Wie is er bang voor Wie is er bang voor pijn op de borst?pijn op de borst?

Dr. Petra Kuijpers Dr. Petra Kuijpers Cardioloog

Vakgroep Cardiologie en PsychiatrieMaastricht Universitair Medisch Centrum

Ziekenhuispsychiatrie in bewegingApeldoorn, 18 september 2009

Maastricht

Wie is er bang voor pijn op de borst?

PatiëntOmgeving (partner, kinderen,

ouders)

PsychiaterPsycholoogcardioloog

Wie is er bang voor pijn op de borst?

Patiënt

Wie is er bang voor pijn op de borst?

omgeving

Wie is er bang voor pijn op de borst?

cardioloog

Wie is er bang voor pijn op de borst?

psychiater

CardiopsychiatryCardiopsychiatry

Dilemma:“ It is not the function of

cardiologists to serve as mental health professionals; on the other hand......”

Rozanski et al, JACC 2005;45:637-51

“ The strong and robust relationship between psychosocial risk factors and CAD suggests that cardiologists need to be proactive in addressing this important aspect of patient care”

Rozanski et al, JACC 2005;45:637-51

Psychosociale factoren en Psychosociale factoren en atheroscleroseatherosclerose

Two categories: Emotional factors:

• Affective disorders (depression/anxiety)• Hostility and anger

Chronic stress:• Low social support• Low social-economic status (SES)• Work stress• Marital stress• Caregiver stress

SignificanteRisicofactor

CAD

Waarom psychologische en Waarom psychologische en psychiatrische factoren belangrijk psychiatrische factoren belangrijk zijn voor de cardiologiezijn voor de cardiologie

Psychosociale stress

Trigger acute cardiale events

Vaak gemaskeerdals cardiale

klachten

Hoge prevalentie dagelijkse

cardiale praktijk

Link met gedrags- en

cardialerisicofactoren

Barriere voormedische

interventies

‘Traditionele’ risicofactoren voor hart- en vaatziekten Roken Hypertensie (hoge bloeddruk) Cholesterol Overgewicht Diabetes mellitus (suikerziekte) Familiegeschiedenis Weinig bewegen

Risicofactoren

Psychosociale stress!! Roken Hypertensie cholesterol Obesitas Diabetes mellitus Familie anamnese Weinig bewegen

Psychische risicofactoren en optreden kranslagaderziekten

Thurston R et al, Psychosom Med 2007;69:748-755

Associatie RF met Acuut MI gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en geografische regio

Yussuf et al, Interheart. Lancet 2004;364:937-952

Waar komt angst en Waar komt angst en somberheid voor in de somberheid voor in de

cardiologie?cardiologie?Niet cardiale pijn op de borst

ICD-patiënten

Na hartinfarct

Hartfalen

Hartritmestoornissen

Reanimatie

GeschiedenisGeschiedenis

1832 Hope: nervous palpitations1871 Da Costa: Irritable Heart

Syndrome1892 Osler: true angina vs

pseudoangina1894 Freud: anxiety neurosis1941 Wood: almost always

psychiatric diagnosis in chest pain

Terminologie voor Terminologie voor atypische atypische pijn op de borstpijn op de borst Irritable heart Soldier’s heart neurocirculatoire asthenie hyperventilatie syndroom hyperdynamische beta-adrenerge

status mitralisklep prolaps syndroom microvasculaire angina Cardiaal syndroom X

Diagnostiek bij pijn op de Diagnostiek bij pijn op de borstborst Anamnese Lichamelijk onderzoek ECG Laboratorium Ergometrie (inspanningstest) Thallium test (nucleaire test) Echo, dobutamine stress echo Coronair angiografie Holter (24 uurs registratie) CT-angio MRI

Feiten over diagnostiek Feiten over diagnostiek

Coronair angiografie

•Niet risicoloos: ± 2% grote complicaties•20-40% van CAG’s: normale coronairen•Bij normale CAG minder aandacht voor

patiënt•Groot deel van patiënten met normaal

CAG blijft klachten houden: GEEN geruststelling!

Klachten wijzend op een Klachten wijzend op een paniek aanvalpaniek aanval DSM IVDSM IV

1. Hartkloppingen2. Transpireren3. Trillen of beven4. Kortademigheid 5. Gevoel te stikken6. Pijn op de borst7. Misselijkheid of

buikklachten8. Duizeligheid,

onvast, flauwvalgevoel

9.Onwerkelijkheidsgevoelof depersonalisatie

10. Angst om controle te verliezen of om gek te worden

11. Angst om dood te gaan

12. Tintelingen, doof gevoel

13. Koude rillingen of opvliegers

Paniekstoornis (PS)Paniekstoornis (PS)

Plotse paniekaanval zonder aanleiding

Piek van klachten binnen ± 10 minuten

Minimaal 4 van de vorige 13 symptomen

Minstens 2 aanvallen gehad

Voortdurend bezig zijn met de klachten en angst voor het opnieuw krijgen van een aanval

Madonna heeft last van paniekaanvallen

Uitgegeven: 11 maart 2008 10:30

AMSTERDAM - Madonna mag dan een van de meest zelfverzekerde vrouwen op aarde lijken, in feite heeft de popster haar zenuwen niet altijd onder controle. In het blad Dazed & Confused onthult ze dat ze af en toe last heeft van extreme paniekaanvallen.

Dat Madonna al meer dan dertig jaar op het podium staat heeft kennelijk niets geholpen.

Feiten over pijn op de borst Feiten over pijn op de borst en PSen PS11

patiënten met PS bezoeken de EHBO 12 x zo vaak als de algemene populatie

< 1 jaar PS meer EHBO bezoeken dan “chronische” PS patiënten

60% van PS patiënten hebben last van pijn op de borst

meer vrouwen dan mannen (2x zo veel)

Feiten over pijn op de borst Feiten over pijn op de borst en PSen PS22

ernst van aanvallen verschilt niet tussen de geslachten

PD voornamelijk ziekte van jong volwassenen (niet altijd...)

Erfelijke component speelt rol bij PS

Consequenties van PS Consequenties van PS 11

Hoge medische consumptieOnnodige diagnostiek

(morbiditeit!)Lichamelijke en sociale

beperkingenZiekteverzuim (economische

consequenties!)

Consequenties van PS Consequenties van PS 22

Afname Quality of life (QoL)Grotere kans op suïcide

pogingenOnbehandeld, PS chronisch

beloopOnbehandeld, vaak associatie

met depressie (kans ±50%)

Prognose van pijn op de Prognose van pijn op de borst en PSborst en PS

Cardiale morbiditeit slechter:Grotere kans of CAD

Toegenomen cardiale mortaliteit: mn plotse hartdood

Indien wel behandeld:- effectiviteit SSRI bij PS 60-70%- toename QoL- afname medische kosten- verbetering cardiale prognose ????????

Hoe vaak komt het Hoe vaak komt het probleem voor?probleem voor?

Literatuur: ± 25% EHBO-patiënten met POB

hebben een PS Normale kransslagaders: 22-59% PS Wel kransslagaderproblemen: 0%-53%

PS volwassen populatie 1,5% - 2,3%

Eigen onderzoek

Studie populatieStudie populatie

Patiënten op Eerste Harthulp (EHH) met: pijn op de borst, palpitaties, pijn in arm, keel, epigastrio, schouders

Geen cardiale verklaringOntslagen van EHHPeriode januari 2000- januari

2002

HADS vragenlijstHADS vragenlijst

14 korte vragen

7 over somberheid, 7 over angst

Score per vraag van 0-3

Score boven 8 op angstschaal en/of depressieschaal is afwijkend

3210

Resultaten HADSResultaten HADS

266 patiënten boven grenswaarde 78 patiënten onder grenswaarde Allemaal MINI-interview

Zeer goed bruikbaar om patiënten teherkennen met een grote kans op PS of depressie

Psychosomatics 2003;44:329

Sensitiviteit en specificiteit Sensitiviteit en specificiteit van HADS in EHH populatie van HADS in EHH populatie

met cut off waarde ≥ 8met cut off waarde ≥ 8

Sensitiviteit 98.5% Specificiteit 51.4% Positieve voorspellende waarde

73.3% Negatieve voorspellende waarde

96.1%

Twee typen Twee typen PaniekstoornisPaniekstoornis

‘GEWONE’ PANIEKSTOORNIS

KERNSYMPTOOMangst gevoelens

NON-FEARFULPANIEKSTOORNIS

KERNSYMPTOOMlichamelijk onwel voelen

4 componenten van cardiale 4 componenten van cardiale angstangst

‘Heart focussed anxiety’: letten op cardiale symptomen

Vermijding gedrag dat klachten kan uitlokken

Zorg en angst over de symptomen ‘Reassurance-seeking’:

geruststelling zoeken bij klachten

Marker et al, Depression and Anxiety 2008;25: 824-831

VVeel pijn op borst ≠ veel eel pijn op borst ≠ veel laesieslaesies

25-45% CAD patiënten GEEN pijn op borst

Functionele beperkingen CAD patiënten hebben weinig associatie met coronair anatomie en gezondheidsstatus patiënt

VG van CABG, depressie en angst meer pijn op borst (ischemie meting dmv spect)

Arnold et al, Circulation 2009;120: 126-133

PaniekprovocatiePaniekprovocatie

Biologische achtergrond paniekstoornis Lactaat model: lactaatgevoeligheid bij

paniekstoornis. Mechanisme?????

CO2 model: overgevoeligheid voor CO2 in cerebraal ademhalingscentrum?

Andere stoffen: Caffeine, yohimbine, cholecystokinine (CCK), m-chlorophenylpiperazine (mCCP)

35% CO35% CO22 provocatietest provocatietest

Eén diepe teug uit fles met gasmengsel 35% CO2 en 65% O2

ECG en bloeddrukcontrole

Patiënten met PS krijgen direct een paniekaanval na CO2 inademing

Opgewekte panieksymptomen zijn identiek aan de klinische panieksymptomen

COCO22 provocatietest provocatietest

Resultaten 35% COResultaten 35% CO22 test test

30 HADS positieve patiënten 24 HADS negatieve patiënten

Sensitiviteit 63,3% Specificiteit 87,5% Het is een veilige test!

Copyright ©2000 BMJ Publishing Group Ltd.

Witte, D. R et al. BMJ 2000;321:1552-1554

Kwartfinale EK voetbal Nederland-Frankrijk 22 juni 1996

Wij verloren……

Copyright ©2003 BMJ Publishing Group Ltd.

Berthier, F et al. Heart 2003;89:555-556

Finale Frankrijk-Brazilië WK voetbal 1998

Emotionele stress:Emotionele stress:gebroken hart syndroomgebroken hart syndroom

Patienten met Stress- hartspierziekte: punt linker hartkamer beweegt vrijwel niet

Wittstein IS et al, NEJM 2005;352(6):539-48

Broken heart Broken heart syndromesyndrome

Risico van depressie vergeleken met traditionele risicofactoren

Rozanski,JACC 2005;45:637

Bewijs angst Bewijs angst zonderzonder CHZ en CHZ en cardiale prognose / mortaliteit cardiale prognose / mortaliteit

RR for fatal CHD: 2.452.45 dose responseKawachi et al Circulation 1994;89:1992-1997

RR for fatal CHD: 3.773.77 dose responseHaines et al BMJ 1987;295:297-299

RR for sudden death: 4.464.46 dose responseKawachi et al Circulation 1994;90:2225-2229

RR for all incident CHD events: 2.412.41 dose responseEaker et al Am J Epidemiol 1992;135:854-846

RR for fatal CHD events: 1.551.55 RR for sudden death: 1.771.77 dose response

Albert et al. Circulation 2005;111:480-487

Bewijs angst Bewijs angst metmet CHZ en CHZ en cardiale prognose / cardiale prognose / mortaliteitmortaliteit

516 poliklinische cardiologiepatienten Angst (Kellners’s Symptom Questionnaire)

3.4 jaren follow up (range 1-5 jaren)

hoge cumulatieve angstscore risico niet fataal MI of cardiale dood dose response

Woldecherkos et al. JACC 2007;49:2021-2027

Angst bij ICD-patiëntenAngst bij ICD-patiënten

Angst: 24% - 87%

Paniekstoornis of agorafobie: 5-19%

Studie:Studie: Behandeling van Behandeling van ICD-patiënten met PS en ICD-patiënten met PS en depressiedepressie

5 patiënten met frequente ICD-shocks

Behandeling met paroxetine (Seroxat®)

Gedragsprogramma en uitleg over diagnose

24-uurs holter (ritme) 24-uurs holter (ritme) registratieregistratie

3,064

1,1140,726

1,137

0

1

2

3

4% V

ES in

24

H

time of measurement

Baseline 3 weeks FU 1 FU 2

Opvolging ICD-Opvolging ICD-gebeurtenissengebeurtenissen

Bij 4 van de 5 patiënten na een half jaar geen ICD-shocks meer geweest!

Effect of treatment of panic disorder in patients with frequent ICD discharges: a pilot study

PMJC Kuijpers, A Honig, HJJ Wellens.Gen Hosp Psychiatry 2002;24:181-184

Biologie emoties en hartBiologie emoties en hart

Hart wordt door hersenen aangestuurd via zenuwen

Hartslag wordt stabiel gehouden door balans tussen opjagende en remmende factoren

Bij stress of depressie of angst verstoring balans

kans op ritmestoornissen

Hersenen-hart verbindingHersenen-hart verbinding

PUFA’s

Pathofysiologische Pathofysiologische mechanismenmechanismen

Rozanski et al, JACC 2005;45:637-51

Pathofysiologisch model voor Pathofysiologisch model voor cardiovasculaire aandoeningen cardiovasculaire aandoeningen

en angsten angst

Kuijpers PMJC, Proefschrift juni 2005

De hart-hersenen-relatie

bestaat!

Conclusies 1

Relatie tussen hart en hersenen is enorm PS en/of depressie zijn vaak oorzaken

van niet cardiale POB Herkenning door de cardioloog (en

psychiater!) is teleurstellend, met grote gevolgen

Betere anamnese van de patiënt is noodzakelijk

HADS en CO2 provocatietest bruikbare diagnostische middelen

Aanbevelingen 1 Aanbevelingen 1 Goede anamnese !

HADS gebruiken

Bij hoge score op HADS een CO2

provocatietest

Indien positieve test:

Verwijzing naar psychiater

Meer onderzoek

Behandeling

Biologische stoffen

Vervolgstudies

Aanbevelingen 2Aanbevelingen 2

Luister naar de patiënt

Denk multidisciplinair

Er kunnen meerdere diagnoses

tegelijkertijd aanwezig zijn !

Maak psychiatrie bespreekbaar, ook bij

somatische klachten !

Hulpmiddel voor Hulpmiddel voor psychiaterpsychiater

Cardiale VG: voelt pat. verschil tussen

soorten pijn op de borst?

Angina pectoris anamnese goed

uitvragen

Er kunnen meerdere diagnoses

tegelijkertijd aanwezig zijn !

Bij twijfel cardiale evaluatie met goede

uitleg!!

Wie is er Wie is er bang voor bang voor pijn op de pijn op de

borst?borst?

……de psychiater de psychiater nu niet meer!!!nu niet meer!!!

Kenmerken depressie na Kenmerken depressie na hartinfarcthartinfarct

VermoeidheidGeheugenklachtenGeïrriteerdheid!!Lichamelijke klachten

Depressie na hartinfarctDepressie na hartinfarct

Komt voor bij ± 30% ! (1 op de 3!)

Gevolgen: Toegenomen hartsterfte en -

aandoeningen Minder goed hartpillen gebruiken Slechtere resultaten hartrevalidatie Minder goed leefstijl veranderen