Waarom niertransplantaties ? Hypertensie .60 ml/min 30 ml/min 10 ml/min Nefroloog ... (met de hand)

download Waarom niertransplantaties ? Hypertensie .60 ml/min 30 ml/min 10 ml/min Nefroloog ... (met de hand)

of 16

  • date post

    18-Sep-2018
  • Category

    Documents

  • view

    212
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of Waarom niertransplantaties ? Hypertensie .60 ml/min 30 ml/min 10 ml/min Nefroloog ... (met de hand)

  • Azam NurmohamedInternist-nefroloog

    VU medisch centrum

    De patint heeft een nieuwe nier en nu? (nieuwe medicatie, leefregels, voeding etc.)

    Waarom niertransplantaties ?

    Welke problemen zijn er na niertransplantaties ?

    DM2

    Hypertensie

    Hypercholesterolemie

    Feiten en cijfers

    10% v/d bevolking: beginnende nierschade

    Patinten met nierfunctievervangende therapie: 12000

    Dialysepatinten: 5500Stijging: 3.5% per jaar

    Mortaliteit:

    Wachtlijst niertransplantatie 2010: 900

    Gemiddelde wachttijd: 4.5 jaar (1998: 2.5 jaar)

    1966 2008 > 13000 niertransplantaties2009 814 niertransplantaties in 8 centra

    20% per jaar

    Nierfunctie

    60 ml/min

    30 ml/min

    10 ml/min

    Nefroloog

    Predialyse

    15 ml/minPre-emptieve transplantatie

    Dialyse

    Start voorbereiding tx

    Nierfunctie vervanging Behandelingsvormen

    hemodialyse

    in het ziekenhuis

    in een dialysecentrum

    thuisdialyse

  • Behandelingsvormen

    peritoneaaldialyse

    capd (met de hand)

    apd (met een machine)

    Behandelingsvormen

    transplantatie

    overleden donor

    transplantatie levende donor

    Voordelen niertransplantatie

    geen dialyse (meer)

    geen jeuk meer

    geen vochtbeperking

    vrijwel normaal leven

    betere conditie

    langer leven

    Nadelen niertransplantatie

    voorbereiding

    lange wachttijd

    operatie

    complicaties

    levenslang medicijnen

    levenslang controles

    GP Male

    GP Female

    GP Black

    GP White

    Dialysis Male

    Dialysis Female

    Dialysis Black

    Dialysis White

  • Schiffrin Circulation 2007

    Niertransplantatie is de beste vorm van nierfunctievervanging

    (mits mogelijk)

    Screening ontvanger

    Cardiopulmonaal (operabiliteit)

    Gevaar van immunosuppressiva

    - Maligniteit- Infecties

    Psychische beoordeling

    (Leeftijd)

    Screening op atherosclerotisch vaatlijden

    Wachtlijst

    Wachtlijst niertransplantatie 2010: 900

    Gemiddelde wachttijd: 4.5 jaar (1998: 2.5 jaar)

    nier

    ureter

    blaas

    Implantatie transplantaat

    Incisie

  • Getransplanteerde nier

    Basis immuunsuppressie:

    Tacrolimus

    Mycofenolaat MofetilPrednison

    (soms Sirolimus i.p.v. ..)

    GP Male

    GP Female

    GP Black

    GP White

    Mortaliteit:Dialyse vs algemene bevolking: 10-20 : 1(Foley et al, Am J Kidney Dis 1998)

    Mortaliteit:Transplantatie vs algemene bevolking: 2 : 1(USRDS 2004)

    Risicofactoren voor HVZ bij dialyse gelijk aan transplantatie

    Traditionele cardiovasculaire risicoscores toegepast bij transplantatie: Onderschatting van incidentie(Kasiske J. Am Soc Nephrol 2000)

    Andere transplantatiespecifieke risicofactoren ?!

    Observed and expected risks for ischemic heart disease (IHD) after renal

    transplantation. The vertical bars indicate actuarial survival free of IHD after 10 yr

    of follow-up monitoring, i.e., 11 yr after renal transplantation. The shaded areas

    above the vertical bars are 95% confidence intervals (C.I.) for the calculated 10-yr

    IHD risk from the Framingham Heart Study.

  • Hogere incidentie of cardiovasculaire mortaliteit posttransplantatie

    Traditionele risicofactoren:- Hypertensie- Hypercholesterolemie- DM- Roken- Geslacht- Leeftijd- Gewicht

    Non-traditionele risicofactoren:- Protenurie- CRP- Mineraal metabolisme- Anemie

    Tx-specifieke risicofactoren:

    Wat gebeurt er bij een niertransplantatie ??

    NDT 2006; Marcen R

    Montori et al. Diabetes Care 2002

    Gewichtstoename na niertransplantatie

    Elster et al. Clin Transplant 2008

    Na transplantatie verhoogde incidentie van:

    Hypertensie

    Hypercholesterolemie

    Diabetes mellitus

    Overgewicht

  • Basis immuunsuppressie:

    Tacrolimus

    Mycophenolaat MofetilPrednison

    (soms Sirolimus i.p.v. ..)

    Calcineurine-inhibitoren(Tacrolimus en ciclosporine)

    Inhibitie van transcriptie van IL-2 vnl. in T-helper lymfocyten

    Veel bijwerkingen:

    - Nefrotoxiciteit

    - Neurotoxiciteit

    - Hypertensie

    * Vasoconstrictie in nierarterin* Natriumretentie

    Vincenti F, Transplantation 2002

    Immunosuppressiva en antihypertensiva bij niertransplantatiepatienten

    Corticosteroden

    Pathogenese van hypertensie a.g.v. corticosteroden ?

    Vooral bij hogere doseringen ?

    Sterodonttrekking: Effect op bloeddruk

    Hricik DE et al. Transplantation. 2003

    Tacrolimus

    CiclosporineCorticosteroden

    } HYPERTENSIE

  • Relationship between systolic blood pressure and graft survival. Association of systolic blood pressure at 1 year

    with subsequent graft survival in recipients of cadaveric kidney transplants. Ranges of systolic blood pressure value

    in mm Hg and number of patients studied in the subgroups are indicated. The association of systolic blood pressure

    with graft survival at seven years was statistically significant (P < 0.0001). Reproduced with permission.

    Opelz G. Kidney Int. 1998

    Dhr B., 33 jr

    Voorgeschiedenis1991 Proteinurie en erytrocyturie1997 Geaccelereerde hypertensie

    NierinsufficintieEcho cor: linker ventrikel hypertrofie

    1999 Jicht2001 Geaccelereerde hypertensie2005 Preterminale nierinsufficintie2007 Start Hemodialyse

    Anamnese:Gb; patint voelt zich goed.

    Lichamelijk onderzoekNiet ziek; wisselende RR (regelmatig hoog)Gewicht: 66 kgOverig LO: gb; m.n. geen oedeem

    Restdiurese: >2.0 liter per 24 uur; restklaring: 7 ml/min

    Conclusie: geschikte ontvanger(cave bloeddruk)

    MedicatieClonidine 2 x 0,15 mgZestril 2 x 20 mgBurinex 2 x 5 mgSelocomb 1 x 100 mgCardura 1 x 8 mgMinoxidil 2 x 10 mgAdalat OROS 1 x 60 mgRenagel 1600 2400 - 2400Aranesp 1x/wk 40 ugNatriumbicarbonaat 3 x 500 mgMultivitamine 1 x 1Temazepam 1 x 10 mgEtalpha 1 x 0,5 ugResonium 1 x 15 gNexium 1 x 40 mg

  • Postoperatief-beloop

    Hypertensie: 180/110; pols 80

    Labetolol stand > 75mg/uur RR: 180/100 pols 80Over op Metoprolol ZOC 2 dd 200 mg

    Nifedipine OROS 2 dd 60 mg

    NTG

    RR: 160/100; pols: 75-80

    Captopril 3 dd 50 mg RR: 160/100

    Doxazosine 1 dd 8 mg

    Minoxidil 1 dd 10 mg RR: 145/100

    14 dg na tx 115/80 Halvering nifedipine

    17 dg na tx 120/80 Halvering minoxidil

    Stop doxazosine

    21 dg na tx 95/75 Halvering metoprolol

    35 dg na tx 90/65 Stop nifedipine

    Stop minoxidil

    Gewicht66 kg 58 kg

    Verlaging Ciclosporine dosis

  • Kidney Disease Improving Global

    Outcome (KDIGO)

    Therapie bij hypertensie:- Lifestyle interventie

    - Medicatie

    Streef bloeddruk

    < 130 / 80 mmHg

    Dhr V., 49 jaar

    Voorgeschiedenis1990 Hypertensie

    2007 Pre-terminale nierinsufficintie2008 Levende donorniertransplantatie

    (nier van goede vriend)

    Pre-transplantatie medicatieNifedipine OROS Magnesiumoxide

    Candesartan DarbepoeitineMetoprolol SevelamerFurosemide Alfa-calcidol

    Calciumcarbonaat

    PretransplantatieLengte: 1.81m Gewicht: 82 kg BMI: 25.0 kg/m2

    RR: 130/85 mmHg

    OperatieOngecompliceerde procedure

    Medicatie1. Basiliximab

    2. Prednisolon3. Mycofenolaat Mofetil4. Tacrolimus

    Kreatinine-beloop

  • Bij ontslagRR: 145/90 pols: 66

    Nifedipine OROS en Metoprolol

    Glucose-beloop

    Regelmatig nuchtere glucose-waarden > 7 mmol/l

    Posttransplantatie DiabetesNODAT

    N ew

    O nset

    D iabetes

    A fter

    T ransplantation

    Definitie van DM (ADA guidelines)

    Nuchtere glucosewaarde > 7,0 mmol/l

    Random waarde (of 2 uur na glucosebelasting

    75 g) > 11,1 mmol/l

    Gestoorde glucosetolerantie

    Nuchtere glucose: 6,1 7,0 mmol/l

    Na glucosebelasting: 7,8-11,0 mmol/l

    Oorzaken van DMProductie EffectBeta-cellen pancreas PeriferieInsuline secretie Insuline resistentieGestoorde glucose gevoeligheidDiabetes Mellitus

    Vincenti F, Transplantation 2002

    Risicofactoren voor DM

    Pretransplantatie:- Leeftijd- Ras- Familie-anamnese- Obesitas- HCV- Dyslipidemie- Abnormale glucose tolerantie

    Posttransplantatie:- Steroden- Tacrolimus- Ciclosporine

  • Calcineurine inhibitoren:Calcineurine inhibitoren:Calcineurine inhibitoren:Calcineurine inhibitoren:Insuline secretieInsuline secretieInsuline secretieInsuline secretieInsuline gehalteInsuline gehalteInsuline gehalteInsuline gehalteInsuline mRNA concentratieInsuline mRNA concentratieInsuline mRNA concentratieInsuline mRNA concentratieInsuline gen expressieInsuline gen expressieInsuline gen expressieInsuline gen expressieCorticosteroden en glucosemetabolisme

    Toename hepatische gluconeogenese

    Inhibitie van glucose opname en verbruik door perifeer

    weefsel

    Inhibitie van insuline gemedieerd glucosetransport in

    skeletspieren

    Early corticosteroid withdrawal

    versus

    chronic steroid use

    Lagere bloeddruk Beter lipidenprofiel Minder DM

    Rike et al, Clin Transplant 2008

    Sirolimus en DM

    Switch van tacrolimus/ciclosporine naar Sirolimus(Teutonico A et al, J Am Soc Nephrol 2005)

    30% toename van gestoorde glucosetolerantie

    Insulineresistentie-cel dysfunctie

    Diabetes posttransplantatie

    Medicamenteus Tacrolimus meer dan Ciclosporine Corticosteroden Sirolimus

    Gewichtstoename Insulineresistentie

    Bloom, R. D. et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:S38-S48

    Illustration of the pathogenic mechanisms that lead to transplant-associated hyperglycemia (TAH) in kidney recipients

  • Conseq