Weet jij welke zorg je kunt verwachten na een hartinfarct?

Weet jij welke zorg je kunt verwachten na een hartinfarct?

Landelijk zorgpad ACS voor patiënten

Anne-Margreet Strijbis, Harteraad

- Wat is een zorgpad?- Waarom dit landelijke zorgpad? - Hoe te werk gegaan?- Vorm en indeling landelijk zorgpad- Gebruik

Inhoud presentatie

"Een zorgpad/klinisch pad is een complexe interventie om

de gemeenschappelijke besluitvorming en organisatie van

zorgprocessen te verwezenlijken voor een specifieke

groep van patiënten gedurende een gedefinieerd

tijdskader”.

European Pathway Association

Definitie

Zorgpaden beschrijven de organisatie van de juiste zorg op de juiste manier: wie, wat/hoe, waar, wanneer.

Iedereen (verschillende zorgverleners, afdelingen, instellingen) weet wat er van hem/haar verwacht wordt.

En patiënten ….

Definitie

Helderheid creëren over het proces in de hele keten van het ACS, met name de postacute fase. (K & D agenda 2014, invitational conference)

Een landelijk, generiek zorgpad voor de ketenzorg rondom het myocardinfarct waarin alle te nemen stappen in de zorg duidelijk beschreven staan en tevens door wie.

Accenten: post-infarcttraject en empowerment

NVVC Connect ACS en Harteraad: ontwikkelen zorgpad ACS

Aanleiding

Het zorgpadvanaf ontslaggesprek tot één jaar na het ACS, in ieder geval tot en met de overdracht naar de eerste lijn. Alle te nemen stappen in de zorg duidelijk omschrijven

Twee versies • Voor de zorgverlener• Voor de patiënt

Het zorgpad dient als basis – lokaal/regionaal verder invullen

Project landelijk zorgpad ACS - doel

Evidence-based: alle richtlijnen en LTA’s in het zorgpad

Practice-based: praktijkdocumenten (beslisboom hartrevalidatie, blauwdruk post-infarctproject, hartrevalidatie), kwaliteitscriteria Harteraad, project ‘zelfmanagement in het hart van het zorgproces’: Zwolle + Alkmaar

Patiënt-based: ervaringen en adviezen patiënten (groepsgesprek)

Projectgroep = NVVC Connect ACS werkgroepVoorzitter: Peter Damman

Hoe te werk gegaan

Aandachtspunten voor invulling zorgpad

Het zorgpad als geheel heeft te weinig samenhang en continuïteit (gat na ontslag, gat na hartrevalidatie). Doel zorgpad en onderdelen zorgpad zijn niet duidelijk.

Te weinig patiënten volgen hartrevalidatieHartrevalidatie kan nog meer op maat + meer voorbereiden op postrevalidatieperiode

Te weinig terugverwijzen door cardioloog naar huisartsEerstelijnszorg(CVRM) start niet of laat.

De patiënt weet niet hoe zorg na ACS er uit ziet.

Geen (duidelijk) aanspreekpunt voor klachten en vragen.

Het coachen van patiënten is niet gangbaar.

Consultvoorbereiding door de patiënt is niet gangbaar.

Weinig wegwijzen naar voorzieningen(‘sociale kaart’). Ook niet naar patiëntenorganisatie als Harteraad.

Kwaliteitscriteria hartinfarctzorg (Harteraad).

Aandachtspunten voor invulling zorgpad

- Opname/ (rond) ontslag: informatie toegespitst op de eigen situatie. “Uiteindelijk vergeet je de helft ervan en dan kan je het in het boek weer vinden”

- Controle polikliniek: meer maatwerk in controles. “Ieder jaar ga ik automatisch naar het ziekenhuis. Kan het niet 1 x in de twee jaar? Of elkaar even bellen?”

- Hartrevalidatie: positief! Meer maatwerk gevraagd: thuis, eerste lijn, eHealth.

- Onder controle bij de huisarts: - Algemeen: behoefte aan informatie en eigen inbreng (medicijnen)

“ ’Luister naar uw hart’ zeiden ze dan. Maar hoe ga ik naar mijn hart luisteren?”

Groepsgesprek met patiënten, 2017

Landelijk zorgpad: welke vorm?Time-Task Matrix

Elementen1. Ziekte/stoornis (medisch)2. Individueel zorgplan/plan bij

pijn op de borst3. Medicatie4. Leefstijl- en risicofactoren5. Fysiek functioneren6. Psychisch functioneren7. Sociaal functioneren8. Logistiek

Tijdlijn: tijd na ontslaga. Rond ontslagb. 1- 2 wekenc. 1 - 3 maandend. 4 - 12 maandene. Jaarlijks

VOORBEELD landelijk zorgpad COPD longaanval

van de Longalliantie Nederland:

http://www.longalliantie.nl/zorgpad

Landelijk zorgpad ACS versie zorgverleners

Landelijk zorgpad ACS versie patiënten

Wat kun je verwachten van de zorgWat kan je zelf doen?

Tijdlijn: tijd na ontslag(rond) ontslagThuis1 - 2 weken na ontslag1 - 3 maanden na ontslag4 - 12 maanden na ontslagJaarlijks

• Zorgverlenersversie: het zorgpad in een regio naast deze versie leggen. Hoe doen wij het als regio? Wat doen wij nog niet? Verbeterplan maken

• Patiëntenversie: website HarteraadRegio: patiëntenversie voor regio maken

• ??

Gebruik landelijk zorgpad ACS

Zorgpad Hartrevalidatie en CVRMshared care

Maxima Medisch Centrum/revalidatiecentrum Flow en PoZoB

Met het landelijk zorgpad ACS voor patiënten wordt dit duidelijk,

ook dat de patiënt zelf een rol krijgt en neemt in de invulling van zijn/haar zorgpad.

“Standaard: maatwerk”

Weet jij welke zorg je kunt verwachten na een hartinfarct?

Met dank aanProjectgroep Connect ACS: Peter Damman (voorzitter van dit project), Bernadette van Casteren, Caroline Drop, Kirsti Jakobs, Petra van Pol, Maarten-Jan Cramer(voorzitter werkgroep Connect ACS), Angela Nieuwveld, Sander de Vos, Greetje de Grooth, Claudia van Gaalen, Ingrid van der Gun, Moniek Elsendoorn

Dank voor advies: Angela Nieuwveld/projectteam Isala Zwolle, Annemiek Vredenburg/projectteam NWZ Alkmaar, Aernout Snoek, Tinus Jongert/Marleen Buruma/Ellis Avezaat/Edwin de Melker (vanuit NPI), Jaap van Dijk (vanuit LMDO-H), Simon van der Voort/Hessel Koers (vanuit LMDOH), Veronica Janssen, Cor Spreeuwenberg, collega’s Harteraad, Corine Lutz(Hartstichting)