Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief

43
Vertebro/ kyfoplastiek (niet?) bewezen effectief bij de behandeling van wervelfracturen Dr Niek Valk Internist endocrinoloog Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk Copyright Dr. N.K. Valk

Transcript of Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief

Page 1: Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief

Vertebro/ kyfoplastiek (niet?) bewezen effectief bij de behandeling van

wervelfracturen

Dr Niek Valk Internist endocrinoloog

Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk

Copyright

Dr. N.K. V

alk

Page 2: Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief

What is Evidence-Based Medicine?

”Evidence-based medicine is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values”

Copyright

Dr. N.K. V

alk

Page 3: Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief

What is Evidence-Based Medicine?

Copyright

Dr. N.K. V

alk

Page 4: Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief

History of EBM

1972: Dr. Cochrane (1909-1988) , a British epidemiologist, identified a gap between current practices and evidence-based guidelines.

Copyright

Dr. N.K. V

alk

Page 5: Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief

Types of Literature Reviews

Systematic Review: Looks for similar Studies (Critiquing an Article) Meta Analysis: Statistical technique for averaging an effect of treatment across studies (Cochrane Data Base)

Copyright

Dr. N.K. V

alk

Page 6: Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief

Hierarchy of Evidence

Copyright

Dr. N.K. V

alk

Page 7: Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief

Levels of Evidence

Copyright

Dr. N.K. V

alk

Page 8: Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief

Levels of Evidence

•  Level 1: Systematic Review (with meta-analysis) of Randomized Clinical Trials

•  Level 2: Cohort Studies •  Level 3: Case-Control Studies •  Level 4: Case-series •  Level 5: Expert Opinion Copyrig

ht

Dr. N.K. V

alk

Page 9: Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief

Strength of Recommendation Taxonomy A: There is good research-based evidence to

support the recommendation. B: There is fair research-based evidence to

support the recommendation. C: The recommendation is based on expert

opinion and panel consensus. X: There is evidence of harm from this

intervention. Copyrig

ht

Dr. N.K. V

alk

Page 10: Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief

Bottom Line on LOE or SOR

•  Level 1 A Highest level •  Level 2 •  Level 3 B •  Level 4 •  Level 5 C Lowest Level

But still evidence Copyright

Dr. N.K. V

alk

Page 11: Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief

Vraag

•  Zijn vertebroplastiek (VP) en ballonkyphoplastiek (BK) behandelingen bewezen effectief voor de behandeling van symptomatische compressie wervelfracturen?

•  Vergeleken met conservatieve behandeling (non surgical management NSM) •  Fysiotherapie •  Korset •  Bedrust gedurende korte periode •  Analgetica

Copyright

Dr. N.K. V

alk

Page 12: Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief

Effectiviteitscriteria

•  Primair •  Pijnvermindering •  Functieverbetering/ verbetering algehele

mobiliteit •  Secundair •  Quality of life (QoL) verbetering •  Wervelhoogte correctie •  Kyfose correctie •  Patiënt tevredenheid •  Complicaties

Copyright

Dr. N.K. V

alk

Page 13: Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief

Literatuur

•  1984 eerste vp uitgevoerd; pijnlijk, agressief hemangioom later osteoporotische wervelinzakkingen en werveltumoren op basis van morbus Kahler en metastasen

•  Vanaf 1997, na de eerste publicatie met de goede resultaten van de patiënten met osteoporotische wervelinzakkingen, nam de behandeling een enorme vlucht

Copyright

Dr. N.K. V

alk

Page 14: Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief

Studies

Copyright

Dr. N.K. V

alk

Page 15: Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief

Literatuuronderzoek

•  Prospectieve niet-gerandomiseerde NSM-gecontroleerde studies (VP/BKP)

•  Prospectieve gerandomiseerde NSM-gecontroleerde studie (VP/BKP)

•  Prospectieve gerandomiseerde sham-gecontroleerde studies (VP) Copyrig

ht

Dr. N.K. V

alk

Page 16: Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief

Prospectieve niet-gerandomiseerde NSM-gecontroleerde studies •  verbetering pijnscore (VAS) na 12 maanden

(niet alle studies) •  vermindering analgeticagebruik •  vermindering (progressie van) kyfose

Copyright

Dr. N.K. V

alk

Page 17: Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief

Prospectieve gerandomiseerde NSM-gecontroleerde studies •  2007 Klaazen et al Vertos studie •  verbetering pijn, fysieke functie, QoL •  hoge cross-over rate (lange termijn follow-up

niet mogeljik) •  2010 Rousing et al •  snelle pijnreductie interventie groep •  geen verschillen tussen de de groepen bij

verdere follow-up Copyrig

ht

Dr. N.K. V

alk

Page 18: Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief

Prospectieve gerandomiseerde NSM-gecontroleerde studie (BKP) •  2009 Wardlaw et al •  verbetering health scores, rugpijn (vs baseline

en NSM), pijnmedicatiegebruik, fysieke functie, QoL

•  hoge cross-over rate

Copyright

Dr. N.K. V

alk

Page 19: Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief

Prospectieve gerandomiseerde NSM-gecontroleerde studie

Copyright

Dr. N.K. V

alk

Page 20: Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief

Vertos II conclusies

•  eerste open-label gerandomiseerde studie •  snellere pijnreductie bij patiënten met recente

(5-6 weken) fractuur •  veilig

Copyright

Dr. N.K. V

alk

Page 21: Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief

Gevaar van niet (placebo/ sham) gecontroleerde studies •  risico op overschatting behandeleffect •  door het natuurlijk beloop van de aandoening

niet mee te nemen •  de neiging tot regressie naar het gemiddelde •  het placebo effect vooral bij invasieve

interventie Copyrig

ht

Dr. N.K. V

alk

Page 22: Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief

Prospectieve gerandomiseerde sham-gecontroleerde studies

Copyright

Dr. N.K. V

alk

Page 23: Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief

Buchbinder et al

•  multicenter, gerandomiseerd, placebo-controlled

•  1 of 2 pijnlijke wervelfracturen; minder 12 maanden oud; nog niet genezen op MRI

•  vertebroplastiek of sham procedure •  primaire uitkomstmaat pijn Copyrig

ht

Dr. N.K. V

alk

Page 24: Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief

Buchbinder et al

•  78 enrolled; (35/38 vertebroplastiek en 36/40 placebo groep met zes maand follow up)

•  geen enkel voordeel op enkel tijdpunt •  pijnreductie in beide studie groepen

Copyright

Dr. N.K. V

alk

Page 25: Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief

Copyright

Dr. N.K. V

alk

Page 26: Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief

Prospectieve gerandomiseerde sham-gecontroleerde studies

Copyright

Dr. N.K. V

alk

Page 27: Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief

Kallmes et al opzet

•  Multicenter trial •  131 patiënten met 1-3 pijnlijke

wervelfracturen •  vertebroplastiek of gesimuleerde procedure

zonder cement •  primaire uitkomstmaat disability questionnaire

en pijnscore •  na één maand cross-over mogelijk

Copyright

Dr. N.K. V

alk

Page 28: Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief

Kallmess et al

•  68 vertebroplastieken en 63 simulaties •  baseline vergelijkbaar •  beide groepen snelle verbetering van

disability en pijnscores na interventie •  na drie maanden hogere cross-over in control

vs vertebroplastiek groep (43% vs 12%, (<0.001)

•  beide groepen één serious adverse event

Copyright

Dr. N.K. V

alk

Page 29: Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief

Kallmes et al

Copyright

Dr. N.K. V

alk

Page 30: Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief

Kallmes et al

Copyright

Dr. N.K. V

alk

Page 31: Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief

Buchbinder et al; Kallmes et al

•  onafhankelijk utgevoerd •  VP vergeleken met sham •  inclusie meerdere symptomatische

wervelfracturen •  pijn na drie maanden significant minder •  geen verschil tussen interventie en

controlegroep Copyright

Dr. N.K. V

alk

Page 32: Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief

Media Coverage

“Studies Find No Benefit to Popular Spine Procedure” - Wall Street Journal

“Trial Finds New, Expensive Back Procedure Ineffective” -Reuters “Percutaneous Vertebroplasty Exposed as Ineffective” -The Medical News

Copyright

Dr. N.K. V

alk

Page 33: Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief

Criticism of Trials

What does the balance of evidence suggest?

116 clinical trials 478 publications 2 sham studies

Copyright

Dr. N.K. V

alk

Page 34: Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief

Serieuze kritiek

•  Selectie bias •  Inclusie van patiënten met •  “oudere” fracturen •  mogelijk genezen fracturen •  lagere VAS-score

•  Hoge cross-over rates •  Techniek mogelijk niet goed toegepast

Copyright

Dr. N.K. V

alk

Page 35: Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief

Meta-analyse van de sham trials

Copyright

Dr. N.K. V

alk

Page 36: Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief

Meta-analyse van de sham trials

•  Hoogste level van evidence •  Alle individuele patiënt data beschikbaar

gesteld aan onderzoekers om voldoende power te genereren voor subgroepanalyse

•  acute fracturen (< 6 weken) •  hoogste pijnscore (>8 op schaal 0-10)

(niet toevallig conform de inclusie van Vertos II)

Copyright

Dr. N.K. V

alk

Page 37: Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief

Meta-analyse van de sham trials

•  geen voordeel in •  pijnverlichting •  geen verbetering functionele status

•  Integendeel •  vertebroplastiekgroep gebruikte meer opiaten Copyrig

ht

Dr. N.K. V

alk

Page 38: Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief

Conclusie

•  behandeleffect wordt overschat •  door het natuurlijk beloop van de aandoening

niet mee te nemen •  de neiging tot regressie naar het gemiddelde •  het placebo effect vooral bij invasieve

interventie •  selectiebias blijft probleem •  hoeveelheid gebruikt cement verschilt tussen

studies

Copyright

Dr. N.K. V

alk

Page 39: Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief

Kallmes

•  Both trials observed that subjects in the control groups improved following the procedure, with neither trial demonstrating a difference between the active and placebo groups in the magnitude of improvement in pain or functional status.

•  It would appear that it is this observation that is most difficult for others to accept.

Copyright

Dr. N.K. V

alk

Page 40: Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief

•  It would appear to us that many practitioners will only embrace evidence that supports their pre-existing beliefs

•  Because of these trials, perhaps more practitioners can be convinced to turn away from “belief-based medicine” and toward “evidence-based medicine.” Copyrig

ht

Dr. N.K. V

alk

Page 41: Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief

Samenvattend

•  er zijn meer data door prospectief gecontroleerde studies

•  relatief lage aantallen patiënten •  baseline characteristics vaak verschillend •  verschillende scores voor pijn en outcome •  forse reductie van pijn echter niet verschillend

tov sham procedure Copyright

Dr. N.K. V

alk

Page 42: Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief

Vertebro/ kyfoplastiek (niet?) bewezen effectief bij de behandeling van

wervelfracturen

Dr Niek Valk Internist endocrinoloog

Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk

Copyright

Dr. N.K. V

alk

Page 43: Vertebro/kyfoplastiek: bewezen effectief of (nog) niet bewezen effectief

Vertebro/ kyfoplastiek niet bewezen effectief bij de behandeling van

wervelfracturen

Dr Niek Valk Internist endocrinoloog

Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk

Copyright

Dr. N.K. V

alk