1

Service & Maintenance Congres ‘14

6 februari 2014

Ron Vonk - CoThink

Waarom “5 Why” meestal niet

genoeg is en de “visgraat” terug

naar de zee kan

Introductie

2

2008 2000 1995 1990

Loopbaan

Ir. Ron Vonk

Directeur/partner, facilitator & trainer bij CoThink

Inhoud

3

1. RCA-methoden

2. 5 Why … en een alternatief

3. Ishikawa-diagram … en een alternatief

4. Conclusies & aanbevelingen

4

Cause mapping

Kepner-Tregoe

5 Why Event Mapping

Apollo

Tap Root Tripod

GedragsAnalyse

8D

Fault Tree Analysis Ishikawa Diagram

Pareto Analysis

Current Reality Tree

ProbleemAnalyse

Cusum

RATIO

TRIZ RCFA

….

Weibull Barrière-analyse

RCA-methoden

5 Why

Ishikawa Diagram

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

5

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

5 Why

6 6

Auto onbruikbaar

Auto start niet

Accu leeg

Lichten hebben accu

leeggetrokken

Bestuurder vergat lichten

uit te doen

???

Waarom?

Waarom?

Waarom?

Waarom?

Waarom? Maatregel?

Voorbeeld 5 Why

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

7 7

Bestuurder te laat op

sollicitatiegesprek

Abonnement

Wegenwacht verlopen

Verklikker lichten defect Auto 10 uur lang

ongebruikt

Geen startkabels

beschikbaar

Kans op baan verloren

?

Auto onbruikbaar

Auto start niet

Accu leeg

Lichten hebben accu

leeggetrokken

Bestuurder vergat lichten

uit te doen

?

?

Voorbeeld 5 Why … aangevuld tot Event Map

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

8 8

Wat was het directe gevolg?

Wat nog meer?

Wat is het hoofdprobleem

(event)?

Wat was de directe oorzaak?

Wat nog meer?

…

…

Wat had dit moeten

voorkomen?

Wat nog meer?

Wat heeft dit

bevorderd?

Wat nog meer?

…

…

…

…

De vragen bij Event Mapping …

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

9 9

Auto onbruikbaar

Auto start niet

Accu leeg

Lichten hebben accu

leeggetrokken

Bestuurder vergat lichten

uit te doen

Bestuurder te laat op

sollicitatiegesprek

Abonnement

Wegenwacht verlopen

Verklikker lichten defect Auto 10 uur lang

ongebruikt

Geen startkabels

beschikbaar

Kans op baan verloren

?

?

?

Bevorderende

omstandigheden

Gevolgen

Doorbroken

barrières

Voorbeeld 5 Why … aangevuld tot Event Map

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

10 10

Auto onbruikbaar

Auto start niet

Accu leeg

Lichten hebben accu

leeggetrokken

Bestuurder vergat lichten

uit te doen

Bestuurder te laat op

sollicitatiegesprek

Abonnement

Wegenwacht verlopen

Verklikker lichten defect Auto 10 uur lang

ongebruikt

Geen startkabels

beschikbaar

Kans op baan verloren

?

?

?

Startkabels

aanschaffen

Abonnement

verlengen

Verklikker laten

repareren

Lichten automatish na

10 minuten uit laten

schakelen

Voorbeeld 5 Why … aangevuld tot Event Map

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

Voorbeeld CoThink Event Map

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

Event Map in RCA-module Optimizer+

13 13

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

Voorbeeld CoThink Event Map

14 14

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

Voorbeeld CoThink Event Map

15

Geen vragen naar gevolgen

Gebaseerd op “mono-causaal” denken

Geen aandacht voor gefaalde preventies

Vaak onvoldoende onderscheid tussen feiten en aannames

De vraag stellen “Waarom?” geeft vaak onvoldoende/foute

richting

“5” wordt soms te rigide gebruikt

Neiging tot gebruik als brainstorm-methode

Maatregelen veelal alleen gericht op antwoord laatste

“Waarom?”-vraag

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

Waarom “5 Why” meestal niet genoeg is…

Inhoud

16

1. RCA-methoden

2. 5 Why … en een alternatief

3. Ishikawa-diagram … en een alternatief

4. Conclusies & aanbevelingen

17

Ishikawa (visgraat) diagram

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

Oorzaken Gevolg

18

Ishikawa (visgraat) diagram

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

19

Compressor A heeft

regelmatig gaslekkage

Mechanical seals slijten

voortijdig

?

€ … onderhouds-

kosten per reparatie

€ … stilstandskosten

per reparatie

Event Map

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

Voorbeeld: “Lekkende gascompressor”

20

Ishikawa diagram

Machine Mens

Materialen Methode

Montagevoorschrift

verkeerd Type seals

ongeschikt

Afdichting lek

Seals verkeerd

gemonteerd

Verkeerde type

gemonteerd

Verkeerd

gereviseerd

Slijtage door

gasvervuiling

Slijtage door

olievervuiling

Seals overbelast

Veerdruk

verkeerd

Mechanical seals

slijten voortijdig

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

Voorbeeld: “Lekkende gascompressor”

Visgraat is divergerende methode die veel

mogelijke oorzaken oplevert

21

Actie?

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

Voorbeeld: “TV-kanaal geeft ruis”

22

Probleem-

omschrijving Probleem-

afbakening

Vanaf 22 mnd terug

Produktielocatie A

Gelijkmatig over hele

binnenring

Alleen onderin op

buitenring

16, 10, 5 mnd terug

Seals compressor A

Eerder

Produktielocatie B

Op specifieke

plaatsen op

binnenring

Rondom op

buitenring

Tussentijds

Seals compressor B

Mogelijke oorzaken

?

?

?

X

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

Voorbeeld: “Lekkende gascompressor”

?

?

X

… Type

seals

verkeerd

Seals

verkeerd

gemonteerd

Olie-

vervuiling

V

?

?

V

V

X

Gebruik probleemspecificatie convergeert mogelijke

oorzaken en voorkomt overbodige acties!

23

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

Veld met gewas

Voorbeeld: “Verlept gewas”

Mogelijke oorzaken?

Beestjes

Ziekte

Beschadiging door

Traktor

Ander soort

Seizoenswisseling

Etc.

Veld met gewas, door-

sneden door sloot, met

veel lager water

Mogelijke oorzaken?

Teveel water

Te weinig water

Watervervuiling

?

Mogelijke oorzaken?

Droogte

?

Veld met gewas, door-

sneden door sloot

24

Eerder

Prod.locatie B

Op specifieke

plaatsen op

binnenring

Rondom op

buitenring

Tussentijds

Seals compr. B RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

Voorbeeld: “Lekkende gascompressor”

Probleem-

omschrijving Probleem-

afbakening

Vanaf 22 mnd terug

Produktielocatie A

Gelijkmatig over hele

binnenring

Alleen onderin op

buitenring

16, 10, 5 mnd terug

Seals compr. A

Karakteris-

tieken Verande-

ringen

Datum/

tijd

Lagere stoom-

druk

Druk

verhoogd

12 mnd

terug

Ander aarding-

systeem

Nieuw

concept

29 mnd

terug

25

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

Voorbeeld: “Lekkende gascompressor”

Karakteris-

tieken Verande-

ringen

Datum/

tijd

Lagere stoom-

druk

Druk

verhoogd

12 mnd

terug

Ander aarding-

systeem

Nieuw

concept

29 mnd

terug

… Verhoging

stoomdruk

Nieuw concept

aarding

Gebruik karakteristieken en veranderingen op basis van probleem-

specificatie convergeert mogelijke oorzaken op voorhand!

Mogelijke oorzaken

26

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

Principe ProbleemAnalyse

27

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

Voorbeeld ProbleemAnalyse (1)

28

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

Voorbeeld ProbleemAnalyse (2)

29

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

Sterk divergerende methode die veel niet relevante

mogelijke oorzaken oplevert

Biedt geen handvat voor convergeren

Geeft onvoldoende richting bij (echt) complexe problemen

Inefficiënte / tijdrovende methode!

Waarom de visgraat terug naar de zee kan...

Inhoud

30

1. RCA-methoden

2. 5 Why … en een alternatief

3. Ishikawa-diagram … en een alternatief

4. Conclusies & aanbevelingen

31

RCA-methoden

5 Why … en een

alternatief

Ishikawa-diagram

…en een alternatief

Conclusies &

aanbevelingen

Conclusies & aanbevelingen

32