Ulcerul Gastro-dd 2011

7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011

1/79

ULCERUL GASTRIC SI

DUODENAL (UGD)


2/79

DEFINIIE ULCER

Ulcerul GD este definit ca un defect mucozal alperetelui gastric sau duodenal care depasestemuscularis mucosae si are mai mult de 5 mm indiametru

Cand nu sunt tratate ulcerele pot penetra pnla seroas si chiar perfora

Eroziunea este o leziune superficiala si mai micade 5 mm.


3/79

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL(UGD)-DATE EPIDEMIOLOGICE Concepia veche no acid, no ulcer Astazi no H Pylori, no AINS = no ulcer

1983Warren i Marshall fac legtura ntre prezena n

stomac a Helicobacter Pylori (HP) i patogeneza boliiulceroase

Prevalena clinic: 5 - 10% din populaie

La pacientii HP + prevalenta este 10-20%

Prevalena real (studii necroptice):

20 - 30% la brbai

10 - 20% la femei


4/79

Un secol de supresie acidde la gastrin la premiul Nobel ptr medicin

1905 2008

GastrinaJS Edkins

Antag. Recept. H2James Black

1972 1988

IPPWCOG, Roma

Helicobacter pyloriB. Marshall

1982 2004

Activare imun n BRGE

1957

Pompa de protoniJens Skou

2000

Nexium

Bismut, lapte,gastrectomie

Antibiotice, IPP, chirurgieendoscopic (sfincterian)

Leziuni vizibile n ME n ENRD

Premiul Nobel ptr Hp

B. Marshall

2005

BRGE - Clasificarea Montreal

N. Vakil

2006 2007

Diagnostic i tratament HpGhidul ACG, Maastricht III


5/79

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL -DATE EPIDEMIOLOGICE

In populatia HP-pozitiva , prevalenta ulcerului este deaprox. 4-10 ori mai mare decat in populatia HP- negativa ,

Tendina actual scdere marcat a prevalenei siincidentei ulcerului GD mai ales sub varsta de 50 de ani

Mortalitatea prin ulcer nu a scazut insa semnificativ

Varsta la care se produce decesul a crescut, apare la ogrupa de varsta cu 20-30 de ani mai mare


6/79

UGD apare acum mai frecvent la varste inaintate(dat cresterii consumului de AINS).

Progresele medicale in diagnostic si tratament sunt mari,

dar pacientii au varste inaintate mortalitatea nu emult ameliorata. Cresterea numarului de ulcere complicate, mai ales

cel hemoragic la varste inaintate a crescut de 2-3 ori


7/79

Factori etiopatogenici ai UGD

Factori de mediu

Factori genetici

Afeciuni digestive i extradigestivecu risc crescut pentru ulcer gastric i

duodenal


8/79

1.Factori de mediu Alimentari: alcoolul i cafeaua fr nici o relaie cu ulcerul

Fumatul: inhiba secr.pancreatica de HCO3- golire accelerata a ac.gastric predispozitie la infectia cu H. Pylori.

Stressul: att la brbai ct i la femei (arsuri, traumatismecraniocerebrale, postchirurgicale, sepsis sever) Se poate evidenia ca factor asociat la 22-25% din bolnavii

ulceroi E factor ulcerogen dac bolnavul ndeplinete o serie de

condiii: are susceptibilitatea nucleilor vagali de a rspunde prin

stimulare vagal continu la stress dac local la nivelul stomacului i duodenului exist

populaie crescut de celule parietale.

Altfel stressul nu e ulcerogen.


9/79

MedicamenteleANTIINFLAMATOARELE

NESTEROIDIENE (AINS): a consumul AINS pe primul loc in creterea incidenei iprevalenei ulcerului.

Aspirinaacioneaz n 2 feluri: Direct:

asupra celulelor mucoasei gastrice i duodenale cnd mediulgastric luminal e acid (pH 2-2,5). Acidul acetilsalicilic care e slab nu disociaz, rmne ca atare i poate

strbate prin membrana apical a celulei pn n citoplasm (mediualcalin), unde disociaz i elibereaz H+ care decupleaz fosforilareaoxidativ i produce leziuni ale celulelor cu necroz celular ideclanarea inflamaiei.

Aciuni indirecte: asupra Ciclooxigenazei (cox) (enzim ubicuitar,din aproape toate esuturile i organele i care sintetizeazprostaglandine (PG)

Atentie are si actiune antiagreganta plachetara !


10/79

Exist 2 izoforme de cox (cox1 i cox2) Cox1: se gsete n absolut toate esuturile, inclusiv n

stomac. Cox2: apare i acioneaz numai n procesele inflamatorii

Aspirina i AINS inhib i cox1 i cox2. Inhib cox1: la nivelul stomacului sinteza de PG PG intervin n stimularea factorilor de aprare ai mucoasei

gastrice i duodenale: ntreaga secreie de mucus i bicarbonat ereglat de PG.

AINS PG reduc factorii de aprare ai mucoasei

UGD Leziunile la nivelul mucoasei gastrice i duodenale sunt de tip

inflamator i eroziv, dar i de tipul UG sau UD, iar la bolnaviicare au deja UG sau UD, administrarea AINS declaneazcomplicaii severe de tip HDS sau perforaie.


11/79

Factori de risc privind AINS:

vrsta pacientului:

40 ani riscul de leziuni i hemoragie- 1,5-1,8% 70 ani: 17% leziuni ulceroase n antecedente: 35% ans de reactivare a UGD la

AINS. 25 % dintre pacientii care consuma cronic AINS dezvolta UD sau

UG. durata de administrare : apar f.frecvent n prima lun de administrare,

dup care ncep s scad pn la 10-11 luni, pt. ca ulterior s creascdin nou pt.c mijloacele de acomodare fa de aciunea AINS seepuizeaz n 10- 11 luni.

doza administrat: 1000mg/24h d accidente la 38 % din pacienti; asocierea AINS cu alte medicamente: cu corticoizii riscul de

ulcer Predispozitie genetica - polimorfismul cytochromului P450 2C9 care

intarzie metabolismul AINS


12/79

Pacientul consumator de AINS care are risc de UGD

Varsta peste 60 de ani

Antecedente ulceroase Comorbiditati: Artroza sau alte suferinte ce necesita AINS Coterapie cu: ASA, corticoterapie, bifosfonati, imunosupresoare, anticoagulante,

etc Infectia cu H Pylori

CONSENSUL - Am. College of Gastroenterology 2008

DE EVITAT

AINS SAU COX2AINS + IPPAINS +/- IPP

RISC CVMARE

COX2 + IPPAINS + IPP

Sau COX2

AINSRISC CVSCAZUT

RISC GIMARE

RISC GIMODERAT

RISC GISCAZUT

Factorii de risc ai complicaiilor digestive superioare apruteFactorii de risc ai complicaiilor digestive superioare aprute subsub

tratamentul cu AINStratamentul cu AINS

Factori ce in de pacient Vrsta >60 ani

Antecedente de boal ulceroasa

Complicaii ale unei Boli de tract digsuperior

Factori ce in de medicament

Dozele mari de AINS (sau dou AINSadministrate concomitent)

Utilizarea de AINS relativ toxice

Administrarea concomitent deanticoagulante sau antiagregante

Administrarea concomitent decorticosteroizi

Factori de risc

independenti

Durata tratamentului cu AINS

Infecia cuH. pylori Fumatul

Consumul de alcool

Dispepsia*

Hawkey & Lanas 2001; Adaptat dup Seager & Hawkey 2001


13/79

AINS

cu ct AINS sunt mai neselective fa de COX riscul de UGD crete:

Neselective:

Aspirina

Indometacin

FenilbutazonaIbuprofen

Mai selective pt.inhibarea preponderent a COX 2:Meloxicam

NabumetonNimesulid

Rofecoxib

Celecoxib


14/79

INFECTIA CU HELICOBACTER PYLORI

Helicobacter Pylori (HP)un bacil Gram negativ adaptat la mediul acid gastric i carecolonizeaz antrul gastric stabilindu-se la interfaa dintre mucus (stratulneclintit) i membrana apicalInfectarea:

Cale fecal-oral sau oral-oralPrecoce n statele slab dezvoltate

La 20 ani 70% din indivizi sunt infectaiMai trziu n statele dezvoltate

La 20 ani numai 15-20% sunt infectai

Infecia odat contractat nu se vindec fr tratament

UD - peste 90 % sunt HP pozitive

UGpeste 70% sunt HP pozitive


15/79

Helicobacter Pylori

Infeciegastroduodenit acutautolimitat gastrit cronic antral hipersecreie de

gastrinhiperaciditatemetaplaziegastric n duoden, etap obligatorie aulcerogenezei

gastrit cronic corporealulcer gastric


16/79

Helicobacter Pylori

factori de patogenitate ai HP: secreia de ureazscindeaz ureea cu eliminare de

amoniu i creeaz un pH alcalin propice multiplicariisale secretia de gastrina secretia acida

secreia de fosfolipaz i proteazediger mucusuli mucoasa apical gastric

citotoxina vacuolizant (secretata de tulpinile CagA+)

HP nu crete pe mucoasa duodenal, ci numai pe plajele demetaplazie gastric (aparute ca reacie de aprare lahiperaciditatea gastric)


17/79

Mecanisme prin care H Pyloridetermina UD

Sheila E Crowe, 2010 UpToDate

Creste secretia gastrica acida (viagastrina)

Metaplazie gastrica in duoden

Determina raspuns imun (IL-1,IL-6, IL-8, TNFalfa)

Afectarea mecanismelor deaparare mucozala (EGF si

TGFalfa, proteaze ce degradeazamucusul, scade secretia debicarbonat in duodenul proximal)


18/79

Clasificarea ulcerului dpdv etiopatogenic

2 agenti etiologici majori : no HP, no AINS no ulcer

1. Ulcerul HP pozitiv(90%UD, 70% UG)

2. Ulcerul HP negativ ulcerul AINS pozitiv ulcerul endocrin (asociat cu starea de

hipersecretor): Zollinger Ellison, MEN (0.1-1% dintoate ulcerele) ulcere rare (boala Crohn, ulcer radic)

Laine L, DDW 2002


19/79

Trasaturi ce diferentiaza ulcerul HP(+) de ulcerul AINS(+)

Trasatura Ulcer AINS + Ulcer HP +

Topografie UG de 2x mai frecvent decatUD

UD mai frecvent decatUG

Modificarihistologice

50% dintre pacienti prezintagastrita cronica HP +

Toti pacientii prezintagastrita cronica HP +

Recidive Nu recidiveaza in afaraconsumui AINS 80% recidiveaza daca HPnu a fost eradicat

Manifestaridispeptice

Majoritatea sunt asimptomatice Dispepsia frecventintalnita

Complicatii siprognostic

Frecvente, indeosebi HDS siperforatia

Frecvent intalnite la pacientiasimptomatici

Numar important de decese,

indeosebi la varstnici

Comune


20/79

Afeciuni cu risc crescut pentru UGD

Factori ereditari grup sg. O (70%); se asociaz cu starea de nesecretor de Ag de grup

sg (sunt MPZ factori de protecie)

pepsinogen1: pepsina 1 e cea mai agresiv. La nonulceroi- 4% dintotal e pepsinogen 1, la ulceroi-20-25%.

Afectiuni digestive intestin scurt: risc 4x (intestinul subire - loc de catabolizare gastrin)

inflamaii duodenale nonpeptice: giardiaza etc ciroza hepatic: histamina secretat la nivelul mucoasei gastrice nu

mai e metabolizat+ staza sanguin datorat HTP- scade rezistenamuc.gastrice

pancreatite cronice: scade secreia de enzime pancreatice i de HCO3.


21/79

Afeciuni cu risc crescut pentru UGD

Nondigestive: hematologice: poliglobulia, leucemia cu bazofile ( crete secr.histamin) renale: IRC (rinichi- sediu de catobolizare gastrin) BPCO:- n stadiu Hipercapnie

insuficien cardiac: - n stadiu Hipercapnie: anhidrazacarbonic din celulele parietale e activat. mastocitoza sistemica Sdr. Zollinger Ellison

Hiperfunctia de celule G Vasculite ischemie Cauze rare : radioterapie abdominala , chimioterapie , consum de

cocaina, metamfetamine


22/79

UGD - Fiziopatologie

Rolul infeciei cu HP = foarte important dar: Nu explic n totalitate diferenele dintre cele 2 tipuri de

ulcer

Nu explic ulcerele HP negative Teoria clasic a dezechilibrului ntre:

A. Factorii agresivi (crescui)

B. Factorii defensivi (sczui)

sub influena: Factorilor de mediu

Factorilor individuali, genetici

ECHILIBRUL DINTRE


23/79

ECHILIBRUL DINTREFACTORII DE APARARE SI CEI DE

AGRESIUNE

FACTORI

DE

AGRESIUNE

FACTORI

DE

APARARE

Ac. clorhidric + pepsin

Helicobacter Pylori

Acizii biliari, AINS

Secreie de mucus + bicarbonat

Integritatea epitelial

Integritatea circulaiei

NU

ULCER


24/79

FACTORI

DE

AGRESIUNE

FACTORIDE

APARARE

Ac. clorhidric + pepsina

Helicobacter Pylori

Acizii biliari, AINS

Secr. de mucus + bicarbonat

Integritatea epiteliala

Integritatea circulatiei

DA

ULCER

DEZECHILIBRUL DINTREFACTORII DE APARARE I CEI DE AGRESIUNE


25/79


A. Factori de agresiune:

1. Infecia cu HP

2. Hipersecreia acidrol mai ales n UD Cauze: - creterea numrului de celule parietale HCl secretorii prin

mecanism genetic sau hipergastrinemie

- hipertonie vagal- hipersensibilitatea celulelor parietale la stimularea vagal- hipermotilitatea gastric bombardarea duodenului cu HCl- hipomotilitate gastricstaz gastric

Hipersecretia depepsin, enzim proteolitic

3. AINS4. Acizii biliariacioneaz ca detergeni asupra lipidelor din mucoasa

gastric


26/79

Acizi biliari

Ajung in stomac prin antiperistaltism

Au efect detergent dezintegreaz ptura demucus

Rol numai n UG.

Prochineticele: se contraindic n UD, trebuiescadministrate in UG


27/79


B. Factori de aprare:

1. Preepiteliali: bariera mucobicarbonica Mucusul vscos de suprafa se opune retrodifuziei H+

- lubrifiaz mucoasa Secreia de HCO3-- creeaz pH neutru (7) la nivelul epiteliului

2. Epitelialibariera epiteliala:integritatea membraneiapicale a mucoasei gastro-duodenale, cu jonciuni intercelulare strnse imare capacitate de regenerare

3. Postepitelialide naturvascular- capilare cu rol nutritiv, de aport de HCO3-, i de

preluare a H+


28/79

UGD - FiziopatologieC. Factori de mediu:

1. Fumatul:- scade secreia alcalin pancreatic- anuleaz mecanismele inhibitorii ale secreiei acide

2. Medicamente:Aspirina i AINS: - mecanism direct, ptrund n membrana apical i elibereaz H+

- mecanism indirect, prin inhibarea ciclooxigenazei i blocareasintezei prostaglandinelor E2, F2 i I2Corticosteroizii afecteaz mucusul i sinteza de prostaglandine

3. Ali factori(incriminai dar fr dovezi statistice convingtoare):stresul, consumul cronic de alcool, diverse diete alimentare

D. Factori individuali, genetici Agregarea familial Markeri genetici: - grupul sanguin O, n special subtipul nesecretor de

antigen de grup sanguin n saliv


29/79

UGDTABLOU CLINICDurereasimptomul cardinal n ulcer

Localizarepredominant epigastric Ritmicitatefoamea dureroas n UD Periodicitate

Marea periodicitatemai ales toamna i primvara Mica periodicitaten cursul zilei

Iradierea - in spate Aparitie -la 2-4 ore dupa masa, pe stomacul gol sau intre orele 23-02.00 Ameliorata de antiacide, antisecretorii si ingestia de alimente (in UD, mai

putin in UG, unde acidul e mai putin implicat) Modificarea caracterelor dureriiVrsturin general acide, in ulcere complicate cu stenoza si care

amelioreaza durereaModificri ale apetituluiSimptome dispeptice: eructaii, meteorism, saietate precoceUG si UD complicate: HDS (hematemez i/sau melen)


30/79

DIAGNOSTICULUGD

Diagnosticul ulcerului este fundamentat de : Anamneza si examenul clinic EXAMEN OBIECTIV = DE IMPORTAN MAI

MIC N ABSENA COMPLICAIILOR Atentie la semnele si simptomele de alarma Examenul radiologic Endoscopia digestiva superioara cu prelevare de

biopsii


31/79

Varsta >55 ani cu dispepsie nou aparuta

Istoric familial de cancer de tract digestiv superior

Sangerare GI acuta/cronica,Deficit de fier neexplicat

Icter

Adenopatie supraclaviculara stg (Virchow's node)

Masa abdominala palpabila

Varsaturi persistente

Disfagie progresiva

Scadere in greutate neintentionata

Stomac operat

UGDSimptome de alarma!


32/79

UGDDiagnostic paraclinic

1. Endoscopia digestiva superioara (EDS): examenul de elecie pentru diagnosticul pozitiv evideantiaza Niagastrica sau duodenala

n UG este obligatorie biopsia pentru a se stabili benignitatea reprezinta gold-standardul diagnostic , fiind o metoda cu

sensibilitate /specificitate superioara examenului radiologic. EDS permite :

prelevare de endobiopsii (UG) pentru excluerea malignitatii teste rapide pentru detectia infectiei cu HP evaluarea corect a ulcerului evaluarea vindecrii ulcerului evaluarea complicatiilor


33/79


1. Endoscopia digestiva superioara: EDS permite stadializare evolutiv n UG:

A (acute)acutH (healing)n curs de vindecareS (scar)cicatrice: - S1 = cicatrice roie, instabil

- S2 = cicatrice alb, definitiv sepoate opri tratamentul

n UD stadiile sunt mai estompate (ulcere mai mici)

UD cu vindecare mai lent: ulcerul liniar i ulcerulptat (salami ulcer)

Stabilete cu precizie localizarea: ulcere Johnson I , II,III.


34/79


2. Examen radiologic cu contrastprnz baritat tranzitul baritat esogastroduodenal: n UD acut : semne directe (plusul de umplere) sau indirecte

(edemul mucosal, pliurile convergente ctre ni, stenozasimetric).

in UD cronic: bulbul deformat cicatriceal, stenoze fibroase. Sensibilitate redus (70%), specificitate mai mare (85%). Rx util pentru aprecierea motilitatii, cnd se suspicioneaz o

tulburare de evacuare gastric Obligatoriu un UG diagnosticat radiologic este trimis la EDS pt

biopsie Ulcerele superficiale nu sunt vizualizate radiologic bariu pasaj cu dublu contrastrandament mai bun dar nu cat

EDS3. Chimismul gastric bazal sau stimulatnu mai sunt de

actualitate

Nia p t EDS i RX


35/79

Nia - aspect EDS si RX


36/79


4. Determinarea Helicobacter Pylori Etap obligatorie, n vederea tratamentului etiologic al UGD

Metode directe: Endoscopie cu biopsii

Cultur Testul ureazei (reactie de culoare)

PCR (Polymerace chain reaction)

Metode indirecte:

Determinarea Ac antiHP n ser Test respirator cu uree marcat cu C13 sau C14

Determinarea Ac anti HPn saliv Determinarea Ag bacteriei n scaun

Toate au o sensibilitate de peste 90%

Di i l i f i i


37/79

Diagnosticul infectiei cuHelicobacter Pylori

Di i dif i l UGD


38/79

Diagnostic diferenial UGD

Clinic, cu alte suferine ale etajului abdominal superior: Cancer gastricprin endoscopie cu biopsie Limfomul gastricprin endoscopie cu biopsie

Litiaz biliar - prin ecografie

Pancreatita cronic

Dispepsia funcional

Dispepsia indusa de medicamente cu/fara ulceratii

Boala Crohn

Infectii: tuberculoza, strongiloidoza, giardiaza, Infarct mezenteric, infarct miocardic posteroinferior, etc

Endoscopic, obligatoriu prin biopsie, n cazul ulcerelorgastrice


39/79

Evoluie UGD

Mult ameliorat fa de acum 20-30 de ani,datorit apariiei noilor antisecretorii

Cel mai adesea favorabil, complicaii mult

reduse Rareori necesar intervenia chirurgical

Terapia anti-HP a diminuat foarte mult

recidivelesub 10% Mortalitatea mai mare numai la vrstnicii cu

HDS

UGD COMPLICATII


40/79

UGDCOMPLICATII

1. Hemoragia digestiva superioara - cea mai

frecventa, 15 % dintre pacienti Hematemeza/melena2. Perforatia : prevalenta : 7 % -n peritoneul liber

peritonita (abdomen acut) urgenta !!!

mortalitate mare3. Penetratie n organele vecine4. Stenoza pilorica: prevalenta : 2 %

Rara dupa introducerea IPP

5. Malignizare: posibil n UG niciodat n UD


41/79

TRATAMENTUL UG I UD

OBIECTIVE : Disparitaia si ameliorarea simptomatologiei Prevenirea complicatiilor Profilaxia recidivelor

POSIBILITATI TERAPEUTICE : Medicamentoasa

Endoscopicadestinata complicatilor Chirurgicalain caz de ulcer refractar sau

complicatii


42/79

TRATAMENTUL UG I UD

1. Igieno-dietetic: Dieta alimentar mult mai lax dup introducerea

antisectetoriilor moderne Evitarea alimentelor acide, condimentate Nu cafea n plin puseu ulceros

Interzicerea fumatului Interzicerea consumului de:

Aspirin Antiinflamatorii nesteroidiene Corticoizi

Medicamente care diminu sau


43/79

Medicamente care diminu sauanuleaz factorii de agresiune

2. MedicamentosScopul terapiei : accelerarea procesului de cicatrizare a leziunii ulceroase

b. Protectoare ale mucoasei gastricen UG se poate aduga Sucralfat 4g/zi, n 4 prize

- sucroz polisulfatat de aluminiu

- leag srurile biliare i pepsina i- stimuleaz secreia de prostaglandine

c. Antiacide creeaz pH peste 3,5, i pepsinogenul nu mai e transformat n pepsin Se indic n primele 2-3 zile Reduc simptomele dureroase Neutralizeaz excesul de acid Medicaie simptomatic: - Maalox

- Almagel


44/79

C . Antisecretorii:prin mec.intracelulare i extra- Inhibitoare receptori gastrinici: Proglumid. Blocante de receptori muscarinici M3: Pirenzepina,

Telenzepina

Blocante receptori histaminici H2: ( Cimetidina,Famotidina, Ranitidina, Nizatidina, Roxatidina)

Inhibitorii H+,K+-ATP-azei (pompei de protoni)(Omeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol, Rabeprazol,

Esomeprazol)


45/79

Receptorii histaminici, muscarinici, gastrinici:stimuleaz ATP- aza

Rec. H2via ATP ACAMPc+ sintezproteinkinaza Afosforilare proteine +ATP-azei-

Rec. muscarinici, gastriniciIP2 +DAG+Cainhib

proteinkinaza C+ATP-azei- Teoretic scderea Ca intracelular ar inhiba aciunea

ATP-azei

Re. membranari pt.PG care inhiba transformare ATPACAMPc reduc activitatea ATP-azei.

Antagonitii receptorilor H inhib transducia


46/79

Pompa de protoni

Semnalul de trans-

ducie ce activeaz

pompa de protoni

Antagonitii receptorilor H2 inhibtransduciasemnalului ctre pompa de protoni

H+

Secreie acid Celul

parietal

Receptor pentru histamin

Antagonist al receptorului histaminic

Histamin

Inhibiia receptorului pentru

histamin

Gland

gastric

Snge

IPP controleaz secreia acid prin


47/79

IPP controleaz secreia acid prininhibiia direct a pompei de protoni

Inhibiia

secreiei

acide

Celul

parietal

Spaiu

canalicular

Pompa de

protoni

Inhibiia

pompei de

protoniActivare

Concentrare

IPP

(inactiv)

Gland gastricH+

Snge

UGD Tratament


48/79

UGDTratamenta. Antisecretorii

Inhibitia secretiei acide joaca un rol decisiv in terapia ulcerului ,

indiferent de etiologia acestuiase administreaz 6-8 sptmni(durata de vindecare a leziuniiulcerate)

Blocanii H2 - Cimetidin 1000 mg/zi

- Ranitidin 300 mg/zi- Famotidin (Quamatel) 40 mg/zi- Nizatidin (Axid) 300 mg/zi

Se prefer ranitidina, famotidina, suficient de potente, uor de administrat (una sau douprize zilnice), fr efectele adverse ale cimetidinei (citocromul P450)

Inhibitorii pompei de protoni:- Omeprazol (Losec, Antra, Ultop) 40 mg/zi- Pantoprazole (Controloc) 40 mg/zi- Lansoprazole (Lanzol) 30 mg/zi- Rabeprazole (Pariet) 20 mg/zi- Esomeprazole (Nexium) 40 mg/zi


49/79

Ranitidina

-blocant de receptori H2: 300mg/zi (1-2 prize) -conc.de vrf n 2h, durata de aciune 7h -DAB cu 100%, DAM cu 85% -eliminare renal -Eficien: UD: 80% la 4 sapt., 90% la 8 sapt. UG: 70% la 4 sapt, 90% la 8 sapt. -metabolismul nu e influenat de insuf. Renal sau hepatic -intervine f. puin pe citocromul P450 -nu se cunosc R.adverse.


50/79

Famotidina

blocant de receptori H2 tb.20, 40 mg 40 mg/zi (1-2 prize) conc.de vrf n 1h, durata de aciune 10-11h eliminare renal Eficien: UD: 98% la 4 sapt UG: 90% la 4 sapt. nu ac.deloc pe citocromul P450. -nu se cunosc R.adverse

I Inhibitia secretiei acide


51/79

I. Inhibitia secretiei acide

Tratamentul cu IPP

agentul terapeutic optim pentru tratamentul UGD HP+, AINS+,sau asociat starii hipersecretorii (Zollinger Ellison), etc

determina cea mai rapida ameliorare a simptomatologiei, cea maimare rata de cicatrizare, o mai rapida cicatrizare a leziunilorcomparativ cu H2-RA

actioneaza direct pe veriga finala a SAG (secretiei acide gastrice) -ATP-aza H+K+

au efect major asupra SAG diurne, stimulata prandial si sunt maiputin active asupra SAG nocturne

actioneaza numai asupra ATP-azei H+K+ membranare activate -impun administrare preprandiala 30min (in priza unica, matinal)


52/79

Inhibitorii H+,K+-ATP-azei (pompa deprotoni a celulei parietale)

Inhibitorii pompei de protoni ( IPP )reprezinta terapia de electie , optimapentru terapia UD si UG , indiferentde etiologie

Rata de cicatrizare a UD la 4 sapt deterapie cu PPI este de 85-90 %.

ATP- aza are 2 subuniti i E situat intra i extracelular

Se creeaz o legtur stabil

PPI analoguesPPI analogues

Omeprazole1979, Astra

N CH2

S

ON

N

H

OCH3

CH3

OCH3CH

3

Pantoprazole1985, Byk Gulden

N

OCH3

CH2S

O

N

N

H

OCF2H

OCH3

Lansoprazole

1984, Takeda

N

OCH2CF

3

CH3

CH2S

O N

N

H

Rabeprazole

1987, Eisai

N

OCH2CH

2CH

2OCH

3

CH3

CH2S

O N

N

H


53/79

Omeprazol: tb. 20, 40 mg

40mg/zi (1 priz dimineata cu 15 min.inainte de masa) durata de aciune 36 h Eficien: UD: 100% la 4 sapt UG: 100% la 4 sapt. prodroguri: tb.s fie transformate n mediul acid ajung n intestin- absorbie- n snge - cel.parietale-

lumen canalicular- activat- ac. pe ATP-az. Deci seadm. in caps.enterosolubile si nainte de masa

pompele se regenereaz dup 24-36 h


54/79

Generatii mai noi de IPP

Pantoprazol- tb 30 mg. Lansoprazol cps 30 mg

Esomeprazol cp.20, 40 mg, flacoane inj de 40mg, pliculete de 10 mg Nexium pt copii (aprobatla copil de la varsta de un an)

A i ii


55/79

CLASE

MEDICAMENTOASAE

DOZA ADMINISTRARE PERIOADAOPTIMA

INHIBITORII POMPEI DE

PROTONI

OMEPRAZOL

PANTOPRAZOL

ESOMEPRAZOL

LANSOPRAZOL

40 mg

40 mg

40 mg

30 mg

Optim : doza unica

dimineata inainte

de masa

UD = 4 sapt

UG= 8 sapt.

BLOCANTI AI

RECEPTORILOR H2

RANITIDINA

NIZATIDINA

FAMOTIDINA

300 mg

300 mg

40 mg

Optim : doza unica

searaUD = 4 sapt

UG= 8 sapt.

Antisecretorii


56/79

Probleme legate de tratamentul cu IPP

1.Persist o perioad lung hipoanaclorhidrie popularebacterian nitrii nitrai nitrozamine cancergastric.

2.Stimulare secreie de gastrin Hipergastrinemie numr celule gastrinsecretorii proliferare Tumori cucelule enterocromafine (dovedit la animale, la om nu s-a

ntlnit nc.)

M di i l f i d


57/79

Medicamente care stimuleaz funcia deaprare

Stimulare secreie de mucus- Carbenoxoloncare scade catabolismul PG (efect minimterapeutic)

Stimulare secreie de HCO3- Esaprazol Stimularea circulaiei- Sulpirid. Formarea unei pelicule de protecie la nivelul

niei: Subcitrat de Bi coloidal (De- Nol) Sucralfat


58/79

De Nol

aciune local, precipit la pH acid- nu se administreazn timpul mesei. Se transform n citrat de Bi i oxid de Bi ce se fixeaz

n baza niei.

Are aciune anti Hp Stimulare secreiei de prostaglandine (PG) Eficien inferioar H2 blocani Doza: 120mgx 4/ zi sau 240mgx2/zi; nu ca unic

medicament. Reacii adverse: nnegrirea scaunului, diaree, ameteli,encefalopatii bismutale

S r lf t


59/79

Sucralfat

Sare de Aluminiu a sucrazei creeaz o pelicul de protecie la baza ulcerului princuplare sarcini electrice Sucralfat - cu sarcini electrice aleproteinelor.

Fixeaz acizii biliari ( util la cei cu reflux duodenogastric) Durat de aciune : 6h: se administreaz 1 gr. la 6h pe

stomacul gol (1 comprimat inainte de fiecare masa principala si 1comprimat imediat inainte de culcare, inghitite intregi, pe stomaculgol (1/2-1 ora inainte de masa), cu lichid din abundenta

Eficien inferioar H2 blocani Reacii adverse: Al la bolnavi cu insuficien renal

M di i i


60/79

Medicamente cu aciune mixt:

Analogi sintetici de PG: Stimulare secreiei de mucus i HCO3 -, inhib

ATP- aza H+- K+ Misoprostol, Emprostil 200 mcgx2/ zi

Eficiena e mai mic dect cea teoretic:vindecare UD- 74% la 4 spt., UG- 81% la 6

spt. Reacii adverse: diareea (secretorie) = Stimularemecanism de secreie la nivelul enterocitului

Principii terapeutice


61/79

Ulcerul are o evolutie naturala catre cicatrizare, cu o rata acicatrizarii spontane de 25-40%

Tratamentul antisecretor cu inhibitori de pompa de protonireprezinta terapia standard / de prima linie, decisiva pentrucicatrizarea ulcerului (atat UD cat si UG), indiferent deetiologie (ulcerul HP+, ulcerul AINS+, ulcerul asociat custatusul hipersecretor Zollinger Ellison). Rata de cicatrizare a UDla 4 spt de terapie cu PPI este de 85-90 %.

Tratament de eradicare a infectiei cu HP cand e +

Principii terapeutice

II Tratamentul de eradicare HP


62/79

Principiu: pacientii cu UGD HP+ trebuie supusiterapiei de eradicare a infectiei HP in scopul reduceriiratei recidivelor

IPP constituie nu numai tratamentul antisecretor optimdestinat cicatrizarii UGD, ci si agentul terapeutic cardinalin regimurile de eradicare HP prin tripla / cvadrupla

terapie

II. Tratamentul de eradicare HP

II. Tratamentul de eradicare HP: Maastricht 2 (2000)


63/79

Tratamentul de prima linie

In caz de esec

Terapia de linia a doua

IPP + claritromicina 500 mg x 2 (C) + amoxicilina 1g x 2/zi(A) sau metronidazol 500 mg x 2/zi (M) , 7-10 zile

Esecul eradicarii este tratat pe o baza individuala

CA e preferat; el favorizeaza rezultate mai bune in cazul in care terapia de linia a doua este necesara

IPP + bismuth subsalicilat/subcitrat 120 mg x 4/zi + metronidazol500 mg x 3/zi + tetraciclina 500 mg x 4/zi, minimum 7 zile

II. Tratamentul de eradicare HP: Maastricht 2 (2000)


64/79

Tratamentul fundamentat pe Levofloxacin poate inlocui cusucces cvadrupla terapie la pacientii cu esec terapeutic

(rezultatele unei metaanalize recente)

II. Tratamentul de eradicare HP

PPI + levofloxacina 500 mg/zi (L) + amoxicilina 1g x 2/zi (A)

7-10 zile

Gisbert JP & De La Morena F, Aliment Pharmacol Ther 2006


65/79

HP - GERD


66/79

HP - CANCER GASTRIC

Malfertheiner P et al, GUT 2007,Maastricht III Consensus Report


67/79

ERADICARE HP


68/79

ERADICARE HPCAND? CUM?


69/79

III. Tratamentul ulcerului AINS+


70/79

tratament antisecretor cu IPP rol major

atitudine ideala: intreruperea tratamentului AINS; dacacontinuarea este absolut necesara: asocierea cu IPP

protectoare de mucoasa: misoprostol 200 mg x 3/zi / efecte

secundare notabileidentificarea pacientilor cu risc (varstnici, doze mari AINS,

formule toxice, ulcer/HDS in antecedente, anticoagulante saucorticoterapie pre-procedura, comorbiditati semnificative)

profilaxie: administrarea de IPP (esomeprazol 20 mg/zi) +utilizarea de AINS selective anti-Cox2

III. Tratamentul ulcerului AINS

IV Tratamentul ulcerului


71/79

scop: ameliorarea simptomatologiei, profilaxia complicatiilor

stabilirea dozei eficiente se realizeaza prin determinari succesiveale DAB: < 10 mEq/h

se realizeaza exclusiv cu IPP potenti (Nexium); nu se folosesc H2-RA

necesitatea cresterii dozelor se intalneste la numai ~10% dintre

pacientigastrinom sporadic izolat: rezectie chirurgicala

IV. Tratamentul ulceruluihipersecretor (Zollinger Ellison)

V Tratamentu

l nechirurgical al


72/79

n Ca urmare a tratamentului medicamentos cu IPP, rataspitalizarii pentru ulcer a scazut, in medie, cu 50% in ultimii 40de ani, iar rata interventiilor chirurgicale elective cuaproximativ 80-90%

n In prezent, 90% din interventiile chirurgicale pentru ulcer suntreprezentate de interventiile chirurgicale de urgenta pentrucomplicatii: hemoragia, stenoza si perforatia digestiva

n In ultima decada s-au impus terapii eficiente endoscopicedestinate hemoragiei si stenozelor digestive, numarulinterventiilor chirurgicale fiind redus in mod dramatic

V.Tratamentul nechirurgical alulcerului complicat

UGD Tratament endoscopic


73/79

UGDTratament endoscopicIn complicatii

a. Hemostaz endoscopic n HDS:- Injectarea de solutie de adrenalina 1/10.000 se va folosi incombinatie cu o alta metoda de tratament endoscopic- Clipurile sau termocoagularea se pot folosi singure sau incombinatie cu injectarea de solutie de adrenalina

b. Dilatarea endoscopic a stenozei pilorice- cu balona pneumatic

c. Mucosectomie endoscopic- pentru leziunile ulcerate gastrice

cu displazie sever- pentru cancerul gastric in situ in cazuri selectionate

MONITORIZAREA TRATAMENTULUI


74/79

MONITORIZAREA TRATAMENTULUI

Aprecierea rezultatelor : la 4- 6- 8 sptmni Criterii: clinice, radiologice (rar), endoscopice (cand e nevoie) Se vindeca mai greu:

Niele mari, caloase/ liniare pe bulb fibrozat sau deformat/ de tip salami(8 sptmni)

Bolnavii care consum AINS pentru alte boli Fumtorii Bolnavii cu ulcer familial.

UD nu necesita reevaluare endoscopica daca devineasimptomatic

UG necesita reevaluare endoscopica cu biopsii multipledupa tratamentsi apoi urmarire

UGD Tratament Chirurgical Indicatii


75/79

UGDTratament ChirurgicalIndicatii

Indicaii absolute: perforaia,penetraia

UG cu indicaie operatorie Formele refractare la tratament corect peste 2 luni

Hemoragii cu risc vital, ce nu pot fi tratateendoscopic

Ulcere biopsiate cu celule maligne

UD cu indicaie operatorie Hemoragii cu risc vital, ce nu pot fi tratate

endoscopic

Stenoze pilorice ce nu pot fi dilatate endoscopic

UGD T t t hi i l


76/79

UGDTratament chirurgical

Gastro-entero anastomoz dup

rezecie gastric Bilroth II

UGD Tratament de intretinere


77/79

UGDTratament de intretinere Se justifica la pacienti cu risc crescut de recidiva Recidivele sunt rare daca s-a eradicat HP si nu mai

consuma AINS Recidivele, desi rare, sunt frecvent asimptomatice si

pot debuta cu complicaii (HDS)

Posibilitati de tratament de intretinere:Tratament la nevoie (nu e corect)Tratament intermitent

Tratament continuu: cu H2 blocante la din dozade atac sau cu IPP (esomeprazol 20 mg/zi!)

UGDTratament de intretinere - Indicatii


78/79

ABSOLUTE: hemoragii fr dureri nainte de sngerare bolnavi cu afeciuni cu risc crescut: BPOC, CH bolnavi operai prin nfundare bolnavi cu consum cronic de AINS

bolnavi cardiaci cu antecedente ulceroase si consum cronic deASA pt cardioprotectie

RELATIVE: bolnavi care lucreaz n condiii nefavorabile/ care nu pot

ajunge repede la chirurg n caz de complicaie bolnavi care se vindec greu bolnavi care recidiveaz anual fumtori

bolnavi cu ulcer familial.

Pacientul consumator de AINS care are risc d UGD i i i i IPP


79/79

de UGD si necesita intretinere cu IPP

Varsta peste 60 de ani Comorbiditati: Artroza sau alte suferinte ce necesita AINS Coterapie cu: ASA, corticoterapie, bifosfonati, imunosupresoare, anticoagulante,

etc

CONSENSUL - Am. College of Gastroenterology 2008

DE EVITAT

AINS SAU COX2AINS + IPPAINS +/- IPP

RISC CVMARE

COX2 + IPPAINS + IPP

Sau COX2

AINS

RISC CV

SCAZUT

RISC GIMARE

RISC GIMODERAT

RISC GISCAZUT

Factorii de risc ai complicaiilor digestive superioare apruteFactorii de risc ai complicaiilor digestive superioare aprute subsub

tratamentul cu AINStratamentul cu AINS

Factori ce in de pacient Vrsta >60 ani

Antecedente de boal ulceroasa

Complicaii ale unei Boli de tract digsuperior

Factori ce in de medicament

Dozele mari de AINS (sau dou AINSadministrate concomitent)

Utilizarea de AINS relativ toxice

Administrarea concomitent deanticoagulante sau antiagregante

Administrarea concomitent decorticosteroizi

Factori de risc

independenti

Durata tratamentului cu AINS

Infecia cuH. pylori

Fumatul Consumul de alcool

Dispepsia*

Ulcerul Gastro-dd 2011

Documents

Transcript of Ulcerul Gastro-dd 2011