Veiligheid: gedrag, techniek en organisatie - Platform WOW · Inhoud presentatie Wat is veiligheid...

18
Veiligheid: gedrag, techniek en organisatie Martijn Flinterman 30 januari 2017

Transcript of Veiligheid: gedrag, techniek en organisatie - Platform WOW · Inhoud presentatie Wat is veiligheid...

Page 1: Veiligheid: gedrag, techniek en organisatie - Platform WOW · Inhoud presentatie Wat is veiligheid en waarom moeten we hieraan werken? Blootstelling aan gevaar beheersen Drie invalshoeken:

Veiligheid: gedrag, techniek en organisatie

Martijn Flinterman

30 januari 2017

Page 2: Veiligheid: gedrag, techniek en organisatie - Platform WOW · Inhoud presentatie Wat is veiligheid en waarom moeten we hieraan werken? Blootstelling aan gevaar beheersen Drie invalshoeken:

Rijkswaterstaat

2 Integraal Veiligheidsplan NNRWS BEDRIJFSINFORMATIE

Inhoud presentatie

Wat is veiligheid en waarom moeten we hieraan werken?

Blootstelling aan gevaar beheersen

Drie invalshoeken: gedrag – techniek - organisatie

Proactieve veiligheidscultuur

Veiligheidsmanagement is risicomanagement

Interactief: Wat zijn onze veiligheidsrisico’s?

Samenvatting

Page 3: Veiligheid: gedrag, techniek en organisatie - Platform WOW · Inhoud presentatie Wat is veiligheid en waarom moeten we hieraan werken? Blootstelling aan gevaar beheersen Drie invalshoeken:

Rijkswaterstaat

3 Integraal Veiligheidsplan NNRWS BEDRIJFSINFORMATIE

Wat is veiligheid?

Beheersing van blootstelling aan gevaar

Waarom moeten we hieraan werken?

Veiligheid vraagt voortdurende aandacht:

• Mens van nature bereid risico’s te nemen.

• Onveiligheid zit al in ontwerp, installatie.

• Niet alle condities voor gevaarlijke situaties zijn bekend en te repareren.

• Let ook op wat goed gaat, de veerkracht in de systemen.

Bron: Heijmans GO!

Page 4: Veiligheid: gedrag, techniek en organisatie - Platform WOW · Inhoud presentatie Wat is veiligheid en waarom moeten we hieraan werken? Blootstelling aan gevaar beheersen Drie invalshoeken:

Rijkswaterstaat

4 Integraal Veiligheidsplan NNRWS BEDRIJFSINFORMATIE

Drie invalshoeken

• “Er is vaak een onbalans tussen kwesties vanuit hardware en kwesties vanuit

de mens (en dan concentreert men zich alleen op techniek)”

• “Er is vaak te veel aandacht voor de menselijke bijdrage aan persoonlijke

veiligheid in plaats van voor het aanzetten tot onveilige handelingen en het

beheersen van grote risico’s op ongevallen”

• “Er is vaak te veel aandacht voor fouten van de bedienaar ten opzichte van

systeemfouten en fouten van het management”

Bron: HSE Inspector’s Toolkit (Verenigd Koninkrijk)

Figuur: Veiligheid.nl

Page 5: Veiligheid: gedrag, techniek en organisatie - Platform WOW · Inhoud presentatie Wat is veiligheid en waarom moeten we hieraan werken? Blootstelling aan gevaar beheersen Drie invalshoeken:

Rijkswaterstaat

5 Integraal Veiligheidsplan NNRWS BEDRIJFSINFORMATIE

De drie invalshoeken bij Rijkswaterstaat

Risico’s vasthouden tot beheerstProcesverbetering Kritiek gedrag meten en belonenVCA-VOL MaatwerktrainingPBM’s gebruiken

Veiligheidseisen in opdrachtIntegrale RI&E’sInstandhoudingsplannen Integraal VeiligheidsdossierMaatregelen uit inci.analyse

Risico’s bespreken en acties formulerenInspecties regio/landelijk/opdr.nemerAudits: Rijkswaterstaat Quality IndexManagementcontract en T-rapportagesPBM’s leveren en onderhouden

“Herken de kloof tussen werk-zoals-verwacht en werk-zoals-gedaan”

Prof. Sidney Dekker

“Beloon mensen voor negatieve en positieve feedback over ontwerp en werking van het systeem”

Page 6: Veiligheid: gedrag, techniek en organisatie - Platform WOW · Inhoud presentatie Wat is veiligheid en waarom moeten we hieraan werken? Blootstelling aan gevaar beheersen Drie invalshoeken:

Rijkswaterstaat

6 Integraal Veiligheidsplan NNRWS BEDRIJFSINFORMATIE

Blootstelling aan gevaar beheersen

energiebron

barrière

pad

barrière

Beschermd persoon of voorwerp

Naar: Alan Quilley, 2006Ben Ale, 2009

• Barrières leveren, gebruiken, onderhouden en het effect monitoren.• Gedrag: motivatie om gestructureerd te werken, plan/procedure• Techniek: bijv. botsabsorbers, sloten, borden, ergonomie • Organisatie: competent personeel, expliciete belangenafweging,

voldoende tijd, communicatie en coördinatie

Start hier met RI&E

Page 7: Veiligheid: gedrag, techniek en organisatie - Platform WOW · Inhoud presentatie Wat is veiligheid en waarom moeten we hieraan werken? Blootstelling aan gevaar beheersen Drie invalshoeken:

Rijkswaterstaat

7 Integraal Veiligheidsplan NNRWS BEDRIJFSINFORMATIE

Een live uitgezonden tv-reclame (QVC.com)

Page 8: Veiligheid: gedrag, techniek en organisatie - Platform WOW · Inhoud presentatie Wat is veiligheid en waarom moeten we hieraan werken? Blootstelling aan gevaar beheersen Drie invalshoeken:

Rijkswaterstaat

8 Integraal Veiligheidsplan NNRWS BEDRIJFSINFORMATIE

Incidentonderzoek val van ladder

• Gedrag: plaatsing niet te steil of te vlak (75 graden); niet hoger dan vierde trede van boven klimmen; rustig klimmen en dalen.

• Techniek: afstandhouder ladder boven- en stabiliteitsbalk onderkant.

• Organisatie: Voorkomen tijdsdruk bij opname; heldere instructie.

N.B.: Veilig gedrag vraagt om het vanuit de organisatie borgen van motivatie en competentie.

energiebron

barrière

pad

barrière

Beschermd persoon of voorwerp

Naar: Allan Quilley, 2006

Start hier met incidentonderzoek

Page 9: Veiligheid: gedrag, techniek en organisatie - Platform WOW · Inhoud presentatie Wat is veiligheid en waarom moeten we hieraan werken? Blootstelling aan gevaar beheersen Drie invalshoeken:

Rijkswaterstaat

9 Integraal Veiligheidsplan NNRWS BEDRIJFSINFORMATIE

Proactieve veiligheidscultuur• Groepsproces, waarden delen, kracht van herhaling

• Gesprek tussen operationeel-tactisch-strategisch

– Safety Walks: DT naar buiten

– MT: Bespreek spagaat/druk op tijdige productie

– Veiligheid niet bovenaan: afwegen wat RWS moet, kan, wil en wat wordt verwacht.

• Informatie delen over incidenten, follow-up, preventie.

• Aanspreken, maar ook onderzoeken:

– of betrokkene bevoegd was om te doen wat je nu vraagt

– wat voor betrokkene belangrijk was, gezien de beschikbare info.

• PIN’s: streef naar complete melding met analyse en verbetervoorstel

– Maandelijks een PIN bespreken met domeintrekkers

– Verwerken op zonebord MT en DT.

• Veiligheid borgen in procedures en processen (beheren).

“Beschuldigen leidt tot ontkenning” Prof. James Reason

“Een veiligheidscultuur is een cultuur die toestaat dat de baas slecht nieuws hoort.”Prof. Sidney Dekker

Page 10: Veiligheid: gedrag, techniek en organisatie - Platform WOW · Inhoud presentatie Wat is veiligheid en waarom moeten we hieraan werken? Blootstelling aan gevaar beheersen Drie invalshoeken:

Rijkswaterstaat

10 Integraal Veiligheidsplan NNRWS BEDRIJFSINFORMATIE

Veiligheidsmanagement is risicomanagement

Veiligheidsmanagement draait om:Waarnemen, bespreken en beheersen van veiligheidsrisico’s.

Houd een open blik voor veiligheidsrisico’s:- Successen uit het verleden bieden geen garantie voor de

toekomst. Wees voorbereid op restrisico’s. -> bijv. portalen- Fragmentatie en overdracht van taken levert een toename van

risico op. Beheer(s) risico’s met ketenpartners. ->kruisende infra- Leer van gebeurtenissen uit andere organisaties/onderdelen met

vergelijkbare onderliggende factoren. -> bijv. Den Uylbrug- Creëer een functie met bevoegdheid, geloofwaardigheid en

middelen om tegen gebruikelijke interpretaties en beslissingen over veiligheid in te gaan (Adviseur Integraal Veiligheidsmanagement).

Naar: Prof. Sidney Dekker

Page 11: Veiligheid: gedrag, techniek en organisatie - Platform WOW · Inhoud presentatie Wat is veiligheid en waarom moeten we hieraan werken? Blootstelling aan gevaar beheersen Drie invalshoeken:

Rijkswaterstaat

11 Integraal Veiligheidsplan NNRWS BEDRIJFSINFORMATIE

Interactief: Wat zijn onze veiligheidsrisico’s?

• Welke (bijna-)incidenten heb je meegemaakt?

• Welke incidenten kun je je voorstellen?

• Welke gevaren leveren ons de grootste risico’s op?

• Doen we alles wat praktisch is om deze risico’s te reduceren?

• Wat kunnen we nog meer doen om onze risico’s te reduceren?

Aanrijden?Vallen?Electrocutie?Geluid?Instorten?Verdrinken?

Page 12: Veiligheid: gedrag, techniek en organisatie - Platform WOW · Inhoud presentatie Wat is veiligheid en waarom moeten we hieraan werken? Blootstelling aan gevaar beheersen Drie invalshoeken:

Rijkswaterstaat

12 Integraal Veiligheidsplan NNRWS BEDRIJFSINFORMATIE

Knooppunt Joure

• Aangelegd in 1973

• Sinds jaren fileknelpunt

• Veiligheidsknelpunt: vele dodelijke ongevallen

• Rotonde wordt omgebouwd tot doorgaande weg met flyovers

Page 13: Veiligheid: gedrag, techniek en organisatie - Platform WOW · Inhoud presentatie Wat is veiligheid en waarom moeten we hieraan werken? Blootstelling aan gevaar beheersen Drie invalshoeken:

Rijkswaterstaat

13 Integraal Veiligheidsplan NNRWS BEDRIJFSINFORMATIE

Risico: aanrijding in file

Hoe gaan we voordien om met de onveiligheid?-Gedrag: bestuurder voorkomt afleiding van rijtaak-Techniek: ribbelstrepen; opvallende borden-Organisatie: handhaving door politie

Page 14: Veiligheid: gedrag, techniek en organisatie - Platform WOW · Inhoud presentatie Wat is veiligheid en waarom moeten we hieraan werken? Blootstelling aan gevaar beheersen Drie invalshoeken:

Rijkswaterstaat

14 Integraal Veiligheidsplan NNRWS BEDRIJFSINFORMATIE

Risico: Met opstaande laadbak portaal omrijden

Gedrag: stap voor stap werken, controle. Technische mogelijkheden: pusher versus kiepbak; snelheidsbegrenzer.Organisatie: overdracht risico; instructie; coördinatie.

Page 15: Veiligheid: gedrag, techniek en organisatie - Platform WOW · Inhoud presentatie Wat is veiligheid en waarom moeten we hieraan werken? Blootstelling aan gevaar beheersen Drie invalshoeken:

Rijkswaterstaat

15 Integraal Veiligheidsplan NNRWS BEDRIJFSINFORMATIE

Risico: onderdoorgangen

• Gedrag: afstappen

• Techniek: Markeren traptreden en

Voorzien in bolspiegel

• Organisatie:

restrisico vanuit ontwerp overdragen

aan gemeente als beheerder

Page 16: Veiligheid: gedrag, techniek en organisatie - Platform WOW · Inhoud presentatie Wat is veiligheid en waarom moeten we hieraan werken? Blootstelling aan gevaar beheersen Drie invalshoeken:

Rijkswaterstaat

16 Integraal Veiligheidsplan NNRWS BEDRIJFSINFORMATIE

Risico: werk aan de weg

• Gedrag: Uit veiligheidsruimte en vrije ruimte blijven en aan verkeersluwe zijde uitstappen

• Techniek/gedrag: • Juiste afstand tussen andreasstrips/actiewagen/

rood kruis• Verkeersborden aanwezig en zichtbaar • Orde en netheid bebakening/bebording

• Organisatie: risico smalle vluchtstrook overdragen

Page 17: Veiligheid: gedrag, techniek en organisatie - Platform WOW · Inhoud presentatie Wat is veiligheid en waarom moeten we hieraan werken? Blootstelling aan gevaar beheersen Drie invalshoeken:

Rijkswaterstaat

17 Integraal Veiligheidsplan NNRWS BEDRIJFSINFORMATIE

Risico: omslaan op ruim water

Gedrag: Reisvoorbereiding, koers houden

Techniek: marifoon, motorgebruik, betonning

Organisatie: Scheepvaartinformatie via Brandaris, Redding

door Kustwacht/KNRM.

Page 18: Veiligheid: gedrag, techniek en organisatie - Platform WOW · Inhoud presentatie Wat is veiligheid en waarom moeten we hieraan werken? Blootstelling aan gevaar beheersen Drie invalshoeken:

Rijkswaterstaat

18 Integraal Veiligheidsplan NNRWS BEDRIJFSINFORMATIE

Samenvatting

De beheersing van blootstelling aan gevaar vraagt voortdurende aandacht.Benader ongevallen vanuit de invalshoeken mens –techniek – organisatie.Het management levert barrières, ziet toe op gebruik, onderhoud en effectiviteit.Identificeer, bespreek en beheers risico’s.Veiligheidsrisico’s die we samen kunnen aanpakken…