Interprofessionele ontmoeting

De coördinatie van oncologische zorgen

Vrijdag 17 maart 2017

Diamant Brussels

Auguste Reyerslaan 80 - 1030 BRUSSEL

Deze interprofessionele ontmoeting wordt georganiseerd door de

Met de steun van

2

INHOUDSTAFEL

Evolutie van kanker in België: stand van zaken en vooruitzicht ...................................................... 3

Mijnheer Kris Henau, Stichting Kankerregister, Brussel

Erfelijke kankers: melding van de diagnose aan de familie, opsporing van de gezonde familieleden:

het voorbeeld van FAPA ............................................................................................................... 7

Professor Karin Dahan, Institut de Pathologie et de Génétique, Gosselies

Adolescenten met kanker en hun omgeving ................................................................................ 11

Mevrouw Marijke Quaghebeur, Oncologische Centrum, UZ Gent

Ondersteunende oncologische zorg: plaats van de homeopathie ................................................. 13

Dokter Ingrid Theunissen, CHIREC, Brussel

Oncogeriatrie: welke nieuwe behandelingen voor oudere patiënten?.......................................... 17

Dokter Fabienne Bastin, Oncologie, CHU de Charleroi

Evolutie en kost van de nieuwe behandelingen ........................................................................... 21

Professor Pol Specenier, UZ Antwerpen

Stollingsstoornissen, trombose en kanker: antieke geschiedenis of nieuwe uitdagingen in de

oncologie? ................................................................................................................................. 23

Professor Jean-François Baurain, Koning Albert II Instituut, Universitair Ziekenhuis Saint-Luc,

Katholieke Universiteit Leuven

Belgische studie bij patiënten met uitgezaaide borstkanker: identificatie van hun noden ............ 27

Mevrouwen Sabine Ortmans & Nele Van Den Cruyce, Stichting tegen Kanker, Brussel

Doelgerichte therapie in onco-hematologie: de werkelijkheid overtreft de fictie ......................... 29

Professor Dominique Bron, Afdelingshoofd klinische en experimentele hematologie, Jules Bordet

Instituut, Brussel

3

Evolutie van kanker in België: stand van zaken en vooruitzicht

Mijnheer Kris Henau

Stichting Kankerregister, Brussel

1. Introductie

Kankerregistratie levert een schat aan informatie op voor zorgverleners, onderzoekers, beleidsmakers

en voor het algemene publiek. Op basis van deze gegevens ontstaan inzichten in de kenmerken van de

verschillende kankertypes, de trends doorheen de tijd en ruimte en in de (mogelijke) oorzaken van

kanker. Daarnaast kunnen de verkregen effecten van primaire en secundaire preventiecampagnes

bestudeerd en gemeten worden.

Initieel zorgden de kankerregistraties voor kennis over de incidentie, prevalentie en overleving van

kanker, maar nu spelen zij ook steeds meer een rol in de evaluatie van de kwaliteit van zorg. Binnen

de kankerregistratie worden immers steeds meer gegevens opgenomen (of door middel van

koppelingen toegankelijk gemaakt) betreffende het stadium van de ziekte, specifieke tumorkenmer-

ken, diagnostische procedures, behandeling en follow-up.

2. Methodologie

De gegevensstroom voor de kankerregistratie steunt op een klinisch spoor gebaseerd op de wettelijke

verplichting van elke ziekenhuis met een zorgprogramma voor oncologische basiszorg of zorgpro-

gramma voor oncologie om alle nieuwe diagnoses van kanker, al dan niet besproken in een

multidisciplinair oncologisch consult, te registreren. Het spreekt voor zich dat, naast de volledigheid,

ook de kwaliteit van de gegevens cruciaal is voor een correcte rapportering van de incidentie,

overleving, prevalentie etc. Het nauwkeurig classificeren in de ziekenhuizen van de primaire

tumorlokalisatie, de histologische diagnose en het up-to-date gebruik van de TNM-stadiëring, zijn de

pijlers voor een kwalitatieve registratie.

Het tweede spoor met de diensten voor pathologische anatomie verloopt parallel aan het klinisch

circuit. Pathologen bezorgen de Stichting Kankerregister een elektronisch bestand met de

geclassificeerde en gecodeerde resultaten van de onderzochte specimen. Voor de codering worden

4

classificatiesystemen gehanteerd die goedgekeurd werden door de Commissie voor Pathologische

Anatomie. Een lijst van alle (pre-)maligne diagnoses wordt samen met het bijhorend verslag door de

patholoog jaarlijks aan de Stichting Kankerregister aangeleverd.

3. Resultaten

3.1. Incidentie

In 2014 werden in België 67.820 nieuwe diagnoses van kanker vastgesteld (alle invasieve tumoren,

exclusief non-melanoma huidkanker), waarvan 35.948 bij mannen en 31.872 bij vrouwen. Eén op drie

mannen en één op vier vrouwen krijgt met de ziekte te maken vóór zijn of haar 75ste verjaardag.

Prostaatkanker is de meest frequente kanker bij mannen in België (22,1% van alle kankers), gevolgd

door long- (16,1%) en dikke darmkanker (15,5%). Bij de vrouwen is borstkanker verantwoordelijk voor

één derde van alle tumoren en daarmee ook het meest frequente type, gevolgd door dikke darm-

(12,9%) en longkanker (8,3%). Deze vier tumoren vertegenwoordigen samen meer dan 50% van alle

kankers bij mannen en vrouwen samen.

De incidentie van kanker of het risico op kanker hangt zeer nauw samen met de leeftijd. Kanker komt

voornamelijk voor bij oudere personen. Respectievelijk 67% van de vrouwen en 78% van de mannen

is 60 jaar of ouder op het moment van diagnose.

Bij kinderen en adolescenten (jonger dan 20 jaar) is kanker zeer zeldzaam, minder dan 1% van alle

kankerdiagnoses. In 2014 registreerden we in België 538 jonge mensen die met een diagnose van

kanker werden geconfronteerd.

Met toenemende leeftijd, bestaan er belangrijke verschillen in het risicopatroon tussen mannen en

vrouwen. Het risico op kanker (meer specifiek voor melanoma, borst-, schildklier- en baarmoederhals-

kanker) stijgt vanaf jongere leeftijd bij vrouwen (30 jaar) sneller dan bij mannen en is vóór de leeftijd

van 50 jaar bijna twee keer hoger. Na de leeftijd van 45 jaar stijgt het risico op kanker (voornamelijk

prostaatkanker en de met roken gerelateerde kankers zoals bijvoorbeeld long-, hoofd- en hals- en

blaaskanker) bij mannen veel sneller en vanaf 65 jaar is de kankerincidentie bij mannen twee keer

hoger dan bij vrouwen.

5

De verdeling van de primaire tumorlokalisaties varieert ook per leeftijdscategorie. Bij kinderen tot en

met de leeftijd van 14 jaar zijn leukemie, lymfomen, hersen- en niertumoren het meest frequent.

Hematologische maligniteiten evenals hersentumoren, melanoom, testis- en baarmoederhalskanker

komen meer voor op jonge tot middelbare leeftijd, terwijl de tumoren met de grootste aantallen (vb.

borst-, prostaat-, long-, baarmoederlichaam- en dikke darmkanker) voornamelijk in de oudere

leeftijdscategorieën te vinden zijn.

3.2. Trends

In België is het jaarlijks aantal nieuwe invasieve tumoren tussen 2004 en 2014 gestegen met 16%,

namelijk van 58.466 naar 67,820. Deze stijging is voornamelijk door de vergrijzing en de groei van de

bevolking.

Het onderling vergelijken van het aantal nieuwe diagnoses (N) kan een foutief beeld geven t.g.v.

verschillen in de leeftijdsstructuur van de populaties die men wenst te vergelijken. Het risico op kanker

neemt immers toe met de leeftijd wat met zich mee brengt dat de kankerincidentie bij een oudere

populatie ten opzichte van een jongere populatie (vb. t.g.v. de vergrijzing) hoger zal uitvallen en een

'vertekend' beeld geeft. Dit probleem kan worden opgevangen door bij de berekening van de

incidentie een standaardisatie voor leeftijd toe te passen. Hiervoor maakt men bijvoorbeeld gebruik

van de Wereld standaardpopulatie. Deze voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie (afgekort WSR)

wordt eveneens uitgedrukt in het aantal ziektegevallen per 100.000 personen per jaar.

Gebruik makend van de voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie, neemt het risico op kanker voor

mannen in België langzaam af met 0,5% per jaar. De laatste 10 jaar zien we de voornaamste daling bij

prostaatkanker (−3,5% per jaar), de hoofd- en halstumoren (−1,3% per jaar) en longkanker (−1,1% per

jaar).

Bij de vrouwen stijgt de kankerincidentie gemiddeld met 0,9% per jaar ten gevolge van de toename

van de met roken gerelateerde kankers (voornamelijk longkanker (4,2%) en hoofd- en halstumoren

(1,0%)).

3.3. Projecties

In 2025 zullen er naar schatting 78.000 nieuwe kankerdiagnoses gesteld worden in België, dit is 15%

meer casussen ten opzichte van 2014.

6

In absolute cijfers zal de stijging van het aantal tumoren vooral te wijten zijn aan de veroudering en de

groei van de populatie. Er wordt verwacht dat vrouwen een sterke inhaalbeweging op mannen zullen

doen als de huidige toename in de incidentie van tabak-gerelateerde tumoren (long-, hoofd- en

halstumoren) zich blijft verderzetten. Het aantal nieuwe diagnoses evenals het risico om kanker te

ontwikkelen zal hierdoor in 2025 ongeveer evenredig verdeeld zijn tussen mannen en vrouwen.

7

Erfelijke kankers: melding van de diagnose aan de familie, opsporing van de

gezonde familieleden: het voorbeeld van FAPA

Professor Karin Dahan

Institut de Pathologie et de Génétique, Gosselies

Kanker is een multifactoriële ziekte die het resultaat is van een specifieke opeenvolging van genetische

wijzigingen. Deze DNA-wijzigingen of mutaties kunnen worden opgenomen in bepaalde genen die een

sleutelrol spelen in de werking van de cel en zo neoplastische wijzigingen mogelijk maken.

Maar in 5 tot 10% van de gevallen zijn de mutaties niet alleen verworven, maar werden ze

doorgegeven, door een van de ouders, van generatie op generatie. We spreken dan van een enkel

gemuteerd gen die een bepalende rol speelt en een factor is voor genetische aanleg voor kanker: de

familieleden die drager zijn lopen een groter risico op kanker dan de algemene bevolking.

Er bestaan familiale vormen van de meeste kankers en we onderscheiden drie grote categorieën van

aanleg: de frequente kankers (borst-, eileider-, baarmoederslijmvlies-, dikkedarm-, prostaatkanker en

kwaadaardig melanoom), bepaalde zeldzame medische syndromen (bijvoorbeeld een genetische

mutatie van het WT1-gen die gepaard gaat met een risico van 90% op een nefroblastoom) en de aanleg

voor genetische ziektes die kunnen leiden tot goedaardige tumoren die kunnen resulteren in kanker

(bijvoorbeeld familiaire adenomateuze polypose en dikkedarmkanker).

Verschillende aanwijzingen in de familiale anamnese kunnen wijzen op een genetische aanleg voor

kanker:

• Verschillende gevallen van hetzelfde kankertype in de familie (de regel van 3 identieke

kankergevallen op twee generaties).

• Specifiek klinisch verband (kanker van de colon ascendens en endometriumkanker).

• Diagnose op jonge leeftijd (dikkedarmkanker voor 50 jaar).

• Behoren tot een etnische groep met verhoogd risico (bv: Joodse Ashkenazi -familie en polypose

gelieerd aan GREM1).

8

Maar het is de moleculaire omschrijving van de erfelijke wijziging die het genetische voorbestem-

mingssyndroom in de familie zal bevestigen. Genetische tests zullen uitwijzen welke familieleden de

aanleg hebben geërfd en welk kankerrisico zij lopen. Deze genetische screening zal leiden tot een

aanpak die is aangepast aan het hoge kankerrisico, met eventuele vroegtijdige screening en

profylactische chirurgie.

FAPA (Familial Adenomatous Polyposis Association) is een vereniging die zich tot doel stelt de artsen,

zorgcoördinatoren en de verschillende therapeuten te helpen die zich ontfermen over families met

familiaire adenomateuze polypose en families met een andere vorm van genetische aanleg voor

dikkedarmkanker (bv het Lynch- syndroom). De vereniging begeleidt hen in de permanente en

regelmatige opvolging van personen met een hoog risico op dikkedarmkanker door een anonieme

nationale registratie op te stellen. FAPA gebruikt haar expertise ook om patiënten en hun families te

informeren over alle aspecten van hun erfelijke ziekte. Het is een paramedisch team van 4 personen

die zich hierover ontfermt, met de financiële steun van Stichting tegen Kanker.

Voor de melding van de diagnose en de familiale opvolging werkt FAPA nauw samen met de 8 Belgische

centra voor genetica, de Gastro-enterologische afdelingen van de academische ziekenhuizen en van

heel wat niet-universitaire ziekenhuiscentra. Deze disciplines worden vertegenwoordigd in de Raad

van Bestuur van de vereniging. Meestal wordt de toestemming voor deelname aan het FAPA-register

besproken tijdens de oncogenetische consultatie, wanneer de diagnose van genetische aanleg wordt

gemeld. Deze consultatie vindt plaats na de identificatie van een erfelijke mutatie. Zoals vermeld, zal

de beschrijving van de erfelijke mutatie resulteren in een aanpak die wordt aangepast aan het hoge

risico op dikkedarmkanker, psychosociale ondersteuning, toegang tot kwaliteitsvolle informatie en de

opname in het nationale register: FAPA speelt hierbij een sleutelrol.

Ter informatie vermeld ik hier de website van FAPA (http://www.belgianfapa.be/nl) en de link naar

een recent Frans decreet betreffende het informeren van de familie door de indexpersoon die een

genetische test heeft ondergaan

(ttps://www.legifrance.gouv.fr/eli/decret/2013/6/20/AFSP1311381D/jo/texte). Het gaat om een

voorstel om de kwestie van het wel of niet weten te omkaderen. Het decreet n° 2013-527 van 20 juni

2013 bepaalt de verschillende modaliteiten om de verwanten op de hoogte te brengen. Voorafgaand

aan het voorschrijven van de genetische test, moet de voorschrijvende arts de persoon in kwestie

ervan op de hoogte brengen dat in geval van een diagnose van een genetische anomalie die

verantwoordelijk is voor een ernstige aandoening (die preventieve maatregelen rechtvaardigt, met

inbegrip van genetisch advies of verzorging), de patiënt de leden van zijn familie (van wie hij de

9

contactgegevens redelijkerwijze kan bemachtigen) daarvan moet op de hoogte brengen. Als de patiënt

niet zelf wenst de familie te informeren, kan hij de arts vragen deze informatie te bezorgen onder de

vorm van een aangetekende brief. Een dergelijke wet is nog niet van toepassing in België, maar werd

wel net in de praktijk gebracht in Nederland. De ervaring met het gecentraliseerde register STOET

illustreert de wetenschappelijke vooruitgang en de klinische implicaties op het vlak van genetische

aanleg voor kanker

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4901115/pdf/10689_2016_Article_9897.pdf.

10

11

Adolescenten met kanker en hun omgeving

Mevrouw Marijke Quaghebeur

Oncologische Centrum, UZ Gent

In ons project "Care 4 AYA", willen we bestaande psychosociale interventies optimaliseren die bedoeld

zijn voor adolescenten en jongvolwassenen met kanker (AYA's) en hun netwerk. Ook willen we nieuwe

psycho-educatieve interventies ontwikkelen. Ons doel is om zodoende een antwoord te bieden op de

expliciete vraag naar gepaste ondersteuning die werd gesteld door de AYA's en hun netwerk. Op

1/09/2016 ving het project aan. Dit document geeft een tussentijds overzicht van de vooruitgang tot

nu toe.

1) Optimalisatie van bestaande interventies

a. De huidige versie van de "jongerenbox" die ons centrum aanbiedt aan AYA's, wordt

geëvalueerd, 15 AYA's werden al bevraagd. Na afronding van deze evaluatie wordt de box

vertaald naar het Frans.

2) Nieuwe interventies ontwikkelen

a. We ontwikkelen een ervaringsgerichte brochure voor ouders van AYA's met kanker. Deze

brochure zal analoog lopen met het informatieboekje uit de jongerenbox, met echter een

aangepaste inhoud aan het andere doelpubliek. Het boekje zal ook concrete tips voor ouders

bevatten om met de kankerervaring van hun kind om te gaan. De basis voor de inhoud is eerder

uitgevoerd kwalitatief onderzoek naar de ervaringen en psychosociale noden van ouders

(eigen onderzoek en via literatuur search). We zijn momenteel bezig aan een eerste draft van

deze brochure.

b. Ontwikkeling van psycho-educatieve sessies voor AYA's met kanker en hun ouders. Deze

sessies hebben als doel om AYA's met kanker en hun ouders te ondersteunen. In analogie met

soortgelijke internationale initiatieven, willen we de ondersteuning organiseren via "Network-

Focused meetings" (NFM). Dit zijn ontmoetingsmomenten (meetings) die gebruikt worden als

psychosociale interventie, waarbij het effect ook geëvalueerd wordt achteraf. Een ontwerp

van deze NFM werd opgemaakt op basis van literatuur en eigen bevindingen uit voorgaand

onderzoek. Doorheen het doorlopen van 6 stappen in het actie-onderzoek, zal het ontwerp

van de AYA-meetings telkens getoetst, geëvalueerd en verder verfijnd worden. Het voeren van

12

een NFM zal beschreven worden in een draaiboek, zodat ook andere hulpverleners de

interventie in hun eigen setting kunnen implementeren. Een draftversie van dit draaiboek

werd opgemaakt. De aanvraag voor het Ethisch Comité werd reeds ingediend en we wachten

momenteel op antwoord.

3) Disseminatie

Behalve het extern verspreiden van een draaiboek m.b.t. de NFM sessies wordt ook een disseminatie

van de jongerenbox en de brochure voor ouders voorzien. Tot op heden zijn hier nog geen stappen

voor ondernomen, gezien de projecten lopende zijn. Een congres zal worden gepland op het einde van

de projecttermijn om de inzichten en resultaten uit dit project aan een ruimer publiek voor te stellen.

13

Ondersteunende oncologische zorg: plaats van de homeopathie

Dokter Ingrid Theunissen

CHIREC, Brussel

Ondersteunende oncologische zorg

De vooruitgang in de behandeling van kanker heeft de overlevingskansen verbeterd, maar heeft ook

de duurtijd van de ziekte zelf opmerkelijk verlengd. De levenskwaliteit tijdens en na de behandeling is

een essentieel facet geworden van de aanpak van de ziekte en heeft geleid tot de opkomst van de

ondersteunende zorg.

De ondersteunende oncologische zorg is het geheel van zorgen en ondersteuning die zieken

gedurende het volledige ziekteproces nodig hebben, in combinatie met de specifieke oncologische

behandelingen. De ondersteunende zorg staat in voor de preventie en de aanpak van de effecten van

kanker en van de kankerbehandeling tijdens de ziekte, de revalidatie en de genezing.

De homeopathische behandeling moet binnen de ondersteunende zorg gezien worden als een

bijkomende behandeling van de problemen die voortkomen uit de ziekte of de kankerbehandeling;

het is geen behandeling van kanker. Deze behandeling, zonder bijwerkingen of interacties met andere

geneesmiddelen, werkt in op alle symptomen, verbetert de tolerantie van de behandeling en de

levenskwaliteit. Homeopathie moet worden genomen in overleg met de oncoloog.

Definitie van homeopathie

Homeopathie is een medische aanpak die is ontstaan uit het werk van de arts-toxicoloog C. S.

Hahnemann (1755-1843). Deze pionier in de experimentele farmacologie heeft de twee principes van

de homeopathie uitgewerkt: de gelijksoortigheid en hoge verdunning.

De homeopathische behandeling stimuleert of moduleert de persoonlijke aanpassingsvaardigheden

van de zieke en bevordert de genezing en een toestand van duurzaam evenwicht.

14

Specificiteit van homeopathische geneesmiddelen

De productie en verkoop van homeopathische geneesmiddelen beantwoorden aan dezelfde

veiligheidsnormen en geldende reglementering als alle geneesmiddelen. Met een medisch voorschrift

krijgen homeopathische geneesmiddelen een tegemoetkoming die verschilt per ziekenfonds.

Homeopathische geneesmiddelen dragen een Latijnse naam die overeenstemt met de

moedertinctuur, in combinatie met een cijfer dat de verdunningsgraad aangeeft en een letter voor de

productiewijze (Hanemann-oplossing CH of Korsakoff-oplossing K). Ze bestaan in verschillende

galenische vormen (globulen, granulen, druppels, enz.).

De homeopathische middelen worden ingenomen op de tong, los van maaltijden en tabaksgebruik

(verschil van minsten 10 minuten). Dosering is onafhankelijk van leeftijd en gewicht.

Homeopathische geneesmiddelen leveren geen risico om te interageren met geneesmiddelen en

kunnen dus met andere behandelingen worden gecombineerd. Er bestaan geen tegenindicaties voor

homeopathische geneesmiddelen tenzij een lactose-allergie voor de granulen en globulen. Door de

alcohol in de druppels moet deze galenische vorm vermeden worden bij kinderen en zwangere

vrouwen.

Homeopathische geneesmiddelen zijn uiterst veilig. Het potentiële risico dat gepaard gaat met

homeopathische geneesmiddelen komt voort uit een verkeerde indicatie en heeft niets te maken met

het geneesmiddel zelf.

Homeopathie mag niet verward worden met andere alternatieve behandelingen op biologische basis

zoals fytotherapie of voedingssupplementen die gewichtsdoseringen bevatten. Fytotherapeutische

producten worden soms ten onrechte beschouwd als homeopathie.

Therapeutische handelingswijze van klinische homeopathie

De indicatie voor een homeopathische behandeling wordt gesteld na een "normale" consultatie die is

gebaseerd op de klachten van de patiënt, eventueel ondersteund door bijkomende onderzoeken, en

waarbij de diagnose en de prognose worden bepaald. De weerhouden klinische indicaties zijn die

indicaties die als vertrouwenswaardig worden beschouwd, dus geverifieerd door de vooral ethische

praktijk, coherent met de huidige medische kennis en de mogelijkheden van andere behandelingen.

15

De homeopathische behandeling behandelt niet de kanker, maar wel de bijwerkingen van de ziekte en

van de kankerbehandelingen.

De keuze van het homeopathisch geneesmiddel is gebaseerd op de individuele reactie van de zieke,

met name de specifieke manier waarop de symptomen worden ervaren (gevoelens, modaliteiten voor

verbetering of achteruitgang, gelinkte symptomen, enz.), en op de medische voorgeschiedenis die de

gevoeligheden van de zieke bepaalt ("terrein").

Plaats van de homeopathische behandeling binnen het zorgtraject

Bij elke fase van de ziekte worden indicaties voor een bijkomende homeopathische behandeling

teruggevonden.

• Vóór de kankerdiagnose kan de homeopathische behandeling het stoppen met roken vlotter

laten verlopen.

• Tijdens de onderzoeken en de diagnose kan de homeopathische behandeling de onvermijde-

lijke angstgevoelens tijdens deze onzekere periode verminderen. Een homeopathische

behandeling kan ook het ongemak en de gevolgen die gepaard gaan met de diagnostische

procedures (biopsie) en de chirurgische handelingen verlichten.

• Tijdens de fase van de chemotherapie, kan de homeopathische behandeling preventief

worden toegediend om de bijwerkingen van de chemotherapie af te zwakken, en de

levenskwaliteit te verbeteren. Bij radiotherapie verkleint de homeopathische behandeling het

risico op radiodermitis en verlicht het de vermoeidheid die zich opstapelt met de

behandelingssessies. Alle bijwerkingen die inherent zijn aan de kankerbehandeling kunnen een

indicatie zijn voor een ondersteunende homeopathische behandeling en zo de levenskwaliteit

verbeteren en het risico op opgeven verkleinen.

• De toegevoegde waarde van een ondersteunende homeopathische behandeling is vooral

evident tijdens de opvolgingsfase bij borstkanker, wanneer vaak sprake is van hormoonthera-

pie. Het hoge percentage mensen dat stopt met de hormoontherapie nog voor het einde van

de hormonale behandeling (tussen 30 en 50% volgens de studies) betekent een reëel verlies

voor de patiëntes. Het vroegtijdig toepassen van een homeopathische behandeling verhoogt

de tolerantie voor de behandeling en verhindert het vroegtijdig opgeven van de behandeling.

Het nemen van bepaalde geneesmiddelen (antidepressiva) verlaagt de efficiëntie van de

hormonale behandeling. Bij een gematigde depressie kan de homeopathische behandeling

een doeltreffend alternatief zijn, zonder enig risico op interacties met andere geneesmiddelen.

16

Waarschuwingen

Voor een efficiënte en risicoloze toepassing moet de homeopathische behandeling voorgeschreven

worden door een gezondheidsprofessional die werd opgeleid in de homeopathie. Deze behandeling

mag nooit leiden tot de stopzetting of onderbreking van de kankerbehandeling.

Homeopathie wordt vaak gerekend tot de natuurlijke of zachte geneeswijzen en wordt daarom als

risicoloos beschouwd. Zoals eerder gezegd mag homeopathie niet verward worden met de andere

niet-conventionele behandelingen op biologische basis zoals fytotherapie, aromatherapie,

gemmotherapie, voedingssupplementen, immuniteitsverhogende middelen, enz.

In tegenstelling tot homeopathische geneesmiddelen, die geen enkel risico inhouden op interacties

met andere geneesmiddelen, kunnen al deze stoffen wel interageren met de kankerbehandeling,

omdat zij hogere doses bevatten van hun actieve ingrediënten.

Ter conclusie, de homeopathische behandeling is een betrouwbare en risicoloze partner (wanneer

correct genomen) tijdens de maanden en jaren die getekend worden door kanker. Oncologen,

homeopaten maar ook patiënten moeten samen het onderzoek vooruithelpen om de plaats van

homeopathie binnen de ondersteunende zorg beter te definiëren.

Bibliografie

Moshe Frenkel; Is There a Role for Homeopathy in Cancer Care? Questions and Challenges ; Curr Oncol

Rep (2015) 17:43

«Although additional studies are needed to confirm these findings, given the low cost, minimal risks,

and the potential magnitude of homeopathy’s effects, this use might be considered in certain situations

as an additional tool to integrate into cancer care.»

«Hoewel bijkomend onderzoek nodig is om deze vaststellingen te bevestigen, kan het gebruik, gezien

de lage kost, minimale risico's en de potentiële omvang van de effecten van homeopathie, in sommige

situaties beschouwd worden als een extra hulpmiddel om op te nemen in de kankerzorg.»

17

Oncogeriatrie: welke nieuwe behandelingen voor oudere patiënten?

Dokter Fabienne Bastin

Oncologie, CHU de Charleroi

De behandeling van kanker bij oudere personen is een gezondheidsprobleem dat verband houdt met

de vergrijzing van de bevolking, de stijging van het risico op kanker met de leeftijd, en de diagnostische

en therapeutische vooruitgang.

Volgens schattingen zou in 2030 zo'n 30% van de bevolking van de Europese Unie ouder zijn dan 65

jaar. Vandaag wordt in België 45% van de kankergevallen gediagnosticeerd bij patiënten die ouder zijn

dan 70 jaar en dit percentage zal in 2020 oplopen tot 60%.

De meest voorkomende vormen van kanker zijn prostaat-, dikkedarm- en borstkanker. Ongeveer 60%

van de patiënten zal chemotherapie nodig hebben tijdens de behandeling.

De kwestie van de kosten-batenverhouding van de voorgestelde kankerbehandelingen, die bij elke

therapeutische beslissing moet worden geëvalueerd, is nog crucialer bij oudere patiënten aangezien

de impact van de behandeling op de levenskwaliteit en -verwachting van vitaal belang is. Oudere

patiënten vormen echter een heterogeen publiek, waardoor de uitwerking van een strategie nooit

uitsluitend mag berusten op de leeftijd. Er moet een gepersonaliseerd zorgprogramma worden

uitgewerkt, aangepast aan elke oudere patiënt. De behandeling moet gepersonaliseerd en

geïndividualiseerd worden op basis van alle eigenschappen van een gegeven patiënt (aanwezigheid en

aantal geriatrische syndromen, nier- en leverfuncties, aantal en type comorbiditeit, polymedicatie en

geneesmiddeleninteracties, mobiliteit, afhankelijkheid, sociale omkadering, ondervoeding, enz.).

De farmaco-economische inzet van zware en dure behandelingen vereist een diepgaande en vaak

moeilijke maar noodzakelijke reflectie.

Veroudering gaat gepaard met een daling van de functionele reserve van verschillende organen, die

de farmacokinetiek en de farmacodynamiek van heel wat geneesmiddelen kan beïnvloeden, met name

die van chemotherapeutische stoffen. In de literatuur ontbreken duidelijke wetenschappelijke

18

referenties die het individualiseren van doses en toedieningsschema's, specifiek voor oudere

patiënten, mogelijk maken. De inclusiecriteria van klinische studies sluiten immers meestal patiënten

ouder dan 65 jaar uit.

De farmacokinetiek betreft de werking van geneesmiddelen binnen het organisme en omvat de

absorptie-, verspreidings-, metabolisatie- en uitscheidingsfase. Deze verschillende fases kunnen bij

oudere patiënten onderhevig zijn aan veranderingen of wijzigingen. In de voorbije jaren werd de

oncologie gekenmerkt door de ontwikkeling van oraal in te nemen moleculen, zowel voor

chemotherapie als voor doelgerichte behandelingen. Deze toedieningswijze lijkt aantrekkelijk voor

oudere personen, omdat er geen centrale lijn gelegd moet worden en geen ziekenhuisopname moet

gebeuren. Er werd echter een verminderde absorptie van geneesmiddelen bij oudere personen

beschreven, omwille van een verminderde darmmotiliteit, een verminderde vascularisatie van de

plexus splanchinicus, een verminderde afscheiding van verteringsenzymen en de atrofie van het

verteringsslijmvlies, wat de beschikbaarheid van orale behandelingen gevoelig kan verminderen en de

toxiciteit ervan kan verhogen.

Sommige chemotherapeutische producten binden zich sterk aan rode bloedcellen en anemie kan dus

de toxiciteit van deze stoffen gevoelig verhogen. De bijsturing van de anemie met groeifactoren van

het type erytropoëtine geniet de voorkeur, want de anemie kan worden gecorrigeerd. De bijsturing

van de anemie verbetert de levenskwaliteit van de patiënt en de cardiotolerantie van de behandeling.

Er wordt erytropoëtine voorgeschreven wanneer de hemoglobinewaarde lager is dan 11 g/dl. Er kan

ook een ijzersupplement via intraveneuze weg aangeraden worden in functie van de ijzerwaarden.

Men ziet vaak een vermindering van serumalbumine omwille van de vaak vastgestelde ondervoeding

bij oudere personen (om verschillende redenen: het wordt moeilijk om te koken, boodschappen te

doen; sociaal isolement; men geniet niet meer van de maaltijd; depressie), nog verhevigd door de

tumorpathologie. Verschillende geneesmiddelen binden zich aan albumine, de vrije fractie van de

geneesmiddelen neemt dan toe en kan leiden tot een vermindering van de werking of een verhoging

van de toxiciteit. Een correctie van het serumalbumine moet absolute prioriteit krijgen bij oudere

personen. Ondanks de vooruitgang in voedingsondersteuning via orale, parenterale of enterale weg,

blijft het moeilijk het serumalbumine te normaliseren omwille van het verhoogde katabolisme en de

uitgesproken anorexie die gepaard gaat met de tumoraandoening.

De functionele beenmergreserve bij oudere personen is veel lager dan bij jongere mensen. Dit

fenomeen verklaart het verhoogde risico op hematologische toxiciteit bij ouderen, wat het gebruik van

hematopoëtische groeifactoren onontbeerlijk maakt. De Europese en Amerikaanse aanbevelingen

19

geven de voorkeur aan het gebruik van GCSF als primaire profylaxe wanneer het risico op febriele

neutropenie tussen 10 en 20% ligt.

Het risico op febriele neutropenie stijgt met de leeftijd, een slechte algemene en voedingstoestand en

de comorbiditeit. Veroudering wordt ook gekenmerkt door een verandering van sommige weefsels die

zich niet meer herstellen na een trauma (zenuw- en hartcellen bijvoorbeeld). Sommige

chemotherapeutische stoffen kunnen zo leiden tot een onomkeerbare insufficiëntie van het orgaan

(sensorische of motorische neuropathie na cisplatine of hartinsufficiëntie bij anthracyclines,

nieraandoeningen). De toediening van cardiotoxische en neurotoxische chemotherapeutische

middelen moet dus gebeuren met de grootste voorzichtigheid, na de risico's/baten zorgvuldig te

hebben afgewogen. Als de balans doorweegt naar de kant van het gebruik van deze producten, moet

het voorschrijven ervan met omzichtigheid gebeuren.

Neurotoxische chemotherapie moet vermeden worden gezien het risico op neuropathie, wat kan

leiden tot een val.

De toediening van sommige producten kan gepaard gaan met complicaties als mucositis, diarree die

kan leiden tot dehydratatie en een geriatrische "iatrogene waterval" met decompensatie van vooraf

bestaande pathologieën en vaak verlies van autonomie of zelfs ziekenhuisopname of plaatsing.

Om de oudere patiënt beter te evalueren, wordt een globale oncogeriatrische evaluatie aangeraden.

Deze multidimensionale, vaak pluridisciplinaire evaluatie laat toe de gezondheidstoestand van een

oudere patiënt in zijn geheel te vatten, met inbegrip van de comorbiditeit, de psychologische toestand

en de functionele vaardigheden. Deze evaluatie laat toe een globale therapeutische aanpak op te

stellen voor de fragiele oudere patiënt. De CGA gebruikt gestandaardiseerde evaluatietools,

internationaal gevalideerd en erkend. De evaluatie van de comorbiditeit moet strikt worden

uitgevoerd, want het gaat om belangrijke prognostische factoren die losstaan van de kanker en

gepaard gaan met een vermindering van de levensverwachting. Comorbiditeit kan een bron zijn van

complicaties tijdens de kankerbehandelingen, een tegenindicatie betekenen voor deze behandelingen

of de tolerantie van de chemotherapie in het gedrang brengen.

De evaluatie resulteert in de score van Balducci:

� Score 1: patiënten die harmonieus verouderen en in staat zijn een maximale behandeling te

verdragen.

20

� Score 2: fragiele patiënten die een geriatrische interventie en/of een aangepaste behandeling

nodig hebben.

� Score 3: uiterst fragiele patiënten bij wie de voorkeur wordt gegeven aan "best supportive care".

Conclusie:

Een optimale aanpak van kanker bij oudere patiënten rechtvaardigt een samenwerking van de

verschillende zorgverstrekkers (oncologen, geriaters, radiotherapeuten, contact- en coördinerende

verpleegkundigen, sociale assistenten, diëtisten, psychologen, enz.).

De aanpak moet een geïndividualiseerd antwoord bieden op de uiteenlopende problemen van deze

patiënten door een evenwicht te vinden tussen de agressieve therapeutische aanpak van de kanker en

de fragiliteit van de patiënt, met alle respect voor het gehele individu en zijn of haar ethische en

filosofische opvattingen.

21

Evolutie en kost van de nieuwe behandelingen

Professor Pol Specenier

UZ Antwerpen

De samenvatting van deze presentatie werd ons niet tijdig bezorgd.

22

23

Stollingsstoornissen, trombose en kanker:

antieke geschiedenis of nieuwe uitdagingen in de oncologie?

Professor Jean-François Baurain

Koning Albert II Instituut, Universitair Ziekenhuis Saint-Luc, Katholieke Universiteit Leuven

Wanneer we het hebben over stollingsstoornissen of trombose, hebben we het vooral over veneuze

trombose. Veneuze trombose (ook veneuze trombo-embolie genoemd, VTE) omvat de diep-veneuze

trombose (DVT) en de longembolie (PE). Deze aandoeningen zijn de voornaamste oorzaak van

morbiditeit bij kankerpatiënten. Na de kanker zelf, zijn ze ook de voornaamste doodsoorzaak bij

kankerpatiënten. De incidentie en prevalentie van veneuze trombo-embolie bij kankerpatiënten

worden vaak onderschat. Daaruit volgt dus vaak een onderdiagnose en een toename van de

morbiditeit en de mortaliteit.

De gerapporteerde incidentie van symptomatische veneuze trombo-embolie schommelt tussen 2% en

30%. Deze schommeling weerspiegelt dat het risico varieert per tumor (type, locatie en stadium), per

therapie (chirurgie, chemotherapie of gerichte therapie) en ook op het vlak van de patiënt (leeftijd,

comorbiditeit en immobilisatie).

Het verband tussen veneuze trombose en kanker is gekend sinds de beschrijving ervan door Virchow

twee eeuwen geleden. We weten dat kanker het risico op een VTE verhoogt met een factor vier. De

aanwezigheid van kanker bij de vaststelling van een veneuze trombo-embolie wordt ook in verband

gebracht met een groter risico op bloedingen onder anticoagulatie. Men moet ook weten dat een

veneuze trombo-embolie bij een kankerpatiënt zal leiden tot een drie maal langere ziekenhuisopname

en dus de totale kost van de behandeling van de patiënt zal opdrijven. Daarom is het van vitaal belang

om na te denken over een adequate preventie en correcte behandeling van trombose bij kanker-

patiënten, om de morbiditeit bij deze patiënten en de kost voor de maatschappij te verlagen.

Er werden heel wat nationale en internationale richtlijnen uitgestippeld, maar deze zijn vaak slecht

gekend door de medische oncologen. Ik schets in de volgende paragrafen de grote richtlijnen voor de

trombo-embolische aanpak die artsen en verpleegkundigen moeten kennen om hun risicopatiënten

of patiënten met een veneuze trombose correct te behandelen.

24

Behandeling van veneuze trombose bij kankerpatiënten

De standaardbehandeling van een acute veneuze trombo-embolie bestaat uit de toediening van een

laagmoleculaire heparine (HBPM) gedurende 6 maanden. Deze dosis moet worden aangepast in

functie van het gewicht van de patiënt. Deze aanbeveling is gebaseerd op heel wat gerandomiseerde

studies.

Orale antistollingsmiddelen zoals vitamine K-antagonisten zijn problematisch bij kankerpatiënten

omwille van hun comorbiditeit (ondervoeding, verstoring van de leverwerking) en geneesmiddelen-

interacties. De INR (International Normalized Ratio, een maat voor de duurtijd die nodig is om bloed

te laten stollen) zal schommelen, waardoor de vitamine K-antagonisten minder doeltreffend en minder

veilig zullen werken. Gerandomiseerde studies hebben duidelijk aangetoond dat HBPM beter werken

dan vitamine K-antagonisten.

Er is op dit moment geen enkele klinische studie die de relevantie van een antistollingsbehandeling

van langer dan zes maanden bij kankerpatiënten heeft geëvalueerd. Toch zijn de experts van mening

dat patiënten met een hoog risico op trombo-embolische recidive, dus patiënten met een actieve

kanker, moeten voorgesteld worden om de anticoagulatie langer dan zes maanden verder te zetten.

De definitie van actieve kanker is open voor discussie. We gaan uit van de minimalistische visie dat een

actieve kanker een vorm van kanker is die behandeling vereist.

Trombo-embolische recidief bij een patiënt onder anticoagulatie

De kans op trombo-embolische recidive bij een kankerpatiënt die een antistollingsbehandeling krijgt,

ligt hoger dan bij een gezonde patiënt. Het gaat ook gepaard met een slechtere overlevingsprognose.

Nog belangrijker: het type antistollingsmiddel bepaalt het risico op VTE-recidive. Het risico op recidive

onder HBPM wordt geschat op 6,5%, terwijl onder anti-vitamine K het risico 18% bedraagt. Het risico

is vooral hoog tijdens de eerste behandelingsmaand. Wat men moet zoeken bij patiënten met een

VTE-recidive, is een gebrek aan compliance en een mechanische veneuze compressie die in verband

staat met kanker. Als de patiënt anti-vitamine K krijgt, wordt aangeraden over te stappen naar een

HBPM. Als de patiënt HBPM krijgt in suboptimale dosis, wordt aangeraden over te stappen naar een

therapeutische dosis. Als de patiënt wordt behandeld met een HBPM in therapeutische dosis, raden

de experts aan om de dosis met 20% of 25% te verhogen en de anti-Xa-activiteit te meten. Men kan

de toevoeging van een kleine dosis aspirine overwegen, maar geen enkele studie rechtvaardigt deze

25

optie. Er is geen plaats voor het systematische gebruik van vena cava filters bij patiënten met een

recidive van longembolie met een diep-veneuze trombose van de onderste ledematen. Er bestaan

enkele zeldzame indicaties voor een tijdelijke vena cava filter (bijv. wanneer anticoagulatie onmogelijk

is).

Anticoagulatie in geval van nierinsufficiëntie en ernstige leveraandoening

Het is aangeraden uiterst voorzichtig te zijn bij patiënten met een nierinsufficiëntie, aangezien die

verstoring het risico op bloedingen verhoogt, veroorzaakt door een bio-accumulatie van de HBPM. In

geval van ernstige nierinsufficiëntie wordt aangeraden HBPM te gebruiken waarvan de eliminatie

minder afhangt van de nierfunctie, zoals dalteparine en tinzaparine. Het gebruik van een HBPM bij

patiënten met een ernstige leverziekte lijkt veilig, maar de behandelingsindicaties moeten geval per

geval worden besproken.

Anticoagulatie in geval van trombocytopenie

Er zijn geen klinische studies die ons toelaten richtlijnen uit te tekenen. Men moet eerst op zoek geen

naar de etiologie en een HIT (Heparin-Induced Thrombocytopenia) uitsluiten. Er is geen indicatie om

de HBPM-dosis te verlagen als het aantal bloedplaatjes hoger ligt dan 50.000/µl en zonder teken van

bloeding. Tussen de 25.000 en 50.000/µl of in geval van bloeding, wordt aangeraden de HBPM-dosis

te halveren of zelfs een preventieve dosis toe te dienen. Onder de 25.000/µl moet de behandeling

worden stopgezet.

Plaats van de nieuwe orale anticoagulantia

Er zijn geen gegevens voorhanden die het gebruik van de DOAC (Direct Oral AntiCoagulant) in de

behandeling van VTE bij kankerpatiënten vergelijken met het gebruik van HBPM. Deze laatste moeten

dus de voorkeur krijgen. De doeltreffendheid en de toxiciteit van de DOAC blijven onzeker en we

moeten wachten op de resultaten van de lopende studies. In bepaalde omstandigheden, bijv. bij

patiënten met borstkanker die adjuvante hormoontherapie krijgen, kan de behandeling met een DOAC

worden overwogen. Als een DOAC wordt gebruikt, wordt aangeraden de geneesmiddeleninteracties

in het oog te houden, want die zijn frequent.

26

Profylaxe van veneuze trombo-embolie bij kankerpatiënten

Er bestaan geen indicaties om HBPM preventief te gebruiken bij ambulante kankerpatiënten. De

Khorona-score is de enige gevalideerde meetschaal om het risico op VTE in te schatten. De

beperkingen zijn dat deze meetschaal niet representatief is voor alle kankertypes en dat hij nooit

prospectief werd getest. De verschillende uitgevoerde studies tonen aan dat winst van een profylaxe

alleen optreedt bij de patiënten met een lage Khorona-score. Men schat dat men 46 tot 60 patiënten

moet behandelen om een TVE die eventueel kan leiden tot overlijden te vermijden. De experts raden

HBPM-profylaxe niet bij alle patiënten aan. Er zijn twee uitzonderingen: multipel myeloom dat

behandeld wordt op basis van thalidomide of lenalidomide en pancreaskanker met laag risico op

bloeding die behandeld wordt met chemotherapie. Er bestaan ook geen indicaties om patiënten met

een poortkatheter preventief te behandelen met HBPM.

Gehospitaliseerde kankerpatiënten daarentegen moeten preventief behandeld worden met HBPM.

Dit is gebaseerd op het resultaat van 3 gerandomiseerde studies. Er moet een profylaxe worden

overwogen voor alle kankerpatiënten die werden gehospitaliseerd voor een acute medische

complicatie en het bed houden. In de andere gevallen moet er sprake zijn van een andere risicofactor

voor veneuze trombose, zoals een beperkte mobiliteit, obesitas, een voorgeschiedenis van VTE,

bepaalde kankertypes, een hoog aantal bloedplaatjes, de aanwezigheid van een centrale katheter, het

gebruik van anti-angiogenetische middelen. Voor de gehospitaliseerde patiënten die zijn opgenomen

voor een chirurgische ingreep is de situatie duidelijk: een profylaxe van 10 dagen wordt aangeraden

en patiënten met een hoog risico op VTE moeten een uitgebreide profylactische behandeling van vier

weken krijgen.

27

Belgische studie bij patiënten met uitgezaaide borstkanker:

identificatie van hun noden

Mevrouwen Sabine Ortmans & Nele Van Den Cruyce

Stichting tegen Kanker, Brussel

Een diagnose van borstkanker is een ware beproeving voor een patiënt. Mede onder invloed van

organisaties die zich focussen op borstkanker (bv. Think Pink, Pink Ribbon etc.) bestaan er diverse

sensibiliseringsacties en goed onderbouwde literatuur over borstkanker. Opvallend minder aandacht

gaat uit naar gemetastaseerde borstkanker. Het Global Status of Advanced Metastatic Breast Cancer

2005-2015 Decade Report, dat in 2016 uitgebracht werd, is een eerste grootschalig naslagwerk ter

zake. België werd hierin echter niet vertegenwoordigd.

Om meer inzicht te krijgen in de beleving van de patiënten met gemetastaseerde borstkanker in België,

zet Stichting tegen Kanker daarom een onderzoek op dat een antwoord wenst te bieden op volgende

vragen:

• Wat is het profiel van gemetastaseerde borstkankerpatiënten in België?

• Hoe is het gesteld met hun kennis over de ziekte en haar behandeling?

• Wat is de impact van gemetastaseerde borstkanker op hun dagelijkse leven (emotioneel, sociaal

en professioneel)?

• Hoe ervaren zij het contact met het verzorgend personeel? En hun naasten?

• Welke eventuele specifieke behoeften en noden (unmet needs) ervaren deze patiënten?

Het onderzoek wordt opgesplitst in twee fasen. Een kwalitatieve en kwantitatieve fase.

De kwalitatieve fase, opgebouwd op basis van twee focusgroepen, geeft een eerste inzicht in de

leefwereld van gemetastaseerde borstkankerpatiënten in België. Deze exploratieve fase vormt de kern

van deze lezing en zal tevens de basis vormen van het tweede luik van de studie. Deze eerste fase

maakt meteen duidelijk dat dé gemetastaseerde borstkankerpatiënt niet bestaat. Enerzijds is er sprake

van een complex medisch gebeuren waarbij borstkanker een verzamelnaam is voor diverse kankers in

de borst. Anderzijds zijn de verhalen persoonsgebonden en wordt een reeds complex medisch

gebeuren vermengd met psychosociale, culturele en economische aspecten. Ondanks de grote

28

variëteit zijn er echter wel tendensen merkbaar die deze verscheidenheid lijken te overstijgen en

waarvoor saturatie bereikt wordt binnen de focusgroepen. We bespreken de voornaamste resultaten

van de studie en staan daarbij specifiek stil bij de specifieke verwachtingen van gemetastaseerde

borstkankerpatiënten naar de verzorgende equipe toe. Stichting tegen Kanker biedt u vandaag met

plezier een exemplaar van de studie aan.

Het tweede, kwantitatieve, luik van het onderzoek beoogt om de kwalitatieve gegevens cijfermatig te

onderbouwen aan de hand van een grootschalige enquête. Hierin wordt tevens gepeild naar de vragen

uit het Global Status of Advanced Metastatic Breast Cancer Decade Report om een internationale

vergelijking mogelijk te maken. Om dit tweede deel uit te voeren wenst Stichting tegen Kanker een

samenwerking op te zetten met de borstklinieken in België en met experten ter zake. We willen van

dit symposium dan ook gebruik maken om beroep te doen op uw hulp als sleutelpersoon binnen de

psychosociale omkadering van patiënten en u op te roepen om samen met ons de schouders te zetten

onder dit tweede luik.

29

Doelgerichte therapie in onco-hematologie:

de werkelijkheid overtreft de fictie

Professor Dominique Bron

Afdelingshoofd klinische en experimentele hematologie, Jules Bordet Instituut, Brussel

I. EEN KORTE INLEIDING

Het jaar 2016 is ontegensprekelijk het jaar waarin de immuuntherapie werd ingewijd in de oncologie,

en meer bepaald in de hemato-oncologie. In de jaren 2000 breidde rituximab (anti-CD20-antilichaam)

ons therapeutische arsenaal uit met andere moleculen dan de chemotherapie en veroorzaakte een

revolutie in de overlevingsprognose van verschillende types B-lymfomen en van chronische lymfoïde

leukemie. Vandaag beschikken we ook over antilichamen die zich richten op andere tumorale

antigenen (Brentuximab Vedotin = anti-CD30, gemtuzumab = anti-CD33, Daratumomab = anti-CD38,

Elotuzumab = anti-SLAMF7, Obinituzumab = anti-CD20, …), op immunologische checkpoints (anti-PD1,

anti-PDL1, anti-CTLA4) maar ook op bispecifieke antilichamen (Blinatumomab = anti-CD3 en anti-

CD19).

De beenmergtransplantatie of hematopoiëtische stamceltransplantatie is een andere manier om

immuuntherapie toe te passen. Ook in dat geval is de vooruitgang ongelofelijk, met semi-identieke

transplantaties (tot 50% compatibel) waardoor voor meer dan 95% van onze patiënten een donor kan

worden gevonden, patiënten bij wie enkel de transplantatie genezing kan brengen, en dit met minder

toxiciteit en afstoting.

Vandaag zijn we in staat - door middel van genetische genese - onze autologe T-lymfocyten te leren

een receptor uit te drukken voor het antigen CD19, waardoor ze de leukemie- of lymfatische cellen die

dit antigen uitdrukken kunnen herkennen en vernietigen: dat is de T-CAR technologie (Chimeric

Antigen Receptor) die beschikbaar is in Europa maar enkel in bepaalde geselecteerde centra, zolang

de behandeling nog zwaar is en de bijwerkingen mogelijk fataal. Deze aanpak ontketende al een

revolutie in de behandeling van acute lymfoblastische leukemie B, van chronische lymfoïde leukemie

en binnenkort van lymfomen en myelomen!

30

II. HOE IS EEN DERGELIJKE VOORUITGANG TE VERKLAREN?

Dankzij onze betere kennis van de genetische anomalieën en immunitaire tekorten veroorzaakt door

de kankercellen, zijn onze behandelingen vandaag gerichter, specifieker, minder toxisch, … In sommige

gevallen is chemotherapie bijna verdwenen!

Alle kankers zijn het resultaat van genetische anomalieën die leiden tot herschikking van de

chromosomen (verdwijning, vermenigvuldiging, verplaatsing, …).

Eens de genetische anomalie wordt geïdentificeerd, kan de onderzoeker de hieruit voortvloeiende

mechanismes bestuderen (abnormale eiwitten, overexpressie van antigenen, …) en doelgerichte

behandelingen ontwikkelen.

III. ENKELE VOORBEELDEN VAN DOELGERICHTE BEHANDELINGEN

De vooruitgang is zo groot dat het onmogelijk is om exhaustief te zijn! Ik probeer hier dus een selectie

te maken van de evoluties die de prognose van bepaalde ziektes zal veranderen:

1. Multipel myeloom mocht dit jaar rekenen op verschillende therapeutische verbeteringen. Als de

patiënt in volledige remissie is (niet opspoorbare residuele ziekte) vóór de autotransplantatie, is

overlevingsmediaan langer dan 10 jaar. Voor patiënten die niet in aanmerking komen voor

autotransplantatie, kondigen zich binnenkort behandelingen zonder chemotherapie aan (Revlimid,

dexamethasone en diverse monoklonale antilichamen). Van die antilichamen is daratumomab (anti-

CD38) heel erg veelbelovend en de studies gaan nu van start in België. Andere antilichamen zitten al

in de pijplijn… Voor oudere patiënten lijken de nieuwe, minder neurotoxische proteasoomremmers

(Carfilzomib, Ixazomib) ook erg bemoedigend.

2. Chronische lymfoïde leukemie kan vandaag behandeld worden met verschillende doelgerichte

therapieën: BTK-remmers (Bruton Tyrosine Kinase = Ibrutinib), Pi3K-remmers (Phophatidyl Inositol 3

Kinase = Idelalisib) of Bcl2-remmers (Venetoclax) met resultaten die vroeger nooit werden bereikt met

chemotherapie en dit zelfs in cytogenetisch erg benadeelde groepen zoals die met verwijdering van

17p (of mutatie van TP53). Deze moleculen hebben een toxiciteit die erg verschilt van die van

chemotherapie en die men nog vroegtijdig zal moeten leren opsporen.

3. De Non-Hodgkin-lymfomen type B zijn nu genetisch en qua prognose goed omschreven. De

klassieke behandeling met R-CHOP wordt nu beperkt tot de diffuse grootcellige lymfomen type GC

(Germinal Centre). De agressieve folliculaire lymfomen worden vandaag behandeld door de

31

combinatie van Bendamustine en Rituximab (BR) die minder toxisch is en geen haaruitval veroorzaakt.

Als een grootcellig lymfoom agressievere eigenschappen vertoont om genetische redenen (mutatie C-

MYC, Bcl6, ...) of door zijn locatie (mediastinum, SNC, teelballen, …), wordt de voorkeur gegeven aan

intensievere schema's (bijv. R-DA-EPOCH). Agressieve lymfomen type T hebben baat bij de toevoeging

van Vepesid (CHOEP) en van sommige Histone Deacetylase-remmers.

4. Hodgkin-lymfomen zijn de tumoren die het best te genezen zijn met chemotherapie maar die zeer

gevaarlijk zijn wanneer ze bestand blijken tegen chemotherapie. Immuuntherapie heeft ook hier de

prognose van deze refractaire Hodgkins veranderd, dankzij enerzijds Brentuximab Vedotin (anti-CD3O

in combinatie met auristatine) en de anti-PD1/PDL1 (Nivolumab, Pembroluzuma), en anti-CTLA4

(Ipilimumab), die allemaal resulteren in objectieve, zelfs volledige remissie en op die manier

allotransplantatie mogelijk maken.

5. Acute lymfoblastische leukemie vooral van type B, frequent bij kinderen, is vaak te genezen met

chemotherapie, maar een herval is erg moeilijk te behandelen en deze refractaire patiënten kunnen

geen beenmergtransplantatie meer krijgen. Men wachtte al 20 jaar op een nieuwe therapeutische

aanpak en vandaag zien we drie nieuwe behandelingen ineens in Europa, met de bispecifieke

antilichamen (Blinatumomab) en de T-CAR.

6. Acute myeloïde leukemie met mutatie van FLT3 (30%) is een acute leukemie met slechte prognose,

vooral bij volwassenen. Een Frans-Belgische studie toonde aan dat een multikinaseremmer

(waaronder een anti-FLT3), de kans op volledige remissie en globale overleving verhoogt. Midostaurine

wordt in België nog niet terugbetaald maar gezien de resultaten bij deze subgroep van patiënten zal

dat niet op zich laten wachten.

7. Chronische myeloïde leukemie is het eerste voorbeeld van revolutionaire doelgerichte therapie

sinds 2000 met imatinib (GLIVEC R), tyrosine kinaseremmer aangemaakt door de genetische anomalie

van de leukemiecel.

Terwijl voor 2000 de levensverwachting zonder beenmergdonor 3-4 jaar bedroeg, is vandaag nog 85%

van de patiënten in leven dankzij Glivec of een van de 4 "Super Glivec" die al beschikbaar zijn voor

refractaire of intolerante patiënten.

32

IV. WAT ZIJN DE TOEKOMSTPERSPECTIEVEN OP MIDDELLANGE EN LANGE TERMIJN?

Honderden nieuwe doelgerichte therapieën (monoklonale antilichamen, geïsoleerd of gecombineerd

met toxische moleculen; inhibitors van signaal pathways die essentieel zijn voor de overleving van de

cel, …) zitten nu in de pijplijn om te worden bestudeerd in klinische onderzoeksprotocollen.

In het jaar 2017 zullen al deze nieuwe therapeutische en diagnostische concepten worden toegepast:

de combinaties van doelgerichte therapieën en immuuntherapie, voor iedereen toegankelijke

transplantaties, chemotherapiedoses op basis van de opsporing van de residuele ziekte door middel

van nieuwe moleculaire diagnosetechnieken (kwantitatieve PCR, NGS) maar ook de nieuwe

beeldvormingstechnieken zoals PET/CT en ImmunoPET/CT.

Onderzoek heeft nog nooit zo’n snelle vooruitgang geboekt en de ziekte zal verder teruggedrongen

worden!

33

Persoonlijke notities

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

34

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

35

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------