Waarom niertransplantaties ? Hypertensie … · 60 ml/min 30 ml/min 10 ml/min Nefroloog ... (met de...

16
Azam Nurmohamed Internist-nefroloog VU medisch centrum De patiënt heeft een nieuwe nier en nu? (nieuwe medicatie, leefregels, voeding etc.) Waarom niertransplantaties ? Welke problemen zijn er na niertransplantaties ? DM2 Hypertensie Hypercholesterolemie Feiten en cijfers 10% v/d bevolking: beginnende nierschade Patiënten met nierfunctievervangende therapie: 12000 Dialysepatiënten: 5500 Stijging: 3.5% per jaar Mortaliteit: Wachtlijst niertransplantatie 2010: 900 Gemiddelde wachttijd: 4.5 jaar (1998: 2.5 jaar) 1966 – 2008 > 13000 niertransplantaties 2009 814 niertransplantaties in 8 centra 20% per jaar Nierfunctie 60 ml/min 30 ml/min 10 ml/min Nefroloog Predialyse 15 ml/min Pre-emptieve transplantatie Dialyse Start voorbereiding tx Nierfunctie vervanging Behandelingsvormen hemodialyse in het ziekenhuis in een dialysecentrum thuisdialyse

Transcript of Waarom niertransplantaties ? Hypertensie … · 60 ml/min 30 ml/min 10 ml/min Nefroloog ... (met de...

Page 1: Waarom niertransplantaties ? Hypertensie … · 60 ml/min 30 ml/min 10 ml/min Nefroloog ... (met de hand) – apd (met een ... Adalat OROS 1 x 60 mg Renagel 1600 – 2400 - 2400 Aranesp

Azam NurmohamedInternist-nefroloog

VU medisch centrum

De patiënt heeft een nieuwe nier en nu? (nieuwe medicatie, leefregels, voeding etc.)

Waarom niertransplantaties ?

Welke problemen zijn er na niertransplantaties ?

DM2

Hypertensie

Hypercholesterolemie

Feiten en cijfers

10% v/d bevolking: beginnende nierschade

Patiënten met nierfunctievervangende therapie: 12000

Dialysepatiënten: 5500Stijging: 3.5% per jaar

Mortaliteit:

Wachtlijst niertransplantatie 2010: 900

Gemiddelde wachttijd: 4.5 jaar (1998: 2.5 jaar)

1966 – 2008 > 13000 niertransplantaties2009 814 niertransplantaties in 8 centra

20% per jaar

Nierfunctie

60 ml/min

30 ml/min

10 ml/min

Nefroloog

Predialyse

15 ml/minPre-emptieve transplantatie

Dialyse

Start voorbereiding tx

Nierfunctie vervanging Behandelingsvormen

• hemodialyse

– in het ziekenhuis

– in een dialysecentrum

– thuisdialyse

Page 2: Waarom niertransplantaties ? Hypertensie … · 60 ml/min 30 ml/min 10 ml/min Nefroloog ... (met de hand) – apd (met een ... Adalat OROS 1 x 60 mg Renagel 1600 – 2400 - 2400 Aranesp

Behandelingsvormen

• peritoneaaldialyse

– capd (met de hand)

– apd (met een machine)

Behandelingsvormen

• transplantatie

– overleden donor

– transplantatie levende donor

Voordelen niertransplantatie

• geen dialyse (meer)

• geen jeuk meer

• geen vochtbeperking

• vrijwel “normaal” leven

• betere conditie

• langer leven

Nadelen niertransplantatie

• voorbereiding

• lange wachttijd

• operatie

• complicaties

• levenslang medicijnen

• levenslang controles

GP Male

GP Female

GP Black

GP White

Dialysis Male

Dialysis Female

Dialysis Black

Dialysis White

Page 3: Waarom niertransplantaties ? Hypertensie … · 60 ml/min 30 ml/min 10 ml/min Nefroloog ... (met de hand) – apd (met een ... Adalat OROS 1 x 60 mg Renagel 1600 – 2400 - 2400 Aranesp

Schiffrin Circulation 2007

Niertransplantatie is de beste vorm van nierfunctievervanging

(mits mogelijk)

Screening ontvanger

• Cardiopulmonaal (operabiliteit)

• Gevaar van immunosuppressiva

- Maligniteit- Infecties

• Psychische beoordeling

• (Leeftijd)

• Screening op atherosclerotisch vaatlijden

Wachtlijst

Wachtlijst niertransplantatie 2010: 900

Gemiddelde wachttijd: 4.5 jaar (1998: 2.5 jaar)

nier

ureter

blaas

Implantatie transplantaat

Incisie

Page 4: Waarom niertransplantaties ? Hypertensie … · 60 ml/min 30 ml/min 10 ml/min Nefroloog ... (met de hand) – apd (met een ... Adalat OROS 1 x 60 mg Renagel 1600 – 2400 - 2400 Aranesp

Getransplanteerde nier

Basis immuunsuppressie:

Tacrolimus

Mycofenolaat MofetilPrednison

(soms Sirolimus i.p.v. …..)

GP Male

GP Female

GP Black

GP White

Mortaliteit:Dialyse vs algemene bevolking: 10-20 : 1(Foley et al, Am J Kidney Dis 1998)

Mortaliteit:Transplantatie vs algemene bevolking: 2 : 1(USRDS 2004)

Risicofactoren voor HVZ bij dialyse gelijk aan transplantatie

Traditionele cardiovasculaire risicoscores toegepast bij transplantatie: Onderschatting van incidentie(Kasiske J. Am Soc Nephrol 2000)

Andere transplantatiespecifieke risicofactoren ?!

Observed and expected risks for ischemic heart disease (IHD) after renal

transplantation. The vertical bars indicate actuarial survival free of IHD after 10 yr

of follow-up monitoring, i.e., 11 yr after renal transplantation. The shaded areas

above the vertical bars are 95% confidence intervals (C.I.) for the calculated 10-yr

IHD risk from the Framingham Heart Study.

Page 5: Waarom niertransplantaties ? Hypertensie … · 60 ml/min 30 ml/min 10 ml/min Nefroloog ... (met de hand) – apd (met een ... Adalat OROS 1 x 60 mg Renagel 1600 – 2400 - 2400 Aranesp

• Hogere incidentie of cardiovasculaire mortaliteit posttransplantatie

Traditionele risicofactoren:- Hypertensie- Hypercholesterolemie- DM- Roken- Geslacht- Leeftijd- Gewicht

Non-traditionele risicofactoren:- Proteïnurie- CRP- Mineraal metabolisme- Anemie

Tx-specifieke risicofactoren:

Wat gebeurt er bij een niertransplantatie ??

NDT 2006; Marcen R

Montori et al. Diabetes Care 2002

Gewichtstoename na niertransplantatie

Elster et al. Clin Transplant 2008

Na transplantatie verhoogde incidentie van:

• Hypertensie

• Hypercholesterolemie

• Diabetes mellitus

• Overgewicht

Page 6: Waarom niertransplantaties ? Hypertensie … · 60 ml/min 30 ml/min 10 ml/min Nefroloog ... (met de hand) – apd (met een ... Adalat OROS 1 x 60 mg Renagel 1600 – 2400 - 2400 Aranesp

Basis immuunsuppressie:

Tacrolimus

Mycophenolaat MofetilPrednison

(soms Sirolimus i.p.v. …..)

Calcineurine-inhibitoren(Tacrolimus en ciclosporine)

Inhibitie van transcriptie van IL-2 vnl. in T-helper lymfocyten

Veel bijwerkingen:

- Nefrotoxiciteit

- Neurotoxiciteit

- Hypertensie

* Vasoconstrictie in nierarteriën* Natriumretentie

Vincenti F, Transplantation 2002

Immunosuppressiva en antihypertensiva bij niertransplantatiepatienten

Corticosteroïden

Pathogenese van hypertensie a.g.v. corticosteroïden ?

Vooral bij hogere doseringen ?

Steroïdonttrekking: Effect op bloeddruk

Hricik DE et al. Transplantation. 2003

Tacrolimus

CiclosporineCorticosteroïden

} HYPERTENSIE

Page 7: Waarom niertransplantaties ? Hypertensie … · 60 ml/min 30 ml/min 10 ml/min Nefroloog ... (met de hand) – apd (met een ... Adalat OROS 1 x 60 mg Renagel 1600 – 2400 - 2400 Aranesp

Relationship between systolic blood pressure and graft survival. Association of systolic blood pressure at 1 year

with subsequent graft survival in recipients of cadaveric kidney transplants. Ranges of systolic blood pressure value

in mm Hg and number of patients studied in the subgroups are indicated. The association of systolic blood pressure

with graft survival at seven years was statistically significant (P < 0.0001). Reproduced with permission.

Opelz G. Kidney Int. 1998

Dhr B., 33 jr

Voorgeschiedenis1991 Proteinurie en erytrocyturie1997 Geaccelereerde hypertensie

NierinsufficiëntieEcho cor: linker ventrikel hypertrofie

1999 Jicht2001 Geaccelereerde hypertensie2005 Preterminale nierinsufficiëntie2007 Start Hemodialyse

Anamnese:Gb; patiënt voelt zich goed.

Lichamelijk onderzoekNiet ziek; wisselende RR (regelmatig hoog)Gewicht: 66 kgOverig LO: gb; m.n. geen oedeem

Restdiurese: >2.0 liter per 24 uur; restklaring: 7 ml/min

Conclusie: geschikte ontvanger(cave bloeddruk)

MedicatieClonidine 2 x 0,15 mgZestril 2 x 20 mgBurinex 2 x 5 mgSelocomb 1 x 100 mgCardura 1 x 8 mgMinoxidil 2 x 10 mgAdalat OROS 1 x 60 mgRenagel 1600 – 2400 - 2400Aranesp 1x/wk 40 ugNatriumbicarbonaat 3 x 500 mgMultivitamine 1 x 1Temazepam 1 x 10 mgEtalpha 1 x 0,5 ugResonium 1 x 15 gNexium 1 x 40 mg

Page 8: Waarom niertransplantaties ? Hypertensie … · 60 ml/min 30 ml/min 10 ml/min Nefroloog ... (met de hand) – apd (met een ... Adalat OROS 1 x 60 mg Renagel 1600 – 2400 - 2400 Aranesp

Postoperatief-beloop

Hypertensie: 180/110; pols 80

Labetolol stand > 75mg/uur ���� RR: 180/100 pols 80Over op Metoprolol ZOC 2 dd 200 mg

Nifedipine OROS 2 dd 60 mg

NTG

���� RR: 160/100; pols: 75-80

Captopril 3 dd 50 mg���� RR: 160/100

Doxazosine 1 dd 8 mg

Minoxidil 1 dd 10 mg ���� RR: 145/100

14 dg na tx 115/80 Halvering nifedipine

17 dg na tx 120/80 Halvering minoxidil

Stop doxazosine

21 dg na tx 95/75 Halvering metoprolol

35 dg na tx 90/65 Stop nifedipine

Stop minoxidil

Gewicht66 kg 58 kg

Verlaging Ciclosporine dosis

Page 9: Waarom niertransplantaties ? Hypertensie … · 60 ml/min 30 ml/min 10 ml/min Nefroloog ... (met de hand) – apd (met een ... Adalat OROS 1 x 60 mg Renagel 1600 – 2400 - 2400 Aranesp

Kidney Disease Improving Global

Outcome (KDIGO)

Therapie bij hypertensie:- Lifestyle interventie

- Medicatie

Streef bloeddruk

< 130 / 80 mmHg

Dhr V., 49 jaar

Voorgeschiedenis1990 Hypertensie

2007 Pre-terminale nierinsufficiëntie2008 Levende donorniertransplantatie

(nier van goede vriend)

Pre-transplantatie medicatieNifedipine OROS Magnesiumoxide

Candesartan DarbepoeitineMetoprolol SevelamerFurosemide Alfa-calcidol

Calciumcarbonaat

PretransplantatieLengte: 1.81m Gewicht: 82 kg BMI: 25.0 kg/m2

RR: 130/85 mmHg

OperatieOngecompliceerde procedure

Medicatie1. Basiliximab

2. Prednisolon3. Mycofenolaat Mofetil4. Tacrolimus

Kreatinine-beloop

Page 10: Waarom niertransplantaties ? Hypertensie … · 60 ml/min 30 ml/min 10 ml/min Nefroloog ... (met de hand) – apd (met een ... Adalat OROS 1 x 60 mg Renagel 1600 – 2400 - 2400 Aranesp

Bij ontslagRR: 145/90 pols: 66

� Nifedipine OROS en Metoprolol

Glucose-beloop

Regelmatig nuchtere glucose-waarden > 7 mmol/l

Posttransplantatie DiabetesNODAT

N ew

O nset

D iabetes

A fter

T ransplantation

Definitie van DM (ADA guidelines)

• Nuchtere glucosewaarde > 7,0 mmol/l

• Random waarde (of 2 uur na glucosebelasting

75 g) > 11,1 mmol/l

Gestoorde glucosetolerantie

• Nuchtere glucose: 6,1 – 7,0 mmol/l

• Na glucosebelasting: 7,8-11,0 mmol/l

Oorzaken van DMProductie EffectBeta-cellen pancreas PeriferieInsuline secretie Insuline resistentieGestoorde glucose gevoeligheidDiabetes Mellitus

Vincenti F, Transplantation 2002

Risicofactoren voor DM

Pretransplantatie:- Leeftijd- Ras- Familie-anamnese- Obesitas- HCV- Dyslipidemie- Abnormale glucose tolerantie

Posttransplantatie:- Steroïden- Tacrolimus- Ciclosporine

Page 11: Waarom niertransplantaties ? Hypertensie … · 60 ml/min 30 ml/min 10 ml/min Nefroloog ... (met de hand) – apd (met een ... Adalat OROS 1 x 60 mg Renagel 1600 – 2400 - 2400 Aranesp

Calcineurine inhibitoren:Calcineurine inhibitoren:Calcineurine inhibitoren:Calcineurine inhibitoren:Insuline secretieInsuline secretieInsuline secretieInsuline secretieInsuline gehalteInsuline gehalteInsuline gehalteInsuline gehalteInsuline mRNA concentratieInsuline mRNA concentratieInsuline mRNA concentratieInsuline mRNA concentratieInsuline gen expressieInsuline gen expressieInsuline gen expressieInsuline gen expressieCorticosteroïden en glucosemetabolisme

• Toename hepatische gluconeogenese

• Inhibitie van glucose opname en verbruik door perifeer

weefsel

• Inhibitie van insuline gemedieerd glucosetransport in

skeletspieren

Early corticosteroid withdrawal

versus

chronic steroid use

• Lagere bloeddruk• Beter lipidenprofiel• Minder DM

Rike et al, Clin Transplant 2008

Sirolimus en DM

Switch van tacrolimus/ciclosporine naar Sirolimus(Teutonico A et al, J Am Soc Nephrol 2005)

30% toename van gestoorde glucosetolerantie

Insulineresistentieβ-cel dysfunctie

Diabetes posttransplantatie

Medicamenteus• Tacrolimus meer dan Ciclosporine• Corticosteroïden• Sirolimus

Gewichtstoename• Insulineresistentie

Bloom, R. D. et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:S38-S48

Illustration of the pathogenic mechanisms that lead to transplant-associated hyperglycemia (TAH) in kidney recipients

Page 12: Waarom niertransplantaties ? Hypertensie … · 60 ml/min 30 ml/min 10 ml/min Nefroloog ... (met de hand) – apd (met een ... Adalat OROS 1 x 60 mg Renagel 1600 – 2400 - 2400 Aranesp

Consequenties NODAT

- Kortere transplantaat overleving(na 12jr: 48% vs 70%)

- Cardiovasculaire complicaties

- Meer infecties

- Kortere patiëntoverleving(3 jaar?)

Kidney Disease Improving Global

Outcome (KDIGO)

Streef HbA1c: 6,0 – 7,5%

Therapie DM na niertransplantatie

- Lifestyle interventie- Conversie van immuunsuppressie- Metformine- Sulfonylureumderivaat

- (DPP-IV remmers)- (Thiazolidinederivaat)- Insuline

Vervolg Casus

Dhr V., 49 jaar

Glucose-beloop

Regelmatig nuchtere glucose-waarden > 7 mmol/l

Ciclosporine A i.p.v. Tacrolimus

Page 13: Waarom niertransplantaties ? Hypertensie … · 60 ml/min 30 ml/min 10 ml/min Nefroloog ... (met de hand) – apd (met een ... Adalat OROS 1 x 60 mg Renagel 1600 – 2400 - 2400 Aranesp

Kreatinine-beloop

Ciclosporine A i.p.v. Tacrolimus

Serum-kreatinine

133 197

Nier-transplantaat-biopt

Acute afstoting

Behandeling- Solumedrol 1 dd 1000 mg gedurende 3 dagen- Tacrolimus i.p.v. Ciclosporine

Serum-kreatinine

197 136

Start Metformine

HbA1c - beloop Dhr R., 45 jr

VoorgeschiedenisHypertensieve nefropathie2005 Start pertioneale dialyse

MedicatieBumetanide Alpha-calcidolDarbepoetine AranespAlucol ColchicineMinoxidil MetoprololFerrofumaraat PravastatineMultivitamine Lisinopril

Levende donorniertransplantatie

Nier van broer

1-1-1 mismatch

Ongecompliceerde procedure

Therapie

- Basiliximab

- Prednisolon

- Tacrolimus

- Mycofenolaat Mofetil

Switch van Tacrolimus naar Ciclosporine

i.v.m. gestoorde absorptie

Page 14: Waarom niertransplantaties ? Hypertensie … · 60 ml/min 30 ml/min 10 ml/min Nefroloog ... (met de hand) – apd (met een ... Adalat OROS 1 x 60 mg Renagel 1600 – 2400 - 2400 Aranesp

NTx

Start CiA

Triglyceriden gehalte

Definitie van dyslipidemie

Dyslipidemie (mmol/l) Doel

TG ≥ 5.7 TG < 5.7

LDL chol ≥ 2.6 LDL < 2.6

Prevalentie van dyslipidemie bij transplantatiepatiënten:50-60% (Kasiske, Am J Transplant 2005)

Hyperlipidemie en de incidentie van cardiovasculaire events bij de gemiddelde

bevolking(Klag et al, N Engl J Med 1993)

5.4-8.1

4.9-5.4

4.5-4.8

3.1-4.4

Cholesterol

(mmol/l)

Oorzaak dyslipidemie bij transplantatiepatienten

Medicatie (immuunsuppressie)

Gewichtstoename

Proteïnurie

Cholesterol en calcineurine-inhibotors

Vincenti F, Transplantation 2002

Effect van prednison onttrekking op cholesterol(Hricik et al, Transplantation 1992)

Page 15: Waarom niertransplantaties ? Hypertensie … · 60 ml/min 30 ml/min 10 ml/min Nefroloog ... (met de hand) – apd (met een ... Adalat OROS 1 x 60 mg Renagel 1600 – 2400 - 2400 Aranesp

Effect van conversie van conversie van

ciclosporine naar tacrolimus op cholesterol(Thorp et al, Transplantation 2000)

Effect immunosuppressiva op lipiden

Sterk effect:- Corticosteroïden- Ciclosporine- Sirolimus

Beperkt effect:- Tacrolimus

Geen effect:- Mycophenolaat Mofetil- Azathioprine

Carvalho MF. Clin Transpl. 2001

Hypertriglyceridemie en

transplantaatdysfunctieHypercholesterolemie en transplantaatverlies

Wissing KM. Transplantation. 2000

Kidney Disease Improving Global

Outcome (KDIGO)

Streef TG: < 5,65 mmol/lStreef LDL-c: < 2,6 mmol/l

Therapie dyslipidemie posttransplantatie

- Lifestyle

- Statines

- Galzuurbinders (cholestyramine, ezetemibe)

- Nicotinezuur

- Eventueel conversie immuunsuppressie

Page 16: Waarom niertransplantaties ? Hypertensie … · 60 ml/min 30 ml/min 10 ml/min Nefroloog ... (met de hand) – apd (met een ... Adalat OROS 1 x 60 mg Renagel 1600 – 2400 - 2400 Aranesp

The risk factors for cardiovascular disease found in the transplant recipient

include hyperlipidemia, hypertension, diabetes mellitus, hyperhomocystenemia,

uremia, and others (shown in blue). Many of these factors are exacerbated by the

immunosuppressive drugs (shown in green) in current clinical use to prevent

rejection.

Risicofactoren voor atherosclerosis bij niertransplantatiepatiënten

Immuunsuppressie���� Veel bijwerkingen o.a. CV-risicoprofiel

Weinig immuunsuppressie���� Gevaar op acute rejectie

Scylla Charibdis

Wat gebeurt er bij een niertransplantatie ??

Beter en langer leven!

Echter:

hypertensie DM2

hypercholesterolemiehypercholesterolemie

overgewicht

Behandeling

Bestrijding van risicofactoren (bij voorkeur voor de transplantatie)

Lifestyle (dieet, stop roken etc)

Strikte bloeddruk, cholesterol en glucose monitoring en

behandeling

Minimaliseren (modificatie) immuunsuppressie