· Web viewMiddels dit formulier kunnen kinderen uit de gemeente Den Bosch, Vught, Haaren, Boxtel...
3
Click here to load reader
Transcript of · Web viewMiddels dit formulier kunnen kinderen uit de gemeente Den Bosch, Vught, Haaren, Boxtel...
Regionaal Trainingscentrum
Aanmeldformulier KIES (kinderen in echtscheiding situaties) (4-12 jaar)
Middels dit formulier kunnen kinderen uit de gemeente Den Bosch, Vught, Haaren, Boxtel en Sint-Michielsgestel aangemeld worden bij het regionaal trainingscentrum.Dit formulier graag volledig en getypt aanleveren (i.v.m. leesbaarheid) en mailen naar: [email protected]
Voor de deelname aan de spel/praatgroep KIES dienen beide ouders (al dan niet gezaghebbend)
dit formulier, gezamenlijk, hetzij ieder afzonderlijk, volledig in te vullen en te ondertekenen.
Datum aanmelding
Naam verwijzer
Functie
Telefoonnummer
E-mailadres
Naam interne begeleider / zorg cordinator
Telefoonnummer
E-mailadres
Naam school en adres
Naam leerkracht
Telefoonnummer
E-mailadres
Gegevens kind
Naam
Geboortedatum
Straat + huisnummer
Postcode + woonplaats
Gegevens ouder 1
Naam
Telefoonnummer
E-mailadres
(indien niet gelijk aan kind)
Adres ouder 1
Postcode
Plaats
Gegevens ouder 2
Naam
Telefoonnummer
E-mailadres
(indien niet gelijk aan kind)
Adres ouder 2
Postcode
Plaats
Aanvullende informatie
1. In welk jaar bent u gescheiden?
2. Hoe ziet de omgangsregeling eruit?
3. Zijn er bijzonderheden omtrent het ouderlijk gezag (voogdij, ondertoezichtstelling)?
4. Zijn er andere hulpverleningsinstanties betrokken (geweest)? Zo ja, welke?
5. Broertjes en zusjes worden geplaatst in dezelfde groep. Als er redenen zijn om dit niet te doen, graag hieronder vermelden.
6. Zijn er bijzonderheden die belangrijk voor ons zijn om te weten?
Handtekeningen
Ouder 1:Ouder 2:
Indien nodig benaderen wij beide ouders als contactpersoon voor KIES.
Bij deelname aan KIES blijft de verantwoordelijkheid en verzekering van de kinderen bij de ouders.
Het aanmeldformulier mag verstuurd worden naar onderstaand e-mailadres:
Door inzending en/of ondertekening voor deelname geeft u toestemming dat alle informatie m.b.t. de cursus/training/lotgenotengroep van uw kind gedeeld wordt met de trainers en/of begeleiders van het Regionaal Trainingscentrum en zal worden opgenomen in onze administratie.
Versie september 20172
