Aanvraag subsidie “EEN KIJK OP JE WIJK”

Dienst welzijn en Preventie

De Heetveldelaan 10

1700 Dilbeek

welzijnenpreventie@dilbeek.be

Belangrijke informatie voor de aanvrager

Waarvoor dient dit formulier?

Aan de hand van de subsidie “EEN KIJK OP JE WIJK”, wil de gemeente Dilbeek het zelfinitiatief en de participatie van inwoners en inwonersgroepen financieel ondersteunen. Met deze subsidie kunnen inwonersgroepen acties opzetten met als doel de leefbaarheid, het samenleven, de participatie en de betrokkenheid in de wijk te verhogen. Zelfinitiatief en medebeheer staan hierbij centraal.

De voorwaarden vindt u in het subsidiereglement “EEN KIJK OP JE WIJK” . U vindt dit reglement op de gemeentelijke website www.dilbeek.be

Aan wie bezorgt u het formulier?

U kunt deze aanvraag opsturen of het persoonlijk afgeven. Het post, e-mail – en bezoekadres vindt u hierboven.

Tegen wanneer bezorgt u ons het formulier?

Het formulier moet uiterlijk binnen zijn, hetzij voor 28 februari voor wat betreft de eerste oproep, hetzij 30 juni, voor wat betreft de tweede oproep.

Wat hebt u nodig om dit formulier in te vullen?

Het bankrekeningnummer waarop we de subsidie moeten storten De gegevens van de uitgaven en inkomsten van het initiatief

Informatie over het initiatief

1. Naam van de wijk of betrokken straten waarvoor de aanvraag wordt ingediend.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Vul de naam van uw initiatief en bewonersgroep in.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Omschrijf kort de actie.

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. Geef aan welke doelgroep u wil bereiken.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

5. Welke bijdrage levert de actie aan de verbetering van de leefbaarheid in uw wijk?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Werkt u voor de actie samen met andere partners? Zo ja, geef aan welke.

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

7. Op welke wijze zijn de bewoners betrokken bij (de realisatie van) de actie?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

8. Hoe wordt de actie bekend gemaakt bij de bewoners en eventuele andere doelgroepen?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

9. Welke inspanningen levert u om de actie duurzaam te houden?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

10. Geef aan welke subsidie u vraagt aan “EEN KIJK OP JE WIJK”.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

11. Vul de geplande uitgaven en eventuele inkomsten in.

Nr Omschrijving Geraamde kosten

Gevraagde subsidie

Geraamde inkomsten

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13 SABAM

14 Billijke vergoeding

15 Verzekering

12. Wenst u een voorschot op het subsidiebedrag te ontvangen? Motiveer.

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

13. Wat zijn de plannen met eventuele winst van de activiteit?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Persoonlijke informatie over de aanvrager

Als de aanvrager een individu is :

Voornaam : ……………………………………………………………………………………………Familienaam : ……………………………………………………………………………………………Straat + nr : ……………………………………………………………………………………………Postcode + Gemeente : ……………………………………………………………………………………………Geboortedatum : ……………………………………………………………………………………………Telefoon of gsm : ……………………………………………………………………………………………e-mailadres : ……………………………………………………………………………………………

14. Rekeningnummer IBAN

Geef wijzigingen van uw post- of bankrekeningnummer tijdens uw subsidieaanvraag zo vlug mogelijk door.

Als de aanvrager een vereniging is:

15. Vul de gegevens in van de bewonersgroep (indien dit een andere persoon is dan de verantwoordelijke van de aanvraag)

Naam : ……………………………………………………………………………………………Straat + nr : ……………………………………………………………………………………………Postcode + Gemeente : ……………………………………………………………………………………………Rechtsvorm :

o Feitelijke vereniging o Een vzw

Ondernemingsnummer voor een vzw: ……………………………………………………………………………….

Engagement van minstens 6 andere bewoners

16. Vul hieronder de gegevens (en handtekening) van minstens 6 andere bewoners, als blijk van hun engagement en interesse voor het initiatief.

Nr Naam en adresgegevens Handtekening

1

2

3

4

5

6

Verzekering

Denk aan de burgerlijke aansprakelijkheid. Met een minimale premie kan je jouw vrijwilligers en de aansprakelijkheid ten opzichte van derden dekken.

Ondertekening

Ik heb alle gegevens volledig en correct ingevuld.

Datum : …/…/…….. Handtekening

U ontvangt een brief met de gemotiveerde beoordeling van de beslissing en de bekendmaking van het eventueel toegekende bedrag van de subsidie.