Transdiagnostisch behandelen vanuit het procesmodel van … · 2017. 10. 10. · Inleiding (1) •...

Transdiagnostisch behandelen vanuit het procesmodel van emotieregulatie

Eric Heyns

Inhoud workshop

• Inleiding • Emoties, emotieregulatie en psychopathologie - emoties en emotieregulatie - emotieregulatie en psychopathologie - oefening met casusmateriaal

• Transdiagnostische cognitieve gedragstherapie bij kinderen en adolescenten:

- basisprincipes - enkele voorbeelden uit de literatuur - oefening met casusmateriaal

• Besluit en discussie

Inleiding (1)

• Dwanggedrag – sociale-angststoornis – depressie – woedebuien – drugsverslaving – boulimia nervosa- automutilatie… • Gemeenschappelijk:

ervaren van negatieve emoties zoeken naar manieren om deze emoties te onderdrukken, niet te moeten voelen, kwijt te raken, … vastlopen in dysfunctionele emotieregulatie (helpt op korte termijn, maar niet op lange termijn)

Inleiding (2): Voorbeeld van een holistische theorie over

de problemen van een jongen van 12 jaar (Anton)

- angstige predispositie - introvert karakter - nood aan voorspelbaarheid - perfectionistisch

- hechte band met mama - veel conflicten tussen ouders en ten slotte scheiding - opgroeien in eenoudergezin en zeer weinig contact met vader

(separatie)angst (sociale) angst

slaapproblemen

driftbuien

somatische klachten

claimend gedrag

sombere stemming

pesterijen door leeftijdgenoten

Inleiding (3)

• Problemen met emoties en emotieregulatie kenmerken meer dan 75 % van de categorieën van de DSM-5.

• Bij angst- en depressieve-stemmingsstoornissen is de dysregulatie van de emoties zo duidelijk dat de stoornissen genoemd zijn naar de verstoorde emoties.

• Bij verschillende andere stoornissen is de dysregulatie van de emoties eveneens essentieel en moet er in de behandeling zeker aandacht aan besteed worden.

• In verschillende cognitief-gedragstherapeutische protocollen wordt ook aandacht besteed aan adequate emotieregulatie. De protocollen zijn echter stoornisspecifiek. Is dit wel nodig?

Inleiding (4)

Citation frequency for publications containing the exact phrase “emotion regulation” for the 20-year period from 1990-2009.

(Gross, Sheppes, Urry, 2011)

Inleiding (5)

Inleiding (6)

Emotieregulatie en psychopathologie Emoties (1)

• Hoe emoties definiëren? - heel wat verschillende vormen en responsen - verschillende intensiteit - positief of negatief - publiek of privé - kortdurend of langdurend - primair of secundair - …


• 5 basiskenmerken van emoties: emoties hebben een trigger of situationele antecedent(en) die extern en/of

intern kan zijn

emoties kunnen niet ontstaan zonder aandacht voor de situatie waarin de emotie optreedt

emoties zijn onlosmakelijk verbonden met een “appraisal” (beoordeling) van de situatie in verhouding tot zijn/haar eigen doelstellingen in het leven

emoties bestaan uit een (gecoördineerd) geheel van losse responstendensen, zowel experiëntieel (voelen), gedragsmatig als fysiologisch

emoties zijn kneedbaar; eens ze ontstaan zijn, volgen ze niet steeds hetzelfde verloop emotieregulatie is dus mogelijk!


Het “modal model of emotion” (Gross & Thompson, 2007)

Emotieregulatie en psychopathologie Emotieregulatie (1)

• Definitie van emotieregulatie “processen die als functie hebben het doen afnemen, behouden of doen toenemen

van een of meerdere aspecten van emoties”

• Kenmerken van deze processen - automatisch of bewust - intrinsiek (zelfgereguleerd) of extrinsiek (extern gereguleerd)

• Emotieregulatie kan alle componenten van de emotionele respons op een verschillende wijze beïnvloeden.

• Emotieregulatie treedt op in sociale contexten en deze contexten worden in sterke mate beïnvloed door bredere maatschappelijke factoren.


• 5 categorieën van emotieregulatiestrategieën:

selectie van situatie: ervoor kiezen om wel of niet een emotie-opwekkende situatie te betreden (dus toenadering of vermijding)

verandering van situatie: de emotionele impact van de situatie wijzigen

aandacht richten: kiezen op welke aspecten van de situatie de aandacht gericht wordt

cognitieve verandering: de betekenis van de situatie veranderen

beïnvloeding van responstendensen: opgeroepen emotionele respons-tendensen (voelen, gedrag, fysiologie) veranderen


Het “process model of emotion regulation” (Gross & Thompson, 2007)

Emotieregulatie en psychopathologie Emotieregulatie:verminderen van negatieve emoties (4)

selectie van verandering aandacht cognitieve beïnvloeding situatie van situatie richten verandering van responstendensen

volledige emotionele afleiding, cognitieve onderdrukking van

gedragsmatige vermijdings- concentratie, (her)beoordeling emoties of gedrag of

vermijding strategieën rumineren, emotiegestuurd gedrag

piekeren

Emotieregulatie en psychopathologie Emotieregulatie:versterken van positieve emoties (5)

selectie van verandering aandacht cognitieve beïnvloeding situatie van situatie richten verandering van responstendensen

gedragsmatige emotionele aandacht besteden cognitieve expressie van emoties

toenadering toenaderings- aan zintuiglijk (her)beoordeling en uitvoeren van

strategieën genieten emotiegestuurd gedrag


• Emotieregulatie is maladaptief wanneer de emotionele respons niet op de gewenste wijze wordt veranderd (bijv. negatief gevoel verminderen) of wanneer de nadelen op lange termijn (bijv. minder vitaliteit, beperkt sociaal functioneren) groter zijn dan de voordelen op korte termijn (opluchting, vermindering van angst…).

• Wat is dan adaptieve emotieregulatie?

“het reguleren van emoties op een flexibele wijze, rekening houdend met de context en bedoeld om persoonlijke doelstellingen op lange termijn te kunnen bereiken”

Emotieregulatie en psychopathologie Psychopathologie

• Psychopathologie wordt vaak gekenmerkt door maladaptieve emotieregulatie, o.a.

- wanneer de emoties te intens zijn - wanneer de persoon onvoldoende emotieregulatiestrategieën geleerd heeft - wanneer de emotieregulatiestrategieën niet meer intact zijn - wanneer de emotieregulatiestrategieën op een onhandige of rigide wijze uitgevoerd worden of zonder rekening te houden met de context - wanneer volwassenen emotieregulatiestrategieën toepassen die in hun kindertijd effectief waren, maar niet meer in de actuele situatie - wanneer mensen hun primaire emotionele respons onderdrukken en vervangen door een maladaptieve secundaire emotionele respons

Emotieregulatie en psychopathologie Besluit

• Bij vele psychische problemen speelt maladaptieve emotieregulatie een grote rol.

• Dezelfde emotieregulatiestrategieën komen voor bij verschillende stoornissen en daarom kan het soms zinvoller zijn om te denken in termen van emotieregulatie dan in termen van stoornissen.

• Het is belangrijk om na te gaan welke maladaptieve emotieregulatie-strategieën bij een bepaalde cliënt bijdragen of bijgedragen hebben tot het ontwikkelen van zijn of haar stoornis en de behandeling hierop te richten. Het is eveneens belangrijk om na te gaan over welke adaptieve emotieregulatiestrategieën cliënten beschikken.

• De voorgestelde modellen en de afgeleide conclusies dienen zeker nog verder onderzocht te worden.

Oefening (1)

• Sybren (11 jaar)

Is enig kind. Woont bij zijn moeder. Ouders zijn gescheiden toen hij 6 jaar was. Heeft veel conflicten tussen de ouders meegemaakt.

Denkt vaak iets niet te kunnen. Vindt zichzelf “een sukkel” en zegt soms hardop dat hij het niet waard is om te leven. Slaat zichzelf soms.

Heeft schrik om alleen te zijn (durft niet alleen naar het toilet of op zijn kamer blijven), slaapt bij moeder in bed en is nog banger geworden na het zien van een griezelfilm op televisie.

Wordt gepest in de voetbalploeg, zeker als er verloren wordt.

Rijdt in een ponyclub, maar wordt razend kwaad op zichzelf (en op de pony) wanneer iets niet lukt.

• Welke emoties komen er in dit verhaal voor?

• Welke emoties zijn primair en welke secundair?

• In welke stadia van het procesmodel van emotieregulatie is de emotieregulatie verstoord?

Transdiagnostische behandeling van kinderen en adolescenten

Inleiding (1)

• Zowel bij volwassenen als bij kinderen en adolescenten komen vaak verschillende klachten tegelijkertijd voor (comorbiditeit).

• Er zijn verschillende behandelingen en ook preventieve interventies ontwikkeld, o.a. vanuit het cognitief-gedragstherapeutisch model, maar steeds stoornisspecifiek. Hoe dan te werk gaan bij comorbiditeit?

• Therapeuten dienen meestal verschillende protocollen in te studeren en toe te passen, terwijl nochtans vele protocollen dezelfde therapeutische technieken en ingrediënten bevatten.


Inleiding (2)

• Wetenschappelijk onderzoek toont aan dat er gemeenschappelijke, hogere orde-factoren zijn die ten grondslag liggen aan emotionele stoornissen (zoals angst, depressie…), namelijk negatief affect en (laag) positief affect.

• Bij deze stoornissen komen gelijkaardige cognitieve, gedragsmatige en emotieregulerende processen voor.

• In de behandeling kunnen dan ook vaak dezelfde technieken aangewend worden: cognitieve herstructurering, voorkomen van vermijding, exposure, gedragsactivatie…


Definitie en basisprincipes

• Een transdiagnostische behandeling vertrekt van een theoretisch model dat een verklaring biedt voor het ontstaan en blijven voorkomen van verschillende stoornissen vanuit onderliggende gemeenschappelijke mechanismen.

• De behandeling maakt gebruik van bewezen effectieve strategieën en procedures en is flexibel genoeg om gelijktijdig bij uiteenlopende klachten van cliënten te worden toegepast.

• Bedoeling is om op deze wijze efficiënter en effectiever hulp te bieden en het risico op terugval verder te verkleinen.


Voorbeelden van behandelingen

Unified Protocol (1)

• Ontwikkeling van het Unified Protocol door Barlow en collega’s (2008) (een

transdiagnostische, emotiegerichte, cognitief-gedragstherapeutische behandeling), bedoeld voor volwassenen met:

- angst- en depressieve-stemmingsstoornissen

- andere stoornissen waarbij dysregulatie van emoties een belangrijke rol speelt (bijv. somatisch-symptoom- en dissociatieve stoornissen)

• Momenteel zijn een therapeutenhandleiding en een werkboek voor cliënten gepubliceerd in het Engels (2011) en is ook de Nederlandse vertaling verschenen (2014)


• Modules:

1) Verhogen van de motivatie voor therapie 2) Psycho-educatie over de klachten (en de onderliggende problemen met emotieregulatie) en uitleg over de rationale van de therapie

3) Oefenen in emotioneel bewustzijn (niet-beoordelend, gericht op het hier en nu)

4) Cognitieve technieken

5) Emotiegestuurd gedrag en emotionele vermijding leren tegengaan

6) Leren zich bewust te worden van lichamelijke sensaties en ze verdragen

7) Interoceptieve en situationele exposure

8) Evaluatie van de vooruitgang en terugvalpreventie


• Aanpassing voor kinderen:

Emotion Detectives

meer nadruk op gevoelenseducatie, het betrekken van ouders en van leeftijdgenoten en meer gericht op DOEN én ERVAREN

CLUES skills: - Consider how I feel (1-4)

(15 sessies) - Look at my thoughts (5)

- Use detective questions (6-7)

- Experience your fears and feelings (8-14)

- Staying healthy and happy (15)


• Aanpassing voor adolescenten:

- 5 verplichte modules: 1) emotie-educatie en emotiebewustzijn

2) emotie-exposure en niet-oordelend bewustzijn

3) cognitieve herbeoordeling en probleem- oplossing

4) interoceptieve en in vivo-exposure en gedrags-

activatie

5) oefenen van vaardigheden en hervalpreventie

- 3 optionele modules: 1) motivatiebevordering

2) omgaan met crisissen

3) hoe als ouders emotieregulatie bij adolescenten bevorderen ?

Emotieregulatietraining van Southam-Gerow (1)

• Bedoeld voor kinderen van de basisschool (6-12 jaar) en voor adolescenten die de aangeleerde vaardigheden kunnen gebruiken, los van een specifieke diagnose of problematiek

• Opgebouwd volgens modules

1) Emotion awareness skills

2) Emotion understanding skills

3) Empathy skills

4) Emotion regulation skills I: prevention skills

5) Emotion regulation skills II: mastery

6) Emotion regulation skills III: expression skills

7) Emotion regulation skills IV: basic cognitive skills

8) Emotion regulation skills V: emotion-specific cognitive skills


• Module 1: emotion awareness skills Emoties leren identificeren

Intensiteit van emoties leren beoordelen

Leren hoe emoties uitgedrukt worden

• Module 2: emotion understanding skills Waardoor worden emoties uitgelokt?

Mensen kunnen meerdere emoties tegelijkertijd ervaren.

Emoties hebben verschillende effecten op het lichaam.

Emoties kunnen verborgen of veranderd worden


• Module 3: empathy skills Emoties leren herkennen in anderen

Emoties in anderen leren begrijpen en aanvoelen

Leren om zichzelf te onderscheiden van anderen

• Module 4: emotion regulation skills I: prevention skills Waarom is emotieregulatie belangrijk?

Gezond eten en bewegen

Een goede slaaphygiëne

Werken aan een goede gezondheid


• Module 5: emotion regulation skills II: mastery Activiteiten ondernemen waar je goed in bent

- selectie maken en plannen

- oefenen

- invloed op stemming

• Module 6: emotion regulation skills III: expression skills Emoties leren uitdrukken

- waarom is dit belangrijk?

- welke emoties uitdrukken, wanneer, hoe, tegenover wie?

- wanneer emoties wel en wanneer emoties niet uitdrukken?


• Module 7: emotion regulation skills IV: basic cognitive skills Leren dat gedachten, gevoelens en gedrag met elkaar verbonden zijn en

invloed op elkaar hebben

Leren dat sommige gedachten helpen om je goed te voelen

Leren dat gedachten kunnen veranderd worden

• Module 8: emotion regulation skills V: emotion-specific cognitive skills Hoe gedachten leren gebruiken om om te gaan met boosheid?

Hoe gedachten leren gebruiken om om te gaan met bezorgdheid?

Hoe gedachten leren gebruiken om om te gaan met verdriet?

Hoe gedachten leren gebruiken om om te gaan met angst?

Adviezen voor het opzetten van een transdiagnostische behandeling (1)

• maak een grondige analyse van de problemen van kinderen en

jongeren en betrek hierbij zowel de kenmerken van kind of jongere, de contextkenmerken, de levensgebeurtenissen, de cognities, de emoties en het gedrag

• ga niet alleen in op de problemen, maar leer ook de positieve

krachten van kinderen en jongeren en hun context kennen • maak een voorlopige (probleem)samenhang waarin dit alles

gevisualiseerd wordt

Plaats van emoties en emotieregulatie in een (probleem)samenhang

Levensgebeurtenissen - omstandigheden

Persoons-kenmerken

Context-kenmerken

Emoties en cognities

Spanning

Emotie-regulatie en coping (klachten)

Adviezen voor het opzetten van een transdiagnostische behandeling (2)

• ga na welke adaptieve en maladaptieve emotieregulatie-strategieën gehanteerd worden (volgens het procesmodel van emotieregulatie)

• bekijk of de standaardaanpak die je zou hanteren dient aangevuld en/of vervangen te worden met of door een aanpak gericht op het adequater leren omgaan met emoties en wat eerst en wat later dient toegepast te worden

een goede volgorde is vaak:

- adaptieve emotieregulatiestrategieën aanleren en/of versterken - maladaptieve emotieregulatiestrategieën verminderen en zo mogelijk stoppen - zo mogelijk ook werken rond oorzakelijke en/of instandhoudende factoren

Oefening (2)

• Sybren (11 jaar)

Is enig kind. Woont bij zijn moeder. Ouders zijn gescheiden toen hij 6 jaar was. Heeft veel conflicten tussen de ouders meegemaakt.

Denkt vaak iets niet te kunnen. Vindt zichzelf “een sukkel” en zegt soms hardop dat hij het niet waard is om te leven. Slaat zichzelf soms.

Heeft schrik om alleen te zijn (durft niet alleen naar het toilet of op zijn kamer blijven), slaapt bij moeder in bed en is nog banger geworden na het zien van een griezelfilm op televisie.

Wordt gepest in de voetbalploeg, zeker als er verloren wordt.

Rijdt in een ponyclub, maar wordt razend kwaad op zichzelf (en op de pony) wanneer iets niet lukt.

• Maak een voorlopige (probleem) samenhang.

• Stel een therapieplan op: - waarmee beginnen? - welke volgende stappen? • Welke modules uit de emotie-

regulatietraining van Southam- Gerow zouden voor Sybren zinvol kunnen zijn en waarom?


Evaluatie en besluit (1)

• Sterktes van de transdiagnostische aanpak

Comorbiditeit vormt geen probleem meer, want de verschillende vormen van psychopathologie worden binnen één gemeenschappelijk referentiekader begrepen en aangepakt.

Er kan zeer duidelijk gecommuniceerd worden naar cliënten (en ouders) toe. De therapie wordt ook eenvoudiger (voor cliënten en voor therapeuten) en korter.

Verspreiding van therapiemodellen kan veel gemakkelijker verlopen.

Er wordt rechtstreeks ingegrepen op de veronderstelde onderliggende mechanismen die problemen hebben doen ontstaan of doen voortbestaan. Terugval zou dan ook minder waarschijnlijk moeten worden.



• Zwaktes van de transdiagnostische aanpak

Training en opleiding van therapeuten wordt misschien ingewikkelder. Wanneer de gewone protocollen gebruiken en wanneer transdiagnostisch werken?

De wetenschappelijke kennis over de basismechanismen (‘core processes’) bij psychopathologie is nog beperkt. In de literatuur worden verschillende mechanismen genoemd (experiëntiële vermijding, repetitief negatief denken, genetische processen, negatief affect, emotieregulatie…). Op welke mechanismen moet de therapie ingrijpen? Hoe eng of hoe breed definiëren we deze mechanismen? Hoe stellen we ze vast?

Minder denken in termen van specifieke diagnoses ontneemt cliënten misschien ook herkenning en erkenning.

Er is nog weinig onderzoek naar effecten van deze aanpak.



• Blijvende vragen

Is de transdiagnostische aanpak een vervanging of aanvulling van of voor de traditionele behandeling?

Welke effecten heeft de transdiagnostische aanpak en zijn deze effecten groter, gelijk aan of kleiner dan de effecten van traditionele behandeling? open trials bij kinderen en adolescenten: er worden positieve effecten gerapporteerd op

angst, depressie, verdriet, woede, piekeren,…

RCT bij volwassenen (augustus 2017) i.v.m. de effecten van het Unified Protocol: effecten zijn even groot als bij stoornisspecifieke behandelingen (zowel na de behandeling als bij follow-up

na 6 maanden) en het therapieverloop bij het Unified Procotol is minder groot

Meer onderzoek is nodig, zowel naar het ontstaan en verloop van verschillende stoornissen, de veronderstelde onderliggende verklaringsmechanismen, de diagnostiek van deze processen en de effecten van therapeutische strategieën die hierop proberen in te grijpen.

Contactgegevens

Eric Heyns

Begijnenstraat 38

2300 Turnhout

België

Tel. 014 42 21 15

E-mail: [email protected]

Transdiagnostisch behandelen vanuit het procesmodel van … · 2017. 10. 10. · Inleiding (1) •...

Documents

Transcript of Transdiagnostisch behandelen vanuit het procesmodel van … · 2017. 10. 10. · Inleiding (1) •...