VFenR rondetafelbijeenkomst "Wikken en wegen - voorwaarden voor toegang tot ongeregistreerde...

Click here to load reader

  • date post

    29-Jun-2015
  • Category

    Law

  • view

    128
  • download

    0

Embed Size (px)

description

Presentation

Transcript of VFenR rondetafelbijeenkomst "Wikken en wegen - voorwaarden voor toegang tot ongeregistreerde...

  • 1. Wikken en wegen voorwaarden voor toegang tot ongeregistreerde geneesmiddelen Utrecht, 23 mei 2014 Koosje van Lessen Kloeke

2. Wat komt vandaag niet aan de orde? 1. Off-label use 2. Discussie Lucentis - Avastin 3. Wikken en wegen voorwaarden voor toegang tot ongeregistreerde geneesmiddelen Toegang Vergoeding, financiering Gebruik Productie, distributie 4. Diverse betrokkenen Huidige en toekomstige patinten Deelnemers aan geneesmiddelenonderzoek Onderzoekers (investigators) Artsen / voorschrijvers Apothekers Farmaceutische bedrijven Diverse overheidsinstanties: European Medicines Agency (EMA) College ter beoordeling van geneesmiddelen (CBG) Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) METC, CCMO Minister van VWS Zorginstituut Nederland (voorheen: CVZ) Ziektekostenverzekeraars 5. Europese dimensie Regels m.b.t. handel in geneesmiddelen hebben Europese oorsprong Richtlijn 2001/83, Verordening 726/2004 Toepassingsgebied: geneesmiddelen voor menselijk gebruik, bestemd om in de lidstaten in de handel te worden gebracht, die industrieel of door middel van een industrieel proced worden vervaardigd (art. 2 lid 1 Richtlijn 2001/83) Nederland: Richtlijn 2001/83 gemplementeerd in Geneesmiddelenwet (Gw) 6. Hoofdregel: vergunningenplicht Verboden om een geneesmiddel in de handel te brengen zonder handelsvergunning (art. 40 lid 1-2 Gw; art. 6 Richtlijn 2001/83; art. 3 Verordening 726/2004) Verboden om zonder voorafgaande vergunning geneesmiddelen te vervaardigen (bereiden), in te voeren, af te leveren of uit te voeren of groothandel te drijven fabrikanten- en groothandelsvergunning (art. 18 Gw; art. 40 en 76 Richtlijn 2001/83) Verbod reclame voor geneesmiddel zonder handelsvergunning (art. 87 lid 1 Richtlijn 2001/83, art. 84 lid 1 Gw) Volledige harmonisatie vergunningenstelsel (zie o.a. HvJ EG zaak C-84/06, Antroposana) 7. Rationale vergunningplicht Vergunningplicht bedoeld om de doelstellingen van Richtlijn 2001/83 te verwezenlijken: Bescherming volksgezondheid Opheffen belemmeringen m.b.t. handel in geneesmiddelen binnen EU (HvJ EU zaak C-185/10, Commissie/Polen) 8. Maar: uitzonderingen op hoofdregel mogelijk Geneesmiddelen bereid in apotheek (art. 3 lid 1-2, art. 40 lid 2 Richtlijn 2001/83) Geneesmiddelen voor onderzoek (art. 3 lid 3 Richtlijn 2001/83) Geneesmiddelen voor geavanceerde therapie (ATMPs) bereid op individuele basis (hospital exemption) (art. 3 lid 7 Richtlijn 2001/83 jo. Verordening 1394/2007) Named patient / special needs (art. 5 Richtlijn 2001/83) Compassionate use (gebruik in schrijnende gevallen (art. 83 Verordening 726/2004) 9. Maar: uitzonderingen op hoofdregel mogelijk II Bepalingen die een uitzondering op een beginsel vormen, moeten strikt worden uitgelegd (vgl. HvJ EU zaak C-185/10, Commissie/Polen) Rechtspraak HvJ EU: samenloop uitzonderingsregels mogelijk Vgl. GvEA zaak T-301/12, Laboratoires CTRS; prejudicile vragen C-544/13 en C-545/13, Abcur e.a. 10. Andere relevante (Europese) regels: Voor zover aspecten niet geharmoniseerd: regels m.b.t. vrij verkeer van goederen (art. 34 VWEU) (zie o.a. HvJ EG zaak C-143/06, Ludwigs Apotheke; HvJ EG zaak C-322/01, DocMorris) Nationale volksgezondheidswet- en regelgeving, bijv.: Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo): goed hulpverlenerschap, informed consent Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) en Kwaliteitswet zorginstellingen (Kwzi): verantwoorde zorg Overheidsbeleid, circulaires Zelfregulering, beroepsnormen, etc. Europees Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden (EVRM) 11. Apotheekbereidingen Art. 3 lid 1 en lid 2 Richtlijn 2001/83: Richtlijn 2001/83 niet van toepassing op formula magistralis en formula officinalis, d.w.z. Geneesmiddelen bereid in de apotheek Volgens medisch recept (formula magistralis) of volgens farmacopee (formula officinalis) Voor een bepaalde patint of bestemd voor rechtstreekse verstrekking aan klanten van die apotheek Art. 40 lid 2 Richtlijn 2001/83/EG: uitzondering m.b.t. fabrikantenvergunning voor (o.a.) het bereiden wanneer dit uitsluitend voor verstrekking in het klein (retail supply) wordt uitgevoerd door apothekers in een apotheek of door andere personen die in de lidstaat wettelijk gerechtigd zijn om deze verrichtingen uit te voeren 12. Apotheekbereidingen Raad van Europa Resolution CM/ResAP(2011)1 on quality and safety assurance requirements for medicinal products prepared in pharmacies for the special needs of patients Aanbeveling aan lidstaten om bepaalde regels te stellen met het oog op het voorkomen van quality and safety gaps tussen apotheekbereidingen en industrile bereidingen Nederland is medeopsteller en medeondertekenaar resolutie Pharmacy preparations are of added value if, due to medical, pharmaceutical or personal reasons, they are needed by a specific patient or by specific population groups with particular needs Pharmacy preparations are not advisable if a suitable pharmaceutical equivalent with a marketing authorisation is available Onderscheid dispensing pharmacy en preparing pharmacy (maakt bereiding voor dispensing pharmacy) Optie: authorisation for pharmacies / licences for companies making preparations for pharmacies 13. Apotheekbereidingen uitwerking in Nederland Art. 40 lid 3 onder a Gw / art. 18 lid 5 Gw Bereiden vindt plaats in apotheek door of in opdracht van apotheekhoudende op kleine schaal ten behoeve van terhandstelling door bereidende apotheekhoudende aan patint, d.w.z. maatwerk voor eigen, normale klandizie apotheek (ABRS 1 mei 2013, LJN BZ9066; Regenboog Apotheek) Geen voorafgaande toestemming/beoordeling IGZ 14. Apotheekbereidingen uitwerking in Nederland II Minister van VWS en IGZ: in het kader van patintenzorg op maat kan behoefte bestaan aan doorgeleverde bereidingen / collegiale levering eigen bereidingen Circulaire 22 augustus 2007 (2007-02-IGZ) + IGZ-rapporten: doorleveren of collegiale levering bereidingen onder voorwaarden toelaatbaar: Geen geregistreerd therapeutisch equivalent / farmacotherapeutisch alternatief beschikbaar in Nederland; apotheker moet aantoonbaar onderzoek hebben gedaan Farmacotherapeutische rationaliteit, ontwerp van de samenstelling en bereidingsvoorschrift vastgelegd in productdossier Kwaliteitssysteem apotheek moet voldoen aan GMP NB: geldt voor alle collegiale leveringen / doorgeleverde bereidingen, d.w.z. niet uitsluitend voor grootschalige bereidingen IGZ beoordeelt of productieomstandigheden voldoen aan GMP Afh. van schaal evt. handelsvergunning 15. Apotheekbereidingen uitwerking in Nederland III Beroepsnormen: LNA-Mededelingen + NAN richtlijn Bereiden uit grondstoffen en aanpassen handelspreparaten / GMP-Z (ziekenhuisfarmacie) Geen geregistreerd alternatief: farmaceutisch alternatief (farmaceutische substitutie): hetzelfde farmacon in een andere toedieningsvorm en/of concentratie en/of verpakking; farmacotherapeutisch alternatief (farmacotherapeutische substitutie): een ander farmacon met dezelfde indicatie Ook van toepassing op eigen bereidingen? (Rb. Den Haag (vzr.) 20 september 2009, LJN BB3975, JGR 2007/36) NAN: medicatiebewaking Vergoeding apotheekbereiding via zorgverzekering mogelijk, mits rationele farmacotherapie (art. 2.8 lid 1 onder b Besluit zorgverzekering; Bzv) 16. Geneesmiddelen voor onderzoek Uitzondering vergunningplicht geneesmiddelen voor onderzoek (art. 3 lid 3 Richtlijn 2001/83 en art. 40 lid 3 onder b Gw) Onderzoek moet voldoen aan eisen Richtlijn 2001/20 Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO) Sponsor / verrichter ervoor verantwoordelijk dat clinical trial wordt verricht conform onderzoeksprotocol + positief oordeel METC (art. 8 WMO) Slechts positief oordeel indien geneesmiddel voor onderzoek gratis ter beschikking wordt gesteld door verrichter; uitzondering: onderzoek met geregistreerde geneesmiddelen (art. 13d WMO) Verplichting rapporteren ernstige ongewenste voorvallen, onverwachte ernstige bijwerkingen (art. 13o en 13p WMO) Opschorting/intrekking positief oordeel bij gegronde redenen om aan te nemen dat voortzetting onderzoek zou leiden tot onaanvaardbare risicos proefpersoon (art. 3a WMO) 17. Geneesmiddelen voor onderzoek II Opzet, uitvoering en rapportage clinical trials moeten in overeenstemming zijn met de beginselen van goede klinische praktijken / good clinical practice (GCP) (art. 1 lid 4 Richtlijn 2001/20; Richtlijn 2005/28) ICH Topic E 6 (R1) Guideline for Good Clinical Practice GCP is gebaseerd op pricipes van Verklaring van Helsinki (Declaration of Helsinki/DOH) van de World Medical Association (WMA) Richtlijn 2001/20 verwijst naar DOH 1996 DOH principes m.b.t. post-trial access in 2000 gentroduceerd EMA Reflection paper on ethical and GCP aspects of clinical trials conducted outside of EU/EEA (EMA/121340/2011) verwijst naar DOH 2008 CCMO verwijst naar DOH 2008 DOH in 2013 herzien 18. DOH 2008 Artikel 14: () The protocol should describe arrangements for post- study access by study subjects to interventions identified as beneficial in the study or access to other appropriate care or benefits. Artikel 33: At the conclusion of the study, patients entered into the study are entitled to be informed about the outcome of the study and to share any benefits that result from it, for example, access to interventions identified as beneficial in the study or to other appropriate care or benefits. 19. DOH 2008 uitleg CCMO Art. 33 DOH vooral bedoeld om uitbuiting bepaalde groepen mensen te voorkomen Bepaling zou kunnen impliceren dat alle deelnemers aan klinisch onderzoek de beschikking moeten hebben over de onderzoeksmedicatie na afloop van het onderzoek als zij baat hebben gehad bij de behandeling morele verplichting farmaceutisch bedrijf om onderzoeksbehandeling gratis of tegen een lage prijs aan te bieden aan patinten die aan klinisch onderzoek hebben meegedaan Maar: ethisch niet aanvaardbaar om patinten een langdurige gratis/goedkope behandeling in het vooruitzicht te stellen als stimulans voor deelname aan een onderzoek 20. DOH 2013 Art. 22: In clinical trials, the protocol must also describe appropriate arrangements for post-trial provisions. Art. 34: In advance of a clinical trial, sponsors, researchers and host country governments should make provisions for post-trial access for all participants who still need an intervention identified as beneficial in the trial. This information must also be disclosed to participants during the informed consent process. D.w.z. verplichtingen voor sponsor, onderzoeker n overheid 21. DOH en post-trial access Bijvoorbeeld follow-up trial, compassionate use, named patient Vastleggen in protocol en in patinteninformatie An intervention described as beneficial in the trial Wat te doen bij voortijdige beindiging of opschorten onderzoek? Zie bijv. Rechtbank Amsterdam (vzr.) 13 juli 2011, LJN BR1520, JGR 2012/29 (ataluren) Patinten die niet hebben deelgenomen / kunnen deelnemen aan onderzoek (bijv. i.v.m. in- en exclusiecriteria)? 22. Named patient / special needs Voor toepassing uitzondering art. 5 Richtlijn 2001/83 voor speciale behoeften (special needs) moet worden voldaan aan aantal cumulatieve voorwaarden Uitzondering moet strikt worden uitgelegd en moet uitzonderlijk blijven om het nuttig effect van de procedure m.b.t. verkrijgen handelsvergunning niet verloren te laten gaan (HvJ EU zaak C- 185/10, Commissie/Polen; HvJ EU zaak C-535/11, Novartis/Apozyt) Uitzondering art. 5 Richtlijn 2001/83 mag niet worden ingeroepen ter rechtvaardiging van een op overwegingen van financile aard gebaseerde uitzondering op het vereiste van een handelsvergunning 23. Named patient / special needs II Speciale behoeften: individuele situaties die op medische overwegingen berusten geneesmiddel is noodzakelijk om te voorzien in de behoeften van de patinten Geneesmiddelen moeten worden geleverd naar aanleiding van een bonafide bestelling op eigen initiatief: geneesmiddel moet zijn voorgeschreven door een arts na een daadwerkelijk onderzoek van zijn eigen patinten op basis van zuiver therapeutische overwegingen Geen speciale behoeften als ongeregistreerde geneesmiddel dezelfde werkzame stoffen, dezelfde concentratie en dezelfde vorm heeft als een geregistreerd en beschikbaar product op de nationale markt (HvJ EU zaak C-185/10, Commissie/Polen; HvJ EU zaak C- 535/11, Novartis/Apozyt) Cumulatieve voorwaarden art. 5 Richtlijn 2001/83/EG ook van toepassing op ziekenhuisbereidingen (GvEA zaak T-301/12, Laboratoires CTRS) 24. Named patient / special needs III Nederland: 2 situaties (art. 40 lid 3 onder c Gw): 1. geneesmiddel in Nederland niet geregistreerd bereiding door fabrikant in NL volgens specificaties arts en bestemd voor gebruik door patint van die arts 2. geneesmiddel wel in de handel in ander land (vgl. art. 18 lid 6 Gw) Voorafgaande toestemming IGZ Uitwerking in art. 3.17 Regeling Geneesmiddelenwet (RGw) 25. Named patient / special needs IV Aanvrager: fabrikant, groothandelaar of apotheekhoudende: Ingevulde en ondertekende artsenverklaring voor elke individuele patint (1 jaar geldig) evt. (tuchtrechtelijke) aansprakelijkheid arts bij niet meewerken: CTG zaak C2009.308 Onderbouwing afwezigheid adequaat medicamenteus alternatief, per indicatie Informatie over product (bijv. SmPC, bijsluiter) GMP-verklaring Farmacovigilantieverklaring In beginsel binnen 8 weken schriftelijk besluit IGZ Toestemming kan op meerdere patinten betrekking hebben Toestemming in principe voor 1 jaar; vervolgverzoek mogelijk Jaarlijks overzicht aan IGZ m.b.t. hoeveelheid geneesmiddel, aantal patinten, etc. handelsvergunning? Verplichting melden bijwerkingen bij CIOMS Vergoeding named patient geneesmiddel via zorgverzekering mogelijk, mits rationele farmacotherapie: art. 2.8 lid 1 onder b Bzv 26. Geneesmiddelen voor geavanceerde therapie (ATMPs) hospital exemption ATMPs (gentherapie, somatische celtherapie, tissue engineered products) bereid op individuele basis (art. 40 lid 3 sub d jo. lid 8 Gw; art. 28 Verordening 1394/2007; art. 3 Richtlijn 2001/83) Voorafgaande toestemming IGZ Aanvrager: door/namens directie farmaceutisch bedrijf of raad van bestuur ziekenhuis Op bestelling, volgens recept bereid voor bepaalde patint (max. 5 pa.) Bereiding op niet routinematige basis volgens specifieke kwaliteitsnormen Verordening 1394/2007 laat in het midden door wie middel wordt bereid Gebruikt onder exclusieve professionele verantwoordelijkheid arts recept + artsenverklaring voor ATMP hospital exemption Bereiding n gebruik moet plaatsvinden in Nederland Traceerbaarheid, geneesmiddelenbewaking en kwaliteit middel moeten gelijkwaardig zijn aan ATMPs mt handelsvergunning, d.w.z. o.a. GMP Vergoeding ATMPs, hospital exemption, via zorgverzekering? 27. Compassionate use Lidstaten kunnen geneesmiddelen die via gecentraliseerde procedure Verordening 726/2004 moeten/kunnen worden toegelaten beschikbaar stellen voor gebruik in schrijnende gevallen (compassionate use) (art. 83 Verordening 726/2004) Uitvoering en toelating van compassionate use programmas is een nationale bevoegdheid, art. 83 Verordening 726/2004 is complementair aan nationale wetgeving CHMP Guideline on compassionate use (EMEA/27170/2006) Nederland: art. 40 lid 3 onder f Gw en art. 3.18 Rgw 28. Compassionate use II Voorwaarden: Gebruik in schrijnende gevallen: het beschikbaar stellen, om redenen van medeleven, van een geneesmiddel aan groep patinten die lijden aan een chronische ziekte, een ziekte die de gezondheid sterk ondermijnt of levensbedreigend wordt geacht en die niet op bevredigende wijze met een goedgekeurd geneesmiddel kan worden behandeld Betrekking op groep patinten (cohort) Voor het geneesmiddel moet een aanvraag voor een handelsvergunning zijn ingediend bij EMA via gecentraliseerde procedure Verordening 726/2004 of clinical trials moeten nog gaande zijn Aanvrager compassionate use programma moet ervoor zorgen dat de daarin opgenomen patinten ook in de periode tussen de toelating en het in de handel brengen toegang tot het nieuwe geneesmiddel hebben (art. 83 lid 8 Verordening) 29. Compassionate use III Goedkeuring CBG Fabrikant / aanvrager handelsvergunning kan goedkeuring vragen Bij aanvraag overleggen: Motivering belang beschikbaar stellen geneesmiddel Omschrijving patintengroep Alle beschikbare gegevens voor beoordeling verhouding werkzaamheid veiligheid geneesmiddel Overzicht nog lopende studies en hoe de firma garandeert dat het compassionate use programma daar niet mee interfereert Afspraken indiener verzoek met patinten over melden bijwerkingen Informatie over stand van zaken m.b.t. handelsvergunning (moet zicht zijn op spoedige registratie) Is in andere EU landen een compassionate use programma gestart? Is er een aanvraag voor een handelsvergunning ingediend en/of heeft de CHMP een advies afgegeven voor een compassionate use programma? 30. Compassionate use IV Het CBG beoordeelt aanvraag; houdt rekening met evt. advies CHMP Bij zowel positief als negatief besluit wordt naast aanvrager ook IGZ genformeerd Positieve besluiten compassionate use programmas gepubliceerd op de website van het CBG IGZ houdt toezicht op naleving / uitvoering van het programma Vergoeding compassionate use via zorgverzekering? Toelichting bij art. 2.8 lid 2 onder e Bzv (oud): neen! (NvT, Stb. 2007, 129, p. 10) Let op: regels inzake geneesmiddelenreclame en kosteloos ter beschikking stellen geneesmiddelen voor patinten in compassionate use programma in periode tussen handelsvergunning besluit m.b.t. vergoeding/bekostiging CGR adviesoordeel A11.107(positief advies tijdelijke handelskorting 100% op inkoopprijs aan ziekenhuisapothekers) 31. Aanvrager Voorafgaande toestemming / goedkeuring (eind)verant- woordelijke / uitvoerende Vergoeding via zorgverzekering Apotheekberei- dingen, collegiale levering Recept arts n.v.t. Apotheek- houdende Ja, mits rationele farmacotherapie Geneesmiddelen voor onderzoek Sponsor / verrichter METC, CCMO Sponsor / verrichter + investigator n.v.t.; verplichting ongeregistreerde geneesmiddelen voor onderzoek gratis ter beschikking te stellen + post-trial access Named patient fabrikant, groothandelaar of apotheek- houdende + artsenverklaring IGZ Aanvrager, arts Ja, mits rationele farmacotherapie ATMPs, hospital exemption farmaceutisch bedrijf of ziekenhuis IGZ Aanvrager, arts ? Compassionate use Fabrikant / farmaceutisch bedrijf CBG Aanvrager, arts Nee 32. Gemene deler uitzonderingen Geen geharmoniseerde regels, wel trends: Speciale behoeften Geen (beschikbaar) geregistreerd therapeutisch equivalent / farmacotherapeutisch alternatief dezelfde werkzame stoffen, dezelfde concentratie en dezelfde vorm Artsenverklaring en/of recept dan wel op basis van protocol/programma Voorafgaande toestemming/goedkeuring autoriteiten Afh. van schaal handelsvergunning Bereiding volgens GMP (uitz. reguliere eigen bereidingen) Vigilantie Vergoeding apotheekbereidingen en named patient via zorgverzekering, mits rationele farmacotherapie evt. voorwaardelijke toelating/financiering compassionate use en ATMPs? Uitzondering op vereiste handelsvergunning mag niet gegrond zijn op overwegingen van louter financile aard 33. Right to try in EU en in Nederland? Hof Den Haag LJN AB1880, JGR 2001/27 (X/Novartis Staat) Rb. Amsterdam (vzr.) LJN BR1520, JGR 2012/29 EHRM Appl. no. 47039/11 en 358/12, EHRC 2013/74 (Hristozov/Bulgarije) Aanleiding procedures: weigering bedrijf en/of Staat om ernstig zieke patint toegang te geven tot ongeregistreerd geneesmiddel 34. Right to try in EU en in Nederland? Kan binnen bereik art. 8 EVRM (privleven) vallen Fair balance belangen individu en gemeenschap Beoordelingsruimte (margin of appreciation) Staat Individuele patint kan belang hebben om als laatste redmiddel in poging leven te redden, te opteren voor een niet-geteste behandeling die risicos met zich kan brengen, maar die hij en behandelend arts geschikt acht Maar: algemeen belang om toegang van terminale patinten tot experimentele geneesmiddelen te reguleren: Beschermen kwetsbare patint tegen experimentele behandeling waarvan effectiviteit nog niet vast staat en die mogelijk schadelijk is voor eigen gezondheid en leven informed consent Hoofdregel eis voorafgaande handelsvergunning mag niet worden ondergraven en omzeild Ontwikkeling nieuwe geneesmiddelen mag niet worden gehinderd door bijv. minder deelname patinten aan clinical trials 35. Dank u voor uw aandacht Leijnse Artz Westersingel 101 3015 LD Rotterdam T +31 10 244 43 44 F +31 10 244 00 91 www.leijnseartz.com [email protected]