UITBOUWEN VAN EEN IDEAAL CONTACTPUNT MET …€¦ · 3.1 TYPE COMPOSIET ... bepaald worden welke de...

of 51 /51
Academiejaar 2009 - 2010 UITBOUWEN VAN EEN IDEAAL CONTACTPUNT MET COMPOSIETVULLINGEN Charlotte Van Belle Promotor: Prof. Dr. De Moor Masterproef voorgedragen in de Tweede Master in het kader van de opleiding tot TANDARTS

Embed Size (px)

Transcript of UITBOUWEN VAN EEN IDEAAL CONTACTPUNT MET …€¦ · 3.1 TYPE COMPOSIET ... bepaald worden welke de...

  • Academiejaar 2009 - 2010

    UITBOUWEN VAN EEN IDEAAL CONTACTPUNT MET

    COMPOSIETVULLINGEN

    Charlotte Van Belle

    Promotor: Prof. Dr. De Moor

    Masterproef voorgedragen in de Tweede Master in het kader van de opleiding tot

    TANDARTS

  • ii

    Academiejaar 2009 - 2010

    UITBOUWEN VAN EEN IDEAAL CONTACTPUNT MET

    COMPOSIETVULLINGEN

    Charlotte Van Belle

    Promotor: Prof. Dr. De Moor

    Masterproef voorgedragen in de Tweede Master in het kader van de opleiding tot

    TANDARTS

  • iii

    De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze Masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze Masterproef.

    Datum Van Belle Charlotte Prof. Dr. Roeland De Moor

  • iv

    Inhoudstafel ABSTRACT ..............................................................................................................................1

    INLEIDING ..............................................................................................................................2 METHODOLOGIE..................................................................................................................4 RESULTATEN.........................................................................................................................6 1. ANATOMIE, FYSIOLOGIE EN HET BELANG VAN EEN CORRECT GEVORMD CONTACTPUNT .....6 2. CONTACTPUNTSTERKTE .........................................................................................................7

    2.1 METEN VAN DE DE STERKTE VAN HET CONTACT .............................................................7 2.2 FACTOREN DIE PCS BEÏNVLOEDEN ..................................................................................9

    3. VARIABELEN DIE DE UITBOUW VAN EEN CONTACTPUNT MET COMPOSIET BEÏNVLOEDEN ..11 3.1 TYPE COMPOSIET............................................................................................................11

    3.1.1 Inleiding..................................................................................................................11 3.1.2 Onderverdeling van composiet op basis van vulstofgehalte en korrelgrootte .......11 3.1.3 ‘Condenseerbaar’ of ‘packable’ composiet............................................................13 3.1.4 Onderverdeling op basis van consistentie ..............................................................14 3.1.5 Ormoceren ..............................................................................................................15

    3.2 MATRIXSYSTEMEN EN INTERDENTALE SEPARATIETECHNIEKEN ...................................17 3.2.1 Matrixsystemen .......................................................................................................17 3.2.2 Metalen of transparante matrixband ......................................................................19 3.2.3 Separatietechnieken................................................................................................19

    3.3 POLYMERISATIEKRIMP ...................................................................................................22 3.4 VUL- EN BELICHTINGSTECHNIEKEN ...............................................................................24 3.5 INSERTS, DIRECTE EN INDIRECTE INLAYS.......................................................................27

    3.5.1 Keramische inserts .................................................................................................27 3.5.2 Directe composietinlays..........................................................................................28 3.5.3 Indirecte composietinlays .......................................................................................29

    3.6 IDEALE TANDISOLATIE - RUBBERDAM ...........................................................................31 4. ALTERNATIEVEN...................................................................................................................33 5. PROGNOSE.............................................................................................................................34 DISCUSSIE.............................................................................................................................35 BESLUIT.................................................................................................................................38 REFERENTIES......................................................................................................................40

  • 1

    Abstract

    Door de verhoogde eisen qua esthetiek, de nood aan een meer weefselbesparende

    preparatietechniek en de groeiende, al dan niet gegronde, bezorgdheid rond het

    kwikgehalte van amalgaam stijgt de vraag naar klasse II vullingen in composiet. Eén

    van de belangrijkste oorzaken van faling in deze composietrestauraties is het

    ontbreken van een degelijk contactpunt. Dit contactpunt vermijdt voedselimpactie,

    plaqueretentie, parodontale problemen, cariës, beschermt de interdentale papil, maakt

    een optimale interdentale reiniging mogelijk en voorkomt migraties van de tanden.

    Het is daarom belangrijk goed te begrijpen wat een ideaal contactpunt is, hoe het

    evolueert, hoe het vervaardigd wordt, welke factoren de uitbouw van dit contactpunt

    beïnvloeden en wat de prognose is. Voor deze literatuurstudie werden 57 artikels

    geselecteerd op basis van relevantie en validiteit. Aan de hand van deze artikels kan

    men besluiten dat het contactpunt een zeer variabel gegeven is en enorm verschilt

    tussen verschillende individuen, maar ook binnen één individu. We weten wel dat

    meerdere factoren het uitbouwen van een contactpunt in composiet beïnvloeden,

    namelijk de operator, het type composiet,de matrixsystemen en interdentale

    separatietechnieken, de polymerisatiekrimp, de vul- en belichtingstechniek, het

    gebruik van inserts of inlays en de isolatiemethode. Het is aan te bevelen

    lichtuithardend compactgevuld hybride composiet, een, bij voorkeur

    voorgecontoureerde, matrix met geringe dikte, een wig en een separatiering te

    gebruiken. Alle maatregelen om de polymerisatiekrimp te compenseren dienen

    gerespecteerd te worden en er moet rekening gehouden worden met de

    techniekgevoeligheid van composiet. Dit wil zeggen dat de aanbevelingen van de

    fabrikant nauwkeurig gevolgd moeten worden en in een zo droog mogelijk werkveld

    moet gewerkt worden, bij voorkeur onder rubberdam.

  • 2

    Inleiding Reeds meer dan 100 jaar is amalgaam, door zijn duurzaamheid, hoge (druk)sterkte en

    minder kritische techniekgevoeligheid dan composiet, het posterieur vulmateriaal bij

    uitstek. In een literatuurstudie van Roulet (1997) wordt zelfs een overlevingsduur tot

    20 jaar beschreven.41

    De veranderde eisen qua esthetiek, de groeiende, al dan niet gegronde, bezorgdheid

    rond het kwikgehalte van amalgaam en de nood aan een meer weefselbesparende

    preparatietechniek, deden echter de vraag naar composietvullingen in klasse I en II

    caviteiten toenemen. Een vergelijkbare overleving van amalgaam en composiet

    restauraties wordt vandaag door sommigen beschreven na 5 en 10 jaar.35

    Het vervaardigen van een goede composietvulling is niet zo eenvoudig als het op het

    eerste zicht lijkt. Eind jaren ’70 werden reeds artikels gepubliceerd over de

    techniekgevoeligheid van composietrestauraties en het belang van een goede

    matrix.17,19 Composiet is immers een materiaal dat door zijn consistentie vóór

    verharding anders gemanipuleerd dient te worden dan amalgaam. Deze zachtere

    consistentie laat niet toe dit materiaal op dezelfde manier driedimensionaal aan te

    condenseren. Bij de nieuwste generaties composieten blijft men verder modificeren

    om de mechanische eigenschappen zo optimaal mogelijk te krijgen. Opdat de

    klinische eigenschappen in vivo dit ook zouden zijn, moet nog steeds uiterst veel

    aandacht besteed worden aan de techniek bij het plaatsen van het materiaal. Eén van

    de vereisten hierbij is het creëren van een ideaal contactpunt.

    Het uitbouwen van een goed contactpunt bij amalgaamrestauraties is eenvoudiger.

    Hier verkrijgt men een stevig contactpunt als resultaat van het condenseren van het

    amalgaam in combinatie met een goed matrixsysteem en wiggen. De visco-elastische

    eigenschappen van tandheelkundige composieten maken dit onmogelijk. Men kan dus

    niet zomaar dezelfde matrix-systemen gebruiken voor een composiet- als voor een

    amalgaamrestauratie. Het aanpassen van de eigenschappen van het

    composietmateriaal kan hier eventueel een oplossing bieden.

    In dit literatuuronderzoek wordt eerst en vooral het begrip ‘contactpunt’ nader

    besproken. Voor de vervaardiging is een goed begrip van de anatomie en functie van

    een contactpunt noodzakelijk. Hoe ziet een fysiologisch contactpunt er uit? Hoe

  • 3

    gedraagt het zich gedurende een etmaal en welke factoren beïnvloeden de registratie

    van mogelijke veranderingen? Vervolgens wordt nagegaan welke factoren al dan niet

    een invloed hebben op de uitbouw van een contactpunt in composietrestauraties en

    hoe de practicus na de behandeling het contactpunt kan beoordelen. Op die manier zal

    bepaald worden welke de beste methoden en materialen zijn om een optimaal

    contactpunt te creëren, en zo de kwaliteit en levensduur van de composietrestauratie

    positief te beïnvloeden.

  • 4

    Methodologie Voor dit literatuuronderzoek ging ik uit van volgende vraagstelling: Hoe vervaardigt

    men een ideaal contactpunt bij composietrestauraties? Om een zekere basis te hebben

    vinden voor mijn zoektocht begon ik op www.google.be, waar ik de zoekterm

    ‘contactpunten in composiet’ ingaf. Zo vond ik een hoofdstuk uit het Praktijkboek

    tandheelkunde van J.D. Scholtanus (2005).46 Hierop baseerde ik mij voor mijn

    verdere zoektocht op PubMed. Door alle stappen bij het vervaardigen van een

    composietrestauratie te overlopen ging ik na welke een mogelijke invloed hebben op

    het vervaardigen en beoordelen van een contactpunt. Van het al dan niet plaatsen van

    een rubberdam, het gebruikte composiet en de gebruikte matrix, tot de vul- en

    polymerisatietechniek, om zo de meest ideale technieken en materialen er uit te halen.

    Als MeSH-termen vond ik ‘Composite Resins’, ‘Dental Restoration Failure’, ‘Rubber

    dams’ en ‘Matrix Bands’. Andere alternatieve zoektermen, die ik grotendeels afleidde

    uit het het hoofdstuk van Scholtanus (2005), maar ook uit andere artikels, waren

    ‘Proximal Contact Tightness’, ‘Contact Point’, ‘(Ap)proximal Contact’, ‘wedging’,

    ‘rubberdam’, ‘incremental technique’, ‘proximal wear (rate)’, ‘attrition’, en

    ‘polymerization shrinkage’.46 Telkens werden ‘Dental Journal’ en ‘1970-2010’ als

    limits ingesteld. Deze laatste omdat pas in de jaren ’70 de huidige composieten

    ontwikkeld werden die polymeriseren door zichtbaar licht. De enige uitzondering

    hierop is het artikel van Bowen (1965).3 Dit leverde een 900-tal artikels op. Hieruit

    werden, aan de hand van samenvattingen en eventueel reeds beschikbare volledige

    artikels, deze gekozen die relevant zijn voor dit literatuuronderzoek. Een en ander

    werd ook gevonden via referenties uit de geselecteerde literatuur, of via de ‘related

    articles’ in PubMed. Voor de theorie rond composiet en composiet restauraties

    raadpleegde ik het hoofdstuk ‘Composieten’ uit de cursus ‘Tandheelkundige

    matermaterialen I (2006)’ van Prof. Dr. R.M.H. Verbeeck en het gelijknamige

    hoofdstuk uit de cursus ‘Restauratieve tandheelkunde’ van Prof. Dr. R.J. De Moor

    (2007).11,53

    De geselecteerde artikels werden onderworpen aan een checklist voor de validiteit van

    onderzoeken. Er werd rekening gehouden met de hiërarchie van de kwaliteit van de

    wetenschappelijke bron van de informatie zoals beschreven door Prof. Dr.

    Vanobbergen (2008).51 Bij voorkeur werd gekozen voor reviews en Randomized

  • 5

    Clinical Trials (RCT). Speciale aandacht werd hierbij besteed aan interne validiteit,

    beschrijving van populatie en interventie en reproduceerbaarheid. Voor de

    volledigheid werden ook artikels met een lagere bewijskracht opgenomen in het

    literatuuronderzoek . Uiteindelijk geraakten 57 artikels door deze selectieprocedure.

  • 6

    Resultaten 1. Anatomie, fysiologie en het belang van een correct gevormd contactpunt

    Een contactpunt kan men definiëren als ‘de regio op het mesiale of distale vlak van

    een tand dat de buurtand in de boog raakt’.60 Onder een ideaal contactpunt verstaat

    men een contactpunt dat zich op 1/3 van de kroonlengte vanaf het occlusaal vlak

    bevindt en convex is, zowel in vestibulo-palatale als in cervico-occlusale richting. Het

    vermijdt voedselimpactie, plaqueretentie, parodontale problemen, cariës, beschermt

    de interdentale papil, maakt een optimale interdentale reiniging mogelijk en voorkomt

    migraties van de tanden.46 De anatomie van de kroon ter hoogte van het interdentale

    gedeelte hangt grotendeels af van de interdentale afstand tussen twee buurtanden ter

    hoogte van de gingiva, en de hoogte van de kroon. Wanneer de afstand tussen beide

    tanden groot is en de klinische kroon kort is zal de proximale contour meer convex

    zijn, en omgekeerd.25 Het is belangrijk op te merken dat zowel te sterke als te zwakke

    contactpunten schadelijk zijn voor het gebit.

    Twee types contactpunten moeten onderscheiden worden, namelijk deze bij jonge

    mensen, en bij oudere mensen. De eerstgenoemde zijn bol of zeer convex in de

    vestibulo-palatale richting en omvatten een meer beperkte contactzone (contactpunt).

    De laatstgenoemde zijn meer afgeplat met meer uitgebreide contactzones

    (contactvlak) als gevolg van slijtage door kauwfunctie en mesialisatie.5 Tijdens het

    kauwen worden krachten uitgeoefend op de tanden. Deze krachten worden vervolgens

    overgebracht op de buurtanden en het parodontaal ligament zodat de tanden en het

    parodontaal ligament beschermd worden tegen te grote krachten. Door deze krachten

    gaan tanden bewegen in de tandboog en het glazuur van naburige tanden tegen elkaar

    ‘schuren’ wat leidt tot slijtage van dit glazuur en het vormen van een contactvlak. De

    vorm, grootte en plaats van dit vlak varieert naargelang de interproximale anatomie

    van beide tanden, en naargelang het contactvlak zich mesiaal of distaal van de tand

    bevindt.15

  • 7

    2. Contactpuntsterkte

    2.1 Meten van de de sterkte van het contact

    In de praktijk kan men volgens de United States Public Health System criteria

    (USPHS) de contactsterkte meten door middel van dental floss (Ryge, 1980).42

    Deze moet met een klik door het contactpunt kunnen gebracht worden. Wanneer de

    draad er te gemakkelijk door gaat is het contact te zwak en zal er voedselretentie

    ontstaan in de interdentale ruimte. Wanneer men de draad er moeilijk door krijgt, is

    het contact te sterk en zal migratie van de tanden plaatsvinden, zal de patiënt niet in

    staat zijn deze interdentale zone voldoende te reinigen en het parodontium schaden

    door de grote kracht die gebruikt moet worden om de flosdraad door het contactpunt

    te krijgen. Het spreekt voor zich dat kleine verschillen in contactsterkte met deze

    techniek niet geregistreerd kunnen worden.

    Om de contactsterkte objectief te kunnen meten werd in de Universiteit van

    Heidelberg een meetinstrument ontwikkeld: De Tooth Pressure Meter (TPM).15 Dit

    toestel geeft betrouwbare resultaten weer, maar kalibreren is noodzakelijk om meer

    reproduceerbare resultaten te verkrijgen.31

    De proximale contactsterkte (PCS: proximal contact strength) wordt geregistreerd

    door een 0,05 mm dikke matrixstrip, die tussen het contactpunt geplaatst wordt (1),

    onmiddellijk na plaatsing langs occlusaal van tussen het contactpunt te verwijderen.

    De frictie die ontstaat bij het verwijderen van de strip wordt gemeten en de maximale

    frictie stelt de PCS voor (2). De relatieve beweging van de strip ten opzichte van de

    tand wordt gemeten met een metalen pin (3) die een beweging maakt, parallel aan de

    beweging van de metaalstrip (Fig. 1).15

  • 8

    Fig. 1: Principe van de Tooth Pressure Meter: 1. Houder met de matrixband tussen de twee tanden geplaatst. 2. Meting van de kracht. 3. Registratie van de beweging van de matrixband ten opzichte van de tand Bron: Loomans et al., 2005; Loomans et al., 2006.29.31

  • 9

    2.2 Factoren die PCS beïnvloeden

    Het gebit moet dagelijks enorme krachten opvangen. Om dit te doen, zonder te

    breken, zijn ze omringd door een parodontaal systeem dat toelaat dat de tand beweegt

    in zijn alveole om zo als het ware als schokdemper te dienen. Deze bewegingen

    hebben als resultaat dat ook de sterkte van het contactpunt niet constant blijft. Zelfs

    binnen de mond varieert de sterkte tussen de verschillende tanden: de Proximale

    Contact Sterkte (PCS) neemt toe van het contactpunt tussen hoektand en premolaar

    naar dat tussen tweede premolaar en eerste molaar om dan weer af te nemen tussen

    eerste en tweede molaar. Ze is ook significant lager in de maxilla.

    Tijdens het kauwen worden de tanden in hun aveoles gedrukt en tegen of weg van

    elkaar gedrukt. In de posterieure zones neemt de sterkte minder toe dan in de

    anterieure zones, en dit kan waarschijnlijk ook nog varieren volgens de voorkeur voor

    een bepaalde kauwzijde.

    In de mandibula neemt de sterkte af tussen 8 uur ’s morgens en 12 uur ’s middags, en

    in de maxilla neemt deze toe tussen 8 uur ’s morgens en 5 uur in de namiddag. Dit

    kan toegewezen worden aan het herhaaldelijk klemmen in maximale occlusie

    gedurende de dag, maar aangezien deze resultaten een verschillende trend vertonen

    dan bij kauwen, is het mogelijk dat andere mechanismen, zoals vermoeidheid van het

    parodontaal ligament en veranderingen in visco-elastische eigenschappen door het

    hartritme, hier ook voor verantwoordelijk zijn.15

    De sterkte van de contactpunten varieert ook naargelang de patiënt een zittende of

    staande houding aanneemt. Wanneer de patiënt 2 uur neerligt zullen de contactpunten

    minder strak zijn dan in rechtstaande positie, en wanneer de patiënt dan weer twee uur

    rechtstaat worden de contacten weer strakker. Hiervoor zijn verschillende

    verklaringen mogelijk: Ten eerste is er de invloed van de zwaartekracht op de positie

    van de tanden, invloed van de zwaartekracht op het cardiovasculair stelsel en dus op

    de druk in de bloedvaten en de doorbloeding van het parodontaal ligament, en ten

    tweede de variatie in kracht en frequentie van de occlusale belasting bij verandering

    van houding. Het klinische gevolg hiervan is dat de evaluatie van de strakheid van een

    contactpunt na een restauratie in rechtopzittende positie zou moeten gebeuren. Echter,

    een contactpunt dat op deze manier, na een lange zitting, positief wordt geëvalueerd,

  • 10

    kan te strak worden nadat de patiënt zich weer enige tijd in rechtopstaande positie

    bevindt.47

    Een andere factor die invloed heeft op de sterkte van het contactpunt is bruxisme. Hoe

    groter de contractiekracht van de masseter, hoe groter de sterkte van het contactpunt,

    en dit zowel in de mandibula als in de maxila. De kracht van de masseter wordt

    uitgedrukt in % MVC, de maximale vrijwillige contractiekracht van de masseter. In

    rust is de sterkte groter in de mandibula dan in de maxilla, maar bij klemmen, en dus

    grotere krachten van de masseter, meet men een sterker contactpunt in de maxilla dan

    in de mandibula (fig. 2).34

    Andere factoren die een invloed kunnen hebben zijn grootte van de kaken, de leeftijd,

    extracties, malpositie van de tanden en de transseptale vezels.25

    De proximale contactsterkte is dus een zeer variabel, multifactorieel fysiologisch

    verschijnsel.

  • 11

    3. Variabelen die de uitbouw van een contactpunt met composiet

    beïnvloeden

    3.1 Type composiet

    3.1.1 Inleiding

    Een composietmateriaal is een materiaal dat bestaat uit een combinatie van twee of

    meer verschillende materialen, die ieder als een afzonderlijke entiteit aanwezig zijn in

    het materiaal. De tandheelkundige composieten bestaan uit een organische

    polymeermatrix, meestal BIS-GMA of UDMA, als continue fase, opgevuld met een

    anorganische vulstof. Deze vulstof wordt meestal gemaakt uit SiO2 , glas of een

    glasachtig materiaal. Deze componenten worden zodanig gecombineerd dat het

    eindproduct over bepaalde gunstige eigenschappen van beide componenten zou

    beschikken.53 De eerste composieten werden in de jaren 60 op de markt gebracht, nl.

    het bisfenol A glycidylmethacrylaat van Bowen.3 Oorspronkelijk waren dit poeder-

    vloeistofcomposieten, maar deze werden snel vervangen door twee-pasta-systemen.

    Deze zelfpolymeriserende composieten werden al snel vervangen door

    lichtuithardende composieten. Eind jaren ’70 ontstond een polymerisatietechniek door

    middel van ultraviolet licht, maar deze werd snel vervangen door een systeem met

    zichtbaar licht. Deze licht-polymeriserende composieten zijn meer slijt- en kleurvast

    dan de zelf-polymeriserende composieten, dankzij het gebruik van kleinere

    vulstofpartikels. Ook worden minder luchtbellen ingesloten doordat het composiet

    niet meer gemengd moet worden.

    Vervolgens ging men wijzigingen aanbrengen in de vulstof en de

    polymerisatietechniek. Het type, de grootte en de vorm van de vulstof bepalen een

    groot aantal eigenschappen, zoals de sterkte, de polijstbaarheid, de thermische

    eigenschappen en de radiopaciteit. De vulstofgraad bepaalt de slijtage en de

    hoeveelheid krimp bij verharding.10

    3.1.2 Onderverdeling van composiet op basis van vulstofgehalte en korrelgrootte

    Op basis van het vulstofgehalte en de korrelgrootte kan men de composieten als volgt

    indelen:53

  • 12

    1. Traditionele composieten:

    Deze composieten op basis van een macrovulstof, namelijk gemalen kwarts of glas,

    hebben een gemiddelde korrelgrootte tussen 10 en 30 µm. Deze bezitten goede

    mechanische en fysische eigenschappen, maar minder goede esthetische

    eigenschappen. Ze hebben een mat oppervlak, kunnen moeilijk of niet gepolijst

    worden en hebben een geringe slijtageweerstand.

    2. Microfijne composieten:

    Deze bevatten een microfijne vulstof, uitsluitend bestaande uit colloïdaal

    silicicumdioxide. Bij homogene microfijne composieten wordt dit rechtsreeks aan de

    oligomeer/monomeer fase toegevoegd. Bij de heterogene wordt het als complexe

    vulstof toegevoegd, waardoor men een hoger vulstofgehalte kan verkrijgen, nl. Van

    32 tot 50 volumeprocent of ongeveer 50 tot 60 gewichtsprocent. In tegenstelling tot de

    traditionele composieten kunnen deze door de kleine vulstofpartikels zeer goed

    gepolijst worden.

    3. Hybride composieten:

    Deze bevatten zowel macrovulstof als colloïdaal SiO2. De deeltjesgrootteverdeling is

    dus minstens bimodaal. Bij de composieten met multimodale korrelgrootteverdeling

    combineert men fracties van macrovulstof met een verschillende gemiddelde

    korrelgrootte. Deze zijn complementair waardoor kleinere deeltjes de ruimte tussen de

    grotere deeltjes kunnen opvullen en een hoge pakkingsdichtheid bekomen kan worden

    bij een hoog vulstofgehalte. Het organisch vulstofgehalte kan bij hybride composieten

    oplopen tot meer dan 70 volume procent. Men kan verder onderscheid maken tussen

    half gevulde (50 tot 60 volumeprocent) en compact gevulde (60 tot 70

    volumeprocent)

    4. Microhybride, nanogevulde en nanohybride composieten:

    Microhybride composieten bevatten partikels die klein genoeg zijn om even goed

    polijstbaar te zijn als microfijne composieten, maar groot genoeg om een hoge

    vullingsgraad te bereiken, waardoor ze sterker zijn.12 Nanogevulde composieten

    bestaan uit nanomeer en nanoclusters en nanohybride composieten zijn hybride

    composieten met nanovullers als geprepolymeriseerde vulstof. De klinische

  • 13

    eigenschappen van de hybride en nanohybride composieten zijn bevredigend en niet

    significant verschillend van elkaar na 4 jaar (Tabel 1).22

    Type composiet

    Gemiddelde grootte vulstof (µm)

    Volume% vulstof

    Slijtage-weerstand

    Breuk-weerstand

    Polijstbaar-heid

    Microfijn 0.04-0.1 35-50 E M E

    Hybride 1-3 70-77 M/G E G

    Microhybride 0.4-0.8 56-66 E E G

    Tabel 1: Classificatie en fysische eigenschappen van composieten met verschillende partikelgrootte en percentage van de vulstof. E: Excellent; G: Goed; M: Matig; S: Slecht Bron: Deliperi et Bardwell (2002).12

    Posterieure composietvullingen worden dus best gemaakt met hybride composieten.

    Zowel halfgevulde als compactgevulde komen hiervoor in aanmerking, waarbij de

    voorkeur gaat naar compactgevulde. Aangezien composiet krimpt (gemiddelde

    volumetrische krimp varieert tussen 2 en 3%)53 wordt de proximale vulling in laagjes

    opgebouwd. Hierbij streeft men er naar het aantal gebonden vlakken te beperken tot

    twee. Ook al voelen compactgevulde composieten hybride composieten stug aan, ze

    blijven viscoelastisch, waardoor het driedimensionaal uitduwen van het vulmateriaal

    niet op dezelfde manier mogelijk is als bij amalgaam. Bij de uitbouw van het

    contactpunt zal het matrixsysteem daarom een zeer belangrijke rol spelen. Een

    typische faling van een klasse II composietrestauratie is open ruimte tussen de externe

    composietwand en de interdentale wand van de buurtand. Hetzelfde probleem geldt

    voor de microhybride composieten.

    3.1.3 ‘Condenseerbaar’ of ‘packable’ composiet

    Zowel de polymerisatiekrimp als het feit dat composieten, door hun visco-elastische

    eigenschappen, niet gecondenseerd kunnen worden zoals amalgamen, vormen een

    obstakel voor het tot stand brengen van een behoorlijk contactpunt. Om toch een

    alternatief op de markt te brengen voor amalgaam gingen fabrikanten spelen met de

    samenstelling en eigenschappen van composiet, in de hoop een composiet te

    vervaardigen waarbij de vulstofdeeltjes net als bij amalgaam samengedrukt kunnen

    worden.

    Voorzichtigheid is geboden bij de interpretatie van de term ‘condenseerbaar

    composiet’. Deze impliceert immers dat de dichtheid van het materiaal verhoogd kan

  • 14

    worden door het dichter bij elkaar brengen van de vulstofdeeltjes. Het gebruik van de

    term ‘packable composite’ verdient dus in principe de voorkeur.45 Toch ziet men dat

    in de literatuur de termen ‘condensable’ en ‘packable’ vaak door elkaar gebruikt

    worden. ‘Condensable’ verwijst dan naar die composieten die zodanig gemodificeerd

    zijn dat ze gemakkelijker in de caviteit te drukken zijn en minder aan het gebruikte

    instrument kleven, maar wel nog steeds aan de wand van de caviteit. Een ‘packable’

    composiet bekomt men door de vulstof in beperkte mate te modificeren, en de

    viscositeit van de matrix te verminderen. Wanneer het materiaal echter te stijf is zal

    het zich moeilijker aanpassen aan de caviteitswanden, en wanneer de hoeveelheid

    vulstof te groot wordt resulteert dit in porositeiten en onvoldoende bevochtiging van

    de partikels door de matrix.24

    De mechanische eigenschappen van ‘packable’ composiet verschillen daarenboven

    niet van deze van hybride composieten, waardoor de kans op breuk niet minder groot

    is. Het ‘condenseren’ kan echter wel leiden tot het insluiten van luchtbellen, wat op

    zijn beurt de sterkte van het materiaal weer in gedrang brengt.

    Bij gebruik van een wat men vandaag als een ‘goed matrixsysteem’ beschouwt, nl.

    een niervormige partiële metalen matrix in combinatie met een separatiering, zoals

    Palodent Matrix system (Darway, San Mateo, CA, USA) maakt het type composiet

    geen verschil op het al dan niet verkrijgen van een stevig contactpunt. Bij het

    Automatrix (Dentsply/Caulk, Milford, DE, VSA) of Lucifix (Hawe Neos Dental,

    Gentilno, Switzerland) systeem, daarentegen, zijn de resultaten beter voor de meer

    ‘packable’ composieten zoals P60 (3M, St. Paul, MN, USA).38,45 Deze

    matrixsystemen worden verder in detail beschreven op p. 17 en verder.

    Men kan besluiten dat het gebruik van ‘condenseerbare’ of, beter gezegd, ‘packable’

    composieten geen meerwaarde geeft, in vergelijking met ‘niet-packable’ composieten,

    wanneer deze op de juiste manier geplaatst worden, namelijk in laagjes.8 Op deze

    vultechniek wordt verder ingegaan vanaf p. 22.

    3.1.4 Onderverdeling op basis van consistentie

    Volgens Jackson en Morgan (2000) kan men de composieten beter indelen volgens

    hun consistentie, zoals dat bij afdrukmaterialen gedaan wordt; ‘Light-body’

    composieten zijn de zogenaamde ‘flowable’ composieten met een lage viscositeit. Tot

    de ‘medium-body’ composieten behoren de microfijne en hybride composieten, die

  • 15

    een middelmatige viscositeit hebben. Het gemak waarmee de ‘midium body’

    composieten geplaatst kunnen worden, en de mate waarin ze aan het instrument

    kleven kan nogal variëren. De ‘packable’ composieten behoren dan weer tot het

    ‘heave-body’ type, en hebben een hoge viscositeit. Volgens fabrikanten vertonen

    ‘heavy body’ composieten minder polymerisatiekrimp, een betere verwerkbaarheid,

    verhardingsdiepte, slijtageweerstand en kleurstabiliteit.20

    Wanneer men de sterkte van het contactpunt vergelijkt tussen composieten van

    verschillende consistenties (laag, medium en hoog visceus) ziet men dat deze met een

    lage viscositeit significant zwakkere contactpunten voortbrengen dan deze met een

    gemiddelde of hoge viscositeit.21 Deze composieten hebben een lagere dichtheid aan

    vulstof, om de lage viscositeit en grotere vloei te bekomen. Dit zorgt voor een hogere

    polymerisatiekrimp, wat hoogstwaarschijnlijk de minder stevige contactpunten

    veroorzaakt.29

    Hierbij moet ten eerste opgemerkt worden dat naast de sterkte van het contactpunt

    ook anatomie, ruwheid, de richting van de beweging en de eigenschappen van de

    flosdraad bepalen hoe vlot deze door het contactpunt gaat. Het is dus vanzelfsprekend

    dat het type flosdraad hier ook een rol bij speelt. Ten tweede mag men niet vergeten

    dat het gebruik van composieten met een hogere viscositeit het belang van een goede

    vultechniek, d.i. uitharding per laag van maximum 2mm, niet weg neemt.21

    Het gebruik van sectionele matrices, in combinatie met een separatie ring, in

    tegenstelling tot het gebruik van een circumferentiële matrix, in combinatie met een

    handinstrument, heeft daarenboven een veel belangrijkere invloed op het contactpunt

    dan de viscositeit van het composiet (zie p. 20 ).29

    3.1.5 Ormoceren

    Een tiental jaar geleden kwam een alternatief voor de BIS-GMA composieten op de

    markt, namelijk de ormoceren. De monomeren van dit polymeer zijn langer dan deze

    van BIS-GMA, waardoor ze mogelijk de polymerisatiekrimp, slijtage en lekage van

    de composieten kunnen verminderen. De klinische eigenschappen, waaronder het

    contactpunt, verschillen echter niet van deze van traditionele composieten.2 In deze

    studie vertonen de meeste composieten wel een significante vermindering van de

    kwaliteit van het contactpunt. Het verlies van materiaal door slijtage wordt hier

  • 16

    aangeduid als de belangrijkste oorzaak van de verandering van de anatomie en het

    contactpunt.

  • 17

    3.2 Matrixsystemen en interdentale separatietechnieken

    3.2.1 Matrixsystemen

    Om een contactpunt correct te reconstrueren moet het composiet in de juiste vorm

    gemodelleerd worden, om de oorspronkelijke anatomische vorm van de tand te na te

    bootsen. Aangezien er een open wand aanwezig is, dient de caviteit bekist te worden.

    Dit kan men enkel bereiken door middel van een matrixsysteem. Een goede matrix

    moet dus steun en vorm geven aan de restauratie tijdens plaatsen en uitharden. De

    klassieke matrixsystemen zijn gebaseerd op circumferentiële matrices. Voorbeelden

    hiervan zijn de de Siqveland Matrix Holder (Dentsply, Milford, DE, VSA), de

    AutoMatrix (Dentsply/Caulk), de Nyström (Dentatus, Hagerstn, Sweden) en de Tofflemire (Carl Martin, Solingen, Germany) (Fig. 2)

    Fig. 2: Links boven: Siqveland Matrix Holder (Dentsply); Links onder: Tofflemire Retainer; Rechts: AutoMatrix (Dentsply/Caulk). Bron: http://www.dentsply.co.uk; http://www.free-ed.net/; https://www.net32.com/

    Voor amalgaamvullingen worden vaak niet voorgevormde of gecontoureerde

    matrixbanden gebruikt. Om de dikte van de matrix te compenseren wordt een wig

    geplaatst en een contactpunt in de matrix gebruneerd. Omdat amalgaam

    aangecondenseerd kan worden, kan de matrixband tegen de buurtand aangeduwd

    worden. Een veel voorkomende fout is dat deze matrixsystemen, die geschikt zijn

    voor amalgaamrestauraties, ook voor restauraties in composiet gebruikt worden. De

    consistentie van composiet verschilt hiervoor te sterk van amalgaam, en mede door de

    polymerisatiekrimp is een aangepast matrixsysteem een belangrijke vereiste.

  • 18

    Er is de dag van vandaag een uitgebreid gamma aan matrixsystemen beschikbaar op

    de markt. Deze kunnen als volgt ingedeeld worden:

    1. Circumferentiële matrices:

    Deze matrixbanden zijn gemaakt uit metaal of kunststof, omvatten de kroon van de

    tand volledig en kunnen recht maar ook voorgevormd zijn. Voor circumferentiële

    matrixbanden gebruikt men de klassieke matrixhouders. Bij de matrixhouders met een

    rechthoekige opening voor de band zal men voorgevormde matrixbanden moeten

    gebruiken om de contour van de tand zo goed mogelijk te kunnen volgen. Rechte

    matrixbanden kunnen gebruikt worden bij matrixhouders met een driehoekige

    opening. De top van de driehoek wordt naar apicaal gericht zodat de matrixband op

    die plaats meer zal aansluiten Andere circumferentiële matrixsystemen, zoals de

    Automatrix (Dentsply/Caulk) en Lucifix (Kerr, Hawe) hebben geen matrixhouder

    nodig. (Fig. 3)

    Fig. 3: Links boven: Nyström matrixhouder met rechte en schuine opening; Rechts boven: voorgevormde metalen Tofflemire matrixbanden; Links onder: Lucifix transparante matrixbanden; Rechts onder: Automatrix systeem (Dentsply/Caulk). Bron: http://www.providental.be/pdfcatalogus/matrijzen.pdf

    2. Partiële matrices:

    Deze niervormige matrixbanden omvatten enkel de zone van en rond het contactpunt.

    De matrixband past cervikaal aan dankzij een wigje, dat ook voor de nodige separatie

    zorgt, en de juiste anatomie van het contactpunt wordt verkregen door een Ivory

    matrixhouder of een separatiering (Fig. 4).

  • 19

    Fig. 4: Respectievelijk van links naar rechts: het Contact Matrix (Danville materials) systeem, de Ivory matrixhouder en de Ivory matrixbanden. Bron: www.practicon.com (Contact Matrix); http://www.providental.be/pdfcatalogus/matrijzen.pdf (Ivory)

    3.2.2 Metalen of transparante matrixband

    De metalen matrices kunnen verder onderverdeel worden in de flexibele metalen

    matrices en de ‘dead-soft’ matrices. Deze laatste brengen minder sterke contactpunten

    voort. Beide zijn vervaardigd uit roestvrij staal, maar de eerstgenoemde is resiliënter

    en stijver, terwijl de laatstgenoemde gemakkelijker vervormt, wat kan leiden tot een

    negatieve contour.26

    Een ander systeem dat beschikbaar is op de markt is de transparante matrixband met

    reflecterende wiggen. Door de reflecterende wiggen zou de richting van de krimp van

    composiet gecontroleerd zou kunnen worden. Men gaat hier uit van de

    veronderstelling dat composiet krimpt in de richting van het licht. Deze denkpiste

    heeft men echter ondertussen reeds verlaten. Er is ook geen statistisch significant

    verschil in de sterkte van het contactpunt tussen deze methode en deze met een

    metalen matrix met een houten wig. Een belangrijk voordeel van de metalen matrix is

    dat deze gemakkelijker is in gebruik.6,13

    3.2.3 Separatietechnieken

    Om de dikte van de matrixband en de polymerisatiekrimp te compenseren, moet de

    tand in zekere mate gesepareerd worden van zijn buurtand. Een (houten) wigje zorgt

    niet enkel voor deze nodige separatie, maar houdt de matrixband ook op zijn plaats,

    en zorgt voor een goede cervikale aansluiting van de matrixband. Men kan reeds een

    wigje plaatsen vóór het prepareren van de caviteit. Men spreekt dan over ‘pre-

    wedging’.

    Een andere methode om de dikte van de matrixband te compenseren is het uitoefenen

    van druk op de matrixband ter hoogte van het contactpunt met een handinstrument

  • 20

    tijdens het verharden van het composiet. Hiervoor werden speciale handinstrumenten

    ontwikkeld, waaronder de OptraContact (Ivoclar Vivadent, Schaan, Lichtenstein)

    (Fig. 5). De bijpassende OptraContact matrixband (Ivoclar Vivadent) zorgt echter

    voor problemen doordat deze gemakkelijk vervormt.29

    Fig. 5: OptraContact (Ivoclar Vivadent) handinstrument (links) en contactpunt na verharding met de OptraContact (Ivoclar Vivadent) (rechts). Bron: Varlan et al., 2008.52

    Een derde instrument dat zorgt voor een separatie van de tanden is de separatiering.

    De separatiering geeft in combinatie met een partiële matrixband sterkere

    contactpunten dan wanneer men gebruik maakt van een circumferentiële matrix.30,38

    Wanneer men echter bij een MOD-restauratie gebruik maakt van twee partiële

    matrices zal men hetzelfde effect bekomen als bij een circumferentiële matrix,

    aangezien dan ook twee keer de dikte van de matrix overbrugd moet worden. Dit kan

    voorkomen worden door de distale en mesiale box afzonderlijk te vullen.26

    Een mogelijke verklaring voor de minder goede separatie door middel van wigjes is te

    vinden in het feit dat houten wigjes vocht, zoals bloed en speeksel opnemen,

    waardoor ze flexibeler worden en zich gaan aanpassen aan de natuurlijke anatomische

    contour van de tand, en dus minder gaan separeren. Separatieringen oefenen

    daarenboven een continue separerende kracht uit op het contactpunt, in tegenstelling

    tot het wigje dat slechts eenmaal in de interdentale zone geduwd wordt.28

    Na het restaureren met partiële matrices, in combinatie met de Palodent BiTine

    (Dentsply) of Contact Matrix System (Danville Materials, San Ramon, CA, USA) (zie

    Fig. 4) separatieringen meet men sterkere contactpunten dan vóór de behandeling .

    Tussen beide systemen is er geen significant verschil, en ook de ervaring van de

    practicus met partiële matrixsystemen zou hierin geen rol spelen. De Composi-Tight

    Gold (Garrison Dental Solutions, Spring Lake, MI, USA) separatiering brengt echter

  • 21

    significant stevigere contactpunten voort dan de andere twee systemen (Loomans et

    al., 2006) (Fig. 5).26

    Fig. 5: Links: Composi-tight Gold systeem (Garrison Dental Solutions); Rechts: Palodent systeem (Darway). Bron: http://marketplace.dentalproductsreport.com/; http://www.dentsply.co.uk/

    Figuur 6 geeft weer hoe een sectionele matrix geplaatst wordt in combinatie met een

    wig en een separatiering. Eerst brengt men de sectionele matrix interdentaal. Deze

    moet de cervikale rand van de caviteit volledig bedekken. Vervolgens brengt men een

    wigje in de interdentale ruimte. De beentjes van de separatiering worden dan langs

    beide zijden tussen het wigje en de matrixband of tussen het wigje en de buurtand

    geplaatst. Er bestaan separatieringen met beentjes met verschillende inclinaties,

    waardoor ze van distaal of mesiaal uit geplaatst kunnen worden. De inclinatie van de

    beentjes moet steeds de anatomie van de tand volgen. Andere separatieringen hebben

    dan weer beentjes zonder incilinatie.

    Fig. 6: Schematische weergave van het plaatsen van een sectionele matrix in combinatie met een wig en een separatiering. Bron: http://www.biscocanada.com/

    Men kan besluiten dat de invloed van het gebruik van een separatiering op het

    verkregen proximale contactpunt van groter belang is dan deze van de consistentie

    van het composiet (Loomans, 2006).29

  • 22

    3.3 Polymerisatiekrimp

    Om een ideaal contactpunt te bekomen moet men niet enkel de dikte van de

    matrixband compenseren, maar ook de polymerisatiekrimp van het composiet. Men

    geloofde een tijd lang dat composiet krimpt in de richting van de lamp. Daarom

    werden doorzichtige matrixbanden ontwikkeld, die zouden toelaten de lamp zodanig

    te richten dat het composiet zou krimpen in de richting van, en niet weg van het

    contactpunt.33 Ook lichtgeleidende en lichtreflecterende wiggen werden om deze

    redenen vervaardigd. De richting van de krimp is echter van meerdere factoren

    afhankelijk, namelijk de verhardingsmethode, de richting van de belichting, het

    polymerisatieproces, de aanhechting aan het tandmateriaal en de dikte van het

    materiaal en is dus niet louter afhankelijk van de richting van de belichting.1,54

    Het gunstige effect dat men gemeten had bij gebruik van de lichtgeleidende wiggen

    kwam niet tot stand door de richting van het licht, maar door het feit dat het licht dat

    uit deze wiggen treedt een geringere intensiteit heeft. Hierdoor ontstaat een meer

    geleidelijke polymerisatie, wat op zijn beurt dan de kans geeft aan het composiet om

    te vloeien.32 Bij gebruik van een metalen matrix zal men, wanneer de eerste laag

    composiet met lage intensiteit wordt belicht, hetzelfde effect verkrijgen als met

    doorzichtige matrices.46 Een kunstharsgemodificeerd glasionomeer als liner zou deze

    polymerisatiekrimp ook significant verlagen.49

    Bij het interpreteren van de literatuur omtrent dit onderwerp moet men bewust zijn

    van het cruciale verschil tussen polymerisatiekrimp enerzijds, en krimpspanning,

    anderzijds. De polymerisatiekrimp is een inherente eigenschap van composiet. Deze is

    het gevolg van de omzetting van monomeren naar polymeren tijdens het

    verhardingsproces. Deze omzetting gaat gepaard met een verkleinen van de afstand

    tussen de polymeer units, en dus met een krimp van het materiaal.56

    De krimpspanning, daarentegen, is het gevolg van de polymerisatiekrimp en de

    hechting van het composiet aan de tand. Doordat het composiet aan het tandmateriaal

    gehecht is worden de spanningen die onstaan bij het verharden van het materiaal

    overgezet op het omringende weefsel. Deze hechting hindert immers de

    volumetrische veranderingen van het materiaal. De krimpspanning kan leiden tot

    falen van de hechting aan de tand, microlekkage en secundaire cariës.55 Zolang het

    composiet nog vloeibaar of weinig viskeus is tijdens de polymerisatie zal de krimp

  • 23

    gevolgd worden door de vloei van het materiaal, waardoor geen of weinig spanning

    wordt opgewekt. Een belangrijk gegeven hierbij is de C-factor, of de verhouding van

    gebonden tot niet-gebonden oppervlak van de composietrestauratie. Wanneer deze

    verhouding klein is, en er dus een lage C-factor is, zal de vloei plaatsvinden ter hoogte

    van het vrije oppervlak. Wanneer er weinig vrij oppervlak is, kan er slechts een

    beperkte vloei optreden, en zal er een verhoogde krimpspanning ontstaan ter hoogte

    van het contactvlak.53 Door een laagsgewijze vultechniek (zie p. 24) toe te passen

    verkrijgt men een kleinere C-factor, en dus een lagere polymerisatiespanning.

    Om de krimp nog te verlagen, verhoogden de fabrikanten de vulstofgraad van de

    composieten. De krimp neemt dan af omdat de fractie monomeer dan lager is en

    bijgevolg minder omzetting tot polymeer, en dus krimp zal plaatsvinden. Een nadeel

    van een verhoogde vulstofgraad is echter de toename van de stijfheid, waarmee ook

    de krimpspanning toeneemt. Er bestaat dus meestal een negatieve correlatie tussen de

    krimp en de krimpspanning.10

  • 24

    3.4 Vul- en belichtingstechnieken

    Over de invloed van de vultechniek bestaan zeer uiteenlopende meningen. Men kan

    de caviteit ‘in bulk’ vullen, waarbij in één keer de hele caviteit gevuld wordt met

    composiet en vervolgens gepolymeriseerd wordt. Een andere methode is het vullen in

    laagjes (Fig. 6).

    Fig. 7: Links: Caviteitsvorm. E = Glazuur, D = Dentine, R = Restauratie, δ = Intercuspidale afstand; Rechts: Verschillende vultechnieken, elk bestaande uit 4 laagjes. A = Facio-linguaal, B = Gingivo-occlusaal, C = Oblique, D = U-oblique. Bron: Versluis et al., 1996.55

    Volgens Versluis (1996) neemt bij een laagsgewijze vultechniek de krimpspanning

    toe.55 Park et al. (2008) daarentegen besloten uit hun in vitro onderzoek dat net het in

    bulk polymeriseren van composiet voor meer spanning zorgt.36 Volgens een ander

    onderzoek scoren de chemisch verhardende composieten dan weer het best qua

    krimpspanning en is er weinig verschil tussen de verschillende lichtuithardende

    composieten. De krimpspanning leidt tot vervorming van de caviteit, die gemeten

    wordt door de intercuspidale afstand (zie fig. 6: δ) te vergelijken voor en na het

    vullen met een composiet materiaal.44

    Wanneer men de sterkte van de contactpunten vergelijkt bij restauraties die in bulk

    gevuld zijn, in tegenstelling tot deze die in laagjes van 2mm gevuld zijn, en

    vervolgens verhard worden met een kortere belichtingstijd dan bij de bulk-techniek,

    ziet men dat deze laatste die in laagjes gepolymeriseerd zijn sterkere contactpunten

    vertonen. Bij het vullen in verschillende lagen is er ook een significant verschil in

    sterkte van het contactpunt tussen composiet met lage en deze met medium of hoge

    viscositeit. Deze laatste twee brengen stevigere contactpunten voort.21

  • 25

    Een ander belangrijk aspect waar men rekening mee moet houden bij het

    polymeriseren van composiet is de belichtingsdiepte. Het is hierbij belangrijk dat de

    laag in zijn geheel gepolymeriseerd wordt, en niet enkel het oppervlak. Het invallend

    licht kan slechts tot een bepaalde diepte doordringen in het composiet, waardoor de

    polymerisatie slechts tot op een beperkte diepte kan geïnitieerd worden. Het verlies

    aan intensiteit met de toenemende diepte is het gevolg van reflectie aan het oppervlak,

    en verstrooiing en absorptie in het composiet. De verhardingsdiepte kan sterk varieren

    naargelang het type composiet en de kleur. Het is dus zeer belangrijk de instructies

    van de fabrikant qua lichtintensiteit en belichtingstijd te volgen. Meestal bedraagt de

    verhardingsdiepte ongeveer 2mm. Dit wijst nogmaals op het belang van een

    laagsgewijze vultechniek.

    De krimpspanning is het kleinst bij chemisch uithardende composieten. Het nadeel

    van lichtuithardende composieten, in tegenstelling tot deze chemisch uithardende

    composieten, is het plots verharden van het materiaal, in combinatie met de

    onvermijdelijke contractie. Als gevolg van deze contractie komt het tandmateriaal

    onder spaning te staan. Eén methode om deze plotse spanning ten gevolge van de

    krimp te beperken bestaat er uit om de verharding te vertragen door initieel licht met

    een lagere intensiteit te gebruiken. Vervolgens wordt de restauratie verder verhard

    door een langere belichting met een hogere intensiteit. Bij de zogenaamde ‘ramp-

    curing’ neemt de intensiteit van het licht geleidelijk toe.9 Dit in tegenstelling tot de

    ‘step-cure’ waarbij na een periode van belichting met lage intensiteit onmiddellijk een

    periode van hogere intensiteit volgt. Deze trapvormige polymerisatietechnieken laten

    in de eerste fase een zekere vloei toe, waardoor de spanningen, ontstaan ten gevolge

    van de krimp, beter verdeeld worden.11 Nog een andere methode is de ‘pulse-delay-

    cure’ of onderbroken polymerisatie. Hierbij wordt in een eerste fase belicht met een

    lage intensiteit, gevolgd door een pauze, waarbij het materiaal de kans krijgt om te

    vloeien. Vervolgens wordt het opnieuw belicht, deze keer met een hogere intensiteit,

    om het materiaal volledig te polymeriseren. De verkregen spanningsreductie is bij

    deze methode afhankelijk van het type composiet, de gebruikte kleur en de dikte van

    de te polymeriseren laag. Omdat de polymerisatie van het composiet een tijdrovende

    procedure is, werden hoog-energetische plasma- en laserlampen op de markt gebracht

    Deze geven gedurende een korte periode licht af met een zeer hoge intensiteit.

    Hierdoor ontstaan korte ketens in het composiet, enorme krimpspanningen en wordt

  • 26

    heel wat warmte afgegeven wat schade aan de pulpa en de omgevende weefsels kan

    aanrichten.9,11

  • 27

    3.5 Inserts, directe en indirecte inlays

    Om de negatieve effecten van de polymerisatiekrimp te overbruggen, en het

    vervaardigen van een goed contactpunt gemakkelijker te maken werden een aantal

    technieken ontworpen waarbij directe of indirecte restauraties gebruikt worden. Om

    verwarring te vermijden wordt de term ‘directe restauratie’ gebruikt voor restauraties

    die op de tand zelf gemodelleerd worden, en de term ‘indirecte restauratie’ voor

    restauraties die buiten de mond, in een afdruk of model, vervaardig worden.

    3.5.1 Keramische inserts

    Eén van deze technieken maakt gebruik van keramische inserts. Deze insert is een

    industrieel vervaardigde keramische restauratie die kan variëren in vorm, grootte en

    kleur. Het is een middenweg tussen de klassieke composietrestauraties en de indirecte

    keramische inlay. De voordelen van beide systemen worden gecombineerd om zo tot

    een eenvoudige methode te komen voor de esthetische restauratie van middelmatige

    klasse I en II caviteiten. Er bestaan 2 soorten systemen: één met, en één zonder

    bijpassend instrumentarium voor het prepareren van de caviteit (Tabel 2).

    Insert systeem zonder bijhorend instrumentarium voor preparatie

    Insert systeem met bijhorend instrumentarium voor preparatie

    Beta-Qrartz glass ceramic inserts (Lee Pharmaceuticals, South El Monte, Calif.,

    USA) Cerafil leucite-reinforced ceramic

    inserts (Komet/Brasseler)

    SDS Feldspathic inserts (Schumacher Dental Systems, Rendsburg, Germany)

    SonicSys leucite-reinforded ceramic inserts (Vivadent, Schaan,

    Liechtenstein)

    Cerana glass ceramic inserts (Nordiska Dental, Ängelholm, Sweden)

    Tabel 2: De verschillende insert systemen, links en rechts respectievelijk zonder en met bijhorend instrumentarium voor de preparatie.18

    Bij de eerste dienen de keramische inserts als megavullers, waardoor het gehalte aan

    composiet, en dus de krimpspanning vermindert. Het volume aan composiet kan tot

    20% gereduceerd worden door gebruik te maken van de juiste vorm van de inserts, en

    het juiste aantal. Voor de laatste kunnen roterende, ultrasonisch gedreven of

    oscillerende instrumenten gebruikt worden. De geprefabriceerde inserts worden

    vervolgens gekleefd in de caviteit met een composiet hars. Doordat het

    instrumentarium voor de caviteitspreparatie en de inserts op elkaar afgestemd zijn,

  • 28

    passen beiden perfect in elkaar. Door de gelijkenissen met inlays worden deze inserts

    soms door de fabrikanten als dusdanig bestempeld, maar om verwarring te vermijden

    gebruiken we deze laatste term enkel wanneer het gaat om individueel gevormde,

    (in)directe restauraties.

    Fig. 8: Verschillende stappen in het prepareren voor en plaatsen van keramische inserts. Bron: http://dental-materials.blogspot.com/2009_10_01_archive.html

    Het afwerken van de preparatie met oscillerende tips en restauratie met bijpassende

    inserts zou het vervaardigen van een juiste contour en contactpunt vergemakkelijken,

    vooral bij uitgebreide caviteiten, die met adhesieve technieken gerestaureerd moeten

    worden. Wanneer men de sterkte van het proximale contact van posterieure composiet

    restauraties met en zonder inserts vergelijkt met amalgaamrestauraties, ziet men dat

    een voldoende proximaal contact best verkregen kan worden door middel van

    inserts.18

    3.5.2 Directe composietinlays

    Een andere methode om de negatieve gevolgen van de polymerisatiekrimp te

    overwinnen is het vervaardigen van directe inlays in composiet. Bij deze techniek

    wordt na het prepareren van de caviteit en het wegnemen van de ondersnijdingen, een

    separatievloeistof aangebracht. Vervolgens wordt composiet in bulk of in laagjes

    geplaatst en primair gepolymeriseerd door middel van een lamp.50,58 De restauratie

    wordt uit de caviteit gehaald en secundair gepolymeriseerd in een oven met licht en

    warmte. De restauratie wordt lichtjes opgeruwd, de caviteit geëtst en bonding wordt

    aangebracht in de caviteit en/of aan de binnenkant van de inlay. Uiteindelijk wordt

    deze gekleefd door middel van een composiet cement. Deze methode scoorde goed

    volgens licht gemodificeerde USPHS criteria tot een periode van 11 jaar. De

    mechanische eigenschappen werden, in tegenstelling tot wat men eerst dacht, echter

    niet verbeterd door de secundaire polymerisatie. Volgens van Dijken (2000) zou de

  • 29

    klinische overleving van deze directe inlays wel beter zijn dan bij conventionele

    composietrestauraties, maar hierbij moet men rekening houden met de langere

    behandeltijd en de hogere kostprijs, waardoor deze inlays meer geschikt zouden zijn

    voor patiënten met een hoog cariësrisico.50 Volgens Wassell et al. (2000) vertoonden

    deze inlays geen voordeel ten opzichte van de conventionele restauraties.58

    Spraefico et al. (2005) bespreken een andere semi-indirecte techniek, waarbij na

    preparatie een afdruk wordt genomen van de caviteit, deze wordt uitgegoten en de

    restauratie vervaardigd in het model.48 Hierna wordt de restauratie tweemaal

    gepolymeriseerd zoals hierboven beschreven staat in het onderzoek van Wassell

    (2000), en ook het aanpassen en plaatsen gebeurt op een gelijkaardige manier.58 Na

    3,5 jaar scoren deze restauraties voldoende volgens de gemodificeerde USPHS

    criteria, maar specifieke informatie over het contactpunt ontbreekt in deze studie,

    ondankt het feit dat alle restauraties éen of beide contactpunten omvatten.

    Hetzelfde probleem doet zich voor in een studie van Cetin et Unlu (2009), waarbij 2

    indirecte nano-gevulde composietinlays vergeleken worden met 3 nano-gevulde

    klassieke composietrestauraties.7 Alle restauraties vertonen gelijkaardige (goede)

    resultaten, maar over de kwaliteit en evolutie van het contactpunt wordt niets vermeld.

    3.5.3 Indirecte composietinlays

    Een laatste techniek is deze van de indirecte composietinlay. Hierbij wordt een afdruk

    genomen van de geprepareerde tand en wordt het model uitgegoten. Hierin wordt dan

    een composietrestauratie vervaardigd die met een lamp gepolymeriseerd wordt en

    vervolgens in een speciaal daarvoor voorziene oven geplaatst wordt. Het verder

    afwerken van de restauratie en het plaatsen is opnieuw grotendeels vergelijkbaar met

    de hierboven beschreven technieken. Ook wordt van deze methode verwacht dat de

    nadelen van klassieke composietrestauraties grotendeels teniet zouden gedaan

    worden. Inlays zouden een goede gingivale aansluiting, een verminderde

    polymerisatiekrimp, een meer complete polymerisatie, een grotere breuk en slijtage

    weerstand en een betere occlusale en proximale anatomie vertonen. Hier tegenover

    staan opnieuw een aantal nadelen, namelijk de hoge kostprijs, de lange behandelduur

    en de minder weefselbesparende preparatie. Onderzoek wees uit dat er na 11 jaar geen

    noemenswaardig verschil kon aangetoond worden in klinische eigenschappen tussen

    composietinlays en traditionele composietrestrauraties met hetzelfde

  • 30

    composietmateriaal. De klinische prestaties op lange termijn zijn echter veelbelovend.

    Geen enkele faling in de inlay-groep was in deze studie te wijten aan verlies van een

    goed proximaal contact. Wanneer men echter rekening houdt met de hierboven

    vernoemde nadelen, kan men besluiten dat de traditionele restauraties in de meeste

    gevallen de voorkeur verdienen.50  

     

  • 31

    3.6 Ideale tandisolatie - Rubberdam

    Het besmetten van het geëtste oppervlak met bloed en speeksel is één van de

    belangrijkste oorzaken van faling van de hechting van composiet aan de tand.

    Het gebruik van een rubberdam zorgt niet enkel voor een absoluut droog werkveld,

    maar functioneert ook als barrière voor mogelijke spreiding van infecties zowel voor

    de tandarts als voor de patiënt. Andere voordelen zijn het gemak voor de patiënt en de

    tandarts, omdat water en tandheelkundige producten niet in de mond van de patiënt

    terecht komen, de patiënt beschermd is tegen het uitglijden van instrumenten, de

    wangen en tong die niet in de weg zitten, de tandarts een beter zicht op het

    operatieveld heeft, de tand beschermd wordt tegen secundaire besmetting, het

    mogelijk wordt aseptisch te werken, de mondspiegel niet beslaat, de gingiva

    weggedrukt wordt en de behandeltijd verkort wordt.

    Een randomized clinical trial van Raskin et al. (2000) wees uit dat er na tien jaar geen

    klinisch verschil is tussen een posterieur composiet geplaatst onder rubberdam of

    onder een goed gecontroleerde, effectieve isolatie met wattenrollen en afzuiging.39 Bij

    het interpreteren van deze resultaten moet men zeker rekening houden met het feit dat

    bij beide isolatiemethoden strikte procedures gevolgd werden voor het droog houden

    van het werkveld, wat kan verklaren waarom er geen verschil gemeten kon worden

    tussen beide groepen. Zeven van de negen mislukte vullingen na tien jaar waren te

    wijten aan het verlies van het proximaal contact, maar er was geen statistisch

    significant verschil tussen de rubberdamgroep en de watterollengroep.

    Een ander onderzoek wees echter uit dat na het plaatsen van de rubberdam de sterkte

    van het contactpunt significant toeneemt met een relatieve stijging van 69.6% van de

    gemiddelde waarde. De PCS (proximal contact strength) aan de contralaterale

    controlezijde neemt niet significant toe. Wanneer men de PCS vergelijkt vóór het

    verwijderen van de rubberdam en onmiddellijk na het verwijderen ziet men een

    relatieve vermindering van 34.2%, terwijl de controlezijde opnieuw nauwelijks

    verandert. Wanneer ongeveer 20 minuten na verwijderen van de rubberdam de

    behandeling afgelopen is, daalt de PCS nog verder. De veranderingen zijn meer

    uitgesproken in de mandibula dan in de maxilla.40 Doordat in deze studie vergeleken

    werd met de contralaterale zijde kon de invloed van andere factoren, zoals het lang in

  • 32

    een horizontale positie liggen of de mond lang open houden, uitgesloten worden. Dit

    in tegenstelling tot vorige onderzoeken, zoals dat van Dörfer et al. (2001), waar dit

    niet het geval was. De oorzaak van deze veranderingen is nog steeds onduidelijk.16 De

    afstand tussen de gaatjes in de rubberdam, die in dit onderzoek gestandaardiseerd was,

    en niet individueel aangepast, zou hier iets mee te maken kunnen hebben. Een andere

    oorzaak kan de dikte van de rubberdam zelf zijn. Deze zou kunnen fungeren als een

    separatie-apparaat. Het verschil tussen de mandibula en de maxilla kan verklaard

    worden door het verschil in de structuur van het bot tussen beide kaken.40

    Ondanks deze resultaten mag men niet vergeten dat het gebruik van de rubberdam van

    groot belang is voor het plaatsen van een adhesieve restauratie. Men moet wel

    rekening houden met de invloed van de rubberdam op het contactpunt, en hiervoor de

    nodige maatregelen treffen, zoals het plaatsen van wiggen en het gebruik van

    separatieringen. Men zou dit ook kunnen oplossen door het gebied onder de

    rubberdam zo groot mogelijk te maken,om zo de uitgeoefende kracht over zo veel

    mogelijk wortels te verdelen, en door het aanpassen van de gaatjes in de rubberdam

    volgens de individuele grootte en positie van de tand.40

  • 33

    4. Alternatieven

    Vele andere methoden worden beschreven, die tot nu toe enkel gebaseerd zijn op

    klinische ervaring van de auteurs, maar waarvan de resultaten niet bewezen zijn in een

    studie. Eén voorbeeld is het gebruik van een orthodontische separator zeven dagen

    vóór het prepareren en restaureren van de tand, zodat het proximale vlak gemakkelijk

    bereikbaar is. Een contactpunt zal zich dan slechts vormen wanneer de tanden weer

    naar hun oorspronkelijke positie terugkeren.4,23 Een andere methode omschrijft het

    weghalen van de matrixband vooraleer de laatste occlusale mm van de box gevuld is,

    waarna het contactpunt afgewerkt wordt met de hand, om zo de dikte van de

    matrixband te omzeilen.14 Hedendaagse literatuur biedt geen uitsluitsel rond de

    meerwaarde van dergelijke alternatieven.

  • 34

    5. Prognose

    Wanneer men de sterkte van het contactpunt vergelijkt vóór, vlak na, en zes maand na

    de behandeling, kan men bepaalde zaken vaststellen: bij de contactpunten die vlak na

    restauratie toegenomen waren, meet men na zes maand een vermindering van de

    sterkte van het contactpunt. Hoe groter de initiële toename, hoe groter de daling van

    de sterkte van het contactpunt na zes maand. De gemiddelde afname van de sterkte zal

    echter kleiner blijven dan de gemiddelde toename. Bij restauraties die na de

    behandeling zwakkere contactpunten vertonen dan vóór de behandeling neemt de

    sterkte van het contactpunt toe na zes maand. In dit geval bestaat er geen verband

    tussen de grootte van de initiele afname en de toename na zes maand. Men kan hieruit

    afleiden dat na verloop van enkele maanden een zekere compensatie van de sterkte

    van het contactpunt optreedt, zodat deze min of meer terugkeert naar zijn

    oorspronkelijke staat. Contactpunten die te sterk zijn verzwakken, contactpunten die

    te zwak zijn nemen licht tot niet toe in sterkte. Het verzwakken van het contactpunt

    kan verklaard worden door een adaptatie vanuit het parodontaal ligament, of door

    proximale attritie van de restauratie en/of de buurtand.27

    De literatuur rond de attritie van het contactpunt in composiet is zeer beperkt. De

    zoektermen ‘resin composite + contact point + wear’ en ‘resin composite + proximal

    wear rate’ levert in PubMed 13 hits op , waarvan er 3 bruikbaar zijn. De zoektermen

    ‘resin composite + contact point + proximal wear’ en ‘resin composite + contact point

    + attrition’ leverden geen artikels op.

    Uit dit beperkt aantal studies kan men besluiten dat:

    - het contactpunt in composiet sneller slijt dan een contactpunt in glazuur;37

    - de stand van de tand in de boog geen invloed heeft op de slijtage van het composiet,

    ongeacht het type composiet;59

    - composiet iets meer proximale slijtage vertoont dan amalgaam, maar de kwaliteit

    van het contactpunt desondanks toch voldoende blijft;43

  • 35

    Discussie De evaluatie van een contactpunt berust in studies ofwel op de anatomische

    vormgeving of op de meting van de PCS met behulp van de Tooth Pressure Meter. Bij

    de evaluatie van de vormgeving worden USPHS criteria (Tabel 3) gebruikt. Het doel

    van deze criteria is om gestandaardiseerde metingen te kunnen doen zodat

    onderzoeken onderling vergeleken kunnen worden. Het is in de praktijk echter zo dat

    elke auteur deze criteria in meerdere of mindere mate aanpast, waardoor vergelijking

    niet altijd mogelijk is. Bij de ene auteur wordt de evaluatie van het contactpunt omvat

    in het criterium ‘anatomische vorm’, bij de andere is ‘proximaal contact’ een

    criterium op zich.2,6,9,13,21,39,44,58 Soms wordt de anatomische vorm niet opgenomen in

    de criteria.7,48 Wanneer de evaluatie van het contactpunt onder de noemer

    ‘anatomische vorm’ valt, kan men bij een slechte score niet nagaan of deze al dan niet

    te wijten is aan de proximale contour.50 Andere onderzoeken maken dan weer gebruik

    van een meer objectief meetinstrument, namelijk de tooth pressure meter (TPM), of

    varianten van dit toestel.15,16,21,26,27,28,29,30,34,38,40,46

    Het blijft echter, grotendeels door de inter- en intra-individuele variatie van de sterkte

    van het contactpunt, moeilijk te beoordelen wat de ideale ‘proximal contact strenght’

    is. Geen enkele studie hanteert beide methoden voor de meting van het contactpunt,

    om deze dan onderling te vergelijken.

    Bij een groot deel van de studies wordt beroep gedaan op een in vitro opzet (Klein et

    al., 2002; Loomans et al., 2006; Park et al. 2008; Versluis et al., 1996; Visvanathan et

    al., 2007).6,21,26,29,32,36,49,55,56 Bij de interpretatie van deze studies moet men rekening

    houden met het feit dat er gebruik gemaakt wordt van kunstharstanden, die met een

    schroef steeds op dezelfde positie vastgezet zijn, waardoor ze een constante mobiliteit

    hebben. In de eerder vermelde studie van Dörfer et al. (2000) werd reeds vastgesteld

    dat de contactsterkte afhankelijk is van de locatie, het soort tand, kauwfunctie en het

    moment van de dag.15 Ook de parodontale toestand van een tand heeft een invloed op

    het contactpunt.56 Dit alles maakt het moeilijk om de invloed van het type composiet

    en het matrixsysteem in vitro te bepalen.

    Enige voorzichtigheid is ook geboden bij het meten van de polymerisatiespanning aan

    de hand van de verandering in intercuspidale afstand. Deze kan immers variëren van

  • 36

    tand tot tand, en dit door verschillen in elasticiteitsmodulus, vorm, grootte, en

    structurele defecten. In experimentele studies vertonen gehydrateerde tanden minder

    afwijking in intercuspidale afstand dan gedroogde tanden. Ook de diepte en breedte

    van de caviteit kunnen een invloed hebben, net als de hoeveelheid composiet die

    gebruikt is.36

    Over een rechtstreeks verband tussen de krimpspanning en het contactpunt staat in de

    literatuur niets beschreven, maar een goed begrip van deze krimpspanning is cruciaal

    voor het vervaardigen van een optimale composietrestauratie.

    Om een beter overzicht te verkrijgen van alle voor- en nadelen van de verschillende

    technieken en materialen moeten de auteurs meer gestandaardiseerde meettechnieken

    gebruiken. Hierbij moet meer aandacht besteed worden aan de evaluatie van de

    contactpunten. Ook is er nood aan meer langetermijnstudies, steeds met een

    controlegroep ter vergelijking.

  • 37

    Clinical criteria

    Code Definition

    A   Restoration  matches  adjacent  tooth  structure  in  color  and  translucency  B   Mismatch  in  within  an  acceptable  range  of  tooth  color  and  translucency  

    Color  match  

    C   Mismatch  is  outside  the  acceptable  range  A   Restoration  closely  adapted  to  the  tooth.  No  crevice  visible.  No  explorer  catch  in  one  

    direction  B   Explorer  catch.  No  visible  evidence  of  a  crevice  into  which  the  explorer  could  penetrate.  No  

    dentin  or  base  visible  

    Marginal  

    adaptation  

    C   Explorer  penetrates  into  a  crevice  that  is  of  a  depth  that  exposes  dentin  or  base  A   Restorations  continuous  with  existing  anatomic  form  B   Restorations  discontinuous  with  existing  anatomic  form  but  missing  material  not  sufficient  

    to  expose  dentin  base  

    Anatomic  

    form      

    C   Sufficient  material  lost  to  expose  dentin  or  base  A   Surface  of  restoration  is  smooth  B   Surface  of  restoration  is  slightly  rough  or  pitted,  but  can  be  refinished  C   Surface  deeply  pitted,  irregular  grooves  and  cannot  be  refinished  

    Surface  

    roughness    

       

       

    D   Surface  is  fractured  or  flaking  A   No  staining  along  cavosurface  margin  B    25%  50%  of  cavosurface  affected  by  stain  A   Normal  B   Heavy  C   Light  

    Occlusal  

    contacts    

      D   Absent  A   Normal  B   Heavy  C   Light  

    Proximal  

    contacts  

    D   Absent  A   None  B    Mild  but  bearable  C   Uncomfortable,  but  no  replacement  is  necessary  

    Sensitivity      

       

       

    D   Painful.  Replacement  of  restoration  is  necessary  A   Absent  Secondary  

    caries       B   Present  A   Proximal  contour  is  correct,  with  adequate  convexity  and  proximal  contact  B   Convexity  lightly  compromised  C    Convexity  moderately  compromised  (Tofflemaire  contour)  

    Proximal  

    contour  

    (radiographic)        

       

    D   Convexity  and  proximal  contact  compromised,  repair  is  necessary  A   Marginal  fit  is  correct  B    Restoration  marginal  fit  is  likely  overfilled  C   Restoration  marginal  fit  is  likely  underfilled  or  an  adhesive  line  can  be  observed  

    Marginal  fit  

    (radiographic)      

       

     

    D   Restoration  marginal  fit  is  severely  underfilled,  or  presence  of  ‘‘open’’  margins  

    Tabel 3: United States Public Health System Criteria.13 Reprinted from J Dent, 35/3, Demarco FF, Cenci MS, Lima FG, Donassollo TA, André Dde A, Leida FL, Class II composite restorations with metallic and translucent matrices: 2-Year follow-up findings, 231-7, Copyright (2007), with permission from Elsevier.

  • 38

    Besluit Op basis van de verzamelde gegevens uit de literatuur is er geen eenduidig antwoord

    te geven op de vraag ‘hoe het ideale contactpunten met composiet kan gerealiseerd

    worden’. Het contactpunt is een zeer variabel gegeven, dat niet enkel tussen

    verschillende individuen verschilt, maar ook binnen hetzelfde individu, afhankelijk

    van onder andere de plaats in de kaak, de houding van de patiënt en de kauwkrachten.

    Bij het uitbouwen van een contactpunt zijn de anatomofysiologische vormgeving en

    de sterkte van het contactpunt van belang. Wat wel vaststaat is dat meerdere factoren

    de uitbouw van een contactpunt in composiet beïnvloeden. Dit zijn:

    •de operator

    •het type composiet

    •de matrixsystemen en interdentale separatietechnieken

    •de polymerisatiekrimp

    •de vul- en belichtingstechniek

    •het gebruik van inserts of inlays

    •de isolatiemethode

    Alle factoren in beschouwing genomen kan besloten worden dat het aan te bevelen is

    (1) een matrix te gebruiken met geringe dikte en die bij voorkeur voorgecontoureerd

    is, (2) steeds een wig te gebruiken, niet alleen voor de randaanpassing, maar ook voor

    het separeren van de tanden, (3) gebruik te maken van een separatiering, (4) alle

    maatregelen om de polymerisatiekrimp te compenseren te respecteren, (5)

    lichtuithardend composiet, bij voorkeur compactgevuld hybride, in laagjes aan te

    brengen en (6) rekening te houden met de techniekgevoeligheid van

    composietvullingen. Dit laatste houdt in dat men nauwgezet de aanbevelingen van de

    fabrikant dient te volgen en voor een zo droog mogelijk werkveld te zorgen, bij

    voorkeur door middel van een rubberdam.

    Een directe of indirecte composietinlay lijkt een ideale manier om aan verschillende

    van voorvermelde technische vereisten tegemoet te komen. Er is echter geen

    vergelijkend onderzoek dat de meerwaarde een dergelijk composietinlay bevestigt.

  • 39

    De uitbouw van een contactpunt met composiet zal, net als het plaatsen van een

    composietvulling, sterk afhankelijk zijn van de practicus.

  • 40

    Referenties

    1. Asmussen E, Peutzfeldt A. Direction of shrinkage of light-curing resin composites.

    Acta Odontol Scand 1999;57(6):310-5.

    2. Bottenberg P, Jacquet W, Alaerts M, Keulemans F. A prospective randomized

    clinical trial of one bis-gma-based and two ormocer-based composite restorative

    systems in class II cavities: Five-Year results. J Dent 2009;37(3):198-203.

    3. Bowen RL. Adhesive bonding of various materials to hard tooth tissues. III.

    Bonding to dentin improved by pretreatment and the use of surface-active

    comonomer. J Dent Res 1965;44(5):903.

    4. Browning DF. Alternative method for making ideal contacts when placing direct

    posterior composite resin. J Am Dent Assoc 2000;131(6):809.

    5. Camus JP, Salsarulo A. [Contact-Point restoration with composites]. Inf Dent

    1983;65(24):2275-80.

    6. Cenci MS, Lund RG, Pereira CL, de Carvalho RM, Demarco FF. In vivo and in

    vitro evaluation of class II composite resin restorations with different matrix systems.

    J Adhes Dent 2006;8(2):127.

    7.1. Cetin AR, Unlu N. One-Year clinical evaluation of direct nanofilled and indirect

    composite restorations in posterior teeth. Dent Mater J 2009;28(5):620-6.

    8. Choi KKYU, Ferracane JL, Hilton TJ, Charlton D. Properties of packable dental

    composites. J Esthet Restor Dent 2000;12(4):216-26.

    9. Davidson CL, de Gee AJ. Light-Curing units, polymerization, and clinical

    implications. J Adhes Dent 2000;2(3):167-73.

    10. de Gee AJ, Bausch JR, Lange C. Proefschriften 25 jaar na dato 17;

    tandheelkundige composieten. Ned Tijdschr Tandheelkd 2007;114:504-9.

    11. De Moor R. Restauratieve tandheelkunde. Ghent; 2007.

  • 41

    12. Deliperi S, Bardwell DN. An alternative method to reduce polymerization

    shrinkage in direct posterior composite restorations. J Am Dent Assoc

    2002;133(10):1387-98.

    13. Demarco FF, Cenci MS, Lima FG, Donassollo TA, André Dde A, Leida FL. Class

    II composite restorations with metallic and translucent matrices: 2-Year follow-up

    findings. J Dent 2007;35(3):231-7.

    14. Derrick RE. Establishing a tight contact in a class II resin-based composite

    restoration. J Am Dent Assoc 2000;131(9):1326-7.

    15. Dörfer CE, von Bethlenfalvy ER, Staehle HJ, Pioch T. Factors influencing

    proximal dental contact strengths. Eur J Oral Sci 2000;108(5):368-77.

    16. Dörfer CE, Schriever A, Heidemann D, Staehle HJ, Pioch T. Influence of rubber-

    dam on the reconstruction of proximal contacts with adhesive tooth-colored

    restorations. J Adhes Dent 2001;3(2):169-75.

    17. Fagelman J. New metal matrix strips for composite restorations. Dent Surv

    1980;56(12):26-8.

    18. Federlin M, Thonemann B, Schmalz G. Inserts--Megafillers in composite

    restorations: A literature review. Clin Oral Investig 2000, Mar;4(1):1-8.

    19. Hamilton Al. Craftsmanship is important. Oper Dent 1977;2(89).

    20. Jackson RD, Morgan M. The new posterior resins and a simplified placement

    technique. J Am Dent Assoc 2000;131(3):375-83.

    21. Klein F, Keller AK, Staehle HJ, Dörfer CE. Proximal contact formation with

    different restorative materials and techniques. Am J Dent 2002;15(4):232-5.

    22. Krämer N, Reinelt C, Richter G, Petschelt A, Frankenberger R. Nanohybrid vs.

    Fine hybrid composite in class II cavities: Clinical results and margin analysis after

    four years. Dent Mater 2009;25(6):750-9.

    23. Krauss S. Achieving optimal interproximal contacts in posterior direct composite

    restorations. J Am Dent Assoc 1998;129(10):1467.

  • 42

    24. Leinfelder KF, Bayne SC, Swift EJ. Packable composites: Overview and technical

    considerations. J Esthet Dent 1999;11(5):234-49.

    25. Loomans BAC. Proximal contact tightness of posterior composite resin

    restorations. 2006.

    26. Loomans BA, Opdam NJ, Roeters FJ, Bronkhorst EM, Burgersdijk RC.

    Comparison of proximal contacts of class II resin composite restorations in vitro.

    Oper Dent 2006;31(6):688-93.

    27. Loomans BA, Opdam NJ, Roeters FJ, Bronkhorst EM, Plasschaert AJ. The long-

    term effect of a composite resin restoration on proximal contact tightness. J Dent

    2007;35(2):104-8.

    28. Loomans BA, Opdam NJ, Bronkhorst EM, Roeters FJ, Dörfer CE. A clinical

    study on interdental separation techniques. Oper Dent 2007;32(3):207-11.

    29. Loomans BA, Opdam NJ, Roeters JF, Bronkhorst EM, Plasschaert AJ. Influence

    of composite resin consistency and placement technique on proximal contact tightness

    of class II restorations. J Adhes Dent 2006;8(5):305-10.

    30. Loomans BA, Opdam NJ, Roeters FJ, Bronkhorst EM, Burgersdijk RC, Dörfer

    CE. A randomized clinical trial on proximal contacts of posterior composites. J Dent

    2006;34(4):292-7.

    31. Loomans, Wolff, Jörb, Opdam NJM, Bronkhorst, Pioch, Dörfer. The reliability of

    a new device for measuring the proximal ocntact strength. Int Poster J Dent Oral Med

    2005;7(2):272.

    32. Lösche GM. Marginal adaptation of class II composite fillings: Guided

    polymerization vs reduced light intensity. J Adhes Dent 1999;1(1):31-9.

    33. Lutz F, Krejci I, Luescher B, Oldenburg TR. Improved proximal margin

    adaptation of class II composite resin restorations by use of light-reflecting wedges.

    Quintessence Int 1986;17(10):659-64.

    34. Oh SH, Nakano M, Bando E, Shigemoto S, Kori M. Evaluation of proximal tooth

    contact tightness at rest and during clenching. J Oral Rehabil 2004;31(6):538-45.

  • 43

    35. Opdam NJM, Bronkhorst EM, Roeters JM, Loomans BAC. A retrospective

    clinical study on longevity of posterior composite and amalgam restorations. Dent

    Mater 2007;23(1):2-8.

    36. Park J, Chang J, Ferracane J, Lee IB. How should composite be layered to reduce

    shrinkage stress: Incremental or bulk filling? Dent Mater 2008;24(11):1501-5.

    37. Pesun IJ, Olson AK, Hodges JS, Anderson GC. In vivo evaluation of the surface

    of posterior resin composite restorations: A pilot study. J Prosthet Dent

    2000;84(3):353-9.

    38. Peumans M, Van Meerbeek B, Asscherickx K, Simon S, Abe Y, Lambrechts P,

    Vanherle G. Do condensable composites help to achieve better proximal contacts?

    Dent Mater 2001;17(6):533-41.

    39. Raskin A, Setcos JC, Vreven J, Wilson NH. Influence of the isolation method on

    the 10-year clinical behaviour of posterior resin composite restorations. Clin Oral

    Investig 2000;4(3):148-52.

    40. Rau PJ, Pioch T, Staehle HJ, Dörfer CE. Influence of the rubber dam on proximal

    contact strengths. Oper Dent 2006;31(2):171-5.

    41. Roulet JF. Benefits and disadvantages of tooth-coloured alternatives to amalgam.

    J Dent 1997;25(6):459-73.

    42. Ryge G. Clinical criteria. Int Dent J 1980;30(4):347-58.

    43. Sachdeo A, Gray GB, Sulieman MA, Jagger DC. Comparison of wear and clinical

    performance between amalgam, composite and open sandwich restorations: 2-Year

    results. Eur J Prosthodont Restor Dent 2004;12(1):15-20.

    44. Sakaguchi RL. A review of the curing mechanics of composites and their

    significance in dental applications. Compend Contin Educ Dent Suppl 1999;(25):S16-

    23; quiz S73.

    45. Sarrett DC, Brooks CN, Rose JT. Clinical performance evaluation of a packable

    posterior composite in bulk-cured restorations. J Am Dent Assoc 2006;137(1):71-80.

  • 44

    46. Scholtanus J.D.. Vormgeving bij klasse-II-restauraties met tandkleurige

    plastische materialen. In: Praktijkboek tandheelkunde. Houten: Bohn Stafleu van

    Loghum; 2005.

    47. Southard TE, Southard KA, Tolley EA. Variation of approximal tooth contact

    tightness with postural change. J Dent Res 1990;69(11):1776-9.

    48. Spreafico RC, Krejci I, Dietschi D. Clinical performance and marginal adaptation

    of class II direct and semidirect composite restorations over 3.5 years in vivo. J Dent

    2005;33(6):499-507.

    49. Tolidis K, Nobecourt A, Randall RC. Effect of a resin-modified glass ionomer

    liner on volumetric polymerization shrinkage of various composites. Dent Mater

    1998;14(6):417-23.

    50. van Dijken JW. Direct resin composite inlays/onlays: An 11 year follow-up. J

    Dent 2000;28(5):299-306.

    51. Vanobbergen J. Interpretatie en evidence based besluitvorming. In: Medische

    statistiek en methodologie van onderzoek. Gent: Academia Press; 2008.

    52. Varlan CM, Dimitriu BA, Bodnar DC, Varlan V, Simina CD, Popa MB.

    Contemporary approach for reestablishment of proximal contacts in direct class II

    resin composite restorations. TMJ 2008;58(3-4):236-43.

    53. Verbeeck. Tandheelkundige materialen I. ; 2006.

    54. Verluis A, Tantbirojn D, Douglas WH. Do dental composites always shrink

    towards the light. J Dent Res 1998;77:1435-45.

    55. Versluis A, Douglas WH, Cross M, Sakaguchi RL. Does an incremental filling

    technique reduce polymerization shrinkage stresses? J Dent Res 1996;75(3):871.

    56. Visvanathan A, Ilie N, Hickel R, Kunzelmann KH. The influence of curing times

    and light curing methods on the polymerization shrinkage stress of a shrinkage-

    optimized composite with hybrid-type prepolymer fillers. Dent Mater

    2007;23(7):777-84.

  • 45

    57. Von Bethlenfalvy , Staehle, Dörfer. Einfluss marginal parodontitis auf die

    approximale kontaktstärke. Dtsch Zahnärtzl 2000;55:411-6.

    58. Wassell RW, Walls AW, McCabe JF. Direct composite inlays versus conventional

    composite restorations: 5-Year follow-up. J Dent 2000;28(6):375-82.

    59. Wendt SL, Ziemiecki TL, Leinfelder KF. Proximal wear rates by tooth position of

    resin composite restorations. J Dent 1996;24(1-2):33-9.

    60. Wheeler RC. Dental anatomy, physiology, and occlusion. WB Saunders

    Company; 1974.