VAKB ANA ANCA final · 2013. 2. 12. · Antigen-specifieketest: MPO/PR3 Specificiteit ELISA MPO +...
Transcript of VAKB ANA ANCA final · 2013. 2. 12. · Antigen-specifieketest: MPO/PR3 Specificiteit ELISA MPO +...
ANA
VAKB, 09/02/2013
Lieve Van Hoovels
1. Definitie
2. Rol in diagnosestelling
3. Rol in follow-up
4. Laboratoriumdiagnose
5. Besluit
ANA
1. ANA definitieAnti-nucleaire en cytoplasmatische antistoffen
ENA = Extraheerbare nucleaire antigenen
dsDNA = Dubbelstrengig DNA
2. Rol in diagnose
Doria et al. Autoimmun Rev 2010; 10: 55-60
1) Very useful for the diagnosis of SLE en SSc
2) Somewhat useful for the diagnosis of primair SS and polymyositis
3) Very useful in monitoring or prognosis of juvenile chronic arthritis(to stratify the risk of uveitis)
4) A critical part of the diagnosis of drug-associated lupus, mixed connective tissue disease and autoimmune hepatitis
ACR (2010): Testing for ANA is
Niet-orgaan specifieke AIZ= connective tissue diseases (CTD), systemic rheumatic diseases (SRDs)
ANA Voornaamsteziekte associatie
dsDNA SLE (systemic lupus erythemosus)
Drug induced lupus Histonen
ENA
Sm
U1RNP
SS-A
SS-B
CENP-B
Scl-70
Jo-1
SLE
MCTD
Sjögren syndroom (SS)
Sjögren syndroom
CREST (limited form of SScl)
Systemic sclerosis (SScl)
PM/DM (Polymyositis/Dermatomyositis)
Prevalentie
Ribosomal P Protein
Andere associaties
PM/Scl PM/SScl overlap
SLE, SScl, PM/DM, RA
SLE, SScl, RA
SLE, SScl, RA
PBC, SScl
CREST
30-90%
SLE 5-20%
95%
5-30%
95-100%
40-95%
40-95%
80-95%
25-75%
25-35%
3%
-
-
SLE, RA
-
-
-
Klinische Phase
2. Rol in diagnose
Orgaanschade
Geen Minimaal Progressief
Disease specifieke AAb
Arbuckle et al. NEJM 2003; 349: 1526-1533
Titer
Tijd
Predictieve waarde
Preklinische faseInductie van AI
3. Rol in follow-up
• Geen correlatie tussen ANA IIF titer en CTD activiteit
⇒ verdwijnen van ANA is géén therapeutische doelstelling
uitzondering: geneesmiddel geïnduceerde SLE
• Opvolging van SLE patiënten d.m.v. opvolging inflammatie, perifeer bloedbeeld,
nierfunctie, urinesediment, C3 en C4
• Herhaling van ANA/ENA bepaling is aangewezen bij bepaalde patiënten
d.i. wijziging van het Ab-profiel bij asymptomatische patiënten is een criterium voor
het evolueren naar lupus
• Opvolging dsDNA Ab titer ⇒ merker van ziekte-activiteit
- afhankelijk van de kliniek elke 3-6 maanden
- steeds met dezelfde doseringstechniek!
EASI 2011
4. Laboratoriumdiagnose
Damoiseaux et al. Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2010; 35: 234-239
Laboratoriumdiagnostiek van ANA, anti-ds-DNA en anti-ENA-antistoffen:Aanbevelingen naar aanleiding van een enquête.
Meroni et al. Ann Rheum Dis 2010; 69: 1420-1422
ANA screening: an old test with new recommendations.
European Autoimmunity standardisation Initiative (2011)
Autoantilichamen die nuttig zijn voor de diagnose en de opvolging vansystemische auto-immuunziekten.
4. Laboratoriumdiagnose
1. Screening
2. Confirmatie
3. Correlatie
Multispecifieke assay
IIF op HEp2 cellijn
Monospecifieke assay
Resultaat
dsDNA assay
NCCLS 1/LA2-A, 1996; Solomon et al. Arthritis Rheum 2002; 47: 434-444; Tozzoli et al. Am J Clin Pathol 2002; 117: 316-324
Algemene teststrategie
4.1 ANA IIF
Substraat met Ag
Specifiekhumaan Ab
Anti-humaanIgG Ab
FITC
Principe
Belangrijke intra- en interlaboratoriumvariatie m.b.t. ANA IIF:Substraat, conjugaat, lamp, subjectieve aflezing,…
= Humane epithelioma type 2 cellijn
Substraat
4.1 ANA IIF
Semikwantitatief : Licht positief (2+)Positief (3+)Sterk positief (4+)
� Fluorescentiepatroon kern
� Fluorescentiepatroon cytoplasma
1. Intensiteit 2. Patroon
Onafh. aflezing 2 ervaren pers.
Resultaat
Titer
4.1 ANA IIF
IIF Patroon Interfase Metafase Antigen- Homogeen
- Gespikkeld
- Nucleolair
- Centromeer
ds/ssDNAHistonenNucleosomen
RNP/Sm SS-A/Ro60 SS-B, Ku
Scl-70, PM-SclRNA-Pol.I,II,IIIFibrillarin
CENP (A,B,C,D)
Antigen- Cyt: fijn granulair
- Cyt: diffuse granulair
- Cytoskelet
- Cyt: homogeen
Jo-1
Mitochondriën(AMA-2)
Actine (vimentinetubuline, cytokeratine)
Ribosomen(Ribosomaal-P)
Associatie
SLE
PBC
AIH
SLE
IIF Patroon
4.1 ANA IIF
Opmerkingen
� orgaanspecifieke AIZ (AI thyroditis, AI chronische leverziekte)
� infecties (mononucleosis, HCV, HIV, malaria, …)
� lymfoproliferatieve aandoeningen (leukemie, lymfoom)
� maligniteit (tumor, melanoom)
� sommige medicatie
� gezonde personen: ≥ 1:40 20-30%
≥ 1:80 10-12%≥ 1:160 5%
≥ 1:320 3%
↑ ANA pos. met ↑ leeftijd
• Naast systemische AIZ, ook voorkomen van ANA positiviteit bij:
4.1 ANA IIF
Opmerkingen
• Niet alle met ziekte geassocieerde Ab worden gedetecteerd met IIF bv. Rib P (SLE), Jo-1 (PM/DM), Ro60 (SS, neonatale lupus, congenitale hartblok)
� orgaanspecifieke AIZ (AI thyroditis, AI chronische leverziekte)
� infecties (mononucleosis, HCV, HIV, malaria, …)
� lymfoproliferatieve aandoeningen (leukemie, lymfoom)
� maligniteit (tumor, melanoom)
� sommige medicatie
� gezonde personen: ≥ 1:40 20-30%
≥ 1:80 10-12%≥ 1:160 5%
≥ 1:320 3%
↑ ANA pos. met ↑ leeftijd
• Naast systemische AIZ, ook voorkomen van ANA positiviteit bij:
Bij verdachte kliniek ⇒⇒⇒⇒ anti-ENA bepaling onafh. van ANA IIF
4.2 ANTI-ENA
• Na elke positieve ANA test: anti-ENA bepaling uitvoeren
• Immunoassay methoden:
� FIA, LIA, RIA, ELISA, line blot, microarray
� belangrijke heterogeniteit tussen de beschikbare methoden
• ↑ geautomatiseerde, high volume throughput, vaste fase methoden
Tozzoli et al. Clin Chem Lab Med 2013; 51: 129-138
4.2 ANTI-ENA
• Gelijktijdige detectie van afzonderlijke Ab
• Afzonderlijke Ag: natuurlijk versus recombinant
� Afzonderlijke, kwalitatieve rapportering per Ab
� Als screeningstest negatief wordt gerapporteerd, volstaat om te vermeldenwelke ENA in die test voorhanden zijn
� Natuurlijk versus recombinant
� Min. 7 standaard ENA: SSa/Ro60, SSb, Sm, RNP, CENP-B, Scl-70, Jo-1
� SSa/Ro60 afzonderlijk van SSa/Ro52 detecteren
� Sm(D) specifieke detectie van Sm antistoffen
Multiplex immunoassay
4.2 ANTI-ENA
Op De Beéck et al. Autoimmun Rev 2012; 12: 137-143
Multiplex immunoassay
Prevalentie ≥ 1 Ab:
LR (95% CI) ≥ 2 Ab:
4.3 ANTI-DNA
Ghirardelloet al. Ann NY Acad Sci. 2007; 1109: 401-406
• Na positieve ANA test, zeker bij ‘homogeen patroon’: anti-dsDNA bepaling
Farr Assay Crithidia IF EIA
Hoge aviditeits Ab Hoge/medium aviditeits Ab Ook lage aviditeits Ab
Ab IgG / IgA / IgM Ab IgG Ab IgG
Specificiteit (95-99%) Specificiteit (80-100%) Specificiteit (19-82%)
Sensitiviteit (42-85%) Sensitiviteit (15-75%) Sensitiviteit (65-95%)
Kwantitatief Kwalitatief Kwantitatief
RIA IIF Automatisatie
4.3 ANTI-DNA
Negatief Positief
kinetoplast= ‘mitochrondrial-like’ structuurbevat puur dsDNA
Basaal lichaam
Kern
4.3 ANTI-DNA
• Gezien het belang van anti-dsDNA titer en ziekteactiviteit:
⇒ Resultaten van anti-dsDNA Ab moeten kwantitatief gerapporteerd worden
• Belangrijke heterogeniteit binnen dsDNA testen:
⇒ niet mogelijk om resultaten onderling te vergelijken (“IU/mL”)
opvolging van anti-dsDNA Ab titer: steeds met éénzelfde assay
• CLIFT verlaten als screeningstest voor anti-dsDNA Ab
4.3 ANTI-DNA
Anti-nucleosomen Ab
Bizarro et al. Autoimmun Rev 2012; 12: 97-106
4.3 ANTI-DNA
Anti-nucleosomen Ab
Bizarro et al. Autoimmun Rev 2012; 12: 97-106
• Anti-nucleosoom Ab zijn een zeer accurate diagnostische merker voor SLE
• Anti-nucleosoom Ab hebben een gelijke specificiteit maar hogere sensitiviteit,
positieve LR en diagnositische OR t.o.v. anti-dsDNA Ab voor SLE diagnose.
• meta-analyse van 44 studies: gemiddelde sensitiviteit = 0,61 (95% CI 0,60-0,62)gemiddelde specificiteit = 0,94 (95% CI 0,94-0,95)pooled diagn. odds ratio = 40,74 (95% CI 26,20-63,35)
4. Laboratoriumdiagnose
Wijziging teststrategie?
• Reden: de subjectiviteit in aflezen, lage graad van standaardisatie en automatisatie
• Oplossing:
� ELISA met als vaste fase een mengsel van nucleaire en cytoplasmatische Ag
⇒ ↓ analytische performantie met tot 35% ‘vals negatieve’ resultaten
� Multiplex immunoassay: ↓ sensitiviteit t.g.v. beperkt aantal Ag
Tozzoli et al. Clin Chem Lab Med 2013; 51: 129-138
Wijziging teststrategie?
Op De Beéck et al. Autoimmun Rev 2012; 12: 137-143
4. Laboratoriumdiagnose
Wijziging teststrategie?
Voorlopig niet• Belangrijke evolutie tot automatisatie en standaardisatie binnen ANA IIF
Tozzoli et al. Clin Chem Lab Med 2013; 51: 129-138
5. Conclusie
5.1 ANA detectie staat centraal in diagnosestelling van niet-orgaanspecifieke AIZ
5.2 IIF ANA blijft behouden als screenings strategie
5.3 Specifieke anti-ENA en dsDNA test ter identificatie van specifieke antistoffen, met afzonderlijke rapportering
5.4 Belangrijke heterogeniteit tussen anti-ENA en dsDNA testen
5.5 Standaardisatie en automatisatie voor ANA IIF in opmars
ANCA
VAKB, 09/02/2013
Lieve Van Hoovels
1. Definitie
2. Rol in diagnosestelling
3. Rol in follow-up
4. Laboratoriumdiagnose
5. Besluit
ANCA
1. ANCA definitieAnti-neutrophil cytoplasm-autoantibodies
Proteinase 3
Myeoloperoxidase
BPI
Elastase
Lysozyme
Cathespin G
Lactoferrin
Azurocidin
β-glucuronidasehLAMP-2
2. Rol in diagnose
Jennette et al. Arthritis Rheum 2013; 65: 1-11
Grote vaten Medium vaten Kleine vaten
Chapel Hill Consensus Conference 2012
2. Rol in diagnoseChapel Hill Consensus Conference 2012
Jennette et al. Arthritis Rheum 2013; 65: 1-11
ANCA geassocieerde vasculitis
2. Rol in diagnose
Granulomatosis with polyangiitis
Granulomateuze ontsteking van bovenste en onderste luchtwegenNecrotiserende vasculitis van de kleine bloedvatenincl. necrotiserende glomerulonefritis
ANCA geassocieerde vasculitis
2. Rol in diagnose
Granulomatosis with polyangiitis
Granulomateuze ontsteking van bovenste en onderste luchtwegenNecrotiserende vasculitis van de kleine bloedvatenincl. necrotiserende glomerulonefritis
Orgaanaantasting bij GPA:
Ear/Nose/Throat 99%
Kidney 70%
Lung 66%
Arthralgia 77%
Eye 61%
Peripheral nerves 40%
Skin 33%
Heart 25%
CNS 11%
GI 6%
Reinhold-Keller et al. Arthritis Rheum 2000; 43: 1021-1032
ANCA geassocieerde vasculitis
2. Rol in diagnose
Microscopische polyangiitis
Necrotiserende vasculitis van de kleine bloedvatenNecrotiserende glomerulonefritis en pulmonale capillaritis zijn frequent
Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis
Eosinofiel rijke granulomateuze ontsteking van de luchtwegenAstma en bloed eosinofilie
Anti-proteïnase 3 Anti-myeloperoxidase
Granulomatosis withpolyangiitis
66% 24%
Microscopic polyangiitis 26% 58%
Eosinophilic granulomatosiswith polyangiitis
<5% 50%
2. Rol in diagnoseZiekte associatie
Hagenet al. Kidney Int 1998; 53: 743-753
2. Rol in diagnoseZiekte associatie
Cohen Tervaert, Damoiseaux. Clin Rev Allergy Immunol 2012; 43: 211-219; Lyons et al. NEJM 2012; 367: 214-223
“Genetica, klinische manifestaties en therapierespons zijn meer gerelateerd met het ANCA serotype dan met het klinisch subtype”
2. Rol in diagnoseGenetica
Lyons et al. NEJM 2012; 367: 214-223
HLA-DPSERPINA1PRTN3
HLA-DQ
2. Rol in diagnoseKlinische manifestaties
Lionakiet al. Arthritis Rheum 2012; 64: 3452-3462
2. Rol in diagnoseTherapie respons
Lionakiet al. Arthritis Rheum 2012; 64: 3452-3462
2. Rol in diagnoseZiekte associatie
Cohen Tervaert, Damoiseaux. Clin Rev Allergy Immunol 2012; 43: 211-219; Lyons et al. NEJM 2012; 367: 214-223
“Genetica, klinische manifestaties en therapierespons zijn meer gerelateerd met het ANCA serotype dan met het klinisch subtype”
⇒⇒⇒⇒ Patiënt classificatie o.b.v. ANCA subtype?
Nadelen:
� ANCA negatieve AAV
� Geen invloed op therapie
IIF patroon Antigenen
Rheumatoïde arthritis pANCAatypisch
- lactoferrin- cathepsin G- elastase- lysozyme- unknown
SLE
Sjögren’s syndroom
Juveniele chronische arthritis
Reactieve arthritis
Scleroderma
Antifosfolipiden syndroom
2. Rol in diagnoseAndere rheumatische aandoeningen
2. Rol in diagnoseAI gastro-intestinale aandoeningen
IIF patroon Antigenen
Ulceratieve colitis (60-80%) (pANCA)atypisch
- (PR3)- BPI- lactoferrin- cathepsin G- elastase- lysozyme
Ziekte van Crohn (10-30%)
Primair scleroserencecholangitis + UC (85-95%)
Primair scleroserencecholangitis – UC (15-20%)
Autoimmuun hepatitis type I
pANCA + en ASCA - => PPV UC= 82-100%
pANCA – en ASCA + => PPV CD= 75-96%
Gaffo et al. Rheum Dis Clin North Am 2010; 36: 491-506
2. Rol in diagnoseCavé: anderen …
Categorie
Vasculitis CryoglobulinemieGiant cell arteritisBehçet syndroomPolyarteritis nodosaAnti-GBM ziekte
Infecties Mycobacterium tuberculosisHIVHepatitis CEndocarditis
Allerlei SarcoïdosisInterstitiële longfibroseGeneesmiddelen (oa. propylthiouracil)MucoviscidoseCocaïne misbruik…
Ziekte activiteit
o goede correlatie tussen ANCA titer en ziekte activiteit: controversieel
Tomasson et al. Rheumatology 2012; 51: 100-109
3. Rol in follow-up
Ziekte activiteit
o goede correlatie tussen ANCA titer en ziekte activiteit: controversieel
BESLUIT:
o ANCA titer mag nooit op zich alleen gebruikt worden om de behandeling te bepalen
o Een duidelijke titerstijging of opnieuw optreden van ANCA, moet de clinicus alarmeren en aanzetten tot een striktere patiëntopvolging.
3. Rol in follow-up
1999/2003 International consensus statementon testing and reporting ANCA
Savige et al. Am J Clin Pathol 1999; 111: 507-13 ; Savige et al. Am J Clin Pathol 2003; 120: 312-8
Kliniek suggestief voor small-vessel vasculitis
IIF ANCA= screeningstestPPV IIF ANCA niet-geselecteerde populatie < 5%PPV IIF ANCA juiste klinische context > 90%
4. Laboratoriumdiagnose
1999/2003 International consensus statementon testing and reporting ANCA
Savige et al. Am J Clin Pathol 1999; 111: 507-13 ; Savige et al. Am J Clin Pathol 2003; 120: 312-8
Kliniek suggestief voor small-vessel vasculitis
- Glomerulonephritis, especially RPGN- Pulmonary hemorrhage, especially pulmonary renal syndrome- Cutaneous vasculitis with systemic features- Multiple lung nodules- Chronic destructive disease of the upper airways- Long-standing sinusitis or otitis- Subglottic tracheal stenosis- Mononeuritis multiplex or other peripheral neuropathy- Retro-orbital mass
*
* When there is no other obvious cause
4. Laboratoriumdiagnose
4. Laboratoriumdiagnose
IIF ANCA
4. Laboratoriumdiagnose
Nomenclatuur pANCA
Perinucleaire fluorescentie,met of zonder nucleaire extensie
ethanol formol
4. Laboratoriumdiagnose
Nomenclatuur pANCA
ethanol formol
4. Laboratoriumdiagnose
Nomenclatuur cANCA
ethanol formol
Granulaire cytoplasmatische fluorescentie met centrale of interlobulaire accentuatie
4. Laboratoriumdiagnose
Nomenclatuur atypical ANCA
ethanol ethanol
Atypische pANCA Atypische cANCA
IIF ANCA
pANCA cANCA
Vnl. MPO Vnl. PR3
Non c- en p-ANCA= atypische pANCAatypische cANCACathepsine G
BPILactoferrinLysozymeElastase
…
4. Laboratoriumdiagnose
1999/2003 International consensus statementon testing and reporting ANCA
Savige et al. Am J Clin Pathol 1999; 111: 507-13 ; Savige et al. Am J Clin Pathol 2003; 120: 312-8
Kliniek suggestief voor small-vessel vasculitis
IIF ANCA= screeningstestmin. ethanol gefixeerde granulocytenmin. verdunning 1/20
Antigen-specifieke test: MPO/PR3Specificiteit ELISA MPO + en IIF pANCA= 98,6%Specificiteit ELISA PR3 + en IIF cANCA= 87-99%
4. Laboratoriumdiagnose
1999/2003 International consensus statementon testing and reporting ANCA
Savige et al. Am J Clin Pathol 1999; 111: 507-13 ; Savige et al. Am J Clin Pathol 2003; 120: 312-8
Kliniek suggestief voor small-vessel vasculitis
IIF ANCA= screeningstestmin. ethanol gefixeerde granulocytenmin. verdunning 1/20
Antigen-specifieke test: MPO/PR3Specificiteit ELISA MPO + en IIF pANCA= 98,6%Specificiteit ELISA PR3 + en IIF cANCA= 87-99%= afhankelijk van ELISA
Trevisin et al. Immunopathology 2008; 129: 42-53
4. Laboratoriumdiagnose
4. Laboratoriumdiagnose
Cohen Tervaert, Damoiseaux. Clin Rev Allerg Immunol 2012; 43: 211-219
1ste generatie:
2de generatie:
3de generatie:
4. Laboratoriumdiagnose
Holle et al. Clin Exp Rheumatol 2012; 30: S66-69
� Capture en anchor ELISA’s superieur aan directe ELISA’s
� Capture en anchor ELISA’s vergelijkbare performantie met IIF
� Standaardisatie m.b.v. MPO en PR3 referentie sera
4. Laboratoriumdiagnose
Snelle diagnosestelling
EUROIMMUN Diagnostics
1999/2003 International consensus statementon testing and reporting ANCA
Kliniek suggestief voor small-vessel vasculitis
IIF ANCA= screeningstest
Antigen-specifieke test: MPO/PR3
Histologie
Savige et al. Am J Clin Pathol 1999; 111: 507-13 ; Savige et al. Am J Clin Pathol 2003; 120: 312-8
4. Laboratoriumdiagnose
Conclusions: A strategy based on screening for ANCA with ELISA or FEIA(without prior IIF) is a valuable alternative to screening with IIF andconfirming with ELISA or FEIA.
Richtlijnen aan vernieuwing toe?
4. Laboratoriumdiagnose
Vermeersch et al. Clin Chim Acta 2008; 397: 77-81
5. Conclusie
5.1 ANCA centraal in small vessel vasculitis
5.2 IIF ANCA blijft behouden als screenings strategie, maar 2de en
3de generatie PR3/MPO ELISA’s vormen alternatief
5.3 Na positieve IIF, steeds PR3/MPO ELISA als confirmatie assay
5.4 Titer stijging alarmeert clinicus tot striktere patiëntopvolging
Vragen?