““Two black cases”Two black cases”

Casus 1Casus 1

T.S., meisje, °10/02/1999T.S., meisje, °10/02/1999 opname wegens hevige buikpijn, opgezette opname wegens hevige buikpijn, opgezette

buik, brakenbuik, braken labo:labo:

– Hb: 7.5 g%; Hct 21%; RBC 2.51 x10Hb: 7.5 g%; Hct 21%; RBC 2.51 x1066/mm/mm33

– MCV 83.3; MCH 29.9MCV 83.3; MCH 29.9– WBC: 19200 /mmWBC: 19200 /mm33; PLT: 370 x 10; PLT: 370 x 1033/mm/mm33

NWNW

0.8-2 %0.8-2 %95-9895-98 %%

2-3.5 %2-3.5 %

– HbA: 12 %HbA: 12 % 95 - 98%95 - 98%

– HbAHbA22: 5.6 %: 5.6 % 2 - 3.5 %2 - 3.5 %

– HbF: 4.2 %HbF: 4.2 % 0.8 - 2 %0.8 - 2 %– Extra piek: 73.7 %Extra piek: 73.7 % afwezigafwezig

Casus 2Casus 2

B.Y., vrouw, °1/9/1974B.Y., vrouw, °1/9/1974 opname wegens operatie gynecologische opname wegens operatie gynecologische

maligniteitmaligniteit labo:labo:

– Hb 11.2 g%; Hct: 34%; RBC: 4.98 x10Hb 11.2 g%; Hct: 34%; RBC: 4.98 x1066/mm/mm33

– WBC: 8900/mmWBC: 8900/mm33; PLT: 152000/mm; PLT: 152000/mm33

– MCV: 68.7; MCH: 22.5; MCHC: 32.7MCV: 68.7; MCH: 22.5; MCHC: 32.7

Fe: 27.6 µmol/L (6.6-26)Fe: 27.6 µmol/L (6.6-26) TIBC: 68.5 µmol/L (49-89)TIBC: 68.5 µmol/L (49-89) Sat%: 40% (20-50)Sat%: 40% (20-50) Ferritine: 82 ng/mL (5-204)Ferritine: 82 ng/mL (5-204)

NWNW

0.8-2 %0.8-2 %

95-98 %95-98 %

2-3.5 %

HbA: 63.8 %HbA: 63.8 % 95 - 98%95 - 98%

HbAHbA22: 4.1 %: 4.1 % 2 - 3.5 %2 - 3.5 %

HbF: 0.2 %HbF: 0.2 % 0.8 - 2 %0.8 - 2 %

Extra piek: 26.5 %Extra piek: 26.5 % afwezigafwezig

Suggesties ?Suggesties ?

Hemoglobine syntheseHemoglobine synthese

α2γ2 α2δ2 α2β2

EmbryoEmbryo ------------------------------ Volwassenen Volwassenen

HbF +++++ (αHbF +++++ (α22γγ22)) 30 30ee week week HbF + ( < 0.5 %) HbF + ( < 0.5 %)

HbA + (αHbA + (α22ββ22)) HbA +++++ (> 95%) HbA +++++ (> 95%)

HbAHbA22 + (α + (α22δδ22)) HbA HbA22 + (2 –3.5%) + (2 –3.5%)

Pathologie: hemoglobinopathiePathologie: hemoglobinopathie

• genetische afwijking met tot gevolg: abnormale verdeling v/d normale Hb fracties:

• (α/β) (α/β) thalassemie

• genetische afwijking met tot gevolg: aanwezigheid van extra Hb fracties:

• HbS, HbC, etc…

α-thallassemieα-thallassemie

α α/ α α

normale individuen hebben 4 kopieën van de alfaglobine genen

α -/ α α α -/ α -

- -/ α α - - / - α - - /- -

= kliniek

*

*

*= ouderschaps-

advies

*

α-thallassemieα-thallassemie

één of twee deleties: één of twee deleties: productie productie ααketenketen– geen kliniek, meestal geen anemiegeen kliniek, meestal geen anemie

– normale electroforese (voldoende alfa ketens over)normale electroforese (voldoende alfa ketens over)

– diagnose: opsporen deleties of ketensynthese (α/β ratio < 1) diagnose: opsporen deleties of ketensynthese (α/β ratio < 1)

– zelden mutatie bijna altijd deletiezelden mutatie bijna altijd deletie

α-thallassemieα-thallassemie drie deleties drie deleties

– overmaat gamma of beta ketensovermaat gamma of beta ketens– uitkristallisatie uitkristallisatie γγ44 (= Hb Bart’s; foetaal stadium) of β (= Hb Bart’s; foetaal stadium) of β4 4 (= Hb H; (= Hb H;

volwassen stadium)volwassen stadium)– t½ t½ + hemolyse: anemie + hemolyse: anemie (7-11 g%)(7-11 g%) , MCV , MCV, splenomegalie, splenomegalie– labo diagnose labo diagnose

» screening: 5 – 40 % HbH, screening: 5 – 40 % HbH, HbA HbA2 2 %%» diagnose: moleculair opsporen aantal deleties (PCR)diagnose: moleculair opsporen aantal deleties (PCR)» supravitaalkleuring supravitaalkleuring

vier deleties:vier deleties:– incompatiebel met leven ( alfa keten is absoluut noodzakelijk)incompatiebel met leven ( alfa keten is absoluut noodzakelijk)

α-thallassemieα-thallassemie

ββ44

briljant cresylblauwbriljant cresylblauw ““golfballen” aspectgolfballen” aspect

β-thalassemieβ-thalassemie

twee kopieën van ß-globine ketentwee kopieën van ß-globine keten puntpuntmutatiesmutaties (200 (200 beschreven): beschreven): productie ß keten productie ß keten

ß thalassemie ß thalassemie majormajor– ß°: geen ß-ketens: geen HbA, ß°: geen ß-ketens: geen HbA, HbF , HbF , HbA HbA22

– ßß++: sterk verminderde productie: HbA 10-20% , HbF 70 %, : sterk verminderde productie: HbA 10-20% , HbF 70 %, HbAHbA22 variabel variabel

– transfusie dependente microcytaire anemie, optredend bij transfusie dependente microcytaire anemie, optredend bij geboorte, mergcompensatie ( facies misvorming ) geboorte, mergcompensatie ( facies misvorming )

– hepatosplenomegaliehepatosplenomegalie

β-thalassemieβ-thalassemie

ß thalassemie ß thalassemie minorminor: matige productie ß ketens : matige productie ß ketens – geen kliniek, wel geen kliniek, wel MCV, MCH MCV, MCH

– matige daling HbA, stijging HbAmatige daling HbA, stijging HbA22 en HbF en HbF

– labodiagnose:labodiagnose:» geen of matige anemie, geen kliniekgeen of matige anemie, geen kliniek

» MCV, MCH MCV, MCH » nl. ijzer statusnl. ijzer status

» HPLC: HPLC: HbA HbA22 zonder abnormale fractie zonder abnormale fractie

– nut: ouderschapsadviesnut: ouderschapsadvies

Pathologie: hemoglobinopathiePathologie: hemoglobinopathie

• abnormale verdeling v/d normale Hb fracties:

• (α/β) (α/β) thalassemie

• aanwezigheid van extra Hb fracties:

• storing in de synthese van normaal Hb

Storing in de synthese van Hb

extra piek(en) in de HPLC/electroforese:extra piek(en) in de HPLC/electroforese:– HbS: HbSS en HbAS HbS: HbSS en HbAS – andere varianten: Hb C, D, E … (*)andere varianten: Hb C, D, E … (*)– combinaties: HbS/C; HbS/ßthal…combinaties: HbS/C; HbS/ßthal…

Sickle cellSickle cell

normalenormale ß-keten ß-keten pro - pro - gluglu – glu – glu CCT-GCCT-GAAG-GAGG-GAG

sicklesickle ß-keten ß-keten CCT-GCCT-GTTG-GAGG-GAG pro - pro - valval - glu - glu

(adenine thymine : glutamine valine)

2 ketens: HbSS of HbAS2 ketens: HbSS of HbAS

normale MCVnormale MCV

HbSSHbSS

desoxy-Hb(A)S polymeriseert, kristalliseert uit en vormt desoxy-Hb(A)S polymeriseert, kristalliseert uit en vormt sikkelcellensikkelcellen

blokkering microcirculatie: “crisissen”blokkering microcirculatie: “crisissen” uitlokkende factoren: inspanning, koorts, deshydratatie, uitlokkende factoren: inspanning, koorts, deshydratatie,

deoxygenatie (hoogtes, operatie, koude)deoxygenatie (hoogtes, operatie, koude) zeer wisselende kliniek: symptoomloos tot erge crisissen: zeer wisselende kliniek: symptoomloos tot erge crisissen:

infarcten long, milt, hersenen, viscera, necrose en ulceratie infarcten long, milt, hersenen, viscera, necrose en ulceratie onderste ledematenonderste ledematen

HPLC: HPLC: geengeen HbA, HbS (80-95%), HbF (2-20%), HbA HbA, HbS (80-95%), HbF (2-20%), HbA22 (2- (2-

3.5%)3.5%)

HbASHbAS geen kliniek, “gezonde” dragers: geen kliniek, “gezonde” dragers:

HbAS geeft makkelijk OHbAS geeft makkelijk O22 af af

daling HbA (50-65%), aanwezigheid HbS (30-45%)daling HbA (50-65%), aanwezigheid HbS (30-45%) ““counseling”counseling”

HbC HbC mutatie Lys mutatie Lys Glu in ß-keten Glu in ß-keten HbC: milde anemie, splenomegalieHbC: milde anemie, splenomegalie HbAC: enkel wat targetcellenHbAC: enkel wat targetcellen

Compound HemoglobinopatieënCompound Hemoglobinopatieën

entiteitentiteit kliniekkliniek %S%S %F%F %A%A22 %A%A Hb Hb (g%)(g%)

AS/ß°AS/ß° +/+++/++ > 80> 80 < 20< 20 > 3.5> 3.5 00 6-106-10

AS/ß+AS/ß+ +/+++/++ > 60> 60 < 20< 20 > 3.5> 3.5 10-3010-30 9-129-12

AS/αAS/α +/++++/+++ 25-4525-45 < 5< 5 VV 50-7550-75 10-1210-12

AS/CAS/C +/+++/++ 40-5040-50 1-41-4 50% 50% CC 00 10-1510-15

praktijkpraktijk

kliniek/leeftijdkliniek/leeftijd Fe status: ferriprieve toestand uitsluitenFe status: ferriprieve toestand uitsluiten routinescreening:routinescreening:

– HPLC of electroforeseHPLC of electroforese

– kwantitatieve bepaling HbAkwantitatieve bepaling HbA22 (HbF) (HbF)

ofwel patroon met normale fracties doch gewijzigde %ofwel patroon met normale fracties doch gewijzigde %

ofwel abnormaal patroon met extra piek(en)ofwel abnormaal patroon met extra piek(en)

extra onderzoeken:extra onderzoeken:– Hb keten synthese, moleculaire techniekenHb keten synthese, moleculaire technieken

kwantitatief kwalitatief

??

HB pathie zonder extra fractiesHB pathie zonder extra fracties

HbAHbA22 (> 3.5%) en (> 3.5%) en HbF HbF ( en ( en HbAHbA))::

ß-thal ß-thal (γ en δ ketens vervangen ß-keten )(γ en δ ketens vervangen ß-keten )

HB pathie zonder extra fractiesHB pathie zonder extra fracties

HbAHbA22 (< 2.5%): (< 2.5%): α- α- thalassemiethalassemie

bevestiging (#) deleties via moleculaire ; Hb keten synthese

Abnormaal patroon HPLCAbnormaal patroon HPLC

HbA > 60%: carrier HbA > 60%: carrier (bv. HbAS)(bv. HbAS); geen kliniek; geen kliniek HbA afwezig:HbA afwezig:

– HbSS of HbS/ß° thalHbSS of HbS/ß° thal

– HbS meestal > 50 %HbS meestal > 50 %

HbA 1-60%:HbA 1-60%:– andere combinaties, meestal HbAS/αthalandere combinaties, meestal HbAS/αthal

– HbS meestal < 35%HbS meestal < 35%

Casus 1: TSCasus 1: TS

– HbA: 12 %HbA: 12 % 95 - 98%95 - 98%

– HbAHbA22: 5.6 %: 5.6 % 2 - 3.5 %2 - 3.5 %

– HbF: 4.2 %HbF: 4.2 % 0.8 - 2 %0.8 - 2 %– Extra piek: 73.7 %Extra piek: 73.7 % afwezigafwezig

Casus 1: TSCasus 1: TS

– HbA: 12 %HbA: 12 % 95 - 98%95 - 98%

– HbAHbA22: 5.6 %: 5.6 % 2 - 3.5 %2 - 3.5 %

– HbF: 4.2 %HbF: 4.2 % 0.8 - 2 %0.8 - 2 %– Extra piek: 73.7 %Extra piek: 73.7 % afwezigafwezig

aanwezig HbA + extra piek: compound Hbpathie aanwezig HbA + extra piek: compound Hbpathie

microscopie: sickle cellenmicroscopie: sickle cellen

Casus 1: TSCasus 1: TS

– HbA: 12 %HbA: 12 % 95 - 98%95 - 98%

– HbAHbA22: 5.6 %: 5.6 % 2 - 3.5 %2 - 3.5 %

– HbF: 4.2 %HbF: 4.2 % 0.8 - 2 %0.8 - 2 %– Extra piek: 73.7 %Extra piek: 73.7 % afwezigafwezig

aanwezig HbA + extra piek: heterozygote Hbpathie aanwezig HbA + extra piek: heterozygote Hbpathie

extra piek: HbS : HbSS of HbAS?extra piek: HbS : HbSS of HbAS?

HbA aanwezig (tenzij tranfusie!): HbA aanwezig (tenzij tranfusie!): HbASHbAS

Casus 1: TSCasus 1: TS

– HbA: 12 %HbA: 12 % 95 - 98%95 - 98%

– HbAHbA22: 5.6 %: 5.6 % 2 - 3.5 %2 - 3.5 %

– HbF: 4.2 %HbF: 4.2 % 0.8 - 2 %0.8 - 2 %– Extra piek: 73.7 %Extra piek: 73.7 % afwezigafwezig

extra piek: HbAS extra piek: HbAS

gedaald HbA, verhoogd HbAgedaald HbA, verhoogd HbA22 en HbF en HbF

productie ß-ketens: ß-thal productie ß-ketens: ß-thal

Casus 1: TSCasus 1: TS

– HbA: 12 %HbA: 12 % 95 - 98%95 - 98%

– HbAHbA22: 5.6 %: 5.6 % 2 - 3.5 %2 - 3.5 %

– HbF: 4.2 %HbF: 4.2 % 0.8 - 2 %0.8 - 2 %– Extra piek: 73.7 %Extra piek: 73.7 % afwezigafwezig

extra piek: HbAS extra piek: HbAS

gedaald HbA, verhoogd HbAgedaald HbA, verhoogd HbA22 en HbF en HbF

productie ß-ketens: ß-thal: ßproductie ß-ketens: ß-thal: ß++:: HbA aanwezigHbA aanwezig

diagnose: HbAS/ß+thal

Casus 2: BYCasus 2: BY

– HbA: 63.8 %HbA: 63.8 % 95 - 98%95 - 98%

– HbAHbA22: 4.1 %: 4.1 % 2 - 3.5 %2 - 3.5 %

– HbF: 0.2 %HbF: 0.2 % 0.8 - 2 %0.8 - 2 %– Extra piek: 26.5 %Extra piek: 26.5 % afwezigafwezig

Casus 2: BYCasus 2: BY

– HbA: 63.8 %HbA: 63.8 % 95 - 98%95 - 98%

– HbAHbA22: 4.1 %: 4.1 % 2 - 3.5 %2 - 3.5 %

– HbF: 0.2 %HbF: 0.2 % 0.8 - 2 %0.8 - 2 %– Extra piek: 26.5 %Extra piek: 26.5 % afwezigafwezig

HbA aanwezig + extra fractie: compound HbpathieHbA aanwezig + extra fractie: compound Hbpathie

matig verhoogde HbAmatig verhoogde HbA22, normale HbF, normale HbF

Casus 2: BYCasus 2: BY

– HbA: 63.8 %HbA: 63.8 % 95 - 98%95 - 98%

– HbAHbA22: 4.1 %: 4.1 % 2 - 3.5 %2 - 3.5 %

– HbF: 0.2 %HbF: 0.2 % 0.8 - 2 %0.8 - 2 %– Extra piek: 26.5 %Extra piek: 26.5 % afwezigafwezig

identificatie piek: HbS identificatie piek: HbS HbASHbAS

(aanwezigheid HbA, transfusie onwaarschijnlijk)(aanwezigheid HbA, transfusie onwaarschijnlijk)

Casus 2: BYCasus 2: BY

– HbA: 63.8 %HbA: 63.8 % 95 - 98%95 - 98%

– HbAHbA22: 4.1 %: 4.1 % 2 - 3.5 %2 - 3.5 %

– HbF: 0.2 %HbF: 0.2 % 0.8 - 2 %0.8 - 2 %– Extra piek: 26.5 %Extra piek: 26.5 % afwezigafwezig

identificatie piek: HbS identificatie piek: HbS HbASHbAS

enkel HbAS ?enkel HbAS ?

nee: MCV nee: MCV + + HbF, zeer discrete HbF, zeer discrete HbA HbA22

Casus 2: BYCasus 2: BY

– HbA: 63.8 %HbA: 63.8 % 95 - 98%95 - 98%

– HbAHbA22: 4.1 %: 4.1 % 2 - 3.5 %2 - 3.5 %

– HbF: 0.2 %HbF: 0.2 % 0.8 - 2 %0.8 - 2 %– Extra piek: 26.5 %Extra piek: 26.5 % afwezigafwezig

identificatie piek: HbS identificatie piek: HbS HbASHbAS

ß-thal ?: neeß-thal ?: nee

HbF, zeer discrete HbF, zeer discrete HbA HbA22

Casus 2: BYCasus 2: BY

– HbA: 63.8 %HbA: 63.8 % 95 - 98%95 - 98%

– HbAHbA22: 4.1 %: 4.1 % 2 - 3.5 %2 - 3.5 %

– HbF: 0.2 %HbF: 0.2 % 0.8 - 2 %0.8 - 2 %– Extra piek: 26.5 %Extra piek: 26.5 % afwezigafwezig

identificatie piek: HbS identificatie piek: HbS HbASHbAS

ß-thal ?: neeß-thal ?: nee

HbF, zeer discrete HbF, zeer discrete HbA HbA22

mol. diagnose: homozygote α+ trait: mol. diagnose: homozygote α+ trait: α-/α-α-/α-

Casus 2: BYCasus 2: BY

– HbA: 63.8 %HbA: 63.8 % 95 - 98%95 - 98%

– HbAHbA22: 4.1 %: 4.1 % 2 - 3.5 %2 - 3.5 %

– HbF: 0.2 %HbF: 0.2 % 0.8 - 2 %0.8 - 2 %– Extra piek: 26.5 %Extra piek: 26.5 % afwezigafwezig

identificatie piek: HbS identificatie piek: HbS HbASHbAS

HbF, zeer discrete HbF, zeer discrete HbA HbA22

moleculaire diagnose: α-thal: α-/α- moleculaire diagnose: α-thal: α-/α-

diagnose: HbAS/α+ trait thal

““Two black cases”Two black cases”