Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus.

Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus.

Oriëntatie op het crisismanagement bij vliegtuigongevallen en de ramp met de

Hercules op Vliegbasis Eindhoven, tien jaar na dato, nog eens nader bekeken.

Afstudeeropdracht: CMD Mastersopleiding

Kandidaat: B. van Otterdijk

Examennummer: 61052202

Begeleider: H. van de Kar

Datum: maart 2006

Locatie: NIBRA Arnhem


Samenvatting.

Deze scriptie is opgesteld in het kader van een afstudeeropdracht onderdeel uitmakend van de

commandeursopleiding welke schrijver volgt bij het NIBRA en de Nederlandse School voor

Openbaar Bestuur. Het hoofdthema van de scriptie gaat over de voorbereiding op de

rampenbestrijding bij vliegtuigongevallen en is toegesneden op de situatie bij Vliegbasis

Eindhoven, waar schrijver eind 2005 een stage-periode van 16 dagen heeft doorlopen.

Aanleiding onderwerp

Minister Remkes van BZK vindt dat de beschikbare middelen en inspanningen bij de

voorbereidingen van de rampenbestrijding leiden tot te weinig daadwerkelijke verbeteringen

van de prestaties bij een ramp. Er is, nog steeds, teveel vrijblijvendheid en een gebrek aan

urgentie. Vooral de praktijk van de opschaling, de effectiviteit van de bestrijdingsplannen en

het realiteitsgehalte van de oefeningen komen te weinig aan bod. Deze stellingname en ook

het boek “Van rampen leren ” (M.J. van Duin) waren de inspiratiebronnen om onderzoek te

doen bij de vliegbasis Eindhoven op het gebied van rampenbestrijding en crisisbeheersing.

Daarnaast is het in 2006 alweer 10 jaar geleden dat vliegbasis Eindhoven werd geconfronteerd

met een vliegtuigongeval waarbij 34 personen om het leven kwamen. Over de Herculesramp

zijn ondertussen 27 rapporten verschenen. Voorzover bekend is nooit met de Tripod-methode

naar het ontstaan van het ongeval of de bestrijding ervan gekeken. In deze scriptie wil ik aan

de hand van deze methode opnieuw kijken naar de latente fouten die gemaakt zijn en welke

lering hieruit te trekken valt.

Onderzoeksdoelstelling

Ondanks de bekendheid met de problemen en de maatregelen die er in de loop van de tijd zijn

bedacht, bestaat de indruk dat de voorbereiding op de rampenbestrijding nog steeds niet op

een adequaat niveau is gebracht. Hiermee komt de centrale vraag aan de orde:

Wat leren wij van rampen met vliegtuigen en leidt deze kennis werkelijk tot het verbeteren van

de rampenbestrijding.

Deze vraagstelling roept een aantal onderliggende onderzoeksvragen op die eerst beantwoord

moeten worden alvorens in de eindbeschouwing conclusies te kunnen trekken. 2) Hoe is een

militaire vliegbasis met burger medegebruik georganiseerd? 3) Breng in beeld hoe Nederland

de bestrijding van vliegtuigongevallen op luchtvaartterreinen heeft geregeld? 4) Hoe ziet de

voorbereiding van de rampenbestrijding en crisisbeheersing eruit bij de vliegbasis Eindhoven?

5) Maak inzichtelijk of rampenbestrijding en crisisbeheersing bij vliegbasis Eindhoven

resultaat gericht is? 6) Kan een Tripod-methode een bijdrage leveren om andere (nieuwe)

feiten van menselijk falen naar boven te halen over de Herculesramp waarbij organisatorische

knelpunten worden uitgelicht en kan de besluitvorming op het meest cruciale moment

gebaseerd zijn geweest op intuïtie?

Uitvoering van het onderzoek.

Deze scriptie is mede tot stand gekomen door literatuurstudie, interviews en dergelijke. De

scriptie heeft als primair doel om te voldoen aan de studieopdracht zoals die is opgegeven in

de commandeursopleiding. De inhoud is echter ook relevant voor de organisatie van de

vliegbasis zelf. Op verzoek is daarom meer aandacht besteed aan de eerste drie onderliggende

onderzoeksvragen.


De organisatie en organisatiecultuur in relatie tot ongevallen en rampenbestrijding.

Vliegbasis Eindhoven kan worden gezien als een professionele bureaucratische organisatie

met een sterke hiërarchische structuur. Defensie is bezig om haar organisatie te reorganiseren.

Het belangrijkste doel van deze reorganisatie is het waarborgen van een structureel betaalbare,

expeditionaire krijgsmacht. Om de doelmatigheid van defensie verder te verbeteren wordt

beleid, uitvoering en toezicht meer gescheiden, en zullen de defensieonderdelen, luchtmacht,

marine, landmacht en koninklijke marechaussee, meer gaan samenwerken. De zogenaamde

paarse organisatie. Dit heeft tot gevolg dat de bestuurlijke organisatie van defensie verandert.

Grote fouten maken bij defensie betekent meestal ontzetting van functie of ontslag. Door de

veranderingen maakt de afrekencultuur steeds vaker plaats voor een cultuur waarbij men

elkaar aanspreekt op fouten.

De Nederlandse bestrijding van vliegtuigongevallen op luchtvaartterreinen.

Er is nader ingezoomd op vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen. Onderzoek in

1997 liet zien dat de bestuurlijke autoriteiten niet adequaat berekend waren op het bestrijden

van een vliegtuigongeval en er was sprake van competentiestrijd tussen bestuurlijke

autoriteiten, de exploitanten van de luchthaven en de operationele diensten. Hierop nam de

minister het initiatief tot het stellen van een kader in de vorm van de Leidraad ‘Voorbereiding

op vliegtuigongevallen bij luchtvaartterreinen’. Deze leidraad heeft bijgedragen aan het

verbeteren van planvorming, oefening en de aanschaf van materieel.

De voorbereiding rampenbestrijding en crisisbeheersing bij vliegbasis Eindhoven.

De rampenbestrijding en crisisbeheersing bij vliegbasis Eindhoven zijn vooral gericht op het

bestrijden van vliegtuigongevallen. De vliegbasis beschikt over een rampenbestrijdingsplan

en de operationele diensten werken met vaste structuren als GRIP en de SGBO. Daarnaast

beschikt de vliegbasis over het benodigde materieel en potentieel dat volgens de

brandrisicoklasse 8 nodig is.

De voorbereiding op de rampenbestrijding conform het RBR laat zien dat geneeskundige

hulpverlening en de politie te kort schieten op basis van de Leidraad Operationele Prestaties

bij het ramptype ‘luchtvaartongevallen’. Beide diensten hebben bij het worst case scenario te

weinig potentieel beschikbaar in de eerste uren van de ramp.

Het deelplan KMAR van het rampenbestrijdingsplan laat zien dat deze dienst (nog) weinig

ervaring heeft met de rampenbestrijding. In het deelplan zijn de taken zeer ruim omschreven,

maar wie waar over gaat in niet duidelijk. Ook zijn de taken van de politie niet altijd even

duidelijk. De politie heeft geen bevoegdheden op de vliegbasis.

Met de invoering van de SGBO-structuur binnen de regio Zuidoost Brabant is een opkomst

van voor de taak uitgeruste en getrainde personen mogelijk, bestaat er geen discussie meer

over wie de leiding heeft in het veld, worden ook de gemeentelijke processen standaard

meegenomen in de structuur en wordt er tevens invulling gegeven aan de secundaire

processen als alarmeren, informatievoorziening en logistiek.

In 2005 zijn een zevental rampenbestrijdingsoefeningen gehouden op bestuurlijk en

operationeel niveau. Uit evaluatie bleek dat de oefeningen niet altijd gericht zijn op het juiste

scenario en voor het bestuurlijke deel te operationeel gericht zijn.


Is rampenbestrijding en crisisbeheersing bij vliegbasis Eindhoven resultaatgericht?

De visie van Van der Doorn behandelt de resultaatgerichtheid van de rampenbestrijding

waarbij hij het heeft over twee cirkels: de plan- en overleg arena en de praktijk arena. In de

plan- en overleg arena besteedt men veel tijd aan overleg en het maken van plannen. Daarbij

komt men niet toe aan het eigenlijke implementeren van deze plannen en het werkelijk testen.

Het management heeft er weinig aandacht voor omdat er toch iemand (werkgroep of individu)

mee bezig is! Of de uiteindelijke uitkomst werkt is minder interessant als we het maar goed

hebben opgeschreven.

In de praktijkarena blijkt dat de dagelijkse werkzaamheden vaak voorrang krijgen, rampen

komen immers maar zelden voor. Zo nu en dan wordt toch van je verwacht dat je deelneemt

aan een oefening. Deze zijn in de meeste gevallen niet realistisch of kosten te veel geld.

Daarbij komt, dat als zich praktische problemen voordoen, we wel improviseren want daar

zijn we goed in. Al die formele plannen zijn maar niets.

Investeren in rampenbestrijding betekent dat over de volle breedte de praktijkgerichtheid van

de voorbereiding en implementatie van de rampenbestrijding moet worden verbeterd.

Praktische punten zijn het opnemen van de implementatie in ieder projectplan, gebruik maken

van oefeningen en het testen van het eindproduct onder praktijkomstandigheden alvorens dit

vast te stellen.

Tevens zien we dat enkele onderwerpen wel worden opgepakt. Zo is de opleiding en oefening

voor de vliegveldbrandweer aangepast, is een nieuwe inzettactiek voor deze brandweer

geïmplementeerd, gaat deze brandweer oefenen onder realistische omstandigheden en krijgen

de brandweerkorpsen uit de omgeving van de vliegbasis weer een speciale bijscholing over

het bestrijden van vliegtuigongevallen. De rampenbestrijding op strategisch- en bestuurlijk

niveau blijft echter hangen in een van de twee arena’s die door Van der Doorn zijn geschetst.

De Tripod-methode en besluitvorming gebaseerd op intuïtie.

De Herculesramp, de crash en redding, is geanalyseerd aan de hand van de Tripod-methode.

Hieruit bleek dat van de elf BRF, procedures en communicatie erg hoog scoren, en hardware

en tegenstrijdige doelen ook een belangrijke factor te zijn. Voor onderhoud en beschermings-

middelen bleken bijna geen aanwijsbare oorzaken aanwezig. De latente oorzaken zijn voor het

management de knelpunten waar men zich op moet richten wil ze in de toekomst een incident

voorkomen. De Track-lijsten kunnen hiervoor als onderlegger worden gebruikt.

Uit patronen ontwikkeld door opleiding, oefening, studiemateriaal en praktijkervaring in de

jaren voor de ramp zijn er denkmodellen ontstaan die leidinggevenden hebben laten besluiten

op intuïtie en daarmee zijn acties gericht op de brandbestrijding in plaats van redding van de

bemanning en de passagiers.

Verder viel het op dat in het onderzoeksrapport van de inspectie Brandweerzorg en Rampen-

bestrijding over de Herculesramp in de ongevalsanalyse wel is gekeken naar systeem- en

compliance audits, maar niet naar de effect audits. De vraag of de leidinggevende ter plaatse

het ook kon is daarmee nooit beantwoord.

Koppeling theorie Tripod, Van der Doorn en Klein

Van der Doorn stelt in zijn visie dat de basisvereisten voor de rampenbestrijding zoals

opschaling, het informatiemanagement, de communicatie, en de totale leiding en coördinatie

concreet moeten worden omschreven. Duidelijkheid bij alle betrokkenen over de te leveren

prestaties zijn een vereiste. Om resultaatgericht te kunnen sturen dienen deze beschrijvingen


regelmatig en onder zo realistisch mogelijke omstandigheden te worden getest. De

rapportages en evaluaties van deze testen vormen bij uitstek de basis om te sturen op resultaat

en de voorbereiding te verbeteren. Het INK-model kan hierbij als basis dienen.

Met andere woorden: laat de voorbereiding op de rampenbestrijding niet liggen bij het maken

van plannen en overleggen, maar schrijf op wat er verwacht wordt en ga dit regelmatig testen

of het werkt. Hier ligt meteen een relatie met de theorie van Klein over intuïtie in het werk.

Door met de echte relevante zaken regelmatig te oefenen onder zo realistisch mogelijke

omstandigheden, te evalueren en indien nodig bij te stellen ontstaan er bij de rampen-

bestrijders patronen en denkmodellen. De beslissers, maar ook de uitvoerders, zullen in een

werkelijk geval er beter op voorbereid zijn als ze op intuïtieve basis beslissingen nemen.

De Tripod-methode is gericht op de beheersing van de werkomgeving om zo menselijk falen

te voorkomen. Door de zogenaamde latente fouten in de organisatie bloot te leggen, kan

voorspeld worden waar zich (weer) incidenten kunnen voordoen. Door in de plan- en

overlegarena gebruik te maken van de Tripod-analyse zouden latente oorzaken naar voren

kunnen komen die voorheen niet eerder in beeld gebracht zijn. Oplossingen, binnen de

organisatie of in de omgeving ervan, kunnen dan als input dienen om de basisvereisten te

borgen en middels oefening weer opnieuw te testen.

Beschouwing onderzoeksvraag


de rampenbestrijding. De centrale vraag van deze scriptie. Zoals uit de samenvatting van

bovenstaande conclusies valt op te maken is vanuit diverse invalshoeken gekeken naar de

voorbereiding op de rampenbestrijding bij vliegtuigongevallen en is getracht een antwoord te

vinden op de centrale vraag. De slotbeschouwing.

Discrepantie constructie vliegtuig versus brand

Wat opvalt, is de discrepantie tussen de constructie waaruit een vliegtuig is gebouwd en de

grote hoeveelheid brandstoffen (kerosine) die een toestel met zich mee vervoerd. De

constructie moet zo licht mogelijk worden uitgevoerd anders gaat het toestel niet de lucht in.

Dit betekent bij een vliegtuigcrash dat het toestel snel kan breken of zal deformeren. Tegelijk

zal een hoeveelheid kerosine vrijkomen met een grote kans op ontsteken met brand als

gevolg. De huid van een vliegtuigromp is in geval van een kerosine-brand na twee á drie

minuten weggebrand. Binnen deze tijd moet de vliegveldbrandweer zorgen dat ze bezig is met

de brandbestrijding willen passagiers nog een kans maken op overleven.

In 1981 kwam het ministerie van BZK met een nota over vliegtuigongevallen waarin onder

andere werd gewezen op het grote gevaar van brandstof bij vliegtuigcrashes. Het verbaast

daarom dat we in 2006 nog mensen vervoeren met (militaire) transportvliegtuigen. De

belangrijkste lering die we hieruit kunnen trekken is dat we geen passagiers meer moeten

vervoeren met transportvliegtuigen.

Plannen en procedures

Het tweede dat opvalt, is de grote hoeveelheid plannen en procedures die zijn vastgelegd voor

de rampenbestrijding bij vliegtuigongevallen. Zijn al deze plannen op orde, worden ze

regelmatig geactualiseerd en kunnen diegene die het behoeft er ook mee werken? Tijdens het

onderzoek is geconstateerd dat nog niet alle plannen op orde zijn gebracht. De voorbereiding

op de rampenbestrijding bij vliegbasis Eindhoven laat duidelijk zien dat gewerkt wordt in de


plan- en overleg arena. Een klein groepje mensen is bezig om plannen te maken, te

actualiseren, uit te breiden en de uitkomsten van de rapporten van de Herculesramp er nog

steeds in te verwerken. Er wordt wel geoefend, maar diegene die beoefend worden kennen de

inhoud van de plannen niet, en er wordt geoefend met verkeerde scenario’s. Het gevolg

hiervan is dat beide arena’s, de plan- en overleg arena en de praktijk arena, langs elkaar

blijven draaien in plaats van elkaar te ondersteunen en te versterken.

Een uitzondering hierop kan worden genoemd voor de vliegbasisbrandweer die structureel

oefent en in de praktijk de procedures toetst. Hierbij gaat het om de eerste inzet tot het signaal

‘buiten veilig’ wordt gegeven. Omdat de inzet voorbij de overheidsdrempel afhankelijk is van

de bijstand van de overheids-diensten zal dat ook met hen geoefend moeten worden. Hiervoor

is te weinig tijd of het kost geld en voor die ene keer dat we wel kunnen oefenen is het

scenario vooraf al (deels) bekend. Een andere uitzondering is de SGBO.

Analyseren en rapporteren

Nederland werd de afgelopen jaren geconfronteerd met diverse calamiteiten die door de

media en de overheid als rampen zijn betiteld. Over deze rampen zijn vele rapporten

verschenen met elk hun eigen conclusies en aanbevelingen. De rapportages zijn eigenlijk

primair bedoeld om herhaling van een ramp te voorkomen. Het menselijk handelen is de

voornaamste factor in het ontstaan en dus ook in het voorkomen van ongevallen. Bij het

verwerken van informatie gaat een mens echter niet objectief te werk. Met andere woorden:

hij pakt alleen die informatie op die hij wil zien en interpreteert de informatie op de wijze die

hem het beste uitkomt, op dat moment en onder die omstandigheden.

De onderzoeksteams hebben echter alle tijd om hun onderzoek te doen, worden voorzien van

allerlei informatie en worden beïnvloed door allerlei processen. Hiermee komen de accenten

van de conclusies vaak anders uit dan deze eigenlijk bedoeld zijn. Zo zijn er van de Hercules-

ramp 27 onderzoeksrapporten verschenen. In bijna al deze rapporten is de nadruk komen

liggen op enkele personen van de vliegbasis die niet juist zouden hebben gehandeld. Deze

personen zijn ontheven uit hun functie en naar elders vertrokken (cultuur defensie).

De Tripod-methode over de Herculesramp laat ook andere latente fouten zien als oorzaak van

de crash of het bestrijden ervan. Een aantal heeft niet of nauwelijks aandacht gekregen in de

rapportages. De Tripod-methode spreekt over identificeren, managen en vastleggen van

organisatierisico’s. De uitdraai laat zien dat latente fouten te wijten zijn aan fouten die vaak

een diepere achtergrond kennen in de organisatie. Zo is de vraag waarom een co-piloot een

doorstart maakt terwijl de standaardprocedure zegt dat bij vogels op de landingsbaan de

landing moet worden ingezet. Een andere vraag is waarom er passagiers vervoerd worden in

transportvliegtuigen waarvan bekend is dat de (nood)uitgangen niet of maar gedeeltelijk

functioneren. Een derde vraag is waarom de overheidshulpdiensten en rampenbestrijders

onvoldoende zijn voorbereid op een vliegtuigcrash. Wie neemt de verantwoordelijkheid voor

deze constateringen en wie communiceert hierover?

Ramp na de ramp

Onze samenleving is veranderd en vraagt niet alleen meer om het bestrijden van een ramp

zoals een vliegtuigongeval. De media spelen een belangrijke rol bij de rampenbestrijding. Als

rampenbestrijders nog volop bezig zijn met de bestrijding van de crash zijn de media al op

zoek naar fouten die gemaakt zijn en proberen zij al schuldigen te vinden die vervolgens

breed worden uitgemeten op de communicatiekanalen. De rampenbestrijders, maar vooral ook


de bestuurders, krijgen daarmee een lastige taak die zich verdeeld over vier rollen. 1e leiding

geven aan de rampenbestrijders, 2e aandacht voor de bevolking en personen die de ramp is

overkomen, 3e via, of met, de media communiceren over de bestrijding van de ramp, de

mogelijke oorzaak en wat er mogelijk mis is gegaan, 4e de zorg voor het eigen personeel.

Binnen deze rollen gaat een apart proces spelen dat “Verantwoordelijkheid” wordt genoemd.

Wie heeft wat gedaan, hoe was de voorbereiding, staat het allemaal goed opgeschreven, is er

ook zo gehandeld, zijn er fouten gemaakt, kan ik de verantwoordelijkheid op een andere plek

leggen? Allemaal vragen die een rol gaan spelen terwijl ze niets bijdragen aan de bestrijding

van de ramp in directe zin.

Ook bij de Herculesramp heeft dit proces gepeeld vanaf het moment dat het vliegtuig was

gecrasht totdat het laatste onderzoeksrapport was verschenen. Al snel kwam de druk te liggen

bij enkele personeelsleden van de vliegbasis die op basis van hun fouten als schuldigen uit de

bus kwamen. Had de minister van defensie ook het hoofd recht kunnen houden als destijds

meteen bekend was geworden dat transportvliegtuigen eigenlijk niet geschikt waren voor het

transport van passagiers?

Conclusies

Wat leren wij van rampen met vliegtuigen en leidt deze kennis werkelijk tot het verbeteren

van de rampenbestrijding. Als we terugkijken naar het onderzoek dan kunnen we constateren

dat er genoeg te leren valt van rampen. De regelgeving en de Leidraad vliegtuigongevallen-

bestrijding bij luchtvaartterreinen geven een goed inzicht en handreiking over hoe de plannen

en procedures eruit zouden moeten zien. Resultaatgericht deze plannen uitwerken maakt dat

ze regelmatig worden getest onder zo realistisch mogelijke omstandigheden waarbij de

uitkomst moet leiden tot bijstelling, en dus verbetering. Een bijkomstigheid is dat veel

oefenen leidt tot het ontwikkelen van patronen en denkmodellen die op hun beurt weer een

bijdrage kunnen leveren aan de besluitvorming op basis van intuïtie. Tevens kan gebruik

worden gemaakt van de Tripod-analyse om daarmee de latente fouten in de organisatie bloot

te leggen. Zodat voorspeld kan worden waar zich (weer) incidenten kunnen voordoen. Verder

zullen de autoriteiten in de toekomst er rekening mee moeten houden dat ze steeds meer te

maken gaan krijgen met crisissituaties in de nafase van de ramp.


Inhoudsopgave Blz.

1. Inleiding ................................................................................................................................ 1

1.1 Aanleiding onderwerp ......................................................................................................... 1

1.2 Onderzoeksdoelstelling ....................................................................................................... 1

1.3 Uitvoering van het onderzoek ............................................................................................. 3

1.4 Leeswijzer ........................................................................................................................... 3

2. De organisatie Koninklijke Luchtmacht ........................................................................... 5

2.1 Geschiedenis Vliegbasis Eindhoven ................................................................................... 5

2.2 De organisatie Vliegbasis Eindhoven ................................................................................. 6

2.3 Eindhoven Airport ............................................................................................................... 7

2.4 Omgeving Vliegbasis .......................................................................................................... 7

2.5 Bewaking en beveiliging Vliegbasis .................................................................................... 8

2.6 Crisisbeheer en rampenbestrijding Vliegbasis Eindhoven .................................................. 8

2.7 Brandweer Vliegbasis Eindhoven ....................................................................................... 9

2.8 Luchtverkeersbeveiliging Vliegbasis Eindhoven .............................................................. 10

2.9 Organisatiecultuur in relatie tot ongevallen en rampenbestrijding ................................... 11

3. Vliegtuigongevallen op luchtvaartterreinen ................................................................... 13

3.1 Onderzoek naar de voorbereiding op vliegtuigongevallen bij luchtvaartterreinen ........... 13

3.2 Wet- en regelgeving .......................................................................................................... 15

3.3 Vliegtuigongevallenbestrijding ......................................................................................... 19

3.4 Maatscenario’s vliegtuigongevallen .................................................................................. 21

3.5 Bestuurlijke verantwoordelijkheden ................................................................................. 23

3.6 Operationele verantwoordelijkheden ................................................................................ 24

3.7 Exploitanten van luchthavens ............................................................................................ 26

3.8 Conclusie vliegtuigongevallen op luchthaventerreinen .................................................... 27

4. Rampenbestrijding en crisisbeheersing .......................................................................... 29

4.1 Rampenbestrijding ............................................................................................................ 29

4.2 Rampenbestrijdingsplan .................................................................................................... 31

4.3 Deelplannen ....................................................................................................................... 32

4.4 SGBO ................................................................................................................................ 34

4.5 Crisisbeheersing ................................................................................................................ 34

4.6 Rampenbestrijdingsoefeningen ......................................................................................... 35

4.7 Conclusie rampenbestrijding en crisisbeheersing ............................................................. 36

5. Resultaatgerichtheid rampenbestrijding: Lessons to learn .......................................... 37

5.1 De twee arena’s van Van der Doorn ................................................................................. 37

5.2 De plan- en overlegarena ................................................................................................... 37

5.3 De praktijkarena ................................................................................................................ 38

5.4 Analyse met visie Van der Doorn versus rampenbestrijding vliegbasis Eindhoven ......... 39

5.5 Zicht op resultaat ............................................................................................................... 41

5.6 Conclusie Lessons to learn ................................................................................................ 43


6. De Herculesramp bekeken met Tripod en Klein ............................................................ 45

6.1 Het voorval ........................................................................................................................ 45

6.2 Tripod methode ................................................................................................................. 49

6.3 Tripod-analyse over het ontstaan van de crash ................................................................. 52

6.4 Tripod-analyse over de bestrijding van het vliegtuigongeval ........................................... 53

6.5 Samenvatting Tripod-analyse Herculesramp .................................................................... 55

6.6 Wat leert de Triopd-analyse ons over de Herculesramp ................................................... 56

6.7 Beslissen op basis van intuïtie, theorie Klein .................................................................... 57

6.8 Conclusie Herculesramp bekeken met Tripod en Klein .................................................... 59

7. Maar leren we ook van rampen met vliegtuigen, de slotbeschouwing ......................... 61

7.1 Samenvatting conclusies hoofdstukken ............................................................................ 61

7.2 Slotbeschouwing onderzoeksvraag ................................................................................... 64

7.3 Koppeling theorie Tripod, Van der Doorn en Klein ......................................................... 68

7.4 Conclusies ......................................................................................................................... 68

7.5 Aanbevelingen ................................................................................................................... 69

Eindnoten ................................................................................................................................ 71

Literatuurlijst ........................................................................................................................... 73

Lijst van afkortingen ............................................................................................................... 74

Bijlagen ................................................................................................................................... 75

Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 1

1. Inleiding. Deze scriptie is opgesteld in het kader van een afstudeeropdracht onderdeel uitmakend van de

commandeursopleiding welke de schrijver volgt bij het NIBRA en de Nederlandse School

voor Openbaar Bestuur. De structuur van dit stuk en een deel van de inhoud zijn mede

bepaald door de eisen die zijn opgesteld in de regeling betreffende de afstudeerscriptie. Zo

zijn in de scriptie onder andere elementen verwerkt die behandeld zijn in de modulen; risico

en veiligheid, beleid en netwerk, en rampenmanagement. Bij het schrijven van deze scriptie is

als uitgangspunt genomen dat de lezer bekend is met de brandweer- en de rampenbestrijdings-

organisatie. Het geven van een verklaring van bepaalde begrippen, instanties en

ontwikkelingen is dan ook achterwege gelaten. Deze scriptie is toegesneden op de situatie bij

Vliegbasis Eindhoven, waar schrijver eind 2005 een stageperiode van 16 dagen heeft

doorlopen.

1.1. Aanleiding onderwerp.

Citaat: “De beschikbare middelen en inspanningen bij de voorbereidingen van de

rampenbestrijding leiden te weinig tot daadwerkelijke verbeteringen van de prestaties bij een

ramp. Er is, nog steeds, teveel vrijblijvendheid en een gebrek aan urgentie. De meeste

knelpunten zijn een gevolg van het systeem van de rampenbestrijding zoals dat momenteel

functioneert. Het systeem is vooral gericht op het produceren van plannen en onderling

overleg en afstemming, maar te weinig op de resultaten van de bestrijding. Vooral de praktijk

van de opschaling, de effectiviteit van de bestrijdingsplannen en het realiteitsgehalte van de

oefeningen komen te weinig aan bod” 1)

.

Stevige woorden van minister Remkes van BZK tijdens het algemeen overleg met de vaste

kamercommissie op 4 februari 2004. Deze stellingname was samen met het boek “Van

rampen leren ” M.J. van Duin, december 1991 de inspiratiebron om onderzoek te doen bij de

Vliegbasis Eindhoven op het gebied van rampenbestrijding en crisisbeheersing.

Daarnaast is het in 2006 alweer 10 jaar geleden dat vliegbasis Eindhoven werd geconfronteerd

met een vliegtuigongeval waarbij 34 personen om het leven kwamen. Over de Herculesramp

zijn al 27 rapporten verschenen. Voorzover bekend is nog nooit met de Tripod-analyse naar

het ontstaan van het ongeval of de bestrijding ervan gekeken. In deze scriptie wil ik aan de

hand van deze methode kijken naar de latente fouten die gemaakt zijn en welke lering hieruit

te trekken valt.

1.2. Onderzoeksdoelstelling.

Ondanks de bekendheid met de problemen en de maatregelen die er in de loop van de tijd zijn

bedacht, bestaat de indruk dat de voorbereiding op de rampenbestrijding nog steeds niet op

een adequaat niveau is gebracht. In deze scriptie wordt een beschouwing gegeven van wat er

nog gedaan kan worden om hier verbeteringen in aan te brengen, waarbij gekeken wordt naar

de rampenbestrijding in het algemeen in relatie met vliegtuigongevallenbestrijding en het

bestrijden van vliegtuigongevallen specifiek. Hiermee komt de centrale vraag aan de orde:


de rampenbestrijding.

Deze vraagstelling roept een aantal onderliggende onderzoeksvragen op die eerst beantwoord

moeten worden alvorens in de eindbeschouwing conclusies kunnen worden getrokken.


Hoe is een militaire vliegbasis met burger medegebruik georganiseerd (hoofdstuk 2).

Alvorens we dieper in de materie gaan dient er een duidelijk beeld te zijn over deze

organisatie. In dit geval het defensieonderdeel, Koninklijke Luchtmacht en vliegbasis

Eindhoven in het bijzonder. Hierbij worden alleen dié onderdelen genoemd die relevantie

hebben met de rampenbestrijding en crisisbeheersing.

Breng in beeld hoe Nederland de bestrijding van vliegtuigongevallen op luchtvaartterreinen

heeft geregeld (hoofdstuk 3).

Om te beoordelen hoe de voorbereiding van vliegtuigongevallen op luchtvaartterreinen is

geregeld in Nederland is het van belang te kijken naar de wettelijke regelingen die van kracht

zijn. Ook hebben de Bijlmerramp en de ramp met de Hercules geleid tot een doorlichting die

in opdacht van de ministeries werd ingesteld 2)

. De resultaten van dit onderzoek geven een

goed beeld van de stand van zaken en welke elementen nog geïnitieerd moeten worden. Zo is

naar aanleiding van dit onderzoek het Maatscenario vliegtuigongevallen uitgegeven waarin de

bestuurlijke- en operationele verantwoordelijkheden worden weergegeven en op welke wijze

de exploitanten van luchthavens hier een rol in hebben 3)

.

Hoe ziet de voorbereiding van de rampenbestrijding en crisisbeheersing eruit bij de

vliegbasis Eindhoven (hoofdstuk 4).

Het bestrijden van rampen en crisis bestaat niet zonder een grondige voorbereiding die

vastgelegd wordt in diverse plannen, draaiboeken en organisatiestructuren. Vervolgens dienen

deze plannen ook te worden beoefend. De basisbegrippen, de organisatie en de wijze waarop

men is voorbereid worden hier in beeld gebracht.

Maak inzichtelijk of rampenbestrijding en crisisbeheersing bij vliegbasis Eindhoven resultaat

gericht is (hoofdstuk 5).

Leiden alle voorbereidingen op de rampenbestrijding tot goede resultaten? Aan de hand van

de theorie van ing. S.G.J. van der Doorn kijken we naar de plan- en overleg arena waarin

volgens hem verondersteld wordt dat het testen van de voorbereidingen samen met het

oefenen zal gebeuren. Deze veronderstelling is volgens hem te optimistisch. In de praktijk

arena stelt hij is het realiteitsgehalte van rampenbestrijdingsoefeningen nog steeds te laag en

vaak is men vooraf al op de hoogte van wat verwacht wordt. In deze arena heeft niet de

rampenbestrijding, maar hebben de dagelijkse werkzaamheden prioriteit. Rampen komen

zelden voor en de rampenbestrijding heeft een laag profiel. Zo nu en dan moet men aan een

oefening deelnemen of nooit. Vanuit zijn filosofie is de huidige situatie bij de vliegbasis

Eindhoven geanalyseerd en in beeld gebracht waar nog knelpunten aanwezig zijn.

Kan de Tripod-methode een bijdrage leveren om andere (nieuwe) feiten van menselijk falen

naar boven te halen over de Herculesramp waarbij organisatorische knelpunten worden

uitgelicht en kan de besluitvorming op het meest cruciale moment gebaseerd zijn geweest op

basis van intuïtie (hoofdstuk 6).

Wanneer er slachtoffers vallen tijdens het bestrijden van een vliegtuigongeval, waarvan de

situatie ter plaatse zich laat aanzien als zijnde niet meer te redden, kan er gesteld worden dat

er in zekere zin sprake is geweest van suboptimaal handelen. De vraag die hierbij opkomt, is


wat de oorzaak is van dit suboptimaal handelen. Bij de analyse van ongevallen en andere

vormen van suboptimaal handelen (van personen) kunnen drie niveaus van onderzoek worden

onderscheiden: systeemniveau, organisatieniveau en individueel niveau 4)

.

Door terug te kijken naar de Herculesramp aan de hand van de Tripod-methode kunnen de

latente oorzaken die een rol gespeeld hebben bij het ontstaan van de crash en later tijdens de

bestrijding ervan in beeld worden gebracht. Tripod is gericht op de beheersing van de

werkomgeving om zo menselijk falen te voorkomen, dat in 90% van de gevallen de oorzaak is

van incidenten. Door de zogenaamde latente fouten in de organisatie bloot te leggen, kan

voorspeld worden waar zich (weer) incidenten kunnen voordoen.

De Tripod-analyse kijkt vooral naar de eerste twee niveaus, systeem- en organisatieniveau.

Voor het individuele niveau wordt in deze scriptie een onderdeel uit de casus van de

Herculesramp dieper geanalyseerd aan de hand van de theorie van G. Klein over besluit-

vorming op basis van intuïtie. Klein legt uit dat mensen intuïtie opbouwen naarmate ze

ervaringen opdoen. Ze gaat er vanuit dat onze intuïtieve vaardigheden kunnen worden

aangeleerd, als kracht die je kunt vergroten door te oefenen. Besluitvorming onder druk bij

crisissituaties wordt mede door onze intuïtie bepaald.

1.3. Uitvoering van het onderzoek.

Deze scriptie is mede tot stand gekomen door literatuurstudie, interviews en dergelijke.

Hierbij bleek eens te meer dat het ontdekken van knelpunten eerst goed mogelijk is als vóóraf

voldoende aandacht is geschonken aan alle relevante onderwerpen welke een relatie hebben

met het probleem c.q. het verbeterdoel.

Ik wil hierbij mijn dank uitspreken voor de gastvrijheid en openheid die ik bij de vliegbasis

Eindhoven heb mogen ontvangen tijdens mijn stage. Een speciaal woord van dank is hierbij

op zijn plaats aan Pierre van Griensven en Peter van de Ven, commandant, respectievelijk

plaatsvervangend commandant vliegbasisbrandweer.

1.4. Leeswijzer.

In hoofdstuk 2 wordt een beeld gegeven van de organisaties Koninklijke Luchtmacht en de

Vliegbasis Eindhoven. In het derde hoofdstuk wordt nader ingegaan op de bestrijding van

vliegtuigongevallen op luchtvaartterreinen en de voorbereidingen daarop. In het vierde

hoofdstuk komt de rampenbestrijding en crisisbeheersing aan de orde. Hierna volgt in

hoofdstuk 5 een studie aan de hand van een theoretische onderbouwing uit het stuk “Lessons

to learn” van ing. S.G.J. van der Doorn. Hoofdstuk 6 kijkt terug op de Herculesramp en wordt

er aan de hand van de Tripod-methode gekeken naar de latente oorzaken in het ontstaan van

het vliegtuigongeval en de bestrijding ervan. Tevens wordt in dit hoofdstuk de relatie gelegd

met de theorie van G. Klein over besluitvorming op basis van intuïtie. Ten slotte wordt er in

hoofdstuk 7 een koppeling gelegd met de theorieën van Tripod, Van der Doorn en Klein en

volgt er een beschouwing op de onderzoeksvraag, worden er algemene conclusies getrokken

en worden er aanbevelingen ter verbetering gegeven.

Diegenen die al op de hoogte zijn van de materie: vliegbasis Eindhoven, rampenbestrijding en

de bestrijding van vliegtuigongevallen kunnen volstaan met deze inleiding, hoofdstuk drie,

vijf en zes, de eindbeschouwing, conclusies en aanbevelingen. Andere geïnteresseerden wordt

geadviseerd kennis te nemen van het totale stuk.


De scriptie heeft als primair doel om te voldoen aan de studieopdracht zoals die is opgegeven

in de commandeursopleiding. De inhoud is echter ook relevant voor de organisatie van de

vliegbasis zelf. Op verzoek is daaraan ook aandacht besteed in de eerste drie hoofdstukken

van deze scriptie.


2. De organisatie. De Koninklijke Luchtmacht (Klu) is een onderdeel van de Nederlandse krijgsmacht. De

missie van de Klu is het verdedigen van het luchtruim en deelnemen aan operaties te land ter

zee en in de lucht, waar en wanneer de Nederlandse Staat dat verlangt. De luchtmacht is

voorbereid om bij te dragen aan crisisbeheersingsoperaties en humanitaire missies waar ook

ter wereld. Er wordt zowel zelfstandig als in bondgenootschappelijk verband gewerkt.

Om de diverse operaties uit te kunnen voeren beschikt de Klu onder meer over

transportvliegtuigen, jachtvliegtuigen, helikopters en geleide wapensystemen. De

jachtvliegtuigen zijn gestationeerd op drie ‘Main Operaiting Bases’: Leeuwarden, Volkel en

Twenthe. De groep geleide wapens bevindt zich op de Peel. De vastvleugelige transportvloot

staat op vliegbasis Eindhoven. Op Gilze-Rijen en (nog even) op Soesterberg zijn de

helikopters gehuisvest.

De luchtmacht is een organisatie van 13.500 functies, die door 16.000 mensen worden

ingevuld. In 2003 omvat de begroting van de Klu 1,26 miljard Euro. De Klu is organisatorisch

als volgt opgebouwd: de bevelhebber, die leiding geeft aan de Klu. Deze wordt bijgestaan

door de bevelhebberstaf, waar beleid wordt gemaakt. Onder de bevelhebber vallen drie

ressorts voor het beheer. Het ressort Tactische luchtmacht is verantwoordelijk voor de

beschikbaarheid van mensen en wapensystemen. Alle operationele onderdelen van de Klu,

dus ook vliegbasis Eindhoven, vallen onder de commandant Tactische luchtmacht. Naast deze

zijn er nog de ressorts: Logistiek centrum Klu en de Koninklijke militaire school luchtmacht

(vliegbasis Woensdrecht).

Organogram organisatie Klu

De Klu is een groot bedrijf. Zij bestaat uit een diversiteit aan onderdelen, die elk hun eigen

taak en geschiedenis hebben. In de volgende paragrafen wordt de geschiedenis en de

organisatie van vliegbasis Eindhoven verder omschreven.

2.1. Geschiedenis Vliegbasis Eindhoven Vliegveld Eindhoven bestaat sinds 1932. De eerste plannen voor de aanleg van een

luchtvaartterrein in het gehucht “Welschap” dateren al uit 1921. In 1978 begonnen gemeente,

rijksoverheid en de luchtmacht plannen te maken voor de aanleg van een nieuwe startbaan die

BDL

Koninklijke

Militaire School

Luchtmacht

Vliegbasis

Woensdrecht

Tactische Luchtmacht

(TL)

Staf BDL

Logistiek Centrum

KLu

Operationele Onderdelen

o.a. Vliegbasis Eindhoven


haaks op de oorspronkelijke startbaan zou komen te liggen. De geluidshinder voor de

inwoners van Eindhoven werd te groot. Na een transactie voor het ruilen van grond met de

gemeente werd in december 1982 officieel begonnen met de eerste werkzaamheden. De

nieuwe startbaan en een nieuwe verkeerstoren werden in 1984 in gebruik genomen.

Na de val van de Berlijnse muur kwam er een einde aan de koude oorlog en werd de

krijgsmacht geherstructureerd. Als onderdeel van de herstructurering is het 334

transportsquadron van de Klu in mei 1992 met twaalf F-27 Fokker Friendships naar

Eindhoven gekomen en werden de jagers uit Eindhoven overgeplaatst. De huidige vloot op

vliegbasis Eindhoven bestaat uit: vier Fokker 60 Utility toestellen, twee KDC-10 toestellen,

twee C-130H-30 Hercules toestellen en een Gulfstream G-IV SP toestel. Een gevarieerde

luchttransportvloot voor diverse taken.

Burgermedegebruik, vanaf

1952, toen de Klu de vliegbasis

in bezit kreeg, heeft de

burgerluchtvaart gebruik

gemaakt van de diensten van

de vliegbasis. Vooral Philair

(Philips vliegbedrijf) en de

KLM maakten gebruik van het

vliegveld.

Op 28 augustus 1981 is er

officieel een akkoord tussen de

staat der Nederlanden en de

stichting Vliegveld Welschap

getekend. Omgeving Vliegbasis Eindhoven

Dit akkoord regelt het medegebruik van het vliegveld door burgerluchtvaart. Dit houdt in het

medegebruik van de starten landingsbaan en de diensten van de verkeersleiding, brandweer

en geneeskundige dienst. In september 1984 werd op het burgerdeel van de vliegbasis een

apart stationsgebouw geopend, dat geëxploiteerd wordt door de NV ‘Eindhoven Airport’. In

september 2005 is er een totaal nieuw stationsgebouw bijgekomen. Op 15 juli 1996 werd de

vliegbasis getroffen door een ramp. Een Hercules van de Belgische luchtmacht verongelukte

nabij de landingsbaan waarbij 34 inzittenden om het leven kwamen. In hoofdstuk 6 wordt

uitgebreid stilgestaan bij dit tragische ongeval.

2.2. De organisatie Vliegbasis Eindhoven.

Op vliegbasis Eindhoven werken ruim 700 personen, zowel militair als burger. Met elkaar

wordt gewerkt aan de noodzakelijke operationele, personele en materiele ondersteuning om

de taak van luchttransport en het openstellen van het platform voor militair en civiel

medegebruik uit te kunnen voeren. De taak van de Vliegbasis Eindhoven is verwoord in de

volgende missie:

"Als Vliegbasis Eindhoven ondersteunen wij militaire operaties, humanitaire missies en

speciale opdrachten in vredes-, crisis-, en oorlogstijd door inzet van luchttransport waar dan

ook ter wereld en wanneer dat van ons wordt verlangd. Wij gaan aantoonbaar

verantwoordelijk om met onze mensen en middelen. Wij hebben respect voor elkaar en voor

onze omgeving. Wij zorgen voor een beheerste omgang met onze veiligheid en gezondheid” 5)

.


Voor het uitvoeren van het luchttransport is het 334 transportsquadron aangewezen op de

Vliegbasis. Naast het basiscommando met enkele staf- en facilitaire afdelingen is het 941

Basissquadron verantwoordelijk voor het openstellen van het vliegplatform. Dit openstellen

houdt in dat doordeweeks van 06.45 uur tot 22.45 uur alle diensten operationeel inzetbaar

zijn. In het weekend gelden voor zaterdag de openingstijden van 08.00 uur tot 20.00 uur en

voor zondag 10.00 uur tot 22.00 uur. Operationeel houden betekent: beschikken over actuele

meteogegevens, verkeersleiding op de toren en voldoende brandweer bezetting. Bovendien

moet de basis altijd bewaakt en beveiligd worden en dient zolang er gevlogen wordt een

medisch team aanwezig te zijn. Samen met het dienstdoende personeel is het belangrijk dat

alle technische hulpmiddelen zoals radio’s en brandweervoertuigen inzetbaar zijn. Ten slotte

maakt het 940 squadron (logistiek en onderhoud) als ondersteunende eenheid het mogelijk dat

beide andere squadrons hun taak kunnen uitvoeren.

Organogram 941 squadron (PVE = productverantwoordelijke eenheid)

Op basis van een regionaal akkoord, overeengekomen met de omwonenden van de vliegbasis

mag vliegveld Eindhoven per jaar 18.050 civiele vliegbewegingen maken 6)

.

2.3 Eindhoven Airport.

Een van de medegebruikers van de vliegbasis is Eindhoven Airport. Het burgervliegveld heeft

een belangrijke functie in de regio. Zij is een regionale, multifunctionele luchthaven voor

geregelde lijndiensten, zaken- en vakantiechartervluchten en luchtvrachten. Voor het

uitoefenen van haar taken maakt zij gebruik van de rolbanen, de starten landingsbaan, de

luchtverkeersleiding, de brandweer en de geneeskundige dienst van de vliegbasis. De Klu

levert daarmee een belangrijke bijdrage aan de regionale (burger)transportfaciliteiten.

2.4 Omgeving vliegbasis.

Vliegbasis Eindhoven ligt in het zuidoostelijk deel van de provincie Noord-Brabant, aan de

rand van het Eindhovense grondgebied. Met haar oppervlakte van 528 hectare is de basis één

van de grootste vliegbasis van Nederland. In het verstedelijkte gebied rondom het vliegveld

kunnen startende en landende vliegtuigen geluidsoverlast veroorzaken. Om de geluidshinder

beheersbaar te maken en te houden schrijft de Luchtvaartwet een geluidszonering voor. Deze

zonering geeft aan wat de maximale geluidsbelasting rond de vliegbasis per jaar mag zijn.

Huizen binnen een bepaalde zone worden op kosten van de overheid geïsoleerd. Daarnaast


zijn de vliegroutes zo uitgestippeld dat de bebouwde kom zoveel mogelijk wordt vermeden.

De Vliegbasis Eindhoven neemt samen met de omliggende gemeenten en vertegenwoordigers

van de omwonenden zitting in een overlegorgaan; de Commissie Overleg en Voorlichting

Milieuhygiëne vliegbasis Eindhoven (COVM). In het COVM en door de Staf voorlichting

van de vliegbasis worden de omwonenden geïnformeerd over geluidsoverlast en

(vlieg)veiligheid voor de omgeving.

In 2001 is in samenwerking met Eindhoven Airport een routebewakingssysteem (RBS) in

gebruik genomen. Dit systeem werkt op basis van vluchtgegevens en radarbeelden. Het

systeem is in staat:

− de actuele situatie van het luchtruim boven de gemeente Eindhoven weer te geven;

− een specifieke situatie op een later tijdstip te herspelen en te analyseren;

− gegevens te koppelen;

− rapporten te genereren.

Bij geluidsklachten of bij een (bijna)ongeval kunnen de opgeslagen gegevens uit het systeem

opgevraagd worden om zo een duidelijker beeld te krijgen van wat er zich tijdens de vlucht

boven de omgeving van Eindhoven heeft afgespeeld.

2.5 Bewaking en beveiliging vliegbasis. De vliegbasis kent een eigen productverantwoordelijke eenheid voor de bewaking van de

bases. Deze eenheid valt net als de brandweer onder het 941 squadron. De bewaking splitst

zich uit over drie facetten te weten de bewakingsregistratie (toegangsregeling), de

toegangscontrole (poortbewaking) en de bewaking voor het terrein zelf (hondensectie).

Daarnaast kan de bewakingsdienst worden ingezet voor het bewaken van militaire

eigendommen die buiten de basis aanwezig zijn, bijvoorbeeld een militair vliegtuig dat buiten

de vliegbasis is neergekomen.

De vliegbasis is militair terrein. Bij calamiteiten treed daarom de KMAR (Koninklijke

Marechaussee) op als autoriteit en heeft de politie binnen de vliegbasis geen bevoegdheden.

De KMAR opereert totaal op eigen gezag. Er ligt dus geen hiërarchische lijn met het

commando van de vliegbasis. Het dichtstbijzijnde kantoor van de KMAR ligt in het centrum

van Eindhoven. Bij crisissituaties of rampenbestrijding zal een vertegenwoordiger van de

KMAR zich vervoegen in het commando rampterrein.

Naast het militaire deel kent Eindhoven Airport een eigen beveiligingsdienst. Deze dienst

wordt uitgevoerd door ingehuurd personeel van beveiligingsbedrijven. Deze dienst houdt zich

vooral bezig met de controle van passagiers en bagage voordat deze het vliegveld gaan

betreden. Daarnaast houdt de dienst toezicht, en treed zij op bij calamiteiten in en rondom de

luchthaven gebouwen (burgerluchtvaartdeel).

2.6 Rampenbestrijding en crisisbeheersing vliegbasis. Als gevolg van een aantal wettelijke kaders is de burgemeester van de gemeente waartoe de

vliegbasis behoord verantwoordelijk voor de bestrijding van ongevallen en rampen. De

burgemeester is de opperbevelhebber van alle in te zetten eenheden, dus ook de militaire

eenheden.


Naast de burgemeester heeft de vliegbasiscommandant een belangrijke verantwoordelijkheid.

Hij fungeert als bevoegd gezag op de vliegbasis en heeft daarbij de mogelijkheid om het

beschikbare personeel en middelen in te zetten waar dat nodig is. In een rampsituatie is het

uitermate van belang dat goed wordt samengewerkt tussen de twee gezagsdragers. In

hoofdstuk 4 is de rampenbestrijding en crisisbeheersing van de vliegbasis nader uitgewerkt.

2.7 Brandweer vliegbasis. Binnen de structuur van de Klu zijn voor de scheiding van beleid, beheer en uitvoerende taken

drie niveaus en organisatie elementen opgenomen (zie organogram organisatie Klu hiervoor).

Bij de Staf bevelhebber der luchtstrijdkrachten (BDL) is de directie materieel en de afdeling

algemene ondersteuning (het bureau brandweer) opgenomen. Het hoofd Bureau brandweer is

verantwoordelijk voor de processen ‘voorzien in’ en instandhouding en afstoting van

brandweermaterieel voor de Klu. Verder houdt hij zich bezig met beleidsvoorbereiding en

implementatie betreffende brandpreventie voor de Klu infrastructuur.

In de staf Tactische luchtmacht, belast met beheerstaken, is bij de afdeling Ondersteunende

operaties een sectie brandweer opgenomen. Het hoofd sectie brandweer is verantwoordelijk

voor de regelgeving betreffende het toezicht op de brandbeveiliging binnen de Klu evenals het

beheer van personeel en materieel. Het hoofd van de sectie brandweer treedt tevens op als

beleidsadviseur voor de BDL als het gaat om operationeel beleid. Verder kent de Klu vanuit

de beheerstaken de militaire school luchtmacht die is ondergebracht bij de vliegbasis

Woensdrecht. De school als productverantwoordelijke eenheid is onder andere belast met de

ontwikkeling en de uitvoering van brandweeropleidingen, evenals ‘life fire’ trainingen.

Op uitvoerend niveau is de commandant vliegbasis verantwoordelijk voor de algehele

brandveiligheid op zijn onderdeel. Op de vliegbasis is voor de uitvoering daarvan een PVE

brandweer beschikbaar. Het hoofd van de PVE brandweer is, namens de commandant

vliegbasis, belast met de complete brandveiligheidszorg.

De PVE brandweer beschikt over een

brandweerkazerne met eigen alarmcentrale,

vier crashtenders, een tankautospuit, een

commandovoertuig OSC en twee

ondersteunende voertuigen. De totale bezetting

van de vliegveldbrandweer bestaat uit 60

personen verdeeld over drie ploegen. Naast het

hoofd PVE brandweer is er een hoofd

preparatie en een hoofd preventie. Elke

eenheid (crashtender) kent een bezetting van

drie personen waarvan een bevelvoerder.

Operationeel worden de bevelvoerders van de eenheden aangestuurd door een OSC (On

Scene Commander), deze functionaris is een officier deskundig op het gebied van vliegtuig-

brandbestrijding. Voor de bestrijding van brand in de gebouwen van de vliegbasis en de eerste

reddingsacties bij vliegtuigongevallen staat naast de crashtenders een tankautospuit met

driemanbezetting ter beschikking. De crashtenders zijn operationeel op het moment er

gevlogen wordt op de vliegbasis. Voor de overige uren is alléén de tankautospuit beschikbaar.

Voor 2006 staat gepland dat er een vijfde crashtender wordt bijgeplaatst op de vliegbasis en

dat de tankautospuit, buiten de vlieguren, wordt voorzien van een zespersoons bezetting. De


alarmcentrale in de brandweerkazerne heeft een directe lijn met de verkeerstoren en met de

regionale meldkamer (GMK). Hiermee bestaat er direct contact met de civiele diensten.

Het brandweervoorschrift voor de Klu verschaft regels en inzicht voor de taakuitvoering van

de product verantwoordelijke eenheden. Bij het samenstellen van deze voorschriften is

rekening gehouden met bestaande publicaties, regelingen en wetgeving op het gebied van

brandweer en rampenbestrijding. In het brandweervoorschrift staan per functie de taken

omschreven. In de hoofdstukken vliegtuigongevallenbestrijding, rampenbestrijding en crisis-

beheersing zal verder worden in gegaan op de rol van de PVE brandweer op de vliegbasis.

Basiswacht en vliegbeveiliging luchthavenbrandweer voor brandrisicoklasse 8

2.8 Luchtverkeersbeveiliging vliegbasis. Ook voor de luchtverkeersbeveiliging geldt net als bij de brandweer de scheiding van beleid,

beheer en uitvoerende taken op drie niveaus. Op de vliegbasis is voor de uitvoering ervan de

PVE luchtverkeersbeveiliging aanwezig. De PVE bestaat uit de onderdelen: verkeersleiding

(toren), vluchtvoorlichting, de vogelwacht en gladheidbestrijding.

De verkeersleiding in de toren bestaat uit drie personen waarvan er een officier is. Zij

onderhouden radiocontacten met de vliegtuigen die starten en landen op de basis. De

omgeving waarvoor de verkeersleiding de zorg draagt is een cirkel 18 km rondom de

luchthaven met een hoogte tot 3000 voet. Vliegtuigen die niet starten of landen op vliegbasis

Eindhoven vliegen op een grotere hoogte en staan in radiocontact met Eurocontrol of

Schiphol. Toestellen die wel starten of landen bij vliegbasis Eindhoven komen via

radiocontact Millingen over naar de verkeerstoren in Eindhoven. De verkeerstoren zelf heeft

geen direct radarsysteem om de vliegtuigen te kunnen volgen. De toren werkt op basis van

fysieke waarneming, zicht.

De verkeerstoren is verantwoordelijk voor de vliegveiligheid op de basis. Er komt niemand op

de baan zonder toestemming van de verkeerstoren. Dit geldt ook in het geval van een crash.

Daarom is er ook portofonisch contact tussen de verkeerstoren en de brandweereenheden.

Bij een crash of een verwacht luchtvaartongeval geeft de verkeerstoren een zogenaamde

crashcall en werkt zij de alarmrol af om de vliegveldbrandweer en ambulance te alarmeren.

De afdeling Vluchtvoorlichting heeft als taak om alle vluchtinformatie in de voorbereidende

fase te verzamelen (vluchtplan) en in te voeren in het vluchtbegeleidingsysteem. Dit systeem

is internationaal en kan door andere vluchtverkeersleiders worden geraadpleegd. Zo wordt

onder andere ingevoerd via welke route een toestel gaat vliegen, wat de lading is, hoeveel

personen er aan boord zijn, et cetera.


Daarnaast is deze afdeling facilitair aan de verkeersleiding. Zo moeten bijvoorbeeld alle

werkzaamheden die uitgevoerd moeten worden in de directe omgeving van de starten

landingsbaan eerst gemeld worden bij deze afdeling. Zonder toestemming mag niemand het

afgesloten terrein op. Ook moeten andere vliegbewegingen hier vooraf worden gemeld zoals

vluchten met hetelucht ballonnen, reclame zeppelins en dergelijke. Zonder toestemming

mogen deze vluchten niet plaatsvinden.

Ten slotte heeft de afdeling Vluchtvoorlichting nauwe contacten met de staf Voorlichting van

de vliegbasis. Klachten over geluidsoverlast worden hier nader bekeken. Voor die vluchten

waaruit blijkt dat zij zich niet aan de regels hebben gehouden wordt er contact opgenomen

met de vliegmaatschappij of het defensieonderdeel waar het toestel van afkomstig is. Aan

deze maatschappij/vliegonderdeel worden waarschuwingen uitgedeeld voor het toekomstig

gebruik van de vliegbasis.

Een ander onderdeel van de PVE is de Vogelwacht, bijgenaamd de paashaas. Deze wacht

bestaat uit vijf personen waarvan er altijd een persoon aanwezig is op het moment er gevlogen

wordt op de vliegbasis. De vogelwacht gaat over het flora- en faunabeheer direct om de start-

en landingsbaan. Zo worden er adviezen gegeven aan de verkeerstoren op het moment er

sprake is van vogeltrek, maar worden vogels ook letterlijk verjaagd voordat een toestel land

of opstijgt.

Als laatste valt ook de gladheidbestrijding onder de PVE luchtverkeerbeveiliging. Hiervoor

zijn enkele voertuigen en personeelsleden beschikbaar. Deze taak speelt zich vooral af in de

vorstperiodes. Naast sneeuwruimers en zoutstrooiers is er ook een veegwagen beschikbaar om

de baan zuiver te kunnen houden.

2.9 Organisatiecultuur in relatie tot ongevallen en rampenbestrijding.

Defensie, waar de Klu onderdeel van uitmaakt, kan als organisatie worden gezien als een

combinatie van een professionele bureaucratie en een machine bureaucratie7)

. Aan de ene kant

is de organisatie een machine bureaucratie, omdat het een steile hiërarchische structuur heeft

met veel regels en procedures. Aan de andere kant is het een professionele bureaucratie,

omdat men in staat is om bijvoorbeeld uitzendingen, goed in elkaar te zetten met

professionele kwaliteit aan personeel en materieel. Het apparaat heeft een gesloten militair

personeelssysteem (down-up systeem), daarom kan je op militair gebied weinig aan

horizontale instroom doen. De bevelstructuur en het geweldsspectrum zijn daarbij van grote

invloed op de cultuur en structuur van de organisatie.

Het begrip cultuur verwijst naar de gevestigde manieren van denken en doen in een

organisatie. Verder omvat het ook de normen en waarden die binnen een organisatie leven. De

cultuur binnen defensie is behoudend, de normen en waarden zijn conservatief.

De kenmerken van de cultuur zijn gehoorzaamheid, voortbestaan, veiligheid, het overleven in

extreme omstandigheden, mentaliteit ‘niet zeuren, maar doen’, hiërarchisch en een autoritair

gezag. Eveneens is het een institutionele gerichte cultuur, dat wil zeggen gesloten, intern

gericht en contact met de buitenwereld is matig. Ook is het een gulzig instituut, dat wil

zeggen het gebruikt mensen continu, 24 uur per dag.

Defensie is bezig om haar organisatie te reorganiseren. Het belangrijkste doel van deze

reorganisatie is het waarborgen van een structureel betaalbare, expeditionaire krijgsmacht

(Besturingsmodel, 2003). Om de doelmatigheid van defensie verder te verbeteren wordt





Tijdens de stage is met diverse personen gesproken over de cultuur binnen de organisatie van

de vliegbasis c.q. rampenbestrijdingsorganisatie. Hierbij zijn enkele specifieke voorbeelden

aan de orde gekomen zoals:

1. Een brandweerman die schade rijdt aan een brandweervoertuig. Dit wordt niet gemeld

maar onder de pet gehouden om op deze wijze een berisping te kunnen ontlopen.

2. Een nieuwe soldaat die gaat werken bij de afdeling logistiek gaat met een heftruck rijden

terwijl hij daar niet voor is opgeleid terwijl twee ervaren collega’s genieten van een vrije

dag. Tijdens het handelen gaat er iets mis en rijdt hij daarbij over een been van een

persoon die de lading kwam ophalen. In dit geval wordt de nieuwe soldaat bedankt omdat

hij een fout heeft begaan. Dat er geen ervaren heftruckchauffeurs waren en de nieuwe man

niet goed was geïnstrueerd (niet op de heftruck zonder diploma) wordt daarbij over het

hoofd gezien.

3. Een brandweerploeg die op een warme dag met een crashtender een ijsje gaan halen nabij

de poort rijden op een stuk weg waar zij niet mogen komen. Om te voorkomen dat ze te

ver moeten lopen wordt toch doorgereden. Bij het keren van het voertuig rijdt de

chauffeur tegen een ijzeren paaltje en krijgt het voertuig een klapband, kosten € 5000,-.

Bij terugkomst in de kazerne geeft de chauffeur aan dat hij is doorgereden op verboden

gebied. Omdat hij fout heeft gehandeld worden de kosten van reparatie bij hem in

rekening gebracht. Nadat deze chauffeur drie weken heeft rondgelopen met de gedachte

dat het veel geld gaat kosten heeft de organisatie de rekening uiteindelijk betaald.

4. Een ploeg rijdt met een crashtender dwars over de landingsbaan zonder dit vooraf te

melden bij de verkeerstoren. De commandanten van de vliegverkeersveiligheid en van de

brandweer spreken elkaar hier op aan. De ploeg krijgt een veeg uit de pan met de

mededeling dat dit nooit meer mag gebeuren. Dit wordt aan groep kenbaar gemaakt.

5. De OSC en de verkeersleider die ten tijde van de Herculesramp dienst hadden zijn beiden

uit de functie ontheven omdat ze volgens de organisatie fout hebben gehandeld.

Grote fouten maken bij defensie betekent meestal ontzetting van functie of ontslag. Defensie

kent buiten het civielrecht ook het tuchtrecht. De tendens binnen de organisatie is over het

algemeen dat als mensen (grote)fouten maken zij hun functie kwijtraken. Door veranderingen

in de maatschappij is ook het defensieapparaat aan het veranderen van een strak hiërarchieke

organisatie naar een meer bedrijfsmatige organisatie. De afrekencultuur moet langzaam plaats

gaan maken voor een cultuur waarbij men elkaar aanspreekt op fouten. Ook vliegbasis

Eindhoven is daarmee zoekende naar een cultuuromslag waarbij niet de afrekencultuur

profileert maar men in een open sfeer discussieert over problemen en gezamenlijk leert,

ondanks dat het soms geld kost om schades te kunnen oplossen. Deze omslag heeft, zoals een

stafmedewerker van squadron 941 vertelde, nog een lange weg te gaan. Men is bezig om de

hoofden van de eenheden om te scholen en hen meer te gaan inzetten als manager/coach dan

als leider. Een eerste resultaat zie je al doordat personeel zelf al bij de leiding meldt dat er iets

is fout gelopen, bijvoorbeeld zoals in geval 3 en 4. Hiermee geven ze een signaal af dat zij er

al over hebben nagedacht en weten dat het zo niet hoort. Deze signalen worden door de

leiding ondersteund.


3. Vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen. Net als bij elk bedrijfsproces hoort ook bij vliegen een zekere kans op een ongeval. Dank zij

strikte regelgeving is de individuele kans op een ongeval bij deze vorm van vervoer lager dan

bijvoorbeeld bij autoverkeer. Toch blijven er onvermijdelijk kansen op een ongeval aanwezig.

De meest cruciale momenten van een vlucht zijn de starten landingsbewegingen van het

vliegtuig. Onderzoek heeft aangetoond dat 85% van alle ongevallen met vliegtuigen op dat

moment plaatsvindt. Een voorbeeld hiervan is het ongeval met de Hercules in 1996 op de

Vliegbasis Eindhoven. Dit ongeval en de debatten daarover in de Tweede Kamer, waren voor

de minister van Binnenlandse Zaken (BZK) aanleiding om een onderzoek te laten verrichten

naar de voorbereiding op vliegtuigongevallen op verschillende luchtvaartterreinen in

Nederland. De volgende paragraaf zal nader ingaan op dit onderzoek en de conclusies die

daaruit naar voren zijn gekomen. Vervolgens zal in de paragrafen daarop volgend verder

worden ingegaan op weten regelgeving, vliegtuigongevallenbestrijding, maatscenario’s,

bestuurlijke- en operationele verantwoordelijkheden en als laatste de exploitanten

(medegebruikers) van de luchthavens.

3.1 Onderzoek naar de voorbereiding op vliegtuigongevallen bij luchtvaartterreinen.

Het onderzoek werd in 1997 uitgevoerd door het Nibra en bureau voor beleidsontwikkeling

Bockholts 8)

. Het onderzoek richtte zich vooral op de organisatorische aspecten van de

voorbereiding op vliegtuigongevallen. Een van de belangrijkste onderdelen in dit verband is

de alarmregeling en het samenstel van maatregelen dat is voorbereid in geval van een ongeval

op of in de onmiddellijke omgeving van een luchtvaartterrein (bij militaire vliegvelden

spreekt men van vliegbasis). Tijdens het onderzoek is minder gekeken naar de kwaliteit en

technisch inhoudelijke kant. Dit wil zeggen dat niet onderzocht is of dat wat op papier is

voorbereid of afgesproken, ook inderdaad zal functioneren in de praktijk.

Het onderzoek werd opgezet als een snelle toets. Daartoe zijn voor elk van de 25 Nederlandse

vliegvelden de alarmregeling en het calamiteitenplan opgevraagd (voor zover aanwezig) en

zijn per luchthaven gesprekken gevoerd. Deze gesprekken zijn gehouden met zowel de

exploitanten van de vliegvelden, commandanten van de luchthavenbrandweer, de

basiscommandanten en met vertegenwoordigers van de gemeente waarbinnen het vliegveld

ligt. De conclusies uit het onderzoek zijn uiteindelijk vertaald over vijf aspecten in het rapport

‘Voorbereidingen op vliegtuigongevallen bij luchtvaartterreinen’. De belangrijkste conclusies

zijn hieronder weergegeven.

Algemeen:

− Door de ramp met de Hercules zijn het management van luchthavens en de lokaal

bestuurlijke autoriteiten zich meer bewust geworden van de risico’s op luchthavens;

− Op veel luchthavens zijn aanvullende maatregelen genomen en is rampenbestrijding en

crisismanagement een onderwerp geworden van zorg, aandacht en overleg;

− Calamiteiten- en rampenplannen zijn in ontwikkeling of worden aangepast;

− Grootschalige interdisciplinaire en bestuurlijke oefeningen zijn in het vooruitzicht gesteld;

− Per luchthaven bleek een groot verschil in het hulppotentieel in de omgeving van het

vliegveld.

Categorieën luchthavens:

− Voor kleinere vliegvelden (totaal 11) zijn nog verbeteringen van veiligheidsmaatregelen

nodig waaronder een standaardmodel voor de alarmregeling;


− Rondom regionale en militaire luchthavens blijkt de (gemeentelijk) bestuurlijke aandacht

voor veiligheid en vliegtuigongevallenbestrijding nu pas enige structuur te krijgen.

Wet- en regelgeving:

− De specifieke regelgeving over de voorbereiding op vliegtuigongevallen bij luchtvaart-

terreinen is primair gericht op brandbestrijding. De reddingstaak wordt wel genoemd,

maar deze wordt niet op een expliciete manier behandeld (voorwaarden, kengetallen voor

materieel, opleiding, oefening etc.);

− De regelgeving op de voorbereiding bij vliegtuigongevallen op burger luchthavens en

militaire vliegbases zijn op zich helder maar onderling verschillend (opkomsttijd,

bluscapaciteit, opleidingseisen brandweerpersoneel e.d.);

− De geneeskundige aspecten van vliegtuigongevallen zijn niet geregeld in regelingen voor

luchtvaartterreinen (uitzondering één parate ambulance voor militaire vliegbases);

− Er is onduidelijkheid over de formele verantwoordelijkheid bij het bestrijden van

vliegtuigongevallen tussen luchthaven autoriteiten, bestuurlijke autoriteiten en

functionarissen van overheidsdiensten;

− De huidige regelgeving staat toe dat er, als uitzondering, op een luchthaven vliegtuigen

mogen starten en landen met een hogere brandrisicoklasse dan de brandrisicoklasse die

voor de luchthaven is bepaald (vliegbewegingen waarbij de brandweercapaciteit afwijkt

van de potentiële risico’s).

Planvorming en organisatie:

− Er is een behoorlijke variatie te zien waarop de bestuurlijke autoriteiten de bestuurlijke

verantwoordelijkheid bij vliegtuigongevallen hebben geregeld;

− Voor zover er bij de operationele organisatie van de vliegtuigongevallen bestrijding

problemen worden gevoeld door de luchthaven autoriteiten, betreft dit vooral de medische

zorg. In de bestaande planvorming wordt slechts zelden rekening gehouden met de

noodzaak van grootschalige redding en geneeskundige hulpverlening;

− Er blijkt een flinke diversiteit in opkomsttijd (3 tot 15 minuten) van de gemeentelijke

brandweren na een melding van een vliegtuigincident;

− Er zijn verschillende manieren waarop de alarmering van de luchthaven naar de

gemeentelijke diensten is georganiseerd. Zo wordt vaak 1-1-2 gebruikt en hebben enkele

een directe lijnverbinding met de meldkamer van de regionale brandweer;

− Communicatie wordt vrijwel overal als een potentieel probleem in een rampsituatie

ervaren.

Opleiden en oefenen:

− Tot 1997 zijn slechts sporadisch interdisciplinaire/bestuurlijke oefeningen gehouden

tussen luchthaven en overheidsinstellingen terwijl de Brandweerregeling burgerluchtvaart

hier wel eisen aan stelt;

− Gemeentelijke brandweren in de omgeving van vliegvelden hebben vrijwel nergens een

speciale opleiding/training genoten met betrekking tot vliegtuigbrandbestrijding en

redding.

Mede aan de hand van de conclusies uit bovengenoemd onderzoek heeft de minister van BZK

de Directie Brandweer en Rampenbestrijding de opdracht gegeven tot het opstellen van een

Leidraad voor vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen. Deze Leidraad is in

nauw overleg met betrokken diensten medio 1997 uitgekomen met het volgende doel:


De Leidraad geeft richting aan de lokale voorbereiding op een vliegtuigongeval bij een

luchtvaartterrein. De leidraad is dus de basis voor het rampenbestrijdingsplan en de daarmee

nauw verbonden alarmeringsregeling en calamiteitenplan van het vliegveld 9)

.

De Leidraad heeft een functie voor drie nogal uiteenlopende doelgroepen namelijk de

bestuurlijk verantwoordelijken, de exploitanten van luchthavens en de operationele diensten.

Het is vooral bedoeld om aan te geven dat er een nauwere samenwerking tussen de

hulpverleners en diensten op de luchthaven en die van buiten de luchthaven, die bij een ramp

van enige omvang onontbeerlijk is. Het maakt inzichtelijk binnen welke (wettelijke)

randvoorwaarden de voorbereiding op vliegtuigongevallen vorm moet krijgen door één soort

voorzienbare ongevalsituatie te beschrijven, het zogenaamde maatscenario. Voorts geeft de

Leidraad aan wat kwalitatief en kwantitatief verwacht mag worden van de verschillende

hulpdiensten in een concrete rampsituatie. Dit laatste maakt het voor de verantwoordelijken

van de hulpdiensten mogelijk te bezien hoe ver zij zijn en tot welk niveau van respons zij in

staat zijn.

3.2 Wet- en regelgeving. In de Luchtvaartwet zijn de wettelijke eisen aan en verantwoordelijkheden voor zowel

‘luchtvaartuigen’ als ‘luchtvaartterreinen’ vastgelegd. In artikel 3 van deze wet is opgenomen

dat de verantwoordelijken voor de burgerluchtvaart en de militaire luchtvaart respectievelijk

de minister van Verkeer en waterstraat en de minister van Defensie zijn. In artikel 76 van de

wet wordt aangegeven dat nadere voorschriften betreffende het gebruik en de inrichting van

luchtvaartterreinen gegeven kunnen worden bij algemene maatregelen van bestuur (AMvB).

Voor luchtvaartterreinen aangewezen voor de burgerluchtvaart is deze AMvB de Regeling

toezicht luchtvaart (RTL). Militaire vliegvelden en vliegtuigen zijn in de RTL hier expliciet

van uitgezonderd. In artikel 129 van deze RTL wordt de exploitant opgedragen dat voldoende

materiaal en middelen, evenals voldoende deskundig en bedreven personeel aanwezig is of

kan zijn voor a). het redden van mensenlevens en b). het voorkomen, beperken en bestrijden

van brand ten gevolge van ongevallen met luchtvaartuigen op of in de onmiddellijke nabijheid

van luchtvaartterreinen. Verder kunnen volgens lid 4 van hetzelfde artikel de minister nadere

voorschriften stellen. Deze zijn opgenomen in de ministeriele regeling (Brandweerregeling).

Overzicht weten regelgeving voorbereiding op luchtvaartongevallen


De voorschriften van de ICAO (International Civil Aviation Organisation) vormen de

internationale grondslag voor de Brandweerregeling burgerluchtvaartterreinen. In annex 14

van het verdrag van Chicago worden de eisen en aanbevelingen met betrekking tot

vliegtuigongevallenbestrijding gegeven. De Brandweerregeling is alléén van toepassing op

luchtvaartterreinen voor vast vleugel vliegtuigen. Voor helihavens bestaat in ICAO-verband

een andere regeling.

Voor de militaire vliegvelden liggen de eisen vast in het Luchtverkeersvoorschrift. De Klu

kent een verdere uitwerking daarvan in het Brandweervoorschrift en het Voorschrift

vliegveiligheid. De internationale basis voor de voorschriften zijn de STANAG's (NATO

STANdarization AGreements). Veel van de vereisten in de STANAG's op het gebied van de

militaire luchtvaart komen overeen met de ICAO-richtlijnen. In het bijzonder volgen de

STANAG’s annex 14 van de ICAO wat betreft de indeling in brandrisicoklassen, de vereiste

bluscapaciteit, opkomsttijd, materieel en oefening.

Typen vliegvelden

De Leidraad maakt onderscheid tussen vliegvelden voor de burgerluchtvaart en militaire

vliegvelden omdat deze onder verschillende wetgeving vallen. Overigens kunnen militaire

vliegtuigen landen op civiele vliegvelden en kunnen omgekeerd burger vliegtuigen gebruik

maken van militaire vliegvelden. Een voorbeeld is de Vliegbasis Eindhoven waar civiel

medegebruik structureel is.

Indeling Nederlandse vliegvelden conform de brandrisicoklasse ICAO-richtlijn


Ook wordt een onderscheid gemaakt in grootte. De brandrisicoklasse indeling vliegtuigen

vormt hiervoor de basis. De brandrisicoklasse van een vliegtuig is direct gerelateerd aan de in

theorie benodigde bluscapaciteit voor dat vliegtuig. Deze theoretische benodigde

bluscapaciteit is onder andere gebaseerd op statistische analyse van wereldwijde

ongevalcasuïstiek. De brandrisicoklasse voor een vliegveld is gelijk aan de brandrisicoklasse

van het grootste vliegtuig dat doorgaans op het vliegveld landt. De wettelijk vereiste

veiligheidsmaatregelen zijn hier rechtstreeks aan gerelateerd.

De kleinste typen vliegvelden (brandrisicoklasse 1 en 2) nemen binnen de weten regelgeving

een bijzondere plaats in. Omdat ongevallen op dergelijke vliegvelden in grootte en

complexiteit vergelijkbaar zijn aan die van een verkeersongeval op de weg, zullen we in het

vervolg van deze scriptie, hier geen aandacht meer aan besteden.

De Brandweerregeling burgerluchtvaartterreinen

In deze paragraaf zullen, voor de voorbereiding op vliegtuigongevallen, de meest essentiële

punten uit de brandweerregeling burgerluchtvaartterreinen worden weergeven. Het eerste

aandachtspunt is het opstellen van een alarmregeling. Dit samenstel van maatregelen moet ten

minste bevatten:

− Een overzicht van luchtvaartongevallen en overige voorvallen waarop de alarmregeling

van toepassing is;

− Een overzicht van diensten, instanties, organisaties en individuele personen die bij de

voornoemde gevallen moet worden betrokken;

− Een overzicht waarin de leiding over en de gecoördineerde inzet van diensten en

organisaties is weergegeven;

− Een overzicht van taken en verantwoordelijkheden van de functionarissen, diensten en

organisaties per geval;

− Een intern en extern verbindings- en alarmeringsschema;

− Een overzichtskaart van het luchthaventerrein en de onmiddellijke omgeving.

De structuur van de alarmregeling is, met opzet, gebaseerd op die van een gemeentelijk

rampenbestrijdingsplan. De alarmregeling wordt opgesteld in overleg met de betrokken

diensten en de burgemeester van de gemeente waarin het vliegveld ligt. Vaststelling gebeurt

door de directeur-generaal van de Rijksluchtvaartdienst. Na vaststelling dient de

alarmregeling ten minste een keer per jaar te worden getoetst op bruikbaarheid.

Op vliegvelden van brandrisicoklasse 3 en hoger wordt verder ten minste eenmaal per twee

jaar een praktische oefening gehouden waarbij alle in de alarmregeling voorkomende diensten

betrokken worden. Deze oefeningen vinden plaats in aanwezigheid van een waarnemer van de

Rijksluchtvaartdienst en worden gezamenlijk geëvalueerd met de betroken diensten.

Een tweede aandachtspunt betreft het luchthavenbrandweerpersoneel. Dit personeel voor

luchthavens van brandrisicoklasse 3 of hoger moet in grote lijnen voldoen aan het Besluit

brandweerpersoneel. Daarnaast moeten de opleidingsmodules vliegtuigbrandbestrijding voor

de betreffende niveaus worden gevolgd. In de lijst van onderwerpen die tijdens opleiding en

oefening aan bod moeten komen wordt uitsluitend gesproken over de verschillende aspecten

die met vliegtuigbrandbestrijding verband houden. Redding in algemene zin is natuurlijk wel

een onderdeel van de brandweeropleiding, maar opvallend is, dat het specifieke aspect van de

redding uit vliegtuigen niet in de lijst vermeld wordt.


De exploitant van de luchthaven moet een oefenprogramma vaststellen, gebaseerd op het

soort toestellen dat van het vliegveld gebruik maakt. De oefenfrequentie met voldoende hoog

zijn. Per brandrisicoklasse wordt een minimaal aantal parate brandweermensen gegeven,

oplopend van drie voor de klasse 3, tot elf voor de klassen 8 en 9. In de twee hoogste klassen

moet daaronder ook een officier aanwezig zijn.

Een derde aandachtspunt betreft het materieel. De ICAO schrijft vooral de bluscapaciteit

voor. Verder wordt er een minimaal aantal voertuigen geëist dat oploopt tot drie voor de

klassen 8 en 9. Op een voertuig moet adequaat redgereedschap aanwezig zijn voor de

onmiddellijke hulpverlening. De opkomsttijd (tijd van alarmering tot het moment dat de

voertuigen met blussing kunnen starten) bedraagt maximaal drie minuten tot elk der

baanuiteinden. De ICAO hanteert overigens als ‘recommand practice’ een opkomsttijd van

twee minuten. Ook in de directe omgeving van het vliegveld dient hulp te kunnen worden

geboden.

Elke drie maanden moet verslag worden uitgebracht aan de directeur-generaal van de

Rijksluchtvaartdienst over de toestand van het luchtvaartterrein. Ook van ieder voorval

waarbij de brandweer is uitgerukt dient verslag te worden uitgebracht.

Voorschriften Militaire vliegbases

Zoals eerder aangegeven kent de Klu het Luchtverkeersvoorschrift. Verder kent ze het

Voorschrift vliegveiligheid en het Brandweervoorschrift. De operationele uitwerking van deze

voorschriften staan per vliegbasis in zogenaamde Orders van blijvende aard (OBA’s).

De Klu kent een eigen interne brandweeropleiding. Deze opleiding bestaat uit de modulen van

de reguliere modulaire opleidingsstructuur van de overheidsbrandweer, aangevuld met

taakspecifieke modulen onder andere op het gebied van vliegtuigbrandbestrijding.

In het Luchtverkeersvoorschrift wordt de vereiste gereedstelling van vliegbasishulpdiensten

ten behoeve van luchtvaartongevallen gegeven. Onderscheid wordt gemaakt tussen

brandweerparaatstelling en medische gereedstelling. Voor de brandweerparaatstelling worden

drie categorieën onderscheiden overeenkomend met de brandrisicoklasse per basis.

In het Voorschrift vliegveiligheid wordt voor alle militaire luchtvaartterreinen een

calamiteitenplan vereist. Dit calamiteitenplan dient dezelfde structuur te bevatten als het

(gemeentelijk) rampenbestrijdingsplan. Het calamiteitenplan kan worden gezien als de

militaire versie van de alarmregeling. De operationele uitwerking ervan is vastgelegd in een

OBA. In het voorschrift wordt onderscheid gemaakt tussen enerzijds een luchtvaartongeval en

anderzijds een ramp. In het eerste geval wordt het ongeval afgehandeld door de diensten van

de Klu zelf (tot twee slachtoffers*). In het tweede geval wordt opgeschaald met civiele

diensten waarbij de burgemeester het opperbevel heeft. De stap om op te schalen naar een

ramp wordt ook wel de overheidsdrempel genoemd.

* Bij vliegbasis Eindhoven stijgen en landen hoofdzakelijk militaire toestellen in de transportsector. Omdat deze

toestellen vliegen met meer bemanning is het aantal slachtoffers voor scenario 1 vastgesteld op zes waarbinnen

de Klu een ongeval nog zelfstandig afhandelt en de civiele brandweer zich alleen laat informeren.

Het Brandweervoorschrift voor de Klu geeft onder andere eisen met betrekking tot opleiding,

oefenen en oefenbeleid van de luchthavenbrandweer. De bevelvoering op militair terrein bij

een ongeval is volgens het Brandweervoorschrift expliciet voorbehouden aan de civiele

brandweer en het opperbevel bij de burgemeester. Gezien de specifieke risico’s is het nodig


dat in goed overleg wordt samengewerkt met de OSC en in geval van opschaling naar een

ramp situatie ook met de basiscommandant.

Interdisciplinair oefenen beperkt zich volgens het Brandweervoorschrift tot het geven van

instructie aan de civiele brandweer (brandweerkorpsen omgeving vliegveld). Wel heeft het

hoofd repressie van de vliegbasis brandweer, als een van zijn taken, het plegen van overleg

met binnen en buiten de Klu in relatie tot zijn taak. Voor de vliegveldbrandweer geldt een

maximale opkomsttijd van twee minuten tot elk van de baaneinden.

Per 1 mei 1997 is het Brandweervoorschrift aangepast en is daarbij nadere invulling gegeven

aan het calamiteitenplan. Naast eisen betreffende de inhoud van dergelijke plannen, zijn ook

de wijze van frequentie van toetsing aangegeven. Deze nadere invulling is gemodelleerd aan

de Brandweerregeling burgerluchtvaartterreinen.

Handhaving en toezicht

Toezicht op de naleving van het gestelde in de Brandweerregeling burgerluchtvaartterreinen

vindt plaats door de Directie Luchtvaartinspectie van de RLD. Dit toezicht heeft met name

betrekking op de veiligheid en de goede orde op het luchtvaartterrein. De RLD houdt formeel

geen toezicht op militaire luchtvaartterreinen, met of zonder burgermedegebruik. Deze

terreinen vallen immers onder de verantwoordelijkheid van de minister van Defensie. Wel

wordt jaarlijks volgens afspraak een inspectie op de militaire luchtvaartterreinen met

structureel burgermedegebruik uitgevoerd. Aanbevelingen daaruit worden gerapporteerd aan

het ministerie van Defensie.

Voor militaire vliegvelden van de Klu wordt de inspectie uitgevoerd door de Luchtmacht-

inspectie (Directie Operatiën). Eens per anderhalf jaar vindt ook een NATO-inspectie plaats,

maar deze is primair gericht op het fenomeen oorlogsomstandigheden.

3.3 Vliegtuigongevallenbestrijding.

Bij een onderzoek naar vliegtuigongevallen op luchthavens is het wenselijk eerst een

praktische beschouwing te geven over de aard en ernst van deze ongevallen en de

mogelijkheden om hierbij repressief op te treden. De vliegtuigongevallenbestrijding bij de

militaire luchtvaart kent iets andere accenten dan die bij burgerluchtvaartterreinen. In de

eerste plaats betreft het overgrote deel van alle vliegbewegingen van de Klu toestellen met

bemanning van ten hoogste twee personen.

Daarnaast hebben militaire toestellen een veel groter brandriscio dan een vergelijkbaar

burgertoestel vanwege grotere hoeveelheden meegevoerde brandstoffen en bewapening. De

paraatheidstelling op militaire vliegbases houdt hier rekening mee in termen van repressieve

capaciteit. Zo heeft vliegbasis Eindhoven een vierde crashtender operationeel vanwege het

landen en opstijgen van militaire tankertoestellen en transporttoestellen die vliegen met

explosieven.

Omdat vliegbasis Eindhoven hoofdzakelijk militaire toestellen heeft in de transportsector en

daarnaast een structureel medegebruik van burgerluchtvaart kent, beperken we het vervolg tot

de vliegtuigongevalsbestrijding voor deze categorie van vliegtuigen.

Voor een beschrijving van de ongevalsscenario’s met vliegtuigen zijn er twee open deuren

van belang. Ten eerst worden vliegtuigen vanuit economisch en technische gronden zo licht

mogelijk gebouwd als veilig is bij normale omstandigheden. Ten tweede gebruiken

vliegtuigen als brandstof meestal kerosine. Kerosine is een zeer energierijke brandbare


vloeistof die gemakkelijk ontbrandt. Het is lichter dan water en kan daarom slechts met

schuim of poeder geblust worden.

Bij een vliegtuigongeval zal in bijna alle gevallen het toetstel zo beschadigd raken dat de

brandstoftanks of –leidingen beschadigen en de kerosine ontsteekt. De enorme hitte van een

kerosinebrand enerzijds, en de lichte constructie van het vliegtuig anderzijds, zorgen ervoor

dat de romp van een vliegtuig niet langer dan anderhalf tot drie minuten brandwerend is. Met

andere woorden bij een brand zal niet meer dan drie minuten bescherming worden geboden

als er geen inzet volgt door de brandweer. Hier is dus sprake van de omgekeerde wereld als

bij een brand in een bouwwerk. De inzettactiek van de brandweer bij een bouwwerk richt zich

eerst op de redding en dan op de blussing. Bij een vliegtuigongeval met brand is dit precies

andersom, eerst blussing en dan pas redding. Dit verreist gespecialiseerde en parate

blusvoertuigen met grote schuimbluscapaciteit, meestal crashtenders genoemd. De zeer

beperkte bescherming die de romp van een vliegtuig kan bieden, betekent ook dat een

vliegtuig zeer snel geëvacueerd moet kunnen worden. Volgens de ICAO-richtlijnen moet een

burgerluchtvaarttoestel binnen 90 seconden geëvacueerd kunnen worden. Nooduitgangen en

opgeleid vliegtuigpersoneel worden daarop afgestemd.

Niet in alle gevallen zal een verongelukt vliegtuig in zeer korte tijd ontruimd kunnen worden.

Mogelijk moeten er alsnog slachtoffers uit het toestel bevrijd worden. Medische

hulpverlening is in ieder geval noodzakelijk. Het redden en de medische hulpverlening kosten

menskracht en tijd. In eerste instantie zal de luchthavenbrandweer, nadat de brand

controleerbaar is, een aanvang maken met de redding. Daarbij is echter veelal assistentie

nodig van de parate hulpverleningsdiensten uit de betreffende gemeenten rond het vliegveld.

Een snelle en eenduidige alarmering van de hulpverleningsdiensten van de overheid is zeer

belangrijk. Voor het concretiseren van de benodigde hulpverleningscapaciteit is het nodig een

duidelijk beeld te hebben van de aard en mogelijke omvang van de (te verwachten) klus.

Kortom een maatgevend ongevalscenario is nodig om aan de hand daarvan te kunnen bepalen

wie deze capaciteit binnen de te stellen tijdslimiet beschikbaar kan hebben. Voor een adequate

vliegtuigongevalsbestrijding is het daarom van groot belang dat de luchthavenbrandweer

regelmatig overlegt en oefent met de gemeentelijke/regionale hulpverleningsdiensten.

Kans op luchtvaartongevallen 10)

Zoals al gezegd, vindt ongeveer 85% van de vliegtuigongevallen plaats tijdens start en

landing op of in de nabijheid van de vliegvelden. Driekwart van de ongevallen vindt plaats

binnen een zone die zich uitstrekt 150 meter aan weerszijden van de starten landingsbaan en

tot 1 km voor en achter de baan. Dit gebied wordt aangeduid met zone I (code ALPHA bij

vliegbasis Eindhoven). Zone I ligt normaal gesproken geheel binnen het terrein van de

vliegvelden. De slachtofferaantallen zoals weergegeven in de tabel op blz. 22 hebben

betrekking op ongevallen binnen deze zone.

Ongeveer 10% van de ongevallen die plaatsvinden op of in de nabijheid van de vliegvelden

vindt plaats in een zone dicht bij de vliegvelden. Deze zone, zone II genaamd, strekt zich uit

op ongeveer 10 km rondom het luchthaventerrein en ligt daarmee buiten de poort van de

vliegvelden. Ervaringscijfers laten zien dat bij ongevallen in zone II er in het algemeen geen

of zeer weinig overlevenden zijn. Vliegbasis Eindhoven kent voor zone II de code BRAVO.

Het derde gebied, zone III genaamd, is het gebied buiten de 10 km zone rondom het vliegveld

maar wel behorend binnen het ressort. Vliegbasis Eindhoven kent voor deze zone de code

CHARLIE. Voor een vliegtuigongeval in zone III rukt de vliegveld brandweer normaal


gesproken niet uit, behoudens op verzoek van de civiele brandweer. De vliegbasis stuurt voor

deze zone wel een bewakingsdienst uit naar de ongevalsplek en participeert zij mee in het

crisisbeheersingmanagement conform de rampenbestrijdingsstructuur.

Volgens statistische gegevens gebeurden er wereldwijd begin jaren zestig ongeveer 40

vliegtuigongevallen per miljoen vluchten. In de jaren zeventig werd dit aantal teruggebracht

naar twee ongevallen per miljoen vluchten en sinds de jaren negentig stabiliseert zich het

aantal binnen Europa op één ongeval per miljoen vluchten. Vliegbasis Eindhoven mag per

jaar 18.050 civiele vliegbewegingen maken. Dit is ± 40% van het totale aantal (civiele en

militaire) vliegbewegingen. Dit betekent dat de vliegbasis in theorie elke 22 jaar

geconfronteerd zou kunnen worden met een echte vliegtuigcrash. Voor een overzicht van de

vliegtuigongevallen wereldwijd tussen 2000 en 2005 11)

, zie bijlage 2.

Samenvattend: hoewel de kans op een vliegtuigongeval per vliegtuigbeweging laag is, zijn de

effecten als het mis gaat groot. Daarom moet het risico op een ongeval, zeker in de grote

luchtvaart goed worden geregeld. In eerste plaats is daarom een luchthavenbrandweer vereist.

Vervolgens moeten de lokaal verantwoordelijken (vliegbasis, gemeente en operationele

diensten) voor de rampenbestrijding en de rampenbestrijdingsorganisaties zodanig

dimensioneren dat de effecten van een vliegtuigongeval kunnen worden beheerst.

3.4 Maatscenario’s vliegtuigongevallen.

Maatscenario’s voor een bepaald type ongeval dienen om een kader te geven waarbinnen de

organisaties die bij de rampenbestrijding betrokken zijn, zich kunnen voorbereiden. De

acceptatie van een maatscenario als uitgangspunt voor de rampenbestrijding is een

bestuurlijke keuze die de vanzelfsprekende verantwoordelijkheid met zich meebrengt om de

rampenbestrijding zo voor te bereiden dat de ‘klus’ die bij het maatscenario hoort kan worden

geklaard. Maatscenario’s proberen een redelijkerwijs te verwachten incident te beschrijven.

Voor maatscenario’s voor vliegtuigongevallenbestrijding is uitgegaan van een neerstortend

passagiersvliegtuig binnen zone I van het vliegveld. Dit toestel zal na de crash in brand

vliegen en mogelijk in enkele stukken breken. Het maatscenario gaat er verder vanuit dat de

brand door de luchthavenbrandweer geblust wordt of in ieder geval kan worden beheerst. Een

groot deel van de passagiers zal, meer of minder gewond, het toestel zelf kunnen verlaten.

Zodra de toestand het toelaat zal de luchthavenbrandweer beginnen met het redden van

personen uit het toestel. Als na korte tijd de overheidsbrandweer ter plaatse komt heeft zij

mogelijk nog een taak bij het blussen van de brand, maar in ieder geval heeft zij een taak bij

de bevrijding van, zwaargewonde/beknelde, slachtoffers die nog in de resten van het toestel

aanwezig zijn. De geneeskundige hulpverlening zal beginnen met het verzamelen, opvangen

en triëren van slachtoffers in gewondennesten. Afhankelijk van de vervoerscapaciteit en de

toestand van de slachtoffers zullen zij zo snel mogelijk worden vervoerd naar de ziekenhuizen

in de omgeving. De politietaak, voor vliegbasis Eindhoven de bewakingsdienst en de KMAR,

bestaat uit het vrijhouden van de ongevalsplaats en de aan- en afvoerwegen van en naar de

ongevalsplek. Rekening moet worden gehouden met de opvang en het informeren van

verwanten van de passagiers. Casuïstiek leert het tienvoudige van het aantal passagiers. Ook

zal er een enorme mediabelangstelling zijn, die extra belasting zal betekenen voor de

organisatie van de hulpverlening. Aangenomen wordt dat het vliegtuig dezelfde klasse heeft

als het vliegveld, met andere woorden het grootste type dat doorgaans op het vliegveld mag

landen. De verdeling van slachtoffers wordt genomen conform de statistische verdeling van

slachtoffers zoals die uit wereldwijde ongevalcasuïstiek door de ICAO worden gehanteerd.


In het maatscenario wordt geen rekening gehouden met de gevolgen van de crash voor derden

die getroffen kunnen worden. Ook het aspect gevaarlijke stoffen, buiten de kerosine van het

vliegtuig, zijn niet meegenomen in de maatscenario’s en wordt er ook geen verschil gemaakt

tussen vliegvelden voor de burgerluchtvaart of militaire luchthavens.

Zoals uit de uitgangspunten voor de maatscenario’s blijkt zijn er beperkingen aan de

maatrampen. Het is niet de grootst denkbare ramp. Het betreft in zekere zin wel de grootst

voorzienbare ramp met een bepaald type vliegtuig sec, maar het gaat voorbij aan een

zogenaamd ‘compound disaster’. Hieronder verstaat men een rampsituatie die een combinatie

van gebeurtenissen te zien geeft die meer is dan alleen een neerstortend vliegtuig.

Ook is het maatscenario geen plausibele worst case scenario en dient daarmee niet verward te

worden met een modale ramp. Het is namelijk vrijwel onmogelijk om een soort gemiddelde

ramp te construeren. Het is bijvoorbeeld maar beperkt zinvol om te zeggen dat er bij

vliegtuigongevallen gemiddeld zoveel doden vallen. Uit gegevens blijkt namelijk dat er veel

situaties zijn waar slechts een enkeling of niemand de ramp overleefd en tegelijkertijd zijn er

veel situaties waarbij vrijwel iedereen een ongeval overleeft. Een modus is dus van twee

kanten uit te onderkennen: er zijn maar weinig rampen waarbij precies de helft van de

inzittenden een ongeval overleeft. Deze constatering heeft belangrijke consequenties voor de

hulpverleningscomponent. Een maatramp is dus, wat dit punt betreft, pessimistischer dan de

werkelijkheid kan zijn. Een werkelijke ramp kan beperktere capaciteit vragen.

Op basis van de maatscenario’s kan berekend worden welke vereiste operationele capaciteit er

nodig is. In de maatscenario’s wordt er vanuit gegaan dat de luchthavenbrandweer de brand

blust, de civiele brandweer de redding voor haar rekening neemt, alle slachtoffers binnen 90

minuten kunnen worden bevrijd en de ambulancedienst de slachtoffers opvangt, stabiliseert en

vervoerd naar het ziekenhuis.

Op basis van de brandrisicoklasse 8 geldt voor vliegbasis Eindhoven een maatscenario

categorie 7. Voor deze categorie geldt als uitgangspunt een ongeval van een vliegtuig met 250

passagiers waarvan er 62 zijn overleden, 38 T1, 56 T2 en 94 T3 slachtoffers. T1 staat voor

zwaargewonden die binnen een uur gestabiliseerd en behandeld moeten worden. T2


slachtoffers zijn middelzwaargewond. Hun conditie is op zich stabiel, maar zal wanneer

behandeling uitblijft instabiel worden. Behandeling van deze slachtoffers moet, afhankelijk

van de aard van de verwondingen binnen twee tot zes uur plaatsvinden. Opname in het

ziekenhuis is daarna noodzakelijk. Lichtgewonden zijn T3 slachtoffers. Behandeling door een

arts kan nodig zijn en gebeurt in een rampsituatie meestal op de plaats incident.

Verder kan op basis van het gekozen maatscenario bepaald worden met hoeveel

opvangcapaciteit gerekend moet worden voor de opvang van passagiers en verwanten van

deze passagiers, het aantal ongeruste bellers, de voorlichtingscapaciteit en de operationele

capaciteit voor de politie.

Een rampbestrijdingsplan wordt gemaakt voor potentieel rampgevoelige situaties die naar

aard, plaats en omvang voorzienbaar zijn. Een rampbestrijdingsplan voor het vliegveld zal dus

ingaan op de wijze van organisatie ten tijde van een vliegtuigongeval. De parameters die

bekend zijn geworden uit het maatscenario dienen hiervoor als uitgangspunt. Het plan op zich

is geen eindproduct maar slechts een onderdeel van het gehele voorbereidingsproces. Op basis

van het plan kunnen alle verantwoordelijken en operationele diensten voorzien in een

preparatieve voorbereiding. Daarnaast vormt het plan een kader voor het opstellen en/of het

actualiseren van de alarmregeling en het calamiteitenplan. Verder zal het plan regelmatig

beoefend moeten worden zowel monodisciplinair als interdisciplinair. Ten slotte zal het plan

regelmatig geactualiseerd moeten worden op basis van nieuwe inzichten, veranderende

omstandigheden of naar aanleiding van opgedane ervaringen uit oefeningen.

Een rampbestrijdingsplan wordt opgesteld door de gemeente waarin het vliegveld is gelegen.

Elke betrokken dienst levert een bijdrage in de vorm van een deelplan. Uiteindelijk wordt het

rampbestrijdingsplan vastgesteld door de burgemeester van de betrokken gemeente. De laatste

versie van het rampbestrijdingsplan voor vliegbasis Eindhoven dateert van april 2005 waarin

de gripstructuur in is verwerkt. Momenteel wordt er gewerkt om het rampbestrijdingsplan

wederom te actualiseren omdat de hulpverleningsregio dit jaar is gaan werken conform de

SGBO (Staf Grootschalig en Bijzonder Optreden) 12)

.

3.5 Bestuurlijke verantwoordelijkheden. Voor de verantwoordelijken voor de rampenbestrijding is de voorbereiding op vliegtuig-

ongevallenbestrijding niet iets bijzonders, dat wil zeggen dat dit soort ongevallenbestrijding

zich niet onderscheidt van andere mogelijk voorzienbare ongevallen of rampen. In alle

gevallen geldt dat het college van burgemeester en wethouders de eindverantwoordelijkheid

heeft voor de algemene voorbereiding op de rampenbestrijding. Dit betekent dat elke

gemeente een functionerend rampenplan moet hebben.

Daarnaast heeft de burgemeester de verantwoordelijkheid voor objecten die een voorzienbaar

risico met zich mee kunnen brengen, zoals een vliegveld, een rampenbestrijdingsplan wordt

opgesteld. Dit betekent dat na inventarisatie van de risico’s op en rond het vliegveld op basis

van een analyse een maatscenario wordt vastgesteld (zie ook vorige paragraaf).

Wanneer een daadwerkelijk vliegtuigongeval plaatsvindt, heeft de burgemeester het

opperbevel. Dit betekent in de praktijk dat hij/zij het gezicht van de rampenbestrijdings-

organisatie is. Voor de operationele hulpverlening zoals die in de eerste twee uren moet

geschieden, heeft het opperbevel vooral zijn waarde in de voorlichtende rol. Groot is weer het

belang van assertief bestuurlijk opreden in de traditioneel onderschatte fase van ramp na de

ramp. Na twee uren zal naar verwachting de ramp gestabiliseerd zijn. Er is echter ook een fase


na de ramp voor nazorg en herstel die aandacht behoefd. Recente ongevallen hebben

aangetoond dat er na een ramp nog enorm veel problemen op het gemeentebestuur afkomen

zoals: rouwdiensten, organiseren nazorg, financiële- en juridische nasleep, politieke

verantwoording et cetera 13)

.

Speciaal voor de voorbereiding op vliegtuigongevallen kan het lokale bestuur de volgende

korte checklist hanteren:

1. Is het maatscenario voor de betreffende luchthaven vastgesteld.

2. Is er een rampbestrijdingsplan voor de luchthaven opgesteld dat de gevolgen van een

vliegtuigongeval conform het maatscenario kan beheersen.

3. Is het rampbestrijdingsplan voor de luchthaven operationeel, waaronder:

− sluit het plan aan bij de alarmregeling;

− is het plan bekend bij alle betrokken diensten;

− wordt het plan regelmatig geactualiseerd;

− wordt het plan ten minste een keer per twee jaar beoefend.

3.6 Operationele verantwoordelijkheden.

In deze paragraaf worden de taken en verantwoordelijkheden van de operationele diensten bij

het bestrijden van een vliegtuigongeval beschreven. Op basis van het maatscenario dat is

vastgesteld voor het vliegveld wordt een alarmeringsprocedure opgesteld en de daarvoor

benodigde inzetcapaciteit.

Uit evaluatie van verschillenden vliegtuigongevallen is gebleken dat een eerste knelpunt voor

de hulpverlening ligt bij de alarmering. Vaak worden complexe alarmeringsschema’s

gehanteerd die bij het optreden bij een ongeval tot verwarring leiden. Het eerste uitgangspunt

voor het alarmeringsschema is dat bij alle (verwachte) ongevallen de overheidsdiensten

gealarmeerd worden. De overheidsdiensten zullen, na overleg met de vliegveldbrandweer en

aan de hand van de aard van het ongeval, terug- of opschalen 14)

.

Wanneer de schaal van het incident zodanig is dat de hulpdiensten op het vliegveld de

ongevalsbestrijding zelf kunnen beheersen dan is er geen operationele bijstand nodig. In dit

geval blijft men onder de zogenaamde overheidsdrempel.

Het alarmeringsschema is in principe gelijk voor alle vliegvelden vanaf brandrisicoklasse 3 en

hoger. Er worden drie alarmfasen onderscheiden: paraatstelling, verwacht luchtvaartongeval

en werkelijk luchtvaartongeval. Daarnaast onderscheid met drie inzet gebieden: ALPHA,

BRAVO en CHARLIE (zie paragraaf 3.3).

Verder maakt de alarmering onderscheid in drie scenario’s. Te weten:

− scenario 1 (verwacht) luchtvaartongeval, toestel met maximaal 6 personen aan boord;

− scenario 2 (verwacht) luchtvaartongeval, toestel met 7 tot en met 49 personen aan boord;

− scenario 3 (verwacht) luchtvaartongeval, toestel met meer dan 50 personen aan boord.

Paraatstelling

In geval van een (mogelijk) probleem, zoals bij een voorzorgslanding en/of storingsindicatie,

wordt ten minste een paraatstelling gegeven. Voor vliegbasis Eindhoven betekent dit dat drie

crashtenders, de tankautospuit, een ambulance en de OSC naar de landingsbaan in standby-


positie gaan staan (zie plattegronden bijlage 5). De centralist van de vliegbasis meldkamer

houdt de berichtgeving nauwgezet bij en indien nodig informeert hij de overheidsdiensten.

In deze alarmfase opereert de vliegbasis (nog) zelfstandig. Bij opschaling passeert men de

overheidsdrempel en worden de overheidsdiensten gealarmeerd.

Deze paraatstelling is niet meteen opgenomen in het rampenbestrijdingsplan, maar is een

afspraak met de regionale brandweer (convenant) 15)

. Doel van deze afspraak is te voorkomen

dat de civiele brandweer te vaak voor niets wordt opgeroepen. Mochten er, na de code

paraatstelling, signalen komen van het vliegtuig dat er toch grotere problemen zijn dan schaalt

de centralist meteen op naar het volgende niveau (verwacht) vliegtuigongeval.

Verwacht vliegtuigongeval

Wanneer er een vliegtuigongeval verwacht wordt, zoals bij een motor in brand of bij een

noodlanding, dan wordt ten minste klein alarm gemaakt. Voor vliegbasis Eindhoven betekent

dit dat dezelfde procedure wordt gevolgd als bij een paraatstelling echter hierbij worden wel

de overheidsdiensten mee gealarmeerd. Bij scenario 1 komen er geen overheidsdiensten op

maar blijft het bij een voorwaarschuwing. Ook hier geldt dat ingeval er wordt opgeschaald de

overheidsdrempel wordt gepasseerd en de overheidsdiensten alsnog gaan rijden. Ingeval van

scenario 2 of 3 gaat er wel materiaal van de overheidsbrandweer en ambulancediensten rijden.

Vliegtuigongeval of crash

Als er een crash heeft plaatsgevonden of er een crash verwacht wordt van een groter

passagierstoestel dan wordt groot alarm gegeven. Voor vliegbasis Eindhoven betekent dit dat

naast het standaard materieel dat wordt ingezet bij een verwacht vliegtuigongeval er een

vierde crashtender kan worden toegevoegd en de overheidsdiensten direct worden

gealarmeerd. In geval van scenario 1 komen er geen overheidsdiensten op maar blijft het bij

een voorwaarschuwing (meldkamer regionale brandweer en OVD). Ook hier geldt dat ingeval

er wordt opgeschaald de overheidsdrempel wordt gepasseerd en de overheidsdiensten alsnog

gaan rijden. Bij scenario 2 wordt standaard een brandweerpeloton opgeroepen en bij scenario

3 een brandweercompagnie. Tevens wordt opgeschaald naar grip 3 (CORT, ROT en GBT).

Ambulancedienst en politie schalen op naar rato.

Zoals hierboven aangegeven is de scenario-indeling gericht op de locatie waar het vliegtuig

staat of verwacht wordt, en op het aantal POB’s (Persons On Board). Hoe meer personen aan

boord van het toestel hoe hoger het scenario en des te meer capaciteit van de hulpverlenende

diensten. Op zich is dit ook nodig om snel in de benodigde capaciteit te kunnen voorzien. De

praktijk wijst echter uit dat het soms ook tot rare situaties kan leiden. Zo landt een toestel met

negen personen aan boord en krijgt daarbij brand aan het landingsgesteld (wat na aankomst

blijkt een brandende vliegtuigband). Dit geeft een crashcall scenario 2. Als enkele minuten

later een compleet peloton brandweer, enkele ambulances en een politievoertuig aan het

toestel staan komt dit voor bepaalde hulpverleners vreemd over en leidt dit tot reacties

‘moeten wij hier voor komen’?

Benodigde capaciteit 16)

Wereldwijde casuïstiek laat zien dat veelal binnen anderhalf uur alle passagiers het vliegtuig

hebben verlaten of zijn bevrijd, een medische behandeling hebben ondergaan en zijn

afgevoerd naar een ziekhuis. Conform het maatscenario worden er voor de hulpverlenende

diensten prestatie-eisen aan gekoppeld om in het scenario te kunnen voorzien. De vereiste

schuimbluscapaciteit wordt per brandrisicoklasse gegeven in de brandweerregeling. Deze

capaciteit wordt geleverd door de luchthavenbrandweer. De taak van de overheidsbrandweer


bestaat vooral uit het bevrijden van slachtoffers uit het toestel. Op basis van de redsnelheid

van beknelde slachtoffers, de beperkte werkplek in en om het toetstel, en een relatief snelle

aflossing van brandweerpersoneel in verband met psychische belasting kan worden berekend

welke inzetcapaciteit bij de brandweer nodig is. Voor maatscenario 7, vliegbasis Eindhoven,

is dat een brandweercompagnie.

Voor de geneeskundige hulpverlening kan een gelijksoortige berekening worden gemaakt. Bij

deze inzetcapaciteit spreekt men van ambulances en geneeskundige combinaties (GNKC). De

GNKC bestaat uit een leidinggevende, een mobiel medisch team en twee ambulanceteams,

die worden ondersteund door een Sigma (Snel inzetbare groep ter medische assistentie) van

het Nederlandse Rode Kruis. De opkomsttijd van de GNKC bedraagt 30 minuten tot een uur.

De benodigde capaciteit wordt berekend aan de hand van het aantal te behandelen slachtoffers

en de vervoerscapaciteit naar de ziekenhuizen. Voor maatscenario 7 zijn er 5 GNKC nodig of

indien deze niet beschikbaar zijn 26 ambulances. Daarnaast zijn er 38 (vervoer)ambulances

nodig voor het transport van slachtoffers naar de ziekenhuizen.

Na een vliegtuigongeval moet rekening worden gehouden met een grote toestroom van pers

en ramptoeristen. De belangrijkste taak van de politie is het vrijhouden van de aan- en

afvoerroutes voor de hulpverlenende diensten en het vrijhouden van de plaats van het

incident. De taak van de politie hangt sterk af van de plaats waar het vliegtuigongeval heeft

plaatsgevonden. In het geval van vliegbasis Eindhoven is er binnen de basis geen politie

bijstand nodig. De basis heeft immers een eigen bewakingsdienst en op de basis is de KMAR

de bevoegde instantie. Buiten de poort heeft de politie wel een belangrijke taak en zal de

politie buiten de beschikbare capaciteit ook moeten participeren in het CORT en het ROT.

Vooral in de herstel- en nazorgfase van een groot vliegtuigongeval zijn er verschillende

gemeentelijke diensten betrokken. In het gemeentelijk rampenplan zijn hun taken en

verantwoordelijkheden opgenomen. Taken die wel direct ter hand moet worden genomen zijn

de processen Voorlichting en Opvang & Verzorging. In het volgende hoofdstuk wordt daar

nader op ingegaan.

Voor de voorbereiding op vliegtuigongevallen kunnen de operationeel verantwoordelijken de

volgende korte checklist gebruiken:

1. Is het maatscenario voor de betreffende luchthaven vastgesteld;

2. Kan uw dienst conform het maatscenario aan de gestelde inzetcapaciteiten voldoen;

3. Is er een rampbestrijdingsplan voor het vliegveld opgesteld en zijn de taken en

verantwoordelijkheden van uw dienst daarin opgenomen in de vorm van een deelplan;

4. Is het rampbestrijdingsplan getest, wordt het beheerd en wordt het regelmatig (ten minste

tweejaarlijks) beoefend.

3.7 Exploitanten van luchthavens.

De meest luchthavens, zeker de grotere, worden beheert door exploitanten en zijn er op het

vliegveld een aantal medegebruikers. Ook voor deze instanties is het van belang dat zij

worden betrokken bij het bestrijden van een vliegtuigongeval c.q. ramp. Zij moeten hun

verantwoordelijkheden kennen en in die gevallen dat zij een taak hebben zich daarop kunnen

voorbereiden. Ook is het van belang dat zij weten wat ze juist niet mogen of moeten doen om

een adequate hulpverlening niet te frustreren. Vliegbasis Eindhoven kent Eindhoven Airport

als exploitant van het burgerluchtvaartdeel.


Verder kent de vliegbasis twee verenigingen die zich bezig houden met zweefvliegen en

kleine sportvliegtuigen. Strikt formeel, zou op basis van de Wet rampen en zware ongevallen,

de verantwoordelijkheid van de vliegbasiscommandant ook gezien kunnen worden als een

exploitant omdat de burgemeester het opperbevel heeft. Gelet op de verantwoordelijkheden en

bevoegdheden van de basiscommandant is het verstandiger om deze direct te betrekken bij de

rampenbestrijding en hem niet te zien als een derde. Belangrijk is dat bij het bestrijden van

een ramp onduidelijkheid over onderlinge competenties in ieder geval voorkomen wordt.

Ook voor de exploitanten geldt dat zij op basis van het maatscenario hun voorbereidingen

treffen en deze opnemen in een deelplan dat wordt toegevoegd aan het rampbestrijdingsplan.

Vanzelfsprekend zal ook dit onderdeel van tijd tot tijd geactualiseerd moeten worden en

wordt verwacht dat de instanties deelnemen aan oefeningen waarin zij een taak hebben.

Eindhoven Airport heeft in geval van het bestrijden van een vliegtuigongeval c.q. ramp

bijvoorbeeld een eigen actiecentrum van waaruit opvang en informatie wordt geregeld voor

verwanten van de passagiers.

3.8 Conclusie vliegtuigongevallen op luchtvaartterreinen.

In hoofdstuk 3 is nader ingezoomd op vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen.

Onderzoek in 1997 liet zien dat de bestuurlijke autoriteiten niet adequaat berekend waren op

het bestrijden van een vliegtuigongeval. De ramp met de Hercules in 1996 en de debatten die

daarover plaatsvonden in de Tweede Kamer waren aanleiding tot het instellen van een nader

onderzoek en nam de minister het initiatief tot het stellen van een kader in de vorm van een

Leidraad ‘Voorbereiding op vliegtuigongevallen bij luchtvaartterreinen’. Deze leidraad heeft

bijgedragen aan het verbeteren van planvorming, oefening en de aanschaf van materieel.

Verder toonde het onderzoek aan dat de verantwoordelijkheden en bevoegdheden niet altijd

even duidelijk waren voor de bestrijding van vliegtuigongevallen (rampsituaties). Het gaat

hier om de competentiestrijd tussen bestuurlijke autoriteiten, de exploitanten van de

luchthaven en de operationele diensten.

Daarbij is gebleken dat de regelgeving vooral gericht is op het bestrijden van brand bij een

vliegtuigongeval. De opleiding en oefening van de vliegveldbrandweer is hier expliciet op

gericht. De reddingstaak en de medische aspecten worden toegeschreven aan de

overheidsdiensten. Ook in de bestaande planvorming wordt slechts zelden rekening gehouden

met de noodzaak tot grootschalige redding en geneeskundige hulpverlening. Ook zijn de

gemeentelijke brandweren in de omgeving van het vliegveld maar beperkt voorbereid.

Vrijwel nergens heeft men de speciale opleiding vliegtuigbrandbestrijding en redding

genoten. De regelgever acht het voldoende dat eens per vijf jaar een speciale instructie wordt

gegeven voor de brandweerkorpsen in de omgeving.

Aan de hand van de Leidraad ‘Voorbereiding op vliegtuigongevallen bij luchtvaartterreinen’

zijn de gemeenten begonnen met het opstellen of actualiseren, van een rampbestrijdingsplan

voor het vliegveld in hun gemeente. Doel van deze leidraad is om aan de hand van een

zogenaamd maatscenario te bepalen welke inzetcapaciteit en rampenbestrijdingsprocessen er

nodig zijn.

Het maatscenario gaat uit van een vliegtuigongeval met het grootste toestel met passagiers dat

mag landen op het vliegveld. Het toestel raakt bij de crash in brand en een aantal passagiers

kan het vliegtuig niet zelfstandig verlaten. De brandwerendheid van de vliegtuigromp heeft


bij een kerosinebrand een brandwerendheid van anderhalf tot drie minuten. De inzettactiek

van de vliegveldbrandweer zal zich primair richten op het bestrijden en onder controle houden

van de brand, en het veilig stellen van de vluchtroutes voor de passagiers. Indien mogelijk en

veilig kan men overgaan tot de redding. Als het sein “buiten veilig” wordt gegeven zal vooral

de overheidsbrandweer zich richten op de redding van de passagiers.

Vliegvelden voor de burgerluchtvaart en die voor de militaire luchtvaart kennen ieder hun

eigen wetgeving en vallen onder een andere ministeriele verantwoordelijkheid. In de praktijk

blijkt echter dat beiden soorten vliegvelden een vergelijkbaar soort veiligheidsniveau kennen

op basis van hun uitvoeringsmaatregelen. De militaire vliegvelden kennen zelfs nog iets

strengere veiligheidsvoorschriften dan de burgerluchtvaartterreinen. Vliegbasis Eindhoven

beschikt over een rampenbestrijdingsplan, een calamiteitenplan (dit is vergelijkbaar met een

brandweerregeling in de burgerluchtvaart) en een brandweervoorschrift.

Ten slotte heeft casuïstiek aangetoond dat sinds de jaren negentig er zich binnen Europa één

op de miljoen vluchten een ernstig vliegtuigongeval voordoet. Theoretisch berekend zou dit

voor vliegbasis Eindhoven betekenen dat zich een keer per 22 jaar een ernstige vliegtuigcrash

zou kunnen voordoen.


4. Rampenbestrijding en crisisbeheersing. Volgens de Wet rampen en zware ongevallen is een ramp een gebeurtenis of dreiging met

ernstige verstoring van de openbare orde en veiligheid als gevolg, waarbij mens of materieel

belang ernstig wordt bedreigd of geschaad en waarvoor gecoördineerde multidisciplinaire

inzet van (operationele)diensten of organisaties nodig is om de dreiging weg te nemen of de

gevolgen ervan te beperken 17)

. Wanneer daarbij de nationale veiligheid in het geding komt,

doordat vitale belangen, zoals de (inter)nationale rechtsorde of de economische veiligheid in

gevaar komen wordt van een crisis gesproken. Andere verstaan onder crisisbeheersing het

aanwenden van alle middelen (in personeel en in materieel) die nodig zijn om rampspoedige

gebeurtenissen, catastrofen of schadegevallen te bestrijden of te voorkomen 18)

.

In de volgende paragrafen wordt nader ingegaan op de rampenbestrijding en crisisbeheersing,

vooral gerelateerd aan het bestrijden van vliegtuigongevallen algemeen en de situatie voor

vliegbasis Eindhoven in het bijzonder.

4.1 Rampenbestrijding. Het college van burgemeester en wethouders draagt conform de Wet rampen en zware

ongevallen de eindverantwoordelijkheid voor de voorbereiding op de rampenbestrijding. De

leidinggevenden van de operationele diensten hebben tevens een (deel)verantwoordelijkheid

als het gaat over de invulling van de aspecten op de voorbereiding. Gemeenten moeten

daarvoor op basis van bovengenoemde wet een rampenplan vaststellen. Een rampenplan is

een organisatieoverzicht van de rampenbestrijding in een gemeente. Dit plan omvat onder

andere elementen als bijstand, waarschuwen en alarmeren, leiding en coördinatie, et cetera.

Het rampenplan kent 32 van zulke processen 19)

.

De regio Zuidoost-Brabant kent een regionaal beheersplan rampenbestrijding (RBR). In dit

RBR worden drie niveaus gehanteerd. Het eerste niveau heeft betrekking op het uitwerken

van diverse deelproducten die de feitelijke basis vormen voor de rampenbestrijdings-

organisatie. Het tweede niveau is een einddocument, de bestuurlijke rapportage, die wordt

gevormd aan de hand van de deelproducten uit het eerste niveau. Op het derde niveau worden

de te leveren bijdragen van de verschillende disciplines vertaald in eigen organisatieplannen.

Schematische weergave RBR, drie niveaus inclusief 9 deelproducten

1. 1BasisnotitieZorgniveau

1.2Meerjarenplan

uitwerkingmaatregelen

1.3Model

rampenplan

1.5Personeleinvulling

1.7Opleidings-beleidsplan

1.8Oefen-

beleidsplan

3.1 OrganisatieplanBrandweer

3.2 OrganisatieplanPolitie

3.3 OrganisatieplanGHOR

1.4Handboek

functieprofielen

1.9NotitieBeheer

3.4 Organisatieplangemeente

1.6Materieel engebouwen

2. Regionaal Beheersplan

Rampenbestrijding

� Toelichting op de onderdelen die de basis vormen van RBR

� De afspraken uit de deelproducten

� Kwaliteitszorg: planning encontrolcyclus vande gemaakte afspraken

� Financiën

� Rapportagestructuur

� Organisatie vanhet beheer


Het zorgniveau vormt het uitgangspunt van het RBR. Dit niveau wordt bepaald aan de hand

van gegevens over de aard en omvang van de belangrijkste rampen die in de regio kunnen

plaatsvinden, de benodigde kwaliteit en capaciteit om te kunnen voorzien in de hulpbehoefte

die bij dergelijke rampen verwacht wordt en geeft een weergave van de knelpunten als gevolg

van verschillen tussen benodigde en beschikbare operationele voorzieningen.

Op basis van het RBR hebben alle gemeenten een rampenplan vastgesteld gebaseerd op een

regionaal format. In dit format is uitgegaan van 18 verschillende ramptypen. Onlangs is het

voorkomen of het bestrijden van terreuraanslagen als 19e ramptype toegevoegd aan het

rampenplan. Aan de hand van de Leidraad Maatramp en de Leidraad Operationele Prestaties

is berekend of aan het gewenste zorgniveau voldaan kan worden. Uit berekening blijkt dat

voor deze regio het vereiste zorgniveau bepaald is op het niveau van klasse IV. De cijfers

volgend uit de Leidraad Operationele Prestaties laten zien dat onze regio niet aan die vereiste

prestaties kan voldoen. De brandweer en gemeenten kunnen de meeste ramptypen aan maar

de geneeskundige hulpverlening en voor een deel ook de politie schieten daarin tekort.

Voorbeeld: ramptype ‘Luchtvaartongevallen’ zorgniveau klasse IV geeft aan dat je te maken

kunt krijgen met 450 slachtoffers. Opgemerkt wordt dat dit aantal ruim hoger ligt dan het

aantal personen in de brandrisicoklasse 8 van vliegbasis Eindhoven. Voor het RBR gaat men

er echter vanuit dat grotere toestellen een noodlanding moeten kunnen maken en er bij een

vliegtuigongeval ook slachtoffers op de grond kunnen vallen.

Voor dit ramptype, met 450 slachtoffers, heb je conform de Leidraad Operationele Prestaties

in het eerste uur 83 ambulances nodig terwijl er op een gunstig tijdstip met opschaling slechts

36 ambulances beschikbaar zijn. Voor de eerste spoedeisende teams en IC-artsen geldt een

soortgelijke verhouding van tekort. Ook voor de politie geldt hetzelfde bij dit ramptype, voor

verkeer regelen en begidsen hebben zij een tekort aan mensen en middelen.

Een uitbreiding van operationele capaciteit van de GHOR naar piekniveau is echter financieel

en maatschappelijk niet realistisch. Bij de beeldbepalende tekorten past nog een andere

relativering. De rekenkundige uitkomsten zijn van een theoretisch model. In de praktijk zou

bijvoorbeeld bij het aantal beschikbare ambulances een verdubbeling, naar 120 ambulances

zoals gevraagd bij ramptype V, in geval van een ramp kunnen leiden tot het in de eigen file

staan van eigen voertuigen. De belangrijkste signaalwaarde van dit rekenmodel is dan ook dat

er zich situaties kunnen voordoen waarin de hulpverlening hoe dan ook overvraagd wordt. Dit

signaal mag helder naar de politiek en burger worden afgegeven 20)

.

Om toch te komen tot het verkleinen van het verschil tussen vereiste en beschikbare prestaties

moet naar andere maatregelen worden gezocht. Het verschil wat uiteindelijk overblijft, is het

restrisico, dat deel van het risico dat niet wordt afgedekt door hulpverlenende eenheden. Het

verschil kan worden verkleind door:

− de kans op rampen en slachtoffers te verkleinen door het toepassen van pro-actie- en

preventie maatregelen, waardoor de hulpbehoefte daalt (kansreductie of effectreductie);

− de operationele slagkracht te versterken via goede preparatie en verbeteringen op het

gebied van coördinatie en repressie, waardoor het hulpaanbod dichter bij de hulpbehoefte

komt (efficiencybevordering, planvorming en vergroting zelfredzaamheid).

Voorbelden van dit soort maatregelen zijn het hebben van een rampenbestrijdingsplan en een

SGBO (Staf Grootschalig en Bijzonder Optreden). Beide voorbelden worden hierna verder

toegelicht.


4.2 Rampenbestrijdingsplan.

Gemeenten doen er goed aan een inventarisatie te maken van de voorzienbare risico’s in hun

gemeente. Voor dergelijke specifieke objecten met voorzienbare risico’s moet naast een

rampenplan een rampbestrijdingsplan worden vastgesteld (zie ook paragraaf 3.4).

Relatie planvorming gemeente en luchthaven.

De regionale brandweer heeft op basis van de Brandweerwet 1985 een wettelijke taak in de

voorbereiding van de coördinatie van de hulpverlening bij de rampenbestrijding evenals bij de

voorbereiding van de operationele leiding bij een daadwerkelijke ramp.

De geneeskundige hulpverlening bij rampen en zware ongevallen (GHOR) is gestoeld op de

Wet geneeskundige hulpverlening bij rampen. Deze bepaalt de structuur van de medische

hulpverleningsketen: eerste hulp, vervoer, behandeling in het ziekenhuis. Anders gezegd het

begin van de keten wordt beheerst door prioriteitstelling in de vorm van triage en eerste

spoedeisende hulpverlening in de vorm van stabilisatie. Bij het vervoer wordt met behulp van

het ambulancebijstandsplan voor een adequate vervoerscapaciteit gezorgd. In het

gewondenspreidingsplan wordt kwalitatief en kwantitatief aangegeven welk ziekenhuis de

gewonden behandeld worden.

Zowel de commissaris van de koningin als gedeputeerde staten hebben een repressieve

toezichthoudende taak op de gemeentelijke planvorming. Daarboven heeft de commissaris

van de koningin de wettelijke opdracht om afstemming in de planvorming te bevorderen, het

provinciale coördinatieplan vast te stellen en de interregionale bijstand te regelen.

Gemeente Eindhoven beschikt over een rampenplan en een rampbestrijdingsplan voor de

vliegbasis Eindhoven (laatste versie vastgesteld 1 april 2005). Dit rampbestrijdingsplan kent

een hoofdstuk algemeen waarin vier delen zijn opgenomen.

Deel I: geeft in vijf paragrafen weer de situatie, de scenario’s, hoe de commandostructuur is

vormgegeven en welke actiecentra worden ingeschakeld voor de taakuitvoering.

Deel II: bevat bijlagen met betrekking tot afspraken/overzichten/schema’s voor melding,

alarmering, inzet van middelen en handelen in geval van een (verwacht)luchtvaartongeval.

Deel III: bevat bijlagen van meer algemeen belang zoals begrippenlijst, lijst met afkortingen

et cetera.


Deel IV: hierin worden specifieke processen beschreven die bij de bestrijdingsacties op de

vliegbasis worden toegepast. Deze specifieke processen sluiten aan bij de basis processen

zoals omschreven in het gemeentelijk rampenplan. Als processen/actiecentra zijn opgenomen:

− Voorlichting, inclusief Call-center;

− Psychosociale hulpverlening;

− Opvang en verzorging;

− Registreren slachtoffers;

− Identificatie slachtoffers.

Ook zijn de deelplannen van de operationele diensten opgenomen in het rampbestrijdingsplan.

Het rampbestrijdingsplan is afgestemd op maatscenario 7 (brandrisicoklasse 8) conform de

Leidraad vliegtuigongevallenbestrijding bij luchtvaartterreinen. Tevens is in de laatste versie

rekening gehouden met het werken in de gripstructuur.

4.3 Deelplannen.

In het rampbestrijdingsplan van de vliegbasis Eindhoven zijn deelplannen opgenomen van de

volgende diensten: Klu (vliegbasis), brandweer, GHOR, Eindhoven Airport en KMAR.

Achtereenvolgens wordt hieronder op hoofdlijnen ingegaan op deze deelplannen.

Deelplan Klu (vliegbasis)

In dit deelplan zit een nadere uitwerking van het commando, de luchtverkeersbeveiliging, de

vliegbasisbrandweer, het militair geneeskundig centrum, luchtmacht bewaking en de

actiecentra voorlichting en opvang/verzorging. Ingeval het ongeval blijft in scenario 1 dan

acteert de vliegbasis zelfstandig. Bij scenario 2 en 3 participeren de diensten van de Klu in de

gemeentelijke rampenbestrijdingsstructuur. Via het commando kunnen de eigen diensten

worden aangestuurd. Daarnaast zullen de actiecentra die militair georganiseerd zijn zoals

Voorlichting, Opvang en verzorging participeren in de gemeentelijke actiecentra.

Deelplan brandweer

Dit deelplan is vrij eenvoudig en behandeld alleen de scenario’s, de alarmering, de opschaling

en de opkomstlocaties. Daarnaast wordt voor de specifieke brandweerprocessen verwezen

naar het gemeentelijk rampenplan omdat daar geen specifieke afspraken voor nodig zijn.

Deelplan GHOR Het deelplan is betrekkelijk kort en verwijst buiten de alarmering, de opstelplaats van

ambulances en de commandostructuur naar het ambulancebijstandsplan en het

gewondenbijstandsplan. Verder is er nog een subdeelplan bijgevoegd voor de psychosociale

opvang van slachtoffers en verwanten.

Eindhoven Airport Heeft in het deelplan omschreven wie in het calamiteitenteam Eindhoven Airport moeten

optreden, welke taak zij daarin hebben en waar deze personen moeten zijn om deze taak uit te

kunnen voeren. Daarnaast kent het deelplan een eigen alarmeringsschema.

KMAR

Dit is een vrij uitgebreid deelplan met een omschrijving van taken, alarmering en uitvoering.

Ook wordt er een omschrijving gegeven van enkele commando- en actiecentra, maar wordt

daar niet bij vermeld wie van de KMAR daar een taak in heeft. Daarbij zijn er enkele


subdeelplannen opgenomen die gaan over opvang, geneeskundige hulpverlening,

overledenen, voorlichting en verkeer. Ook hier wordt niet bij aangegeven wie waar over gaat.

Uit gehouden oefeningen blijkt dat de KMAR relatief weinig ervaring heeft met de rampen-

bestrijdingsorganisatie. De eenheden zijn belast met het uitvoeren van politietaken op de

vliegbasis. Omdat de basis door de bewaking al goed wordt afgeschermd blijft er voor de

uiteindelijke politietaak op de basis weinig over.

Politie

De politie heeft geen specifiek deelplan in het rampenbestrijdingsplan. Op het terrein van de

vliegbasis heeft de politie ook geen directe bevoegdheden. Buiten het terrein heeft de politie

voornamelijk de taak het vrijhouden van aan- en afvoerroutes voor de hulpverlenende

diensten, het begidsen van hulpverlenende diensten en het afzetten van wegen waar het

publiek niet mag komen. Deze processen zijn zo algemeen dat het wordt opgepakt vanuit de

algemene rampenbestrijdingstructuur. Wel is in het rampenbestrijdingsplan vastgelegd dat de

politie deelneemt binnen het SGBO zowel in het CORT als binnen het ROT. Daarnaast levert

de politie een rechercheur voor het plaats ongeval als het gaat om een burgerluchtvaart toestel.

Organogram rampenbestrijdingsstructuur conform het rampenbestrijdingsplan Vliegbasis Eindhoven


4.4 SGBO (Staf Grootschalig en Bijzonder Optreden).

Op basis van het RBR wordt bij de bestrijding van calamiteiten en rampen gebruik gemaakt

van de zogenaamde GRIP-structuur (Gecoördineerde Regionale Incidentbestrijdings

Procedure). Binnen deze structuur leveren de hulpverlenende diensten en gemeenten de

benodigde functionarissen voor de diverse staven. De regionale brandweer heeft onder andere

als wettelijke verplichting dat zij de operationele voorbereiding regelt voor het grootschalig

optreden 21)

. Als projectorganisatie zal ze dan moeten sturen op keten georiënteerde maat-

regelen, door bereikbare en beschikbare vakbekwame medewerkers en daartoe noodzakelijke

middelen. Deze organisatie kan op elk moment dat het nodig is geactiveerd worden.

Tot 2005 werden de staven als, RBT, ROT en CORT, ingevuld door aangewezen personen

van de diensten brandweer, politie en GHOR. Hierbij was een grote diversiteit aan kwaliteit

en kennisniveau van de deelnemende personen, werd niet structureel geoefend en speelden de

medewerkers van gemeenten een ondergeschikte rol in de operationele staven. Om te streven

naar een maximaal toegevoegde waarde samen met de ketenpartners was het nodig om de

effectiviteit en efficiëntie te verbeteren. Daarnaast wilde men het proces van continu

verbeteren, verankeren in de organisatiestructuur en cultuur.

Om deze doelstellingen te kunnen bereiken zijn de vier hulpverlenende partners gaan werken

met het SGBO. Hiermee ontstaat er een ordening van besturende-, primaire- en secundaire

processen van de rampenbestrijding. Hierbij is gebruik gemaakt van de methodieken, die bij

de Nederlandse politie worden voorgeschreven, het zogenaamde knoppenbordmodel. De

besturende processen worden onderscheiden in: bestuurlijk niveau (richten), strategisch

niveau (richten), tactisch niveau (inrichten), operationeel niveau (verrichten) en sturen op

leren en verbeteren (herinrichten).

Het primaire proces van GBT/RBT tot aan de rampenbestrijders in het veld wordt daarmee

ingevuld. Tevens lopen er in het SGBO standaard een aantal secundaire processen zoals

alarmeren, informatievoorziening en logistiek in de procesgang mee. Voor een overzicht van

de SGBO-structuur zowel multi als mono wordt verwezen naar de schema’s in bijlage 3. Het

totale traject van het SGBO past binnen de zogenaamde GRIP-structuur. De opschaling is

daarom ook gekoppeld aan het GRIP-niveau dat wordt afgekondigd.

De personele invulling van het SGBO geschiedt op basis van competentieprofielen waarbij

vakbekwame mensen regelmatig worden bijgeschoold en jaarlijks worden geoefend. Per

functie zitten er zes personen in een piket- en/of beschikbaarheidregeling. Door steeds met

dezelfde personen te oefen en te werken leert men elkaar veel beter kennen en bouwt men per

individu veel meer ervaring op die men in de praktijk weer kan gebruiken. Iedere deelnemer

weet vooraf wat zijn taak inhoud en kent zijn eigen plek binnen de organisatie. Ook worden

jaarlijks functioneringsgesprekken gehouden met alle deelnemers die een taak hebben binnen

het SGBO. Hiermee probeert men het proces te verbeteren waar dat nodig is en kan er

vroegtijdig worden geanticipeerd op functiewijzigingen c.q. ambities die bepaalde deelnemers

voor ogen hebben. Zo kan een functie binnen het SGBO meegroeien met de carrière binnen

de eigen dienst.

4.5 Crisisbeheersing.

De wereld van de rampenbestrijding is sterk aan verandering onderhevig. De wettelijke

regelgeving, zoals de toekomstige inrichting van de veiligheidsregio, het RBR en de

dagelijkse dreiging van crisis, grootschalige inzet bij incidenten en terreur vragen om ander


rampenmanagement. Zo kan een vliegtuigongeval met slachtoffers als een ramp worden

betiteld omdat het zich ineens voordoet, op lokaal terrein (een gemeente) en de duur ervan

maar beperkt is in de tijd. Zodra er bijvoorbeeld sprake is van terreurdreiging door op een

vliegveld een toestel met een bom op te willen blazen is er sprake van een crisis.

Elke ramp is crisis, maar niet elke crisis betekent een ramp. Bij een crisis komt er veel meer

dynamiek kijken, spelen er vaak politieke en/of (inter)nationale belangen en spelen de

operationele diensten niet altijd een rol bij de aanpak ervan. Tegenwoordig wordt ook wel

gesproken over risicobeheersing waarin men zich voorbereidt om crisis, rampen en politieke

consequenties te kunnen ondervangen 22)

.

Crisisbeheersing staat hoog op de (inter)nationale en provinciale agenda’s waarbij de minister

van BZK het initiatief neemt. Bij de gemeenten loopt de discussie meer gelijk op met de

vorming van de veiligheidsregio’s. Vliegbasis Eindhoven kan ook te maken krijgen met crisis

en zal zich daar op moeten voorbereiden. Hiervoor beschikt de vliegbasis over een handboek

Crisisbeheersing. Dit handboek maakt, samen met het handboek Kwaliteit Arbo & Milieu en

het deelplan Klu behorende bij het rampenbestrijdingsplan, onderdeel uit van het totale scala

aan veiligheidsvoorschriften als het gaat om het risicobeheersing van de vliegbasis.

De plaatsvervangend commandant vliegbasis is verantwoordelijk voor de ontwikkeling,

aanpassing en geoefendheid van een doelmatige crisisbeheersingsorganisatie. Hij weet zich

daarbij gesteund door een commissie en een werkgroep crisisbeheersing. Het (concept)

handboek Crisisbeheersing voor de vliegbasis is vergelijkbaar met een rampenplan wat

binnen de gemeente wordt gehanteerd. Hoewel er gesproken wordt over crisisbeheersing zijn

de geanalyseerde risico’s waar men in het handboek rekening mee houdt gebaseerd op de

traditionele ramptypen. Pandemie, terreurdreiging, ontwrichting van het ICT-netwerk en

dergelijke zijn niet in het handboek opgenomen. Het maken van een nieuwe risicoanalyse kan

uitwijzen of het voorbereiden op dit soort crisis werkelijk nodig is.

4.6 Rampenbestrijdingsoefeningen.

Oefeningen vinden op diverse niveaus plaats. Zo werden op operationeel niveau oefeningen

gehouden met de operationele diensten. In 2005 is zes keer een oefening gehouden op CORT

niveau conform de SGBO-structuur. Ondergetekende heeft daar zelf aan deelgenomen als

stafmedewerker brandweer/compagniescommandant. Bij een scenario GRIP 2 heeft het

CORT een opkomsttijd van 30 minuten. In deze oefening, vliegtuigongeval met slachtoffers

en brand, werd in het CORT veel aandacht besteed aan de brandbestrijding van het toestel en

de reddingsacties van passagiers. In de praktijk zal het CORT zich echter meer moeten buigen

over andere zaken zoals de afvoer van slachtoffers, opvang overlevenden, infomeren van

nabestaanden/media en nazorg personeel. Zo mag aangenomen worden dat, na 30 minuten

opkomst, de brand aan het toestel beheerst wordt en de meeste slachtoffers reeds gered zijn.

Op 25 mei 2005 is er ook een oefening gehouden waarbij het GBT en het ROT zijn beoefend.

Bij deze oefening op bestuurlijk en strategisch niveau heeft ook Eindhoven Airport

deelgenomen. Voor de ambtenaar rampenbestrijding van de gemeente Eindhoven was deze

oefening vooral bedoeld om lering te trekken voor de actualisatie van het concept

rampenbestrijdingsplan 2006. Uit evaluatie van deze oefening kwam onder andere naar voren

dat de oefening te veel gericht is op de operationele kant van de inzet. Op deze wijze oefent

men onvoldoende de bestuurlijke elementen van het bestrijden van een ramp. Beter zou het

zijn de oefening in drie fasen te verdelen, fase I een uur na de ramp, fase II een halve dag na

de ramp en fase III een dag na de ramp.


4.7 Conclusie rampenbestrijding en crisisbeheersing.

In dit hoofdstuk is gekeken naar de wijze waarop de rampenbestrijding en crisisbeheersing

zijn georganiseerd, vooral gericht op het bestrijden van vliegtuigongevallen bij de vliegbasis

Eindhoven. Uit dit hoofdstuk blijkt dat voor de vliegbasis een rampenbestrijdingsplan is

vastgesteld en de operationele diensten werken met vaste structuren als GRIP en het SGBO.

Ook zijn het afgelopen jaar enkele oefeningen gehouden op zowel bestuurlijk als operationeel

niveau.





Het rampenbestrijdingsplan is in april 2005 geactualiseerd in verband met het kunnen werken

met de GRIP-structuur. Het deelplan KMAR van het rampenbestrijdingsplan laat zien dat

deze dienst (nog) weinig ervaring heeft met de rampenbestrijding. In het deelplan zijn de

taken zeer ruim omschreven, maar wie waar over gaat in niet duidelijk.

Ook zijn de taken van de politie niet altijd even duidelijk. De politie heeft geen deelplan in het

rampenbestrijdingsplan omdat de KMAR bevoegd is op de vliegbasis en niet de politie. In de

praktijk zie je het echter voorkomen dat de politie bij een melding voor een calamiteit op de

vliegbasis wel degelijk met eenheden het terrein op komt en zich met de bestrijding van het

incident gaat bemoeien. Deze opkomst loopt dan niet altijd volgens protocol. Zo kwam het

afgelopen jaar, bij een melding voor een vliegtuigongeval op de parallelbaan een politiewagen

over de landingsbaan naar het incident rijden terwijl het vliegverkeer niet eens was stilgelegd.






De vliegbasis beschikt over een handboek Crisisbeheersing dat vergelijkbaar is met een

rampenplan voor een gemeente. Het handboek sluit aan bij het handboek Kwaliteit Arbo &

Milieu en het deelplan Klu van het rampenbestrijdingsplan. Hoewel de naam van het

handboek anders doet vermoeden gaat het in hoofdzaak toch om de bestrijding van de

traditionele ramptypen en is het minder gericht op crisisbeheersing.

Ten slotte zijn er in 2005 een zevental rampenbestrijdingsoefeningen gehouden op bestuurlijk

en operationeel niveau. Uit evaluatie komt naar voren dat de oefeningen niet altijd gericht zijn

op het juiste scenario en dat de oefeningen voor het bestuurlijke deel te operationeel gericht

zijn. Voor de laatste zullen de bestuurders eerder geneigd zijn zich meer met de operationele

kant van de bestrijding te gaan bemoeien, terwijl zij er juist moeten zijn voor de effecten die

ontstaan, of kunnen ontstaan, om de ramp heen. Tegenwoordig ook wel genoemd de ramp na

de ramp.


5. Resultaatgerichtheid rampenbestrijding: Lessons to learn. Uit de woorden van minister Remkes van BZK maken we op dat de bestrijding van rampen en

grote ongevallen nog steeds niet goed geregeld is in Nederland (zie paragraaf 1.1). In dit

hoofdstuk kijken we aan de hand van de visie van ing. S. van der Doorn (senior inspecteur

IOOV) naar de lessen resultaatgerichtheid die we kunnen leren om de rampenbestrijding te

kunnen verbeteren. In paragraaf 5.4 maken we een analyse met zijn visie door te kijken naar

de voorbereidingen voor de rampenbestrijding bij vliegbasis Eindhoven. In de daarop-

volgende paragrafen kijken we naar de maatregelen die tot verdere verbetering kunnen leiden

en in de laatste paragraaf worden conclusies getrokken uit dit hoofdstuk.

5.1 De twee arena’s van Van der Doorn. Nederland werd de afgelopen jaren geconfronteerd met diverse grote ongevallen en een

vuurwerkramp. Bij de bestrijding van deze rampen ging van alles mis. Zijn we wel voldoende

voorbreid om zulke rampen te kunnen managen? Na de rampen Enschede en Volendam

kwamen er allerlei aanbevelingen van de onderzoekscommissies die waren ingesteld. Veel

instanties, overheid en bedrijfsleven werden ermee geconfronteerd en moesten maatregelen

nemen om een herhaling van een ramp te voorkomen of te beperken. De minister stelt vast dat

er wel van alles wordt opgepakt maar er nog steeds sprake is van veel te veel vrijblijvendheid.

Hij typeert de volgende knelpunten:

1. De rampenbestrijding wordt op te kleine schaal voorbereid. Buurregio’s werken

nauwelijks met elkaar samen om de functies bij de rampenbestrijding in te vullen en tijdig

op te schalen.

2. De hectiek bij acute rampen, de omvang en complexiteit van de bestrijding en de

problemen met de communicatie worden zwaar onderschat. Men gaat te veel uit van de

vertrouwde omstandigheden die gelden bij de (kleine) routinematige praktijk. Hierdoor

zijn de voorbereidende maatregelen bij een ramp weinig adequaat.

3. Het opschalingproces is kwetsbaar door de grote kans op fouten, fouten die overigens

door de pers steeds beter worden gesignaleerd.

4. Zelfs aan sommige basisvereisten wordt niet voldaan. Belangrijke randvoorwaarden op

landelijk niveau zijn nog niet ingevuld, zoals bij de opschaling en het informatie-

management.

Volgens de visie van Van der Doorn 23)

vinden de oorzaken van deze knelpunten hun

oorsprong in het Nederlandse systeem van de rampenbestrijding. Dit systeem heeft zich

ontwikkeld tot twee gescheiden subsystemen: als eerste, papieren plannen en overleg (de

plan- en overlegarena), als tweede de feitelijke operationele voorbereiding (de praktijkarena).

5.2 De plan- en overlegarena.

In dit subsysteem zijn de ‘spelers’ druk bezig met de niet operationele structuren, het

produceren van plannen en vooral met overleg. Voor de plan- en overlegarena is inhoudelijke

vrijblijvendheid een belangrijke randvoorwaarde. Vage inhoudelijke doelstellingen, die ruim

kunnen worden geïnterpreteerd, bieden in de overlegarena voldoende armslag voor

compromissen. De kans dat men elkaar gaat aanspreken op het (niet) halen van operationele

prestaties blijft zodoende klein.

Er zijn regio’s waar men ogenschijnlijk goed met elkaar overlegt, terwijl inhoudelijk langs

elkaar heen wordt gewerkt. Ondanks dat is perceptie binnen deze arena dat de voorbereiding

operationeel-inhoudelijk redelijk voor elkaar is, maar dat het nog schort aan bestuurlijke


inbedding, beleid en planvorming en uiteraard aan overleg hierover. Daar hebben de spelers

ook de meeste affiniteit mee. In de plan- en overlegarena scoort de inhoudelijke kant van het

werk niet. Inhoudelijke aspecten worden het liefst op een vrij abstract niveau behandeld. Men

gaat immers over “de hoofdlijnen”.

Oorzaken van knelpunten worden niet functioneel geanalyseerd, maar systeemconform

aangeduid. Structuurinterventies worden dan een aantrekkelijk alternatief voor het aanpakken

van de werkelijke knelpunten.

5.3 De praktijkarena.

In dit subsysteem moet de rampenbestrijding op basis van plannen feitelijk worden voorbereid

en door de dienstdoende functionarissen van de parate diensten en gemeenteambtenaren

worden uitgevoerd. In deze arena heeft niet de rampenbestrijding, maar hebben de dagelijkse

werkzaamheden prioriteit. Rampen komen zelden voor en de rampenbestrijding heeft een laag

profiel. Zo nu en dan moet men aan een oefening deelnemen (of nooit zoals het personeel van

sommige meldkamers). Ook hier onderkent men te weinig de overload aan communicatie en

hectiek bij acute rampen. Vrijwel niemand heeft een ramp meegemaakt en voor rapporten van

incidentenonderzoek is weinig belangstelling. Voor zover deze knelpunten al worden

onderkend, worden eventuele signalen met de volgende twee argumenten gepareerd: 1e voor

een echte goede voorbereiding is veel geld nodig (en dat is er niet), 2e ‘wij zijn goed in

improviseren, dat is bij een ramp ook het belangrijkste en dat moet niet onmogelijk worden

gemaakt met theorie en papieren plannen’.

Beide subsystemen en hun interacties schematisch in beeld gebracht

Realistisch oefenen en meten van resultaten

In de plan- en overlegarena wordt verondersteld dat het testen van de voorbereidingen samen

met het oefenen zal gebeuren. Deze veronderstelling is te optimistisch. Het realiteitsgehalte

van rampenbestrijdingsoefeningen is nog steeds laag en vaak is men vooraf op de hoogte van

wat wordt verwacht. De organisatoren hebben immers belang bij een goed verloop van de

oefening, omdat de oefendoelen gehaald moeten worden.

Niet realistische oefeningen, die als echte oefeningen worden aangemerkt, geven een onjuist

beeld en zijn slecht voor de motivatie. Praktijkmensen onderkennen namelijk heel goed dat

deze oefeningen ver af staan van de praktijk. Het oefenen wordt deels contra productief en de

oefengelden en inspanningen hebben hierdoor een laag rendement. In het schema loopt de

terugkoppeling van resultaat naar beleid zodoende via de lijnen 2 en 4, in plaats van de lijnen

3 en 4.


5.4 Analyse met visie Van der Doorn versus rampenbestrijding vliegbasis Eindhoven.

Is de voorbereiding op de rampenbestrijding bij de vliegbasis Eindhoven goed geregeld of

valt deze ook onder de knelpunten die Van der Doorn beschrijft? Aan de hand van gehouden

interviews, observaties van (rampenbestrijdings)oefeningen, het beoordelen van het concept

rampenbestrijdingsplan (november 2005) en eigen waarnemingen tijdens de stage zijn een

aantal constateringen gedaan in het kader van de rampenbestrijding. Door deze feiten nader te

analyseren op basis van de wet en regelgeving (hoofdstukken 3 en 4) en in relatie te brengen

met de visie van Van der Doorn ontstaat er een beeld over de stand van zaken. De feiten:

− De vliegbasisbrandweer is opgeleid en geoefend voor het bestrijden van branden en niet of

maar beperkt voor het redden van personen uit een vliegtuig. Tevens bleek de inzettactiek

bij de brandbestrijding minder effectief en vergt dat de nodige capaciteit aan potentieel.

− Bij het toepassen van de alarmregeling (aflopen alarmrol), bij een paraatstelling of

crashcall, wordt geëvalueerd per afdeling. Bij afdelingsoverstijgende knelpunten wordt dit

op managementniveau besproken en niet multidisciplinair gedeeld op de werkvloer.

− De overheids hulpdiensten reageren vaak overspannen als een melding wordt gedaan voor

een verwacht luchtvaartongeval of crashcall. Deze spanning komt soms ook tot uiting op

het moment dat de eerste bevelvoerder of OVD ter plaatse komt op de vliegbasis.

− Er is geen structureel evaluatie traject over oefeningen, werkelijke inzetten of rapporten

van ongevallen die zich elders hebben voorgedaan.

− Er vindt een snelle doorwisseling van personeel plaats omdat defensie werkt met tijdelijke

contracten. Hiermee ontstaat ervaringsverdunning onder de veiligheidsdiensten en

hulpverleners.

− Voorlichting over het ongeval of de bestrijding ervan vindt plaats op diverse niveaus,

vanuit diverse locaties en vanuit diverse verantwoordelijkheden. Lastig hierbij is hoe

schakel je om van de normale situaties naar de situatie onder rampomstandigheden.

− De organisaties van de vliegbasis (Klu) en de overheid (hulpverleningsdiensten en

gemeente) weten niet altijd voldoende van elkaars processen, verantwoordelijkheden en

betrokkenheid. Hoe hoger het niveau des te minder men weet.

− Een geactualiseerd rampenbestrijdingsplan is wel vastgesteld, maar is dit plan bij iedereen

bekend die ermee moet werken en is het plan voldoende beoefend?

− De conclusies en aanbevelingen uit de diverse onderzoeksrapporten van de Herculesramp

zijn (nog) onvoldoende overgenomen en uitgewerkt tot concrete maatregelen 24)

.

− De GMK (gemeenschappelijke meldkamer) is (nog) onvoldoende voorbereid om de

opschaling en afwikkelingen bij een worst case scenario bij vliegtuigongevallen te

regelen.

− De brandweerkorpsen in de omgeving van de vliegbasis krijgen niet structureel een

speciale instructie over hoe te handelen bij vliegtuigongevallen en de meeste korpsen

hebben nog nooit een vliegtuig, zoals deze op de vliegbasis gestationeerd staan, van

binnen gezien.

− Er vinden regelmatig gezamenlijke oefeningen plaats tussen de vliegbasisbrandweer en de

overheidsbrandweer op de vliegbasis. Voor de overheidsbrandweer gaat het dan meestal

om de bereikbaarheid van de vliegbasis. Een praktische oefening met brandbestrijding en

redding komt normaal gesproken maar een keer per jaar voor (post Woensel Eindhoven).

− Op CORT- en bestuurlijk niveau worden jaarlijks oefeningen gehouden. De effectiviteit

van deze oefeningen staat ter discussie omdat de oefeningen niet gericht zijn op de juiste

oefendoelen en scenario’s.


− De politie vult haar taak in naar eigen inzicht bij een melding voor een vliegtuigongeval

op basis van artikel 2 van de Politiewet -...... en het verlenen van hulp aan hen die deze

behoeven- terwijl de politie op het terrein van de vliegbasis geen bevoegdheden kent. De

KMAR die deze bevoegdheden wel heeft en op het terrein de politietaken moet uitvoeren

heeft echter weinig ervaring met de rampenbestrijding.

− Er is nog steeds sprake van onderlinge competenties waardoor procedures niet altijd

worden gevolgd. De scheidslijn tussen eenheden en diensten maar ook op bestuurlijk

niveau is aanleiding voor het maken van fouten in kritische situaties zoals het bestrijden

van een vliegtuigongeval. Deze lijnen zijn zichtbaar tussen de vliegverkeersleiding (toren)

en de vliegbasisbrandweer, tussen de vliegbasisbrandweer en de regionale meldkamer

(RAC), tussen de OVD en de vliegbasisbrandweer, tussen de basisleiding en de

rampenbestrijdingsorganisatie, en tussen de burgemeester en de staatssecretaris.

− Berekeningen gebaseerd op de Leidraad Operationele Prestaties laten zien dat de

capaciteit voor voornamelijk de geneeskundige hulpverlening en de politie te kort schiet

voor het rampscenario vliegtuigongevallen.

− Ten slotte vallen nog op, de zogenaamde OEI-fouten (Op Eigen Initiatief). Een aantal

personen binnen de rampenbestrijdingsorganisatie heeft/neemt zich een bepaalde vrijheid

om zaken op eigen initiatief in te vullen. In sommige gevallen kunnen dit zeer goede

acties zijn, buiten het rampenbestrijdingsplan prefereert ook het gezond boeren verstand.

Echter in een aantal gevallen leidt dit of kan dit leiden tot problemen. Voorbeelden: zo

komt bij een crashmelding een civiele politieauto zomaar over de landingsbaan rijden

omdat zij hebben meegekregen dat er een ongeval is gemeld, gaat een vliegverkeersleider

zich bemoeien met de inzet van brandweervoertuigen, vindt de centralist van de regionale

meldkamer (CPA) dat er maar minder ambulances moeten gaan rijden omdat deze

melding wellicht toch loos is, beslist een politieman om de pers uit te nodigen om het

gecrashte toestel te komen bekijken terwijl het management van defensie hier nog geen

aanleiding toe vindt.

Analyse aan de hand van enkele feiten.

De constateringen zoals hierboven opgesomd laten nog een groot scala aan onderwerpen zien

waarop de rampenbestrijdingsorganisatie zich kan verbeteren. Hieronder zullen enkele issues

specifiek worden toegelicht aan de hand van de visie van Van der Doorn.

Actualiseren rampenbestrijdingsplan

Ontwikkelingen en wijzigingen blijven zich voordoen. Dit betekent dat plannen en procedures

regelmatig geactualiseerd moeten worden. Voor het rampenbestrijdingsplan is het college van

B&W verantwoordelijk. De uitvoering ligt bij de ambtenaar rampenbestrijding. Deze heeft

regelmatig overleg met afgevaardigden van de vliegbasis en de operationele diensten. Wat je

in de praktijk ziet is dat een select gezelschap worstelt om de planologie op een hoger niveau

te krijgen. Zo verscheen de Leidraad vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen in

1997 maar wordt deze pas bij de laatste actualisatie van het rampenbestrijdingsplan toegepast.

Wil elke dienst zijn eigen belangen zoveel mogelijk verwerkt zien in het plan waardoor er te

veel vrijblijvendheid ontstaat, het plan te veel informatie bevat en niet universeel wordt. Ook

vindt te weinig terugkoppeling plaats met de medewerkers op de werkvloer en wordt het plan

niet volledig geoefend waardoor er geen zicht komt of het plan ook werkelijk functioneert.

Het halen van de operationele prestaties blijft daarmee beperkt.

Wie beoordeelt het resultaat en wat wordt er eigenlijk verwacht? Het laten vaststellen en

hebben van een rampenbestrijdingsplan lijkt belangrijker dan het beschikbaar hebben van een

werkbaar plan dat regelmatig wordt getest en bijgesteld. Er is weinig bestuurlijke aandacht en


controle. Er is momenteel een vastgesteld rampenbestrijdingsplan en de oorzaken van

knelpunten komen pas in beeld op het moment men werklelijk met het plan wordt

geconfronteerd (oefenen of praktijk). Hiermee zien we duidelijk het probleem van “plan- en

overlegarena” terug komen.

Verwerken conclusies en aanbevelingen diverse onderzoeksrapporten Herculesramp

Na de Herculesramp in 1996 zijn er 27 onderzoeksrapporten verschenen met elk hun eigen

conclusies en aanbevelingen. Het laatste rapport “Beantwoording vragen van de Tweede

Kamer” van de Raad voor de Transportveiligheid verscheen in december 2002. Zowel door de

vliegbasis zelf als door de overheid, lokaal maar ook landelijk, zijn er al vele zaken in gang

gezet. Gemeente Eindhoven heeft in overleg met de vliegbasis een lijst samengesteld waarin

122 actiepunten in zijn opgenomen. Er vindt tussen de gemeente, de vliegbasis en de

hulpverlenende diensten een structureel overleg plaats om uiteindelijk alle 122 actiepunten op

te lossen. Het overzicht van november 2005 laat zien dat nog vele zaken beantwoord moeten

worden (zie bijlage 7) 25)

. Ook hier zien we het probleem van “plan- en overlegarena” terug

komen. In de lijst valt het op dat het in veel gevallen gaat om het formaliseren van zaken en

(nieuwe) afspraken in plannen en procedures. Een selecte groep personen heeft de taak om

deze actiepunten op te pakken. De bestuurlijke betrokkenheid is minimaal en het halen van de

doelstellingen loopt over langere termijn. Hierdoor ontstaat vrijblijvendheid, vervagen doel-

stellingen van actiepunten wat vervolgens weer leidt tot compromissen. Ook het doorvertalen

van de wijzigingen richting de werkvloer vinden maar beperkt plaats.

Effectiviteit rampenbestrijdingsoefeningen

Volgens de wetgever moet ten minste een keer per twee jaar een rampenbestrijdingsoefening

worden gehouden op de vliegbasis. De afgelopen jaren zijn er dan ook diverse oefeningen

gehouden in het kader van de rampenbestrijding. Zoals in paragraaf 4.6 al aangegeven wordt

op CORT- en bestuurlijk niveau geoefend met te operationeel gerichte scenario’s. Ook blijkt

dat de deelnemers aan de oefeningen vaak niet op de hoogte zijn van de inhoud van het

rampenbestrijdingsplan, weten niet alle deelnemers wat precies hun taak is en wat van hen

verwacht wordt. Op zich is deze constatering vreemd omdat men vooraf wel weet dat het een

oefening betreft bij de vliegbasis en het scenario meestal een vliegtuigongeval betreft. Soms

blijken de onderlinge competenties nog een rol te spelen en is er geen structureel evaluatie

traject voorhanden. Bij rampenbestrijding is communicatie, informatieverstrekking en

informatieverwerking cruciaal om op het juiste moment goede beslissingen te nemen. Het

oefenen heeft bij de meeste deelnemers een laag profiel en de dagelijkse zaken krijgen steeds

weer voorrang. Regelmatig zeggen deelnemers op het laatste moment af en worden

vervangers ingezet die onvoldoende op de hoogte zijn. Het inlevingsvermogen van de

oefening wordt daardoor beperkt en laat men zich leiden door de automatische piloot door te

improviseren. Typisch elementen die gesignaleerd worden in de praktijkarena.

5.5 Zicht op resultaat.

Voor alle genoemde onderwerpen geldt dat ze moeten voldoen aan de basisvereisten onder

rampomstandigheden en dat de resultaten en het realiteitsgehalte van oefeningen door testen

helder gemaakt moeten worden. De rapportages en evaluaties van deze testen vormen bij

uitstek de basis om te sturen op resultaat om de voorbereiding van de rampenbestrijding te

verbeteren. Ondanks dat de rampenbestrijding bij vliegbasis Eindhoven op dit gebied nog

verbeteringen kent zijn er ook onderwerpen opgepakt waarin een duidelijke verbeterslag is

gemaakt. Een voorbeeld hiervan is het optreden van de SGBO zie paragraaf 4.4. Twee andere

voorbeelden worden hieronder nog verder toegelicht.


Inzettactiek bestrijding vliegtuigongeval

De ramp met de Hercules was reden om weten regelgeving aan te passen tussen 1996 en

2002. Zo bestaan er nu twee keuzemodules Vliegtuigbrandbestrijding, een voor het niveau

brandwacht en een voor het niveau onderbrandmeester (bevelvoerder). In deze opleiding zit

buiten brandbestrijding nu ook verkenning en redding.

Bij vliegbasis Eindhoven constateerde men met de oefeningen van de vliegbasisbrandweer dat

er steeds een capaciteitsprobleem ontstond op het moment men de brand onder controle moest

houden bij het toestel en gelijktijdig ook een reddingsactie op touw moest zetten. Voor de

commandant van de vliegbasisbrandweer was dit de reden om een nieuwe inzettactiek te

bedenken. Met de nieuwe inzettactiek komt, enkele minuten nadat ‘buiten veilig’ is gegeven,

potentieel vrij door van twee ingezette crashtenders personeel te koppelen. Hiermee komt er

een extra team vrij van twee personen die zich op de redding kunnen gaan richten. Deze

nieuwe inzettactiek wordt nu bij alle militaire vliegveldbrandweren toegepast.

Tevens heeft de minister in het Brandweervoorschrift nieuwe eisen gesteld voor militairen ten

aanzien van het houden van oefeningen om de bruikbaarheid van het calamiteitenplan te

toetsen. Gestreefd dient te worden naar het houden van een jaarlijkse oefening onder

realistische omstandigheden (Woensdrecht of Schiphol).

Eind 2005 heeft al het brandweerpersoneel van de vliegbasissen in Nederland deelgenomen

aan grootschalige praktijkoefeningen gehouden op locatie, vliegveld (Manston) in Engeland.

Hier mag namelijk wel gewerkt worden met schuim en poeder wat in Nederland op basis van

de milieuvoorschriften niet mag. De rode draad die uit deze oefeningen getrokken kon worden

was dat men heeft geleerd wat de slagkracht van de E-one crashtenders betekent als men blust

met echt schuim en poeder bij een grote vliegtuigbrand. Door de nieuwe inzettactiek en het

oefenen onder realistische omstandigheden is er een belangrijke stap gezet om de inzet van de

vliegbasisbrandweer te professionaliseren.

Brandweer vliegbasis Eindhoven traint op Manston's Firefighting school Engeland (foto's © Mathijs van der Veen)

Speciale instructie brandweerkorpsen omgeving vliegbasis

Tot mei 1992 stonden F16 staaljagers gestationeerd op vliegbasis Eindhoven daarna werd de

basis in gebruik genomen door het 334 transportsquadron van de Klu. Tot die tijd werd elk

brandweerkorps uit de omgeving een keer per vijf jaar uitgenodigd voor een studiemiddag op

de vliegbasis. Deze instructie omvatte voornamelijk de gevaarsaspecten van het benaderen

van een gecrashte F16, waaronder de straalmotoren, hydrazinetank en eventuele munitie. De

straaljagers konden immers ook op andere plaatsen neerstorten dan het vliegveld zelf. Tevens

kreeg je op een dergelijke studiemiddag een rondleiding over de vliegbasis en kreeg je een


beeld hoe zij waren voorbereid op een eventueel vliegtuigongeval. Nadat de organisatie op de

basis werd gewijzigd verdween ook de structurele instructie voor omliggende brandweer-

korpsen.

Nadat de eerste grote klappen van de Herculesramp en de rapportages daaromheen verwerkt

waren is de vliegbasisbrandweer in overleg met de direct betrokken korpsen (Eindhoven)

gestart met gezamenlijke oefeningen. Uit deze oefeningen is naar voren gekomen dat er bij de

overheidsbrandweren behoefte bestaat aan specifieke bijscholing over het bestrijden van

vliegtuigongevallen. De commandant van de vliegbasisbrandweer heeft dit signaal omgezet

naar een actief programma dat in 2005 in gang is gezet. Voor de brandweerkorpsen die niet in

de eerste oproepzone zitten van de vliegbasis bestaat er de mogelijkheid om op afspraak

eveneens een studiemiddag te verkrijgen.

Basisvereisten en rampomstandigheden

Processen als de rampenbestrijding, die zo weinig in de praktijk worden toegepast, vereisen

een hierop aangepaste voorbereiding. Duidelijkheid bij alle betrokkenen over de te leveren

prestaties is een eerste vereiste. Die prestaties moeten zodanig zijn geformuleerd dat die ook

door bestuurders aan de bevolking kunnen worden overgedragen.

Als eerste zijn niet-vrijblijvende basisvereisten nodig voor de opschaling, het informatie-

management, de communicatie, en de totale leiding en coördinatie. Ook moeten hectische

omstandigheden bij acute rampen, waaronder de prestaties die moeten worden geleverd,

concreet zijn omschreven.

Testen van resultaten en realiteitsgehalte van oefeningen

De frequentie van acute rampen en zware ongevallen ligt per regio gelukkig laag, gemiddeld

een keer per twintig jaar. De mogelijkheid om het resultaat van de bestrijding en daarmee de

effectiviteit van de voorbereiding daadwerkelijk te toetsen is dus vrijwel nihil. De enige

mogelijkheid om resultaatgericht te sturen en de eigen verantwoordelijkheid van de besturen

in te vullen is die effectiviteit regelmatig zo realistisch mogelijk te laten testen. Het structureel

testen moet in de regio’s worden opgebouwd van onverwachte alarmtests, tot -uiteindelijk-

het testen van de totale rampenbestrijding. De rapportages en evaluaties van deze testen

vormen bij uitstek de basis om te sturen op resultaat om de voorbereiding te verbeteren.

5.6 Conclusies.

In dit hoofdstuk is gekeken naar de lessen resultaatgerichtheid die we kunnen leren om de

rampenbestrijding te kunnen verbeteren. Hierbij is gekeken naar twee cirkels waarin de

voorbereiding op de rampenbestrijding werkt, de plan- en overleg arana en de praktijk arena.

Vanuit deze visie zijn een aantal constateringen belicht die bij de vliegbasis Eindhoven aan de

orde zijn.

Plan- en overleg arena: in de voorbereiding op de rampenbestrijding is er veel overleg en het

maken van plannen. Daarbij komt men niet toe aan het eigenlijk implementeren van deze

plannen en het werkelijk testen. Het management heeft er weinig aandacht voor omdat er toch

iemand (werkgroep of individu) mee bezig is. Of de uiteindelijke uitkomst werkt is minder

interessant als we het maar goed hebben opgeschreven!

Praktijkarena: daarnaast blijkt dat de dagelijkse werkzaamheden vaak voorrang krijgen,

rampen komen immers maar zelden voor. Een treffend voorbeeld is de uitspraak van een

wethouder van een gemeente in de buurt van Eindhoven, hij vertelde: “Rampenbestrijding


daar doen wij niet aan, wij zijn immuun voor rampen”. Zo nu en dan wordt toch van je

verwacht dat je deelneemt aan een oefening. Niet te realistisch of ondersteund door een goed

adviesbureau, want dat kost te veel geld. Daarbij komt, dat als zich praktische problemen

voordoen, we wel improviseren want daar zijn we goed in. Al die formele plannen is maar

niets.

Investeren in praktijkgerichtheid, over de volle breedte moet de praktijkgerichtheid van de

voorbereiding en implementatie van de rampenbestrijding worden verbeterd. Praktische

punten zijn het opnemen van de implementatie in ieder projectplan, gebruik maken van

oefeningen en het testen van het eindproduct onder praktijkomstandigheden alvorens dit vast

te stellen. De constateringen zoals die zijn gedaan bij vliegbasis Eindhoven over de

voorbereiding op de rampenbestrijding zijn voor een groot deel onder te brengen in een van

de twee arena’s die door Van der Doorn zijn geschetst.

Tevens zien we dat enkele onderwerpen worden opgepakt. Zo wordt sinds 2005 gewerkt met

de SGBO, is de opleiding en oefening voor de vliegveldbrandweer aangepast, is een nieuwe

inzettactiek voor de vliegbasisbrandweer geïmplementeerd, gaat de vliegbasisbrandweer

oefenen onder realistische omstandigheden als het gaat om brandbestrijding en krijgen de

brandweerkorpsen uit de omgeving van de vliegbasis weer een speciale bijscholing over het

bestrijden van vliegtuigongevallen.


6. De Herculesramp bekeken met Tripod en Klein. Op 15 juli 1996 is op vliegbasis Eindhoven een Hercules C130 van de Belgische luchtmacht

bij een poging tot landing verongelukt. Het toestel vloog daarbij in brand. Bij dit ongeval

waren uiteindelijk 34 dodelijke slachtoffers en zeven zwaar gewonden te betreuren. Dit

hoofdstuk kijkt terug naar het ontstaan van het voorval en de bestrijding ervan. Als leidraad

hiervoor hebben gediend een vijftal onderzoeksrapporten over de Herculesramp 26)

en enkele

interviews die tijdens de stage zijn gehouden. In de daarop volgende paragrafen wordt

ingegaan op de Tripod-methode en wordt aan de hand van een analyse gekeken naar de

latente oorzaken van het vliegtuigongeval. Aan de hand van de theorie van Klein over intuïtie

wordt de besluitvorming ter plaatse van het incident nader bekeken. In de laatste paragraaf

worden conclusies getrokken uit de analyse, wat leren we van deze ramp?

6.1 Het voorval. Maandag morgen om 10.35 uur vertrekt een Belgische Hercules C-130 met registratienummer

CH-06 vanaf het Belgische Melsbroek, via vliegbasis Eindhoven naar de Italiaanse vliegbasis

Villafranca en Rimini. In Villafranca wordt brandstof ingenomen voor de terugvlucht en

stappen 37 passagiers, voor het overgrote deel van het fanfare korps van de Klu, in met de

bestemming vliegbasis Eindhoven.

Het ongeval

Om 18.00 uur meldt de CH-06 zich bij de verkeersleiding van de vliegbasis Eindhoven voor

het inzetten van de landing. Vermoedelijk, naar aanleiding van een groot aantal vogels die

zich op de landingsbaan bevindt, initieert de bemanning van het toestel een doorstart. Tijdens

het uitvoeren van deze doorstart komt het toestel in aanraking met een groot aantal vogels.

Vooral het linkerdeel van het toestel wordt daarbij geraakt.

Het vliegtuig draait, met minderende snelheid, ongeveer 70 graden over links ten opzichte van

de landingsrichting, met de linkervleugeltip raakt het de grond. Door deze onverwachte

beweging van het vliegtuig anticipeert de dienstdoende verkeersleider op een ongeval, en

activeert de crashomroep, waarna de vliegbasisbrandweer en de medische dienst van de

vliegbasis uitrukken.

Als gevolg van het grondcontact breekt de linker vleugeltip af en wordt er brandstof verloren

uit de buitenste brandstoftank, die vervolgens in brand vliegt. Het toestel schuift verder over

de grond waarbij de helling van het toestel overgaat van de linker naar de rechter zijde, het

landingsgestel rechts breekt daarbij af. Uiteindelijk raakt het toetstel met de rechter vleugeltip

de grond waarbij ook de brandstoftanks in de rechtervleugel openscheuren en in brand raken.

De bemanning van het vliegtuig voert de voorgeschreven handelingen uit en begeeft zich naar

achter in het laadruim. Er wordt getracht door de bemanningsingang het vliegtuig te verlaten,

wat, als gevolg van deformatie van de deur niet lukt.

Vervolgens wordt getracht achter in het vliegtuig een (nood)uitgang te openen. De rechter

zogenaamde paratroopdeur is als gevolg van deformatie en blokkering door indringend zand,

niet open te krijgen. De linker paratroopdeur kan wel worden ontgrendeld maar is eveneens

als gevolg van deformatie niet te openen.

Als gevolg van lekkage van het zuurstofsysteem in het vliegtuig ontstaat een door zuivere

zuurstof gevoede brand ter hoogte van de scheidingswand tussen de cockpit en de laadruimte.

Dit vuur veroorzaakt in zeer korte tijd een gat in de romp aan de rechterzijde van het vliegtuig

juist voor de vleugel.


Overlevenden van het ongeval verklaren, dat enige tijd later rook in het vliegtuig ontstaat.

Hierna raken de inzittenden binnen korte tijd buiten bewustzijn.

Oefensituatie brand in een vliegtuig, situatie vergelijkbaar met de Herculesramp 15 juli 1996.

Melding en alarmering

Nadat de luchtverkeersleider de crashcall heeft omgeroepen neemt hij telefonisch contact op

met de meldkamer van de vliegbasisbrandweer om het crashomroepbericht te bevestigen. Na

een minuut neemt de luchtverkeersleider opnieuw contact op met de meldkamer van de

vliegbasisbrandweer met de suggestie om alarmnummer 06-11 (tegenwoordig 1-1-2) te

bellen, omdat versterking van brandweer en ambulances nodig is en er minstens 25 man aan

boord is. De centralist weet dat hij met de luchtverkeersleider gesproken heeft. Hij kan zich

echter, met uitzondering van de suggestie om 06-11 te bellen, de precieze inhoud van het

gesprek niet herinneren. Het aantal personen dat aan boord van het vliegtuig is in die fase

onduidelijk.

De centralist belt vervolgens 06-11 en meldt: “Kunt u zoveel mogelijk ambulances naar de

vliegbasis sturen er is een Hercules neergestort met diverse gewonden, verder weten we nog

niets. U kunt binnen via de Kanaalpoort daar wordt u opgevangen”. Ondertussen heeft de

meldkamer van de politie ook al telefoontjes ontvangen van enkele burgers die het vliegtuig

hebben zien neerstorten. De politie neemt hierover contact op met de verkeerstoren en hoort

dat alleen maar ambulances nodig zijn. Dit geeft de politie vervolgens door aan de centralist

van de CPA (centrale post ambulancevervoer). Vervolgens bevestigd de politie aan de

verkeerstoren dat twee ambulances met spoed onderweg zijn en opschaling ervan afhankelijk

is van de behoefte. De verkeerstoren geeft aan dat de ambulances kunnen aanrijden via de


hoofdpoort. In beide telefoongesprekken tussen politie en verkeerstoren wordt niet gesproken

over het aantal inzittenden.

Hierna neemt de politie contact op met RAC (regionale alarmcentrale) van de brandweer.

Deze hebben nog niets gehoord van het incident. De centralist informeert eerst bij de Philips

brandweer en neemt vervolgens ook contact op met de verkeerstoren. Gevraagd wordt wat er

is gebeurd en of de vliegbasis brandweer het probleem zelf oplost. De verkeersleider vraagt

via de mobilofoon aan de bevelvoerder van de eerste crashtender of zij hulp nodig hebben van

de civiele brandweer. De bevelvoerder geeft aan dat hulp niet nodig is en bedankt voor het

aanbod.

De centralist van de vliegbasis brandweer heeft het bericht over de mobilofoon niet gehoord.

Rond deze tijd besluit hij samen met een collega de alarmrol conform scenario 2 van het

calamiteitenplan af te werken. De centralist belt de KMAR en vervolgens de RAC. Hierbij

geeft hij aan dat er een Hercules is neergestort, zij assistentie nodig hebben en zij kunnen

aanrijden via de Kanaalpoort. Hierbij wordt geen scenario aangegeven.

De centralist van de regionale brandweer alarmeert op eigen ervaring een tankautospuit, een

schuim/poederblusvoertuig, een hulpverleningsvoertuig en de officier van dienst. Dit doet hij

zonder het computersysteem te raadplegen waarin de uitrukvoorstellen voor de verschillende

scenario’s in staan aangegeven.

De OSC (On Scene Commander), dit is de officier van dienst van de vliegbasis brandweer,

vraagt onderweg rijdend naar het ongeval via de mobilofoon aan de luchtverkeersleiding

hoeveel personen zich aan boord bevinden. Het antwoord daarop is dat het aantal niet precies

bekend is. De OSC gaat ervan uit dat er alleen bemanning aan boord is.

Brandbestrijding

Direct na de crashomroep rukt de vliegbasisbrandweer uit met twee MAC-s (Major Airport

Crashtrucks) met elk een bezetting van drie personen en een Landrover met de OSC. Een

MAC met een persoon blijft stand-by achter in de brandweerkazerne. De Landrover beschikt

over een hydraulische schaar/spreiderset.

Buitengekomen is er meteen oogcontact met het verongelukte vliegtuig, waarbij door de

hoeveelheid rook en vlammen direct de inschatting gemaakt wordt, dat het een grootschalig

ongeval betreft. Na twee minuten komen de voertuigen aan bij het vliegtuig en wordt met de

schuimkanonnen direct een start gemaakt met de blussing. Opvallend is het meters grote gat

aan de rechterzijde in de romp, het vuur over de volle breedte van het vliegtuig, vlammen

achter de reeds zwart geblakerde ramen van de cockpit, de rookontwikkeling en de spuitende

en brandende kerosine aan de rechterzijde van het vliegtuig. Het accent van de blussing is

gericht op het vuurvrij maken van de romp en het blussen van de brand in de rechtervleugel

en motor. Na enkele minuten is de 90% knockdown fase bereikt. Het schuim vormt dan een

deken over het gehele toestel. Bij de rechtervleugel, waar kerosine uit spuit wordt het schuim

direct afgebroken, zodat daar voortdurend nieuw schuim opgebracht moet worden. Daarna

wordt met handstralen een aanvang gemaakt met de verdere blussing van de cockpit, de

rechter vleugel en kleine branden rondom het toestel. Op dat tijdstip houdt de OSC een

verkenning rondom het toestel.

De OSC constateert dat er in de linker motor een metaalbrand woedt en de (nood)uitgangen

met handbediening niet te openen zijn. Omdat de watervoorraad in de crashtenders bijna op is


wordt een van de MAC-s gewisseld. Ongeveer 16 minuten na de crash is het vuur onder

controle. Hier en daar zijn nog kleine brandjes en er zijn nog steeds oplaaiende brandjes in het

toestel bij de cockpit.

De eerste tankautospuit van de regionale brandweer is 22 minuten nadat de crash is ontstaan

ter plaatse. De OVD heeft onderweg twee tankautospuiten bij gevraagd. Op dit moment werd

er nog steeds vanuit gegaan dat er niet meer dan vier bemanningsleden zich in het toestel

bevonden. De bevelvoerder van de eerste tankautospuit heeft van de OSC het verzoek

gekregen om de metaalbrand in de linker motor te blussen met poeder en een van de MAC-s

te voorzien van water. Even later wordt hem ook nog gevraagd of hij gereedschap heeft voor

het openen van de cockpit en hij met handstralen enkele brandjes kan blussen in het laadruim.

Nadat het voertuig wordt verzet gaan de eerste brandwachten met ademlucht het toestel

binnen via het grote gat in de romp. Kort daarna wordt er in het laadruim een slachtoffer

ontdekt. Direct daarna ziet men door de optrekkende rook 20 tot 30 slachtoffers liggen. Vanaf

dat moment komt de redding in volle gang.

Redding slachtoffers

Enkele minuten voor het ontdekken van de slachtoffers komt de OVD ter plaatse. Na een

eerste verkenning om het vliegtuig laat hij zich informeren over de inzet door de bevelvoerder

van de eerste tankautospuit en de OSC. Hierbij krijgt hij te horen dat het vermoedelijk om

vier bemanningsleden gaat. Ongeveer 35 minuten na het ontstaan van de crash worden de

eerste slachtoffers ontdekt. Op dat moment wordt het duidelijk dat er niet alleen

bemanningsleden in het toestel zitten maar ook passagiers. Enkele minuten later wordt de

omvang van het ongeval pas echt duidelijk, als de centralist van de vliegveldbrandweer over

de mobilofoon het bericht doorgeeft dat er ongeveer 40 personen in het toestel zitten. Dit

bericht was afkomstig uit Melsbroek België, de thuishaven van de Hercules.

De redding komt nu in volle gang via het grote gat in de romp. De bevelvoerder van de eerste

tankautospuit vindt dat er nog een extra toegang gemaakt moet worden. Samen met

brandweerpersoneel van de vliegbasis bekijkt hij de (nood)uitgangen van het vliegtuig. Met

een hydraulische spreider lukt het om de linker paratroopdeur 60 cm omhoog te schuiven. Dit

wordt aan de OVD doorgegeven die vervolgens de werkgebieden opsplits. De OSC doet de

cockpit, TS1 het midden van het toestel, TS2 de linker paratroopdeur. TS3 wordt ingezet voor

het koelen van de slachtoffers die brandwonden hebben. Tegelijk met het omhoogschuiven

van de liner paratroopdeur, wordt het dakluik bij de staartvleugel geopend. Dit gat blijkt te

klein als geschikte reddingsmogelijkheid.

Medewerkers van alle hulpdiensten die ter plaatse zijn, werken eendrachtig samen om de

slachtoffers die uit het vliegtuig komen, zo snel mogelijk naar het gewondennest te brengen

dat is ingericht op 50 meter afstand van het toestel. Om 19.45 uur, een uur en 42 minuten na

het ontstaan van de crash, is het laatste slachtoffer uit het vliegtuig gehaald.

De arts van de vliegbasis en de verpleegkundige van de eerste ambulance beginnen in het

gewondennest onmiddellijk met het verlenen van medische hulp. De triage wordt bemoeilijkt

door het bestaan van twee slachtofferstromen. Een uit het grote gat en een vanuit de linker

paratroopdeur. Registratie van gewonden vindt niet plaats waardoor slachtoffers verschillende

keren opnieuw bekeken worden.

In deze hectische fase is er gebrek aan brancards, zuurstofapparatuur en verpleegkundigen. De

waarnemend directeur GGD treedt ter plaatse op als medisch leider. Aangezien bij hem niet


bekend is hoe snel hij over voldoende ambulances kan beschikken besluit hij om twee

gewonden per ambulance af te laten voeren. De hectische fase duurt niet lang. Het aantal

slachtoffers dat medische hulp nodig heeft, blijkt al snel geringer dat het totale aantal dat

uiteindelijk verwacht werd. Het transport van gewonden vindt plaats naar verschillende

ziekenhuizen die hier vooraf over zijn geïnformeerd. Uiteindelijk worden tien gewonden met

ambulances overgebracht naar ziekhuizen. Het LOT-team (Landelijke Organisatie Trauma

teams) die gealarmeerd zijn toen het aantal passagiers bekend werd, zijn wel ter plaatse

gekomen maar werden niet meer ingezet voor de medische hulpverlening.

Van de 41 inzittenden, vier bemanningsleden en 37 passagiers, zijn uiteindelijk 34 personen

overleden.

Rampenbestrijding

Voor de operationele aanpak van het ongeval wordt uiteindelijk opgeschaald op CORT-

niveau en een brandweercompagnie. Deze eenheden zijn ingezet voor de vervanging van

personeel, het draaien van licht, het vervoeren van slachtoffers en het bewaken

(brandveiligheid) van het toestel.

Enkele minuten nadat duidelijk werd dat het om meerdere slachtoffers zou gaan geeft de

commandant van de vliegbasisbrandweer scenario 3. Hij laat de centralist conform alarmrol

hiervoor opschalen. Door de RAC worden het ROT en een GBT opgeroepen. Daarnaast wordt

het regionaal team voorlichting opgestart en wordt het rampenidentificatieteam gealarmeerd.

De eerste familieleden en vrienden van de slachtoffers melden zich bij de vliegbasis. Bij

Eindhoven Airport wordt voor hen een opvangruimte geregeld. Enkele politiemensen helpen

bij deze opvang. Ook voor de hulpverleners wordt opvang (nazorg) geregeld in het

politiebureau van Eindhoven.

Verder worden in het gemeentehuis de voorbereidingen getroffen voor het houden van een

persconferentie. Een beschikkingsinspecteur van politie maakt kenbaar dat de pers het toestel

mag komen bezoeken zodra het laatste slachtoffer is weggehaald uit het gewondennest. Later

wordt dit bericht door defensie ontkracht. Zij willen geen pers op het terrein van de

vliegbasis.

Binnen het GBT hebben zich geen functionarissen gemeld van de Klu. Deze hadden op de

vliegbasis een eigen commandocentrum ingericht waarbij ook de staatsecretaris van defensie

was aangesloten. Uiteindelijk vinden het GBT en de Klu elkaar toch na het plegen van diverse

telefoontjes waarbij met de loco-burgemeester wordt afgesproken dat de persconferentie

gehouden gaat worden vanaf de vliegbasis.

Alvorens het voorval verder te analyseren wordt in de volgende paragraaf eerst uitleg gegeven

over de Tripod methodiek.

6.2 Tripod-methode. Tripod is een onderzoeksmethode afkomstig vanuit de HSE (Health, Security & Envionment)

wetenschappen. Een instrument dat met veel succes in voornamelijk de industriële sector

wordt toegepast. De afgelopen jaren heeft ze haar grenzen ook verbreed naar andere sectoren.

Tripod-methode is gericht op de beheersing van de werkomgeving om zo menselijk falen te

voorkomen. Door de zogenaamde latente fouten in de organisatie bloot te leggen, kan voor-

speld worden waar zich (weer) incidenten kunnen voordoen.


Tripod is in eerste instantie door Shell ontwikkeld, begin jaren 80. Binnen Shell stelde men

zich de vraag waarom mensen fouten maken. Conclusie: belangrijkste oorzaak van het

menselijk falen, ligt in de omgeving waarin mensen hun werk uitvoeren (Groeneweg 2000).

De kern van de Tripod-methode ligt in de identificatie van de BRF (Basis Risico Factoren).

BRF vormen de basis van waaruit incidenten zich kunnen voordoen. In wetenschappelijke

termen worden dat de zogenaamde latente fouten genoemd. Latent omdat de conditie zich al

lang in de werkomgeving van de organisatie bevindt, zonder dat de gevolgen in de vorm van

een incident zich hebben geopenbaard. BRF zijn dus het allereerste begin van de oorzaak

gevolg keten. Door deze oorzaken te beheersen, wordt een waaier aan mogelijke incidenten

voorkomen.

De elf Basis Risico Factoren

Welke BRF liggen er ten grondslag aan menselijk falen? Tripod onderkent totaal elf factoren.

Deze zijn geïdentificeerd door van 500 incidenten de werkelijke oorzaken af te leiden en deze

te classificeren. Met deze oorzaken of combinaties ervan kunnen de meeste incidenten worden

verklaard. In onderstaande tabel staan de elf BRF opgesomd.

Tripod Basis Risico Factoren

Specifiek Generiek

Design Training en opleiding

Materieel Procedures

Onderhoud Communicatie

Orde en netheid Strijdige doelstellingen

Omgevingsomstandigheden Organisatie

Beschermingsmiddelen

De generieke BRF gelden voor elke organisatie. De specifieke BRF zijn afhankelijk van het

proces dat onderzocht wordt. Het boren naar olie op een booreiland is totaal verschillend van

het verwerken van een betalingsopdracht bij een bank. De specifieke BRF worden

voornamelijk gebruikt voor onderzoek in de industriële sector 27)

.

Tripod-methode

In het schema op de volgende bladzijde geven de pijlen de verbanden weer van de Tripod-

methode. Geheel links de onvolmaakte beslissingen die resulteren in latente fouten. Deze

worden veelal gemaakt door het hogere management (Groeneweg 2000). De latente fouten in

de organisatie zijn binnen Tripod geïdentificeerd als de BRF. Deze BRF uiten zich op een

bepaalde manier door de bedrijfssituatie (context). Communicatieproblemen in een

internationaal bedrijf met diverse vestigingen kunnen bijvoorbeeld anders van aard zijn, dan

die van een lokaal, op één locatie gevestigd bedrijf. Wel hebben ze dezelfde BRF als oorzaak

van incidenten. In deze context leiden de BRF tot fouten, welke tot incidenten kunnen leiden.

Dat wil zeggen als de beheersingsmaatregelen, (de barrières) doorbroken worden.

Door bij de bron te beginnen (BRF) kunnen fouten worden voorkomen en daarmee

incidenten. Dit staat lijnrecht tegenover de gebruikelijke aanpak van auditors, die zich juist

focussen op de aanwezigheid en de werking van de beheersingsmaatregelen 28)

.


Schematische weergave Tripod theorie

Een voorbeeld ongeval

Op 6 november 2004 wilde X met zijn hamer een spijker in een plank slaan. De hamer ging al

bij de eerste klap kapot. De kop van de hamer vloog van de steel. De kop had een tijdje

losgezeten, maar was vanwege tijdgebrek nooit gerepareerd. X zocht naar een nieuwe hamer,

maar kon die niet vinden. De afdeling voorraadbeheer had geen nieuwe besteld. X besloot

zijn schoen te gebruiken als hamer. Het resultaat, een gat in zijn schoen 29)

.

Wat is het ongeval: gat in schoen.

Wat is de afwijking: gebruik van schoen als hamer.

De latente oorzaken, caused by vragen van hardware: De directe oorzaken, leads to vragen van hardware: Kapot, slecht onderhoud De hamer brak

Afwezig, slecht voorraadbeheer Nieuwe hamer was onvindbaar

Oneigenlijk gebruik, verkeerde gewoonte Schoenen zijn geen timmermateriaal

Bovenstaand schema geeft een beeld van de BRF: materieel (hardware) op basis van het

voorbeeld ongeval. Als uiteindelijk voor alle BRF de vragen zijn ingevuld kan de uitkomst

worden vertaald in een grafiek. De grafiek geeft dan een profiel van de latente oorzaken in de

organisatie. Door deze oorzaken te beheersen, wordt een waaier aan mogelijke incidenten

voorkomen en daarmee het ontstaan van ongevallen met alle gevolgen van dien.

Als in de organisatie van bovenstaand voorbeeld was gezorgd voor adequaat onderhoud en

voorraadbeheer dan was de hamer waarschijnlijk niet gebroken, en ingeval de hamer toch niet

mocht functioneren dan was er meteen een andere hamer beschikbaar terwijl de kapotte hamer

meteen gemaakt zou worden. Daarnaast zal het management aandacht moeten besteden aan

medewerkers zoals X, omdat deze oneigenlijk gebruik maakt van middelen, de timmerschoen.

Uitvoering Tripod

Tripod-onderzoek vindt plaats aan de hand van vragenlijsten die door medewerkers worden

ingevuld. Deze vragenlijsten zijn op basis van jarenlang onderzoek samengesteld. Met de

antwoorden op de vragen kunnen verschillende BRF gescoord worden. Op basis van deze

scores krijg je inzicht in waar en in welke mate de kans op incidenten het grootst is. Door de

gesignaleerde problemen aan te pakken kunnen incidenten in de toekomst voorkomen

worden. Tripod is daarmee bij uitstek een methode voor het identificeren, managen en

vastleggen van organisatorische risico’s, die moeten leiden tot effect in gedragsverandering


binnen de organisatie. Belangrijk om te vermelden is dat in een Tripod-onderzoek naar

feitelijkheden en ervaringen wordt gevraagd en niet naar meningen.

Tijdens de module risico en veiligheid, gegeven door Jop Groeneweg, is ons geleerd dat het

Tripod-onderzoek ook gebruikt kan worden voor incidenten die reeds gebeurd zijn 30)

. Op

deze wijze kunnen de latente oorzaken in beeld worden gebracht en worden vertaald naar de

directe oorzaken op basis van de BRF. Zo kan met deze methode ook gekeken worden naar de

Herculesramp. Om een duidelijk beeld te vormen wordt er onderscheid gemaakt tussen het

ontstaan van de crash en de bestrijding van het ongeval.

Voor het uitvoeren van de Tripod-analyse is gebruik gemaakt van het Track-model (incident

investigation tool) dat door Tripod Solutions wordt gehanteerd. De beschrijvingen over het

ontstaan van het vliegtuigongeval en de bestrijding ervan, uit vijf onderzoeksrapporten over

de Herculesramp31)

, zijn de leidraad voor de uiteindelijke analyse.

In het Track-model worden twee soorten vragen gesteld ‘leads to’ vragen (de directe

oorzaken) en ‘caused by’ vragen (de latente oorzaken). Door deze vragen te leggen langs de

beschrijvingen uit de vijf rapporten ontstaat er een invulling van het Track-model dat is

ingedeeld per BRF. In bijlage 4 zijn de compleet ingevulde Track-lijsten terug te vinden.

6.3 Tripod-analyse over het ontstaan van de crash. Uit de beschrijvingen van de vijf onderzoeksrapporten over de Herculesramp, zijn de

volgende leads to vragen over de crash geïnventariseerd:

1. Heeft de co-piloot eerder ervaring gehad met vogels op de baan tijdens een landing?

2. Maken van een doorstart vanwege een aantal zwermvogels boven de baan.

3. Landingsstel breekt af door greppel?

4. Vliegtuigzuurstofsysteem voedt brand tussen cockpit en laadruim.

5. Door brand en torderen romp zijn diverse (nood)uitgangen niet meer bruikbaar.

6. Vogels op de baan tijdens landing.

7. Bemanning heeft niet doorgegeven dat zij doorstart zouden maken (werklast).

8. Code vogeltrek 6, niet doorgegeven aan bemanning toestel.

9. Geen ladder aanwezig voor dak nooduitgang.

10. De hakborden boven paratroopdeuren zijn niet gebruikt (gereedschap of onwetendheid).

11. Nooduitgang staartdak niet gebruikt (niet zichtbaar/onwetendheid).

12. Onduidelijke instructie voor nooduitgangen.

13. Geen instructies gehad over de weg/werking van de vluchtwegen nooduitgangen.

14. Verkeersleiding was niet op de hoogte van het aantal passagiers/lading.

15. Gebruik halonblussers heeft zuurstofgehalte verlaagd in het toestel.

16. Door de gekozen constructie zijn de in- uitgangen niet crash bestendig.

17. Was de bemanning voldoende getraind om het laadruim, de passagiers te evacueren?

18. Het vliegtuig is gemaakt voor het vervoer van goederen en niet om passagiers te

vervoeren.

19. Vluchtopdracht (vluchtplan) was niet doorgegeven aan verkeersleiding.

Bovenstaande inventarisatie van leads to vragen (directe oorzaken) zijn verwerkt in Track-

lijsten (zie bijlage 4). In het Track-systeem worden deze vervolgens vertaald naar caused by

vragen (latente oorzaken). Vragen die niet als harde feiten aangemerkt kunnen worden staan

met een vraagteken aangegeven. Zo ontstaat per BRF een opsomming van een aantal latente

oorzaken die leiden tot een profiel, zie onderstaand schema.


Profiel: Crash Herculesramp

0

1

2

3

4

5

6

7

DE HW MM EC HK PR TR CO IG OR DF

Verklaring afkortingen:

DE = Design

HW = Hardware

MM = Maintenance management

EC = Error enforcing conditions

HK = Housekeeping

PR = Procedures

TR = Training

CO = Communication

IG = Incompatible goals

OR = Organisation

DF = Defences

Uit bovenstaand profiel valt op te maken dat BRF als hardware, procedures en communicatie

hoog scoren. Vrij vertaalt betekent dit dat de constructie en veiligheidsmaatregelen van het

vliegtuig, de toepassing van procedures en de wijze van communiceren een verhoogde kans

op ongevallen kunnen geven. Daartegenover staat dat uit de beschrijvingen onderhoud geen

aanwijsbare oorzaken heeft opgeleverd. In paragraaf 6.5 zullen onderdelen die genoemd zijn

in de analyse verder worden toegelicht.

6.4 Tripod-analyse over de bestrijding van het vliegtuigongeval. Ook voor de bestrijding van het vliegtuigongeval, met vooral de redding van de personen zijn

uit de beschrijvingen van de vijf onderzoeksrapporten over de Herculesramp, leads to vragen

geïnventariseerd:

20. Centralist verzoekt via 06-11 CPA alleen om ambulances, geeft geen crashcall.

21. Verkeersleider hield zich bezig met de taak van de centralist.

22. Informeel was bekend hoeveel passagiers er aan boord waren, dit werd echter niet

doorgegeven.

23. De centralist politie vraagt niet door aan de verkeerstoren, aantal passagiers.

24. RAC alarmeert op basis van eigen inschatting en volgt niet het juiste protocol.

25. OSC vraagt na hoeveel passagiers aan boord zijn, aantal wordt niet genoemd.

26. Centralist werkte via 06-11 en niet via directe lijnen.

27. Centralist was niet op de hoogte van wat zich buiten afspeelde.

28. RAC, CPA en politie namen contact op met verkeersleiding in plaats van de centralist.

29. Verkeersleider gaf HV-diensten andere aanrijroute dan door de centralist werden

opgegeven.

30. Opleiding centralist was te gering.

31. Portofoonverbinding vliegveldbrandweer werkt niet altijd en overal.

32. De verkeersleider heeft de eerste keer doorgegeven 25 personen (?) en dacht daarmee dat

iedereen daarvan op de hoogte was. De hulpverleners gingen echter steeds uit van vier

bemanningsleden.


33. Buiten de OSC heeft niemand opnieuw geïnformeerd naar de lading c.q. aantal passagiers.

Er is steeds vanuit hetzelfde beeld doorgeborduurd.

34. Door inzet van drie crashtenders is het gehele personeel ingezet voor brandbestrijding en

was er geen personeel beschikbaar voor de redding.

35. Alle bereikbare (nood)uitgangen waren geblokkeerd.

36. Brandweer vliegveld wordt opgeleid voor brandbestrijding en niet voor redding.

37. Brandweer vliegveld wordt geoefend op brandbestrijding, passagiers moeten zelf uit het

toestel komen en de overige passagiers worden gered door de civiele brandweer.

38. Aanwezige greppels hebben de bereikbaarheid van brandweervoertuigen vertraagd.

39. Voor de brandbestrijding was meer water en schuimvormend middel nodig dan Stanag

3712 voorschrijft.

40. De eerste bevelvoerder (civiel) en OVD hadden niet een eigen (nieuw) plan van aanpak

maar pakten door op basis van wat er gaande was (bemanning, passagiers of gevaarlijke

lading in het toestel aanwezig).

41. De bereikbare nooduitgangen waren niet van buitenaf te openen (de deur linksachter

uiteindelijk wel voor een deel met gebruik van speciaal gereedschap).

42. De OSC heeft niet de juiste prioriteiten gesteld, na 90% knockdown had hij kunnen

starten met het openen van een (nood)uitgang (de bemanning was immers ook vermist).

43. Bemanning en passagiers werden blootgesteld aan hitte en schadelijke rookgassen.

44. De nooduitgangen in het dak zijn te klein voor reddingsacties door hulpverleners.

45. Een vliegtuigromp is niet gebouwd om personen te beschermen bij brand, vooral omdat

deze zich bevindt in de omgeving van kerosinetanks.

Na verwerking in Track-lijsten (bijlage 4) zien we voor de bestrijding van de Herculesramp

het volgende profiel uit de Tripod-analyse ontstaan.

Profiel: Bestrijding Herculesramp

0

1

2

3

4

5

6

7


Verklaring afkortingen:

DE = Design

HW = Hardware

MM = Maintenance management

EC = Error enforcing conditions

HK = Housekeeping

PR = Procedures

TR = Training

CO = Communication

IG = Incompatible goals

OR = Organisation

DF = Defences

Uit dit profiel valt op te maken dat BRF als procedures en communicatie erg hoog scoren,

maar ook de tegenstrijdige doelen blijken nog een belangrijke factor te zijn. Voor onderhoud

en beschermingsmiddelen bleken er geen aanwijsbare oorzaken aanwezig.


6.5 Samenvatting Tripod-analyse Herculesramp. De uitkomsten van beide Tripod-analyses worden hieronder samengevat en in de volgende

paragraaf vergeleken met de resultaten uit de onderzoeksrapporten.

Crash Herculesramp

Een Hercules transportvliegtuig is eigenlijk niet gebouwd voor het vervoer van personen

(passagiers). De in- en uitgangen blijken niet crashbestendig, de dakluiken (nooduitgangen)

zijn zeer moeilijk bereikbaar en te klein voor de toegang van hulpverleners, en er is in de

ontwikkelfase te weinig rekening gehouden met de bijwerking bij brand van het vliegtuig-

zuurstofsysteem en de halonblussers.

In het laadruim van de Hercules staan onduidelijke instructies aangegeven voor het gebruik

van de nooduitgangen, zijn er geen instructies verstrekt over de bereikbaarheid en werking

van de nooduitgangen (zelfredzaamheid), was een trap weggehaald die toegang moest geven

tot een van de dakluiken, en was de bemanning blijkbaar ook niet in staat om een evacuatie in

gang te zetten in het laadruim. Zo zijn bijvoorbeeld de hakborden boven de paratroopdeuren

of de dakluiken niet gebruikt.

Een zwerm vogels boven de landingsbaan maakt het landen van het toestel erg moeilijk. Had

de co-piloot eerdere ervaringen opgedaan met vogels boven de landingsbaan en waarom heeft

de gezagsvoerder (hoofdpiloot) het toestel niet overgenomen toen men te horen kreeg dat er

sprake was van vogeltrek? Daarbij is een gulden regel dat bij het aanwezig zijn van vogels

boven de landingsbaan een piloot geen doorstart mag maken, maar de landing juist moet gaan

inzetten.

Ten slotte was de vluchtinformatie niet meteen beschikbaar in de verkeerstoren en had de

piloot niet doorgegeven hoeveel personen er aan boord waren.

Bestrijding Herculesramp

De constructie van een Hercules transportvliegtuig blijkt maar beperkt crashbestendig. Zo zijn

door brand en het torderen van het toestel alle (nood)uitgangen ineens niet meer bruikbaar

behoudens twee dakluiken, kon een nooduitgang maar voor een deel geopend worden door

gebruik te maken van speciaal hydraulisch gereedschap, en ontstaat er een groot gat in de

romp als gevolg van brand die wordt aangewakkerd door vloeibare zuurstof.

Hoewel de brand na enkele minuten 90% knockdown was, waren er nog genoeg bedreigende

branden (vooral motoren) en een grote kans op herontbranding door spuitende kerosine zodat

de blusactiviteiten nog niet losgelaten konden worden en men over kon gaan tot redding.

Daarbij komt dat de vliegveldbrandweer in het verleden alleen werd opgeleid voor vliegtuig-

brandbestrijding en niet voor redding, dit was zo ook wettelijk vastgelegd. Tevens bleek voor

de brand aan het Hercules toestel meer water en SVM nodig was dan in de Stanag 3712 staat

opgegeven.

De luchtverkeersleider hield zich diverse keren niet aan de procedures, waardoor diverse

communicatie verstoringen plaatsvonden die de opschaling hebben vertraagd. Ook informatie

over het aantal passagiers in het toestel werd niet gedeeld en werden gegevens niet

gecontroleerd (feedback vragen). Er bleek een onduidelijke afbakening van taken en

verantwoordelijkheden tussen de luchtverkeersleiding en de hulpverleners.


De centralisten van de overheidsdiensten hielden zich niet aan de procedures. Ook de

communicatie verliep niet altijd met de juiste personen. Zowel de eerste bevelvoerder van de

overheidsbrandweer als de OVD hadden geen nieuw eigen plan van aanpak maar pakten door

op basis van wat er gaande was.

Het pijnlijke resultaat was dat de passagiers in het laadruim van het toestel langdurig in hitte

en giftige rook hebben moeten doorbrengen terwijl men buiten niet wist dat zij in het toestel

aanwezig waren en de kans op ontvluchten nagenoeg onmogelijk was geworden omdat de

(nood)uitgangen geblokkeerd waren of niet gebruikt (konden) worden.

6.6 Wat leert de Tripod-analyse ons over de Herculesramp? Waar mensen handelen worden fouten gemaakt. Toch zijn deze fouten maar in beperkte mate

onderwerp van systematisch onderzoek. De Tripod-analyse geeft een overzicht van latente

oorzaken die kunnen leiden tot incidenten en uiteindelijk zelfs tot rampen. Aan de hand van

de opgespoorde latente oorzaken ontstaat er overzicht en kan het management strategische

maatregelen nemen om incidenten in de toekomst te voorkomen. De aandacht dient hier in het

bijzonder uit te gaan naar veranderingen van de omgeving van de organisatie en de

(veiligheids)cultuur. De Track-lijsten kunnen hiervoor als onderlegger worden gebruikt.

Over de Herculesramp is al veel geschreven. Inmiddels zijn er 27 onderzoeksrapporten

verschenen (zie bijlage 6) en worden er in al deze rapporten conclusies getrokken en

aanbevelingen gegeven. In de meeste rapporten gaat de aandacht uit naar de bestrijding van

het vliegtuigongeval. Immers, er zijn ondanks dat de redding lang op zich heeft laten wachten,

overlevenden uit het toestel gekomen. Hierbij ontstaat meteen de primaire vraag of een

eerdere redding meer slachtoffers had kunnen voorkomen. Anders gezegd heeft de leiding van

de vliegbasis ter plaatse wel de juiste keuzes gemaakt in de gegeven omstandigheden en met

de kennis van dat moment? In paragraaf 6.7 komen we terug op deze vraag.

Conclusies die niet of maar beperkt uit de rapporten naar voren zijn gekomen, maar wel uit de

Tripod-analyse blijken, zijn:

− Dat een Hercules transportvliegtuig eigenlijk niet gemaakt is voor het vervoeren van

personen,

− Zelfredzaamheid vanuit het toestel bij een crash bijna niet mogelijk is en hulpverleners

van buitenaf moeilijk toegang kunnen krijgen tot het toestel,

− Het vliegtuigzuurstofsysteem niet in het laadruim gemonteerd moet zijn,

− Instructies over ontvluchting moeilijk leesbaar zijn en blijkbaar ook niet gegeven worden

aan passagiers alvorens te vertrekken met het toestel,

− Een piloot geen doorstart moet maken, maar juist moet landen als zich vogels boven de

landingsbaan bevinden,

− Vluchtinformatie niet beschikbaar was in de verkeerstoren en ook niet werd geverifieerd

met de bemanning,

− Brandbestrijding en herontbranding bij een brandend toestel meer tijd vragen dan het

moment waarop ‘buiten veilig’ wordt gegeven,

− Het zich houden aan procedures en goede communicatie, zowel bij de vliegbasis als bij de

overheidshulpdiensten, lastig zijn in de paniekfase bij een crashmelding c.q. ongeval,

− Er weinig sprake is van feedback bij het doorgeven van informatie,

− Bij overname van commando wordt op basis van de bestaande inzet doorgewerkt.


Als defensie zou besluiten om voortaan personen te gaan vervoeren met passagierstoestellen

in plaats van transportvliegtuigen is het probleem van zelfredzaamheid opgelost en is de romp

van het toestel meer bestand tegen brand. De overige hiervoor genoemde punten kunnen op

basis van opleiding, training, testen, evalueren en bijstellen worden aangescherpt.

6.7 Beslissen op basis van intuïtie. Ongevallen zijn het gevolg van technische, menselijke en organisatorische tekortkomingen.

Er zijn geen eenvoudige oplossingen voor een complex probleem als het menselijk falen.

Wanneer dit menselijk falen nader wordt beschouwd, blijkt cognitief falen de belangrijkste

vorm van falen te zijn. Dat zijn fouten die te maken hebben met het opnemen, verwerken,

vastleggen en gebruiken van informatie. Duidelijke vormen van cognitief falen zijn: het

maken van verkeerde diagnoses, het onderschatten van risico’s of het bewust overtreden van

voorschriften 32)

.

In het onderzoeksrapport van de inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding over de

Herculesramp valt te lezen dat er geen reddingsactiviteiten werden ondernomen tot het

moment, dat bij het blussen van de kleine brandjes in het toestel slachtoffers ontdekt werden.

Men zou ten minste 25 minuten eerder met de reddingsactiviteiten hebben kunnen starten. Er

wordt niet uitgesloten dat bij een eerdere redding minder dodelijke slachtoffers te betreuren

zouden zijn geweest. Hiermee zou je de conclusie kunnen trekken dat de leidinggevende ter

plaatse niet de juiste beslissingen genomen heeft.

Waarom werd besloten om de vliegbasisbrandweer, maar later ook het eerste blusvoertuig van

de overheidsbrandweer, volledig in te zetten op de blussing van het vliegtuig en niet te starten

met de redding, er waren immers ook vier bemanningsleden vermist? Heeft dit te maken met

cognitief falen, of is de beslissing gebaseerd op andere gronden?

Theorie Klein

In het boek “Intuïtie in het werk” geeft G. Klein uitleg over besluitvorming op basis van

intuïtie. Klein legt uit dat mensen intuïtie opbouwen naarmate ze ervaringen opdoen. Ze gaat

er vanuit dat onze intuïtieve vaardigheden kunnen worden aangeleerd, als kracht die je kunt

vergroten door te oefenen. Hoe meer je oefent -hoe meer herhalingen- hoe sterker je wordt.

Hetzelfde geldt voor intuïtie. Onze intuïtieve besluitvorming verbetert naarmate we meer

patronen, meer handelswijzen en uitgebreide denkmodellen tot onze beschikking krijgen. Met

andere woorden: “intuïtie is de manier waarop we onze ervaringen vertalen in handelen”.

Voorbeelden besluitvorming op basis van intuïtie

Begin jaren negentig was ik bevelvoerder bij de brandweer. Op een nacht in november

werden we opgeroepen voor een busongeval met vijftig inzittenden op de autosnelweg.

Conform procedure werd tweezijdig aangereden met een tankautospuit en een hulpverlenings-

voertuig. Gebruikelijk was dat de bevelvoerder onderweg in het voertuig de taken verdeelde.

Normaal gesproken werd voor een ongeval met slachtoffers altijd een technisch team, een

beveiliger en een gewondenverzorger aangewezen. In dit geval besliste ik om de gehele

bezetting in te zetten als gewondenverzorger. Neem alle dekens, aluminiumfolie en EHBO-

koffer en we gaan zo dadelijk alle personen verzamelen die rond de bus dwalen. Enkele dagen

later dacht ik nog eens na over de inzet en vroeg mij af waarom ik zo resoluut besloot om de

manschappen anders in te zetten dan dat we normaal gewend waren bij een ongeval. Het

besluit bleek genomen te zijn op basis van ingeving. Enkele maanden voorheen had ik bij de

opleiding Brandmeester twee lesdagen over trein- en busongevallen gehad. De instructeur liet

ons op basis van foto- en filmmateriaal zien dat dit soort ongevallen een ander beeld geeft dan


bij normale ongevallen met personenwagens. Het filmmateriaal maakte duidelijk dat bij

busongevallen de meeste personen al zelf uit de bus zijn gekomen en onbeholpen rond de bus

dwalen. Deze patronen had ik blijkbaar omgezet naar denkmodellen en op basis van intuïtie

toegepast bij de besluitvorming.

Een ander voorbeeld is de vliegbasisbrandweer bij een paraatstelling. De ploegen gaan bij een

dergelijke melding met hun crashtenders haaks op de landingsbaan klaar staan. De landings-

baan is 3 kilometer lang en kent zes toegangszones verdeeld over de baan (zie bijlage 5).

Afhankelijk van de landingsrichting (boszijde of kanaalzijde) gaan de crashtenders op een

vast aangewezen plek staan zodat een crashtender bij de aanvang van de landingszone staat en

de twee andere crashtenders in het midden van de landingsbaan. Toen een boeing 737 een

(nood)landing moest maken vanwege een passagier aan boord met hartproblemen koos de

OSC ervoor om de crashtenders twee toegangszones eerder op te stellen dan normaal

gesproken volgens procedure gebruikelijk is. Toen ik hem vroeg waarom hij van de procedure

was afgeweken vertelde hij mij dat hij dat deed op basis van gevoel. Al doorvragend kwamen

we erachter dat vliegtuigen die landen met passagiers aan boord die snel in een ambulance

geladen moeten worden, de piloot de landing zo kort mogelijk inzet en probeert via de eerste

mogelijkheid de parallelbaan te bereiken om zodoende zo snel mogelijk bij het platform te

komen. Blijkbaar had hij dit plaatje al zo vaak gezien dat hij hier onbewust denkmodellen

voor ontwikkeld heeft en hij op basis van intuïtie zijn besluit had genomen.

Besluitvorming bij bestrijding Herculesramp

Als we in onze besluitvorming afgaan op onze intuïtie, dan is de vraag welke patronen en

denkmodellen de leidinggevende ter plaatse ter beschikking had bij de Herculesramp. Een

vliegtuigongeval van een omvang als de Hercules had men in Eindhoven nog niet eerder

meegemaakt. Daarnaast was het gehele opleidings- en het oefenprogramma voor de

vliegveldbrandweer gericht op het blussen van vliegtuigbranden en niet op het redden van

personen uit een toestel. Deze taak was altijd voor de overheidsbrandweer. Ook de

inzettactiek van de vliegbasisbrandweer was altijd geheel gericht op het blussen en onder

controle houden van de brand, en werd er altijd geattendeerd op de gevaarsaspecten van een

militair vliegtuig zoals brandstof en munitie.

Vanuit deze patronen, ontwikkeld door opleiding, oefening en praktijkervaring in de jaren

voor de ramp, zijn er denkmodellen ontstaan die mogelijk de leidinggevende op intuïtie

hebben laten besluiten om zich te richten op de bestrijding en het voorkomen van uitbreiding

van brand in plaats van de redding. Dit gevoel heeft hem zodanig overtuigd dat met de komst

van een andere leidinggevende, bevelvoerder overheidsbrandweer en later de OVD, hij niet

van besluitvorming is veranderd. Zij kwamen immers ook niet met een ander inzetplan c.q.

analyse na hun eerste verkenning. Daarbij speelde ook een rol dat de (nood)uitgangen niet te

openen waren van buitenaf en de bemanning door de omvang van de brand in de cockpit werd

gedacht te zijn overleden. Naar alle waarschijnlijkheid heeft de besluitvorming op basis van

intuïtie hier geprevaleerd boven het stellen van diagnoses of het inschatten van risico’s.

Significant detail is nog dat in het onderzoeksrapport van de inspectie Brandweerzorg en

Rampenbestrijding over de Herculesramp in de ongevalsanalyse wel is gekeken naar systeem-

en compliance audits, maar niet naar effect audits 34)

. Met andere woorden er is wel gekeken

of de leidinggevende is opgeleid en de oefeningen heeft gevolgd. Maar of hij het ook kon is

nooit bekeken!


6.8 Conclusie Herculesramp bekeken met Tripod en Klein. Het voorval van de Herculesramp staat in dit hoofdstuk centraal om aan de hand van de

Tripod-methode een analyse te maken over het ontstaan van de crash en de bestrijding ervan.

Vervolgens is met de theorie van Klein gekeken naar de besluitvorming op basis van intuïtie.

De Tripod-analyse laat aan de hand van de elf BRF zien dat procedures en communicatie erg

hoog scoren. Daarnaast blijken hardware en tegenstrijdige doelen ook een belangrijke factor

te zijn. Daartegenover staat dat voor onderhoud geen en voor beschermingsmiddelen bijna

geen aanwijsbare oorzaken aanwezig zijn.

Het management zal zich, wil het incidenten in de toekomst willen voorkomen, moeten

richten op de latente oorzaken uit de Tripod-analyse. De Track-lijsten kunnen hiervoor als

onderlegger worden gebruikt. Als defensie zou besluiten om voortaan personen te gaan

vervoeren met passagierstoestellen in plaats van transportvliegtuigen is het probleem van

zelfredzaamheid meteen opgelost en is de romp van het toestel meer bestand tegen brand. De

overige hiervoor genoemde punten kunnen op basis van opleiding, training, testen, evalueren

en bijstellen worden aangescherpt.

De leidinggevende van de vliegbasis ter plaatse van de Herculesramp heeft vele verwijten

gekregen omdat hij niet de juiste besluiten genomen zou hebben tijdens de bestrijding van het

vliegtuigongeval. Uit patronen ontwikkeld door opleiding, oefening, studiemateriaal en

praktijkervaring in de jaren voor de ramp zijn er echter denkmodellen ontstaan die mogelijk

de leidinggevende hebben laten besluiten op intuïtie en daarmee de acties te richten op de

brand in plaats van de redding van de bemanning en zoals later bleek ook de passagiers aan

boord van het toestel.

Ten slotte viel het op dat in het onderzoeksrapport van de inspectie Brandweerzorg en


en compliance audits, maar niet naar de effect audits. De vraag of de leidinggevende ter

plaatse het ook kon is daarmee nooit beantwoord.


7. Maar leren we ook van rampen met vliegtuigen, de slotbeschouwing. In dit hoofdstuk wordt getracht de hoofdvraag van deze scriptie te beantwoorden en vindt er

een samenvatting plaats van de conclusies uit de verschillende hoofdstukken. Wat hebben we

de afgelopen tien jaar gedaan om de voorbereiding op vliegtuigongevallen beter te kunnen

bestrijden en hebben we deze kennis voldoende met elkaar gedeeld. It’s too late to lock the

stable-door after the horse has bolted, zeggen de Engelsen. Als het paard dat op hol is

geslagen vergeleken kan worden met een ramp, dan kom je te laat om de deur te sluiten als

het paard al in galop vertrokken is. Daarom is het verstandig te onderzoeken hoe en waarom

een ramp zich voordoet. Hoe kon het paard uit de stal weg galopperen? Kunnen we door het

treffen van maatregelen een vervolgramp voorkomen. Of, om binnen de metafoor te blijven,

kunnen we de deur van de stal beter vergrendelen. Ten slotte is het nodig dat ook anderen

leren van rampen. Ook andere paardenhouders weten nu dat paarden op hol kunnen slaan.

De volgende paragraaf geeft een korte samenvatting van de conclusies uit de verschillende

hoofdstukken. Hierna volgt een beschouwing op de onderzoeksvraag en leggen we een

koppeling tussen de drie theorieën die in deze scriptie aan de orde zijn geweest. Ten slotte

sluiten we af met conclusies en aanbevelingen.

7.1 Samenvatting conclusies hoofdstukken.

De organisatie en organisatiecultuur in relatie tot ongevallen en rampenbestrijding.

Vliegbasis Eindhoven kan worden gezien als een professionele bureaucratische organisatie

met een sterke hiërarchische structuur. Defensie is bezig om haar organisatie te reorganiseren.

Het belangrijkste doel van deze reorganisatie is het waarborgen van een structureel betaalbare,

expeditionaire krijgsmacht. Om de doelmatigheid van defensie verder te verbeteren wordt




De cultuur binnen de vliegbasis is behouden, de normen en waarden zijn conservatief. De

kenmerken van de cultuur zijn gehoorzaamheid, voortbestaan, veiligheid, het overleven in

extreme omstandigheden, mentaliteit ‘niet zeuren, maar doen’, hiërarchisch en een autoritair

gezag. Eveneens is het een institutionele gerichte cultuur, dat wil zeggen gesloten, intern

gericht en het contact met de buitenwereld is matig.

Grote fouten maken bij defensie betekent meestal ontzetting van functie of ontslag. Door

veranderingen in de maatschappij is ook het defensieapparaat aan het veranderen naar een

meer bedrijfsmatige organisatie. De afrekencultuur moet langzaam plaats gaan maken voor

een cultuur waarbij men elkaar aanspreekt op fouten. Ook vliegbasis Eindhoven is daarmee

zoekende naar een cultuuromslag waarbij men in een open sfeer discussieert over problemen

en gezamenlijk leert.

De Nederlandse bestrijding van vliegtuigongevallen op luchtvaartterreinen.

In hoofdstuk 3 is nader ingezoomd op vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen.

Onderzoek in 1997 liet zien dat de bestuurlijke autoriteiten niet adequaat berekend waren op

het bestrijden van een vliegtuigongeval. De ramp met de Hercules in 1996 en de debatten die

daarover plaatsvonden in de Tweede Kamer waren aanleiding tot het instellen van een nader

onderzoek en de minister nam het initiatief tot het stellen van een kader in de vorm van een

Leidraad ‘Voorbereiding op vliegtuigongevallen bij luchtvaartterreinen’. Deze leidraad heeft

bijgedragen aan het verbeteren van planvorming, oefening en de aanschaf van materieel.


Verder toonde het onderzoek aan dat de verantwoordelijkheden en bevoegdheden niet altijd

even duidelijk waren voor de bestrijding van vliegtuigongevallen (rampsituaties). Het gaat

hier om de onderlinge competenties tussen bestuurlijke autoriteiten, de exploitanten van de

luchthaven en de operationele diensten.

Aan de hand van de Leidraad ‘Voorbereiding vliegtuigongevallen bij luchtvaartterreinen’ zijn

de gemeenten begonnen met het opstellen, of actualiseren, van een rampbestrijdingsplan voor

het vliegveld in hun gemeente. Doel van deze leidraad is om aan de hand van een zogenaamd

maatscenario te bepalen welke inzetcapaciteit en rampenbestrijdingsprocessen er nodig zijn.

De voorbereiding rampenbestrijding en crisisbeheersing bij vliegbasis Eindhoven.

De rampenbestrijding en crisisbeheersing bij vliegbasis Eindhoven zijn vooral gericht op het

bestrijden van vliegtuigongevallen. De vliegbasis beschikt over een rampenbestrijdingsplan

en de operationele diensten werken met vaste structuren als GRIP en de SGBO. Hiermee

voldoet ze aan de wettelijke voorschriften en (inter)nationale regelingen. Tevens beschikt de

basis over het benodigde materieel en potentieel dat volgens de brandrisicoklasse 8 nodig is.





Het deelplan KMAR van het rampenbestrijdingsplan laat zien dat deze dienst (nog) weinig

ervaring heeft met de rampenbestrijding. In het deelplan zijn de taken zeer ruim omschreven,

maar wie waar over gaat in niet duidelijk. Ook zijn de taken van de politie niet altijd even

duidelijk. De politie heeft geen deelplan in het rampenbestrijdingsplan omdat de KMAR

bevoegd is op de vliegbasis. In de praktijk zie je het echter voorkomen dat de politie bij een

melding voor een calamiteit op de vliegbasis wel degelijk met eenheden het terrein op komt

en zich met de bestrijding van het incident gaat bemoeien.






De vliegbasis beschikt over een handboek Crisisbeheersing dat vergelijkbaar is met een

rampenplan voor een gemeente. Het handboek sluit aan bij het handboek Kwaliteit Arbo &

Milieu en het deelplan Klu van het rampenbestrijdingsplan. Hoewel de naam van het

handboek anders doet vermoeden gaat het in hoofdzaak toch om de bestrijding van de

traditionele ramptypen en is het minder gericht op crisisbeheersing.

Voorts zijn er in 2005 een zevental rampenbestrijdingsoefeningen gehouden op bestuurlijk en

operationeel niveau. Uit evaluatie komt naar voren dat de oefeningen niet altijd gericht zijn op

het juiste scenario en dat de oefeningen voor het bestuurlijke deel te operationeel gericht zijn.

Door dat laatste zullen de bestuurders geneigd zijn zich te zeer met de operationele kant van

de bestrijding te gaan bemoeien, terwijl zij er juist zijn voor de effecten die ontstaan, of

kunnen ontstaan, om de ramp heen. Tegenwoordig ook wel genoemd de ramp na de ramp.


Is rampenbestrijding en crisisbeheersing bij vliegbasis Eindhoven resultaatgericht.

De visie van Van der Doorn behandelt de resultaatgerichtheid van de rampenbestrijding

waarbij hij het heeft over twee cirkels: de plan- en overleg arana en de praktijk arena. In de

plan- en overleg arena besteedt men veel tijd aan overleg en het maken van plannen. Daarbij

komt men niet toe aan het eigenlijk implementeren van deze plannen en het werkelijk testen.

De bestuurder heeft er weinig aandacht voor omdat er toch iemand (werkgroep of individu)

mee bezig is! Of de uiteindelijke uitkomst werkt is minder interessant als we het maar goed

hebben opgeschreven? In de praktijkarena blijkt dat de dagelijkse werkzaamheden vaak

voorrang krijgen, rampen komen immers maar zelden voor. Zo nu en dan wordt toch van je

verwacht dat je deelneemt aan een oefening. Deze zijn in de meeste gevallen niet realistisch

of kosten te veel geld. Daarbij komt, dat als zich praktische problemen voordoen, we wel

improviseren want daar zijn we goed in. Al die formele plannen vind men maar niets.

Investeren in rampenbestrijding betekent dat over de volle breedte de praktijkgerichtheid van

de voorbereiding en implementatie van de rampenbestrijding moet worden verbeterd.

Praktische punten zijn het opnemen van de implementatie in ieder projectplan, gebruik maken

van oefeningen en het testen van het eindproduct onder praktijkomstandigheden alvorens dit

vast te stellen.

Tevens zien we dat enkele onderwerpen wel worden opgepakt. Dit betreft vooral op het

operationele niveau. Zo is in 2005 de SGBO ingevoerd, is de opleiding en oefening voor de

vliegveldbrandweer aangepast, is een nieuwe inzettactiek voor de vliegbasisbrandweer

geïmplementeerd, gaat de vliegbasisbrandweer oefenen onder realistische omstandigheden en

krijgen de brandweerkorpsen uit de omgeving van de vliegbasis weer een speciale bijscholing

over het bestrijden van vliegtuigongevallen. De rampenbestrijding op strategisch- en

bestuurlijk niveau blijft echter hangen in een van de twee arena’s die door Van der Doorn zijn

geschetst. Verbetering is daarom nodig.

De Tripod-analyse en besluitvorming gebaseerd op intuïtie.

De Herculesramp, de crash en de redding, is in hoofdstuk 6 geanalyseerd aan de hand van de

Tripod-methode. De analyse laat zien dat van de elf BRF, procedures en communicatie erg

hoog scoren. Daarnaast blijken hardware en tegenstrijdige doelen ook een belangrijke factor

te zijn. Daartegenover staat dat voor onderhoud geen en voor beschermingsmiddelen bijna

geen aanwijsbare oorzaken aanwezig zijn. De latente oorzaken zijn voor het management de

knelpunten waar men zich op moet richten wil ze in de toekomst een incident voorkomen. De

Track-lijsten kunnen hiervoor als onderlegger worden gebruikt.

De leidinggevende van de vliegbasis ter plaatse bij de Herculesramp heeft vele verwijten

gekregen omdat hij niet de juiste besluiten genomen zou hebben tijdens de bestrijding van het

vliegtuigongeval. Uit patronen ontwikkeld door opleiding, oefening, vakbladen en

praktijkervaring in de jaren voor de ramp zijn er denkmodellen ontstaan die mogelijk de

leidinggevende hebben laten besluiten op intuïtie en daarmee de acties te richten op de brand

in plaats van redding van de bemanning en zoals later bleek ook de passagiers aan boord van

het toestel.

Verder viel het op dat in het onderzoeksrapport van de inspectie Brandweerzorg en


en compliance audits, maar niet naar de effect audits. De vraag of de leidinggevende ter

plaatse het ook kon is daarmee nooit beantwoord.


7.2 Slotbeschouwing onderzoeksvraag.


de rampenbestrijding. Dit is de centrale vraag van deze scriptie. Zoals uit de samenvatting

van bovenstaande conclusies valt op te maken is vanuit diverse invalshoeken gekeken naar de

voorbereiding op de rampenbestrijding bij vliegtuigongevallen en is getracht een antwoord te

vinden op de centrale vraag. De slotbeschouwing.

Discrepantie constructie vliegtuig versus brand

Wat opvalt, is de discrepantie tussen de constructie waaruit een vliegtuig is gebouwd en de

grote hoeveelheid brandstoffen (kerosine) die een toestel met zich mee vervoerd. De

constructie moet zo licht mogelijk worden uitgevoerd anders gaat het toestel niet de lucht in.

Dit betekent bij een vliegtuigcrash dat het toestel snel kan breken of zal deformeren. Tegelijk

zal een hoeveelheid kerosine vrijkomen met een grote kans op ontsteken met brand als

gevolg. De huid van een vliegtuigromp is in geval van een kerosine-brand na twee á drie

minuten weggebrand. Binnen deze tijd moet de vliegveldbrandweer zorgen dat ze bezig is met

de brandbestrijding willen passagiers nog een kans maken op overleven. Een verschil hierbij

wordt nog gemaakt tussen vliegtuigen die bedoeld zijn voor het vervoer van passagiers en

transportvliegtuigen. De toestellen voor het vervoer van personen hebben een hogere

brandwerendheid omdat de romp geïsoleerd is en de toestellen zijn voorzien op

zelfredzaamheid. Passagiers maken bij een crash nog een redelijke kans om te overleven.

Bovengenoemde discrepantie bestaat al bijna net zo lang als dat de mens vliegt. In 1981

kwam het ministerie van BZK met een nota over vliegtuigongevallen 35)

waarin onder andere

werd gewezen op het grote gevaar van brandstof bij vliegtuigcrashes. Met de Herculesramp

hebben we daar het resultaat van gezien. Het verbaast daarom des te meer dat we anno 2006

nog mensen vervoeren met (militaire) transportvliegtuigen. De belangrijkste lering die we

hieruit kunnen trekken is dat we geen passagiers meer moeten vervoeren met transport-

vliegtuigen. We moeten niet denken dat we veilig kunnen vliegen als we het restrisico bij de

hulpverleners neerleggen. Bij een crash geeft alleen een dosis geluk nog voldoende kans van

slagen op overleven, ondanks het feit dat de hulpverleners daar uitermate hun best doen.

Plannen en procedures

Het tweede dat opvalt, is de grote hoeveelheid plannen en procedures die zijn vastgelegd voor

de rampenbestrijding bij vliegtuigongevallen. Zijn al deze plannen op orde, worden ze

regelmatig geactualiseerd en kunnen diegenen die het behoeft er ook mee werken? Tijdens het

onderzoek is geconstateerd dat nog niet alle plannen op orde zijn gebracht. Zo laat het

rampen-bestrijdingsplan zien dat sommige onderdelen maar beperkt zijn uitgewerkt,

bijvoorbeeld de bijstand van ambulances, terwijl een ander deelplan weer zeer gedetailleerd is

uitgewerkt met een overkill aan informatie. Opvallend hierbij is dat de dienst niet weet wat er

van hen verwacht wordt bij een rampscenario. Een ander is het (concept) handboek

crisisbeheersing van de vliegbasis. Het grootste deel van de medewerkers die ermee te maken

kunnen krijgen weten niet eens dat het handboek bestaat.

Plannen en procedures zijn gemaakt om mee te werken. Door op te schrijven hoe we moeten

handelen in geval het nodig is kunnen we deze plannen en procedures gebruiken als draaiboek

om te oefenen. De resultaten uit oefeningen laten zien of de regeling goed werkt of dat de

regeling vraagt om bijstelling om vervolgens weer beoefend te worden. De voorbereiding op

de rampenbestrijding bij vliegbasis Eindhoven laat duidelijk zien dat gewerkt wordt in de

plan- en overleg arena. Een klein groepje mensen is bezig om plannen te maken, te


actualiseren, uit te breiden en de uitkomsten van de rapporten van de Herculesramp er nog

steeds in te verwerken. Er wordt wel geoefend, maar diegene die beoefend worden kennen de

inhoud van de plannen niet, en er wordt geoefend met verkeerde scenario’s. Het gevolg

hiervan is dat beide arena’s, de plan- en overleg arena en de praktijk arena, langs elkaar heen

blijven draaien in plaats van elkaar te ondersteunen en te versterken.

Een uitzondering hierop is de vliegbasisbrandweer die structureel oefent en in de praktijk de

procedures toetst. Hierbij gaat het om de eerste inzet tot het signaal ‘buiten veilig’ wordt

gegeven. De inzetprocedure wordt nadien structureel nabesproken. Omdat de inzet voorbij de

overheidsdrempel afhankelijk is van de bijstand van de overheids-diensten zal dat ook met

hen geoefend moeten worden. Hiervoor is te weinig tijd of het kost geld en voor die ene keer

dat we wel kunnen oefenen is het scenario vooraf al (deels) bekend.

Een andere uitzondering is de SGBO. Met de invoering van de SGBO-structuur binnen de

regio Zuidoost Brabant is een opkomst van voor de taak uitgeruste en getrainde personen

mogelijk, bestaat er geen discussie meer over wie de leiding heeft in het veld, worden ook de

gemeentelijke processen standaard meegenomen in de structuur en wordt er tevens invulling

gegeven aan de secundaire processen als alarmeren, informatievoorziening en logistiek.

Analyseren en rapporteren

Tientallen onderzoeken, ze heten bijna allemaal zo, maar zijn nauwelijks onder een noemer te

brengen. Ze hebben uiteenlopende bedoelingen. Ze hebben alle hun sterke en zwakke kanten.

Ze hebben elk hun eigen relatie tot het onderzoek: als toeleverancier, als aanvulling, als

plaaggeest, als concurrent. Voor de autoriteiten is het onderscheid tussen al die onderzoeken

gemakkelijker te maken dan voor de publieke opinie, die al die onderzoeken langs dezelfde

meetlat legt. Geven ze uitsluitsel over de oorzaak en de toedracht? En over de

verantwoordelijkheden, schuld en boete? 36)

Nederland werd de afgelopen jaren geconfronteerd met diverse calamiteiten die door de

media en de overheid als rampen zijn betiteld. Over deze rampen zijn vele rapporten

verschenen met elk hun eigen conclusies en aanbevelingen. De rapportages zijn eigenlijk

primair bedoeld om herhaling van een ramp te voorkomen. Het menselijk handelen is de

voornaamste factor in het ontstaan en dus ook in het voorkomen van ongevallen. Bij het

verwerken van informatie gaat een mens echter niet objectief te werk. Met andere woorden:

hij pakt alleen die informatie op die hij wil zien en interpreteert de informatie op de wijze die

hem het beste uitkomt, op dat moment en onder die omstandigheden.

De onderzoeksteams hebben echter alle tijd om hun onderzoek te doen, worden voorzien van

allerlei informatie en worden beïnvloed door allerlei processen. Hiermee komen de accenten

van de conclusies vaak anders uit dan deze eigenlijk bedoeld zijn. Zo zijn er van de Hercules-

ramp 27 onderzoeksrapporten verschenen. In bijna al deze rapporten is de nadruk komen

liggen op enkele personen van de vliegbasis die niet juist zouden hebben gehandeld. Deze

personen zijn ontheven uit hun functie en naar elders vertrokken (cultuur defensie).

De Tripod-analyse over de Herculesramp, zoals we die in deze scriptie hebben uitgewerkt,

laat ook andere latente fouten zien als oorzaak van de crash of het bestrijden ervan. Een aantal

heeft niet of nauwelijks aandacht gekregen in de rapportages. De Tripod-methode spreekt

over identificeren, managen en vastleggen van organisatierisico’s 37)

. De uitdraai laat zien dat

latente fouten te wijten zijn aan fouten die vaak een diepere achtergrond kennen in de


organisatie. Zo is de vraag waarom een co-piloot een doorstart maakt terwijl de standaard-

procedure zegt dat bij vogels op de landingsbaan de landing moet worden ingezet. Een andere

vraag is waarom er passagiers vervoerd worden in transportvliegtuigen waarvan bekend is dat

de (nood)uitgangen niet of maar gedeeltelijk functioneren. Een derde vraag is waarom de

overheidshulpdiensten en rampenbestrijders onvoldoende zijn voorbereid op de bestrijding

van een vliegtuigcrash. Wie neemt de verantwoordelijkheid voor deze constateringen en wie

communiceert hierover?

Volgens de staf vliegveiligheid van de vliegbasis Eindhoven heeft de piloot zijn eigen

verantwoordelijkheid over het vliegtuig totdat het toestel op het platform staat. Het maken van

een doorstart beoordeelt hij zelf en is hij daar ook zelf verantwoordelijk voor. Een kapotte

vliegtuigmotor betekent stilstand en reparatiekosten voor de vliegmaatschappij of het defensie

onderdeel. De piloot maakt dus zijn eigen keuze en het restrisico, voor als het mis gaat, is dan

voor de hulpverleners. Defensie zal de procedures nadrukkelijker onder de aandacht moeten

brengen bij de piloten die gebruik maken van de vliegbasis en moeten bespreken welke

problemen er uit hun keuzes naar voren kunnen komen.

Hiervoor is al gesproken over de discrepantie van het gebruik van transportvliegtuigen voor

het vervoer van passagiers. Als je hierbij optelt dat (nood)uitgangen niet of niet altijd

bruikbaar zijn, dan is dit nog eens een extra reden dat passagiers niet vervoerd moeten worden

met dit soort toestellen.

De overheidshulpdiensten en rampenbestrijders komen in de problemen op het moment zij

nodig zijn voor het bestrijden van een vliegtuigcrash. De eerste schakel waar dit al merkbaar

wordt is de meldkamer. Tijdens de stage is op een onverwacht moment gevraagd aan een

centralist van de brandweer om het scenario crashcall 3 in het oproepscherm te zetten. Dit

alleen al riep bij collega centralisten, bij zowel de brandweer als ambulancedienst, tot een

behoorlijk gespannen reactie. ‘Wie geeft hier een crashcall’?

In een werkelijk geval betekent dit voor de RAV dat zijn moeten gaan improviseren om

zoveel mogelijk ambulances vrij te krijgen en naar de vliegbasis te delegeren. Bij de

brandweer is de alarmering voorgeprogrammeerd voor de brandweerkorpsen. Hierbij worden

echter zoveel voertuigen opgeroepen dat de voertuignummers niet meer zichtbaar komen op

de pagers. Het gevolg hiervan is dat de korpsen van de vrijwilligers met veel meer voertuigen

gaan rijden dan dat eigenlijk de bedoeling is. De centralist zal in een dergelijk geval moeten

sturen om uiteindelijk de juiste voertuigen ter plaatse te krijgen. Tegelijk met het alarmeren

van de uitrukeenheden moet de centralist van de brandweer ook de functionarissen die een

taak hebben binnen de rampenbestrijding alarmeren. Deze alarmering bleek tot voor kort in

ieder geval nog niet op orde. Een bijkomstigheid die daarbij ontstaat, is dat al vrij snel nadat

de alarmering is verstuurd, de media bij de meldkamer gaan informeren wat er aan de hand is

en daarmee het werk van de centralisten wordt bemoeilijkt.

Verder bleek uit de rampenstafoefeningen die zijn gehouden dat de rampenbestrijders (nog)

niet allemaal op de hoogte zijn van de inhoud van de rampenplannen, sommigen nog niet

weten volgens welke structuur er wordt gewerkt en sommigen nog onvoldoende beoefend zijn

om hun taak uit te voeren. Daarbij wordt zoals in hoofdstuk 4 is aangegeven niet geoefend

met de juiste scenario’s. Voor bestuurders zijn de oefeningen te veel gericht op de bestrijding

waardoor de bestuurders zich gaan bemoeien met de operationele kant van de

rampenbestrijding. Voor het operationele niveau kan gezegd worden dat zij na 30 minuten


operationeel worden. Het scenario voor hen zal dus verder in de tijd moeten spelen op het

moment zij geoefend worden.

Ramp na de ramp

Met de technologische mogelijkheden van tegenwoordig lijkt bijna alles mogelijk. Die

technologie lijkt ons minder kwetsbaar te maken, maar tegelijkertijd worden we er in ons

dagelijks bestaan steeds afhankelijker van en daardoor weer kwetsbaarder. Dit verschijnsel

wordt de kwetsbaarheidparadox genoemd: "Naarmate een land minder kwetsbaar is in haar

voorzieningen, komt iedere verstoring van de productie, distributie, vervoer en consumptie

van die voorzieningen des te harder aan".

Ook de veiligheid van de samenleving lijdt aan die kwetsbaarheidparadox. Veel meer dan

vroeger staat de samenleving bloot aan ingrijpende risico's en tegelijkertijd willen we die

risico's niet onder ogen zien. We gaan ervan uit dat de technologie, de wetten en de regels ons

zullen behoeden voor rampspoed, terwijl juist dat fragiele web van al die ongecontroleerde

wetten, niet toegepaste regels en falende technologieën de kans op rampen groter maakt.

Tegelijkertijd heeft die maakbare samenleving een laag "huivergehalte": Er is een rotsvast

vertrouwen dat ons bestaan niet wordt getroffen door grote rampspoed en we zijn er ook niet

op voorbereid. Een ramp, zelfs één van kleine omvang, zal daarom een heftige schok

teweegbrengen in de samenleving 38)

.

Onze samenleving is veranderd en vraagt niet alleen meer om het bestrijden van een ramp

zoals een vliegtuigongeval. De media spelen een belangrijke rol bij de rampenbestrijding. Als

rampenbestrijders nog volop bezig zijn met de bestrijding van de crash zijn de media vaak al

op zoek naar fouten die gemaakt zijn en probeert zij al schuldigen te vinden die vervolgens

breed worden uitgemeten op de communicatiekanalen. De rampenbestrijders, maar vooral ook

de bestuurders, krijgen daarmee een lastige taak die zich verdeelt over vier rollen. Ten eerste

zullen zij de ramp moeten bestrijden door leiding te geven aan de rampenbestrijders. Ten

tweede moet er aandacht zijn voor de bevolking en personen die de ramp is overkomen, de

zogenaamde burgervaderrol. Ten derde zal via, of met, de media gecommuniceerd moeten

worden over de bestrijding van de ramp, de mogelijke oorzaak en wat er mogelijk mis is

gegaan. De vierde rol is de zorg voor het eigen personeel, de rampenbestrijders 39)

.

Binnen deze rollen gaat een apart proces spelen dat “Verantwoordelijkheid” wordt genoemd.

Wie heeft wat gedaan, hoe was de voorbereiding, staat het allemaal goed opgeschreven, is er

ook zo gehandeld, zijn er fouten gemaakt, kan ik de verantwoordelijkheid op een andere plek

leggen? Allemaal vragen die een rol gaan spelen terwijl ze niets bijdragen aan de bestrijding

van de ramp in directe zin. Dit proces wordt ook wel genoemd de nafase van de rampen-

bestrijding of de ramp na de ramp.

Bij een ramp wordt van de autoriteiten meteen, vanaf de eerste dag, verlangd dat ze duidelijk

maken hoe het heeft kunnen gebeuren en of zij daaraan schuld hebben. Vroeger werd hun

enige tijd gegund, tegenwoordig niet meer. Dat is een feit. Als ze zelf niet onmiddellijk

antwoord op dat soort vragen kunnen of willen geven, zullen anderen het doen: concurrenten,

opponenten, zaakwaarnemers, klokkenluiders, wetenschappers. De oproep ‘regering regeer’

klopt nog wel voor in de officiële bestuurlijke arena van het college van burgemeester en

wethouders en de gemeenteraad, maar daarbuiten niet meer 40)

.


Hierboven staat de ervaring die Jan Mans, burgemeester Enschede, opdeed na de vuurwerk-

ramp in Enschede in mei 2000. Ook bij de Herculesramp heeft dit proces gespeeld vanaf het

moment dat het vliegtuig was gecrasht totdat het laatste onderzoeksrapport was verschenen.

Al snel kwam de druk te liggen bij enkele personeelsleden van de vliegbasis die op basis van

hun fouten als schuldigen uit de bus kwamen. Had de minister van defensie ook het hoofd

recht kunnen houden als destijds meteen bekend was geworden dat transportvliegtuigen

eigenlijk niet geschikt waren voor het transport van passagiers?

7.3 Koppeling theorie Tripod, Van der Doorn en Klein.

Van der Doorn stelt in zijn visie dat de basisvereisten voor de rampenbestrijding zoals

opschaling, het informatiemanagement, de communicatie, en de totale leiding en coördinatie

concreet moeten worden omschreven. Duidelijkheid bij alle betrokkenen over de te leveren

prestaties zijn een vereiste. Om resultaatgericht te kunnen sturen dienen deze beschrijvingen

regelmatig en onder zo realistisch mogelijke omstandigheden te worden getest. De

rapportages en evaluaties van deze testen vormen bij uitstek de basis om te sturen op resultaat

en de voorbereiding te verbeteren. Het INK-model kan hierbij als basis dienen.

Met andere woorden: laat de voorbereiding op de rampenbestrijding niet liggen bij het maken

van plannen en overleggen, maar schrijf op wat er verwacht wordt en ga regelmatig testen of

het werkt. De resultaten zorgen dat de rampenbestrijders beter zijn voorbereid en knelpunten

kunnen worden gebruikt om de voorbereiding te verbeteren. Hier ligt meteen een relatie met

de theorie van Klein over intuïtie in het werk. Door met de echte relevante zaken regelmatig

te oefenen onder zo realistisch mogelijke omstandigheden, te evalueren en indien nodig bij te

stellen ontstaan er bij de rampenbestrijders patronen en denkmodellen. De beslissers, maar

ook de uitvoerders, zullen in een werkelijk geval er beter op voorbereid zijn als ze op

intuïtieve basis beslissingen nemen.

De Tripod-methode is gericht op de beheersing van de werkomgeving om zo menselijk falen

te voorkomen. Door de zogenaamde latente fouten in de organisatie bloot te leggen, kan

voorspeld worden waar zich (weer) incidenten kunnen voordoen. De voorbereiding op de

rampenbestrijding voor het ramptype vliegtuigongevallen is erg complex. Dit wordt nog eens

versterkt als je met meerdere organisaties te maken hebt dan alléén de overheid. Zoals in

geval bij de vliegbasis Eindhoven, hier heb je te maken met defensie, de gemeente en

Eindhoven Airport. Door in de plan- en overlegarena gebruik te maken van de Tripod-analyse

zouden latente oorzaken naar voren kunnen komen die voorheen niet eerder in beeld gebracht

zijn. Oplossingen, binnen de organisatie of in de omgeving ervan, kunnen dan als input

dienen om de basisvereisten te borgen en middels oefening weer opnieuw te testen.

7.4 Conclusies.

Als we terugkijken naar het onderzoek in deze scriptie dan kunnen we constateren dat er

genoeg te leren valt van rampen met vliegtuigen. De regelgeving en de Leidraad

vliegtuigongevallenbestrijding bij luchtvaartterreinen geven een goed inzicht en handreiking

over hoe de plannen en procedures eruit zouden moeten zien. Resultaatgericht deze plannen

uitwerken maakt dat ze regelmatig worden getest onder zo realistisch mogelijke

omstandigheden waarbij de uitkomst moet leiden tot bijstelling, en dus verbetering. Een

bijkomstigheid is dat veel oefenen leidt tot het ontwikkelen van patronen en denkmodellen die

op hun beurt weer een bijdrage kunnen leveren aan de besluitvorming op basis van intuïtie.


Tevens kan gebruik worden gemaakt van de Tripod-analyse om daarmee de latente fouten in

de organisatie bloot te leggen, zodat voorspeld kan worden waar zich (weer) incidenten

kunnen voordoen. Verder zullen de autoriteiten in de toekomst er rekening mee moeten

houden dat ze steeds meer te maken gaan krijgen met crisissituaties en de ramp na de ramp.

Eindconclusies

− Defensie is haar organisatie aan het reorganiseren waarmee tevens een cultuurverandering

plaatsvindt. De afrekencultuur moet plaats gaan maken voor een cultuur waarbij men

elkaar aanspreekt op fouten.

− Bij de bestrijding van vliegtuigongevallen is gebleken dat de verantwoordelijkheden en

bevoegdheden niet altijd even duidelijk waren. Hierbij ging het om onderlinge

competenties tussen bestuurlijke autoriteiten, de exploitanten van luchthavens en de

operationele diensten. Kunnen we deze competenties nu wel managen?

− Geneeskundige hulpverlening en politie schieten te kort op basis van de Leidraad

Operationele Prestaties bij het ramptype Luchtvaartongevallen. Beide diensten hebben bij

het worst case scenario te weinig potentieel in de eerste uren van de ramp.

− Voor de KMAR zijn de taken in het rampenbestrijdingsplan zeer ruim omschreven, maar

wie waar over gaat wordt daaruit niet duidelijk.

− De inspectierapporten over de Herculesramp laten zien dat in de ongevalsanalyse wel is

gekeken naar systeem- en compliance audits, maar niet naar de effect audits. De vraag of

de rampenbestrijders het ook kunnen is daarmee nooit beantwoord.

− De voorbereiding op de rampenbestrijding blijft liggen bij het maken van plannen en

overleggen. Er wordt wel geoefend, maar er wordt niet getest of dat wat is opgeschreven

ook werkt.

− De Tripod-analyse zou gebruikt kunnen worden om in de plan- en overlegarena te zoeken

naar latente oorzaken die niet eerder in beeld zijn gebracht.

− Er worden nog steeds passagiers vervoerd met transporttoestellen van defensie.

− Door met de verkeerde scenario’s en/of oefendoelen te oefenen ontstaan er onjuiste

patronen en denkmodellen. Bij intuïtieve besluitvorming onder crisisomstandigheden

kunnen deze onjuiste denkmodellen een negatieve invloed hebben.

− De overheid, lees gemeente Eindhoven, de Hulpverleningsregio en het management van

de vliegbasis, zullen nog de nodige stappen moeten ondernemen om de rampenbestrijding

op een werkelijk voldoende niveau te krijgen en zij zijn zich nog onvoldoende bewust van

de nafase van de rampenbestrijding.

7.5 Aanbevelingen.

Laat de voorbereiding op de rampenbestrijding niet liggen bij het maken van plannen en

overleggen, maar schrijf op wat er verwacht wordt en ga dit regelmatig testen of het werkt. De

resultaten zorgen dat de rampenbestrijders beter zijn voorbereid en knelpunten kunnen

worden gebruikt om de voorbereiding te verbeteren.

Aanbevelingen ter verbetering

− Het ministerie van defensie zal haar verantwoordelijkheid moeten nemen en het vervoer

van passagiers met transporttoestellen moeten staken. Blijft defensie van mening dat deze

wijze van vervoer overeind moet blijven dan moet ze dit communiceren en in geval van

een crash met slachtoffers zal de minister zijn verantwoordelijkheid hierin moeten nemen.

− Mooie mappen in de kast met daarin plannen en procedures maken nog niet dat je goed

bent voorbereid op rampenbestrijding. Het management, zowel de overheid als bij de


vliegbasis, zal haar verantwoordelijkheid moeten nemen. Door structureel te gaan oefenen

(testen) onder zo realistisch mogelijke omstandigheden zal duidelijk worden of de plannen

en procedures werkbaar zijn. Wat niet voldoet kan worden bijgesteld.

− Een andere bijkomstigheid die een belangrijke rol kan spelen bij het testen van plannen en

procedures onder zo realistisch mogelijke omstandigheden is het ontwikkelen van

patronen en denkmodellen. Patronen en denkmodellen kunnen bepalend zijn bij de

besluitvorming onder crisisomstandigheden. Dit geldt niet alleen voor de bevelvoerende

ter plaatse van het incident maar geldt ook voor de besluitvorming op het bestuurlijke- en

strategische niveau.

− Door in de plan- en overlegarena gebruik te maken van de Tripod-methode zouden latente

oorzaken naar voren kunnen komen die voorheen niet eerder in beeld gebracht zijn.

Oplossingen, binnen de organisatie of in de omgeving ervan, kunnen dan als input dienen

om de basisvereisten te borgen en middels oefening weer opnieuw te testen.

− De overheid, lees gemeente Eindhoven, de Hulpverleningsregio en het management van

de vliegbasis, zullen nog de nodige stappen moeten ondernemen om de rampenbestrijding

op een werkelijk voldoende niveau te krijgen. Hiervoor zal niet alleen tijd en geld mee

gemoeid zijn maar het moet ook goed worden uitgedragen. Men zal moeten werken aan

een cultuurverandering waarbij veiligheid, niet denkbeeldig maar in werkelijkheid,

bovenaan de lijst komt staan. Een strategische keuze? Of de verantwoordelijkheid

neerleggen bij de juiste personen en dit ook zo communiceren.

− Lering die bestuurders hieruit kunnen trekken is dat zij zich niet alleen moeten

voorbereiden op het bestrijden van een ramp. Maar dat zij de aandacht tegenwoordig beter

kunnen richten op de processen die gaan spelen na een ramp. Aandachtspunt hierbij is het

inroepen van onafhankelijke adviseurs die het gehele proces mee kunnen begeleiden,

zoals het COT Instituut voor Veiligheid- en Crisismanagement dat heeft gedaan bij de

vuurwerkramp in Enschede.


Eindnoten.

− 1) Crisisbeheersing belicht, BZK directie Crisisbeheersing 2005, blz. 1.

− 2) Rapport Voorbereiding op vliegtuigongevallen op luchtvaartterreinen, Nibra en

Bockholts mei 1997, blz. 2.

− 3) Leidraad vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen, BZK 1997, blz. 2.

− 4) Crisis oorzaken, gevolgen, kansen, COT universiteit Leiden 1998, blz. 3.

− 5) Brochure Vliegbasis Eindhoven, staf voorlichting 2005, blz. 6.

− 6) Brochure Vliegbasis Eindhoven, staf voorlichting 2005, blz. 7.

− 7) Managementboek Organisatiestructuren, Henry Mintzberg 2006, blz. 11.

− 8) Rapport Voorbereiding op vliegtuigongevallen op luchtvaartterreinen, Nibra en

Bockholts mei 1997, blz. 13.



− 11) Overzicht vliegtuigongevallen wereldwijd 200-2005, Aviation Safety Network,

Luchtvaartnieuws, Airdisater.com en Planecrashinfo.com 2006, blz. 21.

− 12) Regionaal beheersplan rampenbestrijding, Hulpverleningsregio ZONB 2004, blz. 23.

− 13) Faro, de ramp na de ramp, Cor ten Hove 2002, De vuurwerkramp van Enschede, Jan

Mans, Uri Rosenthal, Arjan van Gils en Erwin Muller 2004, Als dat maar goed gaat,

Bestuurlijk Netwerk en Crisisbeheersing 2005, blz. 24.


− 15) Convenant inzet brandweer Klu vliegbasis Eindhoven, Gemeente Eindhoven juli 2003

blz. 25.


− 17) Wet rampen en zware ongevallen, 1985, blz. 29.

− 18) Plannen voor de crisis, politievakblad Blauw, jaargang 1 september 2005, blz. 29.

− 19) Handboek Voorbereiding Rampenbestrijding, OCR-bundel Nibra, juni 2003, blz. 29.

− 20) Regionaal beheersplan rampenbestrijding, Hulpverleningsregio ZONB 2004, blz. 30.

− 21) Wet rampen en zware ongevallen, 1985, blz. 34.


− 23) Crisisbeheersing belicht, ministerie BZK directie Crisisbeheersing 2005, blz. 37.

− 24) Overzicht van conclusies/aanbevelingen rapporten Herculesramp (situatie juli 2005),

Hulpverleningsregio Zuidoost-Brabant juli 2005, blz. 39.

− 25) Overzicht van conclusies/aanbevelingen rapporten Herculesramp (situatie juli 2005),

Hulpverleningsregio Zuidoost-Brabant juli 2005, blz. 41.

− 26) Rapportage luchtvaartongeval vliegbasis Eindhoven 15 juli 1996 met Lockheed C-130

Hercules van de Belgische luchtmacht, commissie van onderzoek Belgische en

Nederlandse luchtmacht 1996, blz. 45.

− 26) Vliegtuigongeval vliegbasis Eindhoven deel I, gemeente Eindhoven 1996, blz. 45.

− 26) Vliegtuigongeval vliegbasis Eindhoven deel II, gemeente Eindhoven 1997, blz. 45.

− 26) Vliegtuigongeval vliegbasis Eindhoven, Inspectie Brandweerzorg en

Rampenbestrijding 1996, blz. 45.

− 26) Hercules Ramp Eindhoven beantwoording vragen Tweede Kamer, Raad voor de

Transportveiligheid 2002, blz. 45.

− 27) Tripod De glazen bol voor de auditor, F. Damhuis Erasmus Universiteit Rotterdam

2005, blz. 50.

− 28) Controlling the controllable, J. Groeneweg Center for Safety Research 2002, blz. 50.


− 29) Casus Track-synidicaat module Risico en veiligheid J. Groeneweg Universiteit Leiden

2005, blz. 51.

− 30) Casus Citichem module Risico en veiligheid J. Groeneweg Universiteit Leiden 2005,

blz. 52.

− 31) Rapportage luchtvaartongeval vliegbasis Eindhoven 15 juli 1996 met Lockheed C-130

Hercules van de Belgische luchtmacht, commissie van onderzoek Belgische en

Nederlandse luchtmacht 1996, blz. 52.

− 31) Vliegtuigongeval vliegbasis Eindhoven deel I, gemeente Eindhoven 1996, blz. 52.

− 31) Vliegtuigongeval vliegbasis Eindhoven deel II, gemeente Eindhoven 1997, blz. 52.

− 31) Vliegtuigongeval vliegbasis Eindhoven, Inspectie Brandweerzorg en

Rampenbestrijding 1996, blz. 52.

− 31) Hercules Ramp Eindhoven beantwoording vragen Tweede Kamer, Raad voor de

Transportveiligheid 2002, blz.52.

− 32) Van rampen leren, M. van Duin 1991, blz.57.

− 33) Intuïtie in het werk, G. Klein 2003, blz. 57.

− 34) Casus Wrap-up module Risico en veiligheid J. Groeneweg Universiteit Leiden 2005,

blz. 58.

− 35) De brandweer en vliegtuigongevallen, ministerie BZK februari 1981, blz. 65.

− 36) De vuurwerkramp van Enschede, Jan Mans, Uri Rosenthal, Arjan van Gils en Erwin

Muller 2004, blz. 66.

− 37) Controlling the controllable, J. Groeneweg Center for Safety Research 2002, blz. 66.

− 38) Rapport Stroomloos, Steetskamp en van Wijk, 1994, blz. 67.


− 40) De vuurwerkramp van Enschede, Jan Mans, Uri Rosenthal, Arjan van Gils en Erwin

Muller 2004, blz. 66.


Literatuurlijst.

− Bert Bakker uitgeverij 2004, De vuurwerkramp van Enschede.

− Brandweerwet 1985.

− BZK 1981, Brandweer en vliegtuigongevallen.

− BZK directie Crisisbeheersing 2005, Crisisbeheersing belicht.

− BZK 1998, Integrale Veiligheidsrapportage 1998.

− BZK 2001, Leidraad Maatramp.

− BZK 2001, Leidraad Operationele Prestaties.

− BZK 1999, Rampenbestrijding de veiligheidsketen gesmeed.

− COT universiteit Leiden 1998, Crisis oorzaken, gevolgen, kansen.

− Ed Dammers uitgeverij Eburon, Kenmerken van scenario’s.

− Gemeente Eindhoven 2005, Rampbestrijdingsplan Vliegbasis Eindhoven.

− Gemeente Eindhoven 2005, Rampbestrijdingsplan Vliegbasis Eindhoven (concept

geactualiseerd).

− G. Klein 2003, Intuïtie in het werk.

− Klu 2003, Brandweervoorschrift voor de Koninklijke Luchtmacht.

− Klu 2005, OBA Luchtvaartongevallen Vliegbasis Eindhoven.

− Klu 2003, Voorschrift Vliegveiligheid voor de Koninklijke Luchtmacht.

− Maarten Hajer en Michiel Schwarz, Contouren van de risicomaatschappij.

− OCR-bundel 2003, Handboek Voorbereiding Rampenbestrijding.

− Wet rampen en zware ongevallen 1985.

− www.tripodsolutions.net 2006, Tripod Solutions, algemene informatie.


Lijst van afkortingen.

AMvB Algemene Maatregel van Bestuur

ARB Ambtenaar rampenbestrijding

BDL Bevelhebber der Luchtstrijdkrachten

BRF Basis Risico Factoren

BZK Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties

COVM Commissie Overleg en Voorlichting Milieuhygiëne Vliegbasis Eindhoven

CORT Commando rampterrein

COT Instituut voor Veiligheid- en Crisismanagement (voorheen Crisis Onderzoek Team)

CTPI Commandoteam plaats incident

GBT Gemeentelijk Beleidsteam

GHOR Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen

GMK Gemeenschappelijke Meldkamer (politie, RAV en brandweer)

GMS Geïntegreerd meldkamersysteem

GNKC Geneeskundige Combinatie

GRIP Gecoördineerde Regionale Incidentbestrijdings Procedure

ICAO International Civil Aviation Organisation

IOOV Inspectie Openbare Orde en Veiligheid

Klu Koninklijke Luchtmacht

KMAR Koninklijke Marechaussee

LOT-team Landelijke Organisatie Trauma teams

MAC Major Airport Crashtruck (crashtender)

NIBRA Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding

OBA’s Orders van blijvende aard

OEI-fouten Op eigen initiatief fouten

OSC On Scene Commander

OVD Officier van Dienst

PVE Product Verantwoordelijke Eenheid

POB Persons On Board

RAC Regionale Alarmcentrale (tegenwoordig GMK)

RBT Regionaal Beleidsteam

RBR Regionaal Beheersplan Rampenbestrijding

RBS Routebewakingssysteem

RIT Rampen Identificatie Team

RLD Rijksluchtvaartdienst

ROT Regionaal Operationeel Team

RTL Regeling Toezicht Luchtvaart

SGBO Staf Bijzonder en Grootschalig Optreden

STANAG’s NATO STANdarization AGreements


Bijlagen.

1. Overzichtskaart Vliegbasis Eindhoven met directe omgeving.

2. Overzicht vliegtuigongevallen wereldwijd 2000-2005.

3. SGBO functionele structuur brandweer mono- en multidisciplinair.

4. Track model (Tripod analyse) over crash Herculesramp en de bestrijding van het ongeval.

5. Plattegronden paraatstelling vliegbasisbrandweer aan de landingsbaan.

6. Overzicht verschenen onderzoeksrapporten over de Herculesramp 15 juli 1996.

7. Lijst met actiepunten uit de onderzoeksrapporten over de Herculesramp.


Bijlage 1.

Overzichtskaart Vliegbasis Eindhoven met directe omgeving


Bijlage 2.

Overzicht vliegtuigongevallen wereldwijd 2000-2005


Overzicht vliegtuigongevallen wereldwijd 2000 - 2005

Luchtvaartnieuws heeft alle grote vliegtuigongelukken die zich in de eerste vijf jaar van de 21ste eeuw hebben

voorgedaan in kaart gebracht. Om praktische redenen is gekozen voor ongelukken waarbij relatief veel dodelijke

slachtoffers te betreuren waren. In een aantal gevallen was er sprake van bijzondere omstandigheden.

Luchtvaartnieuws heeft in dat geval deze bijzonderheden vermeld. De redactie van Luchtvaartnieuws probeert de

gegevens up-to-date te houden. Desondanks kan het voorkomen dat de verstrekte informatie onvolledig is of

afwijkt van de actualiteit.

Datum: 10 december 2005

Luchtvaartmaatschappij: Sosoliso Airlines

Vliegtuigtype: McDonnel Douglas DC-9-32

Registratienummer: 5N-BFD

Aantal slachtoffers: 109 (waaronder 65 schoolkinderen)

Locatie crash: Port Harcourt, Nigeria

Bijzonderheden: Slechts één vrouw overleeft de crash. Alle andere 109 inzittenden aan boord van de DC-9

komen om. Het toestel was bezig met de landing op de luchthaven Port Harcourt in het zuiden van Nigeria. Het

vliegtuig crasht tijdens een zware onweersbui vlakbij de baan waar het had moeten landen. Aan boord bevonden

zich veel middelbaren scholieren


Luchtvaartmaatschappij: Iraanse luchtmacht

Vliegtuigtype: Lockheed C-130 Hercules

Registratienummer: 5-8512

Aantal slachtoffers: 94 (+ 14 op de grond)

Locatie crash: Teheran, Iran

Bijzonderheden: De Hercules was net opgestegen van Mehrabad Airport toen de bemanning problemen aan de

motoren meldden. De piloten besloten terug te keren naar het vliegveld. Dat lukte echter niet: het militaire

vliegtuig crasht tegen een appartementencomplex in een buitenwijk van Teheran. Veel inzittenden waren

journalisten die verslag zouden doen van een militair evenement in het zuiden van Iran.

Datum: 22 oktober 2005

Luchtvaartmaatschappij: Bellview Airlines

Vliegtuigtype: Boeing 737-200

Registratie is 5N-BFN

Aantal slachtoffers: 117

Locatie crash: Lagos, Nigeria

Bijzonderheden: Boeing 737 van de, onder rijke Nigerianen en Expats, populaire Bellview Airlines verdwijnt

vlak na de start van de radar van Murtala Muhammed airport in Lagos. Het toestel was onderweg voor een

vlucht van 50 minuten naar Abuja met aan boord onder andere regeringsvertegenwoordigers en Europeanen.

Tijdens het vertrek was het weer zeer slecht.

Datum: 5 september 2005

Luchtvaartmaatschappij: Mandala Airlines


Registratienummer: PK- RIM

Aantal slachtoffers: 149 (deels op de grond)

Locatie crash: Medan

Bijzonderheden: Gevreesd wordt dat er honderd personen om het leven zijn gekomen. Aan boord bevonden zich

117 personen. Televisiebeelden tonen de smeulende resten van het wrak, auto's en huizen, terwijl de brandweer

het vuur inmiddels onder controle heeft. Er zouden ook mensen op de grond bij de vliegramp zijn omgekomen.

Over de oorzaak is nog niets bekend. De crash vond plaats op zo'n 500 meter van het vliegveld.

Datum: 24 augustus 2005

Luchtvaartmaatschappij: TANS (Aéreos Nacionales de la Selva)


Registratienummer: OB-1809 P


Locatie crash: Pucallpa in het Peruaanse regenwoud


Bijzonderheden: De crash zou hebben plaatsgevonden tijdens zeer slechte weersomstandigheden. De piloot heeft

geen technische problemen gemeld, maar zou vanwege het weer enkele malen boven de stad hebben gecirkeld

voordat een landingspoging werd ondernomen. Er is toen besloten tot een noodlanding op een autoweg, op een

paar kilometer van het vliegveld.


Luchtvaartmaatschappij: West Caribbean Airlines

Vliegtuigtype: McDonnell-Douglas MD-82

Registratienummer: HK-4374X


Locatie crash: Machiques, Noordwest-Venezuela

Bijzonderheden: Het vliegtuig, onderweg van Panama naar Martinique, kreeg boven Colombia motorproblemen

en wilde een noodlanding maken in Venezuela. Toen ook de tweede motor uitviel verloor de MD-82 snel hoogte

en stortte neer in een moeilijk begaanbaar terrein in het grensgebied. Bij de crash kwamen alle 152 passagiers en

acht bemanningsleden om het leven.


Luchtvaartmaatschappij: Helios Airways


Registratienummer: 5B-DBY


Locatie crash: Dertig kilometer van Athene

Bijzonderheden: Het vliegtuig uit Cyprus stort in Grammatiko ten noorden van Athene op een berg. Het toestel

heeft 115 passagiers en zes bemanningsleden aan boord.

Het vliegtuig, onderweg van Larnaca naar Athene, werd begeleid door twee F16's van de Griekse luchtmacht

omdat het radioverkeer met de verkeerstoren was verbroken. Het verkeersvliegtuig werd door de F16's opgepikt

boven het eiland Kea maar de piloten volgden de F16's niet. Volgens de nieuwsbronnen hebben de piloten van

de F16's waargenomen dat één van de piloten ingezakt in de cockpit zat.


Luchtvaartmaatschappij: Tuninter

Vliegtuigtype: ATR 72

Registratienummer: TS LBB


Locatie crash: Voor de kust van Sicilië

Bijzonderheden: Een Tunesische ATR 72 van Tuninter crashte tijdens een vlucht van Bari naar Djerba. De ATR

72, met aan boord 39 passagiers, kampte met technische problemen. De piloot probeerde tevergeefs een

noodlanding te maken in Palermo en kwam veertien kilometer uit de kust in zee terecht.

Het ongeluk is mogelijk te wijten aan vervuilde brandstof. Dat melden Italiaanse media op basis van een

verklaring van de officier van justitie. Om meer duidelijkheid te krijgen wordt de tankwagen op de luchthaven

van Bari aan een inspectie onderworpen.


Luchtvaartmaatschappij: Air France

Vliegtuigtype: Airbus 340-300

Registratienummer: F-GLZQ


Locatie crash: Toronto Pearson Airport

Bijzonderheden: Toestel landt halverwege de landingsbaan in slecht weer, glijdt door in een greppel en vliegt in

brand. Dit maakt onderzoekteam op uit getuigenverklaringen en de brandsporen op de landingsbaan die niet

voorkomen op de volle lengte van de baan. De Air France conclusie, dat de blikseminslag de oorzaak is, lijkt niet

voor de hand te liggen. Wonder boven wonder zijn er geen slachtoffers gevallen.

De A340-300 werd in september 1999 aan Air France afgeleverd en had tot nu toe zo'n 28.500 vlieguren en 3700

vluchten gemaakt. Het toestel beschikte over vier CFM International CFM 56 motoren.

Datum: 3 februari 2005

Luchtvaartmaatschappij: Kam Air


Registratienummer: EX-037



Locatie crash: Band-e Ghazi, bij Kaboel (Afghanistan)

Bijzonderheden: Het toestel is op weg van Herat naar Kaboel. De piloten breken de nadering op Kaboel af omdat

zware sneeuwstormen het zicht ernstig belemmeren. Kort daarna verdwijnt de Boeing 737 van de radar.

Reddingsteams hebben twee dagen nodig om het wrak te localiseren. Uiteindelijk wordt het vliegtuig door een

Nederlandse Apache helikopter gevonden in besneeuwd en bergachtig gebied ten zuidwesten van Kaboel. Onder

de 104 doden bevindt zich een Nederlander.

Datum: 21 november 2004

Luchtvaartmaatschappij: China Eastern Airlines

Vliegtuigtype: Bombardier Canadair CRJ-200LR

Registratienummer: B-3072


Locatie crash: Baotou (China)


Luchtvaartmaatschappijen: Volga-Avia Express, Sibir Airlines

Vliegtuigtypen: Tupolev 134A-3, Tupolev TU-154B2

Registratienummers: RA-65080, RA-85556

Aantal slachtoffers: 87 (beide toestellen exploderen in de lucht)

Locatie crash: Buchalki, Millerovo (Rusland)

Bijzonderheden: De twee Russische vliegtuigen storten bijna gelijktijdig neer. Onderzoek wijst uit dat

Tsjetsjeense vrouwen aan boord explosieven tot ontploffing hebben gebracht. De terroristen zouden in Moskou

luchthavenmedewerkers hebben omgekocht om zich zonder problemen toegang te verschaffen tot de vliegtuigen.

Datum: 3 januari 2004

Luchtvaartmaatschappij: Flash Airlines

Vliegtuigtype: Boeing 737-3Q8

Registratienummer: SU-ZCF


Locatie crash: Rode Zee, voor de kust van Sharm el Sheikh (Egypte)


Luchtvaartmaatschappij: Union des Transports Aériens de Guinée


Registratienummer: 3X-GDM

Aantal slachtoffers: slachtofferstal loopt uiteen van 135 tot 150

Locatie crash: Cotonou (Benin)

Datum: 8 juli 2003

Luchtvaartmaatschappij: Sudan Airways

Vliegtuigtype: Boeing 737-2J8C

Registratienummer: ST-AFK


Locatie crash: Port Sudan (Sudan)

Bijzonderheden: Een van de 117 inzittende overleeft dit ongeluk. Het betreft een jongetje van een paar jaar oud.

Datum: 26 mei 2003

Luchtvaartmaatschappij: Ukranian Mediterranean Airlines

Vliegtuigtype: Yakovlev YAK-42D

Registratienummer: UR-42352


Locatie crash: Pontisch gebergte bij Macka (Turkije)

Bijzonderheden: De Yak-42D is op weg van Kabul (Afghanistan via Trabzon (Turkije) naar Zaragoza (Spanje).

Het vliegtuig crash in mistige omstandigheden op een berg. Aan boord bevonden zich enkele tientallen Spaanse

militairen die terug kwamen van een vredesmissie is Afghanistan. Alle 75 inzittenden van het Russische toestel

verloren het leven.

Datum: 8 mei 2003

Luchtvaartmaatschappij: Ukrainian Cargo Airlines i.o.v. Congolese leger

Vliegtuigtype: Ilyushin IL-76MD


Registratienummer: UR-UCB

Aantal slachtoffers: 130 - 200

Locatie crash: luchtruim boven Democratische Republiek Congo

Bijzonderheden: Het vliegtuig vervoert Congolese soldaten en hun familieleden. Op kruishoogte opent de

achterste vrachtdeur van de Ilyushin zich. Het verschil in luchtdruk slaat een gat waaruit tientallen passagiers

naar buiten worden gezogen. De piloten weten het Russische vliegtuig in Kinshasa aan de grond te zetten. Tot op

de dag van vandaag is het onduidelijk hoeveel mensen bij het ongeluk zijn omgekomen.

Datum: 6 maart 2003

Luchtvaartmaatschappij: Air Algerie

Vliegtuigtype: Boeing 737-2T4

Registratienummer: 7T-VEZ


Locatie crash: Tamanrasset (Algerije)


Luchtvaartmaatschappij: Revolutionaire Garde Iran

Vliegtuigtype: Ilyushin Il-76MD

Registratienummer: onbekend


Locatie crash: Sirah gebergte, bij Shahdad (Iran)


Luchtvaartmaatschappij: Turkish Airlines

Vliegtuigtype: BAe Avro RJ-100

Registratienummer: TC-THG


Locatie crash: Diyarbakir

Datum: 27 juli 2002

Luchtvaartmaatschappij: Luchtmacht Oekraïne

Vliegtuigtype: Sukhoi Su-27

Registratienummer: 42

Aantal slachtoffers: 83 (allen op de grond, tijdens airshow)

Locatie crash: Lviv (Oekraïne)

Bijzonderheden: De piloot raakt tijdens een spectaculaire manoeuvre de controle kwijt over het

gevechtsvliegtuig. Het toestel crasht en explodeert tussen bezoekers van de airshow. Beide inzittenden van de

Sukhoi weten zich via de schietstoel te redden. Met 83 dodelijke slachtoffers is dit het grootste ongeval tijdens

een vliegshow ooit.

Datum: 1 juli 2002

Luchtvaartmaatschappijen: Bashkirian Airlines, DHL Express

Vliegtuigtypen: Tupolev TU-154M, Boeing 757-23APF

Registratienummers: RA85816, A9C-DHL


Locatie crash: 11 km hoogte boven Ueberlingen (Duitsland)

Bijzonderheden: De toestellen komen op kruishoogte met elkaar in botsing. Een automatisch

waarschuwingssysteem geeft de piloot van de Tupolev opdracht te stijgen, terwijl de verkeersleider van het

Zwitserse Skyguide opdracht geeft om een botsing te voorkomen door te dalen. De tijd die door deze verwarring

verloren gaat wordt de 69 inzittenden van het Russische toestel (waaronder veel jeugdige vakantiegangers) en de

twee piloten van de vracht-757 fataal. De Deense verkeersleider wordt in februari 2004 vermoord.

Datum: 25 mei 2002

Luchtvaartmaatschappij: China Airlines

Vliegtuigtype: Boeing 747-209B



Locatie crash: Straat van Taiwan / Pescadore Eilanden (Taiwan)

Bijzonderheden: Het vliegtuig stort twintig minuten na take-off door nog onbekende oorzaak neer. Radarbeelden

tonen aan dat de jumbo op grote hoogte in diverse delen uiteen brak.


Datum: 7 mei 2002

Luchtvaartmaatschappij: China Northern Airlines

Vliegtuigtype: McDonnell Douglas MD-82



Locatie crash: Gele Zee, voor de kust van Dalian (China)

Bijzonderheden: De MD-82 stort tijdens de nadering neer in zee na een melding van de piloot over een

binnenbrand. Chinese luchtvaartautoriteiten melden later dat een van de passagiers waarschijnlijk met behulp

van flessen benzine het interieur van het vliegtuig in brand heeft gestoken.

Datum: 4 mei 2002

Luchtvaartmaatschappij: EAS Airlines

Vliegtuigtype: BAC 1-11-525FT

Registratienummer: YR-BCN

Aantal slachtoffers: 148 (ongeveer de helft op grond)

Locatie crash: Kano (Nigeria)

Bijzonderheden: Het toestel crasht kort na de start door motoruitval in een dichtbevolkte wijk van Kano.

Minstens zeventig mensen op de grond komen om.

Datum: 15 april 2002

Luchtvaartmaatschappij: Air China

Vliegtuigtype: Boeing 767-2J6ER



Locatie crash: Pusan (Zuid-Korea)


Luchtvaartmaatschappij: Iran Air Tours

Vliegtuigtype: Tupolev TU-154M

Registratienummer: EP-MBS


Locatie crash: Khorramabad (Iran)


Luchtvaartmaatschappij: Transportes Aéreos Militares Ecuatorianos (TAME)


Registratienummer: HC-BLF


Locatie crash: vulkaan in Andes gebergte, bij Ipiales (Colombia)

Datum: 12 november 2001

Luchtvaartmaatschappij: American Airlines

Vliegtuigtype: Airbus A300-605R

Registratienummer: N14053


Locatie crash: New York (VS)

Bijzonderheden: De A300 stort enkele minuten na de start vanaf New York JFK neer in de wijk Queens. Alle

inzittenden plus vijf mensen op grond komen om. American Airlines en Airbus ruzieën vervolgens jaren over de

schuldvraag.


Luchtvaartmaatschappijen: SAS, zakenjet

Vliegtuigtypen: McDonnell Douglas MD-87, Cessna Citation II Registratienummers: SE-DMA, D-IEVX


Locatie crash: Milaan (Italië)

Bijzonderheden: Het SAS-toestel botst tijdens de start tegen een Cessna die op dat moment de baan oversteekt.

De MD-87 raakt van de baan en boort zich met hoge snelheid in een luchthavengebouw.



Luchtvaartmaatschappij: Sibir Airlines


Registratienummer: RA-85693


Locatie crash: kruishoogte boven de Zwarte Zee, voor de kust van Sotsji (Rusland)

Bijzonderheden: De Tupolev wordt per ongelijk door een raket van Oekraïense strijdkrachten geraakt. Het

toestel explodeert en stort neer in de Zwarte Zee.

Datum: 11 september 2001

Luchtvaartmaatschappijn: American Airlines (2x), United Airlines (2x)

Vliegtuigtypen: Boeing 767-223ER, Boeing 757-223, Boeing 767-222, Boeing 757-222

Registratienummers: N334AA, N644AA, N612UA, N591UA

Aantal slachtoffers: ongeveer 3000 (266 in de vliegtuigen)

Locaties crashes: New York, Washington, New York, Shanksville (VS)

Bijzonderheden: alle vier de toestellen zijn gekaapt door terroristen, naar verwachting uit het terreurnetwerk Al-

Qaeda. De twee Boeing 767s worden tegen de torens van het World Trade Centre gevlogen. De Boeing 757 van

American wordt tegen het Pentagon in Washington gevlogen. De United 757 stort na een vechtpartij tussen

passagiers en kapers neer in Pennsylvanië.

Datum: 3 juli 2001

Luchtvaartmaatschappij: Vladivostok Avia




Locatie crash: Burdanovka (Rusland)


Luchtvaartmaatschappij: Singapore Airlines


Registratienummer: 9V-SPK


Locatie crash: Taipei (Taiwan)

Bijzonderheden: Toestel stijgt tijdens noodweer op vanaf de verkeerde (afgesloten) baan. Raakt een

bouwwerktuig en crasht.


Luchtvaartmaatschappij: Russische overheid

Vliegtuigtype: Ilyushin IL-18D



Locatie crash: Batumi (Georgië)


Luchtvaartmaatschappij: Gulf Air

Vliegtuigtype: Airbus A320-212

Registratienummer: A40-EK


Locatie crash: Golf van Bahrain, voor de kust van Manama (Bahrein)

Datum: 25 juli 2000

Luchtvaartmaatschappij: Air France

Vliegtuigtype: Aerospatiale BAe Concorde

Registratienummer: F-BTSC


Locatie crash: Gonesse (Frankrijk)

Bijzonderheden: Eerste (en laatste) crash van een Concorde. Het ongeval is waarschijnlijk veroorzaakt doordat

een op de baan achtergelaten aluminium onderdeel van een Continental DC-10 tijdens de start van de Concorde

een of meerdere banden heeft doen klappen. Hierdoor raakt een brandstoftank beschadigd en ontstaat brand.

Toestel stort neer op hotel. Vier mensen op de grond komen om.

Datum: 17 juli 2000


Luchtvaartmaatschappij: Alliance Air

Vliegtuigtype: Boeing 737-2A8

Registratienummer: VT-EGD


Locatie crash: Patna (India)

Datum: 22 juni 2000

Luchtvaartmaatschappij: Wuhan Airlines

Vliegtuigtype: Xian Yunshuji Y7-100C



Locatie crash: Shitai (China)

Bijzonderheden: Toestel wordt geraakt door bliksem en stort neer. Wrakstukken slachtoffers zeven personen op

de grond.

Datum: 19 april 2000

Luchtvaartmaatschappij: Air Philippines

Vliegtuigtype: Boeing 737-2H4

Registratienummer: RP-C3010


Locatie crash: Samal Eiland (Filipijnen)


Luchtvaartmaatschappij: Alaska Airlines

Vliegtuigtype: McDonnell Douglas MD-83

Registratienummer: N963AS


Locatie crash: Grote Oceaan, voor de kust van Point Magu (VS)

Bijzonderheden: Uit onderzoek blijkt slecht onderhoudmanagement de oorzaak te zijn van de crash


Luchtvaartmaatschappij: Kenya Airways

Vliegtuigtype: Airbus A310-304

Registratienummer: 5Y-BEN


Locatie crash: Atlantische Oceaan, voor de kust van Abidjan (Ivoorkust)

Bronnen:

Aviation Safety Network

Luchtvaartnieuws.nl

Airdisaster.com

Planecrashinfo.com


Bijlage 3.

SGBO functionele structuur brandweer mono- en multidisciplinair


Bijlage 4.

Track (Tripod-analyse) over crash Herculesramp en de bestrijding van het ongeval


Onderzoekspunten deel: Crash Herculesramp

Design (DE) (mis)ontwerp/ergonomie

BRF Caused By Nr. Leads to Let.

1.3 In de ontwikkelfase van de bouw van het vliegtuig is er geen

rekening gehouden met bijwerkingen van het systeem bij het ontstaan

van brand.

4 Het vliegtuigzuurstofsysteem voedt de ontstane brand tussen de

cockpit en het laadruim (passagiersverblijf).

1A

1.3 In de ontwikkelfase van de bouw van het vliegtuig is er geen

rekening gehouden met bijwerkingen van de halonblussers.

15 Het gebruik van halonblussers heeft het zuurstofgehalte in het

laadruim aanzienlijk verlaagd en giftige stoffen toegevoegd aan de

lucht.

1A

1.3 De laadruimte is eigenlijk niet gebouw voor het vervoer van

passagiers.

5 De in- en uitgangen (incl. paratroopdeuren) van het vliegtuig zijn niet

crashbestendig.

1A

Hardware (HW) materiaal/middelen


2.5 Na de crash bleek het materiaal, de nooduitgangen, ongeschikt om te

kunnen gebruiken.

5 Door brand en torderen romp zijn alle (nood)uitgangen niet meer

bruikbaar, behoudens de twee dakluiken.

2C

2.6 Diegene die de dakluiken moesten gebruiken wisten niet waar deze

zaten of konden deze niet vinden.

11 Dakluik (nooduitgang) staartdak is niet gebruikt, niet zichtbaar of

vindbaar?

2A

2.6 De personen in het laadruim hebben de instructies niet gelezen of er

is niet op gewezen door de bemanning.

12 Onduidelijke instructies staan aangegeven voor het gebruik van de

nooduitgangen.

2A

2.2 Er werden andere prioriteiten gesteld. 9 Geen ladder aanwezig voor het dakluik (nooduitgang) in de

laadruimte (passagiersverblijf).

2A


Maintenance management (MM) onderhoud


geen

Error enforcing conditions (EC) beperking menselijk kunnen


4.2 Niet voorbereid op extreme omstandigheden. 1 Heeft de copiloot eerder ervaringen gehad met zwerm vogels boven

de landingsbaan?

4D

4.2 Niet gebruikt door extreme omstandigheden. 10 De hakborden boven de paratroopdeuren zijn niet gebruikt terwijl het

gereedschap en de instructies op de boarding wel aanwezig waren.

4B

4.2 Niet gebruikt door extreme omstandigheden. 11 Dakluik (nooduitgang) staartdak is niet gebruikt, onwetendheid of

instructies vooraf niet goed doorgenomen?

4C

Housekeeping (HK) orde/netheid


5.5 De omgeving was niet berekend op. 3 Door een greppel naast de landingsbaan breekt een deel van het

landingsgestel af en tordeert het vliegtuig.

5C

5.3 De omgeving bleek niet goed vrij te zijn van vogels. 6 Een zwerm vogels boven de landingsbaan maken een goede landing

van het vliegtuig erg moeilijk.

5B

Procedures (PR) procedures


6.6 Procedure(s) niet of onvoldoende toegepast. 2 Doorstart ingezet bij zwerm vogels boven de landingsbaan terwijl de 6E


procedure in een dergelijk geval zegt met vliegtuig direct landen.

6.6 Procedure(s) niet of onvoldoende toegepast. 9 Geen ladder aanwezig voor het dakluik (nooduitgang) in de


6E

6.6 Procedure(s) niet of onvoldoende toegepast. 12 Geen instructies verstrekt over zelfredzaamheid, de bereikbaarheid

en werking van de nooduitgangen?

6C

6.4 Afwijken van de procedure. 14 De verkeersleiding heeft voordat de landing werd ingezet niet

geïnformeerd naar het aantal passagiers in het vliegtuig.

6E

6.6 Procedure(s) niet of onvoldoende toegepast. 19 De vluchtinformatie van het vliegtuig was niet direct beschikbaar op

de verkeerstoren.

6B

Training (TR) training


7.1 Onvoldoende ervaring om de taak te kunnen doen in extreme

omstandigheden.

1 Heeft de copiloot eerder ervaringen opgedaan in het omgaan met een

zwerm vogels boven de landingsbaan?

7A

7.5 Geen aandacht voor de effectiviteit van de training. 17 Was de bemanning voldoende getraind om een evacuatie van het

laadruim, de passagiers in gang te zetten?

7A

Communication (CO) communicatie


8.8 Door de hectiek niet doorgegeven. 7 Bemanning van het vliegtuig heeft de toren niet gemeld dat zij een

doorstart zouden maken.

8A

8.1 Niet of onduidelijke instructies 8 Code vogeltrek 6, niet doorgegeven aan de bemanning van het

vliegtuig voor de landing werd ingezet.

8A

8.8 Door de hectiek niet doorgegeven. 10 Bemanning heeft geen opdracht gegeven om de hakborden boven de 8A


paratroopdeuren of de dakluiken (nooduitgangen) te gebruiken?

8.1 Door de hectiek niet doorgegeven. 13 Geen instructies verstrekt over zelfredzaamheid, de bereikbaarheid

en werking van de nooduitgangen?

8A

8.2 Niet gehouden aan procedure. 14 De bemanning heeft voordat de landing werd ingezet de

verkeersleiding niet geïnformeerd over het aantal passagiers in het

vliegtuig.

8A

Incompatible Goals (IG) strijdige doelstellingen


9.1 Multifunctioneel gebruik van het vliegtuig gaat onder andere ten

koste van de veiligheid.

18 Het vliegtuig is eigenlijk gemaakt voor het vervoer van goederen en

niet bedoeld om passagiers te vervoeren.

9E

9.1 Conflict tussen normale werkgang en een optimale werkgang. 1/8 Als de bemanning vooraf had geweten dat er een code vogeltrek 6

van kracht was, dan had wellicht de piloot de landing ingezet in

plaats van de copiloot.

9A

Organisation (OR) organisatie


10.

2

Geen controle op uitvoer werkzaamheden. 9 Geen ladder aanwezig voor het dakluik (nooduitgang) in de


10E

10.

1

Verantwoordelijkheden en taken zijn niet allemaal duidelijk. 14 De verkeersleiding was niet op de hoogte van het aantal passagiers

en de landing van het vliegtuig.

10B


Defences (DF) beschermingsmiddelen


11.6 Er werden andere prioriteiten gesteld. 9 Geen ladder aanwezig voor het dakluik (nooduitgang) in de


11A

11.16 Onvoldoende ervaring/aandacht voor veiligheidstraining. 10 De hakborden boven de paratroopdeuren zijn niet gebruikt terwijl

het gereedschap en de instructies op de boarding wel aanwezig

waren.

11D

(DE) Desingn, (HW) Hardware, (PR) Procedures, (TR) Training, (IG) Incomaptible goals, (OR) Organisation.


Profiel: Crash Herculesramp

0

1

2

3

4

5

6

7



Onderzoekspunten deel: Redding Herculesramp

Design (DE) (mis)ontwerp/ergonomie


1.2 De laadruimte van het vliegtuig is eigenlijk niet gebouwd voor het

vervoer van personen.

35 Alle bereikbare (nood)uitgangen waren door vervorming van het

vliegtuig geblokkeerd (niet crashbestendig).

1A

1.5 Dakluiken zijn ontworpen als nooduitgang voor de bemanning, maar

niet als toegang voor hulpverleners met gebruik van

ademluchttoestel.

44 De luiken (nooduitgangen) in het dak zijn te klein als toegang voor

het inzetten van hulpverleners voor reddingsacties.

1B

Hardware (HW) materiaal/middelen


2.6 Verkeert gebruik door onvoldoende training/ervaring. 26 De centralist VVB werkte via 06-11 telefoonlijnen in plaats van de

directe lijnen op de centrale.

2D

2.7 Dat de portofoons niet altijd werken is niet doorgegeven aan de

leiding of er is niets met de melding gedaan.

31 De portofoonverbinding van de VVB werkt niet altijd en overal op de

vliegbasis.

2C

2.5 Na de crash bleek het materiaal, de nooduitgangen, ongeschikt voor

gebruik.

41 De (nood)uitgangen waren niet van buitenaf te openen. De deur

linksachter uiteindelijk wel voor een deel met gebruik van speciaal

gereedschap.

2C

Maintenance management (MM) onderhoud


geen


Error enforcing conditions (EC) beperking menselijk kunnen


4.2 Door extreme omstandigheden werd inzet beperkt. 34 De enorme ontwikkeling van brand en de lekkende kerosine hebben

de inzet van de VVB beperkt tot blussen en controleren van de brand

en was er geen personeel beschikbaar voor eventuele redding.

4B

4.2 Beperkte omstandigheden door invloeden van buiten. 43 Bemanning en passagiers werden door de brand en blusmiddelen

blootgesteld aan hitte en schadelijke (rook)gassen.

4D

Housekeeping (HK) orde/netheid


5.5 Omgeving was niet berekend op. 38 Aanwezige greppels nabij de landingsbaan hebben de bereikbaarheid

van de voertuigen vertraagd.

5C

Procedures (PR) procedures


6.6 Procedure niet of onvoldoende toegepast. 20 Centralist VVB verzoekt bij 06-11 alléén om ambulances, maar geeft

geen crashcall.

6E

6.6 Procedure niet of onvoldoende toegepast. 21 De verkeersleider hield zich bezig met de taken van de centralist van

de VVB.

6E

6.6 Procedure niet of onvoldoende toegepast. 24 De centralist RAC alarmeert op basis van eigen inschatting,

waardoor minder materiaal uitrukt dan het protocol aangeeft.

6E

6.6 Procedure niet bekend. 28 De centralisten van de meldkamer politie, RAC en CPA namen

steeds contact op met de verkeerstoren en niet met de centralist VVB.

6C

6.6 Procedure niet of onvoldoende toegepast. 40 De eerste bevelvoerder (civiel) en OVD hadden niet een eigen nieuw 6E


plan van aanpak, maar pakten door op basis van wat er gaande was

(bemanning, passagiers of gevaarlijke stoffen aanwezig).

6.6 Procedure niet of onvoldoende toegepast. 42 De OSC heeft niet de juiste prioriteiten gesteld, na 90% knockdown

had hij kunnen starten met het openen van een (nood)uitgang, de

bemanning was immers ook nog vermist.

6E

Training (TR) training


7.1 Onvoldoende ervaring om taak te doen. 30 De opleiding en training van de centralist VVB was te gering? 7A

7.1 Niet opgeleid om reddingen uit te voeren. 36 De VVB is opgeleid voor brandbestrijding en niet voor redding

conform de gestelde regels. Passagiers moeten zelf uit het toestel

komen of worden gered door de civiele brandweer.

7A

7.1 Niet getraind om reddingen uit te voeren. 37 De VVB is getraind voor brandbestrijding en niet voor redding

conform de gestelde regels. Passagiers moeten zelf uit het toestel

komen of worden gered door de civiele brandweer.

7A

Communication (CO) communicatie


8.2 Niet gehouden aan procedure. 22 Informeel was bekend dat er een fanfarekorps in het vliegtuig

aanwezig was, dit werd echter niet doorgegeven aan betrokkenen

(alarmering).

8A

8.6 Geen feed back vragen gesteld. 23 De centralist van de meldkamer politie vraagt niet door aan de

verkeertoren of en hoeveel passagiers aanwezig zijn in het vliegtuig.

8C

8.4 Gegevens worden onvoldoende doorgespeeld. 25 De OSC vraagt expliciet aan de verkeerstoren hoeveel passagiers aan

boord zijn, het exacte aantal wordt niet genoemd.

8D


8.1 Niet of onduidelijke informatie. 27 De centralist VVB was niet op de hoogte van wat zich op de

rampplek in werkelijkheid afspeelde.

8A

8.2 Niet gehouden aan procedure. 29 De verkeerstoren gaf de hulpverlenende diensten (civiel) een andere

aan rijroute dan conform calamiteitenplan en instructie van de

centralist VVB was aangegeven.

8D

8.6 Geen feed back vragen gesteld. 32 De verkeersleider heeft de eerste keer geroepen dat er 25 passagiers

aan boord waren. Op feed back is niet gereageerd waardoor de

diensten steeds er vanuit gingen dat er 4 bemanningsleden in het

vliegtuig zaten.

8C

8.4 Gegevens worden onvoldoende doorgespeeld. 33 Buiten de OSC heeft niemand opnieuw geïnformeerd naar de lading

c.q. passagiers en is er doorgeborduurd op het bestaande beeld.

8C

Incompatible Goals (IG) strijdige doelstellingen


9.1 Conflict tussen de theoretische berekende werkgang en de uitwerking

in de praktijk.

39 Voor de brandbestrijding van een Hercules vliegtuig was meer water

en schuimvormend middel nodig dan in Stanag 3712 staat

aangegeven.

9A

9.2 Investeren in betere beschermingsmaatregelen kost door toename van

materiaal en gewicht meer geld.

45 Een vliegtuigromp biedt bij brand maximaal 3 minuten bescherming

aan bemanning en passagiers, vooral omdat de kerosinetanks zich

rondom de romp bevinden. Dit staat lijnrecht tegenover de snelheid

van de ontwikkeling van een vliegtuigbrand.

9E

9.1 Multifunctioneel gebruik van het vliegtuig gaat ten koste van onder

andere de veiligheid.

18 Het vliegtuig is eigenlijk gemaakt voor het vervoer van goederen en

niet bedoeld om passagiers te vervoeren c.q. evacueren in geval van

nood.

9E

9.1 Conflict tussen de theoretische berekende werkgang en de uitwerking

in de praktijk.

34 Door de inzet van drie crashtenders is het gehele personeel van de

VVB ingezet voor de brandbestrijding en was er geen personeel

beschikbaar voor de redding.

9E


Organisation (OR) organisatie


10.

2

Onduidelijke afbakening van taken en verantwoordelijkheden. 21/

29

De verkeersleiding hield zich bezig met taken waar anderen

verantwoordelijk voor waren.

10B

Defences (DF) beschermingsmiddelen


geen

(DE) Desingn, (HW) Hardware, (PR) Procedures, (TR) Training, (IG) Incomaptible goals, (OR) Organisation.


Profiel: Redding Herculesramp

0

1

2

3

4

5

6

7



Bijlage 5.

Plattegronden paraatstelling vliegbasisbrandweer aan de landingsbaan.


Paraatstelling V.A.I. kanaalzijde (22).

Wijziging in overleg met OLVB dor OSC.

Gereedstelling categorie 8

K

A

N

A

A

L

Kronenburg bv.

BRANDWEER

E W C B A

V.A.I

B

O

S

04 22

Kronenburg bv.

Kronenburg bv.

D


Paraatstelling V.A.I. Boszijde (04).

Wijziging in overleg met OLVB dor OSC.

Gereedstelling categorie 8.

V.A.I.

B

O

S

K

A

N

A

A

L

04

2

22

Kronenburg bv.

Kronenburg bv.

E

BRANDWEER

W

Kronenburg bv.

D C A B


Bijlage 6.

Overzicht verschenen onderzoeksrapporten over de Herculesramp 15 juli 1996.


Overzicht onderzoeksrapporten Herculesramp Eindhoven. 1. Augustus 1998, Vliegtuigramp Eindhoven 15 juli 1996, KM Koninklijke Marechaussee. 2. September 1996, Verslag van een onderzoek naar de gang van zaken rond het ongeval met de Belgische C-

130 op 15–7-96 Commodore, W. Glaser. 3. September 1996, Rapport inzake het evaluatieonderzoek m.b.t. de opvang en nazorg m.b.t. de relaties van

de slachtoffers, Koninklijke Luchtmacht. 4. Oktober 1996, Rapportage inzake het luchtvaartongeval op de Vliegbasis Eindhoven, d.d. 15 juli 1996,

waarbij betrokken een Lockheed C-130 Hercules, registratienummer CH-06, van de Belgische Luchtmacht, Commissie van Onderzoek van de Belgische en Nederlandse Luchtmacht.

5. Oktober 1996, Vliegtuigongeval Vliegbasis Eindhoven 15 juli 1996, onderzoek naar de alarmering en de hulpverlening door zowel civiele als militaire instanties; melding en alarmering, brandbestrijding en redding, geneeskundige hulpverlening op de plaats van het ongeval Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding met een bijdrage van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Inspectie Militaire Gezondheidszorg.

6. Oktober 1996, Vliegtuigongeval vliegbasis Eindhoven 15 juli 1996, voorlopige evaluatieve rapportage inzake het optreden van de civiele autoriteiten en de civiele hulpverlening, Gemeente Eindhoven.

7. November 1996, Concept Evaluatie-rapportage Hercules-ramp, inzet RIT van de Nederlands Politie, Rampen Identificatie Team Rapport.

8. December 1996, De Hercules-ramp 15 juli 1996, individuen, organisaties en systemen, Crisis Onderzoek Team (COT).

9. Februari 1997, Rapport van ongeval inzake het luchtvaartongeval op de Vliegbasis Eindhoven, d.d. 15 juli 1996, waarbij betrokken een Lockheed C-130 Hercules, registratienummer CH-06, van de Belgische Luchtmacht, Koninklijke Luchtmacht.

10. Maart 1997 EINDRAPPORT 01-97, ongeval C- 130H Hercules, reg.nr.: CH-06 van de Belgische Luchtmacht 15 juli 1996 op Vliegbasis Eindhoven, Raad van advies inzake luchtvaartongevallen bij defensie.

11. Maart 1997, Medische hulpverlening onder vuur, Hercules-vliegtuigongeval Eindhoven 15 juli 1996, Inspectie voor de Gezondheidszorg en Inspectie Militaire Gezondheidszorg.

12. April 1997, Vliegtuigongeval vliegbasis Eindhoven 15 juli 1996 Eindrapport, onderzoek naar de alarmering en de hulpverlening door zowel civiele als militaire instanties; preparatie, leidingen coördinatie, vervolg ongevalbestrijding, opvang van en informatie aan verwanten van slachtoffers, voorlichting, nazorg, Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding.

13. April 1997,Vliegtuigongeval op vliegbasis Eindhoven 15 juli 1996, voorlopige evaluatieve rapportage inzake het optreden van de civiele autoriteiten en de civiele hulpverlening Deel II, Gemeente Eindhoven Rapport Hillen.

14. Mei 1997, Voorbereiding op vliegtuigongevallen op Luchtvaartterreinen, een rondje langs de velden Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding en Bockholts Bureau voor Beleidsontwikkeling, in opdracht van het Ministerie van Binnenlandse Zaken.

15. November 1997, Openbaar rapport, inzake een verzoekschrift van de heer en mevrouw V. te ’s-Hertogenbosch met een klacht over gedragingen van medewerkers en onderdelen van de Defensieorganisatie, De nationale ombudsman.

16. December 1997, Leidraad vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen, Ministerie van Binnenlandse Zaken.

17. Mei 1998, Big Picture Decision Making, een procesbenadering ter verklaring van het beslissen en handelen van vliegers en bemanningsleden in de militaire luchtvaart bij een emergency’, research paper P.C. Boer.

18. Oktober 1999, De Hercules-ramp, Aanvullend rapport van dr.M. J. van Duin (COT) bij het COT-rapport individuen, organisaties en systemen in opdracht van de advocaten van de verdediging Van der Meijden en Reitsma 19 9910.

19. Oktober 1999, Beschikking op het beklag van A.E. Kempen en de stichting, Gerechtshof te Arnhem. 20. Oktober 1999, Rapport van professor dr. J. de Boer in opdracht van de advocaten van de verdediging Van

der Meijden en Reitsma. 21. Oktober 1999, Rapport van professor dr. F.A. de Wolff in opdracht van de advocaten van de verdediging Van

der Meijden en Reitsma. 22. November 1999, Mission Impossible, rapportage van onderzoek ter evaluatie van de brandbestrijding tijdens

de Herculesramp op 15 juli 1996, Rapport van drs. F. W. J. Vos in opdracht van de advocaten van de verdediging Van der Meijden en Reitsma.

23. Januari 2000, Rapport van C. A. J. Louis in opdracht van de Stichting Herculesramp 1996. 24. Juni 2000, Vliegramp Eindhoven; Rapport van de werkgroep Herculesramp, Commissie Hillen. 25. Januari 2002, Pleitnotities inzake (A.G.W.Zwartkruis/OM) en (W.J.Kappert/OM) Mr.H.J.M.G.M. van der

Meijden en mr. M.H.M. Boekhorst. 26. Evaluatie rapport crash Hercules, 15 juli 1996, On Scene Commander brandweer vliegbasis Eindhoven. 27. December 2002, Raad voor de Transport Veiligheid, Hercules Ramp Eindhoven (15 juli 1996),

Beantwoording vragen van de Tweede Kamer. Bron: Raad voor de Transport Veiligheid (2002), Hercules Ramp Eindhoven (15 juli 1996).


Bijlage 7.

Lijst met actiepunten uit de onderzoeksrapporten over de Herculesramp.


OVERZICHT VAN CONCLUSIES/AANBEVELINGEN RAPPORTEN

HERCULESRAMP 15 JUL 1996 (situatie juli 2005).

Nr. Conclusie/Aanbeveling Rapport Blz. Verwerkt Ja./nee Actiehouder Actie

1. 90% knockdown impliceert

niet dat kon reeds kon worden

aangevangen met de redding

COT 75 N.v.t. N.v.t.

2. 90% knockdown om 18.09 uur

betekent niet dat de romp

sindsdien continu vuurvrij is

geweest


3. Tegenstrijdige verklaringen

over het wel of niet kunnen

openen van de linkerachterdeur

COT 75 N.v.t N.v.t.

4. Brandweerlieden bij het

verongelukte vliegtuig waren

niet op de hoogte van de

aanwezigheid van de passagiers

achterin het vliegtuig

COT 75 Ja N.v.t. POB

worden

vermeld bij

alarmering

5. Indicaties dat de verkeersleider

en assistent-verkeersleider

wisten dat er meer personen

aan boord waren


6. Niet één van de hulpdiensten

heeft op enig moment aan de

verkeerstoren gevraagd hoeveel

personen de Hercules aan

boord had. Naast informatie

krijgen, staat informatie

vragen.

COT 76 Ja, Pob is

standaard

geworden

Werkgroep POB

worden

vermeld bij

alarmering

7. Vliegbasis-brandweer was

onderbemand. De

alarmcentrale van de

vliegbasis-brandweer was

slecht bestaft.

Verschillende leden van het

korps, onder wie de centralist

van de alarmcentrale, zijn laag

opgeleid

COT 76 Ja Luchtmacht

8. Geen rechtstreekse verbinding

tussen de alarmcentrales van de

vliegbasis-brandweer en de

regionale brandweer

COT 76 Ja Meldkamers

9. Kwaliteit van de verbindingen

en de afstemming van de

frequenties tussen de militaire

en civiele brandweer lieten te

wensen over.

COT 76 Deels

Kwaliteit

verbeterd door

invoering C-

2000. OvD-en

Reg.

Brandweer

Is in ont-

wikkeling

i.h.k.v.

Project

C2000.


afstemming op

RMG bank

Afspraken

over de

frequenties

(aandacht

binnenhuis-

dekking)

10. Het gekritiseerde gebruik van

06-11 was in overeenstemming

met de uitdrukkelijke

instructies van de voormalige

commandant van de vliegbasis

COT 76 Ja Alarmcentral

e

11. Ingebouwde spanning in de

plannen. Calamiteitenplan voor

de vliegbasis is opgebouwd van

groot naar klein. De scenario’s

opgenomen in het plan gaan

van klein naar groot.

COT 77 Ja Werkgroep/

Luchtmacht

Opgelost

12. Calamiteitenplan en

rampbestrijdingsplan zijn

gericht op onmiddellijke

interventie en assistentie bij

ongevallen met vliegtuigen die

meer dan 2 P.O.B., hebben.

Hercules vliegt altijd met

tenminste 4 bemanningsleden.

Het primaat had van meet af

aan de civiele diensten en bij

de (waarnemend)burgemeester

moeten liggen.

COT 77 Ja Werkgroep

13. Procedure voor het vragen van

civiele assistentie is onduidelijk

en levert tijdverlies op.

COT 77 Ja

Aanvraag

civiele

assistentie is

standaard

geworden.

Werkgroep

14. Reactieve houding van civiele

brandweer “dat lossen jullie

zelf op?” staat op gespannen

voet met het planningsprincipe

van onmiddellijke civiele

interventie en assistentie bij

een vliegtuigongeval met meer

dan 2 inzittenden

COT 77 Ja

Aanvraag

civiele

assistentie is

standaard

geworden

Brandweer

15. Overname leiding van de OSC

door civiele brandweer of in

een later tijdstip door OVD-B.

Dit gebeurde pas na de melding

van 40 slachtoffers

COT 77 Ja Luchtmacht/

Brandweer

16. De civiele brandweer had in

een eerder stadium, na

COT 77 Ja Brandweer


gearriveerd te zijn op het

rampterrein, de leiding over

kunnen nemen.

17. Vliegbasis brandweer heeft bij

vliegtuigongevallen (ook en in

het bijzonder wat betreft de

burgerluchtvaart) een

omvattende taak: zowel blussen

als het redden van bemanning

en passagiers.

De capaciteit van de vliegbasis-

brandweer is daarop niet

berekend.

De civiele brandweer beschikt

over meer menskracht en over

beter en sneller inzetbaar

materieel. Dit vraagt om

onmiddellijke civiele

interventie en assistentie.

COT 77 /

78

??

Luchtmacht/

Reg.

Brandweer

Jos Buijs

vraagt na

bij Pierre

van

Grinsven

17. Scenario’s voor

vliegtuigcalamiteiten met meer

dan 2 P.O.B. zijn nooit

beoefend. Bij de enige oefenig

met een groter aantal

gesimuleerde slachtoffers

deden de civiele hulpdiensten

niet mee. Het meest kwetsbare

onderdeel v/h scenario bleef

hiermee buiten beeld

COT 78 Ja Gemeente/

Reg.

Brandweer

Heeft de

aandacht

(zelfde taal

spreken/

Implementa

tie traject)

18. Zowel personeel op de

vliegbasis als de civiele

hulpdiensten waren

onvoldoende bekend met

plannen, procedures, scenario’s

en elkaars mogelijkheden

COT 78 Ja Reg.

Brandweer/

Luchtmacht

brandweer

Heeft de

aandacht

(overleg op

diverse

niveaus o.a.

GBT)

19. Aantal oorzaken ligt in de

organisatie en het management

van de veiligheidszorg en

rampenbestrijding

COT 78 Ja Luchtmacht Heeft de

aandacht

20. Nalatigheid en slordig

management bij preparatie en

planning (lange periode

klachten over te weinig

capaciteit bij

vliegtuigbrandweer, gebrekkige

oefenmogelijkheden,

tekortschietende opleidingen,

papieren mil-civ. planning

COT 78 Luchtmacht

21. Civ.-mil. betrekkingen bepalen

in hoge mate het optreden van

COT 79 Overleg

SGBP tussen

Overleg

GBT met


civ. en mil. autoriteiten bij het

bestrijden van ongevallen op

een militaire luchthaven.

politie en

Kmar is in

afrondende

fase

partners

22. De vliegbasis Eindhoven

ontwikkelt zich van een F16-tot

een transfervliegbasis. Het

aantal civiele vliegbewegingen

is gegroeid. Deze

veranderingen vergen ook

veranderingen in het

veiligheidsconcept en in de

systematiek van de

rampenbestrijding.

Daartoe behoren een veel pro-

actiever optreden en snellere

aanwezigheid van de civiele

brandweer.

COT 79 Scenario’s zijn

aangepast aan

Grip en

worden met

nieuwe plan

afgestemd op

de Leidraad

vliegtuigonge-

vallen

bestrijding op

luchtvaartterrei

nen

Werkgroep

23. Ernstige gebreken bij de

voorbereiding en planning

wijzen op een expliciete

miscalculatie van de in het

geding zijnde risico’s

COT 79 Preparatie

pol/Kmar is in

volle gang, zie

opm. bij punt

21.

Preparatie

24. Drie officieren zijn uit hun

functie ontheven. Hun mogelijk

disfunctioneren is niet los te

zien van de ernstige gebreken

in de organisatie en het

management van de

rampenbestrijding op de

vliegbasis (nalatigheid, slordig

management en de

onderschatting van de risico’s

door andere functionarissen op

de vliegbasis en de top van de

Klu

COT 79 Luchtmacht

25. Onvoldoende aandacht top Klu

voor de gevolgen van de

veranderende positie van de

vliegbasis voor de

rampenbestrijding

COT 79 /

80

Luchtmacht

26. Civ. autoriteiten hadden de

vraag moeten stellen of voor

rampen met vliegtuigen als de

Hercules, Boeing en DC-10 een

aanscherping van de normen

voor civ. assistentie vanuit

eindhoven niet dringend

noodzakelijk was

(communicatiefaciliteiten, pro-

COT 80 Afspraken zijn

gemaakt over

de overdracht

aan de Civ.

Brandweer

door OSC.

Aansluiting op

C2000. Er

wordt

Reg.

Brandweer/

Brandweer

Eindhoven


actief optreden, kortere

aanrijtijden)

regelmatig

proef gereden

e.d.

27. De civ. autoriteiten en diensten

hadden onmiddellijk actie

moeten ondernemen. De

alarmeringsprocedure van het

bestuur schoot tekort.

COT 80 Alarmering

Bestuur

standaard via

alarmrol

GMK/pol/

GHOR

Alarmering

bestuur

(Gemeente/

reg.

Brandweer)

28. Politieke verantwoordelijkheid

van bewindspersonen van

Defensie. Beperkte opvatting

van het begrip.

COT 80 Luchtmacht

29. De veranderende taakstelling

noopt tot aanzienlijke

uitbreiding van de capaciteit

van de vliegbasis-brandweer

ofwel een aanscherping van de

normen voor civiele interventie

en assistentie

COT 81 Brandweer

toegerust op

cat. 8

incidenteel cat

9. Afspraken

over

samenwerking

civiel en Klu

brandweer

Luchtmacht

30. De ICAO-richtlijnen zijn

ontoereikend voor de

bestrijding van

luchtvaartongevallen, waarbij

het gaat om grote aantallen

inzittenden uit een verongelukt

vliegtuig te redden.

COT 81 Geen invloed

op deze

richtlijnen

31. Plaats en de functie van de

alarmcentrale vliegbasis

brandweer opnieuw bekijken in

de organisatie van de

hulpverlening

Inspectie

Brandweer

zorg

20 Ja Reg.

Brandweer/

Luchtmacht

De

alarmcentra

le van de

vliegbasis

Brandweer

zal te allen

tijde de

huidige

plaats en

functie

moeten

behouden

(gezien

toename

vliegver-

keer,

regulier

brandweer

taken)

32. Brandweer Vliegbasis

betrekken bij veranderingen

Inspectie

Brandweer

24 Luchtmacht


van infrastructuur van de

vliegbasis

zorg

33. Redding is altijd prio I als taak

van de brandweer

Inspectie

Brandweer

zorg

29 Brandweer

34. Bij onbekendheid over het

aantal inzittenden dient uit te

gaan te worden van de

maximale passagierscapaciteit

Inspectie

Brandweer

zorg

29 Bij alarmering

wordt voortaan

altijd aantal

POB’s

vermeld

Werkgroep

(consequen-

tie voor

GHOR)

35. Rampbestrijdingsplan

Welschap/vliegbasis

Eindhoven splitsing militair en

civiel?

Inspectie

Brandweer

zorg

11 Niet wenselijk:

keep it simpel

Werkgroep

36. Er wordt gesproken over 9

scenario’s, t.w. 3

vliegtuigongevallen, 3 gewone

(?) en 3 met geweld (?)

Inspectie

Brandweer

zorg

11 Niet wenselijk:

Keep it simpel

Werkgroep

37. Training m.b.t.

vliegtuigbrandbestrijding

Inspectie

Brandweer

zorg

13 Brandweer

Eindhoven

oefent

regelmatig

samen en gaat

in 2006 naar

Woensdrecht

Brandweer/

Luchtmacht

38. Informatie over aantal

passagiers door verkeersleiding

(is dit nog zo?)

Inspectie

Brandweer

zorg

20 Bij alarmering

wordt voortaan

altijd aantal

POB’s

vermeld

Luchtmacht/

Eindhoven

Airport

39. Gebruik Crash gebied A kaart

door vliegbasis-brandweer

Inspectie

Brandweer

zorg

23 Crash kaart is

onderdeel van

het RBP en

van het

deelplan Klu.

Luchtmacht

40. Belemmeringen op de basis

zoals greppels moeten worden

weggenomen.

Inspectie

Brandweer

zorg

24 Ja Luchtmacht I.v.m.

water-

overlast

kunnen de

greppels

niet worden

weg-

genomen.

Zijn wel

weergegeve

n op

Crashkaart

A.

41. Verbindingsschema in RBP

Eindhoven

Deel II

Eindhoven

33 Verbindings-

schema

Werkgroep


aanpassen in

RBP, zowel

oud als nieuw

aan C-2000

42. Terminologie calamiteitenplan

dient aangepast te worden aan

RBP

Deel II

Eindhoven

15 Nieuw RBP in

voorbereiding

daarna aktie

KLu

Werkgroep

43. Dubbelfunctie OSC (aansturen

brandweereenheden en plaats

in CoRT) dient aangepast te

worden

Deel II

Eindhoven

16 Luchtmacht

44. Verbindingscommandowagen

vanaf scenario 2 inzetten

Deel II

Eindhoven

16 Is opgenomen

in de structuur

van de GRIP’s

Brandweer

45. Opnemen van een operationeel

team in scenario 2

Deel II

Eindhoven

20 Grip structuur

is verwerkt in

RBP

Werkgroep

46. Korpschef politie volgens

rampenplan in BT, volgens

RBP niet

Deel II

Eindhoven

20 Korpschef

standaard in

GBT cfm

SGBO +

rampenplan

Eindhoven.

Blij vliegbasis

Eindhoven tvs

OVD KMar

Politie

47. Voorlichting geschiedt bij

scenario I bij de luchtmacht;

scenario II bij het AC Voorl,

bij scenario III pas

gemeentelijke coördinatie.

Aandacht nazorg gemeentelijke

functionarissen die niet

betrokken zijn bij de

operationele diensten

Deel II

Eindhoven

21 Voorlichting

heeft een vaste

plaats in de

Gripstructuur.

Daarnaast is er

uitdrukkelijk

aandacht voor

het proces

voorlichting.

Voorlichting

M. Jentjens

48. Deelproces opvang familie ism

PSHO

Deel II

Eindhoven

27 Wordt

beschreven in

RBP

Gemeente

(opvang/

verzorging)

GHOR

49. Semafoon groepsgewijs

oproepen bij geneeskundige

dienst

Deel II

Eindhoven

33 GHOR

50. Informatievoorziening

ziekenhuis structureren

Deel II

Eindhoven

33 GHOR

51. Combinatie

telefooncentrale/huistelefoon

brandweer is niet aan te

bevelen

Deel II

Eindhoven

33 Telefooncentra

le wordt

vervangen eind

2005.

Reg.

Brandweer

52. Luchthavenbrandweer uitrusten Deel II 33 Is aangesloten Luchtmacht


met civiele

verbindingsmiddelen

Eindhoven op C2000

53. Geen kader aanwezig

waarbinnen evaluatie en

onderzoek wordt uitgevoerd

Deel II

Eindhoven

35 Er is een

werkgroep

CEBI.

Daarnaast

worden

inzetten

structureel

geëvalueerd.

Reg.

Brandweer

54. RBP moet een paragraaf

bevatten hoe er met het plan

omgegaan wordt en met

afwijkingen

Deel II

Eindhoven

41 Dit duidelijk

definiëren in

nieuw RBP.

Werkgroep

55. RBP moet eenvoudig en goed

geïmplementeerd zijn in de

organisaties

Deel II

Eindhoven

42 Goed

uitwerken in

plannen +

opleiden + na

implementeren

oefenenen

mono + multi

pol/KMar

Werkgroep

56. Markering tussen de scenario’s

moet eenvoudig, duidelijk en

zichtbaar zijn

Deel II

Eindhoven

42 Scenario’s

worden

herschreven in

het nieuwe

RBP

Werkgroep

57. Binnen de financiële paragraaf

in elk RBP moet er volume

gereserveerd worden voor

implementatie, oefening en

beheer (in ieder geval voor de

geneeskundige dienst)

Deel II

Eindhoven

43 Er is bij het

opstellen van

RBP aandacht

voor het

implementatie

traject

Werkgroep

58. In het RBP geen specifiek

proces waarin de opvang van

verwanten van slachtoffers

wordt beschreven.

Eindrapport Hfd

3.

blz.

11

Is

meegenomen

in het RBP

Gemeente

(opvang en

verzorging)

59. Er wordt gewerkt aan een

regionaal plan Opvang en

verzorging

Eindrapport Hfd

3.

blz.

11

Er wordt een

regionaal team

in het leven

geroepen.

Er zijn

afspraken over

bijstand door

andere

gemeenten

Reg.

Coördinator

(Mark

Luijten)

60. Scenario’s en de daarbij

behorende passagiers moeten

worden besproken

Eindrapport Hfd

3.

blz.

12

Meegenomen

in opzet nw

RBP

Werkgroep


61. Opvangruimten voor

verwanten nader definiëren

Eindrapport Hfd

3.

blz.

12

Krijgt

hernieuwede

aandacht in het

RBP

Gemeente/

Luchtmacht/

Eindhoven

Airport

62. Locaties van ROT en GBT

nogmaals bekijken

Eindrapport Hfd

3.

blz.

12/13

Vastgelegd

met het

opstellen van

de GRIP

structuur.

Reg.

Brandweer

63. Er wordt geen onderscheid

gemaakt tussen militair en

civiele vliegtuigen in RBP

Eindrapport Hfd

3.

blz.

14

Niet wenselijk:

keep it simpel

Werkgroep

64. Het is niet realistisch dat

militaire deskundigen de

vliegbasis verlaten tijdens een

ramp

Eindrapport Hfd

3.

blz.

14

Duidelijke

afspraken in

het kader van

de GRIP

structuur

welke

functionaris

welke rol

heeft.

Luchtmacht

65. Een betere omschrijving van de

functies van het ROT en GBT

is noodzakelijk (doen dezelfde

dingen)

Eindrapport Hfd

3.

blz.

15

Is geregeld in

de GRIP

structuur

Reg.

Brandweer

(RBR)

66. Opleiding centralist, vliegbasis-

brandweer onvoldoende

Eindrapport Hfd

3.

blz.

15

Luchtmacht

brandweer

67. Weinig oefeningen geweest

waarin het RBP werd beoefend

(binnen de gemeente

Eindhoven)

Eindrapport Hfd

3.

blz.

15

Overzicht van

de oefeningen

vanaf 1996 is

opgesteld.

Gemeente

68. Bezetting en competentie staf

KMar onvoldoende

Eindrapport Hfd

3.

blz.

15

Overleg SGBO

tussen politie

en Kmar is in

afrondende

fase. Opl. Pol

en Kmar is ver

gevorderd.

KMar

69. Onbekend aantal passagiers aan

boord. Wie is hier voor

verantwoordelijk?

Onbekendheid met de

overheidsdrempel (scenario 2

ipv scenario 1)

Eindrapport Hfd

3.

blz.

16

Standaard in

de alarmering

Luchtmacht/

Eindhoven

Airport

(meldkamers

)

70. Regionale draaiboeken voor de

verschillende gemeentelijke

processen moeten nog nader

Eindrapport Hfd

3.

blz.

Wordt

opgepakt.

Gemeentelijke

Reg.

Coördinator

(Mark


worden uitgewerkt (conclusie) 17 processen

beter

weergegeven

in het RBP.

Luijten)

71. Scenario’s moeten opnieuw

worden vastgesteld (conclusie)

Eindrapport Hfd

3.

blz.

15

Verwerkt Werkgroep

o.l.v.

gemeente

72. Moet de politie de taak van de

KMar overnemen?

(aanbeveling)

Eindrapport Hfd

3.

blz.

17

Overleg SGBO

tussen politie

en Kmar is in

afrondende

fase

Politie/KMar

73. Verschillende meldkamers

schalen op eigen initiatief op.

Er ontstonden spontaan

Actiecentra op de meldkamers

om e.e.a. te regelen.

Er ontstonden spontaan

crisiscentra.

Eindrapport Hfd

4,

blz.

19

Afspraken

over de

opschaling en

GRIP in RBP.

Ook aandacht

in het kader

van de

doorlichting

Reg.

Brandweer

(Frank

Metsers)

74. Locatie, samenstelling en taken

van het CoRT waren niet goed

geregeld.

Locatie opvang verwanten en

informatie aan verwanten was

niet gestructureerd.

Eindrapport Hfd

4,

blz.

20

Ja, eveneens

getakeld in de

Grip structuur.

Opvang en

verzorging

heeft de

aandacht in het

RBP

Reg.

Brandweer

Gemeente

6 CoRT

aansluit

punten op

de

vliegbasis

75. Er was een slechte en late

alarmering vanuit de

gemeentelijke diensten,

daardoor GBT en ROT laat

geformeerd. Leidinggevenden

waren op plaats ongeval en niet

bereid om naar GBT te komen.

Eindrapport Hfd

4,

blz.

22/23

Betere

afspraken over

piketdiensten/

bereikbaarheid

e.d.

Gemeente

(communi-

cator)

76. Er dient een concrete

beschrijving te zijn van taken

en bevoegdheden van GBT,

ROT, CoRT en actiecentra.

Vaste plaatsbepaling voor deze

coördinatieniveaus. Alarmering

was niet structureel.

Defensie wilde niet naar de civ.

brandweerkazerne komen.

Dient taakomschrijving

CoRT/ROT verschillend te zijn

voor ongevallen met civ. of

militaire ongevallen

Eindrapport Hfd

4,

blz.

23

Vastgelegd

met de GRIP

structuur.

Reg.

Brandweer

77. Crisiscentrum Eindrapport Hfd Heeft de Voorlichting


verwanteninformatie ontving

geen informatie

4,

blz.

23

aandacht.

Tevens een

landelijk

centrum ERC.

Gemeente

78. Conclusie: Afwijkingen op

essentiële punten RBP.

Het ontstaan van een

gemeentelijk en militair traject

zonder onderlinge

communicatie.

Er ontstaan spontane

crisiscentra zonder totaalbeeld.

Eindrapport Hfd

4,

blz.

25

Duidelijke

afspraken in

het RBP.

Gemeente

Eindhoven is

leading.

Locatie CGO

GBT e.d.

liggen vast

Gemeente/

Luchtmacht

79. Voorwaarschuwing

ziekenhuizen is goed gegaan.

Nu geborgd???

Eindrapport Hfd

5,

blz.

27

GHOR

80. Bereikbaarheid vliegbasis niet

goed gecommuniceerd en de

poorten zijn niet goed vindbaar.

Eindrapport Hfd

5,

blz.

28

Toegang via

Kanaalpoort.

Routering via

bepaalde

routes

Reg.

Brandweer/

Luchtmacht

81. Is protocol RIT bij

identificeerbare slachtoffers

niet te uitgebreid?

Eindrapport Hfd

5,

blz.

29

RIT volgt

landelijk

protocol, in het

kader van

standaardisati

e is hier niet

van af te

wijken.

Politie

82. Aanbeveling: protocol RIT

aanpassen

Benaderingsroute kiezen die

vrij is van de startbaan.

Eindrapport Hfd

5,

blz.

29

Zie punt 82. Politie

83. Opvang verwanten i.g.v. mil.

vliegtuigongeval bij

Luchtmacht?

Eindrapport Hfd

6,

blz.

31

Opvang

verwanten

gebeurt in de

Klu terminal

Eindhoven

Airport

84. Procedure registratie verwanten

verliep slecht..

Eindrapport Hfd

6,

blz.

31

Registratie

proces heeft de

aandacht in

RBP.

Momenteel

bezig met

geautomatiseer

d registreren.

CRIB

85. Verstrekken informatie aan

verwanten: wie, wanneer en

hoe?

Eindrapport Hfd

6,

blz.

Afspraken zijn

gemaakt. Heeft

hernieuwde

Gemeente


31 aandacht

nodig.

86. Inrichting opvanglocaties? Eindrapport Hfd

6,

blz.

31

Worden

opnieuw

bezien bij het

nieuwe RBP

Gemeente/

Luchtmacht

en

Eindhoven

Airport

87. Alle telefooncentrales waren

overbelast?

Eindrapport Hfd

6,

blz.

31

Bij

calamiteiten

zullen deze

snel overbelast

zijn. Afspraken

maken met

KPN over het

kranen van

lijnen.

Reg.

Brandweer

88. Wie is eindverantwoordelijk

voor het informeren van

verwanten (defensiepersoneel

is in dit geval naar de

verwanten gegaan/huisbezoek)

Eindrapport Hfd

6,

blz.

32

Deels Gemeente/

Luchtmacht

Verwanten

van de Klu

personeel

worden

door de Klu

geïnfor-

meerd

(verder

politie bij

dodelijke

slachtoffers

en

voorlichting

gemeente)

89. Telefoonnummers voor

informatie door verwanten was

niet goed geregeld.

Onderscheid civ. en militair?

Eindrapport Hfd

6,

blz.

35

Heeft de

aandacht, ook

door de

instelling van

ERC

Voorlichting

?

90. De waarschuwingsadressen van

het personeel van de

Landmacht (blaaskapel) waren

niet up to date.

Eindrapport Hfd

6,

blz.

37

Luchtmacht/

landmacht

91. Overbelasting telefooncentrales

Klu en civ. brandweer

Eindrapport Hfd

6,

blz.

37

Zie 87. Reg.

Brandweer

92. Conclusie: instellen

informatienummers. Het min

VWS en min BZK zouden een

centrale voorziening in het

leven roepen voor het

informeren van verwanten

Eindrapport Hfd

6,

blz.

38

Is geregeld via

ERC en

internetsite,

rampenzender

e.d.

Voorlichting

93. Conclusies: Het Eindrapport Hfd Heeft de Voorlichting


voorlichtingscentrum kwam

niet op gang. Contacten tussen

gemeente en defensie zijn niet

opgang gekomen ook niet toen

het voorlichtingscentrum

functioneerde. Er ontstonden

twee centra: perscentrum op de

vliegbasis en het

coördinatiecentrum bij de

gemeente. Hier vonden

dezelfde activiteiten plaats

6,

blz.

43

aandacht in het

nieuwe RBP.

Duidelijke

afstemming

van taken en

de

verantwoorde-

lijkheid ligt de

gemeente

94. Het niet betrekken van de

regionale omroep voor de

informatieverstrekking aan de

bevolking is een gemiste kans

Eindrapport Hfd

6,

blz.

43

Omroep

Brabant is

rampenzender.

Daar zijn

duidelijke

afspraken over.

Voorlichting

95. Nazorg hulpverlening: direct

onderkend en in voldoende

mate gegeven. Negatief

beïnvloed door negatieve

publiciteit en belastende

onderzoeken naar de

schuldvraag

Eindrapport Hfd

6,

blz.

47

Nazorg heeft

aandacht. Ook

d.m.v. het

BOT team

Voorlichting

96. Herkenbaar maken van de

hulpverleners naar categorieën

(OSC, Arts vliegbasis niet

herenbaar, waardoor

hulpverleners hen negeerden).

IGZ IGZ

blz.

15,

17 en

53

Hebben de

beschikking

over hesjes,

Luchtmacht

97. Uitrusting ambulances

aanpassen (te weinig

schepbrancards, geen

gewondenkaarten, niet

werkende portofoons, kleding

en schoeisel)

IGZ IGZ

blz.

33,

34 en

54

GHOR

98. Informatievoorziening CPA

met de ziekenhuizen

IGZ IGZ

blz.

41

GHOR

99. Onderzoek naar effecten van

blusmiddel AFFF met kerosine.

IGZ IGZ,

blz.

49

Luchtmacht

brandweer

100. Onderzoek naar effecten van

blussen en blusmiddelen

IGZ IGZ,

blz.

53

Luchtmacht

brandweer

101. Criteria (beleid) inzetten SAR

helicopters

IGZ IGZ,

blz.5

1

Luchtmacht

102. Maatregelen mbt preventie

vogelaanvaringen en

luchtverkeersbeveiliging en

RVA

Defensie

Blz.

13

Luchtmacht/

Eindhoven

Airport


specifiek op de C130 gerichte

vliegtechnische aspecten

103. Verbetering cabin safety RVA

Defensie

Blz.

13

Luchtmacht

104. Nadere evaluatie t.a.v.

overlevingsaspecten van de C-

130 in relatie de JAR (zeker als

er behoefte is om onder niet-

operationele omstandigheden

passagiers te kunnen vervoeren

RVA

Defensie

Blz.

13

Luchtmacht

105. Gelet op onderlinge samenhang

van alle aspecten die bij een

vliegtuigongeval een rol

spelen, beveelt de Raad aan in

voorkomend geval het totale

onderzoek door één commissie

te laten uitvoeren

RVA

Defensie

Blz.

13

Raad van

Transportveilig

-heid

Reg.

Brandweer/

gemeente

106. Calamiteitenscenario’s zullen

in overleg met alle betrokken

instanties en autoriteiten beter

dan tot nu toe is gebeurd in de

praktijk worden beoefend

Brief

Mindef aan

voorzitter

2e kmr

blz.3 Oefenen heeft

de aandacht.

Gemeente

(ism

partners)

Reg.

Brandweer

107. Het aantal personen aan boord

van toestellen (met inbegrip

van vrachtvliegtuigen ) die start

en/of landen op militaire

vliegvelden dient bij de

verkeersleiding bekend te zijn.

Hiertoe zijn door de Klu adm.

procedures voor

passagierslijsten aangepast.

Tevens wordt bij de eerste

radio oproep navraag gedaan

naar het P.O.B. De maatregel is

direct na de vliegtuigramp van

toepassing verklaard.

Aanpassing internationale

regelgeving (aantal P.O.B. als

onderdeel van het vliegplan).

Overleg met

Rijksluchtvaardienst.

Brief

Mindef aan

voorzitter

2e kmr

Blz. 4 Aantal POB’s

wordt altijd

vermeld bij de

alarmering.

Luchtmacht/

Airport

Eindhoven

108. Verplichting hoogste prioriteit

aan commandanten van

vliegbases Klu samen met

civiele authoriteiten

calamiteitenplannen op te

stellen

Brief

Mindef aan

voorzitter

2e kmr

Blz. 4 Ja Luchtmacht Vertegen

woordiging

in de

werkgroep

109. Aandacht rol meldkamer Brief Blz. 4 Brandweer


tijdens alarmering en

hulpverlening bij calamiteiten.

Opleiding centralist vliegbasis-

brandweer. Verbeteren

communicatie tussen

commandanten

brandweerdiensten KLu en

civiele hulpdiensten (add.

Radio-/

mobilofoonapparatuur).

Mindef aan

voorzitter

2e kmr

(Frans

Visser/ Frank

Metsers)

110. Verbetering systematiek van

landelijke en lokale

vogeltrekwaarschuwing (i.s.m.

betrokken ministeries).

Brief

Mindef aan

voorzitter

2e kmr

Blz. 4 Luchtmacht

111. Preparatie bleek naar algemene

goed. Procedures kunnen

makkelijk stuk lopen op de

menselijke factor.

Preparatieve systemen dienen

eenvoudiger te worden en

minder afhankelijk van

menselijk fouten en anderzijds

de oefening wordt

geïntensiveerd,.

Brief

burgemeest

er van

Eindhoven

Blz.3 Brandweer

(Frans

Visser)

112. Verschillende autoriteiten

hebben verantwoordelijkheid

op het vliegveld.

Gesprekken van mindef/

minbzk over op welke wijze

gemeentelijk verantwoordelijk

zijn formele

verantwoordelijkheden t.a.v.

defensieterreinen ook materieel

inhoud kan geven,

Brief

burgemeest

er van

Eindhoven

Blz.3 JZ/IV

113 Luchthavenbrandweer dient

deel te gaan nemen aan werk-

en overlegstructuren van de

brandweer in de regio,

Brief

burgemeest

er van

Eindhoven

Blz.3 Deelname in

de werkgroep

Brandweer

(Frans

Visser)

114. Communicatie tussen de 3

meldkamers kan beter.

Voorbereidende studies naar

mogelijkheden van één centrale

melden informatiefunctie

voor de drie diensten moet

worden versneld

Brief

burgemeest

er van

Eindhoven

Blz.3 Actiepunt in de

alg.

doorlichting

rampenbestrijd

ing

Regionale

Brandweer

(Frank

Metsers)

115. Beschikbare capaciteit

geneeskundige hulpverlening

bereikt betrekkelijk snel zijn

plafond. Bezien of en op welke

Brief

burgemeest

er van

Eindhoven

Blz. 4 Onderzoek

samenwerking/

mogelijkheden

met defensie.

GHOR


wijze capaciteit kan worden

uitgebreid

Werkgroep

wordt

ingesteld

116. Wettelijke verplichting van een

breed en onafhankelijk

onderzoek

Brief

burgemeest

er van

Eindhoven

Blz. 4 JZ/IV

117. Instelling regionale

onderzoekscommissie voor

kleinere incidenten

Brief

burgemeest

er van

Eindhoven

Blz. 4 Commissie

Evaluatie

Bijzonder

Incidenten

Reg.

Brandweer

(OC)

118. Ondersteuning van voorlichting

vanuit een landelijke terzake

kundige instantie, danwel

overname van de voorlichting

door een onafhankelijk

onderzoeksteam

Brief aan

dhr.

Herkemij

Blz. 1 Instelling

landelijk ERC

Voor-

lichting

(M. Jentjens)

119. Ongeval militaire vliegtuigen

die nucleaire stoffen vervoeren

Aandacht: transport munitie

Circulaire

Min BZK

Aandacht in

alarmering

voor veiligheid

personeel

pol/Kmar/

GHOR

Luchtmacht

120. Operationele inzet

(mobilofoon/materieel etc).

Document

hoofd

Uitvoerings

-zaken

Deel

Oper.

inzet

Aansluiting op

C2000

Brandweer

(Frans

Visser)

121. Inrichting GCC/ voorlichting Document

hoofd

Uitvoerings

-zaken

Deel

GCC/

Voorl

.

Is

meegenomen

met de GRIP.

Voorlichting

heeft

hernieuwde

aandacht in

RBP

Gemeente

(Annemieke

Vos)

Voorlichting

(M. Jentjens)

122. Onderzoeken in hoeverre civ.

en mil. personenvervoer in

vredestijd met militaire

vervoersmiddelen die niet

volledig voldoen aan de civ.

veiligheidseisen acceptabel is.

Beantwoor

ding vragen

2de

kmr

Luchtmacht


LITERATUURLIJST

1. De Herculesramp 15 juli 1996, Individuen, Organisaties en systemen, Crisis

Onderzoeks Team;

2. Vliegtuigongeval Vliegbasis

Eindhoven 15 juli 1996, Inspectie Brandweerzorg en rampenbestrijding (melding,

alarmering, brandbestrijding, redding en geneeskundige hulpverlening);

3. Vliegtuigongeval Vliegbasis door de gemeente Eindhoven deel II;

4. Eindrapport Onderzoek naar de alarmering en de hulpverlening door zowel civiele als

militaire instanties (preparatie, leiding en coördinatie, vervolg ongevalbestrijding,

opvang van en informatie aan verwanten van slachtoffers, voorlichting en nazorg)

door Inspectie Brandweerzorg en rampenbestrijding

5. Hercules vliegtuigongeval Eindhoven 15 juli 1996 door Inspectie voor de gezondheid

(volksgezondheid)

6. Raad van Advies inzake Luchtvaartongevallen bij Defensie Eindrapport 01-97

7. Nasleep Herculesramp door Instituut Psycho Trauma

8. Brief van Ministerie van Defensie aan de voorzitter van de Tweede kamer d.d. 3

oktober 1996

9. Brief van burgemeester van Eindhoven aan de leden van de gemeenteraad, d.d. 3

oktober 1996

10. Circulaire ministerie Binnenlandse zaken 02R000568 dossiermap 1.78211

11. Brief van burgemeester Welschen aan de heer Herkemij, Directie Brandweer en

Rampenbestrijding d.d. 10 september 1996

12. Document van Hoofd uitvoeringszaken aan Chef Verbindingsdienst d.d. 12 augustus

1996)

13. Beantwoording vragen van de 2de

kamer over het Eindrapport door de Raad van

Transportveiligheid

27 juli 2005

Annemieke Vos, Gemeente Eindhoven

Tiny Wijnands, GHOR Zuidoost Brabant

Monique Lier, Eindhoven Airport

Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus.

Documents

Transcript of Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus.