Troponinede D-Dimeer van ACS?

N. Pouw, co-assistent Huisartsgeneeskunde, 1848186

Casuïstiek 60jr♂

VG/ DM II , Hypertensie , AP klasse I , psoriasiswv oa methotrexaat en ascal

S/ 1wk retrosternale pijn 4x/dag 5minuitstraling- , inspanning- , inspiratie- , prandiaal-

O/ p 72/min reg/eq , RR 130/78mmHg , sat 99%Cor S1S2 , Pulm VAG , thorax/epigastrio dp-ECG: gb, conform eerder

E/ Oesophagiaal/gastriaal, dd ACSP/ PPI

Vraagstelling

Wat is de waarde van een Troponine-bepaling ter uitsluiting van de diagnose Acuut Coronair Syndroom?

•Pathofysiologie•Differentiaal diagnose•Referentiewaarde•Voorspellende waarde•Casuïstiek•Advies

Pathofysiologie

Differentiaal diagnose

Differentiaal diagnose1. Cardiale ischemie• Coronair• Decompensatio cordis, pulmonale hypertensie, embolie

2. Non-ischemisch• Trauma, iatrogeen (cardioversie)• Endo-/myo-/epicarditis• Auto-immuun (amyloidose, sarcoidose, Kawasaki)• Aritmie, aortaal, cardiomyopathie (Tako-tsubo)

3. Multifactorieel• Hypothyreoïdie, diabetes mellitus• Intoxicatie, uitputting, brandwonden (≥25%TLO)• Sepsis, multi-orgaan falen, rhabdomyolyse

Differentiaal diagnose1. Cardiale ischemie• Coronair• Decompensatio cordis, pulmonale hypertensie, embolie

2. Non-ischemisch• Trauma, iatrogeen (cardioversie)• Endo-/myo-/epicarditis• Auto-immuun (amyloidose, sarcoidose, Kawasaki)• Aritmie, aortaal, cardiomyopathie (Tako-tsubo)

3. Multifactorieel• Hypothyreoïdie, diabetes mellitus• Intoxicatie, uitputting, brandwonden (≥25%TLO)• Sepsis, multi-orgaan falen, rhabdomyolyse

Referentiewaarde

Voorspellende waarde

Roche diagnostics99ste percentiel (μg/L)

cTnT0,014

cTnI*0,04

Neg voorspellende waarde (≈D-Dimeer voor longembolie)

99% 97%

Pos voorspellende waarde 50% 73%

Sensitiviteit 95% 84%

Specificiteit 80% 94%

Weber et al., 2011 ; Keller et al., 2009

Troponine T 0,018μg/L (ref<0,014)

dd instabiele Angina PectorisAF, PH, milde cardiomyopathieDM IIfysiologisch (≥99ste percentiel)

NHG: geen richtlijn beleid

Casuïstiek

Troponine-bepaling ter uitsluiting van ACS:

I.Onverantwoord bij hoge klinische voorafkans

II.Veilig bij lage tot intermediaire klinische voorafkans

Indien bereid tot verwijzing bij verhoogde waarde

Advies

• The Task Force for the management of acute coronary syndromes(ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehr236

• Thygesen K, Alpert JS, White HD, Jaffe AS, Apple FS, Galvani M, et al.: the Writing Group on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Third universal definition ofmyocardial infarction. European Heart Journal (2012) 33, 2551–2567

• F Rutten, C Bakx, M Bruins Slot, B van Casteren, C Derks, R Rambharose, J Burgers, T Wiersma, P Mensink, M Bouma. NHG-Standaard Acuut coronair syndroom (eerste herziening). https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-acuut-coronair-syndroom-eerste-herziening

• http://www.uptodate.com/contents/troponins-and-creatine-kinase-as-biomarkers-of-cardiac-injury

• Weber M, Bazzino O, Estrada JJN, Miguel R, Salzberg S, Fuselli JJ, Liebetrau C, Woelken M, Moellmann H, Nef H, Hamm C. Improved diagnostic and prognostic performance of a new high-sensitive troponin T assay in patients with acute coronary syndrome. Am Heart J 2011;162:81–88.

• Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S, Steuer S, Stelzig C, Hartwiger S, Biedert S, Schaub N, Buerge C, Potocki M, Noveanu M, Breidthardt T, Twerenbold R, Winkler K, Bingisser R, Mueller C. Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays. N Engl J Med 2009;361:858–867.

• Keller T, Zeller T, Peetz D, Tzikas S, Roth A, Czyz E, Bickel C, Baldus S, Warnholtz A, Frohlich M, Sinning CR, Eleftheriadis MS, Wild PS, Schnabel RB, Lubos E, Jachmann N, Genth-Zotz S, Post F, Nicaud V, Tiret L, Lackner KJ, Munzel TF, Blankenberg S. Sensitive troponin I assay in early diagnosis of acute myocardial infarction. N Engl J Med 2009;361:868–877.

referenties