beperkt effect op de mate van Verantwoordelijkheid en Zelfstandigheid binnen deze functies, zullen de trends naar verwachting vooral de Sociale vaardigheden raken van de verzorgenden en verpleeg-kundigen. In de tweede plaats zullen de ontwikkelingen die op deze functie-groep afkomen, een appèl doen op Kennis. Daarbij zal gevraagd worden naar meer en ook nieuwe kennis, en met de vraag om meer en nieuwe kennis een vraag naar continue (bij)scholing. Dat verklaart wellicht ook waarom ‘Onder-wijs’ hoog scoort in de prioritering door de meso-experts. In dit licht kunnen bovendien ook de resultaten van de macro-groep bezien worden, voor zover het de stakeholders betreft: meermaals worden onderwijsinstellingen, kenniscentra en O&O-fondsen als belangrijke partij genoemd. Aan deze partijen wordt kennelijk een belangrijke rol toegedicht als het gaat om onderhoud van de sectorale kennisinfrastructuur.

20 fwg trendrapport 2010

index ➔� inhoud

TotslotDe onderzoekscyclus zoals die in 2009 is gestart, is voortgezet in 2010. Er zijn nog veel aspecten van trends en ontwikkelingen uit te diepen met experts, zowel op macroniveau als op mesoniveau. Deze aspecten zullen gaandeweg de verdere ontwikkeling van het onderzoek in bijeenkomsten met de deskundigen aan de orde worden gesteld.

1. marktwerking

2. financiering

3. rol van de verzekeraars

4. duurzaamheid

naar een duurzaam stelsel

index ➔� inhoud

index ➔� inhoud

23marktwerking

index ➔� inhoud

1 Marktwerking

Trends 2010:

– Marktwerking onder vuur

– Meer aandacht voor transparantie

– Toename van concurrentie

– Toename van specialisaties

– Stagnerende aandacht voor marketing

– Roep om visie

1.1 MarktwerkingondervuurGereguleerde marktwerking, dat betekent concurrentie waar mogelijk (en verantwoord) toestaan tussen zorgaanbieders, zodat de prijs omlaag gaat en de kwaliteit stijgt. Of, zoals vorig jaar omschreven, de cliënt of zorgconsument neemt producten af van de zorgleverancier, maar – anders dan op de gewone markt – met tussenkomst van de zorgverzekeraar. De overheid houdt grip op tarieven en premies en bepaalt waar de marktwerking wel en niet gaat gelden.Marktwerking leidde (ook) dit jaar tot veel weerstand en kritiek, vooral binnen de ggz waar gewerkt wordt aan de (gedeeltelijke) overgang naar DBC-bekostiging. De val van het kabinet gaf voor- en tegenstanders de ruimte om opnieuw hun standpunten te berde te brengen en menigeen pleitte ervoor om de afgedwongen stilstand als moment van bezinning te gebruiken. Het lijkt erop dat het gebrek aan hard bewijs, zowel voor- als tegenstanders in de kaart speelt. Zo zou marktwerking de zorg goedkoper maken, maar net zo goed duurder; zou het de kwaliteit omhoog maar evenzogoed omlaag brengen; zou het de zorg efficiënter en patiëntvriendelijker maken, maar evenzogoed de keuze voor consumenten beperken en hun benadelen met onbedoelde effecten. Dat de gereguleerde marktwerking heel veel extra administratieve lasten met zich heeft meegebracht, én extra wet- en regelgeving voor controle en kwaliteitsborging, daarover zijn alle partijen het eens. Of er een systeemwijziging nodig is, daarover zijn de meningen verdeeld. Duidelijk wordt wel dat de rol van overheid en politiek in de Nederlandse zorg zodanig groot is, dat de continuïteit soms in het geding dreigt te komen. Ook op dit punt wordt gepleit voor een herbezinning.

In het kader van de brede heroverwegingen, sprak de ambtelijke werkgroep Curatieve Zorg zich expliciet uit. Het huidige stelsel voor curatieve zorg leidt

24 naar een duurzaam stelsel

index ➔� inhoud

tot matige kwaliteit tegen een hoge, snel stijgende prijs. Door de spagaat tussen aanbodsturing en liberalisering krijgen de sector en de consument ‘het slechtste van twee werelden’. De werkgroep pleit voor ‘een heldere keuze […] ten aanzien van het eindmodel’ met daarbij ‘een geloofwaardige commitment aan de beweging daarheen.’ Die roep om een heldere keuze, om een duidelijke visie, komt breed naar voren. Een visie op de vergrijzing, op de chronische zorg, op de langdurige ouderenzorg. Een visie op toegankelijkheid, betaalbaarheid, solidariteit. Een visie op verzekerde zorg en de mate waarin burgers zelf verantwoordelijkheid dragen voor zorg en zorggebruik. Een visie op innovaties, technologische ontwikkelingen en de gewenste (zorg)positie van Nederland in internationaal perspectief. Visies met een lange houdbaarheidstermijn, over de grenzen van politieke vierjaarscycli heen. Uitwerkingen daarvan vinden we al in thema’s als Gezondheid 2.0 en de gewenste paradigmashift die Preventie centraal stelt (zie ook de gelijknamige hoofdstukken).

Marktwerking betekent ook: de keuze hebben. Voor consumenten en verzekeraars is transparantie dan ook van groot belang. Inzicht in prijs en prestatie van organisaties, om te kunnen vergelijken waar de beste verhouding geleverd wordt. Inzicht ook in de kwaliteit van verschillende verrichtingen, zodat er voor specifieke behandelingen vergelijking voor handen is. Deze gegevens zijn relevant voor de verzekeraar en voor de consument: beiden hebben in hun ‘nieuwe rol’ informatie over kwaliteit, prijs en prestaties nodig om een keuze te kunnen maken. Voor de verzekeraars is de nog gebrekkige, onbetrouwbare informatie op dit moment reden om hun inkooprol nog niet goed in te vullen. Als de verzekeraar een sturende rol moet hebben en voorkeursinstellingen moet bepalen voor zijn klanten, dan moeten de gegevens waarop hij dat baseert helder en eenduidig zijn (zie ook het thema Rol van de verzekeraars). Hoewel er al veel stappen gezet zijn en de zorg meer open en transparant is geworden, lijkt het huidige transparantiebeleid – zo stellen onze experts – vast te lopen door gebrekkige onderbouwing van indicatoren en slecht vergelijkbare gegevens. We komen hier nog op terug bij het thema Consumentenrol en het thema Kwaliteit van zorg.

De nieuwe rollen binnen het stelsel van gereguleerde marktwerking zijn nog niet uitgekristalliseerd en behoeven op punten aandacht, zo blijkt uit de signalen. Een van de voorbeelden is het Richtsnoer contracteren, zoals de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) dat in 2010 wil opstellen. In het richtsnoer komen gezamenlijke afspraken te staan over hoe marktpartijen met elkaar om zouden moeten gaan tijdens het onderhandelen over een contract. De NZa vindt een richtsnoer nodig, omdat ze in toenemende mate signalen krijgt dat het maken van afspraken tussen zorgverzekeraars en vrije beroepsbeoefenaren (zoals fysiotherapeuten en apothekers) moeizaam verloopt. Een aantal zorgmarkten bevindt zich op dit moment in een

25marktwerking

index ➔� inhoud

overgangsfase van volledige regulering naar gereguleerde marktwerking met vrije prijzen. Doordat de overheid bij een overgang naar vrije prijzen meer naar de achtergrond treedt, moeten marktpartijen hun nieuwe rol in het zorgstelsel oppakken. Dit betekent onder meer dat zij met elkaar afspraken moeten gaan maken over kwaliteit en prijs van zorg. Omdat het voor vrije beroepsbeoefenaren wettelijk niet toegestaan is om in grote collectieve verbanden te onderhandelen, is het juist voor deze groep zorgaanbieders en de zorgverzekeraars van belang goed te weten wat onderling van elkaar verwacht mag worden.4

Marketing

1.2 ConcurrentieenmarketingMet de komst van marktwerking, werd het Nederlandse stelsel ook opengesteld voor nieuwe toetreders en private initiatieven. Deze partijen bieden niet alleen aanvullende, andersoortige diensten, maar concurreren eveneens mee in het vrij onderhandelbare deel van ziekenhuizen en de curatieve ggz (het b-segment). Onderzoek toont aan dat de zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) het goed doen: consumenten waarderen de geleverde zorg (cijfers boven de 8) en het aantal is groeiende. Als het huidige groeitempo doorzet, kan hun aandeel oplopen tot ruim 16% van de markt in 2015. We komen hier op terug bij het thema Consumentenrol.

4 Zorgmarkt, 8­12­09

26 naar een duurzaam stelsel

index ➔� inhoud

De concurrentie die met marktwerking gepaard gaat, dwingt zorginstellingen zich te profileren en beter in te springen op de behoeften van de omgeving. Waarom moeten verzekeraars en consumenten kiezen voor die ene specifieke organisatie? Het is een vraag die nog weinig zorgorganisaties zich stellen, terwijl deze vraag vaak wel aan de orde is als het gaat om werving (waarom zou een medewerker moeten kiezen voor die ene specifieke organisatie?). Ludieke en onderscheidende acties zien we dan ook wel ontstaan op het gebied van de arbeidsmarkt (zie ook het thema Arbeidsmarkt en HRM), maar organisatiebrede marketing is nog nauwelijks aan de orde.

Marktwerking door mevr. A. Bambach, De Drie Notenboomen

Als het over marktwerking in de zorg gaat, komt al snel de vraag op of dit op termijn gaat leiden tot tweedeling. Blijft de zorg wel voor iedereen toegankelijk op het moment dat zorg aanbieders zich als markt partijen gaan gedragen? Bij de start van de Thomashuizen kregen wij ook vaak de vraag of wij niet alleen de ‘krenten uit de pap’ haalden. Natuurlijk: de open setting van een Thomashuis (en ook van de Herbergier) brengt met zich mee dat ernstige gedragsproblemen moeilijk hanteer baar zijn, vooral omdat dan de veiligheid van de andere bewoners niet kan worden gegarandeerd. Maar verder hanteren wij geen in­ of uitsluitings criteria en kan iedereen – onaf­hankelijk van de zorgzwaarte – in een Thomashuis wonen. Dit komt omdat afhankelijk van de zorgzwaarte de overheid voldoende budget garandeert om de zorg te leveren. Het probleem van de tweedeling van zorg ligt dus niet bij het wel of niet toetreden van marktpartijen in de zorg, maar bij de overheid en de zorgverzekeraars die een slimme bekostigings methodiek moeten hanteren waarbij de juiste prikkels worden ingebouwd om goede, toegankelijke en goedkopere zorg te leveren. Het persoonsgebonden budget (pgb) heeft al veel van dit soort initiatieven voortgebracht, hopelijk dat het nieuwe kabinet snel stappen gaat zetten om het wettelijk te verankeren!

Begin 2010 kwamen de resultaten van het Zorgmarketingonderzoek 2009 beschikbaar. Hieruit kwam naar voren dat het implementeren van marketing in de organisatie voor zorgaanbieders niet eenvoudig blijkt. Onvoldoende tijd en capaciteit zijn de belangrijkste oorzaken waardoor Nederlandse zorgorganisaties nauwelijks aan marketing toekomen. Ook het ontbreken van deskundigheid en onduidelijkheid over verantwoordelijkheden komen vaak voor. De onderzoekers stellen bovendien dat, ondanks de toenemende marktwerking, het beeld weinig veranderd is ten opzichte van 2007. De

27marktwerking

index ➔� inhoud

zorgsector staat nog aan het begin van het marketingtijdperk. Het grootste deel (37%) van de ondervraagden bevindt zich nog in de bewustwordings- en oriëntatiefase. Concrete marketingacties worden door geen enkele organisatie uitgevoerd en slechts een enkele organisatie is aan de slag met een marketingplan. De rest bevindt zich in het gebied tussen het opstellen van een marketingstrategie en het uitvoeren van daadwerkelijke acties. Wat dat betekent voor de marketingfuncties binnen organisaties, bespreken we in de paragraaf Effecten op functies (pagina 29).

1.3 DebranchesMet het toelaten van nieuwe aanbieders in de markt, ontstaat soms ook ongewenste concurrentie en dreigt het risico van mindere kwaliteit. Voorbeelden hiervan in de ziekenhuiswereld zijn de plannen voor het bouwen van een oncologisch ziekenhuis in Boxmeer. De extra aanbieder leidt hier tot mogelijke versnippering van zorg, onduidelijkheid voor cliënten, het ‘wegtrekken’ van personeel en daarmee wellicht ook tot afname van kwaliteit. De oncologiezorg in de regio is er, zo stellen meerdere bronnen, niet mee gediend en de cliënt evenmin. Vergelijkbaar zijn de signalen over het teveel aan dottercentra. Het uitvoeren van dotterbehandelingen is met ingang van 2010 niet meer uitsluitend voorbehouden aan ziekenhuizen met een afdeling hartchirurgie. Door dat besluit dreigen er te veel dottercentra te komen. Artsen doen daardoor straks te weinig ervaring op met de behandelmethode en dat is gevaarlijk voor patiënten.Opvallend is dat de NVZ – met de meeste ervaring op het gebied van marktwerking – in het brancherapport Vizier op vertrouwen (2009) heel positief is. De NVZ is met name tevreden over de goede prestaties van de ziekenhuizen op het gebied van kwaliteit. Ook de productiviteit van de ziekenhuizen blijkt de afgelopen jaren sterk gegroeid. In 2008 produceerde een ziekenhuis met dezelfde inzet van middelen 15% meer zorg dan in 2003. Op het gebied van marktwerking constateert de NVZ verschuivingen in marktaandeel van de verschillende ziekenhuizen tot wel 15%. De ver-schuivingen zijn het duidelijkst in de planbare zorg en dan met name in regio’s met een groot ziekenhuisaanbod. Andere geluiden over marktwerking in de branche komen vanuit de oogheelkundige zorg: de zorg zou verschralen, en markt werking zou samenwerking in de weg staan (collega’s worden concurrenten).

Als het gaat om marktwerking en ziekenhuizen, zien we nog steeds toename van het aantal gespecialiseerde poliklinieken, als mogelijkheid om je als organisatie te onderscheiden van andere organisaties. Ook vorig jaar constateerden we deze groei, maar de ontwikkeling gaat door. Een greep hieruit: het OLVG in Amsterdam opende een ouderenpolikliniek; in het WTC in Amsterdam is een snurkkliniek geopend; de urologen van Máxima Medisch Centrum (MMC) in Veldhoven zijn samen met ZBC Medisch Centrum Waalre (MCW) een speciaal spreekuur gestart voor mannen met erectiestoornissen

28 naar een duurzaam stelsel

index ➔� inhoud

en plasklachten (de mannenpoli); het UMC St Radboud in Nijmegen startte een ééndagspoli voor kinderen met een ongecompliceerde vorm van ADHD, en Medisch Spectrum Twente startte een polikliniek Bewegingsstoornissen. Hoewel huisartsen zich storen aan de wildgroei van poli’s en aangeven dat het werk wegneemt van de huisartsen en daarmee de zorg op kosten jaagt5, benadrukken verschillende andere bronnen dat de poli’s juist goed zijn vanwege de expertisebundeling en de multidisciplinaire aanpak. Ontwikkelingen met betrekking tot de financiële kanten van marktwerking in de ziekenhuisbranche, zijn beschreven onder het thema Financiering.

Behalve in de ziekenhuisbranche, zien we ook in andere branches nieuwe toe-treders en nieuwe initiatieven. Zo zien we bijvoorbeeld in de gehandicapten-zorg het initiatief ‘Thomas op kamers’, een project voor de kleinschalige opvang van licht verstandelijk gehandicapten, en de (voorzichtige) opkomst van luxueuze ouderenzorg en verpleeghotels in de verpleeghuiszorg, verzorgingshuiszorg en thuiszorg (VVT). Ook in de VVT: een innovatief initiatief om voor kleinere thuiszorgorganisaties een shared service center voor de back office op te stellen, terwijl de instellingen aan de voorkant concurreren op de zorgverlening. Voor wat betreft de ggz, laat onderzoek van de NZa zien, dat de ggz-markt nog slecht toegankelijk is. Dat wordt vooral veroorzaakt door de garantie-budgetten die zorgverzekeraars aan bestaande aanbieders geven. Voor nieuwe toe treders is het hierdoor lastig om een deel van het budget te krijgen. Zoals elders in dit hoofdstuk beschreven, is de curatieve ggz in de overgangs-fase richting DBC-financiering en gaat dat met weerstand gepaard. In alle branches is efficiënter werken nog aan de orde. Dat leidt tot groei van de productiviteit en als het goed is tot betere zorg. Tegelijkertijd komt duidelijk naar voren dat efficiency (en bezuinigingen) ook leidt tot ontslagen, zowel bij ziekenhuizen als bij thuiszorginstellingen. En het streven naar efficiency schiet soms door en leidt dan tot mindere kwaliteit van zorg (zoals bijvoorbeeld de stopwatchzorg in de thuiszorg, beschreven onder het thema Kwaliteit van zorg). Tot slot willen we op het gebied van marketing nog Revalidatie Nederland noemen, die een marketingplatform in het leven heeft geroepen om zich beter te kunnen profileren. Bijna vier jaar geleden startte Revalidatie Nederland de werkgroep Marktwerking, die de discussie over marktwerking binnen de sector moest aanjagen. Dit resulteerde onder andere in twee boekjes: ‘Oriëntatie op de Markt’ en ‘Revalidatie Toekomstverkenning 2015’. Nadat de werkgroep werd opgeheven, kwam het thema marketing onder verantwoordelijkheid van de Bestuurscommissie Informatiebeleid en Marketing, die medio dit jaar het marketingplatform in het leven riep.6

5 Landelijke Huisartsen Vereniging en de Huisartsen Kring Amsterdam in de Volkskrant, 18 mei 2010.

6 Skipr, 04­01­10

29marktwerking

index ➔� inhoud

1.4 Effectenopfuncties

1.4.1 PP-functiesDe toenemende marktwerking leidt tot standaardisering van functies (efficiënter, kostenverlagend) maar ook tot verbijzondering van functies (hogere kwaliteit en onderscheidend ten opzichte van andere organisaties). Dit laatste zien we onder meer terug bij paramedische functies zoals de fysio-therapeut, waar verbijzondering plaatsvindt richting specifieke doelgroepen (ouderen, kinderen). Uit het Panel Verpleging en Verzorging, geraadpleegd door het NIVEL, komt naar voren dat zorgverleners – door krappe indicaties en personeelstekort – steeds vaker voor dilemma’s komen te staan. Moeten ze zich houden aan de indicatie of de zorg geven die ze zelf nodig vinden? Moeten ze hun vrije dag opgeven om de onderbezetting op te vangen? De meerderheid (70%) van de verpleegkundigen en verzorgenden vindt dat ze de laatste jaren steeds vaker voor morele dilemma’s komt te staan. De dilemma’s verschillen tussen de zorgsectoren. Zo speelt de indicatiestelling vooral in de thuiszorg en in de verpleeg- en verzorgingshuizen. Verpleegkundigen in de algemene ziekenhuizen ervaren vooral dilemma’s in de omgang met medische informatie en bij verschil van inzicht met de arts. Zij willen graag extra aandacht voor de samenwerking en communicatie met de artsen.

Zoals gezegd leidt Marktwerking ook tot toetreding van nieuwe aanbieders. Op het gebied van de huisartsen betreft het initiatieven als ‘Huisarts aan Huis’ en ‘SOS-arts’. Deze worden door de NZa echter onverantwoord gevonden vanwege risico’s van verwarring met de eigen huisarts; afstemming met de spoedeisende hulp en medisch specialisten; en risico’s voor de beschikbaarheid van de zorg. Het initiatief SOS-arts mag nu starten met slechts de zakelijke markt als doelgroep. Voor de huisartsen is deze concurrentie voorlopig dus niet aan de orde. In zuidoost Brabant starten dit najaar elf kortelijnsverpleegkundigen, een functie die in het leven is geroepen om het tekort aan huisartsen op te vangen. De beroepsvereniging V&VN had liever gezien dat een beroep werd gedaan op de bestaande functie van verpleegkundig specialist/nurse practitioner.

1.4.2 AAS-functiesMet betrekking tot de AAS-functies, zien we in het licht van markt werking vooral beweging op het gebied van marketing. Uit het Zorgmarketing-onderzoek 2009 kwam naar voren dat bijna de helft van de deelnemende organisaties beschikt over een afdeling communicatie en PR (45%) en dat circa 1/3 beschikt over een marketingverantwoordelijke functionaris (32%).

30 naar een duurzaam stelsel

index ➔� inhoud

Marketingmedewerkers zijn doorgaans gepositioneerd binnen de staf-afdeling marketing, communicatie en PR (48%) of in het directieteam van de organisatie (21%). In minder dan 1/5 van de gevallen is er een manager marketing aanwezig (19%).7

Onder invloed van Marktwerking is ook sprake van een verdere professionalisering van (administratieve) producten en diensten. Dit wordt onder meer zichtbaar in de functie van ‘stafadviseur validatie’, gericht op het verbeteren van de (DBC) basisregistratie, met een focus op juistheid, volledigheid en tijdigheid.8

1.4.3 FB-functiesMarktwerking legt ook druk op de inkoopfuncties. Op het NEVI jaarcongres 2010 (Nederlandse Vereniging voor Inkoopmanagement) werd gesteld dat de inkoopfuncties veel druk ‘van boven’ ervaren om de kosten van inkoop te drukken; dat er weinig tot geen ruimte is voor capaciteitsuitbreiding; dat het noodzakelijk is om inkoop te concentreren en inkoopcombinaties te organiseren met meerdere zorginstellingen. We zien die ontwikkeling ook terug, bijvoorbeeld in de samenwerking op het gebied van inkoop en logistiek van het Haga Ziekenhuis in Den Haag, de Reinier de Graaf Groep in Delft en het Sint Franciscus Gasthuis in Rotterdam (onder de noemer Zorgservice XL).

1.4.4 MGT-functiesUit het materiaal komen veel ontwikkelingen (én opvattingen) naar voren rondom ‘de manager’. Marktwerking, in combinatie met een tekort aan personeel en financiële middelen, vraagt om veranderingen in de zorg. De behoefte aan nieuwe bestuurders en managers om deze veranderingen te leiden groeit. Wat bepaalt het succes van deze bestuurders en managers? Ervaring in de profitsector blijkt nauwelijks bepalend voor succes van managers en bestuurders in de zorg. Uit onderzoek blijkt dat visie, besluit-vaardigheid en organisatie-sensitiviteit het meest relevant zijn voor het succes van een bestuurder of manager in de zorg.9 Naast de uitkomsten van dit onderzoek, leggen we de mening van enkele van onze experts die aangeven toenemende aandacht voor ‘new public management’ te verwachten (introductie van managementtechnieken uit het bedrijfsleven), omdat de organisatie van de zorg als sector doelmatiger en doeltreffender moet worden ingericht, en dit geheel nieuwe eisen stelt aan bestuurders. Belangrijke onderwerpen die hierbij worden genoemd zijn: governance, productiviteitsverbetering, prijsvorming en transparantie (zie ook de paragraaf ‘Gevolgen voor scholing en onderwijs’ op pagina 32).

7 Zorgmarketingonderzoek 2009. Damen en Van Leeuwen, Zorgmarketingplatform.nl

8 Vacature Meander Medisch Centrum, februari 2010

9 Succesvol besturen en leidinggeven in de zorg. Blauw Research in opdracht van FunktieMediair,

november 2009

31marktwerking

index ➔� inhoud

Paradoxale effecten van marktwerking door mevr. M. Brouns, CBOG

Marktwerking wordt om vele redenen beschouwd als oplossing voor fricties in de gezondheidszorg. Allereerst gaat het om de koppeling van vraag en aanbod. We vragen allemaal de beste kwaliteit, maar hebben zelf geen directe invloed op de kwaliteit van het aanbod. De verzekeraars wel. Daarom is het goed dat nu voor het eerst een verzekeraar eisen stelt aan de kwaliteit van de behandeling van borstkanker. Natuurlijk is het uiteindelijk niet aan de verzekeraar om vast te stellen wat kwaliteit is, maar aan de beroepsgroep. Dat betekent een trendbreuk, omdat medici het doorgaans lastig vinden elkaar de maat te nemen. Een tweede reden voor marktwerking is de toegankelijkheid van zorg. Er ontstaan steeds meer gespecialiseerde poliklinieken waar patiënten snel geholpen kunnen worden. Dat is in het belang van de cliënt; het is doelmatig en het verruimt de keuze. Op korte termijn en vanuit individueel perspectief is dit winst. Op lange termijn en vanuit maatschappelijk perspectief betekent het echter een verlies van kernfuncties van het ziekenhuis. De weinig complexe en lucratieve ingrepen worden namelijk ‘vermarkt’. Dat leidt op lange termijn waarschijnlijk tot minder keuzes en mogelijk minder kwaliteit in de ziekenhuiszorg, en daar zit niemand op te wachten. Een derde reden voor marktwerking is meer ondernemerschap in de zorg. Belangrijk, zeker als het ook kan gelden voor mensen op de werkvloer: meer initiatief en meer zelfregie. Daar kunnen we voorlopig niet genoeg van krijgen! We zien dus dat marktwerking vele gezichten heeft, met bedoelde maar ook onbedoelde effecten.

Interessant met betrekking tot de managementfuncties, zijn ook de resul-taten van een achtjarig onderzoeksprogramma van bureau Berenschot die begin dit jaar gepubliceerd werden.10 De laatste jaren zijn er veel berichten geweest over het aantal managers. Hun aantal zou sterk toenemen. Maar dat blijkt niet het geval: gemiddeld gaat het om 4,6% van de totale personeelsformatie. In de sectoren primair en voortgezet onderwijs, gehandicapten zorg en welzijn zijn wat meer managers (6 à 7,5%), maar daar betreft het vooral ‘duizendpoten’ of ‘manussen van alles’, die zelf veel ondersteunende taken uitvoeren. In medische centra is 2,3% van het personeel manager; het laagste percentage overhead in vergelijking met andere sectoren. Eerder onderzoek liet al zien dat er grote verschillen in

10 Achtste benchmark overhead zorginstellingen, Berenschot, september 2010

32 naar een duurzaam stelsel

index ➔� inhoud

overhead bestaan: van percentages boven de 30% voor ministeries, woning-corporaties en gemeenten, tot onder de 13% voor onder andere de sectoren verpleging en verzorging, transport en detachering/ICT. De onderzoekers geven aan dat sectoren die financieel onder druk staan, proberen hun over head zo laag mogelijk te houden. Dat zou een van de verklarende fac toren kunnen zijn voor het lage percentage in de sector verpleging en ver zorging. Ook wordt gesteld dat het huidige percentage voor de sector verpleging en verzorging het minimum aan overhead is dat nog verantwoord is. Een te lage overhead kan indirect gevolgen hebben voor de kwaliteit van zorg.11

1.5 GevolgenvoorscholingenonderwijsAls ontwikkelingen een effect hebben op functies, betekent dat doorgaans dat de medewerker in kwestie iets bij (of af) moet leren. Dan kan het gaan om het leren omgaan met nieuwe technieken, het werken in andere omstandigheden, of de verandering doet concreet een beroep op nieuwe kennis. Veranderingen in functies zijn dan ook nauw verbonden met scholing en onderwijs.

Gevolgen voor scholing en onderwijs die we kunnen afleiden uit de ontwikke-lingen binnen dit thema, betreffen scholingen/trainingen voor managers en bestuurders die zich managementtechnieken uit het bedrijfsleven eigen zullen moeten maken. Managers zullen ook gericht moeten werken aan transparantie beleid en moeten leren sturen met de informatie die daarmee beschikbaar komt. Voor specialisten in opleiding is tegenwoordig een twee-daagse cursus management verplicht, over feiten en achtergronden van de Zorgverzekeringswet, de DBC’s, de financiële crisis, taakherschikking, preventie, de bekostiging van medisch specialistische innovaties, de maatschappen en de relatie met de Raad van Bestuur.12 Ook het ontwikkelen van deskundigheid binnen zorgorganisaties op het gebied van marketing ligt in de verwachting, evenals aandacht voor competenties op het gebied van onderhandelen (voor vrije beroepsbeoefenaren in de zorg). Uit de door ons geraadpleegde bronnen komt naar voren dat de opleidings-capaciteit van bepaalde medisch specialismen mogelijk uitgebreid gaat worden. De NZa constateert dat delen van de medisch specialistische zorg in Nederland schaarste kennen en verkent mogelijkheden om de schaarste tegen te gaan. Een van die opties is het afschaffen van de numerus fixus voor genees kunde. De NZa constateert dat specialisten zelf veel invloed hebben op het aantal opleidings plaatsen en de verdeling van specialisten. De NZa doet voorstellen om het ministerie van VWS meer grip te geven op het aantal opleidingsplaatsen en de kwaliteit en doelmatigheid van de verdeling van specialisten.13

11 Heeft iemand de overhead gezien? Mark Huijben en Arno Geurtsen. Academic Service, 2008

12 PH Nieuwsbrief, Guus Schrijvers, 13­9­09

13 Marktimperfecties in de medisch specialistische zorg, NZa, juni 2010

33marktwerking

index ➔� inhoud

In aansluiting op het bericht over de kortelijnsverpleegkundigen (zie de paragraaf Effecten op functies), geeft beroepsvereniging V&VN aan dat verpleegkundigen voor de huisartsenposten het beste een MANP-opleiding kunnen volgen (Master of Advanced Nursing Practice). Daarmee komen zij beter beslagen ten ijs, bieden meer patiëntveiligheid en kunnen echt zelfstandig handelen.

Vorig jaar…

… benoemden we onder Marktwerking de toegenomen aandacht voor kwaliteit

van zorg en voor de cliënt. Daarnaast een toename van nieuwe aanbieders, nieuw

productaanbod en groeiende concurrentie en specialisatie. Ook zagen we een

toename van publiek­private samenwerking en meer aandacht voor communicatie,

marketing en PR. Deze bewegingen zien we dit jaar terug. Wat we dit jaar

nauwelijks in het materiaal zien terugkomen is aandacht voor het uitbesteden van

niet­zorggerelateerde taken en het binnenhalen van derde geldstromen.

34 naar een duurzaam stelsel

index ➔� inhoud

35financiering

index ➔� inhoud

2 Financiering

Trends 2010:

– Grote aandacht voor bezuinigingen

– Verwachte toename in eigen bijdrage van de consument

– Verwachte directere (betaal)relatie tussen consument en

zorgaanbieder en consument en verzekeraar

– Verschuiving van gelden naar verzekeraars en gemeenten

– Introductie en verwachte toename van functionele bekostiging

(keten-DBC’s)

– Doorontwikkeling DOT

– Doorvoering prestatiebekostiging

2.1 BetaalbaarheidvanzorgDe hoogte van de zorguitgaven is al jaren een belangrijk thema in het debat over de gezondheidszorg. Jaarlijks wordt op politiek niveau de hoogte van het totale budget voor de gezondheidszorg vastgesteld. In de afwegingen die hierbij gemaakt worden, spelen onder andere voorkeuren over de hoogte van de collectieve lasten, het belang van andere publieke sectoren, en de mate van solidariteit een belangrijke rol. Ook recente publicaties laten zien dat de zorgkosten blijven stijgen. Volgens het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) zijn de uitgaven aan zorg in de periode 1972–2008 jaarlijks met gemiddeld 7,3% gegroeid: van 6,5 miljard euro in 1972 tot 79,1 miljard euro in 2008. Dat is meer dan een verelfvoudiging. Gecorrigeerd voor prijsveranderingen zijn de uitgaven aan zorg in deze periode jaarlijks met gemiddeld 2,9% toegenomen.14 De uitgavengroei was in de periode 2007-2009 groter dan in de voorgaande jaren. In 2007 gaf Nederland 9% van het bruto binnenlands product uit aan zorg; dat was een gemiddeld niveau ten opzichte van andere landen. In 2009 is dit percentage substantieel toegenomen. Tussen 2000 en 2008 vertoonde de uitgavengroei in de verschillende zorgsectoren een vergelijkbaar patroon. De groei in 2008 en 2009 was, volgens voorlopige cijfers, het sterkst in de

14 CBS Gezondheid en zorg in cijfers 2009

36 naar een duurzaam stelsel

index ➔� inhoud

geestelijke gezondheidszorg, de gehandicaptenzorg, de paramedische zorg en de ziekenhuiszorg.15 Het ministerie van VWS verwacht dat de zorgkosten in 2010 met 4,1% zullen stijgen. Belangrijkste oorzaken daarvan zijn de vergrijzing, de toenemende welvaart en technologische ontwikkelingen binnen de zorg.16

De betaalbaarheid van zorg is niet alleen een Nederlands, maar een groot Europees probleem. De toename van het aantal ouderen, de toename van ziektes als bijvoorbeeld Alzheimer, maar ook de gevolgen van de recessie, zijn zaken die in alle Europese landen spelen. Hoewel alle landen een eigen systeem kennen, spelen zaken rondom de betaalbaarheid van chronische en langdurige zorg overal. Uit internationaal vergelijkend onderzoek van het Julius Centrum kwam naar voren dat de kosten van chronische zorg overal stijgen, zowel voor de staat als voor de burger zelf; dat overal wordt gezocht naar minder publieke verantwoordelijkheid en meer bij de burgers zelf; dat het beleid overal gericht is op het realiseren van meer zelfbeschikking en keuzevrijheid voor chronische zieken en mensen met beperkingen; dat er overal ongenoegen is over procedures, wachtlijsten, wachtduur en bureaucratie en dat in alle onderzochte landen discussie plaatsvindt in parlement, massamedia en vakpers over de inrichting van het stelsel. Waar Nederland in afwijkt, is het ontbreken van onderscheid in de AWBZ. Voor ouderen, chronisch zieken en gehandicapten is er één indicatiesystematiek die leidt tot één bekostigingssysteem. In de meeste onderzochte landen wordt onderscheid gemaakt tussen zorg voor ouderen (>60 ) en zorg voor chronisch zieken en gehandicapten (<60). Dit onderscheid betreft de financiering, de doelstelling en de regelgeving. In veel landen ligt het zwaartepunt en de verantwoordelijkheid voor ouderen boven de 60 jaar bij instanties voor zorg en welzijn. Voor chronisch zieken en gehandicapten onder de 60 jaar ligt het zwaartepunt en de verantwoordelijkheid bij instanties voor sociale zekerheid en arbeid. Hulp voor chronisch zieken of gehandicapten krijgt men alleen als men aan de erkenningscriteria voldoet. In Nederland wordt, voor zover het de financiering, de indicatiestelling en de zorgtoewijzing betreft, geen onderscheid gemaakt tussen kortdurende en chronische zorg en tussen ouderen- en gehandicaptenzorg. In alle andere onderzochte landen is er een speciaal traject om erkend te worden als chronisch zieke en/of gehandicapte. Is men eenmaal erkend, dan zijn de mogelijkheden niet beperkt tot zorg, maar zijn ze mede gericht op arbeid, opleiding, mobiliteit, huisvesting en inkomen.17

15 RIVM, Zorgbalans 2010

16 www.insucare.nl

17 Hoe komt de burger in Europa aan zorg?, september 2009

37financiering

index ➔� inhoud

Vorig jaar schreef één van onze experts bij het thema Financiering: ‘De solidariteit die het financieringsstelsel in de zorg kenmerkt, heeft gemaakt dat iedereen, arm of rijk, gebruik kan maken van een kwalitatief hoog ontwikkelde zorgsector in Nederland. Solidariteit van de mensen die de kosten moeten opbrengen voor de mensen die zorg consumeren, ligt aan de basis van het zorgstelsel in Nederland. Deze basis is een groot goed dat mogelijk wordt ondermijnd door de betaalbaarheid. De goede balans vinden tussen toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit is voor de komende jaren de grote opgave voor de politiek en voor de sector.’18 Een vergelijkbaar geluid zien we in een rapport van PriceWaterhouseCoopers, waarin gesteld wordt dat het in een samenleving die steeds individueler wordt, steeds moeilijker wordt om draagvlak te vinden voor collectieve opvang van de kostenstijgingen. De solidariteit tussen generaties komt onder druk te staan. Om de zorgkosten beheersbaar te houden, wordt de gezondheidszorg omgewenteld van het klassieke aanbodgestuurde stelsel naar een vraaggestuurd model. De overheid hoopt dat door marktwerking de kosten van de gezondheidszorg beter beheersbaar worden.19 Voorlopig blijven de kostenverlagende effecten echter uit. De overheidsfinanciën lopen terug (een verwacht tekort van 6,3% in 2010) door onder meer de stijgende kosten voor de zorg en AOW en door de crisis. Om die reden heeft de overheid besloten tot brede heroverwegingen: fundamentele keuzes om de komende jaren miljarden minder uit te geven en/of meer binnen te krijgen.

2.2 HeroverwegingenDoor het vorige kabinet werden 20 werkgroepen ingesteld om voor diverse beleidsthema’s besparingsmogelijkheden te inventariseren. Voor de cura-tieve zorg en de langdurige zorg werden aparte werkgroepen ingesteld. De werkgroepen rapporteerden over hun bevindingen in april 2010. De werk-groep Curatieve Zorg gaf aan primair te streven naar doelmatigheids winst (efficiency), waarbij het noodzakelijk is dat er systematisch en conse quent een keuze wordt gemaakt voor het sturingsmodel (wel of niet doorgaan met de gereguleerde concurrentie). Als tweede stelt de werkgroep voor om de eigen verantwoordelijkheid van zorggebruikers te vergroten (eigen betalingen omhoog). Als derde vindt zij een versmalling van het verzekerde pakket nood-zakelijk. De werkgroep Langdurige Zorg combineerde de besparings voorstellen met ideeën over nieuwe inrichting van de langdurige zorg. Zij beschreven vier varianten, te weten: de variant ‘Eigen Regie’ (zoveel mogelijk regie bij de cliënt); de variant ‘Zorg Dichtbij’ (gemeente is de coördinator van de zorg); de variant ‘Zorg Verzekerd’ (uitgaand van een stelsel met concurrerende verzekeraars) en als laatste de variant ‘AWBZ-versoberd’ (een variant die de gewenste besparing van 20% realiseert zonder grote stelselwijziging).

18 G. Wildeboer, FWG Trendrapport 2009

19 PriceWaterhouseCoopers, Vergrijzing vandaag, innovatie van morgen, december 2009

38 naar een duurzaam stelsel

index ➔� inhoud

Als gevolg van bezuiniging geen baliepersoneel

De voorstellen voor de bezuinigingen hebben veel reacties opgeroepen. Belangrijke lijnen die wij naar voren zien komen, betreffen de roep om een visie in plaats van om bezuinigingen. De roep juist om investeringen, die nood zakelijk zijn om – op langere termijn – tot een andere organisatie van de zorg te komen en daarmee tot goedkopere zorg. Er wordt beargumenteerd dat de zorg niet alleen een uitgavenpost is, maar ook een maatschappelijk nuttige en productieve sector die onder andere werkgelegenheid biedt, en ervoor zorgt dat zieke mensen kunnen blijven meedraaien in werk en samenleving. Juist omdat iedereen hard nodig is in de vergrijzende samen-leving, moet Nederland blijven investeren in de gezondheid van haar burgers. Het beleid moet zich meer richten op het terugdringen van lichamelijke en psychische beperkingen en vergt daadkracht en regie (aldus het RIVM in de Toekomstverkenning Volksgezondheid).

Veel van onze experts onderschrijven de noodzaak tot investeren in gezondheid en gezond gedrag. Veelvuldig komt ook de noodzaak naar voren om te investeren in innovaties in de zorg. De gewenste paradigmashift, met een focus op gedrag en gezondheid en een systeem waarbij een groot deel van de zorg naar de eerste/anderhalve lijn wordt verplaatst, vraagt om stevige technologische (ICT)ondersteuning. Zorg op afstand, inclusief e-health en domotica, moet gemeengoed worden, digitale dossiers evenzeer. Ook in ziekenhuizen leidt technologische vooruitgang tot minder belastende ingrepen voor de patiënt (bijvoorbeeld door minimaal invasieve ingrepen) en daarmee tot kortere ligduur, en dus minder kosten. Andere bronnen geven aan dat de investeringen van belang zijn, niet alleen vanwege het maatschappelijke belang om ziektes te voorkomen en mensen te genezen, maar ook vanwege het economische belang en de mogelijkheid voor

39financiering

index ➔� inhoud

Nederland om met een aantal jaren binnen Europa een vooraanstaande positie in de gezondheidszorg in te kunnen nemen.Argumenten tegen (specifieke) bezuinigingsvoorstellen gaan over de kwaliteit die ermee achteruit gaat en zelfs de mogelijkheid dat bezuinigingen tot riskante situaties kunnen leiden. Dit laatste is bijvoorbeeld het geval bij de preferentiemiddelen, waarbij oud-minister Klink voorstelde de goedkoopste medicijnen te verplichten, maar de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie aangaf dat goedkoop hier wel eens duurkoop kon worden omdat er risico’s aan kleven voor patiënten. Uiteraard roepen ook deze weerstanden tegen bezuinigingen weer vragen op. Zo zien we dat de vraag naar de grens steeds duidelijker wordt gesteld: wat mag een extra levensjaar kosten? Gaan we alles wat technisch mogelijk is, ook gebruiken/uitvoeren? Levert preventieve zorg echt wat op of leidt het vooral tot meer zorg? En hoeveel mogen we verwachten van burgers, van mantelzorgers, van ‘vrijwillige’ bijdragen? Staan we tweedeling in de zorg, een mogelijk gevolg van versmalling van het basispakket, toe? Kortom: zo raakt de financieringskwestie ook direct de ethische aspecten.

Dat iedereen, ook de consument, meer zal moeten bijdragen, daarover lijkt iedereen het eens. Inkomensafhankelijke verzekeringspremies worden voorgesteld en een hoger eigen risico. Zorgverzekeraars pleiten voor de invoering van een zorgspaarregeling om de kostenstijging in de ouderen-zorg op te vangen en ook ActiZ pleit voor het zorgsparen: burgers zouden moeten gaan sparen voor voorzienbare zorguitgaven. Een dergelijke ‘zorgpensioenregeling’ leidt er volgens ActiZ toe dat burgers meer eigen verantwoordelijkheid voor hun gezondheid en zelfredzaamheid nemen. Sommige verzekeraars voeren al gesprekken met woningcorporaties en pensioenfondsen over mogelijkheden om gecombineerd te sparen voor zorg, wonen en pensioen.20 De eigen bijdrage van de consument wordt echter ook minder financieel uitgelegd: dan gaat het om een grotere verantwoordelijkheid van de burger voor zijn eigen gezondheid en voor het terugdringen van ‘zorg-afname’. Of daar dan ook weer een prijskaartje aan moet worden gehangen, zoals de Raad voor Volksgezondheid en Zorg (RVZ) voorstelt (hogere premies voor rokers en drinkers), daarover zijn de meningen verdeeld. De Consumentbond stelt voor dat niet alleen de consument meer moet betalen, maar dat ook medisch specialisten, ziekenhuisdirecties en zorgverzekeraars een bijdrage moeten leveren om de gezondheidszorg betaalbaar te houden.

Los van de voorgestelde bezuinigingen, die nog geen gegeven zijn, zijn er het afgelopen jaar ook enkele bezuinigingsmaatregelen en financiële verschuivingen concreet doorgevoerd. Zo is de AWBZ meer teruggebracht

20 NOS nieuws, 28­01­10

40 naar een duurzaam stelsel

index ➔� inhoud

tot de kern van ‘onverzekerbare zorg’. Dat betekende ook herindicatie en het loslaten van een aantal vergoedingen, zoals bijvoorbeeld voor activerende en ondersteunende begeleiding. Al met al zorgden de maatregelen ervoor dat 60.000 mensen minder gebruik maken van de AWBZ. Dat die besparing ook weer kosten geeft, komt naar voren uit berichten over de intramuralisering die hier in sommige gevallen het effect van is: door het wegvallen van de ondersteuning kunnen mensen niet meer zelfstandig thuis wonen en zijn aangewezen op een instelling. De Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG) geeft aan dat er voor 800 miljoen euro bezuinigd is in de AWBZ, maar dat de gemeenten vervolgens maar 127 miljoen euro extra hebben gekregen om de weggevallen ondersteuning voor de kwetsbare groepen op te vangen.

ProductiviteitDoor dhr. G. Wildeboer, AQ-raad, management en advies

De arbeidsproductiviteit stijgt wanneer méér activiteiten in een uur zorg door een medewerker gedaan worden. Stijging van de arbeidsproductiviteit zou dan, logisch geredeneerd, gerealiseerd kunnen worden door een activiteit in minder tijd te doen of een activiteit anders uit te voeren. Wanneer een activiteit in minder tijd kan worden gedaan, kan een medewerker meer activiteiten uitvoeren binnen het zelfde tijdsbestek en stijgt dus de arbeidsproductiviteit. Wanneer een zelfde activiteit door machines kan worden gedaan of door technologie wordt ondersteund, kan er tijd vrijkomen waardoor de arbeidsproductiviteit stijgt. Daar zit een grens aan omdat zorg toch altijd mensenwerk blijft. Productiviteit kan ook worden gemeten in geld. Wanneer een medewerker met meer activiteiten meer opbrengst genereert, stijgt de productiviteit in geld gemeten. Te denken valt dan aan planning. Wanneer door optimale planning minder tijd verloren gaat, stijgt de productiviteit. Bekende voorbeelden zijn de bezetting van medische apparatuur en ruimten. Immers als de leegstand in OK’s en röntgenkamers door een nog betere planning en/of verlenging van de openingstijd daalt, neemt de opbrengst toe en dus de productiviteit.

Ook in de gehandicaptenzorg wordt geconstateerd dat kwetsbare ouderen zonder ondersteuning eerder in een instelling belanden. Deze en vergelijkbare kwesties liggen ten grondslag aan de roep om meer visie, om een duidelijke richting. Op de ontwikkelingen rondom uitvoering van de AWBZ komen we terug in het volgende hoofdstuk, de Rol van de verzekeraars.

41financiering

index ➔� inhoud

2.3 HetpersoonsgebondenbudgetDe financiering van de zorg raakt steeds meer versnipperd. Dit hangt onder meer samen met het feit dat een groeiend aantal zorgactiviteiten is over geheveld naar andere financieringsbronnen dan de AWBZ en de Zorgverzekeringswet. In dit verband kan worden gedacht aan de uitbreiding van het b-segment in de curatieve zorg en de invoering van de Wet maat-schappelijke ondersteuning (Wmo).21 Ook het persoonsgebonden budget (pgb) raakt aan deze versnippering: het pgb in de AWBZ bestaat ongeveer tien jaar, maar met de invoering van de Wmo per 2007 zijn mensen voortaan aangewezen op de gemeente waar zij wonen voor het aanvragen van een pgb voor individuele voorzieningen zoals hulp bij het huishouden, een rolstoel of woningaanpassing.

Sinds de invoer ervan doen jaarlijks méér mensen een beroep op het pgb. In 2003 waren er nog 51.000 budgethouders, in het najaar van 2009 ruim 115.000. Dat is circa 19% van alle mensen die AWBZ-zorg krijgen. Aanvankelijk waren pgb-houders vooral lichamelijk gehandicapten en mensen met een chronische ziekte. De laatste jaren krijgen steeds meer kinderen en ggz-cliënten een pgb. Een succesvolle innovatie dus, maar wel met het effect dat de kosten stijgen. Voormalig staatssecretaris Bussemaker pleitte er dan ook voor om het gebruik van het persoonsgebonden budget terug te dringen. Alleen mensen die er bewust voor kiezen de regie over hun eigen leven te voeren, zouden nog in aanmerking moeten komen. Bussemaker wil dat het pgb terugkeert naar de oorspronkelijke doelstelling: mensen in staat stellen om zelf de regie te voeren over de zorg. Als een cliënt een indicatie van de zorgzwaarte heeft gekregen (een ZZP), kan deze besluiten hoe hij de AWBZ-zorg wil afnemen: de zorg kan in de vorm van zorg in natura – geleverd vanuit een instelling – of via een persoons-gebonden budget worden ingekocht door de cliënt zelf. Uit onderzoek naar de resultaten van het pgb kwam naar voren dat de meeste pgb-houders een hogere kwaliteit van zorg en leven bereiken tegen dezelfde en vaak zelfs lagere tarieven dan bij zorg in natura. Met name voor ouders met een meer-voudig zwaar gehandicapt kind is zorg in natura ontoereikend en het pgb het alternatief om aanvaardbare kwaliteit van leven te realiseren. Aandachts-punten in de verdere ontwikkeling van het pgb-beleid in de AWBZ en Wmo zijn de begeleidingsfuncties, de rol van bemiddelingsbureaus en de eigen bijdragen van cliënten. Ook wordt grootschalig onderzoek naar de kosten-effectiviteit van het pgb in vergelijking met zorg in natura geadviseerd, en wordt gesteld dat zorgaanbieders hun service- en prijsstrategieën moeten aanpassen om adequaat in te spelen op het groeiende pgb-segment (inmiddels circa 10% t.o.v. het AWBZ-budget).22

21 CBS, Gezondheid in zorg en cijfers 2009

22 PGB als strategische pijler van zorg, R. Kaaij en R. Huijsman, artikel in ZM Magazine, april 2009

42 naar een duurzaam stelsel

index ➔� inhoud

Met de introductie van het pgb kwamen ook de pgb-bemiddelingsbureaus tot stand. Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) deed onderzoek naar de diensten van deze bureaus en concludeerde dat het ministerie van VWS er beter aan zou doen om het pgb voortaan alleen over te maken op de bankrekening van de budgethouder, omdat bijna de helft van de bemiddelingsbureaus risicovolle combinaties van diensten aanbiedt. Het verschil tussen het pgb en zorg in natura levert vooral gemeenten problemen op. De kosten voor bijvoorbeeld een uur huishoudelijke hulp met een pgb liggen veel lager dan zo’n zelfde uur via een zorgaanbieder. Als veel ingezetenen kiezen voor hulp via zorg in natura, dan lopen de kosten voor de gemeente behoorlijk op en komen ze in de knel met grote tekorten op het Wmo-budget.Hoe de toekomst van het pgb eruit zal zien, is op dit moment niet te zeggen. STG/Health Management Forum heeft onlangs de toekomst ver-kenning ‘Persoons gebonden financiering voor langdurige zorggebruikers’ gepubliceerd, met daarin drie scenario’s waarin de mogelijke toekomst van de persoonsgebonden financieringsvormen (waaronder het pgb) worden beschreven. Het eerste scenario heeft de titel ‘Vertrouwen’ en benoemt de overheid en de zorggebruiker als dominante spelers. Het pgb is in deze relatie een geschikt betaalmiddel. Het tweede scenario heet ‘Geborgenheid en Ontzorging’. Hierin zijn de overheid en de zorgverlener de dominante spelers. Het pgb is er in dit scenario puur voor zorgvragers die alles op eigen houtje willen regelen. Het derde scenario heeft de titel ‘Elan en Passie’ en benoemt de relatie tussen zorggebruiker en zorgverlener als dominant. Het pgb wordt hier door de gebruiker ingezet als middel om in te kopen op kwaliteit. Vanuit onze experts klinkt de voorspelling dat er een directere (betaal-)relatie tot stand zal komen tussen de cliënt en de zorgaanbieder, zonder tussenkomst van de zorgverzekeraar. De financiering zal naar verwachting steeds cliëntvolgender worden.

2.4 ZorgzwaarteIedereen die ‘zorg met verblijf’ nodig heeft, krijgt een indicatiebesluit van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). Bij dit besluit hoort een zorg zwaarte-pakket. In het zorgzwaartepakket staat hoeveel en wat voor soort zorg een bewoner ongeveer nodig heeft. Zorgzwaartebekostiging wil de cliënt in de zorg centraal stellen. Deze vorm van bekostiging wordt sinds 2009 stapsgewijs ingevoerd. De details van de zorg worden uitgewerkt in een zorgplan. Dat is een afspraak over de zorg tussen de zorgverlener en de (vertegenwoordiger van) de cliënt. Veel zorginstellingen zijn al ‘over’ naar de ZZP-bekostiging en voor AWBZ-instellingen die door de overgang meer dan 13% van hun huidige budget moeten inleveren, heeft de NZa een regeling op maat getroffen. Vanaf 2012 worden mogelijk ook extramurale zorgzwaartepakketten ingevoerd, waarmee de minutenregistratie van verleende thuiszorg (stopwatch zorg) naar verwachting verleden tijd zal zijn. Of hiaten en rariteiten in de huidige zorgzwaartefinanciering aanleiding zullen zijn om

43financiering

index ➔� inhoud

de ZZP-financiering helemaal te herzien, valt te bezien. Enkele van onze experts hebben die verwachting wel uitgesproken. Om cliënten tegemoet te komen en helderheid te bieden in alle mogelijkheden en regels, hebben de samenwerkende cliëntenorganisaties CG-Raad, Landelijk Platform GGZ, LOC Zeggenschap in Zorg, NPCF, Platform VG en Per Saldo samen met MEE-Nederland de website www.zorgzwaarte-pakket.nl gelanceerd. Deze website geeft praktische informatie over de zorgzwaartepakketten en is bedoeld voor cliënten van verblijfszorg. Ook mensen die een zorgzwaartepakket willen invullen op basis van een persoonsgebonden budget kunnen op de site informatie vinden.

2.5 DBC’sopwegnaartransparantieSinds 2005 wordt er in (een deel van) de Nederlandse zorg gewerkt met DBC’s, of Diagnose Behandeling Combinaties. Een DBC beschrijft een gemiddeld zorgpakket van een patiënt in vier codes. Die codes staan voor de zorgvraag, het zorgtype, de diagnose en de behandeling. De DBC benoemt elke activiteit in de behandeling van de patiënt, van het eerste contact tot en met de laatste controle. DBC’s omvatten zowel medische handelingen (operaties, onderzoeken, therapie) als ondersteunende activiteiten (verpleeg-dagen, specialistenoverleg). Door aan alle activiteiten in het zorgproces kost prijzen te koppelen, wordt de totale kostprijs van een DBC bepaald. De zorgaanbieder gebruikt DBC’s uiteindelijk om de geleverde zorg te declareren bij de zorgverzekeraar. Het idee achter de DBC’s is dat de zorg er transparant en vergelijkbaar van wordt. Toch leveren de huidige DBC’s niet altijd de gewenste helderheid en brengt de veelheid aan DBC’s vooral ook veel administratieve handelingen en bureaucratie met zich mee. Om die reden zullen de huidige (circa 30.000) DBC’s vervangen worden door 3500 nieuwe ‘zorgproducten’. Het plan ‘DBC’s op weg naar Transparantie’ (DOT) introduceert deze nieuwe DBC-zorgproducten. De fase van proefdraaien met DOT in ziekenhuizen, is in 2009 gestart. De planning was om halverwege 2011 over te gaan op DOT (honoraria en normtijden beschikbaar voor het veld), maar de val van het kabinet zorgde ook hier voor uitstel, met als (voorlopige) afspraak dat zorgaanbieders een extra jaar krijgen om te schaduwdraaien met DOT. In 2011 blijven het huidige DBC-systeem en de functiegerichte ziekenhuisbudgettering (FB) van kracht en wordt prestatiebekostiging niet ingevoerd.23 Besluitvorming over

23 Ziekenhuizen krijgen momenteel één vast budget voor al hun activiteiten: de Functiegerichte

Budgettering (FB). Binnen dit systeem is er geen directe relatie tussen de prestatie en de werkelijke

kosten. Daarom was het tot dusver ook niet nodig om informatie te verzamelen over de kosten en

de kwaliteit van de productie. De zorgsector en de overheid vonden deze situatie niet meer

aanvaardbaar en besloten in 2005 tot de invoering van de DBC­systematiek als informatie­

instrument. De DBC werd daarmee meteen de nieuwe basis voor de financiering van de zorg, dat

wil zeggen voor het dekken van het (nog volgens het oude systeem bepaalde) budget van de

zorgaanbieder. De zorgaanbieder declareert DBC’s bij de zorgverzekeraar, maar loopt nog geen

44 naar een duurzaam stelsel

index ➔� inhoud

prestatiebekostiging wordt overgelaten aan een volgend kabinet. Een andere, niet onbetwiste ontwikkeling betreft de invoer van marktwerking en DBC’s in delen van de ggz. Aanleiding was het voornemen om de op genezing gerichte ggz (cure) over te hevelen naar de zorgverzekeringswet. Omdat de algemene ziekenhuizen de DBC-bekostigingssystematiek hadden ontwikkeld, stelde VWS als voorwaarde dat de ggz een vergelijkbare bekostigingssystematiek zou ontwikkelen om zo de integratie met de somatiek verder vorm te geven. De DBC’s zouden met ingang van 2011 volledig moeten ingaan, maar dat lijkt vanwege de val van het kabinet niet meer haalbaar. Daarom heeft de NZa aan het ministerie van VWS geadviseerd om de nieuwe bekostiging van de curatieve geestelijke gezondheidszorg per 2012 in te laten gaan: dan moet zowel de financiering als de bekostiging van de ggz via DBC’s verlopen. De NZa adviseert in het voorjaar van 2011 in welke mate de tarieven per 1 januari 2012 kunnen worden vrijgeven. Vanuit de ggz is er veel tegenstand en verschillende peilingen en onder-zoeken laten zien dat professionals in de ggz geen enkel vertrouwen hebben in marktwerking en bestuurders evenmin. De bestuurders zijn in grote meerderheid kritisch over marktwerking en de aanpalende veranderingen. Geen enkele bestuurder geeft aan vertrouwen te hebben in de effectiviteit van marktwerking in het huidige stelsel. De problemen van de hulpverleners (zoals hoge werkdruk en toename van bureaucratie) worden in grote mate herkend.24 Onderzoek van PricewaterhouseCoopers laat zien dat de nieuwe systematiek van de DBC’s, DBBC’s25 en de ZZP’s in de ggz nog de verkeerde prikkels afgeeft. Voor dienstverlening, preventie en zorgvernieuwing is nauwelijks ruimte meer. Veel behandelen wordt beloond, terwijl juist preventie veel kosten kan besparen. Uit onderzoek van het CBS blijkt dat ook de liquiditeitspositie van met name ggz-instellingen onder druk komt te staan door de invoering van prestatiebekostiging.26 Aan de andere kant wordt ook vastgesteld dat de huidige curatieve ggz weinig transparant is: er zijn geen harde wachttijdgegevens, zorginkopers hebben weinig inzicht in de hoeveelheid zorg die instellingen verstrekken en de werkelijk gerealiseerde kosten en het werkelijk gerealiseerde volume van de curatieve ggz zijn

financieel risico. Eventuele verschillen tussen inkomen en budget worden via een speciale

verrekening alsnog ‘rechtgetrokken’. Dit geldt voor alle DBC’s in het zogenaamde a­segment. Vanaf

2005 wordt een aantal DBC’s al gebruikt voor de bekostiging van de zorg. Dit gebeurt in het

zogenaamde b­segment. De prijzen van deze DBC’s zijn vrij onderhandelbaar tussen zorginstelling

en zorgverzekeraar. Er is in deze gevallen een directe relatie (zónder verrekening) tussen prestatie

en omzet en dat stimuleert kwaliteits­ en kostenbewust werken (prestatiebekostiging).

Bron: www.dbconderhoud.nl

24 Peiling actiegroep Zorg geen Markt, december 2009

25 Diagnose Behandel en Beveiligings Combinatie, voor forensische psychiatrie.

45financiering

index ➔� inhoud

onbekend.27 De DBC-systematiek zou hierin verandering kunnen brengen.Hoewel ook hier de toekomst ongewis is, melden verschillende bronnen te verwachten dat de nieuwe productstructuur (DOT) verder wordt doorontwikkeld en dat er zal worden gewerkt aan verbetering van de DBC-registratie. Bekostiging op basis van DBC’s (prestatiebekostiging) zal worden doorgezet, evenals het invoeren van vrije prijzen waar dat verantwoord is (uitbreiding van het b-segment).

Zowel vorig jaar als dit jaar ontvingen we op het gebied van de DBC’s een aantal signalen over de manier waarop Nederland aan het systeem invulling heeft gegeven. Verschillende experts geven aan het spijtig te vinden dat Nederland heeft gekozen voor een internationaal afwijkend DBC-model, waarbij wordt geconcurreerd op prijs én kwaliteit en niet alleen op kwaliteit. Nederland hanteert een eigen DBC- en binnenkort DOT-systeem en loopt daarmee uit de pas met andere Europese landen zoals Engeland en Duitsland, die het originele Amerikaanse Diagnosis Related Group (DRG)-systeem gebruiken. Als Nederland dat ook zou gebruiken en het zelf ontwikkelde DBC-systeem overboord zou zetten, wordt internationaal vergelijken makkelijker en gaan de ontwikkelkosten van DBC’s en software omlaag.28 Een ander punt dat opgemerkt wordt, is de verwachting dat ook geneesmiddelen opgenomen zullen gaan worden in de DBC’s.

2.6 KetenzorgVeel signalen over de financiering van zorg gaan dit jaar over ketenzorg. Logisch, omdat het hier een complexe financiering van meerdere partijen, betrokken bij één proces, betreft. De eerste keten-DBC’s zijn een feit en er wordt gedacht aan nieuwe keten-DBC’s voor farmacie en diagnostiek. Tegelijkertijd zijn er hiaten in de huidige regelgeving, waardoor fraude (dubbele declaratie van handelingen) voorkomt en de beoogde bezuinigingen voorlopig niet zichtbaar zijn. Voorbeelden uit andere landen, met name Duitsland, laten al wel besparingen zien dankzij ketenzorg. Wat ketenzorg precies behelst en hoe ver de keten (inmiddels) reikt, beschrijven we in het hoofdstuk Ketenzorg en samenwerking. Aspecten van financiering met betrekking tot ketenzorg zullen ook daar aan de orde komen.

26 Eind 2008 hadden de ziekenhuizen en ggz een groot bedrag aan vorderingen uitstaan voor

diensten en producten die voortkomen uit het werken met DBC’s. Met name de ggz is door deze

ontwikkeling in financiële nood geraakt. Om het uitblijven van DBC­inkomsten op te vangen, zagen

ggz­instellingen zich genoodzaakt om leningen bij de banken af te sluiten. De schulden aan

kredietinstellingen binnen de sector zijn gestegen van 174 miljoen euro in 2007 naar 369 miljoen

euro in 2008 (CBS, Gezondheid en zorg in cijfers 2009).

27 Monitor De curatieve GGZ in 2009 Ontwikkelingen in aanbod en volume, NZa, maart 2010

28 PH Nieuwsbrief, Guus Schrijvers, 27­9­09

46 naar een duurzaam stelsel

index ➔� inhoud

2.7 DebranchesDe gehandicaptenzorg heeft te maken met groei van het aantal verstandelijk gehandicapte cliënten. Het aantal personen dat AWBZ-zorg voor verstandelijk gehandicapten vraagt, nam tussen 1998 en 2008 toe van 63.000 tot 147.000. Dat is een gemiddelde jaarlijkse groei van 9% per jaar, terwijl de Nederlandse bevolking slechts met een half procent per jaar groeide. Onder jongeren is de vraag zelfs meer dan verdrievoudigd, bij volwassenen (23+) is er sprake van een verdubbeling. Alle vormen van zorg zijn fors toegenomen, maar de vraag naar begeleiding (individueel of in groepsverband) is verreweg het snelst gestegen. Ook langdurig verblijf groeide snel met gemiddeld 5% per jaar. De groei in de vraag naar zorg wordt veroorzaakt door een samenspel van factoren, zoals de toelating van mensen met lichtere verstandelijk handicaps tot de zorg, de verbetering en uitbreiding van de AWBZ-zorg, de verbetering van de diagnostiek en de hogere eisen die de maatschappij aan het functioneren van burgers stelt. Het aantal verstandelijk gehandicapten zelf, dus los van hun zorgvraag, is de afgelopen jaren niet veel sneller gegroeid dan de hele bevolking. Wel hebben ernstig verstandelijk gehandicapten nu een hogere levensverwachting dan voorheen. Het Sociaal Cultureel Planbureau (SCP) geeft aan dat ongeveer een kwart van de totale uitgaven binnen de AWBZ naar zorg voor verstandelijk gehandicapten gaat. Niet alleen door de groei, maar ook door de toename aan keuze in (type) dagbesteding, heeft er een forse stijging plaatsgevonden in vervoerskosten. Ging voorheen elke cliënt naar dezelfde activiteit, nu kan men kiezen wat aansluit. Dat betekent logistiek veel extra geregel en vervoer, en een zichtbare extra kostenpost voor de begroting van de gehandicaptenzorg.

De thuiszorg kreeg in 2009 te maken met (dreigende) bezuinigingen en wist een extra tariefkorting van 3,5% te voorkomen. De kwestie tussen huis-houdelijke hulp en thuiszorg speelt nog steeds: vanuit de vraag of de zorg nu wel of niet moet worden aanbesteed, kwam opnieuw de vraag naar voren of huishoudelijke hulp zorg is of niet. Conclusie: als het puur huishoudelijke hulp betreft, is het geen zorg en hoeft er niet te worden aanbesteed, ook niet als de diensten geleverd worden door een zorgorganisatie.29 Verder komt naar voren dat verpleeg- en verzorgingshuizen hun bewoners meer extra service bieden (kapper, pedicure, vervoer bij uitstapjes, kranten, internet). Deze vallen niet onder de AWBZ en worden betaald uit vrijwillige bijdragen van cliënten.

De NZa stelt in het Visiedocument Eerstelijns verloskundige zorg dat de minister van VWS de prijzen van eerstelijns verloskundige zorg en kraamzorg beter vrij kan geven. De onderzoekers zijn van mening dat vrije prijsvorming bijdraagt aan de afstemming van het aanbod van eerstelijns verloskundige

29 Zorgvisie, 19­02­09

47financiering

index ➔� inhoud

zorg op de behoefte. Het maakt beloning naar prestatie mogelijk, wat bevorder lijk is voor het innovatief, vraaggestuurd en klantgericht werken. En dat komt de gebruikers van verloskundige zorg ten goede.

De benodigde besparingen en aangekondigde bezuinigingen leidden tot een stroom van signalen op het gebied van efficiency. In ziekenhuizen worden meer operaties in dagopname gedaan, wordt er meer minimaal invasief geopereerd en is er sprake van een kortere ligduur. Enkele ziekenhuizen integreren inkoop en logistiek en het St. Antonius wil de ICT-licentiekosten terug dringen door de invoer van open source-software (en de verwachte besparingen zijn zodanig dat de kosten van advisering, migratie en opleiding al begin 2010 zijn terugverdiend). In het UMC Utrecht zijn standaard nacontroles voor patiënten met een heup- of knieprothese afgeschaft. Op basis van een jaarlijkse, digitale vragenlijst wordt beoordeeld welke patiënten voor controle moeten worden opgeroepen. Naast deze bewegingen, wordt er toch ook nog gesproken over inefficiënte bedrijfsvoering. Zo stelt hoog-leraar Healthcare Management van de Rijksuniversiteit Groningen Kees Ahaus, dat ziekenhuizen door inefficiënte bedrijfsvoering een kwart van hun toegevoegde waarde over de balk gooien. Daar moet bij opgemerkt worden dat het onderzoek naar verspilling in de zorg nog in de kinderschoenen staat en dat de aannames gedaan zijn op basis van andere sectoren.

Verder zien we veel berichtgeving over de financiële positie van (met name) ziekenhuizen. Begin 2009 concludeerde onderzoeksbureau Prismant dat meer dan de helft van de Nederlandse ziekenhuizen financieel ongezond is.30 Mogelijke oorzaak is de introductie van het DBC-systeem: dit zet de liquiditeitspositie sterk onder druk. Daarbij wordt de toch al zwakke vermogenspositie van ziekenhuizen verder aangetast. Hoewel de verschillen in financiële resultaten tussen ziekenhuizen sterk verschillen, constateert ook het CBS dat de financieel-economische positie van zorginstellingen over het algemeen weinig rooskleurig is. Van de ziekenhuizen heeft twee derde een solvabiliteit van minder dan 15%. In de andere sectoren ligt het percentage instellingen met een onvoldoende solvabiliteit tussen de 30 en 50%. Het CBS stelt eveneens vast dat de liquiditeitspositie van ziekenhuizen en ggz-instellingen onder druk komt te staan door de invoering van prestatiebekostiging. Eind 2008 bestonden de totale activa voor 7 tot 14% uit vorderingen voor nog niet afgeronde DBC-behandelingen. Ook hadden de ziekenhuizen en ggz een groot bedrag aan vorderingen uitstaan voor diensten en producten die voortkomen uit het werken met DBC’s. Ziekenhuizen dreigen failliet te gaan of gaan failliet, zo kan worden geconstateerd, en de rol van de overheid hierbij roept vraagtekens op. Hoofdvraag: is het aan de overheid om in te grijpen bij dreigend

30 Prismant is per april 2010 verder gegaan als Kiwa Prismant

48 naar een duurzaam stelsel

index ➔� inhoud

faillissement of niet? Naast de berichten over de zwakke financiële positie van ziekenhuizen, plaatsen we ook het bericht dat ziekenhuizen weer winst maken. De omzet van de ziekenhuiszorg groeide vorig jaar van 10 tot 10,7 miljard euro. Gelijktijdig nam de omzet in het b-segment, waar zieken-huizen vrij kunnen onderhandelen over de prijs, met 6,7% toe tot 3,3 miljard euro. De omzet in het a-segment nam met 6,2% af naar 7,4 miljard euro. De onderzoekers wijten dit vooral aan de overheveling van DBC’s naar het b-segment, omdat het b-segment in 2009 verder is uitgebreid. In 2009 draaide één op zeventien ziekenhuizen verlies, terwijl dat in 2007 nog één op de vier was. Zo blijkt althans uit een voorlopige analyse van onderzoeks-bureau SiRM op basis van de jaarrekeningen van 54 algemene ziekenhuizen. Ook interessant: Ziekenhuizen halen een groeiend deel van de omzet uit niet-zorgactiviteiten, zoals catering, winkelverkopen en parkeergelden. Bij de Universitair Medische Centra (UMC’s) bestond in 2008 16% van de opbrengsten uit dergelijke activiteiten, in algemene ziekenhuizen was dit 6%.

Met betrekking tot financiering en ziekenhuizen, speelt ook het onderwerp van beloning van medisch specialisten. Berichten over de hoogte van hun beloning (volgens de OESO de best betaalde artsen ter wereld); over ongelijke beloning voor verschillende specialismen (met een groot voordeel voor anesthesiologen en radiologen); over het al dan niet doelmatig voorschrijven van medicijnen en vooral ook over de te onafhankelijke positie in medische maatschappen. Er wordt gepleit voor het in elkaar schuiven van bestuurlijke en professionele macht binnen ziekenhuizen en de werkgroep Curatieve Zorg vindt versterking van de Raden van Bestuur ten opzichte van de medische staf noodzakelijk. Oud-minister Klink wilde onderzoeken of medisch specialisten beter in loondienst zouden kunnen gaan werken, om daarmee de kosten van de ziekenhuiszorg in de hand te houden. Het inkomen van de specialist moet losgemaakt worden van zijn omzet, anders wordt een verkeerde prikkel afgegeven, zo is de gedachte. De kortingen op het honorarium van de medisch specialisten (vrij beroepsbeoefenaren) die de minister doorvoerde in de DBC-tarieven ziekenhuiszorg voor 2010, heeft geleid tot een gang naar de rechter door de Orde van medisch specialisten. Begin dit jaar oordeelde de rechter dat de minister mag korten op de salarissen van zelfstandige medisch specialisten.

Tot slot willen we in het kader van financiering en bekostiging van zorg hier nog de zorgfraude noemen. Zorgverzekeraar Achmea haalde in 2008 4 miljoen euro terug bij zorgverleners en patiënten. De verzekeraar spoorde voor 2,3 miljoen aan fraude op. Bij de overige 1,7 miljoen werd het geld teruggehaald omdat er sprake was van ‘’administratieve fouten’’ of onterecht ingediende declaraties. Ook hier werd fraude vermoed. Zorgverleners waren verantwoordelijk voor circa 70% van het fraudebedrag. Maar ook verzekerden frauderen geregeld, aldus Achmea. Ook zorgverzekeraars Uvit en CZ melden dat ze elk honderdduizenden euro’s aan zorgfraude hebben

49financiering

index ➔� inhoud

opgespoord en teruggevorderd. Verzekeraarscombinatie Univé-VGZ-IZA-Trias (Uvit) heeft in 2009 voor een bedrag van 488.000 euro aan fraude met zorgverzekeringen opgespoord. Zorgverzekeraar CZ heeft vorig jaar voor ruim 8 ton aan zorgfraude en ‘oneigenlijk’ gebruik van premies opgespoord. In 2008 ging het om 1,6 miljoen euro.31

2.8 EffectenopfunctiesDoor de verslechterde financiële situatie van veel zorginstellingen is een herbezinning op de structuur van organisaties aan de orde. Er is sprake van een ontwikkeling richting minder managers en ondersteuning en er is ook sprake van vacaturestops. Er vallen in meerdere organisaties (vooral ziekenhuizen) ontslagen, en dan betreft het vaak ondersteunende functies.

2.8.1 PP-functiesMet betrekking tot de functie van wijkverpleegkundige, bestaat de kans dat deze functie in de toekomst niet meer onder de AWBZ gaat vallen. Het CVZ werkt aan een advies over het verschuiven van wijkverpleging en een deel van de persoonlijke verzorging naar de Zorgverzekeringswet. Als wijkverpleegkundige zorg niet meer onder de AWBZ valt, heeft dat gevolgen voor de inhoud en de organisatie van de thuiszorg en de indicatiestelling. Wijkverpleegkundigen worden dan financieel onderdeel van eerstelijnsorganisaties en multidisciplinaire zorggroepen. De wijkverpleegkundige wordt een centrale regierol toebedeeld in de preventieve zorg zodat, zo is de gedachte, er een afname zal zijn van chronische aandoeningen, wat de kosten kan verminderen.

In de thuiszorg wil voormalig Staatssecretaris Bussemaker van VWS de minutenregistratie voor de thuiszorg afschaffen, onder meer om zo de administratieve lasten te verlichten. In 2011 wordt de registratie van thuiszorg per vijf minuten afgeschaft, in 2012 kan de stopwatchzorg helemaal worden afgeschaft, omdat er extramurale zorgzwaartepakketten worden ingevoerd (EZP’s) die de registratie van zorg overbodig maken.

2.8.2 AAS-functiesGezien het advies van het CVZ om pgb’s rechtstreeks over te maken naar budgethouders, is het alleszins denkbaar dat er (functies bij de) pgb-bemiddelingsbureaus zullen verdwijnen. Met betrekking tot de invoer van DOT en prestatiebekostiging, kunnen we ons voorstellen dat er functies zijn die de invoer en overgang als aandachtsgebied toegewezen krijgen. Dit zou effect kunnen hebben op bijvoorbeeld afdelingen Cliëntenadministratie (meer controletaken) en daarmee op (kern)functies als vakman administratie en leidinggevende administratie.

31 Zorgmarkt, 20­3­10

50 naar een duurzaam stelsel

index ➔� inhoud

Zoals ook in het vorige trendrapport aangegeven, hebben de wijzigingen in financiering veel effect op de functies van Controller, HEAD of vergelijkbare functies. De Financial maakt nog steeds een transitie door vanwege de stelsel wijzigingen, marktwerking, nadruk op efficiënte en doelmatige bedrijfs-voering en planning & control.

2.8.3 FB-functiesMet betrekking tot de FB-functies, willen we graag het signaal noemen over kostenbeheersing door het plaatsen van een chip in werkkleding. Dit nieuwe kleding-uitgiftesysteem is ingevoerd in Het Ruwaard van Putten Ziekenhuis. Door de chip is het voor het ziekenhuis mogelijk om met een kleinere kledingvoorraad te werken en zo geld te besparen. Andere signalen over effecten van Financiering en kostenbesparing op functies, betreffen vooral Taakherschikking. Deze worden beschreven in het gelijknamige hoofdstuk.

Chip in werkkleding

2.8.4 MGT-functiesGewijzigde financieringsstructuren leggen een grote(re) verantwoordelijkheid bij het management. Kostenbewust en efficiënt werken blijft van groot belang, adequate personele bezetting en productiviteitsverhoging zijn eveneens aspecten die sterk aan de orde zijn binnen managementfuncties.

2.9 GevolgenvoorscholingenonderwijsHoe kunnen scholing en onderwijs inspringen op de gesignaleerde bewegingen met betrekking tot Financiering? Naast de genoemde (financiële) managementopleiding voor specialisten, kunnen we ons ook goed financiële bijscholing voor andere functionarissen voorstellen. Al was het maar om inzicht te krijgen in de vele financieringsvormen en daarmee in de context waarbinnen je werkt.

51financiering

index ➔� inhoud

Voor wat betreft de aanbesteding van Wmo-zorg komt naar voren dat steeds meer gemeenten kwaliteitseisen stellen bij de aanbesteding. De kwaliteitseisen betreffen de geleverde zorg, maar ook ‘sociale criteria’ voor werknemers, zoals opleiding- en ontwikkelingsmogelijkheden om het werken in de huishoudelijke zorg aantrekkelijk te maken.

Vorig jaar…

… benoemden we onder Financiering de stijgende zorgkosten en de betaalbaarheid

die verder onder druk kwam te staan. Daarnaast de wijzigingen in de financiering

van zorg, waarmee onder meer ook de cliënt centraler is komen te staan. Andere

bewegingen betroffen toenemende liberalisering, toename van nieuwe aanbieders

en nieuwe zorgvormen en de mogelijkheid tot winstuitkering voor ziekenhuizen.

52 naar een duurzaam stelsel

index ➔� inhoud

53rol van de verzekeraars

index ➔� inhoud

3 Rol van de verzekeraars

Trends 2010:

– Selectief contracteren en werken met voorkeursinstellingen

gaat toenemen

– Rol van de verzekeraar groeit

– Verwachting dat verzekeraar uitvoerder wordt van de AWBZ

– Ook gemeenten willen AWBZ uitvoeren

– Meer samenwerking verzekeraars met andere partijen

– Verdere toename collectieve contracten voor

ziektekostenverzekering

– Nieuw fenomeen: verzekeraars stellen reclame-eisen

bij overeenkomsten

3.1 InkopenopkwaliteitBegin dit jaar deed de NZa onderzoek naar de naleving van de zorgplicht. Volgens de Zorgverzekeringswet hebben zorg verzekeraars een zorgplicht. Ze zijn verplicht ervoor te zorgen dat hun verzekerden de (kosten van) zorg en zorgbemiddeling (vergoed) krijgen. De inkoop van zorg is voor zorgverzekeraars een belangrijk middel om aan deze zorgplicht te voldoen. Op deze manier kunnen zij hun verzekerden voldoende, bereikbare en kwalitatief goede zorg garanderen. Uit het onderzoek kwam echter naar voren dat verzekeraars wel steeds professioneler inkopen, maar dat ze daarbij vaak nog onvoldoende voor ogen hebben wat zij goede, tijdige en bereikbare zorg voor hun verzekerden vinden. Hierdoor kunnen ze onvoldoende sturen en is het voor verzekerden niet altijd duidelijk wat zij van hun verzekeraar mogen verwachten. Een scherpe definitie van wat kwalitatief goede zorg is ontbreekt. Uit de monitor zorginkoop blijkt ook dat er verschillen zijn per ‘zorgmarkt’: in transparante markten als de farmacie en het vrije deel van de ziekenhuiszorg zijn er wel voldoende prikkels om kwalitatief goede zorg te kunnen inkopen. Andere markten, zoals de huisartsenzorg, zijn complex en weinig transparant. Dat maakt het voor verzekeraars lastig om in te kopen op basis van kwaliteit.

54 naar een duurzaam stelsel

index ➔� inhoud

Uit de monitor blijkt verder dat de zorgverzekeraars zich nog weinig richten op selectief contracteren. Ze willen hun verzekerden vooral helpen bij het maken van een keuze voor een zorgaanbieder. Sommige zorgverzekeraars verstrekken kwaliteitsinformatie en laten hun verzekerden zelf kiezen. Anderen selecteren zelf voorkeuraanbieders en/of schelden het eigen risico kwijt als hun verzekerde kiest voor deze voorkeuraanbieders. De keuze voor een bepaalde manier van sturen, hangt vooral af van hoe de verzekeraar de bezwaren van de consument tegen selectie van het zorgaanbod inschat. Ook geven verzekeraars aan niet op de stoel van de zorgaanbieder of verwijzer te willen gaan zitten. De NZa heeft er geen bezwaar tegen dat zorgverzekeraars hiermee experimenteren, maar ze wil vooral dat zij resultaten boeken. Door hun verzekerden naar voorkeuraanbieders te sturen, stimuleren de zorgverzekeraars minder goede zorgaanbieders om ook kwaliteit tegen een goede prijs te leveren.

Een van onze experts beschreef het vorig jaar als volgt: ’De rol van de zorg-verzekeraar op het onderhandelingsgebied van kwaliteit van zorg, is een onmis bare schakel omdat wij deze taak niet van de individuele patiënt kunnen en mogen verlangen. Het ‘shop-gedrag’ van patiënten is vaak overschat en dat is ook mede te verklaren doordat, in het algemeen, de patiënt te weinig kennis van zaken heeft om goede, betere en beste zorg van elkaar te kunnen onderscheiden. Deze rol is daarmee weggelegd voor de zorgverzekeraar: deze moet daarvoor namens de patiënt (verzekerde) als professionele trusted party kunnen optreden.’32 Concrete voorbeelden van de sturing door verzekeraars zijn er al wel: Zorgverzekeraars Zilveren Kruis Achmea en Agis hebben voorkeurs- ziekenhuizen geselecteerd voor een aantal veel voorkomende behandelingen. Ziekenhuizen leveren zelf alle gegevens aan voor de selectie. De zorg verzeke -raars willen met deze kwaliteits vergelijking verzekerden bewust makenvan verschillen tussen aanbieders. Patiënten die voor een voorkeurszieken- huis kiezen voor een van de behandelingen, betalen het hele jaar geen verplichteigen risico. De ziekenhuizen en ZBC’s blijven minimaal één jaar voorkeurs- ziekenhuis voor deze behandelingen. UVIT werkt ook met voorkeurszieken-huizen en geeft verzekerden in dat geval de mogelijkheid om het eigen risico terug te krijgen. Verzekeraar CZ besloot na onderzoek onder verzekerden niet met voorkeursziekenhuizen te gaan werken, omdat naar voren kwam dat klanten het idee van een financiële bonus bij de keuze van een voorkeurs-ziekenhuis niet zien zitten. De bonus maakt hen achterdochtig over waarom het ziekenhuis is geselecteerd. Een recente nieuwe poging van de verzekeraar omtrent de behandeling van borstkanker, leverde kritiek op van zieken huizen en borstkankerverenigingen omdat de uitsluiting van een aantal zieken huizen op verkeerde gronden zou hebben plaatsgehad. Dat gaf ook meteen zicht op de discussie over bruikbaarheid van meetgegevens voor kwaliteit.

32 L. Naber, FWG trendrapport 2009

55rol van de verzekeraars

index ➔� inhoud

Voor wat betreft de transparantie, vormen zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) nog een aparte categorie. Sinds deze centra verzekerde zorg uit het b-segment mogen aanbieden, hebben verzekeraars ook te maken met kwaliteit en vergelijkbaarheid van hun prestaties. Welke afwegingen verzekeraars maken en wat prioriteit heeft, blijkt vaak gaandeweg. Een voorbeeld hiervan is de inkoop van huidkankerzorg door zorgverzekeraar Menzis. Omdat de verzekeraar multidisciplinaire zorg zoveel mogelijk geïntegreerd wil aanbieden aan cliënten, en ZBC’s dat niet kunnen bieden, is de inkoop bij de ZBC’s gestaakt. Kwaliteit van de behandeling op zich was hier dus geen reden om de inkoop te staken. De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) vindt het onterecht dat Menzis eisen aan ZBC’s stelt die verder gaan dan de reguliere richtlijnen.

Naast transparantie van zorgaanbieders, heeft de verzekeraar zelf ook te maken met transparantie richting cliënten. Hoe zit het eigenlijk met die eigen transparantie? Uit verschillende bronnen komt naar voren dat zorgverzekeraars door informatie over de kwaliteit van hun service, via onder meer KiesBeter.nl, ZorgKiezer.nl of Independer.nl, hun servicekwaliteit zijn gaan verbeteren. De zorgverzekeraar is klantvriendelijker geworden, getuige ook het afnemend aantal klachten hierover bij de Ombudsman Zorgverzekeringen.33 Tegelijkertijd wordt geconstateerd dat de informatie over aanvullende verzekeringen voor consumenten onduidelijk is en dat het recht om elders een aanvullende verzekering te nemen, veelal onbekend is. Het blijft een lastige combinatie: concurreren op prijs en kwaliteit (zeker als goede, vergelijkende gegevens niet voor handen zijn). De NZa heeft aangegeven dat later dit jaar de monitor Transparantie verschijnt waarin de minister van VWS wordt geadviseerd over verdere stappen. In dit trendrapport kunt u meer lezen over transparantie in de hoofdstukken Consumentenrol en Kwaliteit van zorg.

3.2 OverigerollenvandeverzekeraarsNaast de inkoop van zorg, zien we ook dat verzekeraars mee-ontwikkelen, en dat zorgaanbieders nieuw zorgaanbod eerst met de verzekeraars afstemmen, om afspraken te maken over de vergoeding. Voorbeeld hiervan is de ‘mannenpoli’ van het Maxima Medisch Centrum en ZBC Medisch Centrum Waalre. Behandeling in deze speciale mannenpolikliniek is met de zorgverzekeraars afgestemd en wordt volledig vergoed. Andere voorbeelden: de opening van een geboortecentrum in ziekenhuis Walcheren, mede mogelijk gemaakt door zorgverzekeraar CZ en de samenwerking van Tergooiziekenhuizen en Agis Zorgverzekeringen bij de ontwikkeling van een nieuw, innovatief zorghotel.

33 Jaarverslag 2009 Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeraars, maart 2010

56 naar een duurzaam stelsel

index ➔� inhoud

Verzekeraars vervullen ook vaker de rol van bemiddelaar: patiënten schakelen steeds vaker hun zorgverzekeraar in om sneller te worden geholpen in een ziekenhuis. Door het inschakelen van de verzekeraar kwamen patiënten gemiddeld 39 dagen eerder aan de beurt dan wanneer ze via de reguliere wachtlijst aan de beurt zouden zijn. Het aantal aanvragen voor wachtlijstbemiddeling steeg met 31% tot 62.000. Van deze 62.000 patiënten waren er uiteindelijk 47.000 eerder aan de beurt. De toename van het aantal aanvragen lijkt een gevolg van hogere assertiviteit van patiënten.34

3.3 UitvoervandeAWBZWat zien we verder dit jaar, als het gaat om de rol van de verzekeraars? In elk geval een grote ambitie: de ambitie om de eigen rol te versterken en uit te breiden. Het willen uitvoeren van de AWBZ voor de eigen verzekerden is hier een voorbeeld van. In de huidige situatie (sinds 1998) zijn de verzekeraars feitelijk verantwoordelijk, maar doen zorgkantoren de uitvoering van de AWBZ, terwijl het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) verantwoordelijk is voor de toekenning van de AWBZ-zorg. De zorgkantoren zijn gezamenlijk door de verzekeraars opgericht en er nauw aan gelieerd, maar liever gaan de verzekeraars nu dus een stap verder en doen zij zelf – zonder tussen-komst van de zorgkantoren – de inkoop en uitvoer van de AWBZ voor hun verzekerden. De verzekeraars geven aan meer toegevoegde waarde en maat werk te kunnen bieden en de samenhang tussen cure en care te kunnen versterken, omdat er veel verzekerden zijn die gebruik maken van zowel de zorg vanuit de Zorgverzekeringswet als van de AWBZ. Die cliënten krijgen dan één duidelijk aanspreekpunt voor alle zorg. De zorgverzekeraars geven aan het solidaire karakter van de AWBZ en het naturasysteem (het zorgkantoor koopt zorg in voor de verzekerde en regelt de betaling aan de zorgverlener) van grote waarde te vinden en deze te willen behouden. De AWBZ blijft een publiekrechtelijke volksverzekering. Deze visie sluit, aldus de verzekeraars, aan bij het advies van de Sociaal Economische Raad (SER) over de toekomst van de AWBZ.35 Verschillende bronnen geven aan te verwachten (en te wensen) dat de verzeke -raars de uitvoering van de AWBZ ook daadwerkelijk toebedeeld zullen krijgen:de AWBZ en het CIZ zullen verdwijnen, en de taken zullen worden overgeno-men door de zorgverzekeraars zelf. Tegenstanders laten weten dat zorg-verzekeraars geen belang hebben bij investeringen in goede AWBZ-zorg omdat ze voorspelbaar verlies lijden op AWBZ-gebruikers. Het is niet aan-trekkelijk voor een zorgverzekeraar om de reputatie op te bouwen goede AWBZ-zorg in te kopen, want dan wordt deze opgescheept met een over-vertegenwoordiging aan verliesgevende AWBZ-cliënten. De kans bestaat dan ook dat zorgverzekeraars zullen besluiten de AWBZ niet langer uit te voeren.

34 de Volkskrant, december 2009

35 Zorgverzekeraars Nederland, september 2009

57rol van de verzekeraars

index ➔� inhoud

Eind 2009 gaf toenmalig staatssecretaris Bussemaker al aan toe te willen naar een systeem waarin indicatiestelling plaatsvindt door zorg-verleners en cliënten zelf (zelfindicatie), waarbij het CIZ alleen nog steek-proefsgewijs controleert. Ook werd twee jaar geleden al een deel van de AWBZ-zorg aan zorgverzekeraars ten uitvoer gegeven (delen van de geestelijke gezondheidszorg zijn overgeheveld van de AWBZ naar de Zorg-verzekeringswet). Zorgverzekeraars organiseren en kopen sindsdien zorg in voor mensen met psychische klachten. Uit de eerste evaluaties blijkt echter dat deze overheveling de zorg duurder heeft gemaakt. Het is nog onduidelijk of het met name kosten rondom de overdracht betreft, of dat het effect blijvend is. Het Trimbos Instituut concludeert dat deze ‘stelselwijzigingen’ aanzetten tot productiegroei en een verschuiving van middelen naar de kortdurende zorg. De langdurende zorg dreigt hiervan de dupe te worden.36 Bussemaker was voornemens om per april 2010 uitsluitsel te geven over de beslissing om de uitvoering van de AWBZ per 2012, of zoveel eerder als mogelijk, over te hevelen van de zorgkantoren naar de zorgverzekeraars, maar de val van het kabinet stak daar een stokje voor. De Tweede Kamer verklaarde het onderwerp controversieel. Besluitvorming zal moeten plaatsvinden door een volgend kabinet.

3.4 Gemeenten,WmoenAWBZNiet alleen verzekeraars ‘azen’ op de AWBZ-gelden. Ook gemeenten geven aan dat zij een deel van de AWBZ- en van de zorgpremies wensen, om uit voer te kunnen geven aan hulp voor ouderen. De premiegelden moeten volgens de Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG) in overleg met de zorgverzekeraars, die zorgpremies ontvangen, worden besteed.

Gemeenten voeren de Wmo naar behoren uit, bleek na een eerste evaluatie van de in 2007 ingevoerde Welzijnswet door het Sociaal Cultureel Plan-bureau. Cliënten zijn tevreden en gemeenten slagen er steeds beter in om burgers een ‘breed’ welzijnspakket te bieden. Maar gemeenten zeggen ook in staat te zijn om een groot deel van de langdurige zorg in de AWBZ uit te voeren en dat bovendien logisch te vinden, gezien de doelstellingen uit de Wmo: mensen in hun eigen omgeving ondersteunen, zodat ze kunnen blijven participeren in de samenleving. De VNG geeft aan te wensen dat 1,5 tot 2% van de premieopbrengsten uit de AWBZ en de Zorgverzekeringswet wordt overgeheveld naar gemeenten (circa 500 miljoen euro), om in te zetten voor preventie. Andere bronnen geven aan dat met de focusverschuiving richting preventie en een sterke eerste lijn, het ook denkbaar is dat de huisarts onder de Wmo gaat vallen.

36 Trendrapportage GGZ 2009 van het Trimbos Instituut

58 naar een duurzaam stelsel

index ➔� inhoud

3.5 SamenwerkingOmdat de verschillende wetten en verzekeringen elkaar raken en over-lappen, zien we bewegingen waarin gemeenten, verzekeraars en andere partijen elkaar opzoeken voor samenwerking. Zo werkt Menzis samen met de gemeente Groningen ter ondersteuning van mantelzorgers, en biedt de verzekeraar in samenwerking met het FNV de Mantelzorgdesk. Menzis biedt een pakket maatregelen voor de mantelzorger, zodat die er even tussenuit kan terwijl de zorg thuis gewoon doorgaat. Ook kan de mantelzorger terecht bij de Zorgmakelaar van Menzis voor vragen en ondersteuning. Zorgverzekeraar Univé overweegt om de mantelzorgpas van het Expertisecentrum Familiezorg in Tilburg beschikbaar te stellen voor zijn cliënten: de pas laat weten dat iemand mantelzorger is en geeft hulpverleners de informatie meteen alternatieve hulp in te schakelen als de mantelzorger door een ongeval uitvalt.Samenwerking tussen gemeenten en verzekeraars op het snijvlak van Wmo en AWBZ, met een borgingsmechanisme opdat de zorggebruikers niet van het kastje naar de muur worden gestuurd, was ook een van de voorwaarden die voormalig staatssecretaris Bussemaker stelde bij de eventuele opheffing van de zorgkantoren. Bovendien eiste zij garanties voor de zorg aan de meest kwetsbare groepen om te voorkomen dat bijvoorbeeld mensen met meervoudige complexe handicaps buiten te boot vallen.De samenwerking kan er ook voor zorgen dat de zorg voor de eindgebruiker overzichtelijker wordt. Nu is het zo dat mensen met een chronische ziekte of een lichamelijke beperking voor ondersteuning en hulpmiddelen aangewezen zijn op verschillende regelingen. Ondersteuning voor wassen en aankleden of wondverzorging valt onder de AWBZ. Maar als je een rolstoel nodig hebt, of hulp bij het huishouden, valt dat onder de Wmo. Speciaal vervoer naar het werk valt onder weer een andere regeling. Het zou eenvoudiger zijn voor mensen met een chronische ziekte of beperking, als alle vormen van ondersteuning onder één loket vallen.37

Als het gaat over samenwerking: hoe is dan eigenlijk de verhouding tussen de verzekeraars onderling? Ze hebben een gezamenlijke branchevereniging (ZN) voor gedeelde belangen, maar zijn onderling concurrerend als het gaat om polis-premies, aantallen verzekerden en ingekochte zorg/initiatieven. Daarentegen werd er tot voor kort wel collectief onderhandeld voor zorg in het a-segment en voor de curatieve ggz. De NZa heeft aangegeven dat deze vorm van onderhandelen niet past bij het voorgestelde systeem van prestatiebekostiging en wil dan ook dat dit zogenaamde representatiemodel (waarbij de verzekeraar met het grootste marktaandeel de collectieve onderhandelingen leidt) wordt afgeschaft bij de invoering van het nieuwe bekostigingssysteem.

37 NIVEL Nieuws, 4­2­10

59rol van de verzekeraars

index ➔� inhoud

Tegelijkertijd is samenwerking in plaats van concurrentie soms weer dringend gewenst. Een voorstel van het SKION (kinderoncologen) om te komen tot één centrum voor hooggespecialiseerde, kinderoncologische zorg, wordt daarom door de gezamenlijke verzekeraars ondersteund. De verzekeraars spreken uit, omwille van de kwaliteit, kinderoncologische zorg bij het nationaal centrum te zullen inkopen. Ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het Ministerie van VWS ondersteunen het initiatief.

Een ander initiatief in samenwerking zien we bijvoorbeeld bij Achmea en Philips. Zij hebben de handen ineen geslagen met als doel systeeminnovatie in de zorg een impuls te geven. Onder het motto ‘ervaringsgericht innoveren’ hebben de partijen hiertoe de (not for profit) stichting Zorg Binnen Bereik opgericht. Zorg Binnen Bereik gaat, zo is althans de bedoeling, werken aan nieuwe oplossingen voor chronische aandoeningen als diabetes, COPD en chronisch hartfalen. De aanpak kenmerkt zich door een combinatie van e-health, ketenzorg en zelfmanagement van de patiënt. Hoewel elk van de drie programma’s een medisch specialist als coördinator heeft, moet de patiënt een centrale rol krijgen. Om die reden wordt niet de behandeling van de aandoening, maar de zogeheten ‘patient journey’ oftewel hele patiënt-ervaring als methodologisch vertrekpunt genomen. Bovendien stellen Achmea en Philips zich ten doel de kennis te delen, wat betekent dat iedereen (ook concurrerende verzekeraars) van de bevindingen van Zorg Binnen Bereik gebruik kan maken.38

3.6 ZorgverzekeraarsenfinanciënConsumenten zijn sinds de invoering van het nieuwe Zorgstelsel in 2006 gemiddeld 28% meer kwijt voor hun basisverzekering, blijkt uit cijfers van Verzekeringssite.nl. Ook blijken er grote verschillen in de premies en de mate waarin zorgverzekeraars hun basispremies hebben verhoogd. In 2006 stond de gemiddelde basispremie op 90 euro per maand. In 2010 is deze opgelopen naar 96 euro. Dat is een stijging van 7%. Hierbij is echter geen rekening gehouden met de afschaffing van de no-claim en de invoering van het eigen risico. Daardoor is elke Nederlander vanaf 2008 bovenop de premiestijging gemiddeld 200 euro per jaar extra gaan betalen voor de zorgverzekering, zo stelt de verzekeringssite. Dat roept de vraag op wat er tegenover staat. Als het gaat om de samenstelling van het basispakket, is het het CVZ dat jaarlijks advies uitbrengt aan de minister van Volksgezondheid over het basispakket. Met behulp van een afwegingskader wordt bepaald welke zorg wel en niet in het basispakket terecht komt. Het doel is dat alleen noodzakelijke, effectieve en doelmatige zorg in het basispakket terecht komt. Maar het afwegingskader moet op punten dringend verbeterd worden, zo stelt althans hoogleraar gezondheidseconomie Werner Brouwer in zijn oratie ‘De basis van

38 Skipr, 11­2­10

60 naar een duurzaam stelsel

index ➔� inhoud

het pakket’. In zijn rede stelt Brouwer dat de huidige besluitvorming op basis van het afwegingskader niet garandeert dat zorg in de praktijk ook werkelijk noodzakelijk, effectief en doelmatig is voor de gebruiker ervan. Hij pleit daarom voor een nationaal instituut dat gezaghebbende praktijkrichtlijnen uitbrengt in lijn met het afwegingskader. Zo’n instituut is, juist gegeven de koers van de Nederlandse zorg, volgens Brouwer een noodzakelijke randvoorwaarde voor gepast zorggebruik in de praktijk.

Ondanks de premiestijgingen, blijken verzekerden het nieuwe zorgstelsel beter te ervaren dan verwacht. Vier jaar na de invoering ervaart zo’n 50% van de verzekerden het zorgstelsel goed noch slecht, terwijl in 2005 nog 70% van de Nederlanders zich afvroeg of de gezondheidszorg in Nederland beter zou worden door de invoering van de basisverzekering. Uit deze afname van twijfel mag worden geconcludeerd dat de basisverzekering op een groter draagvlak kan rekenen dan tijdens de invoering werd verwacht. Ook blijkt dat de overgrote meerderheid tevreden is over zijn of haar zorgverzekeraar. De hogere kosten voor de verzekering worden overigens wel door meer dan de helft van de verzekerden als ‘grootste knelpunt’ benoemd.39

Goed te verklaren vanuit de stijgende premies, is het nog steeds toenemende aantal mensen dat via een collectief contract verzekerd is voor ziektekosten (en daardoor lagere premie betaalt). Ruim 60% in 2009 tegenover 59% collectieve polissen in 2008. De meeste verzekerden hebben via hun werk gever een collectief contract. Maar het is ook mogelijk om via een lid maatschap van een club of vereniging een collectieve verzekering te nemen.40 Ondanks de stijgende premies, is het met de financiële positie van de zorgverzekeraars niet rooskleurig gesteld. In de jaarcijfers 2009 van Zorgverzekeraars Nederland staat een overzicht van de financiering van de zorg en de financiële resultaten voor de zorgverzekeraars over de periode 2006-2008. Daaruit blijkt dat de zorgkosten in de basisverzekering over deze periode met 4,3% per jaar gestegen zijn en de premie-inkomsten (na correctie) met 4,9%. Over de cijfers zegt Pieter Hasekamp, algemeen directeur van ZN, dat het van belang is naar de uitgangspositie te kijken. In 2006 (invoering van de basisverzekering), was de onderlinge concurrentie tussen zorgverzekeraars zo hevig dat er 543 miljoen euro verlies werd geleden op die basisverzekering. Door de premieontwikkeling in 2007 en 2008 is die verliesmarge iets kleiner geworden, maar ook in die jaren bestond nog altijd een negatief resultaat van zo’n 140 miljoen.

39 Onderzoek Trendbox, i.o.v de Vereniging van Nederlandse Kwaliteitszorgverzekeraars, nov. 2009

40 Onderzoek BS Health Consultancy, maart 2009

61rol van de verzekeraars

index ➔� inhoud

Concurrentie van verzekeraars

3.7 WanbetalersenonverzekerdenEen groot probleem, financieel, wordt ook gevormd door het toenemend aantal wanbetalers. Eind 2009 waren er bijna 319.000 Nederlanders die wel een verzekering hadden, maar de premie niet betaalden. Dat waren er bijna 62.000 meer dan een jaar eerder. Als reactie op de cijfers, lieten ZN en de NVVK (vereniging voor schuldhulpverlening en sociaal bankieren) weten zich samen te gaan inspannen om personen die hun zorgpremie niet kunnen betalen, te helpen bij het op orde krijgen van hun financiën. Afspraken hierover zijn vastgelegd in een gezamenlijk convenant.41 Bij het inwerking treden van de Zorgverzekeringswet (2006) was al bekend dat een groot aantal verzekerden niet aan hun betalingsverplichting zou voldoen. Deze kennis was gebaseerd op ervaringen ten tijde van de Ziekenfondswet. Sindsdien zijn er diverse maatregelen genomen om het aantal wanbetalers tegen te gaan. Voormalig minister Klink deed een beroep op de zorgverzekeraars om de verzekering van wanbetalers niet te beëindigen. Om tot een structurele oplossing te komen voor het aantal wanbetalers is, op aandringen van de zorgverzekeraars, de ‘Wet structurele maatregelen wanbetalers zorgverzekering’ tot stand gekomen. Deze maakt sinds september 2009 deel uit van de Zvw. Belangrijk onderdeel van de wetswijziging is dat de wanbetaler na verloop van tijd onder het bestuursrechtelijke premieregime komt te vallen. Dit houdt in dat bij personen die een premieachterstand hebben van meer dan zes

41 Het convenant geeft nader invulling aan het ‘Convenant wanbetalers in de zorg’ tussen het

ministerie van SZW, het ministerie van VWS, Divosa, de Vereniging van Nederlandse Gemeenten, de

NVVK en ZN.

62 naar een duurzaam stelsel

index ➔� inhoud

maandpremies, op grond van de wet, rechtstreeks een bedrag ingehouden wordt op het salaris of de uitkering. Dit bedrag is 30% hoger dan de nominale premie voor de basisverzekering. De inhouding wordt pas stopgezet als de wanbetaler de schuld en bijkomende kosten heeft betaald aan de zorgverzekeraar. Op grond van het convenant wordt de inhouding ook gestopt als er een stabilisatieovereenkomst is aangegaan tussen de schuldenaar en de schuldhulpverlenende organisatie. Op deze manier wordt er voldoende ruimte gecreëerd om andere schulden op te lossen, maar wordt ook de intentie van de wanbetalerswet in stand gehouden: namelijk dat wanbetaling zoveel mogelijk wordt teruggebracht, zonder over te gaan tot royement uit de verzekering.42

Tot slot nog inzicht in het aantal onverzekerden: Het CBS peilt sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet elk jaar het aantal onverzekerden. Uit de laatste cijfers blijkt dat er ongeveer 152 duizend onverzekerden zijn. Een aantal dat redelijk onveranderd is over de jaren. De verdeling van deze onverzekerden naar geslacht en leeftijd is ook nauwelijks veranderd. Naar herkomst zijn er wel verschillen. Het aantal onverzekerde autochtonen is van mei 2008 tot mei 2009 met bijna 6000 afgenomen, terwijl het aantal onverzekerde allochtonen met ruim 5000 toenam.

3.8 DebranchesHoe krijgen de branches te maken met de rol van de verzekeraars? Voor de ziekenhuizen springt met name de schuld in het oog. Ziekenhuizen hebben namelijk een gezamenlijke terugbetalingsverplichting van circa twee miljard euro aan de zorgverzekeraars. Het gaat om voorschotten en gelden die zijn uitgekeerd op basis van te ruime DBC-verrekenpercentages. Per ziekenhuis kan de terugbetaling in de tientallen miljoenen euro’s lopen. De terugbetaling kan forse impact hebben. De wankele financiële positie van veel ziekenhuizen maakt dat ze de vorderingen niet uit eigen liquide middelen kunnen betalen. Werkkapitaal lenen wordt door de kritische opstelling van de banken steeds moeilijker. Om de problemen het hoofd te kunnen bieden, hebben de ziekenhuizen voor alles behoefte aan reguleringszekerheid. Dit betekent duidelijkheid over omvang en wijze van bekostiging van het a-segment en het tempo van de uitbreiding van het b-segment. Ook moet er helderheid komen over eventuele overgangsregelingen, zo stellen de auteurs van het brancherapport Gezondheidszorg.43

Fysiotherapeuten kregen heel direct met marktwerking te maken in de vorm van reclame. Zij kunnen via zorgverzekeraar Agis in aanmerking komen voor een hoger honorarium als zij voldoen aan extra kwaliteitseisen.

42 ZN, 7­4­10

43 PricewaterhouseCoopers over het Brancherapport Gezondheidszorg in Skipr, 3­1­10

63rol van de verzekeraars

index ➔� inhoud

Fysiotherapeuten met een ‘intensief contract’ krijgen per verrichting 9,1% meer betaald. Zo’n ‘intensief contract’ is echter alleen beschikbaar voor behandelaars die ook een reclamezuil voor Agis in hun praktijk plaatsen. De zorgverzekeraar bindt op deze manier fysiotherapeuten aan zich en krijgt zo meer inzicht in de markt. Agis voert een soortgelijk systeem ook in voor apothekers. Ook voor hen komt er een basisovereenkomst en een intensief contract. Apothekers die het laatste tekenen, moeten voor de verzekeraar onder andere onderzoek doen naar het medicijngebruik van hun patiënten.44 De NZa heeft op verzoek van het KNGF (Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie) onderzoek gedaan naar het contracteerbeleid van Agis. Conclusie: de manier van contracteren is wettelijk toegestaan, dus de NZa treedt niet handhavend op. Het stellen van reclame-eisen is een nieuw fenomeen in de zorg en zal nader door de NZa worden onderzocht.

Apothekers kwamen, in relatie tot zorgverzekeraars, ook verschillende keren voor in de berichten die we kregen. Zo is Zilveren Kruis Achmea begonnen met trainingen voor apothekers, om ze te leren hoe zij snel kunnen inventariseren wat 65-plussers die vijf of meer medicijnen per dag nemen precies gebruiken. Aanleiding was een onderzoek waaruit blijkt dat per jaar 19.000 mensen onnodig in het ziekenhuis belanden, omdat niet goed in de gaten is gehouden welke medicijnen zij naast elkaar innemen. Door bij de ouderen een ‘medicatie-check’ te doen, moeten ernstige complicaties worden voorkomen, aldus Achmea. Het bericht is in lijn met andere signalen die erop lijken te duiden dat de rol van apothekers sterker wordt: zij krijgen (of nemen) steeds duidelijker een signalerende functie. Het tweede signaal betreft ‘het gedwongen contract’ dat veel reactie op riep. De NZa dwong een apotheker om een contract te ondertekenen met een zorgverzekeraar en dat leidde tot verontwaardiging bij de belangen-organisatie van apothekers KNMP. De betrokken apotheker wilde het contract niet ondertekenen, omdat hij het niet eens was met het preferentiebeleid in het aanbod van de verzekeraar (het geneesmiddelenpakket van de verzeke-raar). Preferentiebeleid is een instrument voor de zorgverzekeraar om selectief in te kopen en daarmee de kosten voor genees middelen te verlagen. De NZa stelt dat een zorgverzekeraar, in het belang van de consument, op iedere markt selectief moet kunnen inkopen. Omdat de apo theek in dit geval de enige was in de omgeving, kunnen zorg verzekeraars zich niet tot een andere apotheek wenden. De zorgverzekeraar kon dus niet met een concurrent van de apotheker in zee gaan en dat is de reden dat de NZa het contract forceerde. De NZa wil met de maatregel voorkomen dat de concurrentieverhouding in het gebied ernstig wordt verstoord en de betaalbaarheid van de zorg in het geding komt. De KNMP geeft aan dat dit het einde van de marktwerking betekent. Die marktwerking is immers

44 de Volkskrant, 15­02­09

64 naar een duurzaam stelsel

index ➔� inhoud

gebaseerd op het onderhandelen over het beste product voor de beste prijs. Uit de Monitor Extramurale farmacie van de NZa kwam naar voren dat het contracteerproces in de extramurale farmaceutische zorg is verbeterd, maar dat de kosten en kwaliteit nog onvoldoende inzichtelijk zijn voor de consument.

Concurrentie?Door dhr. L.J. Naber, GHIP Support

Net als in het trendrapport van 2009, denk ik nog steeds dat de rol van verzekeraars belangrijk is om namens hun verzekerden zorg op basis van (geobjectiveerde) kwaliteitsindicatoren in te kopen. Deze trend is (hoewel al mogelijk sinds 2006) recentelijk, met veel media­aandacht, geoperationaliseerd met betrekking tot algemene ziekenhuizen, door CZ voor de mammaoncologie. Deze trend verdient navolging en uitbreiding en vooral professionalisering.Daarnaast is zichtbaar dat ook steeds meer patiëntenorganisaties professioneler worden met betrekking tot onderhandelingen over de inkoop van zorg. Dit laatste is toe te juichen en het wordt heel spannend om te zien hoe zorgverzekeraars daarmee om zullen gaan. Enerzijds zal dit de zorgverzekeraars welgevallig zijn omdat patiënten, mits voldoende professioneel, zelf kunnen aangeven wat de kwaliteitskaders zijn voor de zorg die zij wensen. Anderzijds zullen zorgverzekeraars geen behoefte hebben aan ‘over elkaar heen buitelende’ patiëntenorganisaties die hun belangen komen verdedigen. Vooral ten aanzien van de aanvullende verzekeringspakketten zal deze trend kunnen leiden tot situaties waarbij patiëntenvertegenwoordigingen zelf collectieve financieringen/coöperaties in het leven zullen gaan roepen (lijkend op de vroegere kruisverenigingen). Mocht dat gebeuren, dan krijgen zorgverzekeraars dus ook concurrentie en wel uit een onverwachte hoek. Marktwerking in de zorg… laat maar komen.

Ook de ggz botste met de zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars Nederland (ZN) gaf in 2009 in een circulaire aan dat alleen de psychiater, de klinisch psycholoog en de vrijgevestigde psychotherapeut als hoofdbehandelaar in de tweedelijns-ggz kunnen optreden. Door het hoofdbehandelaarschap te beperken tot deze drie, maken de zorgverzekeraars het de ggz-instellingen wel erg moeilijk, stelde GGZ Nederland. Alleen hoofdbehandelaren kunnen namelijk zelfstandig DBC’s openen en sluiten. GGZ Nederland geeft aan dat het concreet betekent dat het schaarse aantal psychiaters en klinisch psychologen zich voor een groot deel van hun tijd met dossiervorming bezig

65rol van de verzekeraars

index ➔� inhoud

moeten gaan houden. GGZ Nederland pleit voor een regeling die meer aansluit op de bestaande praktijk, waarbij ook GZ-psychologen en verslavingsartsen hoofdbehandelaar kunnen zijn, net als de arts-assistent in de laatste fase van zijn opleiding tot psychiater. Voorwaarde is dat ze BIG-geregistreerd zijn en voldoende bekwaam zijn gevonden door de instelling waarvoor ze werken. In de praktijk van de geestelijke gezondheidszorg is het ook gangbaar dat een (sociaal psychiatrisch) verpleegkundige als hoofdbehandelaar optreedt. Dat is het geval wanneer de behandeling vooral is gericht op de gevolgen van de chronische psychische stoornis en op het leren omgaan met de handicap. Resultaat van de discussie is dat het hoofdbehandelaarschap in de ggz niet is beperkt: in een handreiking van begin dit jaar, wordt expliciet gesteld: ‘In veel gevallen zal een arts de hoofdbehandelaar zijn, maar dat is niet per definitie het geval. Afhankelijk van de omstandigheden kunnen ook eerstelijnsberoepsbeoefenaren, een gezondheidszorgpsycholoog, een verpleegkundige of een andere zorgverlener de rol van hoofdbehandelaar vervullen.’45 In de spelregels DBC-registratie GGZ 2010, wordt vermeld dat er geen spelregel is die beschrijft wie een DBC mag openen en wie niet. Een citaat: ‘Degene die de zorgvraag en de diagnose van de patiënt typeert, is hoofdbehandelaar van de betreffende DBC. Elke instelling of praktijk bepaalt zelf welke professionals als hoofdbehandelaar in het kader van de DBC GGZ-systematiek worden aangewezen.’46

Tot slot willen we hier nog de concurrentie op het vlak van ziekenvervoer noemen, dat meerdere branches raakt. Achmea is per vervoersgebied drie vervoerders gaan contracteren in plaats van één. De verzekeraar wil vervoerders daarmee prikkelen tot het leveren van betere kwaliteit. Jaarlijks maken zeventigduizend verzekerden gebruik van zittend ziekenvervoer, bijvoorbeeld voor dialysebehandelingen of chemotherapie in het ziekenhuis. Vorig jaar is Achmea begonnen met het selecteren van beter presterende zorgaanbieders. Verzekerden die gebruik maken van deze zogeheten ‘preferred’ aanbieders, krijgen het eigen risico van 155 euro kwijtgescholden. De verzekeraar wil met de selectie van zorg de kwaliteit verbeteren en verzekerden meer keuzevrijheid geven.47

3.9 EffectenopfunctiesDe groeiende rol van de verzekeraars heeft direct effect op de functie van de artsen- en specialistenbezoeker. Het preferentiebeleid van zorg-verzekeraars vermindert namelijk het effect van adviseren en artsen- en specialisten bezoeken. Dat afnemende geloof in de marketingkracht van de traditionele, kostbare farma-salesforce leidt tot ontslagen. Na ruim dertig jaar

45 Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, KNMG, V&VN, KNOV, KNGF,

KNMP, NIP, NVZ, NFU, GGZ Nederland, NPCF, 26 januari 2010

46 DBC­onderhoud, DBC­registratie GGZ, versie 2010

47 de Volkskrant, 19­02­09

66 naar een duurzaam stelsel

index ➔� inhoud

van tekorten aan artsenbezoekers, is deze beroepsgroep in korte tijd flink geslonken. Rayonmanagers in de farmaceutische industrie maken zich dan ook zorgen om hun baan, zo blijkt uit onderzoek.48

3.9.1 PP-functiesGZ-psychologen en verslavingsartsen kunnen aangemerkt worden als hoofdbehandelaar en in die rol te maken krijgen met het zelfstandig openen en sluiten van DBC’s. Hetzelfde kan gelden voor de Verpleegkundig Specialist GGZ. In behandelfuncties kan het aan de orde zijn dat nieuw zorgaanbod eerst met de verzekeraars moet worden afgestemd, voor afspraken omtrent de vergoeding. Dit vraagt om onderhandelingsvaardigheden.

3.9.2 AAS-functiesHet is, op basis van de ontwikkelingen zoals beschreven, aannemelijk dat ziekenhuizen er veel aan gelegen is om ‘voorkeursziekenhuis’ te zijn/worden en niet uitgesloten te worden van vergoeding van behandelingen. Veel aandacht zal dan ook uitgaan naar registratie van gegevens over prestaties en kwaliteit. Deze verantwoordelijkheid ligt met name bij functies zoals de medewerker administratie, vakman administratie en leidinggevende administratie. De Staffunctionaris beleidsadvisering en ondersteuning zal goed op de hoogte moeten zijn van ontwikkelingen op dit gebied.

3.9.3 MGT-functiesNaar verwachting zal er actief worden geïnvesteerd in een goede samenwerkingsrelatie met verzekeraars. Bij het ontwikkelen van nieuw zorgaanbod zal afstemming gezocht moeten worden met de verzekeraar over de vergoeding, dan wel over eventuele samenwerking bij nieuwe initiatieven. Effecten hiervan zullen naar verwachting zichtbaar worden in financiële functies als controller, hoofden/managers HEAD en divisie/sector-directeuren.Het (algemeen) op de hoogte blijven van actualiteiten dan wel verandering in wet- en regelgeving met betrekking tot de rol van verzekeraars, is bij uitstek relevant voor leidinggevenden zorg, leidinggevenden inkoop, managers zorgverlening/behandeling, directeuren facilitair bedrijf en (adjunct) directeuren/sectormanagers.

3.10 GevolgenvoorscholingenonderwijsBehalve de eerder genoemde training van Zilveren Kruis Achmea voor apothekers (inventarisatie medicijngebruik ter preventie van incidenten), zien we dat de zorgverzekeraars ook investeren in online hulp en training voor consumenten/patiënten. Het Innovatiefonds Zorgverzekeraars levert bijvoorbeeld financiële steun aan online zelfmanagementtraining

48 Adviesbureau Derks & Derks, maart 2010

67rol van de verzekeraars

index ➔� inhoud

voor patiënten met gediagnosticeerde voedselallergie en aan online zelfmanagementtraining voor mensen met migraine. Als het gaat om de geschetste ontwikkelingen in dit hoofdstuk, zullen gevolgen voor scholing en onderwijs naar verwachting vooral betrekking hebben op toename van kennis over de rolverdeling in de zorg, de spelers en de spelregels en de vele veranderingen daarin.

Vorig jaar…

… benoemden we onder de Rol van de verzekeraars dat verzekeraars zich meer

gingen richten (en zouden gaan richten) op kwaliteit; dat zij een actievere rol

zouden gaan spelen bij keuzeondersteuning en dat de overname van ziekenhuizen

door verzekeraars zou gaan toenemen.

68 naar een duurzaam stelsel

index ➔� inhoud

69duurzaamheid

index ➔� inhoud

4 Duurzaamheid

Trends 2010:

– Duurzaamheid wordt centraal begrip in de zorg

– Grotere rol voor de consument bij duurzaamheid

– Toenemende aandacht voor duurzaam personeelsbeleid

– Toenemende aandacht voor arbeidsbesparende technologie

– Meer aandacht voor duurzaam bouwen en een helende omgeving

– Toename van duurzame inkoop

4.1 DuurzaamheidalsuitgangspuntLeek de zorg vorig jaar nog sterk zoekend naar betekenis en invulling van duurzaamheid, dit jaar komt duurzaamheid naar voren als centraal element bij het denken over zorg. Niet voor niets is de titel van deze eerste categorie hoofdstukken ‘Naar een duurzaam stelsel’. Veel van de ingezette en aankomende ontwikkelingen worden gestuurd door de wens om te komen tot een duurzaam zorgstelsel, waarin kwalitatief hoogwaardige zorg wordt geleverd en dat blijvend toegankelijk is voor iedereen. Bij de besproken thema’s Marktwerking en Financiering zien we de aandacht voor duurzaamheid in de kritische vragen die bij het huidige systeem worden gesteld: leidt het wel of juist niet tot een duurzaam, betaalbaar stelsel? Met name de (verwachte) onbetaalbaarheid van zorg, is een probleem dat ten grondslag ligt aan gedachten over de inrichting van duurzame zorg. De kosten stijgen en de inkomsten dalen. Dat komt vooral doordat het premie-betalende deel van de bevolking afneemt en het zorgvragende deel toeneemt. Dat gebeurt niet alleen in Nederland, maar in heel Europa. Af hankelijk van het stelsel waarmee in een land gewerkt wordt, nemen verschillende regeringen verschillende maatregelen. In Nederland zien we onder meer beperkingen van het pakket, strengere herindicaties en voor stellen voor forse bezuinigingen. De bezuinigingsvoorstellen roepen breed weerstand op, zoals ook geschetst onder het thema Financiering, en tegenstanders geven aan dat er juist investeringen nodig zijn om te komen tot een blijvend betaalbaar (duurzaam) stelsel. Wat opvalt, is dat ook de consument een grotere rol krijgt toebedeeld in de richting van een duurzaam stelsel. De consument, zo komt uit het materiaal naar voren, zal naast rechten meer plichten moeten krijgen, meer verantwoordelijkheid, en zal zich bewuster moeten worden van ‘gepast zorggebruik’. We komen hier nog op terug in het thema Consumentenrol.

70 naar een duurzaam stelsel

index ➔� inhoud

Onderdeel van ‘een duurzaam stelsel’ is aandacht voor duurzaam personeels-beleid. Hier komt duidelijk de toenemende aandacht voor de mantelzorger naar voren en dan met name de dreigende overbelasting van mantelzorgers. In Nederland zorgen 2,6 miljoen mensen meer dan acht uur per week, of langer dan drie maanden, voor een ander. Zo’n 1,1 miljoen mantelzorgers zorgen meer dan acht uur per week én langer dan drie maanden voor een ander.49 Dat betekent dat veel werknemers (ook in de zorg) thuis een extra, zware zorgtaak hebben. De dreigende overbelasting is een risico voor zowel de arbeidsmarkt als voor de zorg. We zien dan ook initiatieven ontstaan om de mantelzorger te ondersteunen (bijstaan met raad, inzage in regelgeving) en zo nodig te ontlasten, waarbij vooral verzekeraar Menzis opvalt met acties en initiatieven (zie ook het thema Mantelzorg).

Ook in het kader van duurzaam personeelsbeleid, zien we de toenemende aandacht voor technologie in de zorg: technologie die direct of indirect arbeidsbesparende effecten heeft. Zo levert het verlenen van zorg op afstand via beeld (telezorg) tijdswinst op, maar ook een veel mindere fysieke belasting van de zorgverlener. Voortschrijdende technologie op het gebied van diagnostiek en betere operatietechnieken, leiden ertoe dat patiënten minder vaak, minder lang een beroep doen op de zorg. Dat leidt tot een lagere werkdruk (en kostenbesparing). Verder zien we ‘duurzame’ ontwikkelingen op het snijvlak van technologie en zorg, als het gaat om bouwen en wonen. Het zijn ontwikkelingen die al eerder zijn ingezet, maar nu wel groeiend lijken, zoals bijvoorbeeld de inzet van domotica in woningen waardoor mensen langer thuis kunnen wonen en de nadruk op duurzaam bouwen waarbij ook het belang van een helende omgeving vaker wordt genoemd. De integrale benadering (de mens in zijn omgeving) is in opmars (zie ook het thema Bouw en wonen). Naast de duidelijke aandacht voor het duurzame zorgstelsel, zien we vooral op organisatieniveau, en dan met name bij ziekenhuizen, een toename van signalen over aandacht voor het milieu. Zo tekende het Waterlandziekenhuis in Purmerend een milieubeleidsverklaring, waarmee ze wil onderstrepen dat het ziekenhuis een milieubewust beleid voert en dat dit een integraal onderdeel van de bedrijfsvoering en beleidsontwikkeling is. Voor de Isala-klinieken in Zwolle wordt een speciale waterzuivering gebouwd, gesubsidieerd door de Europese Unie. De proefinstallatie is bedoeld om medicijnresten uit het afvalwater te zuiveren. Het nieuwe Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam wordt vanaf 2011 in zijn geheel verwarmd met restwarmte uit de industrie. De nieuwbouw van het Meander Medisch Centrum in Amersfoort wordt duurzaam gebouwd: er wordt gewerkt met energiebesparende technieken, variërend van LED-verlichting tot koude-warmteopslag. In samenwerking met

49 Mezzo, landelijke vereniging voor mantelzorgers en vrijwilligerszorg

71duurzaamheid

index ➔� inhoud

de gemeente wordt geprobeerd om mensen te stimuleren met het openbaar vervoer of op de fiets naar het ziekenhuis te komen.

In de komende hoofdstukken zal de wens tot duurzaamheid vaak de onderlegger blijken voor verandering. Met name bij de thema’s Preventie, Ketenzorg en samenwerking en Arbeidsmarkt en HRM wordt dat duidelijk zichtbaar. Duurzaamheid heeft hiermee via veel verschillende ingangen ‘voet aan de grond gekregen’ in de Nederlandse gezondheidszorg.

Duurzaamheid als parameterDoor dhr. P. van der Duin, TU Delft

Aangezien mensen de grootste vervuilers zijn van het milieu, zou de zorg de duurzaamheid van onze planeet positief kunnen beïnvloeden door haar werk niet goed te doen. Maar zoveel cynisme brengt ons ook niet verder. De zorg zou kunnen bijdragen aan een beter milieu door als een soort ‘ lead­user’ te fungeren. Veel duurzame technologieën komen niet of nauwelijks van de grond doordat de markt en haar gebruikers te sceptisch zijn over de mogelijke toegevoegde waarde er van. De zorg is gewend om nieuwe medische technologieën te adopteren waarmee het voor een grote ‘boost’ heeft gezorgd in de ontwikkeling en gebruik van nieuwe medische technologieën. Waarom zou men deze innovatieve attitude ook niet ten toon spreiden ten aanzien van duurzame technologieën? De mate van duurzaamheid moet, naast de lengte van wachtlijsten en dergelijke, ook een parameter worden waarop de zorg onderling vergeleken wordt. Hierbij kan de zorg juist alle kennis en ervaring die men heeft opgebouwd met het inzichtelijk maken van de talrijke voordelen van het (snel) invoeren van nieuwe medische technologie ook toepassen op duurzame technologie. Men promoot dan niet alleen direct de ontwikkeling van duurzame technologieën, maar men kan ook als voorbeeldfunctie dienen voor andere sectoren, bedrijven en organisaties met het inzichtelijk maken van de duurzame en economische ‘benefits’. Als de zorg er in is geslaagd om de levensduur van de gemiddelde mens aanzienlijk te verhogen, waarom kan ze dan ook geen aanzienlijke bijdrage leveren aan het verhogen van het duurzaamheidsgehalte van onze planeet?

72 naar een duurzaam stelsel

index ➔� inhoud

4.2 DebranchesBinnen de ziekenhuisbranche blijkt, zoals gezegd, de meeste aandacht te zijn voor duurzaamheid op het gebied van milieu. Maar ook de helende omgeving zien we binnen deze branche terugkomen. Ziekenhuizen nieuwe stijl, zo wordt gesteld, willen niet alleen optimale zorg leveren, maar hun patiënten ook een helende omgeving bieden. Hoe dit vorm kan krijgen en of het daadwerkelijk patiënten helpt, zijn vragen die centraal stonden in een signalement dat de commissie MTA (Medical Technology Assessment) eind 2009 aanbood aan de minister van VWS. De commissie geeft aan dat stevig methodologisch onderzoek gewenst is om de helende invloed cijfermatig aan te tonen.50

In de verpleeg-, verzorgingshuizen en thuiszorg wordt in toenemende mate gewerkt aan de implementatie van technologie, een gebied dat vroeger voor al aan de cure voorbehouden leek. Opschaling van zorg op afstand (telezorg) speelt, en in toenemende mate wordt de noodzaak van ICT-integratie in de werkprocessen gevoeld. Het verminderen van de werkdruk is een belangrijk vertrekpunt (duurzaam personeelsbeleid) binnen de branche, wat ook blijkt uit andere initiatieven zoals het actief werven en opleiden van werkloze jongeren voor de zorg en het begeleiden van mensen van bedreigd werk naar werk in de zorg (een initiatief van ActiZ en AbvaKabo FNV). Het ontwikkelen van duurzame zorg voor ouderen is een belangrijk punt dat door verschillende partijen meer dan eens te berde wordt gebracht.

Binnen de geestelijke gezondheidszorg zien we in het kader van duurzaam-heid vooral aandacht voor preventie. Preventie van met name depressies en van angststoornissen, voor een groot deel ook door het aanbieden van online-diensten (zie ook het thema Gezondheid 2.0). Binnen de gehandicapten zorg zijn er nauwelijks signalen over concrete aandacht voor duurzaamheid. Wel heeft het Planetree-concept hier zijn intrede gedaan, waarin de helende omgeving centraal staat.

4.3 Effectenopfuncties

4.3.1 PP-functiesPreventie als manier om te komen tot een duurzaam stelsel, zien we duidelijk terug in de signalen rondom functies. Vooral de verpleegkundige functies en de huisartsen worden genoemd: de verpleegkundige (in een instelling of in de wijk) zou een duidelijke focus op preventie moeten hebben en waarnemingen over verandering dan wel achteruitgang van cliënten snel moeten melden. De huisarts zou leefstijl veel meer bespreekbaar moeten maken en een preventief consult moeten aanbieden aan risicopatiënten (zie ook het thema Preventie). Verschillende signalen gaan in op de wijze waarop technologie in de zorg

50 Zorgmarkt, 11­11­09

73duurzaamheid

index ➔� inhoud

arbeidsbesparend en kostenverlagend zou kunnen werken. Zorg op afstand wordt daarbij veelvuldig genoemd. Voor de verpleegkundige, de verzorgende en de behandelfuncties gaat dit naar alle waarschijnlijkheid betekenen dat zij veel meer te maken krijgen met zorg op afstand.

4.3.2 AAS-functiesDe aandacht voor duurzaam personeelsbeleid heeft uiteraard effect op HR-functies. Deze functionarissen zullen in toenemende mate te maken krijgen met beleid en initiatieven, gericht op de duurzame inzet van medewerkers. Te denken valt daarbij aan implementatie van innovaties die de fysieke belasting beperken, realiseren van flexpools en zelfstandig roosteren, en het aandacht hebben voor andere ‘arbeidsomstandigheden’ die bijdragen aan duurzame inzetbaarheid van medewerkers. De roep om strategisch personeelsbeleid en strategische personeelsplanning zal naar verwachting steeds sterker worden. In toenemende mate zal de HR-functionaris ook aandacht moeten hebben voor de medewerker die tevens mantelzorger is, omdat werknemers die thuis een extra, zware zorgtaak hebben meer risico lopen op overbelasting en uitval.

4.3.3 FB-functiesBinnen de zorg is sprake van effectief inkoopbeleid, maar het is nog on-voldoende duurzaam. Uit onderzoek van Atos Consultancy blijkt dat slechts 6% van de zorginstellingen aandacht besteedt aan duurzaam inkopen. Hoe wel de zorgsector goed scoort bij de professionalisering van de inkoop functie, komt duurzaam inkopen nog onvoldoende van de grond.51 De ver wachting is dat de nadruk op duurzaam inkopen zal toenemen. De inkoop functies zullen zich steeds breder gaan oriënteren en ‘duurzaam gaan denken’.

4.3.4 MGT-functiesMet betrekking tot de managementfuncties is de verwachting dat zij zich sterker zullen focussen op duurzame oplossingen, zowel op het gebied van milieu als in personeelsbeleid.

4.4 GevolgenvoorscholingenonderwijsEr is een gebrek aan kennis rondom ouderenzorg bij bestuurders, maar ook bij artsen. De ouderenzorg behoeft een duurzame, integrale benadering en dat ontbreekt bij veel betrokkenen, zo wordt gesteld. Hoogleraar ouderengeneeskunde Rudi Westendorp geeft aan dat vooral in de opleidingen voor artsen en bestuurders tekortkomingen zitten. ‘Zij kunnen wel managen, maar hebben geen verstand van wat ze managen’. Hij heeft een Academy geopend waarmee hij ‘de pioniers van morgen’ wil opleiden en tot duurzame oplossingen wil komen.

51 Zes stappen op weg naar professioneel inkopen, Atos Consulting, februari 2010

74 naar een duurzaam stelsel

index ➔� inhoud

Als we doorredeneren vanuit de ontwikkelingen zoals in dit hoofdstuk beschreven, zou preventie veel meer een onderdeel moeten zijn in de scholing van huisartsen en van verpleegkundigen. Ook de omgang met nieuwe technieken zou wellicht onderdeel moeten zijn van de initiële opleidingen, of anders van bij/nascholing. Zorg op afstand vraagt immers om een heel andere benadering dan de huidige werkwijze. In januari van dit jaar kwam er een brochure uit van het Nictiz, in samenwerking met ActiZ, GGZ Nederland, V&VN, VGN en NPCF. Hierin worden aanbevelingen gedaan voor opleidingen met betrekking tot zorg op afstand. We gaan hier uitgebreid op in onder het thema Gezondheid 2.0, bij de paragraaf scholing en onderwijs.

Volgens verschillende bronnen ontbreekt een integrale aanpak rondom duurzame, strategische personeelsplanning. Voormalig minister Donner van Sociale Zaken en Werkgelegenheid meldde eind 2009 in een notitie over de arbeidsparticipatie van ouderen dat er tijdig en méér geïnvesteerd moet worden in bij- en omscholing van (oudere) werknemers, zodat werknemers ook later in hun carrière makkelijker van baan kunnen wisselen. In dezelfde notitie wordt melding gemaakt van een wettelijke wederzijdse scholingsaanspraak, waardoor de werkgever zijn werknemers kan aanspreken op het volgen van scholing en andersom.52 Ook het Zorg Innovatie Platform (ZIP) doet enkele aanbevelingen ten aanzien van het vergroten van het arbeidsaanbod van zorgpersoneel in het rapport ’Zorg voor mensen, mensen voor de zorg’. Zo dient er geïnvesteerd te worden in onderwijs gericht op de zorgsector, aldus het ZIP, omdat goede initiële opleidingen studenten motiveren om in de zorg te gaan werken.

Vorig jaar…

… benoemden we onder Duurzaamheid grofweg drie richtingen. Het ging daarbij

om duurzaamheid vanuit een ‘milieuperspectief’; duurzaamheid op het gebied van

personeelsbeleid; en – meer overkoepelend – de brede, ‘duurzame stelsel­

opvatting’, zoals geschetst in het essay van J. Rotmans. Duidelijk werd dat

duurzaamheid relatief nieuw was in de zorg en dat er gezocht werd naar betekenis

en invulling.

52 Kabinetsnotitie Arbeidsparticipatie Ouderen, december 2009

8. gezondheid 2.0

7. ketenzorg en samenwerking

6. consumentenrol

5. preventie

een nieuwe visie

index ➔� inhoud

index ➔� inhoud

77preventie

index ➔� inhoud

5 Preventie

Trends 2010:

– De zorg krijgt te maken met een paradigmashift,

met een focus op preventie

– Extramuralisering en Ambulantisering integreren met

de nieuwe preventie-opvatting

– Er ontstaan hoog-gespecialiseerde ziekenhuizen naast

brede gezondheidscentra en laagdrempelige inloopcentra

in de wijk

– ‘Digitale zorg’ zal toenemen

– De consument krijgt een grotere verantwoordelijkheid

voor zijn gezondheid

– Toename van de integrale benadering

– Grotere rol voor revalidatie

5.1 GezondheidTegen de achtergrond van onder meer de vergrijzing, de toename van het aantal chronisch zieken en de toename van het aantal mensen met een depressie53, komt er steeds meer druk te liggen op de zorg en wordt de nadruk op preventie steeds sterker. De vier grote volksgezondheid-vraagstukken voor de nabije en de verdere toekomst, zijn naar verwachting: nieuwe infectieziekten, het toenemend aantal chronisch zieken, opvang voor wie het maatschappelijk niet redt en ongezonde leefstijlen.54 Niet opmerkelijk dus, dat veel van de informatie die we kregen in het kader van Preventie, gericht is op leefstijl. Het gaat dan vooral om ‘waarschuwende’ berichten over effecten van een ongezonde leefstijl, om informatieve berichten met cijfers en percentages, en om allerlei initiatieven die een gezonde leefstijl moeten

53 Elk jaar worden in Nederland 740.000 mensen getroffen door een depressie. Dit kost de

samenleving jaarlijks 660 miljoen euro aan zorgkosten plus ruim 950 miljoen euro door

ziekteverzuim. Het RIVM houdt er rekening mee dat de zorgkosten door depressies in 2020 met

59% stijgen ten opzichte van 2005. De beste manier om deze kosten te beperken is meer aandacht

voor preventie van depressies (oratie prof. dr. Filip Smit, in Zorgmarkt 4­11­09).

54 Prof.dr. Guus Schrijvers, speech 28­01­10

78 een nieuwe visie

index ➔� inhoud

bevorderen. Ook wordt ingegaan op achtergronden en doelgroepen. Zo blijkt uit cijfers van het RIVM dat mensen met een lagere sociaaleconomische status en niet-westerse allochtonen gemiddeld minder gezond en minder lang leven dan mensen met een hogere economische status.55

Veel van de informatie binnen dit thema gaat ook over ranglijsten en vergelijkingen: hoe staat het eigenlijk met de Nederlandse gezondheid en hoe doen we het in internationaal perspectief? Zo komt bijvoorbeeld naar voren dat het aantal mensen met ernstig overgewicht blijft toenemen, dat over-matig alcoholgebruik niet afneemt en dat het aantal gevallen van diabetes type 1 bij kinderen onder de vijf jaar in 2020 in Europa verdubbeld zal zijn. Suikerziekte bij kinderen onder de vijftien jaar zal 70% meer voorkomen dan nu het geval is.56 De levensverwachting voor Nederlanders is toegenomen, maar nog steeds lager dan die van ons om ringende en vergelijkbare landen. De achterstand ten opzichte van landen als IJsland, Zwitserland, Spanje, Zweden, Frankrijk en Italië is de afgelopen jaren niet kleiner geworden, terwijl ons land ooit voorop liep. Vooral de levensverwachting van Nederlandse vrouwen blijft achter. De frequentie van ongezonde leefgewoonten van Nederlanders neemt niet of nauwelijks af. Nederlanders roken nog steeds meer dan inwoners van landen om ons heen. Daar komt nog bij dat bijna de helft van de Nederlanders te zwaar is, en ruim 10% lijdt aan ernstig overgewicht. Richtlijnen voor gezonde voeding worden op grote schaal niet gehaald, net als die voor lichamelijke beweging.57 Om een nog beter beeld te krijgen van de gezondheid en leefstijl van Nederlanders, is het RIVM een groot, landelijk onderzoek gestart (‘NL de Maat’).

Veel informatie over gezondheid en preventie van ziekte dus, maar tegelijker tijd ook het bericht dat Nederlanders minder geïnteresseerd zijn in gezondheids kwesties dan de meeste andere Europeanen. Bijna driekwart van de mensen in Europa vindt het belangrijk om informatie te krijgen over gezond heid, maar in Nederland is dat 61%. Uit het onderzoek blijkt ook dat Nederlanders minder doen om ziektes te voorkomen (55% tegen 65% op Europees niveau). Bovendien werken Nederlanders minder samen met de arts om hun gezondheid te verbeteren.58

55 Kernrapport van de Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2010, Van gezond naar beter (RIVM)

56 Dat stellen onderzoekers op basis van de gegevens over suikerziekte over de jaren 1989­2003.

Het is niet bekend waarom de ziekte zo snel om zich heen grijpt. De stijging is volgens de

wetenschappers dramatisch en kan niet alleen worden toegeschreven aan genetische factoren.

Het onderzoek is gepubliceerd in het Britse medische tijdschrift The Lancet in mei 2009.

57 Kernrapport van de Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2010, Van gezond naar beter (RIVM)

58 Onderzoek van pr­ en adviesbureau Porter Novelli, nu.nl, 18­02­09

79preventie

index ➔� inhoud

5.2 VanzorgenziektenaargezondheidengedragIn de onderzoeksronde van 2009 vroegen we onze experts om een aantal grote thema’s in volgorde van belangrijkheid te zetten: waar zou de zorg in Nederland zich het eerst sterk voor moeten maken? Preventie kwam daarbij naar voren als één van de belangrijkste thema’s. Preventie is, zoals we ook beschreven in het trendrapport 2009, een breed begrip. Het gaat niet alleen om activiteiten in de Openbare Gezondheidszorg (OGZ), maar ook om allerlei activiteiten binnen de reguliere zorg. Het onderscheid dat hierbij gehanteerd wordt is een driedeling van (1) het voorkomen van ziekten en aandoeningen, (2) het vroegtijdig opsporen ervan en (3) voorkomen dat bestaande gezondheidsproblemen verergeren. Mensen zo lang mogelijk in een zo licht mogelijke vorm van zorg houden was daarbij het doel, kostenbesparing het vertrekpunt. In april van dit jaar verscheen er een nota van de Raad voor de Volks gezond­heid en Zorg (RVZ), waarin preventie in een nog veel bredere dimensie werd geplaatst.59 De RVZ benoemt de noodzaak van een paradigmashift van zorg en ziekte naar gezondheid en gedrag (van zz naar gg). De burger is in deze aanpak niet meer een passieve consument van zorg, maar een actieve burger op zoek naar gezondheid en naar kansen om mee te doen in de samenleving. De zorg wordt daarmee – aldus de RVZ – meer naar voren gericht: in alle fasen van het proces moet eerder, sneller en gerichter worden gehandeld. En: de patiënt moet gecoacht worden bij zelfmanagement.

Van zz naar gg, bron: RVZ

59 Zorg voor je Gezondheid!, RVZ 2010

80 een nieuwe visie

index ➔� inhoud

De grootste achterliggende reden voor verandering, is de verandering van de zorgvraag én het vooruitzicht van beperkte personele en financiële middelen. De vraag naar zorg verandert van karakter, doordat chronische aandoeningen het beeld van de gezondheidszorg gaan bepalen. In 2020, aldus de RVZ, zal het aantal mensen met een chronische aandoening het aantal mensen met een tijdelijke aandoening ver overtreffen. Dat betekent ook een verschuiving van aandacht van cure naar care.

De genoemde paradigmashift betekent evenzogoed iets voor de plaats waar zorg verleend wordt. Daarmee lijken ontwikkelingen als Extramuralisering en Ambulantisering dichtbij Preventie te komen: willen we burgers zo lang mogelijk ondersteunen in zelfstandigheid en zelfredzaamheid, dan wordt het leveren van zorg aan huis steeds belangrijker. Ofwel: als we de cliënten buiten de instellingsmuren willen houden, zal de zorg daar ook naar toe moeten. De RVZ benoemt het in de nota als volgt: de oriëntatie van de zorg moet naar gedrag en gezondheid, de locatie en situering van de zorg is thuis, in de wijk of digitaal (2.0).60

In dit licht worden ook bewegingen zichtbaar zoals een verschuiving van zorg naar de eerste lijn (bredere eerste lijn), het ontstaan van gezondheidscentra (eerste of anderhalve lijn) en het mogelijk verdwijnen van de traditionele (solistische) huisarts. Eén van de mogelijkheden die de RVZ wil onderzoeken is het inrichten van laagdrempelige inloopcentra voor welzijn en zorg, waar relatief simpele medische controles worden uitgevoerd en mensen advies kunnen krijgen over eten en bewegen. Traditionele ziekenhuizen (met breed aanbod) verdwijnen, hoog gespecialiseerde ziekenhuizen komen daar voor in de plaats. Een groot deel van deze veranderingen kan digitaal vorm krijgen. De gezondheidszorg in Nederland is op weg om niet meer een aaneenschakeling van afzonderlijke compartimenten te zijn, maar om één groot zorgnetwerk gestalte te geven, waarin de patiënt de spin in het web is.

De directeur van het gezondheidsinstituut NIGZ, Jaap Koot, schetst in dit kader het ‘health district care model’ voor ‘een gezonder 2020’. Binnen dit model bestaat de eerste lijn uit gezondheidscentra voor circa 10.000 mensen, van waaruit huisartsenzorg, verloskundige zorg en thuiszorg wordt verleend. Daarnaast verzorgen deze centra ook preventie en gezondheidsbevordering. De eerste lijn is de plek waar gezondheidsrisico’s onderkend worden; er kunnen in een vroeg stadium op maat gesneden gezondheidsbevorderende interventies aangeboden worden. Aanvullend worden vanuit de centra determinanten van gezondheid aangepakt, zoals laaggeletterdheid en een

60 Voor ons is dit de reden geweest om de thema’s Extramuralisering en Ambulantisering, als twee

aparte hoofdstukken opgenomen in het FWG trendrapport 2009, in deze publicatie samen te

nemen met Preventie

81preventie

index ➔� inhoud

slechte woonomgeving. Daarvoor wordt intensief samengewerkt met andere maatschappelijke sectoren, waardoor wordt doorgedrongen in de haarvaten van de samenleving. Dit model sluit, aldus Koot, aan op het denken in het World Health Report 2008 Primary Health Care en het WHO-rapport van de commissie Marmot over sociale determinanten van gezondheid. Koot stelt ook voor dat vroegtijdige preventie in zorgstandaarden wordt opgenomen.61

5.3 Wiedoetwat?Concreet lijkt preventie zich in eerste instantie vooral te focussen op leefstijl: het voorkomen van aandoeningen door een gezonde leefstijl. De signalen die wij daarbij registreren, gaan bijvoorbeeld over het opsporen van risicogroepen voor hart- en vaatziekten, maar ook over pogingen om jongeren te weer-houden van drinken en roken en ze te wijzen op mogelijke risico’s. Wil dat kans van slagen hebben, dan zal het breed moeten worden gedragen, zo klinkt meermaals. Van informatie over dikmakers op voeding, het eventueel heffen van accijnzen op ongezonde voeding, tot een brede rol- en taakopvatting van zorgverleners (zie ook de paragraaf effecten op functies). Ook is meer nadruk op de eigen verantwoordelijkheid voor de patiënt/burger nodig en een grotere, groeiende rol voor gemeentes vanuit de Wet Publieke Gezondheid (WPG). Bij de uitvoering door de gemeentes wordt ervoor gepleit om de Wmo en de WPG in elkaar te schuiven of goed op elkaar af te stemmen.

Ook klinkt de roep om een beter gezondheidsbeleid, al dan niet met dwingende leefstijlmaatregelen en aangepaste (straf-)premies, met een paradigmashift van ‘reduceren van behandelkosten’ naar ‘zinvol investeren in een gezonde samenleving’. ‘Zinvol’ is een vraag die vaker voorkomt: besteden we de gelden aan de juiste zaken? Levert preventie echt wat op? Ook verzekeraars stellen zich die vraag, getuige bijvoorbeeld de door CZ ingestelde leerstoel die effectiviteit van preventie moet gaan onderzoeken. De inschatting is dat door een betere inzet van preventie er maar liefst 70% minder zieken zouden zijn in de wereld.62

De rol van de verzekeraar komt vaker langs: zij moeten geprikkeld worden om preventie-inspanningen te steunen. Het ministerie van VWS noemt ook andere partijen die hierin een rol en een verantwoordelijkheid hebben: ‘Mensen zelf hebben belang bij hun eigen gezondheid. Maar ook familie en verwanten, de directe leef- en werkomgeving, de overheid en de zorgsector zijn de belangrijkste partijen bij gezondheid van individuen en van de samenleving als geheel. De belangen en verantwoordelijkheden van de genoemde partijen ten aanzien van gezondheid, maar juist ook op andere terreinen, zijn met elkaar verstrengeld. De overheid gaat actief op zoek naar

61 NIGZ, 8­3­10

62 Primary Health Care Now More Than Ever, World Health Organization 2008

82 een nieuwe visie

index ➔� inhoud

waar die verschillende gerechtvaardigde belangen van al die partners parallel lopen en elkaar versterken, om zo met vereende kracht te werken aan de bij drage die de zorgsector aan de samenleving kan leveren. In deze visie verstaat VWS onder preventie het totaal van maatregelen, zowel binnen als buiten de gezondheidszorg, die tot doel hebben de gezondheid te bewaken en te bevorderen door ziekte en gezondheidsproblemen te voorkomen.’ De verwachting is dat gemeenten veel meer aan zorg en welzijn zullen gaan doen. Vanuit hun huidige rol in de Wmo, doen gemeenten expliciet aanspraak op een deel van de AWBZ-gelden om hun preventieve taak voor met name ouderen beter vorm te kunnen geven. In hoeverre zij hierin tegemoet worden gekomen, zal nog moeten blijken (zie ook het thema Rol van de verzekeraars).

In het vorige trendrapport schreef één van onze experts bij het thema Preventie: ‘Integraal gezondheidsbeleid benadert de burger in zijn of haar context van wonen, werken, vrije tijd en sociale omgeving. Het gaat niet alleen om gezondheidsvoorlichting, maar (juist) ook om facility management: zorgen dat gezond gedrag gemakkelijk, aantrekkelijk en goedkoop is. Hiertoe moet op landelijk niveau integraal beleid krachtig worden vormgegeven en daarmee ook als ‘aangrijpingspunt’ voor de lokale integrale benadering gaan functioneren.’63 Die aandacht voor de integrale benadering zien we dit jaar sterker naar voren komen. Er is in toenemende mate aandacht voor integrative medicine, voor de gehele mens, voor de samenhang tussen psyche en fysieke aandoening, voor de (al dan niet helende) relatie tussen mens en omgeving. Ook is er aandacht voor de psychische gezondheid van Nederland en voor de gezondheid van medewerkers in verschillende sectoren. In dat licht kunnen we wellicht ook de signalen zien over de risico’s die de mantelzorger loopt en de vraag of verzekeraars hiervoor moeten vergoeden (preventief).

De eigen verantwoordelijkheid van de cliënt kwam al eerder even aan de orde, en wordt door verschillende bronnen benadrukt. Niet alleen de RVZ legt een duidelijke eigen verantwoordelijkheid bij de patiënt, ook onze experts geven aan dat patiënten niet alleen rechten maar ook plichten hebben en meer zelf zorg zullen moeten dragen voor netwerken, mantelzorg (zelfredzaamheid en samenredzaamheid) en wellicht ook meer zullen moeten gaan betalen voor zorg. Ook deelname aan patiëntenplatforms en het bijhouden van een digitaal dossier zouden in het kader van zelfmanagement tot de rol van de cliënt kunnen gaan behoren.

63 N. Warmenhoven, FWG trendrapport 2009

83preventie

index ➔� inhoud

5.4 ZorgkostenenpreventieEen belangrijke aanname bij de ‘promotie’ van preventie is dat er kosten-reductie mee gepaard gaat. Zoals gezegd, is de inschatting dat door een betere inzet van preventie er maar liefst 70% minder zieken zouden zijn in de wereld. Maar verschillende bronnen stellen daar vraagtekens bij (zo leidt het langer leven van mensen ook tot een hogere belasting van onder andere het milieu) en geven aan dat er dan wel op de juiste manier geïnvesteerd moet worden. Zo stelt Johan Mackenbach, hoogleraar maatschappelijke gezond-heids zorg aan het Erasmus, dat twee derde van alle preventie-uit gaven naar de bestrijding van infectieziekten en ongevallen gaat, terwijl de grootste winst bij andere aandoeningen te halen is. En ondanks alle tabaks accijnzen wordt maar 20 miljoen euro besteed aan preventie van tabaks gebruik. Er zijn duizenden artsen in de jeugdgezondheidszorg, maar geen enkele arts voor preventieve gezondheidszorg bij ouderen.64

Uit onderzoek van het RIVM blijkt dat gemeenten veel doen aan het tegen-gaan van ongezond gedrag, maar dat de effecten op de lange termijn wegebben. Om de gunstige effecten van gemeentelijk gezondheidsbeleid vast te kunnen houden, moet preventie kunnen rekenen op structurele financiering van het rijk.65 Uit het materiaal dat we verzamelden komt ook duidelijk naar voren dat technologie (technologische innovaties) als serieuze vorm van preventie kan worden gezien. Aan telezorg, e-health en online ondersteuning wordt een grote rol toebedeeld als het gaat om het vormgeven van de toekomstige zorg in Nederland en de roep klinkt om dit sneller en breder in te voeren. Andere voorbeelden van technologische innovaties op het gebied van preventie: een apparaat dat de handen van dokters beter wast; een rollator met rupsbanden die tot minder ongelukken leidt en bijvoorbeeld een simpel proefje met een wattenstaafje om infecties op de OK te voorkomen.

5.5 DebranchesDat de eerste lijn de afgelopen jaren al sterk in ontwikkeling is geweest, komt uit verschillende signalen naar voren. Bijzonder hoogleraar Dinny de Bakker, verbonden aan het NIVEL, constateert dat de organisatie van de eerstelijnsgezondheidszorg in Nederland de laatste decennia is veranderd. De positieve resultaten daarvan zijn: een steeds professioneler organisatie van de zorg buiten kantooruren, professionele en goed toegankelijke fysio-therapie, betere ondersteuning voor chronisch zieken en een sterkere eerste-lijns ggz. In feite is steeds meer specialisatie ontstaan, wat meteen ook de vraag doet rijzen in hoeverre dit ten koste is gegaan van de generalistische

64 NRC, artikel gebaseerd op voordracht van Mackenbach bij het Nederlands Congres Volksgezondheid,

april 2009

65 RIVM, Tweede nota gemeentelijk gezondheidsbeleid, februari 2010

84 een nieuwe visie

index ➔� inhoud

benadering (waarin de zorg wordt afgestemd op het totaal aan behoeften van een patiënt). De Bakker pleit – in lijn met al het in dit hoofdstuk geschetste – voor eerstelijnsteams op wijkniveau en daarnaast voor een regionale organisatiestructuur waarin praktijkoverstijgende zaken worden geregeld, zoals acute zorg en contractering van zorg voor chronisch zieken. De Bakker zal de komende jaren onderzoek doen naar de voorwaarden voor zo’n ordening.66

Preventie of vroegsignalering?Door dhr. M. Almekinders, TZT Management

Uit nogal wat studies blijkt dat investeren in preventie van chronische aan doeningen loont. Het probleem met preventie is dat de vereiste inves teringen in geld en/of moeite meestal pas na langere tijd gaan renderen. Daardoor is het rechtstreekse effect niet alleen lastiger vast te stellen, maar is ook het risico te groot dat het rendement niet terecht komt bij de investerende partij. Lastig in een tijd waarin klantenloyaliteit terugloopt. Dientengevolge is de overheid voor wat betreft de gezondheids zorg de meest aangewezen partij om middelen vrij te maken voor preven tie. Met de huidige staat van ’s rijks financiën op dit moment een weinig kansrijke propositie. Marktpartijen kunnen toch een grote bijdrage leveren aan het behoud van toegankelijke zorg. De ‘next best’ investering is het inzetten op vroegsignalering. Met behulp van moderne monitoring op afstand (door patiënten zelf in de eigen leefomgeving) kunnen afwijkende waarden in een vroeg stadium worden opgespoord en kan behandeling snel worden gestart. De resultaten van de behandeling worden adequaat gevolgd en indien nodig wordt de therapie bijgesteld. Het gevolg van telemonitoring en tweewegcommunicatie is een ‘getrapte reactie’: het reduceert de onzekerheid bij zorgvragers en verhoogt hun zelfzorgcapaciteit. Een digitale verbinding tussen behandelaar en zorgvrager kan ook benut worden ter ondersteuning en stimulering van mantelzorg. De beroepszorg kan bovendien haar rendement en beschikbaarheid sterk verhogen door generieke uitvoerenden onder geleide op afstand specifieke handelingen te laten verrichten. Blijft de toegankelijkheid van zorg toch bereikbaar. De techniek is er, nu nog wat visie, lef en betrokkenheid.

66 NIVEL, 14­09­09

85preventie

index ➔� inhoud

Met de brede, laagdrempelige en sterk preventieve rol voor de eerstelijnszorg, is het voor de huisarts belangrijk goede en snelle toegang te hebben tot relevante informatie. Uit onderzoek van het NIVEL blijkt dat huisartsen richtlijnen die veel tijd kosten minder frequent naleven dan richtlijnen die geen extra tijdsinvestering met zich meebrengen. Richtlijnen die tijd besparen, worden het beste nageleefd. Het gaat dan bijvoorbeeld om richtlijnen die een follow-upconsult voorkomen. Verder blijkt, in het kader van preventie in de eerste lijn, een initiatief van onder meer ggz-instellingen, huisartsenpraktijken, het Trimbos Instituut en het VUmc het heel goed te doen. Het gaat om Collaborative Care voor depressie in de eerste lijn, en dit geeft een zes keer hogere behandelrespons dan de gebruikelijke zorg. Doel van het initiatief was het eerder signaleren en beter behandelen van depressies. Uit de resultaten komt naar voren dat vooral jonge mensen die door de huisarts voor zorg zijn aangemeld het goed doen. Ook oudere mensen bij wie door screening depressie wordt geconstateerd, knappen goed op met Collaborative Care. Bovendien zijn de contacten tussen patiënten en de eerste en tweedelijnszorg verbeterd.Dat ook de gemeenten hun rol opnemen, blijkt onder meer uit een initiatief zoals gestart in de gemeente Amsterdam. De gemeente vormt veel verschil-lende instellingen voor preventieve jeugdzorg om, en voegt ze samen tot Ouder en Kind Centra (OKC) volgens een stedelijk basismodel. Om dit alles goed op elkaar aan te laten sluiten is ze het project ‘Learning by doing’ gestart. Hoofddoel van het project is om in de praktijk te leren tot een sluitende aan pak in de zorg te komen. In zes gebieden van Amsterdam is begonnen met het vorm geven van een leertraject waarin ieder gebied zich op een andere ‘leervraag’ richt. Men wil leren van ervaringen op de werkvloer en op basis van deze ervaringen verbetervoorstellen doen voor de stedelijke modellen voor OKC’s, zorgbreedte en gezinsaanpak. De vorderingen zijn te volgen via een digitale etalage, de website Sluitende Aanpak Zorg. In het OKC werken verloskundigen, kraamverzorgenden, consultatiebureaus en aanbieders van opvoedingsondersteuning en ontwikkelingsstimulering samen.

Met betrekking tot de ziekenhuizen verschenen er specifieke berichten over triage. Behalve dat de triage beter door ambulanceverpleegkundigen blijkt te kunnen worden uitgevoerd67 is er ook een vergelijking gemaakt tussen de twee belangrijkste triage-systemen. Meer dan de helft van de Nederlandse ziekenhuizen gebruikt het Manchester Triage Systeem (MTS) op hun spoedeisende Hulpafdeling. Zeven ziekenhuizen gebruiken de Bostonse Emergency Severity Index (ESI). De systemen verschillen. Het MTS gaat uit van 52 ziektebeelden en vraagt systematisch de ernst uit van de acute hulpvragen. Het ESI beoordeelt alleen de behoefte aan extra contacten of hulpmiddelen, bijvoorbeeld aanvullende laboratorium- of röntgendiagnostiek,

67 Medisch Contact, nr. 16 , 16 april 2009

86 een nieuwe visie

index ➔� inhoud

een (IC-)opname of een operatieve ingreep. In het wetenschappelijke, internationale debat, maar ook in eigen land, concurreren de beide systemen met elkaar. Uit de studie blijkt dat beide systemen goede voorspellers zijn van spoedopname, maar dat het ESI het beter doet.68

De revalidatiewereld speelt een groeiende rol in de preventie van aandoeningen. De toenemende aandacht voor leefstijl, obesitas en het voorkomen van hartproblemen en beroertes, biedt kansen voor de branche en die worden ook benut. In de revalidatie is ook de inzet van digitale mogelijkheden en technologische ontwikkelingen duidelijk zichtbaar. Zo geven computers het beste advies bij hartrevalidatie, zo blijkt, en is het programma Silverfit (een ‘virtueel therapie’-systeem voor revalidatie en voor bewegingstherapie voor ouderen) breed in de prijzen gevallen.

Veel informatie over de ggz en preventie, voor een deel toegespitst op initiatieven om het gebruik van dwang en separatie te verminderen. Het kost tijd, training en geduld, maar het aantal dwangmaatregelen daalt door patiënten gast vrijer te ontvangen en respectvoller te bejegenen, systematisch in te schatten of iemand in een crisis dreigt te raken, of door mensen in een ‘comfort room’ tot rust te laten komen. Een jeugdpsychiatrische afdeling treedt jongeren die wangedrag of agressie vertonen geweldloos tegemoet. Het aantal klachten van patiënten over separeren is in deze projectinstelling gedaald, zo rapporteert de stichting Patiëntenvertrouwenspersonen. Uit eerder onderzoek blijkt dat in de periode 2002/2008 het aantal separaties met 20% omlaag ging.69 Binnen de ggz ook veel aandacht voor online preventie. Zo kwam het zelfhulpprogramma Gripopjedip.nl in het nieuws vanwege de nominatie voor een prijs om de kwaliteit van de gezondheidszorg te bevorderen en startte het Trimbos Instituut een onderzoek naar de internetcursus Psyfit. Het onderzoek naar Psyfit is onderdeel van een groter project, het innovatie-project Mentaal Vitaal, dat wordt uitgevoerd in opdracht van het Ministerie van VWS. Doel is om meer mensen te bereiken met depressiepreventie met behulp van ICT en om aandacht te geven aan een mentale gezonde leef stijl. In een artikel over de wensen voor het nieuwe kabinetsbeleid, stelde branche-organisatie GGZ Nederland dat het nieuwe kabinet meer moet investeren in online ggz-behandelingen, zodat Nederland haar voortrekkersrol hierin kan behouden. Een beetje wrang in dit verband is de opkomende aandacht voor nieuwe verslavingen binnen de ggz, waaronder internetverslaving. Zo ging de keynotelezing van het negentiende Forum Alcohol en Drugs Onderzoek (FADO) over de achtergronden van internetverslaving, gameverslaving en cyberseksverslaving.

68 PH Nieuwsbrief, Guus Schrijvers, 14­6­09

69 Trimbos Instituut 5­6­09

87preventie

index ➔� inhoud

Behalve specifieke aandacht voor preventie binnen de ggz, is er ook nog steeds aandacht voor ambulantisering. Mooi voorbeeld wordt gevormd door de instelling voor jeugd-ggz Accare. De instelling heeft het aantal bedden met een reductie van 126 naar 104 met bijna 20% teruggebracht. De instelling overweegt het aantal bedden nog verder terug te brengen, ten gunste van ambulante zorg. Volgens bestuursvoorzitter Rietveld zijn kinderen met psychia trische problemen vaak beter af met een behandeling in de eigen omgeving. Bovendien is ambulante behandeling kosteffectiever. Toch roeit Accare met de beddenreductie tegen de stroom in. Recent onderzoek van het Centrum Bouw van TNO wijst uit dat de financiering van de ggz nog erg gericht is op intra murale plaatsen. Instellingen die zoeken naar substitutie worden geconfronteerd met het feit dat ambulante begeleiding minder geld oplevert dan klinische zorg. Binnen deze context is het soms nog gunstiger bedden leeg te laten staan, dan te kiezen voor ambulante behandeling. Een leeg bed levert circa 20 duizend euro op, tegen een gemiddelde vergoeding van 2500 euro voor een jaar lang ambulante begeleiding. De bedden-reductie bij Accare is dan ook alleen mogelijk dankzij gunstige afspraken met verzekeraar Menzis. Accare mag van Menzis de vergoeding voor klinische zorg behouden en inzetten voor ambulante zorg. De vergoeding voor de inmiddels geschrapte bedden gebruikt Accare om bemoeizorgteams (ACT) op te zetten en de psychiatrische thuiszorg uit te breiden. Daardoor worden meer kinderen voor hetzelfde geld geholpen. De gemiddelde DBC-kosten per patiënt zijn volgens Rietveld in een jaar met ongeveer 10% gedaald.70

Binnen de gehandicaptenzorg is er aandacht voor preventie vanuit een ander perspectief, namelijk de preventie van agressie. Vilans startte een verbeter-traject binnen de branche met betrekking tot grensoverschrijdend gedrag en mishandeling door cliënten. Preventie van grensoverschrijdend gedrag en mishandeling is voor organisaties in de gehandicaptenzorg een relatief nieuw onderwerp. Vilans zoekt met deelnemende organisaties naar de meest effectieve aanpak.Preventie door samenwerking kwam naar voren uit een initiatief waardoor ouderen en mensen met een verstandelijke beperking elkaar ontmoeten in hun eigen wijk. Ontmoetingscentrum Prinsenhof uit Rotterdam won de Best Practice Award 2009 met dit initiatief.71 Het centrum is volgens de jury een voorbeeld van hoe partijen met een verschillende achtergrond kunnen samenwerken door welzijn en zorg te combineren. Het project is opgezet door de buurtbewoners en heeft de steun gekregen van de bewonersvereniging, woon corporatie Woonstad Rotterdam, zorgaanbieder Laurens en de organisatie voor gehandicapten Pameijer. Zij hebben een maatschappelijke businesscase laten schrijven waaruit blijkt dat iedere geïnvesteerde euro

70 Skipr, 1­3­10

71 Jaarlijkse prijs voor het beste initiatief in de sectoren zorg, welzijn en wonen.

88 een nieuwe visie

index ➔� inhoud

meer dan tweemaal zoveel oplevert. Het trefpunt leidt mensen met een beperking toe naar betaalde arbeid, voorkomt verpleeghuisopnames, vermindert eenzaam heid en depressie onder buurtbewoners en versterkt de eerstelijns gezondheidszorg.

De door VWS ingestelde Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte bracht het advies uit dat ziekenhuizen 24 uur per dag, zeven dagen in de week een volledig operatieteam, inclusief gynaecoloog en kinderarts, beschikbaar moeten hebben om de hoge kindersterfte in Nederland terug te dringen. Barende vrouwen mogen ook niet meer alleen worden gelaten. Binnen 30 minuten moet een kraamverzorgende of een verpleegkundige de vrouwen begeleiden. De verloskundige moet vrouwen die weinig risico lopen op complicaties iedere twee uur controleren. Vrouwen die veel risico lopen op complicaties moeten continu bewaakt worden door de gynaecoloog of een andere professional. Binnen 15 minuten moeten alle bevallingsprofessionals in staat zijn de noodzakelijke behandeling te starten.

5.6 Effectenopfuncties

5.6.1 PP-functiesDat preventie steeds meer als expliciete rol van zorgverleners wordt benoemd, zien we in functies als de verpleegkundige en de huisarts. Hoog-leraar verplegingswetenschap Marieke Schuurmans stelt dat verpleeg kundig handelen zich meer zou moeten richten op problemen die van invloed zijn op het dagelijks functioneren van patiënten. Het vroeg opsporen en het voorkomen van juist deze problemen, kan de extra zorgvraag door onder meer de vergrijzing verminderen. Omdat preventie geen indicatie heeft, komt het nu nog niet of nauwelijks in het zorgproces voor. Uit onderzoek van NIVEL onder 330 huisartsen blijkt dat huisartsen positief staan tegenover preventief onderzoek. Het is dan ook niet onwaarschijnlijk dat er een preventief consult gaat komen. Veel huisartsen bemoeien zich nu echter nog te weinig met de leefstijl van hun patiënten.

‘Preventieve zorg bij somatische aandoeningen’ is een van de Verpleegkundig Specialismes geworden. Hierbij is sprake van zorggerichte preventie, gericht op mensen die een chronische, psychische of somatische aandoening hebben. De preventieve interventies voor deze groepen bestaan uit terugvalpreventie, het voorkomen van comorbiditeit en het verminderen van de consequenties van de aandoening voor mensen in de directe omgeving. Ook de praktijkondersteuner geestelijke gezondheidszorg in de huisartsenpraktijk (POH-GGZ) en de sociaal psychiatrisch verpleegkundige (SPV) die de aanpak van psychische problemen voor haar rekening neemt in de huisartsenpraktijk, zijn ontwikkelingen binnen het kader van preventie.

89preventie

index ➔� inhoud

Leefstijl

De bewegingen van extramuralisering en ambulantisering kunnen ook leiden tot risicovolle situaties, die op zichzelf weer om een preventieve benadering vragen. Zo blijkt uit onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) dat infuuspompen thuis ook gebruikt worden door patiënten zelf of door mantelzorgers, in plaats van door professionele zorgverleners. Hier door kunnen risicovolle situaties ontstaan. De IGZ vindt het gebruik van medische hulpmiddelen zoals infuuspompen bij patiënten thuis een goede ontwikkeling, maar dan moet het gebruik wel veilig zijn. In de thuiszorg is extra aandacht voor de vaardigheden van (alle) zorgverleners dan ook van groot belang. De vertaling hiervan naar speciale teams (Verpleegkundige Thuiszorg Technologieteams (VTT’s) of specialistische verpleegkundige tech-nische teams (TT-teams)) is al zichtbaar bij enkele instellingen. De mede-werkers van dergelijke teams zijn opgeleid in onder andere het toe dienen van infuus, beademing en pijn- en symptoombestrijding en bieden specialistische zorg aan huis voor (ernstig) zieke patiënten.72

Binnen de ggz is er sprake van functieontwikkeling in het kader van bemoei-zorg. Deze ontwikkeling heeft betrekking op enerzijds een steeds meer multi disciplinaire samenwerking, waarin een psychiater, verpleeg kundige, psycholoog, maatschappelijk werker, arbeidsexpert, verslavings deskundige en ervaringsdeskundige een plaats hebben, en anderzijds een toename van cliënten met zware diagnosen.73 In de VGN wordt door onze experts een verschraling van de functie van woonbegeleider waar genomen, doordat veel

72 www.zuidzorg.nl en www.vierstroom.nl

73 Zorg voor Beter, 9­2­10

90 een nieuwe visie

index ➔� inhoud

cliënten zelfstandig gaan wonen in de wijk, met cliëntsysteemondersteuning (inclusie), waardoor alleen de cliënten met ernstig complexe zorgvragen intramuraal blijven wonen.

Aangezien een steeds groter deel van de zorg de ouderenzorg betreft, komt het belang van de functie van geriater/gerontoloog steeds prominenter naar voren.74 De integrale, holistische benadering die in de functie is verankerd, past bij uitstek in de paradigmashift zoals die wordt voorgestaan en is noodzakelijk in de (preventieve) zorg van de toekomst.

In het kader van de groeiende focus op leefstijl, is het aannemelijk dat func ties als die van diëtist of ‘obesitas-deskundigen’ zich prominenter zullen manifesteren. Voor alle cliëntgebonden functies blijft waakzaamheid en ‘vroeg signalering’ inzake ondervoeding, decubitus, valpreventie et cetera zeer aan de orde.

5.6.2 DOPP-functiesBinnen de Apothekersfuncties wordt steeds meer aandacht besteed aan preventie met betrekking tot medicatieveiligheid. In toenemende mate gaan apothekersassistenten ook het farmaceutisch opnamegesprek voeren in plaats van de verpleegkundige. Uit onderzoek is gebleken dat apothekersassistenten minder fouten maken dan verpleegkundigen.75

Hoewel het op een andere vorm van preventie betrekking heeft dan we in dit hoofdstuk hebben geschetst, willen we toch kort ingaan op de functie van de preventiemedewerker (gericht op arbeidsomstandigheden). De functie van preventie medewerkers stond centraal in een onderzoek dat FNV Formaat en Kluwer medio 2010 hebben uitgevoerd en dat werd gepresenteerd op de ‘Dag van de preventiemedewerker’, naar aanleiding van het vijfjarig bestaan van de functie. Voornaamste conclusies van het onder-zoek: preventiemedewerkers worden te weinig ingeschakeld bij projecten als nieuwbouw en de herinrichting van werkplekken en 42% beschikt niet over een duidelijke functieomschrijving. Sociale partners moeten in de arbo catalogus kaderafspraken maken over de functieomschrijving van preventiemedewerkers, aldus de onderzoekers. De arbeidsinspectie moet een pilot gaan uitvoeren om te controleren op de aanwezigheid – en de kwaliteit – van preventiemedewerkers.

74 Geriatrie of klinische geriatrie wordt ook wel ouderen­geneeskunde of ouderdomsgeneeskunde

genoemd. Geriatrie is een geneeskundige specialisatie, specifiek gericht op ouderen met

verschillende ziekteverschijnselen. Geriatrie als specialisatie is niet hetzelfde als gerontologie. De

gerontoloog beoefent de wetenschap die het ‘ouder worden’ bestudeert.

75 Onderzoek Antonius Ziekenhuis Sneek, 2010

91preventie

index ➔� inhoud

5.7 GevolgenvoorscholingenonderwijsOp het gebied van scholing en onderwijs geven de signalen een divers beeld. Een aantal signalen heeft betrekking op training in het kader van ‘valpreventie’. Zo hebben de Stichting Consument en Veiligheid, ActiZ en DGV Nederlands Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik, de methode ‘Blijf Staan’ ontwikkeld om de veiligheid in de Verpleging en Verzorging te verbeteren. Als ondersteuning bij de methode is een eendaagse training ontwikkeld. Onderwijsinstelling Windesheim begeleidt acht regionale zorginstellingen bij het verbetertraject Valpreventie van Zorg voor Beter.

Daarnaast signalen over toegespitste opleidingen waardoor medisch personeel sneller verwaarlozingen, seksueel misbruik, emotioneel en lichamelijk geweld herkent. Deze ontwikkeling is ingezet door een analyse van diagnoses door het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) waaruit bleek dat bij de helft van zaken betreffende kindermishandeling een verkeerde diagnose werd gesteld. Artsen, jeugdzorgmedewerkers en justitie schieten vaak tekort als het gaat om het vaststellen of er sprake is van kinder-mishandeling en misbruik. Een reden die het NFI noemt als mogelijke oorzaak is een gebrek aan deskundigheid bij huisartsen en kinderartsen als het gaat om het stellen van een goede diagnose op dit gebied.76

Vanuit de visie dat domotica en zorg op afstand ook een preventief effect (kunnen) hebben, stelt de Inspectie voor de Gezondheidszorg dat in veel gevallen de betrouwbaarheid van het systeem niet wordt getest en er niet genoeg gedaan wordt aan training en opleiding. Om de ontwikkeling in de zorgtechnologie te kunnen bijbenen moet volgens de inspectie in opleidingen meer aandacht worden besteed aan de risico’s van en het omgaan met deze hulpmiddelen.77 Hoe dit inmiddels is opgepakt, beschrijven we onder het hoofdstuk Gezondheid 2.0.

In het onderwijs zelf zijn er ook ontwikkelingen te signaleren op het gebied van ‘Preventie’. Doordat veel gezondheidsproblemen een oorzaak hebben in een ongezonde omgeving of een ongezonde leefstijl, werd in 1999 een start gemaakt met Public Health-onderwijs. Bij het opmaken van de balans na 10 jaar, wordt geconstateerd dat dit onderwijs zich (aan de Universiteit Utrecht) heeft ontwikkeld naar een vierweeks co-schap sociale genees-kunde, een verplicht blok Geneeskunde en Maatschappij en de keuze-blokken Gezondheidsrecht, Zorgmanagement, Diversiteit en Forensische Geneeskunde.78

76 NFI, Nieuwsbericht 8 april 2010

77 Toepassing van domotica in de zorg moet zorgvuldiger, Inspectie voor de Gezondheidszorg, 29

oktober 2009

78 PH Nieuwsbrief, Guus Schrijvers, 22­8­09

92 een nieuwe visie

index ➔� inhoud

Ook met betrekking tot onderwijs en preventie, maar dan met een andere insteek, is er het initiatief van een aantal ROC’s in Nijmegen, Zwolle en Amster dam waar studenten een digitale vragenlijst kunnen invullen over hun gezondheid en hun leefstijl. Afhankelijk van de antwoorden krijgen zij via het internet een leefstijladvies. Ook is uit onderzoek gebleken dat leerlingen door gezondheidsonderwijs minder gaan drinken.

Vorig jaar…

… beschreven we de thema’s Extramuralisering, Ambulantisering en Preventie

allemaal apart. We zagen daarbinnen de bewegingen van toenemende

ambulantisering van de hulpverlening; groeiende aandacht voor zorg aan huis/zorg

op kleine schaal; een verschuiving van zorg binnen instellingen naar zorg binnen de

samenleving; de opkomst van woonzorgzones en woonzorgcomplexen; de opkomst

van hotels en zotels voor nazorg na een ziekenhuisverblijf en de opkomst van

bemoeizorg. Onder Preventie kwam vooral de toegenomen aandacht voor

preventie naar voren, ook in de reguliere zorg; de versterking van de relatie tussen

preventie en curatie met meer samenwerking tussen sectoren en branches en de

noodzaak tot meer wetenschappelijke onderbouwing van de effecten van

preventie.

93consumentenrol

index ➔� inhoud

6 Consumentenrol

Trends 2010:

– Consument komt echt centraal te staan in het zorgproces

– Toename van patiëntenparticipatie

– Toenemende individuele benadering

– Eigen verantwoordelijkheid consument wordt groter

6.1 DerolvandeconsumentZoals duidelijk werd uit het vorige hoofdstuk, gaat het denken over de zorg in Nederland een grote verandering in. Een paradigmashift die ons meer laat denken in termen van gedrag en gezondheid. Dat betekent ook een verandering in de houding van zorgverleners en zorgconsumenten. Deze laatsten worden actieve burgers, al dan niet ondersteund door de digitale wereld in de vorm van Zorg 2.0. Een efficiëntere gezondheidszorg is – zo blijkt uit de signalen – mede de verantwoordelijkheid van de consument, deze zal naast rechten ook meer helderheid moeten krijgen over plichten. Ofwel: er is niet alleen een vraag ván cliënten, maar straks ook áán cliënten. Er zal verwacht worden dat de cliënt meer zijn/haar eigen zorg gaat organiseren. De rol van de zorgverlener is het ondersteunen van de cliënt bij zelfredzaamheid. De zorgverlener moet faciliteren, maar het initiatief moet niet worden overgenomen. Dit laatste komt een paar keer terug: laat de cliënt in zijn waarde, in de regierol, neem hem zijn ziekte niet af. De beroepsgroep moet zich bewuster worden dat ze ten dienste staat van de cliënt.

De eigen verantwoordelijkheid van de cliënt komt in verschillende vormen naar voren, waarbij het vooral concreet gaat over de eigen verant woordelijk-heid voor gezond gedrag, met daarbij de mogelijkheid dit te belonen/bestraf fen via premieverschillen. Maar ook signalen over het schrappen van vergoedingen voor bijvoorbeeld de rollator (zelf betalen) en signalen over onverzekerden en wan betalers met betrekking tot de zorgverzekering, zouden in dit licht bezien kunnen worden: het individu moet zich bewust worden van zijn/haar bijdrage aan de betaalbaarheid van de zorg. De plicht om verzekerd te zijn en daarvoor te betalen, zou als onderdeel daarvan gezien kunnen worden.

94 een nieuwe visie

index ➔� inhoud

Ook wordt genoemd dat de toename van het aantal chronisch zieken een andere kijk op zorg geeft: zorg is geen herstelzorg meer. Het gaat erom de ziekte of aandoening een plaats te geven in het leven. En daarbij als professional goed te luisteren wat je voor de cliënt kunt betekenen. Het lijkt er op dat de wensen en waarden van de cliënt steeds meer het uitgangspunt zullen vormen. Hierdoor ontstaat ook de meer geïntegreerde beweging van zorg en welzijn, die in elkaars verlengde komen te liggen. Het echt leren luisteren naar de wensen/vragen van cliënten, wordt een paar keer genoemd als essentieel voor de toekomstige zorg. We zien daarbij ook naar voren komen dat dé cliënt niet bestaat. De aandacht voor de cliënt moet verschuiven naar aandacht voor het individu. Dit ligt ook in lijn met de ontwikkeling zoals die onder Multiculturalisering aan de orde komt: van een cultuurspecifieke benadering naar een cultuursensitieve, meer individuele bejegening (zie ook het thema Multiculturalisering). Hoe je als zorgverlener de echte vraag van cliënten boven tafel krijgt, is een issue. Een van de oplossingen die naar voren komt, is het werkelijk betrekken van cliënten in het zorgproces. Soms wordt nieuw aanbod dan ook expliciet met patiënten ontwikkeld of wordt een project voortgezet puur op basis van positieve patiëntervaringen. Klantervaringen worden belangrijker gevonden, getuige ook de patiëntenparticipatie bij richtlijn- en indicatorenontwikkeling. In het vorige trendrapport benoemde één van onze experts het belang van deze participatie als volgt: ‘Bij de ontwikkeling van prestatie-indicatoren is de betrokkenheid van zorggebruikers en van patiënten-/cliënten organisaties essentieel. We zouden tenslotte niet willen dat managers en professionals in de zorg zich vooral druk maken over zaken die voor patiënten van onder-geschikt belang zijn, zoals de parkeergelegenheid of binnenhuisarchitectuur van een instelling. Als de externe verantwoording alleen op dat soort zaken betrekking heeft, zal ook de concurrentie tussen instellingen en de beschikbare verbetercapaciteit op deze aspecten worden ingezet. Als de zorg dus transparanter moet worden, willen we zaken zien die er voor patiënten echt toe doen.’79

We zien ook de ontwikkeling van producten die cliënten moeten ondersteunen bij het maken van keuzes en die daarmee tevens behulpzaam zijn voor de zorgverlener. Zo bracht het LOC Zeggenschap in Zorg, samen met het Landelijk Platform GGz, een brochure uit over het leefplan (‘Wat wil ik met mijn leven?’). De brochure bevat vier hulpmiddelen waarmee cliënten hun eigen wensen in kaart kunnen brengen. Uitgangspunten bij de ontwikkeling: kwaliteit van leven en de cliënt heeft de regie. Een ander voorbeeld is de Zorgplanner, een soort TomTom voor de 24-uurs zorg. Aan de hand van een vraag- en antwoordspel kan een cliënt uitzoeken welke keuzes het beste bij hem passen. De zorgplanner is, samen met een aantal andere praktische

79 D. Delnoij, FWG trendrapport 2009

95consumentenrol

index ➔� inhoud

instrumenten, ontwikkeld door zeven cliëntenorganisaties voor cliënten met een zorgzwaartepakket. Verder wordt geconstateerd dat ‘de verhalende methode’ in opkomst is bij onderzoek naar keuzeprocessen en voorkeuren van zorggebruikers. De cliënt aan het woord laten over zijn ervaringen, geeft veel rijkere informatie dan een vragenlijst. 80 Het echt betrekken van de patiënt als medebeslisser in het zorgproces, levert betere kwaliteit van leven en vaak ook lagere kosten omdat de patiënt afziet van (verdere) behandeling, zo blijkt uit onderzoek naar Shared Decision Making (SDM). Opgemerkt wordt dat deze vorm van participatie een hoge mate van professionaliteit bij de arts veronderstelt. Deze mag een ingreep niet opdringen en ook niet afhouden.81 Met de ontwikkeling van internettoepassingen voor de zorg, wordt de patiënt steeds meer in staat gesteld een volwaardige medebehandelaar worden. We komen hier nog op terug bij het thema Gezondheid 2.0.

Als kanttekening bij bovengenoemde ontwikkelingen, plaatsen we de op-merking dat veel van de veranderingen nog absoluut geen gemeengoed zijn. Of, om met Rien Meijerink, voorzitter van de RVZ te spreken: ‘Ondanks alle mooie woorden over klantgerichte zorg is het hele systeem nog steeds aanbodgestuurd. Ook in de bekostiging staat de cliënt nog steeds niet centraal.82

6.2 CliëntenorganisatiesNiet alleen de rol van de individuele cliënt, maar ook de rol van de cliënten-organisaties is sterker geworden. Zij zijn van commentator, initiator geworden en worden meer als volwaardige partij gezien, zo blijkt. Hoewel zorg kantoren in verschillende regio’s gesprekken met cliënten-, familie- en verwantenraden organiseerden over zorginkoop en de procedures voor 2010 (en het LOC speciaal voor cliëntenraden een wegwijzer bij inkoop opstelde), hebben cliëntenorganisaties toch nog niet de middelen om hun stempel te drukken op zorginkoop en zorgbeleid.83 Door een nieuwe subsidieregeling die begin 2009 is ingevoerd, komen veel organisaties van patiënten, cliënten en ouderen bovendien in financiële problemen omdat de omvang van de achterban nauwelijks meer meetelt waardoor de subsidiebedragen sterk terug lopen.

80 Evaluatie programma ‘Kiezen in zorg’, Universiteit voor Humanistiek, ZonMw, Stichting Humanitas

Rotterdam 2009

81 Julius Centrum, augustus 2008

82 Zorgvisie, september 2010

83 Prismant en het Verwey­Jonker Instituut, Monitor patiënten­, gehandicapten­ en

ouderenorganisaties 2008

96 een nieuwe visie

index ➔� inhoud

6.3 FinancieringOok wordt genoemd dat met de gewijzigde, persoonsvolgende financiering, de rol van de consument is veranderd: hij/zij kan nu echt aanbod zoeken bij de eigen vraag. Er wordt meer divers aanbod geboden, onder meer door particulieren en privéklinieken. Hierbij wordt overigens ook opgemerkt dat door bezuinigingen de keuzemogelijkheden wel eens teruggedraaid zouden kunnen worden. Bovendien zouden bezuinigingen kunnen leiden tot verschraling van het basispakket verzekerde zorg, met als mogelijk gevolg dat (additionele) zorg afhankelijk wordt van het besteedbaar inkomen. Ofwel: verschraling van het basispakket kan leiden tot tweedeling in de zorg.

Transparantie voor betere kwaliteitDoor mevr. D. Delnoij, Centrum Klantervaring Zorg

Transparantie in de zorg kan verschillende functies hebben. Door transparant te zijn over de kwaliteit die zij leveren, leggen zorgaanbieders verantwoording af over de besteding van publieke middelen. Als belasting­ en premiebetaler heeft de burger – het ‘publiek’ – er recht op daar inzicht in te krijgen. Transparantie maakt ook duidelijk of er verschillen zijn tussen zorgaanbieders in de kwaliteit van zorg die zij leveren op allerlei terreinen. Zodra de burger zelf patiënt wordt (of wanneer een familielid ziek of hulpbehoevend wordt), is dat relevante informatie. Niet iedereen wil of kan kiezen in de zorg. Maar de mensen die dat wel willen, kunnen vergelijkende kwaliteitsinformatie gebruiken om te bepalen waar zij voor hun probleem zo goed mogelijke zorg krijgen. Door hun keuzegedrag kunnen zij zorgaanbieders prikkelen om betere kwaliteit te leveren. Maar ook zonder dat grote groepen patiënten andere keuzes gaan maken in de zorg, draagt transparantie bij aan betere kwaliteit. Zorgaanbieders willen immers niet slecht uit de bus komen in vergelijkend kwaliteitsonderzoek en zullen dus hun best doen om te verbeteren. Dat is in het belang van de patiënt.

6.4 TransparantieVerder veel signalen over transparantere zorg en toegankelijkere informatie. De transparantie kent wel wat problemen: wetenschappers wijzen op het gevaar van onvoldoende onderbouwing van indicatoren en gebrek aan betrouwbare registraties. Verzekeraars en cliënten vindt het te langzaam gaan. Mogelijk draagt de Europese raamverordening die is aangenomen voor verplichte gegevensaanlevering op diverse terreinen (doodsoorzaken, zorgaanbod, gezondheidsenquête), bij aan bespoediging.

97consumentenrol

index ➔� inhoud

Transparantie, zo komt uit het materiaal naar voren, is overigens niet zozeer direct van belang voor de keuze van patiënten, maar veel meer indirect, omdat het bijdraagt aan betere cliëntenzorg. Het keuzeproces van patiënten verloopt via andere prioriteiten, zo blijkt uit onderzoek. Mensen die voor zorg of behandeling worden doorverwezen, vragen zich als eerste af of de behandeling door hun verzekeraar wordt vergoed. Vervolgens zoeken zij een aanbieder dicht bij huis. Beschikbaarheid (snel geholpen kunnen worden, voldoende capaciteit, geen wachtlijsten) blijft belangrijk en de zorgconsument vraagt een tweezijdige communicatie. Hij heeft behoefte aan informatie en hij wil gehoord worden. Opvallend is echter dat in de keuze voor een zorgaanbieder de reputatie wel sterk in belang is toegenomen. De consument die op zoek gaat naar informatie over een ziekenhuis of verzorgings- en verpleeghuis, zoekt met name informatie over de kwaliteit van de zorginstelling. Deze informatie wordt verkregen via een combinatie van bronnen, namelijk via naasten, internet en de huisarts.84 Transparantie wordt daarmee dus toch ook meer van (direct) belang voor de consument.

6.5 WetcliëntenrechtenzorgDe wetswijzigingen van de afgelopen jaren die het zorgstelsel moesten veranderen, leveren nog niet altijd de gewenste resultaten op. Dat concludeerde hoogleraar Roland Friele in zijn inaugurele rede ‘Wet en werkelijkheid in de gezondheidszorg’. Friele was onder meer betrokken bij de evaluatie van de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst uit 1995, waarin staat dat een arts of verpleegkundige niets mag doen zonder dat de patiënt geïnformeerd is en toestemming heeft gegeven. Deze ‘informed consent’ blijkt nog lang geen gemeengoed. De Zorgverzekeringswet en de Wet marktordening gezondheidszorg hebben op hun beurt nog niet geleid tot een echte kiezende consument: consumenten kiezen vooral een goedkope zorgverzekering, maar op hun invloed op de kwaliteit van de zorg hebben we nog weinig zicht. Keuzeprocessen gaan in ieder geval anders dan verwacht, concludeert Friele. Onderzoek naar de Wet klachtrecht cliënten zorgsector ten slotte toonde aan dat meer dan de helft van de klagers bij een klachtencommissie in een ziekenhuis vindt dat hen geen recht is gedaan. Aan de hand van het evaluatieonderzoek van deze zorgwetten laat Friele zien dat juridisch en sociaal-wetenschappelijk onderzoek gecombineerd moet worden om wetgeving op een goede manier te evalueren en, uiteindelijk, bij te sturen.85

84 Trendwatch Zorgconsument ©2009

85 NIVEL Nieuws, 14­9­09

98 een nieuwe visie

index ➔� inhoud

Informatie over cliëntenrechten

Die bijsturing krijgt vorm in het wetvoorstel voor de Wet cliëntenrechten zorg, waarin ook veel van de in dit hoofdstuk geschetste ontwikkelingen voorkomen. Eén nieuwe wet, ter vervanging van verschillende andere wetten waarin rechten van cliënten en bijbehorende verplichtingen voor zorgaanbieders zijn geregeld. Met de Wet cliëntenrechten zorg (Wcz) wil het kabinet de individuele en collectieve rechtspositie van de cliënt versterken en verduidelijken. Uitgangspunt: in het Nederlandse zorgstelsel staat de cliënt centraal. Zorgaanbieders, zorgverzekeraars en beleidsmakers moeten de zorg inrichten en vormgeven vanuit het perspectief van de cliënt. Het wetsvoorstel staat, aldus het ministerie van VWS, ook symbool voor de omslag in het denken over de regie en sturing van de zorg. We zullen onder verschillende thema’s nog kort terugkomen op de bepalingen in het wetsvoorstel (onder meer bij de thema’s Ketenzorg en samenwerking en Kwaliteit van zorg). Het wetsvoorstel ligt op dit moment voor aan de kamer.

6.6 DebranchesDe constatering dat er in toenemende mate aandacht is voor meer cliëntgerichte zorg, geldt voor alle branches. Het blijkt uit allerlei initiatieven en uit de ontwikkeling en implementatie van innovaties. Ondanks dat wordt duidelijk dat het, zowel in de eerste lijn als in de tweede lijn, nog niet allemaal even cliëntgericht verloopt. Ontwikkelingen, veelal vanuit het oogpunt van efficiency ingezet, sorteren soms een verkeerd (onbedoeld) effect. Zo halen ziekenhuisfusies de concurrentie onderuit (door fusies minder keuze) en leiden doelgerichte acties met betrekking tot de verkeerde-bedden-problematiek ertoe dat patiënten te snel worden verplaatst naar een andere

99consumentenrol

index ➔� inhoud

omgeving. Wachttijden zijn voor delen van de zorg nog steeds te lang en dat draagt ertoe bij dat cliënten hun zorg elders zoeken (bijvoorbeeld in privéklinieken). Onder invloed van de crisis en andere bouwperikelen in de zorg (zie ook het thema Bouw en wonen) stagneert de ombouw van slaapzalen tot eenpersoonskamers in verpleeghuizen. En op het gebied van kraamzorg wordt geconstateerd dat het besluit om alle zwangere vrouwen per 1 januari 2007 een 20 wekenecho aan te bieden, achteraf bezien te overhaast is uitgevoerd en dat onvoldoende is onderkend dat de taken van verloskundigen en gynaecologen door de echo zijn uitgebreid met voorlichting en begeleiding. Peilingen van patiëntenverenigingen laten zien dat ongeveer een kwart van de vrouwen bij wie de echo een afwijking bij het kind te zien gaf, niet tevreden is over de informatievoorziening en begeleiding door gynaecologen die daarop volgde.

Toch zijn er ook veel goede ontwikkelingen zichtbaar. Zo geldt bijvoorbeeld voor de ziekenhuizen dat er meer operaties in dagopname worden gedaan; dat er op sommige plekken nachtdialyse wordt aangeboden voor nierpatiënten, wat veel minder belastend is; dat er veel minder nacontrole kan plaatsvinden in het ziekenhuis zelf door de inzet van ICT (waarbij het UMC Utrecht als koploper fungeert). Ook is er aandacht voor een bouwkundige ziekenhuis-omgeving als helende omgeving. Zoals eerder genoemd, worden patiëntervaringen gebruikt voor het verbeteren van de zorg. Brancheorganisatie NVZ consta teert in het rapport ‘Vizier op vertrouwen’ dat de prestaties van de Neder landse ziekenhuizen qua financiën, productiviteit en kwaliteit van zorg een stijgende lijn laten zien. Als innovatieve ontwikkeling zien we hier bij voorbeeld de opkomst van de co-patiënt. Co-patiënten worden speciaal opgeleid om als communicatieverbeteraars alert te zijn op miscommunicatie en zorg verbeter punten, zij vormen de ogen en oren van de patiënt. De inzet van co-patiënten verbetert de patiëntveiligheid, versnelt het herstelproces en levert tijdwinst en kostenbesparing op. Het jaar 2010 moet het jaar worden waarin de co- patiënt definitief wordt ingezet in Nederlandse ziekenhuizen, zo is het streven.

Voor de ggz zagen we al dat het aantal dwangmaatregelen tussen 2002 en 2008 fors is gedaald (20%). Ook zien we hier dat de ggz opnieuw koploper is als het gaat om digitale preventie, vroegsignalering en behandeling. In de verslavingszorg heeft de ontwikkeling naar een herstelondersteunende zorg sterk de aandacht. Cliëntenraden en bestuurders trekken gezamenlijk op als het gaat om concrete acties die nodig zijn om maatschappelijk herstel en een goede kwaliteit van leven voor cliënten mogelijk te maken. Het gaat daarbij onder andere over het inzetten van meer ervaringsdeskundigen in de zorg, meer cliëntgestuurde initiatieven en het maken van goede afspraken met gemeenten, woningbouwverenigingen, schuldhulpverlening en andere belangrijke partners over de zorg en ondersteuning aan cliënten. Dit laatste

100 een nieuwe visie

index ➔� inhoud

omdat – naast behandeling – ondersteuning bij het vinden of behouden van een woning, werk, inkomen en andere zaken van groot belang is. Verder zien we dat patiënten worden betrokken bij de zorginkoop (initiatief van het LPGGz en Trimbos die met het project de ‘derde-partijrol’ van de cliëntenbeweging willen stimuleren).

Voor de VVT-branche zien we toenemende cliëntgerichte zorg in onder andere de aandacht voor verschillende leefstijlen (doelgroepgerichte woonomgeving), gesteund door een forse financiële injectie van het ministerie van VWS. Uit onderzoek blijkt dat thuiszorgcliënten tevreden zijn over de huishoudelijke hulp die ze ontvangen (gemiddeld gewaardeerd met een 8,3, zo blijkt uit onderzoek van het NIVEL). Cliënten in verpleeg- en verzorgingshuizen hebben op veel punten positieve ervaringen met de zorg die ze krijgen.86 Uit de zogenaamde CQ-onderzoeken (cliëntenraadpleging met de CQ-index, een gestandaardiseerde systematiek voor meten, analyseren en rapporteren van klantervaringen in de zorg) blijkt dat de cliënten over de gehele linie positief zijn over onder andere de professionaliteit, veiligheid en zorgverlening.

Binnen de VGN is, blijkens onderzoek van de inspectie, hard gewerkt aan bijvoorbeeld de 24-uurszorg aan mensen met een visuele en/of auditieve/communicatieve beperking. In het rapport wordt geconstateerd dat in de meeste organisaties de medezeggenschap formeel goed geregeld is en dat de meeste cliënten tevreden zijn over de regie die ze over hun eigen leven hebben. Organisaties die op punten onvoldoende scoorden, zijn begonnen met verbeteracties.87 Binnen de VGN zien we ook cliëntgerichtheid in private initiatieven zoals ‘Thomas op kamers’, een project voor de kleinschalige opvang van licht verstandelijk gehandicapten. De inclusie die de afgelopen jaren heeft plaatsgevonden, wordt als een van de belangrijkste ontwikkelingen gezien. De Wmo en de Wet gelijke behandeling hebben echter niet geleid tot grotere participatie in de samenleving.

Tot slot wijzen signalen over de eerstelijnszorg op de mogelijkheid voor consumenten om de kwaliteit van huisartsen te vergelijken (er is een proef gestart waarbij patiënten de telefonische bereikbaarheid kunnen nagaan, en kunnen zien of er bijvoorbeeld een apart spreekuur is voor diabetespatiënten). Ook aandacht voor de (slechte) bereikbaarheid van huisartsen, met het doel hierin verbetering aan te brengen. Uit onderzoek van de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) bleek dat de openingstijden van de huisarts nog steeds niet toereikend zijn en dat

86 Zo blijkt uit het branchebeeld 2008 van het Kwaliteitskader Verantwoorde zorg (gepubliceerd in

december 2009)

87 Rapport IGZ, december 2009.

101consumentenrol

index ➔� inhoud

patiënten soms langer dan 24 uur moeten wachten voordat zij bij de huisarts terecht kunnen. Ook geven de patiënten aan problemen te hebben met de telefonische bereikbaarheid van de huisarts.

6.7 EffectenopfunctiesWat is het effect van de beschreven ontwikkelingen op functies? Veel van de signalen hebben betrekking op de noodzaak van betere communicatie tussen de patiënt/consument en de zorgverlener/zorginstelling. Betere communicatie betreft ook betere informatievoorziening.

6.7.1 PP/DOPP-functiesAls het gaat om bejegening, is onderzoek van het UMC relevant, waaruit blijkt dat kankerpatiënten de kennis en houding van verpleegkundigen en artsen belangrijker vinden dan comfort en privacy. Communicatie, hoe er wordt omgegaan met patiëntgegevens en zelf mee kunnen beslissen over de behandeling, worden hoog gewaardeerd. Minder waarde hechten patiënten aan voorzieningen op kamers, de kwaliteit van voeding of de aanwezigheid van naasten en privacy.88 Ook relevant in dit kader is een onderzoek van TNO naar de manier waarop vrouwen terugkijken op hun bevalling. Hieruit kwam onder meer naar voren dat bejegening door de gynaecoloog, verloskundige en/of de kraamverzorgende. een grote rol speelde: vrouwen met een laag risico krijgen doorgaans een persoonlijke benadering met veel empathie. Vrouwen met een hoog risico die worden doorverwezen, worden afstandelijk en vrij medisch benaderd. Ook het onderzoek naar vraaggestuurde zorg met als resultaat het Meetinstrument Vraaggestuurde Zorg is hier relevant. Uit patiëntenraadplegingen kwamen de volgende aspecten als het meest belangrijk naar voren: de zorgverlener luistert goed; geeft informatie; is gelijkwaardig; geeft advies; komt op tijd; geeft de gevraagde hulp; is een persoon die bij de patiënt past; houdt zich aan de afspraken en informeert uit zichzelf naar wensen. Ook hier dus weer de nadruk op goede communicatie en bejegening.

Uit de ontwikkelingen zoals in dit hoofdstuk geschetst, komt naar voren dat zorgverleners cliënten moeten ondersteunen in zelfredzaamheid, maar het initiatief niet moeten overnemen. De beroepsgroep moet zich bewuster worden dat ze ten dienste staat van de cliënt. Echte samenwerking met cliënten zal voor zorgverleners in de toekomst meer aan de orde zijn. Concluderend kan gesteld worden dat het voor iedere direct cliëntgebonden functie aan de orde is om meer aandacht te besteden aan de bejegening van cliënten en hen beter te betrekken bij de te verlenen zorg. In het kader van cliëntgerichte zorg, zien we ook verbreding van openings-tijden van poliklinieken (in ziekenhuizen). Dit heeft niet zozeer een effect op

88 Onderzoek medisch oncoloog H. Wessels in Bijzijn 11­6­09

102 een nieuwe visie

index ➔� inhoud

de functie-inhoud, maar wel op de functie-uitoefening. Een nieuwe functie in dit kader betreft de functie van Innovator Patiëntencommunicatie in het UMC St Radboud. Daarbij gaat het om iemand die op vernieuwende en creatieve wijze de participatie en kennis van patiënten bevordert.

6.8 GevolgenvoorscholingenonderwijsDe gevolgen voor scholing en onderwijs zullen, gezien de conclusies in de vorige paragraaf, vooral betrekking hebben op communicatie met de patiënt. Concreet zien we dat (evenals vorig jaar) in een aantal signalen die het belang benadrukken voor zorgprofessionals om bijgeschoold te worden in niet-medische vaardigheden en kennis. Het gaat dan specifiek om aandacht voor zogenaamde ‘soft skills’: vaardigheden waarmee de communicatie met patiënten, familie maar bijvoorbeeld ook de ziekenhuisdirectie verbeterd kan worden.

Ook interessant in dit kader is een vergelijkend onderzoek naar de kwaliteiten van net of bijna afgestudeerde chirurgen uit Nederland en Canada. Hieruit blijkt dat jonge Nederlandse chirurgen net zo goed opereren als hun Canadese collega’s, maar dat ze wat de begeleiding van patiënten betreft nog het nodige van hen kunnen leren. De onderzoekers pleiten er daarom voor dat tijdens de opleiding (in Nederland) meer aandacht wordt besteed aan patiëntmanagement. Daaronder valt niet alleen de communicatie met patiënten, maar ook het aanvragen van de juiste aanvullende onderzoeken, het stellen van de meest waarschijnlijke diagnose en het vaststellen van het behandeltraject. Chirurgen kunnen dat onder meer leren door meer uren mee te draaien in de polikliniek, aldus de onderzoekers.89

Vorig jaar…

… benoemden we onder het thema Consumentenrol de toegenomen aandacht voor

een sterkere positie van cliënten; toegenomen keuze­informatie voor cliënten/

consumenten; toenemende patiëntgerichtheid met meer aandacht voor

dienstverlenende concepten. Een cultuuromslag voor de zorg, zo werd het al

genoemd: van productgericht naar cliëntgericht en van productiegericht naar

opbrengstgericht. Daarnaast tekende zich al af dat er sprake was van een toename

van de eigen verantwoordelijkheid.

89 UMC Utrecht i.s.m. Universiteit van Toronto, 2010.

103ketenzorg en samenwerking

index ➔� inhoud

7 Ketenzorg en

samenwerking

Trends 2010:

– De keten wordt steeds breder

– Toename en verbreding van keten-DBC’s

– Toename van publiek-private samenwerking

– Meer samenwerking met patiënten om de zorg te verbeteren

– Toenemende aandacht voor de Civil Society

7.1 ZorgalsnetwerkKetenzorg was vorig jaar een van de thema’s die in de prioritering door onze experts als belangrijke ontwikkeling naar voren kwam. Het ging daar bij vooral om de samenwerking binnen de tweede lijn (multidisciplinaire samen-werking) en om samenwerking tussen zorgaanbieders uit de eerste en tweede lijn. Soms was er ook al sprake van samenwerking met de nuldelijn (zowel in de zin van public health-instanties als in de zin van samenwerking met het thuisfront). Dit jaar valt op dat de keten steeds breder wordt geformuleerd: de zorg lijkt één groot netwerk te worden. Zorg is verweven met de rest van de maatschappij, de zorg vermaatschappelijkt. Het lijkt erop dat in de toekomst mensen bij hun geboorte al in een ‘zorgnetwerk’ terecht komen, waarbij er nauwelijks meer scheiding is tussen ziek en gezond. Er zijn allerlei ketens tussen nuldelijn en eerstelijn, en tussen eerstelijn en tweedelijn (anderhalve-lijnszorg, brede gezondheidscentra). Preventie en zorg worden een glijdende schaal. Alle verbindingen wijzen op één grote keten. In het trendrapport 2009 gaf één van de experts het al aan: ‘Nadenkend over ketenzorg borrelt de vraag naar boven: over welke keten hebben we het eigenlijk als er gesproken wordt over ketenzorg? Een dementieketen, een diabetesketen, een cure-care-keten of een wonen-zorg-welzijn-keten?’90 Ketenzorg (in de huidige definitie) is de opeenvolging van verschillende soorten zorg die diverse zorgaanbieders aanbieden aan de patiënt/cliënt, waarbij de zorgaanbieders gezamenlijk zorgen voor een vloeiend verloop. Het doel van ketenzorg is niet alleen het centraal stellen van de patiënt, maar eveneens om te komen tot (kosten-) efficiëntere zorg. Ketenzorg wordt

90 Y. van Gilse, LOC Zeggenschap in Zorg

104 een nieuwe visie

index ➔� inhoud

gezien als mogelijke oplossing voor vier problemen: het kostenvraagstuk in de zorg, het gebrek aan continuïteit in de zorgverlening, het tekortschieten van de kwaliteit op medisch inhoudelijk gebied en het tekort aan ‘zorg op maat’ voor de patiënt. Ketenzorg is niet nieuw, sommige zorgketens bestaan al tien of twintig jaar. Uit onderzoek blijkt dat de grootste meerwaarde van deze organisaties ligt in de sterkere vermogenspositie en de concentratie van bouwkundige en innovatieve kennis. De afgelopen jaren hebben we ketenzorg sterk zien toenemen. Ketenzorg wordt gezien als noodzaak om de betaalbaarheid van de zorg in de toekomst te garanderen en past ook helemaal in de gewenste cultuuromslag met betrekking tot de zorg, waarin preventie een centrale rol heeft. Met de woorden van oud-minister Klink (VWS): ‘In de toekomst hebben we het niet meer over beroepsbeoefenaren die zich in compartimenten in eerste en tweede lijn hebben geordend. We houden ons dan primair bezig met de zorgvraag van patiënten. Ik heb de overtuiging dat integrale zorg een passend antwoord zal zijn.’

Op nationaal en internationaal (Europees) niveau is er een sterke stimulans om de zorg als keten te organiseren. Resultaten uit het buitenland zijn positief: in Duitsland bijvoorbeeld waren de kosten per diabetespatiënt in disease management programma’s (DMP’s) 5% tot 9% lager dan per diabetespatiënt in de gebruikelijke zorg. De kosten voor ziekenhuisopnamen waren veel lager (14,2% respectievelijk 9,2%). In Canada wordt lage zorgconsumptie van verzekerden bereikt door het bieden van volledig geïntegreerde zorg.91 Elementen van geïntegreerde zorg die invloed lijken te hebben op dit gunstige resultaat, zijn de aanwezigheid van preventieve interventies in de eerste lijn, gericht op leefstijlverandering; het gebruik van hetzelfde elektronisch patiëntendossier door alle artsen en de feedback die daardoor mogelijk is, alsmede het feit dat alle artsen voor een groot deel in loondienst bij dezelfde werkgever werken. Ook bij Nederlandse ketenorganisaties worden positieve resultaten geboekt. Zorgketens hebben vaak onder één bestuurlijke paraplu een ziekenhuis, een thuiszorgorganisatie, verzorgingshuizen en verpleeghuizen. Of ze gaan over eerste lijn, thuiszorg en ouderenzorg. Die bestuurlijke samenhang leidt tot synergie, namelijk tot een snelle doorstroming van ziekenhuis naar de chronische zorg.92

7.2 DebekostigingvanketenzorgBegin dit jaar zijn in Nederland de eerste keten-DBC’s geïntroduceerd (functionele bekostiging voor diabetes, hartfalen, COPD en cardiovasculair risico). Doel daarbij is om niet langer geld te betalen aan een ziekenhuis of een groep professionals, maar te betalen voor een zorgplan, voor een

91 Kaiser Permanente, bron: Julius Centrum, 14­6­09

92 PH nieuwsbrief, Guus Schrijvers, 26­7­09

105ketenzorg en samenwerking

index ➔� inhoud

complete behandeling. Het idee bij een keten-DBC is dat een ‘zorgaannemer’ huisartsen, internisten, fysiotherapeuten, diëtisten, apothekers, laboratoria en eventuele anderen bij elkaar brengt. Als zorggroep moeten die proberen de chronische aandoeningen zo goedkoop mogelijk te behandelen. De noodzaak hiertoe ligt in het feit dat in 2040 14% van het Bruto Nationaal Product besteed zal worden aan de zorg (nu 8 tot 9%). De stijging komt onder meer door toename van het aantal chronisch zieken. Volgens het ministerie van VWS gaat 70% van de totale zorgverzekeringskosten op aan 20% van de verzeker den: de chronisch zieken. Om de betaalbaarheid van de zorg in de toekomst te garanderen, acht het ministerie ketenzorg noodzakelijk. De zorg-standaard, de basis van elke keten-DBC, omvat niet alleen de zorg waarop de patiënt altijd kan rekenen, maar ook preventie. De keten-DBC’s dragen zo bij aan de omslag in het denken, of met de woorden van oud-minister Klink: ‘We moeten in Nederland van snijden naar begeleiden.’

Intersectorale samenwerking Door dhr. W. Hooijkaas, MarktMonitor BV

De kwaliteit van de toekomstige zorg zit verscholen in de keten die loopt van preventie tot welzijn. Hierbij geldt dat de ontwikkelingen die voor een belangrijk deel ‘de zorg van morgen’ gaan bepalen, nauw verbonden zijn met hetgeen zich rond deze ontwikkelingen in aanpalende sectoren afspeelt. De zorg staat in dit kader niet op zichzelf, maar zal zich dienen te herpositioneren door aanpalende sectoren aan zich te binden en ontwikkelingen in samenhang met die sectoren op te pakken. Alleen langs die weg zullen de kansen voor vernieuwing binnen de zorgsector optimaal benut kunnen worden. Door intersectorale samenwerking tussen Zorg, Bouw en Techniek te stimuleren, zal een netwerk gaan ontstaan waarmee de zorg in de keten van preventie tot welzijn de positie krijgt die het in de samenleving verdient.

Niet iedereen is enthousiast. Zo betoogt hoogleraar sociale geneeskunde Guus Schrijvers van het Julius Centrum dat gebrek aan samenwerking het nieuwe financieringsinstrument in de weg zit. Zo willen zorgverzekeraars zich het liefst profileren met een eigen COPD-programma en niet samenwerken met collega-zorgverzekeraars. Huisartsen en longartsen verschillen op hun beurt van mening welke patiënten elk van deze beroepsgroepen toebehoren. Daarbij komt dat huisartsen geacht worden corporaties te vormen, maar elkaar of de directie van de corporatie vaak niet vertrouwen. Bovendien worstelen betrokkenen met de vraag wie juridisch verantwoordelijk is wanneer een van de ketenpartners een fout maakt. Volgens Schrijvers

106 een nieuwe visie

index ➔� inhoud

dreigt ook de benodigde ICT voor keten-DBC’s te laat te worden geleverd.93 Huisartsen geven aan dat met de keten-DBC geen ‘maatpak’ meer geleverd kan worden, maar ‘confectie’. Uit een onderzoek van de LHV onder de aan-komende generatie huisartsen bleek dat driekwart betwijfelt of functionele bekostiging een additionele stimulans is voor ketenzorg.

De inzet van oud-minister Klink was om het aantal keten-DBC’s uit te breiden (voor de behandeling van depressie, artrose, obesitas, co- en multi-morbiditeit) en dat is – ondanks de hierboven genoemde bezwaren – ook de verwachting van enkele van onze experts. De verwachting is dat ook geneesmiddelen, hulpmiddelen en diagnostiek geïntegreerd zullen worden in de keten-DBC’s.

7.3 RechtenenplichtenDe rechten van cliënten en de verplichtingen van zorgaanbieders zijn op dit moment in verschillende wetten vastgelegd (zie ook het thema Consumentenrol). Met het opstellen van één nieuwe wettelijke regeling – de Wet cliëntenrechten zorg – wordt het streven naar meer samenhang in de zorg ondersteund, bijvoorbeeld tussen de eerste en tweede lijn en tussen langdurige en curatieve zorg. Goede zorg, zo wordt in het wetsvoorstel vermeld, vergt een aaneensluitende keten van vroegtijdige onderkenning van een aandoening, zelfmanagement en passende zorg. De nieuwe wet (Wcz) verplicht zorgaanbieders daarom tot onderlinge afstemming en coördinatie. Samenwerking en ketenzorg worden daarmee ook wettelijk verankerd.

Ook via andersoortige afspraken wordt gepoogd samenwerking te verbeteren. Omdat de kwaliteit van zorg in gevaar kan komen als de samen-werking tussen zorg verleners niet goed loopt, hebben artsen, ziekenhuizen, psychologen, apothekers en andere zorgverleners begin 2010 afgesproken beter te gaan samenwerken. Organisaties voor onder anderen artsen (KNMG), ziekenhuizen (NVZ en NFU) en patiënten (NPCF) stelden op verzoek van de Inspectie voor de Gezondheids zorg dertien aandachtspunten vast en legden deze vast in de ‘Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg’. Patiënten krijgen vaak met steeds meer zorg-verleners te maken, waardoor geen enkele instantie zich op een gegeven moment nog eind verantwoordelijk voelt. Hierdoor ontstaan er problemen en die moeten met de nieuwe afspraken worden voorkomen. Ook huisartsen, apothekers, tandartsen, fysiotherapeuten en verloskundigen hebben afspraken gemaakt over betere samenwerking, met als doel het verbeteren van patiëntveiligheid in de eerste lijn (Convenant Patiëntveiligheid).

93 Schrijvers in Skipr, 6 april 2009

107ketenzorg en samenwerking

index ➔� inhoud

7.4 SamenwerkenineenbredeketenVlak voor de invoering van de eerste keten-DBC’s deed het NIVEL in het kader van het ZonMw-programma ‘Op één lijn’ onderzoek naar huidige samen-werkings vormen en -verbanden in de eerste lijn. Belangrijkste uitkomst: er is een enorme variëteit aan organisatorische samenwerkingsvormen in de eerste lijn. Geen gezondheidscentrum is hetzelfde. In het ene werken veel meer verschillende soorten hulpverleners dan in het andere. Er is samenwerking binnen de wijk en daarnaast rond aandoeningen als diabetes of COPD. In de wijk zijn gezondheidscentra en medische centra waar huis-artsen met een apotheker, fysiotherapeuten, diëtiste en gespecialiseerd verpleegkundigen of andere zorgverleners samenwerken, maar ook bijvoor-beeld huisarts praktijken met meerdere huisartsen. Voor de zorg rond een aandoening zoals diabetes, COPD of hartfalen, werken huisartsen samen met gespecialiseerd verpleegkundigen en andere zorgverleners in zorg groepen, die vaak ook samenwerken met ziekenhuizen. Het NIVEL constateert dat de verschillende vormen van samenwerking op elkaar kunnen aansluiten, maar dat het ook versnipperend kan werken. Vanwege de enorme variatie in samenwerkingsvormen, is de meerwaarde van samenwerking nauwelijks aan te tonen.

Verschillende bronnen benadrukken het belang van echte samenwerking met de cliënt/patiënt. Deze moet, zoals we ook beschreven onder Consumenten-rol, een centrale rol krijgen en in het zorgproces worden opgenomen. De patiënt wordt hierin zelfs als medebehandelaar gepositioneerd. Een aantal keren wordt genoemd dat bij de samenwerking het doel niet uit het oog verloren moet worden: de zelfredzaamheid van de cliënt. Ook komt naar voren dat taken en vaste functies van zorgverleners in de keten teveel focus krijgen, terwijl de aandacht gericht zou moeten zijn op het proces. Samenwerking met patiënten om de zorg te verbeteren (feedback) en op het gebied van innovaties komt ook steeds vaker voor.

De grote nadruk op zelfmanagement en de verschuiving richting een grotere eigen verantwoordelijkheid, geeft ook de familie annex mantelzorgers een belangrijke positie (zie ook de aandacht voor Familiezorg onder het thema Mantelzorg). We zien dan ook duidelijke aandacht voor het belang van goede samenwerking tussen de professional en de mantelzorger. In deze relatie is vaak sprake van gebrek aan duidelijkheid over verantwoordelijkheden en rolverdelingen en van matige communicatie tussen professionals, mantel-zorgers, wijkverpleegkundigen en (thuis)verzorgenden. Hier lijkt zich een botsing af te tekenen tussen intramuraal en extramuraal verleende zorg. Veel van de samenwerkingssignalen gaan over het risico de mantelzorger te overvragen, te overbelasten. Benadrukt wordt dat gemeenten vanuit de Wmo mantelzorgers moeten ondersteunen, maar zich ervan bewust moeten zijn dat er niet een te groot beroep gedaan kan worden op deze groep. Mantelzorg (of informele zorg) is geen plicht, zo wordt meermaals gesteld.

108 een nieuwe visie

index ➔� inhoud

Mezzo, de landelijke vereniging voor mantelzorgers en vrijwilligerszorg, benadrukt het belang van bruggen bouwen tussen verschillende organisaties om kwetsbare burgers en mantelzorgers zo goed mogelijk te ondersteunen. In verschillende gemeentes (o.a. in Groningen waar samen met verzekeraar Menzis de mantelzorger extra wordt ondersteund) wordt dit voortvarend opgepakt.

Samenwerking eerste lijn

We zien hier ook de term ‘civil society’ in zwang raken: de benaming voor burgers die vrijwillig werken in verenigingen, clubs, burgerinitiatieven of als mantelzorger. Vanuit de gedachte dat de zorg één groot netwerk wordt, wordt die civil society steeds belangrijker en vanuit de Wmo zien we die rol ook groeien. Uit het Wmo Trendrapport 2010 komt naar voren dat de samenwerking met deze partijen nog te wensen overlaat: professionele welzijnsorganisaties zijn positief over de uitvoering van de Wmo en pakken hun rol bij de ondersteuning van moeilijke doelgroepen goed op, maar er is ook een duidelijke terughoudendheid van vrijwilligersorganisaties. Een voorbeeld: ‘Wil en kan een voetbalclub de verantwoordelijkheid dragen voor autistische kinderen in het team?’. Die reikwijdte van de Wmo gaat wellicht te ver, zo concluderen de onderzoekers.

Andere samenwerkingsverbanden betreffen de samenwerking van gemeenten met zorgverzekeraars en met zorgaanbieders, in het kader van de uitvoer van (delen van) de AWBZ. Ook is er sprake van samenwerking van allerlei partijen op het gebied van verbeteren van zorgopleidingen en realiseren van toestroom (bijvoorbeeld tussen Noord-Hollandse ziekenhuizen in het kader van het convenant Pentagoon).

109ketenzorg en samenwerking

index ➔� inhoud

Samenwerking vindt ook plaats op het terrein van bouw en zorg, waarbij in het licht van ketenzorg vooral de woonservicegebieden interessant zijn. Woonservicegebieden vormen een antwoord op de wens van ouderen en gehandicapten om langer en beter zelfstandig te kunnen wonen. Het concept ondervindt veel instemming in binnen- en buitenland en heeft zich in de afgelopen 10 jaar in snel tempo over ons land verspreid. Tegelijkertijd wordt vastgesteld dat de meerwaarde nog niet goed is aangetoond en dat veel woonservicegebieden lang blijven steken in de fase van planvorming en voorbereiding. Dit is aanleiding voor de SEV (Stuurgroep Experimenten Volkshuisvesting) om opnieuw de ontwikkeling te ondersteunen en te evalueren. Voor tien vooroplopende woonservicegebieden wordt vanaf 2010 nagegaan of mensen inderdaad langer en met een betere kwaliteit van leven in hun eigen omgeving kunnen blijven wonen en of het integreren van wonen, zorg en welzijn op het niveau van een wijk of dorp inderdaad leidt tot een betere keten en doelmatiger zorg. Essentiële schakels in de keten zullen onder de loep genomen worden en zo nodig in tweejarige proeftuinen met hulp van experts verder worden versterkt. Het gaat om belangrijke bouwstenen als zorg op afroep, kleine woningaanpassingen, wijkserviceteams, mantelzorg en burenhulp en multifunctionele centra.

Omdat in de toekomst steeds meer mensen aangepaste huisvesting nodig zullen hebben vanwege hun zorg- en ondersteuningsbehoefte, is het van belang dat vastgoed- en zorgondernemingen goed met elkaar samenwerken. Het samenbrengen van deze twee verschillende werelden gaat echter niet vanzelf. Het proces van onderlinge samenwerking blijft aandacht vragen, zo zeggen verschillende bronnen. Corporaties hebben veel kennis van vastgoed en zorgorganisaties kunnen daar gebruik van maken. Tegelijkertijd moet ook de kennis van zorgorganisaties in het bouwproces benut worden, omdat zij de klant (de gebruiker van wonen en zorg) beter kennen. Andere samenwerkingsinitiatieven die we hier nog willen noemen zonder er uitgebreid op in te gaan zijn: samenwerking van zorginstellingen onder-ling (inkoop en logistiek, gezamenlijk aanbesteden); samenwerking van onderzoeksinstanties (overheidsinstanties/koepelorganisaties) met de praktijk voor kwaliteitsverbetering; samenwerking in innovatietrajecten (bijvoorbeeld in het kader van PREZIES, een Europees project op initiatief van het CBO en het RIVM, maar ook bijvoorbeeld de samenwerking van Achmea met Philips voor systeeminnovatie in de zorg).

7.5 DebranchesKetenzorg betekent uiteraard ook branche-overstijgende samenwerking. We zien dan ook bewegingen op het gebied van ketenzorg binnen branches en tussen branches. Hieronder een greep uit de signalen.

110 een nieuwe visie

index ➔� inhoud

Ziekenhuizen zoeken samenwerking op het gebied van inkoop en logistiek, en zoeken samenwerking om logistieke processen (ook met betrekking tot ketenzorg) te verbeteren. Dat uit zich niet alleen in multidisciplinaire samenwerking op verschillende poli’s, maar ook in andere initiatieven. Voorbeeld is het initiatief Kennisnetwerk Zorglogistiek, waarin zestig UMC Utrecht-mede werkers zich hebben verenigd. Zij wisselen maandelijks ervaringen uit over zorgpaden, one-stop-shops, inloop spreekuren en andere logistieke verbeteringen van zorgprocessen. Ook de digitale informatie-voorziening, verdeling van verantwoordelijkheden onder professionals en de patiënten betrokkenheid komen aan de orde. Ander voorbeeld is het Sylvia Toth Centrum in het Wilhelmina Kinderziekenhuis: een one-stop-shop om bij kinderen met complexe neurologische klachten in één dag een goede diagnose te stellen met als resultaat snellere, betere en goedkopere zorg.Ziekenhuizen doen meer operaties in dagopname, leveren vaker ook tijdelijk (overgangs) zorg via zorghotels en lijken zich meer te richten op nacontroles. Onderzoeken laten zien dat langere nacontrole van patiënten die long-embolie hadden zinvol is, en voor patiënten met hartproblemen blijkt ook psychologische ondersteuning na de behandeling gewenst. Of nacontrole echt nodig is, wordt op sommige plaatsen ook digitaal bepaald (UMC Utrecht, voor patiënten met een heup- of knieprothese) en in een enkel geval wordt de controle vervangen door een webspreekuur (St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein).Ziekenhuizen werken samen op het gebied van de arbeidsmarkt: zo worden specialisten gedeeld voor de intensive care (Rotterdam, Spijke-nisse en Dirksland) waardoor de afdelingen voor intensieve zorg in de zieken huizen in Spijkenisse en Dirksland kunnen blijven functioneren. Ook trekken ziekenhuizen gezamenlijk op bij het opleiden en inzetten van operatieassistenten en anesthesiemedewerkers (vijftien ziekenhuizen in Noord-Brabant, Zeeland en Limburg). Daarnaast zien we (hernieuwde) samen werking tussen ziekenhuizen en verpleeg- en verzorgingshuizen (met als voorbeeld het samenwerkingsverband UKON van het UMC St Radboud en tien ouderenzorgorganisaties in Zuid Nederland). Dat de samenwerking nog lang niet altijd soepel verloopt, komt ook duidelijk uit het materiaal naar voren. Zo zijn apothekers ontevreden over de medicatieoverdracht vanuit het ziekenhuis naar de thuissituatie en huisartsen zijn ongelukkig met de dure medicatie die door specialisten wordt voorgeschreven. In voorkomende gevallen worden patiënten voor een herhaalrecept terugverwezen naar de specialist. Specialistische kinderchirurgische centra raken overbelast door een teveel aan onnodige doorverwijzingen: een gevolg van onduidelijke afspraken tussen ziekenhuizen en specialisten.

In de verpleeg-, verzorgingshuiszorg en thuiszorg zien we vooral een snelle toename van Buurtzorg en, eigenlijk in navolging daarvan, een brede inzet van de wijkverpleegkundige die als spil fungeert/moet gaan fungeren. Met

111ketenzorg en samenwerking

index ➔� inhoud

het programma De Zichtbare Schakel94 wordt plaats gemaakt voor 250 extra wijkverpleegkundigen in aandachtswijken die, naast de verplegende taak, een coördinerende, regisserende en een signalerende taak krijgen. De wijkverpleegkundige voert direct overleg met de huisarts, bouwt een netwerk van (in)formele hulp rondom de patiënt en raadpleegt, adviseert en motiveert medewerkers binnen haar eigen team. Ook binnen deze branche aandacht voor samenwerking met betrekking tot de arbeidsmarkt: zo werkt ActiZ samen met AbvaKabo FNV om onbenut arbeidspotentieel klaar te stomen voor de zorg.

In de VGN is samenwerking met de ggz aan de orde, als het gaat om bundeling van expertise met name voor de groep SGLVG (sterk gedrags-gestoorde licht verstandelijk gehandicapten). Het betreft een overlapgroep, waarbij de vragen branche-overstijgend beantwoord moeten worden. Overlap is mede ontstaan door een ‘overheveling van cliënten’ van de ggz naar de VGN, op basis van hun IQ.95 Andere samenwerking betreft de vermenging van de VGN met Wmo-welzijn in de richting van Buurtzorg-achtige constructies, die naar verwachting zullen toenemen. Andere samenwerking tussen de VGN en de ggz zien we bijvoorbeeld in het initiatief van de Brabantse verslavingsinstelling Novadic-Kentron, die een opnameafdeling inricht voor licht verstandelijk gehandicapte cliënten en een speciale afkickmethode voor deze doelgroep ontwikkelt.

In de ggz is er meer aandacht voor samenwerking in de verslavingszorg: zo tekenden cliëntenraden en bestuurders van verslavingszorginstellingen in mei 2010 het handvest van Maastricht om de ontwikkeling naar een herstelondersteunende zorg een impuls te geven. Concrete (keten-)acties om maat schappelijk herstel en goede kwaliteit van leven voor cliënten mogelijk te maken liggen onder meer in het maken van goede afspraken met gemeenten, woningbouwverenigingen, schuldhulpverlening en andere belang rijke partners over de zorg en ondersteuning aan cliënten. Ook is er binnen de branche samenwerking op het gebied van het EPD: 18 instellingen doen een gezamenlijke aanbesteding. Multidisciplinaire samenwerking komt naar voren in de samenstelling van ACT-teams (Assertive Community Treatment) en de opkomst van bemoeizorg.Voor wat betreft de branche-overstijgende samenwerking, zien we hier onder andere signalen over de samenwerking tussen hospices en ggz-instellingen als het gaat om het verbeteren van de palliatieve terminale zorg aan psychiatrische patiënten.

94 In 2008 door de ministeries van VWS en WWI (Wonen, Wijken en Integratie) gestart

95 Onder jeugdigen met een lichte verstandelijke handicap werden in het verleden degenen met een

intelligentiequotiënt (IQ) tussen 50 en 70 verstaan. In 2005 is men ook jeugdigen met een IQ

tussen 70 en 85 tot de licht verstandelijk gehandicapten gaan rekenen, mits er naast de

verstandelijke handicap sprake is van beperkte sociale redzaamheid en andere bijkomende

problematiek (VWS, 2006).

112 een nieuwe visie

index ➔� inhoud

7.6 EffectenopfunctiesSteeds vaker zijn bij de zorg voor een patiënt meerdere hulpverleners betrokken. Ketenzorg en multidisciplinaire samenwerking hebben op grote schaal hun intrede gedaan en dat heeft de kwaliteit en de effectiviteit van de zorg aanzienlijk verbeterd.

7.6.1 PP-/DOPP-functiesDe gewenste samenwerking vraagt van alle zorgverleners om over het eigen domein heen te kijken en te denken; het vraagt sterke communicatieve vaardigheden en een duidelijke focus op het belang van de patiënt. Voor ketenzorg en samenwerking zullen de taken en rollen van informele zorgverleners en professionals steeds beter en anders ingevuld en georganiseerd moeten worden, met een toenemende aandacht voor het sociale netwerk van een cliënt, investeringen in het begeleiden van familiegesprekken en het cliëntgericht organiseren van de vrijwilligerszorg.Samenwerking tussen zorgverleners veronderstelt dat zij goed met elkaar overleggen en communiceren, en dat er heldere afspraken zijn over wie waarvoor verantwoordelijk is. In de praktijk doen zich daarbij echter nog veel problemen voor. Dat blijkt onder meer uit de constatering van stroeve samenwerking tussen verzorgenden en wijkverpleegkundigen96 en uit een rapport van de inspectie waaruit naar voren komt dat artsen, radiotherapeuten, oncologen en ziekenhuisafdelingen onvoldoende samen-werken bij de behandeling van kankerpatiënten. Regelmatig is géén sprake van behandeling van een patiënt door een team met een regisseur die overzicht heeft, en er is nu vaak sprake van gebrekkige en onvolledige informatieoverdracht, aldus het rapport.Om de problemen rondom communicatie en verantwoordelijkheidsdeling te ondervangen, zien we in toenemende mate dat verantwoordelijkheden worden vastgelegd in handreikingen en andere documenten. Een voorbeeld hiervan is de besproken Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg. Ook in de kraamzorg zien we hiervan een voorbeeld. Daar hebben ActiZ en de KNOV (Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen) een intentieverklaring ondertekend om de samenwerking te verbeteren tussen verloskundigen en kraamverzorgenden, met als belangrijkste doelstelling het verlagen van de babysterfte.

In de verpleeg-, verzorgingshuiszorg en thuiszorg zal de wijkverpleegkundige, zoals reeds aangegeven, breed ingezet gaan worden en – naast de verplegende taak – een coördinerende, een regisserende en een signalerende taak krijgen. De wijkverpleegkundige voert direct overleg met de huisarts, bouwt een netwerk van (in)formele hulp rondom de patiënt en raadpleegt, adviseert en motiveert medewerkers binnen haar eigen team.

96 Tijdschrift voor Verzorgenden, 11­2­10

113ketenzorg en samenwerking

index ➔� inhoud

Vanuit het belang van echte samenwerking met de cliënt/patiënt worden steeds vaker samenwerkingsovereenkomsten afgesloten tussen (regionale) zorginstellingen. In deze samenwerkingen is het de transferverpleegkundige die er voor zorgt – als enige en centraal contactpersoon – dat patiënten na ontslag uit het ziekenhuis de zorg krijgen die nodig is en niet verstrikt raken in allerlei regelingen en papierstromen. De transferverpleegkundige zorgt ervoor dat de patiënt niet langer dan noodzakelijk in het ziekenhuis verblijft, bepaalt welke zorg de patiënt nog nodig heeft en kijkt hoe deze het best geregeld kan worden. Dat kan zijn met thuiszorg, of door opname in een verpleeg- of verzorgingshuis. Daarna wordt ook de hulp geregeld, waarbij de patiënt zelf aan kan geven welke zorgaanbieder de voorkeur heeft.97

7.7 GevolgenvoorscholingenonderwijsVolgens onze experts verdient de kwantiteit en de kwaliteit van de opleidingen meer aandacht, met name vanuit het oogpunt van de arbeids-markt dynamiek. Om een (nieuwe) varkenscyclus in de zorg te voorkomen, is er behoefte aan samenhang en regie op sectoraal, regionaal en lokaal niveau. Faciliteiten en afspraken zouden op landelijk niveau moeten worden gemaakt door cao-partijen, sectorfondsen, arbeidsmarkt deskundigen, mbo- en hbo-raden, regionale werkbedrijven en eventuele anderen. Het gaat om het realiseren van een keten die vooral ook gedurende langere tijd wordt volgehouden. In deze lijn zien we ook de intentie van de AbvaKabo FNV, die heeft aangegeven te willen komen tot een landelijk opleidingsfonds voor de zorg waar medewerkers via EVC-procedures (eerder of elders verworven competenties) hun positie kunnen vergroten.

Verder zien we binnen dit thema veel samenwerking op het gebied van scholing en onderwijs. Een aantal voorbeelden: De provincie Brabant maakt zich – samen met Brabant Medical School – sterk voor de oprichting van een zorgacademie waarin zorgorganisaties en onderwijsinstellingen samen moeten werken, zodat behandelmethoden, technieken en gedrag beter op elkaar afgestemd kunnen worden, en er efficiënter gewerkt kan worden. Instellingen moeten met de komst van de zorgacademie nieuwe en verkorte opleidingen op kunnen zetten, op het gebied van techniek in de zorg, maar ook voor nieuwe zorgvragen. Vier topklinische opleidings ziekenhuizen (Kennemer Gasthuis, Medisch Centrum Alkmaar, Spaarne ziekenhuis, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis) en het VU medisch centrum hebben hun krachten gebundeld om een voortrekkersrol te realiseren op het gebied van onderzoek, onderwijs en opleiding. Het Haga Ziekenhuis, Medisch Centrum Haaglanden en Stichting Trombose-dienst ‘s Gravenhage e.o. gaan hun krachten bundelen in een nieuwe

97 Brochure leergang transferverpleegkundige, STOC en www.tilburg.com, ‘Samenwerking neemt

patiënt zorg uit handen’, 21 januari 2009

114 een nieuwe visie

index ➔� inhoud

laboratoriumorganisatie onder de naam Lab West. Met de samenwerking beogen de instellingen een toekomstbestendig laboratorium voor de regio Haaglanden te creëren, waarmee ook opleidingen en onderzoek zijn gediend.

Vanwege een tekort aan stageplekken binnen de zorgsector op niveau 1 en 2, en behoefte aan extra arbeidskrachten op niveau 1 en 2 in de schoonmaaksector, hebben het ROC Mondriaan, Gom ZorgSupport, Parnassia Bavo Academie, Parnassia Psycho-Medische Zorg, Savantis en Calibris een samenwerkingsovereenkomst voor het Parnassia Gilde Project afgesloten. Binnen het Parnassia Gilde lopen 28 mbo-leerlingen van niveau 1 stage. Zij volgen hun opleiding tot Zorghulp bij ROC Mondriaan. Binnen Parnassia (psycho-medische zorg) leren zij hun sociale en huishoudelijke vaardigheden in de praktijk. De ervaring met schoonmaak in de Zorg doen zij op onder begeleiding van Gom ZorgSupport. Dit is de schoonmaakorganisatie die schoonmaakt binnen Parnassia.98

In opdracht van ZonMw en in nauwe samenwerking met partners als VGN en NIP/NVO, gaat het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO een stimuleringsprogramma ontwikkelen voor kwaliteitsverbetering in de gehandicaptenzorg. En Dimence, een instelling voor geestelijke gezondheidszorg, gaat in samenwerking met atletiekvereniging Daventria looptrainingen houden voor mensen met lichte psychische klachten.

Vorig jaar…

… benoemden we onder het thema Ketenzorg de ontwikkeling van ketens voor

complexe, meervoudige, langdurende problematiek en de ontwikkeling van

keten­DBC’s. Ook gingen we in op de aandacht voor regievoering bij ketenzorg en

de benodigde (procesmatige) inrichting van de organisatie. Daarnaast op het

ontstaan van nieuwe taken en rollen voor betrokken professionals en het ontstaan

van nieuwe functies.

98 Skipr, 2­2­10

115gezondheid 2.0

index ➔� inhoud

8 Gezondheid 2.0

Trends 2010:

– De zorgconsument wordt actief partner in zorg

– De patiënt wordt onderdeel van het behandelteam

– Meer aandacht voor implementatie van technologie en ICT

– Opkomst van e-learning en serious gaming

– Robotica breekt door

– Opkomst digitale verwijssystemen voor huisartsen

– Introductie digitale poli’s

8.1 DigitaliseringvanzorgHet begrip gezondheid 2.0 komt van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ).99 Dit adviesorgaan voor het ministerie van VWS publiceerde halver wege dit jaar het rapport Gezondheid 2.0, met als vertrekpunt dat het internet de zorg enorm gaat veranderen. Gezondheid 2.0 leidt ertoe dat de zorgconsument echt centraal staat. De consument krijgt meer mogelijkheden om actief partner in de zorg te worden: hij wisselt digitaal ervaringen uit met lotgenoten en krijgt meer mogelijkheden voor zelfmanagement. Het betekent voor de cliënt ook dat hij veel meer de regie (terug) kan nemen. De theorie erachter is dat de zorgverlenende partij niet meer het monopolie bezit op alle relevante kennis. De patiënt en zijn familie hebben ook toegang tot allerlei informatie en maken daardoor straks zelf deel uit van het behandelteam. Er ontstaat een zorg consument die als individu beschouwd wil worden en dus niet als ‘diabetespatient’ of ‘longkankerpatient’, zo verwoordt Lucien Engelen (UMC St Radboud) het in zijn uitgave ‘Een heel klein boekje over Zorg 2.0’. En: ‘Een zorg consument vraagt medezeggenschap, ziet lotgenoten als een minstens zo belangrijke bron van informatie als een arts en maakt voor dit alles volop gebruik van online-mogelijkheden. Goed geïnformeerde patiënten willen samen met hun zorgverlener meer regie voeren over hun eigen zorgproces.’ Dat Gezondheid 2.0 zo ook bijdraagt aan het verdwijnen van schotten en bijdraagt aan de ontwikkeling van ketenzorg (in alle breedte),

99 Gezondheid 2.0 is hetzelfde als het vaker gebruikte Zorg 2.0 (allebei afgeleid van het Engelse

Health 2.0).

116 een nieuwe visie

index ➔� inhoud

ligt voor de hand. Patiënten hebben immers interesse in de hele behandeling, inclusief de zorg na opname, en verzamelen (en delen) op allerlei plekken informatie en ervaringen daarover. Gezondheid 2.0 betekent ook veel aandacht voor de toepassing van technologie en ICT in de zorg. De verwachting is dan ook dat deze aandacht zal toenemen, ook in de care. Dan gaat het bijvoorbeeld over domotica, over zorg op afstand, maar in de toekomst ook over telediagnostiek en robotische zorghulpmiddelen. Er wordt geconstateerd dat de acceptatie van technologie door professionals in de zorg sterk is toegenomen en dat ook breder geaccepteerd wordt dat ICT de soevereiniteit en de zelfredzaamheid van cliënten ondersteunt. Uitdrukkelijk wordt zelfs gesteld dat technologie in eerste instantie de cliënt moet ondersteunen, en pas daarna de zorgverlener. Op dit moment echter, zo komt ook naar voren, blijft het gebruik van beschik-bare technologie zowel in de cure als in de care sterk achter. Het afstemmen van ICT-standaarden is nodig zodat informatie uitwisselbaar wordt en professionals moeten beter geschoold worden in het omgaan met de nieuwe technieken. Ze moeten een integrale kijk gaan krijgen op het toepassen en implementeren van technologische toepassingen en meer betrokken worden bij de invoer en uitvoering ervan. Ook zouden gemeenteambtenaren – in het kader van de Wmo – meer kennis moeten hebben van ICT-mogelijkheden en moeten begrijpen wat technologische toepassingen betekenen voor mensen met een langdurende zorgvraag.

De toename van digitale dossiers was aan de orde in 2009 en zien we dit jaar terug, hoewel het steeds gaat om signalen van individuele zorginstellingen en soms om afspraken op regionaal niveau. Dat heeft mogelijk ook te maken met het uitblijven van het landelijke EPD. De senaat liet zich begin dit jaar nog niet overtuigen van het nut daarvan. Wel zien we een duidelijke toename van ‘digitale cliëntgerichtheid’: websites die informatie voor patiënten/consumenten verzamelen en toegankelijk maken. Of die een platform bieden voor zelf management: het delen van kennis en ervaringen met betrekking tot bepaalde ziektes of aandoeningen. Voorbeelden hiervan zijn Mijnzorgnet.nl, ZorgkaartNederland.nl, Zorgzwaarte-pakket.nl, Mijndvn.nl (voor diabetespatiënten) en Deeljezorg.nl, maar ook andere online-hulpsites, -communities en -vergelijkingen.

Ook voor werknemers in de zorg wordt digitale ondersteuning op allerlei manieren vormgegeven. Zo is, na kritiek op centrale incidenten-commissies, het LIZ ontwikkeld (Leren van Incidenten in de Zorg): een website die bedoeld is om zorginstellingen te ondersteunen bij het systematisch leren van incidenten op afdelingsniveau. Ook is er een digitaal verwijssysteem voor huisartsen geïntroduceerd. Ander voorbeeld: de stichting Begeleide Zelfzorg werkt aan een systeem waarbij gegevens uit de Apothekers Informatie Systemen gekoppeld kan worden aan de standaarden van bijvoorbeeld de

117gezondheid 2.0

index ➔� inhoud

huisartsen. De huisarts krijgt via mail bericht dat hij een bepaalde vervolg-behandeling moet doen (bijvoorbeeld een bloedtest) en daarvoor een afspraak met de patiënt moet maken. Gebeurt dit niet, dan ontvangt de patiënt bericht dat een dergelijk onderzoek moet plaatsvinden en dat hij daarvoor een afspraak moet maken als de huisarts dat niet doet. Zo krijgt de patiënt meer invloed op de eigen behandeling.

8.2 E-healthOpvallend dit jaar is de grote hoeveelheid signalen over e-health, dat ook op Europees niveau de aandacht heeft. Zo stelde de Europese Commissie geld beschikbaar voor een studie naar e-health-ontwikkelingen met als doel te onderzoeken hoe het staat met de invoering en het gebruik van ICT en e-health door de medici in ziekenhuizen, en kwamen begin dit jaar alle Europese gezondheidsministers bij elkaar om lange termijndoelstellingen vast te stellen voor e-health en de implementatie ervan te bespoedigen.

Ook kregen we enkele signalen over ‘mobile health’: mobiele diensten op het gebied van zorg en welzijn. Het gebruik van mobiel internet groeit exponentieel en biedt daarmee kansen om patiënten beter te bedienen en als klant te behouden. Een voorbeeld hiervan is de website www.AED4.eu, waarop mensen met (mobiel) internet op hun telefoon kunnen zien waar de dichtstbijzijnde automatische externe defibrillator (AED) hangt.

Wat ook naar voren komt, is de opkomst van e-learning en serious gaming in de zorg. Al in 2006 gaf de overheid een flinke impuls aan serious gaming, door 10 miljoen euro beschikbaar te stellen voor het onderzoeksprogramma GATE (GAme research for Training and Education). GATE is gericht op de ontwikkeling van geavanceerde gametechnologie, met toepassingen in het onderwijs, de zorg en crisismanagement. Doel was om de Nederlandse gaming- en entertainmentindustrie internationaal een concurrerende voor-sprong te geven. TNO, betrokken bij ontwikkeling en onderzoek van serious gaming, geeft aan dat serious gaming niet alleen leuk maar vooral erg nuttig is. Patiënten genezen sneller, Uruzgan-gangers zijn beter voorbereid, burgemeesters functioneren tijdens een crisis beter, werknemers worden er gelukkiger van. Bovendien is serious gaming in vergelijk met andere trainingen en opleidingen goedkoper.100 Hoewel serious gaming in de zorg nog niet breed is doorgedrongen, zijn er wel steeds meer initiatieven zichtbaar. Zo zijn serious games bij uitstek geschikt om zelfzorg of therapietrouw van patiënten te stimuleren. Een voorbeeld van een succesvolle medische serious game is de GlucoBoy, een glucosemeter die in de Nintendo DS of Gameboy gestoken kan worden. Elke keer wanneer je je suikerwaarde meet, krijg je punten die je nodig hebt

100 Artikel ‘Leren door te doen’, Erwin Wijman in TNO magazine, 3 april 2009

118 een nieuwe visie

index ➔� inhoud

in games of om kunt zetten in game-geld. Voor suikerwaarden binnen de richtlijnen krijg je extra punten. Ander voorbeeld: in het project Gaming In De Zorg (GIDZ) krijgen verzorgers en verplegers bijscholing in theorie en praktijk op het gebied van zorgverlening en leren zij door het spelen van de game bijvoorbeeld hoe ze kunnen omgaan met agressie of hoe zij dementie bij patiënten kunnen herkennen. Een recenter bericht: Zorgsaam Zeeuws-Vlaanderen (o.a. ziekenhuis, woonzorgcentra, thuiszorg en Wmo-zorg) heeft Belevingsgericht Werken in de organisatie geïntroduceerd en ondersteund met behulp van een e-learning-module. De leermodule is gebaseerd op een webbased, interactieve werkvorm met gaming-elementen. De gebruikers krijgen steeds dilemma’s voorgelegd, waarbij zij een belevingsgerichte keuze dienen te maken. De interface van de werkvorm is sterk grafisch, waardoor een sfeerbeeld (beleving) letterlijk wordt neergezet.101

Het lijkt erop dat serious gaming een bijdrage kan leveren in alle branches. De games kunnen worden gebruikt voor training, preventie, conditieverbetering, zelfmanagement, revalidatie en zelfs therapie.

8.3 RoboticaDe vraag die het bovenstaande kan oproepen, is ’hoe snel zal het gaan?’ De RVZ geeft in haar rapport aan dat de overheid zich in elk geval actief met Gezondheid 2.0 dient te bemoeien want: ‘De geïnstitutionaliseerde zorg is bijzonder ‘veranderingsresistent’.’ De NZa constateerde begin 2010 dat veel zorgaanbieders door concurrerende zorginstellingen de toegang wordt geweigerd tot patiëntgegevens, om zo de toegang tot de markt te belemmeren. Toch zijn de vele voorbeelden van initiatieven bij branches en organisaties hoopgevend (zie ook de paragraaf De branches).

Expliciet willen we hier noemen dat ontwikkelingen soms sneller gaan dan gedacht. Werd vorig jaar de intrede van robotica in de zorg nog neergezet als redelijk futuristisch, dit jaar constateren we dat de opmars niet te stuiten is, internationaal en nationaal. Een greep uit de berichten: in Spanje assisteren robots bij laparoscopische ingrepen. De Alysis Zorggroep in Arnhem beschikt sinds januari 2010 over een geavanceerde operatierobot met vier mechanische armen die bediend worden door de chirurg via een drie-dimensionaal beeld. De Sint Maartenskliniek in Nijmegen heeft Lokomat, een looprobot, in gebruik genomen en ook het Revalidatiecentrum Amsterdam beschikt over een dergelijke robot. In maart 2010 werd in het St. Anna Ziekenhuis, locatie Geldrop, de poliklinische apotheek ‘AnnApotheek’ officieel in gebruik genomen: een full service-robot die automatisch opdrachten verzamelt en etiketteert. Door de gangen van het Orbis Medisch Centrum in Geleen rijden robotkarren die linnengoed, medicijnen en maaltijden vervoeren van en naar de verpleegafdelingen. Het onderzoeksinstituut MIRA van de

101 Zorgsaam en ROC Westerschelde, 2010

119gezondheid 2.0

index ➔� inhoud

Universiteit Twente gaat samen met onder meer de Technische Universiteit Delft een robotpak ontwikkelen dat dwarslaesiepatiënten weer moet helpen lopen (de ‘mindwalker’). En binnen twee jaar worden in Nederlandse ziekenhuizen de eerste robots verwacht die meewerken aan de verzorging van patiënten. In Japan zijn zulke robots al niet meer weg te denken uit het ziekenhuis.102

Elektromechanische generatiesDoor mevr. H.S.M. Kort, Hogeschool Utrecht

Gezondheid 2.0 in de ouderenzorg vraagt om goed geschoolde zorgprofessionals die ervaring hebben en bekwaam zijn om te werken met ICT in de zorg. Daarnaast zullen de ouderen zelf, want daar draait het bij Gezondheid 2.0 om, zelf meer aan het roer staan. Zij behoren in de gelegenheid te worden gesteld om ervaring en oefening te krijgen in het gebruik en beheer van informatie via menustructuren. Dit is namelijk geen vanzelfsprekendheid voor volwassen uit de elektromechanische generatie (geboren voor 1960). De mate van eerdere (jeugdige) ervaring in het omgaan met een bepaalde techniek, kan een blijvende stempel drukken op de houding tegenover techniek later in het leven. Wil Gezondheid 2.0 succesvol zijn in de ouderenzorg, dan zullen oudere volwassen klanten en zorgprofessionals (die voor het merendeel tot dezelfde techniekgeneratie behoren), allebei ervaring moeten krijgen in het denken in en gebruiken van menustructuren. Een aantal studies laat zien dat het geen enkel probleem vormt om de elektromechanische generaties te leren omgaan met de nieuwere technologie zoals in Gezondheid 2.0. Het vergt alleen tijd, financiële middelen en enthousiasme van docent en ‘leerling’.

8.4 DebranchesVeel informatie over ’digitalisering’ in de ggz, duidelijk koploper als het gaat om online hulp en online preventie. Mooi voorbeeld van een digitale ‘keten-opzet’ is de Indigo-formule, een initiatief waarin zes ggz-instellingen sinds het voorjaar van 2008 hun krachten bundelen. Het Indigo-concept biedt een combinatie van kortdurende behandeling, voorlichting, cursussen en internethulp in de eerste lijn. GGZ Nederland wil de voortrekkersrol graag behouden en heeft aangegeven dat het nieuwe kabinet meer zou moeten investeren in online ggz-behandelingen. Voorlopig heeft de NZa nog geen

102 Netwerk 22 juli 2009, Jan Cooijmans, Zorg Innovatie Forum

120 een nieuwe visie

index ➔� inhoud

tarieven voor telemedicine vastgesteld. Tot die tijd moeten hulpverleners die alleen via internet of telefoon werken hun diensten gratis aanbieden. Het NZa heeft wel vergoedingen vastgesteld voor hulpverleners die telemedicine aanvullend gebruiken en hun patiënten ook in het echt spreken. Een andere digitale ontwikkeling binnen de ggz betreft de toename van e-learning, een beweging die ook binnen de andere zorgbranches zichtbaar wordt.

Ook veel signalen met betrekking tot ziekenhuizen binnen het thema Gezondheid 2.0, en dan vooral in combinatie met huisartsen en door-verwijzingen. Een aantal signalen wijst op de opkomst van digitale verwijs-systemen (huisartsen die volledig digitaal doorverwijzen naar samen-werkende ziekenhuizen). Ook zet de opkomst van teledermatologie door. Onderzoek wijst uit dat het aantal verwijzingen naar de dermatoloog erdoor gereduceerd kan worden met ruim 20%.103 In Nijmegen werd het project tele-nefrologie ontwikkeld, waarbij de huisarts de nierspecialist (nefroloog) kan raadplegen via een beveiligd internetplatform. In het Nijmeegse St Radboud werden bovendien negen digitale poli’s opgezet, waardoor patiënten op ieder gewenst moment van de dag hun eigen medisch dossier en alle belangrijke informatie over hun aandoening kunnen inzien. Ook kunnen zij chatten met medepatiënten of snel digitaal in contact komen met de behandelaar. Ook telebegeleiding voor patiënten met hartfalen is na succesvolle pilots in aantocht. Verder zien we meer digitaal contact met patiënten door bijvoorbeeld meer aandacht voor de ziekenhuiswebsites (die, zo bleek uit onderzoek, vaak nog onvoldoende informatief en klantvriendelijk zijn). Maar ook door bijvoorbeeld de lancering van een online cursus voor jonge kankerpatiënten (samenwerking van het Trimbos Instituut met het Emma Kinderziekenhuis AMC). Tot slot het signaal dat het op afstand uitlezen van medische apparatuur zal gaan toenemen.

Opvallend is ook het aantal signalen over Gezondheid 2.0 met betrekking tot revalidatie. Niet alleen de spelcomputer Wii blijkt zeer geschikt voor revalidatie-doeleinden en wordt daarom steeds meer ingezet, ook op andere manieren worden games ingezet voor revalidatie. Het prijswinnende Silver Fit is hier een voorbeeld van. Silverfit heeft een systeem voor virtuele fysiotherapie ontwikkeld, met diverse computerspellen die de grove motoriek trainen. De oefeningen volgen de trainingen die voorgeschreven zijn in fysiotherapie-richtlijnen van het KNGF. Het idee maakt revalidatie en fitness voor ouderen effectiever en goedkoper. Ouderen kunnen het zelfstandig of onder directe begeleiding van hun fysiotherapeut gebruiken. Serious gaming wordt ook speciaal ontwikkeld voor de ouderenzorg: voor revalidatie, valpreventie en conditieverbetering. Een samenwerking tussen de Noordelijke Hogeschool Leeuwarden en de Kyushu University in Japan

103 NHG, februari 2010

121gezondheid 2.0

index ➔� inhoud

moet revolutionaire ideeën opleveren op het gebied van serious gaming in de ouderenzorg.104 Andere innovaties betreffen een door de eigen mantelzorger ingesproken navigatiesysteem (op een PDA) voor licht-dementerenden en een GPS-systeem voor dementerenden waardoor mantelzorgers de patiënt kunnen volgen en ook telefonisch contact tot stand kunnen brengen. Verder zien we op het gebied van thuiszorg het ontstaan van toegepaste mobiele netwerken waarmee patiënten op afstand contact kunnen leggen met familie en/of een zorgverlener (bijvoorbeeld thuisconnect).

Met behulp van de inzet van toezichthoudende technologie in de gehandicapten zorg kan ruim 4% bespaard worden op personeel. Het gaat daarbij om de inzet van met name uitluistersystemen tijdens de nacht.105 Hoe Gezondheid 2.0 vorm zou moeten krijgen in de gehandicaptenzorg, zal wellicht duidelijk worden uit de opbrengst van reacties via Redjezelf.nu. Een (tijdelijke) website waarop gehandicapten, maar ook chronisch zieken en mantelzorgers aan het woord worden gelaten over gezondheid 2.0. Zodat, aldus de initiatiefnemers, de discussie over ‘gezondheid 2.0.’ niet langer gevoerd wordt over de hoofden van patiënten, gehandicapten en ouderen.

Tot slot nog wat gegevens over de inzet van domotica binnen de verschillende branches. Domotica worden inmiddels op grote schaal ingezet: in de gehandicapten zorg gebruikte 64% van de benaderde locaties domotica; in de verpleeghuiszorg 91%; in verzorgingshuizen 85% en in de geestelijke gezondheidszorg 83%.106

8.5 EffectenopfunctiesDe effecten van digitalisering op functies, zijn vermoedelijk nog maar voor een klein deel te overzien. Als Gezondheid 2.0 de revolutie gaat betekenen die wordt geschetst, zullen de effecten in veel functies merkbaar worden op een manier die we nu wellicht nog niet kennen. Maar ook nu al zien we concrete effecten.

8.5.1 PP-functiesDe transferverpleegkundige wordt digitaal ondersteund door de website Zorgspoor!, waarop staat waar per direct beschikbaarheid is van bedden/plaatsen. Verpleegkundigen en artsen krijgen, in organisaties waar dit al is geïntegreerd, te maken met invoeren en opzoeken van gegevens in het EPD. En vanaf 2012 mogen artsen alleen nog maar elektronische recepten uitschrijven. De Inspectie heeft vastgesteld dat er nu te veel fouten gemaakt worden door artsen. Ook komt het vaak voor dat de ene arts niet

104 Zorgvisie, september 2010

105 Scriptieonderzoek S. Jansen, Universiteit Twente in ICT Zorg, 22­9­09

106 IGZ. Toepassing van domotica, in de zorg moet zorgvuldiger, Den Haag, oktober 2009

122 een nieuwe visie

index ➔� inhoud

weet wat de andere heeft voorgeschreven, bijvoorbeeld omdat dossiers zijn verouderd of dat gegevens niet goed zijn overgedragen. Het centrale elektronische systeem is volgens de inspectie de oplossing. Driekwart van de huisartsenpraktijken zijn hier al op aangesloten. De rest heeft tot 1 januari 2012 om zich hierbij aan te sluiten.

Voor de toekomst zal gezondheid 2.0 naar verwachting veel meer en ook andere effecten hebben op functies. Dan zullen artsen en verpleegkundigen veel meer zorg op afstand verlenen (dus concreet diagnosticeren via beeld en zorg verlenen puur op communicatie). Specialisten zullen naar verwachting veel directer, online participeren in gesprekken met cliënten en over ziektes en aandoeningen. De RVZ en Nictiz zijn een gezamenlijk project gestart waarin onderzocht wordt hoe gezondheid 2.0 kan leiden tot gedrags-verandering bij patiënten en zorgverleners als het gaat om gezondheid en zorg van/voor de patiënt. Ook in de uitgave ‘Zorg 2.0’ wordt ingegaan op de nieuwe rol van de zorgverlener. ‘Van alwetende arts tot deskundig adviseur’ wordt het hier genoemd. Zorgverleners en instellingen gaan patiënten helpen met het verzamelen en verwerken van de juiste informatie. De patiënt gaat op zoek naar de arts die hem bij zijn probleem het beste kan helpen, naar de beste ‘adviseur’.

De digitalisering helpt ook bij de verbetering van toegankelijkheid en gebruikersgemak van richtlijnen. Recent werd een programma ontwikkeld waarbij de gebruiker (medicus, nurse practitioner, paramedicus), door het invullen van patiëntgegevens, per direct die informatie uit de richtlijn krijgt te zien die van toepassing is op een specifieke patiënt. Tot nu toe is het de gebruiker die, ten behoeve van een behandeling, in een richtlijndocument (op schrift of op internet) moet zoeken naar het beste advies of naar de beste combinatie van adviezen. Met het gebruik neemt dit programma de zoekfunctie van de zorgverleners over.

8.5.3 DOPP-functiesDe laatste jaren is veel onderzoek gedaan naar Lab-on-a-chip. De bedoeling is om op een chip van een centimeter groot allerlei analyses te kunnen doen die normaliter in een groot laboratorium gedaan moeten worden. Deze ontwikkeling kan de analisten helpen om bijvoorbeeld antistoffen en eiwitten aan te tonen in lichaamsvloeistoffen zoals speeksel en bloed.107

Het gebruik van apotheek- en laboratoriumspecifieke ICT-systemen in ziekenhuizen is van steeds grotere invloed op de apotheek- en laboratoriumfuncties: continue (bij) scholing in kennis van de specifieke software is nodig. Ook de robotisering van het werk van laboranten en

107 F. Fahrni, TU Eindhoven in Sync, week 6, 2010

123gezondheid 2.0

index ➔� inhoud

apotheekassistenten neemt toe, evenals de uitwisseling van radiologische beelden via elektronische informatiesystemen.

8.5.2 AAS-functiesAutomatisering wordt in de zorg steeds meer een realiteit, en daarmee is er ook meer aandacht voor de noodzaak om ICT goed te laten afstemmen op de werkprocessen. Recent onderzoek liet zien dat de mensen die verantwoordelijk zijn voor de implementatie van ICT in de zorg, nog vaak te veel gericht zijn op het werk van individuen (en meestal artsen) en dat ze te weinig kijk hebben op het feit dat patiëntenzorg de inspanning is van professionals die met elkaar samenwerken. Juist door te kijken hoe samenwerking in de praktijk verloopt (de ‘collaborative workflow’) sluit informatietechnologie beter aan bij wat professionals doen en willen.108

De ICT-beheerder krijgt grotere verantwoordelijkheden en vanwege de steeds strategischer positie van ICT zijn een meer proactieve en strategische opstelling nodig.

De bibliothecaris wordt door de verdergaande digitalisering steeds meer informatiespecialist, hij gaat online op zoek naar de laatste evidence-based behandelinformatie en wordt zo steeds meer adviseur van professionals.

De opkomst van vormen van e-learning en serious gaming heeft gevolgen voor de opleidingsfuncties: het is van belang goed bij te blijven in deze nieuwe onderwijs- en leervormen.

8.5.4 FB-functiesDigitalisering heeft op velerlei manieren invloed op facilitaire functies, bijvoorbeeld door het automatiseren van kledinguitgifte of het digitaliseren van menukeuzen.

8.5.5 MGT-functiesDigitalisering en automatisering worden in managementfuncties vooral zichtbaar in het slimmer en effectiever gebruik maken van digitale (management-)instrumenten. De vorig jaar beschreven verwachting dat Business Intelligence zou doorzetten, vinden we dit jaar niet terug. Circa 70% van de AWBZ- en ggz-instellingen met meer dan 500 medewerkers werkt nog met Excelsheets in plaats van met een business intelligence-systeem, aldus een leverancier van BI-systemen in de zorg.

108 Zahra Niazkhani, proefschrift Integratie van klinische workflow en informatiesystemen, 2009

124 een nieuwe visie

index ➔� inhoud

8.6 GevolgenvoorscholingenonderwijsDe signalen die we kregen over effecten op scholing en onderwijs, gaan vooral in de richting van scholing aan zorgprofessionals op het gebied van ICT. Met name zorg op afstand is inmiddels ver genoeg doorontwikkeld, om concreet een onderwijsbehoefte te kunnen constateren. Zorg op afstand blijkt nog geen onderdeel te zijn van (basis)opleidingen voor zorgprofessionals in de care, terwijl dit volgens het Nictiz wel noodzakelijk is.In januari van dit jaar kwam er een brochure uit, van het Nictiz in samenwerking met ActiZ, GGZ Nederland, V&VN, VGN en NPCF. Hierin wordt het volgende over de opleidingen op het gebied van zorg op afstand gesteld: enerzijds is er sprake van een groeiende aandacht voor Zorg en ICT en/of zorg op afstand bij het mbo en hbo en op de universiteiten, anderzijds is het nog erg lokaal gericht. In geen van de reguliere opleidingen of bijscholingsprogramma’s voor verplegenden en verzorgenden wordt op dit moment substantieel en/of structureel aandacht besteed aan de ontwikkeling van zorg op afstand. Bijscholingsprogramma’s zijn vrijwel overal gekoppeld aan een actuele implementatie van een ZOA-dienst en worden vormgegeven en uitgevoerd door de zorgaanbieder zelf. In het reguliere onderwijs is er een aantal onderwijsinstellingen dat enthousiast, vaak samen met een zorgaanbieder, de aanpassingen in het onderwijs verkent en soms ook doorvoert. In de conclusies wordt gesteld dat het de opleidingsinstituten ontbreekt aan ruimte in het curriculum, aan voldoende kennis en aanknopingspunten in de praktijk voor de ontwikkeling van educatieve plannen, aan opleidingsmateriaal en het up-to-date houden daarvan. De partners pleiten ervoor dat er op het niveau van opleidingen een betere aansluiting wordt gemaakt tussen het zorginhoudelijke en de meer ICT-achtige domeinen, zoals zorg op afstand. Er is nadrukkelijk behoefte aan integratie van kennis en vaardigheden in deze verschillende domeinen, maar er bestaat nog onvoldoende zicht op in welke beroepsprofielen en in welke mate integratie wenselijk is. Er is behoefte aan vertaling van ontwikkelingen op het gebied van zorg op afstand naar nieuwe beroepsprofielen, en opname van zorg op afstand in educatieve plannen en curricula van de opleidingen.109

Op het gebied van domotica geeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg aan dat een visie op het gebruik ervan in veel gevallen ontbreekt. Een risico- en probleemanalyse voordat domotica wordt ingezet ontbreekt vaak. In veel gevallen wordt de betrouwbaarheid van het systeem niet getest en wordt niet genoeg gedaan aan training en opleiding.

109 Zorg­op­afstand dichterbij, Inventarisatie van gegevensuitwisseling, procesprotocollen, techniek en

opleidingen, januari 2010

125gezondheid 2.0

index ➔� inhoud

Een nieuwe manier van leren, geschetst in de paragraaf ‘E-health’ (8.2), betreft serious gaming. Binnen de gezondheidszorg wordt serious gaming al op een aantal manieren ingezet, voor het verbeteren van het welzijn tot het efficiënter werken en beter samenwerken. De verwachting is dat dit op grotere schaal, binnen alle branches, vorm zal krijgen. Zorgmedewerkers krijgen hiermee te maken in hun eigen scholing/training, maar wellicht ook als behandel-onderdeel voor patiënten.

Vorig jaar…

… beschreven we apart van elkaar de thema’s Digitalisering/Automatisering en

Zorg op afstand, waaronder e­health: thema’s die nauw verwant waren en dicht

aan elkaar raakten. We zagen een steeds verdergaande automatisering van

werkprocessen; toename van digitale dossiers, communicatie en overdracht;

managers die steeds vaker werken met Business Intelligence; een toename van

arbeidsbesparende IC­technologie en de verwachte toename van robotica in de

zorg. Zorg op afstand, zo luidde de verwachting, zal in alle vormen sterk toenemen.

126 een nieuwe visie

index ➔� inhoud

9. arbeidsmarkt en hrm

11. taakherschikking

10. mantelzorg

12. internationalisering

druk op de arbeidsmarkt

index ➔� inhoud

index ➔� inhoud

129arbeidsmarkt en hrm

index ➔� inhoud

9 Arbeidsmarkt en HRM

Trends 2010:

– Blijvende aandacht voor arbeidsmarkttekorten

– Meer werving van ‘onbenut potentieel’

– Blijvende aandacht voor doelmatiger werken

– Urgentie voor ontwikkeling strategisch personeelsbeleid

en ouderenbeleid

– Urgentie voor verdere inzet technologie en ICT

– Toename van flexibele werkvormen (‘flexwerken’)

– Ontwikkeling van goed werkgeverschap en zichtbaar

maken hiervan (‘employer branding’)

– Meer aandacht voor wensen van individuele werknemers

– Competentiemanagement breekt door, gedifferentieerd

belonen blijft uit

9.1 EenstrategischeaanpakAls het gaat over Arbeidsmarkt en HRM gaan de meeste signalen nog steeds over de tekorten en de knelpunten op de arbeidsmarkt. Met de vergrijzing, de ontgroening, de stijgende zorgvraag en vragen over de betaalbaarheid van zorg, zal de spanning op de arbeidsmarkt voorlopig blijven. Aan de andere kant wordt er ook geconstateerd dat de markt ontspant. Zo constateerde het ministerie van VWS begin 2010 dat de zorgsector in 2009 weer makkelijker personeel kon aantrekken. In de eerste helft van 2009 steeg de werkgelegen-heid in de zorg met 2%. Halverwege het jaar was het aantal openstaande vacatures met een kwart afgenomen in vergelijking tot een jaar eerder. Na een jarenlange stijging daalde in 2009 ook de tijd dat een vacature niet werd vervuld (met 15%). Bovendien steeg het aantal leerlingen dat in het middelbaar en hoger beroepsonderwijs een zorgopleiding volgt, met zevenduizend. Kortom, aldus het ministerie, duidelijke signalen van een meer ontspannen arbeidsmarkt in de zorg en een grotere aantrekkingskracht van de zorgsector.110

110 Klink en Bussemaker in een brief aan de Tweede Kamer, in Skipr, 06­01­10

130 druk op de arbeidsmarkt

index ➔� inhoud

Werkgevers daarentegen blijven de werving van nieuw personeel nog steeds als het grootste obstakel op de arbeidsmarkt zien. Uit onderzoek van het Zorg Innovatie Platform (ZIP) komt naar voren dat 52% van de werkgevers in de zorg het aantrekken van (nieuw) personeel nog altijd ervaart als het grootste arbeidsmarktknelpunt. Op andere plekken wordt geconstateerd dat er een groter aantal knelpunten is bij moeilijk vervulbare functies. Het betreft dan niet alleen verpleegkundigen, maar ook de functies van laboranten en bijvoorbeeld gipsverbandmeesters.Behalve moeite met het aantrekken van nieuw personeel, hebben organisaties ook te maken met een vergrijzend personeelsbestand. Het over grote deel van de zorginstellingen is hierop niet goed niet voorbereid, zo constateerde onderzoeks- en adviesbureau Prismant.111 In het rapport ‘Arbeids markt in Zorg en Welzijn 2009’ wordt gesteld dat zorginstellingen geen instrumenten hebben ontwikkeld of maatregelen hebben genomen om de vraagstukken rondom krapte en vergrijzing van het personeelsbestand aan te pakken. In aansluiting hierop komt uit meerdere bronnen naar voren dat het de zorg ontbreekt aan strategisch personeelsbeleid en strategische personeels planning. Een constatering die Prismant ook zelf doet, in de Regiomarge: in 2009 deden slechts twee van de vijf zorg- en welzijnsinstellingen aan strategische personeelsplanning.

Er is dus behoefte aan meerjarenbeleid of, zoals verwoord door een van onze experts: ‘Ik vind het […] van het grootste belang dat het arbeidsmarktbeleid van de instellingen verder moet reiken dan de komende 1 à 2 jaar. Waar het op aankomt is een balans te vinden tussen instroom en uitstroom van personeel, met daarin mee genomen de leeftijdsopbouw van de mede werkers.’112 Verschillende experts benoemen expliciet dat HR de zaken veel strategischer aan moet pakken, dat HR veelal op basis van een korte-termijn-visie wordt ingezet en dat belangrijke thema’s erg solistisch worden aangevlogen, zonder interne samenhang. Ook wordt geconstateerd dat er niet adequaat gereageerd wordt op de uitstroom van de babyboomgeneratie (de huidige eind vijftigers) die al volop bezig is en dat er weinig tot geen aandacht is voor de vervanging van medewerkers. Het vergrijzingsprobleem is door de crisis naar de achtergrond verdwenen, zo wordt geconstateerd. P&O-afdelingen onderkennen het probleem maar zijn vooral druk met lopende werk zaamheden, re organisaties en kosten beheersing. Slechts één op de tien organisaties die de problematiek onderkent, geeft het hoge prioriteit.113 Hoewel het haaks lijkt te staan op het bovenstaande, heeft de zorg toch ook te maken met ontslagen. De nadruk op efficiency, de verdergaande

111 Prismant is in de loop van 2010 opgegaan in Kiwa Prismant.

112 E. Merlijn, FWG trendrapport 2009

113 Bureau Consumenten Onderzoek voor Telegraaf Media, mei 2010

131arbeidsmarkt en hrm

index ➔� inhoud

specialisatie (inperking van het dienstverleningspakket) en de slechte financiële positie van instellingen, leiden er meer dan eens toe dat er ontslagen vallen. Dat geldt volgens onze bronnen in elk geval in de thuiszorg, in de ziekenhuis zorg en in de geestelijke gezondheidszorg.

9.2 SocialeinnovatieenarbeidsbesparendetechnologieAls oplossing voor de tekorten en knelpunten wordt ook dit jaar veelvuldig gememoreerd aan sociale innovatie. Ofwel: het efficiënter of slimmer werken, het optimaal afstemmen van mensen, middelen en tech niek. De rek is kennelijk nog niet uit de arbeidsproductiviteit, de inschatting is dat het nog steeds doelmatiger, efficiënter en slimmer kan. Vormen van slimmer werken zijn een betere werk- en taakverdeling, flexibelere arbeidstijden en het effectiever benutten van talenten van werk nemers. Slimmer werken heeft invloed op de productiviteit en de winstgroei van bedrijven. Onder zoek (buiten de zorgsector) laat zien dat zodra slimmer werken wordt gecombineerd met technologische vernieuwingen, de gemiddelde productiviteitsgroei oploopt tot 12%.114

Onderzoek naar de resultaten van het project Slimmer werken in zorg en welzijn, laat een groei in effectiviteit en arbeidsmotivatie zien. Het project is een initiatief van vakbond CNV Publieke Zaak, uitgevoerd in samenwerking met CNV Jongeren en adviesbureau BMC. Uit de eerste resultaten van het onderzoek blijkt dat er in de instellingen die aan Slimmer werken hebben meegedaan (diverse organisaties voor ouderenzorg, gehandicaptenzorg, maatschappelijke opvang, jeugdzorg, thuiszorg en ziekenhuizen) nieuwe ideeën worden ontwikkeld, er een betere onderlinge communicatie tot stand komt en dat de effectiviteit omhoog gaat. Dit heeft ook positieve gevolgen voor de kwaliteit van het werk, flexibiliteit van medewerkers en het plezier in werk. Tegelijkertijd komt uit ander onderzoek naar voren dat de grote nadruk op efficiency en verhoging van de arbeidsproductiviteit op gespannen voet staan met kwaliteit van zorg. Uit de Regiomarge 2009 van Prismant: ‘Een spanningsveld blijft om bij een stijging van de arbeidsproductiviteit de kwaliteit van de zorg minstens op peil te houden en liefst te versterken.’ Omdat teruglopende kwaliteit en minder werkplezier voor werknemers redenen kunnen zijn om af te haken, vormt de nadruk op efficiency ook een arbeidsrisico.

Een andere oplossing voor knelpunten en tekorten betreft de inzet van arbeidsbesparende technologie. Niet alleen als directe vervanging van ‘handen aan het bed’, maar ook voor het verminderen van de zorgvraag. Uit Engels onderzoek blijkt dat technologie vooral onzekerheid bij mensen wegneemt, waardoor de zorgvraag met maar liefst 30% kan afnemen. Het vervangen van

114 Managementsite, 30­08­09

132 druk op de arbeidsmarkt

index ➔� inhoud

arbeid door technologie is ook aan de orde, maar in tweede instantie. Een extra arbeidseffect van technologie zoals bijvoorbeeld zorg op afstand, betreft de mogelijkheid om verpleegkundigen langer aan het werk te houden. Zo kunnen fysiek overbelaste, deels arbeidsongeschikte verpleegkundigen ingezet worden achter de beeldverbinding. Ook taakherschikking is hier op termijn mogelijk, wanneer verpleegkundigen op afstand instructies geven aan verzorgenden voor het uitvoeren van verpleegkundige taken. Wellicht toekomstmuziek, maar wel in de lijn der verwachting als het aan enkele van onze experts ligt.

De inzet van nieuwe technologieën heeft naar verwachting een positief effect op de productiviteit van zorgorganisaties. Toch verloopt grootschalige inzet van technologie, vooral in de caresector, nog moeizaam, aldus onderzoekers van PricewaterhouseCoopers. De toepassingen zijn niet altijd kosteneffectief te maken en ook de ingewikkelde financierings structuur van technologische toepassingen in de zorg vormt nog een probleem. Dit vraagt om een breed gedragen visie op technologie en een gedeelde kennisinfrastructuur om de in voering te bespoedigen. Publiek-private samenwerkingsverbanden met bedrijven uit de commerciële sector zullen daarbij naar verwachting belangrijk worden.115 Ook uit andere bronnen komt naar voren dat de op name van technologie en ICT in de zorg niet snel genoeg gaat en dat het gebruik van de beschikbare technologie achter blijft. Als het gaat om redenen voor het achterblijven, wordt vaak gewezen op het gebrek aan affiniteit van zorgverleners met technologie en ICT. Uit onderzoek van het NIVEL kwam echter naar voren dat verpleegkundigen en verzorgenden niets tegen nieuwe technologieën hebben, zolang deze de kwaliteit van de zorg maar verbeteren en de werkdruk verminderen. Als voorbeelden van geslaagde technologische vernieuwingen worden onder meer elektronische dossiers, bewegingsmelders en videocommunicatie genoemd.116 Tegelijkertijd wordt geconstateerd dat verpleegkundigen een te kleine rol hebben bij het inzetten van ICT in de zorg. Hierdoor wordt de inzet van ICT vertraagd. Volgens onderzoekers van STG/Health Management Forum (zorgnetwerk voor toekomstverkenningen en strategieontwikkeling) hebben verpleegkundigen een grote verantwoordelijkheid in het laten slagen van zorg-ICT. Zij moeten de inzet van de ICT vormgeven. De taak van de manager is om het zorgpersoneel ermee vertrouwd te maken en verpleegkundigen en artsen toe te staan zelf de directe zorg vorm te geven. Dit gaat in de praktijk vaak anders en daardoor wordt arbeidsbesparende technologie in een veel te langzaam tempo ingevoerd. Daarbij komt dat falende techniek ook niet meewerkt aan de populariteit van ICT in de zorg.117

115 PricewaterhouseCoopers, Vergrijzing vandaag, innovatie van morgen, december 2009

116 Panel Verpleging & Verzorging van onderzoeksinstituut NIVEL, oktober 2009

117 STG/Health Management Forum, Naar een nieuwe beleving van ICT­Zorg; verpleegkundigen aan

zet. Maart 2010

133arbeidsmarkt en hrm

index ➔� inhoud

9.3 GoedwerkgeverschapenstrategischpersoneelsbeleidWat verstaan we onder goed werkgeverschap? TNO hanteert in het verslag van een internationaal vergelijkend onderzoek de volgende definitie: ‘Het gedrag van werkgevers (en leidinggevenden) dat optimaal rekening houdt met de belangen en gevoelens van werknemers, vanuit de overtuiging dat dit voordeel heeft voor allen’. Daarmee worden de wensen van de werknemer dus centraal gezet en dat is precies de beweging die zichtbaar wordt in de zorg, als gevolg van het (dreigende) tekort aan arbeidskrachten. Goed werkgeverschap uit zich binnen zorgorganisaties nog veel in samenhang met werving van personeel. De Magneet-instellingen (inmiddels Excellente Zorg geheten) zijn hier een voorbeeld van. Dit uit Amerika overgenomen concept is er onder andere op gericht de verpleegkundige meer zeggenschap over het werk te geven, meer mogelijkheden te bieden voor opleiding/deskundigheidsbevordering en goede carrièremogelijkheden. In Amerika heeft dit geleid tot hogere arbeidstevredenheid en lagere verloopcijfers. De magneet staat voor het eenvoudig aantrekken van zowel personeel als patiënten.

Het generatiedebatdoor mevr. E. Merlijn, AbvaKabo FNV

Er dreigt een generatiekloof in de zorg. De werknemerspopulatie in de zorg vergrijst en er komen te weinig jongeren in de zorg werken om dat op te vangen. Daarbij zijn er de komende jaren gewoon veel meer mensen nodig in de zorg. De dreiging dat jongeren vooral ‘s avonds en ’s nachts en in de weekeindes moeten werken doordat 55­plussers niet meer onregelmatig hoefden te werken, is inmiddels ondervangen door levensfasebeleid. Maar er is ook een verschil in de wijze waarop ouderen en jongeren in hun werk en in het leven staan. Waar de oudere generatie vooral loyaal aan de cliënt is en erbij wil horen, zijn jongeren meer individualistisch en carrièregericht. Salaris en werkomstandigheden in de zorg moeten goed genoeg zijn om jongeren voor het werken in de zorg te interesseren en om ouderen voor de zorgsector te behouden. Dat spreekt voor zich in een krapper wordende arbeidsmarkt. Daarnaast is een generatiedebat nodig om van elkaar te leren hoe generaties met verschillende ideeën elkaar kunnen aanvullen. Om te onderzoeken hoe de lusten en lasten eerlijk kunnen worden verdeeld. En om daarmee te bouwen aan een generatiebestendig personeelsbestand.

134 druk op de arbeidsmarkt

index ➔� inhoud

De magneetinstellingen kunnen ook gezien worden in het licht van het opkomende ‘employer branding’ waarbij het idee is dat een sterke ‘employer brand’ de aantrekkingskracht op de nieuwe professional vergroot en de binding met de huidige werknemers versterkt. Dat leidt naar verwachting tot een flow van de juiste mensen naar het bedrijf toe. Hierdoor verandert de traditionele werving en selectie. Daarnaast biedt het werknemers identificatie en trots, wat ook weer een aanzuigende werking heeft op talent.118 Veel bedrijven maken onvoldoende duidelijk waarom zij aantrekkelijke werkgevers zijn, terwijl 83% van de werknemers aangeeft dat zij eerder geneigd zijn voor een organisatie te kiezen die dit wel goed communiceert. Met een imagocampagne kunnen bedrijven zichzelf onderscheiden op de arbeidsmarkt als werkgever. Door zichzelf nu te positioneren als goede werkgever kunnen bedrijven op het moment dat de functies open staan, de klap van de vergrijzing opvangen.119

Goed werkgeverschap en strategisch personeelsbeleid werken we hieronder op verschillende punten uit. We gaan in op de signalen die we kregen rondom werving en behoud van medewerkers; rondom arbeidsomstandigheden en mogelijkheden; rondom kennis en scholing en rondom belonen.

9.4 WervingenbehoudvanmedewerkersAls het gaat om werving van personeel, zien we dat er gezocht wordt naar ‘onbenut potentieel’: mogelijke vijvers waaruit gevist kan worden. Behalve de aandacht voor het aantrekken van allochtone vrouwen – van groot belang voor het leveren van kwalitatief goede zorg aan onder meer alloch-tone cliënten – zien we ook initiatieven om werkloze jongeren voor de zorg te interesseren en op te leiden, en initiatieven om mensen met andere vooropleidingen om te scholen richting de zorg. Een voorbeeld hiervan is de Foreest Medical School, onderdeel van het Medisch Centrum Alkmaar, dat dit jaar is begonnen ‘tweede kansers’ versneld op te leiden tot verpleegkundige.

Verder zien we op het gebied van werving allerlei acties om in een vroeg stadium studenten te interesseren voor het vak, dan wel voor een bepaalde zorgorganisatie. Voorbeelden: videoclips op YouTube, werving via auto’s van medewerkers (‘Ben je operatieassistent? Rij achter me aan, dan regel ik een leuke baan!’, een initiatief van het Sint Franciscus Gastenhuis in Rotter-dam); patiënten inzetten om personeel te werven, scholieren de OK ‘laten beleven’ of via Hyves ‘doktertje spelen’ met als beloning een baan voor een dag in het UMC Utrecht. Vanuit VWS is er subsidie voor het initiatief om derde- en vierdejaars VMBO-leerlingen te laten weten wat de zorg te bieden heeft, met gebruikmaking van een Zorgtrailer (een speciaal gebouwde vrachtwagen, ingericht met interactieve touchscreens en een 3D-bioscoop).

118 Vitae, Arbeidsmarkt 2010, elf trends en inzichten

119 Bureau Consumenten Onderzoek voor Telegraaf Media, mei 2010

135arbeidsmarkt en hrm

index ➔� inhoud

Bij binnenkomst van de filmzaal krijgen leerlingen een speciale bril, om in 3D de bijzondere kanten van een carrière in de zorg te ervaren.

Zorgtrailer

De nadruk op het werven van jongeren wordt ook benoemd in het rapport Arbeids markt in Zorg en Welzijn 2009 van Prismant. Hierin wordt beschreven hoe beleidsmakers en werkgevers in de zorg, op dit moment, in een periode van grote (economische) onzekerheid, moeten blijven voorzien in voldoende stage-plaatsen en het aantrekken van (jonge) werknemers. Tegelijker tijd moet invulling worden gegeven aan het doorwerkbeleid voor oudere werknemers. Belangrijke vraag, aldus Prismant, is hoe de sector een aantrekkelijke werkgever kan zijn en blijven om voldoende mensen te werven en te behouden. De afgelopen jaren zijn door de zorg- en welzijnsbranches veel stappen ondernomen om de positie van de zorg- en welzijnssector op de arbeidsmarkt te versterken. De komende jaren zal het noodzakelijk zijn om deze initiatieven te intensiveren.

De aandacht voor het behoud van oudere werknemers is ook een ontwikkeling die duidelijk naar voren komt. Ondanks het belang ervan, zijn veel werk gevers toch nog niet klaar om ouderen langer aan het werk te houden. Uit een enquête van werkgevers vereniging AWVN onder haar leden, kwam naar voren dat zes op de tien werkgevers geen maatregelen nemen om ouderen langer aan het werk te houden. Van hen is 71% wel van plan hiermee aan de slag te gaan. Dit sluit aan bij het geschetste beeld van het ontbreken van strategische personeelsplanning (binnen, maar dus ook buiten de zorg). Uit een onderzoek van Randstad Nederland (ook binnen en buiten de zorg) bleek dat een deel van de managers (20%) geen weet heeft van manieren om oudere werknemers te motiveren of in dienst te houden. Randstad consta-teert: ‘Onze maatschappij vraagt om een flexibelere inzet van personeel.

136 druk op de arbeidsmarkt

index ➔� inhoud

Leidinggevenden zijn veel te weinig bekend met deze materie, maar moeten er wel actie op ondernemen.’120 Eind 2009 kwam er vanuit het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid een notitie over de arbeidsparticipatie van ouderen. Daarin constateerde toenmalig minister Donner dat overheid, werkgevers en werknemers meer moeten investeren in duurzame inzet-baarheid van werknemers om langer doorwerken te stimuleren. Daarvoor moeten ze anders gaan kijken naar de loopbaan van werknemers. Er moet tijdig en meer geïnvesteerd worden in bij- en omscholing van (oudere) werknemers, zodat werknemers ook later in hun carrière makkelijker van baan kunnen wisselen. Verderop in dit hoofdstuk (paragraaf Kennis en scholing) komen we hier nog op terug.

Naast aandacht voor de oudere werknemer, valt de aandacht voor vrouwen op hoge posities dit jaar op. Uitzendbureau Unique schetst een grotere invloed van vrouwen op het werken als één van de nieuwe werktrends, en er werden onderzoeken gepubliceerd waarin het aantrekken van top vrouwen en de beloning centraal stonden (zie ook de paragraaf over beloning). Interessante uitkomsten: veel aspecten die de aantrekkelijkheid van werk-gevers voor topvrouwen verbeteren, hebben te maken met het makkelijker maken van de combinatie arbeid, privé en zorg. Deze aspecten zijn: ‘Tijd- en plaats-onafhankelijk werken’, ‘Arbeidsvoorwaardelijk maatwerk per individuele werknemer’, ‘Schooltijdbanen’, ‘Beleid uitdragen over zorg en arbeid’ en ‘Levensfasebewust beleid’. Opvallend is dat ‘Betaald vaderschaps-verlof’ door vrouwen ook ervaren wordt als mogelijkheid om als werkgever aantrekkelijker te worden voor vrouwen met managementambitie. Maar liefst 40% van de vrouwen noemt vaderschapsverlof als vrouw vriendelijk beleid.121 Ook wordt vastgesteld dat bedrijven vrouwelijk talent onvoldoende erkennen, en ook minder moeite doen om goede vrouwelijke werknemers vast te houden. Ook voor de gezondheidszorg lijkt dit te gelden: bijna negen van de tien beslissers in de zorg vinden dat vrouwen ondervertegenwoordigd zijn in topposities, zo bleek uit een enquête van Skipr. Uit de bijbehorende analyses kwam naar voren dat slechts 13% van de bestuurders en toezichthouders in grote zorginstellingen vrouw is. Een op de drie beslissers is daarom voorstander van de invoering van een quotum voor topvrouwen. Over de hoogte van een mogelijk quotum lopen de meningen uiteen. Vier van de tien voorstanders vinden dat de sekseverdeling aan de top fifty-fifty zou moeten zijn, eenzelfde aantal is voorstander van een verplicht aandeel van vrouwen van 40%. Een op de vijf voorstanders schaart zich achter een percentage van 30%. Op de vraag of de samenstelling van de bestuurlijke top een afspiegeling van de werkvloer moet zijn, antwoordt bijna 70% ontkennend.122

120 Randstad Nederland, onderzoek onder leidinggevenden, maart 2010

121 ‘Vrouwen met Management Ambitie van 2009’ van Intelligence Group, februari 2010

122 Enquête Skipr, 13­12­09

137arbeidsmarkt en hrm

index ➔� inhoud

Tot slot willen we op het gebied van werving de toename van het aantal berichten over werving in het buitenland noemen. Vooral OK-assistenten worden vanwege grote tekorten op de Nederlandse arbeidsmarkt elders (met name in India) geworven. Recente berichten laten zien dat het een forse investering vraagt om de buitenlandse krachten qua taal, kennis en werkcultuur op het gewenste niveau te krijgen. Zoals ook wordt aangestipt onder het thema Internationalisering, werd een aantal jaren geleden (2005), om risico’s in te perken, een strenge assessmentprocedure ingevoerd voor buitenlandse artsen die in Nederland aan de slag willen. Gevolg daarvan is dat er sinds de invoer nog geen twintig artsen begonnen zijn aan een aanvullende medische opleiding. Het inzetten van buitenlandse krachten lijkt daarmee geen direct soelaas te bieden voor de tekorten op de Nederlandse markt.

9.5 ArbeidsomstandighedenenmogelijkhedenIn het kader van goed werkgeverschap staan de wensen van werknemers centraal, zo zagen we. Veel van de signalen gaan dan ook over het tegemoet komen aan (individuele) wensen van werknemers, als het gaat om arbeids-voorwaarden en werkinvulling. Flexibiliteit lijkt hierin het codewoord: flexibel roosteren, flexibelere arbeidstijden, flexibele personeelsformaties, flexibel verlof. De verwachting is dat tot 2025 het flexwerken ook in de gezondheidszorg zal toenemen. De werktijden, de werkplek en het privéleven zullen flexibeler ingevuld worden.123 Toch houden de meeste organisaties nu nog vast aan het oude concept van ‘vaste’ diensten van meestal acht uur, in combinatie met een dominante rol voor de dienstplanner. Er wordt wel veel over zelfroosteren gesproken, maar onderzoek laat zien dat de praktijk anders leert. Van de vijftien onderzochte organisaties die op het gebied van individueel roosteren zeggen voor te lopen, blijkt er slechts één het zelfroosteren in de praktijk te brengen, terwijl de overige bezig zijn stappen in die richting te zetten. De dienstplanner of roosteraar speelt hier nog wel een belangrijke rol.124 Niet voor iedereen geldt dat flexibiliteit een belangrijke arbeidsvoorwaarde is. Zo blijkt uit recente cijfers van de Nationale Enquête Arbeidsomstandigheden (NEA) van TNO dat voor oudere werknemers flexibele werktijden juist wel (zelfs het meest) bijdragen aan het door kunnen werken in de huidige functie, terwijl uit een poll onder kraamverzorgenden naar voren komt dat meer dan de helft vindt dat juist een vast werkrooster het werkplezier vergroot. Van de deelnemers geeft 21% aan de flexibele werktijden fijn te vinden.125

123 Zorg voor mensen, mensen voor de zorg: Arbeidsmarktbeleid voor de zorgsector richting 2025, ZIP

124 Onderzoek TNO, FNV Formaat en NCSI, onder andere bij zorgorganisaties, 2010

125 KraamSupportonline, maart 2010

138 druk op de arbeidsmarkt

index ➔� inhoud

Naast de aandacht voor flexibel roosteren en een goede aansluiting tussen werk en privé, wordt ook breder benadrukt dat het voor werkgevers van belang is om met arbeidsvoorwaarden in te spelen op de diversiteit onder werknemers. Daarbij moet rekening gehouden worden met levensfase, gezinssituatie en waardepatronen, zo stelt het Zorg Innovatie Platform. De invoer van het levensfasebudget in cao’s voor de zorg, is een mooi voorbeeld van de concretisering hiervan.126 Het ZIP geeft aan dat inspelen op de diversiteit ook leidt tot het individualiseren van de arbeidsorganisatie. Het invoeren van maatwerk draagt bij aan cliënttevredenheid, medewerkers-tevredenheid en een efficiënte inzet van zorgpersoneel.

Op het gebied van arbeidsomstandigheden en mogelijkheden wordt ook een aantal keren genoemd dat er een generatieconflict aan het ontstaan is in de zorg. Waar de oudere generatie de familiewaarden voorstaat, komt er spanning met de waarden van de jongere generatie die zich vooral richt op materialistische en carrièregerichte waarden. Dat de ouderen vooral de rol van leidinggevende zullen hebben, is een extra bron van aandacht. De leidinggevenden van de toekomst zullen van een andere generatie zijn dan de verpleegkundigen en verzorgenden die onder hen komen te werken. Met name de AbvaKabo spreekt zich hierover uit en vindt dat er gewerkt moet worden aan een cultuuromslag en generatieproof personeelsbeleid: er moet gezocht worden naar een goede balans voor werknemers die floreren in de huidige cultuur en de cultuur die de nieuwe medewerker vraagt. Kortom: noodzaak voor generatiemanagement.

Tot slot: naast het salaris en de functie-inhoud, wordt door werkzoekenden de organisatiecultuur belangrijk gevonden. Op de vraag wat een werkgever zeker moet bieden, scoort een ‘prettige werksfeer’ hoger dan ‘goede arbeids-voorwaarden’.127 Belangrijk punt van aandacht gezien het feit dat het werkplezier in de zorg daalt. Bijna 70% van de ‘handen aan het bed’ vindt dat het werk er de laatste jaren niet leuker op is geworden, zo blijkt uit de Gezondheidszorgmonitor 2009. Bijna twee derde van de ondervraagde zorgverleners geeft aan dat hun werkomgeving er sinds de introductie van marktwerking niet efficiënter op is geworden. Zij geven in nog grotere getale (72%) aan dat ook de kwaliteit van zorg hieronder lijdt.

9.6 KennisenscholingOpnieuw zien we dit jaar aandacht voor kennisontwikkeling, (bij)scholing en opleidingen. Zoals gezegd, moet er volgens het ministerie van Sociale Zaken tijdig en meer geïnvesteerd worden in bij- en omscholing van (oudere)

126 In bijna alle zorg cao’s is een levensfasebudget opgenomen, ActiZ en BTN hebben hiervoor voor

2011 een cao­aanbod gedaan

127 Bureau Consumenten Onderzoek voor Telegraaf Media

139arbeidsmarkt en hrm

index ➔� inhoud

werknemers, zodat werknemers ook later in hun carrière makkelijker van baan kunnen wisselen. En er moet meer geïnvesteerd worden in het behoud van verpleegkundigen en verzorgenden die nu in de zorg werkzaam zijn, zegt beroepsvereniging V&VN. Om vakbekwame professionals te behouden, moeten er maatregelen komen om het loopbaanperspectief en de mogelijkheden tot ontplooiing te vergroten, de werkdruk te verlagen en de autonomie en het leiderschap van verpleegkundigen en verzorgenden te versterken. Ook voor het werven van Turkse en Marokkaanse vrouwen voor de zorg, wordt gepleit voor concrete investeringen in opleiding en loopbaan-kansen voor potentiële intreders. Bovendien zou er voor deze groepen meer aandacht moeten zijn voor beeldvorming, beroepsoriëntatie en het anders inrichten van werkprocessen.128

Uit een peiling van de V&VN onder haar achterban, kwam naar voren dat de helft van de verpleegkundigen en verzorgenden vindt dat de opleiding niet goed aansluit op de praktijk. Van de ruim 2000 respondenten stelde 40% ontevreden of zeer ontevreden te zijn over de aangeleerde kennis van anatomie, fysiologie en pathologie. Ook over verpleegtechnisch handelen en gespreksvaardigheden zijn de respondenten niet tevreden. Het onderwijs wordt als te breed ervaren, met te weinig diepgang.

Onder de paragraaf Werving en behoud van medewerkers (9.4) zagen we al dat er veel initiatieven zijn om scholieren en studenten warm te maken voor de zorg en voor bepaalde beroepen daarbinnen. In dat kader hebben ook stages de aandacht: zo roemde VWS bij de opening van de 200ste leerafdeling het initiatief om stagiaires echt een goede werkervaringsplek te bieden en wordt op de Saxion hogescholen een ziekenhuissituatie nagebootst om studenten voor te bereiden op de eerste stageperiode. Een financiële injectie van VWS leverde in 2009 25% meer stageplaatsen op.

9.7 BelonenMeer aandacht dit jaar voor competenties, prestaties en lonen/salarissen. Zo blijkt dat de toepassing van competentiemanagement een hoge vlucht heeft genomen binnen de zorgsector. Uit onderzoek naar beoordelen en belonen in de zorg kwam naar voren dat in 2005 19% aangaf dat er aandacht werd besteed aan competentiemanagement, tegenover 62% in 2009. Opvallend is dat slechts 56% van de respondenten aangeeft competentiemanagement een belangrijk thema te vinden. Dat zou er op kunnen duiden dat de toe-passing van competentiemanagement nog wel eens te wensen over laat, of dat men de waarde ervan in twijfel trekt. Op het gebied van beoordelen en gedifferentieerd belonen in de zorg is er nauwelijks groei te constateren. In organisaties waar gedifferentieerd belonen wordt toegepast, blijkt boven-

128 Onderzoek Amsterdams Instituut voor Arbeidsmarktstudies (AIAS) in opdracht van bureau Sigra

Dienstverlening, december 2009

140 druk op de arbeidsmarkt

index ➔� inhoud

dien lang niet altijd gebruik te worden gemaakt van een daaraan ten grondslag liggende beoordelingssystematiek.129 Dat is opvallend, zoals ook een van onze experts stelde in het vorige trendrapport: ‘[…] het is opvallend dat er geen trend is richting arbeidsvoorwaarden en beloning. Dat is des te opmerkelijker omdat er nu al groepen medewerkers kiezen voor zzp-constructies om daardoor een beter inkomen en meer vrijheid te realiseren. Men verwacht blijkbaar niet dat deze ontwikkeling zal doorzetten, terwijl een verkrappende arbeidsmarkt dit verschijnsel vermoedelijk zal bevorderen. Überhaupt moet men zich afvragen wat er met de beloningsverhoudingen in de zorg gaat gebeuren als de marktwerking doorzet. Men heeft blijkbaar geen idee van de spanningen die dit op termijn gaat geven.’130 Toch is de aandacht voor de gevolgen van de krapte er wel. Als gevolg van discrepantie tussen vraag en aanbod, wordt een stijging in loonkosten verwacht. Hoewel men door marktwerking probeert om de (zorg)kosten in de hand te krijgen, is de verwachting dat de concurrentie op schaars personeel de prijs omhoog zal doen schieten. In het advies ‘Zorg voor mensen, mensen voor de zorg’ schrijft het ZIP echter dat loonsverhogingen in de zorg geen soelaas bieden. Ander onderzoek naar trends op HR-gebied (niet specifiek voor de zorg) benoemt dat nieuw en modern HR-beleid gebaseerd is op marktconforme beloning, verhoging van de productiviteit en gericht op het kunnen, mogen en willen van werknemers.131

De (hoge) beloning van medisch specialisten komt naar voren in veel verschillende signalen. Oud-minister Klink opperde het plan om medisch specialisten in loondienst te laten werken. Dat zou kunnen helpen om de kosten van de ziekenhuis zorg in de hand te houden. Ook wordt erover gesproken de inkomens van medisch specialisten te verlagen. Als reactie hierop stelde de Orde van Medisch Specialisten onlangs voor dat alle medisch specialisten hetzelfde basissalaris gaan verdienen. De mogelijkheid om meer te betalen dan het basissalaris, om topspecialisten een bonus te kunnen geven, zou moeten blijven bestaan. Tegelijk met de berichtgeving over de beloning van de medisch specialisten, waren er berichten over het functioneren van deze beroepsgroep. Zo stelde de RVZ vast dat ziekenhuisbestuurders nu te weinig mogelijkheden hebben om het functioneren van medisch specialisten te controleren en bij te sturen. Het bestuur is echter wel wettelijk verantwoordelijk en juridisch aansprakelijk voor de geleverde zorg in het ziekenhuis. Om aan dat probleem iets te doen, stelt de RVZ voor dat medisch specialisten periodieke functioneringsgesprekken houden met vertegenwoordigers van het ziekenhuisbestuur. In die gesprekken komen onder meer de medisch-inhoudelijke prestaties, klachten en claims van

129 ‘Beoordelen en belonen in de zorg opnieuw bekeken’, Human Capital Group i.s.m. FWG, 2009

130 H. van Dijk, FWG trendrapport 2009

131 Innovatief HR voor de toekomstige arbeidsmarkt, dr. G. Evers, ADP, oktober 2009

141arbeidsmarkt en hrm

index ➔� inhoud

patiënten en uitkomsten van andere functioneringsgesprekken en van kwaliteits visitaties aan de orde. Verschillende partijen zouden die gesprekken kunnen voeren. De RVZ heeft een voorkeur voor afdelingshoofden of medisch managers. Die kunnen hun baan verliezen als er onder hun leiding iets misgaat en hebben in die zin nu al een formele aansprakelijkheid. De RVZ merkt nog op dat het voor de beoordeling van medisch specialisten door ziekenhuisbesturen niet uitmaakt of de specialist vrijgevestigd of in loondienst is. Arbeidsovereenkomsten en toelatingsovereenkomsten kennen dezelfde bevoegdheden toe aan Raden van Bestuur.132

Opnieuw dit jaar aandacht voor salarissen van bestuurders van zorg-instellingen, en opnieuw leverde dat bij tijd en wijle commotie op (zoals bij Cordaan in Amsterdam, waar verzorgers, familieleden en cliënten een manifest opstelden waarin zij eisten dat bestuursleden hun bonussen over 2008 inleverden). Uit cijfers van het ministerie van VWS blijkt dat het aan tal bestuurders van zorginstellingen dat in 2008 boven het jaarloon van een minister zat, daalde van 22% naar 19%. Bureau PCkwadraat en Zorgmarkt kwamen samen met iets andere cijfers: In 2008 verdiende 20% van de zorg-bestuurders in Nederland meer dan de Balkenende-norm (dat jaar € 176.000). Vergelijking met een andere norm (de BBZ, Beloningscode Bestuurders in de Zorg) – met een door bestuurders en toezicht houders onderling afgesproken richtbedrag van € 190.000 – leverde een overschrijding van 13% op. Ofwel: 13% van de bestuurder verdiende meer dan het richtbedrag van € 190.000. De Balkenende-norm is een veel gehanteerde, algemene toets gericht op een maximum bedrag. De norm gaat echter voorbij aan het specifieke karakter van concrete situaties zoals bijvoor beeld omzet en complexiteit. De BBZ-norm houdt daar wel rekening mee. Nieuw aangestelde bestuurders mogen volgens deze norm maximaal € 190.000 verdienen inclusief bonussen. Voor bestuurders in een risicovolle markt omgeving bestaat de mogelijkheid voor een uitloop met maximaal 30% naar € 247.000. De overschrijdingen van beide normen zijn het grootst bij de academische ziekenhuizen. De Balkenende-norm wordt daar met 93% overschreden, het maximum van de BBZ-norm met 69%. De minste overschrijders zijn te vinden bij de GGZ en de Gehandicapten zorg (1 op 3 bestuurders). Het gemiddelde bestuurderssalaris (bruto en gecorrigeerd naar deeltijdpercentages) bedraagt € 131.000. De spreiding rond dit gemiddelde is groot. Bij academische ziekenhuizen is het gemiddelde € 219.000, terwijl dit in de verpleeg-, verzorgingshuizen en thuiszorg (VVT) € 115.000 is. Het hoogste individueel brutosalaris bedraagt € 307.000 en is terug te vinden in de GGZ (zie ook tabel 6). Recentere gegevens van dagblad Trouw over de inkomsten van ziekenhuisbestuurders laten zien dat de normen ook in 2009 ruim werden overschreden. Van de 185 bestuurders verdienden er 76 meer dan 245 duizend euro.

132 Artsennet, 11­3­10

142 druk op de arbeidsmarkt

index ➔� inhoud

Overschrijders Totaal AcZ AZ Ggz GHZ VVT RC OV GEM.

€ 246 K BBZ 2% 10% 5% 1% 0% 0% 0% 2% 5%

€ 190 K BBZ 13% 69% 34% 13% 8% 3% 0% 4% 32%

€ 175 K Balkenende 20% 93% 43% 26% 14% 6% 0% 4% 48%

Aantal bestuurders 1.121 29 174 163 140 484 19 47 65

AcZ=Academische ziekenhuizen; AZ=Algemene Ziekenhuizen (exclusief ZBC’s); Ggz=Geestelijke

gezond heids zorg; GHZ=Gehandicaptenzorg; VVT=Verpleeg­, verzorgingshuizen en thuiszorg;

RC=Revalidatie centra; OV=Overige aanbieders (maatschappelijke opvang, welzijn, etc.); GEM=Gemengde

aanbieders (GEM). Bron: ‘Meetlat beloningen bestuurders zorg’, PCkwadraat.

Tabel 6 Procentuele overschrijding ten opzichte van BBZ en Balkenendenorm. Bron: Zorgmarkt nr. 1/2,

januari 2010

Enkele van onze experts geven aan dat managers en bestuurders meer die- naren van de publieke zaak moeten zijn en zich hun maatschappelijke waar de goed moeten realiseren. Prestatiedruk op managers en bestuurders wordt nood- zakelijk geacht en de Balkenendenorm zou dwingend opgelegd moeten worden.

9.8 DebranchesDe aandacht voor sociale innovatie komt uit de signalen het sterkst naar voren, voor verschillende branches. Zo benoemt ActiZ het als speerpunt, omdat vernieuwingen in de arbeidsorganisatie, de arbeidsverhoudingen en de kwaliteit van de arbeid, noodzakelijk zijn om goed in de toenemende en veranderende zorgvraag te voorzien. Met de oprichting van een denktank met gezaghebbende vertegenwoordigers uit verschillende sectoren (ActiZ Raad voor Sociale Innovatie) heeft ActiZ naar eigen zeggen de urgentie van innovatie in arbeidsmarkt- en HRM-beleid onderstreept.133

Ook in de gehandicaptenzorg is naar verwachting nog veel te winnen door sociale innovatie. Vanuit de expertgroep komt naar voren dat slimmer werken met behulp van technologische innovaties voor deze branche minder aan de orde zal zijn, aangezien juist hier ‘warme zorg’ van toepassing is (met elementen als huiselijk heid, kleinschaligheid en een goede relatie tussen bege leiders en patiënten met gevoel van veiligheid). Dat technologie in voorkomende gevallen wel aan de orde kan zijn, blijkt uit pilots met arbeids-besparende technologie in de nachtzorg voor verstandelijk gehandi capten. Uit verschillende projecten blijkt dat het mogelijk is om arbeid te besparen door het inzetten van technologie in de zorg. Omdat de omvang van de potentiële besparing niet duidelijk was, is een onderzoek uitgevoerd naar de potentiële arbeidsbesparing bij de inzet van domotica-technologie in de nachtzorg voor verstandelijk gehandicapten. Conclusie: met behulp van de inzet van toezichthoudende technologie in de gehandicaptenzorg kan ruim 4% bespaard worden op personeel.134

133 Actiz, 28 mei 2009

134 Scriptieonderzoek S. Jansen, Universiteit Twente in ICT Zorg, 22­9­09

143arbeidsmarkt en hrm

index ➔� inhoud

In de gehandicaptenzorg is ook aandacht voor verdieping en loopbaan per-spec tieven. Een voorbeeld is Amarant, waar cliëntgroepen zijn gedefinieerd, waardoor meer specifieke kennis over die groepen kan worden gebundeld. Er zijn loopbaanpaden per cliëntgroep gemaakt, inclusief een opleidingstraject en een meester/gezel-systeem (eigen leeracademie). Uit het Brancherapport Gehandicaptenzorg 2009 komt de omvang van de branche – en het aantal medewerkers – in vergelijk met andere branches goed naar voren. In arbeidsplaatsen gemeten blijkt de gehandicaptenzorg met 97.400 fte iets meer dan half zo groot als de ziekenhuissector (189.800 fte). Zij is ongeveer anderhalf keer zo groot als de geestelijke gezondheidszorg (63.700 fte). De sector VVT kent het grootste personeelsbestand met ruim 207.000 arbeidsplaatsen. De gemiddelde groei van het aantal personeelsleden in de gehandicaptenzorg in de periode 2003-2008 is hoger dan die in de sectoren Ziekenhuizen en VVT en lager dan die in de geestelijke gezondheidszorg.135

Werknemers in ziekenhuizen zijn vrij positief over hun werk en dan vooral over aspecten als werkinhoud, sfeer en loopbaanontwikkeling. Keerzijde is dat zij ontevreden zijn over de door hen als (zeer) hoog ervaren werkdruk. 136 Om personeel zo efficiënt mogelijk in te kunnen zetten, zijn vier ziekenhuizen uit de regio Amsterdam begonnen met een pilot voor een gezamenlijke flexpool van gespecialiseerde SEH- en IC-verpleegkundigen. De flexpool moet de schaarste aan deze gespecialiseerde verpleegkundigen helpen oplossen. In de flexpool worden gezamenlijk gespecialiseerde verpleegkundigen ingehuurd en opgeleid. De verpleegkundigen krijgen een inwerkprogramma binnen meerdere ziekenhuizen. Zo krijgen zij de kans bij verschillende ziekenhuizen te kijken en ervaring op te doen. In een later stadium worden mogelijk ook andere specialisaties aan de flexpool toegevoegd.

In de ggz stijgt de medewerkerstevredenheid. De medewerkerstevredenheid is toegenomen van een 6,7 in 2008 naar een 7,2 in 2009. Ten opzichte van 2008 blijven medewerkers vaker graag werken binnen de ggz en zouden ze het ook meer aanraden bij anderen. Het ggz-personeel voelt zich meer gewaardeerd dan voorheen. Daarnaast vinden de medewerkers dat de ggz hen een uitdagende werkomgeving biedt, krijgen ze voldoende kansen om te doen waar ze goed in zijn en worden zij gesteund door leidinggevenden in hun persoonlijke ontwikkeling. Een aantal punten vraagt om verbetering: zo is er onvoldoende gescoord op een gevoel van trots onder medewerkers en moet er meer vertrouwen komen in de leiding van de organisatie.137

135 Prismant, Arbeid in Zorg en Welzijn, 2009

136 Idem

137 Medewerkersonderzoek, uitgevoerd door Effectory. In Skipr, 1­4­10

144 druk op de arbeidsmarkt

index ➔� inhoud

Naar een generatiedebat in de zorg? door dhr. H. van Dijk, emeritus hoogleraar P&O in de zorg

Meerdere grootschalige onderzoeken wijzen op een verandering in waarden van de toekomstige generatie werknemers. Van de werknemers waarbij idealisme en traditionele waarden sterk vertegenwoordigd zijn, is er een trend zichtbaar naar de nieuwe werknemer die sterk gericht is op carrière en het werken voor inkomen zonder bij de inhoud van het werk grote betrokkenheid te tonen. Bij deze onderzoeken moet je overigens wel de vraag stellen waar de vergelijking ligt. Eigenlijk had je onderzoeksgegevens over de toekomstige generatie moeten vergelijken met een vergelijkbare groep (schoolverlaters) uit de jaren 60, 70, 80 en 90 om te kunnen bepalen of er sprake is van (sterke) verschuivingen. Uiteraard zijn er verschillen in waarden tussen werknemers die nu in de zorg werken en schoolverlaters. Werknemers in de zorg hebben immers voor de zorg gekozen en kenmerken zich juist door bepaalde waarden, dat onderscheidt hen van werknemers in andere sectoren. Desondanks ben ik wel geneigd om aan te nemen dat er in de waarden, opvattingen en wensen van de nieuwe generaties schoolverlaters verschuivingen zijn opgetreden en dat de zorg daar rekening mee moet houden. De eerste opdracht waar werkgevers voor staan, is om de aanpassing van school naar werk goed te laten verlopen. Nieuwe werknemers moeten de gelegenheid krijgen en gestimuleerd worden om zich de waarden die in de zorg belangrijk zijn, eigen te maken. Een tweede opgave ligt in het scheppen van zodanige loopbaanroutes inclusief opleidingen (denk ook aan levensfasebeleid) voor medewerkers dat zij gemotiveerd blijven en zich blijven ontwikkelen. Een ‘generatiedebat in de zorg’ lijkt me nuttig om veel preciezer in beeld te krijgen waar de overeenkomsten en verschillen tussen generaties medewerkers liggen en na te gaan hoe het proces van wederzijdse aanpassing het beste kan verlopen.

9.9 Effectenopfuncties

9.9.1 PP-functiesDe tekorten op de arbeidsmarkt leiden tot initiatieven als flexpools (voor gespecialiseerde verpleegkundigen), het inzetten van gepensioneerde artsen en de introductie van een nieuwe functie als de kortelijnsverpleegkundige (voor het bieden van laagcomplexe spoedeisende (huisartsen)zorg buiten kantoor uren). Voor verbetering van de kwaliteit van zorg aan psychia trische patiënten met acute problemen, zijn er in psychiatrische instellingen intensive care-afdelingen nodig, vergelijkbaar met intensive

145arbeidsmarkt en hrm

index ➔� inhoud

care-afdelingen in ziekenhuizen. Dit zou ook een belangrijke rol betekenen voor de gespecialiseerde IC-verpleegkundige in de ggz, aangezien het groot ste deel van de intensive care-zorg in de ggz wordt uitgevoerd door de verpleegkundige.

De tekorten leiden ook tot een toename van het aantal zzp’ers in de zorg. Oud-minister Klink heeft aangegeven de inzet van deze zelfstandigen in de zorg niet te belemmeren, mits de kwaliteit van de zorg er niet door afneemt en de zorg er niet duurder door wordt. Naast de kwaliteitseis, stelde Klink aan de inzet van zzp’ers ook de randvoorwaarden dat het niet mag gaan om gedwongen constructies of overeenkomsten die niet aan de vereisten van wet- en regelgeving voldoen.

Binnen de gehandicaptenzorg tekent zich een grotere vraag naar begeleiders af, door de groei van het aantal zorgvragers in deze branche. Het aantal personen dat AWBZ-zorg voor verstandelijk gehandicapten (VG) vraagt, nam tussen 1998 en 2008 toe van 63.000 tot 147.000. Dat is een gemiddelde jaarlijkse groei van 9% per jaar, terwijl de Nederlandse bevolking slechts met een halve procent per jaar groeide. Hoewel er geen aanwijzingen zijn dat het aantal geboortes van kinderen met een verstandelijke handicap is toegenomen, zijn er wel aanwijzingen dat de groep ernstig gehandicapten (IQ lager dan 50) enigszins groeit, omdat hun levensverwachting sterk verbeterd is. Verder is er sprake van een belangrijke ontwikkeling onder de groep zwakbegaafden (met IQ tussen 70 en 85). Zij kunnen VG-zorg vragen wanneer er sprake is van bijkomende problematiek. Omdat de groep zwak begaafden met 2,2 miljoen personen enorm groot is, kan zelfs een lichte stijging van het percentage personen met problemen binnen deze groep al snel tot veel extra vraag naar VG-zorg leiden. Alle vormen van zorg zijn fors toegenomen, maar de vraag naar begeleiding (individueel of in groeps verband) is verreweg het snelst gestegen.138 Als gevolg van de extramuralisering van veel cliënten in de VGN, blijven intramuraal de zwaardere, complexe patiënten over. Dat leidt tot een verschraling van de functie van woonbegeleider. Omdat medische zorg in functies binnen de VGN in ontwikkeling is, wordt een toename verwacht van de functie van Nurse Practitioner.

Uit een poll van het Tijdschrift voor Verzorgenden blijkt dat bijna een kwart van de verzorgenden wel eens seksuele verzoeken krijgt van cliënten en daar niet goed raad mee weet. Ook andere zorgdilemma’s zijn aan de orde voor verpleegkundigen en verzorgenden, veelal veroorzaakt door krappe zorgindicaties en personeelstekorten (onvoldoende kwalitatief goede zorg kunnen bieden naar de eigen maatstaven). De tekorten en de hoge werkdruk

138 www.vgn.org, 2­4­10

146 druk op de arbeidsmarkt

index ➔� inhoud

spelen ook bij OK-medewerkers en waren daar aanleiding om in hoger beroep te gaan tegen werkgevers over het personeelsbeleid. De OK-werknemers wilden het plan van de ziekenhuizen om gezamenlijk operatieassistenten en anesthesiemedewerkers op te leiden en in te zetten ongedaan maken, maar werden door de rechter in het ongelijk gesteld.

Binnen de functie van kraamverzorgende is veel sprake van het verrichten van huishoudelijk werk. Resultaten van een peiling laten zien dat bijna een derde van de kraamverzorgenden vindt dat zij te veel huishoudelijk werk moeten verrichten in een kraamgezin. Uit de poll die KraamSupport op haar website hield, kwam ook naar voren dat bijna de helft van de kraam-verzorgenden partusassistentie verleent. Bijna de helft van de kraam-verzorgenden blijkt te willen opstappen uit de kraamzorg, met name omdat ze het salaris te laag vinden.

9.9.2 AAS-functiesDe ontwikkeling van de HR-manager als businesspartner komt dit jaar niet als doorzettende ontwikkeling naar voren. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat door de crisis andere prioriteiten worden gesteld. Uit onderzoek van Capgemini Consulting komt naar voren dat de economische crisis en de gevolgen daarvan, de meest bepalende factoren zijn voor de HR-agenda van de profitsector in 2009 en 2010. Voor de non-profit sector is de toenemende complexiteit van het werk de belangrijkste factor. Opvallend is, dat voor organisaties met minder dan 500 medewerkers, een nieuwe strategische richting de meest bepalende factor is.139 De crisis heeft geleid tot het nemen van korte termijn-maatregelen op het personele vlak zoals het realiseren van (tijdelijk of gedeeltelijk) vertrek van medewerkers, het verlagen van mobiliteitskosten, het stopzetten van wervingsactiviteiten, het scherper beoordelen van medewerkers, het niet verlengen van contrac-ten, het afzeggen van opleidingen en het uitstellen van investeringen in de HR-functie. Hoewel HR in 62% van de gevallen al samen met het management besluiten neemt en uitvoert, is het professionaliseren van HR-businesspartners toch een doel voor de langere termijn.140

Een ontwikkeling binnen het P&O/HR-vakgebied die wel in opmars is, is de overgang naar het elektronisch beheren van personeelsgegevens. Door documenten digitaal op te slaan wordt niet alleen tijd bespaard, maar kan informatie ook overal worden geraadpleegd en eenvoudig worden doorzocht. In het algemeen blijft het voor de HR-adviseur van groot belang om voort-durend op de hoogte te zijn van (veranderende) wet- en regelgeving, onder meer op het gebied van de ontwikkelingen zoals in dit hoofdstuk geschetst.

139 Capgemini Consulting, Hoe gaat HR om met de crisis in 2009 en 2010?

140 HR Strategie, 13­01­10

147arbeidsmarkt en hrm

index ➔� inhoud

9.9.3 MGT-functiesDe in dit hoofdstuk genoemde functioneringsgesprekken voor medisch specialisten hebben een effect op de functies van afdelingshoofden of medisch managers. Behalve de extra werkzaamheden, vraagt het ook om goede sociale en communicatieve vaardigheden, en om kunnen gaan met eventuele weerstand en conflicten.

Meer algemeen geldt voor managers in de zorg dat zij in toenemende mate resultaatgericht en kostenefficiënt moeten werken, vanwege de tekorten aan arbeidskrachten. Ook zal strategisch personeelsbeleid – in samenwerking met de HR-manager – moeten worden opgezet.

9.10 GevolgenvoorscholingenonderwijsOnder het thema Ketenzorg en samenwerking zagen we de roep om een landelijk opleidingsfonds voor de zorg. Vanuit de arbeidsmarkttekorten, zien we hier de roep vanuit de NVZ voor een opleidingsfonds om het tekort aan gespecialiseerde verpleegkundigen op te lossen. Uit gegevens van Regio marge 2008 blijkt dat ziekenhuizen steeds minder gespecialiseerde verpleegkundigen opleiden. In 2002 waren het er nog 2381, in 2006 nog maar 1068. Regionaal zijn er daardoor tekorten ontstaan, waardoor sommige ziekenhuizen zijn overgegaan tot onorthodoxe wervingsmethoden. Zo probeerde het Slotervaartziekenhuis in Amsterdam personeel van andere ziekenhuizen tot een overstap te verleiden. Als oorzaak voor de daling van het aantal opleidingsplaatsen, wijst de NVZ erop dat ziekenhuizen die de opleiding uit eigen zak betalen daar niet de vruchten van plukken als de verpleegkundige naar een ander ziekenhuis gaat. Een opleiding kost tussen de 50.000 en 100.000 euro.141 Als het gaat om het opleiden en inzetten van operatieassistenten en anesthesie medewerkers, mogen ziekenhuizen gezamenlijk optrekken. Dat was de uitspraak van de rechter in het eerder genoemde hoger beroep dat OK-assistenten aantekenden tegen hun werkgevers. De ziekenhuizen sloten een convenant om gezamenlijk personeel op te leiden en uit te wisselen. Volgens de betrokken werknemers een voorbeeld van kartelvorming, strijdig met werknemersvrijheid. Daarbij hebben de ziekenhuizen in het kader van het convenant verschillende toelagen en opleidingsmogelijkheden af-geschaft, hetgeen in strijd is met de cao. Volgens de rechter hebben de beroeps organisaties hun bezwaren echter niet hard kunnen maken: de vijf tien ziekenhuizen in Noord-Brabant, Zeeland en Limburg hebben het recht om gezamenlijk plannen te maken. Ze doen dit overigens omdat ze met groot personeelsgebrek kampen in de operatiekamers.142 Omdat Nederland afstevent op een enorm tekort aan artsen bepleit Stichting

141 Zorgvisie, 22­07­09

142 ANP, 30­12­09

148 druk op de arbeidsmarkt

index ➔� inhoud

voor Vluchteling-Studenten (UAF) een voorbereidingsjaar met taallessen en communicatiecursussen voor naar Nederland gevluchte artsen en adviseert het Capaciteitsorgaan aan de minister dat de numerus fixus voor geneeskunde omhoog moet van 2850 naar 3100.

De tekorten leiden ook in andere branches tot initiatieven. Zo gaan ActiZ en het FNV 5000 werkloze jongeren opleiden voor een baan in de zorg bij een verpleeg-, verzorgingshuis, de thuiszorg of kraamzorg. Ook gaan de organisaties nog eens 1.000 mensen van bedreigd werk naar werk in de zorg begeleiden. In de ggz hebben vijf instellingen in het midden van het land (Altrecht, Symfora, Meerkanten, Rivierduinen en ProPersona) een werkgelegenheidsproject gestart, waarmee ze voor werklozen van 40 jaar en ouder 125 extra opleidingsplaatsen creëren. Ze bereiken daarmee een voor de ggz interessante doelgroep van mensen met de nodige levenservaring, van wie te verwachten is dat velen tot hun pensioen in het vak blijven werken.143 In de Hoeksche Waard hebben thuiszorgorganisaties met enkele scholen afspraken gemaakt over maatschappelijke stages in de zorg. Met de samenwerking spelen de scholen en de zorgaanbieders in op de wettelijke verplichting van middelbare scholen om met ingang van 2011 hun leerlingen maatschappelijke stages aan te bieden. Het aanbieden van stages moet er ook toe leiden dat meer jongeren geïnteresseerd raken in het werken in de zorg. In de thuiszorg is in 2010 een subsidieregeling beschikbaar voor medewerkers in de huishoudelijke verzorging voor een algemene opleiding gericht op om-, her-, of bijscholing.

Bij goed werkgeverschap hoort ook kennis over personeelsbeleid. Uit een onderzoek van Randstad Nederland blijkt echter dat van de leidinggevenden in Nederland ruim 40% HR-taken uitvoert zonder kennis van wet- en regelgeving. Ruim een op de drie geeft tegelijkertijd aan steeds meer taken op het gebied van personeelsbeleid toebedeeld te krijgen. Bijna de helft van de managers zou meer willen weten over personeelsbeleid. De leidinggevenden zitten vooral te springen om informatie over beoordelingen, opleidingen en arbeidstijden en -omstandigheden.144

143 www.zorghr.nl

144 ‘HR in de lijn’, Onderzoek over de rol en kennis van HR onder leidinggevenden in Nederland,

Randstad Nederland, maart 2010

149arbeidsmarkt en hrm

index ➔� inhoud

Vorig jaar…

…beschreven we de thema’s Arbeidsmarkt en HRM in verschillende hoofdstukken.

Belangrijke bewegingen waren toen – heel vergelijkbaar met dit jaar – de aandacht

voor de arbeidsmarkttekorten; werving van allochtone medewerkers en meer

aandacht voor goed werkgeverschap. Ook was er sprake van een toename van

aandacht voor sociale innovatie (doelmatiger werken) en voor technologische,

arbeidsbesparende innovaties.

150 druk op de arbeidsmarkt

index ➔� inhoud

151mantelzorg

index ➔� inhoud

10 Mantelzorg

Trends 2010:

– Toename van het aantal mantelzorgers

– Toenemende aandacht voor ondersteuning van de mantelzorger

– Toenemende aandacht voor de maatschappelijke waarde van

de mantelzorger: als zorgverlener, als arbeidskracht

– Opkomst van ontmoetingscentra voor mensen met dementie

en hun mantelzorgers

– Aandacht voor communicatie en taakverdeling tussen

professional en mantelzorger

– Meer inspanning voor familieparticipatie

10.1 Ondersteuningvandemantelzorger

Mantelzorg speelt als geen ander thema tegen de achtergrond van grote bewegingen als de toename van het aantal ouderen, de toename van het aantal chronisch zieken en van het aantal mensen met (een vorm van) dementie. Daarnaast tegen de achtergrond van bewegingen als extra-muralisering en brede preventie: mensen zo lang mogelijk thuis laten wonen, zelf (mede) verantwoordelijk maken en ondersteunen bij zelfredzaamheid. Met de introductie van het begrip ’samenredzaamheid’ in de zorg, komt vooral ook het netwerk van de cliënt in beeld. En daarmee de mantelzorger.Hoeveel mantelzorgers kent Nederland eigenlijk? Volgens becijferingen van het SCP bleef tussen 2001 en 2008 het aantal mantelzorgers nagenoeg gelijk (3,5 miljoen). Het aantal mantelzorgers dat intensief en langdurige hulp verleende, nam echter met 47% toe van 750.000 naar 1,1 miljoen Nederlanders. Tegelijkertijd nam het aantal mensen dat zich door hun hulpverplichtingen ernstig belast voelde, ook met ongeveer de helft toe tot 450.000.145 De verwachting is dat het totaal aantal mantelzorgers tot 2030 stijgt met 5%. Het aantal mensen dat mantelzorg nodig heeft, zal in diezelfde periode echter toenemen met 8%.146

145 SCP, april 2010

146 SCP, september 2009

152 druk op de arbeidsmarkt

index ➔� inhoud

2001 2008

Totaal 3.700 3.500

Meer dan 8 uur per week 1.050 1.400

Meer dan 3 maanden 2.050 2.300

Meer dan 8 uur per week en/of meer dan 3 maanden 2.400 2.600

Meer dan 8 uur per week en meer dan 3 maanden 750 1.100

Tabel 7 Aantal mantelzorgers van 18 jaar of ouder in Nederland naar duur en intensiteit in 2001 en

2008 (in absolute aantallen x 1.000). Bron: SCP (Mantelzorg 2001); CBS (ih’08) SCP­bewerking.

Mantelzorgers worden dus zwaar belast. Recente bezuinigingsmaatregelen (zoals de AWBZ-pakketmaatregel met betrekking tot het recht op begeleiding) dragen aan die belasting bij en het risico lijkt te bestaan dat mantelzorg een plicht wordt. Mantelzorgers die naast hun zorgplicht ook een baan hebben (1 op de 8), worden extra zwaar belast. Uit onderzoek blijkt dat deze groep werknemers vaker gezondheidsklachten heeft dan werknemers die niet actief zijn in de mantelzorg. Ook blijkt de hoeveelheid klachten gelijk op te gaan met het aantal uren dat aan mantelzorg wordt besteed (meer klachten bij meer uren).147 Zowel vanuit arbeidsmarktperspectief, als vanuit gezondheidszorgperspectief, wordt het ondersteunen van mantelzorgers dan ook steeds belangrijker. Met de invoering van de Wmo in 2007 wordt van gemeenten specifiek gevraagd aandacht te besteden aan mantelzorg en de ondersteuning van mantelzorgers. Des te meer van belang als in aanmerking wordt genomen dat het aantal mensen met dementie, in een gemiddelde gemeente, de komende veertig jaar zal verdubbelen. In sommige gemeenten verdubbelt het aantal mensen met dementie zelfs al in de komende tien tot twintig jaar, zo schetst Alzheimer Nederland. Veel signalen gaan dan ook over initiatieven op gemeentelijk niveau. Tegelijkertijd zien we de betrokkenheid van verzekeraars op dit vlak toenemen. Met name Menzis profileert zich met voorzieningen rondom mantelzorg en biedt bijvoorbeeld een ontspanningsarrangement voor mantelzorgers, waardoor deze even op adem kunnen komen terwijl de zorg voor hun naaste doorloopt. Er bestaat inmiddels een grote mate van diversiteit in het aanbod van deze ‘respijtzorg’148: verzorgings- en verpleeghuizen bieden de mogelijkheid van tijdelijk verblijf voor de zorgbehoevende; vrijwilligers in de palliatieve, terminale zorg staan de zieke en diens familie bij tijdens het stervensproces; er zijn logeerhuizen en er wordt oppas thuis aangeboden.

147 Abvakabo FNV en Werk & Mantelzorg, november 2009

148 Respijtzorg is zorg aan een zorgbehoevende, met als doel om diens mantelzorger(s) te ontlasten

en vrijaf te geven. Het is een verzamelbegrip voor voorzieningen, die tijdelijk, beroepsmatig of

vrijwillig de mantelzorg overnemen, en dus respijt verlenen. Bron: vrijwilligehulp.nl.

153mantelzorg

index ➔� inhoud

In opkomst zijn de ontmoetingscentra voor mensen met dementie en hun mantelzorgers. Een initiatief dat al in de jaren negentig in Nederland werd ontwikkeld en recent tot tweede best evidence-based psychosociale interventie in de wereld werd bestempeld. Onderzoek van het VUmc laat zien dat mensen met dementie die de ontmoetingscentra bezoeken, gaandeweg minder gedrags- en stemmingsproblemen hebben dan mensen met dementie die gebruik maken van reguliere dagbehandeling. Bovendien wordt verpleeghuisopname er door uitgesteld. De ontmoetingscentra zijn doorgaans gevestigd in algemene buurt- en ouderencentra en bieden mensen met dementie enkele dagen per week een dagsociëteit en casemanagement. Voor hun mantelzorgers zijn er gespreksgroepen, informatiebijeenkomsten en een spreekuur. Daarnaast organiseren de ontmoetingscentra gecombineerde sociale activiteiten voor mensen met dementie en hun mantelzorgers. Inmiddels zijn er 55 ontmoetingscentra verspreid over Nederland en zijn er 25 in oprichting.149 Ook de berichten vanuit de ministeries van VWS en VROM over de vereenvoudiging van regelgeving en procedures rondom het plaatsen van mantelzorgwoningen, kunnen gezien worden in het licht van ondersteuning van mantelzorgers.

10.2 CommunicatieentaakverdelingMezzo, de landelijke vereniging voor mantelzorgers en vrijwilligers, maakt zich als organisatie sterk voor de ondersteuning van kwetsbare burgers en mantelzorgers. Halverwege 2009 hield de vereniging een ‘meldweek’, waaruit naar voren kwam dat bijna 80% van de mantelzorgers één of meerdere knelpunten ervaart in de relatie met de zorginstelling waar de partner of een familielid verblijft. In alle meldingen scoorde het thema communicatie het hoogst. Naar voren kwam dat mantelzorgers vooral voorlichting missen, overleg met verplegend personeel of met het management, mogelijkheden tot inspraak of een klachtenprocedure. De kwaliteit van zorg kwam als tweede belangrijk punt naar voren. Door personeelstekorten blijven veel taken liggen. Bij ruim eenderde van de meldingen voelt de mantelzorger zich daardoor gedwongen om die op zich te nemen, zoals hulp bieden bij het eten en drinken. Na de opname in een verzorgingshuis, psychiatrische instelling of andere woonvorm, blijft de mantelzorger meestal een rol spelen. Uit de reacties blijkt bijna een kwart van de mantelzorgers problemen te hebben met de taakverdeling.

Mantelzorgers zijn doorgaans niet geschoold in het verlenen van zorg. Toch nemen zij een deel van de zorgtaken over. Dat maakt ook ondersteuning op het gebied van kennis bijzonder relevant. Voorbeeld van een initiatief op dit gebied is de website moderne-dementiezorg.nl, die een inspiratiebron

149 Skipr, 23­03­10

154 druk op de arbeidsmarkt

index ➔� inhoud

voor familieleden en professionele zorgverleners wil zijn, met de nieuwste inzichten, zowel ten aanzien van bejegening en communicatie als moderne technologische hulpmiddelen, met als doel de dagelijkse dementiezorg te verbeteren. Een ander initiatief betreft de introductie van Tinkerbell’s Patiëntencoach: iemand die patiënten begeleidt tijdens moeilijke gesprekken met zorgprofessionals. De coach is met name bedoeld voor oudere patiënten die geen mantelzorger in de buurt hebben, of voor mensen die voor het eerst een ernstige aandoening hebben. De coach geeft informatie over het zorgaanbod en stimuleert een assertieve houding bij de patiënt, waardoor zijn (sociale) zelfredzaamheid wordt vergroot. Het doel van de begeleiding is in een aantal keren de kennis van het zorgaanbod en de assertiviteit van de patiënt te verhogen, waardoor de (sociale) zelfredzaamheid groter wordt. Daarnaast zullen zorgprofessionals er door aangespoord worden patiëntgerichter te communiceren.

Een nieuwe visie op informele zorgdoor mevr. Y. van Gilse, LOC Zeggenschap in Zorg

Een lange termijnvisie op informele zorg – ofwel mantelzorg – is hoog nodig. LOC154 heeft een visie op ‘Waarde­volle zorg’, die daarvoor de basis legt. Die visie gaat in de kern over hoe je met iemand die zorg nodig heeft én met zijn omgeving onderzoekt wat het leven van waarde maakt. Wat is voor mij van waarde? Wat vind ik echt belangrijk? Wat geeft mij een gevoel van zin en nut? Die vragen gelden voor de cliënt én voor de mensen in zijn omgeving. Want vanuit welke drijfveer wil iemand zorgen voor een ander? Als we zo kijken naar en omgaan met mantelzorg, dan kunnen cliënt en mantelzorger zin ervaren door wat zij voor elkaar betekenen. Mantelzorgplicht is dan niet aan de orde. Want zeg nou zelf: zou jij hulp willen ontvangen van iemand die verplicht wordt om die aan jou te geven? Of zou je liever bijdragen aan het gevoel van levenszin van een ander door in vrijheid zorg te ontvangen en daar blij mee te zijn? In het systeem van de zorg moet van alles veranderen om het zover te krijgen. Maar wat de verandering ook zal zijn, de basis ervan is uitgaan van de waarde(n) van een mens.

150 LOC is de grootste cliëntenorganisatie in de langdurende zorg. Er zijn 2.200 cliëntenraden

aangesloten die samen zo’n 600.000 cliënten vertegenwoordigen

155mantelzorg

index ➔� inhoud

Om mantelzorgers beter te ondersteunen, verzorgt het project AMWAHT (Allochtone Mantelzorgers Werken Aan Hun Toekomst) samen met ROC’s een opleiding voor allochtone mantelzorgers. Behalve dat het hun kennis als mantelzorger versterkt, maken de deelnemers ook kans op een nul-urencontract bij een zorg- of welzijnsorganisatie in de wijk. Ander voorbeeld: het Expertisecentrum Familiezorg gaat samen met de School voor Gezondheidszorg van ROC Tilburg mantelzorg structureel in de zorgopleidingen implementeren. Studenten leren zo hoe om te gaan en samen te werken met de familie in zorgsituaties.

Niet iedereen kan een beroep doen op mantelzorg en dat levert extra taken op voor de thuishulp. Onderzoek wijst uit dat één op de drie ouderen niet kan rekenen op een helpende hand om bijvoorbeeld af en toe een boodschap te halen of om mee te gaan naar de huisarts. Eén op de zeven ouderen heeft zelfs helemaal niemand uit de directe kring die even te hulp kan schieten. De helft van de ondervraagden vindt het van belang dat een thuishulp ook aanspreekpunt kan zijn voor de apotheek of de dokter; één op de vijf vindt dat zelfs heel belangrijk. 86% is van mening dat een keer boodschappen halen of een bezoekje aan de apotheek absoluut bij de werkzaamheden van de thuishulp hoort.151

10.3 FamilieparticipatieHoewel het aantal signalen erover niet groot is, vinden we toch dat de familieparticipatie hier niet mag ontbreken. In het licht van de ontwikkeling van vermaatschappelijking van zorg, waarbij mensen zo lang mogelijk in staat worden gesteld thuis te wonen, is betrokkenheid van familie steeds belangrijker. Aangezien dat in de huidige maatschappij geen vanzelf-sprekendheid meer is, is er sinds een aantal jaren binnen de zorg specifiek aandacht voor familieparticipatie. Wij zien dat dit jaar voor het eerst in de signalen naar voren komen. Familieparticipatie laat zich als volgt definiëren: beleid in zorginstellingen dat erop gericht is de inbreng en invloed van familieleden te vergroten door naasten van bewoners bij de zorg te betrekken, hen te informeren en ondersteuning te bieden.152

We zien familieparticipatie in verschillende branches, maar het meest volledig beschreven door Vilans met betrekking tot de langdurende zorg en de ggz. Vilans constateerde in 2008 een toenemende vraag van managers en zorgverleners naar de mogelijkheden om de familie van bewoners meer te betrekken bij het wonen en leven van cliënten in de langdurende zorg. Vragen die zij kregen waren: Hoe zorgen we ervoor dat de familie het prettig vindt om op bezoek te komen? Hoe betrekken we hen bij de zorg? Mogen

151 Goos Marketing Research in opdracht van Axxicom Thuishulp, maart 2010

152 Thesaurus Zorg en Welzijn

156 druk op de arbeidsmarkt

index ➔� inhoud

familieleden meepraten over de manier waarop zorg aan hun naaste geboden wordt en hoe geven we dat overleg vorm? In reactie hierop publiceerde Vilans een Webdossier Familieparticipatie. Voor de ggz werd, in samenwerking met het Expertisecentrum Mantelzorg, een brochure uitgegeven, ‘Familie in de GGZ: partner in zorg. Van beleid naar uitvoering’ (2008). Dit jaar constateert Vilans dat familieparticipatie ‘onmisbaar’ is in de langdurende zorg, maar niet eenvoudig is te realiseren. Daarom is dit jaar een serie workshops georganiseerd voor zorgorganisaties, in het teken van familieparticipatie. De workshops gaan onder meer over het versterken van het netwerk van de cliënt; over digitale communicatiemogelijkheden met familie en over gespreksvoering met familieleden.

In de ggz is de familieparticipatie verder geformaliseerd voor instellingen binnen GGNet. Deze sloten een overeenkomst om familieparticipatie vorm te geven binnen alle afdelingen van GGNet. Met het ondertekenen van de overeenkomst verplicht GGNet zich om familie en naast betrokkenen nadrukkelijk te betrekken bij de behandeling, verzorging en begeleiding van cliënten. Voorwaarde is wel dat de cliënt daarmee akkoord is. Ook gaat familie meer meepraten over het beleid en de zorgontwikkeling. GGNet geeft aan dat de rol van de familie bij de behandeling lang omstreden is geweest in de ggz, terwijl familie vaak emotioneel heel erg betrokken is. Er is geen wettelijke regeling die familie een stem geeft bij de behandeling. Met deze overeenkomst krijgt familieparticipatie een duidelijke plaats en wordt er meer recht gedaan aan de emotionele betrokkenheid die familie vaak heeft. Binnen de geestelijke gezondheidszorg staat familieparticipatie nog in de kinderschoenen. GGNet wil met dit nieuwe beleid koploper op dit gebied worden.153 De grotere focus op familie blijkt ook uit de naamsverandering van Stichting Mantelzorg Midden-Brabant. Deze stichting gaat sinds maart 2009 door het leven als Expertisecentrum Familiezorg. De stichting geeft aan dat Noord-Brabant voorop loopt in de mantelzorg. ‘Het woord moest 10 jaar geleden nog in het woordenboek verschijnen en zo is het nu ook met het woord familiezorg’, aldus de openingswoorden bij het symposium Familiezorg.

10.4 TechnologieenmantelzorgInnovaties als zorg op afstand bevorderen de zelfstandigheid van cliënten en maken het langer thuis wonen mogelijk. Als het goed is, wordt ook de mantelzorger ondersteund door de techniek. Er kan eenvoudig digitaal contact gezocht worden met een verpleegkundige of arts en de cliënt hoeft minder vaak naar de zorgverlener toe. Tegelijkertijd betekent het ook een extra belasting voor de mantelzorger: deze zal moeten leren omgaan met de (soms medische) apparatuur, waardoor risicovolle situaties kunnen

153 Skipr, 26­1­10

157mantelzorg

index ➔� inhoud

ontstaan. Toch zijn de meeste innovaties bedoeld om de kwaliteit van zorg te verbeteren en de mantelzorger te ondersteunen. Zo gaat het Trimbos Instituut onderzoeken of gebruik van GPS de kwaliteit van leven van mensen met dementie kan verhogen en de belasting bij hun mantelzorgers kan verminderen. Omdat mensen met dementie die de deur uitgaan kunnen gaan dwalen, worden ze binnengehouden of moet er altijd iemand mee als de dementerende het huis uit gaat. Dit betekent een grote bewegingsbeperking voor de patiënt en extra belasting voor de mantelzorger. Tijdens het onder-zoek dat het Trimbos gaat uitvoeren krijgt de dementerende een zendkastje. Via een beveiligde computerverbinding kan de mantelzorger het GPS-signaal op zijn computer volgen. Op die manier is direct te zien waar iemand die niet thuis komt zich bevindt. Via de GPS, met mobiele telefoon, kunnen dementerende en mantelzorger ook direct met elkaar spreken.154 Mezzo genereerde recent aandacht voor een beeldtelefoon voor mantelzorgers, een normaal werkende telefoon met camera en een scherm, tot voor kort alleen beschikbaar voor de zakelijke markt. De telefoons en de aansluiting zijn, aldus Mezzo, gebruiksvriendelijk en betaalbaar zodat zorg op afstand voor iedereen bereikbaar is. De beller ziet degene die gebeld wordt in het beeldscherm van de telefoon. De andere kant van de lijn ziet de beller op het beeldscherm van de beeldtelefoon, PC of laptop. Als voordelen benoemt Mezzo dat mantelzorgers ontlast worden door minder reizen en reistijd en door de mogelijkheid om er even op uit te gaan en op afstand een oogje in het zeil te houden.

10.5 DebranchesAangezien mantelzorg met name in de thuissituatie speelt en er van daaruit relaties met allerlei lijnen zijn (huisarts, thuishulp, specialisten), en met alle branches, is hier minder sprake van een duidelijk effect per branche. Voor zover wel naar een individuele branche te herleiden, hebben we de signalen hieronder uitgewerkt.

In de thuiszorg vormden meldingen van incidenten met infuuspompen voor de inspectie aanleiding voor onderzoek. De pompen blijken thuis ook gebruikt te worden door de patiënten zelf of door mantelzorgers in plaats van professionele zorgverleners. Hierdoor kunnen risicovolle situaties ontstaan. Verder beschikken ook de professionele zorgverleners vaak niet over voldoende vaardigheden, waardoor technische en medische problemen minder snel worden ontdekt. Bovendien werkt een verpleegkundige vaak alleen, waardoor geen dubbelcheck plaatsvindt bij het instellen van de pomp. De inspectie vindt het gebruik van medische hulpmiddelen zoals infuuspompen bij patiënten thuis een goede ontwikkeling, maar dan moet het gebruik wel veilig zijn. Het veiliger toepassen van de pompen is niet

154 Senior & Innovatie, 12­5­09

158 druk op de arbeidsmarkt

index ➔� inhoud

moeilijk volgens de inspectie. Zo kan een dubbelcheck op bijvoorbeeld de inloopsnelheid van medicijnen gebeuren door middel van een telefoontje met een tweede verpleegkundige. Verder moet het gebruik van infuuspompen worden meegenomen in de opleiding van medewerkers. Ook pleit de IGZ ervoor dat beroepsorganisaties, zoals de Orde van Medisch specialisten, het Nederlands Huisartsen Genootschap en de KNMG, gezamenlijk normen opstellen voor infuusbehandelingen in de thuiszorg. De inspectie wil de komende jaren ook het gebruik van beademingsapparatuur en dialysemachines in de thuiszorg gaan doorlichten.

Uit onderzoek van het NIVEL blijkt dat mensen met een verstandelijke handicap minder mantelzorg krijgen als ze ouder zijn, terwijl de professionele hulp niet toeneemt. Bijna alle mensen met een verstandelijke beperking maken gebruik van professionele ondersteuning en mantelzorg, waarbij oudere mensen met een verstandelijke beperking minder mantelzorg hebben dan jongere. Bij mensen met een lichamelijke beperking verschilt dit niet. De onder zoekers zoeken de verklaring in het feit dat mensen met een verstandelijke beperking tegenwoordig ouder worden dan vroeger. Vaak overleven ze hierdoor hun ouders. Mogelijk verklaart dit dat oudere mensen met een verstandelijke beperking minder mantelzorg krijgen dan jongeren.155

10.6 Effectenopfuncties

10.6.1 PP-functiesHuisartsen en mantelzorgers zien de klinisch geriater als een belangrijke ex pert in de specialistische behandeling van kwetsbare ouderen. Mantel-zorgers vinden het prettig dat ze in het ziekenhuis één contactpersoon hebben die ze kunnen benaderen. De klinisch geriater kan ook nog meer de tijd voor ze nemen dan de huisarts. Hij is vooral gericht op het behoud of herstel van de zelf red zaamheid, wat voor de mantelzorger ook erg belangrijk is.156 In de VVT zien we, zoals beschreven, dat de thuishulp extra taken krijgt als het de thuiswonende ontbreekt aan mantelzorg. Het gaat daarbij om het doen van boodschappen, medicatie afhalen bij de apotheek, of aanspreekpunt zijn voor bijvoorbeeld de dokter.

Tijdens de Contactdagen van 2009 vroegen we deelnemers om via een zogenaamde trendkaart (korte vragenlijst) aan te geven wat de effecten van de toenemende Mantelzorg zullen zijn op functies en gezichtspunten. Bijna iedereen bleek het erover eens dat dit met name invloed gaat hebben op de functies van verzorgenden en verpleegkundigen (95%). Op

155 NIVEL, Panel Samen Leven, in Skipr, 9­2­10

156 Verkennend onderzoek NIVEL i.o.v. CZ, 2009

159mantelzorg

index ➔� inhoud

de vraag welke FWG-gezichtspunten met name beïnvloed zullen worden, werden vooral de Sociale Vaardigheden aangekruist, gevolgd door Risico, Verantwoordelijkheden en Invloed. De deelnemers gaven aan dat er steeds meer sprake zal zijn van mantelzorg en dat deze ontwikkeling naar hun mening nog lang actueel zal blijven. Interessante vragen die men bij het onderwerp stelde waren: in hoeverre zal het aantal beschikbare mantelzorgers afhangen van het verhogen van de pensioengerechtigde leeftijd? En wat kost een mantelzorger ten opzichte van een professionele zorgverlener? En in hoeverre is zorg op afstand (bijvoorbeeld beeldspraak-verbindingen) nodig voor mantelzorg?

Kwetsbare burgers door dhr. J.M.G.A. Schols, Hoogleraar verpleeghuisgeneeskunde en chronische zorg

De meeste kwetsbare ouderen en chronisch zieken willen het liefste zolang mogelijk thuis blijven wonen en ook blijven participeren in het maatschappelijke leven in hun woonomgeving. Om aan deze wens tegemoet te komen, is, naast een wellicht steeds meer afnemende formele zorgondersteuning, in sterke mate adequate, informele zorgondersteuning door mantelzorg geboden en zelfs onontbeerlijk. Hier ligt derhalve een uitdaging voor onze samenleving om creatieve en duurzame vormen van mantelzorgondersteuning te ontwikkelen. Lukt ons dat niet spontaan, dan moet wellicht op termijn een formele mantelzorgplicht ingevoerd worden. En passant vraag ik met deze bewering om een breed maatschappelijk debat over de wijze waarop we in de toekomst in ons land waardig met kwetsbare burgers willen omgaan.

10.6.2 DOPP-functiesEr is sprake van een toename van het aantal mantelzorgmakelaars. Deze hbo-opgeleide dienstverleners werken onafhankelijk van zorgaanbieders en zijn thuis op alle terreinen waar mantelzorgers mee te maken krijgen, vanuit een integrale aanpak van diverse problemen. Mantelzorgmakelaars zijn dienstverleners en geen hulpverleners. De functie vraagt een post-hbo-opleiding tot mantelzorgmakelaar.157 Ook voor de ondersteuning van mantelzorgers, is Dementelcoach in het leven geroepen. Dementelcoach biedt telefonische hulp aan de naasten van mensen met dementie vanaf het moment dat de diagnose is gesteld. Bij een vaste coach kan de mantelzorger

157 Zorginnovatieplatform.nl, 15­1­09

160 druk op de arbeidsmarkt

index ➔� inhoud

in tien telefonische sessies zijn of haar hart luchten, problemen bespreken en adviezen inwinnen. De coaches van Dementelcoach zijn zorgverleners werkzaam in de psychogeriatrie.

10.6.3 AAS-/MGT-functiesDe staffunctionaris Beleidsontwikkeling en managers kunnen te maken krijgen met het ontwikkelen van beleid inzake familieparticipatie: beleid in zorginstellingen dat erop gericht is de inbreng en invloed van familieleden te vergroten door naasten van bewoners bij de zorg te betrekken, hen te informeren en ondersteuning te bieden. Het vrijwilligersmanagement heeft zich de afgelopen jaren binnen veel organisaties sterk geprofessionaliseerd. Met de beschreven toenemende aandacht voor het sociale netwerk van een cliënt en het cliëntgericht organiseren van de vrijwilligerszorg, zal de functie van Coördinator vrijwilligers werk hierop in toenemende mate dienen in te spelen. Het adviseren van het management en het ontwikkelen van (innovatief) vrijwilligersmanagement zijn hierbij aan de orde.

10.7 GevolgenvoorscholingenonderwijsOm onduidelijkheden in taakverdeling tussen zorgverlener en mantelzorger zoveel mogelijk te voorkomen, is goed communiceren van essentieel belang. Het Expertisecentrum Familiezorg en het ROC Tilburg hebben dit opgepakt door ‘mantelzorg’ structureel in de zorgopleidingen te implementeren. Studenten leren hoe om te gaan en samen te werken met de familie in zorgsituaties. Dat levert meer wederzijds begrip, vertrouwen en een betere kwaliteit van zorg.Scholing is ook aan de orde op het gebied van medische apparatuur: de inspectie heeft – zoals eerder geschetst – aangegeven dat voor zorg-professionals bijscholing nodig is in het gebruik van infuuspompen.

Voor coördinatoren vrijwilligerswerk die behoefte hebben aan verdere ontwikkeling van hun vak, heeft de Hogeschool van Utrecht een nieuwe opleiding Innovatief Vrijwilligers management ontwikkeld. Hierin is veel aandacht voor strategisch denken en handelen, verandermanagement, kwaliteitszorg en fondsenwerving.

Vorig jaar…

…benoemden we onder het thema Mantelzorg dat er meer (wettelijke) aandacht

kwam voor mantelzorg en dat mantelzorg geformaliseerd leek te worden omdat

het wordt meegewogen in het afwegingskader van de indicatiestelling AWBZ.

161taakherschikking

index ➔� inhoud

11 Taakherschikking

Trends 2010:

– Taakherschikking zet door, maar gaat langzaam

– Blijvende aandacht voor doelmatig werken

– Verbreding van (taken in) de eerste lijn

– Toenemende behoefte aan verpleegkundig specialisten

– Zorg-ICT wordt zichtbaarder in functies

– Verpleegkundige functie meest ingezet voor taakherschikking

– Taakherschikking aan de orde in alle branches

11.1 LangzaammaarzekerOp nationaal en sectorniveau kregen we vooral informatie over (achter-blijvende) wet- en regelgeving en dan met name met betrekking tot de wijziging van de Wet BIG voor de functie van verpleegkundig specialist. Laatste stand van zaken is dat er aanvullende BIG-wetgeving nodig is voor het zelfstandig mogen indiceren van zeven voorbehouden handelingen en het (geprotocolleerd) voorschrijven van medicatie. Het voorschrijven van medicatie betekent ook een nieuwe positie in de Geneesmiddelenwet. Omdat het er naar uitziet dat deze aanpassingen goedgekeurd zullen worden, lopen veel zorgorganisaties al lange tijd op de wetgeving vooruit. Cijfermateriaal dat het effect ondersteunt is inmiddels ook voorhanden: STG/Health Management Forum raamde in 2009 dat door de groei in de zorgvraag de behoefte aan verpleegkundig specialisten oploopt naar 3500 tot 5600 verpleegkundig specialisten en dat de gemiddelde substitutie van taken van medisch specialisten naar verpleegkundig specialisten 6% is. Deze ontwikkeling zet zich door en moet dan ook juist in beleid en regelgeving verder gestimuleerd worden. Ook zien we berichten die aangeven snelle wetgeving relevant te vinden vanuit het oogpunt van kostenbesparing, aangezien de handelingen die op dit moment door verpleegkundig specialisten worden overgenomen, nog wel tegen specialistentarieven worden afgerekend.

Verder zien we op dit niveau signalen over het belang en de voortgang van taakherschikking. In het licht van vergrijzing en ontgroening, van de groeiende chronische, complexe hulpvraag en daarmee de wens om zoveel mogelijk (zwaardere) zorg te ‘voorkomen’, wordt door overheid

162 druk op de arbeidsmarkt

index ➔� inhoud

en zorgsector sterk ingezet op taakherschikking. Maar ook vanuit de wens om kwalitatief goede of betere zorg te leveren. Om de kwaliteit te garanderen, is taakherschikking veelal niet snel te formaliseren. Verandering in functiesamenstelling vereist immers vaak ook aanpassing in opleiding (en aantal opleidingsplaatsen) en ondersteuning, om aanpassing in het hele proces. De berichten laten zien dat de domeingevechten tussen de betrokken beroepsgroepen (bijvoorbeeld artsen en verpleegkundig specialisten, of oogartsen en orthoptisten), ook vertragend werken. Er wordt dan ook breed geconstateerd dat taakherschikking in de zorg – en dan wordt met name de cure genoemd – te langzaam gaat.

Een andere, meer overkoepelende constatering betreft taakherschikking en functiedifferentiatie in het licht van de eerder genoemde paradigmashift: de focusverlegging van ziekte en zorg naar gedrag en gezondheid. Vanuit die visie worden preventietaken bij verschillende functies belegd, zoals bij de huisarts en bij verpleegkundigen, ook in de care. Vanuit diezelfde beweging wordt sterk ingezet op manieren om de zorg zo lang mogelijk, zo laag mogelijk te houden, ofwel de ontwikkeling van een sterke, brede eerste of anderhalve lijn en een goede ketenzorg van verschillende disciplines en lijnen.

Een andere, grote ontwikkeling die hieronder uitgewerkt wordt aan de hand van voorbeelden in functies, betreft de toename van zorg-ICT en telediagnostiek. Andere bewegingen die zichtbaar worden: er ligt binnen organisaties (en functies) nog steeds nadruk op slimmer en efficiënter werken en er lijkt een ontwikkeling gaande van minder managers in de zorg en minder ondersteuning.

11.2 Taakherschikkingbinnenbranchesenfuncties158

Wat betekent dit nu allemaal en voor wie? Zoals ook genoemd onder het thema Arbeidsmarkt en HRM, voert van de leidinggevenden in Nederland ruim 40% HR-taken uit zonder dat ze voldoende kennis hebben van rele-vante wet- en regelgeving. Ruim een op de drie geeft tegelijkertijd aan steeds meer taken op het gebied van personeelsbeleid toebedeeld te krijgen. Randstad geeft aan dat leidinggevenden vooral steeds vaker beoor-delingen, sollicitatiegesprekken en opleidingen moeten doen. Bijna de helft van de managers zou dan ook meer willen weten over personeelsbeleid, beoordelingen, opleidingen en arbeidstijden en -omstandigheden. Opmerkelijk is dat juist rondom thema’s die in de nabije toekomst belangrijk zullen zijn, leidinggevenden de informatie minder relevant achten. Het gaat

158 Dit hoofdstuk kent een wat andere opbouw, vanwege het feit dat alle informatie functies betreft.

De paragraaf ‘De branches’ en de paragraaf ‘Effecten op functies’ zijn samengenomen in deze

paragraaf

163taakherschikking

index ➔� inhoud

dan om kennis over tijdelijke medewerkers, flexibel werken en het aannemen van allochtonen, en om het blijven motiveren of in dienst houden van oudere werknemers. Hoewel niet specifiek onderzocht voor de zorg, mag verondersteld worden dat de situatie ook daarvan een afspiegeling vormt.159

Op het gebied van management zien we ook een ontwikkeling in de functie en rol van de medisch specialist. Zo volgt iedere specialist in opleiding tegenwoordig verplicht een cursus management, waarin zaken als de Zorg verzekerings wet, DBC’s, taakherschikking, preventie en de relatie van maat schappen met de Raad van Bestuur aan de orde komen. Ook is er de master class Geïntegreerd Management van Kwaliteit en Financiën, waarin huisartsen, specialisten en kwaliteitsmanagers meer leren van finan cieel management en managers bedrijfsvoering, controllers en hoof den van administratieve diensten meer leren van nut en noodzaak van kwaliteits-registraties. De wens tot betere samenwerking tussen bestuur en specialisten komt vaker naar voren. Gepleit wordt voor het in elkaar schuiven van bestuur lijke en professionele macht binnen ziekenhuizen en voor een alliantie tussen de NVZ en de Orde van Medisch Specialisten. Aanleiding is de onafhankelijke positie van specialisten in medische maatschappen, waardoor in voorkomende gevallen innovaties en zorgpaden belemmerd worden.

Veel berichten betreffen werk en werkomgeving van de huisartsen. De paradigmashift manifesteert zich (voorlopig) vooral hier: huisartsen moeten zich meer richten op leefstijl en preventie, en moeten zich inspannen om – in samenwerking met andere eerstelijns zorgverleners en eerstelijnsorganisaties – zoveel mogelijk te voorkomen dat doorverwijzing naar de tweede lijn nodig is. We zien dat onder meer terug in de vier vastgestelde keten-DBC’s (diabetes zorg, cardiovasculair risicomanagement, COPD en hartfalen) waar in de huisarts een grote rol speelt. Door de uitgebreidere taak en centra-lere positie van de huisarts, ontstaan gezondheidscentra of grote groeps -praktijken met daarbinnen specia lisaties (bijvoorbeeld zorg voor speciale groepen patiënten). Huis artsen werken in de centra samen met apothekers, fysio therapeuten, diëtisten en bijvoorbeeld gespecialiseerde verpleeg-kundigen. De verwachting is dat deze ontwikkeling, alsmede huisartsen die zich gaan specialiseren in het doen van thera peutische verrichtingen, in de toekomst zal doorzetten. Welke functies zien we hierdoor concreet in de huisartsenpraktijk? De praktijk ondersteuner geestelijke gezondheidszorg (POH-GGZ), die in de praktijk psychische problemen behandelt. Ook vorig jaar maakten we melding van deze functie en daarbij gingen we in op problemen rondom de bekostiging. De laatste stand van zaken is dat Zorgverzekeraars Nederland

159 ‘HR in de lijn’, Onderzoek over de rol en kennis van HR onder leidinggevenden in Nederland,

Randstad Nederland, maart 2010

164 druk op de arbeidsmarkt

index ➔� inhoud

heeft aangegeven dat praktijkondersteuners per 1 januari 2011 alleen nog worden betaald met een vast opslagbedrag per patiënt en niet meer met bedragen per consult. De zorgverzekeraars willen hiermee de beschikbaarheid van de praktijkondersteuner binnen de huisartsenzorg zeker stellen. Naast maatregelen die de inzet van de praktijkondersteuner in 2011 moeten verzekeren, gaan zorgverzekeraars de discussie voeren over de algemene kaders voor de praktijkondersteuner. De praktijkondersteuner kan de kwaliteit van de huisartsenzorg verbeteren, maar dan moet er wel meer duidelijkheid zijn voor welke taken zij worden ingezet en welke resultaten zij gaan behalen.160 Volgens onderzoek van het NIVEL zouden ook sociaal psychiatrisch verpleegkundigen (SPV’ers) de aanpak van psychische problemen voor hun rekening kunnen nemen.

De weerbarstige praktijk door dhr. J.P. Kasdorp, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ)

Taakherschikking is het structureel herverdelen van taken tussen verschillende beroepen. Het idee is dat de gezondheidszorg daar beter of goedkoper van wordt, liefst beide. De Inspectie voor de Gezondheidszorg zegt dat taakherschikking positief blijkt voor de kwaliteit van de zorg, mits de risico’s adequaat zijn ondervangen. Maar de praktijk is weerbarstig. Taakherschikking komt niet goed van de grond. Dat is moeilijk verteerbaar, omdat de patiënt daarvan de prijs betaalt in termen van kwaliteit en premie. Wat is nodig? Ten eerste: meer zicht op de mogelijke voor­ en nadelen in termen van kwaliteit en kosten. Weten wanneer het zin heeft om in bepaalde vormen van taakherschikking te investeren. Ten tweede: duidelijke kwaliteitseisen waaraan iemand moet voldoen om bepaalde taken uit te mogen voeren, maar verder geen barrières. Ten derde: onderhandelbare prijzen voor geleverde taken. Vraag en aanbod krijgen zo meer ruimte om taken te herschikken.

Daarnaast zien we ook de beweging van meer telezorg in de huisartsen-praktijk, zoals het telefonisch consult met de huisarts-consulent voor de laatste levensfase van patiënten met kanker of (Nijmeegs voorbeeld) telenefrologie: de huisarts krijgt online ondersteuning van een nierspecialist voor patiënten die, bijvoorbeeld als gevolg van diabetes, last hebben van een verminderde nierfunctie. Om de tekorten onder huisartsen op te vangen,

160 Zorgverzekeraars Nederland, 30­09­10

165taakherschikking

index ➔� inhoud

zien we niet alleen allerlei ondersteunende verpleegkundige functies ont staan (zie hieronder), maar ook de introductie van een nieuwe functie als de SOS-arts. De organisatie SOS-arts biedt de mogelijkheid om een arts te bellen die binnen een uur aan je bed staat. SOS-arts wil op afroep langsgaan bij de patiënt, ongeacht of dat medisch noodzakelijk is. De artsen van de organisatie hebben minimaal het niveau van huisarts. Het gaat vooral om artsen die parttime willen werken. De NZa heeft recent geweigerd een tarief af te geven. Daarom is alleen een start gemaakt in de zakelijke markt.

Opvallend dit jaar is dat de functie van verpleegkundige in bijna alle berichten rondom taakherschikking en functiedifferentiatie genoemd wordt en niet alleen vanwege de officiële toetreding van de verpleegkundig specialist. De verpleegkundige functie lijkt een centrale positie in te nemen als het gaat om mogelijkheden tot functiedifferentiatie (en daarmee ketenzorg) en het levert mogelijkheden tot zowel verticale als horizontale doorontwikkeling voor functionarissen binnen de beroepsgroep. Een greep uit het materiaal:

− Ontwikkeling van een leergang voor de Regieverpleegkundige (op verzoek van het Kennemer Gasthuis).

− Triage door Ambulanceverpleegkundigen (met als gevolg minder sterfgevallen).

− De introductie van de Kortelijnsverpleegkundige (voor laagcomplexe, spoedeisende (huisartsen)zorg buiten kantooruren).

− Onderzoek van de dikke darm kan net zo goed door een verpleegkundige (Coloscopie-verpleegkundige) als door een maag-, darm- en leverarts gedaan worden.

− Wijkverpleegkundigen worden spil in de wijk met – naast een verplegende taak – ook een coördinerende, een regisserende, en een signalerende taak. Tevens zijn zij aanspreekpunt voor collega-professionals op het gebied van wonen, zorg en welzijn en voor de gemeente.

− Verpleegkundigen (in alle branches) zouden de stijgende vraag naar zorg kunnen helpen verminderen door problemen vroegtijdig op te sporen en te voorkomen (preventieve taak).

− Ook een aanbeveling na onderzoek van de UT bij het AMC in Amsterdam om verpleegkundigen op de spoedeisende hulp (SEH-verpleegkundigen) meer verantwoordelijkheden te geven, zoals het aanvragen van diagnostische onderzoeken, om patiënten sneller te kunnen helpen.

− Aandacht voor de professionalisering van het verpleegkundig beroep van Donatiefunctionaris (‘donorverpleegkundige’).

− Praktijkverpleegkundigen leveren substantiële tijdswinst op voor de specialist ouderengeneeskunde (voorheen verpleeghuisarts).

166 druk op de arbeidsmarkt

index ➔� inhoud

Een nieuwe verpleegkundige functie is de Verpleegkundig zorgconsulent palliatieve zorg, die tot doel heeft structureel aandacht te genereren voor het verbeteren van palliatieve zorg in instellingen en te bevorderen dat palliatieve zorg proactief en systematisch wordt verleend, gebruik makend van actuele kennis, richtlijnen en voorzieningen. Vijf zorginstellingen in Gelderland hebben in een tweejarig project de functie ontwikkeld, begeleid door het IKO.

De rol van de verpleegkundige komt ook veelvuldig aan de orde als het gaat om invoer en gebruik van ICT voor zorgverlening. Uit onderzoek naar oorzaken voor de vertraging van de inzet van ICT in de zorg, kwam naar voren dat verwarring tussen verpleegkundigen en managers de boosdoener is. Het is de rol van de verpleegkundigen om de opschaling van ICT te realiseren, terwijl het de rol van de manager is om dit mogelijk te maken. In de praktijk is het echter de manager die bepaalt welke zorg ontwikkeld moet worden en hoe. De verpleegkundige zou de zorgprocessen opnieuw moeten vormgeven vanuit de behoeften van de patiënt én de kansen die ICT biedt en zou hiervoor de ruimte moeten krijgen van de manager.161 Het Nictiz kwam met onderzoek tot vergelijkbare uitkomsten en stelt dat de zorgprofessional nog onvoldoende centraal staat bij de introductie en het gebruik van zorg op afstand. Er is een groot verschil in perceptie tussen zorgprofessionals die zorg op afstand al toepassen en de meerderheid die dat nog niet doet en zorgprofessionals beschouwen zorg op afstand nog niet als een gewoon onderdeel van de zorg. Bij het onderzoek is apart gekeken naar de ervaringen met zorg op afstand in verschillende sectoren in de langdurige zorg. Voorop loopt de ggz waar al een aanzienlijk deel van de zorgprofessionals overtuigd is van de noodzaak van ‘e-mental health’. De ggz-professionals hebben ook de ervaring dat zorg op afstand kan helpen om de administratieve druk te verminderen. In de thuis- en ouderenzorg zijn ICT en zorg echter nog ‘water en vuur’. Daar valt nog veel zendingswerk te verrichten. En ook in de gehandicaptenzorg is er nog veel te winnen.162

Opnieuw wordt dit jaar geconstateerd dat de afbakening tussen mbo- en hbo-verpleegkundigen onvoldoende is. Volgens verschillende partijen (waar-onder het ZIP en het Landelijk Platform hbo-verpleegkunde) zouden de ver schillen – in het kader van functiedifferentiatie en loopbaanperspectieven – duidelijker onderstreept moeten worden.

161 Voor het project ‘opschaling van het gebruik van ICT in de zorg’ heeft STG/Health Management

Forum in de zomer van 2009 vijftien verpleegkundigen met ervaring in ICT­Zorg met elkaar in

contact gebracht om hun succesfactoren in beeld te brengen. De informatie is afkomstig uit de

gesprekken tussen deze verpleegkundigen.

162 Zorg op afstand, het perspectief van de zorgprofessional in de langdurige zorg, Nictiz,

december 2009

167taakherschikking

index ➔� inhoud

11.3 GevolgenvoorscholingenonderwijsIn het algemeen kan gesteld worden dat voor taakherschikking (bij-)scholing voortdurend aan de orde is, en een continu proces betreft waar veel partijen bij betrokken zijn. Als we concreter afleidingen maken uit het bovenstaande, zou dat onder meer betekenen dat HR-managers moeten worden bijgeschoold in personeelsbeleid, huisartsen in effecten van leefstijlverandering en preventie, en in eventuele verdere specialisaties voor therapeutische verrichtingen. Daarnaast zouden huisartsen bekend gemaakt kunnen worden met telezorg. Voor alle zorgprofessionals is bijscholing in/bekendmaking met ICT voor zorgverlening relevant.

Vorig jaar…

…benoemden we onder Taakherschikking als belangrijkste ontwikkeling de

toename van taakherschikking in alle branches, met daarbinnen de NVZ en de GGZ

als koplopers.

168 druk op de arbeidsmarkt

index ➔� inhoud

169internationalisering

index ➔� inhoud

12 Internationalisering

Trends 2010:

– Toename van Europese samenwerking

– Toename van internationale oriëntatie

– Toename van uitwisseling en werving van personeel over de grens

12.1 NederlandinEuropesecontextDe berichten in het kader van internationalisering hebben dit jaar vooral betrekking op internationale samenwerking van één of meer Nederlandse partijen met één of meer buitenlandse partijen, zoals geschetst en verwacht in 2009. Voorbeelden zijn de samenwerking van de VU en het Trimbos Instituut met buitenlandse partners in een Europees project rondom ICT-interventies, of de samenwerking tussen het Nijmeegse Radboudziekenhuis en een vlak over de grens gelegen Duits ziekenhuis om Duitse kinderen sneller te helpen. Europese concurrentie, zoals verwacht in 2009, komt nog niet uit het materiaal naar voren. Er zijn veel berichten vanuit ‘Europa’: dan gaat het niet alleen over wet- en regelgeving die ook de Nederlandse zorg treft (bijvoorbeeld wetgeving over transparantie en verplichte gegevensaanlevering), maar ook over de gedeelde demografische problemen in Europese landen. Dat geeft gedeelde vraagstukken over betaalbaarheid, omgaan met vergrijzing en dementie. In dit kader worden ook gezamenlijke initiatieven ontplooid, bijvoorbeeld voor de uitrol van e-health en initiatieven om ketenzorg (integrated care) verder te ondersteunen. Ook zijn er veel berichten over vergelijkingen van Nederlandse zorg met het buitenland: hoe doet Nederland het internationaal? De uitkomsten van die vergelijkingen verschillen nogal: soms staat Nederland bovenaan de ranglijst (als het gaat om cliënttevredenheid bijvoorbeeld, maar ook als het gaat om de toepassingsgraad van e-health163), in andere gevallen blijken we te zijn gezakt naar een middenpositie (als het gaat om de werking van het gezondheidszorgsysteem, met gunstige uitschieters als het gaat om patiëntveiligheid en de implementatie van innovaties164).

163 Vergelijking van nationale zorgsystemen, de Euro Health Consumer Index (EHCI), door de Health

Consumer Powerhouse, 28­09­09.

164 Health System in Transition, NIVEL i.s.m. het RIVM, april 2010

170 druk op de arbeidsmarkt

index ➔� inhoud

Er waren berichten over vergelijkingen van zorg tussen bijvoorbeeld Duitse en Nederlandse verzorgingstehuizen (kwaliteit en kosten), en er werd een vergelijkende studie gestart naar de inrichting van de eerste lijn in verschil-lende landen. Dit laatste met als doel om inzicht te krijgen in de wijze waarop de eerstelijnsgezondheidszorg precies bijdraagt aan een betere zorg en beheersing van kosten.165

De grens over door dhr. L. Jaquet, Tempo Team Gezondheidszorg

De gezondheidszorg wordt steeds vaker geconfronteerd met aspecten van internationalisering. Zo neemt het grensoverschrijdend verkeer van patiënten binnen Europa toe, blijkt uit de groeiende uitgaven aan grensoverschrijdende zorg. Daarmee klopt de in het voorgaande FWG trendrapport uitgesproken verwachting dat ‘steeds meer patiënten voor hun zorg naar het buitenland kunnen en zullen gaan.’ Niet alleen patiënten vragen vaker om een behandeling in het buitenland. Ook de zorgverzekeraars verwijzen hun verzekerden steeds vaker door naar specifieke buitenlandse zorginstellingen, omdat daarmee afspraken zijn gemaakt. Vervolgens is het nog maar de vraag of de verwachting dat de gezondheidszorg gaat concurreren op Europees niveau wordt ingevuld. De effecten van de introductie van marktwerking blijven tot nu toe beperkt. Het lijkt er op dat de invoering van marktwerking – en dus de concurrentie – voornamelijk tussen de zorgverleners in Nederland speelt. Voor patiënten is het echt vrij kiezen van een zorgverlener in het buitenland toch behoorlijk gereguleerd omdat de meeste zorgverzekeraars daar vaste leveranciers aan zich hebben gebonden. Kan de consument in het kader van ‘zelfzorg management’ bijdragen aan meer Europese concurrentie? Deels wel, maar het begint pas goed te werken bij echte volledige keuzevrijheid en een relatief eenvoudig inzicht in de kwaliteit van de behandeling van alle Europese aanbieders. We zijn op de goede weg, maar kunnen nog slagen maken.

Ook patiëntveiligheid staat in elk Europees land hoog op de agenda. Maar lang niet altijd weten de individuele landen van elkaar wat ze op dat vlak doen. EUNetPas (European Union Network for Patient Safety) is een project dat daar tussen 2008 en 2010 verandering in brengt: het is een platform

165 NIVEL, 29­3­10

171internationalisering

index ➔� inhoud

van Europese landen dat de beste meetinstrumenten, indicatoren en good practices in beeld brengt. Binnen dit project inventariseert het CBO voor Nederland alle relevantie informatie en brengt dat samen met andere Europese partijen verder in kaart.166

Veel berichten dit jaar over hoe het buitenland naar Nederland kijkt (met bijvoorbeeld de constatering dat de onafhankelijke beoordelingspositie van het Centrum Indicatiestelling Zorg internationaal gewaardeerd wordt). En ook duidelijk de beweging dat Nederland meer naar het buitenland kijkt: hoe doen ze het daar en wat kan Nederland daar eventueel van leren? Voorbeelden hiervan zijn berichten over de marktwerking tussen Engelse ziekenhuizen, waar alleen op kwaliteit en niet – zoals in Nederland – ook op prijs wordt geconcurreerd. Of signalen over ketenzorg die elders succesvol is op gebied van kwaliteit en kosten.

Zorginnovaties op de beurs

Als het gaat om innovaties, worden Nederlandse producten/concepten internationaal gewaardeerd, onderscheiden en afgenomen, maar worden buitenlandse concepten even zo goed hier geadapteerd. Zo won het Neder landse dementiedebaas.nl een internationale prijs op de jaarlijkse Internationale Alzheimer Conferentie en won het Nederlandse SilverFit de European Innovative Games Award 2009 met games voor revalidatie. Internationale zorgconcepten als Planetree en de Magnet hospitals hebben hun weg naar Nederland gevonden en worden opgeschaald.

166 Kwaliteitsinstituut voor de zorg CBO, 15­04­10

172 druk op de arbeidsmarkt

index ➔� inhoud

Ook komt naar voren dat, met de uitwisseling van personeel, ook zorg-innovaties de grens overgaan. Met als sprekend voorbeeld de uitwisseling van verpleeg kundigen tussen oogziekenhuizen, wat leidde tot het staken van knippen van wimpers voorafgaand aan een oogoperatie in verschillende ziekenhuizen.167

Op het gebied van personeel en arbeidsmarkt zijn er sowieso heel wat berichten: er wordt meer geworven in het buitenland, maar er verschijnen ook berich ten over de mogelijke ‘onveiligheid’ van het inzetten van deze elders gewor ven krachten. Met name de taalbarrière en de daaruit voort vloeiende communicatie problemen kunnen onveilige situaties veroorzaken. Om de risico’s te beperken worden strikte criteria opgesteld, zoals bijvoor beeld de assessment voor buitenlandse artsen die in Nederland aan de slag willen. Nadelig effect daarvan is dat de criteria zo strikt zijn dat het arbeidsmarkttekort met de buitenlandse werving niet wordt opgelost.168

Regelmatig maken kranten melding van tekorten aan zorgpersoneel zoals die in het buitenland spelen. Ook de wijze waarop met die tekorten wordt omgegaan, verschijnt hier in het nieuws. Zoals bijvoorbeeld het bericht over een kliniek in Tsjechië die (met succes!) personeel lokt door borstvergrotingen, liposucties of buikwandcorrecties aan te bieden aan verpleegkundigen, artsen en administratief medewerkers die een contract van drie jaar tekenen.

Over een eventuele toename van patiënten die zorg halen in het buitenland, is er nauwelijks informatie. Wel was er het wetsvoorstel van de VVD halver-wege 2009 om de toestemming voor zieke patiënten die in het buitenland geholpen kunnen worden te versoepelen of te laten vervallen. Andersom bleek uit onderzoek dat het aantal buitenlanders in Nederlandse ziekenhuizen stijgt. Het aantal niet-ingezetenen dat gebruik maakt van Nederlandse ziekenhuizen is de laatste zeven jaar met 50% gestegen. De verklaring ligt er waarschijnlijk in dat veel Nederlanders die net over de grens zijn gaan wonen, voor de zorg teruggaan naar Nederland.169

12.2 DebranchesOp brancheniveau zien we internationale oriëntatie in de ggz, waar Tactus verslavingszorg biedt in Turkije en er een Jellinek-retreat voor verslavingsproblemen in Curaçao is geopend (april 2010).

167 Dit blijkt uit onderzoek naar een internationale uitwisseling tussen negen oogziekenhuizen,

gepubliceerd in het wetenschappelijk tijdschrift Health Care Management Review, 15­01­09.

168 Enquête van Paul Herfs, vertrouwenspersoon voor universitair personeel aan de Universiteit Utrecht,

onder de afdelingen Onderwijs­ en Studentenzaken van de acht medische faculteiten, 11­03­10

169 Ziekenhuiskrant, 25­3­09

173internationalisering

index ➔� inhoud

Ook bij de ziekenhuizen is er sprake van brede internationale oriëntatie: er wordt geworven over de grens (OK-assistenten uit India); Leiden biedt een internationale masteropleiding aan op het gebied van ouderengeneeskunde, specifiek voor jonge, pas afgestudeerde artsen uit verschillende landen; technologische ontwikkelingen en onderzoeksresultaten worden inter natio-naal uitgewisseld. Op congressen worden met enige regelmaat buiten landse sprekers gevraagd om de organisatie van zorg in hun land toe te lichten.

In de gehandicaptenzorg heeft het internationale zorgconcept Planetree zijn intrede gedaan, bij Stichting Fatima. Binnen de verpleeg-, verzorgingshuizen en thuiszorg zien we vooral veel aandacht voor interculturalisatie (zie ook het thema Multiculturalisering). Internationalisering lijkt hier minder aan de orde.

12.3 Effectenopfuncties

12.3.1 PP-/DOPP-functiesOf je nu zelf de grens overgaat om elders te werken, of hier in Nederland te maken krijgt met buitenlandse collega’s, in beide gevallen zal een beroep worden gedaan op kennis en vaardigheden rondom communiceren in andere talen. Het omgaan met andere culturen en werkwijzen is daarbij ook aan de orde. Tijdens de FWG Contactdagen 2009 vroegen we deelnemers naar de ef fectenvan Internationalisering op functies. Welke functies krijgen hier mee met name te maken en hoe? Uit de antwoorden kwam naar voren dat Inter nationa-lisering vooral van belang is voor de geneeskundige func ties, de verzorgende en verpleegkundige functies, en de paramedische functies, en met name invloed zal hebben op Sociale Vaardigheden, Uit drukkingsvaardigheid en Kennis. De experts op meso niveau die we vroegen naar de effecten van Internationalisering op functies, noemden vooral de staf- en beleids functies en daarna de geneeskundige functies. Voor beide functiecategorieën zal Internationalisering naar hun mening met name het aspect Kennis beïnvloeden en Sociale vaardigheden.

12.3.2 AAS-/MGT-functiesDe toename van werving en uitwisseling van personeel over de grens, raakt de functie-uitoefening van de P&O/HR-adviseur en het hoofd P&O/HR. Vanwege berichten over de mogelijke ‘onveiligheid’ van het inzetten van elders geworven krachten, hebben P&O/HR-functionarissen en managers een speciale verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen dat de taalbarrière en daaruit voortvloeiende communicatieproblemen geminimaliseerd worden. Daar waar internationale samenwerking aan de orde is, is er sprake van een extra appèl op functies op het strategische niveau, zoals de manager zorg, de adjunct-directeur en de sectormanager. Zij zullen te maken krijgen met culturele aspecten op het gebied van communicatie en onderhandelen.

174 druk op de arbeidsmarkt

index ➔� inhoud

12.4 GevolgenvoorscholingenonderwijsScholingsaspecten bij Internationalisering betreffen met name de hogere eisen die aan de beheersing van de Nederlandse taal worden gesteld voor vluchtelingen die arts zijn, voordat zij aan de (noodzakelijke) bijscholingen kunnen beginnen. Volgens het UAF biedt de overheid echter geen cursussen aan om dit te bereiken, waardoor belangrijk arbeidspotentieel onbenut wordt gelaten. Een andere ontwikkeling is dat er steeds meer wordt samengewerkt tussen zorginstellingen in (en buiten) Europa, ook op het gebied van opleiden. Zo gaat het Radboudziekenhuis in Nijmegen samen met het ziekenhuis in het Duitse Kleve behandelplannen opstellen en samenwerken bij de opleiding van artsen en verpleegkundigen. Duitse kinderen kunnen dan voor topklinische zorg ook naar Nijmegen en zijn niet langer aangewezen op zorg in het verder weg gelegen Keulen of Düsseldorf.

Een Europees akkoord met het doel artsen en verpleegkundigen beter te beschermen tegen prikaccidenten, verplicht werkgevers inspanningen te leveren op het vlak van informatie en opleiding. Er moet strenger worden toegezien op procedures voor veilig prikken en het veilig gebruiken en het weggooien van scherpe medische instrumenten en besmet afval. Als een werknemer toch gewond raakt, dan moet de werkgever (het ziekenhuis) zorgen voor de verzorging alsook voor psychologische bijstand.170

Vorig jaar…

…benoemden we onder Internationalisering de verwachte toename van Europese

samenwerking; de verwachte toename van Europese concurrentie en de verwachte

toename in mobiliteit van zorgverleners en –consumenten.

170 Bijzijn, 10­3­10

16. bouw en wonen

14. multiculturalisering

13. kwaliteit van zorg

15. veiligheid

meermaatwerk

index ➔� inhoud

index ➔� inhoud

177kwaliteit van zorg

index ➔� inhoud

13 Kwaliteit van zorg

Trends 2010:

– Actievere rol van de consument bij zorginkoop

– Groeiende vraag om richtlijnen (door informatieovervloed)

– Transparantiebeleid dreigt vast te lopen

– Internationale zorg-informatie voor consumenten zal

toenemen (ook online)

– Feedback van cliënten wordt meer gevraagd en benut

– Toename van privéklinieken die verzekerde zorg leveren

– Meer aandacht voor de zorgverlener, als ‘ambassadeur’

van kwaliteit

– Toenemende onvrede van zorgverleners over de geleverde kwaliteit

– Kwaliteit en veiligheid worden explicieter kerntaak en

verantwoordelijkheid van bestuurders

13.1 Watiskwaliteit?Het bieden van goede kwaliteit lijkt voor zorginstellingen steeds belangrijker te worden. Of misschien is vooral het expliciet uitdragen van die kwaliteit steeds belangrijker geworden. In een omgeving van marktwerking en concurrentie, waarin het voor instellingen steeds essentiëler is zich onder-scheidend te profileren, is kwaliteit een sterke troef. Twee grote partijen hebben interesse in de geboden kwaliteit. De consument, als afnemer van zorg, en de verzekeraar, als inkoper van zorg. Nu zorgverzekeraars hun rol op het gebied van kwaliteit beter gaan invullen (zie ook het thema Rol van de verzekeraars), wordt het voor organisaties belangrijker om zichtbaar te maken wat hun prestaties zijn. Kwaliteit is niet alleen een ervaring, een gevoel, maar zeker ook kwantitatief meetbaar, uit te drukken in cijfers, prestaties en vergelijkingen. Daarmee wordt zorg transparant. Door zorgaanbieders wordt al enige jaren gewerkt aan transparantie van kwaliteit.

178 meer maatwerk

index ➔� inhoud

Het programma Zichtbare Zorg ondersteunt sinds 2007 de zorgorganisaties bij het realiseren van de ambitie om de kwaliteit van zorg zichtbaar te maken.171 Maar wat is dan kwaliteit? Kwalitatief goede zorg, zo is door de samen werkings partners binnen Zichtbare Zorg vastgesteld, is zorg die patiënt-gericht, effectief, veilig en op tijd is en die is toe gesneden op de behoeften van de individuele patiënt en cliënt. Om de kwaliteit van de gezond heids-zorg transparant te maken, werken verzekeraars, zorg aanbieders, cliënten-organisaties, branche organisaties en de inspectie samen om dit doel te bereiken. Zij stellen gezamenlijk vast over welk aanbod de kwaliteit zichtbaar moet worden en zij zien er op toe dat dit ook daad werkelijk gebeurt. Het resultaat is dat er in iedere zorgbranche een breed gedragen set openbaar gepubliceerde informatie over kwaliteit van de geleverde zorg wordt vastgesteld. Die informatie kan worden gebruikt als keuze-informatie voor cliënten; inkoop informatie voor zorg verzekeraars; toezichtinformatie voor de inspectie en als spiegel- en sturings informatie voor zorgverleners voor het verbeteren van de eigen prestaties en als beleids informatie.172

De aandacht voor kwaliteit wordt door onze experts als een heel positieve ontwikkeling van de afgelopen jaren benoemd. Meten, weten, bepalen, transparantie: allemaal belangrijke aspecten. De zorg is transparanter geworden, informatie toegankelijker. Maar er worden ook kanttekeningen bij geplaatst: pers en politiek hebben de neiging om incidenten te veel te benadrukken en daar wet- en regelgeving op te maken. Dat leidt tot te veel versnippering. Bovendien is er sprake van informatieovervloed, zo stellen de experts. Er is een schifting nodig in alle informatie en een te maken keuze, het liefst gevat in richtlijnen. Tegelijkertijd moet er weer voor worden gewaakt dat de richtlijnen geen harnas worden. Dit jaar heeft de Regieraad Kwaliteit van Zorg (in 2009 ingesteld door VWS) een visie op de richtlijnontwikkeling in Nederland geformuleerd, inclusief de financiering daarvan: een blauwdruk voor richtlijnontwikkeling, ‘Richtlijn voor Richtlijnen’. In het verleden bleken initiatieven van veldpartijen om het onderhoud van richtlijnen te delen en gezamenlijk aan te pakken onvoldoende te werken. Vandaar dat de Regieraad een concept ‘Top 100 van aandoeningen’ en een top 25 van niet-aan-specifieke-aandoeningen-gerelateerde-onderwerpen (NASAGO’s) heeft opgesteld. De raad stimuleert het veld deze lijst te gebruiken bij het agenderen van richtlijnonderwerpen, waarbij niet alleen eerste en tweede lijn hun onderwerpen beter op elkaar afstemmen, maar ook de care en preventie een plaats krijgen. De lijst met onderwerpen wordt in 2010 en 2011 in het veld bediscussieerd en verder aangescherpt.173

171 Om de zorgsectoren te ondersteunen, heeft de IGZ in opdracht van het ministerie van VWS het

programma Zichtbare Zorg opgericht.

172 www.zichtbarezorg.nl

173 www.regieraad.nl

179kwaliteit van zorg

index ➔� inhoud

De experts benoemen ook dat het huidige transparantiebeleid dreigt vast te lopen. Er is te weinig ruimte voor goede wetenschappelijke onderbouwing van kwaliteitsindicatoren174, de informatie-infrastructuur (registraties die nodig zijn om indicatoren op te leveren) moet gelijk worden getrokken tussen zorgaanbieders; er moet meer regie bij de veldpartijen komen te liggen en minder bij de politiek; en er moet verbinding gelegd worden tussen de externe verantwoording van zorgaanbieders en de interne kwaliteitsverbetering.

13.2 VergelijkbaarheidbinnenEuropaNiet alleen binnen de Nederlandse zorg vergt het investeringen om te komen tot betrouwbare, vergelijkbare registraties van kwaliteit. Vergelijk-baarheid van zorg binnen Europa is ook nog ‘een zwak punt’, zo stelt het Health Consumer Powerhouse (HCP) op basis van onderzoek naar online gezondheidszorginformatie. In veel Europese landen is steeds meer gezondheidszorginformatie op het internet te vinden, zo blijkt uit het onderzoek. De meeste EU-landen kennen online-ziekenhuiscatalogi, waarin informatie over medische resultaten en dienstverlening terug te vinden is als hulpmiddel bij het kiezen tussen ziekenhuizen. Een landelijk online-register is op dit moment alleen nog aanwezig in Engeland, Denemarken en Duitsland, maar het HCP voorspelt dat meer landen deze trend zullen volgen. Het HCP constateert dat grensoverschrijdende gezondheidszorginformatie nog steeds een zwak punt is. De toename van het gezondheidszorgtoerisme zal er naar verwachting voor zorgen dat ook de online-voorzieningen op het gebied van grensoverschrijdende zorginformatie zullen toenemen.175 Volgens het HCP moet het mogelijk zijn een Best Practice of Patient Information samen te stellen, waarbij alle Europese patiënten en consumenten toegang hebben tot up-to-date, begrijpelijke gezondheidszorginformatie in hun eigen taal. Deze informatie betreft dan vooral het kunnen vergelijken van ziekenhuizen, grensoverschrijdende gezondheidszorginformatie (wat zijn de criteria voor het ondergaan van een behandeling in het buitenland en wat zijn de mogelijkheden) en gegevens omtrent alle geregistreerde medicijnen in elk EU-land.

174 De kwaliteit van de zorg wordt transparant gemaakt door middel van zogenaamde indicatoren. Dit

zijn meetbare aspecten van de zorgverlening, die een aanwijzing geven over de mate van de

kwaliteit. Er zijn twee typen indicatorensets: Zorginhoudelijke indicatoren gaan in op de kwaliteit

van zorg die een instelling levert en richten zich met name op effectiviteit en veiligheid. De

klantpreferenties richten zich op de wensen en behoeften van patiënten/consumenten met

betrekking tot keuze­informatie over de zorg die het ziekenhuis kan bieden bij de voorliggende

aandoening (www.zichtbarezorg.nl).

175 HCP, gepubliceerd in EHCI Information Update 2010

180 meer maatwerk

index ➔� inhoud

13.3 KwaliteitenindividuAangezien kwaliteit voor een groot deel de ervaring is van de zorggebruiker, wordt er in toenemende mate waarde gehecht aan zijn oordeel als het gaat om de verbetering van kwaliteit. Feedback van cliënten wordt steeds vaker ingezet en nieuw zorgaanbod wordt al vaker met consumenten getest (zie ook het thema Consumentenrol). Kwaliteitsverbetering wordt zo dus bereikt door de patiënt centraler te stellen en zijn wensen en ervaringen uitgangs-punt te laten zijn voor verbeteringen. De ontwikkeling dat in toenemende mate waarde wordt gehecht aan de mening van de cliënt, is wellicht ook een gevolg van de veranderde zorgvraag. In aanmerking nemend dat het merendeel van de zorg chronisch is geworden, en daarmee dat de ziekte een vast gegeven is in iemands dagelijks leven, is voorstelbaar dat kwaliteit van zorg steeds belangrijker wordt. Kwaliteit van zorg en kwaliteit van leven komen heel dicht bij elkaar te liggen.

Workshop voor kinderen van verslaafde ouders

We zagen al eerder dat de zorg de cliënt individueler probeert te bedienen. Ook binnen dit thema Kwaliteit van zorg speelt dat: niet iedereen wil immers hetzelfde, ‘kwaliteit’ is voor de een wat anders dan voor de ander. Een kleine greep uit de meningen: uit onderzoek komt naar voren dat een ruime meerderheid van de Nederlanders vindt dat deskundigheid (80%), betrouwbaarheid (63%) en kwaliteit (65%) van toepassing zijn op de zorgsector (maar respectievelijk 20%, 37% en 35% vinden dat dus niet). Minder dan vier op de tien Nederlanders vindt de zorg klantvriendelijk (38%) en persoonlijk (35%).176 Onderzoek onder kankerpatiënten laat zien dat

176 Gezondheidszorgmonitor 2009

181kwaliteit van zorg

index ➔� inhoud

veiligheid en de kennis en houding van artsen en verpleegkundigen belang-rijk worden gevonden. Ook communicatie, hoe er wordt omgegaan met patiënt gegevens en zelf mee kunnen beslissen over de behandeling, wordt hoog gewaardeerd. Minder waarde hechten de patiënten aan voorzieningen op kamers, de kwaliteit van voeding of de aanwezigheid van naasten en privacy. De resultaten staan haaks op de trend dat ziekenhuizen steeds meer nadruk leggen op zorgvernieuwing via comfort en service, zoals hotelservice, luxere voeding, eenpersoons kamers of bedside terminals.177 Waar richt je je vervolgens als organisatie op, op basis van dit soort gegevens? Is kwaliteit klantvriendelijkheid? Kennis? Of moet kwaliteit voor verschillende patiënten dan wel patiëntgroepen een andere invulling krijgen?

Voor ziekenhuizen bedacht het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO een innovatieve vorm voor het toepassen van patiëntenfeedback. Veel zieken huizen verzamelen ervaringen en feedback van patiënten, bij voor beeld met behulp van de CQ-index, tevredenheidvragenlijsten of spiegel gesprekken. Daarnaast is er vaak informatie beschikbaar bij de klachten commissie, van uit de MIP-meldingen (Meldingen Incidenten Patiëntenzorg), maar ook uit compliment brieven die patiënten sturen.178 In de praktijk blijkt dat deze informatie niet altijd bijeen gebracht wordt en op een gestructureerde manier geanalyseerd wordt. Daarnaast leidt het niet altijd tot concrete verbeteringen in de zorg. Om die reden is ECHO ontwikkeld (Ervaringen Centraal in HerOntwerp): een innovatieve vorm om alle vormen van patiëntenfeedback systematisch te verzamelen én te gebruiken voor blijvende kwaliteitsverbetering.

Als het gaat om de keuze van consumenten, komen ook de particuliere initiatieven hier naar voren: het aantal privéklinieken neemt snel toe nu zij onder de DBC-financiering ook verzekerde zorg uit het b-segment mogen leveren. Bedroeg het aandeel in de markt voor medisch-specialistische zorg eind 2009 nog 1%, als het huidige groeitempo doorzet, dan kan dat in 2015 oplopen tot ruim 16% van de markt.179 Zelfstandige klinieken krijgen in Nederland als cijfer gemiddeld een 8,3 van consumenten. De korte wachttijd wordt door consumenten het meest gewaardeerd. Op andere essentiële punten scoren de klinieken ook hoger dan een 8: bejegening (8,3), behandeling (8,2), nazorg (8,2) en informatieverstrekking (8,0).180 Om de kwaliteit van de klinieken te garanderen heeft ZKN (Zelfstandige Klinieken Nederland) het ZKN Keurmerk ontwikkeld: een landelijk erkend, gecertificeerd kwaliteitskeurmerk.

177 Onderzoek medisch oncoloog H. Wessels in Bijzijn 11­6­09

178 Met de CQ­index (Consumer Quality Index) wordt de kwaliteit van zorg vanuit patiëntenperspectief

in kaart gebracht. Het is een gestandaardiseerde systematiek voor het meten van ervaringen van

patiënten en consumenten met de zorg en de zorgverzekeraar.

179 Adviesbureau Boer & Croon, december 2009

180 Benchmark Klinieken, maart 2010

182 meer maatwerk

index ➔� inhoud

13.4 KwaliteitvandezorgverlenerAls we nog even terugkomen op de definitie van kwalitatief goede zorg, zoals in de paragraaf ‘Wat is kwaliteit?’ beschreven (13.1), zien we dat kwaliteit eigenlijk in de handen ligt van de zorgverlener. De zorgverlener is immers hoofdzakelijk verantwoordelijk voor ‘zorg die patiëntgericht, effectief, veilig en op tijd is en die is toegesneden op de behoeften van de individuele patiënt en cliënt.’ Uit het materiaal van dit jaar komt dan ook duidelijk naar voren dat kwaliteit valt of staat met de individuele zorgverlener. Vanuit verschillende perspectieven wordt ingegaan op de kwaliteit van de zorgverlener en hoe de zorgverlener de kwaliteit kan verhogen. Zo onderzocht het RIVM verschillen in behandelingen van artsen en concludeerde dat er grote verschillen zijn in kwaliteit en prijs tussen de behandelingen die artsen hun patiënten bieden. De verschillen bestaan tussen huisartsen onderling, maar ook tussen medisch specialisten. Bovendien gelden de verschillen ook voor andere sectoren. Zo voeren specialisten in het ene ziekenhuis veel meer nood-keizersnedes uit dan in het andere. Bij de ene psychiatrische kliniek lopen veel meer klanten weg dan elders. Ook komen in het ene verpleeghuis veel meer medicijnfouten voor dan in het andere. Verder zijn er grote verschillen in de prijs die artsen voor behandelingen vragen.181

Naar aanleiding van incidenten met slecht functionerende medisch specia-listen, stelt de RVZ voor dat specialisten periodiek verantwoording moeten afleggen aan ziekenhuisbestuurders over hun functioneren. In andere berichten wordt benoemd dat de hiërarchische structuren in de zorg door broken moeten worden, zodat misstanden sneller gemeld worden. Om de kwaliteit van de zorg verder te verhogen, moeten zorg professionals meer aan dacht besteden aan goede communicatie met mantel zorgers. Ze moeten zich bewuster worden dat ze ten dienste staan van de cliënt en deze informeren, ondersteunen en faciliteren, maar er voor waken dat ze de regie niet overnemen. Zorgprofessionals moeten een integrale kijk hebben, gericht zijn op preventie en zouden bovendien de inschatting moeten maken of iemand wel zórg moet hebben (en niet bijvoorbeeld andersoortige hulp of onder steuning). Het centraal stellen van de medewerker, als belangrijkste waarborg voor kwaliteit van zorg, is ook een van de uitgangspunten van Excellente Zorg (de nieuwe Nederlandse benaming voor het Amerikaanse concept van Magnet-hospitals).182 In een pilot van de NPCF en de V&VN werken zes ziekenhuizen, twee thuiszorgorganisaties en drie verpleeg- en verzorgingshuizen aan de ontwikkeling van excellente zorg. Het idee hierachter is dat als gevolg van een andere positionering van de verpleegkundige, de patiëntenzorg verbetert.

181 RIVM, 25 mei 2010

182 Meer informatie over Excellente zorg is in het FWG trendrapport 2009 te vinden onder de inmiddels

verouderde termen ‘Magneetinstelling’, ‘Magneetziekenhuis’ en ‘Magneetplus’.

183kwaliteit van zorg

index ➔� inhoud

Verantwoordelijkheid door mevr. B. Pluut, Zenc, Adviesbureau

Zorgverleners voelen zich vanwege afgegeven indicaties lang niet altijd vrij om die tijd aan een patiënt te besteden die naar hun inschatting nodig is om kwaliteit te leveren. Indicaties geven in sterke mate richting aan de duur van een ‘behandeling’. Het is op zich goed dat indicaties ons dwingen na te denken over de wijze waarop zorg efficiënt en effectief kan worden geleverd. Op die manier wordt zorginnovatie gestimuleerd. Voorafgaand aan een consult kan bijvoorbeeld op een slimme manier informatie worden uitgewisseld tussen zorgprofessionals of tussen de zorgprofessional en de patiënt. Op die manier ontstaat meer tijd voor een goed gesprek met patiënten en kan langer worden stilgestaan bij bijvoorbeeld de besluitvorming over een behandeling. Maar een indicatie kan en mag er nooit toe leiden dat korte termijnbelangen prevaleren. Wanneer te strak wordt vasthouden aan voorgeschreven tijd, kunnen de effecten op de langere termijn immers wel eens zeer nadelig uitpakken. De zorgprofessional is de enige die de kwaliteit van zorg kan beoordelen, de onderliggende oorzaak van klachten kan inschatten, de vraag achter de vraag kan bepalen en ervoor kan zorgen dat een patiënt zich verbindt aan een bepaalde behandelkeuze. Wanneer dat laatste niet gebeurt, kan dit leiden tot lage ‘therapietrouw’, hetgeen op de lange termijn hogere zorgkosten ten gevolg heeft. Indien indicaties het onmogelijke van zorgprofessionals vragen, adviseer ik hen te escaleren, bijvoorbeeld naar hun management of de politiek. Ook dat hoort bij het verantwoordelijkheid nemen voor kwaliteit van zorg.

13.5 BedreigingenvankwaliteitVan belang is om de kaders waarbinnen de zorgverlener werkt, niet uit het oog te verliezen. Zo wordt de zorgverlener regelmatig voor dilemma’s gesteld, omdat hij niet altijd zelf kan kiezen voor de hoeveelheid zorg die geboden wordt. Dit wordt immers beknot door zorgzwaartepakketten of zogenaamde ‘stopwatchzorg’. Ook de marktwerking en het daarmee gepaard gaande streven naar efficiency, verhoudt zich slecht met kwaliteit. Zo blijkt uit de Gezondheidszorgmonitor 2009 dat bijna twee derde van de zorgverleners aangeeft dat hun werkomgeving er sinds de introductie van marktwerking niet efficiënter op is geworden. Zij geven in nog grotere getale (72%) aan dat ook de kwaliteit van zorg hieronder lijdt. Ander onderzoek laat zien dat onvrede over de kwaliteit van de geleverde zorg een belangrijke rol speelt in de ervaren werkdruk van verpleegkundigen. Uit een enquête van het

184 meer maatwerk

index ➔� inhoud

NIVEL komt naar voren dat verzorgenden in verpleeg- en verzorgingshuizen die weinig overwerken, minder tevreden zijn over de werkdruk dan verzorgen den in de thuiszorg, die meer overwerken. Het meest wordt over-gewerkt door verpleeg kundigen in de thuiszorg, terwijl zij juist de minste klachten hebben over de werkdruk. Het NIVEL constateert dat verzorgenden en verpleegkundigen minder werkdruk ervaren naarmate zij meer tevreden zijn over de kwaliteit van de zorg die hun team levert, meer autonomie hebben en meer waardering krijgen van hun leidinggevenden. Ook uit de Nationale Enquête ‘Werken in de Zorg’ komt naar voren dat bijna twee derde van het personeel verwacht dat de kwaliteit van de zorg afneemt. Redenen daarvoor zijn te weinig geld, te hoge werkdruk en te veel administratie. De enquête werd sectorbreed afgenomen.183

Naast de berichten over werkdruk en andere arbeidsomstandigheden, zien we ook veel signalen die erop wijzen dat organisaties zich bewuster worden van de waarde van hun menselijk kapitaal: het besef dat de kwaliteit van de organisatie valt of staat met de kwaliteit van de geboden zorg en de bejegening. We zien dit jaar meer berichten over opleiding/scholing van medewerkers met als gericht doel de kwaliteit van zorg te verhogen. De uitslag van een peiling onder een groep HR-managers liet zien dat meer dan een kwart van hen ‘het verhogen van de kwaliteit van zorg door gericht personeelsbeleid’ het belangrijkste thema van 2010 vond.184

Aanvullend zien we in de signalen nog een aantal bewegingen, die we kort willen benoemen. Het gaat dan om kwaliteitsverbetering door technologische innovaties (nieuwe diagnostische apparatuur, betere operatietechnieken, de introductie van verzorgend wassen, maar bijvoorbeeld ook allerhande domotica en zorg op afstand waardoor mensen langer thuis kunnen blijven wonen); kwaliteitsverbetering door verdere specialisatie; door taakherschikking; door betere samenwerking (zie hiervoor ook het thema Ketenzorg en samenwerking). Ook kwaliteitsverbetering door te investeren in beter bestuur en management komt naar voren. De inspectie geeft aan dat kwaliteit en veiligheid expliciet als kerntaak van bestuurders geformuleerd moet worden en dat zij zicht moeten hebben op de prestaties op de werkvloer. In het concept van de Wet cliëntenrechten zorg wordt als waarborg voor goede zorg het voorstel gedaan om in het bestuur van een zorgaanbieder één bestuurder de portefeuille ‘kwaliteit van zorg’ te geven.

183 Nationale Enquête ‘Werken in de Zorg’, Menzis, mei 2010

184 Poll op www.zorghr.nl. 37 personen namen deel en er was keuze uit 7 thema’s.

185kwaliteit van zorg

index ➔� inhoud

13.6 DebranchesZorgorganisaties zijn niet transparant genoeg over de kwaliteit van zorg. Dat concludeert adviesbureau Ernst & Young, dat de jaarverslagen van de honderd grootste zorgorganisaties heeft beoordeeld. In vergelijk met het voorgaande jaar is wel vooruitgang geboekt.185 Het adviesbureau noteert vooral hoge scores voor de ziekenhuissector. Die sector scoort aanzienlijk hoger dan de AWBZ-instellingen. Uit het onderzoek blijkt wel enige vooruitgang van transparantie in de AWBZ, maar het kan beter.186 In ziekenhuizen wordt de kwaliteit van specialisten meer inzichtelijk gemaakt voor Raden van Bestuur en stafbesturen. De specialisten hebben besloten om de resultaten van kwaliteitsvisitaties structureel aan te bieden aan hun besturen. Kwaliteitsvisitaties zijn een vast onderdeel van het medisch specialistisch kwaliteitsbeleid en hebben als doel de kwaliteit van een praktijk of maatschap in een ziekenhuis te evalueren en continu te verbeteren. Deelname hieraan is verplicht voor herregistratie van medisch specialisten. Met het beschikbaar stellen van de informatie aan stafbesturen en Raden van Bestuur, wordt deze een belangrijk handvat gegeven om hun eigen verantwoordelijkheden inzake kwaliteit van zorg waar te maken. Met deze maatregel worden de Nederlandse medisch specialisten voorlopers in Europa. Verder zien we in deze branche een kwaliteitsverbetering doordat triage al door de ambulanceverpleegkundigen wordt gedaan (een project in de regio Utrecht) en door het zoeken naar ‘zorg op maat’, zoals bijvoorbeeld de mogelijkheid tot nachtdialyse, zoals die in enkele ziekenhuizen geboden wordt, of de speciale ouderenpoli die is ingesteld door het OLVG in Amsterdam.

Voor wat betreft zorg rondom zwangerschap en bevalling, klinkt een pleidooi voor het concentreren van 24-uurs specialistische hulp in een aantal zieken-huizen. Verloskundigen en kraamverzorgenden hebben zelf aangegeven beter te willen gaan samenwerken. Ze pleiten ervoor dat overal in Nederland dezelfde aanpak gaat gelden voor de begeleiding van moeder en kind (geen regionale verschillen meer), ze willen aanstaande moeders tijdens de bevalling niet meer alleen laten en ze willen betere voorlichting geven aan zwangere vrouwen. Vroege inzet van kraamhulpen bij de bevalling, maakt dat vrouwen zich rustiger, zekerder en veiliger voelen. Ook kijken ze terug op een minder zware bevalling en zelfs sneller herstel is aan de orde, zo blijkt uit een pilot van Naviva Kraamzorg, opgezet om de veiligheid van thuisbevallingen te onderbouwen. De resultaten sluiten aan bij de gewenste richting van de Stuurgroep Zwangerschap en geboorte, ingesteld door oud-minister Klink, om de babysterfte terug te dringen. De uitkomsten sluiten ook aan bij de opvatting over de medicalisering van zwangerschappen, zoals verwoord door

185 Vergelijking van 2007 met 2008.

186 Zorgvisie, 10­2­10

186 meer maatwerk

index ➔� inhoud

hoogleraar Eerstelijns Verloskunde S. Buitendijk. Zij stelt dat de medicalisering van zwangerschappen slecht is voor moeder en kind en dat bevallen in het ziekenhuis de kans op medische interventies verhoogt.

In de verpleeg-, verzorgingshuizen en thuiszorg zien we op het gebied van transparantie een pleidooi van ActiZ voor snelle invoering van een jaardocumentplicht voor alle kraamzorgorganisaties. Dit zorgt voor meer transparantie in de kraamzorg. ActiZ roept het ministerie van VWS op om snel actie te ondernemen om het jaardocument verplicht te stellen voor alle kraamzorgaanbieders. Als het gaat om kwaliteit, geeft ActiZ aan dat het efficiencystreven in de zorg niet ten koste mag gaan van kwaliteit. Dit als reactie op het onderzoek naar de prestaties in de ouderenzorg van onderzoeksbureau Gupta Strategists. In haar rapport ‘Trouw aan de belofte’ stelt Gupta dat de sector van verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorg haar productiviteit en efficiency kan en moet verhogen. Door efficiënter te werken valt een forse financiële winst te behalen, aldus de onderzoekers. In het onderzoek legt Gupta echter onvoldoende verband tussen efficiency en kwaliteit. ActiZ ondersteunt doelmatiger werken in de sector, maar vindt dat er eerst goed gekeken moet worden naar de samenhang tussen efficiency, arbeidsproductiviteit en de betekenis daarvan voor de kwaliteit van de zorg. Dat het met die kwaliteit wel goed zit, komt naar voren in het Branchebeeld 2008 van de stuurgroep Kwaliteitskader Verantwoorde zorg. Uit het onderzoek blijkt dat cliënten in de verpleging en verzorging over de gehele linie positief zijn over onder andere de professionaliteit, veiligheid en zorgverlening. Als het gaat om de beschikbaarheid van personeel lopen de cliëntervaringen meer uiteen en is er zeker verbetering mogelijk. Cliënten die zorg thuis krijgen zijn zeer positief over de betrouwbaarheid van hun zorgverleners. De dagbesteding en betrokkenheid van cliënten bij de invulling van de zorg kan echter beter.187

Verschillende bronnen geven aan dat de inzet van nurse practitioners in de VVT de zorg verbetert. Uit een evaluatie van Prismant onder 38 verpleeghuizen, blijkt dat de nurse practitioner in de ouderenzorg de meeste tijdwinst boekt en daarom steeds belangrijker wordt. De inzet van nurse practicioners in de verzorging en verpleging kan de werklast van verpleeghuisartsen meer dan halveren. Artsen en andere professionals zijn unaniem van mening dat de verschuiving van taken naar nurse practitioners leidt tot kwaliteitswinst voor de zorg.188 Naar schatting zijn er de komende jaren tussen de 350 en 500 nieuwe nurse practicioners nodig in de ouderenzorg. De verwachting van onze experts is dan ook dat nurse practitioners in toenemende mate actief zullen zijn in de ouderenzorg.

187 Branchebeeld 2008 voor de Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis (VV&T), in Zorg voor Beter, 05­01­10

188 Rapport Taakverschuiving bij de medische zorg vanuit het verpleeghuis, Prismant i.o.v. het

Capaciteitsorgaan Medische en Tandheelkundige vervolgopleidingen, december 2009

187kwaliteit van zorg

index ➔� inhoud

Hoewel niet alleen voor de VVT van belang, noemen we hier ook dat het NIVEL kwaliteitsindicatoren heeft ontwikkeld voor palliatieve zorg. Het gaat om 33 indicatoren voor de kwaliteit van de zorg aan patiënten en 10 voor de kwaliteit van de begeleiding van naasten. Voorbeelden van deze maatstaven zijn het percentage patiënten met matige of ernstige pijn en de mate waarin patiënten positief zijn over de deskundigheid van hun zorgverleners. Dit is in Europa de eerste set met uitgewerkte kwaliteitsindicatoren voor alle settings waar palliatieve zorg aan volwassen patiënten wordt gegeven.

Technologie door mevr. K. Lindenhovius, projectleider Pontes Medical, UMC Utrecht

De zorg is sterk in beweging. Door de druk op de zorg (door kostenstijgingen en krapte op de arbeidsmarkt) is er behoefte aan verbetering van de zorg. Technologie­ontwikkeling speelt hierin een belangrijke rol. Technologie­ontwikkeling is echter alleen succesvol als de ontwikkeling gezamenlijk met de zorgprofessionals en de eindgebruikers wordt uitgevoerd. Alleen dan zal de kwaliteit van de zorg verbeteren. Mooie ontwikkelingen die gaande zijn, zijn de integratie van diagnostiek en behandeling in één apparaat. Bij de patiënt wordt tijdens het onderzoek de diagnose gesteld en meteen kan de patiënt ook behandeld worden. Of denk aan de doorontwikkeling van instrumenten voor kijkoperaties, waarbij door betere instrumenten en betere beeldtechnieken meer patiënten geopereerd kunnen worden door een klein gaatje in plaats van door een grote snee. Door de kleinere wond is er minder kans op complicaties en herstelt de patiënt veel sneller. De behoefte aan verbetering is een prachtige voedingsbodem voor medisch technologen om samen met zorgprofessionals doelgericht nieuwe producten te ontwikkelen en op de markt te brengen. In de verre toekomst dromen we van de operatiekamer zonder snoeren, alles draadloos, en een thuis Intensive Care, waardoor de ligtijd in het ziekenhuis verkort kan worden. Dit zijn nog dromen, maar wie niet durft te dromen komt nooit verder.

De GGZ is nog weinig transparant. Zo luidt althans de conclusie van de NZa. De NZa kan weinig harde uitspraken doen over kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de curatieve geestelijke gezondheidszorg, zo blijkt uit de eerste monitor die over de sector gemaakt werd. Geconcludeerd wordt dat er geen harde wachttijdgegevens zijn, dat zorginkopers weinig inzicht hebben

188 meer maatwerk

index ➔� inhoud

in de hoeveelheid zorg die instellingen verstrekken en dat de werkelijk gerealiseerde kosten en het werkelijk gerealiseerde volume van de curatieve ggz onbekend zijn. Anderzijds staat wel vast dat het grootste deel van de kosten (45%) gaat naar verslavingszorg en behandelingen van schizofrenie en depressie, dat zorgaanbieders en -verzekeraars meer oog hebben voor de aangeboden kwaliteit en dat concurrentie tussen aanbieders vooral plaatsvindt in de ambulante zorg.189

In de VGN is eind 2009 het Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg gelanceerd met als doel het transparant maken, toetsen, verantwoorden en optimali-seren en verder ontwikkelen van het kwaliteitsniveau van de geboden zorg en onder steuning door zorgaanbieders in de gehandicapten zorg. Naast een visie document dat al in 2007 door de betrokken partijen werd vastgesteld, bestaat het kwaliteitskader GZ uit een indicatorenset en bij-behorende vragen lijsten. Indicatoren die iets zeggen over de manier waarop cliënten de zorg hebben ervaren (cliënt-ervaringsindicatoren) worden apart onderscheiden van indicatoren die de professionele kwaliteit meten (zorginhoudelijke indicatoren).

Transparantie in de eerste lijn, tot slot, komt naar voren in een proef waarmee huisartsen dit jaar beginnen, waarbij het mogelijk wordt dat patiënten de kwaliteit van huisartsen vergelijken. Bij deze proef wordt er nog niet naar de kwaliteit van de medische zorg gekeken, maar de huisartsen zijn wel bezig met het ontwikkelen van een plan om de kwaliteit van de medische zorg te beoordelen. Het streven naar kwaliteit komt ook naar voren in berichten van het Nederlands Huisartsen Genootschap dat bekijkt in hoeverre alle richtlijnen en nascholingen moeten worden aangepast voor zorg aan allochtone patiënten. De Landelijke Huisartsen Vereniging verkent hoe ze huisartsen kan faciliteren in een betere omgang met allochtone patiënten in achterstandswijken.

13.7 Effectenopfuncties

13.7.1 PP-functiesDe aandacht voor kwaliteit zien we op functieniveau onder andere terug in de vraag om meer casemanagers, niet alleen bij dementie, maar ook voor zwangeren. De gewenste toename van kwaliteit uit zich ook door meer specialisatie, met als voorbeeld de functie van huid therapeut, een paramedicus voor huidproblemen. Verder veel aandacht voor de rol van de verpleegkundige en ideeën over een brede invulling daarvan. Zo wordt de verpleegkundige neergezet als iemand die ook een sterke preventieve functie heeft, omdat hij/zij dicht op de patiënt zit en snel achteruitgang of

189 Rapport De curatieve GGZ in 2009, NZa, februari 2010

189kwaliteit van zorg

index ➔� inhoud

afwijkingen kan bespeuren. Voor alle direct cliëntgebonden functies geldt dat er meer nadruk komt te liggen op andere dan puur medische vaardigheden, zoals sociale vaardigheden voor betere communicatie en ondersteuning in de richting van cliënt en familie.

Het registreren van kwaliteit levert een extra belasting voor verpleeg-kundigen en verzorgenden. Het Landelijk Expertisecentrum Verpleging en Verzorging (LEVV) geeft aan dat van verpleegkundigen en verzorgenden steeds vaker wordt gevraagd gegevens over kwaliteit bij te houden. Het meten wordt echter ook als een last ervaren. Uit onderzoek van het LEVV kwam naar voren dat de meerderheid van de verpleegkundigen en verzorgenden desondanks toch voorstander was van het gebruik van indicatoren als middel om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Enkele van de uitkomsten: ‘Meten is weten. Je staat sterker met indicatoren: het bevestigt een vermoeden van een (dreigend) verpleegprobleem/gezondheidsprobleem. Het draagt bij aan de professionalisering van verpleegkundigen.’

Binnen de VGN wordt een toename verwacht van nurse practitioners/verpleegkundig specialisten. Instelling voor gehandicaptenzorg Reinaerde in Utrecht loopt voorop en heeft een model waarbij NP’s taken van artsen overnemen. Ook worden Artsen Verstandelijk Gehandicapten (AVG’ers) die tijd over hebben, ‘verhuurd’ aan andere organisaties en ingezet voor onderzoek. Ook in de ouderenzorg wordt het nut van de nurse practitioner steeds duidelijker. Door de vergrijzing zullen specialisten ouderenzorg werk moeten overdragen aan medewerkers met een lager opleidingsniveau. Hoewel doktersassistenten en verpleegkundigen ook taken overnemen van de arts, blijkt uit een steekproef dat de tijdwinst vooral groot is bij de inzet van nurse practitioners en praktijk verpleegkundigen. Zij worden ingezet als medebehandelaar en expert. Van hun tijd is de helft tijdwinst voor de artsen. Nurse practitioners en praktijkverpleegkundigen vervullen een brugfunctie tussen de arts en de verzorgenden. De verschuiving van taken van de specialisten ouderenzorg naar medewerkers met een lager opleidingsniveau, biedt zo tijdswinst en kwaliteitsverbetering.190

In de ggz neemt de inzet van ervaringsdeskundigen toe. In GGZ Dijk en Duin zijn, als opmaat naar het op grote schaal aannemen van ervarings-deskundigen, de eerste vacatures voor ervaringswerkers opengesteld.

13.7.2 MGT-functiesHoewel innovaties doorgaans verbetering van de kwaliteit van zorg tot doel hebben, blijken managers in de verzorging, verpleging en thuiszorg onvoldoende op de hoogte van innovaties binnen hun instelling. Ook hebben

190 Senior & Innovatie, 2­1­10

190 meer maatwerk

index ➔� inhoud

ze onvoldoende inzage in de kosten en baten van innovaties. Dit blijkt uit onderzoek waarbij twaalf innovaties onder de loep werden genomen, waaronder verzorgend wassen, bed-opmaak-systemen en geautomatiseerde medicijndeelsystemen. Meest opvallend was dat de managers niet altijd wisten of de betreffende innovaties ook bij hen in de instelling werden toegepast.191

13.8 GevolgenvoorscholingenonderwijsOp het gebied van onderwijs in relatie tot kwaliteit van zorg zijn er veel signalen. Verhoging van kwaliteit van zorg gaat vaak gepaard met een vorm van onderwijs (scholing, training, opleiding). Zo past het Nederlandse Huisartsen Genootschap de richtlijnen en nascholingen aan voor zorg aan allochtone patiënten, gaat in Leiden de eerste internationale master op het gebied van ouderengeneeskunde van start; is er een (nieuwe) tweedaagse cursus over management voor medisch specialisten in opleiding, en dienen er naar de mening van de V&VN intensive care-afdelingen te komen voor bepaalde psychiatrische patiënten waarvoor verpleegkundigen en psychiaters in de ggz zich dienen te scholen. Het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam trekt de komende drie jaar in totaal 30 miljoen euro uit voor innovatieve projecten ten behoeve van patiëntenzorg, onderwijs en wetenschappelijk onderzoek.

Opvallend bericht is dat de helft van de verzorgenden en verpleegkundigen vindt dat opleidingen niet goed aansluiten op de praktijk. Van beginnende verpleegkundigen en verzorgenden is 68% maar gedeeltelijk voorbereid op de eisen van de huidige zorg, vinden zijzelf en hun collega’s. Beroepsvereniging V&VN vroeg haar achterban naar onderdelen als verpleegtechnisch handelen en kennis van bijvoorbeeld anatomie. 40% van de ruim 2000 respondenten stelde ontevreden of zeer ontevreden te zijn over de aangeleerde kennis van anatomie, fysiologie en pathologie (ontstaan en verloop van ziekten). Ook over verpleegtechnisch handelen en gespreksvaardigheden zijn de respondenten niet tevreden. Volgens de V&VN krijgen verpleegkundigen en verzorgenden zwaardere verantwoordelijkheden, is de zorg complexer geworden en worden er meer technische vaardigheden gevraagd. Het is noodzakelijk om de aansluiting met de praktijk te verbeteren. Het initiatief van VWS om 10 miljoen euro in te zetten voor stage-ondersteuning bij de scholing van verpleegkundigen in de thuiszorg, verpleging en verzorging en gehandicaptenzorg, kan hier mogelijk uitkomst bieden.

191 ‘Innovatie in de basiszorg’ Locomotion, i.o.v. Stichting Arbeidsmarkt en Opleidingsbeleid VVT,

december 2009

191kwaliteit van zorg

index ➔� inhoud

De RVZ uit haar zorgen over tekorten aan goed opgeleide zorgprofessionals, zeker in de ouderenzorg, jeugdzorg en gehandicaptenzorg, en bepleit het loslaten van de numerus fixus. De V&VN stelt in een reactie op het rapport dat er niet alleen meer artsen opgeleid moeten worden, maar ook meer verpleegkundig specialisten, omdat in de praktijk de verpleegkundige beroepsgroep steeds meer taken overneemt van artsen.

Prismant geeft aan dat er sprake is van een spanningsveld om bij een stijging van de arbeidsproductiviteit de kwaliteit van de zorg op peil te houden en liefst te versterken. Strategische personeelsplanning is van groot belang voor een borging van de kwaliteit van de zorg die men levert. Een goed scholingsplan zal hierin een belangrijke component moeten zijn.192

In de medische wereld is grote belangstelling voor het inzetten van co-patiënten. Co-patiënten worden speciaal opgeleid om als communicatie-verbeteraars alert te zijn op miscommunicatie en zorgverbeterpunten en vormen als het ware de ogen en oren van de patiënt. De inzet van co-patiënten verbetert de patiënt veiligheid, versnelt het herstelproces en levert tijd winst en kostenbesparing op. Om de doorbraak van deze ‘innovatie’ te bespoedigen, is zorgcommunicatiebureau ZoBeter een campagne gestart waarbij alle belangrijke beslissers in en rond de Nederlandse zorg persoonlijk benaderd worden voor ondersteuning. ZoBeter wil co-patiënt-managers opleiden en begeleiden, die op hun beurt co-patiënten selecteren, opleiden en begeleiden in ziekenhuizen. De co-patiënten evalueren met zorgverleners, de managers doen aanbevelingen en rapporteren terug aan ZoBeter. Elk half jaar organiseert ZoBeter een landelijke brainstormsessie met haar managers over zorgverbeteringsvraagstukken. De uitkomst wordt teruggekoppeld naar de opdrachtgevers.193

Vorig jaar…

… was Kwaliteit van zorg niet als apart thema opgenomen in het trendrapport.

Binnen veel andere thema’s kwam het onderwerp uiteraard wel aan de orde,

aangezien iedere verandering doorgaans ook een kwaliteitsoogmerk heeft of een

effect op kwaliteit. Dit jaar was de expliciete aandacht voor kwaliteit van zorg

zodanig, dat we besloten er een zelfstandig hoofdstuk aan te wijden.

192 Regiomarge 2009: de arbeidsmarkt van verpleegkundigen, verzorgende en sociaalagogen

2009­2013, Prismant

193 Zorgmarkt, 8­3­10

192 meer maatwerk

index ➔� inhoud

193multiculturalisering

index ➔� inhoud

14 Multiculturalisering

Trends 2010:

– Meer aandacht voor de kwaliteit van zorg aan allochtone groepen

– Verschuiving van een cultuurspecifieke benadering naar een

cultuursensitieve benadering

– Urgentie van kennisontwikkeling over de doelgroep

– Etnisch-culturele diversiteit wordt binnen instellingen een gegeven

– Groeiende noodzaak voor het aantrekken van allochtone

zorgverleners

– Groeiende noodzaak voor multicultureel personeelsbeleid

14.1 KwaliteitdoorkennisNederland is onomkeerbaar een multiculturele samenleving geworden. In de zorg wordt dat steeds duidelijker. Steeds meer mensen met een andere dan de traditioneel Nederlandse achtergrond maken gebruik van de Nederlandse gezondheidszorg. Multiculturalisering betekent dan ook dat zorginstellingen ervoor zorgen dat de organisatie uit elementen van verschillende culturen is samengesteld. Interculturalisatie is vervolgens het proces dat nodig is om een organisatie van mono-cultureel naar multicultureel te ontwikkelen. Multicultureel, intercultureel, transcultureel: het zijn in feite allemaal termen met betrekking tot het rekening houden met culturele diversiteit in de gezondheidzorg. De aandacht voor dit onderwerp is zeker niet nieuw, vooral in de grote steden kregen zorginstellingen er al vele jaren geleden mee te maken. De laatste jaren is het onderwerp breed in de zorg doorgedrongen, wellicht ook omdat de grootste groep allochtone zorgvragers ouderen zijn, die de Nederlandse taal en cultuur doorgaans het minst kennen. Om de zorg ook voor deze groep goed toegankelijk en kwalitatief hoogwaardig te laten zijn, is actie nodig. De arbeidsmarkttekorten daarbij in acht nemende, is er steeds meer noodzaak om zorgverleners van allochtone herkomst aan te trekken. De instellingen in welzijn, opvang en hulpverlening zullen moeten inspelen op zowel interculturalisatie als op een multiculturele arbeidsmarkt en dat is in veel instellingen nog maar weinig aan de orde, zo stellen onze experts. Steeds meer verzorgenden – zeker ook verzorgenden met een andere culturele achtergrond – zijn nodig om in de komende decennia zorg te verlenen. Die uitdaging vraagt om interculturalisatie van de zorgverlening

194 meer maatwerk

index ➔� inhoud

en om vraaggerichte zorg die oog heeft voor diversiteit.194 Interculturalisatie moet daarbij geen doel op zich zijn, maar een middel om in een veranderende, multiculturele omgeving, de doelen van de organisatie te blijven bereiken. De gedachte achter interculturaliseren is dat de doelen die een instelling zich heeft gesteld, eenvoudiger of beter bereikt kunnen worden door de interculturele aanpak. Culturele diversiteit wordt dus gezien als een meerwaarde. Het uiteindelijke doel is dat etnisch-culturele diversiteit binnen de instelling een gegeven is: de multiculturaliteit is tot in de kern en over de gehele organisatie doorgedrongen. Dat betekent dat er in de organisatie aandacht is voor een diverse samenstelling van het personeelsbestand en voor diversiteit in het aanbod.

De afgelopen jaren is er steeds meer multiculturele zorg met cultuurspecifiek aanbod ontwikkeld. De nieuwe tendens is echter een meer geïntegreerde: het aanbod zou zich niet meer zo zeer moeten richten op specifieke doelgroepen, maar veel meer op individuen met ieder een eigen culturele achtergrond. Die beweging wordt geschetst als de ontwikkeling van cultuurspecifiek naar cultuursensitief: niet denken vanuit culturen of doelgroepen maar vanuit de individuele mens tegenover je. Of, in de woorden van hoogleraar Vluchtelingen en gezondheid Devillé, ‘In de gezondheidszorg moet ook de migrant als klant worden behandeld’. Devillé geeft aan dat er ongewenste verschillen zijn tussen allochtone en autochtone Nederlanders in gezondheid en gebruik van gezondheidszorg. Er zijn tal van signalen dat de kwaliteit en aansluiting van zorg en preventie voor migranten voor verbetering vatbaar zijn. Gezondheidsvoorzieningen moeten beschikbaar zijn voor iedereen, zonder enige vorm van discriminatie. Universele toegankelijkheid van de gezondheidszorg voor alle groepen in de maatschappij, ook voor de meer kwetsbare groepen, betekent niet alleen fysieke toegankelijkheid, maar eveneens toegankelijke informatie en cultureel-sensitieve en aanvaardbare diensten.195 Kennis over de doelgroep is voor het realiseren van goed aanbod onmisbaar. Zo is het van belang te weten dat allochtone groepen vaak andere verwachtingen hebben van zorg en dat er taboes rusten op zaken als bijvoorbeeld dementie, handicap en het syndroom van Down. Ter illustratie: recent kwam uit onderzoek naar voren dat familieleden van allochtone patiënten het slechte nieuws vaak willen weghouden bij de zieke, met name als deze ongeneeslijk ziek is. Nederlandse artsen en verpleegkundig personeel hebben in Nederland daarentegen de verplichting om de patiënt te informeren over de diagnose, de behandeling en de vooruitzichten. Als hulpverleners de Nederlandse aanpak te veel doordrukken, bestaat het gevaar dat de allochtone familie zich terugtrekt en de kwaliteit van

194 www.sting.nl

195 Oratie Devillé aan de UvA, december 2009

195multiculturalisering

index ➔� inhoud

zorg door gebrek aan communicatie achteruitgaat.196 Daarnaast is het van belang te onderkennen dat soms ook echt ándere zorg nodig is. In voorkomende gevallen moeten aandoeningen bij patiënten met een niet-westerse, etnische achtergrond anders behandeld worden. Het Nederlands Huisartsen Genootschap bekijkt in hoeverre alle richtlijnen en nascholingen moeten worden aangepast voor zorg aan allochtone patiënten. Daarbij wordt gekeken of het plausibel is dat etnische verschillen de zorg beïnvloeden, of dit implicaties heeft voor de zorg zoals de huisarts die moet bieden, en of voldoende informatie beschikbaar is om een richtlijn aan te passen. Uit verschillende bronnen komt naar voren dat zorgconsumenten van allochtone afkomst ook door taboes niet altijd de zorg krijgen die nodig is. Zo geeft ouderenorganisatie Unie KBO aan dat dementie bij allochtonen meer bespreekbaar moet worden gemaakt. Veel oudere migranten lijden nu onnodig omdat ze niet de verzorging krijgen waarop ze recht hebben. Ook staan familieleden, aldus de Unie, onnodig onder druk omdat zij alleen voor de verzorging moeten opdraaien. De norm is dat kinderen voor hun ouders zorgen. Familie kan zichzelf te schande maken binnen de gemeenschap als zij besluiten ouders toch naar een verpleeghuis te sturen. Onderzoeker Mohammed Ghaly constateert dat er te weinig gebruik wordt gemaakt van de beschikbare faciliteiten en dat er moslimouders zijn die hun gehandicapte kinderen bijvoorbeeld niet naar een revalidatiecentrum sturen, omdat er in de gehandicaptenzorg geen rekening wordt gehouden met de religieuze achtergrond van moslims. Maar volgens Ghaly speelt ook schaamte een rol. Voor gezondheidszorginstellingen is het niet makkelijk om in contact te komen met deze verborgen groep gehandicapten, waardoor – aldus Ghaly – veel gehandicapte islamitische kinderen verstoken blijven van professionele hulp.197

Een ander probleem bij de zorgverlening zijn culturele verschillen die de communicatie belemmeren. Daarbij gaat het niet alleen over taalbarrières, maar evenzeer over gezichtsbedekkende kleding zoals de boerka (besloten is dat zorgverleners cliënten mogen vragen om gezichtsbedekkende kleding af te doen als anders de kwaliteit van zorg in gevaar komt); over de weigering een hand te geven of de weigering om mannelijke patiënten te wassen. Het ontbreken van goede communicatie en ondersteuning is volgens de koepelorganisatie van ouderenorganisaties CSO en het Netwerk van Organisaties van Oudere Migranten (NOOM) de reden dat veel allochtone ouderen de indicatie dagverzorging verloren hebben ten gevolge van de AWBZ-wijziging. Volgens CSO en het NOOM houdt het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) tijdens de telefonische herindicaties onvoldoende rekening met de situatie van allochtone ouderen. Het CIZ heeft te weinig oog

196 NIVEL, in De Pers, 22­09­10

197 Mohammed Ghaly, ‘Islam and Disability. Perspectives in Theology and Jurisprudence’, 2010

196 meer maatwerk

index ➔� inhoud

voor de beperking, taalproblemen, culturele taboes en de onbekendheid van oudere migranten en hun verzorgers met het Nederlandse zorgstelsel. Om de beschreven problemen het hoofd te bieden en kwalitatief goede zorg te kunnen leveren aan mensen van allochtone herkomst, is het van groot belang om ook zorgverleners met andere dan de Nederlandse achtergrond in huis te hebben. Veel van de signalen die we kregen, gaan dan ook over het werven van met name Turkse en Marokkaanse vrouwen voor de zorg. Gebleken is dat jonge allochtone vrouwen die een mbo-opleiding zorg en welzijn volgen, vaker kiezen voor welzijn. Een verklaring daarvoor kan zijn dat er een taboe rust op fysiek contact met patiënten en de directe omgang met collega’s op het werk. Er blijken niet zo zeer religieuze, maar voornamelijk sociaal-culturele belemmeringen om in de zorg te werken. De onderzoekers pleiten voor multicultureel personeelsbeleid, met concrete investeringen in opleiding en loopbaankansen voor potentiële intreders. Ook moet er aandacht zijn voor beeldvorming, beroepsoriëntatie en het anders inrichten van werkprocessen.198

Multiculturalisering

14.2 DebranchesBinnen de branche verpleeg-, verzorgingshuizen en thuiszorg heeft het NIVEL, met subsidie van ActiZ, onderzocht wat oudere migranten belangrijk vinden voor de kwaliteit van leven. Net als autochtone ouderen, hechten de bevraagde ouderen aan de dingen die ze gewend zijn, zoals gewoonten uit hun jeugd. Cultuurspecifieke kenmerken spelen daarin een rol, zoals eten, maar ook bijvoorbeeld gebruiken bij schoonmaken of persoonlijke hygiëne. Zo

198 ‘Een tipje van de sluier’, AIAS/ecbo, december 2009

197multiculturalisering

index ➔� inhoud

geven Antilliaanse en Surinaamse ouderen aan zich vies te voelen als ze niet (minstens) dagelijks kunnen douchen. Het onderzoek is onderdeel van het programma ‘ActiZ geeft kleur aan de zorg’, dat mede gefinancierd is door het ministerie van VWS. Binnen dit programma ontwikkelt ActiZ kennis, inzichten en instrumenten die haar leden kunnen helpen bij de ontwikkeling van een intercultureel zorgaanbod en personeelsbeleid. Het programma is gestart in 2009 en loopt nog tot eind 2010. Daarnaast werkt ActiZ samen met het LOC Zeggenschap in zorg aan interculturalisatie van cliëntenraden en wordt er actief geïnvesteerd in de werving van nieuwe Nederlanders.

Cultuursensitiviteit is essentieeldoor dhr. A. Koster, ActiZ

Door de verandering van de samenleving, onder andere door vergrijzing maar ook door de toename van de culturele diversiteit, krijgen we in de gezondheidszorg steeds meer te maken met een toenemende zorgvraag van mensen met een andere cultuur evenals met medewerkers met een andere culturele achtergrond. Uit een NIVEL­onderzoek, dat in opdracht van ActiZ is uitgevoerd, blijkt dat oudere migranten die gebruik maken van zorg, sterk hechten aan het leven zoals ze dat gewend zijn. Om hen te ondersteunen bij de kwaliteit van hun leven is het de kunst om de verschillen in behoeftes, ingegeven door andere waarden, normen, gewoonten, gebruiken en/of religie te kennen, te respecteren en er rekening mee te houden. Het is van belang ze bespreekbaar te maken met de cliënt en/of de familie om in dialoog tot een passend zorgaanbod te komen. Want in de directe relatie van mens tot mens wordt de kwaliteit gezamenlijk gemaakt en ervaren. Derhalve is cultuursensitiviteit essentieel voor vraaggericht werken. Het werken met Nieuwe Nederlanders als beroepskrachten vraagt in feite hetzelfde van de zorgaanbieder. Om de samenstelling van het personeelsbestand een afspiegeling te laten zijn van de samenleving, dient gewerkt te worden aan werving, instroom en behoud van Nieuwe Nederlanders. Dit heeft alleen kans van slagen bij organisaties die bereid zijn te investeren in relaties met de verschillende culturele groepen. Aldus cultuursensitieve organisaties.

Een voorbeeld van cultuurspecifiek aanbod binnen de ouderenzorg is het initiatief van zorggroep Elde, dat in 2011 een speciaal zorghuis (S, efkat) wil starten voor Turkse en Marokkaanse ouderen. Onderzoek dat aan het initiatief vooraf ging, bevestigt de vraag: 64% van de respondenten geeft aan in Zorghuis S, efkat te willen wonen, wanneer thuisverzorging niet

198 meer maatwerk

index ➔� inhoud

meer mogelijk is, 94% vindt halal eten binnen een zorghuis erg belangrijk, 93% van de ouderen vindt het van belang dat het personeel kennis heeft van de cultuur en religie, 93% van de ouderen wil dat familieleden ook buiten bezoekersuren langs mogen komen en 85% van de geïnterviewde mantelzorgers wil graag helpen bij activiteiten binnen S, efkat.199 Een ander voorbeeld betreft het concept ‘interculturele belevingsgerichte zorg’ dat sinds enkele jaren wordt ontwikkeld in verpleeghuis De Schildershoek in Den Haag.

Voor het leveren van een compleet zorgaanbod waarin lichaam en geest integraal worden benaderd, werken het VUmc en GGZ inGeest intensief samen. Gezamenlijk hebben zij de DVD ‘Kleurrijke zorgpaden’ gemaakt, voor het stimuleren van meer begrip en betere zorg voor zorgvragers uit andere culturen. Medewerkers worden gestimuleerd hun culturele competenties te ontwikkelen, zodat zij ook mensen met een niet-Nederlandse achtergrond op een adequate manier zorg kunnen bieden.200 Andere signalen met betrekking tot ziekenhuizen en multiculturalisering betreffen het feit dat sommige ziekenhuizen tijdens de Ramadan halal-maaltijden aanbieden en ook het suikerfeest vieren. Daarnaast was er de opening van de eerste medische kliniek die zich uitsluitend richt op allochtone patiënten, opgericht door een aantal specialisten van voornamelijk Turkse afkomst. En de start van een speciaal spreekuur voor allochtone Nederlanders met kanker, waarbij een speciale zorgconsulent de patiënten helpt om hun weg in de Nederlandse medische wereld te vinden.

14.3 Effectenopfuncties

14.3.1 PP-/MGT-functiesHoe raakt multiculturalisering aan functies in de zorg? Op allerlei manieren, zoals duidelijk wordt uit het bovenstaande. Om goede zorg te kunnen bieden, dienen zorgverleners kennis te hebben van de achtergronden van cliënten en sensitief te zijn voor hun behoeften. Ook dienen zij sensitief te zijn voor culturele factoren/opvattingen die kunnen meespelen bij het niet vragen van hulp. Voorbeelden hiervan zijn angst voor stigmatisering, taboes, angst voor gezichtsverlies en trots. Naast de sensitiviteit is meer aandacht en kennis nodig met betrekking tot ziektebeelden die onder allochtonen vaker voorkomen dan onder autochtonen, en voor ziekten die bij specifieke groepen allochtone cliënten om een mogelijk andere behandeling vragen. Daarnaast leidt multiculturalisering concreet tot nieuwe functies, zoals bijvoorbeeld een zorgconsulent voor allochtone ouderen, een coördinator intercultureel management (GGZ) en een manager diversiteit (VGN).

199 Zorgmarkt, 12­01­10

200 Skipr, 16­3­10

199multiculturalisering

index ➔� inhoud

Als het gaat om samenwerking tussen autochtone en allochtone hulp-verleners, is het standpunt zoals uitgebracht door de commissie Ethiek van V&VN relevant. In het kader van de zorgverlening door verpleegkundigen en verzorgenden uit andere culturen, heeft de commissie een standpunt uitgebracht over omgaan met gewetensbezwaren door hulpverleners. Het gaat hierbij om hulpverleners die vanuit hun levensovertuiging bezwaren hebben tegen het uitvoeren van bepaalde handelingen. Indien deze handelingen behoren tot de kerntaken van het verpleegkundig of verzorgend beroep, is het – aldus de commissie – niet meer vanzelfsprekend dat een instelling of collega’s rekening houden met deze hulpverlener. Een voorbeeld is het bezwaar tegen het wassen van mannen. De V&VN vindt het niet wenselijk dat een hulpverlener met gewetensbezwaren bij de kerntaken van het beroep, toegelaten wordt tot de opleiding.201

14.3.2 AAS-functiesHR-medewerkers zullen actief moeten inzetten op de werving van allochtone medewerkers en een multicultureel personeelsbeleid moeten ontwikkelen, met concrete investeringen in opleiding en loopbaankansen. Ook moet er aandacht zijn voor beeldvorming, beroepsoriëntatie en het anders inrichten van werkprocessen.

14.4 GevolgenvoorscholingenonderwijsBehalve de genoemde extra kennis op cultureel en medisch gebied voor met name autochtone medewerkers, is het (vice versa) voor allochtone medewerkers van belang dat zij de Nederlandse taal uitstekend beheersen en kennis hebben van de gewoonten en gebruiken in de Nederlandse zorg.

Vorig jaar…

…beschreven we enkele aspecten van multiculturalisering onder het thema

Arbeidsmarkt. Het ging daarbij vooral om gerichte werving van allochtoon

personeel. Omdat het aantal signalen over multiculturalisering van organisaties en

zorg aan multiculturele groepen dit jaar groot was, hebben we Multiculturalisering

als nieuw hoofdstuk toegevoegd.

201 V&VN, 21­1­10

200 meer maatwerk

index ➔� inhoud

201veiligheid

index ➔� inhoud

15 Veiligheid

Trends 2010:

– Blijvende aandacht voor terugdringen van separeren en fixeren

– Blijvende aandacht voor valpreventie en medicatieveiligheid

– Blijvende aandacht voor incidentmelden

– Toenemende aandacht voor risico’s van medische apparatuur

– Toename van agressie tegen medewerkers en van maatregelen

om dit te voorkomen

15.1 EenomslagindenkenIn het vorige trendrapport kwam het incidentmelden echt als speerpunt naar voren, vanwege de verplichte invoer van het veilig incidentmelden (VIM) en een veiligheidsmanagementsysteem (VMS). Ook nu zijn er nog veel gegevens over incidentmelden, met specifieke aandacht voor medicatie-veiligheid. Er zijn veel berichten over verkeerde medicatie maar ook optimis-tische berichten waarin gesteld wordt dat het aantal incidenten afneemt. Zo leidden maatregelen om medicijnverstrekking te verbeteren binnen instellingen voor ouderen- en gehandicaptenzorg ertoe dat het aantal incidenten meer dan halveerde. Om toekomstige incidenten te voorkomen, moeten zorginstellingen kunnen leren van incidenten bij henzelf en anderen. Het NIVEL lanceerde hiertoe een nieuwe website, LIZ geheten (Leren van Incidenten in de Zorg). Doel is om zorginstellingen te ondersteunen bij het systematisch leren van incidenten op afdelingsniveau. Kwaliteitsinstituut HKZ introduceerde dit jaar een model voor Cliënt- en Patiëntveiligheid, waarmee zorgorganisaties hun cliëntveiligheid kunnen vergroten. Het model is voor de hele sector Zorg & Welzijn, inclusief de ziekenhuizen.

De aandacht voor valpreventie is nog steeds actueel, zo blijkt bijvoorbeeld uit de methode die dit jaar ontwikkeld is door Consument en Veiligheid, ActiZ en het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik. De methode, ‘Blijf Staan’ geheten, richt zich op valpreventie in de verpleging en verzorging, en is bedoeld voor projectleiders van valpreventie, kwaliteitsmedewerkers, verpleegkundigen en fysiotherapeuten. Ook de aandacht voor risico’s rondom separeren en fixeren is nog aan de orde. Het verbetertraject ‘Ban de Band’ van Zorg voor Beter, met als doelstelling dat in 2011 alle onrustbanden moeten zijn verbannen, werpt vruchten af en het beleid om separatie in ggz-

202 meer maatwerk

index ➔� inhoud

instellingen (en jeugdzorg) terug te dringen eveneens. GGZ Nederland geeft aan dat het hier echt een omslag in denken betreft bij medewerkers en dat kost tijd. GGZ Nederland neemt dan ook tot 2011 de tijd om drang en dwang in de zorg aan te pakken en verschillende aanpakken te beoordelen. Uit de evaluaties blijkt niet alleen dat het terugdringen succesvol is, maar ook dat separatie niet is ingeruild voor medicatie. Een beweging die in andere landen wel zichtbaar wordt.

15.2 ApparatuurDe vorig jaar geconstateerde toegenomen aandacht voor onderhoud en beheer van medische apparatuur, wordt ook nu weer gesignaleerd. Dit jaar lijkt de nadruk meer te liggen op medische apparatuur voor thuisgebruik en de risico’s die daaraan verbonden zijn. Uit recent onderzoek van het RIVM, uitgevoerd in opdracht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, kwam naar voren dat fabrikanten van medische apparatuur voor thuisgebruik niet altijd een gedegen risicoanalyse maken, terwijl dat wel verplicht is. Ook de gebruiksaanwijzingen zijn vaak onvoldoende afgestemd op gebruik van de apparatuur door patiënten of mantelzorgers. Daardoor kan de patiëntveiligheid in het gedrang komen. Het onderzoek bracht onvolkomenheden aan het licht bij drie categorieën: infuus-, beademings- en dialyse-apparatuur. Het RIVM stelt dat ingebouwde alarmfuncties en etiketten het gebruik van medische apparaten al veel veiliger kunnen maken. Fabrikanten en instellingen zouden daartoe meer moeten samenwerken.202

Ook op het gebied van domotica blijken risico’s te bestaan. Domotica worden inmiddels op grote schaal ingezet. Zoals we eerder beschreven (onder het thema Gezondheid 2.0) gaat het om een toepassing van 64% in de gehandicapten zorg; 91% in de verpleeghuiszorg; 85% in verzorgingshuizen en 83% in de geestelijke gezondheidszorg. De risico’s die het gebruik van elektronische hulpmiddelen in de zorg, ofwel domotica, met zich meebrengt, moeten echter niet worden onderschat. Het gebruik van sensoren, uitluister-systemen, elektrische deurvergrendelingen, toezichtcamera’s, belmatten of combinaties hiervan kan leiden tot schijnveiligheid. De Inspectie voor de Gezondheidszorg ontving enkele ernstige meldingen waarbij domotica een rol speelde. De risico’s die aan de inzet van domotica kleven zijn verschillend. Een visie op het gebruik ervan ontbreekt in de meeste gevallen. Een risico- en probleemanalyse voordat domotica wordt ingezet, ontbreekt vaak eveneens. In veel gevallen wordt de betrouwbaarheid van het systeem niet getest en wordt niet genoeg gedaan aan training en opleiding. Ook wordt de emotionele veiligheid onvoldoende ingeschat.203

202 RIVM, maart 2010

203 Toepassing van domotica in de zorg moet zorgvuldiger. IGZ, Den Haag, oktober 2009

203veiligheid

index ➔� inhoud

Naast de uitgebreide aandacht voor domotica, is er een toename te zien in concrete innovaties om veiligheid te verbeteren. De vindingen lopen uiteen van een slim medicijndoosje dat mensen helpt herinneren hun medicatie te nemen, een simpele test met een wattenstaafje dat controleert op infecties, tot een apparaat op basis van geïoniseerd gas dat de handen van artsen beter wast.

De rol van technologie door dhr. A.C.M. Dumay, TU Delft

Agressie is gedrag van alle tijden en omgevingen. Het is diepgeworteld in menselijk gedrag. Het voorkomen, verklaren en beheersen van agressie is dan ook eerder een sociaal, cultureel en ethisch vraagstuk dan een technologisch vraagstuk. Toch zijn er situaties waarin technologie een rol kan spelen bij het voorkomen van agressie, en wel in de verpleeg­, verzorgingshuizen en thuiszorg. Mensen die bijvoorbeeld een slechte nacht hebben gehad, kunnen zich agressief gedragen naar verzorgers. Onwetend van het feit dat de cliënt een slechte nacht heeft gehad, benadert de verzorger de cliënt voor verzorging, ontbijt of begeleiding naar dagopvang, en kan de cliënt agressief reageren naar de zorgverlener. Zou de verzorger op de hoogte geweest zijn van de slechte nacht, dan zou de cliënt anders of later benaderd zijn. Dit zelfde geldt voor situaties die door de cliënt op de dag niet gewenst zijn. De vraag is vervolgens: Hoe kan de verzorger vooraf weten of er bij de cliënt een (mogelijke) aanleiding is voor agressief gedrag? In de eerste plaats zouden er signalen moeten komen van mensen in de directe omgeving. Als die mensen of signalen er echter niet zijn, is een mogelijke oplossing gelegen in gepersonaliseerde, sociale monitoring. Het gaat dan om monitoring van sociale patronen en het signaleren van risico­patronen. Dit kan door het meten van omgevingsfactoren die gedrag beïnvloeden, bijvoorbeeld licht, geluid, temperatuur, aantallen bezoekers, duur van bezoek, en door het meten van feitelijk gedrag, zoals beweging en emoties. Afwijkingen die aanleiding geven tot agressief gedrag kunnen worden herkend uit de patronen die meetbaar zijn met diverse sensoren. Sensoren die op de cliënt afgestemde herkenning geven zijn van groot belang, evenals het respecteren van privacy en de sociale omgang van de zorgverlener met de cliënt als een situatie is gesignaleerd die mogelijk tot agressie aanleiding geeft.

204 meer maatwerk

index ➔� inhoud

15.3 AgressieAgressie tegen zorgmedewerkers en andere hulpverleners is een fenomeen dat veel aandacht krijgt, omdat het aantal incidenten toeneemt. Uit een online-onderzoek dat de beroepsvereniging van hulpverleners Phorza en het tijdschrift SoziO in 2009 hielden, kwam naar voren dat bijna 60% van de hulpverleners in onder meer de gehandicaptenzorg, de jeugdzorg en de kinderopvang tijdens het werk wel eens was bedreigd. Vier op de vijf was wel eens uitgescholden en ruim een derde had te lijden gehad onder fysiek geweld. Recenter onder-zoek van Eurest Services en de NHTV Breda onder werknemers in grote bedrijfspanden, laat zien dat 7% van de werknemers in de zorgsector zich niet veilig voelt op de werkplek. Meer dan in andere sectoren, geven werknemers in de zorgsector aan zich één of meerdere keren gedurende het afgelopen jaar onveilig te hebben gevoeld door incidenten, zoals geweld of diefstal (22%). Een mogelijke verklaring hiervoor is dat werkplekken in de zorg zich vaak op publiek toegankelijke locaties bevinden en dat de beveiliging soms onder de maat is. Het recent geopende digitale loket ‘Veilige gebouwen in de zorg’ gaat ook in op deze aspecten (maatregelen om agressie te voorkomen), en geeft daarnaast informatie over zaken als luchtkwaliteit in relatie tot ziekenhuis-infecties en over bouwrichtlijnen uit binnen- en buitenland. Uit een enquête van medisch vakblad Mednet, waaraan 411 artsen meededen, kwam naar voren dat ruim 12% van de Nederlandse doktoren wel eens hinderlijk is achtervolgd door een patiënt. Met name huisartsen zijn vaak slachtoffer van stalking (39%), gevolgd door gynaecologen (12%) en internisten (10%).

Om de onveiligheid tegen te gaan, zijn verschillende initiatieven ontplooid. Zo is voor de ziekenhuisbranche bijvoorbeeld kennis- en expertisecentrum Veiligezorg® ingesteld, voor het versterken van een veilige werkomgeving. Voor verpleegkundigen en verzorgenden werd in februari van dit jaar het ‘meldpunt voorkomen agressie op de zorgwerkvloer’ ingesteld, door beroepsorganisatie NU’91. Agressie in de zorg betekent ook een arbeidsrisico. Onveiligheid en incidenten kunnen leiden tot ziekteverzuim en uitval. Dat werkgevers zich dergelijke risico’s meer bewust zijn, blijkt bijvoorbeeld uit de ontwikkeling van een rekenmodule voor de sector (Rekenmodule Agressie), waarmee kosten en baten van agressie-incidenten en agressiebeleid inzichtelijk worden gemaakt.

15.4 DebranchesBinnen de ziekenhuizen loopt het VMS Veiligheidsprogramma nog tot december 2012. Doel van het programma is 50% reductie van onbedoelde, vermijdbare schade. Het programma is een combinatie van een veiligheidsmanagementsysteem, waarmee alle ziekenhuizen per 2008 een begin gemaakt hebben, én tien grotendeels evidence based medisch inhoudelijke thema’s. Dat er nog het een en ander te verbeteren valt, komt

205veiligheid

index ➔� inhoud

naar voren uit verschillende berichten. Zo blijkt dat Nederlandse ziekenhuizen de richtlijnen die gelden rond operaties bij patiënten met vernauwde bloed-vaten in de benen, onvoldoende naleven. Patiënten met perifeer arterieel vaatlijden (etalagebenen), hebben door slechte door bloeding problemen met lopen. Als zij daaraan worden geopereerd, lopen ze een groot risico op complicaties, bijvoorbeeld een hartinfarct. De European Society of Cardiology heeft richtlijnen opgesteld die dat risico moeten beperken, en die gelden ook in Nederland. Uit promotieonderzoek blijkt echter dat Nederlandse zieken huizen de richtlijnen onvoldoende naleven. Patiënten krijgen onder meer te weinig medicatie, terwijl die bij gebruik volgens de richtlijnen hun overlevings kans met 30% kan verbeteren. Bovendien schort het aan de voorlichting van patiënten voor de operatie.204 Uit ander onderzoek blijkt dat meer dan de helft van alle patiënten op de intensive care een infectie heeft. De ic-mortaliteit is bij deze groep meer dan twee keer zo hoog als bij niet-geïnfecteerde patiënten.205 Verpleegkundigen in ziekenhuizen (iets meer dan 25%) geven aan dat ze het idee hebben dat de meeste incidenten niet worden gemeld. Ook incidenten met dodelijke afloop worden volgens verpleegkundigen niet altijd gemeld. De veiligheid van patiënten in ziekenhuizen is daarmee niet gewaarborgd, zo blijkt uit een onderzoek van de Consumentenbond onder 670 verpleegkundigen. Uit hetzelfde onderzoek blijkt dat patiënten regelmatig op een verkeerde afdeling belanden en te snel naar huis worden gestuurd door het bedden tekort in ziekenhuizen.206

In de branche verpleeg-, verzorgingshuizen en thuiszorg speelt mishandeling van ouderen. Landelijk worden jaarlijks circa 200.000 ouderen mishandeld, stelt ouderenbond ANBO, en een deel daarvan gebeurt door verzorgenden in verzorgingshuizen. Uit inventariserend onderzoek dat verpleeghuisarts Elis Bardelmeijer in opdracht van de Universiteit van Maastricht deed, komt naar voren dat vier op de tien verpleeghuisartsen in 2006 en 2007 in hun verpleeghuis te maken heeft gehad met ouderenmishandeling. Uit het onderzoek blijkt dat ruim de helft (55%) van de gevallen lichamelijke mishandeling betreft. In 43% gaat het om psychische of verbale mishandeling. De mishandeling gebeurt het vaakst door het personeel, vooral het verzorgend personeel.207 Het Nationaal Ouderenfonds meldt dat er doorgaans weinig wordt ondernomen tegen de wantoestanden uit angst nog slechter verzorgd te worden. Daarnaast ontbreekt het vaak aan bewijs. Personeelstekort en tijdgebrek zijn volgens het fonds de oorzaak van de

204 Promotieonderzoek Sanne Hoeks, Erasmus MC Rotterdam, 2010

205 Studie Jean­Louis Vincent c.s., JAMA, 2­12­09 in Artsennet, 8­12­09

206 Consumentenbond, augustus 2009

207 Bardelmeijer EAM, Ouderenmishandeling in het verpleeghuis, ervaringen, kennis en behoeften van

verpleeghuisartsen – Resultaten van literatuuronderzoek en inventariserend empirisch onderzoek

onder verpleeghuisartsen.

206 meer maatwerk

index ➔� inhoud

situatie in verzorgingshuizen. Door de Europese Unie is ouderenbond ANBO gekozen als leider van een Europees project tegen ouderenmishandeling. ANBO gaat met negen organisaties uit andere Europese landen samenwerken. In de gehandicaptenzorg is er aandacht voor grensoverschrijdend gedrag en mishandeling door cliënten. Vilans start met het Verbetertraject Preventie Grensoverschrijdend gedrag en Mishandeling voor de gehandicaptenzorg. Preventie van grensoverschrijdend gedrag en mishandeling (eerder genoemd onder Preventie) is voor organisaties in de gehandicaptenzorg een relatief nieuw onderwerp. Met dit verbetertraject begeleidt Vilans de deelnemers bij de zoektocht naar de meest effectieve aanpak.

15.5 Effectenopfuncties

15.5.1 PP-/MGT-functiesTijdens de FWG Contactdagen 2009, vroegen we de deelnemers naar de effecten van veiligheid op functies. De deelnemers gaven aan dat het thema Veiligheid vooral van belang is voor verpleegkundigen en verzorgenden. Ook voor de geneeskundige en de paramedische functies wordt deze ontwikkeling van belang geacht. Specifieker gevraagd naar de effecten op gezichtspunten, gaven de respondenten aan dat met name een effect op de Oplettendheid wordt verwacht (81%); op Risico, Verantwoordelijkheden en Invloed (78%); op Kennis (bijna 72%) en op Inconveniënten en risico op persoonlijk letsel (bijna 69%). Hoewel de gegevens geen richting aangeven (meer/minder), interpreteren we ze zodanig dat er door de toegenomen aandacht voor Veiligheid, een toename in Oplettendheid wordt verwacht en een afname voor de gezichtspunten Risico, Verantwoordelijkheden en Invloed enerzijds en Inconveniënten en risico op persoonlijk letsel anderzijds. Bij dit thema werd door de deelnemers aan de Contactdagen ook verschillende keren opgemerkt dat het budget voor veiligheid ten koste gaat van het budget voor zorg. Ook sprak men de angst uit dat toegenomen aandacht voor veiligheid leidt tot een toename van bureaucratie (administratie, bijhouden logboeken etc.) in functies binnen het Primaire Proces.

Voor betere patiëntveiligheid voor met name ouderen, heeft het Medisch Spectrum Twente per afdeling aandachtsverpleegkundigen aangesteld die een rol spelen in het bijhouden en verspreiden van actuele kennis op dit gebied en die hun collega’s in specifieke gevallen kunnen bijstaan en ondersteunen. Uit het Verbetertraject ‘Ban de Band’ kwam onder meer naar voren dat het aantal dwangmaatregelen daalt door de houding van de verpleegkundigen en begeleiders: door patiënten gastvrijer te ontvangen en respectvoller te bejegenen en door systematisch in te schatten of iemand in een crisis dreigt te raken, kunnen incidenten voorkomen worden.

207veiligheid

index ➔� inhoud

In relatie tot veiligheid kregen we ook veel signalen binnen over zorg rondom de geboorte en effecten daarvan op functies. De berichten gaan over risico’s die aan thuisbevallingen zouden kleven, en over het advies van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte om in ziekenhuizen 24 uur per dag, zeven dagen in de week, een volledig operatieteam, inclusief gynaecoloog en kinderarts beschikbaar te hebben. Barende vrouwen mogen ook niet meer alleen worden gelaten. Binnen 30 minuten moet een kraamverzorgende of een verpleegkundige de vrouwen begeleiden. De verloskundige moet vrouwen die weinig risico lopen op complicaties iedere twee uur controleren. Vrouwen die veel risico lopen op complicaties moeten continu bewaakt worden door de gynaecoloog of een andere professional. Binnen 15 minuten moeten alle bevallingsprofessionals in staat zijn de noodzakelijke behandeling te starten.208

Om te kunnen garanderen dat patiënten/cliënten goede en veilige zorg ontvangen, is het noodzakelijk dat professionals, bestuurders en interne toezichthouders van zorginstellingen ieder hun verantwoordelijkheid kennen en deze ook uitvoeren, zo stelt de IGZ. De inspectie ziet bij haar dagelijks toezicht dat incidenten en calamiteiten in de zorg vaak voortkomen uit het feit dat de verantwoordelijkheidsverdeling niet goed is geregeld en/of niet goed functioneert. Dit belemmert ook dat de inspanningen om kwali-teit en veilig heid van zorg te verbeteren, succesvol zijn. Daarom heeft de inspectie onderzoek gedaan bij een aantal zorginstellingen in de ggz, in de care (verpleeg- en verzorgingshuizen, thuiszorg, gehandicaptenzorg), en in ziekenhuizen. De inspectie is op zoek gegaan naar de principes waarom sommige instellingen goed functioneren en welke lessen geleerd zijn in zorginstellingen die door een diep dal zijn gegaan. De belangrijkste voorwaarden voor succes blijken: professionals werken samen, spreken elkaar aan als het fout gaat en leggen verantwoording af aan het bestuur; bestuurders zien kwaliteit en veiligheid als hun kerntaak, vragen verant-woording over de resultaten van de zorg en grijpen tijdig in als dat nodig is; raden van toezicht letten niet alleen op de financiën maar zien erop toe dat bestuurders hun eindverantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid ook waarmaken.209

15.5.2 DOPP-functiesDe toegenomen aandacht voor veiligheid doet een extra appèl op oplettendheid in met name de functies van operatieassistent, laborant, analist en apothekersassistent.

208 Bijzijn, 30­12­09

209 Staat van de gezondheidszorg 2009, De vrijblijvendheid voorbij. Sturen en toezichthouden op

kwaliteit en veiligheid in de zorg. IGZ, Den Haag, november 2009

208 meer maatwerk

index ➔� inhoud

15.5.3 AAS-functiesDoor de toegenomen aandacht voor medewerkersveiligheid, kan de HR-functionaris betrokken worden bij het opstellen van protocollen met betrek-king tot het voorkomen van geweld en het bieden van nazorg bij geweld.

15.5.4 FB-functiesOm de veiligheid voor medewerkers te verhogen, worden in toenemende mate beveiligers ingezet. Zo zijn er al organisaties waar medewerkers in de nachtdienst worden ondersteund door een beveiligingsbedrijf en worden er op SEH-afdelingen beveiligers aangesteld, om een groter gevoel van veiligheid voor de medewerkers te bewerkstelligen.

15.6 GevolgenvoorscholingenonderwijsOp het gebied van valpreventie is begin 2010 een nieuwe training ont-wikkeld, als ondersteuning bij de methode ‘Blijf staan’. Onderdeel hier van is een uitwisselings bijeenkomst met ervaringen uit de praktijk, resultaten uit evaluaties, praktische opdrachten, maar ook eigen goed werkende oplossingen van projectcoördinatoren. De training is bedoeld voor project-coördinatoren, projectleiders van valpreventie, kwaliteitsmedewerkers, verpleegkundigen en fysiotherapeuten.

Uit onderzoek is gebleken dat urologen in opleiding veel hebben aan trainen in een skills lab en oefenen op simulatoren. De opleiding van urologen vond tot op heden plaats volgens het ‘meester-gezel-principe’. De patiënt is hierbij vaak het eerste oefenmedium van de specialist in opleiding. Ethisch gezien is het belangrijk de patiënt zo min mogelijk te belasten, en de invoering van simulatoren is dan ook een wenselijke en noodzakelijk aanvullende leermethode.210 Simulatietrainingen worden ook ingezet bij de Alysis Zorg groep, waar medewerkers van operatiekamers en uitslaapkamers in simulatietrainingen leren hoe te handelen tijdens levensbedreigende situaties.

Voor behoud van de thuisbevalling, is binnen de kraamzorg een pilot gestart waarbij kraamvrouwen gebruik kunnen maken van de mogelijkheid om de kraamverzorgende meer dan twee uur van tevoren te laten komen voor begeleiding en ondersteuning. Naviva Kraamzorg is samen met de Koninklijke Organisatie van Verloskundigen (KNVO) begonnen met de pilot. Daartoe is een richtlijn ontwikkeld en is een wetenschappelijk onderbouwd scholingstraject voor kraamverzorgenden afgewerkt. Om de kwaliteit in de toekomst te waarborgen, worden de kraamverzorgenden jaarlijks bijgeschoold.

210 Overname van flexibele cystoscopievaardigheden op een virtual reality simulator door experts en

beginners, Barbara MA Schout, juli 2009

209veiligheid

index ➔� inhoud

Het Julius Centrum in Utrecht heeft het initiatief genomen om de Utrechtse medische studenten een keuzeblok Verslavingszorg aan te bieden omdat de kennis over verslaving bij artsen wel eens tekortschiet. De onderwijsleiding van UMC Utrecht heeft het groene licht gegeven voor dit nieuwe bijvak.

Vorig jaar…

…benoemden we onder Veiligheid een toegenomen aandacht voor veiligheid op het

gebied van separeren en fixeren, voor valpreventie en medicatieveiligheid.

Daarnaast was er veel aandacht voor de invoer van

Veiligheidsmanagementsystemen (VMS) en het Veilig Incident Melden (VIM).

210 meer maatwerk

index ➔� inhoud

211bouw en wonen

index ➔� inhoud

16 Bouw en wonen

Trends 2010:

– Blijvende stimulans voor woonservicegebieden,

woonzorgcomplexen en kleinschalige woonvormen

– Toepassing domotica blijft stijgen

– Toename van ‘integrative medicine’ met aandacht voor de

helende omgeving

– Toename van aandacht voor samenwerking met private partijen

– Toename van het aantal zorghotels

– Opschaling aantal zorgboerderijen en verbreding van hun aanbod

– Nieuwe fusiegolf op komst

16.1 LangerthuisDe bewegingen rondom wonen hebben alles te maken met het beleid zoals eerder geschetst onder de thema’s Preventie, Ketenzorg en samenwerking en Consumentenrol: gericht op langer zelfstandig thuis wonen. Zo worden woonservicegebieden, woonzorgcomplexen en kleinschalige woonvormen blijvend gestimuleerd. Het ministerie van VWS trekt ruim 71 miljoen euro uit om in drie jaar tijd 7.000 extra plaatsen kleinschalige zorg voor mensen met dementie te realiseren en 80 miljoen om in de periode 2009-2012 20.000 plaatsen kleinschalige woningen voor ouderen te creëren.211 Ook vanuit particuliere hoek ontstaan veel kleinschalige initiatieven: in toenemende mate willen particulieren een kleinschalige woonvorm starten voor hun kind, partner of anderen. De provincie Noord-Holland komt initiatiefnemers digitaal tegemoet met een informatieve website.212

Ondanks de forse investeringen, blijkt het voor bestaande organisaties lastig om de omslag naar kleinschalig wonen te maken en ook de particuliere initiatieven komen ondanks veel inzet vaak niet van de grond. Vragen die bij organisaties spelen zijn bijvoorbeeld: tegen welke grenzen loop je als

211 www.nza.nl (Stimuleringsregeling­kleinschalige­zorg­dementerenden) en Kenniscentrum Wmo en

Wonen Noord­Holland, 24­02­09

212 www.kleinschaligwonen­nh.nl

212 meer maatwerk

index ➔� inhoud

zorgmanager of afdelingshoofd aan bij de omschakeling van traditionele verpleeghuiszorg naar kleinschalige wooneenheden? Hoe manage je het veranderproces naar een nieuwe woon- en werkvorm? Aan welke fysieke woonkenmerken moet het beoogde project voldoen? Hoe kun je de mede-werkers meer ondersteuning geven in het nemen en stimuleren van meer verantwoordelijkheid, zelfsturend gedrag en methodisch handelen? Welke eisen stelt kleinschaligheid aan multidisciplinaire samenwerking? Ook brengt de gewijzigde financiering van huisvesting onzekerheid mee voor organisaties, waardoor zij de stap naar kleinschaligheid vaak niet durven maken.213 Sommige instellingen kiezen zelfs bewust voor grootschaligheid omdat zij de kleinschalige zorg niet betaalbaar achten. Zo denkt Zorggroep Solis uit Deventer met hun concept voor grootschaligheid misschien wel op de tijdgeest vooruit te lopen: gericht op cliëntgroepen met een eigen profiel, maar grootschalig en zoveel mogelijk betaalbaar uit ZZP’s, zonder een beroep te doen op eigen, aanvullende bijdragen.

De focus op langer zelfstandig thuis wonen, blijkt ook uit de immer toenemende aandacht voor domotica: met het aanbrengen van allerlei technologische innovaties (domotica) in de woning kunnen mensen langer in hun eigen, aangepaste, woning verblijven. Ook hier trekt het ministerie geld voor uit: er is voor 2010 en 2011 per jaar een half miljoen euro beschikbaar voor ICT/domotica, omdat dit, in samenhang met een kleinschalige woonvoorziening, bijdraagt aan verbetering van de organisatie van zorg in de wijk.214 De roep om domotica en telezorg is enorm toegenomen, zo stelt de Stichting Smart Homes, kenniscentrum voor domotica en slim wonen, en de techniek is vergeleken met de begintijd aanzienlijk verbeterd. Onderzoek ten behoeve van het BouwKennis Jaarrapport 2009/2010 laat zien dat ook een groot aantal partijen binnen de bouwketen denkt dat de toepassing van domotica in de woningnieuwbouw de komende jaren zal toenemen. Vooral woningcorporaties zijn positief, meer dan 60% verwacht een stijging. De corporaties verwachten vooral vraag naar oplossingen voor de vergrijzing en de toenemende zorg. Andere partijen (installateurs, architecten, hoofdaannemers en ontwikkelaars) zien in de toekomst vooral kansen voor domotica in de vraag naar energiezuinigheid. De kansen op het gebied van luxe en comfort lijken af te nemen. De bouwbranche schat in dat consumenten voorlopig meer zien in energiebesparing dan in luxe en comfort.215 Het begrip domotica kan inmiddels breed worden uitgelegd: van ambient intelligence (sensoren monitoren bewegingen van cliënten, de software interpreteert de signalen en slaat alarm in het geval van noodsituaties) tot pleisters die allerlei zaken op afstand meten, zoals de

213 Vilans, februari 2009

214 Zorgmarkt, 13­01­10

215 Nen, 28­05­09

213bouw en wonen

index ➔� inhoud

bloeddruk en de hartslag. Door de intrede van sensortechnologie kunnen mensen continue worden gemonitord, waardoor preventieve behandelingen beter ingezet kunnen worden.

Ook versoepeling van regelgeving rondom de plaatsing van mantelzorg-woningen past bij de focus op het langer zelfstandig thuis wonen. Het ministerie van VWS constateerde dat het voor mantelzorgers vaak complex en tijdrovend is om de procedures te volgen voor het plaatsen/bouwen van een mantelzorgwoning. Om die reden is het ministerie van VROM gevraagd te komen met een voorstel om voor mantelzorgwoningen langs een eenvoudiger procedure vergunningen te verlenen.216 Naast de bekende mantelzorgwoning is ook de Kangoeroewoning ontwikkeld, een combinatie van twee zelfstandige woningen die met elkaar verbonden zijn.

16.2 GezondegebouwenBij het thema Bouw en vastgoed 2009 beschreef een van de experts, vanuit bouwperspectief, het belang van gezonde gebouwen als volgt: ‘Trends en ontwikkelingen in de zorg gaan voor wat betreft de bouw- en vastgoedsector verder dan de bouw van ziekenhuizen en zorgcentra. Met name in situaties waar we ons, van jong tot oud, voor een groot deel van ons dagelijks leven bevinden, in huis of op ons werk, speelt het gezondheidsaspect indirect een voorname rol. Het is voor wat betreft de bouw- en vastgoedsector van belang om bij de ontwikkeling en realisatie van woningen, kantoorgebouwen en dergelijke met het fenomeen ‘gezondheid’ terdege rekening te houden. Dit ‘rekening houden met’ gaat dan wel duidelijk verder dan het sec hanteren van de Bouwregelgeving en denken dat daarmee het begrip ‘gezondheid’ goed en voldoende is afgedekt. Het denken in ‘gezonde gebouwen’, waar de woon- en werkkwaliteit ook op specifieke gezondheidsaspecten zijn belicht, is op zich niet nieuw maar krijgt bouwbreed nog veel te weinig aandacht.’217 Dit jaar zien we de aandacht voor de gebouwde omgeving en voor ‘gezonde’ of ‘helende’ gebouwen duidelijk toenemen. De integrale benadering van lichaam en geest, van mensen en omgeving, lijkt gangbaarder te worden. Een concept uit de V.S. dat hierop inspeelt en ook in de Nederlandse zorg is opgepikt, is Integrative Medicine. Hierbij wordt ervan uitgegaan dat voor een sneller herstel van de patiënt meer factoren belangrijk zijn dan alleen de reguliere geneeskunde. Healing environment is hier een onderdeel van. De focus bij Integrative Medicine ligt niet op de ziekte, klachten en beperkingen van de patiënt, maar meer op vitaliteit en welbevinden. Uit onderzoek van Nursing, het Louis Bolk Instituut, het Van Praag Instituut en het Nationaal Informatie en Kenniscentrum Integrative Medicine (NIKIM) kwam naar voren dat leefstijltherapieën en healing environment door 80%

216 Ministerie van VWS, 15­1­10

217 W. Hooijkaas, FWG trendrapport 2009

214 meer maatwerk

index ➔� inhoud

van de respondenten (verpleegkundigen) gezien wordt als de belangrijkste aanvulling op de huidige gezondheidszorg. Met betrekking tot healing environment wordt vooral het gebruik van licht, kleuren en schilderijen gezien als een belangrijke toegevoegde waarde. Ruim 6% noemt het toepassen van complementaire zorg als de meest belangrijke pijler. Veruit de meeste verpleegkundigen (85%) menen dat een aantal van deze technieken, zoals muziek en aromaverneveling, direct binnen het ziekenhuis kunnen worden toegepast. Op de vraag of ze zelf iets met complementaire zorg doen, antwoordt ruim de helft (57%) van de verpleegkundigen bevestigend.218

Naast de invloed van het gebouw en de inrichting op mensen, zien we ook een toe nemende aandacht voor de veiligheid en toe gankelijkheid van gebouwen. Hiertoe werd door TNO zelfs een speciaal (digitaal) loket opgericht, het Loket Veilige gebouwen in de zorg. 219 Alle bekende (inter-)nationale informatie en referenties zijn hier te vinden. Informatie over bijvoor beeld luchtkwaliteit in relatie tot ziekenhuisinfecties, over mogelijke maatregelen om agressief gedrag te voorkomen, maar ook verwijzingen naar bouwrichtlijnen uit binnen- en buitenland. Bezoekers kunnen (ook via Twitter) vragen stellen en artikelen of praktijkvoorbeelden aandragen.

Het aandeel van (samenwerking met) techniek komt ook duidelijker uit het materiaal naar voren, met name aanbod van installateurs voor ouderen. Het bewustzijn groeit dat aanbod op individueel niveau moet worden afgestemd. Vanuit de expertgroep klinkt het signaal dat installateurs steeds beter beseffen dat ze een divers aanbod voor ouderen moeten hebben en dat de diversiteit onder ouderen groter is dan bij jongeren. Er wordt nauwelijks meer gesproken over ‘de’ seniorenwoning, waar dit voorheen wel het geval was.

16.3 AnderewoonvormeneninitiatievenPrivate initiatieven worden vooral zichtbaar in de luxere woonmogelijkheden voor ouderen (zoals de vijfsterrenzorg op het gebied van wonen, zorg en service voor ouderen, door zorgorganisatie Domus Magnus in Amsterdam), maar bijvoorbeeld ook in het al eerder genoemde initiatief Thomas op Kamers (een project voor de kleinschalige opvang van licht verstandelijk gehandicapten). Tijdelijke verzorging als overgang tussen een ziekenhuis en thuis, dan wel een verpleeg- of verzorgingshuis, vindt in toenemende mate plaats in zorghotels. Vanwege de kleinschaligheid en zeker vanwege de kostenreductie die er voor instellingen mee gepaard gaat (kleinere huisvesting en zorginfrastructuur op maat), zien we een duidelijke opkomst van dit type ‘opvang’. Daarnaast biedt het gebruik van een zorghotel

218 Nursing, mei 2010

219 Het Loket Veilige gebouwen in de zorg maakt deel uit van de opdracht van het ministerie van VWS

aan het Centrum Zorg en Bouw van TNO om de relatie zorgbouw en patiëntveiligheid inzichtelijk te

maken.

215bouw en wonen

index ➔� inhoud

de zorgverlener de mogelijkheid zich te onderscheiden in de markt, zo wordt gesteld, omdat met een zorghotel beter kan worden ingespeeld op de wensen en behoeften van klanten, patiënten en hotelgasten. Er zijn diverse zorghotels te onderscheiden. Het gaat dan vooral om verschillen in doelgroepen, locatie, grootte, aantal kamers, verblijfsduur, dienstverlening, zorgverlening, ambiance (luxe) en financieringswijze. Het gebruik van een zorghotel biedt zorgverleners ook een mogelijkheid om nieuwe markten aan te boren: enerzijds de zakelijke markt met klanten (financiers) als zorgkantoren, zorgverzekeraars en gemeenten, anderzijds de consumentenmarkt met individuele hotelgasten en zorgvragers.220

Gezonde gebouwendoor dhr. B. ten Haaf, business developer, Mosa Facades/Mosa Systems

Gezonde gebouwen, wat wordt daar eigenlijk mee bedoeld? En voor wie moet een gebouw gezond zijn? In eerste instantie zou ik denken: een gebouw moet een middel zijn om de (eind)gebruiker, dan wel de bezoeker van een zorggebouw zo aangenaam mogelijk te laten vertoeven in een bepaalde om geving. En hoe bepalen we dan de gezondheid van een gebouw? Toetsen we een gebouw aan financiële maatstaven of aan de luchtkwaliteit in een gebouw? Of indirect aan het ziekteverzuim van werknemers, dan wel het welbevinden van cliënten? Bovenstaande laat zien dat we op verschillende manieren naar gezonde gebouwen kunnen kijken. Bij gezonde gebouwen moeten we meer elementen beschouwen dan sec ‘het gebouw’. De omgeving en stakeholders worden steeds belangrijker. Denk bijvoorbeeld aan het energie verbruik en de impact van een gebouw op de ruimte waarin het gesitueerd is. De opkomst van Cradle 2 Cradle bij bouwers en gebruikers speelt zeker een rol in de hele discussie in hoeverre een gebouw voor, tijdens en na gebruik gezond is. Kijkend vanuit de financiële maatstaven, die in de gezondheidszorg met de veranderende financieringsmethodieken een steeds belangrijkere rol krijgen, moet zeker de stakeholder ‘eigenaar’ niet vergeten worden. Scenariomodellen om de financiële gezondheid (rendement van een zorggebouw) te relateren aan de ZZP­ en DBC­mix kunnen daarin zeker een helpende hand bieden.

220 Sjors van Leeuwen, directeur van Indora Managementadvies in mdweekly, februari 2009

216 meer maatwerk

index ➔� inhoud

Tot slot willen we, als ontwikkeling op het gebied van wonen, de opkomst van de zorgboerderij niet onvermeld laten. Een zorgboerderij is een agrarisch bedrijf waar mensen met een zorg- of hulpvraag een passende dag-besteding vinden en/of meewerken.221 Als fenomeen is de zorgboerderij zeker niet nieuw, maar het aantal zorgboerderijen is de laatste tien jaar wel sterk gegroeid, van 75 stuks in 1998 tot circa 1000 op dit moment. Op zorgboerderijen kunnen onder meer ouderen met dementie allerlei activiteiten ondernemen, zoals tuinieren, dieren verzorgen en koken. Hoewel uit onderzoek is gebleken dat de boerderijen niet effectiever zijn dan de reguliere zorg, als het gaat om geestelijk functioneren, emotioneel welbevinden en het voorkomen van gedragsproblemen bij dementerende ouderen, lijkt het toch een specifieke groep (en dan vooral mannen) goed te bedienen. Ook blijkt dat ouderen met dementie wat lichamelijke conditie betreft wel beter af zijn op een zorgboerderij dan in de reguliere dagbehandeling. De boerderijen zijn vooral beter in staat om de voedsel- en vochtinname van de ouderen te stimuleren.222 Het Landbouw Economisch Instituut (LEI) ziet goede kansen voor zorgboerderijen om het groeiend aantal demente ouderen op te vangen. De reguliere zorg kan naar ver-wachting onvoldoende aan deze groeiende vraag voldoen. Daarnaast is er behoefte aan meer diversiteit in het aanbod van zorgvoorzieningen voor deze groep, aldus het LEI. Er zijn kansen voor zorgboerderijen, niet alleen voor dagbesteding, maar ook voor intensieve vormen van zorg en ondersteuning, zoals woonzorg denkt het LEI.223 Met de groei van het aantal zorgboerderijen en na enkele incidenten, is er toenemende behoefte aan een methode die de kwaliteit zichtbaar maakt. Tot een verplicht keurmerk heeft de overheid niet besloten, maar de Verenigde Zorgboeren hebben wel een kwaliteitswaarborg ingevoerd.

16.4 VastgoedzakenVoor wat betreft de private initiatieven en partijen, wordt ook meermaals genoemd dat publiek-private-samenwerking op het gebied van bouwen en wonen in de zorg in opkomst is. De ministeries van VWS en Financiën streven naar de toepassing van publiek-private samenwerking (PPS) in de Nederlandse zorgsector, op basis van de DBFMO-contractvorm (wat staat voor Design, Build, Finance, Maintain en Operate). Hun overtuiging is dat de toepassing van DBFM(O)-contracten bij de ontwikkeling van zorgvastgoed, zorginstellingen in staat stelt zich te concentreren op hun core business (zorg verlenen). Bouw-, onderhouds- en exploitatierisico’s worden uit handen van de zorginstelling gehaald en neergelegd bij gespecialiseerde partijen.

221 www.zorgboeren.nl

222 Wageningen Universiteit, Simone de Bruin, december 2009

223 Brochure ‘Thuis op de zorgboerderij’, uitgegeven door de Taskforce Multifunctionele Landbouw

217bouw en wonen

index ➔� inhoud

Eerder uitgevoerde PPC-onderzoeken224 bij het Groene Hart Ziekenhuis (2005) en het Röpcke Zweers Ziekenhuis (2007) hebben aangetoond dat toepassing van PPS meerwaarde kan opleveren. Vooralsnog echter is toepassing van een eerste DBFM(O)-contract in de Nederlandse zorgsector uitgebleven. Doordat zorginstellingen in het Nederlandse zorgstelsel een eigen verantwoordelijkheid hebben voor het nemen van beslissingen rondom vastgoedinvesteringen, spelen de ministeries van VWS en Financiën een rol op afstand. Door het aanpassen van wet- en regelgeving worden obstakels voor de toepassing van PPS in de zorgsector weggenomen, en bij geïnteresseerde zorginstellingen willen de ministeries meedenken in de ontwikkeling van toepassing van PPS bij de gewenste vastgoedontwikkeling. De uitdaging is te komen tot een standaard PPS-(DBFM(O)-contract voor de Nederlandse zorgsector waarvan zorginstellingen gebruik kunnen maken, om zo profijt te trekken van geïntegreerde contractvorming waarin ontwerp, bouw, financiering, onderhoud en exploitatie optimaal op elkaar afgestemd zijn.225 Het Gemini ziekenhuis in Den Helder overweegt PPS voor nieuwbouw en wordt daarmee mogelijk het eerste grootschalige PPS-project binnen de zorg.226

Begin 2010 kwam uit vergelijkend onderzoek naar voren dat Nederland in de top staat van West-Europese landen voor wat betreft de bouwinvesteringen in de gezondheidszorg. Nederland staat op de derde plaats en investeert in 2011 naar verwachting 2,2 miljard euro, waardoor het Duitsland van de derde plaats verdringt.227 Het roept de vraag op hoe dit zich verhoudt tot alle berichtgeving over financieringsproblemen, stagnerende bouw en onzekerheden met betrekking tot investeringen.

Vorig jaar gaven we aan dat zorginstellingen zelf verantwoordelijk zijn geworden voor het beheer en de financiering van hun bouw. De bouw-investeringen worden niet meer gedekt door de WTZi (Wet Toelating Zorg-instellingen), maar moeten – op termijn – worden terugverdiend met de activiteiten en de productie van diverse zorgproducten. Investeringen (rente en afschrijving) zullen moeten worden doorgerekend in de productprijzen (DBC en ZZP). Deze overgang heeft zoveel financiële gevolgen, dat voorlopig vooral wordt gerekend aan tarieven, termijnen en scenario’s. Het ‘boekwaardeprobleem’ of kapitaallastenprobleem speelt een grote rol. Het probleem is ontstaan met het afschaffen van het oude bouwregime en daarmee de staatsgarantie op de afbetaling van de kapitaallasten.

224 PPC staat voor Public Private Comparator, en is een van de belangrijkste instrumenten om te bepalen

of er sprake is van financiële meerwaarde bij een DBFM­contract in vergelijking met traditionele

aanbesteding van een infrastructuurproject (PPS – mei 2003 – Nr 1, Caspar Boendermaker).

225 www.ppsbijhetrijk.nl

226 Zorgmarkt, 26­1­10

227 Cobouw, op basis van analyses van Euroconstruct

218 meer maatwerk

index ➔� inhoud

Vanaf 2012 moeten instellingen de kosten voor rente en afschrijving zelf ophoesten. Het boekwaardeprobleem houdt in dat vastgoed voor een hoger bedrag dan de reële economische waarde in de boeken staat. Instellingen moeten dit verschil bijleggen, wat een aanslag op het eigen vermogen kan betekenen.

Toegankelijk en aanpasbaar bouwen door mevr. C. Stephan, Vilans

We zullen het hoofd moeten zien te bieden aan de toenemende zorgvraag, aan een toenemende zwaarte van de zorgvraag én aan een teruglopend personeelsaanbod. Voeg daar bezuinigingen in de zorg en slecht toegankelijke woningen, gebouwen en leefomgeving voor die groeiende groep kwetsbare ouderen aan toe en de ramp lijkt compleet. Wat te doen als die doelgroep steeds vaker een beroep zal doen op die krimpende groep zorgverleners? Toegankelijk en aanpasbaar bouwen draagt bij aan het indammen van deze ramp. Aangepaste woningen hebben een positief effect op de zelfredzaamheid van mensen met beperkingen. Men hoeft minder een beroep te doen op personeel in de zorg. Het gaat daarbij niet alleen om de fysieke inzet van zorgverleners, maar vaak ook om het plannen en organiseren van de dingen erom heen. Kortom: minder fysieke belasting en meer tijd voor het verlenen van primaire zorg. Daarnaast zullen meer mensen met beperkingen zelfstandig gebruik kunnen maken van theater, horeca, winkels en recreatieve locaties, als die voor hen goed toegankelijk zijn. Toegankelijkheid betekent echt meer dan alleen het bouwbesluit volgen. Het Handboek voor Toegankelijkheid geeft hiervoor de nodige richtlijnen. Het Woonkeur en de DoorzonScan bieden houvast voor zowel het opplussen van bestaande woningbouw als voor nieuwbouw. Het informatiepunt AllesToegankelijk, een initiatief van het ministerie VWS, biedt informatie over toegankelijkheid in het algemeen. Toegankelijk bouwen, daar heeft iedereen baat bij.

De NZa brengt de boekwaardeproblematiek in kaart voor instellingen die hun gebouwen in eigen beheer hebben. Op verzoek van ActiZ en Aedes wordt ook een onderzoek gestart naar de omvang van de boekwaardeproblematiek in huursituaties. De boekwaardeproblemen bij huur komen onder andere voort uit het overheidsbeleid uit het verleden. Zorgorganisaties hebben in het verleden gebouwen verkocht aan woningcorporaties uit financiële overwegingen, om vervolgens woonruimte te huren voor hun verpleeg- en verzorgingshuizen. Daarmee kwam het boekwaardeprobleem formeel bij

219bouw en wonen

index ➔� inhoud

de woningcorporatie te liggen. Die hebben daar echter geen last van omdat hun risico is afgedekt door langlopende huurcontracten. Zorgorganisaties die huren, ervaren de boekwaardeproblematiek wel in de vorm van een verschil tussen de te betalen huur en de vergoeding van de overheid, de zogeheten normatieve huisvestingscomponent (NHC), die het ministerie van VWS voorlopig heeft vastgesteld.228

Voor de ziekenhuizen is inmiddels een overgangsregeling voorgesteld, waarbij de vergoeding van kapitaallasten trapsgewijs wordt afgebouwd. De garantie voor volgend jaar is nog 95% van de vaste vergoeding voor kapitaallasten, maar de komende jaren loopt deze garantie telkens met 5% af tot 70% van de vaste vergoeding in 2016. Vanaf 2017 moeten de ziekenhuizen – in ieder geval voor wat betreft het b-segment – de kapitaallasten zelf terugverdienen. Voor wat betreft de integrale tarieven in de AWBZ (integrale ZZP-tarieven) is er in 2009 en 2010 naast de prijs van een ZZP nog sprake van een aparte kapitaallastenvergoeding per instelling. Vooralsnog wordt dus nog niet over gegaan tot het invoeren van een zogenoemd integraal tarief.229 De laatste berichten stellen dat de nieuwe financieringsmethodiek op 1 januari 2012 moet ingaan, maar daarover moeten de volgende minister van VWS en de nieuwe Kamerleden besluiten. De NZa geeft aan dat onzekerheid over de regulering van kapitaallasten steeds meer een belemmering zal vormen voor de ontwikkeling en realisatie van (nieuw)bouwplannen. Dat betekent een risico voor de kwaliteit en de beschikbaarheid van de langdurige zorg.

Naast de onzekerheden over de integrale tarieven (het ‘dekkend’ kunnen doorberekenen van kapitaallasten), speelt het financieel scheiden van wonen en zorg in de AWBZ een rol. Het financieel scheiden van wonen en zorg in bestaande intramurale gebouwen zou in eerste instantie in 2010 verplicht worden doorgevoerd.230 Bewoners van instellingen in de ouderenzorg, gehandicaptenzorg en de ggz zouden zelf huur moeten betalen. Alleen de zorg zou nog ten laste van de AWBZ moeten komen. In 2009 hebben de ministeries van VWS en Wonen, Wijken en Integratie gekozen voor een geleidelijke overgang en verbetering van bestaande regelingen, omdat nader onderzoek uitwees dat een ‘big bang’ grote negatieve financiële gevolgen heeft voor zowel bewoners als zorginstellingen. Met name mensen met lagere inkomens dreigen erop achteruit te gaan. Ook voor zorginstellingen dreigt inkomstenderving, omdat de kapitaallasten vaak zo hoog zijn dat deze niet terugverdiend kunnen worden met de huuropbrengsten. Zorgvastgoed is relatief duur door de hoge eisen die eraan worden gesteld. Volledig doorberekenen van de kapitaallasten zou de huur torenhoog maken. De

228 Skipr, 10­3­10

229 zzp.hhm.nl, Zorgzwaartebekostiging

230 Tijdbalk Zeker van zorg, nu en straks. Kamerstuk, 13­06­08, VWS

220 meer maatwerk

index ➔� inhoud

hoge huur staat op gespannen voet met woonkwaliteit. Dat wringt vooral in verpleeghuizen, waar mensen ook voor meerbedskamers veel geld zouden moeten neertellen. Een ander obstakel vormt de administratieve rompslomp waarmee bewoners worden opgezadeld als ze huurtoeslag zouden moeten aanvragen.231 Om vaart te maken met de scheiding tussen wonen en zorg, zegde oud-staatssecretaris Bussemaker begin 2010 toe een stuurgroep in te stellen die de scheiding gaat aanpakken.

Het bouwen in de zorg ondervindt ook effecten van de crisis. De combinatie van al deze zaken samen resulteert in bijvoorbeeld stagnatie van de ombouw van slaapzalen naar eenpersoonskamers, uitstel of afstel van nieuwbouwplannen, financiële problemen bij instellingen, maar bijvoorbeeld ook dat instellingen vaker kiezen voor semi-permanente bouw. Banken zijn terughoudend met het verstrekken van leningen voor nieuwbouw omdat geen duidelijkheid bestaat over de vergoeding van het vastgoed vanaf 2011. Om de bouw in de care en de cure een impuls te geven, zegde de overheid twee keer 160 miljoen euro toe. Behalve dat – of wellicht mede doordat – de bouwimpuls zwaar werd overtekend, werd na enkele maanden breed geconstateerd dat de gelden de zorg niet bereikt hadden.

Zolang er onduidelijkheid bestaat over de uitwerking van de financiële regelingen, is het moeilijk te zeggen wat de toekomstige ontwikkelingen in de zorgbouwfinanciering zullen zijn. Een nieuw kabinet zal over de ingezette lijnen moeten beslissen en termijnen moeten bepalen.

16.5 FusiesindezorgAls kleinschaligheid de centrale aandacht heeft, is het een logische gedachte te veronderstellen dat de fusiegolf ten einde is. Fusies creëren grootschaligheid en leiden bovendien maar zelden tot de verwachte schaalvoordelen. Bereikten ons vorig jaar enkele berichten over ‘defusering’ (ontbinding van conglomeraten en samenwerkingsverbanden), recent wordt toch weer melding gemaakt van een nieuwe fusiegolf. Toenemende kwaliteitseisen, krapte op de arbeidsmarkt en druk vanuit patiënten en verzekeraars dwingen zorginstellingen tot een kleine fusiegolf. Uit onderzoek van Zorgvisie in oktober 2010, gedaan naar aanleiding van het jaarlijkse overzicht van de grootste zorginstellingen, blijkt dat veel zorginstellingen proberen samen te werken. Schaalvergroting biedt nog steeds voordelen bij het innemen van een positie tegenover leveranciers en zorgverzekeraars en bij het versterken van de rol van aantrekkelijke werkgever.Toch is er veel kritiek op fusies in de zorg. Zo wordt gesteld dat ziekenhuisfusies de concurrentie onderuit halen (iedere ziekenhuis fusie doet het aantal keuzemogelijkheden afnemen) en berichtte de Volkskrant

231 Zorgvisie, 30 juni 2009

221bouw en wonen

index ➔� inhoud

dat fusies de zorg duurder maken. Onder de kop ‘Fusies ziekenhuizen maken zorg duurder’ berichtte de Volkskrant over een NMa-studie naar de prijsontwikkeling van heupoperaties na ziekenhuisfusies in Rotterdam en Hilversum. Dit riep ogenblikkelijk een reactie op van de NMa, die stelde dat het onderzoek te beperkt was om op basis ervan conclusies over de ontwikkeling van de totale zorgkosten te trekken. Daarbij waren de uitkomsten voor beide ziekenhuizen verschillend en was in het onderzoek de kwaliteit van zorg buiten beschouwing gelaten. Het onderzoek zegt daarom niets over de ontwikkeling van de prijs-kwaliteitverhouding, aldus de NMa.

Ook over fusies tussen Nederlandse zorginstellingen en zorgverzekeraars (verticale fusies) lijkt het laatste woord nog niet gezegd. Vorig jaar maakten we melding van een mogelijke toename van dit type fusie, omdat de com missie Verticale Integratie had aangegeven geen beletsel te zien in dergelijke fusies. Eind 2009 pleitte de Consumentenbond naar aanleiding van consumenten-onderzoek opnieuw voor een verbod op dergelijke fusies.232 De bond deed onderzoek onder 844 consumenten. Ruim 40% van hen maakt zich zorgen over keuzevrijheid, verminderde transparantie en het gebrek aan onaf hankelijk-heid. Volgens de bond is er een reëel risico dat zorgverzekeraars in het belang van de ‘eigen’ instelling zullen handelen en hiermee voorbij gaan aan het consumentenbelang. Oud-minister Klink maakte in januari van dit jaar in een brief aan de kamer duidelijk geen beletsel te zien in de verticale integratie. Onduidelijk is in hoeverre het nieuwe kabinet zich over de verticale fusies zal uitspreken.

Om duidelijker te maken welke samenwerkingsvormen wel en niet zijn toegestaan, publiceerde de NMa een geactualiseerde versie van de Richt-snoeren voor de zorgsector (voor zorgaanbieders, zorgverzekeraars en andere partijen). Bij de samenstelling heeft de NMa een brede consultatie onder zorgaanbieders, zorgverzekeraars, brancheverenigingen en andere deskundigen uitgevoerd om de richtsnoeren beter aan te laten sluiten op de vragen die in het veld leven en rekening te kunnen houden met specifieke kenmerken en actuele ontwikkelingen. De NMa geeft aan voor samenwerking te zijn waarmee de efficiëntie of de kwaliteit van de zorg wordt verhoogd, mits de concurrentie niet onnodig wordt beperkt via bijvoorbeeld prijs-afspraken of gebiedsverdelingen. De richtsnoeren gaan (nog) niet in op ontwikkelingen rondom samenwerking in zorggroepen.

232 Consumentenbond, ‘Verticale integratie vanuit consumentenperspectief’, 2009

222 meer maatwerk

index ➔� inhoud

16.6 DebranchesZiekenhuizen als helende omgeving staan steeds meer in de belangstelling. Ziekenhuizen nieuwe stijl willen niet alleen optimale zorg leveren, maar hun patiënten ook een helende omgeving bieden. Wat ze daarvoor bijvoorbeeld doen is frisse lucht bieden door natuurlijke ventilatie; uitzicht bieden op (echte en afgebeelde) natuur en bouwkundige maatregelen treffen die geluidsoverlast tegengaan. Ook is er aandacht voor het toepassen van de meest actuele kennis op het gebied van ziekenhuisbouw. Zo gaan het Erasmus MC en TNO samenwerken om ‘het universitair medisch centrum van de 21ste eeuw’ te bouwen. De kennis en expertise die tijdens het traject wordt opgedaan, wordt gedeeld met de hele zorg, via het Centrum Zorg en Bouw. Ook duurzaam bouwen krijgt meer aandacht, met als voorbeeld de nieuwbouw van het Meander Medisch Centrum waar gewerkt wordt met energiebesparende technieken en waar samen met de gemeente beleid wordt gevormd om mensen te stimuleren met het openbaar vervoer of op de fiets naar het ziekenhuis te komen. Tot slot noemen we hier als bouwtrend de opkomst van de zorghotels.

Voor wat betreft fusies in ziekenhuizen, zullen ziekenhuizen die willen fuseren aan strengere regels moeten gaan voldoen. In een zogeheten fusie-effectrapportage komt te staan wat de voordelen zijn van de fusie. De Inspectie voor de Gezondheidszorg zal een fusietoets gaan doen die is toegesneden op de zorg. Cliëntenraden moeten instemmen met fusies, raden van toezicht krijgen goedkeuringsrecht.233

In de verpleeg-, verzorgingshuizen en thuiszorg wordt stevig geïnvesteerd in het realiseren van ‘verpleeghuizen nieuwe stijl’. Het vorige kabinet stelde 80 miljoen euro beschikbaar voor leefstijlgroepen, waardoor ouderen hun leefstijl kunnen voortzetten in een woonomgeving die bij hen past. Ook zien we in de branche, naar analogie van de zorghotels, het verpleeghotel ontstaan. Eind 2009 opende Warande Verpleeghotel Bovenwegen in Zeist haar deuren: het eerste verpleeghotel in Nederland. Naast investeringen en nieuwe initiatieven, wordt tegelijkertijd geconstateerd, zoals ook hierboven vermeld, dat de ombouw van slaapzalen tot eenpersoonskamers nagenoeg tot stilstand is gekomen. Ook zien we instellingen (bijvoorbeeld Careyn) die vastgoed afstoten, als gevolg van ‘heroverweging op het bezit van vastgoed’.

Het afstoten/verkopen van vastgoed zien we ook in de VGN. Zo verkocht Stichting Philadelphia Zorg in 2009 in snel tempo en aantal gebouwen om financiële tekorten binnen de organisatie weg te werken.234 Ook in deze branche aandacht voor de helende omgeving, onder meer zichtbaar in het

233 Zorgmarkt, 15­07­09

234 RTV­Oost, 11­03­09

223bouw en wonen

index ➔� inhoud

Planetree-concept waarmee Stichting Fatima is gestart. Ook berichten over het scheiden van wonen en zorg waaruit naar voren komt dat de VGN blij is dat het scheiden van wonen en zorg niet rigoureus wordt doorgevoerd, maar onder meer gestimuleerd wordt door het Volledig Pakket thuis.

In de GGZ is in 2009 een VastgoedAcademy opgericht, bestemd voor vastgoed- en facilitair managers en directeuren die werkzaam zijn bij ggz-instellingen. De VastgoedAcademy informeert over het organiseren van vastgoed in de zorg. Speerpunt is innovatie en professionalisering op beleidsmatig en strategisch niveau.235

16.7 Effectenopfuncties

16.7.1 PP-functiesHoe hebben ontwikkelingen in bouw en wonen effecten op functies? Met de toename van het aantal kleinschalige woonzorgvoorzieningen, wordt van verzorgenden, verpleegkundigen of begeleiders in die setting vaker gevraagd om de stap te maken naar woonbegeleider. Vragen die daarbij aan de orde kunnen komen, zijn ‘hoe schep je een samen-wonen-sfeer waar ieder zich thuis voelt en hoe ga je om met irritaties en conflicten? Hoe kun je dementerenden verleiden tot het doen van huishoudelijke werkzaamheden? Wat doe je bij agressief gedrag, hoe beperk je letsel? Wat is je rol bij palliatieve zorgverlening?’236

16.7.2 FB-functiesOmdat steeds meer mensen aangepaste huisvesting nodig hebben vanwege hun zorg- en ondersteuningsbehoefte, is het van belang dat vastgoed- en zorgondernemingen goed met elkaar (gaan) samenwerken. Het samenbrengen van deze twee totaal verschillende werelden vereist de nodige kennis.237 In deze lijn zien we ook een effect op functies in de opkomst van snijvlakfuncties, waarin het aandachtsgebied zorg gecombineerd wordt met bijvoorbeeld het aandachtsgebied installatietechniek, bouw of horeca.

16.7.3 MGT-functiesVoor de managementfuncties, met name in het facilitair bedrijf, heeft de steeds wijzigende regelgeving op het gebied van bouw en vastgoed consequenties: continue (bij)scholing is noodzakelijk.

235 ‘GGZ Nederland start VastgoedAcademy GGZ’, ggznederland.nl, 07­04­09

236 Zorgvisie, 18­2­10

237 Essenties voor samenwerking in wonen en zorg, H.K. van den Beld, D. van Zalk, 2010

224 meer maatwerk

index ➔� inhoud

16.8 GevolgenvoorscholingenonderwijsIndirect (afgeleid van ontwikkelingen zoals geconstateerd binnen dit thema), kan scholing/onderwijs aan de orde zijn bij het implementeren van zorgconcepten als Planetree en Integrative Medicine. Ook zal ontwikkeling van kennis nodig zijn met betrekking tot vastgoedbeheer en -ontwikkeling, (wijzigingen in) wet- en regelgeving en financiering op dit vlak.

Vorig jaar…

…benoemden we onder het thema Bouw en vastgoed de toegenomen aandacht

voor slimmer bouwen; de toegenomen aandacht voor de helende omgeving; het feit

dat bouwinvesteringen zullen worden doorgerekend in DBC’s en ZZP’s en dat

zorginstellingen (mede daardoor) hun vastgoed zullen willen verminderen. Dit jaar

is gekozen voor de titel Bouw en wonen, om de relatie met het beleid van langer

zelfstandig wonen duidelijker te leggen.

225bijlagen

index ➔� inhoud

Bijlage 1 Bronnen

ActiZ, organisatie van zorgondernemers. geraadpleegd op 17 september 2008

www.actiz.nl

ActiZ, Folder Kunst van het Ouder worden, april 2010.

ActiZ, organisatie van zorgondernemers. Interculturele palliatieve zorg. Achtergrondinformatie, adviezen en tips voor zorgondernemers, managers en zorgverleners, maart 2009.

ActiZ, organisatie van zorgondernemers. Notitie strategisch preventiebeleid (thuis)zorg, augustus 2009.

AD (z.d.), periode maart-april 2010.

A+O VVT, Stichting Arbeidsmarkt- en Opleidingsbeleid Verpleeg-, Verzorgingshuizen en Thuiszorg, Innovatie in de Basiszorg, een eerste inventarisatie van meningen en ervaringen op basis van onderzoek met de InnovatieSpiegel, december 2009.

AIAS/ecbo, Een tipje van de sluier, december 2009.

Apotheek. geraadpleegd op 12 april 2010

www.apotheek.org/nieuws_artikel.php?nId=2189

Arbeidsmarktinformatie Zorg en Welzijnwww.azwinfo.nl

Artsennet (z.d), periode december 2009 - april 2010www.artsennet.nl

Atos Consulting. Zes stappen op weg naar professioneel inkopen, februari 2010.

Bakering, W. Integrale JGZ in GGD­verband, januari 2008.

226 fwg trendrapport 2010

index ➔� inhoud

Bardelmeijer, E. Ouderenmishandeling in het verpleeghuis, ervaringen, kennis en behoeften van verpleeghuisartsen – Resultaten van literatuuronderzoek en inventariserend empirisch onderzoek onder verpleeghuisartsen, 2008.

Barneveldse Krant, Buurtzorg start ook in Barneveld, 31 december 2009.

BDO CampsObers Accountants & Adviseurs, Nieuwsbrief Zorg, nr. 2, 2009.

Benchmarkonderzoek Management Development in Nederland anno 2010www.ebbinge.nl/nl

Bijzijn (z.d.), periode december 2009 - maart 2010www.bijzijn.nl

Blauw Research in opdracht van FunktieMediair, Succesvol besturen en leidinggeven in de zorg, november 2009.

Bronckhorst, S. van. Secretaris Verpleegkundig Specialismen V&VNgeïnterviewd op 8 februari 2010

BTSG Innovatie in ouderenzorgwww.btsg.nl

Buurtzorg Nederlandwww.buurtzorgnederland.com

Business-in-zicht, Total Cost of Ownership, maart 2010.

Casemanagement Groep. Zorgconsument steeds meer bewust van keuzevrijheid. Persbericht, Reeuwijk, oktober 2009.

CBOgeraadpleegd op 4 en 16 februari 2010

www.cbo.nl

CBOG, College voor beroepen en opleidingen in de gezondheidszorg. geraadpleegd op 20 februari 2010

www.medischevervolgopleidingen.nl/pages/content/S1/10010000000211­2­10000000001651.aspx

CBS, Gezondheid en zorg in cijfers 2009www.cbs.nl/nl­NL/menu/themas/gezondheid­welzijn/publicaties/publicaties/archief/2009/

2009­c156­pub.htm

227bijlagen

index ➔� inhoud

CCAF, Stichting Centrum Certificering ACT en FACTwww.ccaf.nl

Centrada Samen werken aan wonen, Centrada domotica-woning. geraadpleegd op 4 januari 2010

www.centrada.nl

Centrum voor Indicatiestelling Zorg (CIZ). Hoe komt de burger in Europa aan zorg? Een oriënterend onderzoek naar indicatiestelling en zorgtoewijzing voor langdurige chronische zorg in zeven Europese landen, Utrecht, september 2009.

CG-raadgeraadpleegd op 12 april 2010

www.cg­raad.nl

College voor Zorgverzekeringen (CVZ). Aard en kwaliteit van dienstverlening door PGB­bemiddelingsbureaus, 26 februari, 2009.

CONO Expertisecentrum voor beroepen in de GGZ. geraadpleegd op 3 april 2010

www.conoggz.nl

Controlling in de zorg. geraadpleegd op 20 mei 2010

www.cidz.nl

CSO/NOOM, Brief aan Ministerie van VWS, 7 januari 2010.

Dalen, E. van. Goed werkgeverschap in internationaal perspectief, 2007.

DAZ nieuwsbrief, februari 2010.

DBC Onderhoud. geraadpleegd op 22 november 2009

www.werkenmetdbcs.nl

Directie Uitvoeringstaken Arbeidsvoorwaardenwetgeving, Afdeling Cao-onderzoek en Beleidsinformatie, Najaarsrapportage cao­afspraken 2009, december 2009.

Domotica Platform.nl, Toepassingen. geraadpleegd op 8 maart 2010

www.domotica.nl/do­toepassingen.php

228 fwg trendrapport 2010

index ➔� inhoud

Engelen. L, Een heel klein boekje over Zorg 2.0, 2010.

ESB. Fusies tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen, maart 2009.

Evers, G. Innovatief HR voor de toekomstige arbeidsmarkt. White paper ADP Nederland BV, oktober 2009.

Extraatjes in de VVT betaald uit AWBZ? Onderzoek Research voor Beleid, juli 2009.E-zine nr. 13 en nr. 50ezine.kennisnet.nl

Facilitair Managers in de Gezondheidszorg (FMG) Nieuwsbrief (z.d.) 2009.

Farmacie en Zorg, periode 18 januari - 21 februari 2010.

FD, 6 oktober 2010.

FNV, Lokale Monitor Werk, Inkomen en Zorg 2009. Het sociaal beleid van tweehonderd gemeenten, februari 2010.

FWG trendrapport 2009, Zicht op zorg en functies, Utrecht, september 2009.

GGZ Nederlandwww.ggznederland.nl

www.ggzbeleid.nl

Ghaly, M. Islam and Disablity. Perspectives in Theology and Jurisprudence, november 2009.

Gezondheidsplein. geraadpleegd op 29 maart 2010

www.gezondheidsplein.nl/nieuws/12103/Diagnose­bij­kindermishandeling­vaak­fout.html

Gezondheidsraad, Jaarverslag 2009.

GGD. geraadpleegd op 6 april 2010

www.ggd.nl/actueel/nieuws/2010/3/25/reactie­ggd­nederland­op­volksgezondheid­toekomst­

GGZ nieuws (z.d.), periode januari - april 2010.

Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg. KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU, GGZ Nederland, NPCF, januari 2010.

229bijlagen

index ➔� inhoud

Health System in Transition. NIVEL in samenwerking met het RIVM, april 2010.

Het Financieel Dagblad (z.d.), periode juni - december 2009.

HR beleving in de zorgsector. Een onderzoek naar de verwachtingen en de tevredenheid van medewerkers in de zorgsector over HR, Integron Performance Management, Rotterdam, juni 2008.

HR in de lijn. Onderzoek over de rol en kennis van HR onder leidinggevenden in Nederland, Randstad Nederland, 12 maart 2010.

HR praktijk (z.d.), periode november 2009 – februari 2010 www.hrpraktijk.nl/nieuws

HR Strategie, 13 januari 2010.

HRMdesk, 25 januari 2010 en 7 februari 2010.

HCG Performance Strategies i.s.m. FWG, ‘Beoordelen en belonen in de zorg, opnieuw bekeken’, 2009.

ICT-zorg: Verpleegkundigen aan zet!, STG/Health Management Forummaart 2010.

ICT Zorg (z.d.), periode september 2009 – april 2010

Imhof, S. Marktwerking verschraalt oogheelkundige zorg. Oratie, Utrecht, 15 februari 2010.

Infrastructuur. PPS, De Engelsen zijn er jaloers op! Mei 2003.

Innovatienetwerkwww.innovatienetwerk.org

Innovatieplatform. geraadpleegd op 19 april 2010

www.innovatieplatform.nl

Inspectie voor de gezondheidszorg. E­health en domotica in de zorg: kans of risico? Utrecht, mei 2008.

Inspectie voor de gezondheidszorg. Toepassing van domotica in de zorg moet zorgvuldiger. Den Haag, oktober 2009.

230 fwg trendrapport 2010

index ➔� inhoud

Inspectie voor de gezondheidszorg, Staat van de Gezondheidszorg 2009, De vrijblijvendheid voorbij. Sturen en toezichthouden op kwaliteit en veiligheid in de zorg, Den Haag, november 2009.

Kennisportal, nieuwsbrief week 2, 2010.

KiesBeter, juli en september 2010.

Kraamsupport (z.d.), periode april 2009 – april 2010.

Leijten, T. HRM in de zorg: ruimte voor initiatief. White paper ADP Nederland BV, augustus 2010.

Leones ICT voor betere zorg, Veranderingen in de sectorwww.leones.nl

LEVV. geraadpleegd op 1 februari en 8 maart 2010

www.levv.nl

LHV. geraadpleegd op 8 april 2010

lhv.artsennet.nl/Actueel/Nieuws6/Nieuwsartikel/

Principeakkoord­CAO­Huisartsenzorg­behoud­koopkracht.htm

Marktscan Zorgverzekeringsmarkt 2010. Een scan van de belangrijkste indicatoren, juni 2010.

Mediator. geraadpleegd op 7 december 2009

www.zonmw.nl/nl/organisatie/publicaties/mediator/archief/mediator­5­2010

Medisch Contact (z.d.), periode april 2009 – maart 2010medischcontact.artsennet.nl

Mednet (z.d.), periode maart – april 2010www.mednet.nl/actueel

Ministerie van Financiën. Curatieve zorg 2.0. Rapport brede heroverwegingen, april 2010.

Ministerie van Financiën. Langdurige zorg. Rapport brede heroverwegingen, april 2010.

231bijlagen

index ➔� inhoud

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport. Gezond zijn, gezond blijven.Een visie op gezondheid en preventie, Den Haag, september 2007.

Ministerie van VWS (z.d.), periode januari – april 2010www.minvws.nl/nieuwsberichten

Munnichs, G. (Rathenau Instituut) (2009). Startnotitie Expertmeeting elektronisch patiëntendossier (EPD).

Nationale Enquête ‘Werken in de Zorg’ – de resultaten. Werknemers in de zorg geven hun mening over de zorg in Nederland. Nu en in de toekomst, Menzis, 7 mei 2010.

NCSI sociale innovatie (z.d.). geraadpleegd op 2 februari 2010

www.ncsi.nl/actueel/Nieuwsberichten/

Nieuwsbericht%2020100118%20­%20Zelfroosteren%2C%20de%20trend%20in%202010!.doc

Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), patiënt centraal bij bekostiging (17 april 2009). geraadpleegd op 24 november 2009

www.nza.nl/nza/Nieuws/functionelebekostiging

NEN. geraadpleegd op 1 en 4 februari 2010

www2.nen.nl/nen/servlet/dispatcher.Dispatcher?id=286832

NFI, Nieuwsbericht 8 april 2010.

Niazkhani, Z. Proefschrift Integratie van klinische workflow en informatiesystemen: niet meer wachten op Godot, december 2009.

Nictiz, Inventarisatie ICT­standaarden voor Zorg Op Afstand in de Cure, december 2009.

Nictiz in samenwerking met ActiZ, GGZ Nederland, V&VN, VGN en NPCF. Zorg­op­afstand dichterbij, Inventarisatie van gegevensuitwisseling, procesprotocollen, techniek en opleidingen, Den Haag, januari 2010.

Nieuwsbrief Aedes-Actiz Kenniscentrum Wonen-Zorg (z.d.), periode 2009 en 2010.

Nieuwsbrief Zorg, BDO Branchegroep Zorg, nummer 2 2009.

232 fwg trendrapport 2010

index ➔� inhoud

Nieuwsbrief Zorgzwaartebekostiging, Min. VWS, Nummer 11, maart 2010.

NIGZ. Geraadpleegd op 8 maart 2010www.nigz.nl/index.cfm?act=actueel.nieuwsitem&id=237

NIVEL Nieuws (z.d.), periode november 2009 – maart 2010.

NPCF beleidsplan 2007-2010.

NRC (z.d.), periode december 2009 – april 2010.

NU.nl (z.d.), periode december 2009 – mei 2010www.nu.nl

Nursing (z.d.), periode december 2009 – april 2010www.nursing.nl

NVP e-magazine 17 februari 2010,www.nvp­plaza.nl/site/nl/actueel.phtml?p=agenda­item&index=1039

NVZ, Brancherapport algemene ziekenhuizen 2009, ‘Vizier op vertrouwen’, 2009.

NZa, Advies Forensische zorg Productstructuur 2011, juli 2010.

NZa, Advies Naar integrale ZZP­tarieven in 2011, maart 2010.

NZa, Monitor Extramurale farmacie 2010, juli 2010.

NZa, Monitor De curatieve GGZ in 2009 Ontwikkelingen in aanbod en volume, maart 2010.

NZa, Monitor zorginkoop zorgverzekeraars, maart 2010.

NZa, Visiedocument Eerstelijns verloskundige zorg, november 2009.

O&G, 12 februari 2010www2.bsl.nl/oeng/nieuwsbrief.asp?id=1738

Omroep Brabant, maart 2010www.omroepbrabant.nl:80/?news/117073772/Moslimas+willen+aparte+ziekenzalen.aspx

233bijlagen

index ➔� inhoud

Opleiding-zorgmanagement.nl. geraadpleegd op 11 februari 2010

www.opleiding­orgmanagement.nl/pdf/interview2.pdf?ref=kPjRSUjj4993604&utm_source=

email&utm_medium=email&utm_campaign=e63486

Patiënt op 1, februari 2010,www.cbo.nl/thema/Pati­ntgerichtheid/Pati­nt­op­1

Peeters, PH. Beloning zorgbestuurders aan banden; maar welke?, Zorgmarkt, januari 2010.

Peeters, PH. Marktwerking als splijtzwam, Zorgmarkt, juni 2010.

PGB als strategische pijler van zorgaanbieders, Kaaij, R. en Huijsman, R. ZM magazine, april 2009.

PH Nieuwsbrief, Guus Schrijvers, (z.d.), periode 2009 – 2010.

Polder, P. Gekleurd grijs. Over de werkelijke invloed van de vergrijzing op de zorgkosten, maart 2010.

PriceWaterhouseCoopers en Nyenrode Business Universiteit, Onderzoeksrapport ‘Financial in de zorg’, mei 2009.

PriceWaterhouseCoopers. Vergrijzing van morgen, innovatie vandaag.Visiedocument Gezondheidszorg, 2009.

Primary Health Care, Now More Than Ever, World Health Organization (WHO), 2008.

Prismant, Arbeid in Zorg en Welzijn, december 2009.

Prismant, Brancherapport Gehandicaptenzorg 2009, 2010.

Prismant, E­health en domotica in de zorg: kans of risico? 2008.

Prismant, Kwaliteit Gereguleerde DBC-tarieven, Verklaring voor de overfinanciering ziekenhuizen in 2008, Utrecht, februari 2010.

Prismant, Regiomarge, 2009.

Putters, K. Besturen met duivelselastiek. Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van bijzonder hoogleraar, Erasmus Universiteit Rotterdam, 9 oktober 2009.

234 fwg trendrapport 2010

index ➔� inhoud

Psy, 11 en 30 maart 2010.

PW, 1 april 2010www.pw.nl/news/commissie­alders­van­start

PZC, 24 maart 2010www.pzc.nl/regio/zeeland//6444190/Vakbond­acties­Zorgstroom.ece

Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Gezondheid 2.0, U bent aan zet, Den Haag, 2010.

Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Perspectief op gezondheid 20/20, Den Haag, 2010.

Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Zorg voor je gezondheid!, Gedrag en gezondheid: de nieuwe ordening, Den Haag, april 2010.

Revalidatie Brancherapport 2008. Revalidatie Nederland. Utrecht, augustus 2008.

RIVM, Van gezond naar beter. Kernrapport van de Volksgezondheid Toekomst Verkenning, 2010.

RIVM, Nationale Atlas Volksgezondheid, Ontwikkelingen gehandicaptenzorg. geraadpleegd op 13 februari 2010

www.rivm.nl/vtv/object_document/o2999n21152.html

RIVM, Tweede nota gemeentelijk gezondheidsbeleid, februari 2010.

RIVM, Zorgbalans 2010, De prestaties van de Nederlandse zorg, Bilthoven, 25 mei 2010.

RTV Utrecht 6 april 2010www.rtvutrecht.nl/nieuws/234625

Schout, B. Overname van flexibele cystoscopie vaardigheden op een virtual reality simulator door experts en beginners, juli 2009.

SCPwww.scp.nl

SCP, Zorg voor verstandelijk gehandicapten ontwikkelingen tot 2020. geraadpleegd op 13 februari 2007

www.scp.nl/publicaties/persberichten/903770235x.shtml

235bijlagen

index ➔� inhoud

SCP, Steeds meer verstandelijk gehandicapten? maart 2010.

SCP, Mantelzorg uit de doeken, Den Haag 2010.

Senior & Innovatie (z.d.), periode november 2009 – januari 2010.

Serious gaming maakt complexe processen en situaties inzichtelijk. TNO magazine april 2009.

Skipr (z.d.), periode november 2009 – mei 2010www.skipr.nl

Smits, M. Dissertatie Unintended events in hospitals; Causes and the role of patiënt safety culture, VU, november 2009.

Sneller Beter, verbeterprojecten in de ziekenhuizen. geraadpleegd op 9 februari 2010

www.snellerbeter.nl

Spits (z.d.), periode januari – maart 2010.

Staz, Actueel. geraadpleegd op 14 november 2009

www.staz.nl/actueel/2008/2008­10­14.shtml

Staz (z.d.), periode januari – maart 2020www.staz.nl

STG/Health Management Forumwww.stg.nl

STG/Health Management Forum, Persoonsgebonden financiering voor langdurige zorggebruikers. Leiden, oktober 2009.

Stichting Impact, Cultuur sensitieve psychosociale zorg na rampen, augustus 2005.

Stuurgroep Kwaliteitskader Verantwoorde Zorg Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis (VV&T), branchebeeld 2008 voor de Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis (VV&T), december 2009.

Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte, Veilige zorg rond zwangerschap en geboorte, december 2009.

236 fwg trendrapport 2010

index ➔� inhoud

Sync, 11, 12 en 31 januari 2010sync.nl

Syntens, 29 januari 2010, www.minvws.nl/dossiers/verpleeg­­en­verzorgingshuizen/nieuwe­ontwikkelingen/

stimuleringsprogramma­kleinschalige­zorg/default.asp

Tactus, 8, 24 en 29 maart 2010www.tactus.nl

Telegraaf.nl, Geraadpleegd op 18 december 2009www.telegraaf.nl

Trendonderzoek, Gezondheidsbevordering en Preventie 2008, Gezondheidsinstituut NIGZ, Woerden, september 2009.

Trimbos Instituut, Trendrapportage GGZ 2009, Utrecht, 2009.

Trimbos Instituut, Toekomstverkenning intramurale GGZ, Utrecht, 2009.

Trimbos Instituut (z.d.), periode november 2009 – april 2010www.trimbos.nl/nieuws/trimbos­nieuws

Trouw, 7 september 2009, 15 januari, 24 maart, 27 mei en 2 augustus 2010www.trouw.nl/nieuws/zorg

Tubantia, 2 januari 2010, www.tctubantia.nl (kop ‘Energieke Carla Oudehand geniet van werk als praktijkverpleegkundige’.)

Tijdschrift voor Verpleegkundigen. Toename van dilemma’s bijverpleegkundigen en verzorgenden, nr. 6, 2010.

Tijdschrift voor Verzorgenden (TvV) (z.d.), periode januari – april 2010.

Verkooijen, L. Proefschrift Ondersteuning Eigen Regievoering & Vraaggestuurde Zorg. Een wetenschappelijk getoetst handelings- en organisatiemodel voor de directe zorgpraktijk, 2006.

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) (z.d.), periode december 2009 – april 2010www.venvn.nl

VGN Nieuwsbrief (z.d.). periode november 2009 – februari 2010.

Vilans Nieuws (z.d.), periode 2009-2010.

237bijlagen

index ➔� inhoud

VNG. Geraadpleegd op 23 juli 2009www.vng.nl

Volkskrant, de (z.d.), periode november 2009 – april 2010.

VWS, verzekerdenmonitor 2010. Den Haag, 2010.

World Health Organization (WHO), The European Health Report 2009.

Zelfmanagement en zorg in de toekomst. Tijdschrift HMF, april 2009.

Zichtbare Zorg, 18 maart en 1 april 2010www.zichtbarezorg.nl

Ziekenhuiskrant (z.d.), periode november 2009 – mei 2010.

Zorgverzekeraars Nederland (ZN) (z.d.), periode maart – april 2010,www.zn.nl/Actueel/Perscentrum/Persberichten/2010

Zorgwebmonitor 2009www.zorgwebmonitor.nl/?page=ranglijst

Zorgwelzijn, 22 maart 2010.

ZonMw. Van mooie plannen tot alledaagse praktijk. Theorie en praktijk­ervaringen rond implementeren van zorgverbeteringen, september 2010.

Zorg en Nieuws, 23 februari 2010www.intranet.farmacieenzorg.nl/functions/app/filedownload/default.aspx?id=2337

Zorg HR, 12 januari en 18 mei 2010www.zorghr.nl

Zorg op afstand, het perspectief van de zorgprofessional in de langdurige zorg, Nictiz in samenwerking met de NPCF, ActiZ, GGZ Nederland, V&VN en VGN, Den Haag, december 2009.

Zorg voor Beter (z.d.), periode januari – februari 2010,www.zorgvoorbeter.nl

Zorginnovatieplatform, Zorg voor mensen, mensen voor de zorg. Arbeidsmarktbeleid voor de zorgsector richting 2025, november 2009.

238 fwg trendrapport 2010

index ➔� inhoud

Zorginnovatieplatform.nl (z.d.), periode december 2009 – februari 2010,www.zorginnovatieplatform.nl/nieuws

ZorgInstellingen, nummer 1-2009, Zorghotel met zorg op maat sterk in opkomst.

Zorginstellingen en brandweer samen voor veiligheid, november 2009www.geennood.wordpress.com

Zorgkrant (z.d.), periode december 2009 – februari 2010, www.zorgkrant.nl

Zorgleren. geraadpleegd op 15 april 2010

www.zorgleren.nl/content/over­zorgleren

Zorgmarkt (z.d.), periode november 2009 – mei 2010www.zorgmarkt.net

Zorg op afstand ontlast mantelzorgers. Beeldtelefonie zonder technische poespas. Persbericht Mezzo/Zibber, Bunnik, 17 juni 2010.

Zorgportaal (z.d.), periode januari – april 2010site.zorgportaal.nl/index.php

Zorgthermometer Vooruitblik 2010. Vektiz, Jaargang 14, november 2009.

Zorgvisie (z.d.), periode november 2009 – mei 2010www.zorgvisie.nl/Nieuws

Zorgvoorbeter, 8, 15 en 16 maart 2010www.zorgvoorbeter.nl

Zorgwelzijn (z.d.), periode maart – april 2010www.zorgwelzijn.nl

239bijlagen

� inhoud

Bijlage 2 Index

AAAS-functies 8, 29, 49, 66, 73, 123, 146, 160, 173, 199, 208ActiZ 39, 112, 142, 148, 186, 197, 218Agressie 87, 201, 203, 204Allochtone(n) 62, 78, 134, 155, 188, 193, 196, 197, 198, 249Arbeidsmarkt en HRM 129, 142Arbeidsmarkttekorten 129, 147, 193Automatisering 123AWBZ 36, 37, 39, 41, 46, 49, 53, 56, 57, 145, 152, 185, 219

BBelonen 129, 139Beloning 48, 140, 141Bemoeizorg 89, 111Bouw en wonen 211, 223

CCare 80, 85, 103, 116, 124, 132, 169, 178, 207, 220Chronisch zieken 36, 77, 83, 84, 94, 105, 151CIZ 42, 56, 195Cliëntenorganisaties 95Competenties 32, 139, 198Concurrentie 23, 25, 27, 65, 140, 220Consumentenrol 15, 93Cultuursensitief 193, 194, 197Cultuurspecifiek 94, 193, 194, 196, 197Curatieve zorg 23, 37, 41, 106Cure 44, 56, 80, 103, 116, 162, 220

DDBC’s 23, 28, 43, 45, 48, 65, 104, 163, 181Dementie 118, 151, 157, 159, 211Digitalisering 115, 121, 245Domotica 38, 70, 91, 121, 202, 212DOPP-functies 8, 90, 101, 112, 122, 159, 173, 207DOT 35, 43, 49Duurzaamheid 69, 71, 222

EEfficiency 28, 98, 130, 131, 186E-health 38, 59, 83, 117, 169E-learning 115, 117Excellente Zorg 133, 182Experts 12, 13

FFamilieparticipatie 151, 155, 160Familiezorg 58, 155, 160FB-functies 8, 30, 50, 73, 123, 208, 223Financiering 35, 45Functionele bekostiging 35, 104Fusies 220

GGehandicapten 36, 46, 109, 142Gemeenten 40, 57Gezonde gebouwen 213, 215Gezondheid 2.0 115, 119Gezondheidscentra 77, 80, 163Ggz 44, 86, 119Goed werkgeverschap 129, 133

240 fwg trendrapport 2010

� inhoud

HHelende omgeving 69, 72, 211, 222HRM 129

IICT 38, 72, 86, 99, 106, 116, 129, 132, 161, 162, 166, 212Innovatie(s) 11, 12, 41, 59, 66, 74, 121, 131, 142, 157, 160, 169, 171, 189, 203, 223Integrale benadering 77, 82Integrative medicine 211, 213Internationalisering 169

KKeten-DBC 45, 104Ketenzorg 45, 103Kleinschalig 211Kwaliteit van zorg 177

MMagneetinstellingen 134Management 30, 73, 123, 163, 184Managementfuncties 31, 123Mantelzorg 58, 70, 107, 151, 154, 213Marketing 25, 26, 29Marktwerking 23, 44, 63, 140, 183MGT-functies 8, 30, 50, 66, 73, 123, 147, 160, 173, 189, 198, 223Multiculturalisering 193

NNVZ 27, 99, 147

OOuderen 73, 110, 129, 133, 153, 205Ouderenzorg 73, 90, 120, 186, 189

PPalliatieve zorg 165, 187Paradigmashift 38, 77, 93, 163Patiëntveiligheid 99, 106, 170, 201Personeelsbeleid 70, 129, 193Persoonsgebonden budget (pgb) 41P&O 173PP-functies 8, 29, 49, 66, 72, 88, 121, 144, 158, 188, 223Prestatiebekostiging 35, 44, 49Preventie 77, 103, 201Privéklinieken 177, 181Publiek-private samenwerking 103, 132, 216

RRichtlijnen 85, 178, 205Robotica 115, 118

SSamenwerking 53, 58, 103, 169, 211, 221Serious gaming 117, 120Slimmer werken 131, 142Sociale innovatie 131, 142Specialisatie 23, 83, 131Strategisch personeelsbeleid 133

TTaakherschikking 161Technologie 69, 70, 83, 115, 116, 129, 131, 156, 187Transparant 24, 43, 55, 96, 177Tweedeling in de zorg 39, 96

VVastgoed 213, 216Veiligheid 177, 184, 201, 214Vergrijzing 36, 77, 129, 189, 212Verpleeghotel 28, 222VGN 100, 111, 145, 188, 222Voorkeursinstellingen 24, 53

241bijlagen

� inhoud

WWerving 26, 129, 133, 134, 147Wet cliëntenrechten zorg 97, 106Wmo 41, 51, 57, 82, 108, 152

ZZBC’s 25, 54Zelfmanagement 66, 79, 107, 116Zorgboerderij 216Zorghotels 214, 222Zorginkoop 53, 95Zorg op afstand 13, 38, 72, 91, 116, 124, 156, 166, 250Zorgverzekeraar 39, 43, 48, 53, 66, 105Zorgzwaarte 42, 49, 95, 116ZZP 41, 43, 212, 217

242 fwg trendrapport 2010

� inhoud� index

243bijlagen

� inhoud� index

Bijlage 3 Expertgroepen

Voor het onderzoek wordt veel informatie verkregen van deskundigen, die met elkaar een expertgroep vormen. Hieronder staan de deelnemers van de macro-expertgroep voor de onderzoeksronde 2010, in alfabetische volgorde:

− Dhr. dr. M. Almekinders, Lily Rijpkema thuiszorg (Directeur) − Mevr. A. Bambach, De Drie Notenboomen (Algemeen directeur) − Mevr. dr. M. Brouns, CBOG (Bestuursvoorzitter); Lid Zorginnovatie Platform. − Mevr. dr. D. Delnoij, Centrum Klantervaring Zorg (Directeur); Universiteit van Tilburg (Hoogleraar Transparantie in de zorg vanuit patiëntenperspectief)

− Dhr. prof. dr. H. van Dijk, Dijkadvies BV; Emeritus hoogleraar P&O in de zorg − Dhr. dr. P. van der Duin, TU Delft (Universitair docent); TNO (Affiliate) − Dhr. dr. ir. A. Dumay, MBA, TU-Delft (Sectie Innovaties en Publieke Sector Efficiency (IPSE) Studies)

− Dhr. L.J.L.P.G. Engelen, Zorg 2.0 Ambassadeur UMC St Radboud, Nijmegen − Mevr. drs. Y. van Gilse, LOC Zeggenschap in Zorg (Directeur) − Dhr. B. ten Haaf, Mosa Facades/Mosa Systems (Business developer) − Dhr. dr. O. van Hilten, CBS (Programmamanager gezondheid, welzijn en zorg)

− Dhr. ir. R. Hoekstra, Innovision Consultancy − Dhr. ing. W. Hooijkaas, Marktmonitor BV (Directeur) − Dhr. dr. J.B.F. Hutten, Ministerie van VWS (Beleidscoördinator Directie Publieke Gezondheid)

− Dhr. drs. L. Jaquet, Tempo Team Gezondheidszorg − Dhr. mr. J.P. Kasdorp, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ), (Senior adviseur)

− Dhr. drs. E. Keuter, Diaconnessenhuis Meppel (Neuroloog) − Mevr. dr. H.S.M. Kort, Hogeschool Utrecht (Lector vraaggestuurde zorg) − Dhr. drs. A. Koster, ActiZ (Directeur) − Mevr. ir. K. Lindenhovius, Pontes Medical, UMC Utrecht (Projectleider) − Mevr. E. Merlijn, AbvaKabo FNV (Vakbondsbestuurder, onderhandelaar zorg)

− Dhr. L.J. Naber, apotheker, GHIP Support (Directeur) − Dhr. mr. drs. J.J.L. Pepers, VGN (Manager werkgeverszaken) − Mevr. drs. B. Pluut, Zenc, Adviesbureau voor innovaties in zorg, welzijn en het publiek domein (Onderzoeker en adviseur)

− Dhr. prof. dr. J.M.G.A. Schols, Universiteit Maastricht (Hoogleraar verpleeghuisgeneeskunde; hoogleraar chronische zorg)

− Dhr. drs. H.A. Siemons, arts, Kwaliteitsinstituut voor de zorg CBO (Directeur)

244 fwg trendrapport 2010

− Mevr. ir. C. Stephan Eur.Erg., Vilans (Senior programmamedewerker) − Mevr. ir. N.E. Warmenhoven, Okapi Advies BV − Dhr. mr. A. Westerlaken, Erasmus MC (Raad van Bestuur) − Dhr. drs. G. Wildeboer, AQ-raad, management en advies (Oprichter/eigenaar), Saxion en Progresz Hogeschool (Docent Sociale zekerheid/Financiën)

Hieronder staan de deelnemers van de meso-expertgroep voor de onderzoeksronde 2010, in alfabetische volgorde:

− Dhr. B. Bruin, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (Bedrijfsleider Apotheek) − Dhr. H. Calis, Sherpa (Clustermanager) − Mevr. J. Daggelder, GGZ Nederland (Beleidsadviseur afdeling Financiering en Arbeidszaken)

− Dhr. F. Hakkenberg van Gaasbeek, AMC (Manager Spoedeisende Hulp) − Dhr. J. Jans, Beweging 3.0 (Clustermanager Facilitair) − Mevr. W. Kippers, ZUWE zorg (Manager P&O) − Dhr. J.P. Landsman, Hanzehogeschool Groningen (Opleidingsmanager Fysiotherapie)

− Mevr. M. de Leeuw, Altrecht, Afd. Psychiatrie en gedragsproblematiek (Behandelcoördinator)

− Dhr. J. Mulder, Stichting Groene Hart ziekenhuis (Hoofd Bedrijfshygiëne & Logistiek)

− Dhr. J.H. Rosenboom, GGNet (Manager HRM en Communicatie) − Dhr. J. van Schilt, Lucertis Kind-/Jeugdpsychiatrie (Manager ACT­Jeugd) − Dhr. A. Schelvis, Birkhoven Zorggoed (Diensthoofd Verpleging en Verzorging)

− Mevr. B. Willemse, Trimbos Instituut (Wetenschappelijk medewerker, psycholoog)

� inhoud� index

245bijlagen

Bijlage 4 Vergelijking hoofdstukindeling 2009 en 2010

De 16 thema’s die dit jaar beschreven worden, zijn het resultaat van de analyses die gedaan zijn op het verzamelde materiaal. De uitkomsten hebben geleid tot enkele keuzes in de hoofdstukindeling, die we hieronder graag toelichten. Kwaliteit bleek dit onderzoeksjaar een belangrijk punt van aandacht. Uit alle hoeken kwamen berichten die – vanuit heel verschillende perspectieven – de kwaliteit van zorg centraal stelden. Zo duidelijk, dat we besloten om Kwaliteit van zorg apart als thema in het rapport te behandelen. Ook de aandacht voor Multiculturalisering was evident, en vroeg naar ons idee om een eigen hoofdstuk. Bovendien werd uit de analyses duidelijk dat de overlap tussen enkele thema’s groot was, waardoor samennemen een logische stap vormde. Zo zijn de thema’s Arbeidsmarkt en HRM samengenomen, en is het 2009-thema ‘Van aanbod naar vraag’ onder het thema Consumentenrol gevoegd. Eenzelfde overweging gold voor alle signalen die te maken hadden met digitalisering. Vorig jaar was het thema Digitalisering/automatisering apart beschreven van het thema zorg op afstand. Dit jaar zagen we dat automatisering binnen zorgorganisaties zover is uitgerold dat het geen ‘ontwikkeling’ meer genoemd kan worden. De signalen gaan veel meer over digitalisering van de zorgverlening en digitale ‘empowerment’ van de consument/patiënt. Voor ons voldoende aanleiding om te besluiten tot een nieuw thema, Gezondheid 2.0, waaronder we alle signalen rondom digitalisering hebben samengebracht.Een andere grote verandering in de indeling, was het gevolg van een verandering in denken die zich in de zorg voltrekt. Verschillende bronnen bericht ten erover, en de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) gaf er een term aan: de paradigmashift van ziekte en zorg (zz) naar gedrag en gezondheid (gg). Ofwel: de noodzaak om (zware) zorg zoveel mogelijk te voorkomen, het streven om mensen zo lang mogelijk in een zo licht mogelijke vorm van zorg te houden (preventie). Het liefst thuis, in de eigen omgeving. Bewegingen die we eerder separaat waarnamen, kwamen daardoor veel meer in een samenhangend perspectief. Preventie kwam veel meer in relatie te staan met thema’s als Extramuralisering en Ambulantisering. Willen we mensen zo lang mogelijk buiten de instelling houden, dan zal de zorg daar immers ook naar toe moeten. Reden om Extramuralisering en Ambulantisering dit jaar niet meer als aparte thema’s te behandelen, maar op te laten gaan in het hoofdstuk Preventie.

� inhoud� index

246 fwg trendrapport 2010

Wegens het ontbreken van signalen, zijn ook enkele 2009-thema’s verdwenen. Misschien zien we ze ooit weer terug, maar in dit rapport ont-breken zelfstandige hoofdstukken over Fusie en schaalvergroting en Klein-schalig wonen. Beide onderwerpen worden wel behandeld, maar dan als paragraaf onder het thema Bouw en Wonen (voorheen Bouw en vastgoed, nu Bouw en wonen om de relatie met het beleid van langer zelfstandig wonen duidelijker te leggen). Ook het thema Uitbesteden is vervallen. Bovendien hebben we ervoor gekozen om de thema’s Vergrijzing en Efficiency niet apart uit te werken, omdat ze als vanzelf aan de orde bleken te komen bij (bijna) ieder thema. Het thema Onderwijs is vervangen door een paragraaf ‘Gevolgen voor scholing en onderwijs’ aan het einde van ieder thema. Onderstaand een schematisch overzicht van de beschreven veranderingen:

2009 2010

1. Financiering 1. Financiering

2. Marktwerking 2. Marktwerking

3. Rol van de verzekeraars 3. Rol van de verzekeraars

4. Duurzaamheid 4. Duurzaamheid

5. Preventie 5. Preventie (inclusief Extramuralisering

en Ambulantisering)

6. Extramuralisering Zie Preventie

7. Ambulantisering Zie Preventie

8. Consumentenrol 6. Consumentenrol (inclusief Van aanbod

naar vraag)

9. Van aanbod naar vraag Zie Consumentenrol

10. Ketenzorg 7. Ketenzorg en samenwerking

11. Digitalisering/Automatisering 8. Gezondheid 2.0

12. Zorg op afstand Opgenomen in Gezondheid 2.0

13. Arbeidsmarkt 9. Arbeidsmarkt en HRM

14. HRM Zie Arbeidsmarkt en HRM

15. Mantelzorg 10. Mantelzorg

16. Taakherschikking 11. Taakherschikking

17. Internationalisering 12. Internationalisering

13. Kwaliteit van zorg

14. Multiculturalisering

18. Veiligheid 15. Veiligheid

19. Bouw en Vastgoed 16. Bouw en Wonen

(inclusief Fusie en schaalvergroting en

Kleinschalig wonen)

20. Fusie en schaalvergroting Zie Bouw en Wonen

21. Kleinschalig wonen Zie Bouw en Wonen

22. Onderwijs ­

23. Efficiency ­

24. Uitbesteden ­

25. Vergrijzing ­

� inhoud� index

247bijlagen

Bijlage 5 Verklarende woordenlijst

FWG-categorieën: − PP: Primair Proces − DOPP: Directe Ondersteuning Primair Proces − FB: Facilitair Bedrijf − AAS: Administratie, Automatisering en Staf − MGT: Management

FWG-gezichtspunten: − Kennis − Zelfstandigheid − Sociale Vaardigheden − Risico’s, Verantwoordelijkheden en Invloed − Uitdrukkingsvaardigheid − Bewegingsvaardigheid − Oplettendheid − Overige functie-eisen: – Volharding en doorzettingsvermogen – Systematiek, ordelijkheid en hygiëne – Integriteit en betrouwbaarheid – Voorkomen en/of gedrag – Gevoel voor menselijk lichaam, materiaal en/of apparatuur

− Inconveniënten: – Fysieke belasting – Psychische belasting – Bezwarende werkomstandigheden – Risico op persoonlijk letsel

Branches: − NVZ: Vereniging van Ziekenhuizen − GGZ: Geestelijke gezondheidszorg − VGN: Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland − ActiZ: Organisatie van zorgondernemers in verpleeg- en verzorgingshuis-zorg, thuiszorg, kraamzorg en jeugdgezondheidszorg.

� inhoud� index

248 fwg trendrapport 2010

� inhoud� index

249bijlagen

Bijlage 6 Functiecategorieën en trends

Functiecategorieën1. verzorgende en verpleegkundige functies2. paramedische functies3. geneeskundige functies4. laboranten-, analisten-, apotheekfuncties5. automatiseringsfuncties6. financiële en administratieve functies7. staf- en beleidsfuncties8. technische, bouw- en vastgoedfuncties9. service-, horeca- en huishoudelijke functies

Trends1. Wijzigingen in financiering van zorg2. Toename nieuwe aanbieders, nieuwe zorgvormen 3. Cliënt staat meer centraal4. Meer aandacht voor kwaliteit van zorg5. Groeiende concurrentie en specialisatie6. Uitbesteden van niet-zorggerelateerde taken7. Meer aandacht voor communicatie, marketing en PR8. Toenemende aandacht voor efficiënte logistiek9. (Door)ontwikkeling van ketenzorg10. Toename van procesgericht werken11. Meer Europese samenwerking, mobiliteit van zorgverleners en

-consumenten12. Toenemende arbeidsmarkttekorten 13. Feminisering van de geneeskunde14. Toename van werving onder allochtone groepen15. Ontwikkeling van flexpools16. Meer aandacht voor sociale innovatie17. Meer aandacht voor competenties en niet-medische vaardigheden18. Toenemende vergrijzing en ontgroening19. Stimuleren van extramuralisering20. Toename van palliatieve zorg en euthanasie 21. Nieuwe methoden en functies op het gebied van dementie22. Toename fusies23. Toename Shared Service Centers24. Verdergaande automatisering van werkprocessen 25. Toename van arbeidsbesparende IC-technologie (bijv. robotica)

� inhoud� index

250 fwg trendrapport 2010

26. Toename van digitale dossiers, communicatie en overdracht27. Opkomst hotels en zotels voor nazorg na ziekenhuisverblijf28. Toenemende ambulantisering van de hulpverlening29. Groeiende aandacht voor zorg aan huis30. Opkomst bemoeizorg31. Steeds meer kleinschalige woonvormen 32. Woon-zorgcomplexen vervangen verzorgingshuizen en verpleeghuizen33. Zorg op afstand zal – in alle vormen – sterk toenemen34. Zorginstellingen zullen vastgoed verminderen35. Toenemende aandacht voor slimmer bouwen36. Toegenomen aandacht voor preventie, ook in reguliere zorg37. Introductie van duurzaamheid in de zorg (materialen, afvalverwerking,

energie)38. Toegenomen aandacht voor duurzaam omgaan met arbeid39. Toename van overname van ziekenhuizen door verzekeraars40. Toegenomen mondigheid van cliënten41. Toename van de eigen verantwoordelijkheid van cliënten42. Sterk toegenomen (beleids-)aandacht voor veiligheid (VIM/VMS)43. Toegenomen aandacht voor veiligheid (separeren en fixeren,

valpreventie, medicatieveiligheid)44. Meer (wettelijke) aandacht voor mantelzorg

� inhoud� index

251bijlagen

Bijlage 7 Prioritering macro­ en mesogroep

Scores prioritering Macrogroep

Scores prioritering Mesogroep

Trends

EfficiencyPreventie

ConsumentenrolZorg op afstand

Digitalisering/automatiseringKetenzorg

AmbulantiseringOnderwijs

ArbeidsmarktVan aanbod naar vraag

HRMVergrijzing

FinancieringVeiligheid

ExtramuraliseringMarktwerking

MantelzorgDuurzaamheid

Kleinschalig wonenTaakherschikking

Bouw en vastgoedInternationalisering

UitbestedenFusie/schaalvergroting

Rol verzekeraars

0 50 100 150 200 250 300 350

EfficiencyArbeidsmarkt

OnderwijsPreventie

AmbulantiseringHRM

FinancieringConsumentenrolZorg op afstand

Digitalisering/automat.Duurzaamheid

VeiligheidExtramuralisering

MarktwerkingKleinschalig wonen

MantelzorgVergrijzing

Bouw en vastgoedUitbesteden

InternationaliseringFusie/schaalvergroting

Rol verzekeraars

0 50 100 150 200 250

� inhoud� index

252 fwg trendrapport 2010

� inhoud� index

253bijlagen

Bijlage 8 Functiematrix

Kernfuncties Proces Mar

ktw

erki

ng

Fina

ncie

ring

Rol v

erze

kera

ars

Duu

rzaa

mhe

id

Prev

enti

e

Cons

umen

tenr

ol

Kete

nzor

g en

sam

enw

erki

ng

Gez

ondh

eid

2.0

Arb

eids

mar

kt e

n H

RM

Man

telz

org

Taak

hers

chik

king

Inte

rnat

iona

liser

ing

Kwal

itei

t va

n zo

rg

Mul

ticu

ltur

alis

erin

g

Veili

ghei

d

Bouw

en

won

en

Afdelingsassistent PPMedewerker zorg PPVerzorgende/verpleegkundige/hoofd avond­ en nachtdienst PPMedewerker thuiszorg PPVerzorgende thuiszorg PPGespecialiseerd verzorgende PPKraamverzorgende PPVerpleegkundige thuiszorg PPVerplegende/verzorgende verpleeg­ en verzorgingshuiszorg PPLeidinggevende thuiszorg PP/MGTDienstverleningsfunctionaris (na)zorg PPVerplegende algemene ziekenhuiszorg PPVerpleegkundige consulent ziekenhuiszorg PPVerpleegkundige bewaking ziekenhuiszorg PPVerpleegkundige spoedeisende ziekenhuiszorg PPBegeleider psychiatrische zorg PPBegeleider transmurale psychiatrische zorg PPBegeleider gehandicaptenzorg PPOndersteunend verzorgende PPTrajectbegeleider PPLeidinggevende paramedici PP/MGTAgogisch werkende/bewegingsagoog PPLeidinggevende agogie PP/MGTVaktherapeut PPParamedicus PPOogheelkundig paramedicus PPMaatschappelijk werkende PPGeestelijk verzorger PPGedragsdeskundige PPLaborant radiotherapie PPLeidinggevende radiotherapie/leidinggevende radiodiagnostiek PP/MGTVerloskundige PPNurse practioner/physician assistant PPAssistent­geneeskundige (nio) PPGeneeskundige PPMedisch specialist PPGeneeskundige thuiszorg PPLeidinggevende zorg PP/MGTManager zorgverlening/behandeling PP/MGT(adjunct)directeur/sectormanager PP/MGTMedewerker laboratorium DOPP

� inhoud� index

254 fwg trendrapport 2010

Kernfuncties Proces Mar

ktw

erki

ng

Fina

ncie

ring

Rol v

erze

kera

ars

Duu

rzaa

mhe

id

Prev

enti

e

Cons

umen

tenr

ol

Kete

nzor

g en

sam

enw

erki

ng

Gez

ondh

eid

2.0

Arb

eids

mar

kt e

n H

RM

Man

telz

org

Taak

hers

chik

king

Inte

rnat

iona

liser

ing

Kwal

itei

t va

n zo

rg

Mul

ticu

ltur

alis

erin

g

Veili

ghei

d

Bouw

en

won

en

Medisch analist DOPPLeidinggevende laboratorium DOPP/MGTMedewerker/vakman bloedafnameMedewerker apotheek DOPPApothekersassistent DOPPLeidinggevende apotheek DOPP/MGTMedewerker/laborant functieonderzoek DOPPLaborant radiodiagnostiek DOPPVakman vormende techniek DOPPMedisch assistent algemeen/leidinggevende poliklinieken DOPP/MGTOperatieassistent/teamleider OK DOPPAnesthesiemedewerker/teamleider anesthesie DOPPConsultatiebureauassistent DOPPPsychologisch medewerker DOPPMedisch­ondersteunend specialist DOPPPreventiefunctionaris/leidinggevende preventie DOPPMedewerker post/repro FBPlanningsfunctionaris/leidinggevende planning AAS/MGTMedewerker administratie AASMedewerker archief AASMedewerker bibliotheek/bibliothecaris/ldg bibliotheek AASSecretaresse AASVakman administratie AASLeidinggevende administratie AAS/MGTInkoper/leidinggevende inkoop AAS/MGTICT­medewerker beheer en gebruikersondersteuning AASICT­medewerker informatisering AASLeidinggevende ICT AAS/MGTP&O adviseur/hoofd personeel en organisatie AAS/MGTOpleidingsfunctionaris AASLeidinggevende opleidingen AAS/MGTCoördinator vrijwilligerswerk AASStaffunctionaris beleidsadvisering en ondersteuning AASStaffunctionaris arbo, hygiëne en verzuim AASStaffunctionaris /leidinggevende communicatie AASStaffunctionaris kwaliteit AASStaffunctionaris planning en control AASKeukenassistent FBKok FBLeidinggevende keuken FB/MGTMw/vakman huishouding FBLeidinggevende huishouding FB/MGTMedewerker/leidinggevende restauratieve voorzieningen FBMedewerker transport FBLeidinggevende magazijn/transport FB/MGTMedewerker magazijn FBMedewerker/vakman/leidinggevende groenvoorziening en terreinbeheer

FB/MGT

Medewerker receptie FBVakman beveiliging FBLeidinggevende receptie/beveiliging FB/MGTMedewerker techniek FBVakman techniek FB

� inhoud� index

255bijlagen

Kernfuncties Proces Mar

ktw

erki

ng

Fina

ncie

ring

Rol v

erze

kera

ars

Duu

rzaa

mhe

id

Prev

enti

e

Cons

umen

tenr

ol

Kete

nzor

g en

sam

enw

erki

ng

Gez

ondh

eid

2.0

Arb

eids

mar

kt e

n H

RM

Man

telz

org

Taak

hers

chik

king

Inte

rnat

iona

liser

ing

Kwal

itei

t va

n zo

rg

Mul

ticu

ltur

alis

erin

g

Veili

ghei

d

Bouw

en

won

en

Leidinggevende techniek FB/MGTVakman/leidinggevende medische techniek FB/MGTVakman/leidinggevende revalidatietechniek FB/MGTMedewerker (centrale) sterilisatie FBLeidinggevende centrale sterilisatie FB/MGTMedewerker winkelvoorzieningen FBProjectleider/leidinggevende bouw en vastgoed FB/MGTManager facilitair FB/MGTDirecteur/clustermanager facilitair bedrijf FB/MGTPastoraal werker PPKwaliteitsmedewerker DOPPProcesmanager PP/MGT

� inhoud� index

Lunettenbaan 593524 GA Utrecht

Postbus 852663508 AG Utrecht

T 030 - 2669 400F 030 - 2669 401

servicepunt@fwg.nlwww.fwg.nl

� inhoud� index

fwg tren

drapport 2010

Het FWG trendrapport 2010, zicht op zorg en functies, geeft een

actueel overzicht van belangrijke trends en ontwikkelingen in de

Nederlandse gezondheidszorg. De zorg verandert continu. Onder invloed

van bijvoorbeeld vergrijzing, ontwikkelingen op de arbeidsmarkt,

nieuwe wet- en regelgeving en technische innovaties, krijgen

organisaties steeds weer te maken met veranderingen, op allerlei

niveaus. Veel van deze veranderingen hebben, op termijn, een effect op

functies. Reden voor FWG om trends en ontwikkelingen in de zorg

systematisch te monitoren en jaarlijks te publiceren.

isbn/ean: 978-90-78497-05-9

zicht op zorg en

functies

zicht op zorg en functies

fwg trendrapport 2010