NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B11 1

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

CASUÏSTIEK

Verband tussen hypertensie en myocardinfarct en het kauwen van qatbladerenF. Nanne Croles, Bjorn P. Brassé, Marjolijn Duisenberg-van Essenberg, H.F. (Bert) Baars en C.M. (Karin) Schweitzer

Qatbladeren worden dagelijks door meer dan miljoen

mensen uit Oost-Afrikaanse landen en Jemen gekauwd

om hun (psycho)stimulerende eff ecten. Dat het gebruik

van qat in verband wordt gebracht met het optreden van

hypertensie en myocardinfarct is minder bekend. In dit

artikel beschrijven wij de casus van een patiënt van

Somalische afkomst die zich met een myocardinfarct

presenteerde, bij een al langer bestaande, forse hyperten-

sie. We maken aannemelijk dat het gebruik van qatblade-

ren bij deze patiënt een oorzaak is van de hypertensie en

het myocardinfarct.

ZIEKTEGESCHIEDENIS

Patiënt A, een -jarige man van Somalische afkomst,

werd opgenomen in ons ziekenhuis met pijn op de borst.

Zijn voorgeschiedenis vermeldde een ziekenhuisopname

een jaar eerder wegens hypertensie en onbegrepen buik-

klachten. Hij had toen aanvallen van pijn in epigastrio die

gepaard gingen met hoofdpijn, draaiduizeligheid en

zweetaanvallen. Hij ontkende destijds te roken of drugs

te gebruiken, maar er werd niet specifi ek gevraagd naar

het gebruik van qatbladeren. De bloeddruk was tijdens

die opname / mmHg en de pols /min, regulair

en equaal. Bij auscultatie waren de harttonen niet afwij-

kend. Laboratoriumonderzoek toonde normale elektro-

lyt- en nierfunctiewaarden. Er werden geen aanwijzingen

gevonden voor onderliggende oorzaken van de hyperten-

sie. De diagnose ‘primaire hypertensie’ werd gesteld; hij

werd daarvoor behandeld met nifedipine met vertraagde

afgifte (‘retard’) mg dd en metoprolol retard mg

dd.

Toen patiënt een jaar later met pijn op de borst werd

opgenomen, gebruikte hij nifedipine retard mg dd,

Een 38-jarige man van Somalische af komst werd opgenomen met een acuut myocardinfarc t en hyper tensie na het kauwen van qatbladeren. Cathinon, de ac tiefste stof in qatbladeren, verhoogt de bloeddruk en har t frequentie door in verhoogde mate catecholaminen te doen vrijkomen uit zenuwuiteinden. Een verhoogd risico op een acuut myo-cardinfarc t is beschreven bij mensen die met grote regelmaat qat gebruiken. Het is niet bekend of deze aandoening ontstaat door een direc t of een indirec t ef fec t, bijvoorbeeld door hyper tensie ten gevolge van qatgebruik. Qatbla-deren worden veel gekauwd in Jemen en Oost-Afrika. Ook in Nederland wordt qat gebruikt door mensen die uit deze gebieden af komstig zijn. Wanneer mensen uit deze groep met hyper tensie of (premature) har t- en vaatziek-ten bij de ar ts komen, moet deze specif iek naar qatgebruik vragen en dit ontraden.

TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg.

Afd. Interne Geneeskunde: drs. F.N. Croles,

arts in opleiding tot internist (thans: Universitair

Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen);

dr. C.M. Schweitzer, internist.

Afd. Apotheek: drs. B.P. Brassé,

ziekenhuisapotheker (thans: Elkerliek Ziekenhuis,

afd. Klinische Farmacie, Helmond);

drs. M. Duisenberg-van Essenberg, apotheker

(beiden tevens: St. Elisabeth Ziekenhuis,

afd. Apotheek, Tilburg).

Afd. Cardiologie: drs. H.F. Baars, cardioloog.

Contactpersoon: drs. F.N. Croles

(nanne_croles@hotmail.com).

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B112

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

metoprolol retard mg dd en hydrochloorthiazide

, mg dd. Behalve pijn op de borst met uitstraling

naar beide armen had hij hartkloppingen. Daarbij was hij

misselijk en hij zweette profuus. Hij had al enkele weken

last van druk op de borst tijdens inspanning. De familie-

anamnese vermeldde geen hart- en vaatziekten. De

bloeddruk was / mmHg, de pols /min. Bij aus-

cultatie werden aan hart en longen geen afwijkingen

gehoord. Het ecg toonde een sinusritme, een PQ-tijd van

ms en een minimale ST-elevatie in afl eiding III, aVF,

V en V, met een minimale reciproque ST-depressie in

aVL (fi guur ). Laboratoriumdiagnostiek had de volgende

uitslagen (referentiewaarden tussen haakjes): troponine

I-concentratie, bij binnenkomst: < , ng/ml, hoogste

waarde tijdens de opname: , ng/ml (< ,); de activi-

teit van creatinekinase (CK): U/l (< ); de hoogste

activiteit van de spier-hersenfractie (CK-MB): μg/l (<

); totaalcholesterol: , mmol/l; hdl-cholesterol: ,

mmol/l; ldl-cholesterol: , mmol/l; ‘very-low-density’-

lipoproteïne(vldl)-cholesterol: , mmol/l. Op het ecg

ontwikkelden zich negatieve T-toppen op de inferolate-

rale afl eidingen (fi guur ).

Toen patiënt werd opgenomen op de afdeling Cardiologie

was de werkdiagnose ‘acuut coronair syndroom met

minimale ST-elevaties’. Er was geen indicatie voor reper-

fusietherapie, omdat er minder dan mm ST-elevatie

was in aaneengesloten afl eidingen. Patiënt werd behan-

deld met acetylsalicylzuur en clopidogrel; per abuis werd

er niet met laagmoleculaire heparine begonnen. De uit-

eindelijke diagnose luidde: ‘een klein acuut myocardin-

farct met ST-segmentstijging op het ecg’.

Echocardiografi e toonde een lichte, concentrische lin-

kerventrikelhypertrofi e. Bij een inspanningstest had

patiënt herkenbare klachten van druk op de borst, al

waren er elektrocardiografi sch geen afwijkingen die pas-

ten bij ischemie. Gezien de klachten vond aanvullende

coronairangiografi e plaats. Dit onderzoek toonde een

diff use, lichte coronairsclerose met een lange, perifere,

subtotale stenose van de distale ramus interventricularis

anterior van de A. coronaria sinistra (LAD) en een ste-

nose van in de ramus anterolateralis. Een coronaire

revascularisatieprocedure van de ramus anterolateralis

was niet mogelijk omdat dit vat te klein was.

Na het acute myocardinfarct ontkende patiënt opnieuw

drugsgebruik, maar toen er specifi ek naar het gebruik

van qatbladeren werd gevraagd, vertelde hij de laatste

jaar dagelijks ongeveer uur lang qat te hebben gekauwd.

Hij gebruikte het middel in een sociale context samen

met zijn vrienden, die ook allen afkomstig waren uit

Somalië. Wij veronderstelden dat het qatgebruik de oor-

zaak kon zijn van zowel de hypertensie als het myocard-

infarct.

Met behulp van gaschromatografi e-massaspectrometrie

analyseerden wij opnieuw een serummonster, dat h na

FIGUUR 1 Elektrocardiogram van patiënt A bij opname: een sinusritme van 72/min, een PQ-tijd van 220 ms en een minimale ST-elevatie in afleiding III, aVF, V3 en V4, met een minimale reciproque ST-depressie in aVL.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B11 3

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

de ziekenhuisopname was afgenomen. Hierin zochten

wij naar efedrineanaloga, de actieve bestanddelen van

qatbladeren. Hoewel wij cathinon (α-aminopropiofenon),

het potentste bestanddeel, niet konden aantonen, vonden

wij concentraties cathine (norpseudo-efedrine) en nore-

fedrine van respectievelijk en ng/ml (beide stoff en

zijn normaal niet aantoonbaar). In farmacokinetische

onderzoeken werden bij vrijwilligers na inname van een

gemiddelde qatdosis vergelijkbare norefedrineconcentra-

ties gemeten.1,2 De halfwaardetijd van cathinon bedraagt

, h (SD: ,).1 In vrijwilligersstudies is bij inname van

een normale qatdosis een gemiddelde bloeddrukverho-

ging gevonden van systolisch mmHg en diastolisch

mmHg.2

Patiënt vertelde maanden na zijn myocardinfarct dat

hij geen qatbladeren meer kauwde. Sinds hij daarmee

gestopt was, sliep hij beter en had hij geen lichamelijke

klachten meer. Op dat moment gebruikte hij metoprolol

retard mg dd, nifedipine retard mg dd, valsartan

mg dd, atorvastatine mg dd, acetylsalicylzuur

mg dd en clopidogrel mg dd. De bloeddruk

bedroeg / mmHg. Laboratoriumonderzoek toonde

een totaalcholesterolconcentratie van , mmol/l en een

ldl-cholesterolconcentratie van , mmol/l. Het bloed-

monster dat destijds werd afgenomen, was niet meer

beschikbaar voor onderzoek naar de actieve bestandde-

len van qatbladeren toen deze casus werd beschreven; het

was dus niet mogelijk om op die manier na te gaan of

patiënt inderdaad met het qatgebruik was gestopt.

BESCHOUWING

De bladeren van de Catha edulis-plant worden gekauwd

om hun (psycho)stimulerende eff ecten (fi guur ). Meer

dan miljoen mensen uit Oost-Afrikaanse landen en

Jemen gebruiken dagelijks qatbladeren. In die landen

heeft het kauwen van qat een belangrijke sociale en cul-

turele inbedding. Hierdoor heeft deze gewoonte zich

over de hele wereld verspreid naar gemeenschappen met

dezelfde culturele achtergrond.3

QATGEBRUIK Exacte gegevens over qatgebruik in Nederland zijn niet

voorhanden. Deze drug is niet apart opgenomen in de

Nationale drug monitor van het Trimbos-instituut.4 Pro-

blemen door qatgebruik tracht men binnen de familie of

vriendenkring op te lossen. Hierdoor valt het gebruik

buiten het gezichtsveld van medische hulpverleners. Er

zijn wel gegevens bekend over qatgebruik in het Verenigd

Koninkrijk. In een onderzoek uit onder , in Lon-

den wonende, Somaliërs gaf van de geïnterviewden

aan ooit qat te hebben gebruikt. Het merendeel van de

FIGUUR 2 Elektrocardiogram van patiënt A, 48 h na opname: negatieve T-toppen op de inferolaterale afleidingen.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B114

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

respondenten () meende zelfs dat de genuttigde hoe-

veelheid qat per gebruiker groter was in het Verenigd

Koninkrijk dan in Somalië.5 In een onderzoek uit

werden in Engelse steden Somaliërs geïnterviewd:

van hen had ooit qat gebruikt en had de drug

recentelijk gebruikt. Het gemiddelde gerapporteerde

gebruik was keer per week, hoewel van de respon-

denten aangaf dagelijks qat te nemen.6 In Nederland

vindt qatgebruik voornamelijk plaats onder mannen van

Somalische komaf.7 Op januari bedroeg het aantal

inwoners van Somalische origine in ons land circa

..8

Verschillende complicaties zijn eerder in verband

gebracht met het gebruik van qatbladeren: myocard-

infarct, herseninfarct, oesofagitis, gastritis, vertraagde

maaglediging en obstipatie, kanker van de lippen en

mondholte, psychotische symptomen en depressie.3,7

WERKING VAN QATIn de literatuur is beschreven dat de sympathicomimeti-

sche eff ecten van efedrine – net als die van drugs zoals

amfetaminen en cocaïne9-12 – kunnen leiden tot een myo-

cardinfarct.13 De chemische verbindingen in qatbladeren

die verantwoordelijk zijn voor de centraal stimulerende

eff ecten, zijn de efedrineanaloga.14 De voornaamste ver-

tegenwoordigers van deze stoff en zijn cathinon, cathine

en norefedrine. Hiervan is cathinon het potentst.15 Net

als amfetaminen veroorzaken efedrineachtigen het vrij-

komen van catecholaminen uit zenuwuiteinden. De

eff ecten van cathinon op het centrale zenuwstelsel zijn

hyperactiviteit, euforie, prikkelbaarheid, rusteloosheid

en anorexie; tot de perifere eff ecten behoren vasocon-

strictie en tachycardie, resulterend in hypertensie en een

toegenomen cardiale zuurstofbehoefte. Uit onderzoek

bij vrijwilligers is bekend dat cathinon de bloeddruk en

polsfrequentie verhoogt volgens een dosis-responsrela-

tie.16

Hoewel het mechanisme niet is opgehelderd, wordt ver-

moed dat cathinon coronaire vasospasmen kan veroor-

zaken; dit kan leiden tot een subtotale of totale occlusie

van coronairvaten en een acuut myocardinfarct.17 Daar-

naast speelt mogelijk een door catecholaminen geïndu-

ceerde trombocytenaggregatie een rol.9

In een dwarsdoorsnedeonderzoek in Jemen onder patiën-

ten met een myocardinfarct bleek dat bij qatgebruikers

de myocardinfarcten vaker ‘s avonds en ‘s nachts optra-

den – tijdens en na het gebruik van qat – dan bij niet-

gebruikers.18 Een gematcht patiënt-controleonderzoek

met myocardinfarctpatiënten toonde dat er een ver-

band bestond tussen het kauwen van qatbladeren en het

optreden van een myocardinfarct; de oddsratio (OR) was

, (-BI: ,-,).19 Het risico op een myocardin-

farct was hoger bij patiënten die een grote hoeveelheid

qat gebruikten per sessie (OR: ,; -BI: ,-,),

bij langer durende qatsessies ( h per sessie of meer: OR:

,; -BI: ,-,) en bij dagelijks gebruik (OR:

,; -BI: ,-,). Mensen die meer dan jaar

lang qat hadden gebruikt, hadden ook een verhoogd

risico op een myocardinfarct (OR: ,; -BI:

,-,).

CONCLUSIE

Onze patiënt werd opgenomen met een acuut myocard-

infarct, chronisch prematuur coronairlijden, hypercho-

lesterolemie, hypertensie en een lichte linkerventrikelhy-

a b

FIGUUR 3 Bladeren van de Catha edulis-plant (qatbladeren) zoals door patiënt A gebruikt.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B11 5

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

pertrofi e, bij bewezen qatgebruik. De hoge bloeddruk

trad waarschijnlijk secundair aan het gebruik van qat-

bladeren op, gezien de forse daling van de bloeddruk na

het staken van dit gebruik. Weliswaar werd er ook anti-

hypertensivum vervangen door een ander, maar het lijkt

onwaarschijnlijk dat dit een bloeddrukdaling van deze

omvang heeft kunnen veroorzaken. Op basis van deze

klinische observatie en bekende literatuur zou het acuut

myocardinfarct eveneens aan het qatgebruik toegeschre-

ven kunnen worden.

Aangezien het kauwen van qatbladeren sociaal geaccep-

teerd is in gemeenschappen van mensen die afkomstig

zijn uit Jemen of Oost-Afrika, zal het niet genoemd wor-

den als er gevraagd wordt naar het gebruik van drugs.

Wanneer mensen uit deze gebieden met hypertensie of

premature hart- en vaatziekten bij de arts komen, moet

deze daarom specifi ek naar het gebruik van qatbladeren

vragen en het ontraden.

Qat is in Nederland niet verboden – onder andere omdat

het risico van het gebruik hiervan voor het individu en

voor de volksgezondheid klein is, volgens de minister van

Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Opmerkelijk is dat

het rapport ‘Risicoschatting qat ’ van het Coördina-

tiepunt Assessment en Monitoring nieuwe drugs – het

rapport waaraan de minister in zijn Kamerstuk refereert

(www.minvws.nl/kamerstukken/vgp//risicobeoor-

deling-qat.asp) – in de wetenschappelijke onderbouwing

melding maakt van het verhoogde risico op een myo-

cardinfarct.7 Deze melding is gebaseerd op hetzelfde

gematchte patiënt-controleonderzoek waaraan wij refe-

reren.19 Daarom verdient het standpunt van de minister,

naar onze overtuiging, heroverweging wat betreft de

risico’s voor het individu.

E. Olyslager, analist, Klinisch Farmaceutisch Laboratorium, Tilburg, verleende

medewerking.

Belangenconfl ict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 12 juni 2008

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B11

●> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk

▼ LEERPUNTEN ▼• Meer dan 20 miljoen mensen uit Oost-Afrikaanse landen en Jemen

gebruiken dagelijks qatbladeren.• In Nederland vindt qatgebruik voornamelijk plaats onder mannen

van Somalische komaf.• Cathinon, de werkzame stof in qatbladeren, heeft psychostimule-

rende en sympathicomimetische effecten.• Het kauwen van qatbladeren is gerelateerd aan een verhoogd

risico op een myocardinfarct.• Ondanks de gezondheidsrisico’s voor gebruikers is het verhande-

len en het kauwen van qatbladeren legaal.• Vraag patiënten die afkomstig zijn uit Oost-Afrika of Jemen en die

zich presenteren met hypertensie of (premature) hart- en vaat-ziekten, altijd naar het gebruik van qatbladeren, en ontraad dit.

1 Toennes SW, Harder S, Schramm M, Niess C, Kauert GF.

Pharmacokinetics of cathinone, cathine and norephedrine after the

chewing of khat leaves. Br J Clin Pharmacol. 2003;56:125-30.

2 Widler P, Mathys K, Brenneisen R, Kalix P, Fisch HU. Pharmacodynamics

and pharmacokinetics of khat: a controlled study. Clin Pharmacol Th er.

1994;55:556-62.

3 Al-Habori M. Th e potential adverse eff ects of habitual use of Catha edulis

(khat). Expert Opin Drug Saf. 2005;4:1145-54.

4 Van Laar MW, Cruts AAN, Verdurmen JEE, van Ooyen-Houben MMJ,

Meijer RF. Nationale drug monitor, jaarbericht 2006. Utrecht: Trimbos-

instituut; 2007.

5 Griffi ths P, Gossop M, Wickenden S, Dunworth J, Harris K, Lloyd C.A

transcultural pattern of drug use: qat (khat) in the UK. Br J Psychiatry.

1997;170:281-4.

6 Patel SL, Wright S, Gammampila A. Khat use among Somalis in four

English cities. Londen: Home Offi ce; 2005.

7 Coördinatiepunt Assessment en Monitoring nieuwe drugs.

Risicoschatting qat 2007. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid

en Milieu; 2007.

8 Garssen J. Demografi e van Nederland 2006. Den Haag: Centraal Bureau

voor de Statistiek; 2007.

9 Veenstra J, van der Wieken LR, Schuilenburg RM. Myocardinfarct na

gebruik van amfetaminederivaten. Ned Tijdschr Geneeskd.

1990;134:1150-1.

10 Waksman J, Taylor RN Jr, Bodor GS, Daly FF, Jolliff HA, Dart RC. Acute

myocardial infarction associated with amphetamine use. Mayo Clin Proc.

2001;76:323-6.

11 Vasica G, Tennant CC. Cocaine use and cardiovascular complications.

Med J Aust. 2002;177:260-2.

12 Mittleman MA, Mintzer D, Maclure M, Tofl er GH, Sherwood JB, Muller

JE. Triggering of myocardial infarction by cocaine. Circulation.

1999;99:2737-41.

13 Grześk G, Polak G, Grabczewska Z, Kubica J. Myocardial infarction with

normal coronary arteriogram: the role of ephedrine-like alkaloids. Med

Sci Monit. 2004;10:CS15-21.

14 Dhaifalah I, Santavý J. Khat habit and its health eff ect. A natural

amphetamine. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech

Repub. 2004;148:11-5.

LITERATUUR

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B116

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

15 Sulzer D, Sonders MS, Poulsen NW, Galli A. Mechanisms of

neurotransmitter release by amphetamines: a review. Prog Neurobiol.

2005;75:406-33.

16 Brenneisen R, Fisch HU, Koelbing U, Geisshüsler S, Kalix P.

Amphetamine-like eff ects in humans of the khat alkaloid cathinone. Br J

Clin Pharmacol. 1990;30:825-8.

17 Al-Motarreb AL, Broadley KJ. Coronary and aortic vasoconstriction by

cathinone, the active constituent of khat. Auton Autacoid Pharmacol.

2003;23:319-26.

18 Al-Motarreb A, Al-Kebsi M, Al-Adhi B, Broadley KJ. Khat chewing and

acute myocardial infarction. Heart. 2002;87:279-80.

19 Al-Motarreb A, Briancon S, Al-Jaber N, Al-Adhi B, Al-Jailani F, Salek MS,

et al. Khat chewing is a risk factor for acute myocardial infarction: a case-

control study. Br J Clin Pharmacol. 2005;59:574-81.