Veiligheid: gedrag, techniek en organisatie - Platform WOW · Inhoud presentatie Wat is veiligheid...
Transcript of Veiligheid: gedrag, techniek en organisatie - Platform WOW · Inhoud presentatie Wat is veiligheid...
Veiligheid: gedrag, techniek en organisatie
Martijn Flinterman
30 januari 2017
Rijkswaterstaat
2 Integraal Veiligheidsplan NNRWS BEDRIJFSINFORMATIE
Inhoud presentatie
Wat is veiligheid en waarom moeten we hieraan werken?
Blootstelling aan gevaar beheersen
Drie invalshoeken: gedrag – techniek - organisatie
Proactieve veiligheidscultuur
Veiligheidsmanagement is risicomanagement
Interactief: Wat zijn onze veiligheidsrisico’s?
Samenvatting
Rijkswaterstaat
3 Integraal Veiligheidsplan NNRWS BEDRIJFSINFORMATIE
Wat is veiligheid?
Beheersing van blootstelling aan gevaar
Waarom moeten we hieraan werken?
Veiligheid vraagt voortdurende aandacht:
• Mens van nature bereid risico’s te nemen.
• Onveiligheid zit al in ontwerp, installatie.
• Niet alle condities voor gevaarlijke situaties zijn bekend en te repareren.
• Let ook op wat goed gaat, de veerkracht in de systemen.
Bron: Heijmans GO!
Rijkswaterstaat
4 Integraal Veiligheidsplan NNRWS BEDRIJFSINFORMATIE
Drie invalshoeken
• “Er is vaak een onbalans tussen kwesties vanuit hardware en kwesties vanuit
de mens (en dan concentreert men zich alleen op techniek)”
• “Er is vaak te veel aandacht voor de menselijke bijdrage aan persoonlijke
veiligheid in plaats van voor het aanzetten tot onveilige handelingen en het
beheersen van grote risico’s op ongevallen”
• “Er is vaak te veel aandacht voor fouten van de bedienaar ten opzichte van
systeemfouten en fouten van het management”
Bron: HSE Inspector’s Toolkit (Verenigd Koninkrijk)
Figuur: Veiligheid.nl
Rijkswaterstaat
5 Integraal Veiligheidsplan NNRWS BEDRIJFSINFORMATIE
De drie invalshoeken bij Rijkswaterstaat
Risico’s vasthouden tot beheerstProcesverbetering Kritiek gedrag meten en belonenVCA-VOL MaatwerktrainingPBM’s gebruiken
Veiligheidseisen in opdrachtIntegrale RI&E’sInstandhoudingsplannen Integraal VeiligheidsdossierMaatregelen uit inci.analyse
Risico’s bespreken en acties formulerenInspecties regio/landelijk/opdr.nemerAudits: Rijkswaterstaat Quality IndexManagementcontract en T-rapportagesPBM’s leveren en onderhouden
“Herken de kloof tussen werk-zoals-verwacht en werk-zoals-gedaan”
Prof. Sidney Dekker
“Beloon mensen voor negatieve en positieve feedback over ontwerp en werking van het systeem”
Rijkswaterstaat
6 Integraal Veiligheidsplan NNRWS BEDRIJFSINFORMATIE
Blootstelling aan gevaar beheersen
energiebron
barrière
pad
barrière
Beschermd persoon of voorwerp
Naar: Alan Quilley, 2006Ben Ale, 2009
• Barrières leveren, gebruiken, onderhouden en het effect monitoren.• Gedrag: motivatie om gestructureerd te werken, plan/procedure• Techniek: bijv. botsabsorbers, sloten, borden, ergonomie • Organisatie: competent personeel, expliciete belangenafweging,
voldoende tijd, communicatie en coördinatie
Start hier met RI&E
Rijkswaterstaat
7 Integraal Veiligheidsplan NNRWS BEDRIJFSINFORMATIE
Een live uitgezonden tv-reclame (QVC.com)
Rijkswaterstaat
8 Integraal Veiligheidsplan NNRWS BEDRIJFSINFORMATIE
Incidentonderzoek val van ladder
• Gedrag: plaatsing niet te steil of te vlak (75 graden); niet hoger dan vierde trede van boven klimmen; rustig klimmen en dalen.
• Techniek: afstandhouder ladder boven- en stabiliteitsbalk onderkant.
• Organisatie: Voorkomen tijdsdruk bij opname; heldere instructie.
N.B.: Veilig gedrag vraagt om het vanuit de organisatie borgen van motivatie en competentie.
energiebron
barrière
pad
barrière
Beschermd persoon of voorwerp
Naar: Allan Quilley, 2006
Start hier met incidentonderzoek
Rijkswaterstaat
9 Integraal Veiligheidsplan NNRWS BEDRIJFSINFORMATIE
Proactieve veiligheidscultuur• Groepsproces, waarden delen, kracht van herhaling
• Gesprek tussen operationeel-tactisch-strategisch
– Safety Walks: DT naar buiten
– MT: Bespreek spagaat/druk op tijdige productie
– Veiligheid niet bovenaan: afwegen wat RWS moet, kan, wil en wat wordt verwacht.
• Informatie delen over incidenten, follow-up, preventie.
• Aanspreken, maar ook onderzoeken:
– of betrokkene bevoegd was om te doen wat je nu vraagt
– wat voor betrokkene belangrijk was, gezien de beschikbare info.
• PIN’s: streef naar complete melding met analyse en verbetervoorstel
– Maandelijks een PIN bespreken met domeintrekkers
– Verwerken op zonebord MT en DT.
• Veiligheid borgen in procedures en processen (beheren).
“Beschuldigen leidt tot ontkenning” Prof. James Reason
“Een veiligheidscultuur is een cultuur die toestaat dat de baas slecht nieuws hoort.”Prof. Sidney Dekker
Rijkswaterstaat
10 Integraal Veiligheidsplan NNRWS BEDRIJFSINFORMATIE
Veiligheidsmanagement is risicomanagement
Veiligheidsmanagement draait om:Waarnemen, bespreken en beheersen van veiligheidsrisico’s.
Houd een open blik voor veiligheidsrisico’s:- Successen uit het verleden bieden geen garantie voor de
toekomst. Wees voorbereid op restrisico’s. -> bijv. portalen- Fragmentatie en overdracht van taken levert een toename van
risico op. Beheer(s) risico’s met ketenpartners. ->kruisende infra- Leer van gebeurtenissen uit andere organisaties/onderdelen met
vergelijkbare onderliggende factoren. -> bijv. Den Uylbrug- Creëer een functie met bevoegdheid, geloofwaardigheid en
middelen om tegen gebruikelijke interpretaties en beslissingen over veiligheid in te gaan (Adviseur Integraal Veiligheidsmanagement).
Naar: Prof. Sidney Dekker
Rijkswaterstaat
11 Integraal Veiligheidsplan NNRWS BEDRIJFSINFORMATIE
Interactief: Wat zijn onze veiligheidsrisico’s?
• Welke (bijna-)incidenten heb je meegemaakt?
• Welke incidenten kun je je voorstellen?
• Welke gevaren leveren ons de grootste risico’s op?
• Doen we alles wat praktisch is om deze risico’s te reduceren?
• Wat kunnen we nog meer doen om onze risico’s te reduceren?
Aanrijden?Vallen?Electrocutie?Geluid?Instorten?Verdrinken?
Rijkswaterstaat
12 Integraal Veiligheidsplan NNRWS BEDRIJFSINFORMATIE
Knooppunt Joure
• Aangelegd in 1973
• Sinds jaren fileknelpunt
• Veiligheidsknelpunt: vele dodelijke ongevallen
• Rotonde wordt omgebouwd tot doorgaande weg met flyovers
Rijkswaterstaat
13 Integraal Veiligheidsplan NNRWS BEDRIJFSINFORMATIE
Risico: aanrijding in file
Hoe gaan we voordien om met de onveiligheid?-Gedrag: bestuurder voorkomt afleiding van rijtaak-Techniek: ribbelstrepen; opvallende borden-Organisatie: handhaving door politie
Rijkswaterstaat
14 Integraal Veiligheidsplan NNRWS BEDRIJFSINFORMATIE
Risico: Met opstaande laadbak portaal omrijden
Gedrag: stap voor stap werken, controle. Technische mogelijkheden: pusher versus kiepbak; snelheidsbegrenzer.Organisatie: overdracht risico; instructie; coördinatie.
Rijkswaterstaat
15 Integraal Veiligheidsplan NNRWS BEDRIJFSINFORMATIE
Risico: onderdoorgangen
• Gedrag: afstappen
• Techniek: Markeren traptreden en
Voorzien in bolspiegel
• Organisatie:
restrisico vanuit ontwerp overdragen
aan gemeente als beheerder
Rijkswaterstaat
16 Integraal Veiligheidsplan NNRWS BEDRIJFSINFORMATIE
Risico: werk aan de weg
• Gedrag: Uit veiligheidsruimte en vrije ruimte blijven en aan verkeersluwe zijde uitstappen
• Techniek/gedrag: • Juiste afstand tussen andreasstrips/actiewagen/
rood kruis• Verkeersborden aanwezig en zichtbaar • Orde en netheid bebakening/bebording
• Organisatie: risico smalle vluchtstrook overdragen
Rijkswaterstaat
17 Integraal Veiligheidsplan NNRWS BEDRIJFSINFORMATIE
Risico: omslaan op ruim water
Gedrag: Reisvoorbereiding, koers houden
Techniek: marifoon, motorgebruik, betonning
Organisatie: Scheepvaartinformatie via Brandaris, Redding
door Kustwacht/KNRM.
Rijkswaterstaat
18 Integraal Veiligheidsplan NNRWS BEDRIJFSINFORMATIE
Samenvatting
De beheersing van blootstelling aan gevaar vraagt voortdurende aandacht.Benader ongevallen vanuit de invalshoeken mens –techniek – organisatie.Het management levert barrières, ziet toe op gebruik, onderhoud en effectiviteit.Identificeer, bespreek en beheers risico’s.Veiligheidsrisico’s die we samen kunnen aanpakken…