1049Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 12 mei;151(19)

Dames en Heren,

Bij patiënten met een tumor in de galblaas denkt men veel-

al eerst aan galblaascarcinoom, een aandoening met een

slechte prognose. Patiënten met een dergelijke tumor wor-

den regelmatig, nog voordat weefseldiagnostiek is verricht,

verwezen met de vraag of operatieve exploratie en eventueel

leverresectie zinvol zijn. Gezien de verschillen in behande-

ling en prognose bij de verscheidene typen galblaastumor

is het van groot belang om het type tumor in een vroeg sta-

dium vast te stellen. De radiologische onderzoeksmodali-

teiten zijn tegenwoordig sterk verbeterd, en daardoor ook

de diagnostiek. De behandeling van een tumor in de galblaas

blijft echter lastig. In deze les beschrijven wij 4 patiënten

met deze aandoening.

Patiënt A, een 59-jarige vrouw met, behoudens dyslipi-

demie, een blanco voorgeschiedenis werd elders gezien

wegens sinds anderhalf jaar bestaande pijnklachten in de

rechter bovenbuik. Patiënte was 10 kg afgevallen in 6 maan-

den en had geen icterus. Bij lichamelijk onderzoek en la-

boratoriumonderzoek werden geen afwijkingen gevonden.

Echografie toonde een moeilijk afgrensbare afwijking in

de galblaas, die door middel van een CT-scan bevestigd

werd.

Men vermoedde een galblaascarcinoom en patiënte werd

verwezen voor operatieve exploratie. Er vond nogmaals

echografie en CT plaats. Op het echogram werden nu een

verbrede galblaaswand en rokitansky-aschoffsinussen ge-

zien, passend bij segmentele adenomyomatose, hetgeen be-

vestigd werd door middel van de CT-scan (figuur 1). Beslo-

ten werd tot het verrichten van een open cholecystectomie

met resectie van het galblaasbed. De peroperatieve vries-

coupe liet geen aanwijzingen zien voor maligniteit. Histolo-

gisch onderzoek bevestigde dat het adenomyomatose van

de galblaas betrof. Eén maand postoperatief had patiënte

nog aspecifieke pijn in de bovenbuik, maar een controle-

echogram toonde geen afwijkingen.

Patiënt B, een 46-jarige man met een blanco voorgeschiede-

nis, werd op de polikliniek Inwendige Geneeskunde gezien

in verband met koorts, koude rillingen, gewichtsverlies en

hepatomegalie na een verblijf in de tropen. Hij had geen

klachten die in de richting van een galblaasprobleem wezen.

Bij echografie van het abdomen werden twee poliepeuze

tumoren, van respectievelijk 2 en 10 mm diameter, in de gal-

blaas gezien (figuur 2). Aan de lever werden geen afwijkin-

gen gevonden. Gezien de afmeting van de grootste poliep

en op verzoek van de patiënt werd een cholecystectomie

verricht. Pathologisch onderzoek toonde een galblaas met

cholesterolpoliepen: benigne poliepen van onbekende oor-

sprong waarin cholesterol opgehoopt is. Er waren geen aan-

wijzingen voor maligniteit. Daarnaast werd een Entamoeba coli-infectie aangetoond, die de initiële klachten verklaarde.

Na behandeling van de E. coli-enteritis herstelde patiënt rest-

loos. De poliepen waren een toevalsbevinding, die waar-

schijnlijk de klachten niet veroorzaakt hadden.

Patiënt C, een 63-jarige man, werd elders onderzocht van-

wege koorts, malaise en bij cholestase passende afwijkin-

gen die bij bloedonderzoek waren vastgesteld. Echografisch

werd een tumor in het galblaasgebied aangetoond. Een CT-

scan liet een zwelling van de galblaaswand zien, waardoor

men een galblaascarcinoom vermoedde. Diagnostische lapa-

roscopie gaf geen uitsluitsel, waarna patiënt doorverwezen

werd met de vraag of operatieve exploratie geïndiceerd was.

Een cytologische punctie werd verricht; deze toonde te-

kenen van chronische ontsteking en geen maligne cellen.

Tijdens het bezoek aan onze polikliniek had patiënt geen

klachten meer. Bij echografisch controleonderzoek was

de tumor iets in omvang afgenomen. Wij vermoedden een

doorgemaakte cholecystitis en besloten tot een expectatief

beleid en herhaling van de echografie na 3 maanden. Twee

jaar na de initiële diagnose toonde echografie geen afwij-

kingen en werd patiënt uit de controle ontslagen. Bij het

eventueel terugkeren van de klachten komt hij in aanmer-

king voor een cholecystectomie.

Patiënt D, een 68-jarige vrouw, was al jaren bekend met cho-

lelithiasis. Haar medische voorgeschiedenis bestond uit een

cervixcarcinoom, dat door middel van een wertheimproce-

dure en radiotherapie behandeld was, een lumbale hernia

nuclei pulposi en glaucoom. Bij een eerder doorgemaakte

episode van icterus en buikpijnaanvallen was door middel

klinische lessen

Tumoren in de galblaas; een moeilijke differentiatie tussen maligniteit

en goedaardige tumor

E.M.von Meyenfeldt, S.F.Mantel, D.J.Gouma en T.M.van Gulik Zie ook het artikel op bl. 1083.

Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Heel-kunde, G4-128, Postbus 22.660, 1100 DD Amsterdam.Hr.E.M.von Meyenfeldt en mw.S.F.Mantel (thans: Tergooiziekenhuizen, afd. Heelkunde, Hilversum), assistent-geneeskundigen; hr.prof.dr.D.J.Gouma en hr.prof.dr.T.M.van Gulik, chirurgen.Correspondentieadres: hr.E.M.von Meyenfeldt (e.m.vonmeyenfeldt@amc.uva.nl).

1050 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 12 mei;151(19)

figuur 1. (a) Echogram van het abdomen bij patiënt A, een 59-jarige vrouw met pijn in de rechter bovenbuik en gewichtsverlies. De

wand van de galblaas is verdikt en bevat in de spierlaag uitstulpende mucosa (rokitansky-aschoffsinussen); (b) CT van het abdomen bij

patiënt A; een hypodense, scherp begrensde, verdikte galblaaswand met een intacte slijmvlieswand is zichtbaar, hetgeen past bij adeno-

myomatose. Er zijn geen aanwijzingen voor infiltratie van de lever te zien.

a

b

verdikte mucosa

in de spierlaag uitstulpende mucosa

galblaas

verdiktegalblaaswand

lumen

lever

aortaV. cava longmilt

maag

figuur 2. Echogram van het abdomen bij patiënt B, een 46-jarige man met systemische klachten en hepatomegalie. Er is een poliep in

de galblaas zichtbaar met een doorsnede van 10 mm.

galblaas-lumen poliep

1051Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 12 mei;151(19)

van CT een recidief cervixcarcinoom uitgesloten en was

dilatatie van de intra- en extrahepatische galwegen van-

wege galstenen in de ductus choledochus aangetoond.

Na endo scopische retrograde cholangiopancreaticografie

(ERCP) met papillotomie waren de klachten verdwenen.

De klachten keerden echter terug en patiënte viel 10 kg

af in enkele maanden. Er werd besloten tot een laparosco-

pische cholecystectomie. Peroperatief werd een infiltraat

aangetroffen en werd geconverteerd naar een open proce-

dure. Pathologisch onderzoek toonde een adenocarcinoom

van de galblaas zonder doorgroei door de wand, dat ont-

staan was in een chronische ontsteking. Eén jaar postopera-

tief bemerkte patiënte een pijnlijke zwelling in het litteken-

gebied. Uit een cytologische punctie bleek dat deze tumor

een entmetastase van het galblaascarcinoom was. Na ini-

tiële radiotherapie werd vanwege een slecht resultaat be-

sloten tot excisie van de metastase. Vier jaar na de cholecys-

tectomie was patiënte in goede conditie en zou zij een lit-

tekenbreukcorrectie ondergaan.

In bovenstaande casussen worden 4 patiënten met een gal-

blaastumor beschreven. Differentiaaldiagnostisch kon het

een galblaascarcinoom betreffen, dat een slechte prognose

heeft. Adenomyomatose, ontsteking en poliepen behoren

ook tot de mogelijke oorzaken van een galblaastumor, zijn

relatief eenvoudig te behandelen en gaan gepaard met een

betere prognose.

Adenomyomatose. Adenomyomatose is een vrij vaak voor-

komende oorzaak van een tumor van de galblaas en werd in

1974 in dit Tijdschrift besproken.1 Zo zou 3-5% of meer van

de na cholecystectomie of obductie onderzochte galblaastu-

morpreparaten adenomyomatose betreffen.2 3 De afwijking

wordt gedefinieerd als epitheelproliferatie in een hyper-

trofische spierlaag van de galblaas. De karakteristieke hol-

ten met in de spierlaag uitstulpende mucosa worden roki-

tansky-aschoffsinussen genoemd.4 Adenomyomatose wordt

onderscheiden in het segmentele type, het diffuse type en

een type dat zich ter plaatse van de fundus van de galblaas

bevindt. De segmentele vorm gaat vaak samen met chole-

cystolithiasis en wordt gezien als risicofactor voor het

krijgen van galblaascarcinoom.2 5 6

Galblaaspoliepen. Galblaaspoliepen komen voor bij 3-7%

van de algemene populatie, zo blijkt uit Deens, Japans en

Chinees onderzoek.7 Galblaaspoliep is een verzamelnaam

voor een aantal verschillende polypeuze afwijkingen. Cho-

lesterolpoliepen komen het frequentst voor (46-70%). Ade-

nomen, inflammatoire poliepen en hyperplastische polie-

pen maken ieder 6-7% van de galblaaspoliepen uit;7 3-8%

van de poliepen is maligne.7 Hoewel maligniteit van een

cholesterolpoliep niet volledig is uit te sluiten, is de kans

hierop klein; er zijn slechts enkele casussen beschreven.8

Uit retrospectieve studies blijkt dat een leeftijd boven de 50

jaar, een solitaire, vastzittende (sessiele) poliep, galstenen

en een snelle groei van de poliep een grotere kans op malig-

niteit geven. De kans op maligniteit hangt echter het sterkst

samen met de afmeting van de poliep; bij een afmeting > 10

mm is tussen de 38 en 88% van de poliepen maligne.9 10

De beschikbare literatuur op dit gebied is echter beperkt en

niet eenduidig. Bij poliepen > 18 mm neemt de kans op een

maligne aard en uitbreiding ervan buiten de mucosa en de

muscularis propria beduidend toe.9

Ontstekingsinfiltraat. Vorming van een infiltraat treedt

vaak op bij een ontsteking van de galblaas, zowel bij het lan-

ger bestaande acute als het chronische type. Bij lichamelijk

onderzoek voelt men een zwelling in de rechter bovenbuik.

De BSE kan verhoogd zijn en echografie of CT toont een in-

filtraat. Een infiltraat kan in de loop van de tijd spontaan

verdwijnen. Bij veel patiënten verricht men cholecystec-

tomie à froid, mede gezien de toegenomen kans op een

galblaascarcinoom bij chronische cholecystitis.11

Galblaascarcinoom. Kenmerkend voor een galblaascarci-

noom is de snelle lymfogene en de peritoneale metastase-

ring en de ingroei in de lever. Aangezien dit carcinoom pas

in een laat stadium klachten geeft, is de prognose bij de

ontdekking ervan vaak slecht. De mediane overleving van

patiënten met galblaascarcinoom is 6 maanden,12 hoewel de

5-jaarsoverleving voor patiënten met galblaascarcinoom in

stadium 1 60-90% bedraagt.13 14 De TNM-classificatie van

het galblaascarcinoom staat in de tabel. De prevalentie van

dit type carcinoom hangt samen met de geografische locatie

en de etnische achtergrond van de patiënt, en varieert van

2,5/100.000 in de Verenigde Staten tot 23/100.000 in Zuid-

Amerika.15 In Nederland is de jaarlijkse incidentie 0,06-

0,14/100.000.16 Van de patiënten met galblaascarcinoom is

90% ouder dan 50 jaar. De aandoening komt 2-6 maal vaker

voor bij vrouwen dan bij mannen, waarschijnlijk door de

hogere frequentie van galstenen bij vrouwen.15 Galstenen

Stadiëring van galblaastumoren volgens de TNM-classificatie.14

stadium TNM-classificatie*

0 Tis, N0, M0I T1, N0, M0II T2, N0, M0III T3, N0, M0; T1-3, N1, M0IVA T4, N0-1, M0IVB T1-4, N2, M0; T1-4, N0-2, M1

* Tis: carcinoma in situ; T1: tumor beperkt tot de spierlaag of de

lamina propria; T2: tumor invadeert buiten de spierlaag tot in peri-

musculair weefsel; T3: tumor invadeert de serosa (peritoneum) of

een aangrenzend orgaan (invasie in de lever ≤ 2 cm); T4: tumor

invadeert de lever > 2 cm of meerdere aangrenzende structuren;

N0: geen lymfekliermetastasen; N1: regionale lymfekliermeta-

stasen; N2: lymfekliermetastasen buiten regionale klieren; M0: geen afstandsmetastasen; M1: afstandsmetastasen.

1052 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 12 mei;151(19)

en daardoor chronische ontsteking van de galblaas zijn een

risicofactor voor het ontstaan van een galblaascarcinoom,

evenals blootstelling aan bepaalde carcinogenen.12

Diagnostiek. De hiervoor beschreven aandoeningen zijn

vaak asymptomatisch. Als er al symptomen zijn, zijn deze

niet specifiek voor het ziektebeeld. Symptomen zijn pijn in

de rechter buikhelft, misselijkheid en braken, anorexie en

gewichtsverlies. Soms is een weerstand in de rechter boven-

buik palpabel. Differentiëren tussen de bovengenoemde

afwijkingen op basis van anamnestische gegevens is vrij-

wel onmogelijk. Bij lichamelijk onderzoek constateert men,

behalve een palpabele tumor, soms ascites, icterus of krab-

effecten.

Door middel van laboratoriumonderzoek kan men aan-

wijzingen voor cholestase en infectie aantonen, maar men

kan hiermee geen betrouwbaar onderscheid maken tussen

een maligne of een benigne tumor.

Voor nadere evaluatie van galblaasafwijkingen is echo-

grafie het onderzoek van eerste keuze.3 4 Een onregelma-

tige, niet-scherpe begrenzing van de tumor, een galblaas-

wanddikte > 1 cm en een onregelmatig aspect van poliepen

> 1 cm zijn echografische bevindingen die kunnen wijzen

op een galblaascarcinoom. Deze tekenen zijn niet specifiek

voor een maligniteit in een vroeg stadium, wanneer men de

meeste winst van behandeling kan verwachten. In een ge-

vorderd stadium is de accuraatheid van echografie beter

(80%) en kan dit onderzoek bijdragen aan de tumorsta-

diëring.17 Lymfeklieren zijn niet goed te beoordelen. Endo-

echografie heeft een accuraatheid van 80%.17 De betrouw-

baarheid ervan wordt vergroot door de mogelijkheid om cy-

tologische puncties te verrichten van lymfeklieren waarin

men maligne cellen vermoedt.17

Voor het aantonen van adenomyomatose heeft echogra-

fie een sensitiviteit van 43% en een specificiteit van 89%.

Diffuse wandverdikking en intramurale divertikels (roki-

tansky-aschoffsinussen), al dan niet met verhoogd echo-

gene artefacten (‘comet tail signs’), zijn karakteristieke echo-

grafische kenmerken van deze aandoening. Voor het vast-

stellen van poliepen heeft echografie een sensitiviteit van

90% en een specificiteit van 94%.2 Men kan op basis van de

eerder beschreven kenmerken een benigne poliep onder-

scheiden van een maligne.9 10

Met spiraal-CT is men beter in staat de volledige galblaas

af te beelden.3 Bij wandverdikking is het vaak onmogelijk

onderscheid te maken tussen chronische cholecystitis of

galblaascarcinoom als achterliggende oorzaak. Verschillen

in het patroon van contrastaankleuring kunnen hier moge-

lijk bij helpen.17 CT-scanonderzoek draagt bij aan tumor-,

lymfeklier- en metastasestadiëring. Voor spiraal-CT is voor

de TNM-classificatie van galblaastumoren een accuraatheid

van 83-86% beschreven.17 CT heeft voor het aantonen van

rokitansky-aschoffsinussen en daarmee voor het onder-

scheiden van adenomyomatose van galblaascarcinoom een

sensitiviteit van 65% en een specificiteit van 85%.3 Choles-

terolpoliepen van de galblaas kunnen met een CT-scan goed

worden onderscheiden van neoplastische poliepen; de ac-

curaatheid bedraagt 90%.8 Bij poliepen > 10 mm kan dit

bepalend zijn voor het vaststellen van de operatie-indica-

tie.8

MRI is door het afbeelden van rokitansky-aschoffsinus-

sen het geschiktst om adenomyomatose van galblaas-

carcinoom te onderscheiden (sensitiviteit en specificiteit:

93%).3 18 De methode kan bijdragen aan het vaststellen van

het type galblaastumor en aan de stadiëring indien het een

carcinoom betreft, maar uitgebreide literatuur hierover ont-

breekt. In combinatie met magnetische-resonantieangio-

grafie (MRA) en magnetische-resonantiecholangiopancrea-

ticografie (MRCP) kan men er de lymfeklierstatus en ingroei

in de lever, de bloedvaten en de galwegen mee vaststellen en

daarmee de resectabiliteit.17

Bij twijfel over de diagnose kan punctie van de galblaas-

tumor overwogen worden. CT- of echogeleide cytologische

punctie heeft bij een galblaascarcinoom een sensitiviteit van

88% en een specificiteit van 100%.15 Voor punctie door mid-

del van endo-echografie wordt een specificiteit van 100%

en een sensitiviteit van 87% gerapporteerd.19

Behandeling. De behandeling van adenomyomatose in de

galblaas bestaat in principe uit laparoscopische cholecys-

tectomie.

Voor een kleine poliep (< 10 mm) bij een klachtenvrije

patiënt zonder risicofactoren volstaat halfjaarlijks echogra-

fische controle.7 Bij aanwezigheid van risicofactoren, zoals

een leeftijd > 50 jaar, galstenen of een solitaire poliep, dient

men een cholecystectomie te overwegen. Indien een poliep

> 10 mm is, moet een CT-scan gemaakt worden. Regelma-

tige controle volstaat als een CT-scan laat zien dat het een

cholesterolpoliep betreft;8 andere poliepen dienen middels

cholecystectomie verwijderd te worden. Gezien het risico

op entmetastasen tijdens laparoscopische cholecystectomie

wordt veelal voorgesteld om een open procedure te verrich-

ten, hoewel wetenschappelijk bewijs hiervoor ontbreekt.20

Bij een poliepgrootte > 18 mm en bij andere mogelijke te-

kenen van maligniteit dient een open cholecystectomie te

worden verricht met verwijdering van het galblaasbed.9

Bij patiënten met een poliep die klachten geeft, dient,

onafhankelijk van de grootte ervan, een laparoscopische of

open cholecystectomie uitgevoerd te worden. Ook bij veel

patiënten met kleine poliepen verdwijnen de symptomen

postoperatief (93,3%).21

De behandeling van een infiltraat bij cholecystitis is in

eerste instantie conservatief of bestaat uit (percutane) drai-

nage van de galblaas. In een later stadium dient men even-

tueel cholecystectomie à froid uit te voeren.

Bij een aangetoond galblaascarcinoom is cholecystecto-

mie alleen afdoende indien de tumor zich in situ bevindt of

tot in de lamina propria is uitgebreid (klinisch stadium 1a).

1053Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 12 mei;151(19)

Bij uitgebreidere tumoren, zonder afstandsmetastasen, die-

nen ook de regionale lymfeklieren in het ligamentum hepa-

toduodenale, het galblaasbed en de leversegmenten IVb en

V verwijderd te worden. Afhankelijk van de lokale uitbrei-

ding in de lever wordt een, al dan niet uitgebreide, hemi-

hepatectomie rechts verricht, aangezien het locoregionale

uitbreidingspatroon over het algemeen het drainagegebied

van de V. cystica in de rechter leverhelft volgt.20 22 Wanneer

een galblaascarcinoom postoperatief wordt vastgesteld, is

laparoscopische cholecystectomie afdoende voor tumoren

in klinisch stadium 1a. Voor uitgebreidere tumoren dient re-

exploratie met aanvullende resectie van de lever en even tueel

van de galwegen, de lymfeklieren en de trocartlittekens

plaats te vinden.20 23-25

Dames en Heren, de diagnostiek bij een tumor van de gal-

blaas is moeilijk. Zoals is beschreven, betreft het lang niet

altijd het omineuze galblaascarcinoom. Met aanvullend

onderzoek kan men niet altijd een benigne tumor van een

galblaascarcinoom onderscheiden, maar de hierboven ge-

noemde kenmerken vergemakkelijken het maken van dit

onderscheid wel. Echografie, CT, en zo nodig MRI, endo-

echografie en een cytologische punctie dienen te worden

ingezet om tot een diagnose, een accurate prognose en

een behandelplan te komen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 2 januari 2007

Literatuur

1 Bender J, Andel GJ van, Hoefsloot FAM. De adenomyomatose van de galblaas. Ned Tijdschr Geneeskd. 1974;118:1324-9.

2 Friess H, Holzinger F, Liao Q, Büchler MW. Surveillance of pre-malig-nant disease of the pancreatico-biliary system. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2001;15:285-300.

3 Yoshimitsu K, Honda H, Aibe H, Shinozaki K, Kuroiwa T, Irie H, et al. Radiologic diagnosis of adenomyomatosis of the gallbladder: comparative study among MRI, helical CT, and transabdominal US. J Comput Assist Tomogr. 2001;25:843-50.

4 Haradome H, Ichikawa T, Sou H, Yoshikawa T, Nakamura A, Araki T, et al. The pearl necklace sign: an imaging sign of adenomyomatosis of the gallbladder at MR cholangiopancreatography. Radiology. 2003;227:80-8.

5 Nishimura A, Shirai Y, Hatekeyama K. Segmental adenomyomatosis of the gallbladder predisposes to cholecystolithiasis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2004;11:342-7.

6 Nabatame N, Shirai Y, Nishimura A, Yokoyama N, Wakai T, Hata-keyama K. High risk of gallbladder carcinoma in elderly patients with segmental adenomyomatosis of the gallbladder. J Exp Clin Cancer Res. 2004;23:593-8.

7 Lee KF, Wong J, Li JCM, Lai PBS. Polypoid lesions of the gallbladder. Am J Surg. 2004;188:186-90.

8 Furukawa H, Kosuge T, Shimada K, Yamamoto J, Kanai Y, Mukai K, et al. Small polypoid lesions of the gallbladder: differential diagnosis and surgical indications by helical computed tomography. Arch Surg. 1998;133:735-9.

9 Kubota K, Bandai Y, Noie T, Ishizaki Y, Teruya M, Makuuchi M. How should polypoid lesions of the gallbladder be treated in the era of laparoscopic cholecystectomy? Surgery. 1995;117:481-7.

10 Koga A, Watanabe K, Fukuyama T, Takiguchi S, Nakayama F. Diagno-sis and operative indications for polypoid lesions of the gallbladder. Arch Surg. 1988;123:26-9.

11 Sheth S, Bedford A, Chopra S. Primary gallbladder cancer: recog-nition of risk factors and the role of prophylactic cholecystectomy. Am J Gastroenterol. 2000;95:1402-10.

12 Levy AD, Murakata LA, Rohrmann jr CA. Gallbladder carcinoma: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2001;21:295-314.

13 Darabos N, Stare R. Gallbladder cancer: laparoscopic and classic cholecystectomy. Surg Endosc. 2004;18:144-7.

14 Sobin LH, Wittekind Ch, editors. International Union Against Cancer (UICC): TNM classification of malignant tumors. 6th ed. New York: Wiley; 2002.

15 Misra S, Chaturvedi A, Misra NC, Sharma ID. Carcinoma of de gall-bladder. Lancet Oncol. 2003;4:167-76.

16 Siesling S, Dijck JA van, Visser O, Coebergh JW. Trends in incidence of and mortality from cancer in the Netherlands in the period 1989-1998. Working Group of the Netherlands Cancer Registry. Eur J Cancer. 2003;39:2521-30.

17 Rodriguez-Fernandez A, Gomez-Rio M, Medina-Benitez A, Villar del Moral J, Ramos-Font C, Ramia-Angel JM, et al. Application of modern imaging methods in diagnosis of gallbladder cancer. J Surg Oncol. 2006;93:650-64.

18 Yoshimitsu K, Honda H, Jimi M, Kuroiwa T, Hanada K, Irie H, et al. MR diagnosis of adenomyomatosis of the gallbladder and differen-tiation from gallbladder carcinoma: importance of showing Roki-tansky-Aschoff sinuses. Am J Roentgenol. 1999;172:1535-40.

19 Meara RS, Jhala D, Eloubeidi MA, Eltoum I, Chhieng DC, Crowe DR, et al. Endoscopic ultrasound-guided FNA biopsy of bile duct and gallbladder: analysis of 53 cases. Cytopathology. 2006;17:42-9.

20 Sikora SS, Singh RK. Surgical strategies in patients with gallbladder cancer: nihilism to optimism. J Surg Oncol. 2006;93:670-81.

21 Jones-Monahan KS, Gruenberg JC, Finger JE, Tong GK. Isolated small gallbladder polyps: an indication for cholecystectomy in symp-tomatic patients. Am Surg. 2000;66:716-9.

22 Yoshimitsu K, Honda H, Kuroiwa T, Irie H, Aibe H, Tajima T, et al. Liver metastasis from gallbladder carcinoma: anatomic correlation with cholecystic venous drainage demonstrated by helical computed tomography during injection of contrast medium in the cholecystic artery. Cancer. 2001;92:340-8.

23 Yamamoto H, Hayakawa N, Kitagawa Y, Katohno Y, Sasaya T, Takara D, et al. Unsuspected gallbladder carcinoma after laparoscopic chole-cystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2005;12:391-8.

24 Suzuki K, Kimura T, Ogawa H. Long-term prognosis of gallbladder cancer diagnosed after laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 2000;14:712-6.

25 Ouchi K, Mikuni J, Kakugawa Y. Laparoscopic cholecystectomy for gallbladder carcinoma: results of a Japanese survey of 498 patients. Organizing Committee, the 30th Annual Congress of the Japanese Society of Biliary Surgery. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2002;9:256-60.

1054 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 12 mei;151(19)

Abstract

The differentiation between malignant and benign gallbladder tumours is difficult. – In a 59-year-old woman with pain in the right upper abdo-men, echography and CT-scan revealed adenomatosis of the gallbladder. Her symptoms did not disappear after cholecystectomy, even though echography showed no further abnormality. In a 46-year-old man with fever and weight loss, echography revealed two polyps in the gallbladder. Following cholecystectomy, histopathology revealed cholesterol polyps and an infection with Entamoeba coli. In a 63-year-old man with systemic symptoms, a biopsy of the echographically diagnosed tumour of the gall-bladder revealed that he had actually had cholecystitis. The management

was wait-and-see and the patient recovered completely. In a 68-year-old woman with jaundice and attacks of abdominal pain, a CT-scan revealed gallstones. The symptoms recurred following an ERCP. Following chole-cystectomy, an adenocarcinoma of the gallbladder was found. One year later, a contact metastasis developed for which she received radiotherapy. After 4 years she was in good condition. Patients with a tumour in the gallbladder are often diagnosed with gallbladder cancer, which has a poor prognosis. Other diseases should also be considered, since the treatment and prognosis differ greatly. It is important to differentiate at an early stage. Ultrasound, CT and MRI have improved the possibility of differentiating and choosing the correct treatment. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1049-54

transfusie van geitenbloed

Dit schilderij uit 1890, een bloedtransfusie

van een geit naar een mens voorstellende,

toont in het midden dr. Simon Bernheim,

die een canule in de hals(slag)ader vast-

houdt. Deze in Parijs praktiserende arts had

de schilder, Jules Adler (1865-1952), voor

1200 francs de opdracht gegeven dit schil-

derij te vervaardigen om daarmee op de jaar-

lijkse Parijse Salon bij vele duizenden men-

sen roem te verwerven. Of dat laatste is ge-

lukt, is echter de vraag.

Bloedtransfusie van dier naar mens werd

al eeuwen beproefd bij het veelvoorko-

mende overmatige bloedverlies van vrou-

wen na een bevalling of abortus. Bernheim

kon in 1890 op de hoogte zijn van de publi-

catie van Landois in 1875, waarin deze waar-

schuwt voor gemengde bloedtransfusies.1

In 1901 publiceerde Landsteiner over de

agglutinatieverschijnselen van het normale

menselijke bloed en daarmee introduceerde

hij de bloedgroepen.2

Dit schilderij verdween dan ook al spoe-

dig onder een trap in de École de Médecine,

daar dit instituut kennelijk door dit hoofd-

stuk van de geneeskunde in verlegenheid

was gebracht. Ook thans nog werd bij het

opvragen van een kopie van dit schilderij

nadrukkelijk vermeld: ‘N’oubliez pas que

le sujet ne peint pas la réalité!’

Het schilderij bevindt zich in het Musée

d’Histoire de la Médecine te Parijs en meet

129 × 195 cm.

Literatuur

1 Landois L. Die Transfusion des Blutes. Leipzig; 1875.

2 Landsteiner K. Ueber Agglutinationser-scheinungen normalen menschlichen Blu-tes. Wien Klin Wochenschr. 1901;14:1132-4.

J.N.Keeman