PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL

Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6 8 Surabya 6028 Telp. (031) 5501545 - 49 , Fax (031)5501545

VISUM ET REPERTUM

(JENAZAH)

No. KF: 140487

Sehubungan dengan surat Saudara:

Nama: dr. Ignatius Christianto, SIP: 503.4462582/I/IP.DU/4366.32013, Jabatan: dokter Siloam Hospital, Alamat: Jalan Raya Gubeng No.70 Surabaya, Nomor: 14/DOA/SHSB/VII/2014, Tanggal: 23 Juli 2014, Perihal: Permintaan Pemeriksaan Selanjutnya, yang kami terima pada hari Rabu, tanggal 23 Juli 2014, pukul 07.30 WIB.

Maka kami: --------------------------- dr. Tutik Purwanti

sebagai dokter pemerintah pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo Surabaya, telah melakukan pemeriksaan luar pada hari Rabu tanggal 23 Juli 2014 pukul 07.30 WIB di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo Surabaya atas jenazah yang menurut surat Saudara:

Nama : Joni Timang

Jenis Kelamin: Laki-laki

Umur : 50-55 tahun

Agama: Kristen

Pekerjaan: PNS Kementrian Kehutanan

Warga negara: Indonesia

Alamat : IPB Baranangsiang IV Blok A No.12 RT. 003 RW.010, Tanah baru- Bogor

Korban dinyatakan meninggal di UGD RS Siloam Surabaya pada hari Rabu, tanggal 23 Juli 2014 pukul 04.35 WIB. Korban tersebut diduga meninggal mendadak. Jenazah tiba di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo pada tanggal 23 Juli 2014 pukul 07.40 WIB.

HASIL PEMERIKSAAN

Pemeriksaan Luar:

1. Jenazah laki-laki, umur antara lima puluh tahun sampai lima puluh lima tahun, berat badan lima puluh tujuh kilogram, panjang badan seratus enam puluh sentimeter, kulit sawo matang, status gizi cukup.

2. Penutup jenazah: Kain biru berukuran dua ratus tiga puluh delapan sentimeter kali seratus empat puluh sentimeter dengan tulisan RSUD Dr, Soetomo 2011.

3. Pakaian (properti) jenazah: Celana kain kotak-kotak berwarna abu-abu tidak bermerk dengan ukuran 9. Celana dalam bermerk GT-man berwarna putih dengan ukuran M. Sapu tangan merk keris motif batik berwarna kuning berukuran tiga puluh satu sentimeter kali tiga puluh dua sentimeter.

4. Jenazah tidak berlabel, tidak bersegel dan tidak ada identitas Surat Permintaan Visum et Repertum.

5. Ditemukan lebam mayat pada punggung sebelah kanan. Ditemukan kaku mayat. Tidak ditemukan tanda-tanda pembusukan.

6. Kepala:

a.Bentuk: Lonjong simetris.

b.Rambut: Rambut hitam tidak beruban, lurus, panjang rata-rata sembilan sentimeter, panjang rambut alis rata-rata satu sentimeter.

c.Dahi: Ditemukan bendungan pembuluh darah balik pada kedua sisi dahi. Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan.

d.Mata:

Kanan: Selaput lendir kelopak mata atas pucat, selaput lendir kelopak mata bawah pucat, selaput lendir bola mata agak kekuningan, selaput bening mata tidak keruh, selaput pelangi berwarna coklat, manik mata berdiameter lima milimeter.

Kiri: Selaput lendir kelopak mata atas pucat, selaput lendir kelopak mata bawah pucat, selaput lendir bola mata agak kekuningan, selaput bening mata tidak keruh, selaput pelangi berwarna coklat, manik mata berdiameter lima milimeter.

e.Hidung: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.

f.Pipi: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.

g.Telinga kanan dan kiri: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.

h.Mulut: Bibir berwarna cokelat pucat. Tidak ditemukan cairan yang keluar dari mulut.

iGigi: Lengkap. Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.

j.Dagu: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.

7. Leher: Ditemukan bendungan pembuluh darah balik pada leher di sisi kanan. Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.

8. Dada dan perut: Tampak membuncit, simetris, pada perabaan tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.

9. Punggung: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.

10. Pantat: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.

11. Anggota gerak atas kanan dan kiri: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.

12. Anggota gerak bawah . -----------------------------------------------------------------------------------Kanan : Ditemukan bengkak di seluruh tungkai bawah dengan konsistensi lunak. Ditemukan benjolan berbentuk bulat berwarna kehitaman tidak bergerak dengan konsistensi keras dengan diameter empat sentimeter pada sisi bagian dalam kaki kanan disertai luka terbuka di tengah benjolan dengan tepi tidak rata dengan dasar jaringan bawah kulit berdiameter satu sentimeter.

Kiri : Ditemukan bengkak di seluruh tungkai bawah dengan konsistensi lunak. Ditemukan benjolan pada paha berbentuk lonjong sewarna dengan kulit permukaannya rata dengan konsistensi lunak tidak bergerak dengan ukuran tujuh sentimeter kali empat belas sentimeter.

13. Alat kelamin: Jenis kelamin laki-laki, sudah dikhitan. Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.

14. Dubur: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.

KESIMPULAN

1.Jenazah laki-laki, umur antara lima puluh tahun sampai lima puluh lima tahun, berat badan lima puluh tujuh kilogram, panjang badan seratus enam puluh sentimeter, kulit sawo matang, status gizi cukup.

2.Pada pemeriksaan luar ditemukan:

a.Ditemukan bendungan pembuluh darah balik pada leher di sisi kanan.

b. Ditemukan bengkak pada seluruh tungkai bwah kanan dan kiri .

c. Ditemukan benjolan berbentuk bulat berwarna kehitaman tidak bergerak dengan konsistensi keras disertai luka terbuka di tengah benjolan dengan tepi tidak rata dengan dasar jaringan bawah kulit. ---------------------------------------------------------------------------

d. Ditemukan benjolan pada paha berbentuk lonjong sewarna dengan kulit permukaannya rata dengan konsistensi lunak tidak bergerak. -----------------------------------------------------

Kelainan tersebut di atas disebabkan oleh penyakit. --------------------------------------------------

3.Sebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam (otopsi).

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.

Dokter Pemeriksa,

dr. Tutik Purwanti

PAGE

2

KF: 140487