Nummer 3 november 2009

Veiligheidskrant

Minister Klink, we zijn nu een jaar op weg met het VMS Veiligheids-programma. Wat is uw indruk? Ondanks het feit dat er veel animo

is vanuit de ziekenhuizen om echt

aan de slag te gaan met een veilig-

heidsprogramma, zijn de verschil-

len tussen de ziekenhuizen nog

groot. Een belangrijke succesfactor

is de aanwezigheid van zogehe-

ten ‘patiëntveiligheidsambassa-

deurs’, mensen die anderen op de

werkvloer kunnen enthousiasme-

ren voor patiëntveiligheid. Deze

ambassadeurs zijn op alle niveaus

hard nodig (raad van bestuur,

medisch specialisten, verpleegkun-

digen), maar niet in alle ziekenhui-

zen even prominent aanwezig.

Gelooft u dat reductie van onbedoelde vermijdbare schade mogelijk is?Ik geloof daar zeker in. De reductie

van vermijdbare schade en sterfte is

niet voor niets ook een doelstelling

van het veld zelf. Uit de studie naar

oorzaken van vermijdbare schade

van het Emgo en Nivel bleek vorig

jaar dat deze voor een groot deel

zijn toe te schrijven aan zijn mis-

verstanden in de samenwerking,

een gebrek aan afstemming tussen

afdelingen, het niet helemaal vol-

gen van protocollen en afspraken,

en het onvoldoende uitvoeren van

dubbelchecks. Ik geloof dat door

een goed risicomanagement vooraf

én een cultuur die veel meer ge-

richt is op leren en openheid, hier

heel veel winst mee te behalen is.

Patiëntveiligheid is meer in het nieuws dan ooit. Betekent dit volgens u dat er een omslag in de openheid is gekomen?Veiligheid is een belangrijk onder-

deel van kwaliteit, dus het moet

ook veel aandacht krijgen. We

hebben natuurlijk wel te maken

met een transparantieparadox.

Juist omdat we zo met veiligheid

bezig zijn, krijgen incidenten en

calamiteiten veel aandacht. Daar-

door kan het beeld ontstaan dat

het niet goed gaat. Terwijl het er

juist om gaat: hoe kunnen we de

zorg veiliger en beter maken? De

behandeling van klachten is een

aandachtspunt. Mensen met een

klacht willen gehoord worden, ze

moeten serieus genomen worden.

Zorgaanbieders moeten daarvoor

open staan. Ik vind het belangrijk

dat ze kunnen laten zien dat ze

naar aanleiding van zaken die niet

goed zijn gegaan verbetermaat-

regelen nemen. Daar hoort ook bij

dat je toegeeft dat je een fout hebt

gemaakt.

Wat is uw beeld van een veilig ziekenhuis? Hoe ziet u dat voor u? Mijn beeld van een veilig zieken-

huis begint bij de medewerkers.

Veilige zorg en hun gevoel van ge-

deelde verantwoordelijkheid daar-

voor moet tot in hun haarvaten

zitten. Of je nu een nieuw medisch

apparaat in gebruik neemt, of een

routinebehandeling gaat uitvoeren:

steeds moet de vraag gesteld wor-

den: is dit veilig? Kan het veiliger?

Dat is een kwestie van cultuur, en

vooral ook een kwestie van samen-

werken.

De eindverantwoordelijkheid ligt

bij de bestuurder van het zieken-

huis. Die maakt een keuze: in dit

ziekenhuis werken we veilig, en

daar ga ik voor staan. Veilige zorg

is goede zorg, en dat is waar je het

Evaluatie-instrument helpt zwakke plekken bloot leggen

pag 2

Onderzoek naar afstemming indicatorensets

pag 3

Introductie 6 thema’s

pag 4-6

Patiëntveilig-heid is van ons allemaalIn de Week van de Patiëntveiligheid

organiseren ziekenhuizen weer tal

van lezingen, congressen en andere

bijeenkomsten over patiëntveilig-

heid. Ondertussen draagt ook

het VMS Veiligheidsprogramma,

met onder meer de uitwerking en

implementatie van de tien thema’s

en een congres in de actieweek,

hieraan haar steentje bij. Bedoeling

van die thema’s en de daarbij

behorende aanbevelingen (indica-

toren), die ontwikkeld zijn door

ziekenhuizen, is natuurlijk dat

alle ziekenhuizen deze ter harte

nemen en ernaar gaan werken.

En dat moet weer leiden tot een

aanzienlijk vermindering van het

aantal vermijdbare schades.

Een mooi begin, maar ook niet

meer dan dat. Uiteindelijk moet

patiëntveiligheid niet in de regel-

tjes, maar in de genen gaan zitten.

Niet alleen bij artsen, verpleeg-

kundigen en bestuur, maar ook bij

baliemedewerkers, schoonmakers

en ict-ers. Of, zoals Leo de Haan

voorzitter van de coördinatiegroep

patiëntveiligheid in het VU medisch

centrum onlangs zei: “Een plas op

de grond, een patiënt in ademnood,

losse draden, zodra je iets ziet, is

het probleem van jou. Je kunt het

niet altijd zelf oplossen, dat hoeft

ook niet, als je maar actie onder-

neemt.”

In organisatietermen heet een der-

gelijke houding ‘jezelf probleem-

eigenaar maken’. Die houding

staat lijnrecht tegenover iets wat

in veel organisaties gebruikelijk is,

namelijk een misstand constateren

en geen actie ondernemen omdat

dit niet jouw verantwoordelijkheid

is. Het gaat ook verder dan een

gedragsverandering bij personeel

dat directe zorg verleent. Het gaat

hier om een proces waarbij iedereen

die in het ziekenhuis rondloopt

zich daadwerkelijk verantwoorde-

lijk VOELT voor de veiligheid van

zichzelf, zijn collega’s en de patiënt.

Een sfeer ook waarbij medewerkers

van het type ‘dat staat niet in mijn

taakomschrijving’ zich niet langer

prettig voelen. Een sfeer waarin

iemand zich niet aangevallen voelt,

maar de boodschapper complimen-

teert met zijn betrokkenheid en

oplettendheid.

Te mooi om waar te zijn? Niet als

iedereen zich daarvoor inspant.

Dat moet geen probleem zijn,

immers, wie is er nou tegen (patiënt)

veiligheid?

Minister Klink:

“Incidenten krijgen juist veel aandacht omdat we bezig zijn met veiligheid”

Genomineerden Nationale Patiëntveiligheid Award 2009pag 7

met z’n allen voor doet. Als dat

dan lukt, dan mag je daar met z’n

allen ook trots op zijn. En als het

beter kan, dan moet de bestuurder

ervoor zorgen dat het ook beter

gáát. Een beetje veilig werken

bestaat niet.

Wat ik ook belangrijk vind, is dat

in een ziekenhuis waar veilig ge-

werkt wordt de patiënt écht cen-

traal staat. Iedere patiënt is anders

en dat brengt bij de behandeling

weer andere risico’s met zich mee.

In een ziekenhuis waar veilig ge-

werkt wordt, is ook ruimte voor

de inbreng van de patiënt. Vragen

over bijvoorbeeld medicatiegebruik

moeten in alle rust beantwoord

worden.

Wat vindt u ervan dat 93 zieken-huizen vrijwillig meedoen aan het VMS Veiligheidsprogramma?Ik ben heel blij met het VMS Vei-

ligheidsprogramma. De koepels en

de instellingen laten zien dat ze

verantwoordelijkheid willen nemen

voor het verbeteren van de patiënt-

veiligheid. We vinden dit onder-

werp zo belangrijk dat we met

elkaar hebben gezegd: we willen

dat er bepaalde resultaten worden

gehaald, zoals de concrete reductie

van vermijdbare schade en sterfte,

de implementatie van een VMS.

Bepalen hoe dat precies uitgevoerd

en bereikt kan worden, is geen taak

voor de overheid. Het veld heeft

dat heel goed zelf opgepakt. Deze

93 ziekenhuizen kiezen ervoor om

van elkaar te leren, elkaars goede

ideeën over te nemen.

We moeten met elkaar voorkomen dat de ambities van het programma eind 2012 niet wegkabbelen. Zijn uw verwachtingen nu ambitieuzer dan bij soortgelijke eerdere programma’s?Mijn verwachtingen ten aanzien

van dit Programma zijn met name

ambitieus omdat ik zie hoe dit

ook door het veld gedragen wordt.

Patiëntveiligheid en het voorko-

men van vermijdbare schade staat

bij beroepsbeoefenaars en bestuur-

ders steeds meer op het netvlies. Ik

verwacht dat dat de komende jaren

ook door de uitwerking in de Wet

Cliëntenrechten zorg nog beter

verankerd zal worden. Ik hoop dat

iedereen betrokken bij patiënten-

zorg de energie die nu aanwezig is

vasthoudt!

2 Week van de Patientveiligheid 23 t/m 27 november 2009!

Soms líjkt het onderwerp patiënt- veiligheid in ziekenhuizen niet zo te leven, maar is dat wel de-gelijk het geval. In het Rijnland Ziekenhuis in Alphen aan den Rijn en Leiderdorp bijvoorbeeld, vulde de afgelopen maanden maar liefst 90% van de teamlei-ders het evaluatie-instrument van het VMS Veiligheidspro-gramma nauwgezet in.

‘Medewerkers blijken zich erg be-

wust van het belang van veiligheid

in hun werk. Ze ervaren ook een

open, veilige cultuur om te praten

over incidenten’, schetst Dorie van

Hooff, adviseur Kwaliteit in het

Rijnland Ziekenhuis een van de

uitkomsten. ‘Begin dit jaar zijn we

begonnen met het thema Veilig

Incidenten Melden. Daar is enorm

veel mee in gang gezet’, conclu-

deert ze.

Opeens kan het snel gaan, is ook

de ervaring van Sylvia de Jongh,

ziekenhuiscoördinator van het

Flevoziekenhuis in Almere. ‘Het

is een enorm groot project van

vier jaar. De trein moet op gang

komen, maar is dan niet meer te

stoppen.’

Heel enthousiast is zij over de

ondersteuning daarbij van het

VMS Veiligheidsprogramma. ‘Wij

zijn al sinds 2006 met Sneller Be-

ter bezig met patiëntveiligheid.

Maar we hebben lang veel zelf

moeten uitzoeken. Het is fijn dat

je nu een richting uitgestuurd

wordt door het professionele VMS

Veiligheidsprogramma. Met het di-

gitale evaluatie-instrument krijg

je prachtige handvatten om te

sturen. We scoren op een aantal

thema’s goed, maar ook binnen

die positieve onderdelen zie je

precies terug waar het beter kan.

Veel uitkomsten waren een beves-

tiging van wat we dachten. Maar

als het om patiëntveiligheid gaat,

wil je wéten hoe het zit in plaats

van ingrepen doen op basis van

aannames.’

Speerpunt

In het Flevoziekenhuis heeft de

Naam: drs. Maarten Imkamp Functie: raad van bestuur Gelre ziekenhuizen

Lijnverantwoordelijkheid‘Eén van de leden van de raad van bestuur

is voorzitter van de commissie Patiëntvei-

ligheid en Zorgkwaliteit. Deze commissie

is verantwoordelijk voor onder andere

patiëntveiligheidsbeleid en VMS. De spe-

cialisten nemen ook deel in de commissie

en zijn dan meteen ambassadeur naar de

medische staf. Ook via de zorgbesturen,

waarin de medisch managers participeren,

is er betrokkenheid van medici. De VMS-

projecten blijven een lijnverantwoorde-

lijkheid.’

De ziekenhuisbestuurders hebben veel meer verteld over de wijze waarop zij vormgeven aan leiderschap en verant-woordelijkheid voor patiëntveiligheid en de implementatie van het VMS. Op www.vmszorg.nl leest u de volledige interviews.

Veiligheid vast agendapunt‘In de tweewekelijkse vergaderingen van

het managementteam en in de vergade-

ringen van bestuur medische staf/raad

van bestuur komt veiligheid als vast

agendapunt aan bod. De raad van bestuur

bezoekt jaarlijks de werkoverleggen van

alle afdelingen in ons ziekenhuis en legt

daarnaast werkbezoeken af, hierbij zijn

de thema’s kwaliteit en veiligheid een

vast onderdeel. Binnen de interne audits

wordt uitgebreid aandacht besteed aan

het veiligheidsaspect.

In ons ziekenhuis bestaan korte lijnen.

Als raad van bestuur zijn wij erg toeganke-

lijk voor medewerkers en specialisten.

Daarnaast is er in toenemende mate een

cultuur om snel incidenten en calamitei-

ten te melden.’Naam: dr. Ton Ruikes Functie: raad van bestuur Lievensberg ziekenhuis

Evaluatie-instrument helpt zwakke plekken bloot leggen

“Opeens kan het snel gaan met patiëntveiligheid”

“Patiëntveiligheid krijgt eindelijk de aandacht die het verdient.”

Gita Gallé, directeur vereniging van ziekenhuizen (NVZ)

raad van bestuur geconstateerd

dat het speerpunt ook ná de

zelfevaluatie ‘incidenten melden’

blijft. ‘Het lijkt misschien logischer

meerdere onderwerpen te nemen.

Maar juist in dit onderwerp zit-

ten alle cruciale elementen om de

patiëntveiligheid in je ziekenhuis

te verbeteren. Het gaat over cultuur,

leiderschap, Het gaat over verbe-

teren, je wordt gedwongen aan

risicoanalyse te doen en het is

bovendien ziekenhuisbreed. Door

dit onderwerp verder uit te diepen

kom je alle lagen en aspecten van

veiligheid tegen is onze ervaring’,

aldus Sylvia de Jongh.

In het Rijnland Ziekenhuis kwam

naar boven dat medewerkers zich

weliswaar bewust zijn van het

belang van dit onderwerp, maar

dat dit nog te weinig verankerd

in de vaste structuren: zoals in de

scholing, bij het aanstellen van

tijdelijk personeel, in de manier

van personeelsbeoordeling. Som-

mige medewerkers vinden dat ze

te weinig tijd hebben om in de

dagelijkse praktijk genoeg met

veiligheid bezig te zijn. ‘Maar wij

zeggen altijd dat veiliger werken

ook tijd oplevert.’

Sylvia de Jongh herkent dat: ‘Het

lastige is dat als je dat bewustzijn

aanraakt bij professionals, ze er

dan ook meer mee willen doen. En

dit allemaal náást de patiënten-

zorg, want die gaat gewoon door.’

Nieuwe fase

Volgens Brigit Heemskerk, pro-

grammamanager, laten dit soort

ervaringen zien dat een belang-

rijke nieuwe fase aanbreekt. ‘Het

onderwerp leeft enorm. Vrijwel

alle 93 deelnemende ziekenhui-

zen hebben inmiddels een drie-

daagse masterclass gevolgd. Onze

conferenties over de tien thema’s

worden druk bezocht.

‘Het bewustzijn is er en de aan-

dacht. Nu komen ook steeds meer

de lastige onderwerpen naar

boven. Vooral Veilig Incidenten

Melden krijgt veel aandacht in de

meeste ziekenhuizen. Maar dan

gaat het over analyse van fouten

achteraf. Voor risico-inventarisa-

tie vooraf blijkt nog veel minder

aandacht te zijn. Ook met het

onderwerp cultuur worstelen veel

ziekenhuizen. Dat is een stuk com-

plexer en minder grijpbaar.’

Onderdeel van die cultuur is bij-

voorbeeld dat patiëntveiligheid

vooral iets van verpleegkundigen,

afdelingshoofden en teamleiders

lijkt en veel minder van medisch

specialisten.

‘We zien gelukkig wel steeds meer

artsen naar onze druk bezochte themabijeenkomsten komen. Maar

zij moeten een nog veel prominen-

tere rol krijgen bij het terugdrin-

gen van vermijdbare onbedoelde

schade’, vindt ook Brigit Heems-

kerk. ‘Ook dit heeft met het lastige

thema cultuur te maken. Voel je

je verantwoordelijk voor je eigen

werk of voor het grotere geheel

bijvoorbeeld? We hebben al een

aantal middelen in onze toolkit

zitten om cultuur bespreekbaar te

maken, zoals een theatervoorstel-

ling. Maar we blijven nadenken

over hoe we de hulpmiddelen voor

de ziekenhuizen kunnen uitbrei-

den, juist als het om de lastigste

onderwerpen gaat.’

Even

voo

rstellen

www.vmszorg.nl 3

Onderzoek naar afstemming indicatorensets

“NVZ, NFU, Orde en V&VN staan voor stroomlijn en samenhang”

De afgelopen jaren werden er tal van indicatoren vastgesteld en moesten ziekenhuizen steeds meer gaan registreren. Die be-lasting lijkt bovendien alleen maar toe te nemen. Waar komen al die indicatoren vandaan en waar zijn ze voor bedoeld?

“De eerste set indicatoren, de

zogenoemde Basisset, werd ruim

vijf jaar geleden vastgesteld door

de Inspectie voor de Gezond-

heidszorg (IGZ). Deze indicatoren

worden sinds jaar en dag ontwik-

keld door de kennisdragers van de

medische inhoud, de wetenschap-

pelijke verenigingen teneinde de

kwaliteit van zorg te verbeteren.

Doel hiervan was de IGZ van

informatie te voorzien om haar

toezichtstaak beter te kunnen uit-

voeren. De volgende set medisch

inhoudelijke indicatoren kwam

voort uit het Orde/CBO-project

‘Kwaliteit van Zorg in de etalage’,

de voorloper van het project Zicht-

bare Zorg Ziekenhuizen. Deze

indicatoren worden ontwikkeld

om de patiënt houvast te geven

bij het maken van een keuze en

de verzekeraars te voorzien van

inkoopinformatie, vertelt Marlies

Bennema (beleidsadviseur Orde).

De meest recente set indicatoren

komt voort uit het VMS Veiligheids-

programma. Uit het Veiligheids-

programma komen twee soorten

indicatoren voor. Aan de ene kant

indicatoren die niet openbaar zijn

maar bedoeld om de kwaliteits-

verbetering op de tien thema’s te

monitoren. Deze zijn voor de zie-

kenhuizen en worden alleen lan-

delijk bij elkaar opgeteld om de

voortgang van onze sector zicht-

baar te maken aan publiek en

politiek. De gegevens zullen nooit

herleidbaar zijn naar een indivi-

dueel ziekenhuis. Daarnaast is er

in samenspraak met de IGZ ook

een aantal openbare indicatoren

vastgesteld zodat de IGZ de

voortgang kan volgen. Dit zijn

andere indicatoren dan de kwali-

teitsindicatoren, zegt Brigit Heems-

kerk, manager van het VMS Veilig-

heidsprogramma. Alle indicatoren

van het VMS veiligheidsprogram-

ma staan in de Gids Monitoren

2009.

PublicatieHet ontwikkelen en vaststellen

van indicatoren door wetenschap-

pelijke verenigingen is stap één.

De feitelijke registratie in zieken-

huizen stap twee. Trudy Boshuizen

(beleidsmedewerker NVZ): “Ons

streven is uiteraard om al die

registraties zo uniform mogelijk

te maken en ‘dubbel werk’ zoveel

mogelijk uit te sluiten. Kortom,

stroomlijn en samenhang. Dat

betekent onder meer dat we geza-

menlijk werken aan één website

voor de aanlevering van gegevens

en, per 2010, gelijktijdige publi-

catie van alle drie de sets in juli.

Onderzoek naar de logistieke

integratie vindt momenteel plaats

en zal binnenkort worden afge-

rond. Die logistieke afstemming

is de opmaat voor de inhoudelijke

afstemming. Dat het zo’n taai

vraagstuk is komt omdat vanuit de

drie verschillende indicatorensets

ook vanuit verschillende perspec-

tieven naar wordt gekeken.”

UitvoerbaarheidVolgens Matthijs van Essen (beleids-

medewerker NVZ) is afstemming

van de sets en daarmee een toe-

name van de uitvoerbaarheid, de

enige manier om voldoende draag-

vlak binnen de ziekenhuizen te

behouden. “Eén van de gevaren

die daarbij op de loer ligt is dat

we heel goed zijn in het isoleren

van een indicatorenbundel uit de

werkelijkheid van het ziekenhuis

als geheel. We zullen daarom goed

in de gaten moeten houden hoe

bepaalde maatregelen zich verhou-

den tot de alledaagse financiële

en organisatorische werkelijkheid

binnen ziekenhuizen. Het maken

van keuzes en stellen van prioritei-

ten zal onvermijdelijk zijn.”

BasisWie denkt dat we er zijn als het

VMS Veiligheidsprogramma in

2012 ophoudt te bestaan heeft het

mis. Trudy Boshuizen “Het Veilig-

heidsprogramma levert een basis

waarop we voort kunnen en moe-

ten bouwen. De kennis die hierin

wordt opgedaan mag niet verloren

gaan. Ik constateer nu al dat de

kennis die werd vergaard in het ac-

tieprogramma Sneller Beter, wat

liep tot eind 2008, onvoldoende

wordt gebruikt. Dat mogen we

met het VMS Veiligheidsprogram-

ma niet laten gebeuren, dat ver-

dient een vervolg.”

Naam: dr. W. Geerlings Functie: raad van bestuur Medisch Centrum Haaglanden

Visie op veiligheid‘De raad van bestuur is eindverantwoor-

delijk voor veiligheid in het ziekenhuis.

We definiëren dus een visie op veiligheid,

benoemen indicatoren waaraan veiligheid

moet voldoen en we zien erop toe dat

deze aantoonbaar gemaakt worden rond

alle specialismen. De inzet van specialisten

is cruciaal. In het Catharina-ziekenhuis

zijn zij actief in de stuurgroep VMS. Ook

zijn zij betrokken bij de tien thema’s. Een

specialist wordt benoemd als projectleider

en is daarmee verantwoordelijk voor de

uitwerking van het thema binnen de

organisatie.

Tevens is een specialist lid van het decen-

trale VIM-team van de functiegroepen en

neemt een specialist deel aan de interne

audits die plaatsvinden. Volgend jaar

stellen we een specialist gedeeltelijk vrij

als aanjager op het gebied van kwaliteit

en veiligheid.’

Naam: dr. Piet Batenburg Functie: raad van bestuur Catha-rina-ziekenhuis

Veiligheid vast agendapunt‘Een hoop lawaai aan papier en elektronica.

Zo omschrijf ik VMS en alles daaromheen.

Het is óók heel mooi, versta mij goed.

Maar dat de raad van bestuur daarin leider-

schap moet tonen… Dat is natuurlijk geen

nieuws. Ik droeg altijd al de verantwoor-

delijkheid voor patiëntveiligheid.

De dokters moeten weten dat de bestuur-

ders hen steunen èn hen houden aan

afspraken. Onze klokkenluidersregeling

is dus heel belangrijk. Ik ben ongelofelijk

trots als een verpleegkundige in de kamer

van de raad van bestuur een probleem

durft neer te leggen bij ‘een pratend pak’,

wat dat zijn wij bestuurders toch.

Het risico van VMS zit erin dat het een

papieren tijger wordt. Daaraan erger ik

mij. Ik vind nieuwe draaiboeken en regels

niet nodig. Veiligheid borgen dat moet je

gewoon zelf doen. Daar ga je zelf over.

Al jaren!’

“UMC’s hebben het thema patiëntveiligheid al jaren als rode draad door de gehele organisatie lopen. Het mooie

van de tien thema’s van het Veiligheidsprogramma is dat ze als het ware elk een condensatiepunt vormen voor

de aandacht voor patiëntveiligheid. Net zoals we als UMC’s voor onderzoek en onderwijs in de volle breedte

sturen op kwaliteitsverhoging, geldt dat ook voor patiëntveiligheid. Kortom: de UMC’s zijn volop in beweging

omtrent dit thema!”

Jacques Landman, directeur Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU)

Week van de Patientveiligheid 23 t/m 27 november 2009!

Voorzitter expertgroep voor-komen van nierinsufficiëntie

Naam: Jack WetzelsFunctie: internist-nefroloog en hoogleraar nefrologie, afdeling nierziekten in het Universitair Medisch Centrum St. Radboud in Nijmegen

Zegt: ‘Ik hoop dat in 2012 nier-schade door jodiumhoudende contrastmiddelen zoveel mogelijk wordt voorkomen.Dat is haalbaar: de praktijkgids staat online en de thema-conferentie ging op 8 oktober veelbelovend van start. Ik zag daar grote betrok kenheid. Ziekenhuisteams zijn nu aan de slag met het definiëren van de verantwoordelijkheden en met het creëren van multi func-tionele werkgroepen. Waar mogelijk zal onze expertgroep de teams bijstaan met advies.’

4

Naam: drs. Johan Dorresteijn Functie: directeur Havenzieken-huis

Tweewekelijkse briefings bij de raad van bestuur ‘De lijnen zijn bij ons heel kort. Specifieke

thema’s zijn in het Waterlandziekenhuis

toebedeeld aan leden van de raad van

bestuur. Het thema kwaliteit en veiligheid

is belegd bij mijzelf. Ik heb dan ook perio-

diek overleg met de interne programma-

leider VMS en ook tussendoor hebben wij

geregeld contact. De raad van bestuur

neemt de eindverantwoordelijkheid voor

patiëntveiligheid en de implementatie

van het VMS uiterst serieus. Over de voort-

gang van elk project is er bij de raad van

bestuur een tweewekelijkse briefing. Dat

doen we dus ook met de projecten van de

VMS-thema’s.’

Naam: drs. E. BaarsFunctie: voorzitter raad van bestuur Waterlandziekenhuis

Kwetsbare ouderen

Er moet een team staan‘Het is voor een managementteam niet

moeilijk hoor om medisch specialisten

mee te krijgen. Er is in Nederland geen

dokter die het verkeerde been wil afzetten

en geen verpleegkundige die de verkeerde

medicatie wil toedienen. Mogelijk is het

wel even wennen om handelingen nu met

een extra check te doen, waar je dat vroe-

ger zonder deed. Veiligheid vooral begint

met een goede structuur die samenwer-

king tussen disciplines borgt. Je moet als

een team kunnen werken. Het is aan de

raad van bestuur / directie om dat mogelijk

te maken. Hoe we dat doen? Alle verga-

deringen openen we met punt 1 en dat is

veiligheid. Vaak delen we in een rondje

onze ervaringen. Elke eerste maandag van

de maand houden we een sireneactie dit

is een toets ziekenhuisbreed op een veilig-

heidsaspect. Patiëntveiligheid en VMS

daar ga ik volledig voor.’

Nierinsufficiëntie Onderzoeken met jodiumhou-dende contrastmiddelen worden meer en meer verricht in Ne der land. Met name op de afdelingen radiologie, cardiolo-gie en nucleaire geneeskunde. Dit soort onderzoeken is risico-vol omdat ze kunnen leiden tot een acute vermindering van de nierfunctie.

Het expertteam heeft als doel-

stelling geformuleerd:’ Het voor-

komen van contrastnefropathie

bij patiënten die radiologisch

onderzoek met jodiumhoudende

contrastmiddelen ondergaan’. Hier-

voor stelt het team drie interven-

ties voor. Allereerst is het belang-

rijk patiënten met een hoog risico

correct te identificeren. Hiervoor

moet de glomerular filtration rate

worden geschat en op de juiste

wijze geïnterpreteerd. Daarnaast

moet de medische historie en het

actuele medicatieoverzicht van de

patiënt worden beoordeeld. De

tweede interventie bestaat uit

algemene maatregelen en advie-

zen om contrastnefropathie te

voorkomen. De derde interventie

bestaat uit specifieke maatrege-

len die contrastnefropathie bij

hoog risicopatiënten moeten voor-

komen: advies over medicatie,

gerichte hydratie en toedienen van

een beperkte dosis contrastmiddel.

De expertgroep adviseert om een

multidisciplinair ziekenhuisteam

samen te stellen met daarin

tenminste een radioloog, cardio-

loog, internist-nefroloog, nucleair

geneeskundige, medisch beeldvor-

mings- en bestralingsdeskundige,

verpleegkundige en een kwali-

teitsmedewerker. Evenals een ver-

tegenwoordiger van een snijdend

specialisme aan.

“Vergeleken met tien jaar geleden komen we in een cultuur waarin fouten melden geprezen wordt. We zien op

dit moment duidelijk een cultuuromslag, waarbij zowel raden van bestuur als medisch specialisten steeds ope-

ner worden. Dat is goed! Want veiligheid bereik je door openheid, elkaar aanspreken op verantwoordelijkheden

en zeker ook het leren van (elkaars) fouten.”

Bart Heesen, directeur Orde van Medisch Specialisten (Orde)

Voorzitter expertgroep Kwetsbare ouderen

Naam: Sophia de RooijFunctie: internist-ouderenge-neeskunde/klinische geriater en hoofd onderafdeling Ouderengeneeskunde in het Academisch Medisch Centrum Amsterdam

Zegt: ‘Ik zie dagelijks hoe moeilijk het voor ouderen is om na hun acute ziekte de draad weer op te pakken. Toch zijn er goede mogelijk-heden om op dit thema resultaat te behalen. Tijdens de themaconferentie ‘Kwetsbare ouderen’ op 1 april 2010 vertel ik daarover meer. Onder begeleiding van leden van het expertteam kunnen ziekenhuisteams meteen werken aan een plan van aanpak.’

Kwetsbareouderen

Even

voo

rstellen

Risicovol. Zo mag een zieken-huisopname voor kwetsbare ou-dere patiënten gerust genoemd worden. Ouderen hebben een verhoogde kans op complicaties zoals infectie, ondervoeding, delirium, decubitus, bijwerking van een medicatie of een val.

Een grote groep ouderen kan na

een ziekenhuisopname blijvend

minder goed zelfstandig activi-

teiten verrichten zoals koken, het

huishouden en de boodschappen

doen. Een deel van het functiever-

lies is niet te voorkomen, omdat

het bij het verloop van een ziekte

of aandoening hoort. Maar een

ander deel lijkt vermijdbaar door

vroegtijdige herkenning van risico-

patiënten en gerichte preventieve

zorg. Twee interventies moeten het

mogelijk maken de zorg voor kwets-

bare ouderen op alle afdelingen in

het ziekenhuis te optimaliseren.

In de eerste plaats screening voor

het identificeren van de aanwezige

risico’s op delirium, vallen, onder-

voeding en fysieke beperkingen. In

de tweede plaats de inzet van een

combinatie van preventieve en be-

handelingsinterventies om gericht

actie te ondernemen in deze vier

veel voorkomende probleemge-

bieden. Kortom, een op kwetsbare

ouderen afgestemd individueel

zorg- en behandelplan. Winst kan

worden geboekt met de beschik-

baarheid van een specialistisch

team dat kan bestaan uit een geri-

ater, een verpleegkundig specialist,

aangevuld met fysiotherapeut en

of ergotherapeut, diëtist en psycho-

loog. Vaak bestaat zo’n multidisci-

plinair team al. Zij kunnen met de

praktijkgids direct aan de slag om

andere afdelingen te ondersteunen

bij screening en interventies.

www.vmszorg.nl

High Risk MedicatieVeel incidenten in de zorg zijn gerelateerd aan medicatie. Uit onderzoek blijkt dat verbetering mogelijk is. Met name als het gaat om het klaarmaken en toedienen van parenterale ge-neesmiddelen; alle geneesmid-delen die geïnjecteerd worden.

Parenterale geneesmiddelen heb-

ben de grootste kans om tot scha-

de voor de patiënt te leiden. Uit de

Centrale Medicatiefouten Regis-

tratie (CMR), blijkt dat de meeste

medicatiefouten optreden bij pa-

renterale geneesmiddelen. Daarbij

gaat het in 46% van de gevallen om

fouten tijdens de toediening. Het

expertteam heeft om tot een ver-

mindering van het aantal fouten

in niet acute situaties te komen,

een aantal specifieke interventies

vastgesteld. Rol daarbij spelen

onder meer controleren van het

voorgeschreven geneesmiddel, het

maken en invullen (en bij de

bereiding controleren) van een

toedien etiket, het berekenen van

benodigde hoeveelheden, hygiëne-

maatregelen, de materialen, de

bereiding en controle door een

tweede persoon, het aansluiten van

het geneesmiddel en het evalueren

op basis van verwachte werkingen

en/of bijwerkingen. Voor acute

situaties is er een aangepast stap-

penplan. Het verdient volgens de

praktijkgids aanbeveling om te

werken vanuit een (bestaand) mul-

tidisciplinair team van direct bij

het proces betrokken personen.

In dit team zouden in elk geval

een ziekenhuisapotheker (regierol),

een arts en een verpleegkundige

moeten zitten.

Voorzitter expertgroep Vroege

herkenning en behandeling

van pijn

Naam: Rianne de Wit

Functie: hoogleraar Verplegings-

wetenschap Universiteit

Maastricht en Maastricht

Universitair Medisch Centrum.

Zegt: ‘Een substantiële groep

patiënten krijgt niet de

pijnbestrijding die mogelijk

is. Het meten van de ernst

van de pijn, hier een actie op

laten volgen volgens protocol

en goede voorlichting aan

patiënten zijn belangrijke

factoren die de kwaliteit van

zorg kunnen verbeteren.

Ik verwacht dat de weg die

veel ziekenhuizen al hebben

ingeslagen verder zal worden

uitgebreid en tot een verbete-

ring van zorg zal leiden’.

5

Naam: drs. C.H. Donkervoort Functie: voorzitter raad van bestuur Ziekenhuis Bethesda

Elk half jaar een wisselbeker ‘Veiligheid is een proces. Wij hebben het

goed geïntroduceerd en de benodigde

software geïmplementeerd. We organiseren

veel bijeenkomsten voor ons personeel en

op één daarvan hebben we de introductie

van VMS geannonceerd. Ook zijn we

begonnen met de uitreiking van een

wisselbeker. Die gaat elk half jaar naar de

afdeling die de beste verbetering op het

gebied van veiligheid heeft gerealiseerd.

Dat motiveert enorm!

Ja, ik heb het gevoel dat VMS leeft en dat

ik alles wat mis gaat snel hoor. Ik denk

dat we er nog niet helemaal de vinger

achter hebben. Volgend jaar wil ik dat

medewerkers zelf opschrijven hoe dingen

beter kunnen en daarover ook het gesprek

met elkaar aangaan. Gesprek daar geloof

ik in!’

Het commitment van de medici is enorm ‘Patiëntveiligheid en VMS hebben onze

maximale aandacht. Wij beschouwen ons-

zelf ten volle als ‘eigenaar’. Zelf spreken

we er elke raad van bestuurvergadering

over, we zorgen ervoor dat de tweede en

derde managementlagen dat ook doen.

En zo gaat dat op zoveel mogelijk plaatsen

in onze instelling.

Bij de lancering van de tien veiligheids-

thema’s heeft de raad van bestuur samen

met het bestuur medische staf het volgende

gezegd: ‘Het zou mooi zijn als alle project-

eigenaren medisch specialisten zijn’.

En dat is gelukt! De dynamiek die eruit

voortvloeit is geweldig. Het commitment

van de medici is enorm. Veiligheid is geen

los project dat eindig is. We proberen het

onderdeel te maken van Professioneel

handelen. Van ál ons handelen dus!’

Naam: dr Hans Kerkkamp Functie: lid raad van bestuur Atrium MC

PijnTweederde van alle patienten in ziekenhuizen ervaart pijn, maar uit onderzoek blijkt dat die pijn (nog steeds) te weinig herkend en behandeld wordt. Dat heeft alles te maken met wat pijn fei-telijk is. Alleen de patiënt kan aangeven of en hoeveel pijn hij heeft.

In de loop der jaren zijn over pijn

verschillende richtlijnen versche-

nen, zoals de richtlijn postopera-

tieve pijnbehandeling en de richt-

lijn pijn bij kanker. Hoewel deze

richtlijnen veel op elkaar lijken,

zijn er ook verschillen in inhoud

en werkwijze. In de praktijkgids

heeft het expertteam een eendui-

dige werkwijze voor pijnmeting

en pijnbehandeling geformuleerd

die ziekenhuisbreed toepasbaar is.

Uiteindelijke doel is het verminde-

ren van onnodig lijden door pijn

bij iedere volwassen patiënt op-

genomen in het ziekenhuis of op

de Spoedeisende Hulp (SEH) door

vroege herkenning en behandeling

van acute pijn en pijn bij kanker.

Om dit te bereiken is in de praktijk-

gids een viertal interventies vast-

gesteld: vraag standaard naar pijn,

registreer de pijnscores, pas bij een

score van 4 of hoger of wanneer de

patiënt door pijn wordt gehinderd

in zijn functioneren pijnbehande-

ling volgens protocol toe en geef

voorlichting en betrek de patiënt

bij zijn behandeling. Daarnaast is

het van groot belang om de mede-

werkers periodiek scholing aan te

bieden over de interventies en hoe

deze te volgen. Het verdient volgens

de praktijkgids aanbeveling om te

werken vanuit een (bestaand) mul-

tidisciplinair team van direct bij

het proces betrokken personen.

“Veilig werken begint in de opleiding. Een levenlang leren biedt garanties voor een veilige ziekenhuiscultuur.

Het Veiligheidsprogramma biedt multidisciplinaire scholing rond de thema’s. In het Kwaliteitsregister

Verpleegkundigen & Verzorgenden houden nu al 20.000 verpleegkundigen hun deskundigheid bij.

Nu nog de rest.”

Marian Kaljouw, voorzitter Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)

Voorzitter expertgroep High

Risk Medicatie klaarmaken en

toedienen van parenteralia

Naam: Sjoukje Troost

Functie: ziekenhuisapotheker

in het Maxima Medisch Cen-

trum in Eindhoven/Veldhoven

Zegt: ‘Wij hebben ervoor

gekozen om de handelingen

rondom parenteralia van

‘richtlijnen’ te voorzien.

Vrijwel alle patiënten krijgen

tijdens hun verblijf in het

ziekenhuis parenteralia

toegediend. Dat dit veilig

moet gebeuren: in de juiste

dosering en via de juiste

toedienroute is geen van-

zelfsprekendheid. Dit thema

vraagt betrokkenheid van

alle zorgverleners die met

geneesmiddelen werken’.

High Risk Medicatie:klaarmaken en toedienen van parenteralia

Week van de Patientveiligheid 23 t/m 27 november 2009!6

Naam: drs. John M.M. Taks Functie: raad van bestuur Zuwe Hofpoort Ziekenhuis

Borgen dat doelstellingen haalbaar zijn‘De raad van bestuur draagt eindverant-

woordelijkheid voor patiëntveiligheid en de

implementatie van het VMS. Daar maken

wij veel werk van. Belangrijk instrument

hierbij is het veiligheidsmanagement-

systeem in wording. We benutten het

veiligheidsplan waarin de doelstellingen

concreet gemaakt zijn met activiteiten

en benodigde middelen zoals trainingen

en tijd. De doelstellingen nemen we op in

de jaarplannen van de eenheden en in de

begroting. Zo is geborgd dat de doelstel-

lingen haalbaar zijn.

De raad van bestuur toetst ook op patiënt-

veiligheid. Bijvoorbeeld bij de kwartaal-

rapportage van de manager van de

Zorgeenheden. En ook tijdens de jaarge-

sprekken met de maatschappen specialis-

“Ik merk dat verpleegkundigen de nieuwe kennis over patiëntveiligheid snel oppakken, en er meteen

mee aan de slag willen. Vele grote en kleine initiatieven zijn reeds gestart. Het is goed om te zien

dat verpleegkundigen steeds vaker vakinhoudelijk leiderschap tonen, want dat is een belangrijke

voorwaarde voor succes.”

Joke Mintjes, directeur Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (LEVV)

ten en bij het bespreken van de visitatie-

rapporten.

In onze stuurgroep patiëntveiligheid

komen alle beleidslijnen samen. De raad

van bestuur en het stafbestuur en onder

meer de cliëntenraad nemen deel aan

deze stuurgroep. En dan zijn er nog interne

audits waarin patiëntveiligheid aan bod

komt.’

Verwisseling van en bij patiënten

Verwisseling Voorzitter expertgroep Verwisseling van en bij patiënten

Naam: Marja BoermeesterFunctie: gastrointestinaal chirurg in het Academisch Medisch Centrum Amsterdam

Zegt: ‘Mijn ervaring als chirurg met patiënten die een complexe ingreep moeten ondergaan, is dat er zoveel dingen bij komen kijken in de zin van logistiek, communicatie en ook vakinhoudelijk dat er veel momenten ontstaan dat het op een van deze drie aspecten mis kan gaan. Dit project heeft een duidelijke doelstel-ling. Namelijk het aantal primaire verwisselingen van patiënt, plaats en/of zijde of ingreep reduceren tot nul. Die mogen dus niet meer voor-komen.

Een aanzienlijk deel van de ver-mijdbare schade bij patiënten in ziekenhuizen treedt op tij-dens het operatieve proces. Niet alleen in de operatiekamer maar zeker ook daarvoor en daarna. Uit rapporten van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) komt naar voren dat er sprake is van zeer diverse en onvolledige dossiervoering, er nauwelijks gestandaardiseerde informatie-voorziening is en de overdracht van informatie en de samen-werking tussen verschillende disciplines te wensen over laat.

Het expertteam heeft voor het

thema ‘Verwisseling van en bij

patiënten’ een aantal harde doel-

stellingen geformuleerd waar

ziekenhuizen voor december 2012

aan zouden moeten voldoen. Aller-

eerst gaat het daarbij om een syste-

matische identificatie en verificatie

tijdens de verschillende fasen van

het operatieve proces plaats om

verwisseling van en bij patiënten

te voorkomen. Daarnaast moet dan

voor de start van de anesthesie bij

alle electieve interventies een geza-

menlijk time-out moment plaats-

vinden. Dit moet ertoe leiden dat

eind 2012 het aantal verwisselin-

gen van patiënt, plaats en zijde,en

interventies is gedaald. Bij electieve

(geplande) ingrepen is het streven

zelfs om op nul verwisselingen uit

te komen. Bij het voorkomen van

verwisselingen gaat het er volgens

het expertteam om dat tijdens het

traject dat de patiënt voorafgaand

aan zijn operatie doorloopt, iden-

tificatie- en verificatie plaatsvindt.

Voor de uitvoering beveelt de prak-

tijkgids aan een multidisciplinair

projectteam samen te stellen dat

bestaat uit ‘kartrekkers’.

Voorzitter expertgroep Optimale zorg bij Acute Coronaire Syndromen

Naam: Jan PiekFunctie: hoogleraar interventie cardiologie in het Academisch Medisch Centrum Amsterdam

Zegt: ‘Vanaf de werkvloer en vanuit wetenschappelijk onderzoek werken we hard aan de ontwikkeling van een praktijkgids en conferenties over dit thema. Daarmee willen we professionals ondersteunen. Ik ben ervan overtuigd dat de aandacht voor dit thema bijdraagt aan de kwaliteit en efficiency. Zowel de patiënt als de professionals varen daar wel bij.’

Alle innovaties ten spijt: Een hartinfarct is nog steeds een gevaarlijke aandoening die ern-stige ritmestoornissen en soms zelfs de dood met zich mee-brengt. De overlevingskansen van een patiënt is afhankelijk van tijdige en juiste diagnose, behandeling en nazorg. Op al deze terreinen is winst te boe-ken.

De cijfers van de IGZ 2006 laten

zien dat de totale sterfte binnen

30 dagen na een infarct of in het

ziekenhuis, 5.8% bedraagt. Ver-

schillende studies hebben aange-

toond dat er een verband bestaat

tussen de kwaliteit van de gelever-

de zorg na het optreden van een

Acuut Coronair Syndroom (ACS)

en de mortaliteit. De doelstelling

voor dit thema van het VMS Veilig-

heidsprogramma is dat er minder

mensen overlijden als gevolg van

een ACS. Dat kan worden bereikt

met het stellen van de juiste diag-

nose, het uitvoeren van de juiste

behandeling en de geleverde

nazorg. Op deze onderdelen kan

veel bereikt worden. De expert-

groep vindt niet opnieuw het

wiel uit. Aan de hand van weten-

schappelijk onderzoek, richtlijnen

en praktijkervaringen gaat het

expert team interventies voorstel-

len die kunnen helpen om de kans

op sterfte na een ACS te verklei-

nen. De interventies zullen begin

2010 gereed zijn.

Acute Coronaire Syndromen

Even

voo

rstellen

www.vmszorg.nl

Vanaf 2006 heeft Medisch Spec-

trum Twente (MST) extra aan-

dacht voor de groep kwetsbare

oudere patiënten. In het najaar

van 2007 is het ziekenhuisbrede

project ‘Frail&Elderly’ opgestart.

MST bleek al goede zorg te ver-

lenen voor een aantal aandoen-

ingen die vaak voorkomen bij

deze patiëntengroep, maar er

viel nog winst te behalen bij het

in kaart brengen en voorkomen

van specifieke zorgproblemen.

Om dit te realiseren zijn per

afdeling speciale aandachtsver-

pleegkundigen aangesteld die

een rol spelen in het bijhouden

en verspreiden van actuele ken-

nis met betrekking tot kwetsbare

ouderen en kunnen hun collega’s

in specifieke gevallen bijstaan en

ondersteunen. Voor de aandachts-

7Juryvoorzitter Atie Schipaanboord:

“Niveau van inzendingen is hoog”

“Ik heb wel vaker in een jury ge-zeten en vaak moet je dan een oordeel vellen op basis van in-zendingen die op papier staan. Wat dat betreft vond ik een systeem waarbij de kandidaten allemaal hun eigen project pre-senteerden vele malen leuker. Het gaf echt inzicht in wat de deelnemers bewoog om aan hun project te beginnen de verbete-

ringen die het heeft opgeleverd. Met name het enthousiasme en de gedrevenheid spraken mij enorm aan. Het was al met al een ontzettend stimulerende en inspirerende avond”.

Atie Schipaanboord heeft zicht-

baar genoten van de vijf presen-

taties die in het Utrechtse Domus

Medica de revue passeerden. “Het

niveau was hoog”, constateert

Schipaanboord. “Alle gepresen-

teerde inzendingen voldeden

ruimschoots aan de gestelde cri-

teria. Deze teams hebben allemaal

echt iets neergezet.”

Gedragsverandering“Enorm opvallend vond ik dat er

binnen de projecten niet alleen

werd ingezet op een kwaliteits-

verbetering, maar met name ook

op een gedragsverandering. Een

protocol wijzigen is immers niet

zo’n heel groot probleem. De ech-

te uitdaging is ervoor zorgen dat

het beklijft en drie maanden later

nog steeds gevolgd wordt. Een an-

dere overeenkomst die ik zag was

dat de teams met hun projecten

allemaal het eigen domein over-

stegen. De interventies strekten

zich minimaal uit tot andere afde-

lingen en sommige zaken werden

zelfs ziekenhuisbreed opgepakt.

Het ging hoe dan ook een stuk ver-

der dan alleen de kwaliteit van het

eigen werk verbeteren. Juist die in-

steek leidt tot verbeteringen waar-

mee de patiëntveiligheid enorm is

gebaat.”

PolitiekHelemaal onbekend met de in-

spanningen die worden geleverd

op het gebied van de patiëntvei-

ligheid is de NPCF-directeur na-

tuurlijk niet. Integendeel, het is

naast haar betrokkenheid bij het

inmiddels afgeronde verbeterplan

Sneller Beter, een van de belang-

rijkste redenen waarom zij werd

gevraagd als juryvoorzitter. “Van-

uit mijn werk bij de NPCF weet ik

dat patiëntveiligheid de voorbije

jaren vrij hoog op de agenda is ko-

men te staan. Het belang van het

onderwerp werd natuurlijk ook

nog versterkt door de publiciteit

rond een aantal nare incidenten.

Omdat ook de politiek, met onder

meer gelden voor het Veiligheids-

programma, hier prioriteit aan

geeft, kunnen en worden er mo-

menteel zichtbaar flinke stappen

gezet.”

Genomineerden Nationale Patiëntveiligheid Award 2009

Om medicatiefouten bij over-

drachtsmomenten te voorkomen,

heeft het Sint Lucas Andreas

Ziekenhuis ‘medication recon-

ciliation’ bij opname en ontslag

ingevoerd. Er bleken veel fouten

voor te komen in de medicatie-

overdracht van de tweede naar

de eerste lijn. Dit kwam onder

andere door gebrekkige controle

van medicatie bij opname en ont-

slag, onvoldoende betrokkenheid

van de patiënt en onvolledige

medicatieoverdracht middels een

ontslagbrief of ontslagrecept.

Bij ‘medication reconciliation’

worden vier stappen doorlopen.

Ten eerste wordt ‘verification’

toegepast, waardoor discrepanties

(bijvoorbeeld een foutieve dosering)

worden geëlimineerd. Vervolgens

vindt ‘clarification’ plaats: de

medicatie wordt geoptimaliseerd

(bijvoorbeeld als de dosering niet

geschikt is bij een verminderde

nierfunctie). Als derde stap wordt

‘reconciliation’ doorgevoerd: nieuwe

medicatie wordt gecontroleerd en

wijzigingen worden gedocumen-

teerd. Ten slotte vindt ‘transmis-

sion’ plaats: de ontslaginformatie

wordt gecommuniceerd naar de

volgende zorgverlener(s).

Uit een observationele studie op

de afdeling cardiologie komt naar

voren dat met deze methode

discrepanties tijdens overdrachts-

momenten vaker worden geëlimi-

neerd en de medicatie vaker wordt

geoptimaliseerd. Bovendien blijkt

dat zowel de patiënt als de eerste

lijn vollediger zijn geïnformeerd

dan voor het invoeren van ‘medi-

cation reconciliation’.

In Het Oogziekenhuis in Rotter dam

worden sinds 2008 alle operatie-

teams getraind in team resource

management (multidisciplinaire

teamtraining). Artsen worden door

luchtvaartdeskundigen onderwezen

in het (h)erkennen van risico’s, de

rol van hiërarchie en het werken

in teams. De training bestaat uit

klassikale en interactieve scho-

ling, flight simulator sessies en

videofeedback.

Menselijke factoren vormen op

operatiekamers de hoofdoorzaak

van onbedoelde schade in zieken-

huizen. De invloed van menselijke

factoren hangt nauw samen met

Frail&Elderly inMedisch Spectrum Twente

Medication reconciliation in het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis

Team Resource Management in Het Oogziekenhuis

de veiligheidscultuur op de ope-

ratiekamer en in het ziekenhuis.

Hiervoor is wel een teamklimaat

nodig waarbij alle leden zich

bewust zijn van (potentieel) onvei-

lige situaties, op helder communi-

ceren en daadkrachtig optreden.

Dit alles gecombineerd met een

blame free houding.

In Het Oogziekenhuis gebeurt

dit door veiligheidsitems uit de

luchtvaart systematisch in te

zetten in de zorgprocessen in het

ziekenhuis. De training leidde tot

het instellen van een (de)briefing

als aanvulling op de eerder inge-

voerde time-out procedure, een

toename van 309% meldingen

van (bijna) incidenten, imple-

mentatie van multidisciplinaire

protocollen en een verhoogde

veiligheidsattitude van artsen en

medewerkers.

verpleegkundigen is een vierdaag-

se scholing ontwikkeld en zijn er

periodiek bijeenkomsten om up to

date te blijven.

Bij kwetsbare patiënten, geïdenti-

ficeerd door middel van de ISAR,

screent de verpleegkundige op

specifieke zorgproblemen zoals

decubitus, delirium, ondervoeding

en vallen. Zonodig worden preven tie-

en behandelprotocollen ingezet.

De resultaten van de screening

staan bovendien in Mediscore,

waardoor afdelingen een goed

overzicht hebben en management-

informatie wordt ingewonnen.

Na invoering van de systematische

screening zijn de risico’s beter in

kaart gebracht. Vervolgens worden

preventieve maatregelen genomen,

waardoor de kans op één van

deze complicaties vermindert. Dit

leidt tot minder ongemak voor de

patiënt en een kortere gemiddelde

ligduur.

Vele ziekenhuizen meldden projecten aan waarmee ze mee wilden dingen naar de Nationale Patiëntveiligheid Award 2009. De jury, selecteerde uit de vele inzendingen drie projecten die officieel zijn genomineerd. Tijdens het congres op 24 november in De Doelen in Rotterdam kiest het publiek wie de winnaar wordt van de Patiënt-veiligheid Award 2009.

Van rechts naar links: de jury: Diana Monissen, Atie Schipaanboord, Marieke Schuurmans, Frank Bosch.

De jury. Atie Schipaanboord, directeur

Beleid & Innovatie Nederlandse

Patiënten en Consumenten

Federatie (NPCF).

Diana Monissen, voorzitter

van de raad van bestuur van

De Friesland Zorgverzekeraar,

Frank Bosch, internist Rijnstate

Ziekenhuis en winnaar van de

Patiëntveiligheid Award 2008.

Marieke Schuurmans, hoog-

leraar Verplegingswetenschap

aan de Universiteit Utrecht en

lid van de Gezondheidsraad.

Week van de Patientveiligheid 23 t/m 27 november 2009!8

Themaconferenties

Wat? Conferentie ‘High-risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van

parenteralia’

Waar? Domus Medica, Utrecht

Wanneer? 17 december 2009 en 10 juni 2010

Accreditatie? Toegekend door het Kwaliteitsregister V&V2 en de NVZA3:

5 punten; In aanvraag bij het AMBS1.

Wat? Conferentie ‘Vroege herkenning en behandeling van pijn’

Waar? Domus Medica, Utrecht

Wanneer? 18 februari en 30 september 2010

Accreditatie? Wordt aangevraagd bij het AMBS1, de NVZA3 en het

Kwaliteitsregister V&V2.

Wat? Conferentie ‘Verwisseling van en bij patiënten’

Waar? Van der Valk Hotel, Houten (12 maart) en Domus Medica, Utrecht

(12 oktober)

Wanneer? 12 maart en 12 oktober 2010

Accreditatie? Wordt aangevraagd bij het ABMS1 en het Kwaliteitsregister

V&V2.

Wat? Conferentie ‘Kwetsbare ouderen’

Waar? Domus Medica, Utrecht

Wanneer? 1 april 2010

Accreditatie? Toegekend door ABMS1 en het Kwaliteitsregister V&V2:

5 punten.

Wat? Conferentie ‘Optimale zorg bij Acute Coronaire Syndromen’

Waar? Domus Medica, Utrecht

Wanneer? 22 april en 2 december 2010

Accreditatie? Wordt aangevraagd bij het ABMS1 en het Kwaliteitsregister

V&V2.

Wat? ‘Voorkomen van nierinsufficiëntie bij intravasculair

gebruik van jodiumhoudende contrastmiddelen’

Waar? Domus Medica, Utrecht

Wanneer? 20 mei 2010

Accreditatie? Toegekend door het AMBS1 en NVZA3, het Kwaliteitsregister

V&V2: 5 punten; In aanvraag bij de NVZA3 en de NVvR4.

VMS-conferenties

Wat? ‘Masterclass Patiëntveiligheid’

Waar? Nader te bepalen

Wanneer? 17-19 maart 2010 inclusief overnachting

Accreditatie? In aanvraag bij het AMBS1, de NVZA3 en het Kwaliteitsregister

V&V2.

Wat? (Driedaagse) ‘Expertisetraining Patiëntveiligheid’

Waar? Nader te bepalen

Wanneer? 10-12 februari en 15-17 september (nog optioneel) 2010

Accreditatie? In aanvraag bij het AMBS1 en het Kwaliteitsregister V&V2.

Wat? Conferentie ‘Prospectieve Risico Inventarisatie (PRI)’

Waar? Domus Medica, Utrecht

Wanneer? 3 juni en 18 november 2010

Accreditatie? Toegekend door AMBS1 en het Kwaliteitsregister V&V2:

6 punten.

1 - Accreditatie Bureau Medisch specialisten2 - Kwaliteitsregister Verpleegkundigen en Verzorgenden3 - Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers4 - Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Conferentie agenda VMS Veiligheidsprogramma

Uitgever: VMS VeiligheidsprogrammaRedactie: Astrid Mensink, Ewoud Verwer & Ingeborg Möller Eindredactie: Brigit HeemskerkVormgeving en Opmaak: Werk in Uitvoering, AmsterdamFotografie: René Verleg, e.a.Prepress: Plusworks, Amsterdam Drukwerk: Dijkman Offset, DiemenRedactieadres:VMS VeiligheidsprogrammaPostbus 9696, 3506 GR Utrecht

Oplage & Verspreiding:In het kader van het VMS Veilig-heids programma wordt de Veiligheidskrant jaarlijks in het voor- en najaar verspreid onder het personeel van alle ziekenhuizen die deelnemen aan het Veiligheids-programma.

De Veiligheidskrant heeft eenoplage van 100.000 exemplaren.

Colofon

Meer dan 90 % van de Nederland-se ziekenhuizen doen mee aan het VMS Veiligheidsprogramma. Het VMS Veiligheidsprogramma kent een netwerkconstructie. Er zijn tien netwerken met in totaal 93 deelnemende ziekenhuizen.

Netwerk ‘NWF & L’ Netwerkcoördinator: Dhr. P.J. (Paul) RuygrokAcademisch Medisch Centrum, AmsterdamBovenIJ Ziekenhuis, AmsterdamFlevoziekenhuis, AlmereAntoni van Leeuwenhoekzieken-huis, AmsterdamRode Kruis Ziekenhuis, BeverwijkSt. Jans Gasthuis, WeertWaterlandziekenhuis, PurmerendZaans Medisch Centrum, ZaandamZiekenhuis Amstelland, Amstelveen

Netwerk: Midden- en Zuid-NederlandNetwerkcoördinator: Dhr. H.D.G.M. (Henri) de WitOosterscheldeziekenhuizen, GoesOrbis Medisch Centrum, Sittard-GeleenRivas Zorggroep (Beatrixzieken-huis), GorinchemSint Maartenskliniek, NijmegenSt. Anna Zorggroep, GeldropZiekenhuis Rivierenland, TielZiekenhuis Walcheren, VlissingenZuwe Hofpoort Ziekenhuis, Woerden

Netwerk: Oost-MiddenNetwerkcoördinator: Mw. M. (Margriet) Moret-HartmanDiakonessenhuis, UtrechtGelre ziekenhuizen, locaties Apeldoorn en ZutphenStreekziekenhuis Koningin Beatrix, WinterswijkTergooiziekenhuizen, Blaricum en HilversumTwenteborg Ziekenhuis, locaties Almelo en HengeloUniversitair Medisch Centrum, UtrechtZiekenhuis Gelderse Vallei, Ede Netwerk: Patiëntveiligheid Zuid-NederlandNetwerkcoördinator: Mw. J. (Jolien) PauwElkerliek Ziekenhuis, HelmondFranciscus Ziekenhuis, RoosendaalLaurentius Ziekenhuis, Roermond

Lievensberg ziekenhuis, Bergen op ZoomMaasziekenhuis Pantein, BoxmeerTweeSteden ziekenhuis, TilburgZiekenhuis Bernhoven, Oss/VeghelZorgsaam Zeeuws-Vlaanderen, Terneuzen

Netwerk: Regio NoordNetwerkcoördinator: Mw. M. (Marian) WilschutAntonius Ziekenhuis, SneekDiaconessenhuis, MeppelIJsselmeerziekenhuizen, LelystadIsala klinieken, ZwolleLeveste (Scheperziekenhuis), EmmenOmmelander Ziekenhuis Groep (Delfzicht), DelfzijlOmmelander Ziekenhuis Groep (Lucas), WinschotenRefaja Ziekenhuis, StadskanaalSaxenburgh Groep/Röpcke-Zweers ziekenhuis, HardenbergSlingeland Ziekenhuis, DoetinchemTalma Sionsberg (Zorggroep Pasana), DokkumUniversitair Medisch Centrum Groningen, GroningenWilhelmina Ziekenhuis, AssenZiekenhuis Bethesda, HoogeveenZiekenhuis Nij Smellinghe, DrachtenZiekenhuis St Jansdal, Harderwijk

Netwerk: Samenwerkende Rijnmond ZiekenhuizenNetwerkcoördinator: Mw. J.M. (Joke) van der WaalErasmus Medisch Centrum, RotterdamHavenziekenhuis, RotterdamHet Oogziekenhuis, RotterdamIJsselland Ziekenhuis, Capelle a/d IjsselIkazia Ziekenhuis, RotterdamMaasstad Ziekenhuis (MCRZ), RotterdamRuwaard van Putten Ziekenhuis, SpijkenisseVan Weel-Bethesda Ziekenhuis, DirkslandVlietland Ziekenhuis, Schiedam

Netwerk: STZ-1Netwerkcoördinator: Mw. M. (Marieke) van SchijndelAlysis Zorggroep, ArnhemCanisius-Wilhelmina Ziekenhuis, NijmegenCatharina-ziekenhuis, EindhovenMartini Ziekenhuis, GroningenMedisch Spectrum Twente, Enschede

Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, AmsterdamReinier de Graaf Groep, DelftSint Franciscus Gasthuis, RotterdamSt. Antonius Ziekenhuis, NieuwegeinUniversitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen

Netwerk: STZ-2Netwerkcoördinator: Dhr. J. (Jan) van der BroekDeventer Ziekenhuis, DeventerGemini Ziekenhuis MGG, Den HelderHagaZiekenhuis, Den HaagIsala klinieken, ZwolleKennemer Gasthuis, HaarlemMeander Medisch Centrum, AmersfoortMedisch Centrum Alkmaar MGG, Alkmaar Medisch Centrum Haaglanden, Den HaagMedisch Centrum Leeuwarden (Zorggroep Noorderbreedte), LeeuwardenSint Lucas Andreas Ziekenhuis, AmsterdamSpaarne Ziekenhuis, HoofddorpVrije Universiteit medisch centrum, Amsterdam

Netwerk: STZ-3Netwerkcoördinator: Dhr. N.J.H.W. (Nico) van WeertAlbert Schweitzer ziekenhuis, DordrechtAmphia Ziekenhuis, BredaAtrium medisch centrum Parkstad, HeerlenJeroen Bosch Ziekenhuis, Den BoschMáxima Medisch Centrum, VeldhovenMUMC, MaastrichtSint Elisabeth Ziekenhuis, TilburgVieCuri Medisch Centrum voor Noord-Limburg, locatie Venlo

Netwerk: West-NederlandNetwerkcoördinator: Dhr. J.C. (Hans) HuysenDiaconessenhuis, LeidenGroene Hart Ziekenhuis, GoudaLeids Universitair Medisch Centrum, LeidenMedisch Centrum Haaglanden, Den HaagRijnland Zorggroep, Leiderdorp‘t Lange Land Ziekenhuis, ZoetermeerZiekenhuis Bronovo, Den Haag

Wie doen er mee?

Kijk voor meer informatie over deze bijeenkomsten en om aan te melden op www.vmszorg.nl >> ondersteuning