Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica ... … · Verpleegkundige Monitoring bij...

14
Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica (VMGA) De ontwikkeling van een meetinstrument voor het monitoren van bijwerkingen en complicaties bij patiënten die antipsychotica gebruiken. Naam: Digna van der Kellen Groep: VS08B Datum: 6-11-2010 Opleider: Brenda Bootsma Aantal woorden: 3720

Transcript of Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica ... … · Verpleegkundige Monitoring bij...

Page 1: Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica ... … · Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica (VMGA). Digna van der Kellen, november 2010, GGZ-VS08

Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica (VMGA) De ontwikkeling van een meetinstrument voor het monitoren

van bijwerkingen en complicaties bij patiënten die

antipsychotica gebruiken.

Naam: Digna van der Kellen

Groep: VS08B

Datum: 6-11-2010

Opleider: Brenda Bootsma

Aantal woorden: 3720

Page 2: Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica ... … · Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica (VMGA). Digna van der Kellen, november 2010, GGZ-VS08

Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica (VMGA).

Digna van der Kellen, november 2010, GGZ-VS08

2

Binnen Delta Psychiatrisch Centrum is een start gemaakt met het structureel monitoren, door

verpleegkundigen, van patiënten op mogelijke complicaties van antipsychotica. Aanleiding

hiervoor is het onderzoek dat gedaan is naar de bijwerkingen van antipsychotica en naar

geschikte meetinstrumenten om deze bijwerkingen mee te monitoren (Van der Kellen,

2010c). Uit dit onderzoek is naar voren gekomen dat er geen compleet meetinstrument

bestaat dat ingaat op alle complicaties die kunnen ontstaan als gevolg van

antipsychoticagebruik en tegelijk ook geschikt is voor afname door verpleegkundigen.

Tijdens dit onderzoek werd een nieuw meetinstrument ontwikkeld dat wel ingaat op alle

complicaties: de zogenaamde Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica

(VMGA). In dit artikel wordt beschreven hoe de VMGA tot stand is gekomen en er wordt aan

de hand van vignetten een beschrijving gegeven van de verschillende onderdelen van het

instrument. Het artikel eindigt met aanbevelingen en een kritische noot.

Aanleiding voor het onderzoek Patiënten met een psychiatrische stoornis - in het bijzonder schizofrenie - zijn zwaar belast

door hun ziekte en door de sociale consequenties van de ziekte. Vanwege levensstijl,

ziektebeeld en medicatie-effecten lopen patiënten met schizofrenie significant meer risico op

cardio-metabole aandoeningen (Meyer & Stahl, 2008). Antipsychotica zijn over het algemeen

effectieve geneesmiddelen die veel worden voorgeschreven aan een grote groep patiënten.

Naast de gewenste werking van antipsychotica zijn er echter ook ongewenste bijwerkingen

die kunnen optreden bij gebruik hiervan.

Wanneer wij tegenwoordig praten over bijwerkingen van antipsychotica, wordt er vaak direct

gedacht aan metabole bijwerkingen. Sinds bekend is dat patiënten een groter risico lopen op

vroegtijdige sterfte door hart- en vaatziekten, wordt er heel wat gemeten om de mogelijke

risicofactoren hiervan op te sporen. We zetten mensen op de weegschaal, controleren

frequent de bloeddruk en meten de buikomvang. Het meten is noodzakelijk, maar

voorkomen moet worden dat andere complicaties die kunnen optreden, over het hoofd

gezien worden. Diabetes is een voorbeeld van een ernstige metabole complicatie, maar

naast diabetes kennen antipsychotica nog andere bijwerkingen die impact kunnen hebben

op het leven van mensen, en die dus onze aandacht en zorg behoeven. Zo blijkt bijvoorbeeld

uit onderzoek dat antipsychotica in 30 tot 60% van de gevallen gepaard gaan met seksuele

functiestoornissen (Knegtering et al., 2007). Ook blijkt dat het monitoren van bijwerkingen,

hoewel iedere arts de noodzaak ervan kent, vaak niet op een systematische manier gebeurt,

mede omdat de arts de patiënt niet extra wil belasten. Toch lijken patiënten het juist te

waarderen als er aandacht is voor somatische problematiek (Cahn et al., 2008). Daarnaast

blijkt dat verpleegkundigen moeite hebben om bepaalde symptomen te herkennen en/of

deze in relatie te brengen met mogelijke complicaties van het antipsychoticagebruik. Veel

Page 3: Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica ... … · Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica (VMGA). Digna van der Kellen, november 2010, GGZ-VS08

Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica (VMGA).

Digna van der Kellen, november 2010, GGZ-VS08

3

somatische complicaties worden dan ook gemist of verkeerd geïnterpreteerd omdat deze

lijken op psychiatrische symptomen (Harten, 2004).

Om de medicamenteuze therapie te optimaliseren en de morbiditeit en de mortaliteit te

kunnen verlagen, zijn tijdige screening en monitoring van deze groep patiënten noodzakelijk

(Scheepers-Hoek et. al, 2008). Verpleegkundigen zien de patiënt over het algemeen het

vaakst en fungeert in veel gevallen als spil in de direct zorg. McDevitt (2004) betoogt dat

verpleegkundigen in de ideale positie zijn om somatische comorbiditeit te herkennen, te

verwijzen en de behandeling te monitoren.

Te verwachten valt dat wanneer verpleegkundigen structureel somatische klachten

uitvragen, bijvoorbeeld met behulp van een vragenlijst, somatische complicaties die nu nog

niet opgemerkt worden, dan wel aan het licht zullen komen. Het is daarom van groot belang

een meetinstrument te vinden of te ontwikkelen dat ook geschikt is om afgenomen te worden

door verpleegkundigen.

Onderzoek Het onderzoek bestond uit vijf fasen. In de eerste fasen zijn, met behulp van het

farmacotherapeutisch Kompas (2009), alle mogelijke bijwerkingen en complicaties in kaart

gebracht die kunnen optreden bij (langdurig) gebruik van antipsychotica. Bestaande

gevonden complicaties zijn omgezet naar indicatoren, die zijn gebruikt in fase drie. In de

tweede fase van het onderzoek is er literatuurstudie gedaan naar bestaande

meetinstrumenten en interventies die gericht zijn op het in kaart brengen van klachten,

bijwerkingen of complicaties van antipsychoticagebruik. In de derde fase zijn de gevonden

bestaande instrumenten vergeleken en beoordeeld op relevantie en volledigheid aan de

hand van de indicatoren uit fase één. In fase vier is er, omdat er geen compleet instrument

werd gevonden, een nieuw meetinstrument samengesteld dat wel ingaat op alle mogelijke

complicaties van antipsychotica. In de vijfde fase is het nieuwe meetinstrument, middels

Delphi-onderzoek, ter beoordeling voorgelegd aan experts op het gebied van somatiek en

psychiatrie en werd de gegeven feedback verwerkt in het instrument. Dit heeft uiteindelijk

geleid tot de totstandkoming van het nieuwe meetinstrument de zogenaamde

“Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica (VMGA)”.

Meetinstrument VMGA De VMGA bevat, naast een algemeen onderdeel, vijf onderdelen die de verschillende wijzen

beschrijven waarop complicaties opgespoord kunnen worden: A meten, B labcontroles, C

bijwerkingen, D observaties en E incidenten. Alle 77 complicaties die in fase één van het

literatuuronderzoek naar voren zijn gekomen en die gebruikt waren voor beoordeling van de

Page 4: Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica ... … · Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica (VMGA). Digna van der Kellen, november 2010, GGZ-VS08

Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica (VMGA).

Digna van der Kellen, november 2010, GGZ-VS08

4

gevonden meetinstrumenten uit fase twee, dienden als uitgangspunt voor de opbouw van het

nieuwe meetinstrument.

In het algemene onderdeel van het instrument staan de patiëntengegevens beschreven en

wordt er naar mogelijke problemen gevraagd die interacties zouden kunnen geven met de

bijwerkingen van antipsychotica. Verder biedt het algemene onderdeel ruimte om de

bijzonderheden uit de monitoring te beschrijven.

Onderdeel A: meten Veranderingen in de gezondheidstoestand worden vaak pas opgemerkt wanneer een

toevallige meting plaatsvindt of wanneer er een duidelijke aanleiding is voor een (extra)

meting. Door vanaf het allereerste moment meetgegevens te verzamelen en deze te

bewaren op een vaste plaats binnen in het elektronisch patiëntendossier, kunnen eventuele

veranderingen sneller worden opgemerkt en eerder maatregelen genomen worden. Gezien

de hoge prevalentie van het metaboolsyndroom bij patiënten met schizofrenie en het sterk

verhoogde cardiovasculaire risico waartoe het metaboolsyndroom leidt, is het belangrijk juist

deze groep te screenen (Hägg e.a. 2006). Onderdeel A van de VMGA biedt ruimte voor alle

meetgegevens die van belang zijn om iets te kunnen zeggen over de gezondheidstoestand

van de patiënt. Het biedt ruimte voor meetgegevens zoals lengte, gewicht, bloeddruk, BMI,

buikomvang en pols. Ook kan worden aangegeven of er eventueel een elektrocardiogram is

aangevraagd, wat soms noodzakelijk is bij het instellen van antipsychotica. Een belangrijk

doel bij het ontwikkelen van het instrument was de gebruiksvriendelijkheid voor

verpleegkundigen. Om deze reden zijn alle referentiewaarden van alle meetgegevens

opgenomen in het instrument. Of een waarde nu wel of niet afwijkend te noemen is, hoeft

dus niet meer door de beoordelaar te worden uitgezocht. Bijzonderheden of

uitzonderingsituaties van de meetgegevens zijn met een voetnoot opgenomen in dit

onderdeel.

Gewichtstoename na het starten met clozapine. Melvin is een man van 42 en woont al jaren in een beschermde woonvorm, waar hij het erg naar zijn

zin heeft. Drie maanden geleden werd hij in verband met een psychotische decompensatie en gevaar

voor zichzelf een poosje opgenomen op een crisisafdeling. Inmiddels gaat het uitstekend met hem.

Omdat hij in afgelopen jaren chronisch psychotisch is geweest en nauwelijks leek te reageren op de

verschillende antipsychotica die er in de loop der jaren waren voorgeschreven, werd hij als laatste

mogelijkheid ingesteld op clozapine. Voor het eerste sinds jaren lijkt hij echt in contact te staan met

zijn omgeving. Zijn begeleiders zijn verheugd met deze veranderingen en geven aan dat zij hem nog

nooit zo goed hebben gezien. Helaas is er niet alleen een verandering te merken in zijn psychische

Page 5: Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica ... … · Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica (VMGA). Digna van der Kellen, november 2010, GGZ-VS08

Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica (VMGA).

Digna van der Kellen, november 2010, GGZ-VS08

5

gesteldheid. Bovenop het overgewicht waar Melvin al mee kampte, laat de weegschaal zien dat hij in

de afgelopen drie maanden nog eens ruim 6 ½ kilo is aangekomen.

De snelle gewichtstoename na de start van behandeling met antipsychotica is met name het

gevolg van de stimulatie van histamine-1-receptoren in de hersenen, die resulteert in een

toegenomen hongergevoel (American Diabetes Association e.a. 2004; Casey 2005; Fenton

& Chavez 2006; Muller e.a.2004).

Bovenstaand vignet geeft aan hoe belangrijk het is om vanaf het allereerste moment

metingen goed bij te houden. Kleine veranderingen kunnen meteen worden opgemerkt

waardoor er sneller (preventieve) maatregelen kunnen worden genomen om te voorkomen

dat iemand ernstige complicaties ontwikkelt. In dit geval is het geven van voorlichting over

het niet te bevredigen hongergevoel een belangrijke preventieve interventie die wellicht kan

voorkomen dat patiënten door blijven eten na een voor hen gebruikelijke portie.

Onderdeel B: labcontroles De ervaring is dat het nogal afhankelijk is van de behandelverantwoordelijke, welke

labcontroles er worden gedaan bij een patiënt. Het is tegenwoordig geen uitzondering dat

psychiaters van meer dan tweehonderd patiënten behandelaar zijn. Dat er dan zo nu en dan

iets tussendoor glipt, is dan ook niet verwonderlijk. Het onderdeel ‘labcontroles’ heeft naast

de functie van labprotocol ook de functie van richtlijn waarmee verpleegkundigen bestaande

labuitslagen kunnen controleren. Diabetes Kees is een man van 61 en verblijft al jaren op een afdeling voor langdurig verblijf. Al vanaf zijn

achttiende woont hij in een psychiatrische instelling, wat hij ook als prettig ervaart. Iedere twee weken

krijgt hij een depot toegediend, dat bij hem de positieve symptomen van zijn ziektebeeld schizofrenie

zoals hallucinaties en wanen onderdrukt. Vijf jaar geleden is hij overgestapt naar een moderner

atypisch middel, dat mogelijk een positieve werking zou hebben op de negatieve symptomen waar hij

veel last van had, zoals energieverlies, inactiviteit en vervlakking van gevoelens. Het switchen van het

depot leek een goede zet, omdat ook de negatieve symptomen steeds meer naar de achtergrond

verdwenen. Het valt op dat de normaal altijd ietwat stevige Kees de afgelopen maanden veel gewicht

heeft verloren, hij klaagt ook weer steeds vaker over vermoeidheid en niet lekker in zijn vel zitten.

Kees wordt voor uitgebreid onderzoek doorverwezen naar de somatisch arts. Nadat het bloed van

Kees uitgebreid is onderzocht, komt er al snel een verklaring voor de afname van zijn gewicht en de

vermoeidheidsklachten. Kees heeft diabetes!

Uit onderzoek van Cohen et al. (2006 a, 2006b) werd al geconcludeerd dat atypische

antipsychotica het risico op het krijgen van diabetes vergroten. Daarbij komt dat diabetes bij

Page 6: Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica ... … · Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica (VMGA). Digna van der Kellen, november 2010, GGZ-VS08

Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica (VMGA).

Digna van der Kellen, november 2010, GGZ-VS08

6

mensen met schizofrenie vaker voorkomt. Omdat mensen met schizofrenie meestal ook

antipsychotica gebruiken, zijn zij dus dubbel vatbaar voor het krijgen van diabetes (Cohen et

al., 2006a, 2006b). De landelijke Werkgroep Somatische Complicaties bij

Antipsychoticagebruik heeft een leidraad opgesteld die in het artikel van Cahn et al. (2008) is

opgenomen. De leidraad ‘systematische monitoring ter preventie van somatische

complicaties bij antipsychoticagebruik’ geeft een globaal beeld van actiepunten die op een

bepaald moment ondernomen kunnen worden. Met betrekking tot de labcontroles wordt er in

ieder geval geadviseerd jaarlijks te controleren op nuchter glucose, nuchter cholesterol, hdl-

cholesterol en het triglyceridencholesterol.

Het vignet over diabetes benadrukt dat, naast het hebben van kennis over de risicofactoren

van antipsychotica en diabetes, labcontroles belangrijk kunnen zijn. Onderdeel B van de

VMGA beschrijft het labprotocol bij antipsychoticagebruik, waarvoor de leidraad van de

werkgroep als uitgangspunt diende, aangevuld met belangrijke toevoegingen vanuit het

Delphipanel. Zo is het jaarlijks prikken op natrium opgenomen in het protocol, omdat uit

onderzoek naar voren is gekomen dat antipsychotica, vooral in combinatie met diuretica,

natriumtekort als bijwerking kunnen geven. Om iets te kunnen zeggen over wanneer

afwijkingen in het bloed zijn ontstaan, is het van belang om uitgangswaarden te hebben,

alvorens te starten met het antipsychoticum. Hierom zijn bloedbeeld en leverfuncties nu

standaard opgenomen in de nulmeting van het labprotocol. Het prikken op vitaminen is ook

toegevoegd in het protocol en kan op indicatie worden aangekruist.

Onderdeel C: bijwerkingen Dit onderdeel bevat alle bijwerkingen van antipsychotica die door middel van een vragenlijst

gemonitord kunnen worden. Dit onderdeel kan de patiënt zelf invullen maar kan wanneer dit

niet mogelijk is ook worden ingevuld door de hulpverlener. Seksuele bijwerkingen Jim, een jongen van 19, zit in zijn laatste jaar van het VWO. Hierna wil hij graag naar de universiteit

om medicijnen te studeren. De laatste tijd merkten zijn ouders wel dat zijn gedrag wat veranderd was,

maar ze brachten dit in relatie met de drukte op school. Vlak voor het examen gaat het helemaal mis.

Jim zit op zijn kamer angstig in een hoekje, met grote ogen om zich heen te kijken. Hij is er van

overtuigd achtervolgd te worden door een hogere macht die in staat is om in zijn hoofd te zien wat hij

denkt. Tijdens een korte opname waarbij hij ingesteld wordt op atypische antipsychotica, verdwijnen

de symptomen als sneeuw voor de zon. Jim heeft wel wat vertraging opgelopen, maar kan zonder al

te veel problemen zijn studie weer oppakken. Na een half jaar gaat het weer mis. Jim blijkt al een paar

weken gestopt te zijn met zijn medicatie omdat hij, zoals hij dat nu zegt, moeite had met het krijgen

van een erectie en hier niet over had durven praten met zijn psychiater.

Page 7: Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica ... … · Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica (VMGA). Digna van der Kellen, november 2010, GGZ-VS08

Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica (VMGA).

Digna van der Kellen, november 2010, GGZ-VS08

7

Onderzoek heeft aangetoond dat antipsychoticagebruik in 30 tot 60% van de gevallen

gepaard gaat met seksuele functiestoornissen, maar tegelijk wordt er slechts door 10% van

de patiënten spontaan melding van gemaakt (Knegtering et al., 2007). Het is te begrijpen dat

seksuele bijwerkingen verminderde medicatietrouw in de hand kunnen werken.

Medicatieontrouw verhoogt echter wel de kans op een slechter beloop van de ziekte

(Bruggen et al., 2001).

In het vignet over seksuele bijwerkingen wordt wederom duidelijk welke impact bijwerkingen

kunnen hebben op de kwaliteit van leven van een patiënt. Door de patiënt van te voren

goede voorlichting te geven over mogelijke bijwerkingen, door het onderwerp seksualiteit

bespreekbaar te maken en door bijwerkingen serieus te nemen, kan een hoop ellende

worden voorkomen.

Onderdeel C van de VMGA bevat 55 bijwerkingen die zijn opgenomen in een

vijfpuntslikertschaal oplopend van nooit, zelden, soms, regelmatig tot vaak. Ook is er ruimte

om aan te kruisen wanneer informatie onbekend is. Daarnaast kan door de hulpverlener bij

ieder item aangekruist worden of wel of geen actie gewenst is. Bij de seksuele bijwerkingen

is er een onderscheid gemaakt tussen mannen en vrouwen, die elk hun eigen gedeelte

kunnen invullen. Het onderdeel eindigt met de vraag een cijfer te geven tussen de 1 en 10

over de ervaren tevredenheid van de lichamelijke gezondheid (1 is zeer slecht en 10 is zeer

goed). De keuze van een likertschaal heeft verschillende redenen: het maakt het mogelijk de

ernst van de klachten te meten, de behandeling te evalueren, doelen te formuleren en

Routine Outcome Monitoring (ROM) toe te passen.

Onderdeel D: observatie Het is van groot belang dat verpleegkundigen bewegingsstoornissen herkennen, zodat snel

de juiste acties kunnen worden ondernomen. Door vroegtijdig bewegingstoornissen te

signaleren of bestaande bewegingsstoornissen met regelmaat te monitoren, kan er sneller

gezocht worden naar passende oplossingen.

Tardieve dyskinesie

Nancy is 53 jaar en bekend met schizofrenie van het gedesorganiseerde type. Al sinds ze 27 is

gebruikt zij hetzelfde middel: halperidol, een klassiek antipsychoticum dat zij via een depot toegediend

krijgt. De laatste tijd maakt ze steeds vaker van die kleine smakkende bewegingen met haar mond, die

door verpleegkundigen, net als de rare bewegingen met haar vingers, worden geïnterpreteerd als

weer een van haar nieuwe vreemde gewoontes.

Page 8: Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica ... … · Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica (VMGA). Digna van der Kellen, november 2010, GGZ-VS08

Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica (VMGA).

Digna van der Kellen, november 2010, GGZ-VS08

8

Uit onderzoek blijkt al dat 66% van de mensen die klassieke antipsychotica gebruiken,

onomkeerbare bewegings- en houdingsaandoeningen ontwikkelen, meestal tardieve

dyskinesie (Zaleon & Guthrie, 1994). Ook worden complicaties vaak gemist of verkeerd

geïnterpreteerd, zoals in het vignet over tardieve dyskinesie. Onderdeel D van de VMGA

bevat alle losse symptomen die bij de verschillende bewegingsstoornissen kunnen horen,

zoals parkinsonisme, acathisie, tardieve dyskinesie en (acute)dystonie. De beoordelaar hoeft

alleen datgene aan te kruisen dat geobserveerd wordt, zonder kennis te hoeven hebben van

welk verschijnsel bij welke bewegingsstoornis hoort. Dit maakt dat dit onderdeel ook

uitermate geschikt is voor beoordeling door verpleegkundigen. De voorschrijvende

behandelaar blijft uiteraard wel eindverantwoordelijk en stelt de diagnose. Wel bevat dit

onderdeel een schema waarmee de verpleegkundige een inschatting kan maken over de

mate van ernst van een bewegingsstoornis. Verder biedt dit onderdeel ruimte voor het

beschrijven van de gegevens zoals deze verkregen worden uit het bewegingsonderzoek,

zoals de aan- of afwezigheid van rigiditeit en het tandradfenomeen. In de speciaal

ontwikkelde training om de VMGA eenduidig te kunnen afnemen, komt het

bewegingsonderzoek uitgebreid aan bod.

Onderdeel E: incidenten Antipsychotica kunnen verschillende complicaties geven, maar niet alle complicaties kunnen

op ieder gewenst moment met een monitoringsinstrument in beeld worden gebracht omdat

ze soms plotseling kunnen optreden, zoals het maligne neurolepticasyndroom. Om tijdig de

juiste maatregelen te kunnen nemen, is het van belang dat dit soort incidenten in relatie

worden gebracht met het antipsychoticagebruik.

Maligne neurolepticasyndroom Jeanette is een rustige, vriendelijke vrouw, die zelfstandig woont en op psychiatrisch gebied al jaren

stabiel is. Zij is goed ingesteld op antipsychotica en haar begeleider heeft, naast een maandelijks

bezoekje, weinig omkijken naar haar. Mensen die bij haar in de buurt wonen, kennen haar als een

rustige, vriendelijke vrouw en als verstokt rookster. Een aantal jaar geleden heeft ze van de huisarts

omeprazoltabletten voorgeschreven gekregen tegen maagklachten. De laatste maanden heeft ze

echter helemaal geen last meer van haar maag. Om niet meer medicatie te slikken dan noodzakelijk,

besluit de huisarts in samenspraak met Jeanette de medicatie die voor haar maag staat

voorgeschreven, te staken. Drie dagen later belt de buurman van Jeanette dat het niet goed met haar

gaat. Ze heeft hoge koorts, kan zich niet goed meer bewegen en komt verward over. Met spoed wordt

ze opgenomen in het ziekenhuis, waar de diagnose maligne neurolepticasyndroom wordt gesteld,

datgene wat haar begeleider al had vermoed toen hij haar had aangetroffen.

Page 9: Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica ... … · Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica (VMGA). Digna van der Kellen, november 2010, GGZ-VS08

Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica (VMGA).

Digna van der Kellen, november 2010, GGZ-VS08

9

Uit een casestudie kwam naar voren dat omeprazol (een middel dat wordt voorgeschreven

bij maagklachten) kan worden geassocieerd met een reductie van de clozapinespiegel tot

wel meer dan 40% (Frick et al., 2003). Het staken van omeprazol kan dan ook een

plotselinge verhoging geven van de clozapinespiegel. Wanneer omeprazol als comedicatie

gegeven wordt bij clozapinegebruik, wordt dan ook geadviseerd de clozapinespiegel goed te

contoleren. Ook stoppen met roken kan gepaard gaan met een verhoging van de

clozapinespiegel. Meyer (2001) beschreef dat bij patiënten in Amerika de spiegel gemiddeld

ruim 40% steeg nadat zij stopten met roken vanwege het nationale rookverbod in

gezondheidszorginstellingen. Een dergelijke stijging kan voor patiënten die ingesteld zijn op

een (hoog)therapeutische spiegel tot intoxicatie leiden. De ClozapinePlusWerkgroep

adviseert daarom spiegelbepalingen bij het stoppen of (her) starten van roken en een lagere

startdosis voor patiënten die niet roken (Ruissen et al., 2009).

Het vignet over het maligne neurolepticasyndroom geeft maar weer eens aan hoe belangrijk

het is om alert te zijn op ernstige reacties die antipsychoticagebruik kunnen veroorzaken.

Niet alle reacties zijn namelijk te monitoren op een vast moment. Het neurolepticasyndroom

in dit voorbeeld is een incident waarbij een beroep wordt gedaan op het kennisniveau van de

hulpverlener en van de patiënt. Informatie geven aan de patiënt over wat te doen bij koorts

en griepverschijnselen is een voorbeeld van een preventieve interventie die veel ellende kan

voorkomen.

Onderdeel E biedt ruimte voor het noteren van eerder doorgemaakte ernstige bijwerkingen,

zoals het neurolepticasyndroom, convulsies en allergische reacties. De beelden zijn

uitgewerkt in concrete verschijnselen die gezien worden bij deze ernstige syndromen. Ook

kan er bij dit onderdeel worden aangegeven of de patiënt onder controle staat bij een

bepaalde specialist en of gebruik maakt van medicijnen die niet op doktersvoorschrift zijn

verkregen.

Aanbevelingen Aanbevolen wordt om de VMGA minimaal eenmaal per jaar in zijn geheel af te nemen,

maar bij het starten van (een nieuw) antipsychoticum dient dit vaker volgens de richtlijn te

gebeuren. Om gegevens te kunnen vergelijken dient er in ieder geval een startmeting

gedaan te worden. Op indicatie zouden enkele onderdelen vaker kunnen worden

afgenomen. Ook in de richtlijn schizofrenie (2005) wordt geadviseerd: bij opname in een

psychiatrisch ziekenhuis dient er gericht aandacht te zijn voor de lichamelijke

gezondheidstoestand. De betrouwbaarheid van de VMGA wordt vergroot door deze alleen te

laten afnemen door verpleegkundigen die goed geïnstrueerd zijn over het gebruik van het

instrument. Er wordt dan ook aangeraden eerst een instructietraining te volgen, waarin

Page 10: Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica ... … · Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica (VMGA). Digna van der Kellen, november 2010, GGZ-VS08

Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica (VMGA).

Digna van der Kellen, november 2010, GGZ-VS08

10

ook de achtergrondinformatie van de verschillende complicaties worden behandeld en

waarin uitgebreid besproken wordt wat wel/niet teruggekoppeld wordt aan de behandelaar.

Maar ook het bewegingsonderzoek vergt oefening, en wordt dus behandeld in de

training. Verder zal de VMGA in de aankomende periode uitgebreid onderzocht moeten

worden om meer te kunnen zeggen over de betrouwbaarheid en validiteit van dit instrument.

Kritische noot Nu er met behulp van de VMGA ook bijwerkingen periodiek kunnen worden gemeten door

verpleegkundigen, is het wel goed om in het achterhoofd te houden dat de behandelaar

eindverantwoordelijk blijft. De Verpleegkundig Specialist kan hier een belangrijke rol in

vervullen omdat zij vanuit haar kennisgebied in de ideale positie zit om

behandelverantwoordelijkheid te combineren met haar expertise op het gebied van de

beperkingen die voortvloeien uit het ziektebeeld. Om de VMGA succesvol in de instelling te

implementeren, dient het monitoren met behulp van de VMGA breed gedragen te worden

vanuit verschillende disciplines en lagen binnen de organisatie. Het gemak dat de VMGA

voor verpleegkundigen biedt, om naast de bijwerkingen ook de referentiewaarden te

beschrijven, schept ook de verplichting om deze constant aan te passen aan de op dat

moment geldende richtlijnen.

Samenvatting Vrijwel alle patiënten rapporteren bij het gebruik van antipsychotica naast de gewenste

effecten, ook ongewenste effecten zoals bewegingsstoornissen, eetlust en

gewichtstoename, sedatie, emotionele vervlakking en duizeligheid (Wolters et al., 2003). De

VMGA is een instrument dat speciaal ontwikkeld is om alle bijwerkingen te monitoren die

kunnen ontstaan door gebruik van antipsychotica. De referentiewaarden, voetnoten en

uitgebreide uitwerking van bepaalde syndromen, maken het instrument uitermate geschikt

voor afname door verpleegkundigen. De verschillende onderdelen van de VMGA zijn los van

elkaar in te vullen. Met behulp van de VMGA kan een bijdrage geleverd worden aan het

vroegtijdig opsporen van somatische complicaties. Ook is niet onwaarschijnlijk dat

verpleegkundigen zich meer bewust worden van bestaande symptomen waardoor

complicaties sneller worden herkend of met behulp van preventieve maatregelen, misschien

zelfs kunnen worden voorkomen.

Tot slot Het schrijven van dit artikel is een manier om naamsbekendheid te geven aan de VMGA,

met als hopelijk resultaat, dat veel hulpverleners aan de slag zullen gaan met het instrument

en zo (indirect) meewerken aan een gezonder leven voor onze patiënten. Patiënten waar wij

Page 11: Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica ... … · Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica (VMGA). Digna van der Kellen, november 2010, GGZ-VS08

Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica (VMGA).

Digna van der Kellen, november 2010, GGZ-VS08

11

als hulpverleners toch met hart en ziel voor werken. Als laatste moet gezegd worden dat de

tijd die het kost om de VMGA te gebruiken, in schril contrast staat met het aantal jaren

plezier, gezondheid en verlenging van levensduur dit voor patiënten zou kunnen opleveren.

Wanneer verpleegkundigen periodieke monitoring van bijwerkingen bij antipsychoticagebruik

voor hun rekening gaan nemen en dit in nauwe samenwerking doen met de Verpleegkundig

Specialist en/of behandelend psychiater, kan het gewoon niet anders zijn dan dat de

somatische zorg voor deze patiëntengroep enorm verbetert (Citrome & Yeomans, 2005).

Page 12: Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica ... … · Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica (VMGA). Digna van der Kellen, november 2010, GGZ-VS08

Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica (VMGA).

Digna van der Kellen, november 2010, GGZ-VS08

12

Literatuurlijst American Diabetes Association, American Psychiatry Association, American Association of

Clinical Endocrinologists, e.a. (2004). Consensus development conference on

antipsychotic drugs and obesity and diabetes. The Journal of Clinical Psychiatry, 65, 267-

272.

Bruggen, J.M. van, Linszen, D.H., Dingemans, P.M.A.J & Gersons, B.P.R (2001).

Gewichtstoename en antipsychotica. Tijdschrift Voor Psychiatrie, 43, 95-104.

Cahn, W., Ramlal, D., Bruggeman, R., Haan, de, l., Scheepers, F.E., Soest, M.M. van,

Assies, J. & Slooff, C.J.(2008). Preventie en behandeling van somatische complicaties bij

antipsychoticagebruik. Tijdschrift voor Psychiatrie, 50, 579-591

Casey, D.E. (2005). Metabolic issues and cardiovascular disease in patients with psychiatric

disorders. The American Journal of Medicine,118 (suppl. 2), S15-S22.

Cohen, D., Dekker, J.J., Peen, J., e.a. (2006a). Prevalence of diabetes mellitus in chronic

schizophrenic inpatients in relation to longterm antipsychotic treatment. European

Neuropsychopharmacology, 16, 187-194.

Cohen, D., Stolk, R.P., Grobbee, D.E., et al. (2006b). Hyperglycemia and diabetes in patients

with schizophrenia or schizoaffective disorders. Diabetes Care, 29, 786-791.

Citrome, L. & Yeomans, D. (2005). Do guidelines for severe mental illnes promote physical

health and well-being?. Psychofarm Journal of Psychofarmacology, 104-109

Fenton, W.S., & Chavez, M.R. (2006). Medication-induced weight gain and dyslipidemia in

patients with schizophrenia. The American Journal of Psychiatry, 163, 1697-1704.

Frick, A., Kopitz, J. & Bergemann, N. (2003). Omeprazole reduces clozapine plasma

concentrations: a case report. Pharmacopsychiatry, 36, 121-123

Hägg, S., Lindblom, Y., Mjörndal, T., e.a. (2006). High prevalence of the metabolic syndrome

among a Swedish cohort of patients with schizophrenia. International Clinical

Psychopharmacology, 21, 93-98.

Page 13: Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica ... … · Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica (VMGA). Digna van der Kellen, november 2010, GGZ-VS08

Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica (VMGA).

Digna van der Kellen, november 2010, GGZ-VS08

13

Harten, P.N. van (2004). Bewegingsstoornissen door medicijngebruik: een handleiding voor

psychiatrisch verpleegkundigen. Soesterberg: Van Harten Education en Research

Kellen, van der, D. (2010a). Diabetes mij’n zorg: de rol van de verpleegkundige in de zorg

voor de psychiatrisch patiënt met een (dreigende) diabetes. Sociale psychiatrie: vakblad

Sociaal Psychiatrische Verpleegkunde, 92, 32-36.

Kellen, van der, D. (2010b). Monitoren van complicaties bij antipsychoticagebruik. Tijdschrift

voor verpleegkundigen (TvZ), 9, 40-44.

Kellen, van der, D. (2010c). Verpleegkundigen en het monitoren van somatische

complicaties die kunnen optreden bij gebruik van antipsychotica: een kwantitatief

onderzoek naar geschikte meetinstrumenten voor het monitoren van somatische

complicaties die het gevolg kunnen zijn van antipsychoticagebruik en die geschikt zijn voor

afname door verpleegkundigen (niet gepubliceerd).

Knegtering, H., Bruggeman R., Castelein, S & Wiersma D. (2007). Antipsychotica en

seksueel functioneren bij mensen met psychosen. Tijdschrift voor psychiatrie, 49, 733-742.

McDevitt, J. (2004). Primary care for mental health nursus: evidence based guidelines for

nursing assessments, intervention en follow-up. Journal of Psychosocia Nursing, 10, 22-

35.

Meyer, J.M. (2001). Individual changes in clozapine levels after smoking cessation: results

and a predictive model. Journal of Clinical Psychopharmacology, 21, 569-574.

Meyer, J.M. & Stahl, S.M. (2009). The metabolic syndrome and schizophrenia. Acta

Psychiatrica Scandinavica, 119, 4-14

Muller, D.J., Muglia, P., Fortune, T., e.a. (2004). Pharmacogenetics of antipsychotic-induced

weight gain. Pharmacological Research, 49, 309-329.

Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie: Richtlijn voor de diagnostiek, zorgorganisatie en

behandeling van volwassen cliënten met schizofrenie (2005). Trimbos instituut, Landelijk

kennisinstituut voor geestelijke gezondheidszorg, verslavingszorg en maatschappelijke

zorg.

Page 14: Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica ... … · Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica (VMGA). Digna van der Kellen, november 2010, GGZ-VS08

Verpleegkundige Monitoring bij Gebruik van Antipsychotica (VMGA).

Digna van der Kellen, november 2010, GGZ-VS08

14

Ruissen, A.M., schaik van, A.M. & Beijnen, J.H. (2009). Clozapinegebruik en abrupt

stoppen met roken; een potentieel levensbedreigende combinatie. Tijdschrift voor

psychiatrie, 51, 699-703.

Scheepers-Hoeks, A.M.J.W., Wessels-Basten, S.J.W., Scherders, M.J.W.T., Bravenboer, B.,

Loonen, A.J.M., Kleppe, R.T., en Grouls, R.J.E. (2008). Schizofrenie en antipsychotica:

samenhang met het metabool syndroom. Tijdschrift voor Psychiatrie, 50, 645-654.

Wolters, H.A., Knegtering, H. & Wiersma, D., e.a. (2003). The spectrum of subjective effects

of antipsychotic medication. Acta Neuropsychiatrica, 15, 274-279.

Zaleon, C.R. & Guthrie, S.K. (1994). Antipsychotic Drug use in Older Adults. American

Journal of Hospital Pharmacy, 51, 2917-2943.