ProcesveiligheidDe juiste inzet van de menselijk gedrag op veiligheid

29 januari 2015

Ido Pat-EL

Guus Koomen

Waarom mensen geen risico’s

kunnen inschatten

Inhoud

� Invloed van menselijk handelen op het inschatten van risico’s (individu en groep)

� Hoe anticipeer ik op het menselijk handelen bij het inschatten van risico’s?

� Modellering procesveiligheid om de menselijke bias zoveel mogelijk uit te sluiten

� … en de mens als sterkste schakel bij operationele veiligheid

2

Het inschatten van risico’s

1

1

Het inschatten van risico’s

SYSTEEM 1snel

associatiefonbewust

(super computer)

SYSTEEM 2

langzaam

rationeel

analytisch

bewust

(intellectueel)

alertheid >

rationaliseren

ijken, aanpassen

interne risicomodel

(vangnet)

Modellering van gedrag

Het inschatten van risico’s

� De invloed van de groep op het individu

2

Waarom is het inschatten van effectenbelangrijk?�

6

Wat bedoelen we met effecten?

7

Images:

1) The Buncefield Incident, The final report of the Major Incident Investigation Board, 11 Dec 2005

2) Tyrone Turner/Photo courtesy of National Geographic, From: Deepwater, The Gulf Oil Disaster and the future of offshore drilling , Jan 2011

3) http://www.bbc.com/news/uk-scotland-22840445

4) Giugno 1977

1

2

1

3

4

De grote effectenquiz

8

Vraag 1: Lekkage gasleiding

� Leiding: Gevuld met methaan (CH4) gas

� Druk: 80 bar

� Lekdiameter: 10 mm

� Orientatie lekkage: Horizontaal

� Hoe lang wordt de gasvlam bij ontsteking aan het

begin van de lekkage?

� A) <5 meter (Rood)

� B) tussen 5 en 10 meter (Groen)

� C) tussen 10 en 20 meter (Geel)

9

Vraag 2: Explosie op een offshore platform

10

Blast wallsFirewater pump

E&I Room

Gas Cloud

Methane

Ignition Point

Vraag 2: Explosie op een offshore platform

� Kan ik schade verwachten bij de Bluswaterpomp?

� A) Nee, de bluswaterpomp ondervindt geen

schade. (Rood)

� B) Ja, maar schade zal licht zijn. (Groen)

� C) Ja, de pomp zal kapot gaan. (Geel)

11

Vraag 2: Explosie op een offshore platform

12

Vraag 3: Dispersie van hete gassen

� Twee uitlaten staan in de buurt van een helicopter

deck. De uitlaattemperatuur van het rookgas is

~400 °C bij beide uitlaten.

� Bij welke windsnelheid zal de helikopterpiloot het

meeste rekening moeten houden met deze

uitlaten?

� A) Bij windkracht 2 (Rood)

� B) Bij windkracht 7 (Groen)

� C) Bij geen van beide, het maakt nauwelijks

verschil (Geel)

13

Vraag 3: Dispersie van hete gassen

14

Windkracht 2 Windkracht 7

Operationele veiligheid

� De mens - als sterkste schakel-

Gebruik maken van High Reliable Organizations principes (HRO)

15

Wat is High Reliability Organization(HRO)?

Voorbeeld

‘Dit is waar je als voetganger veilig over kunt steken’, maar je

moet tegelijkertijd alert blijven want er kan altijd iets gebeuren

en het is een goedkope, praktische oplossing.

HRO versus de traditionele veiligheidsopvatting

Traditionele benadering veiligheid Veerkrachtige benadering

veiligheid (HRO)

Storingen zijn afwijkingen van de

normale prestaties

Variaties zijn normaal

Ongelukken komen voort uit een

lineaire opeenvolging van oorzaak

en gevolg

Ongelukken komen voort uit

afhankelijkheden in een complex

systeem

Barrières zijn essentieel om

ongelukken te voorkomen

Preventie gericht op onverwachte

gebeurtenissen en beheersing

Expert planning van veiligheid;

improviseren is gevaarlijk

Improviseren is essentieel voor

veiligheid; expertise is lokaal

Focus op storingen en fouten Focus op expertise en goed

geïnformeerde acties

De traditionele benadering van veiligheid gelooft in het bereiken van grote voorspelbaarheid. De HRO-

benadering gelooft in het organiseren van het intelligent omgaan met onvoorspelbaarheid

Samenvatting

� In de analyse fase is het van belang de beperkingen van mensen te kennen bij het

inschatten van kansen en effecten

� Het juist samenstellen van groepen/teams is van groot belang voor de analyse fase

(juiste disciplines, beperken van andere belangen dan veiligheid).

� Modelleren kan helpen bij het inschatten van effecten die de menselijke verbeelding te

boven gaan.

� Maar vooral ook gebruik maken van sterke kant van mensen (HRO principes) bij de

operationele veiligheid (leiderschap- & team-ontwikkeling)

18

Versus :

Alertheid,

Inventiviteit,

Gut feeling,

Ervaring &

Kennis

Meer interesse?

Safety game

Ongeschreven regels

veiligheidscultuur

SHE auditveranderaanpak Nulmeting

Proces veiligheid

Elkaar aanspreken

MT workshop visie / ambitie

Leiderschapstraining ploegleidersHearts and Minds

Rollenspel

Safety leadership development program

Effect Modelleren

HAZOP / HAZID

SIL Assessments

Concactgegevens:

Guus Koomen, senior consultant

guus.koomen@rhdhv.com , +31 6 27 18 9010

Ido Pat-EL, Technisch Veiligheidsspecialist

Ido.pat-el@rhdhv.com, +31 6 50 80 90 39