X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de...

66
MCDM X REGELS, RISICOS EN RESULTATEN Olav Strotmann 22 juli 2008 MCDm X

Transcript of X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de...

Page 1: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

MCDM X REGELS, RISICO’S EN RESULTATEN

Olav Strotmann 22 juli 2008 MCDm X

Page 2: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

I

Page 3: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

II

Aanleiding Ter afronding van de commandeursopleiding en het eerste jaar van de Master of Crisis and Disastermanagement (MCDm) dient een scriptie te worden geschreven. Het schrijven van een scriptie vergt veel tijd, maar levert, bij een interessant onderwerp, ook veel energie op. De eerste uitdaging is dus om een interessant onderwerp te kiezen. Van huis uit ben ik een techneut. Door mijn opleiding Technische Natuurkunde en analytische aanleg was ik er jarenlang van overtuigd dat de beste besluiten werden genomen op basis van een analytische afweging van verschillende opties. Met deze overtuiging heb ik de voltijdsofficiersopleiding aan de Brandweeracademie doorlopen. Na een studie Bestuurskunde en negen jaar brandweerervaring merk ik echter dat dit paradigma de laatste jaren aan het schuiven is. Analyse en gevoel met betrekking tot besluitvorming komen niet altijd meer overeen. Ik merk dat ik steeds minder vaak besluiten neem op basis van analytische overwegingen en steeds meer op basis van ‘gevoel’. Tijdens het eerste jaar van de MCDm zijn veel onderwerpen en theorieën de revue gepasseerd. Enkele hiervan hebben me in het bijzonder gefascineerd. Dit zijn de theorie van Klein over intuïtieve besluitvorming en de theorie van Hudson over de regelovertredingsbereidheid van mensen. Klein betoogt dat veel mensen, en zeker hulpverleners, onder tijdsdruk geen probleemanalyse maken, maar vertrouwen op intuïtieve besluitvorming. De theorie van Hudson gaat in op de bereidheid van mensen om regels te overtreden en op verschillende oorzaken waarom regels worden overtreden. Hij onderscheidt mensen in twee categorieën: de regelvolgers en de regelbrekers, oftewel de schapen en de wolven. Een test tijdens de les gaf aan dat 75% van de MCDm-studenten wolfgedrag vertonen. De uitslag van de test en mijn eigen paradigmaverschuiving intrigeerden me en om die reden heb ik daar het onderwerp van deze scriptie van gemaakt. Eind juli wordt ons eerste kindje, een dochtertje, verwacht en dat was voor mij een extra stimulans om voortvarend aan de scriptie te werken. Dat had als consequentie dat veel vrije tijd, en dus ook die van Carolien, mijn vrouw, besteed is aan de scriptie. Ze heeft me echter altijd gesteund. Enerzijds door het vinden van een goede balans tussen werken aan de scriptie en echte vrije tijd. Anderzijds door het meelezen en meedenken. Hartelijk dank daarvoor! Voor mijn twee lieve meisjes!

Page 4: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

III

Samenvatting Aanleiding In dezelfde situatie reageert de ene persoon anders dan de andere. Waar de één vertrouwt op regels en procedures vertrouwt de andere op zijn kennis en ervaring. Hoe komt het dat de één anders reageert en welke reactie is wenselijk? En zijn we in acute noodsituaties voldoende in staat om risico’s in te schatten en af te wegen tegen het beoogde resultaat? In deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken. Deze wetenschappers hebben allen het menselijk gedrag en besluitvorming beschreven. Doel van het onderzoek Het doel van dit onderzoek is tweeledig en kan als volgt worden geformuleerd: Het eerste deel van het onderzoek betreft theoretisch onderzoek. Het richt zich op de relatie tussen de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein. Zijn deze theorieën contrair of complementair? En welke theorie is toepasbaar op de besluitvorming van bevelvoerders? Het tweede deel van het onderzoek betreft empirisch onderzoek. Op basis van de theorie van Hudson wordt onderzocht in hoeverre de bevelvoerders van brandweer Haaglanden zich gedragen als regelvolgers of regelbrekers (schapen of wolven). Probleemstelling De probleemstelling luidt:

Dit leidt tot de volgende deelvragen: 1. Hoe luiden de theorieën van Hudson, Rasmussen, Klein en Wildavsky? 2. In hoeverre zijn deze theorieën contrair of complementair? 3. Welke theorie is toepasbaar op de besluitvorming van bevelvoerders? 4. Wat zijn de oorzaken dat bevelvoerders de regels overtreden? 5. Wat is de verhouding regelvolgers en regelbrekers bij bevelvoerders van brandweer

Haaglanden? Antwoord deelvraag 1 Hoe luiden de theorieën van Hudson, Rasmussen, Klein en Wildavsky? In 1981 introduceerde Norman de theorie over het ontstaan van falen. Hij onderscheidt vier categorieën van falen, namelijk de overtredingen, de fouten, de vergissingen en de uitglijders. Zijn theorie is gebaseerd op de theorie van Barlett uit 1932, die stelt dat ons denken gebruik maakt van vaste schema’s. Volgens Norman kunnen de schema’s zowel bewust als onbewust worden gestuurd. De uitglijders (aandachtsfout) en vergissingen (geheugenfout) vinden plaats op vaardighedenniveau en de fouten en overtredingen op kennisniveau. Uitglijders en vergissingen worden sneller opgemerkt en zijn makkelijker te herstellen dan fouten. Hudson In de jaren ‘90 heeft Hudson onderzoek gedaan naar de achtergronden van het menselijk falen. Hij heeft hierbij gekeken naar het individu in relatie tot zijn omgeving, waarbij de

In hoeverre zijn de besluitvormingstheorieën van Hudson, Rasmussen, Klein en Wildavsky contrair of complementair en wat is conform de theorie

van Hudson de verhouding tussen de regelvolgers en regelbrekers (schapen en wolven) onder de bevelvoerders van de regio Haaglanden?

Page 5: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

IV

omgeving bestaat uit een organisatie met regels en procedures. Hudson komt tot een aantal conclusies. Ten eerste maakt hij onderscheid tussen regelvolgers en regelbrekers. Regelvolgers noemt hij schapen en regelbrekers wolven. Schapen bewaken de regels en procedures en zijn niet bang om in te grijpen als regels worden overtreden, ondanks druk van buitenaf om dit niet te doen. Wolven, daarentegen, zien regels en procedures meer als richtlijn en niet als wetmatigheid. In zijn onderzoek geeft hij tevens een verklaring waarom mensen regels overtreden. Hij doet dit in relatie tot de organisatie en in relatie tot de regels zelf. Hij concludeert dat mensen in relatie tot de organisatie regels overtreden omdat ze verwachten dat ze een regel moeten overtreden; omdat de planning vanuit de organisatie niet goed is; omdat ze een betere manier zien om het werk te doen dan de regels voorschrijven en doordat ze de mogelijkheden en positie in de organisatie hebben om regels te overtreden. Ten aanzien van de regels en procedures zelf concludeert hij dat mensen regels overtreden omdat ze de regels niet kennen of niet begrijpen; omdat het onmogelijk is een taak volgens de regels uit te voeren; omdat een taak beter, makkelijker of uitdagender kan worden uitgevoerd; omdat een situatie nieuw is en men geen ervaring heeft met de toe te passen regel (noodsituaties) en omdat regels routinematig worden overtreden. Kijkend naar het operationele optreden van de brandweer dan heeft de brandweer vaak te maken met noodsituaties. Het is daardoor waarschijnlijk dat dit soort overtredingen regelmatig voorkomen, omdat men geen ervaring heeft met de situatie. Tot slot concludeert Hudson dat een organisatie zowel schapen als wolven nodig heeft. Een organisatie die volledig bestaat uit schapen loopt vast en vernieuwd niet. Een organisatie die volledig bestaat uit wolven blaast zichzelf op. Rasmussen Rasmussen stelt in 1979 dat er drie niveaus van informatieverwerking en handelen zijn, namelijk skill-based (vaardigheden), rule-based (regels) en knowledge-based (kennis). Handelingen op vaardighedenniveau vinden onbewust en snel plaats. Handelingen op kennisniveau vinden bewust plaats en kosten tijd. Hij geeft in zijn laddermodel aan dat een taakuitvoerder bij iedere taak begint op het vaardighedenniveau. Kan hij op dat niveau zijn taak niet uitvoeren dan schuift hij door naar het eerstvolgend hogere niveau. Hoe hoger het niveau des te hoger het niveau van bewust handelen en des te meer tijd het kost. In 1981 komt Rouse met een probleem-oplossingsmodel dat uitgaat van twee hoofdregels, te weten: symptoomregels en topografische regels. Bij een probleem worden eerst de symptoomregels aangesproken. Hierbij wordt op een onbewust niveau gehandeld naar een suboptimaal resultaat, zonder dieper inzicht in het systeem. Dit heet “satisficing”. Indien de symptoomregels geen goed – satisficing – resultaat oplevert, wordt overgestapt naar de topografische regels. Hierbij wordt meer moeite en tijd genomen om te kijken naar de relatie en correlatie tussen symptoom en oorzaak. Dit gebeurt op een bewust niveau. Beide theorieën worden gecombineerd in het GEMS-model. Dit model laat zien dat het verschil tussen leken en experts is dat leken veel vaker worden gedwongen te handelen op het kennisniveau, hetgeen meer tijd kost. Experts zijn dus efficiënter dan leken. Geconcludeerd kan worden dat zowel Rasmussen, Rouse en Norman in hun theorie het individu centraal stellen. Zij betogen dat ieder individu handelt volgens schema’s. Naarmate schema’s vaker herhaald zijn, worden ze minder bewust doorlopen. Desondanks kunnen op elk niveau van (on)bewust handelen fouten optreden. Fouten die optreden op een onbewust

Page 6: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

V

niveau worden eerder opgemerkt en zijn makkelijker te herstellen dan fouten die gemaakt worden op een bewust niveau. Klein Klein beschrijft op individueel niveau het verschil tussen analytische en intuïtieve besluitvorming onder tijdsdruk. Hij stelt dat intuïtie is opgebouwd door verschillende ervaringen die onbewust aan elkaar zijn gekoppeld tot een patroon. Een patroon is een reeks aanwijzingen die gewoonlijk in één keer tegelijk komen. Het waarnemen van een patroon kan een gevoel van vertrouwdheid geven. Op ieder gebied doet men ervaring op en kweekt men een reservoir van herkende patronen. Hoe meer patronen men leert kennen, des te gemakkelijker het is om een nieuwe situatie te vergelijken met een van de patronen in ons reservoir. Doet er zich een nieuwe situatie voor, dan herkent men die situatie als vertrouwd door deze te vergelijken met een patroon dat men in het verleden al is tegengekomen. Men weet welke aanwijzingen belangrijk genoeg zijn om op te letten en welke doelstellingen men kan bereiken. Tot het patroon behoren ook voorschriften om naar te handelen. Dat noemt Klein “draaiboeken”. Als men een situatie als kenmerkend herkent, dan weet men ook hoe er het beste op kan worden gereageerd. Hoe meer patronen en draaiboeken men tot zijn beschikking heeft, des te meer kennis van zaken men heeft en des te gemakkelijker men een beslissing neemt. De patronen laten zien wat men moet doen en in de draaiboeken staat hoe dat moet gebeuren. Zonder een repertoire van patronen en draaiboeken moet men met veel pijn en moeite van meet af aan een oplossing voor elke situatie verzinnen. Omdat patroonherkenning in een oogwenk en volkomen onbewust plaatsvindt, weten men zelf niet eens hoe men tot een intuïtief oordeel is gekomen. Ook al is een situatie niet precies gelijk aan een vorige keer, men herkent overeenkomsten met situaties uit het verleden. Zo weet men automatisch wat men moet doen, zonder bewust de mogelijkheden te overwegen. Uit onderzoek van Klein in 1985 bleek dat onder tijdsdruk niet meerdere mogelijkheden worden afgewogen, maar dat er op basis van ervaring één oplossing opkomt en die wordt uitgevoerd. Deze oplossing hoeft niet noodzakelijkerwijs de beste te zijn. De oplossing wordt echter wel door middel van mentale simulatie beoordeeld. Als het oordeel positief is, dan wordt de oplossing toegepast. Om een goede mentale simulatie te maken, moet men beschikken over goede mentale modellen van de werking van bepaalde dingen. Deze modellen hebben te maken met vakbekwaamheid en met de wijze waarop ervaring zich laat omzetten in daden. Wildavsky De theorieën van Rasmussen en Hudson richten zich op de individu, terwijl Wildavsky zich op de samenleving richt. Hij betoogt dat er twee manier zijn om met bekende en onbekende risico’s om te gaan en dat is volgens het anticipatie- en veerkrachtscenario. Het anticipatiescenario gaat er van uit dat risico’s bekend zijn en dat er voor die risico’s passende oplossingen klaar kunnen liggen. Het veerkrachtscenario gaat er vanuit dat er niets specifieks wordt voorbereid en, wanneer zich een calamiteit voordoet, de samenleving voldoende reserves, flexibiliteit en variëteit heeft om er weer bovenop te komen. Hij stelt dat het veerkrachtscenario de enige manier is om om te gaan met onbekende risico’s en onbekende oplossingen. Wildavsky schrijft dat onze welvaart mede te danken is aan de risico’s die we bewust of onbewust hebben gelopen. Door onveilige situaties of producten leren we veel en die kennis gebruiken we voor het vergroten van de veiligheid. Wildavsky geeft aan dat er naast risico mijden, ook risico’s kunnen worden geaccepteerd. Deze acceptatie hoeft niet automatisch in te houden dat de risico’s en de gevolgen groter zijn dan bij anticipatie. Het heeft meer te maken met de wijze waarop naar risico’s gekeken wordt en welke strategie we kiezen. Veerkracht is een strategie waarbij men zich openstelt voor risico’s en risico’s accepteert.

Page 7: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

VI

Het organiseert zich vervolgens op een zodanige manier, dat het mogelijk is flexibel te reageren op een incident en onregelmatigheid. De keuze voor een anticipatie- of veerkrachtstrategie wordt mede bepaald door de vraag in hoeverre we ons willen indekken tegen ieder risico. Hierdoor worden kansen onbenut gelaten. Er is immers veel te leren van risico’s. Daarnaast denken we vaak ten onrechte dat we risico lopen. Afgezien van het feit dat de voordelen c.q. leermomenten van de “gevaarlijke” situatie (-keuze) wel eens veel groter kunnen zijn dan de “risicoloze” keuze. Wildavsky stelt de vraag of de strategiekeuze een rationele keuze of een morele keuze moet zijn. Verder concludeert hij dat de voorbereiding op onveiligheid een samenspel is tussen anticipatie en veerkracht. De vraag is in welke verhouding hun bijdragen het beste effect hebben. Antwoord deelvraag 2 In hoeverre zijn deze theorieën contrair of complementair? Bij bestudering van de vier theorieën valt een aantal algemene zaken op. Deze zaken zijn in onderstaande tabel verwerkt. Op basis van deze tabel is snel inzichtelijk op welke onderwerpen de verschillende theorieën raakvlakken hebben. Daarmee is nog niet gezegd dat de theorieën elkaar op deze onderwerpen aanvullen of tegenspreken. Hudson Rasmussen Klein Wildavsky

Individu X X X

Maatschappij X

Besluitvorming X X

Gedrag X

Normale omstandigheden

X X

Crisisomstandigheden X X X X

Analyse X

Intuïtie X

Bewust handelen X X

Onbewust handelen X X

Tabel: Onderwerpen vanuit de theorieën.

Individu De theorieën van Rasmussen, Hudson en Klein richten zich individuen. Maatschappij De theorie van Wildavsky beschrijft twee strategieën hoe een samenleving kan omgaan met bekende en onbekende risico’s. Besluitvorming De theorieën van Rasmussen en Klein hebben betrekking op besluitvorming. Gedrag Hudson richt zich op het gedrag van mensen.

Page 8: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

VII

Normale omstandigheden De theorieën van Rasmussen en Hudson hebben betrekking op alle omstandigheden, dus ook normale omstandigheden. Crisisomstandigheden Alle theorieën zijn toepasbaar op crisisomstandigheden. Analyse Rasmussen gaat in zijn theorie uit van bewuste analyse op het niveau van rule-based en knowledge-based handelingen. Intuïtie Klein stelt dat crisisbesluitvorming (voornamelijk) plaatsvindt op basis van intuïtieve besluitvorming. Binnen de intuïtieve besluitvorming vindt echter wel analytische mentale simulatie plaats. Bewust en onbewust Uit de theorieën van Rasmussen en Klein blijkt dat sommige besluiten bewust en andere onbewust worden genomen. Rasmussen stelt dat alleen handelingen op het skill-based niveau volledig onbewust gebeuren en dat handelingen op rule-based en knowledge-based niveau een bepaalde mate van bewustzijn vereisen. Klein stelt dat intuïtieve besluitvorming plaatsvindt op basis van verschillende ervaringen die onbewust aan elkaar zijn gekoppeld. Klein betoogt verder dat niet alle problemen kunnen worden opgelost door middel van intuïtie. Soms wordt gebruik gemaakt van bewuste analyse, oftewel mentale simulatie. In de kern hebben slechts de theorieën van Rasmussen en Klein betrekking op individuele besluitvorming. De theorie van Rasmussen geldt voor algemene omstandigheden, terwijl de theorie van Klein zich richt op crisisomstandigheden. Onder crisisomstandigheden zijn de theorieën van Rasmussen en Klein op het eerste gezicht contrair. Rasmussen gaat in crisisomstandigheden uit van analytische besluitvorming, terwijl Klein stelt dat er dan sprake is van intuïtieve besluitvorming. Echter, wanneer er op detailniveau wordt ingezoomd blijken de verschillen kleiner te zijn. Uit het Laddermodel van Rasmussen en het GEMS-model, waar Rasmussen de basis van vormt, kan worden geconcludeerd dat het verschil tussen leken en experts is dat leken veel vaker worden gedwongen te functioneren op het niveau van knowledge-based sturing. Experts hebben meer ervaring en maken gebruik van patroonherkenning. Indien een patroon herkent wordt en de oplossing bekend is, wordt direct actie ondernomen. De oplossing komt voort uit ervaringsregels en hierdoor functioneren experts vaker op het rule-based niveau in plaats van op het knowledge-based niveau zoals leken. De theorie van Klein komt op hetzelfde neer, maar gebruikt hiervoor de term ‘intuïtie’. Intuïtie is opgebouwd uit verschillende ervaringen die onbewust aan elkaar zijn gekoppeld tot een patroon. Tot het patroon behoren ook voorschriften om naar te handelen. Feitelijk is dit hetzelfde als wat Rasmussen betoogt. De conclusie is dat de theorieën van Rasmussen en Klein complementair zijn. Hudson geeft in zijn theorie een verklaring waarom mensen regels overtreden. Dit heeft grofweg met het gedrag van mensen en met de kwaliteit van de regels te maken. Als we kijken naar het gedag van mensen dan blijkt dat de ene persoon makkelijker regels overtreedt dan de andere. Ondanks het feit dat de theorie van Hudson en de theorieën van Rasmussen en Klein lastig met elkaar te vergelijken zijn, omdat Hudson over gedrag gaat en Rasmussen en Klein over

Page 9: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

VIII

besluitvorming, is er wel een verband te benoemen. Zowel Rasmussen als Klein komen tot de conclusie dat startende bevelvoerders of bevelvoerders met weinig ervaring vaker besluiten nemen op het knowledge-based niveau, oftewel door middel van analytische besluitvorming. Ervaren bevelvoerders nemen vaker besluiten op het rule-based niveau, oftewel door middel van intuïtieve besluitvorming. Het rule-based niveau wil echter niet per definitie zeggen dat het gebeurt volgens de geschreven vigerende regels. Rasmussen stelt dat besluiten op rule-based niveau ook besluiten kunnen zijn op basis van ervaringsregels. Klein noemt dit intuïtieve besluitvorming en heeft het over draaiboeken. Deze draaiboeken zijn gebaseerd op ervaringen en patronen. Hudson geeft aan dat er verschillende redenen zijn waarom mensen regels overtreden of verbuigen. Veel van deze redenen zijn gebaseerd op ervaring. Voorbeelden hiervan zijn de situationele overtredingen, de optimalisatie overtredingen en de routinematige overtredingen. Daarmee kan worden geconcludeerd dat ervaren mensen eerder geneigd zijn tot het overtreden van regels dan onervaren mensen. In dit opzicht is de theorie van Hudson complementair aan die van Rasmussen en Klein. Tot slot beschrijft de theorie van Wildavsky twee strategieën die maatschappijen toepassen om om te gaan met bekende en onbekende risico’s. Wanneer deze theorie in plaats van op macroniveau op microniveau wordt toegepast, dan zijn er volgens Wildavsky twee soorten mensen, namelijk de anticiperende en veerkrachtige mens. De anticiperende mens wil zekerheid en zal zoveel mogelijk onzekerheden uitsluiten en elimineren. De veerkrachtige mens accepteert onzekerheid en zoekt bij incidenten creatief naar oplossingen. De schapen van Hudson hebben ook behoefte aan zekerheid en vinden deze door het volgen van regels en procedures. Deze regels bieden in hun optiek de beste garantie om incidenten te voorkomen en, indien ze zich toch voordoen, om zo snel mogelijk naar de oude situatie terug te keren. De wolven van Hudson hebben minder met regels en gaan uit van hun eigen kwaliteit en veerkracht. De anticiperende mens doet minder ervaring op dan de veerkrachtige mens. Dat komt doordat de anticiperende mens op voorhand nadenkt over risico’s en deze zoveel mogelijk probeert uit te sluiten. Tevens zal de anticiperende mens nadenken over hoe hij moet handelen als er iets fout gaat en dit op voorhand in regels en procedures vastleggen. Als er daadwerkelijk iets fout gaat, dan verlaat hij zich op de regels en procedures. Dit heeft als gevolg dat de anticiperende mens de vooraf bedachte paden niet verlaat en geen ervaring opdoet met creatieve oplossingen. De anticiperende mens blijft een leek die volledig vertrouwt op regels en procedures. De veerkrachtige mens, daarentegen, denkt vooraf minder na over risico’s, waardoor mogelijk vaker incidenten ontstaan. Ook heeft hij niet nagedacht over hoe om te gaan met bepaalde incidenten en wordt iedere keer gedwongen om naar oplossingen te zoeken. Hierdoor doet hij veel ervaring op. Zoals eerder al bleek uit de theorieën van Rasmussen en Klein is het verschil tussen leken en experts dat leken veel vaker gedwongen worden te handelen op het niveau van knowledge-based sturing. Experts hebben meer ervaring en maken gebruik van patroonherkenning. Indien een patroon herkent wordt en de oplossing bekend is, wordt direct actie ondernomen. De oplossing komt voort uit ervaringsregels en hierdoor functioneren experts vaker op het rule-based niveau in plaats van op het knowledge-based niveau zoals leken.

Page 10: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

IX

Deze analyse leidt tot de conclusie dat de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein allen complementair aan elkaar zijn. Antwoord deelvraag 3 Welke theorie is toepasbaar op de besluitvorming van bevelvoerders? Alle hierboven genoemde theorieën hebben betrekking op besluitvorming (keuzes). Hudson geeft in zijn theorie een verklaring waarom mensen regels overtreden en Wildavsky beschrijft twee strategieën hoe maatschappijen (en individuen) om kunnen geen met risico’s. De theorieen van Rasmussen en Hudson hebben betrekking op besluitvorming van individuen. Aangezien de theorieën van Rasmussen en Klein in elkaars verlengde liggen zijn beide toepasbaar. Startende bevelvoerders of bevelvoerders met weinig ervaring zullen vaker besluiten nemen op het knowledge-based niveau, oftewel door middel van analytische besluitvorming. Ervaren bevelvoerders nemen vaker besluiten op het rule-based niveau, oftewel door middel van intuïtieve besluitvorming. Bovenstaande wordt ondersteund door het onderzoek dat Klein in Amerika heeft gedaan onder leidinggevenden bij de brandweer. Uit zijn onderzoek bleek dat in 80% van de besluiten onder crisisomstandigheden sprake is van intuïtieve besluitvorming. Mijn eigen ervaringen als docent aan de Brandweeracademie ondersteunen dit. Veel ervaren bevelvoerders (en OvD’en) hebben veel moeite om hun beslissingen tijdens repressieve inzetten te verklaren en verantwoorden, omdat ze deze op basis van intuïtie nemen. Wanneer ze gevraagd worden hun beslissingen te motiveren, dan moeten ze hun eigen intuïtieve besluitvorming analyseren en dat is moeilijk. Antwoord deelvraag 4 Wat zijn de oorzaken dat bevelvoerders de regels overtreden? Hudson benoemd een zestal oorzaken waarom regels overtreden worden. Van alle oorzaken van overtredingen overschrijdt er één bij alle respondentengroepen de kritieke waarde en dat is de oorzaak die te maken heeft met onbegrepen regels. De regels liggen wel goed vast maar zijn nooit goed verspreid of uitgelegd, of ze zijn wel verteld in cursussen maar er is nooit gecontroleerd of ze ook werden begrepen. Van alle andere oorzaken worden de kritieke waarden niet overschreden. Dit betekent dat deze oorzaken niet (sterk) bijdragen aan het overtreden van regels. Er zijn geen grote verschillen waarneembaar tussen vrijwillig bevelvoerders en beroepsbevelvoerders. Alle respondentengroepen scoren nagenoeg hetzelfde. Antwoord deelvraag 5 Wat is de verhouding regelvolgers en regelbrekers bij bevelvoerders van brandweer Haaglanden? Ten aanzien van de wolven en schapenverhouding geldt hetzelfde. Er zijn geen grote verschillen waarneembaar. Beroepsbevelvoerders vertonen iets meer wolfgedrag dan vrijwillig bevelvoerders. Deze conclusie komt niet overeen met de hypothese, zoals deze in geformuleerd in hoofdstuk 3, dat beroepsbevelvoerders meer wolfgedrag vertonen dan vrijwillig bevelvoerders. Blijkbaar is de onderbouwing van de hypothese niet juist. Dat kan twee oorzaken hebben. Ten eerste kan het ervaringsverschil tussen vrijwillige en beroepsbevelvoerders minder groot zijn dan verondersteld.

Page 11: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

X

Ten tweede kan de ervaringscomponent minder belangrijk zijn dan verondersteld en hebben persoonlijkheidskenmerken de overhand bij wolf- en schaapgedrag. Wat verder opvalt is de vergelijking van de resultaten met de resultaten van deze enquête tijdens een onderzoek in de offshore-industrie. Helaas is dit het enige onderzoek waarvan de resultaten bekend zijn. Uit dat onderzoek bleek dat 36% van de respondenten (aantal onbekend) schaapgedrag vertonen en 64% wolfgedrag. Alhoewel beide onderzoeken te beperkt zijn om zwaarwegende conclusies aan te hangen kan voorzichtig gesteld worden dat de overtredingsbereidheid van bevelvoerders lager is dan de overtredingsbereidheid in de offshore-industrie. De daadwerkelijke verhouding tussen regelbrekers (wolven) en regelvolgers (schapen) is per respondentengroep:

1. 0,3 wolf per schaap (vrijwillig bevelvoerders) 2. 0,31 wolf per schaap (vrijwillig bevelvoerders werkzaam in beroepsorganisatie) 3. 0,34 wolf per schaap (beroepsbevelvoerders)

De gemiddelde verhouding van alle respondentengroepen is 0,32 wolf per schaap, oftewel van alle bevelvoerders in Haaglanden is iedere derde bevelvoerder een wolf. Zoals Hudson al in zijn theorie aangeeft, heeft iedere organisatie zowel schapen als wolven nodig. Schapen- en wolvengedrag is minder makkelijk te categoriseren als goed of fout als in eerste instantie gedacht. Immers, schapen volgen de procedures en gaan voor veilig, terwijl wolven mogelijk een betere manier weten en meer snelheid in hun inzet hebben. De term ‘beste’ en ‘veiligste’ zijn niet altijd gelijk. Dit is afhankelijk van de gekozen definitie van ‘beste’ en is gebaseerd op morele overwegingen. De overwegingen en definities van leidinggevenden, uitvoerenden, maar ook slachtoffers en onderzoeksraden zullen zeer waarschijnlijk sterk uiteenlopen. De overweging komt neer op de vraag welk risico een hulpverlener mag lopen om een slachtoffer te redden en deze vraag is niet eenduidig te beantwoorden.

Page 12: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

XI

Inhoudsopgave

AANLEIDING ...................................................................................................................................... II

SAMENVATTING .............................................................................................................................. III

INHOUDSOPGAVE ........................................................................................................................... XI

1 INLEIDING EN ONDERZOEKSOPZET .............................................................................. 1

1.1 INTRODUCTIE VAN HET ONDERWERP ....................................................................................... 1

1.2 DOEL VAN HET ONDERZOEK ...................................................................................................... 3

1.3 PROBLEEMSTELLING ................................................................................................................. 3

1.4 AFBAKENING .............................................................................................................................. 3

1.5 LEESWIJZER ............................................................................................................................... 3

DEEL I: THEORIE............................................................................................................................... 5

2 THEORETISCH KADER ........................................................................................................ 6

2.1 MENSELIJK FALEN ..................................................................................................................... 6 2.1.1 CLASSIFICATIES VAN FALEN ................................................................................................ 6

2.2 HUDSON ...................................................................................................................................... 8 2.2.1 ‘NATURAL BORN’ OVERTREDERS ...................................................................................... 10

2.3 RASMUSSEN .............................................................................................................................. 11 2.3.1 LADDERMODEL .................................................................................................................. 12 2.3.2 ROUSE ................................................................................................................................ 14 2.3.3 HET GEMS-MODEL ........................................................................................................... 14 2.3.4 FOUTEN HERSTELLEN ........................................................................................................ 17

2.4 KLEIN ........................................................................................................................................ 17 2.4.1 HET PROCES VAN INTUÏTIEVE BESLUITVORMING .............................................................. 18 2.4.2 DE ROL VAN ANALYSE ....................................................................................................... 19

2.5 WILDAVSKY .............................................................................................................................. 22

DEEL II: EMPIRIE ............................................................................................................................ 25

3 EMPIRISCH ONDERZOEK ................................................................................................. 26

3.1 INLEIDING ................................................................................................................................. 26

3.2 DOEL EN WERKWIJZE .............................................................................................................. 26

3.3 HYPOTHESE .............................................................................................................................. 27

3.4 UITWERKING ENQUÊTE ........................................................................................................... 27 3.4.1 ONBEDOELD ONBEKEND .................................................................................................... 28

3.4.2 ONBEDOELD ONBEGRIJPELIJK ........................................................................................... 30 3.4.3 ROUTINEMATIGE OVERTREDINGEN ................................................................................... 31

Page 13: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

XII

3.4.4 SITUATIONEEL ................................................................................................................... 33

3.4.5 OPTIMALISATIE PERSOONLIJK EN ORGANISATIE ............................................................... 35 3.4.6 BIJZONDERE OVERTREDINGEN .......................................................................................... 37

3.4.7 SCHAPEN EN WOLVEN ........................................................................................................ 38

3.5 CONCLUSIES EMPIRIE .............................................................................................................. 40

4 CONCLUSIES ......................................................................................................................... 42

SLOTBESCHOUWING ..................................................................................................................... 50

GERAADPLEEGDE LITERATUUR ............................................................................................... 52

LIJST MET FIGUREN ...................................................................................................................... 53

LIJST MET TABELLEN ................................................................................................................... 53

BIJLAGE 1: ENQUETE……………………………………………………………………………. 54

Page 14: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

1

1 Inleiding en onderzoeksopzet

Strandwacht ontslagen na heldendaad1 Nadat een strandwacht met gevaar voor eigen leven een 13-jarig meisje had gered werd hij als held onthaald, maar hij werd ook ontslagen… De baas van de 44-jarige Paul Waugh uit Cleveland was niet onder de indruk van de actie van de strandwacht. Hij had namelijk enkele belangrijke veiligheidsregels gebroken door geen veilige uitrusting te gebruiken en niet de correcte procedures te volgen, meldt de Daily Mail. Het 13-jarige meisje zat vast op een klif en dreigde te vallen. “Haar leven redden, was alles wat telde”, aldus Waugh. “Maar daar dacht mijn baas anders over. Hij zegt dat ik had moeten wachten op extra steun en een veilige uitrusting, maar daar had ik geen tijd voor.” “Ik had nooit gedacht dat ik in de problemen zou komen door mijn werk te doen. Ik had nooit met mijzelf kunnen leven als ik langer had gewacht en het meisje was doodgevallen…”

De strandwacht uit bovenstaand artikel heeft een meisje gered, waarbij hij belangrijke veiligheidsregels heeft gebroken. Om die reden is hij ontslagen. In het artikel geeft de strandwacht aan dat hij geen tijd had om te wachten op extra steun en een veilige uitrusting. Het redden van het meisje was op dat moment belangrijker dan de veiligheidsregels. Hij vond het resultaat belangrijker dan het risico. Wat is leidend: het resultaat of het risico?

1.1 Introductie van het onderwerp In dezelfde situatie reageert de ene persoon anders dan de andere. Waar de één vertrouwt op regels en procedures vertrouwt de andere op zijn kennis en ervaring. Hoe komt het dat de één anders reageert en welke reactie is wenselijk? En zijn we in acute noodsituaties voldoende in staat om risico’s in te schatten en af te wegen tegen het beoogde resultaat? In deze scriptie worden verschillende theorieën die betrekking hebben op gedrag en besluitvorming met elkaar vergeleken. De theorieën vallen onder de noemer psychologische functieleer. De psychologische functieleer is het bestuderen van algemene menselijke functies zoals waarnemen, leren, geheugen, denken, taal en motorische vaardigheden. Hierbij wordt de mens opgevat als een informatieverwerkend systeem. Dit uitgangspunt is ontstaan vanuit de cognitieve psychologie: de psychologie die zich bezighoudt met hoe mensen kennis verwerven en gebruiken. De competentieprofielen van manschappen en bevelvoerders vertonen veel overeenkomsten. Beiden moeten beschikken over de competenties “accuratesse, samenwerken, stressbestendigheid, probleem oplossen, plannen, organiseren en coördineren, leren en reflecteren, daadkracht en mondeling communiceren”. Daarnaast moet een bevelvoerder ook nog kunnen “analyseren, oordelen en onafhankelijk optreden”2. Deze competenties betekenen dat een bevelvoerder in staat is om zelfstandig en systematisch problemen en vragen te alloceren en onderzoeken. Hij kan verbanden leggen tussen

1 Telegraaf, 11 januari 2008.

2 Rapport ‘Functie- en competentieprofielen repressieve brandweerfuncties op (v)mbo niveau’

(september 2005 Nibra / Nbbe)

Page 15: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

2

gegevens en relaties tussen oorzaak en gevolg overzien. Tevens kan hij op basis van de beschikbare informatie en ervaring een mening vormen en een besluit nemen. Met behulp van deze competenties worden de bevelvoerders geacht om handelend op te treden bij spoedeisende incidenten. Om tot een goed resultaat te komen worden door de bevelvoerders verschillende soorten beslissingen gemaakt. Zo maakt hij routinebeslissingen over bijvoorbeeld de kledingkeuze en taakverdeling en specifieke beslissingen voor een bepaalde inzettactiek, zoals bijvoorbeeld het toepassen van ventilatie. In dit onderzoek worden de theorieën van Hudson, Rasmussen, Klein en Wildavsky beschreven en met elkaar vergeleken. Deze wetenschappers hebben allen het menselijk gedrag en besluitvorming beschreven. Rasmussen en Wildavsky deden dit in de jaren ’80, Hudson in de jaren ’90 en Klein aan het begin van deze eeuw. Prof. dr. Patrick Hudson heeft samen met prof. dr. W.A. Wagenaar en dr. J. Groeneweg en in samenwerking met Shell en de universiteiten van Manchester en Aberdeen onderzoek gedaan naar de achtergronden van het menselijk falen bij het ontstaan van ongelukken, en hoe dat falen kan worden voorkomen. In 1983 heeft Rasmussen een raamwerk (taxonomie) opgesteld met betrekking tot besluitvormingsprocessen3. Hij onderscheidt drie soorten gedragingen, namelijk skill-based, rule-based en knowledge-based (SRK). In zijn artikel betoogt hij dat mensen geen simpele deterministische input-output denkpatronen volgen, maar doelbewuste wezens zijn die actief hun doelen en de daarbij behorende relevante informatie selecteren. Rasmussen stelt dat menselijk gedrag teleologisch is wat hij definieert als gedrag dat telkens wordt bijgesteld door signalen van het doel. Klein beschrijft het verschil tussen analytische en intuïtieve besluitvorming4. Uit zijn onderzoek blijkt dat in 80 tot 95% van de gevallen waarin besluitvorming plaatsvindt onder tijdsdruk, deze gebeurt op basis van intuïtieve besluitvorming. Aaron Wildavsky beschrijft in zijn boek “Searching for safety”5 enkele strategieën om om te gaan met bekende en onbekende risico’s. Hij onderscheidt hierbij het anticipatie- en het veerkrachtscenario. Het brandweerveld kent veel regels en procedures. Deze variëren van het “rechtslopen naast de slang” en “het achterstevoren de trap aflopen” tot specifieke rampbestrijdingsplannen en de module “Brandweerchauffeur” met bijbehorend verplicht examen. Veel procedures zijn generalistisch van aard en niet voor alle situaties even geschikt. Door de grote informatiestroom ten gevolge van de hoeveelheid plannen en procedures ontbreekt het aan parate kennis en aan tijd om in de eerste fase de plannen en procedures te raadplegen. Aan de andere kant is er een tendens gaande waarbij er in toenemende mate wordt geïnvesteerd in kennis. Voorbeelden hiervan zijn het RSTV-model (Rook, Stroming, Temperatuur en Vlammen) en het “Veilig Repressief Optreden”. Zoals eerder is aangegeven wordt in dit onderzoek de besluitvorming van bevelvoerders onderzocht. De reden dat in dit onderzoek gekozen is om de besluitvorming van bevelvoerders te onderzoeken heeft te maken met het feit dat zij als eerste leidinggevende ter plaatse zijn. Hun eerste inzet is bepalend voor het verdere verloop van de bestrijding van het incident.

3 Rasmussen, J. (1983) Skills, Rules, and Knowledge; Signals, Signs, and Symbols, and Other

Distinctions in Human Performance Models. 4 G. Klein, Intuïtie in het werk, 1

e druk 2003.

5 Aaron Wildavsky, Searching for safety, New Brunswick, 1988.

Page 16: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

3

1.2 Doel van het onderzoek Het doel van dit onderzoek is tweeledig en kan als volgt worden geformuleerd: Het eerste deel van het onderzoek betreft theoretisch onderzoek. Het richt zich op de relatie tussen de theorieën van Hudson, Rasmussen, Klein en Wildavsky. Zijn deze theorieën contrair of complementair? En welke theorie is toepasbaar op de besluitvorming van bevelvoerders? Het tweede deel van het onderzoek betreft empirisch onderzoek. Op basis van de theorie van Hudson wordt onderzocht in hoeverre de bevelvoerders van brandweer Haaglanden zich gedragen als regelvolgers of regelbrekers.

1.3 Probleemstelling De probleemstelling luidt:

Dit leidt tot de volgende deelvragen: 1. Hoe luiden de theorieën van Hudson, Rasmussen, Klein en Wildavsky? 2. In hoeverre zijn deze theorieën contrair of complementair? 3. Welke theorie is toepasbaar op de besluitvorming van bevelvoerders? 4. Wat zijn de oorzaken dat bevelvoerders de regels overtreden? 5. Wat is de verhouding regelvolgers en regelbrekers bij bevelvoerders van brandweer

Haaglanden?

1.4 Afbakening Op het vakgebied van de psychologische functieleer is veel geschreven en het omvat veel uiteenlopende theorieën. Aangezien het ondoenlijk is om al deze theorieën in dit onderzoek te betrekken is gekozen voor een viertal theorieën die vaak worden genoemd met betrekking tot crisisbesluitvorming. Het betreft de theorieën van Hudson, Rasmussen en Klein. De theorie van Wildavsky beschrijft de wijze waarop een maatschappij zich kan voorbereiden op risico’s. Deze theorie wordt tevens beschreven. Waar nodig wordt ter aanvulling en ondersteuning teruggegrepen naar de psychologische functieleer. De empirie van dit onderzoek richt zich alleen en uitsluitend op de theorie van Hudson. Door middel van een enquête wordt onderzocht wat de redenen en oorzaken zijn waarom bevelvoerders regels overtreden en wat onder de bevelvoerders van de regio Haaglanden de verhouding is tussen de regelvolgers en regelbrekers (schapen en wolven).

1.5 Leeswijzer Na dit inleidende hoofdstuk, waarin het onderwerp, het doel van het onderzoek, de probleemstelling en de afbakening zijn beschreven, wordt in hoofdstuk twee het theoretisch kader beschreven. In het theoretisch kader wordt als eerste de theorie over het menselijk falen beschreven. Inzicht in deze theorie is noodzakelijk om de verschillende besluitvormingstheorieën te kunnen begrijpen en vergelijken.

In hoeverre zijn de besluitvormingstheorieën van Hudson, Rasmussen, Klein en Wildavsky contrair of complementair en wat is conform de theorie

van Hudson de verhouding tussen de regelvolgers en regelbrekers (schapen en wolven) onder de bevelvoerders van de regio Haaglanden?

Page 17: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

4

Vervolgens wordt de theorie van Hudson beschreven. Hudson beschrijft zes oorzaken waarom mensen regels overtreden. Tevens beschrijft hij het verschil tussen regelvolgers en regelbrekers. Voor de regelvolgers gebruikt hij de metafoor ‘schapen’ en voor de regelbrekers de metafoor ‘wolven’. De theorie van Hudson vormt tevens de basis voor het empirisch onderzoek. Na Hudson volgt de theorie van Rasmussen. Het door Rasmussen ontwikkelde SRK-model en Laddermodel komen hierbij aan bod. Tevens wordt kort de theorie van Rouse benoemd en de integratie van deze theorie met die van Rasmussen in het GEMS-model. De derde besluitvormingstheorie is van Klein. Uit zijn onderzoek blijkt dat Amerikaanse brandweerlieden niet op basis van analytische besluitvorming handelen, maar op basis van intuïtieve besluitvorming. Volgens Klein is intuïtie de manier waarop we ervaringen vertalen in beoordelingen en beslissingen. Intuïtie is het vermogen om beslissingen te nemen aan de hand van eerder opgedane ervaringen. Tot slot wordt de theorie van Wildavsky beschreven. Wildavsky betoogt dat er twee manieren zijn om als maatschappij om te gaan met risico´s en dat is op basis van een anticipatiescenario of een veerkrachtscenario. Hoofdstuk drie beschrijft het empirisch onderzoek. Het empirisch onderzoek is gebaseerd op de theorie van Hudson en het bestaat uit een enquête die antwoord geeft op de vraag wat de verhouding is tussen de regelvolgers en regelbrekers (schapen en wolven) onder de bevelvoerders van de regio Haaglanden? Tevens geeft de uitslag van de enquête aan wat de redenen zijn waarom regels overtreden worden. In hoofdstuk vier worden de conclusies getrokken en daarmee antwoord gegeven op de deelvragen en de probleemstelling. De scriptie wordt afgesloten met een slotbeschouwing.

Page 18: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

5

DEEL I: THEORIE

De denker van Rodin.

Page 19: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

6

2 Theoretisch kader Dit hoofdstuk beschrijft een deel van de psychologische functieleer. De theorieën van Hudson, Rasmussen en Klein worden beschreven en met elkaar vergeleken. De theorie van Wildavsky beschrijft de wijze waarop een maatschappij zich kan voorbereiden op risico’s. Deze theorie wordt op microniveau toegepast en meegenomen in de vergelijking met de andere drie theorieën. De eerste paragraaf gaat over de theorie van het menselijk falen. Dit inzicht is noodzakelijk voor het begrijpen en kunnen vergelijken van de verschillende besluitvormingstheorieën. In de tweede paragraaf wordt de theorie van Hudson beschreven. Hudson beschrijft zes oorzaken waarom mensen regels overtreden. Tevens beschrijft hij het verschil tussen regelvolgers en regelbrekers. Voor de regelvolgers gebruikt hij de metafoor ‘schapen’ en voor de regelbrekers de metafoor ‘wolven’. De theorie van Hudson vormt tevens de basis voor het empirisch onderzoek. De derde paragraaf betreft de theorie van Rasmussen. Het door Rasmussen ontwikkelde SRK-model en Laddermodel komen hierbij aan bod. Tevens wordt kort de theorie van Rouse benoemd en de integratie van deze theorie met die van Rasmussen in het GEMS-model. In paragraaf drie komt Klein aan bod. Uit zijn onderzoek blijkt dat Amerikaanse brandweerlieden niet op basis van analytische besluitvorming handelen, maar op basis van intuïtieve besluitvorming. Volgens Klein is intuïtie de manier waarop we ervaringen vertalen in beoordelingen en beslissingen. Intuïtie is het vermogen om beslissingen te nemen aan de hand van eerder opgedane ervaringen. In paragraaf vier staat de theorie van Wildavsky beschreven. Wildavsky betoogt dat er twee manieren zijn om als maatschappij om te gaan met risico´s en dat is op basis van een anticipatiescenario of een veerkrachtscenario.

2.1 Menselijk falen Mensen maken fouten en fouten kunnen leiden tot ongevallen. Fouten kunnen worden gecategoriseerd naar mate van intentie en uitwerking. Kenmerkend voor ongevallen is dat het vaak gaat om een coïncidentie van heel veel onafhankelijke en relatief kleine gebeurtenissen. Een fout of vergissing kan onderdeel zijn van een ongeval. Bijna alle onbedoelde fouten zijn fouten van een cognitieve functie, bijvoorbeeld foute beslissingen, verkeerd inschatten van risico’s, enzovoorts. Tevens kunnen mensen de complexe combinaties van kleine fouten niet overzien. In de wetenschappelijke traditie is plaats ingeruimd voor een afzonderlijke behandeling van menselijk falen, naast de psychologische functieleer, die dient tot het begrip van vergissen.

2.1.1 Classificaties van falen

Er zijn vier categorieën van falen te onderscheiden, namelijk de overtredingen (violations), de fouten (mistakes), de vergissingen (lapses) en de uitglijders (slips). Veel van de algemene theorieën over vergissen gaan uit van een idee dat al door Bartlett6 in 1932 is gelanceerd. Bartlett stelde dat ons denken gebruik maakt van vaste schema’s. De

6 Bartlett, F.C. (1932).) Remembering: A study in experimental and social psychology. London:

Cambridge University Press. Cited in Vandenbosch & Higgins, (1996).

Page 20: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

7

analyse van deze schema’s en hun werking vormde het uitgangspunt voor de bestudering van menselijk falen. In 1981 introduceerde Donald Norman de theorie over het ontstaan van ‘falen’7. Volgens deze theorie wordt iedere taak die mensen uitvoeren, intern gerepresenteerd door een aantal hiërarchisch geordende schema’s. We hebben hierbij te maken met een moederschema, dat wordt gevolgd door een groot aantal dochterschema’s die op het juiste moment geactiveerd worden. Deze activeren op hun beurt weer kleindochterschema’s, enzovoorts. Het activeren van schema’s betekent nog niet dat de handelingen ook onmiddellijk worden uitgevoerd. Daarvoor is een zogenaamd “trigger-signaal” uit de omgeving nodig. Deze ‘trigger-signalen’ kunnen volgens Norman falen veroorzaken op de volgende vijf manieren:

1. Activatie van het verkeerde moederschema (b.v.: ik denk ten onrechte dat het zondag is en draai me nog eens om in bed, terwijl het een werkdag is),

2. Activatie van het verkeerde dochterschema (b.v.: ik ga wel op weg in de auto, maar rij naar de plek waar ik allang niet meer werk),

3. Verlies van activatie (b.v.: ik ben dan wel op weg, maar waar ga ik ook alweer naartoe?),

4. Verkeerde triggering (b.v.: de motor draait nog steeds en toch probeer ik bij een groen verkeerslicht de motor opnieuw te starten),

5. Wegblijvende triggering (b.v.: bij het parkeren vergeet ik de sleutel uit het contact te halen dus kan ik de auto niet meer in na het dichtslaan van het portier).

De sturing van complexe handelingspatronen met behulp van schema’s kan op twee manieren plaatsvinden:

1. Door middel van automatische sturing (de schema’s worden onbewust doorlopen, inclusief de verwerking van informatie, de productie van handelingen, de controle en de overgang van het ene schema in het andere.),

2. Bewuste sturing, analytisch en gebaseerd op feedback (door bewuste controle wordt de automatische werking van schema’s doorbroken).

Dit leidt tot de volgende classificatie:

1. Vergissingen en uitglijders (slips en lapses): Dit zijn fouten die plaatsvinden tijdens automatische sturing, ze leiden vrijwel direct tot een onbedoeld resultaat. Een voorbeeld hiervan is een verspreking. Een vergissing is een geheugenfout en een uitglijder is een aandachtsfout.

2. Fouten (mistakes): Dit zijn fouten die plaatsvinden tijdens bewuste sturing, het resultaat komt aanvankelijk overeen met onze bedoelingen zodat de fout niet snel wordt opgemerkt (voorbeeld: het volgen van verkeerde gewoontes, planningsfouten).

7 Norman, D. A. (1981). A psychologist views human processing: Human errors and other phenomena

suggest processing mechanisms.

Page 21: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

8

In een schema ziet dit er als volgt uit:

Figuur 1: Foutenclassificatie.

2.2 Hudson Voorgaande paragraaf beschrijft het menselijk falen. Dat falen is onderverdeeld in vier categorieën, namelijk de overtredingen, de fouten, de vergissingen en de uitglijders. De focus ligt op de fouten, vergissingen en uitglijders, omdat overtredingen worden afgedaan als bewuste handelingen met als doel een (voor de maatschappij) ongewenst resultaat. Hudson nuanceert dit echter. Hij stelt dat mensen over het algemeen goede redenen hebben waarom ze de dingen doen zoals ze die doen. Hudson geeft in zijn onderzoek een verklaring waarom mensen regels overtreden. Hij doet dit in relatie tot de organisatie en in relatie tot de regels zelf. Zonder regels en procedures zouden er geen overtredingen zijn. Het verbeteren van de kwaliteit van regels is een van de belangrijkste oplossingen tegen overtredingen. Desalniettemin is geen enkele procedure perfect en zullen niet alle situaties van te voren zijn doordacht. Tevens hebben onderzoeken aangetoond dat percepties ten aanzien van de kwaliteit van een regel een slechte voorspeller is of die regel wordt geschonden of niet8. Hij concludeert dat mensen in relatie tot de organisatie regels overtreden omdat:

• ze verwachten dat ze een regel moeten overtreden,

• de planning vanuit de organisatie niet goed is,

• ze een betere manier zien om het werk te doen dan de regels voorschrijven en

• ze de mogelijkheden en positie in de organisatie hebben om regels te overtreden. Hudson benoemt drie ‘procedureproblemen’ die worden geassocieerd met overtredingen:

• slechte procedures worden niet gevolgd,

• generieke procedures zijn niet op bijzondere situaties toepasbaar,

• voor sommige situaties zijn helemaal geen procedures.

8 Hudson, P.T.W., van der Graaf, G.C. & Verschuur, W.L.G. Perceptions of Procedures by Operators

and Supervisors. SPE 46760, 1998.

Page 22: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

9

De redenen waarom de perceptie van de kwaliteit van de procedures en de daadwerkelijke kwaliteit niet overeenkomen zijn complex. In het geval van de vele routinematige overtredingen kan het zijn dat door de vele overtredingen deze niet meer aanvoelen als overtredingen. Bij situationele en exceptionele overtredingen geldt dat de perceptie van de adequaatheid van een regel wordt bepaald door de herinnering aan de laatste keer dat de regel werd overtreden en niet door de daadwerkelijke kwaliteit van de regel. Volgens Hudson is er nog een ander procedureprobleem dat niet leidt tot een overtreding, maar wel tot een gevaarlijke situatie. Dat is wanneer consequent een incorrecte procedure wordt gevolgd. Onderzoeken bij de Amerikaanse nucleaire industrie wijzen uit dat dit het meest voorkomende procedureprobleem is. Een typisch voorbeeld hiervan is een procedure voor het testen van kleppen die aangeeft dat een klep geopend en gesloten moet worden. Mensen hebben de neiging om na de procedure te stoppen, zonder de klep terug te zetten in de geopende stand. (De open-dichthandeling was een snelle controle om te zien of de klep werkt, de klep moet daarna in zijn originele stand worden teruggezet). De meest voorkomende reden om procedures te veranderen is de reactie op een incident. Dit resulteert vaak in nog complexere procedures, met extra controles erin. Veel procedureproblemen ontstaan doordat er niet genoeg tijd is om alle vereiste acties uit te voeren, controles zijn redundant of worden ervaren als overbodig, of mensen hebben het idee dat ze zelf een betere manier weten. Gerelateerd aan de procedureproblemen benoemt Hudson verschillende typen van overtredingen:

• Onbedoeld (onbegrijpelijk), men weet niet hoe een procedure moet worden toegepast. Problemen kunnen ontstaan door moeilijk taalgebruik in procedures, verwijzingen naar andere procedures en door een gebrek aan besef van het niveau van de gebruikers tijdens de ontwerpfase van de procedure.

• Onbedoeld (onbekend), men weet niet dat een bepaalde procedure er is. Als de procedure niet makkelijk voorhanden is of als men niet bekend is met de procedure, dan zal men te werk gaan alsof de procedure niet bestaat.

• Situationeel, het is onmogelijk om een taak uit te voeren door een bepaalde procedure strikt toe te passen. Sommige overtredingen ontstaan doordat er een gat zit tussen wat noodzakelijk is voor de procedure en wat voorhanden is. Een gebrek aan middelen of een gebrek aan kennis van de omstandigheden waarin een procedure moet worden toegepast, verhoogt de kans op overtredingen.

• Optimaliseren, soms kan een taak beter, makkelijker en uitdagender worden uitgevoerd dan via het volgen van de procedure. Optimaliseren kan worden toegepast voor het organisatiebelang of het persoonlijk belang. Organisationele optimalisatie overtredingen hebben de intentie om organisatie doelstellingen te behalen, zoals het verkorten van tijd voor een taak en het op gang houden van de productie. Dit gebeurt ook voor het tevreden houden van de chef. Persoonlijke optimalisatie overtredingen worden uitgevoerd voor persoonlijk gewin, zoals het verlagen van werkdruk of het eerder naar huis gaan. Incentives, zoals prestatiebonussen, vergroten de kans op beide optimalisatie overtredingen. Overigens kunnen organisationele optimalisatie overtredingen de basis zijn van verbeteringen van het werkproces en veiligheid! Ze moeten dan wel openbaar worden gemaakt, worden gecommuniceerd, bediscussieerd en toegestaan.

• Exceptioneel, men moet voor het eerst een taak uitvoeren en heeft geen goed voorbeeld van hoe de procedure moet worden toegepast. In nieuwe, moeilijke omstandigheden is er mogelijk geen procedurehandleiding of ervaring voorhanden. Deze overtredingen komen frequent voor bij activiteiten die

Page 23: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

10

voor een groot deel nieuwe manieren van problemen oplossen vereisen, bijvoorbeeld bij noodhulp.

• Onverantwoorde overtredingen, men overtreedt een regel zonder na te denken over of zich iets aan te trekken van de consequenties. Af en toe overtreedt men de regels zonder na te denken of zich iets aan te trekken van de mogelijke consequenties. Dit soort overtredingen dienen onderzocht en aangepakt te worden en vallen buiten het bereik van deze scriptie.

• Routinematige overtredingen, procedures worden niet gevolgd, omdat ze irrelevant bevonden worden of de gevaren worden onderschat. Alle bovenstaande overtredingen, behalve exceptionele overtredingen, kunnen routinematig plaatsvinden door iedereen of door een individu. Dit impliceert dat er een probleem is rond een procedure of een individu, of dat de moeite om de procedure te volgen groter is dan de te verwachtte opbrengst. Het is belangrijk om te weten of procedures routinematig worden overtreden, omdat dit ook iets zegt over de managers en toezichthouders. Ze kunnen het toestaan dat procedures worden overtreden of ze weten niet dat procedures worden overtreden. Tevens kunnen routinematige overtredingen leiden tot een cultuur waarin overtredingen worden gedoogd.

2.2.1 ‘Natural born’ overtreders

Alhoewel het voor de hand ligt om bij het kijken naar overtredingen aan te nemen dat met het wegnemen van de aanleidingen om te overtreden het probleem opgelost is, blijkt uit een studie in de offshore-industrie dat schijnbaar uit het niets mensen toch overtredingen maken. Het onderzoek naar de geschiedenis van mensen met betrekking tot overtredingen en hun attitude ten aanzien van overtredingen leidde tot twee dimensies9. De eerste dimensie zijn de regelvolgers en regelbrekers. Hudson noemt deze categorie de schapen en wolven. Schapen zijn degene die niet houden van overtredingen. Ze voelen zich niet senang bij situaties die uitdagen om regels te overtreden. Wolven, daarentegen, hebben daar geen problemen mee. De tweede dimensie zijn de schaapskleren en de wolfskleren, oftewel hoe mensen tegen het volgen en overtreden van regels aankijken. Deze tweede dimensie geeft weer of mensen in het recente verleden daadwerkelijk hebben overtreden. Mensen die uitstralen geen moeite te hebben met het overtreden van regels lijken op wolven, terwijl degene die uitstralen dat regels heilig zijn op schapen lijken. Schijn kan echter bedriegen. Een andere manier om dit fenomeen te verklaren is te denken in termen van “natural born violators”, oftewel geboren overtreders. Dit zijn mensen die opportuun zijn en geen grote problemen hebben bij het breken of buigen van (onnodige) regels als het hun doel dient, bijvoorbeeld het tevreden stellen van hun baas, de klus klaren in recordtijd, enzovoorts. Hudson betoogt dat iedere organisatie zowel wolven als schapen nodig heeft. Schapen bewaken de regels en procedures, zijn mensen die kritieke activiteiten kunnen managen en niet bang zijn om in te grijpen ondanks druk van buitenaf om dat niet te doen. Schapen volgen echter ook slechte of niet toepasbare procedures. Wolven zien mogelijkheden en kansen en grijpen deze. Daarbij zien ze procedures meer als richtlijn en niet als regel. Het doel heiligt de middelen voor wolven, maar niet voor schapen. Een organisatie die volledig bestaat uit schapen loopt vast en vernieuwt niet. Procedures, regels en werkprocessen worden kritiekloos uitgevoerd zonder dat er naar verbeteringen wordt gezocht. Een organisatie die volledig bestaat uit wolven blaast zichzelf op. Regels en procedures worden niet consequent uitgevoerd, waardoor gevaarlijke situaties kunnen ontstaan en causale verbanden tussen regels en uitkomsten ontbreken. Er worden geen

9 Hudson, P.T.W. & Verschuur W.L.G., Why People offshore Bend the Rules. Report for SIPM, Centre

for Safety Science, Leiden University. (1995)

Page 24: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

11

structurele verbeteringen aangebracht en de organisatie gaat ten onder aan chaos. Beide zijn nodig en de uitdaging voor de manager is om de twee in balans te krijgen door te voorkomen dat de noodzaak om regels te overtreden niet ontstaat en door het creëren van een omgeving waarin initiatieven productief zijn en niet gevaarlijk.

2.3 Rasmussen Een invloedrijke classificatie van de verschillende manieren van informatieverwerking bij industriële taken werd ontwikkeld door J. Rasmussen. Dit raamwerk is een nuttig kader om de verschillende soorten fouten te identificeren die kunnen voorkomen in verschillende operationele situaties, of binnen verschillende aspecten van dezelfde taak waarbinnen de verschillende soorten informatieverwerkingen van het individu kunnen voorkomen. Het classificatiesysteem is bekend als het SRK-model, naar de afkortingen van Skill-based (vaardigheden), Rule-based (regels en procedures) en Knowledge-based (kennis), en wordt beschreven in een aantal publicaties, bv. Rasmussen (1979, 1982, 1987) en Reason (1990). De op de termen vaardigheden, regels en kennis gebaseerde informatieverwerking verwijst naar de graad van bewuste controle die door het individu over zijn of haar activiteiten wordt uitgeoefend. In tabel 1 worden de uitersten beschreven. Op het kennisniveau voert de mens een taak op een bewuste manier uit. Dit komt voor in de situatie waarbij een beginner een taak uitvoert (bv. een nieuwe medewerker of een stagiair) of waar een ervaren medewerker met een volledig nieuwe situatie wordt geconfronteerd. In beide gevallen moet de persoon in kwestie aanzienlijke geestelijke inspanning leveren om de situatie te beoordelen, en zal zijn of haar reactie waarschijnlijk langzaam zijn. Na elke controleactie zal de persoon het effect van zijn actie moeten bezien alvorens verdere actie te ondernemen. Een voorbeeld hiervan is de bevelvoerder die besluit bij een tekort aan water defensief op te treden en inzet om brandoverslag naar andere panden te voorkomen. Het op vaardigheden gebaseerde niveau verwijst naar de soepele uitvoering van vaak uitgevoerde handelingen die grotendeels fysiek van aard zijn en waarvoor vrijwel geen bewuste aansturing nodig is. De op vaardigheden gebaseerde reacties worden over het algemeen door een specifieke gebeurtenis, bv. een alarm, in werking gesteld. De vaak herhaalde verrichting van een bepaalde activiteit wordt grotendeels uitgevoerd zonder bewuste gedachte. Een voorbeeld hiervan is de bevelvoerder die bij het binnentreden van een brandend pand zijn ademluchtmasker opdoet.

Knowledge-based (bewust) Skill-based (onbewust)

Ongeschoold of weinig ervaring Vaardig, veel ervaring

Nieuwe omgeving Bekende omgeving

Langzaam Snel

Moeilijk Moeiteloos

Vereist veel terugkoppeling Vereist weinig terugkoppeling

Oorzaken van fouten:

• Overbelasting

• Menselijke verschillen

• Gebrek aan kennis van toepassingswijzen

• Geen overzicht van consequenties

Oorzaken van fouten:

• Ingesleten gewoonten

• Veel gebruikte regel verkeerd toepassen

• Situationele veranderingen die niet triggeren om gewoonten mee te veranderen

Tabel 1: Modes of Interacting with the World (Reason, 1990).

Page 25: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

12

In figuur 2 wordt de derde categorie van informatieverwerking geïdentificeerd, namelijk die van het gebruik van regels en procedures. Deze regels kunnen op basis van ervaring, door opleiding of via overdracht van andere werknemers tot stand zijn gekomen. Het zijn dus niet alleen uitgeschreven regels en procedures, maar ook ervaringsregels. Het bewustzijnsniveau houdt het midden tussen dat van het kennis- en vaardighedenniveau. Een voorbeeld hiervan is de bevelvoerder die volgens de procedure een slang in de hand pakt als hij in een brandend pand naar een ploeg toe wil.

Figuur 2: De overgangen tussen bewust en onbewust gedrag (Reason, 1990).

2.3.1 Laddermodel

In 1982 heeft Rasmussen een laddermodel ontwikkeld (figuur 3). Het ‘stepladder’-model van Rasmussen beschrijft de stadia van informatieverwerking die een taakuitvoerder doorloopt als hij/zij een ‘probleemsituatie’ tegenkomt. Deze stadia vormen een trap van acties die gericht zijn op probleemidentificatie en die start op het skill-based niveau en via het rule-based niveau opklimt naar het knowledge-based niveau. Vervolgens loopt de trap weer via dezelfde niveaus terug naar het skill-based niveau, langs acties die gericht zijn op de probleemoplossing. De taakuitvoerder begint de confrontatie met de probleemsituatie op het skill-based niveau. Als hij het probleem direct herkent, en de oplossing weet, hoeft hij de trap niet verder te beklimmen. Hij kan in dat geval ‘de weg afsnijden’ en direct actie ondernemen. Naarmate het probleem onbekender is, moet de uitvoerder zijn kennis van de geldende regelmatigheden van stal halen om de relevante acties te kunnen selecteren. Daarmee gaat hij over van skill-based naar rule-based gedrag. Als tevens niet direct duidelijk is welke regels van toepassing zijn op de voorliggende situatie, of er op abstracter niveau een herstelprocedure moet worden opgestart, zal de taakuitvoerder het gehele traject over de trap moeten volgen, inclusief de stadia die op het knowledge-based niveau plaatsvinden.

Page 26: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

13

Figuur 3: Laddermodel.

Een voorbeeld hiervan is een bevelvoerder die uitrukt voor een brand in een woning. Tijdens het aanrijden krijgt hij aanvullende informatie dat het een brand in een flat betreft op de twaalfde verdieping. Ter plaatse aangekomen ziet hij een uitslaande brand en in de ruimte naast de brand hangt een vrouw uit het raam. Door het raam komt tevens dikke zwarte rook (observeren op skill-based niveau). Hij telt de verdiepingen en het blijkt dat de brand en vrouw zich inderdaad op de twaalfde verdieping bevinden. Hij weet dat de twaalfde verdieping buiten het bereik van het redvoertuig is (identificeren op rule-based niveau). Hij weet dat redding via de kamer de enige mogelijkheid is en dat de vrouw dan door de rook moet (implicaties op knowledge-based niveau). Zijn doel is het redden van de vrouw op een veilige manier en het blussen van de brand (doelvaststelling op knowledge-based niveau). Hij besluit om één ploeg in te zetten op uitbreiding voorkomen en geeft dat commando. De andere ploeg stuurt hij met een extra adembeschermingstoestel naar boven om de vrouw te redden (plannen en selecteren/formuleren). De opdrachten worden uitgevoerd en hij krijgt van de brandwachten feedback over het resultaat.

Page 27: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

14

2.3.2 Rouse

Het wetenschappelijke probleem-oplossingsmodel van Rouse gaat uit van het toestand-structuur model (1981) dat twee hoofdregels omvat: 1. Symptoomregels: hierbij wordt de klacht, de hapering of het ongewenste effect bekeken vanuit het praktische standpunt, namelijk: hoe lossen we dit zo snel mogelijk op. Men gaat uit van de meest logische gevolgtrekking, met een haast automatisch handelen (suboptimaal) zonder dieper inzicht in het systeem, de omstandigheid of alternatieven; men noemt dit wel “satisficing” (bounded rationality, Simon,1957). 2. Topografische regels: hierbij wordt meer moeite en tijd genomen om te kijken naar de relatie en correlatie tussen symptoom en oorzaak. Er is meer tijd en inzicht nodig om op een holistische manier het probleem van alle kanten te bezien en het veelvoud van alternatieve oorzaken binnen het nodige kader te krijgen. Men probeert altijd eerst symptoomregels toe te passen op grond van waarneming van de toestand van het systeem, pas wanneer dit niet lukt, zal men op grond van kennis van de structuur proberen topografische regels toe te passen.

2.3.3 Het GEMS-model

Het Generic Error Modelling System (GEMS) van Reason en Embry (1985) is een integratie van de theorieën van Rouse en Rasmussen. Het gaat ervan dat uit standaardhandelingen altijd gekenschetst kunnen worden als routinehandelingen. Van tijd tot tijd wordt de voortgang aan bewuste controle onderworpen, terwijl de handelingen daartussen onder automatische controle verlopen. De sturing is dus grotendeels skill-based en de optredende fouten zijn uitglijders (zie § 2.1.1). In deze terminologie is het verschil tussen leken en experts dat leken veel vaker worden gedwongen te functioneren op het niveau van knowledge-based sturing. Experts zijn dus efficiënter dan leken omdat ze minder vaak een beroep hoeven doen op knowledge-based sturing Het verschil tussen fouten op rule-based en knowledge-based niveau is dat rule-based fouten van het type sterk-maar-fout zijn: ze ontstaan doordat men een vaste regel toepast die de neiging heeft in zijn geheel te worden uitgevoerd. Knowledge-based fouten zijn zwak-maar-fout: het gekozen schema is nieuw, en de elementen volgen elkaar niet automatisch op.

Page 28: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

15

Figuur 4: Dynamics of Generic Error Modelling System (GEMS) (Reason, 1990).

Zoals eerder aangegeven heeft Rasmussen drie manieren van sturen onderscheiden: skill-based, rule-based en knowledge-based. Naar aanleiding van de theorie van Norman blijkt dat fouten die worden gemaakt op het niveau van rule-based en knowledge-based sturing,

OK?

Probleem

Overweeg

informatie

Is het patroon

bekend?

Vind analogie

op hoger

niveau

Maak mental

model van het

probleem.

Analyseer

abstracte

relaties tussen

probleem en

oplossingen

Stel diagnose

en formuleer

alternatieve

acties/

oplossingen

Pas bekende

regels toe

ALS (situatie)

DAN (actie)

Is het probleem

opgelost?

OK? Doelstelling

Routinematige acties in een

bekende omgeving met

periodieke controles

Skill based

Rule based

Ja

Ja

JaNee

Nee

Niet gevonden

Nee

Verschillende pogingen

Knowledge based

OK?

Ja

Page 29: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

16

gevaarlijker zijn dan fouten op het skill-based niveau, omdat deze fouten pas laat worden ontdekt. In een schema ziet dit er als volgt uit.

Figuur 5: Foutenclassificatie.

Op skill-based niveau ontstaan de fouten:

• Doordat een schema in het verleden veelvuldig is gebruikt en daardoor de overhand krijgt over een minder gebruikt schema.

• Doordat bepaalde signalen een buitengewoon sterke relatie met gedragingen hebben.

• Doordat schema’s sommige onderdelen gemeenschappelijk hebben.

• Doordat twee schema’s met elkaar concurreren.

• Doordat de periodieke bewuste controle achterblijft, waardoor een noodzakelijke verschuiving naar rule-based sturing achterwege blijft.

Fouten op skill-based niveau zijn fouten die plaatsvinden tijdens automatische sturing, ze leiden vrijwel direct tot een onbedoeld resultaat. Een voorbeeld hiervan is een verspreking. Een vergissing is een geheugenfout en een uitglijder is een aandachtsfout. Fouten kunnen op dit niveau voorkomen worden door regelmatige bewuste voortgangscontrole te verzekeren of door de situaties waarin de fouten zouden kunnen ontstaan te vermijden. Op rule-based niveau ontstaan fouten voornamelijk doordat een op zichzelf juiste regel wordt gebruikt die in de gegeven situatie niet toepasbaar is. Redenen om een verkeerde regel te selecteren zijn:

• De directe voorgeschiedenis laat het probleem in een bepaald daglicht zien.

• De regel wordt gemakkelijk herinnerd.

Geheugenfout

Skill based

Menselijk falen

Bedoeld Onbedoeld

OvertredingenFouten

(mistakes)

Vergissingen

(lapses)

Uitglijders

(slips)

Rule based

Knowledge based

Aandachtsfout

Skill based

Page 30: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

17

• Sommige aspecten van het probleem hebben een sterke relatie met sommige aspecten van de oplossingsregel.

• De signalen die aangeven dat de verkeerde regel is gekozen worden te gemakkelijk genegeerd.

Fouten op rule-based niveau zijn fouten die plaatsvinden tijdens bewuste sturing, het resultaat komt aanvankelijk overeen met onze bedoelingen zodat de fout niet snel wordt opgemerkt (voorbeeld: het volgen van verkeerde gewoontes, planningsfouten). Fouten kunnen op dit niveau voorkomen worden door een snelle signalering van de ongewenste gevolgen. Op knowledge-based niveau ontstaan fouten door ‘bounded rationality’ (Simon). Zulke fouten doen zich vooral voor wanneer:

• Slechts een gedeelte van de beschikbare informatie wordt gebruikt.

• Men een grote hoeveelheid gegevens tracht te begrijpen door van het ene feit naar het andere te ‘fladderen’ zonder werkelijk een verband tussen de feiten te construeren.

• Wanneer er voor de hand liggende analogieën bestaan die tot verkeerde oplossingen leiden.

• Wanneer de betrokkenen onvoldoende kennis bezitten. Net als rule-based fouten zijn fouten op knowledge-based niveau fouten die plaatsvinden tijdens bewuste sturing, het resultaat komt aanvankelijk overeen met onze bedoelingen zodat de fout niet snel wordt opgemerkt (voorbeeld: het volgen van verkeerde gewoontes, planningsfouten). De beste manier om deze fouten te voorkomen is om knowledge-based oplossingen extra te toetsen voor ze worden uitgevoerd.

2.3.4 Fouten herstellen

Ongelukken worden vaker door fouten dan door vergissingen en uitglijders veroorzaakt, doordat vergissingen en uitglijders eerder worden opgemerkt. Het herstellen van vergissingen en uitglijders die zijn gemaakt op skill-based niveau zijn gewoonlijk gemakkelijk te herstellen. Het individu is zich bewust van het verwachte resultaat van zijn of haar acties en de directe terugkoppeling laat zien dat dit resultaat niet bereikt is. In het geval van een fout is er sprake van een bewuste actie. Aangezien het resultaat overeen komt met onze bedoeling zal de fout niet snel worden opgemerkt. Mensen neigen om terugkoppelingsinformatie te negeren die hun verwachtingen van de situatie niet steunt. Dit is de basis van het ‘mindset’ syndroom.

2.4 Klein In het boek “Intuïtie in het werk”10 beschrijft Klein het verschil tussen analytische en intuïtieve besluitvorming. Twintig jaar geleden onderzocht hij hoe brandweerlieden in Amerika in slechts enkele seconden belangrijke beslissingen konden nemen, ondanks alle verwarring en onzekerheid in hun werk. Deze brandweerlieden konden onmogelijk beslissingen nemen door systematisch alle manieren om een brand te blussen met elkaar te vergelijken, want daar hadden ze de tijd niet voor. Hij ging er destijds van uit dat ze maar twee hoofdkeuzes hadden en deze met elkaar vergeleken. Dat bleek een vergissing. De brandweerlieden, vooral de mensen met veel ervaring, soms meer dan twintig jaar, overwogen doorgaans niets; ze deden het gewoon. Eén van de meest voorkomende verklaringen die de onderzoekers te horen kregen was: “We nemen geen beslissingen”. Dit was

10

G. Klein, Intuitie in het werk, blz. 23 – 214, 1e druk 2003.

Page 31: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

18

verbazingwekkend. Op basis van routine werden allerlei zeer belangrijke beslissingen genomen waarvan er vele gingen over leven en dood en daar waren ze zich niet eens van bewust. Sinds het aanvangsproject van bijna twintig jaar geleden zijn Klein en zijn collegae doorgegaan met het onderzoeken van dit fenomeen. Daarbij hebben ze een speciale interviewmethode ontwikkeld, om zorgvuldig te bepalen hoe mensen in crisissituaties beslissingen nemen. Klein geeft in zijn boek de voorkeur aan een “gespierde” opvatting van intuïtie, die ervan uitgaat dat intuïtieve vaardigheden kunnen worden aangeleerd, als kracht die kan worden vergroot door te oefenen. Hoe meer men oefent des te sterker men wordt. Hetzelfde geldt voor intuïtie. Onze intuïtieve besluitvorming verbetert naarmate we meer patronen, meer handelswijze en uitgebreidere denkmodellen tot onze beschikking krijgen. Volgens Klein is intuïtie de manier waarop we onze ervaring vertalen in handelen.

2.4.1 Het proces van intuïtieve besluitvorming

Klein stelt dat intuïtie is opgebouwd door verschillende ervaringen die onbewust aan elkaar zijn gekoppeld tot een patroon. Een patroon is een reeks aanwijzingen die gewoonlijk in één keer tegelijk komen, dus als men er eentje tegenkomt, dan kan men de andere ook verwachten. Het waarnemen van een patroon kan een gevoel van vertrouwdheid geven. Op ieder gebied doet men ervaring op en kweekt men een reservoir van herkende patronen. Hoe meer patronen men leert kennen, des te gemakkelijker het is om een nieuwe situatie te vergelijken met een van de patronen in ons reservoir. Doet er zich een nieuwe situatie voor, dan herkent men die situatie als vertrouwd door deze te vergelijken met een patroon dat men in het verleden al is tegengekomen. Een brandweerman ziet, bijvoorbeeld, de kleur van de rook en de kracht waarmee de rookwolken opzwellen, en vermoedt dat er giftige chemicaliën in brand staan. Enkele vooraanstaande onderzoekers in de psychologie, zoals Nobelprijswinnaar Herbert Simon, hebben aangetoond dat patroonherkenning verklaart hoe mensen goede beslissingen kunnen nemen zonder eerst bewust te analyseren11. Herkennen we een patroon, dan hoort daar een bepaald gevoel bij. We weten welke aanwijzingen belangrijk genoeg zijn om op te letten. We weten welke doelstellingen we moeten kunnen bereiken. We hebben er een gevoel van wat we kunnen verwachten. En tot het patroon behoren ook voorschriften om naar te handelen. Dat zijn “draaiboeken”. Herkennen we een situatie als kenmerkend, dan weten we ook hoe we er het beste op kunnen reageren. Zo weten we intuïtief wat er werkelijk aan de hand is en wat we er aan moeten doen. Intuïtie is volgens Klein de manier waarop we ervaringen vertalen in beoordelingen en beslissingen. Intuïtie is het vermogen om beslissingen te nemen aan de hand van patronen. Die vertellen wat er in een gegeven situatie aan de hand is, opdat het kenmerkende draaiboek voor de reactie wordt vastgesteld. Zien ervaren intuïtieve besluitnemers eenmaal een patroon, dan ligt elke beslissing die ze moeten nemen doorgaans voor de hand.

11

Herbert Simon, Administrative behaviour - a study of decision making processes in administrative organisations (1945).

Page 32: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

19

Geeft

Ter herkenning

van

Die leiden tot

Die van invloed zijn

op de

Patronen

Draaiboeken

Situatie

Aanwijzingen

Figuur 6: Het patroonherkenningsproces achter intuïtieve besluitvorming.

Hoe meer patronen en draaiboeken men tot zijn beschikking heeft, des te meer kennis van zaken men heeft en des te gemakkelijker men een beslissing neemt. De patronen laten zien wat men moet doen en in de draaiboeken staat hoe dat moet gebeuren. Zonder een repertoire van patronen en draaiboeken moet men met veel pijn en moeite van meet af aan een oplossing voor elke situatie verzinnen. Omdat patroonherkenning in een oogwenk en volkomen onbewust plaatsvindt, weten we zelf niet eens hoe we tot een intuïtief oordeel zijn gekomen. Ook al is een situatie niet precies gelijk aan een vorige keer, we kunnen overeenkomsten herkennen met situaties uit het verleden. Zo weten we automatisch wat we moeten doen, zonder bewust de mogelijkheden te overwegen. We hebben een gevoel van wat werkt en wat niet. Eigenlijk zijn we op dit punt al intuïtieve besluitnemers geworden.

2.4.2 De rol van analyse

Alhoewel Klein betoogt dat intuïtieve besluitvorming niet vervangen kan worden door analytische besluitvorming, denkt hij dat niet alle problemen kunnen worden opgelost door middel van intuïtie. Analyse heeft wel degelijk zin, als instrument om tot intuïtieve besluitvorming te komen. Indien men de nodige tijd en informatie heeft, dan kan men aanwijzingen en patronen ontdekken via analyse. Soms kan analyse helpen om een beslissing te beoordelen. Maar analyse is geen vervanger van intuïtie die de kern is van het besluitvormingsproces. In 1978 namen Lee Beach en Terry Mitchell, twee vooraanstaande beslissingsonderzoekers, een gewaagd standpunt in met de bewering dat je soms analyse moet gebruiken en soms

Page 33: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

20

intuïtie. Ze konden echter niet omschrijven wat intuïtie was12. Ze konden wel aangeven wat het niet was, namelijk: het uitvoeren van een analyse. Daarna hield het op. Verder dan het opgooien van een muntje, ‘iene, miene, mutte’ of een vaag gevoel, kwamen ze niet. Besluitvormingsonderzoek was nog niet toegekomen aan de strategieën die mensen gebruiken wanneer ze situaties niet analyseren. Klein en zijn collegae stuitten in 1985 per toeval op enkele aanwijzingen over het wezen van intuïtie, toen ze voor het Amerikaanse leger onderzoek deden naar besluitvorming van zeer ervaren brandweerlieden. Het onderzoek richtte zich op de commandanten, die moeilijke beslissingen moesten nemen onder zware omstandigheden zoals een snel om zich heen grijpend vuur of een ander noodgeval. Ze gingen ervan uit dat de commandanten de tijd niet konden nemen om een groot aantal mogelijkheden met elkaar te vergelijken. Ze dachten dat ze bij elke beslissing zouden kiezen uit slechts twee mogelijkheden. Dat bleek een misvatting. Zonder uitzondering vertelden de commandanten dat ze helemaal geen mogelijkheden vergeleken. In de meeste gevallen kwam er maar één methode in hen op en die voerden ze uit. Deze ontdekking haalde de hypothese onderuit dat er twee mogelijkheden werden vergeleken. Tevens stelde de ontdekking Klein voor twee raadsels. Het eerste raadsel was hoe de brandweerlieden erop konden vertrouwen dat de eerste mogelijkheid die in hen opkwam, ook de goede was. Het onderzoek toonde aan dat dit kwam door hun ervaring. Al hun vorige ervaringen (van voor- en nadat ze commandant waren geworden) hadden geresulteerd in een grote verzameling patronen. Deze verzameling stelde ze in staat snel een juiste oplossing toe te passen. Deze oplossing hoeft niet noodzakelijkerwijs de beste te zijn. In de meeste gevallen is de beste oplossing niet de wenselijke oplossing. Er moet snel een acceptabele oplossing worden verzonnen. Mogelijk zijn er betere, maar als het uren duurt om die te vinden en te beoordelen, dan heeft het geen praktisch voordeel om naar het optimale draaiboek op zoek te gaan. Hierbij geldt het aloude gezegde: Goed genoeg bij gebrek aan beter. Het tweede raadsel was hoe de brandweerlieden zich konden baseren op een draaiboek als ze niet minstens één andere mogelijkheid hadden waarmee ze die konden vergelijken. Hoe konden ze inschatten of een voorschrift of een draaiboek dat ze in het verleden hadden gebruikt, in een specifieke situatie zou werken? Alle traditionele theorieën over besluitvorming gingen ervan uit dat de sterke en zwakke punten van de alternatieven tegen elkaar waren afgewogen. Als de brandweerlieden niet met alternatieven kwamen, zouden ze ook geen beoordeling kunnen maken. Het antwoord is dat brandweerlieden zich verlaten op mentale simulaties, zoals afgebeeld in figuur 6.

12

Beach, L.R., Mitchell, T.R. (1978), "A contingency model for the selection of decision strategies", Academy of Management Review, Vol. 3 No.3, pp.439-49.

Page 34: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

21

Geeft

Ter herkenning

van

Die leiden tot

Die van invloed zijn

op de

Via gebruik

van je

Die je

beoordeelt

door

Mentale

simulatie

Situatie

Aanwijzingen

Patronen

Draaiboeken

Mentale

modellen

Figuur 7: Herkenningsgeoriënteerd beslissingsmodel.

Toen Klein nader onderzocht hoe ze hun besluit vormden, kwam hij erachter dat ze een draaiboek beoordeelden door zich bewust voor te stellen wat er zou gebeuren als ze het plan ten uitvoer zouden brengen. Dit proces noemt Klein ‘mentale simulatie’, omdat de besluitnemers een draaiboek simuleren door het zich voor te stellen: ze spelen in hun hoofd uit wat er naar hun verwachting zou gebeuren als ze het besluit op een gegeven situatie toepassen. Ze schetsen zich een beeld van wat ze verwachten, en dit beeld bekijken ze, soms verscheidene malen. Als het beeld hen aanstaat, staan ze klaar om te reageren. Zien ze een probleem, dan kunnen ze gewoonlijk het draaiboek aanpassen. Vinden ze geen oplossing voor het probleem, dan gooien ze die mogelijkheid overboord en kijken naar de volgende mogelijkheid in hun repertoire, zonder die met andere mogelijkheden te vergelijken. Dit tweedelige proces van patroonherkenning en mentale simulatie is het ‘herkenningsgeoriënteerde beslissingsmodel’ (HGB-model). Hiermee wordt verklaard hoe mensen goede beslissingen kunnen nemen zonder een reeks mogelijkheden te verzinnen en met elkaar te vergelijken. Het besluitvormingsproces wordt op gang gebracht door patroonherkenning, maar het besluit moet wel worden getest via mentale simulatie. Met mentale simulatie beoordelen we onze beslissingen en bepalen we wat we kunnen verwachten voordat we het besluit uitvoeren. Zo weten we later of het besluit het gewenste effect heeft gesorteerd of niet. Om een goede mentale simulatie te maken, moeten we beschikken over goede mentale modellen van de werking van bepaalde dingen. Deze modellen hebben te maken met vakbekwaamheid en met de wijze waarop ervaring zich laat omzetten in daden. Als brandweerlieden zich willen voorstellen hoe een bepaald draaiboek zich zal afspelen,

Page 35: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

22

moeten ze beschikken over mentale modellen van de manier waarop vuur om zich heen grijpt, hoe verschillende typen bouwwerken reageren op brand, hoe hitte reageert als er wordt geventileerd. Mentale modellen zijn de overtuigingen die wij hebben over de verschillende procesgangen. Daar komen onze verklaringen en verwachtingen uit voort.

2.5 Wildavsky Aaron Wildavsky beschrijft in zijn boek “Searching for safety”13 enkele strategieën om om te gaan met bekende en onbekende risico’s. Hij onderscheidt hierbij het anticipatie- en het veerkrachtscenario. Het anticipatiescenario gaat er van uit dat risico’s bekend zijn en dat er voor die risico’s passende oplossingen klaar kunnen liggen. Het veerkrachtscenario gaat er vanuit dat er niets specifieks wordt voorbereid en, wanneer zich een calamiteit voordoet, de samenleving voldoende reserves, flexibiliteit en variëteit heeft om er weer bovenop te komen. Het veerkrachtscenario is de enige manier om om te gaan met onbekende risico’s en onbekende oplossingen. Wildavsky schrijft dat onze welvaart mede te danken is aan de risico’s die we bewust of onbewust gelopen hebben. Een voorbeeld hiervan is de ontwikkeling op het gebied van de burgerluchtvaart. Of, nog extremer en veel langer geleden, het feit dat vierhonderd miljoen jaar geleden de eerste levende wezens de onbezonnen maar avontuurlijke beslissing nam uit de zeeën te kruipen en landgebonden en zuurstofademend te worden14. Door onveilige situaties of producten hebben we veel geleerd en die kennis gebruikt om de veiligheid te vergroten. Deze leersituatie is van grote betekenis voor de ontwikkeling en welvaart van een land. Wildavsky geeft aan dat er naast risico mijden, ook risico’s kunnen worden geaccepteerd. Deze acceptatie hoeft niet automatisch in te houden dat de risico’s en de gevolgen groter zijn dan bij anticipatie. Het heeft meer te maken met de wijze waarop naar risico’s gekeken wordt en welke strategie we kiezen. Veerkracht is een strategie waarbij men zich openstelt voor risico’s en risico’s accepteert. Het organiseert zich vervolgens op een zodanige manier, dat het mogelijk is flexibel te reageren op een incident en onregelmatigheid. Wildavsky stelt niet dat anticipatie nooit wenselijk is. Wel stelt hij dat anticipatie een minder vaak te prefereren strategie is dan momenteel wordt gehanteerd. Anticipatie is wenselijk in die situaties waarin er sprake is van een voorspelbaar risico en er tegelijkertijd mogelijkheden zijn om het risico te beperken of het gevaar te beperken. In al die situaties waar bedreigingen en risico’s onbekend en onzeker zijn en er geen goed zicht is op concrete maatregelen die genomen kunnen worden om de risico’s te beperken, adviseert Wildavsky een strategie van veerkracht (Wildavsky, 1986, p. 79). De keuze voor een anticipatie- of veerkrachtstrategie wordt mede bepaald door de vraag in hoeverre we ons willen indekken tegen ieder risico. Hierdoor worden kansen onbenut gelaten. Er is immers veel te leren van risico’s. Daarnaast denken we vaak ten onrechte dat we risico lopen. Afgezien van het feit dat de voordelen c.q. leermomenten van de “gevaarlijke” situatie (-keuze) wel eens veel groter kunnen zijn dan de “risicoloze” keuze. Wildavsky stelt de vraag of de strategiekeuze een rationele keuze of een morele keuze moet zijn. Anticipatie kan in bepaalde situaties de beste strategie zijn (bij de grootste risico’s en een grote mate van voorspelbaarheid). Uit analyse van rampen en ongevallen is echter gebleken dat de inschattingen niet altijd juist waren. De ergste rampen in de afgelopen 50 jaar zijn merendeel een verrassing geweest. De rampen waren op basis van de kennis en informatie van dat moment niet te voorspellen. (Wildavsky, 1986, p.80). Ook zijn er veel voorbeelden uit

13

Aaron Wildavsky, Searching for safety, New Brunswick, 1988. 14

Bill Bryson, Een kleine geschiedenis van bijna alles, geïllustreerde editie, Atlas, 2007, blz. 303.

Page 36: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

23

WO II te noemen waarbij voorspellingen onjuist bleken. Wildavsky is het eens met Clin’s algemene conclusie wanneer die zegt: “....long-time forecasts are rarely right” (Wildavsky, 1986, p.81). Hoewel blijkt dat niet alle voorspellingen juist zijn, is voorspellen nog altijd beter dan niet voorspellen. Alleen het nadenken over risico’s is al positief. De anticipatiestrategie is toepasbaar in situaties waarbij de risico’s en de gevolgen voorzienbaar zijn. Bij de anticipatiestrategie moeten we rekening houden met de neiging tot overschatting van de controle ten aanzien van gevaren. Een voorbeeld hiervan is het schip de Titanic, dat voor onzinkbaar werd gehouden door allerlei (preventieve) maatregelen; hierdoor werden er echter op het gebied van veiligheid vele maatregelen genegeerd (te weinig reddingssloepen, veiligheidsoefeningen enzovoorts). Uit deze nuancering over onze vermogens om ten eerste risico’s in te schatten en ten tweede de juiste preventieve maatregelen te nemen waarmee ten derde de ingeschatte gevolgen worden aangepakt, blijkt in ieder geval dat anticipatie alleen een te enge benadering is en dat een mate van veerkracht wenselijk is. De toepassing en toegevoegde waarde van anticipatie- en veerkrachtstrategie bij risicobeheersing zal vooral worden bepaald door de juiste verhouding van risico en gekozen strategie (Wildavsky, 1986, p. 85). Financiële risico’s hebben invloed op de strategiekeuze: anticipatie of veerkracht. In Japan is besloten alle consequenties tengevolge van een vals alarm met betrekking tot een aardbeving te accepteren, zoals bijvoorbeeld de economische schade, in plaats van het alternatief om bij een echte aardbeving de kans te lopen op een grote ramp met veel slachtoffers. Het is duidelijk dat een arm land veelal geen keuze heeft en men noodgedwongen moet wachten tot er iets gebeurt. Hierbij wordt de omvang van de ramp bepaald door andere factoren van welvaart zoals economische stabiliteit, infrastructuur, aardbevingbestendigheid van gebouwen, e.d. De voorbereiding op onveiligheid is een samenspel tussen anticipatie en veerkracht. De vraag is in welke verhouding hun bijdragen het beste effect hebben (Wildavsky, 1986, p.85).

Page 37: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

24

Intermezzo

Page 38: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

25

DEEL II: EMPIRIE

Scene uit Pulp Fiction

Page 39: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

26

3 Empirisch onderzoek In het theoretisch kader zijn de besluitvormingstheorieën van Hudson, Rasmussen, Klein en Wildavsky besproken. Het empirisch onderzoek richt zich alleen en uitsluitend op de theorie van Hudson. Hudson betoogt dat een organisatie zowel schapen (regelvolgers) als wolven (regelbrekers) nodig heeft. Een organisatie die volledig bestaat uit schapen loopt vast en vernieuwt niet. Een organisatie die volledig bestaat uit wolven blaast zichzelf op. Wat een goede verhouding is zegt hij niet. In de praktijk zal dit afhankelijk zijn van het soort werk dat verricht moet worden. Van een procesoperator van een kerncentrale verwacht men meer schaapgedrag dan van bijvoorbeeld een interim manager.

3.1 Inleiding De brandweer verwacht veel van bevelvoerders. Onderzoeken15 van bijvoorbeeld het IOOV geven aan dat juist beroepen die te maken hebben met crisisomstandigheden zich bij voorkeur aan alle regels, richtlijnen en procedures moeten houden. Aan de andere kant selecteert de brandweer de bevelvoerders op de competenties “accuratesse, samenwerken, stressbestendigheid, probleem oplossen, plannen, organiseren en coördineren, leren en reflecteren, daadkracht en mondeling communiceren, analyseren, oordelen en onafhankelijk optreden”. Met andere woorden: de brandweer zoekt leidinggevenden die creatief zijn en roeien met de riemen die ze hebben, oftewel klussenklaarders. De termen ‘klussenklaarders’ en ‘aan regels, richtlijnen en procedures houden’ wekken een ambigu gevoel op. De vraag is of dat terecht is. Immers, als alle regels duidelijk en goed toepasbaar zijn, dan lijkt er geen reden te zijn om ze te overtreden of verbuigen. In dit hoofdstuk worden twee zaken onderzocht. Ten eerste wordt onderzocht wat de verschillende redenen en oorzaken zijn waardoor in de regio Haaglanden door bevelvoerders regels worden overtreden. Vervolgens wordt onderzocht wat de regelovertredingsbereidheid is van bevelvoerders in Haaglanden, oftewel in termen van Hudson, wat is de verhouding wolven en schapen.

3.2 Doel en werkwijze Dit onderzoek richt zich op de oorzaken van het overtreden van regels en op de overtredingsbereidheid. Het onderzoek is door middel van een enquête uitgezet onder alle bevelvoerders van de regio Haaglanden. In totaal zijn dat 175 bevelvoerders, waarvan 95 beroeps en 80 vrijwillig bevelvoerder zijn. De enquête is uitgezet tijdens de Leidraad Oefenen voor bevelvoerders. Vanuit de regio wordt acht maal per jaar een oefendag of -avond georganiseerd voor alle leidinggevenden en men is verplicht deze dagen bij te wonen. De enquête is tijdens één cyclus uitgezet, om zeker te zijn dat iedere bevelvoerder eenmaal de enquête zou krijgen. Deze methode heeft 85 anonieme respondenten opgeleverd. Er is gekozen om de enquête te anonimiseren om hiermee de vertrouwelijkheid te waarborgen. Deze vertrouwelijkheid komt de waarheidsvinding ten goede. Het gaat echter wel ten koste van de controleerbaarheid en van de diepgang. Immers, het is niet meer te achterhalen wie de respondent van een extreme uitslag is en daarmee zijn zijn motieven ook niet meer te achterhalen. Wel is de respondenten gevraagd aan te geven tot welke van onderstaande groep zij behoren:

1. Vrijwillig bevelvoerders

15

IOOV, Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel, ‘leert de brandweer van eerdere ongevallen met brandweerlieden?’, Den Haag, 2004.

Page 40: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

27

2. Vrijwillig bevelvoerders werkzaam in een beroepsorganisatie 3. Beroepsbevelvoerders

Deze driedeling is gemaakt om te onderzoeken of er verschillen zijn in de oorzaken van overtreden en overtredingsbereidheid tussen vrijwillige en beroepsbevelvoerders. De tweede categorie is toegevoegd omdat een respondent onwillekeurig operationele en beheersmatige procedures zal meewegen in zijn oordeel. Tot slot blijkt dat een vijftal respondenten niet heeft aangegeven tot welke categorie hij of zij behoort. Hierdoor is ook nog de categorie ‘onbekend’ toegevoegd. Deze categorie wordt in de analyse buiten beschouwing gelaten, gezien de beperkte hoeveelheid data. De enquête is gebaseerd op de enquête van het Hearts and Minds programma van Shell16. De enquête is als bijlage 1 toegevoegd. Met behulp van deze enquête worden de oorzaken van overtreden en de overtredingsbereidheid in beeld gebracht. Het Hearts and Minds programma van Shell gaat ervan uit dat mensen over het algemeen goede redenen hebben om te doen wat ze doen. Als ze regels niet volgen kan dit een zestal oorzaken hebben:

1. De regels liggen niet duidelijk vast, zijn verwarrend opgeschreven of in onbegrijpelijke taal zonder figuren enz. (Onbedoeld onbekend).

2. De regels liggen wel goed vast, maar zijn nooit goed verspreid of uitgelegd, of ze zijn wel verteld in cursussen, maar er is nooit gecontroleerd of ze ook werden begrepen (Onbedoeld onbegrijpelijk).

3. Iedereen breekt de regels, dus wij hoeven ons er ook niet aan te houden (Routinematige overtredingen).

4. Het werk kan niet gedaan worden als de regels gevolgd moeten worden. Er is bijvoorbeeld geen ladder die hoog genoeg is, of een chauffeur met de juiste papieren en diploma’s en toch is er de wens om het werk af te maken (Situationeel).

5. Er zijn andere methoden om het werk te doen waardoor het sneller kan, met minder ongerief (Optimalisatie persoonlijk en organisatie).

6. Er zijn geen regels voor deze situatie omdat het zich nog nooit heeft voorgedaan (Bijzondere overtredingen).

3.3 Hypothese Mijn hypothese is dat de beroepsbevelvoerders meer wolfgedrag vertonen dan de vrijwillig bevelvoerders. Dat baseer ik op het feit dat beroepsbevelvoerders een hogere uitrukfrequentie hebben. Immers, een kazerne met veel uitrukken komt eerder in aanmerking voor een beroepsbezetting dan een rustiger kazerne. Een hogere uitrukfrequentie leidt tot meer ervaring en meer ervaring leidt tot:

1. het gevoel dat men het beter kan dan de regels voorschrijven (optimalisatie) en 2. routinematige overtredingen.

Met name het overtreden van regels omdat men denkt dat men het beter kan, geeft wolfgedrag aan, omdat het impliceert dat de regels bekend zijn en dat men bewust kiest om ze te overtreden.

3.4 Uitwerking enquête De enquêtevragen die betrekking hebben op de bepaalde oorzaak zijn ter verduidelijking bij de uitwerking toegevoegd. De vragen konden beantwoord worden in oplopende lijn van ‘sterk mee oneens’, ‘mee oneens’, ‘neutraal’ tot ‘mee eens’ en ‘sterk mee eens’. Ieder antwoord vertegenwoordigt een bepaalde waarde, die allen bij elkaar opgeteld de eindscore geven. Achter iedere vraag is het gemiddelde antwoord gegeven en de deviatie (mate van

16

Het Hearts and Minds Safety programma is in 2002 ontwikkeld door Shell Exploration & Production.

Page 41: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

28

spreiding) van de antwoorden. Op basis hiervan worden de antwoorden geanalyseerd en de opmerkelijke antwoorden worden verder uitgediept. Iedere oorzaak van overtreden is per respondentengroep in beeld gebracht door middel van een grafiek. In iedere grafiek is de kritieke waarde aangegeven. Scoort een respondent boven de kritieke waarde, dan is er een verhoogde kans dat de respondent door die oorzaak regels overtreedt. De kritieke waarde is vastgesteld op het niveau van neutrale antwoorden. Met andere woorden: als alle vragen met ‘neutraal’ worden beantwoordt, dan scoort men de kritieke waarde. Tot slot geeft de enquête de overtredingbereidheid weer. Hudson – die nauw betrokken was bij de totstandkoming van het Hearts and Minds programma van Shell – maakt hierbij het onderscheid tussen schapen en wolven. Schapen zijn niet overtredingsbereid, terwijl wolven, daarentegen, er geen enkele moeite mee hebben. De enquête geeft antwoord op de vraag wat de verhouding wolven en schapen is en of er een onderscheid is aan te geven tussen vrijwillig bevelvoerders en beroepsbevelvoerders.

3.4.1 Onbedoeld onbekend

Bij deze oorzaak liggen de regels niet duidelijk vast, zijn verwarrend opgeschreven of in onbegrijpelijke taal zonder figuren enz. (Onbedoeld onbekend). Enquêtevragen: De vragen die betrekking hebben op deze oorzaak zijn:

Vragen Gemiddeld antwoord

Eensgezindheid

1 Er is geen systeem dat controleert of mensen procedures begrijpen, voordat ze ze toepassen

Mee eens Gemiddelde spreiding

2 Het is makkelijk om een geprinte versie van alle regels en procedures te krijgen

Neutraal Sterke spreiding

3 Soms kom ik een procedure tegen, waarvan ik niet wist dat die bestond

Mee eens Gemiddelde spreiding

4 Meestal weet ik welke regel of procedure ik moet toepassen

Neutraal Mee eens

Eensgezind

5 Ik hoef alleen maar die procedures te kennen voor de taken die ik moet doen

Mee oneens neutraal

Gemiddelde spreiding

Analyse Algemeen kan geconcludeerd worden dat de respondenten vinden dat er geen systeem is dat controleert of mensen procedures begrijpen, voordat ze deze toepassen. Verder komt men af en toe een procedure tegen, waarvan ze van het bestaan niet afwisten. Uit de sterke spreiding bij vraag 2 blijkt dat de ene respondent wel (vindt dat hij) makkelijk toegang heeft tot geprinte versies van regels en procedures en de andere respondent (vindt dat) niet.

Page 42: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

29

Grafiek De score ziet er per respondent in een grafiek als volgt uit:

Onbedoeld onbekend totaal

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

1 6

11

16

21

26

31

36

41

46

51

56

61

66

71

76

81

Respondenten

Uit

sla

g

Legenda:

1. Rood representeert de vrijwillig bevelvoerders 2. Geel representeert de vrijwillig bevelvoerders werkzaam in een beroepsorganisatie 3. Blauw representeert de beroepsbevelvoerders 4. Groen representeert de categorie onbekend

Resultaten: In de grafiek zijn geen grote verschillen waarneembaar tussen de verschillende categorieën. Alle categorieën hebben uitschieters naar boven en naar beneden. De gemiddelde score per respondentengroep is:

1. 13,6 2. 14,2 3. 13,9 4. 13,8

Alle groepen liggen onder de kritieke waarde van 15.

Page 43: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

30

3.4.2 Onbedoeld onbegrijpelijk

Bij deze oorzaak liggen de regels wel goed vast, maar zijn deze nooit goed verspreid of uitgelegd, of ze zijn wel verteld in cursussen, maar er is nooit gecontroleerd of ze ook werden begrepen (Onbedoeld onbegrijpelijk). Enquêtevragen: De vragen uit de enquête die betrekking hebben op deze oorzaak zijn:

Vragen Gemiddeld antwoord

Eensgezindheid

1 De regels zijn beschreven in een taal die makkelijk is te begrijpen

Neutraal mee eens

Eensgezind

2 De meeste procedures zijn erg makkelijk te begrijpen

Neutraal Mee eens

Eensgezind

3 Sommige procedures zijn zo ingewikkeld, dat ik niet begrijp wat ik moet doen

Neutraal Gemiddelde spreiding

4 Procedures zijn geschreven zonder verwijzingen naar andere procedures

Neutraal Gemiddelde spreiding

5 Sommige procedures zijn feitelijk onjuist Neutraal Gemiddelde spreiding

Analyse Grofstoffelijk kan geconcludeerd worden dat de respondenten het erover eens zijn dat de regels en procedures makkelijk te begrijpen zijn. Grafiek De score ziet er per respondent in een grafiek als volgt uit:

Onbedoeld - onbegrijpelijk totaal

0

5

10

15

20

25

1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73 77 81 85

Respondenten

Uit

sla

g

Page 44: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

31

Legenda: 1. Rood representeert de vrijwillig bevelvoerders 2. Geel representeert de vrijwillig bevelvoerders werkzaam in een beroepsorganisatie 3. Blauw representeert de beroepsbevelvoerders 4. Groen representeert de categorie onbekend

Resultaten: Er zijn visueel geen grote verschillen waarneembaar tussen de verschillende categorieën. Alle categorieën hebben uitschieters naar boven en naar beneden. De gemiddelde score per respondentengroep is:

1. 15,9 2. 15,9 3. 16,5 4. 15,2

Wel blijkt dat alle groepen gemiddeld boven de kritieke waarde van 15 zitten. Dat betekent dat men van veel regels en procedures niet weet hoe ze moeten worden toegepast. Dat kan veroorzaakt worden door verwijzingen naar andere procedures en door een gebrek aan besef van het niveau van de gebruikers tijdens de ontwerpfase van de procedure. Dit is in tegenspraak met de eerdere analyse en conclusie van de antwoorden van de verschillende vragen. Dit verschil wordt veroorzaakt door afrondingsfouten ten gevolge van het categoriseren van de antwoorden.

3.4.3 Routinematige overtredingen

Bij deze oorzaak heerst het gevoel dat iedereen regels overtreedt en dat daardoor niemand zich eraan hoeft te houden (Routinematige overtredingen). Enquêtevragen De vragen uit de enquête die betrekking hebben op deze oorzaak zijn:

Vragen Gemiddeld antwoord

Eensgezindheid

1 De procedures beschrijven niet altijd de beste manier om een taak te verrichten

Mee eens Gemiddelde spreiding

2 De meeste procedures maken het werk veiliger en efficiënter

Neutraal Mee eens

Gemiddelde spreiding

3 Sommige regels worden regelmatig overtreden Neutraal Mee eens

Eensgezind

4 Ik vind dat de beste manier om mijn werk te doen staat beschreven in procedures

Neutraal Gemiddelde spreiding

5 Het verbuigen van regels is niet acceptabel, ook al zijn er bijna geen risico´s

Mee oneens Neutraal

Gemiddelde spreiding

6 Ik kan mijn werk sneller doen door sommige regels te negeren

Neutraal Mee eens

Gemiddelde spreiding

7 De regels zijn zowel op ervaren als onervaren medewerkers toepasbaar

Neutraal Mee eens

Gemiddelde spreiding

8 De meeste regels hoeven niet te worden gevolgd om het werk veilig te doen

Mee oneens Neutraal

Gemiddelde spreiding

9 Leidinggevenden negeren sommige overtredingen Neutraal Mee eens

Gemiddelde spreiding

10 Sommige regels zijn er als indekking voor het management

Mee eens Gemiddelde spreiding

Page 45: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

32

Analyse Algemeen kan geconcludeerd worden dat de respondenten het erover eens zijn dat de regels en procedures niet altijd de beste manier beschrijven om een taak te verrichten. Verder zijn de respondenten eensgezind in hun neiging om sommige regels regelmatig te overtreden. Tot slot vinden de respondenten dat sommige regels er zijn als indekking voor het management. Grafiek De score ziet er per respondent in een grafiek als volgt uit:

Routinematige overtredingen totaal

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73 77 81 85

Respondenten

Uit

sla

g

Legenda:

1. Rood representeert de vrijwillig bevelvoerders 2. Geel representeert de vrijwillig bevelvoerders werkzaam in een beroepsorganisatie 3. Blauw representeert de beroepsbevelvoerders 4. Groen representeert de categorie onbekend

Resultaten: Er zijn visueel geen grote verschillen waarneembaar tussen de verschillende categorieën. Alle categorieën hebben uitschieters naar boven en naar beneden. De gemiddelde score per respondentengroep is:

1. 28,2 2. 27,7 3. 27,8 4. 28,8

Page 46: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

33

Alle groepen liggen gemiddeld onder de kritieke waarde van 30. Hieruit blijkt dat er weinig routinematige overtredingen zijn.

3.4.4 Situationeel

Bij deze oorzaak kan het werk gedaan worden als de regels gevolgd moeten worden. Er is bijvoorbeeld geen ladder die hoog genoeg is, of een chauffeur met de juiste papieren en diploma’s en toch is er de wens om het werk af te maken (Situationeel). Enquêtevragen: De vragen uit de enquête die betrekking hebben op deze oorzaak zijn:

Vragen Gemiddeld antwoord

Eensgezindheid

1 De werkplanning geeft genoeg ruimte om de taken uit te voeren volgens de regels

Neutraal Gemiddelde spreiding

2 Ik krijg altijd de middelen die ik nodig heb om volgens de regels te werken

Mee oneens Gemiddelde spreiding

3 Soms dwingen de omstandigheden me te stoppen met werken volgens de regels

Neutraal Mee eens

Eensgezind

4 Er zijn beloningen om sommige regels te breken Mee oneens neutraal

Gemiddelde spreiding

5 Managers stimuleren soms om de regels te breken Neutraal Gemiddelde spreiding

6 Een tekort aan personeel resulteert soms in het overtreden van regels om een taak te volbrengen

Neutraal Mee eens

Gemiddelde spreiding

7 De meeste regels zijn makkelijk toepasbaar Neutraal Mee eens

Gemiddelde spreiding

8 Leidinggevenden weten dat in sommige situaties regels genegeerd moeten worden

Neutraal Mee eens

Gemiddelde spreiding

9 Het is nodig om regels te verbuigen om een doel te bereiken

Neutraal Mee eens

Gemiddelde spreiding

10 Het is altijd mogelijk om een taak te volbrengen, zonder de regels te overtreden

Mee oneens neutraal

Gemiddelde spreiding

Analyse Grofstoffelijk kan geconcludeerd worden dat de respondenten vinden dat ze niet altijd de middelen krijgen die ze nodig hebben om volgens de regels te werken. Verder zijn ze eensgezind in hun gevoel dat de omstandigheden hen soms dwingt om te stoppen met werken volgens de regels.

Page 47: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

34

Grafiek De score ziet er per respondent in een grafiek als volgt uit:

Situationeel totaal

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73 77 81 85

Respondenten

Uit

sla

g

Legenda:

1. Rood representeert de vrijwillig bevelvoerders 2. Geel representeert de vrijwillig bevelvoerders werkzaam in een beroepsorganisatie 3. Blauw representeert de beroepsbevelvoerders 4. Groen representeert de categorie onbekend

Resultaten: Er zijn visueel geen grote verschillen waarneembaar tussen de verschillende categorieën. Alle categorieën hebben uitschieters naar boven en naar beneden. De gemiddelde score per respondentengroep is:

1. 29,2 2. 29 3. 27,8 4. 26,6

Alle groepen liggen gemiddeld onder de kritieke waarde van 30. Uit de cijfers blijkt echter wel dat de categorie beroepsbevelvoerders lager scoort dan de andere twee categorieën. Zij ervaren een minder gebrek aan middelen en aan kennis van de omstandigheden waarin een procedure moet worden toegepast.

Page 48: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

35

3.4.5 Optimalisatie persoonlijk en organisatie

Bij deze oorzaak zijn er andere methoden om het werk te doen waardoor het sneller kan, met minder ongerief (Optimalisatie persoonlijk en organisatie). Enquêtevragen: De vragen uit de enquête die betrekking hebben op deze oorzaak zijn:

Vragen Gemiddeld antwoord

Eensgezindheid

1 De regels zijn soms te streng Neutraal Mee eens

Gemiddelde spreiding

2 Soms begrijp ik niet waarom ik bepaalde regels moet toepassen

Neutraal Gemiddelde spreiding

3 Ik wil geen werk doen dat niet mijn verantwoordelijkheid is

Mee oneens neutraal

Gemiddelde spreiding

4 Er is geen financieel voordeel door het overtreden van de regels

Neutraal Mee eens

Gemiddelde spreiding

5 Ik heb regelmatig pauze als ik saai en eentonig werk moet doen

Neutraal Gemiddelde spreiding

6 Werken volgens de regels gaat ten koste van vaardigheden

Neutraal Gemiddelde spreiding

7 Afwijken van regels toont vakkennis aan Neutraal Sterke spreiding 8 Er zijn persoonlijke voordelen te behalen door het

strikt opvolgen van regels en procedures Neutraal Gemiddelde

spreiding 9 Zoeken naar verschillende manieren om een taak te

verrichten maakt het interessant Mee eens Eensgezind

10 Je kunt hier altijd werken en je aan de regels houden Neutraal Gemiddelde spreiding

Analyse Grofstoffelijk kan geconcludeerd worden dat er grote verschillen in antwoorden zijn ten aanzien van de vraag of het afwijken van regels vakkennis aantoont. De meningen zijn hierover sterk verdeeld. Wel zijn de respondenten het erover eens dat het zoeken naar verschillende manieren om een taak te verrichten het werk interessant maakt.

Page 49: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

36

Grafiek De score ziet er per respondent in een grafiek als volgt uit:

Optimalisatie persoonlijk en organisatie totaal

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 73 76 79 82 85

Respondenten

Uit

sla

g

Legenda:

1. Rood representeert de vrijwillig bevelvoerders 2. Geel representeert de vrijwillig bevelvoerders werkzaam in een beroepsorganisatie 3. Blauw representeert de beroepsbevelvoerders 4. Groen representeert de categorie onbekend

Resultaten: Er zijn visueel geen grote verschillen waarneembaar tussen de verschillende categorieën. Alle categorieën hebben uitschieters naar boven en naar beneden. De gemiddelde score per respondentengroep is:

1. 27,9 2. 27,9 3. 28,3 4. 26,8

Alle groepen liggen gemiddeld onder de kritieke waarde van 30. Hieruit blijkt dat er weinig optimalisatie overtredingen zijn.

Page 50: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

37

3.4.6 Bijzondere overtredingen

Bij deze oorzaak zijn er geen regels voor deze situatie omdat het zich nog nooit heeft voorgedaan (Bijzondere overtredingen). Enquêtevragen: De vragen uit de enquête die betrekking hebben op deze oorzaak zijn:

Vragen Gemiddeld antwoord

Eensgezindheid

1 Ik ben verrast door situaties die ik niet ken Neutraal Gemiddelde spreiding

2 Ik ben getraind om procedures toe te passen in ongewone situaties

Neutraal Mee eens

Gemiddelde spreiding

3 Ik werk soms in situaties waar geen procedures voor zijn

Mee eens Eensgezind

4 Bij sommige regels is je natuurlijke reactie om ze te overtreden

Neutraal Mee eens

Gemiddelde spreiding

5 Ik ben nooit onbekende problemen tegengekomen in mijn vak

Mee oneens Gemiddelde spreiding

Analyse Algemeen kan geconcludeerd worden dat iedere respondent wel eens onbekende problemen is tegengekomen in het vak. Verder zijn ze eensgezind over het feit dat ze soms in situaties terecht komen waar geen procedures voor zijn. Grafiek De score ziet er per respondent in een grafiek als volgt uit:

Bijzondere overtredingen totaal

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 73 76 79 82 85

Respondenten

Uit

sla

g

Page 51: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

38

Legenda: 1. Rood representeert de vrijwillig bevelvoerders 2. Geel representeert de vrijwillig bevelvoerders werkzaam in een beroepsorganisatie 3. Blauw representeert de beroepsbevelvoerders 4. Groen representeert de categorie onbekend

Resultaten: Visueel valt op de categorie beroepsbevelvoerders hogere uitschieters naar boven heeft dan de andere categorieën. De andere twee categorieën hebben juist meer lagere uitschieters dan de categorie beroepsbevelvoerders. De gemiddelde score per respondentengroep is:

1. 13,7 2. 13,4 3. 13,5 4. 12,8

De gemiddelden zijn nagenoeg gelijk en liggen onder de kritieke waarde van 15.

3.4.7 Schapen en wolven

Enquêtevragen: De vragen uit de enquête die betrekking hebben op de regelovertredingsbereidheid zijn:

Vragen Gemiddeld antwoord

Eensgezindheid

1 Mogelijk volg ik in de toekomst niet altijd de regels

Neutraal Mee eens

Gemiddelde spreiding

2 ‘Een kortere weg’ maakt het leven makkelijker Neutraal Gemiddelde spreiding

3 Het is vooral aan mij om te besluiten regels te ‘verbuigen’

Neutraal Sterke spreiding

4 Het is toegestaan voor iemand met mijn ervaring om de regels te ‘verbuigen’

Neutraal Gemiddelde spreiding

5 Je mag regels ‘verbuigen’ als je weet waar je mee bezig bent

Neutraal Mee eens

Gemiddelde spreiding

6

Ik krijg geen problemen, ook al volg ik de regels niet

Mee oneens neutraal

Gemiddelde spreiding

7 Ik weet het wanneer er een betere manier is om taken uit te voeren

Neutraal Mee eens

Eensgezind

8 Er zijn situaties waarin ik de voorkeur geef aan mijn eigen oplossing, boven het al dan niet volgen van een procedure

Neutraal Mee eens

Gemiddelde spreiding

Analyse Algemeen kan geconcludeerd worden dat er geen consensus is ten aanzien van het ‘verbuigen’ van regels. Gemiddeld is het antwoord ‘neutraal’, maar er is tevens een grote deviatie in de antwoorden. De deviatie is niet toe te schrijven aan een categorie (zie volgende grafiek), maar dus wel aan individuele respondenten. Aan de andere kant is er wel eensgezindheid in de neiging om het eens te zijn met de stelling dat men weet wanneer er een betere manier is om taken uit te voeren.

Page 52: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

39

Grafiek De score ziet er per respondent in een grafiek als volgt uit:

Schapen en wolven totaal

0

5

10

15

20

25

30

35

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 73 76 79 82 85

Respondenten

Uit

sla

g

Legenda:

1. Rood representeert de vrijwillig bevelvoerders 2. Geel representeert de vrijwillig bevelvoerders werkzaam in een beroepsorganisatie 3. Blauw representeert de beroepsbevelvoerders 4. Groen representeert de categorie onbekend

Resultaten: Visueel valt op de categorie beroepsbevelvoerders wat meer uitschieters naar boven heeft dan de andere categorieën. De gemiddelde score per respondentengroep is:

1. 23,3 2. 22,4 3. 22,7 4. 22,6

De gemiddelden zijn nagenoeg gelijk en liggen onder de kritieke waarde van 24. De verhouding tussen regelbrekers (wolven) en regelvolgers (schapen) is per respondentengroep:

1. 0,3 wolf per schaap 2. 0,31 wolf per schaap 3. 0,34 wolf per schaap

De gemiddelde verhouding van alle respondentengroepen is 0,32 wolf per schaap, oftewel van alle bevelvoerders is iedere derde bevelvoerder een wolf.

Page 53: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

40

3.5 Conclusies empirie Algemeen kan geconcludeerd worden dat de respondenten vinden dat er geen systeem is dat controleert of mensen procedures begrijpen, voordat ze deze toepassen. Verder komt men af en toe een procedure tegen, waarvan ze van het bestaan niet afwisten. Het blijkt dat de ene respondent wel (vindt dat hij) makkelijk toegang heeft tot geprinte versies van regels en procedures en de andere respondent (vindt dat) niet. Verder vinden de respondenten dat de regels en procedures makkelijk te begrijpen zijn. De respondenten zijn het erover eens dat de regels en procedures niet altijd de beste manier beschrijven om een taak te verrichten. Verder zijn de respondenten eensgezind in hun neiging om sommige regels regelmatig te overtreden. De respondenten vinden dat sommige regels er zijn als indekking voor het management. De respondenten vinden dat ze niet altijd de middelen krijgen die ze nodig hebben om volgens de regels te werken. Verder zijn ze eensgezind in hun gevoel dat de omstandigheden hen soms dwingt om te stoppen met werken volgens de regels. Er zijn grote verschillen in antwoorden ten aanzien van de vraag of het afwijken van regels vakkennis aantoont. De meningen zijn hierover sterk verdeeld. Wel zijn de respondenten het erover eens dat het zoeken naar verschillende manieren om een taak te verrichten het werk interessant maakt. Alle respondenten zijn wel eens onbekende problemen tegengekomen in het vak. Verder zijn ze eensgezind over het feit dat ze soms in situaties terecht komen waar geen procedures voor zijn. Er is geen consensus ten aanzien van het ‘verbuigen’ van regels. Gemiddeld is het antwoord ‘neutraal’, maar er is tevens een grote deviatie in de antwoorden. De deviatie is niet toe te schrijven aan een categorie bevelvoerders, maar dus wel aan individuele respondenten. Aan de andere kant is er wel een eensgezindheid in de neiging om het eens te zijn met de stelling dat men weet wanneer er een betere manier is om taken uit te voeren. Categorieën bevelvoerenden Er zijn geen grote verschillen waarneembaar tussen vrijwillig bevelvoerders en beroepsbevelvoerders. Alle respondentengroepen scoren nagenoeg hetzelfde. Van alle oorzaken van overtredingen overschrijdt er één bij alle respondentengroepen de kritieke waarde en dat is de oorzaak die te maken heeft met onbegrepen regels. De regels liggen wel goed vast maar zijn nooit goed verspreid of uitgelegd, of ze zijn wel verteld in cursussen maar er is nooit gecontroleerd of ze ook werden begrepen. Van alle andere oorzaken worden de kritieke waarden niet overschreden. Ten aanzien van de wolven en schapenverhouding geldt hetzelfde. Er zijn geen grote verschillen waarneembaar. Beroepsbevelvoerders vertonen iets meer wolfgedrag dan vrijwillig bevelvoerders. Deze conclusie komt niet overeen met de hypothese dat beroepsbevelvoerders meer wolfgedrag vertonen dan vrijwillig bevelvoerders. Blijkbaar is de onderbouwing van de hypothese niet juist. Dat kan twee oorzaken hebben.

Page 54: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

41

Ten eerste kan het ervaringsverschil tussen vrijwillige en beroepsbevelvoerders minder groot zijn dan verondersteld. Ten tweede kan de ervaringscomponent minder belangrijk zijn dan verondersteld en hebben persoonlijkheidskenmerken de overhand bij wolf- en schaapgedrag. Wat verder opvalt is de vergelijking van de resultaten met de resultaten van deze enquête tijdens een onderzoek in de offshore-industrie. Helaas is dit het enige onderzoek waarvan de resultaten bekend zijn. Uit dat onderzoek bleek dat 36% van de respondenten (aantal onbekend) schaapgedrag vertonen en 64% wolfgedrag. Alhoewel beide onderzoeken te beperkt zijn om zwaarwegende conclusies aan te hangen kan voorzichtig gesteld worden dat de overtredingsbereidheid van bevelvoerders lager is dan de overtredingsbereidheid in de offshore-industrie. De daadwerkelijke verhouding tussen regelbrekers (wolven) en regelvolgers (schapen) is per respondentengroep:

1. 0,3 wolf per schaap (vrijwillig bevelvoerders) 2. 0,31 wolf per schaap (vrijwillig bevelvoerders werkzaam in beroepsorganisatie) 3. 0,34 wolf per schaap (beroepsbevelvoerders)

De gemiddelde verhouding van alle respondentengroepen is 0,32 wolf per schaap, oftewel van alle bevelvoerders in Haaglanden is iedere derde bevelvoerder een wolf. Zoals Hudson al in zijn theorie aangeeft, heeft iedere organisatie zowel schapen als wolven nodig. Schapen- en wolvengedrag is minder makkelijk te categoriseren als goed of fout als in eerste instantie gedacht. Immers, schapen volgen de procedures en gaan voor veilig, terwijl wolven mogelijk een betere manier weten en meer snelheid in hun inzet hebben. De term ‘beste’ en ‘veiligste’ zijn niet altijd gelijk. Dit is afhankelijk van de gekozen definitie van ‘beste’ en is gebaseerd op morele overwegingen. De overwegingen en definities van leidinggevenden, uitvoerenden, maar ook slachtoffers en onderzoeksraden zullen zeer waarschijnlijk sterk uiteenlopen. De overweging komt neer op de vraag welk risico een hulpverlener mag lopen om een slachtoffer te redden en deze vraag is niet eenduidig te beantwoorden.

Page 55: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

42

4 Conclusies In dit hoofdstuk worden alle deelvragen beantwoord. Antwoord deelvraag 1 Hoe luiden de theorieën van Hudson, Rasmussen, Klein en Wildavsky? In 1981 introduceerde Norman de theorie over het ontstaan van falen. Hij onderscheidt vier categorieën van falen, namelijk de overtredingen, de fouten, de vergissingen en de uitglijders. Zijn theorie is gebaseerd op de theorie van Barlett uit 1932, die stelt dat ons denken gebruik maakt van vaste schema’s. Volgens Norman kunnen de schema’s zowel bewust als onbewust worden gestuurd. De uitglijders (aandachtsfout) en vergissingen (geheugenfout) vinden plaats op vaardighedenniveau en de fouten en overtredingen op kennisniveau. Uitglijders en vergissingen worden sneller opgemerkt en zijn makkelijker te herstellen dan fouten. Hudson In de jaren 90 heeft Hudson onderzoek gedaan naar de achtergronden van het menselijk falen. Hij heeft hierbij gekeken naar het individu in relatie tot zijn omgeving, waarbij de omgeving bestaat uit een organisatie met regels en procedures. Hudson komt tot een aantal conclusies. Ten eerste maakt hij onderscheid tussen regelvolgers en regelbrekers. Regelvolgers noemt hij schapen en regelbrekers wolven. Schapen bewaken de regels en procedures en zijn niet bang om in te grijpen als regels worden overtreden, ondanks druk van buitenaf om dit niet te doen. Wolven, daarentegen, zien regels en procedures meer als richtlijn en niet als wetmatigheid. In zijn onderzoek geeft hij tevens een verklaring waarom mensen regels overtreden. Hij doet dit in relatie tot de organisatie en in relatie tot de regels zelf. Hij concludeert dat mensen in relatie tot de organisatie regels overtreden omdat ze verwachten dat ze een regel moeten overtreden, omdat de planning vanuit de organisatie niet goed is, omdat ze een betere manier zien om het werk te doen dan de regels voorschrijven en doordat ze de mogelijkheden en positie in de organisatie hebben om regels te overtreden. Ten aanzien van de regels en procedures zelf concludeert hij dat mensen regels overtreden omdat ze de regels niet kennen of niet begrijpen, omdat het onmogelijk is een taak volgens de regels uit te voeren, omdat een taak beter, makkelijker of uitdagender kan worden uitgevoerd, omdat een situatie nieuw is en men geen ervaring heeft met de toe te passen regel (noodsituaties) en omdat regels routinematig worden overtreden. Kijkend naar het operationele optreden van de brandweer dan heeft de brandweer vaak te maken met noodsituaties. Het is daardoor waarschijnlijk dat dit soort overtredingen regelmatig voorkomen, omdat men geen ervaring heeft met de situatie. Tot slot concludeert Hudson dat een organisatie zowel schapen als wolven nodig heeft. Een organisatie die volledig bestaat uit schapen loopt vast en vernieuwd niet. Een organisatie die volledig bestaat uit wolven blaast zichzelf op. Rasmussen Rasmussen stelt in 1979 dat er drie niveaus van informatieverwerking en handelen zijn, namelijk skill-based (vaardigheden), rule-based (regels) en knowledge-based (kennis). Handelingen op vaardighedenniveau vinden onbewust en snel plaats. Handelingen op kennisniveau vinden bewust plaats en kosten tijd. Hij geeft in zijn laddermodel aan dat een taakuitvoerder bij iedere taak begint op het vaardighedenniveau. Kan hij op dat niveau zijn

Page 56: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

43

taak niet uitvoeren dan schuift hij door naar het eerstvolgend hogere niveau. Hoe hoger het niveau des te hoger het niveau van bewust handelen en des te meer tijd het kost. In 1981 komt Rouse met een probleem-oplossingsmodel dat uitgaat van twee hoofdregels, te weten: symptoomregels en topografische regels. Bij een probleem worden eerst de symptoomregels aangesproken. Hierbij wordt op een onbewust niveau gehandeld naar een suboptimaal resultaat, zonder dieper inzicht in het systeem. Dit heet “satisficing”. Indien de symptoomregels geen goed – satisficing – resultaat oplevert, wordt overgestapt naar de topografische regels. Hierbij wordt meer moeite en tijd genomen om te kijken naar de relatie en correlatie tussen symptoom en oorzaak. Dit gebeurt op een bewust niveau. Beide theorieën worden gecombineerd in het GEMS-model. Dit model laat zien dat het verschil tussen leken en experts is dat leken veel vaker worden gedwongen te handelen op het kennisniveau, hetgeen meer tijd kost. Experts zijn dus efficiënter dan leken. Geconcludeerd kan worden dat zowel Rasmussen, Rouse en Norman in hun theorie het individu centraal stellen. Zij betogen dat ieder individu handelt volgens schema’s. Naarmate schema’s vaker herhaald zijn, worden ze minder bewust doorlopen. Desondanks kunnen op elk niveau van (on)bewust handelen fouten optreden. Fouten die optreden op een onbewust niveau worden eerder opgemerkt en zijn makkelijker te herstellen dan fouten die gemaakt worden op een bewust niveau. Klein Klein beschrijft op individueel niveau het verschil tussen analytische en intuïtieve besluitvorming onder tijdsdruk. Hij stelt dat intuïtie is opgebouwd door verschillende ervaringen die onbewust aan elkaar zijn gekoppeld tot een patroon. Een patroon is een reeks aanwijzingen die gewoonlijk in één keer tegelijk komen. Het waarnemen van een patroon kan een gevoel van vertrouwdheid geven. Op ieder gebied doet men ervaring op en kweekt men een reservoir van herkende patronen. Hoe meer patronen men leert kennen, des te gemakkelijker het is om een nieuwe situatie te vergelijken met een van de patronen in ons reservoir. Doet er zich een nieuwe situatie voor, dan herkent men die situatie als vertrouwd door deze te vergelijken met een patroon dat men in het verleden al is tegengekomen. Men weet welke aanwijzingen belangrijk genoeg zijn om op te letten en welke doelstellingen men kan bereiken. Tot het patroon behoren ook voorschriften om naar te handelen. Dat noemt Klein “draaiboeken”. Als men een situatie als kenmerkend herkent, dan weet men ook hoe er het beste op kan worden gereageerd. Hoe meer patronen en draaiboeken men tot zijn beschikking heeft, des te meer kennis van zaken men heeft en des te gemakkelijker men een beslissing neemt. De patronen laten zien wat men moet doen en in de draaiboeken staat hoe dat moet gebeuren. Zonder een repertoire van patronen en draaiboeken moet men met veel pijn en moeite van meet af aan een oplossing voor elke situatie verzinnen. Omdat patroonherkenning in een oogwenk en volkomen onbewust plaatsvindt, weten men zelf niet eens hoe men tot een intuïtief oordeel is gekomen. Ook al is een situatie niet precies gelijk aan een vorige keer, men herkent overeenkomsten met situaties uit het verleden. Zo weet men automatisch wat men moet doen, zonder bewust de mogelijkheden te overwegen. Uit onderzoek van Klein in 1985 bleek dat onder tijdsdruk niet meerdere mogelijkheden worden afgewogen, maar dat er op basis van ervaring één oplossing opkomt en die wordt uitgevoerd. Deze oplossing hoeft niet noodzakelijkerwijs de beste te zijn. De oplossing wordt echter wel door middel van mentale simulatie beoordeeld. Als het oordeel positief is, dan wordt de oplossing toegepast. Om een goede mentale simulatie te maken, moet men beschikken over goede mentale modellen van de werking van bepaalde dingen. Deze modellen hebben te maken met vakbekwaamheid en met de wijze waarop ervaring zich laat omzetten in daden.

Page 57: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

44

Wildavsky De theorieën van Rasmussen en Hudson richten zich op de individu, terwijl Wildavsky zich op de samenleving richt. Hij betoogt dat er twee manier zijn om met bekende en onbekende risico’s om te gaan en dat is volgens het anticipatie- en veerkrachtscenario. Het anticipatiescenario gaat er van uit dat risico’s bekend zijn en dat er voor die risico’s passende oplossingen klaar kunnen liggen. Het veerkrachtscenario gaat er vanuit dat er niets specifieks wordt voorbereid en, wanneer zich een calamiteit voordoet, de samenleving voldoende reserves, flexibiliteit en variëteit heeft om er weer bovenop te komen. Hij stelt dat het veerkrachtscenario de enige manier is om om te gaan met onbekende risico’s en onbekende oplossingen. Wildavsky schrijft dat onze welvaart mede te danken is aan de risico’s die we bewust of onbewust hebben gelopen. Door onveilige situaties of producten leren we veel en die kennis gebruiken we voor het vergroten van de veiligheid. Wildavsky geeft aan dat er naast risico mijden, ook risico’s kunnen worden geaccepteerd. Deze acceptatie hoeft niet automatisch in te houden dat de risico’s en de gevolgen groter zijn dan bij anticipatie. Het heeft meer te maken met de wijze waarop naar risico’s gekeken wordt en welke strategie we kiezen. Veerkracht is een strategie waarbij men zich openstelt voor risico’s en risico’s accepteert. Het organiseert zich vervolgens op een zodanige manier, dat het mogelijk is flexibel te reageren op een incident en onregelmatigheid. De keuze voor een anticipatie- of veerkrachtstrategie wordt mede bepaald door de vraag in hoeverre we ons willen indekken tegen ieder risico. Hierdoor worden kansen onbenut gelaten. Er is immers veel te leren van risico’s. Daarnaast denken we vaak ten onrechte dat we risico lopen. Afgezien van het feit dat de voordelen c.q. leermomenten van de “gevaarlijke” situatie (-keuze) wel eens veel groter kunnen zijn dan de “risicoloze” keuze. Wildavsky stelt de vraag of de strategiekeuze een rationele keuze of een morele keuze moet zijn. Verder concludeert hij dat de voorbereiding op onveiligheid een samenspel is tussen anticipatie en veerkracht. De vraag is in welke verhouding hun bijdragen het beste effect hebben. Antwoord deelvraag 2 In hoeverre zijn deze theorieën contrair of complementair? Bij bestudering van de vier theorieën valt een aantal algemene zaken op. Deze zaken zijn in onderstaande tabel verwerkt. Op basis van deze tabel is snel inzichtelijk op welke onderwerpen de verschillende theorieën raakvlakken hebben. Daarmee is nog niet gezegd dat de theorieën elkaar op deze onderwerpen aanvullen of tegenspreken.

Page 58: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

45

Hudson Rasmussen Klein Wildavsky

Individu X X X

Maatschappij X

Besluitvorming X X

Gedrag X

Normale omstandigheden

X X

Crisisomstandigheden X X X X

Analyse X

Intuïtie X

Bewust handelen X X

Onbewust handelen X X

Tabel 2: Onderwerpen vanuit de theorieën.

Individu De theorieën van Rasmussen, Hudson en Klein richten zich individuen. Maatschappij De theorie van Wildavsky beschrijft twee strategieën hoe een samenleving kan omgaan met bekende en onbekende risico’s. Besluitvorming De theorieën van Rasmussen en Klein hebben betrekking op besluitvorming. Gedrag Hudson richt zich op het gedrag van mensen. Normale omstandigheden De theorieën van Rasmussen en Hudson hebben betrekking op alle omstandigheden, dus ook normale omstandigheden. Crisisomstandigheden Alle theorieën zijn toepasbaar op crisisomstandigheden. Analyse Rasmussen gaat in zijn theorie uit van bewuste analyse op het niveau van rule-based en knowledge-based handelingen. Intuïtie Klein stelt dat crisisbesluitvorming (voornamelijk) plaatsvindt op basis van intuïtieve besluitvorming. Binnen de intuïtieve besluitvorming vindt echter wel analytische mentale simulatie plaats. Bewust en onbewust Uit de theorieën van Rasmussen en Klein blijkt dat sommige besluiten bewust en andere onbewust worden genomen. Rasmussen stelt dat alleen handelingen op het skill-based niveau volledig onbewust gebeuren en dat handelingen op rule-based en knowledge-based niveau een bepaalde mate van bewustzijn vereisen. Klein stelt dat intuïtieve besluitvorming plaatsvindt op basis van verschillende ervaringen die onbewust aan elkaar zijn gekoppeld. Klein betoogt verder dat niet alle problemen kunnen

Page 59: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

46

worden opgelost door middel van intuïtie. Soms wordt gebruik gemaakt van bewuste analyse, oftewel mentale simulatie. In de kern hebben slechts de theorieën van Rasmussen en Klein betrekking op individuele besluitvorming. De theorie van Rasmussen geldt voor algemene omstandigheden, terwijl de theorie van Klein zich richt op crisisomstandigheden. Onder crisisomstandigheden zijn de theorieën van Rasmussen en Klein op het eerste gezicht contrair. Rasmussen gaat in crisisomstandigheden uit van analytische besluitvorming, terwijl Klein stelt dat er dan sprake is van intuïtieve besluitvorming. Echter, wanneer er op detailniveau wordt ingezoomd blijken de verschillen kleiner te zijn. Uit het Laddermodel van Rasmussen en het GEMS-model, waar Rasmussen de basis van vormt, kan worden geconcludeerd dat het verschil tussen leken en experts is dat leken veel vaker worden gedwongen te functioneren op het niveau van knowledge-based sturing. Experts hebben meer ervaring en maken gebruik van patroonherkenning. Indien een patroon herkent wordt en de oplossing bekend is, wordt direct actie ondernomen. De oplossing komt voort uit ervaringsregels en hierdoor functioneren experts vaker op het rule-based niveau in plaats van op het knowledge-based niveau zoals leken. De theorie van Klein komt op hetzelfde neer, maar gebruikt hiervoor de term ‘intuïtie’. Intuïtie is opgebouwd uit verschillende ervaringen die onbewust aan elkaar zijn gekoppeld tot een patroon. Tot het patroon behoren ook voorschriften om naar te handelen. Feitelijk is dit hetzelfde als wat Rasmussen betoogt. De conclusie is dat de theorieën van Rasmussen en Klein complementair zijn. Hudson geeft in zijn theorie een verklaring waarom mensen regels overtreden. Dit heeft grofweg met het gedrag van mensen en met de kwaliteit van de regels te maken. Als we kijken naar het gedag van mensen dan blijkt dat de ene persoon makkelijker regels overtreedt dan de andere. Ondanks het feit dat de theorie van Hudson en de theorieën van Rasmussen en Klein lastig met elkaar te vergelijken zijn, omdat Hudson over gedrag gaat en Rasmussen en Klein over besluitvorming, is er wel een verband te benoemen. Zowel Rasmussen als Klein komen tot de conclusie dat startende bevelvoerders of bevelvoerders met weinig ervaring vaker besluiten nemen op het knowledge-based niveau, oftewel door middel van analytische besluitvorming. Ervaren bevelvoerders nemen vaker besluiten op het rule-based niveau, oftewel door middel van intuïtieve besluitvorming. Het rule-based niveau wil echter niet per definitie zeggen dat het gebeurt volgens de geschreven vigerende regels. Rasmussen stelt dat besluiten op rule-based niveau ook besluiten kunnen zijn op basis van ervaringsregels. Klein noemt dit intuïtieve besluitvorming en heeft het over draaiboeken. Deze draaiboeken zijn gebaseerd op ervaringen en patronen. Hudson geeft aan dat er verschillende redenen zijn waarom mensen regels overtreden of verbuigen. Veel van deze redenen zijn gebaseerd op ervaring. Voorbeelden hiervan zijn de situationele overtredingen, de optimalisatie overtredingen en de routinematige overtredingen. Daarmee kan worden geconcludeerd dat ervaren mensen eerder geneigd zijn tot het overtreden van regels dan onervaren mensen. In dit opzicht is de theorie van Hudson complementair aan die van Rasmussen en Klein. Tot slot beschrijft de theorie van Wildavsky twee strategieën die maatschappijen toepassen om om te gaan met bekende en onbekende risico’s. Wanneer deze theorie in plaats van op macroniveau op microniveau wordt toegepast, dan zijn er volgens Wildavsky twee soorten mensen, namelijk de anticiperende en veerkrachtige mens. De anticiperende mens wil

Page 60: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

47

zekerheid en zal zoveel mogelijk onzekerheden uitsluiten en elimineren. De veerkrachtige mens accepteert onzekerheid en zoekt bij incidenten creatief naar oplossingen. De schapen van Hudson hebben ook behoefte aan zekerheid en vinden deze door het volgen van regels en procedures. Deze regels bieden in hun optiek de beste garantie om incidenten te voorkomen en, indien ze zich toch voordoen, om zo snel mogelijk naar de oude situatie terug te keren. De wolven van Hudson hebben minder met regels en gaan uit van hun eigen kwaliteit en veerkracht. De anticiperende mens doet minder ervaring op dan de veerkrachtige mens. Dat komt doordat de anticiperende mens op voorhand nadenkt over risico’s en deze zoveel mogelijk probeert uit te sluiten. Tevens zal de anticiperende mens nadenken over hoe hij moet handelen als er iets fout gaat en dit op voorhand in regels en procedures vastleggen. Als er daadwerkelijk iets fout gaat, dan verlaat hij zich op de regels en procedures. Dit heeft als gevolg dat de anticiperende mens de vooraf bedachte paden niet verlaat en geen ervaring opdoet met creatieve oplossingen. De anticiperende mens blijft een leek die volledig vertrouwt op regels en procedures. De veerkrachtige mens, daarentegen, denkt vooraf minder na over risico’s, waardoor mogelijk vaker incidenten ontstaan. Ook heeft hij niet nagedacht over hoe om te gaan met bepaalde incidenten en wordt iedere keer gedwongen om naar oplossingen te zoeken. Hierdoor doet hij veel ervaring op. Zoals eerder al bleek uit de theorieën van Rasmussen en Klein is het verschil tussen leken en experts dat leken veel vaker gedwongen worden te handelen op het niveau van knowledge-based sturing. Experts hebben meer ervaring en maken gebruik van patroonherkenning. Indien een patroon herkent wordt en de oplossing bekend is, wordt direct actie ondernomen. De oplossing komt voort uit ervaringsregels en hierdoor functioneren experts vaker op het rule-based niveau in plaats van op het knowledge-based niveau zoals leken. Deze analyse leidt tot de conclusie dat de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein allen complementair aan elkaar zijn. Antwoord deelvraag 3 Welke theorie is toepasbaar op de besluitvorming van bevelvoerders? Alle hierboven genoemde theorieën hebben betrekking op besluitvorming (keuzes). Hudson geeft in zijn theorie een verklaring waarom mensen regels overtreden en Wildavsky beschrijft twee strategieën hoe maatschappijen (en individuen) om kunnen geen met risico’s. De theorieen van Rasmussen en Hudson hebben betrekking op besluitvorming van individuen. Aangezien de theorieën van Rasmussen en Klein in elkaars verlengde liggen zijn beide toepasbaar. Startende bevelvoerders of bevelvoerders met weinig ervaring zullen vaker besluiten nemen op het knowledge-based niveau, oftewel door middel van analytische besluitvorming. Ervaren bevelvoerders nemen vaker besluiten op het rule-based niveau, oftewel door middel van intuïtieve besluitvorming. Bovenstaande wordt ondersteund door het onderzoek dat Klein in Amerika heeft gedaan onder leidinggevenden bij de brandweer. Uit zijn onderzoek bleek dat in 80% van de besluiten onder crisisomstandigheden sprake is van intuïtieve besluitvorming. Mijn eigen ervaringen als docent aan de Brandweeracademie ondersteunen dit. Veel ervaren bevelvoerders (en OvD’en) hebben veel moeite om hun beslissingen tijdens repressieve inzetten te verklaren en verantwoorden, omdat ze deze op basis van intuïtie nemen.

Page 61: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

48

Wanneer ze gevraagd worden hun beslissingen te motiveren, dan moeten ze hun eigen intuïtieve besluitvorming analyseren en dat is moeilijk. Antwoord deelvraag 4 Wat zijn de oorzaken dat bevelvoerders de regels overtreden? Hudson benoemd een zestal oorzaken waarom regels overtreden worden. Van alle oorzaken van overtredingen overschrijdt er één bij alle respondentengroepen de kritieke waarde en dat is de oorzaak die te maken heeft met onbegrepen regels. De regels liggen wel goed vast maar zijn nooit goed verspreid of uitgelegd, of ze zijn wel verteld in cursussen maar er is nooit gecontroleerd of ze ook werden begrepen. Van alle andere oorzaken worden de kritieke waarden niet overschreden. Dit betekent dat deze oorzaken niet (sterk) bijdragen aan het overtreden van regels. Er zijn geen grote verschillen waarneembaar tussen vrijwillig bevelvoerders en beroepsbevelvoerders. Alle respondentengroepen scoren nagenoeg hetzelfde. Antwoord deelvraag 5 Wat is de verhouding regelvolgers en regelbrekers bij bevelvoerders van brandweer Haaglanden?

Ten aanzien van de wolven en schapenverhouding geldt hetzelfde. Er zijn geen grote verschillen waarneembaar. Beroepsbevelvoerders vertonen iets meer wolfgedrag dan vrijwillig bevelvoerders. Deze conclusie komt niet overeen met de hypothese, zoals deze in geformuleerd in hoofdstuk 3, dat beroepsbevelvoerders meer wolfgedrag vertonen dan vrijwillig bevelvoerders. Blijkbaar is de onderbouwing van de hypothese niet juist. Dat kan twee oorzaken hebben. Ten eerste kan het ervaringsverschil tussen vrijwillige en beroepsbevelvoerders minder groot zijn dan verondersteld. Ten tweede kan de ervaringscomponent minder belangrijk zijn dan verondersteld en hebben persoonlijkheidskenmerken de overhand bij wolf- en schaapgedrag. Wat verder opvalt is de vergelijking van de resultaten met de resultaten van deze enquête tijdens een onderzoek in de offshore-industrie. Helaas is dit het enige onderzoek waarvan de resultaten bekend zijn. Uit dat onderzoek bleek dat 36% van de respondenten (aantal onbekend) schaapgedrag vertonen en 64% wolfgedrag. Alhoewel beide onderzoeken te beperkt zijn om zwaarwegende conclusies aan te hangen kan voorzichtig gesteld worden dat de overtredingsbereidheid van bevelvoerders lager is dan de overtredingsbereidheid in de offshore-industrie. De daadwerkelijke verhouding tussen regelbrekers (wolven) en regelvolgers (schapen) is per respondentengroep:

4. 0,3 wolf per schaap (vrijwillig bevelvoerders) 5. 0,31 wolf per schaap (vrijwillig bevelvoerders werkzaam in beroepsorganisatie) 6. 0,34 wolf per schaap (beroepsbevelvoerders)

De gemiddelde verhouding van alle respondentengroepen is 0,32 wolf per schaap, oftewel van alle bevelvoerders in Haaglanden is iedere derde bevelvoerder een wolf. Zoals Hudson al in zijn theorie aangeeft, heeft iedere organisatie zowel schapen als wolven nodig. Schapen- en wolvengedrag is minder makkelijk te categoriseren als goed of fout als in eerste instantie gedacht. Immers, schapen volgen de procedures en gaan voor veilig, terwijl wolven

Page 62: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

49

mogelijk een betere manier weten en meer snelheid in hun inzet hebben. De term ‘beste’ en ‘veiligste’ zijn niet altijd gelijk. Dit is afhankelijk van de gekozen definitie van ‘beste’ en is gebaseerd op morele overwegingen. De overwegingen en definities van leidinggevenden, uitvoerenden, maar ook slachtoffers en onderzoeksraden zullen zeer waarschijnlijk sterk uiteenlopen. De overweging komt neer op de vraag welk risico een hulpverlener mag lopen om een slachtoffer te redden en deze vraag is niet eenduidig te beantwoorden.

Page 63: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

50

Slotbeschouwing Zoals ik in mijn inleiding heb aangegeven hebben mijn eigen paradigmaverschuiving van analytische besluitvorming naar intuïtieve besluitvorming en mijn uitslag van de wolven- en schapentest van Hudson mij aangezet tot het schrijven van deze scriptie. Bij het lezen hiervan bekruipt u misschien het gevoel dat ik gecharmeerd ben van wolfgedrag en van intuïtieve besluitvorming en eerlijk gezegd was ik dat ook. Eén van mijn persoonlijke doelen bij dit onderzoek was bewijzen dat mijn gevoel klopte. Dat is helaas niet gelukt. Ik heb geen onderbouwing kunnen vinden voor het feit dat intuïtieve besluitvorming beter is dan analytische besluitvorming en dat wolfgedrag beter is dan schaapgedrag. Aan de andere kant heb ik ook geen onderbouwing kunnen vinden dat analytische besluitvorming beter is dan intuïtieve besluitvorming en dat schaapgedrag beter is dan wolfgedrag. Ik ben er meer en meer van overtuigd geraakt dat de beste vorm van besluitvorming en van gedrag individueel en situationeel bepaald is. In sommige situaties is schaapgedrag, gecombineerd met analytische besluitvorming beter en in andere situaties wolfgedrag, gecombineerd met intuïtieve besluitvorming. Het lastige hiervan is dat, op het moment dat zich een calamiteit voordoet en er grote tijdsdruk is, de beschikbare informatie gefragmenteerd en onbetrouwbaar is, het moeilijk te bepalen is welke combinatie de beste en de veiligste is. Overigens hoeft de beste manier niet de veiligste te zijn en andersom. Dit is afhankelijk van de gekozen definitie van ‘beste’ en is gebaseerd op morele overwegingen. De overwegingen en definities van leidinggevenden, uitvoerenden, maar ook slachtoffers en de rest van de maatschappij zullen zeer waarschijnlijk uiteenlopen. De overweging komt neer op de vraag welk risico een hulpverlener mag lopen om een slachtoffer te redden. Ten aanzien van regels geldt min of meer hetzelfde. Moeten er veel regels zijn of weinig? Ook dit is weer sterk afhankelijk van de situatie. Algemeen kan wel gesteld worden dat de regels die er zijn goed moeten zijn. Met andere woorden: duidelijk, toepasbaar en uitvoerbaar. Vlak voor het schrijven van deze slotbeschouwing heb ik het eerste verkennend onderzoek naar de brand in De Punt gelezen17. Dit rapport heeft me aan het denken gezet. Uiteraard omdat het aansluit bij mijn eigen onderzoek. Maar ook omdat het ongeval naar mijn gevoel overal had kunnen gebeuren, dus ook in Zoetermeer en ook als ik zelf als leidinggevende ter plaatse was geweest. De slachtoffers en andere betrokkenen hebben geen verwijtbaar gedrag vertoond. Ze waren opgeleid en geoefend conform de landelijke richtlijnen. Desondanks verwerpen de auteurs het adagium ‘risico van het vak’ en trekken vergaande conclusies die op heel brandweer Nederland van toepassing zijn. Ze stellen dat realistische oefeningen ook daadwerkelijk realistisch moeten zijn en niet volgens een theoretische gewenste werkelijkheid moeten verlopen. Slechts op deze manier kan tijdens oefeningen voor praktijksituaties toepasbare ervaring worden opgedaan. Zowel Rasmussen als Klein geven aan dat ervaring belangrijk is bij besluitvorming onder tijdsdruk. Verder geven de auteurs aan dat er goede procedure ‘vermissing eigen personeel’ moet komen en dat de inzetprocedure voor industriepanden gewijzigd moet worden. Hiermee doen ze aanbevelingen ten aanzien van regelgeving.

17

I. Helsloot, E. Oomes & R. Weever, Verkennend onderzoek - Brand met dodelijke afloop in De Punt, 2008.

Page 64: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

51

Uit deze conclusies blijkt dat besluitvorming onder tijdsdruk pas echt verbetert als het gehele systeem verbetert. Het systeem bestaat uit goede en gerichte opleidingen op basis van actuele en adequate les- en leerstof. Duidelijke en toepasbare regels en procedures en ‘echt’ realistische oefeningen volgens de praktijk en geen oefeningen volgens een wenselijke theoretische werkelijkheid. Het rapport sluit af met:” Samenvattend stelt de onderzoekscommissie dat de noodlottige brand in De Punt van 9 mei 2008 voor de Nederlandse brandweer de opgave in zich houdt om opnieuw en blijvend te investeren in haar kerntaak, namelijk het brandtechnisch vakmanschap. Hier was immers geen sprake van ‘het risico van het vak’, maar van een te vermijden incident. De betrokken brandweerfunctionarissen valt naar de mening van de onderzoekscommissie niets te verwijten; zij handelden grosso modo volgens de bestaande procedures en hen was het risico onbekend. Er dient derhalve volgens de onderzoekscommissie versterkt te worden geïnvesteerd in brandtechnische kennis en in aanpassing van procedures, leerstof, opleiding en oefening aan de resultaten daarvan”. Ik heb hier verder niets meer aan toe te voegen. Olav Strotmann.

Page 65: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

52

Geraadpleegde literatuur Bartlett, F.C. (1932).) Remembering: A study in experimental and social psychology. London: Beach, L.R., Mitchell, T.R. (1978), "A contingency model for the selection of decision strategies", Academy of Management Review, Vol. 3 No.3, pp.439-49. Bryson, B., Een kleine geschiedenis van bijna alles, geïllustreerde editie, Atlas, 2007, blz. 303. Cambridge University Press. Cited in Vandenbosch & Higgins, (1996). Helsloot I., Oomes, E. & Weever, R., Verkennend onderzoek - Brand met dodelijke afloop in De Punt, 2008. Het Hearts and Minds Safety programma is in 2002 ontwikkeld door Shell Exploration & Production. Hudson, P.T.W., van der Graaf, G.C. & Verschuur, W.L.G. Perceptions of Procedures by Operators and Supervisors. SPE 46760, 1998. Hudson, P.T.W. & Verschuur W.L.G., Why People offshore Bend the Rules. Report for SIPM, Centre for Safety Science, Leiden University. (1995) IOOV, Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel, ‘leert de brandweer van eerdere ongevallen met brandweerlieden?’, Den Haag, 2004. Klein, G., Intuïtie in het werk, 1e druk 2003. Norman, D. A. (1981). A psychologist views human processing: Human errors and other phenomena suggest processing mechanisms. Rapport ‘Functie- en competentieprofielen repressieve brandweerfuncties op (v)mbo niveau’ (september 2005 Nibra / Nbbe) Rasmussen, J. (1983) Skills, Rules, and Knowledge; Signals, Signs, and Symbols,and Other Distinctions in Human Performance Models. Simon, H., Administrative behaviour - a study of decision making processes in administrative organisations (1945). Telegraaf, 11 januari 2008. Wildavsky, A., Searching for safety, New Brunswick, 1988.

Page 66: X REGELS RISICO S EN RESULTATEN - IFV · MCD M X REGELS, RISICO ... deze scriptie worden de theorieën van Rasmussen, Hudson, Wildavsky en Klein beschreven en met elkaar vergeleken.

Regels, risico’s en resultaten

__________________________________________________________________________________

53

Lijst met figuren Figuur 1: Foutenclassificatie. ................................................................................................. 8 Figuur 2: De overgangen tussen bewust en onbewust gedrag (Reason, 1990). ...................12 Figuur 3: Laddermodel. ........................................................................................................13

Figuur 4: Dynamics of Generic Error Modelling System (GEMS) (Reason, 1990). ................15 Figuur 5: Foutenclassificatie. ................................................................................................16

Figuur 6: Het patroonherkenningsproces achter intuïtieve besluitvorming. ...........................19 Figuur 7: Herkenningsgeoriënteerd beslissingsmodel...........................................................21

Lijst met tabellen Tabel 1: Modes of interacting with the world (Reason, 1990)…………………………………. 11 Tabel 2: Onderwerpen vanuit de theorieën……………………………………………………… 47 Tabel 1: Modes of Interacting with the World (Reason, 1990). ..............................................11