PROF. DR. JAN DE MAESENEER OVER ZORG VOOR PATIËNTEN MET MULTIMORBIDITEIT

De zorg voor mensen met multimorbiditeit – meerdere

chronische aandoeningen naast elkaar – gaat helemaal

op de schop. Niet de richtlijnen die betrekking hebben

op de afzonderlijke ziekten, maar het (sociale) functione-

ren van de patiënt moet leidend worden in een integrale

behandeling. Dat betoogt prof. dr. Jan De Maeseneer, die

hiermee ook een herleving van de verpleegkundige waar-

den ziet ontstaan. ‘We moeten toe naar meer focus op

kwaliteit van leven en aandacht voor wat de patiënt met

multimorbiditeit zélf wil. Dat past goed in de holistische

benadering die verpleegkundigen hanteren.’

BijZijn-XL

28 >nr. 01 - 2013INTERVIEW

Tekst: Aliëtte Jonkers, medisch (wetenschaps)journalist. Zij schrijft artikelen voor medische vaktijdschriften, websites en uitgeverijen.

Beeld: Studio Oostrum

‘ We staan voor een grote omslag in de zorg’

INTERVIEW BijZijn-XL

29 >nr. 01 - 2013INTERVIEW

>

Multimorbiditeit is bij

ouderen eerder regel

dan uitzondering.

Van de 65-plussers in

Nederland en België heeft twintig

procent vijf of meer chronische ziektes

naast elkaar en vijftig procent heeft drie

chronische aandoeningen. Dat stelt de

zorg voor een groot probleem, zegt

prof. dr. Jan De Maeseneer, Gewoon

Hoogleraar Huisartsgeneeskunde en

Eerstelijnsgezondheidszorg aan de

Universiteit Gent: ‘De richtlijnen voor

die afzonderlijke chronische ziekten zijn

niet langer bruikbaar bij multi-

morbiditeit. En dat maakt dat we

staan voor een grote uitdaging.’

Tegenstrijdige adviezen

De Gentse hoogleraar legt uit waarom

de richtlijnen toepassen niet zinvol is

bij ouderen met multimorbiditeit: ‘De

richtlijnen geven adviezen over de

behandeling van die ene ziekte. We

hebben eigenlijk allemaal torens

gebouwd: één toren voor COPD, één

voor diabetes, één voor hartfalen, één

voor chronische nierinsufficiëntie,

enzovoort. Die torens staan allemaal op

zichzelf, er is geen loopbrug naar de

andere torens. Bij patiënten met

multimorbiditeit komen we met de

aanbevelingen uit de richtlijnen in de

knoei. Dat komt doordat de afzonder-

lijke richtlijnen soms tegenstrijdige

adviezen bevatten: wat goed is voor de

ene aandoening, kan nadelig zijn voor

een andere. Om een voorbeeld te

noemen: bij een exacerbatie van COPD

wordt geadviseerd om corticosteroïden

toe te dienen, maar die kunnen vervol-

gens weer de diabetes van die patiënt

ontregelen.’

Doelgeoriënteerde benadering

Hij vervolgt: ‘Een tweede probleem is

dat de studies waarop de richtlijnen zijn

gebaseerd, alleen patiënten includeren

met één ziekte. Mensen met multi-

morbiditeit worden uitgesloten van die

studies. Dat betekent dat de patiënt uit

de richtlijn niet de patiënt is die voor je

zit. Goed onderzoek doen naar mensen

met multimorbiditeit is ook niet een-

voudig: er zijn zoveel verschillende

clusters en er is zoveel variatie binnen

de verschillende ziektebeelden… daar

is niet uit te komen. Daarom is er een

nieuwe en andere benadering nodig,

een nieuw paradigma: niet langer een

beleid gericht op de aanpak van alle

afzonderlijke ziekten, maar een beleid

dat erop gericht is de doelstellingen van

de patiënt op het vlak van kwaliteit en

kwantiteit van leven te helpen reali-

seren. Als je aan mensen met chroni-

sche aandoeningen vraagt wat voor

hen er echt toe doet in hun leven, dan

blijken ze vooral geïnteresseerd te zijn

in twee zaken. Het eerste is hoe ze nog

kunnen functioneren: boodschappen

doen, zich verzorgen, eten klaarmaken.

Het tweede is hoe ze nog deel kunnen

hebben aan het sociaal leven: de

kaartclub op dinsdagavond, op familie-

bezoek gaan, op zaterdagmiddag naar

de markt, bijvoorbeeld. De vraag voor

de arts en verpleegkundigen wordt dan:

hoe kunnen we met onze kennis zo

goed mogelijk bijdragen om die

doelstellingen van de patiënt te helpen

realiseren? We gaan dus van een

probleemgeoriënteerde benadering naar

een doelgeoriënteerde benadering.’

Patiënt wordt actieve partner

In de praktijk betekent dit volgens de

WIE IS PROF. DR. JAN DE MAESENEER? De Vlaamse prof. dr. Jan De Maeseneer is Gewoon Hoogleraar Huisartsgenees-kunde en Eerstelijnsgezondheidszorg aan de Universiteit Gent. Op 17 novem-ber 2011 kreeg De Maeseneer van het prestigieuze Royal College of General Practitioners (UK) een Honorary Fel-lowship en gaf bij die gelegenheid de James Mackenzielecture over Multi-morbidity, goal-oriented care and equity. Hij is tevens voorzitter van de Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijns-gezondheidszorg, waarbinnen hij het International Centre for Primary Health Care and Family Medicine leidt, een collaborating centre van de World Health Organization. Bovendien is hij voorzitter van het European Forum for Primary Care (www.euprimarycare.org) en van The Network: Towards Unity for Health (www.the-networktufh.org).

TIPS VOOR VERPLEEGKUNDIGEN

> Pas nooit klakkeloos een verpleeg-kundig protocol toe bij een patiënt met multimorbiditeit: de richtlijnen van de verschillende ziekten kunnen tegen-strijdige adviezen bevatten.

> Medicijnen voorgeschreven bij ver schillende ziekten kunnen inter-acties geven: verpleegkundige observaties zijn hierbij van groot belang. Rapporteer bij werkingen en interacties zorgvuldig.

> Verdiep je in de mens achter de patiënt: wat is voor hem of haar belangrijk in het leven? Welke activiteiten en sociale contacten zijn het belangrijkst?

> Probeer samen met de patiënt doelstellingen te formuleren en noteer deze in het zorgplan.

> Werk samen met ergotherapeuten: zij zijn expert op het gebied van functioneren en kunnen belangrijke aanvullingen geven bij de behandeling.

INTERVIEWBijZijn-XL

30 >nr. 01 - 2013INTERVIEW

<

hoogleraar dat je bij een ouder iemand

met multimorbiditeit niet per se moet

proberen om een wat te hoge waarde

van het bloedsuiker binnen de norm te

krijgen, of om bepaalde eetgewoonten

af te leren. Integendeel: de patiënt

wordt in de nieuwe benadering een

actieve partner in het zorgproces en

zijn behandeling. De patiënt zelf bepaalt

wat kwaliteit van leven is en hoe de

behandeling daarin ondersteunend kan

zijn. ‘Dit betekent niet dat de hulpverle-

ner in een relatie van “U vraagt, wij

draaien” staat’, zegt De Maeseneer.

‘In een horizontale communicatie zal de

hulpverlener ook aandachtspunten

inbrengen naar de situatie en de keuzen

van de patiënt toe.’

Prof. dr. De Maeseneer waarschuwt ook

ervoor dat zo’n verandering in de

patiëntenzorg gepaard moet gaan met

aandacht voor sociale rechtvaardig-

heid. Niet alle mensen zijn even goed in

staat om doelstellingen voor hun leven

te formuleren. Dit vraagt om goede

communicatievaardigheden bij zorg-

verleners als artsen en verpleeg-

kundigen, want die krijgen een belang-

rijke rol: zij worden begeleiders in het

keuzeproces van de patiënt. ‘Het

informeren en versterken van de patiënt

vormt een eerste belangrijke stap’,

aldus De Maeseneer. ‘Extra onder-

steuning voor maatschappelijke

kwetsbare groepen mag niet ontbreken:

wie minder hoog is opgeleid, kan

misschien minder goed de afweging

tussen kwantiteit en kwaliteit van leven

maken. Daar moet aandacht voor zijn.’

Nieuw referentiekader

Kwaliteit van leven is een belangrijk

onderwerp in het werk van prof. dr. Jan

De Maeseneer. Hij vertelt hoe onder-

zoeker Cynthia Boyd van het John

Hopkins Center on Aging and Health in

het toonaangevende Amerikaanse

me dische vaktijdschrift JAMA schetst

hoe het opvolgen van alle richtlijnen

ingrijpt in het leven van de patiënt. Zij

beschrijft in het artikel een patiënte met

artrose, hoge bloeddruk, diabetes en

COPD. Vanwege alle voorschriften

heeft deze patiënte een dagtaak aan

activiteiten die te maken hebben met

haar chronische aandoeningen,

waaronder twintig innames van in totaal

elf medicijnen. Prof. dr. Jan De Maese-

neer: ‘Je kunt je dan afvragen: is er nog

“leven” naast de ziekte? Is dit waarnaar

we moeten streven? Ethisch-maat-

schappelijk moeten we dus de vraag

beantwoorden wat kwaliteit van leven

voor een bepaald individu eigenlijk is.

Wat kunnen we met onze kennis doen

om de kwaliteit van leven van deze

patiënten acceptabel te houden?

Daarvoor is die paradigmashift, een

nieuw referentiekader, nodig. Nu

werken we met ziektebeelden, op basis

van de Inter national Classicification of

Diseases van de WHO. Als we de focus

gaan verleggen naar functioneren en

sociale par ti cipatie van de patiënt met

multimorbiditeit, zullen we meer moeten

werken met de International Classi-

fication of Function, Handicap and

Disability.’

Kans voor verpleegkundigen

Om meer doelgericht te werken en

minder met het halen van (biomedische)

targets, is de inzet van verpleeg-

kundigen onontbeerlijk. De Maeseneer

denkt dat de voorgestelde nieuwe

manier van werken de verpleegkundige

op het lijf geschreven zal zijn. Veel meer

dan in de ‘oude manier van werken’

staan hierin aandacht voor de patiënt

en een holistische benadering centraal.

En dat, zo denkt hij, zal leiden tot een

herleving van die aloude verpleeg-

kundige waarden. ‘De verpleegkundige

kan bij uitstek dwarsverbindingen

creëren en het totale plaatje overzien.

Er is een nieuwe, generalistische

deskundigheid nodig. Om goede,

relevante zorg voor patiënten met

multimorbiditeit te kunnen leveren,

schieten de huidige opleidingen

echter tekort. We zullen dus goed

moeten kijken hoe we de omslag in

de zorg voor patiënten met meerdere

chronische aandoeningen gaan

vormgeven. Dat is nog een hele puzzel,

maar wel een onomkeerbare en

boeiende weg.’