Web viewStationsstraat 23 – Drijverschuit 7 – Schapedrift 85Hardinxveld-Giessendam....
3
Click here to load reader
Transcript of Web viewStationsstraat 23 – Drijverschuit 7 – Schapedrift 85Hardinxveld-Giessendam....
Stationsstraat 23 – Drijverschuit 7 – Schapedrift 85Hardinxveld-Giessendam
Inschrijfformulier
Gegevens patiënt:
Naam:
Adres:
Postcode:
Tel.nr:
Mobiel nr:
Geb.datum:
Verzekering+polisnr:
BSN-nummer:
ID / rijbewijs nummer:
Handtekening d.d. volgens de nieuwe regelgeving is iedere nieuwe patiënt zich verplicht te legitimeren bij de assistente. Dit gelieve te doen als u het formulier in komt leveren.
Bent u bekend met de volgende aandoeningen:
Suikerziekte ja / neeZo ja gebruikt u medicatie en welke?
Hart en vaatziekten? ja / neeZo ja gebruikt u medicatie en welke?
Longziekten ( astma / copd)? ja / neeZo ja gebruikt u medicatie en welke?
Hoge bloeddruk? ja / neeZo ja gebruikt u medicatie en welke
Heeft u operaties ondergaan? ja / neeZo ja welke operaties en wanneer?
Allergieën? ja / neeZo ja waarvoor bent u allergisch?
Rookt u ja / nee
Komen er in uw familie hart en /of vaatziekten en/of diabetes voor? ja / nee
Komen er erfelijke afwijkingen in de familievoor? ja/nee
Komen er aangeboren afwijkingen in de familie voor? ja/nee
HIERBIJ GEEF IK TOESTEMMING AAN DE CENTRALE HUISARTSENPOST GORINCHEM TOT INZAGE IN EEN SAMENVATTING VAN MIJN MEDISCH DOSSIER IN GEVAL DIT VOOR DE ZORGVERLENING VANUIT DE HUISARTSENPOST NOODZAKELIJK IS.
JA/ NEE
